Туберкулез распространен повсеместно. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) туберкулез назван «инфекционным убийцем №1».
Основным источником заражения является человек, страдающий туберкулезом легких и выделяющий МБТ при кашле, чиханье, с капельками слюны при разговоре. Больные внелегочными формами туберкулеза (туберкулез почек, мочевыводящих путей, свищевые формы туберкулеза костей и суставов, периферических лимфатических узлов и др.) также считаются опасными, так как могут выделять МБТ с мочой, отделяемым из свищей.
Вторым по значимости источником инфекции является больной туберкулезом крупный рогатый скот. Реже источниками могут быть куры, свиньи, овцы, верблюды, кошки, собаки.
Основными путями заражения туберкулезом являются аэрогенный, алиментарный, реже контактный.
Как известно, инфекционный процесс является результатом взаимодействия возбудителя и организма человека. В эпидемиологических исследованиях важное место занимает изучение восприимчивости человека к туберкулезной инфекции. Человек обладает высокой естественной сопротивляемостью к туберкулезу. Однако сопротивляемость на протяжении жизни неодинакова и на заболеваемость туберкулезом влияют пол, возраст, сопутствующие заболевания, условия жизни и др. Но как ни важны индивидуальные особенности каждого человека, эпидемиология туберкулеза изучает общие закономерности, определяющие распространение туберкулеза среди населения или его отдельных групп. Этим отличается эпидемиологический подход к проблеме туберкулеза от клинического подхода. Клинический подход изучает индивидуума – больного человека. С этих позиций очень важно выделить среди населения группы людей с наибольшей восприимчивостью к туберкулезу. Их принято трактовать как группу населения с повышенным риском развития туберкулеза («угрожаемые» контингенты).
Эпидемиология туберкулеза сложна и своеобразна по сравнении с другими инфекциями в силу особенностей туберкулеза. Какими?
1. Первая встреча человека с МБТ чаще всего заканчивается благополучно, без развития заболевания. Патологические изменения, как правило, ограничиваются небольшими поражениями во внутригрудных лимфатических узлах без дальнейшего распространения. Однако проникшие в организм МБТ в течение многих лет (а иногда всей жизни человека) остаются жизнеспособными, но не размножаются (персистируют). Заболевание же может развиться под влиянием неблагоприятных факторов спустя много лет. Человек может оставаться инфицированным микобактериями туберкулеза, будучи практически здоровым всю жизнь. С возрастом увеличивается число инфицированных туберкулезом людей.
2. В то же время клинические признаки туберкулеза многообразны и неопределенны, а у 10-15% больных вовсе отсутствуют, что затрудняет своевременное распознавание болезни. Заболевший может распространять инфекцию задолго до того, как у него самого распознают заболевание. Путем расчетов установлено, что в настоящее время невыявленный больной заразной формой туберкулеза за 1 год может заразить 10-12 и более людей.
Чтобы выяснить эпидемиологическую ситуацию на какой-либо территории, дать оценку распространенности туберкулеза, оценить проводимые мероприятия изучают эпидемиологические показатели: инфицированность, заболеваемость, болезненность, смертность, пораженность и др.
Инфицированность отражает объем резервуара инфекции и характерные тенденции ее рассеивания. Инфицированность населения выражается в процентах – это отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, к числу всех обследованных (за исключением лиц с поствакцинальной аллергией). Инфицированность показывает распространенность туберкулезной инфекции среди населения. Этот показатель увеличивается с возрастом, у людей к 40 годам инфицированность достигает 80-90%. Установлено, что в настоящее время более трети человечества инфицированы МБТ.
Разработана методика расчетов, позволяющая установить «риск инфицирования» и взаимосвязь между этим показателем и численностью больных заразными формами туберкулеза. Доказано, что 5-10% инфицированных людей могут заболеть туберкулезом в течение жизни. Практически важно установить первичное инфицирование у детей и подростков, которое во фтизиатрии называется виражом туберкулиновой пробы. Если виражным детям провести химиопрофилактику изониазидом, то можно предотвратить переход инфицирования в заболевание. По данным многих авторов, 80-90% вновь выявленных больных относятся к группе ранее инфицированных.
Наибольшее значение имеет показатель заболеваемости туберкулезом. Этот показатель исчисляется по числу впервые зарегистрированных больных в течение текущего года на каждые 100 тыс. населения. В разных странах и регионах этот показатель колеблется от 4-8 случаев заболевания до 300-500 на 100 тыс. населения. По показателю заболеваемости судят об эпидемиологической ситуации в регионе. Эпидемиологическая обстановка расценивается как благоприятная при показателе заболеваемости не превышающем 30 случаев на 100 тыс. населения, неблагоприятная – при показателе, превышающем 30 случаев и напряженная – свыше 90 случаев на 100 тыс. населения.
По данным ВОЗ заболеваемость в 1995 году составляла (в пересчете на 100 тыс.) в Дании – 10, Нидерландах – 12, Германии – 16, Румынии – 94, Югославии – 44, Польше – 44, Латвии – 44, Литве – 63, России – 57, Украине – 42, Киргизии – 72. Наиболее тревожная в настоящее время эпидситуация в регионах Западной части Тихого океана, Юго-Восточной Азии – 94,4; Юге Африке – 96,8; Южной Америке – где заболеваемость колеблется от 90 до 200 и более. В некоторых Африканских странах заболеваемость составляет от 200-300 до 500 случаев. Около 3/4 всех зарегистрированных больных приходится на страны Азии и Африки. Ежегодно в мире регистрируется 8 млн. 800 тыс. больных туберкулезом.
В заболеваемости туберкулезом органов дыхания выражены половые различия: заболеваемость туберкулезом лиц мужского пола преобладает над заболеваемостью женщин. Это соотношение находится в пропорции 3(4): 1. Наиболее поражаемый возраст у мужчин старше 40 лет. Женщины заболевают чаще в возрасте 20-30 лет (детородный период) и в возрасте старше 50-59 лет (климактерический период).
При внелегочном туберкулезе существует обратная закономерность заболеваемости по полу. Внеторакальным туберкулезом чаще болеют женщины. Эта пропорция составляет 2:1. И, конечно, заболеваемость в регионах зависит от условий жизни, питания, наличия у людей факторов повышенного риска по заболеванию туберкулезом.
Болезненность – общее число больных активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года в расчете на 100 тыс. населения.
Смертность – число лиц, умерших от туберкулеза в течение года на 100 тыс. населения. Этот показатель в настоящее время колеблется от 1 до 32 на 100 тыс. населения в разных регионах мира. На долю развивающихся стран приходится 98% случаев смерти от этой инфекции. У нас в Республике Беларусь в 2002 г. показатель равен 8,2, в России – 14,4. Согласно материалам ВОЗ 3-4 млн. жителей планеты ежегодно умирает от чахотки.
Показатель – пораженность туберкулезом – число больных активным туберкулезом выявленных при сплошном одномоментном обследовании населения района, города (или части территории) на 100 тыс. населения. Такие обследования являются дорогостоящими мероприятиями и их проводят тогда, когда нет достаточно достоверных данных о распространенности туберкулеза в каком-либо районе или стране, когда необходимо установить полноту выявления больных.
Такие обследования были проведены ВОЗ в 1958-59 гг. в 12 странах Африки, поскольку истинные размеры проблемы туберкулеза были неизвестны на этом континенте.
В 70-80 годы ХХ века были достигнуты значительные успехи в борьбе с туберкулезом. Этому способствовали регулярное обследование населения флюорографическим методом и методом туберкулинодиагностики, обязательная вакцинация БЦЖ новорожденных, проведение химиопрофилактики людям с повышенным риском заболевания, применение высоко активных противотуберкулезных препаратов (изониазида, рифампицина, пиразинамида и др.) для лечения. Эти мероприятия привели к значительному улучшению эпидемиологической обстановки в мире. Предполагалось, что к 2000 году заболеваемость не будет превышать 20 на 100 тыс., а число инфицированных до 14 лет не будет превышать 1%. Такие цифры, по мнению ВОЗ, дадут возможность говорить о ликвидации туберкулеза, как массового заболевания. Медики привыкли к мысли, что туберкулез побежден и успокоились: «Дайте нам больного, и мы его вылечим». Среди населения исчез страх перед этой болезнью. У нас в Республике Беларусь заболеваемость составляла в эти годы 36 на 100 тыс. населения.
