Химиопрофилактика туберкулеза при вич инфекции

Приложение N 1
к приказу ДЗПК от 29.07.2016 N 742-о

Инструкция
по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией

Инструкция по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией предназначена для врачей Центров по профилактике и борьбе со СПИД, врачей-фтизиатров, врачей-инфекционистов, организаторов здравоохранения, участвующих в системе оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией.

В Российской Федерации отмечается рост числа больных сочетанной туберкулез/ВИЧ инфекцией. Среди всех больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях РФ, в 2014 г их число составило 12,7%. Ежегодный рост регистрации новых случаев сочетанной инфекции (ТБ/ВИЧ) связан с высокой распространенностью обеих инфекций в популяции и высокой частотой активации латентного туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Для предотвращения развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекции помимо мероприятий направленных на предотвращение инфицирования их микобактериями туберкулеза и своевременно начатой антиретровирусной терапии применяется и — назначение противотуберкулезных препаратов — химиопрофилактика туберкулеза (ХП)

Целью ХП туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов является снижение риска развития туберкулеза в результате заражения (первичного или повторного) и/или реактивации латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ).

Термин «латентная туберкулезная инфекция» употребляется в отношении пациентов, инфицированных микобактериями туберкулеза при отсутствии признаков активности туберкулезного процесса по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным.

Согласно рекомендациям ВОЗ (2014) взрослым и подросткам, живущим с ВИЧ, при неизвестном или положительном результате туберкулиновой кожной пробы (ТКП), и при малой вероятности наличия активного ТБ, независимо от уровня иммуносупрессии следует назначить профилактическое лечение изониазидом в течение не менее 6 месяцев. Профилактическое лечение также нужно назначать тем, кто получает APT, кто ранее лечился от ТБ и беременным женщинам (настоятельная рекомендация, высокое качество научных данных).

Эффективность противотуберкулезной химиопрофилактики у больных ВИЧ-инфекцией с латентной туберкулезной инфекцией доказана в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. Обзор исследований по проблеме (AkoloC, etal., 2010 г.) показал, что по сравнению с плацебо лечение латентной туберкулезной инфекции (то есть прием каких-либо противотуберкулезных препаратов) снижает риск развития активного туберкулеза на 32% у людей, живущих с ВИЧ в целом, и на 62% у лиц с положительной туберкулиновой кожной пробой. В настоящее время доказано, что проведение ХП изониазидом не увеличивает уровень устойчивости к препарату среди лиц, ранее проходивших профилактическое лечение (BalcellsM., et al, 2006).

Лучшие результаты по снижению риска развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных демонстрируют исследования по одновременному применению APT и превентивного лечения противотуберкулезными препаратами (RangakaM.etal),

Организация химиопрофилактики туберкулеза

При постановке на диспансерный учет в территориальный Центр по профилактике и борьбе со СПИДом врач-инфекционист определяет принадлежность пациента к группе риска по туберкулезу (в обязательном порядке выясняет наличие контактов с больными туберкулезом и проводит активный опрос о наличии клинических симптомов, характерных для туберкулеза: лихорадки, кашля, снижения массы тела, ночной потливости). Эти вопросы врач-инфекционист, врач-фтизиатр, а также врач любой другой специальности в обязательном порядке должны задать не только на первичном приеме, но и далее при каждой консультации. Кроме того, при постановке на диспансерный учет и далее регулярно с частотой установленной Национальными протоколами (рекомендациями) по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией всем пациентам должно быть проведено цифровое флюорографическое или рентгенологическое обследование органов грудной клетки При выявлении контакта с больным туберкулезом, клинических симптомов или изменений на рентгенограмме, подозрительных на туберкулез, проводится консультация врача-фтизиатра и обследование, направленное на исключение активного туберкулеза (приказ МЗ РФ N 951 от 29 декабря 2014 г.).

Консультирование больного врачом-фтизиатром проводится в кабинете скринингового обследования на туберкулез в поликлинике по месту жительства или Центре СПИД.

При отсутствии признаков активного туберкулеза (клинических и рентгенологических) врач-инфекционист или врач-фтизиатр в территориальном Центре по профилактике и борьбе со СПИДом определяет показания для проведения ХП. Не следует направлять пациентов для проведения ХП в противотуберкулезные учреждения (если в них нет возможности полностью разделить потоки пациентов с ВИЧ-инфекцией и пациентов с туберкулезом) ввиду высокого риска заражения, в т.ч. повторного, с развитием заболевания.

Назначение режима химиопрофилактики проводится врачом-инфекционистом или врачом-фтизиатром по решению Врачебной комиссии после получения письменного информированного согласия пациента.

Показания для проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией:

1. снижение количества CD4+-лимфоцитов до 350 клеток/мкл и менее;

2. положительные внутрикожные пробы с туберкулином, аллергеном туберкулезным рекомбинантным или лабораторные тесты IGRA вне зависимости от выраженности иммунодефицита;

3. принадлежность к группам высокого риска развития туберкулеза вне зависимости от количества С04+лимфоцитов и реакции на иммунологические тесты.

