Химиотерапия туберкулеза в амбулаторных условиях

Приказ Минздрава СССР от 3 июня 1976 г. N 574 «Об утверждении методических указаний по организации и методике контролируемой амбулаторной химиотерапии больных туберкулезом»

Приказ Минздрава СССР от 3 июня 1976 г. N 574
«Об утверждении методических указаний по организации и методике контролируемой амбулаторной химиотерапии больных туберкулезом»

В целях упорядочения организации лечения больных туберкулезом в амбулаторных условиях и повышения его эффективности утверждаю:

методические указания по организации и методике контролируемой амбулаторной химиотерапии больных туберкулезом.

Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, руководителям органов здравоохранения:

обеспечить организацию и проведение лечения больных туберкулезом в амбулаторных условиях в соответствии с утвержденными методическими указаниями.

Разрешается размножить методические указания в необходимом количестве экземпляров.

Методические указания
«Организация и методика контролируемой амбулаторной химиотерапии больных туберкулезом»
(утв. приказом Минздрава СССР от 3 июня 1976 г. N 574)

Эффективное лечение больных туберкулезом является важнейшим звеном в программе борьбы с этим заболеванием. В настоящее время у подавляющего большинства больных можно достигнуть клинического излечения с сохранением трудоспособности. У значительной части лиц с хроническим деструктивным туберкулезом, безуспешно леченных в прошлом, можно добиться лечебного эффекта, в том числе прекращения бацилловыделения, а также предупреждать вспышку туберкулезного процесса.

Химиотерапия туберкулеза — это длительный и сложный процесс, требующий четкой организации, преемственности на различных этапах лечения, взаимопонимания и обоюдного стремления больного и врача преодолеть трудности, которые, несомненно, встречаются на пути к излечению. Излечение туберкулеза достигается в результате многомесячного применения антибактериальных препаратов, патогенетических средств, а в показанных случаях — и хирургических вмешательств.

Амбулаторная химиотерапия больных туберкулезом, как правило, начинается после больнично-санаторного этапа лечения. В отдельных случаях она может быть начата в догоспитальном периоде, если больные по какой-либо причине не могут быть госпитализированы сразу.

Амбулаторному этапу должно предшествовать лечение в условиях стационара не только больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, но и лиц с малыми формами активного туберкулеза легких. В стационаре имеются наиболее благоприятные условия для подтверждения диагноза, уточнения активности специфического процесса, определения плана лечения и его осуществления, для выбора показанной комбинации лекарственных средств и их оптимальной дозы, распознавания и оценки побочного действия препаратов, определения рациональной длительности терапии. Пребывание больного в стационаре следует также использовать для проведения воспитательной работы, в которой самое большое значение приобретает убеждение больного в необходимости строго соблюдать назначенный режим антибактериальной терапии как в стационаре, так и при амбулаторном лечении.

Длительность лечения в стационаре определяется в зависимости от клинической формы и фазы туберкулеза, возраста пациента, переносимости антибактериальных препаратов, регрессии специфических изменений, прекращения бацилловыделения и сопутствующих болезней. После лечения в специализированном отделении больницы (диспансера) для дальнейшего лечения пациент направляется в санаторий или на амбулаторную контролируемую антибактериальную терапию.

Контроль за приемом препаратов необходим в больницах и санаториях и тем более на амбулаторном этапе лечения. Неконтролируемое амбулаторное лечение часто бывает неэффективным.

Несмотря на трудности, связанные с осуществлением контроля за проведением амбулаторной химиотерапии, ее положительные особенности состоят в том, что больной остается в привычном для него окружении, не теряет связи с семьей, продолжает трудиться. С этих позиций можно признать нецелесообразным неоправданно длительную задержку больных в больнично-санаторных учреждениях, когда у них полностью устранены симптомы интоксикации, наступила регрессия туберкулезного процесса в легких, восстановлена трудоспособность и когда наступило стойкое прекращение бацилловыделения у больных, выделявших микобактерии туберкулеза до начала лечения.

Прием препаратов, ведение документации, контрольные рентгенологические и лабораторные исследования нужно проводить в соответствии с назначением фтизиатра районного или областного противотуберкулезного диспансера.

I. Общие принципы и методы амбулаторной химиотерапии

Являясь одним из этапов длительного лечения, а иногда и самостоятельным курсом, амбулаторная химиотерапия основана на общих принципах применения туберкулостатических средств. Они используются для амбулаторного лечения комбинированно, в оптимальных дозировках с учетом лекарственной чувствительности микобактерии туберкулеза, индивидуальной переносимости, а также результатов туберкулостатической пробы Н.М.Рудого или применения методики определения бактериостатической активности крови (БАК), которая является модификацией этой пробы.

Последнее относится не только к противотуберкулезным препаратам, но и к другим лекарствам, которые применяют в сочетании с этиотропными средствами. Если есть указание о наличии в прошлом побочных явлений от тех или иных препаратов, возможность применения последних в амбулаторных условиях решается с большой осторожностью.

Выбор той или иной схемы и методики амбулаторного назначения препаратов, их комбинации и дозы, а также формы контроля за их приемом определяются группой диспансерного учета, по которой наблюдается лечащийся, его возрастом и весом. Следует учитывать: общее состояние больного, характер локального процесса, степень эпидемиологической опасности больного, наличие сопутствующих заболеваний, которые могут ограничить возможность использования туберкулостатических препаратов в амбулаторных условиях (развитие побочных реакций, прогрессирование сопутствующего заболевания), наличие физических недостатков, затрудняющих посещение больным диспансера; контакт больного с врачом (коммуникабельность); социальное лицо больного, его дисциплинированность, особенности выполняемой им работы, определяющие возможность регулярного посещения лечебного учреждения и лечения (продолжительность рабочего времени, командировки, сочетание работы с учебой), отдаленность места жительства от лечебного учреждения.

Продолжительность амбулаторного лечения устанавливается в пределах общей длительности показанной для данного лица химиотерапии с учетом сроков применения ее в стационаре и санатории.

II. Контингенты лиц, которым показано в амбулаторных условиях применение противотуберкулезных препаратов

В амбулаторных условиях применяется химиотерапия и химиопрофилактика.

Амбулаторная химиотерапия показана следующим группам лиц, состоящим на учете диспансера:

1. Впервые выявленные больные активным туберкулезом органов дыхания (а также с обострением или рецидивом заболевания): а) после выписки из стационара, (где было достигнуто прекращение бацилловыделения и исчезновение полостей распада, а при их отсутствии благоприятная инволюция туберкулезного процесса), б) при невозможности начать лечение в стационарных условиях или при преждевременной выписке больного.

2. Больные хроническими деструктивными формами туберкулеза легких. Амбулаторная химиотерапия применяется им как продолжение длительного курса лечения после больнично-санаторного этапа или в качестве курса химиотерапии, рассчитанного на предупреждение либо лечение вспышки при невозможности проведения длительной терапии из-за лекарственной непереносимости и других обстоятельств.

3. Больные активным затихающим туберкулезом органов дыхания (II группа диспансерного учета).