Организация и система борьбы с туберкулезом.
Центральным звеном в системе борьбы с туберкулезом является противотуберкулезный диспансер. Противотуберкулезный диспансер – специализированное лечебно-профилактическое и организационно-методическое учреждение, осуществляющее руководство и проведение противотуберкулезных мероприятий среди населения, закрепленной за ним территории обслуживания, обеспечивая раннюю диагностику, лечение, профилактику туберкулеза.
Диспансер (от франц. dispenser – избавлять, освобождать) проводит противотуберкулезную работу по территориальному принципу. Организуется и функционирует диспансер при наличии в районе обслуживания 80 тыс. жителей. При меньшем числе населения функционирует противотуберкулезный кабинет в составе районной поликлиники. В структуре типового диспансера имеются поликлиническое и стационарное отделения, а не типового только поликлиническое (диспансерное).
Первое учреждение диспансерного типа для туберкулезных больных было открыто в 1887 году в Эдинбурге (Шотландия) Р. Филипом, которое занималось лечением и оказывало социальную помощь больным туберкулезом. В 1901 г. в Лилле (Франция) А. Кальметт организовал противотуберкулезный диспансер, который занимался выявлением больных туберкулезом, наблюдением за ними, проведением санитарно-гигиенических мероприятий в семьях больных, оказывал материальную помощь, организовывал питание. Диспансеризация в современном понимании означает систематическое врачебное наблюдение.
В соответствии с возложенными функциями и зоной обслуживания противотуберкулезный диспансер может быть республиканским, областным, городским и районным.
Основные задачи противотуберкулезного диспансера:
раннее и своевременное выявление больных туберкулезом;
учет всех больных туберкулезом лиц, зачисленных в группы повышенного риска по заболеванию и рецидиву, лиц с сомнительной активностью туберкулеза.
проведение больным полноценного лечения до достижения клинического излечения с минимальными остаточными изменениями в пораженном органе и восстановлением нарушенных функций организма;
проведение профилактических мероприятий, которые включают вакцинацию, ревакцинацию вакциной БЦЖ, химиопрофилактику, оздоровление очагов туберкулезной инфекции, проведение профилактической работы на промышленных предприятиях;
систематическое изучение эпидемиологических показателей по туберкулезу, анализ ежегодных показателей эффективности противотуберкулезных мероприятий. Использование такого анализа необходимо для планирования и методического руководства всеми противотуберкулезными мероприятиями в зоне обслуживания диспансера;
санитарно-просветительная работа среди населения.
За всеми больными и лицами повышенного риска ведется активное наблюдение и проведение в отношении каждого человека дифференцированных лечебных и профилактических мероприятий, предусмотренных диспансерной группировкой. Для унифицированного диспансерного наблюдения выделены 8 групп учета. В зависимости от группы диспансерного учета наблюдение ведется от 1 года до нескольких лет. Некоторые больные наблюдаются пожизненно.
Контингенты, подлежащие учету в противотуберкулезных диспансерах распределяются на группы диспансерного учета (ГДУ). Контингенты каждой группы идентичны в главных общих признаках и им проводится определенный комплекс лечебных и профилактических мероприятий. Отнести того или иного больного к определенной ГДУ – это значит выбрать «ключ» к практическому действию.
С 1 января 2003 года в Республике Беларусь согласно приказа министра здравоохранения за № 106 от 4.07.2002 года контингенты противотуберкулезных учреждений распределяются на следующие ГДУ:
«0» (нулевая группа) – в эту группу включаются лица с туберкулезом органов дыхания сомнительной активности – для взрослых; а для детей и подростков «0» ГДУ – диагностическая.
Активным туберкулез признается:
если в биологическом материале обнаружен возбудитель МБТ;
выявлены специфические морфологические элементы в биопсийном материале;
наличие клинико-лабораторных признаков в органах, выявленных при лучевых и эндоскопических методах диагностики.
Срок наблюдения в нулевой группе до 6 месяцев.
В I ГДУ включаются больные с туберкулезом органов дыхания (ТОД), нуждающиеся в длительной химиотерапии.
I ГДУ имеет три подгруппы:
I «А» – впервые выявленные больные с активным ТОД;
I «В» – неэффективно леченные впервые выявленные больные с перерывами в лечении 2 месяца и более;
Больные I «А» и I «Б» лечатся 8-10 месяцев, а I «В» от 10 до 24 месяцев.
II ГДУ включает больных с хроническими формами ТОД, переведенных из I группы, у которых не удалось добиться излечения в течение 2 лет от момента выявления.
Таким больным проводят лечение с учетом лекарственной устойчивости МБТ, при наличии показаний применяют хирургические методы лечение. При отсутствии эффекта в течение 9 месяцев основного курса лечение прекращают из-за его малой перспективности.
В III ГДУ состоят лица, излеченные от туберкулеза органов дыхания, она включает две подгруппы.
«Подгруппа А» – лица, имеющие большие остаточные изменения в легких и во внутригрудных лимфоузлах. Срок наблюдения 3-5 лет и более.
«Подгруппа Б» – лица, имеющие малые остаточные изменения. Срок наблюдения 1 год и при сохранении стабильности снимаются с учета в противотуберкулезном диспансере.
IV группа – лица, всех возрастов, находящиеся в контакте с бактериовыделителями, а также дети и подростки, находящиеся в контакте с больными активными формами туберкулеза без бактериовыделения. Наблюдаются в течение всего срока контакта с бактериовыделителями.
В V группе ДУ наблюдаются больные с внелегочными формами туберкулеза. Эта группа имеет несколько подгрупп:
V «0» – лица с внелегочным туберкулезом сомнительной активности. Наблюдаются до 6 месяцев.
V «А» –вновь выявленные больные с активным туберкулезом или с рецидивом болезни. Наблюдение 1-4 года.
V «Б» – больные с хроническими и прогрессирующими формами.
V «В» – клинически излеченные от внелегочного туберкулеза наблюдаются в течение 3-х лет.
VI группа включает детей и подростков с виражом туберкулиновой пробы (VI «А»), с гиперергической реакцией на туберкулин (VI «Б»), детей и подростков с осложненным течением прививки БЦЖ (VI»В»). Средние сроки наблюдения 1 год.
В VII ГДУ наблюдаются больные саркоидозом.
VII «А» – впервые выявленные больные с активными проявлениями саркоидоза, наблюдаются 2 года.
VII «Б» – с рецидивом саркоидоза, наблюдаются 3 года.
VII «В» – лица с клинически излеченным саркоидозом, наблюдаются 4 и более лет.
Определяющим фактором в благоприятном исходе заболевания и предупреждении его распространения является своевременное выявление туберкулеза.
Ранняя диагностика состоит в выявлении начальных форм туберкулеза, которые связаны с недавним инфицированием и проявляется в виде туберкулинового виража, параспецифических реакций, туберкулезной интоксикации и специфическим поражением серозных оболочек. Эти формы чаще наблюдаются у детей и подростков. Главный метод выявления туберкулеза в этом возрасте является ежегодная постановка пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л, проводимая с 1 года жизни ребенка.
У взрослых в качестве ведущих методов своевременного выявления туберкулеза применяют, наряду с тщательным анализом клинических проявлений заболевания, флюорографическое исследование и поиск микобактерий туберкулеза в патологическом материале. Основным методом профилактического осмотра населения с целью выявления туберкулеза является флюорография. При помощи этого метода возможно своевременное выявление туберкулеза, т.к. нередко у взрослых малые формы характеризуются бессимптомным течением. Установлено, что около 60% взрослых больных туберкулезом выявляются при флюорографии. За организацию профилактических флюорографических обследований отвечают главные врачи поликлиник, медсанчастей, здравпунктов, главные врачи ЦРБ, участковых больниц, фельдшера ФАПов, центры гигиены и эпидемиологии.
Частота флюорографического обследования населения зависит от эпидобстановки в регионе. При благоприятной эпидобстановке флюорография должна проводиться взрослому населению 1 раз в 3 года, при неблагоприятной – 1 раз в 2 года, при напряженной – 1 раз в год.
Выделяют сплошные и выборочные профилактические рентгенофлюорографические обследования (РФО).