К группам больных ВИЧ-инфекцией, имеющих высокий риск развития туберкулеза относятся:

— лица, ранее перенесшие туберкулез (до инфицирования ВИЧ), в том числе спонтанно излеченный;

— лица из контакта с источниками туберкулезной инфекции, в т.ч. лица из очагов смерти от туберкулеза;

— лица, вернувшиеся из учреждений ФСИН в течение 3 лет после освобождения (если они не получали ХП ранее);

— лица, находящиеся под следствием и отбывающие наказание в учреждениях ФСИН.

Больному, уже состоящему на учете в Центре СПИД, но не получавшему ХП ранее, ее назначают при наличии показаний.

Для повышения приверженности пациентов к ХП врачу-инфекционисту или врачу-фтизиатру необходимо провести грамотное консультирование о важности профилактического лечения, длительности его проведения и характеру нежелательных явлений, которые могут появиться в ходе лечения.

В процессе консультирования больному следует разъяснить, как протекает заболевание, обосновать необходимость лечения и подчеркнуть, насколько важно довести курс лечения до конца. Кроме того, пациенту следует объяснить, что ему необходимо обратиться в медицинское учреждение при появлении следующих симптомов: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, ощущение дискомфорта в области живота, постоянная усталость или слабость, моча темного цвета, светлый стул или желтуха. Если при возникновении таких симптомов обратиться в медицинское учреждение не удается, то прием препарата следует немедленно прекратить

Противопоказанием к проведению химиопрофилактики туберкулеза является наличие признаков активного туберкулеза.

Химиопрофилактику туберкулеза следует проводить с осторожностью при:

1. хронических заболеваниях печени в стадии декомпенсированного цирроза (класс В и С по шкале Чайлд-Пью);

2. хронической болезни почек 4-5 стадии (для схем с рифампицином);

3. заболеваниях ЦНС с эпилептическим синдромом

При хронических заболеваниях печени в стадии декомпенсированного цирроза (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) вопрос назначения химиопрофилактики и схемы терапии решает консилиум врачей в составе: фтизиатр, гепатолог, инфекционист.

При почечной недостаточности 4-5 стадии противопоказаны рифампицин, рифабутин и рифампентин.

При заболеваниях ЦНС с эпилептическим синдромом противопоказан изониазид.

Режимы химиопрофилактики туберкулеза

Больному ВИЧ-инфекций может быть назначен один из режимов химиопрофилактики туберкулеза, сопоставимых по эффективности и безопасности:

1. изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15-25 мг/сутки) — 6 месяцев,

2. изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15-25 мг/сутки) + рифампицин (10 мг/кг) или рифабутин (5 мг/кг) — 3-4 месяца;

3. изониазид 900 мг и витамин В6 (15-25 мг/сутки) + рифапентин 900 мг (для пациента с массой тела более 50 кг) один раз в неделю в течение трех месяцев. Рекомендуемые дозы лекарственных средств для третьего режима ХП: изониазид: 15 мг/кг; рифапентин (по массе тела): 10,0-14,0 кг = 300 мг; 14,1-25,0 кг = 450 мг; 25,1-32,0 кг = 600 мг; 32,1-49,9 кг = 750 мг; . Пациент делает 12 визитов к врачу (один раз в неделю). Режим ХП, включающий изониазид и рифапентин, должен проводиться под непосредственным наблюдением медицинского персонала (контролируемая ХП). Препарат рифапентин в составе схемы ХП туберкулеза можно использовать только у больных ВИЧ-инфекцией, не получающих АРВТ, поскольку назначение рифапентина противопоказано при терапии ингибиторами протеазы ВИЧ и ненуклеазидными ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ.

Для пациентов, инфицированных ВИЧ, контактировавших с больными туберкулезом с известной (задокументированной) устойчивостью МБТ как минимум к изониазиду, рифампицину (МЛУ) возможно назначение индивидуального профилактического лечения противотуберкулезными препаратами резервного ряда сроком не менее 3-х месяцев. ХП препаратами резерва должна назначаться фтизиатром, наблюдающего пациента по контакту, по согласованию с региональным координатором по проблемам сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулеза и проводиться под непосредственным наблюдением.

При противопоказаниях к назначению рифампицина, рифабутина, рифампентина альтернативными схемами лечения являются:

1. изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15-25 мг/сутки) + пиразинамид (25 мг/кг) — 3-4 месяца.

2. изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15-25 мг/сутки) + этамбутол (15 мг/кг) — 3-4 месяца

Приоритетным является назначение комбинированных противотуберкулезных препаратов

Длительность ХП должна быть увеличена, если больной ВИЧ-инфекцией продолжает находиться в очаге туберкулёзной инфекции на период существования очага или находится в местах лишения свободы, где проведение химиопрофилактики изониазидом предпочтительно проводить в течение 36 месяцев (в связи с высоким уровнем заболеваемости и возможным риском контакта с больным туберкулезом).

