Меню Рубрики

Химиотерапия туберкулеза в детском возрасте

Попытки этиотропной терапии туберкулёза предпринимали с момента открытия Р. Кохом в 1882 г. возбудителя туберкулёза. В качестве хи­миопрепаратов были предложены соли кальция, тяжёлых металлов, меди, золота и др. Наиболь­шую популярность в конце XIX — начале XX в. приобрели препараты золота [49]. Мельгард в 1924 г. предложил препарат санокризин (AuS203) Na3 содержащий 37,3% золота. Отечественные специалисты модифицировали применение пре­паратов золота (лечение значительно меньшими дозами) и получили в своё распоряжение препарат кризанол. Детям кризанол назначали в виде инъ­екций повторными курсами, однако ввиду низкой эффективности препарат не нашёл широкого при­менения [48].

История современной этиологической тера­пии туберкулёза началась с открытия в 1944 г. аме­риканским бактериологом С. Ваксманом стреп­томицина (S) [20, 23]. Стрептомицинотерапию назначали детям с первого года жизни. Были раз­работаны показания для назначения стрептомици­на при различных формах туберкулёза. Препарат назначали на 2-3 мес. при первичном туберкулёз­ном комплексе, до 5 мес. при генерализованных процессах. Первые успехи в лечении туберкулёза были омрачены формированием устойчивости микобактерий к стрептомицину. Клинические на­блюдения показали, что при монотерапии стреп­томицином в дозе 0,5-1,0 грамм уже через 2 мес. в половине случаев развивается устойчивость к препарату, а через 3-4 мес. — в 75% [49]. Пятилет­няя выживаемость после стрептомицинотерапии была не лучше, чем при санаторном лечении [35]. Было также отмечено, что длительное применение стрептомицина, особенно в больших дозах, вы­зывает развитие токсико-аллергических реакций (дерматиты, конъюнктивиты, значительная эози- нофилия, поражение слухового и вестибулярного аппарата) [23].

В 1948 г. Леман представил первые данные о применении ПАСК (парааминосалициловая кислота) у больных туберкулёзом, показавшие лечебную ценность препарата. Комбинирован­ная терапия стрептомицин + ПАСК позволила предупредить развитие лекарственной устой­чивости и эффективно излечивать туберкулёз [34, 35]. ПАСК (Ps) оказалась менее токсична, чем стрептомицин. У детей отмечали хорошую переносимость препарата. ПАСК назначали по­сле еды и рекомендовали запивать молоком [23, 48].

В 1952 г. была обнаружена противотуберку­лёзная активность изониазида (Н), хотя сам пре­парат впервые был синтезирован ещё в 1912 г. в Праге. За десятилетний период (1950-196(Те годы) появилось много противотуберкулёзных препаратов: фтивазид, аминогликозиды, капре- омицин (Са), пиразинамид (Z), этионамид (Et), циклосерин (Cs) и этамбутол (Е). Крупным успе­хом было открытие рифампицина (R), который впервые клинически испытали в 1967 г. Послед­ними в практику врача-фтизиатра вошли препа­раты группы фторхинолонов (Fq) (1990-е годы) [31,34, 35].

Классификация противотуберкулёзных пре­паратов изменялась по мере открытия и внедре­ния в практику новых лекарственных средств. Наиболее эффективные, обладающие бактери­цидным воздействием на микобактерии тубер­кулёза (МБТ) препараты всегда относились к основным (препараты 1-го ряда, группы А). Препараты, обладающие бактериостатическим действием, относились к резервным (препараты 2-го ряда, группы В и С). Резервные препараты назначают в случае лекарственной устойчиво­сти МБТ к основным препаратам, при развитии неустранимых побочных реакций на основные препараты, а также при наличии у больных ту­беркулёзом сопутствующих заболеваний, не позволяющих применять препараты основного ряда.

Классификации противотуберкулёзных препа­ратов, которые применяли в России:

Методические указания М3 СССР от 1967 г.