Сплошные РФО всего населения в возрасте 17 лет и старше в настоящее время могут осуществляться в отдельных регионах или населенных пунктах по эпидемиологическим показаниям.
Выборочные РФО проводятся ежегодно среди обязательных и угрожаемых по заболеванию туберкулезом контингентов.
Обязательные контингенты – это группы населения, которые в случае заболевания туберкулезом в виду тесного контакта с окружающими здоровыми лицами имеют высокий риск их заражения. К обязательным контингентам относят лиц, связанных:
с работой среди детей и подростков (работники учебных, учебно-воспитательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков, родильных домов, детских лечебных и санаторно-курортных учреждений);
с работой предприятий пищевых отраслей по изготовлению продуктов питания, тары и их реализации (магазины, ларьки, предприятия общественного питания);
работники, связанные с обслуживанием населения (лица, работающие в лечебно-профилактических учреждениях, банях, бассейнах, парикмахерских, ателье, библиотеках, работники водопроводных сооружений, персонал гостинец, общежитий, проводники пассажирских вагонов, водители такси, работники фармацевтических заводов, аптек, аптечных складов);
учащиеся школ, техникумов, училищ, студенты ВУЗ,ов, достигшие 17 летнего возраста при вселении и в период проживания в общежитиях, также перед началом производственной практики на предприятиях, работники которых относятся к обязательным контингентам;
работники молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов, контактирующие с крупным рогатым скотом;
военнослужащие, проходящие военную службу по призыву.
Контроль за обследованием обязательных контингентов осуществляют районные и городские центры гигиены и эпидемиологии.
«Угрожаемые» контингенты – это люди, имеющие повышенный риск заболевания туберкулезом, так как у них имеются социальные, медицинские, эпидемиологические факторы, способствующие более частому (в 3 и более раза) возникновению туберкулеза.
Социальные факторы риска имеют:
освободившиеся из ИТУ (в течение первых 2-х лет после освобождения);
лица, страдающие хроническим алкоголизмом, наркоманией;
лица, проживающие в ночлежках, интернатах для престарелых.
Медицинские факторы риска имеют:
ВИЧ инфицированные и больные СПИД,ом;
больные сахарным диабетом;
больные хроническими обструктивными болезнями легких и бронхов;
лица, перенесшие экссудативный плеврит;
больные язвенной болезнью, в том числе оперированные на желудочно-кишечном тракте;
больные наркологических и психиатрических учреждений;
больные, получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию;
лица с рентгенологическими посттуберкулезными изменениями в легких или внутригрудных лимфоузлах («рентгенположительные лица»);
женщины в послеродовом периоде;
лица, пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС.
Эпидемиологические факторы риска имеют:
лица (контакты), проживающие, работающие или учащиеся вместе с больными заразными (открытыми) формами туберкулеза;
животноводы из неблагополучных по туберкулезу хозяйств;
работники ИТУ и СИЗО, контактирующие с заключенными;
лица с большими посттуберкулезными изменениями в легких или во внутригрудных лимфоузлах;
дети и подростки с виражом туберкулиновой пробы или с гиперергическими туберкулиновыми реакциями, невакцинированные вакциной БЦЖ.
Выше перечисленные угрожаемые контингенты обследуются рентгенофлюорографически не реже 1 раза в год, 2 раза в год из них обследуются заключенные ИТУ, ВИЧ инфицированные, мигранты, лица-контакты с больными туберкулезом, больные сахарным диабетом, внутривенные наркоманы.
Внеочередное рентгенофлюорографическое обследование проводится лицам, обратившимся за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом, лицам, призываемым на военную службу.
Лица, у которых обнаружены изменения в легких при рентгенофлюорографическом обследовании, не позднее 48 часов направляется вызов на повторное дообследование. Данные об обязательных и угрожаемых контингентах заносятся в рентгенфлюорографическую картотеку.
Рентгенофлюорограммы, не выявившие патологии, хранятся 5 лет в виде флюорокартотеки или архива цифровых изображений, на компьютерных дисках, а флюорограммы с патологией хранятся 10 лет.
Каждый случай несвоевременного выявления туберкулеза общелечебной сетью, особенно среди угрожаемых и обязательных контингентов, должен быть тщательно проанализирован с установлением причины позднего выявления заболевания.
Международное сотрудничество для борьбы с туберкулезом зародилось с целью обмена научной информацией, публикациями результатов научных исследований и клинического опыта. В 1920 году в Париже по инициативе ученых 31 страны был создан международный противотуберкулезный союз (МПТС), который взял на себя функцию координировать международное сотрудничество в области туберкулеза. В настоящее время в МПТС состоят 114 национальных общества. Секретариат союза находится в Париже. Своей деятельностью союз охватывает 6 регионов мира.
В 1948 году создана ВОЗ и при ней отдел по борьбе с туберкулезом. В настоящее время отдел туберкулеза ВОЗ и МПТС работу проводят совместно.
Международное сотрудничество способствовало организации противотуберкулезной помощи 67 странам Азии и Африки. Только в период с 1951 по 1964 гг. 300 млн. человек было обследовано на туберкулез, 120 млн. вакцинировано вакциной БЦЖ.
В настоящее время сделан вывод, что ликвидация туберкулеза – дело отдаленного будущего и для достижения этой цели необходимо решить следующие основные задачи:
прервать передачу инфекции;
предупредить переход инфицирования в заболевание;
защитить неинфицированных от инфекции.
В связи с эти планируется:
Улучшить микробиологическую диагностику туберкулеза, особенно повысить результативность микроскопии мазка на МБТ. Микробиологическая диагностика должна в первую очередь проводиться у пациентов, обратившихся по поводу кашля, субфебрилитета неясного генеза, болей в грудной клетке, одышки, потери в весе, общей слабости, утомляемости, потливости (достаточно 1-2 указанных симптомов). Широко применять бактериоскопию мазка мокроты у алкоголиков, наркоманов, ВИЧ-инфицированных, больных СПИДом, мигрантов, освобожденных из ИТУ.
Необходимо обдуманно подходить к тактике раннего выявления туберкулеза при флюорографии и в первую очередь обследовать группы повышенного риска и обязательные контингенты.
Организовать контролируемую химиотерапию всех больных туберкулезом по стратегии DOTS и DOTS плюс (directly observed treatment short course). Внедрить химиотерапию по клиническим категориям больных туберкулезом – режимы ВОЗ. Лечение проводить в 2 этапа:
на 1 этапе – интенсивная химиотерапия 3-4-5 препаратами одновременно в течение 2-3 месяцев;
на 2 этапе – поддерживающая химиотерапия 2-3 препаратами в течение 4-5 месяцев и более.
Из профилактических мероприятий качественно проводить вакцинацию БЦЖ новорожденным и ревакцинацию перед школой. Интенсивно работать в очагах туберкулезной инфекции.
Трудности в борьбе с туберкулезом обусловлены:
наличием большого резервуара инфекции (значительное количество больных хроническими формами туберкулеза и высокий удельный вес инфицированных среди населения);
не существует реальной возможности санировать инфицированных людей и пока нет определенных критериев для суждения о возможности перехода инфицирования в заболевание;
не разработаны новые ускоренные методы обнаружения возбудителя туберкулеза в патологическом материале;
нет новых эффективных противотуберкулезных препаратов для лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ;
пока не создана более эффективная противотуберкулезная вакцина.
Успех в борьбе с туберкулезом может быть достигнут только объединенными усилиями всех служб здравоохранения при обязательной поддержке государства.
Таким образом, туберкулез – одно из наиболее древних и распространенных заболеваний, но и в наши дни эта болезнь не побеждена, даже, наоборот, отмечается тенденция к значительному росту этого грозного заболевания во многих регионах мира.
Поэтому врачи любых специальностей должны знать клинические признаки, методы диагностики туберкулеза, чтобы своевременно распознать это многоликое заболевание.
источник
11. Туберкулёз. Этиология, характеристика эпидемического процесса. Задачи противоэпидемической службы в профилактике туберкулёза. Организация эпидемиологического надзора.
Туберкулез— волнообразно протекающая хроническая инфекционная болезнь, характеризующаяся различной, но преимущественно легочной локализацией, полиморфизмом клинических проявлений, интоксикацией и аллергизацией организма.