4. Лица с туберкулезом органов дыхания сомнительной активности («О» группа диспансерного учета).

5. Больные внелегочным туберкулезом (V группа диспансерного учета).

6. Лица клинически излеченные от туберкулеза органов дыхания (III группа диспансерного учета).

Химиопрофилактика показана следующим группам лиц, состоящим на диспансерном наблюдении.

1. Лица с повышенным риском рецидива или заболевания (VII группа диспансерного учета).

2. Здоровые лица, состоящие в семейном контакте с бацилловыделителем или проживающие с ним в общей комнате (IV гр. диспансерного учета).

Курсы химиопрофилактики осуществляют им в соответствии с показаниями, рекомендованными в Методических указаниях по химиопрофилактике.

III. Состояния, при которых амбулаторная химиотерапия не рекомендуется

Химиотерапию следует проводить в стационарных, а не в амбулаторных условиях при наличии:

1) прогрессирования туберкулезного процесса, в том числе возникшего в период амбулаторной химиотерапии;

2) плохой переносимости препаратов;

3) осложнений туберкулеза: легочно-сердечной недостаточности II-III степени, амилоидоза, наклонности к кровохарканьям и легочным кровотечениям и пр.;

4) тяжелых сопутствующих заболеваний: тяжелой формы сахарного диабета, выраженной недостаточности функции печени и почек, психических заболеваний, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения и других заболеваний, резко ухудшающих состояние больного.

При невозможности госпитализировать этих больных амбулаторная химиотерапия может явиться для них вынужденным мероприятием при условии тщательного врачебного контроля.

IV. Методика амбулаторного применения химиопрепаратов и рекомендуемые схемы

1. Выбор химиопрепаратов и сочетание их для комбинированной химиотерапии.

Выбор химиопрепаратов и их сочетания для амбулаторной химиотерапии производится в соответствии с методическими указаниями по химиотерапии при туберкулезе легких, утвержденными МЗ СССР.

Сочетания химиопрепаратов для амбулаторной химиотерапии выбираются в зависимости от следующих положении:

а) проводится ли лечение впервые туберкулостатическими препаратами или применяется повторно по поводу наступившего обострения или рецидива туберкулезного процесса.

б) применяется ли амбулаторная химиотерапия с самого начала курса лечения или после применения туберкулостатических препаратов в больнично-санаторных условиях, а также в зависимости от продолжительности больнично-санаторного этапа лечения.

в) каковы клиническая форма и фаза туберкулезного процесса, установлено ли бацилловыделение как перед началом лечения, так и после больнично-санаторного этапа, т.е. перед началом амбулаторной химиотерапии.

г) проводится ли амбулаторная химиотерапия путем ежедневного приема больным химиопрепаратов или интермиттирующим методом, а также какова методика приема суточной дозы (в один прием или дробными порциями).

При проведении амбулаторной химиотерапии комбинация препаратов должна содержать не менее одного высокоактивного средства. Такими являются среди препаратов I ряда — тубазид (метазид, фтивазид), стрептомицин; среди препаратов II ряда — этионамид (протионамид), циклосерин (теризидон), канамицин и новые препараты — рифадин и этамбутол. При наличии хорошей переносимости препаратов I ряда и чувствительности к ним микобактерий туберкулеза комбинация этих средств при амбулаторной химиотерапии является предпочтительной. Включение в комбинации препаратов II ряда или новых (рифадина и этамбутола) определяется клиническими показаниями, появлением лекарственной непереносимости и развитием устойчивости возбудителя туберкулеза к препаратам I ряда.

Не допускается сочетания препаратов, связанных химическим родством (например, комбинация из препаратов ГИНК), отношением перекрестной лекарственной устойчивости (например, этионамид и тибон) и одинаковой направленностью токсического воздействия на организм (например, стрептомицин, канамицин, виомицин).

При возникновении побочного действия от препарата он может быть заменен в комбинации:

а) своим гомологом (например, при непереносимости тубазида — заменить другим препаратом данной группы, при непереносимости этионамида — заменить протионамидом, пиразинамида — морфозинамидом, циклосерина — теризидоном);

б) препаратом другой группы.

Дозы препаратов, применяемых для амбулаторного лечения

Дозы противотуберкулезных препаратов, рекомендуемые для амбулаторного применения, не отличаются от таковых, применяемых в условиях стационара.

Разовые и суточные дозы противотуберкулезных препаратов

а) При амбулаторном лечении для осуществления постоянного контроля суточную дозу ПАСК можно уменьшить до 9,0 — 6,0; этионамида, протионамида и, в исключительных случаях, циклосерина — до 0,5 г, а пиразинамида — до 1,0 — 1,5 г при условии приема этих препаратов однократно.

б) Этоксид — малоэффективный препарат, как правило, он не рекомендуется для амбулаторного лечения.

в) При назначении препаратов необходимо учитывать срок их годности, а также условия хранения.

2. Амбулаторное назначение препаратов в дробных или в однократных суточных дозах

1. Дробное назначение препаратов рекомендуется:

а) в догоспитальном периоде; цель дробного назначения состоит в выяснении переносимости препаратов;

б) после выписки из стационара, где выявлена непереносимость препаратов в однократных суточных дозах, а также при возникновении лекарственной непереносимости на амбулаторном этапе лечения;

в) при назначении препаратов, которым чаще свойственно вызывать побочные реакции. Это касается в основном этионамида, протионамида, циклосерина, теризидона, которые для удобства контроля следует принимать в присутствии медицинских работников в дозе 0,5 г, а 0,25 г выдавать больным на руки для приема во второй половине дня. Для пиразинамина и морфазинамида соответствующие дозы могут составлять 1 г и 0,5 г.

2. Во всех остальных случаях предпочтение должно отдаваться методу назначения препаратов в однократной суточной дозе.

3. Ежедневное или интермиттирующее амбулаторное назначение препаратов

1. Ежедневное амбулаторное применение препаратов рекомендуется при невозможности по каким-либо причинам начать лечение больного в стационарных условиях или при его преждевременной выписке:

а) при впервые выявленном деструктивном бациллярном туберкулезе легких, а также его обострениях и рецидивах до прекращения бацилловыделения и закрытия полости распада, а у больных без бацилловыделения и полости распада — в течение первых 3-4 месяцев лечения, до значительного рассасывания инфильтративных изменений;

б) при лечении хронического туберкулеза легких — до достижения положительного эффекта, сопровождающегося прекращением бацилловыделения или заметным снижением его интенсивности до периодического обнаружения скудного количества микобактерий только методом посева.

2. Амбулаторное интермиттирующее лечение рекомендуется:

а) больным, перечисленным в пункте 1, после достижения в стационарных или амбулаторных условиях положительного эффекта или при появлении у них симптомов лекарственной непереносимости, исключающей возможность ежедневного применения препаратов;

б) при проведении сезонных профилактических или противорецидивных курсов химиотерапии.

Интермиттирующий ритм приема химиопрепаратов может быть следующим:

а) препараты применяются через день:

1. Больным после прекращения у них бацилловыделения и исчезновения полости распада в периоде до стабилизации локального процесса.