Основные противотуберкулёзные препараты (1-го ряда):

  • изониазид (фтивазид, метазид, салюзид),
  • стрептомицин,
  • ПАСК.

Резервные противотуберкулёзные препараты (2-го ряда):

  • этионамид (протионамид),
  • циклосерин,
  • биомицин (флоримицин),
  • канамицин,
  • пиразинамид,
  • тиацетазон.

Методические указания М3 СССР от 1972 г.

Основные противотуберкулёзные препараты (1-го ряда):

  • изониазид (фтивазид, метазид, салюзид, ларусан),
  • стрептомицин,
  • ПАСК,
  • комбинированные препараты: пасомицин, стрептосолюзид.

Резервные противотуберкулёзные препараты (2-го ряда):

  • этионамид (протионамид),
  • циклосерин,
  • биомицин (флоримицин),
  • канамицин,
  • пиразинамид (морфазинамид),
  • тиацетазон (солютизон).

«Новые» противотуберкулёзные препараты:

Международным противотуберкулёзным союзом в 1975 г. было предложено классифи­цировать противотуберкулёзные средства по трём категориям: А, В и С. Категория А вклю­чает наиболее эффективные препараты, к ко­торым относятся изониазид и рифампицин, С — наименее эффективные — ПАСК и тибон (ти­ацетазон). К категории В относятся остальные противотуберкулёзные средства, в различной степени уступающие в эффективности изониа­зиду и рифампицину, но превосходящие препа­раты группы С.

Методические указания М3 СССР от 1983 г. [45]

I группа — препараты наиболее эффективные: изониазид и рифампицин;

II группа — препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, протионамид (этиона­мид), пиразинамид, канамицин, циклосерин, фло­римицин (биомицин);

III группа — препараты умеренной эффектив­ности: ПАСК, тибон (тиоацетазон).

Классификация ВОЗ от 1998 г.

Основные противотуберкулёзные препараты (препараты 1-го ряда)

  • изониазид,
  • рифампицин,
  • пиразинамид, этамбутол,
  • стрептомицин.

Резервные противотуберкулёзные препараты:

  • канамицин (амикацин),
  • капреомицин,
  • этионамид (протионамид),
  • циклосерин,
  • ПАСК,
  • фторхинолоны.

Резервные препараты 3-го ряда*:

  • кларитромицин,
  • амоксиклав/клаву нат,
  • клофамизин,
  • линезолид.

Приказ М3 РФ от 21 марта 2003 г. № 109 (приложение № 1.6) [24]

Основные противотуберкулёзные препараты:

  • изониазид (феназид, фтивазид, метазид),
  • рифампицин,
  • пиразинамид, этамбутол,
  • стрептомицин.

Резервные противотуберкулёзные препараты:

  • протионамид (этионамид),
  • канамицин (амикацин),
  • капреомицин,
  • циклосерин, рифабутин,
  • ПАСК,
  • фторхинолоны.

Химиотерапия является специфическим эти- отропным методом лечения, направленным на подавление размножения МБТ (бактериостатиче- ский эффект) или их уничтожение (бактерицид­ный эффект) в организме больного [47].

С середины 50-х годов отечественные и зару­бежные фтизиатры пришли к выводу о том, что химиотерапия туберкулёза должна быть комбини­рованной, длительной и непрерывной [23, 34, 39, 48, 49, 50, 53]. Неправильная бессистемная и кра­ткосрочная химиотерапия оказывается неэффек­тивной, увеличивая возможность развития лекар­ственной устойчивости МБТ.

В методических документах по химиотерапии туберкулёза были выделены две основные группы больных: вновь выявленные и ранее лечившиеся [39,40,45,46].

