Химиотерапия при туберкулезе у ребенка

При лечении больных туберкулезом химиотерапия уже около 70 лет занимает одно из ведущих мест. Однако медики отмечают снижение ее эффективности в результате длительного применения одних и тех же лекарственных средств в режимах химиотерапии при туберкулезе, так как бактерии приобрели ко многим препаратам устойчивость. Замечено, что бактерии устойчивы не только к отдельному препарату, но и к их сочетаниям. Тревожным фактором является отсутствие новых классов противотуберкулезных медикаментов. Несмотря на трудности, миллионы людей с помощью химиотерапии смогли избавиться от болезни и начать здоровую жизнь.

Со времени появления первых противотуберкулезных препаратов (ПТП) в 50-е годы XX века и до настоящего момента выделяют следующие основные медикаменты:

Они являются эффективными бактерицидными лекарственными средствами против микобактерии туберкулеза (МБТ) с минимальным числом нежелательных явлений. Именно их применяют при терапии больных, у которых впервые выявили туберкулез легких.

К средствам резерва относится:

• «Канамицин» («Амикацин»).
• «Циклосерин».
• «Капреомицин».
• «Протионамид»
• «Парааминосалициловая кислота».
• Фторхинолоны.

Это менее действенные лекарства бактериостатического действия. Ими заменяют основные препараты при возникновении к ним устойчивости микобактерий туберкулеза или при появлении у пациента побочных реакций.

Все больные туберкулезом по классификации 2001 года делятся на две группы:

• Выделяющие микобактерии туберкулеза, которые устойчивы к основным противотуберкулезным препаратам.
• Выделяющие МБТ, устойчивые как к основным, так и резервным ПТП.

Для больных первой группы для лечения заболевания применяются резервные препараты. Вторая группа пациентов при тотальной устойчивости ко всем ПТП может остаться постоянными распространителями инфекции из-за неэффективности лекарственных средств. Лечение этих больных проводят по специальной схеме, заключающейся в использовании различных комбинаций лекарственных средств и в назначении повышенных доз.

Обязательное условие проведения химиотерапии состоит в назначении одновременно нескольких видов лекарственных средств. Это обусловлено быстрым привыканием микобактерий к одному препарату. Для лечения обычно используют четыре или пять препаратов.

При туберкулезе легких курс химиотерапии состоит из двух фаз:

• Интенсивной – в этот период применяют сильнодействующие препараты, приостанавливающие размножение микобактерий и воспалительный процесс.
• Фаза продолжения – на этом этапе лечения используют средства для закрепления достигнутого результата и предупреждения рецидива.

Обе фазы терапии одинаково важны. Не закрепив лечение, можно потерять достигнутые результаты.

Чтобы лечение проходило успешно, необходимо выполнять следующие условия:

• Препаратов в режиме химиотерапии при туберкулезе одновременно должно быть не меньше четырех.
• Беспрерывная терапия. Нарушение этого правила способствует привыканию микобактерий к препарату.
• Длительность курса. Принимать лекарства нужно не меньше полугода. В противном случае возможны рецидивы.
• Чередование стационарного, амбулаторного и санаторного лечения помогает добиться лучших результатов.
• Проверка эффективности терапии. При отсутствии в течение трех месяцев положительных результатов необходима корректировка схемы лечения.
• Ответственность пациента. Он обязан выполнять режим терапии и осознавать, что это очень важно не только для него, но и для других людей.

При лечении туберкулеза легких на каждом этапе требуется индивидуальный подход к терапии. Официально по приказу Минздрава России утверждены четыре режима химиотерапии. При каждом из них используется общеустановленная комбинация медикаментов, оговорены условия применения и необходимая дозировка. Они делятся на:

Стандартные режимы химиотерапии туберкулеза включают:

• Первый.
• Второй (подразделяется на 2а и 2б).
• Третий.

Индивидуальный режим именуется четвертым. Стандартные режимы предполагают использование высокоэффективных и популярных средств, чтобы сразу приостановить рост развития микобактерий. После окончания стандартного режима и получения результатов анализов проводится коррекция терапии. После этого больной переходит на четвертый персональный режим лечения.

Он назначается при первом обращении больного за медицинской помощью. При этом у него могут наблюдаться:

• Значительные поражения легких, но в мокроте нет туберкулезной палочки.
• Легкие поражены незначительно, но палочка в секрете присутствует.

В период интенсивной фазы лечения при химиотерапии туберкулеза в 1 режиме больной использует два месяца четыре основных препарата (всего 60 доз). После завершения первой части лечения пациент проходит обследование. Если возбудитель не выявлен, но в легких есть очаги воспаления, пациент начинает вторую фазу терапии, которая длится от 4 месяцев до полугода с использованием двух препаратов из основного списка. В целом лечение длится от полугода до года в зависимости от реакции бактерий на препарат. Иногда пациенту приходится переходить на персональный режим химиотерапии.

Этот режим химиотерапии при туберкулезе подразделяется на два подвида:

• 2А. Его назначают больным при рецидиве после первого режима, при ошибочном подборе препаратов, безрезультатном лечение в течение 30 дней и риске возникновения вторичной устойчивости микобактерий к медикаментам. В каждом из случаев используют пять антибиотиков из основного списка, которые принимают два месяца. После этого отменяют «Стрептомицин» и терапию продолжают еще месяц. В период интенсивного лечения пациент получает 90 доз лекарственных средств и обследуется. При аномальных видоизменениях в легких, но отсутствии бактерий в мокроте используют закрепляющую фазу лечения. Она включает 150 доз из трех препаратов в течение пяти месяцев. Обнаружив в мокроте палочки Коха, в режим химиотерапии при туберкулезе вносят корректировку — средства, вызывающие адаптацию бактерий, заменяют на резервные. Фазу интенсивного лечения продлевают на два месяца. При возникновении устойчивости микобактерий к нескольким препаратом переходят на персональный режим терапии.
• 2Б. Используется для пациентов, у которых предполагается высокая вероятность возникновения стабильности возбудителя туберкулеза к лекарствам. К ним относятся бездомные, люди после тюремного заключения, живущие в неблагоприятных районах по данному заболеванию, больные с открытой формой туберкулеза, прекратившие лечение. Этим индивидам во время интенсивного лечения рекомендуется вместе с тремя основными назначать препараты из резервного списка. Следующая фаза лечения при адаптации средств к возбудителю продолжается в персональном режиме.

3 режим химиотерапии при туберкулезе проводится для больных с легкой формой туберкулеза, при которой в мокроте палочка Коха не обнаруживаются. Интенсивную фазу терапии, включающей 4 основных препарата, продолжают два месяца, что составляет 60 доз.