2. Больным с хроническим деструктивным туберкулезом легких при достижении прекращения бацилловыделения.

3. Больным, нуждающимся в ежедневном применении препаратов, но при невозможности его осуществления из-за плохой переносимости.

б) препараты применяются 2 раза в неделю (желательно в фиксированные дни):

1. Больным, перечисленным в пункте а-1, после достижения у них стабилизации процесса вплоть до окончания основного курса химиотерапии.

2. Больным, указанным в пункте а-3, если на фоне терапии через день не устраняются симптомы лекарственной непереносимости.

3. Больным с малыми формами туберкулеза после рассасывания у них инфильтративных изменений.

4. При проведении сезонных профилактических и противорецидивных курсов лицам II, III и VII групп диспансерного учета.

в) препараты применяются четыре дня подряд с последующим трехдневным перерывом — такой ритм может быть использован в случаях, аналогичных пункту б-3.

3. Продолжительность сроков амбулаторного лечения и зависимости от группы диспансерного учета и примерные эффективные сочетания противотуберкулезных химиопрепаратов:

1) впервые выявленным больным активным туберкулезом органов дыхания, а также с обострением или рецидивом, ранее с эффектом меченного заболевания (I-А подгруппа диспансерного учета), выписанным из стационара по разным причинам раньше установленного срока, особенно при наличии незакрывшейся каверны, бацилловыделении и других признаках активного процесса в легких, химиотерапия должна продолжаться по методике, выработанной в стационаре, как правило, тремя препаратами I ряда. При необходимости (явления непереносимости, лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза, недостаточная эффективность лечения и др.) препараты первого ряда могут быть заменены препаратами второго ряда и новыми.

Больным той же группы, выписавшимся из стационара без полости распада и бацилловыделения, а также при малых формах амбулаторную химиотерапию рекомендуется проводить 2-мя химиопрепаратами первого ряда.

При необходимости (явления непереносимости, лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза, недостаточная эффективность лечения и др.) препараты первого ряда могут быть заменены препаратами второго ряда, а в исключительных случаях — рифампицином и этамбутолом.

При невозможности по разным причинам сразу госпитализировать больного химиотерапию начинают амбулаторно. При этом лечение следует, как правило, начинать тремя препаратами первого ряда, что не отличается от тактики химиотерапии таких больных (дозировки, комбинации химиопрепаратов и т.д.) в условиях стационара.

Продолжительность амбулаторной химиотерапии зависит от длительности больнично-санаторного этапа, но общая продолжительность химиотерапии должна быть не менее 9-12 месяцев для больных активным туберкулезом легких без распада. При деструктивных формах с бацилловыделением химиотерапия должна продолжаться не менее 9-12 месяцев после прекращения бацилловыделения и заживления полости распада.

2) Больным хроническими формами деструктивного туберкулеза (I-Б подгруппа диспансерного учета) амбулаторное лечение химиопрепаратами может проводиться как после больнично-санаторного этапа, так и в качестве самостоятельного курса химиотерапии. Интенсивность назначаемой амбулаторной химиотерапии зависит от характера туберкулезного процесса: при прогрессирующем течении его предпочтительнее сочетания, включающие 3 туберкулостатических препарата, при затихании процесса возможно применение 2 препаратов (2-х препаратные сочетания могут применяться вынужденно больным с прогрессирующим процессом из-за плохой переносимости многих противотуберкулезных средств или лекарственной полирезистентности).

Общая продолжительность химиотерапии этой категории больных должна составлять в зависимости от распространенности процесса 1,5 — 2 года с момента исчезновения МБТ, доказанного не только методом бактериоскопии, но и посева. Длительность амбулаторного лечения химиопрепаратами зависит от продолжительности предшествующей терапии в больничных условиях.

Аналогичная длительность лечения рекомендуется больным с впервые выявленными деструктивными формами туберкулеза со стойким прекращением бацилловыделения, но с наличием остаточных полостных образований в легких.

Больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, которым проведение такого длительного лечения невозможно из-за лекарственной непереносимости или других обстоятельств, а также лицам, у которых после окончания длительного курса химиотерапии достигнут высокий терапевтический эффект, показано назначение коротких курсов продолжительностью не менее 2-3 месяцев (два раза в году), рассчитанных в одних случаях — на лечение вспышки, а в других — на ее предупреждение.

3) больным активным, затихающим туберкулезом органов дыхания (II группа диспансерного учета) амбулаторная химиотерапия проводится в виде 2-3 месячных курсов 2 раза в году (весной и осенью), а также в период возникновения угрозы обострения при острых респираторных инфекциях, родах, абортах, при применении рентгенотерапии или стероидных гормонов (по поводу сопутствующих заболеваний) и при хирургических вмешательствах. Применяются сочетания двух химиопрепаратов I ряда.

4) Лицам с туберкулезом органов дыхания сомнительной активности («0» группа диспансерного учета). Пробная амбулаторная химиотерапия проводится им в качестве одного из критериев определения активности процесса после необходимого периода ее применения в стационаре (длительность этого стационарного периода обычно не превышает 3 мес.). Амбулаторная химиотерапия проводится, как правило, препаратами I ряда, общая продолжительность пробной химиотерапии не превышает 6 мес.

5) Больным внелегочным туберкулезом — (V группа (А.Б.В) диспансерного учета). Амбулаторное лечение назначается в зависимости от активности туберкулезного процесса по предписанию соответствующих специалистов.

6) Лицам, клинически излеченным от туберкулеза органов дыхания (II группа диспансерного учета).

Сезонные амбулаторные противорецидивные курсы химиотерапии показаны при наличии у них больших остаточных изменений или отягощающих факторов, в том числе хронических сопутствующих заболеваний (диабет, язвенная болезнь, психические заболевания, пневмокониозы), хронического алкоголизма и наркомании. Противорецидивные курсы проводятся лицам III группы также при угрозе рецидива в связи с появлением других факторов, ослабляющих сопротивляемость организма. Такие курсы проводятся в течение 2 месяцев, как правило, препаратами I ряда.

7) Лицам с повышенным риском рецидива или заболевания (VII группа диспансерного учета).

Амбулаторные курсы химиопрофилактики рекомендуется проводить им при обострении хронических сопутствующих заболевании или при появлении указанных выше факторов, ослабляющих сопротивляемость организма.

8) Здоровым лицам, состоящим в семейном контакте с бацилловыделителем или проживающим с ним в общей комнате (IV группа диспансерного учета). Этим лицам, а также указанным в пункте 6, химиопрофилактика проводится одним изониазидом в течение 2-3 месяцев.