С середины 50-х годов до 1983 г. всем вновь выявленным больным назначали комбинацию из трёх противотуберкулёзных препаратов: изони- азид (Н) + стрептомицин (S) + ПАСК (Ps). При деструктивном туберкулёзе с остропрогрессирую­щим течением данную схему назначали на 4-8 мес., далее два препарата — 6-10 мес.

В категорию ранее леченных больных чаще всего попадали пациенты с фиброзно-каверноз­ным туберкулёзом лёгких, которым в прошлом применяли лечение теми или иными препаратами, особенно бессистемно и недостаточно длительно. Сюда же относились обострения недолеченного туберкулёза и рецидивы, иногда поздние, на года затихшего процесса [39,40].

При отсутствии данных об устойчивости ми­кобактерий химиотерапию начинали проводить тремя препаратами 1-го ряда (Н + S + Ps). В слу­чае сохранения чувствительности МБТ к препара­там 1-го ряда данную схему лечения продолжали в течение 1,5-2 лет. При выявлении устойчивости к препаратам 1-го ряда их заменяли препаратами 2-го ряда.

Если лечение препаратами 1-го ряда применя­лось неоднократно и не давало уже клинического эффекта, сразу назначали препараты 2-го ряда. Наиболее принятым было следующее сочетание: Et + Cs + Z. Лечение проводили длительно, до по­лучения клинического эффекта. В случае обнару­жения устойчивости к одному из этих препаратов его отменяли, и лечение продолжали двумя препа­ратами или (при прогрессирующем течении) до­бавляли третий резервный препарат — канамицин (К) или биомицин (флоримицин). С 1972 г. для лечения больных хроническим кавернозным ту­беркулёзом лёгких после исчерпания терапевтиче­ских возможностей туберкулостатических средств 1-го и 2-го рядов было показано назначение «но­вых» препаратов — рифампицина и этамбутола, которые назначали с большой осторожностью и не рекомендовали включать в одну схему [40]. Чёт­ких обоснований данному подходу в литературе не описано.

«Новые» препараты педиатры используют в практике с конца 70-х годов. В отличие от взрос­лых, детям и подросткам рифампицин и этамбутол включают в одну комбинацию. Показания к их назначению определены следующим образом: 1) отсутствие или недостаточная выраженность те­рапевтического эффекта от лечения препаратами 1-го и 2-го рядов; 2) распространённость и значи­тельная давность туберкулёзного процесса; 3) пло­хая переносимость препаратов 1-го и 2-го рядов и бактериологическая устойчивость к ним [41].

К началу 80-х годов накоплен большой опыт по применению химиотерапевтических препара­тов. Изучена клиническая эффективность проти­вотуберкулёзных средств, определяемая такими факторами, как создаваемая бактериостатическая активность крови, взаимодействие с другими препаратами, проницаемость в зоны поражения, способность действовать внутриклеточно (на фа­гоцитированные МБТ), способность индуциро­вать лекарственную устойчивость возбудителя, а также переносимость больными. В связи с выше­изложенным предыдущая классификация проти­вотуберкулёзных препаратов, а также подходы к назначению химиотерапии требовали пересмотра [45].

В методических указаниях по химиотерапии больных туберкулёзом лёгких от 1983 г. введено понятие «режим химиотерапии». Под этим под­разумеваются выбор определённой комбинации химиопрепаратов, их дозировки, способа при­менения в виде однократной суточной дозы или разделённой на 2-3 приёма, а также путь введения (внутрь, внутривенно, в виде аэрозолей, ректаль- но) и оптимальная продолжительность химиоте­рапии при ежедневном или интермиттирующем приёме.