При наличии отклонении в легких после лечения терапию продолжают еще четыре месяца, используя два препарата. В период лечения очень важно не делать перерыва между фазами лечения. Если не готовы результаты обследования, то первую фазу продолжают до их завершения. Отсутствие положительных результатов – повод перейти на индивидуальную химиотерапию.

Больным, выделяющим значительное число устойчивых к препаратам палочек Коха, назначается четвертый режим химиотерапии при туберкулезе легких. Пациенты помещаются в специальные туберкулезные отделения, где имеется постоянный контроль медицинского персонала. Интенсивная терапия длится более полугода с применением пяти препаратов, состоящих из основной и резервной группы. После первой фазы лечения контрольный снимок рентгенографии должен иметь позитивные видоизменения в органах дыхания.

Поддерживающая терапия начинается после подтверждения отсутствия палочки Коха в анализе мокроты и положительной динамики лечения.

Успешное лечение туберкулеза и режим химиотерапии неразрывно связаны. В каждом конкретном случае врач подбирает индивидуальный режим, по которому пациент будет проходить лечение. При этом учитываются следующие факты:

• Чувствительность микобактерий к используемым препаратам.
• Степень тяжести больного.
• Индивидуальные особенности организма.
• Динамика клинических показателей.

Выбрав режим, доктор определяет условия лечения. Так как терапия имеет длительный период, рекомендуется чередовать стационарное лечение с амбулаторным и санаторным.

В медицине различают четыре группы пациентов по характеру химиотерапии:

• Первая. К ней принадлежат все пациенты, впервые заболевшие туберкулезом, но обратившиеся к врачу, когда недуг достиг тяжелой формой. Им необходимо пройти курс химиотерапии, состоящий из четырех основных препаратов в течение шести месяцев. После этого назначается лечение двумя лекарственными средствами.
• Вторая. К этой категории относятся пациенты с рецидивом болезни в результате плохо подобранного режима химиотерапии. Больному туберкулезом выписывают пять лекарственных средств, длительность применения которых составляет три месяца. Для закрепления эффекта лечение продолжают в течение полугода препаратами из резервного списка.
• Третья. Сюда входят пациенты с поражением паренхимы легких и распространением инфекции за пределы органа. Для лечения используют три основных препарата на протяжении трех месяцев. Затем больной в качестве поддерживающей терапии принимает два препарата еще в течение шести месяцев.
• Четвертая. В эту группу входят больные, имеющие хроническую форму заболевания. Препараты в количестве двух выписываются им для пожизненного применения.

ПРТБ плохо поддается лечению при обычных режимах химиотерапии. Полирезистентный туберкулез – это запущенная форма заболевания в результате бесконтрольного лечения. У микобактерий вырабатывается привыкание к лекарственным средствам, поэтому они становятся неэффективными. В основную группу риска по заболеваемости этой формой туберкулеза входят:

• ВИЧ-инфицированные.
• Лица, находящиеся в закрытых тюремных учреждениях.
• Социально не защищенные категории населения.
• Люди без постоянного места жительства.

Для наиболее эффективной терапии лекарственно-устойчивого заболевания Международный союз по борьбе с туберкулезом предлагает укороченные (состоящие из двух этапов) курсы комбинированной химиотерапии под наблюдением медицинского персонала. На первом этапе при полирезистентном туберкулезе следует назначать режим химиотерапии, включающий четыре-пять противотуберкулезных препаратов на протяжении двух-трех месяцев. В результате подавляется размножение микобактерий, уменьшается развитие лекарственной резистентности. На втором этапе используется менее интенсивная химиотерапия, состоящая из двух-трех препаратов. Главная задача состоит в том, чтобы не дать размножиться оставшимся микобактериям.

При лечении туберкулеза легких химиотерапией у части пациентов возникают различные осложнения. Часто они выражаются следующими формами:

• Аллергия – происходит покраснение кожных покровов, высыпания, отек Квинке, гипертермический синдром, возможен анафилактический шок.
• Токсическая реакция – выражается в нарушении работы почек, печени и центральной нервной системы.

У некоторых пациентов побочные реакции при разных режимах химиотерапии при туберкулезе выражаются в снижении восприимчивости слухового и зрительного нерва, воспалении слизистой оболочки желудка и кишечника. Чаще всего подвержены различным осложнениям люди преклонного возраста, лица, имеющие заболевания хронического характера, аллергики. При проведении химиотерапии пациентам назначают дезинтоксикационные средства, гепатопротекторы, витаминные комплексы и другие препараты, поддерживающие организм. Кроме того, больные проходят курсы реабилитации в санаториях.

Химиотерапия – это один из ведущих методов борьбы с туберкулезом. Вся трудность заключается в том, что не все больные могут пройти стандартный режим лечения полностью. В процессе терапии часть препаратов приходится отменять из-за резистентности к ним микобактерий или непереносимости их больными. На начальном этапе (по последним данным) режимы химиотерапии при туберкулезе принято использовать стандартные с последующей их корректировкой, которая производится для каждого больного индивидуально и зависит от конкретных условий.

источник

Попытки этиотропной терапии туберкулёза предпринимали с момента открытия Р. Кохом в 1882 г. возбудителя туберкулёза. В качестве хи­миопрепаратов были предложены соли кальция, тяжёлых металлов, меди, золота и др. Наиболь­шую популярность в конце XIX — начале XX в. приобрели препараты золота [49]. Мельгард в 1924 г. предложил препарат санокризин (AuS₂0₃) Na₃ содержащий 37,3% золота. Отечественные специалисты модифицировали применение пре­паратов золота (лечение значительно меньшими дозами) и получили в своё распоряжение препарат кризанол. Детям кризанол назначали в виде инъ­екций повторными курсами, однако ввиду низкой эффективности препарат не нашёл широкого при­менения [48].

История современной этиологической тера­пии туберкулёза началась с открытия в 1944 г. аме­риканским бактериологом С. Ваксманом стреп­томицина (S) [20, 23]. Стрептомицинотерапию назначали детям с первого года жизни. Были раз­работаны показания для назначения стрептомици­на при различных формах туберкулёза. Препарат назначали на 2-3 мес. при первичном туберкулёз­ном комплексе, до 5 мес. при генерализованных процессах. Первые успехи в лечении туберкулёза были омрачены формированием устойчивости микобактерий к стрептомицину. Клинические на­блюдения показали, что при монотерапии стреп­томицином в дозе 0,5-1,0 грамм уже через 2 мес. в половине случаев развивается устойчивость к препарату, а через 3-4 мес. — в 75% [49]. Пятилет­няя выживаемость после стрептомицинотерапии была не лучше, чем при санаторном лечении [35]. Было также отмечено, что длительное применение стрептомицина, особенно в больших дозах, вы­зывает развитие токсико-аллергических реакций (дерматиты, конъюнктивиты, значительная эози- нофилия, поражение слухового и вестибулярного аппарата) [23].