Сочетания антибактериальных препаратов
(приводятся ориентировочные комбинации)

1. Для лечения больных с впервые диагностированным туберкулезом легких или реактивацией:

2. Сочетания антибактериальных препаратов для лечения больных, ранее лечившихся туберкулостатическими средствами при наличии у них хронического процесса или рецидива:

а) сочетания, включающие 3 препарата:

1) этионамид + циклосерин + пиразинамид

2) этионамид + канамицин + пиразинамид

3) этамбутол + канамицин + этионамид

4) этамбутол + канамицин + пиразинамид

5) этамбутол + циклосерин + пиразинамид

6) рифампицин + этамбутол + канамицин

7) рифампицин + этамбутол + этионамид

8) рифампицин + канамицин + пиразинамид

б) сочетания, включающие 2 препарата:

9) этамбутол + тиоацетазон (тибон)

1. Для амбулаторной химиотерапии противопоказано применение циклосерина лицам, злоупотребляющим алкоголем, с неустойчивой психикой; лицам, профессия которых требует быстрых ответных реакций, связана с риском травматизма, а также с перегревом (водители транспорта, крановщики, электрики, работники горячих цехов и др.).

2. Этионамид и протионамид — близкие по лечебному и побочному действию препараты; поэтому в указанных выше сочетаниях вместо одного из них можно применять другой.

3. Виомицин (флоримицин) может применяться в указанных комбинациях вместо канамицина.

4. В комбинациях, рекомендуемых для больных с хроническими процессами или рецидивом, изониазид может применяться при сохранении к нему чувствительности микобактерий туберкулеза.

V. Организация амбулаторного лечения и формы контроля за приемом препаратов

При организации амбулаторной химиотерапии необходимо:

1) выделить контингенты и определить методику лечения, основываясь на принципах, изложенных в пунктах-I-IV;

2) наметить план лечения, выбрать оптимальную форму контроля и установить сроки и методы обследования больных;

3) провести с больным беседу о характере намеченного ему амбулаторного лечения, примерной длительности терапии и необходимости строгого выполнения условий, при которых возможно осуществление контроля со стороны медицинских работников;

4) завести соответствующую документацию: форму 29 или карту приложения N 3 и другие формы, приведенные в приложении.

При каждом посещении больным врача в период амбулаторной химиотерапии (не реже 1 раза в 10-15 дней) в истории болезни необходимо указывать сочетание препаратов и их дозировку. Обязательно указывать количество препаратов, выдаваемых на руки при лечении больного на дому; форму применяемого контроля и место, где осуществляется контролируемое лечение. Наряду с отметкой о клиническом состоянии больного и результатах проведенных исследований, указывается переносимость препаратов. При замене препаратов, изменении режимов, формы контроля делаются соответствующие отметки и приводятся причины этих изменений.

При окончании амбулаторного лечения указывается дата и причина окончания его. В конце года пишется эпикриз, а в контрольной карте делается соответствующая отметка.

В эпикризе должны найти отражение: диагноз основного и сопутствующего заболевания в начале и в конце года, а также осложнения; где больной лечился в истекшем году (в стационаре, в санатории, амбулаторно) и количество дней лечения в каждом из этих учреждений; какими препаратами и их сочетаниями пользовался, как долго и их количество, как переносил лечение соответствующими туберкулостатиками и какова чувствительность к ним МБТ и, наконец, другие методы терапии, которые применялись наряду с антибактериальной.

Результаты, достигнутые благодаря лечению, должны отражать не только исчезновение симптомов интоксикации, если они наблюдались, но и наступило ли прекращение наблюдавшегося ранее бацилловыделения, закрытие имевшейся полости распада и стабилизация процесса. Одновременно следует указать, в чем выражалась инволюция процесса или же его прогрессирование, если последнее имело место.

Если результаты лечения были неудовлетворительные, необходимо указать причины, имея в виду возможность необратимости локальных изменений, невыполнения больным назначений врача, непереносимость препаратов, алкоголизм, сопутствующие заболевания и др.

Трудоспособность необходимо отразить указанием, была ли она сохранена, является ли больной инвалидом (и какой группы), не работал ли в истекшем году в связи с туберкулезом, сколько дней пользовался больничным листом и не изменился ли характер работы за истекший год в связи с заболеванием.

Эпикриз следует завершить указанием группы диспансерного учета, в которой больной наблюдался в начале и в конце года, и планом лечения на следующий год, имея в виду не только химиотерапию, операции, коллапсотерапию и другие методы, но и лечебные учреждения, в которых намечается проводить лечение (больница, санаторий, амбулаторно).

Основными условиями амбулаторной химиотерапии является организация контроля за лечением.

Формы этого контроля могут быть следующими:

1) наиболее эффективным способом контроля является однократный прием больными всей суточной дозы препаратов в процедурных кабинетах диспансеров, поликлиник по месту жительства больных, на здравпунктах и медсанчастях предприятий, а в сельской местности также в присутствии медицинского работника на фельдшерско-акушерском пункте или в сельской участковой больнице, на дому в присутствии медицинских работников диспансеров, общей лечебной сети, а также специально подготовленных лиц из санитарного актива членов общества Красного Креста и Красного Полумесяца. Именно к такой форме амбулаторной химиотерапии может быть в полной мере отнесено понятие «Контролируемое амбулаторное лечение».

Контролируемым лечением в условиях диспансеров и поликлиник охватываются лица, проживающие поблизости от этих учреждений или имеющие листок нетрудоспособности. В большинстве случаев амбулаторное лечение может проводиться лицам, продолжающим работать. Это касается больных с малыми формами туберкулеза, а также выписывающихся с благоприятным исходом и восстановлением трудоспособности из больниц и санаториев. Приобщение к жизни, работа по специальности (если только она не противопоказана) является мощным стимулом к выздоровлению. Это ставит перед диспансером задачу организовать регулярное лечение таких больных в амбулаторных условиях.

В целях проведения контролируемой химиотерапии работающим больным необходимо также использовать санатории-профилактории при диспансерах или предприятиях.

Назначение инъекции витаминов, внутримышечное введение противотуберкулезных антибиотиков и химиопрепаратов обязывает больного более строго соблюдать сроки посещения лечебного учреждения. В этом отношении заслуживает внимания новый препарат-стрептогинк паскат, который является производным 3 основных противотуберкулезных препаратов: стрептомицина, тубазида и ПАСК, всю суточную дозу его можно вводить внутримышечно (2,0 г).

2) Для больных, принимающих препараты на дому, последние выдаются не более чем на 7-10 дней в диспансере, в тубкабинетах поликлиник и фельдшерско-акушерских пунктах.

Такое лечение можно считать «относительно контролируемым», так как регулярность приема препаратов может контролироваться периодически определением их в моче, а также путем подсчета таблеток патронажной сестрой на дому у больного. Однако эти методы контроля не исключают возможность неоправданных перерывов в лечении и самовольного уменьшения больным дозы препаратов.

Для контроля за регулярностью приема препаратов удобно пользоваться картотекой (см. приложение) или формой N 29. Карточки ставятся в картотеке на тот день месяца, когда больной в следующий раз должен явиться за препаратами. В случае неявки больного в назначенный срок за препаратами медицинский работник должен на следующий день посетить его для выяснения причины неявки и пригласить на прием. Посещение больного на дому может осуществляться как участковой сестрой противотуберкулезного диспансера или поликлиники (на селе участковой больницы или фельдшерско-акушерского пункта), так и представителем санитарного актива.