Этиология.Возбудителем туберкулеза является один из представителей рода Mycobacterium, который объединяет обширную группу кислотоустойчивых микробов. Представители рода микобактерий широко распространены в природе. Особую группу этих микроорганизмов составляют так называемые нетуберкулезные микобактерии, не вызывающие контагиозных инфекций у человека. Определенные виды нетуберкулезных микобактерий вызывают сходные с туберкулезом заболевания — микобактериозы, часто маскирующие истинную туберкулезную инфекцию. По современным представлениям, туберкулез человека вызывается так называемым туберкулезным комплексом или группой М. Tuberculosis. Туберкулез у людей вызывают только Mycobacteria tuberculosis и Mycobacteria bovis и существенно реже Mycobacteria africanum. Микробиологическая неоднородность, гетерогенность возбудителя туберкулеза является одной из существенных эпидемиологических его особенностей.
Микобактерии туберкулеза чрезвычайно устойчивы к воздействию различных химических и физических факторов. Они длительное время сохраняются во внешней среде. Вне живого организма они остаются жизнеспособными в течение многих месяцев, особенно во влажных и темных помещениях. Микобактерии выдерживают нагревание при 80° С в течение 20 мин. Губительное воздействие на МБТ оказывает солнечная радиация, а также кипячение и сухой жар. Они сохраняются в различных выделениях (мокроте после высыхания), т. е. могут десятками дней и месяцами оставаться на различных объектах и при образовании пыли, поднимающейся с поверхностей, находиться в ней в жизнеспособном состоянии. Известна высокая устойчивость возбудителя к кислотам, щелочам и ряду дезинфицирующих средств. Источник инфекции — больной человек и больное животное; Факторы передачи – воздух; Механизм передачи — воздушно-капельный, вертикальный.
Характеристика эпидемического процесса.
Туберкулез остается важной причиной заболеваемости и смертности во всем мире.
Наиболее объективными и надежными критериями эпидемической ситуации по туберкулезу считаются инцидентность (заболеваемость) и смертность.
Инцидентность (заболеваемость) — количество больных с впервые в жизни выявленным туберкулезом в течение календарного года на 100 тыс. населения. Этот показатель зависит от качества и полноты выявления больных, от состояния диагностики, полноты регистрации и учета больных.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ в зависимости от интенсивности процесса все страны мира принято разделять на 3 группы:
Iгруппа — страны с высоким уровнем заболеваемости (100 и более на 100 тыс. человек), к которым относится большинство стран Африки, Азии и Латинской Америки;
IIгруппа — страны со средним уровнем заболеваемости (от 30 до 100на 100 тыс. жителей);
IIIгруппа — страны с низким уровнем заболеваемости (менее 30 на100 тыс. населения), США, Канада, Япония и др. Россия по заболеваемости туберкулезом относится ко II группе стран, для которых характерен средний уровень заболеваемости.
Смертность — показатель, отражающий число умерших в течение года на 100 тыс человек. Он служит основным критерием распространенности туберкулеза и эффективности борьбы с ним.
Заболеваемость туберкулезом в течение года неодинакова и имеет свои сезонные особенности. Наибольший уровень заболеваемости отмечается в зимне-весенний период, наименьший — летом.
Среди заболевших туберкулезом преобладают взрослые, прежде всего лица мужского пола.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия.
Целью противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза является предупреждение новых случаев инфицирования МБТ и заболеваний в окружении больного, а также привитие больному навыков, снижающих его опасность как источника инфекции для окружающих.
Основную часть противоэпидемической работы в очагах осуществляет фтизиатрическая служба. Специалисты противоэпидемических учреждений участвуют в проведении первичного эпидемиологического обследования очага с разработкой плана его оздоровления.
Для специфической профилактики туберкулеза используется живая ослабленная вакцина БЦЖ. Вакцинация живой вакциной рассчитана на то, что в организме человека будет создаваться подобие первичного очага, который определенное время будет поддерживать нестерильный иммунитет. Вакцинацию проводят на 3—7-й день жизни ребенка с ревакцинацией детей в 7 и 14 лет с отрицательной реакцией Манту.
Организация эпидемиологического надзора.
Система эпидемиологического надзора включает в себя информационную и аналитическую подсистемы.
Информационная подсистема включает мониторинг за:
1.заболеваемостью — предусматривает сбор информации об интенсивности регистрируемой заболеваемости, болезненности, смертности, инфицированности и риске инфицирования, очаговости.
2.микробиологический мониторинг — включает слежение за биологическими свойствами выделенных штаммов, определение чувствительности микобактерии к применяемым лекарственным препаратам, выявление лекарственно-устойчивых микобактерии, определение жизнеспособности микобактерии.
3.иммунологический мониторинг — предполагает сбор сведений о вакцинации и ревакцинации детей и подростков, о поствакцинальных реакциях и осложнениях.
Аналитическая (диагностическая) подсистема эпидемиологического надзора предусматривает проведение ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа.
12. Острые кишечные вирусные инфекции (ротавирусные, норволквирусные). Этиология, характеристика эпидемического процесса, профилактические и противоэпидемические мероприятия. Организация эпидемиологического надзора.
Ротавирусный гастроэнтерит — острое вирусное инфекционное заболевание человека характеризующееся симптомами общей интоксикации, поражением желудочно-кишечного тракта и респираторным синдромом в начальном периоде болезни.
Этиология.Возбудитель относится к семейству Reoviridae, роду Rotavirus, содержит РНК. По антигенным свойствам ротавирусы подразделяются на группы (А, В, С, D, Е, F,G . ), подгруппы и серотипы, из которых одни встречаются у человека, другие типы выделяются от животных. Ротавирусы животных для человека не патогенны. Преимущественная циркуляция вирусов группы А отмечается среди детей первых лет жизни, группы С — среди детей старшего и юношеского возраста и группы В — среди взрослых. Особенностью ротавирусов является постоянная изменчивость их антигенного состава, протекающая по двум типам: дрейфовому, в результате которого возникают новые штаммы, и шифтовому, сопровождающемуся появлением новых типов вируса. Ротавирусы устойчивы во внешней среде. Источник инфекции — только человек — больной манифестной формой или вирусоноситель; Механизм передачи — фекально-оральный; Факторы передачи — вода, пищевые продукты; Пути передачи — водный, пищевой, фекально-оральный.
Характеристика эпидемического процесса.
Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются у детей в возрасте от 6 мес до 2 лет.
Эпидемический процесс может протекать среди детей и взрослых в виде спорадических случаев, групповых заболеваний и крупных вспышек. Вспышки чаще возникают в детских коллективах (дошкольных учреждениях, стационарах).
Профилактические и противоэпидемические мероприятия.
Соблюдение санитарных норм водоснабжения, канализации, питания, правил личной гигиены. Однако высокая контагиозность данной инфекции делает эти мероприятия малоэффективными. В качестве профилактической меры рекомендуется грудное вскармливание новорожденных, которое ведет к уменьшению риска развития заболевания. Есть ротавирусная оральная тетравалентная вакцина (США).
Больные должны быть изолированы. При легких формах болезни они могут оставаться дома под наблюдением врача, если обеспечивается лечение и достаточная изоляция. Проводится текущая дезинфекция. В случае госпитализации больного в очаге проводят заключительную дезинфекцию.
Реконвалесценты подлежат в течение одного месяца диспансерному наблюдению с постоянным осмотром стула.
Организация эпидемиологического надзора.
Поэтому надзор сводится к проведению ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости детей и взрослых ОКИ небактериальной этиологии. Оценивается внутригодовая динамика заболеваемости, при этом обращается внимание на сезонность, и определяются: время риска, группы риска, территории риска. Также в период совершенствования системы эпидемиологического надзора за ротавирусной инфекцией необходимо проводить целенаправленные вирусологические исследования больных ОКИ.
источник
Туберкулез на современном этапе представляет серьезную медико-социальную проблему общества. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мировом сообществе вызывает тревогу за сохранность здоровья населения планеты. В мире в настоящее время зарегистрировано 9,4 миллиона больных туберкулезом, инфицировано возбудителем туберкулеза 1/3 населения. Ежегодно в мире от туберкулеза умирает 1,9 миллиона человек. Приводят и такие сведения: каждые 4 с один человек заболевает туберкулезом и каждые 10 с 1 человек умирает от туберкулеза. Среди инфекционных заболеваний туберкулез как причина смерти по-прежнему занимает одно из первых мест. В связи с этим ВОЗ в 1993 г. объявила туберкулез проблемой номер один в мире.