При проведении ХП туберкулеза необходимо контролировать функциональное состояние печени (уровень аминотрансфераз, общего билирубина) через 1 месяц после начала ХП и далее 1 раз в 3 месяца при монотерапии изониазидом, и 1 раз в месяц при комбинированной схеме профилактического лечения. При исходно повышенном уровне аминотрансфераз первое исследование биохимического анализа крови следует провести через 2 недели после начала химиопрофилактики и в дальнейшем ежемесячно.

Основным критерием эффективности ХП является отсутствие случаев развития активного туберкулёза у лиц, получивших ХП, в течение 2-х последующих лет.

Если через 1 год после проведения профилактического курса количество СБ4+лимфоцитов у пациента не превышает 350 клеток в мкл, следует ежегодно повторять ХП независимо от проведения антиретровирусной терапии вплоть до повышения CD4 выше уровня 350 в мкл. Алгоритм назначения ХП туберкулеза представлен в Приложении 1.

Химиопрофилактика туберкулеза и антиретровирусная терапия

При показаниях к назначению APBT и ХП у больных ВИЧ-инфекцией при количестве СБ4+лимфоцитов менее 100 клеток/мкл с целью профилактики развития синдрома восстановления иммунной системы первоначально назначается химиопрофилактика туберкулеза, а через 5-7 дней присоединяется антиретровирусная терапия.

При назначении препаратов из группы рифампицинов вместе с APBT необходимо обращать внимание на их взаимодействие с антиретровирусными препаратами. Схема лекарственных взаимодействий представлена в Приложении 2.

Ответственность за организацию ХП ТБ пациентам с ВИЧ-инфекцией возлагается на регионального координатора по проблемам сочетанной туберкулез/ВИЧ инфекции.

Министерствам и департаментам здравоохранения субъектов РФ рекомендуется издать внутренние нормативные документы по организации и проведению ХП туберкулеза среди людей, живущих с ВИЧ-инфекцией с указанием ответственных лиц, в составе представителей головных противотуберкулезных учреждений регионов и Центров по профилактике и борьбе со СПИД.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

источник

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 17 октября 2016 г. N 1837-п

Инструкция
по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией

Инструкция по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией предназначена для врачей Центров по профилактике и борьбе со СПИД врачей-фтизиатров, врачей-инфекционистов, организаторов здравоохранения, участвующих в системе оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией.

Для предотвращения развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекции помимо мероприятий направленных на предотвращение инфицирования их микобактериями туберкулеза и своевременно начатой антиретровирусной терапии применяется и — назначение противотуберкулезных противотуберкулезных препаратов — химиопрофилактика туберкулеза (ХП)

Профилактическое лечение также нужно назначать тем, кто получает APT, кто ранее лечился от ТБ и беременным женщинам (настоятельная рекомендация, высокое качество научных данных).

Организация химиопрофилактики туберкулеза

Кроме того, при постановке на диспансерный учет и далее регулярно с частотой установленной Национальными протоколами (рекомендациями) по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией всем пациентам должно быть проведено цифровое флюорографическое или рентгенологическое обследование органов грудной клетки

Показания для проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией:

1. снижение количества CD4+-лимфоцитов до 350 клеток/мкл и менее;

3. принадлежность к группам высокого риска развития туберкулеза вне зависимости от количества CD4+лимфоцитов и реакции на иммунологические тесты.

К группам больных ВИЧ-инфекцией, имеющих высокий риск развития туберкулеза относятся:

— лица, ранее перенесшие туберкулез (до инфицирования ВИЧ), в том числе спонтанно излеченный;

— лица из контакта с источниками туберкулезной инфекции, в т.ч. лица из очагов смерти от туберкулеза;

— лица, вернувшиеся из учреждений ФСИН в течение 3 лет после освобождения (если они не получали ХП ранее);

— лица, находящиеся под следствием и отбывающие наказание в учреждениях ФСИН.

Пациенту выдают препараты для профилактического лечения в соответствии с графиком визитов для получения АРВТ. Необходимо наличие обратной связи с пациентом (в течение первого месяца химиопрофилактики не реже 1 раза в 10 — 14 дней, далее — не реже 1 раза в месяц) для своевременной оценки развития нежелательных явлений, связанных с принимаемыми препаратами, и приверженности терапии.

Химиопрофилактику туберкулеза следует проводить с осторожностью при:

1. хронических заболеваниях печени в стадии декомпенсированного цирроза (класс В и С по шкале Чайлд-Пью);

2. хронической болезни почек 4 — 5 стадии (для схем с рифампицином);

3. заболеваниях ЦНС с эпилептическим синдромом

При почечной недостаточности 4 — 5 стадии противопоказаны рифампицин, рифабутин и рифампентин.

При заболеваниях ЦНС с эпилептическим синдромом противопоказан изониазид.