В 1948 г. Леман представил первые данные о применении ПАСК (парааминосалициловая кислота) у больных туберкулёзом, показавшие лечебную ценность препарата. Комбинирован­ная терапия стрептомицин + ПАСК позволила предупредить развитие лекарственной устой­чивости и эффективно излечивать туберкулёз [34, 35]. ПАСК (Ps) оказалась менее токсична, чем стрептомицин. У детей отмечали хорошую переносимость препарата. ПАСК назначали по­сле еды и рекомендовали запивать молоком [23, 48].

В 1952 г. была обнаружена противотуберку­лёзная активность изониазида (Н), хотя сам пре­парат впервые был синтезирован ещё в 1912 г. в Праге. За десятилетний период (1950-196(Те годы) появилось много противотуберкулёзных препаратов: фтивазид, аминогликозиды, капре- омицин (Са), пиразинамид (Z), этионамид (Et), циклосерин (Cs) и этамбутол (Е). Крупным успе­хом было открытие рифампицина (R), который впервые клинически испытали в 1967 г. Послед­ними в практику врача-фтизиатра вошли препа­раты группы фторхинолонов (Fq) (1990-е годы) [31,34, 35].

Классификация противотуберкулёзных пре­паратов изменялась по мере открытия и внедре­ния в практику новых лекарственных средств. Наиболее эффективные, обладающие бактери­цидным воздействием на микобактерии тубер­кулёза (МБТ) препараты всегда относились к основным (препараты 1-го ряда, группы А). Препараты, обладающие бактериостатическим действием, относились к резервным (препараты 2-го ряда, группы В и С). Резервные препараты назначают в случае лекарственной устойчиво­сти МБТ к основным препаратам, при развитии неустранимых побочных реакций на основные препараты, а также при наличии у больных ту­беркулёзом сопутствующих заболеваний, не позволяющих применять препараты основного ряда.

Классификации противотуберкулёзных препа­ратов, которые применяли в России:

Методические указания М3 СССР от 1967 г.

Основные противотуберкулёзные препараты (1-го ряда):

• изониазид (фтивазид, метазид, салюзид),
• стрептомицин,
• ПАСК.

Резервные противотуберкулёзные препараты (2-го ряда):

• этионамид (протионамид),
• циклосерин,
• биомицин (флоримицин),
• канамицин,
• пиразинамид,
• тиацетазон.

Методические указания М3 СССР от 1972 г.

Основные противотуберкулёзные препараты (1-го ряда):

• изониазид (фтивазид, метазид, салюзид, ларусан),
• стрептомицин,
• ПАСК,
• комбинированные препараты: пасомицин, стрептосолюзид.

Резервные противотуберкулёзные препараты (2-го ряда):

• этионамид (протионамид),
• циклосерин,
• биомицин (флоримицин),
• канамицин,
• пиразинамид (морфазинамид),
• тиацетазон (солютизон).

«Новые» противотуберкулёзные препараты:

Международным противотуберкулёзным союзом в 1975 г. было предложено классифи­цировать противотуберкулёзные средства по трём категориям: А, В и С. Категория А вклю­чает наиболее эффективные препараты, к ко­торым относятся изониазид и рифампицин, С — наименее эффективные — ПАСК и тибон (ти­ацетазон). К категории В относятся остальные противотуберкулёзные средства, в различной степени уступающие в эффективности изониа­зиду и рифампицину, но превосходящие препа­раты группы С.

Методические указания М3 СССР от 1983 г. [45]

I группа — препараты наиболее эффективные: изониазид и рифампицин;

II группа — препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, протионамид (этиона­мид), пиразинамид, канамицин, циклосерин, фло­римицин (биомицин);

III группа — препараты умеренной эффектив­ности: ПАСК, тибон (тиоацетазон).

Классификация ВОЗ от 1998 г.

Основные противотуберкулёзные препараты (препараты 1-го ряда)

• изониазид,
• рифампицин,
• пиразинамид, этамбутол,
• стрептомицин.

Резервные противотуберкулёзные препараты:

• канамицин (амикацин),
• капреомицин,
• этионамид (протионамид),
• циклосерин,
• ПАСК,
• фторхинолоны.

Резервные препараты 3-го ряда*:

• кларитромицин,
• амоксиклав/клаву нат,
• клофамизин,
• линезолид.

Приказ М3 РФ от 21 марта 2003 г. № 109 (приложение № 1.6) [24]

Основные противотуберкулёзные препараты:

• изониазид (феназид, фтивазид, метазид),
• рифампицин,
• пиразинамид, этамбутол,
• стрептомицин.

Резервные противотуберкулёзные препараты:

• протионамид (этионамид),
• канамицин (амикацин),
• капреомицин,
• циклосерин, рифабутин,
• ПАСК,
• фторхинолоны.

Химиотерапия является специфическим эти- отропным методом лечения, направленным на подавление размножения МБТ (бактериостатиче- ский эффект) или их уничтожение (бактерицид­ный эффект) в организме больного [47].

С середины 50-х годов отечественные и зару­бежные фтизиатры пришли к выводу о том, что химиотерапия туберкулёза должна быть комбини­рованной, длительной и непрерывной [23, 34, 39, 48, 49, 50, 53]. Неправильная бессистемная и кра­ткосрочная химиотерапия оказывается неэффек­тивной, увеличивая возможность развития лекар­ственной устойчивости МБТ.

В методических документах по химиотерапии туберкулёза были выделены две основные группы больных: вновь выявленные и ранее лечившиеся [39,40,45,46].

С середины 50-х годов до 1983 г. всем вновь выявленным больным назначали комбинацию из трёх противотуберкулёзных препаратов: изони- азид (Н) + стрептомицин (S) + ПАСК (Ps). При деструктивном туберкулёзе с остропрогрессирую­щим течением данную схему назначали на 4-8 мес., далее два препарата — 6-10 мес.

В категорию ранее леченных больных чаще всего попадали пациенты с фиброзно-каверноз­ным туберкулёзом лёгких, которым в прошлом применяли лечение теми или иными препаратами, особенно бессистемно и недостаточно длительно. Сюда же относились обострения недолеченного туберкулёза и рецидивы, иногда поздние, на года затихшего процесса [39,40].