В России обстановка по туберкулезу, как и в странах мира, является достаточно сложной. Туберкулез обусловливает около 0,1% случаев заболевания, 3,2% новых случаев инвалидности и около 1,5% ежегодных случаев смерти больных, занимая девятое место в структуре причин инвалидизации и смертности современного российского населения.
Эпидемический процесс при туберкулезе возникает и поддерживается при определенных условиях: наличии резервуара и источника туберкулезной инфекции, существовании механизма ее передачи и восприимчивых людей. Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении больные туберкулезом легких люди с массивным бактериовыделением. Один такой больной в течение суток может выделить с мокротой более миллиарда МБТ. При скудном бактериовыделении, когда МБТ обнаруживают не обычной микроскопией мокроты, а лишь специальными методами, опасность заражения окружающих значительно меньше. Она также относительно невелика при выделении МБТ не с мокротой, а с мочой или гноем. Однако следует иметь в виду, что точность диагностики бактриовыделения не всегда бывает достаточно высокой и во многом зависит от получения материала и уровня лабораторной службы. Заражение туберкулезом может произойти и от больных, которые формально не являются бактериовыделителями.
У детей бактериовыделение наблюдается редко, поэтому они не являются опасным источником распространения туберкулеза. Значительно меньшим по эпидемиологической значимости источником заражения людей туберкулезом являются больные туберкулезом животные. Известно более 50 видов млекопитающих, которые подвержены заболеванию туберкулезом. Для человека в основном опасны больные туберкулезом коровы и козы. Инфекция в виде Mycobacterium bovis чаще передается человеку через молоко и молочные продукты, реже при употреблении зараженного мяса или прямом контакте с больными животными. Туберкулез у собак, кошек, овец, свиней существенной эпидемиологической опасности для человека не представляет.
Больные туберкулезом легких с бактериовыделением создают в воздухе во время кашля, чиханья, разговора, пения аэрозоль с образованием очень маленьких частиц мокроты и слюны с микобактериями. Капли аэрозоля с частицами диаметром 1 — 10 мкм оседают очень медленно и могут оставаться в воздухе несколько часов. Наиболее опасны частицы диаметром от 1 до 5 мкм. Они могут проникнуть в нижние дыхательные пути и достичь альвеол. Именно воздушно-капельным, или аэрозольным, путем чаще всего происходит заражение человека туберкулезом. Другим путем заражения является воздушно-пылевой. Патогенные МБТ могут длительно сохраняться в природных условиях и в быту, особенно при плохой уборке и недостаточной дезинфекции помещений. Высохшие и осевшие капельки мокроты или слизи могут снова подниматься в воздух с пылью. Между воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем передачи МБТ существует также фаза «капельных ядрышек». Капельки постепенно высыхают и превращаются в так называемые ядрышки, в которых могут сохраняться микобактерии. Заражение туберкулезом аэрогенным воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем наблюдается у 90—95 % больных.
Роль социально-экономических факторов в распространении туберкулеза подтверждается числом бактериовыделителей на 100 000 жителей в разных по уровню развития и состоянию экономики регионах мира (данные 1995 г.): США и Канада — 7, Европа —24, Латинская Америка — 80, Азия —110, Африка- 165. В последнее время рост международной миграции вызывает повышение заболеваемости туберкулезом и в развитых странах. Группы и факторы риска. Определенные группы населения имеют повышенный риск заболевания туберкулезом. Это так называемые группы риска. Существуют также и факторы риска, которые можно условно разделить на социальные и медико-биологические.
К социальным факторам риска относятся низкий материальный уровень жизни, длительное пребывание в очагах туберкулезной инфекции, военные конфликты и стрессовые ситуации, плохая экологическая обстановка. Этим факторам наиболее подвержены мигранты, беженцы, бездомные, безработные и другие бедные и социально неустроенные люди. Особую группу составляют заключенные, находящиеся в тяжелых условиях. Среди медико-биологических факторов повышенного риска заболевания туберкулезом серьезное значение имеют ВИЧ-инфекция, алкоголизм и наркомания, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмокониозы, психические заболевания, беременность, роды и послеродовой период, продолжительная гормональная и цитостатическая терапия, гемодиализ, перенесенная гастрэктомия, остаточные изменения в легких и лимфатических узлах после клинически излеченного туберкулеза. К этим факторам относят также впервые отмеченные положительную и гиперергическую реакции на туберкулин. Из впервые заболевших туберкулезом до 90 % составляют лица из указанных групп повышенного риска.
источник
Туберкулез распространен повсеместно. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) туберкулез назван «инфекционным убийцем №1».
Туберкулез, как инфекционное заболевание, требует изучения закономерностей эпидемиологического процесса. По определению Л.В. Громашевского «эпидемический процесс – это сумма явлений и закономерностей воспроизводства одним случаем заболевания других аналогичных случаев».
Эпидемиология туберкулеза изучает источники, пути передачи инфекции, распространенность туберкулеза как инфекционного заболевания среди всего населения и наиболее угрожаемых групп населения. Однако важной особенностью туберкулезной инфекции является неразрывная связь с социальными условиями: материальным и культурным уровнем жизни людей, плотностью населения, жилищными условиями, процессами миграции, состоянием здравоохранения, экологии и др. Туберкулез это одновременно и инфекционное, и социальное заболевание. Основным источником заражения является человек, страдающий туберкулезом легких и выделяющий МБТ при кашле, чиханье, с капельками слюны при разговоре. Больные внелегочными формами туберкулеза (туберкулез почек, мочевыводящих путей, свищевые формы туберкулеза костей и суставов, периферических лимфатических узлов и др.) также считаются опасными, так как могут выделять МБТ с мочой, отделяемым из свищей.
Вторым по значимости источником инфекции является больной туберкулезом крупный рогатый скот. Реже источниками могут быть куры, свиньи, овцы, верблюды, кошки, собаки.
Основными путями заражения туберкулезом являются аэрогенный, алиментарный, реже контактный.
Как известно, инфекционный процесс является результатом взаимодействия возбудителя и организма человека. В эпидемиологических исследованиях важное место занимает изучение восприимчивости человека к туберкулезной инфекции. Человек обладает высокой естественной сопротивляемостью к туберкулезу. Однако сопротивляемость на протяжении жизни неодинакова и на заболеваемость туберкулезом влияют пол, возраст, сопутствующие заболевания, условия жизни и др. Но как ни важны индивидуальные особенности каждого человека, эпидемиология туберкулеза изучает общие закономерности, определяющие распространение туберкулеза среди населения или его отдельных групп. Этим отличается эпидемиологический подход к проблеме туберкулеза от клинического подхода. Клинический подход изучает индивидуума – больного человека. С этих позиций очень важно выделить среди населения группы людей с наибольшей восприимчивостью к туберкулезу. Их принято трактовать как группу населения с повышенным риском развития туберкулеза («угрожаемые» контингенты).
Эпидемиология туберкулеза сложна и своеобразна по сравнении с другими инфекциями в силу особенностей туберкулеза. Какими?
1. Первая встреча человека с МБТ чаще всего заканчивается благополучно, без развития заболевания. Патологические изменения, как правило, ограничиваются небольшими поражениями во внутригрудных лимфатических узлах без дальнейшего распространения. Однако проникшие в организм МБТ в течение многих лет (а иногда всей жизни человека) остаются жизнеспособными, но не размножаются (персистируют). Заболевание же может развиться под влиянием неблагоприятных факторов спустя много лет. Человек может оставаться инфицированным микобактериями туберкулеза, будучи практически здоровым всю жизнь. С возрастом увеличивается число инфицированных туберкулезом людей.
2. В то же время клинические признаки туберкулеза многообразны и неопределенны, а у 10-15% больных вовсе отсутствуют, что затрудняет своевременное распознавание болезни. Заболевший может распространять инфекцию задолго до того, как у него самого распознают заболевание. Путем расчетов установлено, что в настоящее время невыявленный больной заразной формой туберкулеза за 1 год может заразить 10-12 и более людей.