Режимы химиопрофилактики туберкулеза

1. изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15 — 25 мг/сутки) — 6 месяцев,

2. изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15 — 25 мг/сутки) + рифампицин (10 мг/кг) или рифабутин (5 мг/кг) — 3 — 4 месяца;

3. изониазид 900 мг и витамин В6 (15 — 25 мг/сутки) + рифапентин 900 мг (для пациента с массой тела более 50 кг) один раз в неделю в течение трех месяцев. Рекомендуемые дозы лекарственных средств для третьего режима ХП: изониазид: 15 мг/кг; рифапентин (по массе тела): 10,0 — 14,0 кг = 300 мг; 14,1 — 25,0 кг — 450 мг; 25,1 — 32,0 кг = 600 мг; 32,1 — 49,9 кг = 750 мг; > 50,0 кг = 900 мг. Пациент делает 12 визитов к врачу (один раз в неделю). Режим ХП, включающий изониазид и рифапентин, должен проводиться под непосредственным наблюдением медицинского персонала (контролируемая ХП). Препарат рифапентин в составе схемы ХП туберкулеза можно использовать только у больных ВИЧ-инфекцией, не получающих АРВТ, поскольку назначение рифапентина противопоказано при терапии ингибиторами протеазы ВИЧ и ненуклеазидными ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ.

1. изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15 — 25 мг/сутки) + пиразинамид (25 мг/кг) — 3 — 4 месяца.

2. изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15 — 25 мг/сутки) + этамбутол (15 мг/кг) — 3 — 4 месяца

Приоритетным является назначение комбинированных противотуберкулезных препаратов

При проведении ХП туберкулеза необходимо контролировать функциональное состояние печени (уровень аминотрансфераз, общего билирубина) через 1 месяц после начала ХП и далее 1 раз в 3 месяца при монотерапии изониазидом, и 1 раз в месяц при комбинированной схеме профилактического лечения. При исходно повышенном уровне аминотрансфераз первое исследование биохимического анализа крови следует провести через 2 недели после начала химиопрофилактки и в дальнейшем ежемесячно.

Если через 1 год после проведения профилактического курса количество CD4+лимфоцитов у пациента не превышает 350 клеток в мкл следует ежегодно повторять ХП независимо от проведения антиретровирусной терапии вплоть до повышения CD4 выше уровня 350 в мкл.

Алгоритм назначения ХП туберкулеза представлен в Приложении 1.

Химиопрофилактика туберкулеза и антиретровирусная терапия

При показаниях к назначению АРВТ и ХП у больных ВИЧ-инфекцией при количестве CD4+лимфоцитов менее 100 клеток/мкл с целью профилактики развития синдрома восстановления иммунной системы первоначально назначается химиопрофилактика туберкулеза, а через 5 — 7 дней присоединяется антиретровирусная терапия.

При назначении препаратов из группы рифампицинов вместе с АРВТ необходимо обращать внимание на их взаимодействие с антиретровирусными препаратами. Схема лекарственных взаимодействий представлена в Приложении 2.

источник

Вакцинацию БЦЖ ВИЧ-инфицированных больных следует проводить под наблюдением специалистов Центра борьбы со СПИДом.

За две недели до процедуры пациенты с ВИЧ-положительным статусом проходят витаминную терапию. Это необходимо для того, чтобы поддержать иммунную систему.

В XXI веке вирус иммунодефицита человека и туберкулёз относятся к числу глобальных медицинских и социальных проблем. Ежедневно в мире у 8,5 тысяч людей диагностируют ВИЧ.

Подобный прогресс в распространении ВИЧ-инфекции заставляет задуматься и о том, как можно предотвратить заражение туберкулёзом таких пациентов.

Что касается туберкулёза, то под ним понимают инфекционный патологический процесс, возбудителем которого выступает палочка Коха. Инфицирование может произойти воздушно-капельным путём либо при потреблении молока заражённых животных. Если иммунная система человека находится в удовлетворительном состоянии, то попадая в организм, указанные бактерии могут оставаться в неактивной форме на протяжении очень длительного времени и никак не проявлять себя.

Недуг имеет лёгочную и внелегочную формы. Первая относится к числу наиболее опасных. У пациентов с вирусом иммунодефицита в подавляющем количестве случаев имеет место внелегочная форма туберкулёза.

Туберкулёз оказывает негативное воздействие на вирус, приводя тем самым к тому, что ВИЧ может прогрессировать в СПИД.

При заражении туберкулёзом у пациентов начинают проявляться такие признаки, как хроническая усталость, снижение веса и продолжительный непрекращающийся кашель.

У больных наблюдается лихорадочное состояние и чрезмерное потоотделение в ночное время суток.

На ранних этапах развития недуг хорошо поддаётся лечению посредством противотуберкулёзных препаратов. Терапия может длиться до 6—8 месяцев.

Первичная профилактика туберкулёза состоит из трёх ступеней.

На начальном этапе:

пациентов информируют о том, что представляет собой указанное инфекционное заболевание и какие меры профилактики существуют;
выполняется химиопрофилактика для предотвращения заражения туберкулёзом;
проводится обучение медицинского персонала, который ухаживает за такими больными;
осуществляется контроль проведения мероприятий противоэпидемиологического характера при госпитализации ВИЧ пациентов.

В ходе второго этапа первичной профилактики:

всех больных с вирусом иммунодефицита в обязательном порядке осматривает фтизиатр для формирования заключения относительно уровня риска заражения туберкулёзом;
после осмотра такие пациенты встают на учёт и не реже 1—2 раз в год проходят рентгенографическое исследование органов грудной клетки;
при постановке на учёт больных тестируют на наличие туберкулёза;
у пациентов с ВИЧ-инфекцией в случае повышения реакции на туберкулин врач проводит химиопрофилактику либо терапию туберкулёза.