При отсутствии данных об устойчивости ми­кобактерий химиотерапию начинали проводить тремя препаратами 1-го ряда (Н + S + Ps). В слу­чае сохранения чувствительности МБТ к препара­там 1-го ряда данную схему лечения продолжали в течение 1,5-2 лет. При выявлении устойчивости к препаратам 1-го ряда их заменяли препаратами 2-го ряда.

Если лечение препаратами 1-го ряда применя­лось неоднократно и не давало уже клинического эффекта, сразу назначали препараты 2-го ряда. Наиболее принятым было следующее сочетание: Et + Cs + Z. Лечение проводили длительно, до по­лучения клинического эффекта. В случае обнару­жения устойчивости к одному из этих препаратов его отменяли, и лечение продолжали двумя препа­ратами или (при прогрессирующем течении) до­бавляли третий резервный препарат — канамицин (К) или биомицин (флоримицин). С 1972 г. для лечения больных хроническим кавернозным ту­беркулёзом лёгких после исчерпания терапевтиче­ских возможностей туберкулостатических средств 1-го и 2-го рядов было показано назначение «но­вых» препаратов — рифампицина и этамбутола, которые назначали с большой осторожностью и не рекомендовали включать в одну схему [40]. Чёт­ких обоснований данному подходу в литературе не описано.

«Новые» препараты педиатры используют в практике с конца 70-х годов. В отличие от взрос­лых, детям и подросткам рифампицин и этамбутол включают в одну комбинацию. Показания к их назначению определены следующим образом: 1) отсутствие или недостаточная выраженность те­рапевтического эффекта от лечения препаратами 1-го и 2-го рядов; 2) распространённость и значи­тельная давность туберкулёзного процесса; 3) пло­хая переносимость препаратов 1-го и 2-го рядов и бактериологическая устойчивость к ним [41].

К началу 80-х годов накоплен большой опыт по применению химиотерапевтических препара­тов. Изучена клиническая эффективность проти­вотуберкулёзных средств, определяемая такими факторами, как создаваемая бактериостатическая активность крови, взаимодействие с другими препаратами, проницаемость в зоны поражения, способность действовать внутриклеточно (на фа­гоцитированные МБТ), способность индуциро­вать лекарственную устойчивость возбудителя, а также переносимость больными. В связи с выше­изложенным предыдущая классификация проти­вотуберкулёзных препаратов, а также подходы к назначению химиотерапии требовали пересмотра [45].

В методических указаниях по химиотерапии больных туберкулёзом лёгких от 1983 г. введено понятие «режим химиотерапии». Под этим под­разумеваются выбор определённой комбинации химиопрепаратов, их дозировки, способа при­менения в виде однократной суточной дозы или разделённой на 2-3 приёма, а также путь введения (внутрь, внутривенно, в виде аэрозолей, ректаль- но) и оптимальная продолжительность химиоте­рапии при ежедневном или интермиттирующем приёме.

Основным отличием от предыдущих норма­тивных документов является изменение класси­фикации противотуберкулёзных препаратов и подхода к химиотерапии впервые выявленных больных. Признанные наиболее эффективными препаратами (1-я группа) изониазид и рифам­пицин включены в комбинацию химиотерапии впервые выявленных больных с наличием де­структивных изменений в лёгких: Н + R + S/Pt/E. Химиотерапию по стартовым схемам продолжают в течение 3 мес. Если к этому сроку была достиг­нута положительная динамика процесса (прекра­щение бактериовыделения, закрытие полости рас­пада, значительное рассасывание воспалительных изменений), то лечение продолжали 2 препара­тами в течение 4-6 мес. В случаях обнаружения лекарственной устойчивости МБТ, развития неу­странимых побочных реакций, отсутствия эффек­та от проводимой терапии рекомендовали индиви­дуальный подбор комбинации химиопрепаратов.

В исследовании, проведённом Р. Ш. Надыр- шиной (1984), доказано, что рифампицин в ком­плексной химиотерапии подростков, больных деструктивным туберкулёзом лёгких, следует на­значать с начала лечения длительностью не менее 6 мес. [15].

Кардинальным образом изменены подходы к организации химиотерапии Приказом М3 РФ от 21 марта 2003 г. № 109: определена стандартная (базовая) химиотерапия туберкулёза для всех воз­растных групп, в том числе для детей и подрост­ков, которая предусматривает 4 режима лечения. Пациентам с деструктивными процессами в зави­симости от давности выявления, предшествующе­го лечения (впервые выявленный случай, повтор­ное лечение), риска лекарственной устойчивости МБТ химиотерапия может быть проведена по I, Па, Нб или IV режиму:

— I режим назначают больным с впервые вы­явленным туберкулёзом без риска лекарственной устойчивости МБТ (в фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: HRZS/E);

— Па режим — при повторном курсе химиоте­рапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости МБТ (в фазе интенсивной терапии назначают 5 основных препаратов: HRZES);

— Пб режим — больным с высоким риском ле­карственной устойчивости микобактерий до полу­чения результатов микробиологического иссле­дования [в фазе интенсивной терапии назначают комбинацию из 4 основных и 2-3 резервных препа­ратов: HRZE + (Pt; Сар/К/А; PAS/ Fq)]: больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии либо имеет место обострение или прогрессирова­ние процесса на фоне лечения; больные, не полу­чавшие ранее противотуберкулёзных препара­тов, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнестическим и/или клиническим дан­ным (контакт с больными, выделяющими МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), остропрогрессирующее течение);

— III режим — больным с впервые выявленным ограниченным туберкулёзом органов дыхания и ограниченными внелёгочными формами с отсут­ствием бактериовыделения;

— IV режим — больным хроническим туберку­лёзом с МЛУ возбудителя и больным туберкулё­зом с МЛУ МБТ, переведённым из групп лечения по I или II режиму (в фазе интенсивной терапии назначают комбинацию минимум из 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ).