Чтобы выяснить эпидемиологическую ситуацию на какой-либо территории, дать оценку распространенности туберкулеза, оценить проводимые мероприятия изучают эпидемиологические показатели: инфицированность, заболеваемость, болезненность, смертность, пораженность и др.
Инфицированность отражает объем резервуара инфекции и характерные тенденции ее рассеивания. Инфицированность населения выражается в процентах – это отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, к числу всех обследованных (за исключением лиц с поствакцинальной аллергией). Инфицированность показывает распространенность туберкулезной инфекции среди населения. Этот показатель увеличивается с возрастом, у людей к 40 годам инфицированность достигает 80-90%. Установлено, что в настоящее время более трети человечества инфицированы МБТ.
Разработана методика расчетов, позволяющая установить «риск инфицирования» и взаимосвязь между этим показателем и численностью больных заразными формами туберкулеза. Доказано, что 5-10% инфицированных людей могут заболеть туберкулезом в течение жизни. Практически важно установить первичное инфицирование у детей и подростков, которое во фтизиатрии называется виражом туберкулиновой пробы. Если виражным детям провести химиопрофилактику изониазидом, то можно предотвратить переход инфицирования в заболевание. По данным многих авторов, 80-90% вновь выявленных больных относятся к группе ранее инфицированных.
Наибольшее значение имеет показатель заболеваемости туберкулезом. Этот показатель исчисляется по числу впервые зарегистрированных больных в течение текущего года на каждые 100 тыс. населения. В разных странах и регионах этот показатель колеблется от 4-8 случаев заболевания до 300-500 на 100 тыс. населения. По показателю заболеваемости судят об эпидемиологической ситуации в регионе. Эпидемиологическая обстановка расценивается как благоприятная при показателе заболеваемости не превышающем 30 случаев на 100 тыс. населения, неблагоприятная – при показателе, превышающем 30 случаев и напряженная – свыше 90 случаев на 100 тыс. населения.
По данным ВОЗ заболеваемость в 1995 году составляла (в пересчете на 100 тыс.) в Дании – 10, Нидерландах – 12, Германии – 16, Румынии – 94, Югославии – 44, Польше – 44, Латвии – 44, Литве – 63, России – 57, Украине – 42, Киргизии – 72. Наиболее тревожная в настоящее время эпидситуация в регионах Западной части Тихого океана, Юго-Восточной Азии – 94,4; Юге Африке – 96,8; Южной Америке – где заболеваемость колеблется от 90 до 200 и более. В некоторых Африканских странах заболеваемость составляет от 200-300 до 500 случаев. Около 3/4 всех зарегистрированных больных приходится на страны Азии и Африки. Ежегодно в мире регистрируется 8 млн. 800 тыс. больных туберкулезом.
В заболеваемости туберкулезом органов дыхания выражены половые различия: заболеваемость туберкулезом лиц мужского пола преобладает над заболеваемостью женщин. Это соотношение находится в пропорции 3(4): 1. Наиболее поражаемый возраст у мужчин старше 40 лет. Женщины заболевают чаще в возрасте 20-30 лет (детородный период) и в возрасте старше 50-59 лет (климактерический период).
При внелегочном туберкулезе существует обратная закономерность заболеваемости по полу. Внеторакальным туберкулезом чаще болеют женщины. Эта пропорция составляет 2:1. И, конечно, заболеваемость в регионах зависит от условий жизни, питания, наличия у людей факторов повышенного риска по заболеванию туберкулезом.
Болезненность – общее число больных активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года в расчете на 100 тыс. населения.
Смертность – число лиц, умерших от туберкулеза в течение года на 100 тыс. населения. Этот показатель в настоящее время колеблется от 1 до 32 на 100 тыс. населения в разных регионах мира. На долю развивающихся стран приходится 98% случаев смерти от этой инфекции. У нас в Республике Беларусь в 2002 г. показатель равен 8,2, в России – 14,4. Согласно материалам ВОЗ 3-4 млн. жителей планеты ежегодно умирает от чахотки.
Показатель – пораженность туберкулезом – число больных активным туберкулезом выявленных при сплошном одномоментном обследовании населения района, города (или части территории) на 100 тыс. населения. Такие обследования являются дорогостоящими мероприятиями и их проводят тогда, когда нет достаточно достоверных данных о распространенности туберкулеза в каком-либо районе или стране, когда необходимо установить полноту выявления больных.
Такие обследования были проведены ВОЗ в 1958-59 гг. в 12 странах Африки, поскольку истинные размеры проблемы туберкулеза были неизвестны на этом континенте.
В 70-80 годы ХХ века были достигнуты значительные успехи в борьбе с туберкулезом. Этому способствовали регулярное обследование населения флюорографическим методом и методом туберкулинодиагностики, обязательная вакцинация БЦЖ новорожденных, проведение химиопрофилактики людям с повышенным риском заболевания, применение высоко активных противотуберкулезных препаратов (изониазида, рифампицина, пиразинамида и др.) для лечения. Эти мероприятия привели к значительному улучшению эпидемиологической обстановки в мире. Предполагалось, что к 2000 году заболеваемость не будет превышать 20 на 100 тыс., а число инфицированных до 14 лет не будет превышать 1%. Такие цифры, по мнению ВОЗ, дадут возможность говорить о ликвидации туберкулеза, как массового заболевания. Медики привыкли к мысли, что туберкулез побежден и успокоились: «Дайте нам больного, и мы его вылечим». Среди населения исчез страх перед этой болезнью. У нас в Республике Беларусь заболеваемость составляла в эти годы 36 на 100 тыс. населения.
Но что оказалось? Туберкулез был повержен в 70-80 гг. 20 столетия, но не побежден. Кто мог предположить тогда коварство туберкулезной палочки, осваивающей все новые и новые препараты?
«Туберкулез не просто вернулся на нашу планету – он даже превзошел свою ужасающую сущность» — сказал генеральный директор ВОЗ доктор Хироши Нака-Шима.
В 1991 году ВОЗ забила тревогу в связи с ростом заболеваемости туберкулезом в мире, подтолкнула правительства многих стран принять ряд мер борьбы с этой инфекцией. По прогнозам ВОЗ в последующие 50 лет туберкулезом заболеют полмиллиарда человек. При этом у многих из них заболевание окажется практически неизлечимым, т.к. будет вызвано полирезистентными МБТ. Появилась еще одна проблема – СПИД. Туберкулез и СПИД – страшное сочетание. Возбудитель СПИД,а – ВИЧ разрушает иммунную систему человека, делая его беззащитным перед МБТ. В США с 1953 по 1984 гг. число случаев туберкулеза неуклонно снижалось, в среднем на 5% в год, а с 1985 г. вновь стало расти, особенно в возрастной группе 24-45 лет. В Нью-Йорке число больных туберкулезом с 1981 по 1986 гг. возросло на 50%. Установлено, что 37% ВИЧ-инфицированных американцев заболевают туберкулезом в течение первого года инфицирования ВИЧ. В ряде городов Африки более 80% всех больных туберкулезом инфицированы ВИЧ. В настоящее время 5,6 млн. человек инфицированы ВИЧ и туберкулезом одновременно. А среди причин смерти у ВИЧ-инфицированных туберкулез занимает первое место.
У больных туберкулезом все чаще обнаруживаются лекарственноустойчивые штаммы МБТ ко многим препаратам, что отмечено во всех странах.
Эпидситуация в Республике Беларусь. В 70-80 гг. 20 столетия в Республике Беларусь наблюдалась постоянная тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом. Однако с 1991 года заболеваемость стала в республике увеличиваться. Так, в Республике Беларусь в 1990 г. заболеваемость составила 29,7; в 1993 г. – 37,0; в 1996 г. – 48,8; в 1998 г. – 54,9 на 100 тыс. населения. С 1999 года прекратился рост заболеваемости. В 2001 году этот показатель снизился до 47,4, а в 2002 году до 45,1. В 2003 году заболеваемость по Республике снова несколько возросла и составила 46,6, а с учетом больных всех ведомств, включая заболеваемость в тюрьмах заключенных лиц, заболеваемость составила 51,7 на 100 тыс. населения. Очень напряженной характеризуется эпидобстановка в исправительно-трудовых учреждениях, увеличился показатель смертности населения от туберкулеза, увеличилось число деструктивных форм, участились случаи остропрогрессирующих форм, особенно казеозной пневмонии с наличием быстро развивающихся каверн, захватывающей 2-3 и более долей легких.