Основным отличием от предыдущих норма­тивных документов является изменение класси­фикации противотуберкулёзных препаратов и подхода к химиотерапии впервые выявленных больных. Признанные наиболее эффективными препаратами (1-я группа) изониазид и рифам­пицин включены в комбинацию химиотерапии впервые выявленных больных с наличием де­структивных изменений в лёгких: Н + R + S/Pt/E. Химиотерапию по стартовым схемам продолжают в течение 3 мес. Если к этому сроку была достиг­нута положительная динамика процесса (прекра­щение бактериовыделения, закрытие полости рас­пада, значительное рассасывание воспалительных изменений), то лечение продолжали 2 препара­тами в течение 4-6 мес. В случаях обнаружения лекарственной устойчивости МБТ, развития неу­странимых побочных реакций, отсутствия эффек­та от проводимой терапии рекомендовали индиви­дуальный подбор комбинации химиопрепаратов.

В исследовании, проведённом Р. Ш. Надыр- шиной (1984), доказано, что рифампицин в ком­плексной химиотерапии подростков, больных деструктивным туберкулёзом лёгких, следует на­значать с начала лечения длительностью не менее 6 мес. [15].

Кардинальным образом изменены подходы к организации химиотерапии Приказом М3 РФ от 21 марта 2003 г. № 109: определена стандартная (базовая) химиотерапия туберкулёза для всех воз­растных групп, в том числе для детей и подрост­ков, которая предусматривает 4 режима лечения. Пациентам с деструктивными процессами в зави­симости от давности выявления, предшествующе­го лечения (впервые выявленный случай, повтор­ное лечение), риска лекарственной устойчивости МБТ химиотерапия может быть проведена по I, Па, Нб или IV режиму:

— I режим назначают больным с впервые вы­явленным туберкулёзом без риска лекарственной устойчивости МБТ (в фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: HRZS/E);

— Па режим — при повторном курсе химиоте­рапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости МБТ (в фазе интенсивной терапии назначают 5 основных препаратов: HRZES);

— Пб режим — больным с высоким риском ле­карственной устойчивости микобактерий до полу­чения результатов микробиологического иссле­дования [в фазе интенсивной терапии назначают комбинацию из 4 основных и 2-3 резервных препа­ратов: HRZE + (Pt; Сар/К/А; PAS/ Fq)]: больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии либо имеет место обострение или прогрессирова­ние процесса на фоне лечения; больные, не полу­чавшие ранее противотуберкулёзных препара­тов, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнестическим и/или клиническим дан­ным (контакт с больными, выделяющими МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), остропрогрессирующее течение);

— III режим — больным с впервые выявленным ограниченным туберкулёзом органов дыхания и ограниченными внелёгочными формами с отсут­ствием бактериовыделения;

— IV режим — больным хроническим туберку­лёзом с МЛУ возбудителя и больным туберкулё­зом с МЛУ МБТ, переведённым из групп лечения по I или II режиму (в фазе интенсивной терапии назначают комбинацию минимум из 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ).

Следует отметить существенное расхождение в оценке эффективности проводимой химиотера­пии туберкулёза отечественными и зарубежными специалистами. Практически во всех зарубежных работах, в том числе методических документах, изданных Всемирной организацией здравоохране­ния (ВОЗ), приоритетным методом диагностики и оценки эффективности лечения лёгочного ту­беркулёза является микроскопия мазка мокроты. Рентгенологическое обследование органов груд­ной клетки и проведение бактериологического исследования мокроты считаются экономически не оправданными, поэтому у больных лёгочным туберкулёзом без бактериовыделения решить вопрос о выздоровлении не представляется воз­можным. Эффективность их лечения оценивают с помощью клинических обследований [10, И, 28]. В отечественной фтизиатрии всегда ставилась задача добиться не только прекращения бакте­риовыделения, но и полной ликвидации клиниче­ских проявлений болезни и стойкого заживления туберкулёзных изменений в поражённом органе, а также максимального восстановления нарушен­ных функций организма [20, 47]. Подобный под­ход очень важен, так как детям и подросткам при переходе во взрослую жизнь необходимо дать возможность выбора любой профессии и постро­ения жизни в соответствии с имеющимися у них амбициями [42]. Педиатрами предложены ори­гинальные методы лимфотропного введения хи­миопрепаратов [4] и сочетанной магнитолазерной и лимфотропной терапии [8], позволившие значи­тельно повысить эффективность противотуберку­лёзного лечения.