Следует отметить существенное расхождение в оценке эффективности проводимой химиотера­пии туберкулёза отечественными и зарубежными специалистами. Практически во всех зарубежных работах, в том числе методических документах, изданных Всемирной организацией здравоохране­ния (ВОЗ), приоритетным методом диагностики и оценки эффективности лечения лёгочного ту­беркулёза является микроскопия мазка мокроты. Рентгенологическое обследование органов груд­ной клетки и проведение бактериологического исследования мокроты считаются экономически не оправданными, поэтому у больных лёгочным туберкулёзом без бактериовыделения решить вопрос о выздоровлении не представляется воз­можным. Эффективность их лечения оценивают с помощью клинических обследований [10, И, 28]. В отечественной фтизиатрии всегда ставилась задача добиться не только прекращения бакте­риовыделения, но и полной ликвидации клиниче­ских проявлений болезни и стойкого заживления туберкулёзных изменений в поражённом органе, а также максимального восстановления нарушен­ных функций организма [20, 47]. Подобный под­ход очень важен, так как детям и подросткам при переходе во взрослую жизнь необходимо дать возможность выбора любой профессии и постро­ения жизни в соответствии с имеющимися у них амбициями [42]. Педиатрами предложены ори­гинальные методы лимфотропного введения хи­миопрепаратов [4] и сочетанной магнитолазерной и лимфотропной терапии [8], позволившие значи­тельно повысить эффективность противотуберку­лёзного лечения.

По данным официальной статистики [33], эф­фективность лечения впервые выявленных боль­ных туберкулёзом органов дыхания по показате­лю прекращения бактериовыделения составила 66,2%, по закрытию полостей распада — 56,0%, при этом информация об эффективности лечения ту­беркулёза у детей и подростков представлена не­достаточно.

Среди причин, препятствующих снижению за­болеваемости туберкулёзом, как во многих стра­нах мира, так и в России, называют рост числа слу­чаев туберкулёза с лекарственной устойчивостью возбудителя [5,14,16,17, 22, 25, 29,35,44].

По классификации ВОЗ выделяют следующие виды лекарственной устойчивости МБТ: моноре­зистентность — устойчивость к одному противо­туберкулёзному препарату; полирезистентность — устойчивость к двум противотуберкулёзным препаратам и более, за исключением случаев одно­временной устойчивости к изониазиду и рифам- пицину; МЛУ — устойчивость к сочетанию изо- ниазида и рифампицина; широкая лекарственная устойчивость — устойчивость к изониазиду, ри- фампицину, препарату фторхинолонового ряда, одному из трёх инъекционных аминогликозидов (канамицину, амикацину, капреомицину) и пол­ностью лекарственно-устойчивый туберкулёз — устойчивость ко всем противотуберкулёзным препаратам. Помимо этого выделяют первичную лекарственную устойчивость — выявление устой­чивых штаммов МБТ у больного, который ранее от туберкулёза не лечился либо получал препара­ты не более 1 мес., и приобретённую лекарствен­ную устойчивость — устойчивость, выявленную у больного, получавшего до этого противотуберку­лёзное лечение в течение по меньшей мере 1 мес. [16, 29, 30].

С 1994 г. ВОЗ и Международный союз борьбы с туберкулёзом и болезнями лёгких ведут проект по надзору за устойчивостью к противотубер­кулёзным препаратам. Однако в этот проект не включены дети и подростки, так как туберкулёз в этих возрастных группах не считался значимой проблемой [30]. В российской системе федераль­ного статистического наблюдения с 1999 г. нача­ли регистрировать данные по туберкулёзу с МЛУ МБТ среди постоянного населения. Информации по другим видам и спектру лекарственной устой­чивости МБТ нет. Достоверность данных за 1999- 2005 гг. можно считать неудовлетворительной в связи с низким качеством работы лабораторий. Наиболее достоверная информация регистриру­ется с 2009 г. [33, 38]. Следует отметить, что этот показатель отражает уровень туберкулёза с МЛУ МБТ среди всех возрастных групп. Данные по туберкулёзу с МЛУ возбудителя среди детей и подростков в официальной статистике не отра­жены. По опубликованным в печати данным, у впервые выявленных больных детско-подростко- вой группы лекарственная устойчивость опреде­лена в 50,0-75,0% случаев [6, 21, 26]. Доля детей, больных туберкулёзом с МЛУ возбудителя (по Российской Федерации), составляет 16,8%, под­ростков — 17,4% среди бактериовыделителей [1]. Работ, отражающих спектр лекарственной устой­чивости МБТ среди впервые выявленных больных детско-подростковой группы, мало. В основном они посвящены изучению лекарственной устойчи­вости к препаратам 1-го ряда: S — 78,0-94,0%, изо­ниазиду — 62,0-73,0%, рифампицину — 37,9-65,6%, пиразинамиду — 34,5-45,0% , этамбутолу — 31,0%, МЛУ — 12,3 -30,0% [3, 21, 26,32,37].

Проблемы, связанные с лечением туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ, вызывают интерес, и в литературе встречается много публи­каций на эту тему [2, 7, 9, 11-13, 16, 22, 29, 30, 31, 35, 36, 51, 52, 54, 55]. По данным А. Г. Хоменко [9], у впервые выявленных больных лекарствен­ная устойчивость наблюдается в 50,1% случаев, при рецидивах — в 81,2%, у больных с хронически активным туберкулёзом — в 90,2%. Однако все приведённые работы касаются взрослых, у детей и подростков эта проблема мало изучена [16, 18, 21,43].

Единичные работы посвящены изучению устойчивости МБТ к препаратам резервного ряда в детско-подростковой группе, а также изуче­нию эффективности и переносимости режимов с включением резервных препаратов [19, 21, 30]. Потребность в препаратах резерва при лечении детей, больных туберкулёзом, составила 24,0%, подростков — 48,6% (от числа поступивших за год). Основная причина назначения препаратов резерва у детей — непереносимость противоту­беркулёзных препаратов основного ряда, у под­ростков — наличие устойчивости к основным пре­паратам [19].

В результате проведённых исследований у впервые выявленных больных туберкулёзом лёг­ких взрослых с высоким риском первичной лекар­ственной устойчивости доказана высокая эффек­тивность Иб режима химиотерапии, состоящего из 4 основных и 2 резервных препаратов: канамицина (амикацина) и фторхинолона (офлоксацин, ле- вофлоксацин) [13]. Выполненные во многих ре­гионах РФ исследования подтверждают высокую эффективность и безопасность фторхинолонов при лечении больных туберкулёзом взрослых [27]. В России назначение фторхинолонов противо­показано детям и подросткам в связи с влиянием этой группы препаратов на рост хрящевой ткани. Замедление роста хрящевой ткани прослежено в экспериментах на щенках гончих собак, но у че­ловека подобного действия не наблюдали [30]. В документах ВОЗ по лечению туберкулёза у де­тей приведены суточные (из расчёта на 1 кг мас­сы тела) и максимальные суточные дозировки фторхинолонов, рекомендованные детям [28, 30]. Отечественные фтизиатры назначают фторхино­лоны детям и подросткам, больным туберкулёзом с лекарственной устойчивостью МБТ, когда поль­за от их применения превышает риск неблагопри­ятного развития заболевания [19, 21,42].