На третьем этапе профилактики:

организуется контролируемое лечение туберкулёза ВИЧ-положительных больных;
проводится социальная и психологическая адаптация;
проводится стационарная терапия туберкулёзных пациентов на последних стадиях развития ВИЧ-инфекции.

Важно! Помимо лечения заболеваний специалисты СПИД-центров постоянно проводят контроль иммунного статуса.

Химиопрофилактика даёт возможность сократить риск инфицирования и увеличить продолжительность жизни у таких больных.

В качестве показаний для проведения химиопрофилактики у ВИЧ-инфицированных выделяют:

иммунодефицитный статус у пациентов;
принадлежность к группе высокого риска заболевания туберкулёзом вне зависимости от того, насколько выражен вирус иммунодефицита.

В качестве противопоказаний к химиотерапии Изониазидом выделяют:

индивидуальную непереносимость компонентов препарата;
психические патологии;
наличие цирроза печени, почечной недостаточности;
развитие бронхиальной астмы и т. д.

Фото 1. Изониазид, 100 таблеток по 0,3 г, производитель — ОАО «МОСХИМФАРМПРЕПАРАТЫ».

Ряд проведённых исследований показал, что химиопрофилактика (ХП) туберкулёза у ВИЧ-позитивных пациентов Изониазидом весьма эффективна. Целью ХП является снижение вероятности заболевания в результате заражения и/или реактивации латентной туберкулёзной инфекции.

Могут быть назначены следующие схемы лечения:

Изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15—25 мг/сутки) — 6 месяцев;
Изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15—25 мг/сутки) + Рифампицин (10 мг/кг) или Рифабутин (5 мг/кг) — 3—4 месяца;
Изониазид 900 мг и витамин В6 (15—25 мг/сутки) + Рифампицин 900 мг — 3 месяца.

Ознакомьтесь с видео, в котором рассказывается о последствиях заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных людей и методике лечения подобных случаев.

Эффективность лечения во многом зависит от своевременного обнаружения заболевания. Главный критерий успеха терапии — постоянное наблюдение у специалиста. Даже после проведения ХП больному следует систематически посещать врача и сдавать соответствующие анализы.

источник

Приложение 1
к приказу ДЗ
от 6 июня 2016 г. N 470

Инструкция
по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией

Целью химиопрофилактики (ХП) туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов является снижение риска развития туберкулеза в результате заражения (первичного или повторного) и/или реактивации латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ).

Организация химиопрофилактики туберкулеза

При постановке на диспансерный учет в ГБУЗ «Брянский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД» врач-инфекционист определяет принадлежность пациента к группе риска по туберкулезу (в обязательном порядке выясняет наличие контактов с больными туберкулезом и проводит активный опрос о наличии клинических симптомов, характерных для туберкулеза: лихорадки, кашля, снижения массы тела, ночной потливости). Эти вопросы врач-инфекционист, врач-фтизиатр, а также врач любой другой специальности в обязательном порядке должны задать не только на первичном приеме, но и далее при каждой консультации.

Кроме того, при постановке на диспансерный учет и далее регулярно с частотой, установленной Национальными протоколами (рекомендациями) по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией, всем пациентам должно быть проведено цифровое флюорографическое или рентгенологическое обследование органов грудной клетки.

При выявлении контакта с больным туберкулезом, клинических симптомов или изменений на рентгенограмме, подозрительных на туберкулез, проводится консультация врача-фтизиатра и обследование, направленное на исключение активного туберкулеза (приказ МЗ РФ N 951 от 29 декабря 2014 г.). Консультирование больного врачом-фтизиатром проводится в поликлинике по месту жительства (в кабинете инфекционных заболеваний или ином кабинете, утвержденным распоряжением руководителя медицинской организации).

При отсутствии признаков активного туберкулеза (клинических и рентгенологических) врач-инфекционист или врач-фтизиатр определяет показания для проведения ХП. Не следует направлять пациентов для проведения ХП в противотуберкулезные учреждения ввиду высокого риска заражения, в т.ч. повторного, с развитием заболевания.

Показания для проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией:

1. Снижение количества СD4+-лимфоцитов до 350 клеток/мкл и менее;

2. Положительные внутрикожные пробы с туберкулином, аллергеном туберкулезным рекомбинантным или лабораторные тесты IGRA вне зависимости от выраженности иммунодефицита;

3. Принадлежность к группам высокого риска развития туберкулеза вне зависимости от количества СD4+ лимфоцитов и реакции на иммунологические тесты.

К группам больных ВИЧ-инфекцией, имеющих высокий риск развития туберкулеза относятся:

— лица, ранее перенесшие туберкулез (до инфицирования ВИЧ), в том числе спонтанно излеченный;

— лица из контакта с источниками туберкулезной инфекции, в т.ч. лица из очагов смерти от туберкулеза;

— лица, вернувшиеся из учреждений ФСИН в течение 3 лет после освобождения (если они не получали ХП ранее);

— лица, находящиеся под следствием и отбывающие наказание в учреждениях ФСИН.