Проведение длительной амбулаторной химиотерапии требует индивидуальной разъяснительной беседы с больными. Нередко в силу тех или иных причин больные отказываются принимать препараты в здравпунктах или процедурном кабинете поликлиники. В сельской же местности в связи с большим радиусом обслуживания больные не могут ежедневно посещать фельдшерско-акушерский пункт. Поэтому целесообразно широко привлекать санитарный актив, особенно при проведении сезонных профилактических курсов химиотерапии. Для этого необходимо, чтобы у каждого участкового фтизиатра было подготовлено 7-10 санитарных активистов из числа лиц, излеченных от туберкулеза или из членов семей больных туберкулезом.

Как правило, основной курс лечения целесообразно проводить силами медицинских работников и лишь в отдельных случаях привлекать актив. На проведение же сезонных курсов химиотерапии можно широко использовать санитарный актив. При отказе больного от лечения активист не должен ограничиться беседой с больным и его родственниками, а поставить об этом в известность медицинского работника здравпункта или участкового фтизиатра.

Периодичность рентгенологических и лабораторных исследований

Частота повторных лабораторных и рентгенологических исследований определяется группой диспансерного учета по которой наблюдается лечащийся, функциональным состоянием внутренних органов, а также свойствами применяемых для лечения препартов и их переносимостью.

При отсутствии побочных явлений эти исследования при амбулаторном лечении следует проводить с частотой и периодичностью, указанной в нижеследующей схеме.

источник

В диспансерах применяются различные методы комплексного лечения в амбулаторных условиях. При этом следует учитывать рекомендации, содержащиеся в «Методических указаниях по организации и методике контролируемой амбулаторной химиотерапии больных туберкулезом», утвержденных приказом Министерства здравоохранения. В настоящее время определились следующие разновидности применяемой диспансерами амбулаторной химиотерапии:

• 1) пробное лечение, которое нередко проводится для решения вопроса об активности процесса у вновь выявленных больных;
• 2) основной длительный курс, который проходит больной IA группы учета, проводится сначала, как правило, в стационаре, а затем продолжается амбулаторно; иногда вследствие отказа больного от госпитализации приходится весь основной курс проводить в амбулаторных или в домашних условиях. Это допустимо только в случае, если речь идет о процессе небольшого распространения без распада и бактериовыделения, а больной живет в удовлетворительных бытовых условиях и дисциплинирован;
• 3) сезонные кратковременные курсы, которые назначают всем больным активными формами туберкулеза;
• 4) противорецидивные курсы лечения у определенного числа состоящих в III и VIIА группе учета проводятся амбулаторно;
• 5) химиопрофилактика здоровых контингентов, относящихся к группе риска.

Химиотерапия в амбулаторных условиях не рекомендуется при прогрессировали туберкулезного процесса, плохой переносимости препаратов, осложнении основного процесса амилоидозом, легочно-сердечной недостаточностью II—III степени, наклонностью к легочным кровотечениям или частым кровохарканьям, а также при тяжелых сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, недостаточность функции печени и почек, психические заболевания) . В таких случаях химиотерапию следует проводить в стационаре.

Объем химиотерапии, проводимой диспансерами ам-булаторно, весьма значителен. Ее проводят 80—90% больных активным туберкулезом, и, кроме того, ею охвачено большинство проходящих курс пробного, противоре-цидивного и профилактического лечения. Однако практика показывает, что около 10—15% больных, которым показана химиотерапия, не лечатся. Причинами этого являются непереносимость препаратов, недисциплинированность и отказ некоторых больных от лечения. При вдумчивом индивидуальном подходе участкового врача число больных, не пользующихся назначенным амбулаторным лечением, может быть сведено к минимуму.

Организация химиотерапии, проводимой амбулаторно, значительно облегчена благодаря возможности использования однократных суточных доз препаратов и интермит-тирующего их приема. Однако эти методы могут быть рекомендованы не во всех случаях амбулаторного лечения.

Предпочтительно применять дробные дозы при назначении препаратов, которые относительно часто вызывают побочные явления (этионамид, циклосерин), до помещения впервые выявленного больного в стационар (для выяснения переносимости препаратов), после выписки из стационара, если там наблюдалась плохая переносимость препаратов в однократной суточной дозе. Во всех других случаях рекомендуется применять препараты в однократной суточной дозе.

Ежедневный прием химиопрепаратов показан на первом этапе лечения:

• 1) при деструктивных процессах до прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада;
• 2) у больных без распада — в течение первых 3—4 мес, до значительного рассасывания инфильтратив-ных изменений;
• 3) при хронических формах до прекращения или резкого уменьшения бактериовыделения.

Интермиттирующее лечение назначают:

• 1) упомянутым больным после достижения положительного эффекта терапии;
• 2) при возникновении лекарственной непереносимости, препятствующей ежедневному приему препаратов;
• 3) при назначении противорецидивных или сезонных курсов химиотерапии.

В зависимости от фазы процесса препараты применяют через день, либо 2 раза в неделю или 4 дня подряд с последующим 3-дневным перерывом.

Некоторые больные, которым диспансер выдает препараты, принимают их в домашних условиях нерегулярно или вовсе не принимают, но скрывают это от врача и участковой медицинской сестры. Отсюда возникла необходимость организации действенного контроля за лечением. В диспансерной практике применяются следующие формы организации контроля за амбулаторным лечением:

• 1) прием препаратов в процедурном кабинете диспансера в присутствии медицинской сестры. Приход больного в диспансер можно без труда организовать в тех случаях, когда он живет вблизи диспансера или находится на больничном листе. Если больной приходит в диспансер для инъекции стрептомицина, то одновременно он принимает суточную дозу других препаратов, назначенных для перорального приема, в присутствии сестры процедурного кабинета. Диспансеры располагают возможностью увеличения числа больных, приходящих в диспансер, путем назначения в показанных случаях таких лечебных процедур, как аэрозольтерапия, физиотерапия, некоторые инъекции; попутно можно, не фиксируя на этом внимание больного, использовать его приход в диспансер для контролируемого приема назначенных препаратов;
• 2) проведение лечебного курса в одном из вспомогательных учреждений диспансера типа санатория-профилактория, где больной принимает препараты в присутствии медицинской сестры;
• 3) организация лечения в районных поликлиниках, в медсанчастях и здравпунктах на предприятиях;
• 4) иногда препараты выдают больному на руки сроком на 5—7 дней. Карточку больного ставят на тот день, когда он должен прийти за препаратами, и в случае неявки участковая сестра немедленно вызывает его для продолжения лечения. Кроме этого, рекомендуется контролировать регулярность приема препаратов периодически (1—2 раза в месяц) путем специальных проб, которые позволяют обнаружить препараты в моче на протяжении 15—16 ч после приема разовой дозы. Этот контроль особенно важен в тех случаях, когда лечение не дает достаточного эффекта. Контроль может также осуществлять участковая сестра, посещающая больного на дому путем подсчета таблеток. Большое значение для контроля имеет контакт участковой сестры с семьей больного. От членов семьи обычно удается получить точные сведения об отношении больного к лечению. Они нередко оказывают положительное влияние на больного, убеждая его в необходимости аккуратного отношения к лечению. Нередко жена больного или другой член семьи после разъяснительной беседы в диспансере следит за тем, чтобы больной во время обеда принимал суточную дозу препаратов.