Таким образом, проведённый литературный поиск показал, что классификация противотубер­кулёзных препаратов претерпевает изменения по мере появления новых, более эффективных лекар­ственных средств, переходящих из ранга резерв­ных в основные. Очевидно, назрела необходимость пересмотра классификации с целью исключения стрептомицина из препаратов 1-го ряда в связи с высокой устойчивостью к нему МБТ и включе­нием в эту линейку фторхинолонов и амикацина как наиболее эффективных (обладающих бактери­цидным действием) и безопасных препаратов. Не­обходимо также проведение исследований среди впервые выявленных больных туберкулёзом детей и подростков с высоким риском лекарственной устойчивости МБТ по изучению эффективности Пб режима химиотерапии с включением в него амикацина и фторхинолонов.

1. Аксёнова В. А., Клеено Н. И., Севостъянова Т. А. Эпидеми­ческая ситуация по туберкулёзу у детей и подростков в России // Туб.-2011.-№4.-С. 22.
2. Васильева И. А. Эффективность химиотерапии больных лекарственно-устойчивым туберкулёзом лёгких: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2002. — 40 с.
3. Вычугжанина Е. Ю., Валова Н. В. Лекарственно-устойчивый туберкулёз у подростков Кировской области // Актуал. вопр. леч. туб. различных локализаций. — Науч. труды Всерос. науч.-практ. конф. 29-31 октября 2008 г. — СПб., 2008. — С. 211-213.
4. Губкина М. Ф. Химиотерапия туберкулёза лёгких у под­ростков с применением регионального лимфотропного метода ле­чения: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 1996. — 25 с.
5. Емельянова Н. А., Кривонос Я. С., Кривошеева Ж. И. Лекар­ственная устойчивость возбудителя к противотуберкулёзным пре­паратам у подростков с туберкулёзом органов дыхания // Туб. у детей и подростков. — Сб. материалов науч.-практ. конф. 17-18 де­кабря 2009 г. — М., 2009. — С. 53-56.
6. Золотарёва Н. А. Лекарственно-устойчивый туберкулёз у детей и подростков // Туб. у детей и подростков. — Сб. мате­риалов науч.-практ. конф. 17-18 декабря 2009 г. — М., 2009. -С. 173-176.

1. Кильдюшева Е. И. Эффективность комбинированной хи­миотерапии деструктивного туберкулёза лёгких в сочетании с краткосрочным искусственным пневмотораксом: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2001. — 15 с.
2. Кобулашвили М. Г. Эффективность химиотерапии тубер­кулёза лёгких у подростков с применением сочетанной магни­толазерной и лимфотропной терапии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2000. — 22 с.
3. Лечение больных туберкулёзом лёгких. — Учебно-ме­тодическое пособие для врачей / Под ред. В. Ю. Мишина. — М.,
4. — 120 с.
5. Лечение туберкулёза. Рекомендации для национальных программ (пер. с англ.). — ВОЗ. — 1998. — 77 с.
6. Лечение туберкулёза. Рекомендации (четвёртое изда­ние). — ВОЗ. — 2011. — 177 с.
7. Мишин В. Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулёз лёг­ких: Уч. пособие для врачей. — М.: МГМСУ, 2005.
8. Мишин В. Ю., Григорьев Ю. Г., Завражнов С. П. Сравнитель­ная эффективность ПБ и I режимов химиотерапии у впервые вы­явленных больных туберкулёзом лёгких с высоким риском разви­тия первичной лекарственной устойчивости с позиций медицины доказательств // Туб. — 2011. — № 5. — С. 50.
9. Мотанова Л. Н., Кузнецов Е. А., Зубова Е. Д. Динамика и структура заболеваемости туберкулёзом детей и подростков в Приморском крае за 2005-2009 гг. // Туб. — 2011. — № 5. — С. 59-60.
10. Надыршина Р. Ш. Деструктивный туберкулёз лёгких у под­ростков — особенности клинического течения и эффективность комплексной химиотерапии с использованием рифампицина: Ав­тореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 1984. — 24 с.
11. Новый профиль лекарственно-устойчивого туберкулёза в России. Взгляд снаружи и изнутри // Резюме совместного семи­нара Института медицины (США) и Российской академии меди­цинских наук. — Вашингтон, 2011. — 144 с.
12. Овсянкина Е. С. Актуальные проблемы противотуберкулёз­ной помощи детям и подросткам // Туб. у детей и подростков. — Сб. материалов науч.-практ. конф. 17-18 декабря 2009 г. — М.,
13. -С. 11-15.
14. Овсянкина Е. С., Губкина М. Ф., Кобулашвили М. Г. и др. Хи­миотерапия туберкулёза у детей и подростков: проблемы и пути их решения // Пробл. туб. — 2006. — № 8. — С. 26-29.
15. ПановаЛ. В., Овсянкина Е. С. Препараты резерва — безопас­ность применения у детей и подростков // Пробл. туб. — 2005. — № 1. — С. 27-28.
16. Перельман М. И., Корякин В. А. Фтизиатрия. — М., 1996. — 334 с.
17. Полуэктова Ф. Г. Особенности течения и эффективность лечения лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких у подрост­ков: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2004. — 19 с.
18. Попов С. А., Пузанов В. А., Сабгайда Т. П. и др. Пробле­мы мониторинга туберкулёза с лекарственной устойчивостью // Туб.-2011.-№5.-С. 120.
19. Похитонова М. П. Клиника, лечение и профилактика ту­беркулёза у детей. — М., 1965. — 302 с.
20. Приказ М3 РФ от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершен­ствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Фе­дерации». — Приложение 6. «Инструкция по химиотерапии боль­ных туберкулёзом». М., 2003.
    1. Пунга В. В., Русакова Л. И., Якимова М. А. и др. Распростра­нённость и спектр лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза у впервые выявленных больных и больных с рециди­вом туберкулёза на территориях зоны курации ЦНИИТ РАМН // Туб.-2011.-№5.-С. 128.
    2. Пухальская Н. С., Чернышова Л. И. Характер лекарствен­ной устойчивости микобактерий туберкулёза у подростков, боль­ных туберкулёзом // Туб. у детей и подростков. — Сб. материалов науч.-практ. конф. 17-18 декабря 2009 г. — М., 2009. — С. 224-227.
    3. Рабочее совещание ведущих фтизиатров России «Роль и место фторхинолонов в лечении больных туберкулёзом» // Пробл. туб. — 2008. — № 6. — С. 38-42.
    4. Руководство по лечению туберкулёза у детей, для нацио­нальных программ борьбы с туберкулёзом: ВОЗ. — 2006.
    5. Руководство по лечению туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью / Под ред. А. Пасечникова, МЛ. Рич. — США, 2003. — «Партнеры во имя здоровья».
    6. Руководство по программному ведению лекарственно­устойчивого туберкулёза. — ВОЗ. — 2007. — 208 с.
    7. Сборник статей по химиотерапии туберкулёза в современ­ных эпидемиологических условиях / Под ред. М. И. Перельма­на. — М., 2008. — 104 с.
    8. Тарасова Л. Г., Стрельцова Е. Н., Мещерекова Н. В. Лекар­ственно-устойчивый туберкулёз у детей Астраханской области // Туб. — 2011. — № 5. — С. 182-183.
    9. Туберкулёз в Российской Федерации в 2009 г.: Аналитиче­ский обзор основных статистических показателей по туберкулёзу, используемых в Российской Федерации. — М., 2010.
    10. Туберкулёз. Выявление, лечение и мониторинг по К. Тома­ну / Под ред. Т. Фридена. — ВОЗ, Женева, 2004. — 387 с.
    11. Туберкулёз с множественной лекарственной устойчиво­стью / Под ред. И. Бастиана, Ф. Портале. — М.: Медицина и жизнь, 2003.
    12. Устюжанина Е. С., Кибрик Б. С., Соснина О. Ю. Критически нарастающая химиорезистентность микобактерий туберкулёза и возможные перспективы повышения эффективности лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёг­ких // Туб. — 2011. — № 5. — С. 196.
    13. Шилова Е. П., Поддубная Л. В., Кононенко В. Г. Остропро­грессирующий туберкулёз лёгких у детей старшего возраста и подростков // Туб. у детей и подростков. — Сб. материалов науч.- практ. конф. 17-18 декабря 2009 г. — М., 2009. — С. 246-249.
    14. Шилова М. В. Туберкулёз в России в 2008 г. — М., 2009. — 152 с.
    15. Шмелёв Н. А. Химиотерапия при туберкулёзе лёгких // Метод, указания М3 СССР. — М., 1967.
    16. Шмелёв Н. А. Химиотерапия при туберкулёзе лёгких // Метод, указания М3 СССР. — М., 1972.
    17. Фирсова В. А. Туберкулёз органов дыхания у детей. — М., 1978. — 209 с.
    18. Фирсова В. А. Туберкулёз у подростков. — М., 2010. — 209 с.
    19. Фирсова В. А., Полуэктова Ф. А., Рыжова А. П. Лекарствен­но-устойчивый туберкулёз у подростков (особенности клиниче­ского течения, эффективность лечения, отдалённые результаты): Пособие для врачей. — М., 2006. — 13 с.
    20. Хоменко А. Г., Мишин В. Ю., Чуканов В. И. и др. Диагно­стика, клиника и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулёза лёгких в современных эпидемиологических условиях // Пробл. туб. — 1999. — № 1 — С. 22-27.
21. Химиотерапия больных туберкулёзом органов дыхания // Метод, указания / Под ред. Хоменко А. Г. — М., 1983.
22. Хоменко А. Г, Чуканов В. И., Жукова М. П. Химиотерапия боль­ных туберкулёзом органовдыхания // Метод, рекомендации. — М., 1992.
23. Хоменко А. Г., Чуканов В. И., Мишин В. Ю. Выявление, диагностика и химиотерапия туберкулёза органов дыхания в со­временных эпидемиологических условиях // Метод, пособие для врачей. — М., 2000. — 36 с.
24. Цимблер И. В. Туберкулёз у детей. — Медгиз. — 1955. — 273 с.
25. Эйнис В. Л. Основы лечения больного лёгочным туберкулё­зом. — М., 1956. — 226 с.
26. Canetti G. Host factors and chemotherapy of tuberculosis. In: Barry V. C., ed. Chremotherapy of tuberculosis. London, Butterworths, 1964. — P. 20-38.
27. Centers for Disease Control and Prevention. Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance tosecond-line drugs-world-w >ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