Больному, уже состоящему на учете в ГБУЗ «Брянский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД», но не получавшему ХП ранее, ее назначают при наличии показаний.

Пациенту выдают препараты для профилактического лечения в течение первого месяца химиопрофилактики не реже 1 раза в 10-14 дней, далее — не реже 1 раза в месяц для своевременной оценки развития нежелательных явлений, связанных с принимаемыми препаратами, и приверженности терапии.

Химиопрофилактику туберкулеза следует проводить с осторожностью при:

1) Хронических заболеваниях печени в стадии декомпенсированного цирроза (класс В и С по шкале Чайлд-Пью);

2) Хронической болезни почек 4-5 стадии (для схем с рифампицином);

3) Заболеваниях ЦНС с эпилептическим синдромом.

При почечной недостаточности 4-5 стадии противопоказаны рифампицин, рифабутин и рифампентин.

При заболеваниях ЦНС с эпилептическим синдромом противопоказан изониазид.

Режимы химиопрофилактики туберкулеза

Больному ВИЧ-инфекцией может быть назначен один из режимов химиопрофилактики туберкулеза, сопоставимых по эффективности и безопасности:

1. изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15-25 мг/сутки) — 6 месяцев,

2. изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15-25 мг/сутки) + рифампицин (10 мг/кг) или рифабутин (5 мг/кг) — 3 — 4 месяца;

При противопоказаниях к назначению рифампицина, рифабутина альтернативными схемами лечения являются:

1. изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15 — 25 мг/сутки) + пиразинамид (25 мг/кг) — 3 — 4 месяца;

2. изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15 — 25 мг/сутки) + этамбутол (15 мг/кг) — 3 — 4 месяца.

Приоритетным является назначение комбинированных противотуберкулезных препаратов.

Если через 1 год после проведения профилактического курса количество СD4+ лимфоцитов у пациента не превышает 350 клеток в мкл, следует ежегодно повторять ХП независимо от проведения антиретровирусной терапии вплоть до повышения CD4+ выше уровня 350 в мкл.

Алгоритм назначения ХП туберкулеза представлен на рис. 1.

Химиопрофилактика туберкулеза и антиретровирусная терапия

При показаниях к назначению АРВТ и ХП у больных ВИЧ-инфекцией при количестве СВ4+ лимфоцитов менее 100 клеток/мкл с целью профилактики развития синдрома восстановления иммунной системы первоначально назначается химиопрофилактика туберкулеза, а через 5 — 7 дней присоединяется антиретровирусная терапия.

При показаниях к назначению АРВТ и ХП у больных ВИЧ-инфекцией при количестве CD4+ лимфоцитов менее 100 клеток/мкл с целью профилактики развития синдрома восстановления иммунной системы первоначально назначается химиопрофилактика туберкулеза, а через 5-7 дней присоединяется антиретровирусная терапия.

Рис. 1. Алгоритм назначения химиопрофилактики туберкулеза среди людей, живущих с ВИЧ

Таблица 1. Взаимодействие рифампицина, рифабутина и антиретровирусных ___

Коррекция режима дозирования

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)

Стандартные дозы обоих препаратов

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)

NVP — 200 мг 2 раза в сутки; Rb — 300 мг/сут. или 300 мг 3 раза в неделю.

Если ETR не применяется вместе с усиленным ИП, то доза Rb — 300 мг/сут. Если ETR применяется вместе с LPV/r, то доза Rb — 150 мг/сут. или 3 раза в неделю.

R — в стандартной дозе; EFV — 800 в сутки при массе тела 60 кг и более

EFV — в стандартной дозе; Rb — 450 мг/сут. или 600 мг 3 раза в неделю.

ATV — в стандартной дозе; Rb — 150 мг 1 раз в день.

IDV — 1000 мг каждые 8 часов; Rb — 150 мг/сут. 1 раз в день

LPV/r — в стандартной дозе; Rb — 150 мг 1 раз в день.

NFV — 1000 мг 3 раза в сутки; Rb — 150 мг/сут. 1 раз в день

Не рекомендуется без усиления ритонавиром

FPV — в стандартной дозе; Rb — 150 мг/сут. 1 раз в день.

Схемы ингибиторов протеазы с усилением ритонавиром

ИП в стандартной дозе; Rb — 150 мг 1 раз в день.

R — в стандартной дозе; RAL — 800 мг 2 раза в сутки

Стандартные дозы обоих препаратов

R — в стандартной дозе; DTG — 50 мг 2 раза в сутки

Стандартные дозы обоих препаратов

R — в стандартной дозе; MVC — 600 мг 2 раза в сутки

Стандартные дозы обоих препаратов в сочетании с ингибитором CYP3A4 (например, ИП/r): MVC — 150 мг 2 раза в сутки

Стандартные дозы обоих препаратов

источник

Как следует из заявлений Дмитрия Медведева и Вероники Скворцовой, чтобы остановить быстрое распространение в нашей стране ВИЧ-инфекции, на борьбу с ней уже с 2016 г. выделяются огромные дополнительные средства. В том числе это относится и к лечению ВИЧ-инфицированных больных, страдающих туберкулезом, доля которых среди больных СПИДом стремительно растет и приближается к 50%. Но не случится ли так, что многие миллионы рублей, которые запланировано потратить на химиопрофилактику туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов, будут потрачены впустую?