По данным официальной статистики [33], эф­фективность лечения впервые выявленных боль­ных туберкулёзом органов дыхания по показате­лю прекращения бактериовыделения составила 66,2%, по закрытию полостей распада — 56,0%, при этом информация об эффективности лечения ту­беркулёза у детей и подростков представлена не­достаточно.

Среди причин, препятствующих снижению за­болеваемости туберкулёзом, как во многих стра­нах мира, так и в России, называют рост числа слу­чаев туберкулёза с лекарственной устойчивостью возбудителя [5,14,16,17, 22, 25, 29,35,44].

По классификации ВОЗ выделяют следующие виды лекарственной устойчивости МБТ: моноре­зистентность — устойчивость к одному противо­туберкулёзному препарату; полирезистентность — устойчивость к двум противотуберкулёзным препаратам и более, за исключением случаев одно­временной устойчивости к изониазиду и рифам- пицину; МЛУ — устойчивость к сочетанию изо- ниазида и рифампицина; широкая лекарственная устойчивость — устойчивость к изониазиду, ри- фампицину, препарату фторхинолонового ряда, одному из трёх инъекционных аминогликозидов (канамицину, амикацину, капреомицину) и пол­ностью лекарственно-устойчивый туберкулёз — устойчивость ко всем противотуберкулёзным препаратам. Помимо этого выделяют первичную лекарственную устойчивость — выявление устой­чивых штаммов МБТ у больного, который ранее от туберкулёза не лечился либо получал препара­ты не более 1 мес., и приобретённую лекарствен­ную устойчивость — устойчивость, выявленную у больного, получавшего до этого противотуберку­лёзное лечение в течение по меньшей мере 1 мес. [16, 29, 30].

С 1994 г. ВОЗ и Международный союз борьбы с туберкулёзом и болезнями лёгких ведут проект по надзору за устойчивостью к противотубер­кулёзным препаратам. Однако в этот проект не включены дети и подростки, так как туберкулёз в этих возрастных группах не считался значимой проблемой [30]. В российской системе федераль­ного статистического наблюдения с 1999 г. нача­ли регистрировать данные по туберкулёзу с МЛУ МБТ среди постоянного населения. Информации по другим видам и спектру лекарственной устой­чивости МБТ нет. Достоверность данных за 1999- 2005 гг. можно считать неудовлетворительной в связи с низким качеством работы лабораторий. Наиболее достоверная информация регистриру­ется с 2009 г. [33, 38]. Следует отметить, что этот показатель отражает уровень туберкулёза с МЛУ МБТ среди всех возрастных групп. Данные по туберкулёзу с МЛУ возбудителя среди детей и подростков в официальной статистике не отра­жены. По опубликованным в печати данным, у впервые выявленных больных детско-подростко- вой группы лекарственная устойчивость опреде­лена в 50,0-75,0% случаев [6, 21, 26]. Доля детей, больных туберкулёзом с МЛУ возбудителя (по Российской Федерации), составляет 16,8%, под­ростков — 17,4% среди бактериовыделителей [1]. Работ, отражающих спектр лекарственной устой­чивости МБТ среди впервые выявленных больных детско-подростковой группы, мало. В основном они посвящены изучению лекарственной устойчи­вости к препаратам 1-го ряда: S — 78,0-94,0%, изо­ниазиду — 62,0-73,0%, рифампицину — 37,9-65,6%, пиразинамиду — 34,5-45,0% , этамбутолу — 31,0%, МЛУ — 12,3 -30,0% [3, 21, 26,32,37].