    Панова Людмила Владимировна

    Центральный НИИ туберкулёза РАМН, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник детско-подросткового отдела.

    107564, г. Москва, ул. Яузская аллея, д. 2.

    источник

    Особенности лечения туберкулеза у детей и подростков

    Целью лечения детей и подростков, больных туберкулезом, является излечение без остаточных изменений или с минимальными остаточными изменениями. На лечение туберкулеза в детском и подростковом возрастах в целом распространяются основные подходы, общие для больных всех возрастных групп. Вместе с тем учитывается своеобразие течения туберкулезной инфекции у детей и подростков, возрастные особенности их реагирования на внешние и внутренние факторы, специфические требования, предъявляемые к методам лечебного воздействия на растущий организм.

    В лечении туберкулеза отечественная фтизиатрия следует определенным принципам, которые были выработаны на основании многолетних клинических наблюдений и научных исследований.

    1. Как можно более раннее начало лечения. У детей и подростков наилучшие результаты лечения (в том числе высокая частота полного рассасывания специфических изменений) достигаются при диагностике заболевания в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции, в течение первого года после «виража». Напротив, хуже всего поддаются лечению хронически текущий первичный туберкулез и несвоевременно выявленные вторичные формы туберкулеза у подростков.

    2. Длительное и непрерывное лечение. Средняя продолжительность основного курса лечения (ОКЛ) туберкулеза у детей и подростков – около 12 мес. При малых формах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов основной курс лечения сокращается до 10 мес, при тяжелых, осложненных, распространенных формах увеличивается до 18 мес.

    3. Этапность. Как правило, лечение больного складывается из трех этапов: стационарного, санаторного, амбулаторного. Ранее считалось, что лечение больного туберкулезом ребенка всегда обязательно должно начинаться в стационаре и продолжаться там достаточно длительный период времени (несколько месяцев). В настоящее время это положение подвергается пересмотру, поскольку в стационарном лечении нуждаются не более 50% больных, преимущественно из социально дезадаптированных групп населения.

    4. Комплексность. Основу лечения туберкулеза составляет этиотропная терапия, или химиотерапия (ХТ), – воздействие на микобактерии туберкулеза. Лечение должно быть этиопатогенетическим. Патогенетическая терапия направлена на звенья патогенеза туберкулезного процесса и патологические изменения, вызываемые в организме туберкулезной инфекцией. Для больного туберкулезом ребенка особенное значение имеет обеспечение благоприятных условий жизни, режима и питания, использование природных факторов оздоровления.