В ходе широкого обсуждения проекта инструкции по химиопрофилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией из регионов поступают тревожные вопросы от фтизиатров и инфекционистов: не принесет ли социально неблагополучным гражданам неконтролируемый прием противотуберкулезных препаратов скорее вред, чем пользу. Эти проблемы медицинский редактор «МВ» Александр Рылов обсудил с руководителем Центра противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией (Центра ПТП), доктором медицинских наук, профессором О.П. ФРОЛОВОЙ.

— Ольга Петровна, в СМИ сочетание туберкулеза и СПИДа называют «смертельным дуэтом», то есть весьма опасной комбинацией заболеваний, это справедливое сравнение?

— Я бы уточнила: туберкулез на поздних стадиях ВИЧ-инфекции несомненно является исключительно опасным при несвоевременном выявлении, неинформированности больных ВИЧ-инфекцией о показаниях к незамедлительному обращению за медицинской помощью в этот период болезни и нарушении противоэпидемических требований при оказании медицинской помощи этим больным. Демонстрируют сложность ситуации статистические данные. Показатель заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в России за 16 лет увеличился в 53 раза, с 0,2 на 100 тысяч населения в 1999 году до 9,8 в 2014 году; а показатель распространенности активного туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, — с 0,4 до 26. Иначе говоря, в 73 раза! Туберкулез все чаще становится непосредственной причиной смерти в условиях глубокого иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией. В 2008 году на долю туберкулеза приходилось 76% всех случаев смерти больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, а в 2014 — уже 87%.

ВОЗ определяет борьбу с туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией одним из приоритетных направлений в здравоохранении, при этом отмечает, что крайне важен охват эпидемиологическим надзором больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, причем особенно социально неблагополучных больных. В настоящее время в нашей стране разрабатывается стратегия борьбы с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Эта работа очень актуальна и требует оптимизации.

— А в чем вы видите причины роста в нашей стране заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией?

— Основной причиной роста заболеваемости является прогрессирование иммунодефицита у больных ВИЧ-инфекцией, уже инфицированных микобактериями туберкулеза. Но кроме этой причины есть обстоятельства, на которые мы вполне можем повлиять. Изучив подходы к организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в регионах, мы нашли недостатки в противоэпидемической и профилактической работе, которые можно устранить. Примеры. В 2014 году 8% больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, имели в семье ВИЧ-больных, однако мы не нашли в информационных материалах, предоставляемых таким пациентам, сведений о мерах профилактики туберкулеза в семье. В России растет заболеваемость туберкулезом среди детей на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. В прошлом году туберкулезом заболели 143 ребенка, из них почти половина имела ранние стадии ВИЧ-инфекции, то есть туберкулез у них развился не в связи с иммунодефицитом, а вследствие контакта детей с больными туберкулезом. В этих условиях очень важно усилить контроль выполнения противоэпидемических требований, изолировать детей из очагов инфекции, а также активизировать работу по профилактике туберкулеза, включая химиопрофилактику. Последнюю важно проводить только под контролем медицинских или социальных работников.

— Из ваших слов я понял, что играющая ключевую роль для решения обсуждаемой нами проблемы профилактика и химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией сейчас проводится неправильно?

— Я бы сказала иначе. Она должна быть более патогенетически и эпидемиологически обоснованной. Предлагаемые подходы к химиопрофилактике туберкулеза в приказе Минздрава от 29 декабря 2014 года № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» допустимы только при работе с социально адаптированными и полностью приверженными к приему лекарственных препаратов больными. Беда в том, что среди больных ВИЧ-инфекцией, относящихся к группе высокого риска по заболеванию туберкулезом, их меньшинство! Среди больных ВИЧ-инфекцией, уже заболевших туберкулезом, в 2014 году лица, не работающие в трудоспособном возрасте, составили 76%, заразившиеся при введении наркотиков — 66%, находящиеся или находившиеся ранее в пенитенциарных учреждениях — 42%.

— Поясните, пожалуйста, подробнее эти положения.

— Охватить 50% больных ВИЧ-инфекцией химиопрофилактикой туберкулеза согласно индикаторам, определенным Минздравом России, проблематично. Как известно, среди выявленных в стране лабораторным методом больных ВИЧ-инфекцией 30% не встают на диспансерный учет в региональные центры СПИД (ЦСПИД) или учреждения, выполняющие их функции на муниципальном уровне, а более 12% больных, встав на учет, диспансеризацию не проходят. Среди впервые выявленных их доля составляет около 10%. Таким образом, уже около половины больных ВИЧ-инфекцией являются недоступными для химиопрофилактики туберкулеза.

— А разве нельзя проводить эти мероприятия принудительно?