Проблемы, связанные с лечением туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ, вызывают интерес, и в литературе встречается много публи­каций на эту тему [2, 7, 9, 11-13, 16, 22, 29, 30, 31, 35, 36, 51, 52, 54, 55]. По данным А. Г. Хоменко [9], у впервые выявленных больных лекарствен­ная устойчивость наблюдается в 50,1% случаев, при рецидивах — в 81,2%, у больных с хронически активным туберкулёзом — в 90,2%. Однако все приведённые работы касаются взрослых, у детей и подростков эта проблема мало изучена [16, 18, 21,43].

Единичные работы посвящены изучению устойчивости МБТ к препаратам резервного ряда в детско-подростковой группе, а также изуче­нию эффективности и переносимости режимов с включением резервных препаратов [19, 21, 30]. Потребность в препаратах резерва при лечении детей, больных туберкулёзом, составила 24,0%, подростков — 48,6% (от числа поступивших за год). Основная причина назначения препаратов резерва у детей — непереносимость противоту­беркулёзных препаратов основного ряда, у под­ростков — наличие устойчивости к основным пре­паратам [19].

В результате проведённых исследований у впервые выявленных больных туберкулёзом лёг­ких взрослых с высоким риском первичной лекар­ственной устойчивости доказана высокая эффек­тивность Иб режима химиотерапии, состоящего из 4 основных и 2 резервных препаратов: канамицина (амикацина) и фторхинолона (офлоксацин, ле- вофлоксацин) [13]. Выполненные во многих ре­гионах РФ исследования подтверждают высокую эффективность и безопасность фторхинолонов при лечении больных туберкулёзом взрослых [27]. В России назначение фторхинолонов противо­показано детям и подросткам в связи с влиянием этой группы препаратов на рост хрящевой ткани. Замедление роста хрящевой ткани прослежено в экспериментах на щенках гончих собак, но у че­ловека подобного действия не наблюдали [30]. В документах ВОЗ по лечению туберкулёза у де­тей приведены суточные (из расчёта на 1 кг мас­сы тела) и максимальные суточные дозировки фторхинолонов, рекомендованные детям [28, 30]. Отечественные фтизиатры назначают фторхино­лоны детям и подросткам, больным туберкулёзом с лекарственной устойчивостью МБТ, когда поль­за от их применения превышает риск неблагопри­ятного развития заболевания [19, 21,42].

Таким образом, проведённый литературный поиск показал, что классификация противотубер­кулёзных препаратов претерпевает изменения по мере появления новых, более эффективных лекар­ственных средств, переходящих из ранга резерв­ных в основные. Очевидно, назрела необходимость пересмотра классификации с целью исключения стрептомицина из препаратов 1-го ряда в связи с высокой устойчивостью к нему МБТ и включе­нием в эту линейку фторхинолонов и амикацина как наиболее эффективных (обладающих бактери­цидным действием) и безопасных препаратов. Не­обходимо также проведение исследований среди впервые выявленных больных туберкулёзом детей и подростков с высоким риском лекарственной устойчивости МБТ по изучению эффективности Пб режима химиотерапии с включением в него амикацина и фторхинолонов.