    5. Комбинированная химиотерапия. При активных формах туберкулеза используются комбинации, состоящие из 3–5 противотуберкулезных препаратов (ПТП) в зависимости от тяжести заболевания. В детской практике при безлокальных формах туберкулеза (туберкулезная интоксикация) допускается применение 2 ПТП.

    6. Контролируемость лечения. Терапия проводится при наблюдении фтизиатра с периодическим выполнением лабораторного (1 раз в мес) и рентгенологического (1 раз в 2–3 мес) исследований. Особенно важно контролировать прием препаратов при лечении детей и подростков, которые принимают ПТП только в присутствии медперсонала.

    Этиотропная терапия , или химиотерапия, является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект) (табл. 5).

    Все ПТП способны оказывать нежелательные побочные эффекты в организме больного: токсические и аллергические. У детей и подростков организм более чувствителен к различным интоксикациям, в том числе и лекарственным, чем организм взрослого человека, поэтому у них чаще возникают побочные эффекты химиотерапии. Перед назначением химиотерапии ребенку необходимо тщательно выяснить перенесенные и сопутствующие заболевания. Особое внимание обращают на патологию нервной системы (в том числе судорожные припадки в анамнезе), зрение, слух, заболевания печени, почек, желудка, аллергологический анамнез. Наличие серьезной патологии является ограничением к назначению определенных препаратов.

    Таблица 5. Дозы противотуберкулезных препаратов для детей и подростков

    Так, изониазид с осторожностью назначается детям и подросткам с заболеваниями нервной системы. При эпилепсии изониазид противопоказан, поскольку может спровоцировать судорожные припадки. Изониазид стимулирует кору надпочечников, что может привести к гинекомастии, дисменорее, подъему АД. Не назначают изониазид при заболеваниях печени и почек с явлениями функциональной недостаточности. Более редкая побочная реакция на изониазид – гнездная аллопеция (облысение) у детей дошкольного возраста.

    Нежелательные действия изониазида и других препаратов ГИНК устраняет пиридоксин (витамин В6), который назначают внутримышечно в виде 5% раствора. Для профилактики токсических реакций пиридоксин назначается внутрь в сочетании с препаратами ГИНК. Для предупреждения токсического действия на печень назначаются гепатопротекторы. При непереносимости изониазида, при амбулаторном лечении, при профилактике туберкулеза и лечении его нетяжелых форм у детей и подростков используют фтивазид и метазид .

    Рифампицин – антибиотик широкого спектра действия. Детям раннего возраста препарат применяют в виде ректальных свечей. Препарат имеет выраженный гепатотоксический эффект, нефротоксичность и влияние на кровь (лейкопения). Противопоказания к назначению рифампицина – недавно перенесенный (менее 1 года) гепатит, нарушение функции печени, почек. Для профилактики гепатотоксического эффекта применяются гепатопротекторы, желчегонные препараты, фитотерапия.

    Этамбутол – химиопрепарат узкого спектра действия. Основное токсическое действие – на зрительный нерв. При назначении этамбутола 1 раз в месяц необходим контроль за остротой зрения и цветоощущением. Не рекомендуется назначать этамбутол детям дошкольного возраста.

    Пиразинамид – синтетический специфический препарат, высокоактивен в кислой среде казеозных очагов. Применяется на всех этапах ХТ в виде таблеток. Может вызывать подагроподобный синдром, гиперурикемию, токсическое действие на печень.

    Стрептомицин и другие аминогликозиды – канамицин , амикацин – часто вызывают аллергические реакции в виде дерматита, эозинофилии, а также токсическое поражение VIII пары черепно-мозговых нервов и почек. Стрептомицин с осторожностью назначают детям раннего возраста, у которых невозможно проверить остроту слуха. Особенно опасно применение стрептомицина и других ото– и нефротоксических препаратов детям и подросткам, имеющим сопутствующие хронические отиты и заболевания мочевыделительной системы.

    Этионамид, протионамид , ПАСК – часто плохо переносятся детьми, поскольку раздражают желудочно-кишечный тракт и вызывают его расстройства: боль в животе, металлический вкус во рту, тошноту, рвоту, диарею. Эти препараты не показаны пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Дети должны принимать их только после еды и запивать молоком.

    Фторхинолоны ( офлоксацин , ципрофлоксацин , ломефлоксацин ) в лечении туберкулеза у детей не применяются, поскольку могут повредить растущие хрящевые ткани и вызвать задержку роста; у подростков – используются ограниченно, при лекарственной устойчивости МБТ; продолжительность применения, как правило, 3–4 недели.

    Таблица 6. Схемы стандартной химиотерапии в зависимости от категории больных детей и подростков (по Н. Е. Чернеховской с соавт., 2000)

    Примечание: Н – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, E – этамбутол, S – стрептомицин. Цифра, стоящая перед названием препарата, показывает продолжительность фазы в месяц, цифры внизу – сколько раз в течение недели больной должен принимать этот препарат.

    В пределах стандартов проводят индивидуализацию лечебной тактики с учетом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя, переносимости препаратов, сопутствующих заболеваний. Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения и индивидуальную тактику.

    В настоящее время туберкулез часто (до 20–50% случаев) вызывается лекарственноустойчивыми МБТ, причем лекарственная устойчивость отмечается не только у больных-хроников, но и у впервые выявленных пациентов, не лечившихся противотуберкулезными препаратами. Чувствительность МБТ к ПТП можно определить только у бактериовыделителей, каковыми обычно дети не являются. Поэтому необходимо иметь сведения о чувствительности к препаратам штамма МБТ, выделенного у источника заражения. Так, если известен семейный контакт, терапия ребенку назначается с учетом сведений о чувствительности МБТ у взрослого. У больных туберкулезом детей и подростков ЛУ выявлена в 12–15%.

    Противотуберкулезные препараты вводят в организм больного различными путями: перорально, внутримышечно, внутривенно, ингаляционно, лимфотропно (эндолимфатическое введение).

    Внутривенное (капельное) введение препаратов и лимфотропное введение используют для создания более высоких концентраций химиопрепаратов в крови и очагах специфического поражения. Эти методы нашли широкое применение при тяжелых формах туберкулеза у подростков.

    Показаниями для внутривенной химиотерапии у детей и подростков являются: первичный туберкулез в фазе распада и обсеменения, а также осложненный специфическим поражением бронхов и ателектатически-пневмоническими изменениями; очаговая, инфильтративная, диссеминированные формы туберкулеза в фазах инфильтрации, распада и обсеменения и фиброзно-кавернозный туберкулез в фазе инфильтративной вспышки.

    источник