Организация и система борьбы с туберкулезом.
Центральным звеном в системе борьбы с туберкулезом является противотуберкулезный диспансер. Противотуберкулезный диспансер – специализированное лечебно-профилактическое и организационно-методическое учреждение, осуществляющее руководство и проведение противотуберкулезных мероприятий среди населения, закрепленной за ним территории обслуживания, обеспечивая раннюю диагностику, лечение, профилактику туберкулеза.
Диспансер (от франц. dispenser – избавлять, освобождать) проводит противотуберкулезную работу по территориальному принципу. Организуется и функционирует диспансер при наличии в районе обслуживания 80 тыс. жителей. При меньшем числе населения функционирует противотуберкулезный кабинет в составе районной поликлиники. В структуре типового диспансера имеются поликлиническое и стационарное отделения, а не типового только поликлиническое (диспансерное).
Первое учреждение диспансерного типа для туберкулезных больных было открыто в 1887 году в Эдинбурге (Шотландия) Р. Филипом, которое занималось лечением и оказывало социальную помощь больным туберкулезом. В 1901 г. в Лилле (Франция) А. Кальметт организовал противотуберкулезный диспансер, который занимался выявлением больных туберкулезом, наблюдением за ними, проведением санитарно-гигиенических мероприятий в семьях больных, оказывал материальную помощь, организовывал питание. Диспансеризация в современном понимании означает систематическое врачебное наблюдение.
В Республике Беларусь существуют два типа диспансерных противотуберкулезных учреждений: самостоятельный противотуберкулезный диспансер и противотуберкулезный кабинет в поликлинике сельского района. Имеются и другие типы противотуберкулезных учреждений: самостоятельные туберкулезные больницы, санатории, детские учреждения (санаторные сады, ясли, школы-интернаты для детей из очагов туберкулезной инфекции, впервые инфицированных, перенесших туберкулез).
В соответствии с возложенными функциями и зоной обслуживания противотуберкулезный диспансер может быть республиканским, областным, городским и районным.
Основные задачи противотуберкулезного диспансера:
раннее и своевременное выявление больных туберкулезом;
учет всех больных туберкулезом лиц, зачисленных в группы повышенного риска по заболеванию и рецидиву, лиц с сомнительной активностью туберкулеза.
проведение больным полноценного лечения до достижения клинического излечения с минимальными остаточными изменениями в пораженном органе и восстановлением нарушенных функций организма;
проведение профилактических мероприятий, которые включают вакцинацию, ревакцинацию вакциной БЦЖ, химиопрофилактику, оздоровление очагов туберкулезной инфекции, проведение профилактической работы на промышленных предприятиях;
систематическое изучение эпидемиологических показателей по туберкулезу, анализ ежегодных показателей эффективности противотуберкулезных мероприятий. Использование такого анализа необходимо для планирования и методического руководства всеми противотуберкулезными мероприятиями в зоне обслуживания диспансера;
санитарно-просветительная работа среди населения.
За всеми больными и лицами повышенного риска ведется активное наблюдение и проведение в отношении каждого человека дифференцированных лечебных и профилактических мероприятий, предусмотренных диспансерной группировкой. Для унифицированного диспансерного наблюдения выделены 8 групп учета. В зависимости от группы диспансерного учета наблюдение ведется от 1 года до нескольких лет. Некоторые больные наблюдаются пожизненно.
Контингенты, подлежащие учету в противотуберкулезных диспансерах распределяются на группы диспансерного учета (ГДУ). Контингенты каждой группы идентичны в главных общих признаках и им проводится определенный комплекс лечебных и профилактических мероприятий. Отнести того или иного больного к определенной ГДУ – это значит выбрать «ключ» к практическому действию.
С 1 января 2003 года в Республике Беларусь согласно приказа министра здравоохранения за № 106 от 4.07.2002 года контингенты противотуберкулезных учреждений распределяются на следующие ГДУ:
«0» (нулевая группа) – в эту группу включаются лица с туберкулезом органов дыхания сомнительной активности – для взрослых; а для детей и подростков «0» ГДУ – диагностическая.
Активным туберкулез признается:
если в биологическом материале обнаружен возбудитель МБТ;
выявлены специфические морфологические элементы в биопсийном материале;
наличие клинико-лабораторных признаков в органах, выявленных при лучевых и эндоскопических методах диагностики.
Срок наблюдения в нулевой группе до 6 месяцев.
В I ГДУ включаются больные с туберкулезом органов дыхания (ТОД), нуждающиеся в длительной химиотерапии.
I ГДУ имеет три подгруппы:
I «А» – впервые выявленные больные с активным ТОД;
I «В» – неэффективно леченные впервые выявленные больные с перерывами в лечении 2 месяца и более;
Больные I «А» и I «Б» лечатся 8-10 месяцев, а I «В» от 10 до 24 месяцев.
II ГДУ включает больных с хроническими формами ТОД, переведенных из I группы, у которых не удалось добиться излечения в течение 2 лет от момента выявления.
Таким больным проводят лечение с учетом лекарственной устойчивости МБТ, при наличии показаний применяют хирургические методы лечение. При отсутствии эффекта в течение 9 месяцев основного курса лечение прекращают из-за его малой перспективности.
В III ГДУ состоят лица, излеченные от туберкулеза органов дыхания, она включает две подгруппы.
«Подгруппа А» – лица, имеющие большие остаточные изменения в легких и во внутригрудных лимфоузлах. Срок наблюдения 3-5 лет и более.
«Подгруппа Б» – лица, имеющие малые остаточные изменения. Срок наблюдения 1 год и при сохранении стабильности снимаются с учета в противотуберкулезном диспансере.
IV группа – лица, всех возрастов, находящиеся в контакте с бактериовыделителями, а также дети и подростки, находящиеся в контакте с больными активными формами туберкулеза без бактериовыделения. Наблюдаются в течение всего срока контакта с бактериовыделителями.
В V группе ДУ наблюдаются больные с внелегочными формами туберкулеза. Эта группа имеет несколько подгрупп:
V «0» – лица с внелегочным туберкулезом сомнительной активности. Наблюдаются до 6 месяцев.
V «А» –вновь выявленные больные с активным туберкулезом или с рецидивом болезни. Наблюдение 1-4 года.
V «Б» – больные с хроническими и прогрессирующими формами.
V «В» – клинически излеченные от внелегочного туберкулеза наблюдаются в течение 3-х лет.
VI группа включает детей и подростков с виражом туберкулиновой пробы (VI «А»), с гиперергической реакцией на туберкулин (VI «Б»), детей и подростков с осложненным течением прививки БЦЖ (VI»В»). Средние сроки наблюдения 1 год.
В VII ГДУ наблюдаются больные саркоидозом.
VII «А» – впервые выявленные больные с активными проявлениями саркоидоза, наблюдаются 2 года.
VII «Б» – с рецидивом саркоидоза, наблюдаются 3 года.
VII «В» – лица с клинически излеченным саркоидозом, наблюдаются 4 и более лет.
Определяющим фактором в благоприятном исходе заболевания и предупреждении его распространения является своевременное выявление туберкулеза.
Ранняя диагностика состоит в выявлении начальных форм туберкулеза, которые связаны с недавним инфицированием и проявляется в виде туберкулинового виража, параспецифических реакций, туберкулезной интоксикации и специфическим поражением серозных оболочек. Эти формы чаще наблюдаются у детей и подростков. Главный метод выявления туберкулеза в этом возрасте является ежегодная постановка пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л, проводимая с 1 года жизни ребенка.
У взрослых в качестве ведущих методов своевременного выявления туберкулеза применяют, наряду с тщательным анализом клинических проявлений заболевания, флюорографическое исследование и поиск микобактерий туберкулеза в патологическом материале. Основным методом профилактического осмотра населения с целью выявления туберкулеза является флюорография. При помощи этого метода возможно своевременное выявление туберкулеза, т.к. нередко у взрослых малые формы характеризуются бессимптомным течением. Установлено, что около 60% взрослых больных туберкулезом выявляются при флюорографии. За организацию профилактических флюорографических обследований отвечают главные врачи поликлиник, медсанчастей, здравпунктов, главные врачи ЦРБ, участковых больниц, фельдшера ФАПов, центры гигиены и эпидемиологии.