  1. Аксёнова В. А., Клеено Н. И., Севостъянова Т. А. Эпидеми­ческая ситуация по туберкулёзу у детей и подростков в России // Туб.-2011.-№4.-С. 22.
  2. Васильева И. А. Эффективность химиотерапии больных лекарственно-устойчивым туберкулёзом лёгких: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2002. — 40 с.
  3. Вычугжанина Е. Ю., Валова Н. В. Лекарственно-устойчивый туберкулёз у подростков Кировской области // Актуал. вопр. леч. туб. различных локализаций. — Науч. труды Всерос. науч.-практ. конф. 29-31 октября 2008 г. — СПб., 2008. — С. 211-213.
  4. Губкина М. Ф. Химиотерапия туберкулёза лёгких у под­ростков с применением регионального лимфотропного метода ле­чения: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 1996. — 25 с.
  5. Емельянова Н. А., Кривонос Я. С., Кривошеева Ж. И. Лекар­ственная устойчивость возбудителя к противотуберкулёзным пре­паратам у подростков с туберкулёзом органов дыхания // Туб. у детей и подростков. — Сб. материалов науч.-практ. конф. 17-18 де­кабря 2009 г. — М., 2009. — С. 53-56.
  6. Золотарёва Н. А. Лекарственно-устойчивый туберкулёз у детей и подростков // Туб. у детей и подростков. — Сб. мате­риалов науч.-практ. конф. 17-18 декабря 2009 г. — М., 2009. -С. 173-176.
  1. Кильдюшева Е. И. Эффективность комбинированной хи­миотерапии деструктивного туберкулёза лёгких в сочетании с краткосрочным искусственным пневмотораксом: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2001. — 15 с.
  2. Кобулашвили М. Г. Эффективность химиотерапии тубер­кулёза лёгких у подростков с применением сочетанной магни­толазерной и лимфотропной терапии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2000. — 22 с.
  3. Лечение больных туберкулёзом лёгких. — Учебно-ме­тодическое пособие для врачей / Под ред. В. Ю. Мишина. — М.,
  4. — 120 с.
  5. Лечение туберкулёза. Рекомендации для национальных программ (пер. с англ.). — ВОЗ. — 1998. — 77 с.
  6. Лечение туберкулёза. Рекомендации (четвёртое изда­ние). — ВОЗ. — 2011. — 177 с.
  7. Мишин В. Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулёз лёг­ких: Уч. пособие для врачей. — М.: МГМСУ, 2005.
  8. Мишин В. Ю., Григорьев Ю. Г., Завражнов С. П. Сравнитель­ная эффективность ПБ и I режимов химиотерапии у впервые вы­явленных больных туберкулёзом лёгких с высоким риском разви­тия первичной лекарственной устойчивости с позиций медицины доказательств // Туб. — 2011. — № 5. — С. 50.
  9. Мотанова Л. Н., Кузнецов Е. А., Зубова Е. Д. Динамика и структура заболеваемости туберкулёзом детей и подростков в Приморском крае за 2005-2009 гг. // Туб. — 2011. — № 5. — С. 59-60.
  10. Надыршина Р. Ш. Деструктивный туберкулёз лёгких у под­ростков — особенности клинического течения и эффективность комплексной химиотерапии с использованием рифампицина: Ав­тореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 1984. — 24 с.
  11. Новый профиль лекарственно-устойчивого туберкулёза в России. Взгляд снаружи и изнутри // Резюме совместного семи­нара Института медицины (США) и Российской академии меди­цинских наук. — Вашингтон, 2011. — 144 с.
  12. Овсянкина Е. С. Актуальные проблемы противотуберкулёз­ной помощи детям и подросткам // Туб. у детей и подростков. — Сб. материалов науч.-практ. конф. 17-18 декабря 2009 г. — М.,
  13. -С. 11-15.
  14. Овсянкина Е. С., Губкина М. Ф., Кобулашвили М. Г. и др. Хи­миотерапия туберкулёза у детей и подростков: проблемы и пути их решения // Пробл. туб. — 2006. — № 8. — С. 26-29.
  15. ПановаЛ. В., Овсянкина Е. С. Препараты резерва — безопас­ность применения у детей и подростков // Пробл. туб. — 2005. — № 1. — С. 27-28.
  16. Перельман М. И., Корякин В. А. Фтизиатрия. — М., 1996. — 334 с.