— Федеральный закон от 30.03.1995 года № 38 разрешает приглашение больных ВИЧ-инфекцией в медицинские учреждения только на добровольной основе. Без согласия больного информацию о его заболевании ВИЧ-инфекцией нельзя сообщать даже его родственникам и близким.

— Ольга Петровна, а чем должна отличаться химиопрофилактика у социально трудных больных?

— Прежде всего тем, что им нельзя выдавать на руки противотуберкулезные препараты для бесконтрольного их приема. Ведь помимо того, что более половины больных ВИЧ-инфекцией, относящихся к группе риска заболевания туберкулезом, лица социально неадаптированные, употребляющие наркотики, у 9% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции зарегистрирована энцефалопатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией. Именно поэтому коллеги обеспокоены указаниями широкого охвата больных ВИЧ-инфекцией химиопрофилактикой туберкулеза. Чтобы добиться регламентированного 50%-ного охвата пациентов химиопрофилактикой, придется выдавать противотуберкулезные препараты для самостоятельного приема, в том числе и явно недисциплинированным больным, которые не будут их принимать регулярно. А препараты им выдавать будут, поскольку уже сейчас в регионах планируются закупки этих препаратов на 50% больных ВИЧ-инфекцией.

Кроме того, для многих больных, которые все-таки будут принимать регламентированные препараты регулярно, их применение окажется бесполезным, так как почти у половины заболевающих туберкулезом выявляется первичная лекарственная устойчивость, и именно к тем средствам, которые и планируется выдавать для химиопрофилактики, то есть к изониазиду и рифампицину. Первичную лекарственную устойчивость к этим основным противотуберкулезным препаратам в среднем по стране уже имеют более 42% больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. В пенитенциарных же учреждениях эта доля составляет 55%, а по отдельным регионам — достигает 70%. К тому же, если более глубоко рассматривать рекомендуемые в проекте инструкции и схемы применения препаратов для химиопрофилактики туберкулеза, то они построены без учета основных принципов их назначения. Рифампицин вообще нельзя назначать одновременно с ингибиторами протеазы, которые входят в основную схему антиретровирусной терапии, как раз той, которую назначают при снижении иммунитета, именно в период, когда и бывает показана химиопрофилактика туберкулеза. Кроме того, изониазид предлагается давать в малых дозировках или один раз в неделю, хотя в инструкции к использованию этого лекарства такое не допускается.

— При сочетании у больного ВИЧ-инфекции и туберкулеза обе болезни лечит один и тот же врач?

— Антиретровирусную терапию назначает инфекционист, а противотуберкулезную — фтизиатр, прошедшие подготовку по этой тематике. Химиопрофилактику туберкулеза должен назначать только врач-фтизиатр. Главным при организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией является разделение эпидемически опасных потоков больных. То есть больные ВИЧ-инфекцией, имеющие иммунодефицит, и больные туберкулезом, выделяющие в окружающею среду возбудителей, устойчивых к противотуберкулезным препаратам, не должны контактировать при получении лечебной помощи. Прием противотуберкулезных препаратов должен проходить под контролем медицинского персонала или социальных работников.

— А как при выполнении химиопрофилактики правильно организовать маршрутизацию больных ВИЧ-инфекцией, чтобы снизить вероятность их заражения туберкулезом?

— Очень плохо то, что для химиопрофилактики туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией нередко, несмотря на иммунодефицит, направляют в противотуберкулезные учреждения, то есть в очаги туберкулезной инфекции. Анализ организации диагностики туберкулеза также показывает, что нередко при осуществлении таких мероприятий создаются условия для его распространения среди больных ВИЧ-инфекцией. В частности, для исключения туберкулеза пациентов с тяжелым иммунодефицитом нередко госпитализируют в диагностические отделения противотуберкулезных отделений, где часть больных имеет еще не диагностированный туберкулез и бактериовыделение. Нередко всех больных ВИЧ-инфекцией для диагностики и лечения туберкулеза госпитализируют в одно отделение, в то время как лиц без ВИЧ-инфекции — раздельно в зависимости от бактериовыделения и показаний для госпитализации. Такой порядок, несомненно, усугубляет эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией. Учитывая особую эпидемиологическую опасность контакта для лиц с тяжелым иммунодефицитом с больными туберкулезом, необходимо обеспечить порядок организации и оказания противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, сводящий к минимуму такую возможность.

Лечебную помощь больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, следует оказывать в отделениях, формируемых с учетом наличия у пациентов бактериовыделения и лекарственной устойчивости. Для их лечения в противотуберкулезном стационаре должны быть выделены ставки врача-фтизиатра и врача-инфекциониста. На эти должности врачей рекомендуется назначать только после соответствующего усовершенствования по вопросам лечебно-диагностической помощи больным ВИЧ-инфекцией. Завершение лечения туберкулеза на амбулаторном этапе при стойком отсутствии бактериовыделения у больных ВИЧ-инфекцией должны проводить врачи-фтизиатры только на базе учреждений, оказывающих специализированную помощь больным ВИЧ-инфекцией.

источник