Частота флюорографического обследования населения зависит от эпидобстановки в регионе. При благоприятной эпидобстановке флюорография должна проводиться взрослому населению 1 раз в 3 года, при неблагоприятной – 1 раз в 2 года, при напряженной – 1 раз в год.
Выделяют сплошные и выборочные профилактические рентгенофлюорографические обследования (РФО).
Сплошные РФО всего населения в возрасте 17 лет и старше в настоящее время могут осуществляться в отдельных регионах или населенных пунктах по эпидемиологическим показаниям.
Выборочные РФО проводятся ежегодно среди обязательных и угрожаемых по заболеванию туберкулезом контингентов.
Обязательные контингенты – это группы населения, которые в случае заболевания туберкулезом в виду тесного контакта с окружающими здоровыми лицами имеют высокий риск их заражения. К обязательным контингентам относят лиц, связанных:
с работой среди детей и подростков (работники учебных, учебно-воспитательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков, родильных домов, детских лечебных и санаторно-курортных учреждений);
с работой предприятий пищевых отраслей по изготовлению продуктов питания, тары и их реализации (магазины, ларьки, предприятия общественного питания);
работники, связанные с обслуживанием населения (лица, работающие в лечебно-профилактических учреждениях, банях, бассейнах, парикмахерских, ателье, библиотеках, работники водопроводных сооружений, персонал гостинец, общежитий, проводники пассажирских вагонов, водители такси, работники фармацевтических заводов, аптек, аптечных складов);
учащиеся школ, техникумов, училищ, студенты ВУЗ,ов, достигшие 17 летнего возраста при вселении и в период проживания в общежитиях, также перед началом производственной практики на предприятиях, работники которых относятся к обязательным контингентам;
работники молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов, контактирующие с крупным рогатым скотом;
военнослужащие, проходящие военную службу по призыву.
Контроль за обследованием обязательных контингентов осуществляют районные и городские центры гигиены и эпидемиологии.
«Угрожаемые» контингенты – это люди, имеющие повышенный риск заболевания туберкулезом, так как у них имеются социальные, медицинские, эпидемиологические факторы, способствующие более частому (в 3 и более раза) возникновению туберкулеза.
Социальные факторы риска имеют:
освободившиеся из ИТУ (в течение первых 2-х лет после освобождения);
лица, страдающие хроническим алкоголизмом, наркоманией;
лица, проживающие в ночлежках, интернатах для престарелых.
Медицинские факторы риска имеют:
ВИЧ инфицированные и больные СПИД,ом;
больные сахарным диабетом;
больные хроническими обструктивными болезнями легких и бронхов;
лица, перенесшие экссудативный плеврит;
больные язвенной болезнью, в том числе оперированные на желудочно-кишечном тракте;
больные наркологических и психиатрических учреждений;
больные, получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию;
лица с рентгенологическими посттуберкулезными изменениями в легких или внутригрудных лимфоузлах («рентгенположительные лица»);
женщины в послеродовом периоде;
лица, пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС.
Эпидемиологические факторы риска имеют:
лица (контакты), проживающие, работающие или учащиеся вместе с больными заразными (открытыми) формами туберкулеза;
животноводы из неблагополучных по туберкулезу хозяйств;
работники ИТУ и СИЗО, контактирующие с заключенными;
лица с большими посттуберкулезными изменениями в легких или во внутригрудных лимфоузлах;
дети и подростки с виражом туберкулиновой пробы или с гиперергическими туберкулиновыми реакциями, невакцинированные вакциной БЦЖ.
Выше перечисленные угрожаемые контингенты обследуются рентгенофлюорографически не реже 1 раза в год, 2 раза в год из них обследуются заключенные ИТУ, ВИЧ инфицированные, мигранты, лица-контакты с больными туберкулезом, больные сахарным диабетом, внутривенные наркоманы.
Внеочередное рентгенофлюорографическое обследование проводится лицам, обратившимся за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом, лицам, призываемым на военную службу.
Лица, у которых обнаружены изменения в легких при рентгенофлюорографическом обследовании, не позднее 48 часов направляется вызов на повторное дообследование. Данные об обязательных и угрожаемых контингентах заносятся в рентгенфлюорографическую картотеку.
Рентгенофлюорограммы, не выявившие патологии, хранятся 5 лет в виде флюорокартотеки или архива цифровых изображений, на компьютерных дисках, а флюорограммы с патологией хранятся 10 лет.
Каждый случай несвоевременного выявления туберкулеза общелечебной сетью, особенно среди угрожаемых и обязательных контингентов, должен быть тщательно проанализирован с установлением причины позднего выявления заболевания.
Международное сотрудничество для борьбы с туберкулезом зародилось с целью обмена научной информацией, публикациями результатов научных исследований и клинического опыта. В 1920 году в Париже по инициативе ученых 31 страны был создан международный противотуберкулезный союз (МПТС), который взял на себя функцию координировать международное сотрудничество в области туберкулеза. В настоящее время в МПТС состоят 114 национальных общества. Секретариат союза находится в Париже. Своей деятельностью союз охватывает 6 регионов мира.
В 1948 году создана ВОЗ и при ней отдел по борьбе с туберкулезом. В настоящее время отдел туберкулеза ВОЗ и МПТС работу проводят совместно.
Международное сотрудничество способствовало организации противотуберкулезной помощи 67 странам Азии и Африки. Только в период с 1951 по 1964 гг. 300 млн. человек было обследовано на туберкулез, 120 млн. вакцинировано вакциной БЦЖ.
В настоящее время сделан вывод, что ликвидация туберкулеза – дело отдаленного будущего и для достижения этой цели необходимо решить следующие основные задачи:
прервать передачу инфекции;
предупредить переход инфицирования в заболевание;
защитить неинфицированных от инфекции.
В связи с эти планируется:
Улучшить микробиологическую диагностику туберкулеза, особенно повысить результативность микроскопии мазка на МБТ. Микробиологическая диагностика должна в первую очередь проводиться у пациентов, обратившихся по поводу кашля, субфебрилитета неясного генеза, болей в грудной клетке, одышки, потери в весе, общей слабости, утомляемости, потливости (достаточно 1-2 указанных симптомов). Широко применять бактериоскопию мазка мокроты у алкоголиков, наркоманов, ВИЧ-инфицированных, больных СПИДом, мигрантов, освобожденных из ИТУ.
Необходимо обдуманно подходить к тактике раннего выявления туберкулеза при флюорографии и в первую очередь обследовать группы повышенного риска и обязательные контингенты.
Организовать контролируемую химиотерапию всех больных туберкулезом по стратегии DOTS и DOTS плюс (directly observed treatment short course). Внедрить химиотерапию по клиническим категориям больных туберкулезом – режимы ВОЗ. Лечение проводить в 2 этапа:
на 1 этапе – интенсивная химиотерапия 3-4-5 препаратами одновременно в течение 2-3 месяцев;
на 2 этапе – поддерживающая химиотерапия 2-3 препаратами в течение 4-5 месяцев и более.
Из профилактических мероприятий качественно проводить вакцинацию БЦЖ новорожденным и ревакцинацию перед школой. Интенсивно работать в очагах туберкулезной инфекции.
Трудности в борьбе с туберкулезом обусловлены:
наличием большого резервуара инфекции (значительное количество больных хроническими формами туберкулеза и высокий удельный вес инфицированных среди населения);
не существует реальной возможности санировать инфицированных людей и пока нет определенных критериев для суждения о возможности перехода инфицирования в заболевание;
не разработаны новые ускоренные методы обнаружения возбудителя туберкулеза в патологическом материале;
нет новых эффективных противотуберкулезных препаратов для лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ;
пока не создана более эффективная противотуберкулезная вакцина.
Успех в борьбе с туберкулезом может быть достигнут только объединенными усилиями всех служб здравоохранения при обязательной поддержке государства.
Таким образом, туберкулез – одно из наиболее древних и распространенных заболеваний, но и в наши дни эта болезнь не побеждена, даже, наоборот, отмечается тенденция к значительному росту этого грозного заболевания во многих регионах мира.
Поэтому врачи любых специальностей должны знать клинические признаки, методы диагностики туберкулеза, чтобы своевременно распознать это многоликое заболевание.
источник