Определенный интерес представляют и другие оправдавшие себя на практике приемы контролируемого лечения, например путем создания пунктов при домоуправлениях, если в соответствующих домах живет группа больных туберкулезом, или путем доставки препаратов больному на дом участковой сестрой.

В ходе амбулаторного лечения необходимо систематически следить за определением лекарственной устойчивости и при обнаружении таковой изменить комбинацию препаратов. Подобная мера необходима также при появлении признаков лекарственной непереносимости. В целях ее своевременного распознавания следует систематически (не реже 1 раза в месяц) повторять клинические анализы крови (эозинофилы), мочи, а также проводить некоторые биохимические исследования (билирубин, трансаминаза).

Лечебный пневмоторакс в настоящее время применяют лишь в отдельных случаях, в частности больным деструктивными формами туберкулеза легких —при легочных кровотечениях, при непереносимости химиопрепаратов, при лекарственной устойчивости или неэффективности химиотерапии. Определенное значение для применения пневмоторакса имеют социальные показания — недисциплинированность больного или наличие других причин, препятствующих длительному его лечению в стационаре! Пневмоторакс иногда назначают с диагностической целью, например при подозрении на опухоль плевры. Аппаратом для пневмоторакса пользуются также для откачивания воздуха при спонтанном пневмотораксе или переводе спонтанного пневмоторакса в искусственный.

Значительно чаще при аналогичных показаниях применяют пневмоперидонеум или оксигеноперитонеум, эффективность которого наиболее выражена при нижнедолевых процессах и диссеминированных формах туберкулеза легких, а также у больных пожилого возраста.

Для коллапсотерапии рекомендуется выделить отдельный кабинет. В этом кабинете запрещается откачивать гнойный экссудат или делать нестерильные перевязки.

Как полезное дополнение к химиотерапии следует рассматривать применение ряда препаратов, объединяемых термином: патогенетическая терапия. Сюда в первую очередь относятся туберкулинотерапия, а также пирогенал, витамины (В₆, В₁₂, С, РР), десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин, пипольфен, преднизолон, левамизол и др.). Наблюдения показывают, что патогенетическая терапия существенно повышает эффективность химиотерапии туберкулеза, предупреждает обострение процесса и развитие неспецифических бронхолегочных заболеваний, а также сокращает сроки закрытия полостей распада.

В стационаре и в амбулаторных условиях проводят различные физиотерапевтические процедуры, а крупные диспансеры располагают физиотерапевтическим кабинетом. Для смягчения некоторых тягостных симптомов применяется электрофорез — с дионином при резком кашле, с новокаином — при болях, с хлоридом кальция — при медленно рассасывающихся плевритах, с пирамидоном — при упорной субфебрильной температуре. Нередко физиотерапию применяют больным костно-суставным туберкулезом, если этот процесс сопровождается вторичными явлениями. Физиотерапевтические процедуры также показаны при некоторых сопутствующих заболеваниях (радикулит, гайморит), которые нередко наблюдаются у больных туберкулезом.

источник

Принципиально важными для расширения амбулаторной химиотерапии являются сведения о высокой эффективности и лучшей переносимости основных противотуберкулезных препаратов — изониазида, рифампицина и пиразинамида — при их приеме 1 раз в день.

Современные высокоэффективные схемы химиотерапии позволяют не только существенно сократить длительность лечения, но и более широко использовать интермиттирующую методику приема препаратов, весьма удобную в амбулаторных условиях. Расширяют возможности амбулаторного лечения у впервые выявленных больных туберкулезом легких и новые формы многокомпонентных противотуберкулезных препаратов. При должном лабораторном контроле опасность развития побочных реакций при лечении в амбулаторных условиях не отличается от таковой в стационаре.

Специальные исследования выявили, что в стационарном лечении нуждаются около 25 % выявленных больных, и амбулаторное лечение рассматривается как приоритетный метод при туберкулезе легких. К несомненным достоинствам лечения в амбулаторных условиях относятся:

• исключение возможности перекрестной внутри больничной инфекции и внутрибольничного заражения лекарственно*устойчивыми штаммами МБТ;

• предотвращение частой деградации личности в условиях длительной госпитализации в противотуберкулезном стационаре;

• меньшая стоимость лечения и возможность экономии средств противотуберкулезных учреждений для больных, действительно нуждающихся в госпитализации. Особое значение дневной стационар имеет для больных, у которых нет удовлетворительных жилищно*бытовых условий и имеются трудности материального плана. Для них, по*видимому, дневной стационар сохранит большое значение и в дальнейшем.

Госпитализация больных туберкулезом легких необходима в следующих ситуациях:

• остротекущие формы туберкулеза — милиарный туберкулез, казеозная пневмония, туберкулезный менингит;

• распространенный туберкулез с массивным бактериовыделением;

• устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам;

• осложненное течение туберкулеза: легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно*сердечная недостаточность и др.;

• сложные в диагностическом отношении случаи заболевания и необходимость проведения специальных исследований в условиях стационара;

• тяжелые сопутствующие заболевания (лекарственная болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь и др.);

• социальная дезадаптация, неблагоприятные социальные и материальные условия жизни;

• деградация личности больного на почве хронического алкоголизма и наркомании.

Нулевая группа — (0) В нулевой группе наблюдают детей и подростков, направленных для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и/или для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации.

Первая группа — (I) В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации, выделяя 2 подгруппы:

первая-А (I—A) — больные с распространенным и осложненным туберкулезом;

первая-Б (I — Б) — больные с малыми и неосложненными формами туберкулеза.

Вторая группа — (П) Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Больных можно наблюдать в этой группе при продолжении лечения (в т.ч. индивидуального) и более 24 мес.

Третья группа — (III) В третьей группе учитывают детей и подростков с риском рецидива туберкулеза любой локализации. Она включает 2 подгруппы:

Третья — A (III—A) — впервые выявленные больные с остаточными посттуберкулезными изменениями;

Третья-Б (Ш-Б) — лица, переведенные из I и П групп, а также Ш-А подгруппа.

Четвертая группа — (IV) В четвертой группе учитывают детей и подростков, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Она подразделяется на 2 подгруппы:

четвсртая-А (IV—A) — лица из семейных, родственных и квартирных контактов с бактериовыделителями, а также из контактов с бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях; дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений;

четвертая-Б (IV-Б) — лица из контактов с больными активным туберкулезом без бактериовыделения; из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных.

Пятая группа — (V) В пятой группе наблюдают детей и подростков с осложнениями после противотуберкулезных прививок. Выделяют 3 подгруппы;

пятая-В (V—B) — лица с неактивными локальными осложнениями, как впервые выявленные, так и переведенные из V-A и V-Б групп.

Шестая группа — (VI) В шестой группе наблюдают лиц с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом. Она включает 3 подгруппы:

шестая-А (VI—A) — дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций); шестая-Б (VI-Б) — ранее инфицированные дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин;

шестая-В (VI—B) — дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.

ДОТС — Ускоренный курс амбулаторной терапии — является единственной программой борьбы с туберкулезом, которая постоянно обеспечивает выздоровление 85% больных. В рамках программы борьбы с туберкулезом. DOTS-стратегия состоит из 5 обязательных элементов (принципов):

1) выявление больных туберкулезом методом микроскопии мокроты;

2) кратковременное 6 — 8-месячное амбулаторное лечение всех больных туберкулезом стандартными схемами;

3) централизованная закупка и снабжение общепрофильных лечебных учреждений микроскопами и затратными материалами для микроскопии мокроты и противотуберкулезными препаратами;

4) контроль за лечением и строгая отчетность;

5) политические обязательства правительства неуклонно финансировать DOTS-стратегию.

источник

Химиотерапия туберкулеза — это этиотропная (специфическая) тера­пия больных, с применением оптимальной комбинации противотубер­кулезных препаратов, которая направлена на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавление ее раз­множения (бактериостатический (эффект).

Химиотерапия заняла основное место в лечении больных туберкуле­зом. В России и за рубежом накоплен большой опыт применения проти­вотуберкулезных препаратов, который позволил разработать основные принципы комбинированной химиотерапии больных туберкулезом.

В отечественной фтизиатрии, на протяжении всего более чем 50-лет­него периода применения противотуберкулезных препаратов, осуществ­лялся клинический подход к оценке эффективности химиотерапии, где всегда ставилась основная задача — добиться не только прекращения бактериовыделения, но и полной ликвидации клинических проявлений болезни и стойкого заживления туберкулезных изменений в поражен­ном органе, а также максимального восстановления нарушенных функ­ций организма. Комбинированная этиотропная химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза, когда применяются одно­временно в течение достаточно длительного времени несколько проти­вотуберкулезных препаратов [Хоменко А.Г., 1980].

Терапевтический эффект химиотерапии обусловлен антибактериаль­ным действием противотуберкулезных препаратов и направлен на по­давление размножения микобактерии туберкулеза (бактериостатический эффект) или их уничтожение (бактерицидный эффект) в организме боль­ного. Только при подавлении размножения микобактерии туберкулеза или их уничтожении возможен запуск адаптационных механизмов, на­правленных на активацию репаративных процессов и создание в орга­низме больного условий для полного клинического излечения. Клини­ческая эффективность противотуберкулезных препаратов определяется многими факторами, среди которых главными являются: массивность самой микобактериальной популяции, чувствительность или резистентность находящихся в ней микобактерии к применяемым препаратам, способность отдельных особей к быстрому размножению, уровень со­здаваемой бактериостатической концентрации, степени проникновения препаратов в участки поражения и активности в них, способности пре­паратов действовать на вне- и внутриклеточные (фагоцитированные) микробы, а также переносимость больными лекарств.

Основные противотуберкулезные препараты изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (Е) и стрептомицин (S) являются высокоэффективными в отношении микобактерии, чувствительных ко всем противотуберкулезным препаратам. В России имеются аналоги изо-ниазида — фтивазид, метазид и феназид, вызывающие значительно мень­ше побочных реакций.

Намного сложнее стоит вопрос о проведении этиотропного лечения у больных лекарственно устойчивым туберкулезом легких. Когда наи­более важным и определяющим клиническим эффектом химиотерапии является частота и характер лекарственной резистентности МВТ.

Особенно тяжело протекают специфические поражения легких у боль­ных с множественной лекарственной резистентностью МВТ.

Основной фактор риска развития лекарственной резистентности ми­кобактерии туберкулеза — это неэффективное предыдущее лечение, осо­бенно прерванное и не законченное. В этом плане основная задача в пре­дупреждении развития лекарственной резистентности микобактерии -это правильное лечение впервые выявленных больных туберкулезом с применением современных научно обоснованных и доказательных ре­жимов химиотерапии.

При лечении лекарственно устойчивого туберкулеза легких, исполь­зуются резервные противотуберкулезные препараты: канамицин (К), ами-кацин (А), капреомицин (Сар), циклосерин (Cs), рифабутин (Rb), (мико-бутин) протионамид (Pt), его аналог этионамид (Et), парааминосалици-ловая кислота — ПАСК (PAS) и фторхинолоны (Fq): ломефлоксацин (мак-саквин), офлоксацин (заноцин и таривид), левофлоксацин (таваник), ципрофлоксацин.

Основные фармакологические свойства противотуберкулезных пре­паратов представлены в приложении 1.

С точки зрения эффективности химиотерапии необходимо представ­лять, что в очаге активного специфического воспаления могут быть че­тыре популяции микобактерии туберкулеза, различные по локализации (вне- или внутриклеточно расположенные), лекарственной резистентно­сти и активности метаболизма. Метаболическая активность велика у внеклеточно расположенных микобактерии в стенке каверны или казе-

озных массах, меньше у внеклеточных — в макрофагах и очень низка у персистирующих бактерий.

При прогрессирующем и остро прогрессирующем туберкулезе (ин-фильтративный, милиарный, диссеминированный фиброзно-каверноз-ный и казеозная пневмония) имеет место интенсивное размножение микобактерий в организме больного, их выход в ткани пораженного орга­на, распространение гематогенным, лимфогенным и бронхогенным пу­тем, в результате чего появляются участки воспаления, развивается казеозный некроз. Большинство микобактерий в этот период находится внеклеточно, а та часть микобактериальной популяции, которая оказа­лась фагоцитированной макрофагами, вследствие интенсивного разру­шения фагоцитов вновь оказывается расположенной внеклеточно. Сле­довательно, внутриклеточная локализация микобактерий на этом этапе является сравнительно кратковременным периодом в процессе жизнеде­ятельности размножающейся микобактериальной популяции.

В плане проведения эффективной химиотерапии важное клиническое значение имеет лекарственная резистентность микобактерий туберкуле­за. В большой и активно размножающейся бактериальной популяции всегда имеется небольшое количество диких мутантов резистентных к противотуберкулезным препаратам в соотношении 1 мутант резистент­ный к изониазиду или стрептомицину на миллион, 1 — к рифампицину на 100 миллионов и 1 — к этамбутолу на 100 тысяч чувствительных микобак­терий. С учетом того, что в каверне диаметром в 2 см находится 100 мил­лионов бактериальных клеток, там имеются мутанты ко всем противоту­беркулезным препаратам.

При проведении правильной и адекватной химиотерапии эти мутан­ты практического значения не имеют. Но, в результате неправильного лечения, когда назначаются неадекватные режимы химиотерапии и со­четания противотуберкулезных препаратов, не оптимальные дозы при расчете в мг на 1 кг массы тела больного и разделения суточной дозы лекарств на 2-3 приема, изменяется соотношение между количеством резистентных и устойчивых микобактерий. В этих условиях происходит размножение главным образом лекарственно резистентных микробов, эта часть бактериальной популяции увеличивается.

В клинической практике о начале формирования вторичной лекарст­венной резистентности МВТ свидетельствует феномен «падения и подъе­ма» бактериовыделения. При этом до начала лечения при микроско­пии мокроты у больных определяется большое количество МВТ. После начала лечения число МВТ при микроскопии мокроты начинает сни­жаться и к 2-3 месяцам результат микроскопии становится отрицатель­ным — феномен «падения». Однако через некоторое время к 6 месяцамрезультат микроскопии мокроты вновь становится положительным -«подъем». Фактически это происходит в результате гибели чувствитель­ных МВТ и размножении лекарственно-резистентных штаммов [Хомен-коА.Г., 1998].

По мере затихания туберкулезного воспаления, при химиотерапии, величина микобактериальной популяции уменьшается вследствие разру­шения микобактерий. В клинических условиях эта динамика популяции проявляется в уменьшении количества выделяемых больным микобакте­рий туберкулеза в мокроте, а затем и прекращении бактериовыделения. В условиях продолжающейся химиотерапии, ведущей к уменьшению микобактериальной популяции и подавлению размножения микобакте­рий туберкулеза, в организме больного сохраняется часть микобакте­рий, которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие микобактерий нередко выявляются только при микроскопическом ис­следовании, т. к. при посеве на питательные среды они не дают роста. Такие микобактерий называют «спящими» или «дремлющими», иногда -«убитыми». В качестве одного из вариантов персистирования микобак­терий возможна их трансформация в L-формы, ультрамелкие и фильт­рующиеся формы. На этом этапе, когда интенсивное размножение ми­кобактериальной популяции сменяется состоянием персистирования ос­тавшейся ее части, микобактерий нередко находятся главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов).

Изониазид, рифампицин, протионамид, этамбутол, циклосерин и фторхинолоны обладают более или менее одинаковой активностью в отношении внутри — и внеклеточно расположенных микобактерий ту­беркулеза. Аминогликозиды и капреомицин обладают значительно мень­шей бактериостатической активностью на внутриклеточно расположен­ные микобактерий. Пиразинамид при относительно небольшой бакте­риостатической активности усиливает действие изониазида, рифампи-цина, этамбутола и других препаратов, очень хорошо проникает внутрь клеток и обладает выраженной активностью в кислой среде казеоза.

Одновременное назначение нескольких противотуберкулезных пре­паратов (не менее 4) позволяет завершить курс лечения до появления лекарственной резистентности микобактерий, или же преодолеть началь­ную резистентность их к одному и двум препаратам.

В связи с различным состоянием микобактериальной популяции на разных этапах болезни научно обоснованным является деление химио­терапии туберкулеза на 2 периода или фазы лечения.

Начальная или интенсивная фаза лечения направлена на подавление быстро размножающейся и активно метаболизирующей микобактери­альной популяции и содержащихся в ней лекарственно резистентных мутантов, уменьшение ее количества и предотвращение развития вто­ричной резистентности.

Для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительны­ми микобактериями, применяются 4 противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин в течение 2 месяцев и затем 2 препарата изониазид и рифампицин в тече­ние 4 месяцев.

Изониазид, рифампицин и пиразинамид составляют ядро комбина­ции, при воздействии на чувствительные микобактерий туберкулеза. При этом необходимо подчеркнуть, что изониазид и рифампицин, оди­наково эффективно воздействуют на все популяции микобактерий, на­ходящиеся в очаге туберкулезного воспаления. В то же время изониа­зид бактерицидно воздействует на всех чувствительных к обоим пре­паратам микобактерий и убивает рифампицин-резистентных возбуди­телей. В то время как рифампицин также убивает микобактерий, чувствительные к двум этим препаратам, и, что особенно важно, бак­терицидно воздействует на изониазид резистентные микобактерий. Рифампицин является эффективным, при воздействии на персистиру-ющие микобактерий, если они начинают «просыпаться» и усиливать свою метаболическую активность. В этих случаях, рифампицин более эффективен, чем изониазид. Присоединение к комбинации изониазида и рифампицина пиразинамида и этамбутола создает условия усиления воздействия их на возбудителя, и препятствует в формировании резис­тентности микобактерий.

В случаях лекарственно устойчивого туберкулеза возникает вопрос использования резервных противотуберкулезных препаратов, комбина­ции которых и длительность их приема еще полностью не разработаны в контролируемых клинических испытаниях и до сих пор носят в основ­ном эмпирический характер.

Комбинация фторхинолона, пиразинамида и этамбутола проявляет активность в отношении штаммов с множественной лекарственной ре­зистентностью, но не достигает уровня активности комбинации изониа­зида, рифампицина и пиразинамида в отношении чувствительных ми­кобактерий. Это необходимо учитывать при продолжительности интен­сивной фазы лечения лекарственно устойчивого туберкулеза легких.

Длительность и эффективность интенсивной фазы лечения должны основываться на показателях прекращения бактериовыделения по маз­ку и посеву мокроты, выявленной лекарственной резистентности и по­ложительной клинико-рентгенологической динамики заболевания.

Назначение фазы продолжения лечения — это воздействие на остав­шуюся медленно размножающуюся и медленно метаболизирующую ми-кобактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внут-риклеточно, в виде персистирующих форм микобактерий. На этом эта­пе главной задачей является предупреждение размножения оставшихся микобактерий, а также стимуляция репаративных процессов в легких с помощью различных патогенетических средств и методов лечения. Ле­чение необходимо проводить еще в течение длительного периода време­ни, чтобы обезвредить, микобактерий, которые в силу своей низкой ме­таболической активности плохо поддаются уничтожению с помощью противотуберкулезных препаратов.

Не менее важной задачей, чем выбор режима химиотерапии являет­ся обеспечение регулярного приема больными назначенной дозы хи­миотерапии в течение всего периода лечения. Методы, обеспечиваю­щие индивидуальный контроль регулярности приема противотуберку­лезных препаратов, тесно связаны с организационными формами ле­чения в стационарных, санаторных и амбулаторных условиях, когда больной должен принимать назначенные лекарства только в присут­ствии медицинского персонала. Данный подход в лечении больных туберкулезом является приоритетным для отечественной фтизиатрии и используется в нашей стране с момента появления противотуберку­лезных препаратов.

Резким антибактериального лечения туберкулеза, т. е. выбор опти­мальной комбинации противотуберкулезных препаратов, их доз, путей введения (например, внутрь, внутривенно, внутримышечно, ингаляци-онно и т. д.), ритм применения (однократно или интермиттирующим ме­тодом) и продолжительность, определяется с учетом:

— эпидемиологической опасности (заразности) больного при обна­ружении микобактерий туберкулеза в мокроте методом микроскопии и посева на питательные среды;

— характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);

— распространенности и тяжести специфического процесса;

— лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза;

— нормализации клинических и функциональных нарушений;

— прекращения бактериовыделения (методом микроскопии мазка и посева мокроты на питательные среды);

— инволюции локальных изменений в легких (рассасывание инфиль­трации и закрытия каверн).

Принимая во внимание необходимость химиотерапии для всех боль­ных туберкулезом, нуждающихся в лечении, и различную методику для разных групп больных, общее признание получило разделение больных по следующим режимам химиотерапии (табл. 2).

Таблица 2 Стандартные режимы химиотерапии

источник