  17. Полуэктова Ф. Г. Особенности течения и эффективность лечения лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких у подрост­ков: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2004. — 19 с.
  18. Попов С. А., Пузанов В. А., Сабгайда Т. П. и др. Пробле­мы мониторинга туберкулёза с лекарственной устойчивостью // Туб.-2011.-№5.-С. 120.
  19. Похитонова М. П. Клиника, лечение и профилактика ту­беркулёза у детей. — М., 1965. — 302 с.
  20. Приказ М3 РФ от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершен­ствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Фе­дерации». — Приложение 6. «Инструкция по химиотерапии боль­ных туберкулёзом». М., 2003.
    1. Пунга В. В., Русакова Л. И., Якимова М. А. и др. Распростра­нённость и спектр лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза у впервые выявленных больных и больных с рециди­вом туберкулёза на территориях зоны курации ЦНИИТ РАМН // Туб.-2011.-№5.-С. 128.
    2. Пухальская Н. С., Чернышова Л. И. Характер лекарствен­ной устойчивости микобактерий туберкулёза у подростков, боль­ных туберкулёзом // Туб. у детей и подростков. — Сб. материалов науч.-практ. конф. 17-18 декабря 2009 г. — М., 2009. — С. 224-227.
    3. Рабочее совещание ведущих фтизиатров России «Роль и место фторхинолонов в лечении больных туберкулёзом» // Пробл. туб. — 2008. — № 6. — С. 38-42.
    4. Руководство по лечению туберкулёза у детей, для нацио­нальных программ борьбы с туберкулёзом: ВОЗ. — 2006.
    5. Руководство по лечению туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью / Под ред. А. Пасечникова, МЛ. Рич. — США, 2003. — «Партнеры во имя здоровья».
    6. Руководство по программному ведению лекарственно­устойчивого туберкулёза. — ВОЗ. — 2007. — 208 с.
    7. Сборник статей по химиотерапии туберкулёза в современ­ных эпидемиологических условиях / Под ред. М. И. Перельма­на. — М., 2008. — 104 с.
    8. Тарасова Л. Г., Стрельцова Е. Н., Мещерекова Н. В. Лекар­ственно-устойчивый туберкулёз у детей Астраханской области // Туб. — 2011. — № 5. — С. 182-183.
    9. Туберкулёз в Российской Федерации в 2009 г.: Аналитиче­ский обзор основных статистических показателей по туберкулёзу, используемых в Российской Федерации. — М., 2010.
    10. Туберкулёз. Выявление, лечение и мониторинг по К. Тома­ну / Под ред. Т. Фридена. — ВОЗ, Женева, 2004. — 387 с.
    11. Туберкулёз с множественной лекарственной устойчиво­стью / Под ред. И. Бастиана, Ф. Портале. — М.: Медицина и жизнь, 2003.
    12. Устюжанина Е. С., Кибрик Б. С., Соснина О. Ю. Критически нарастающая химиорезистентность микобактерий туберкулёза и возможные перспективы повышения эффективности лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулёзом лёг­ких // Туб. — 2011. — № 5. — С. 196.
    13. Шилова Е. П., Поддубная Л. В., Кононенко В. Г. Остропро­грессирующий туберкулёз лёгких у детей старшего возраста и подростков // Туб. у детей и подростков. — Сб. материалов науч.- практ. конф. 17-18 декабря 2009 г. — М., 2009. — С. 246-249.
    14. Шилова М. В. Туберкулёз в России в 2008 г. — М., 2009. — 152 с.
    15. Шмелёв Н. А. Химиотерапия при туберкулёзе лёгких // Метод, указания М3 СССР. — М., 1967.
    16. Шмелёв Н. А. Химиотерапия при туберкулёзе лёгких // Метод, указания М3 СССР. — М., 1972.
    17. Фирсова В. А. Туберкулёз органов дыхания у детей. — М., 1978. — 209 с.
    18. Фирсова В. А. Туберкулёз у подростков. — М., 2010. — 209 с.
    19. Фирсова В. А., Полуэктова Ф. А., Рыжова А. П. Лекарствен­но-устойчивый туберкулёз у подростков (особенности клиниче­ского течения, эффективность лечения, отдалённые результаты): Пособие для врачей. — М., 2006. — 13 с.
    20. Хоменко А. Г., Мишин В. Ю., Чуканов В. И. и др. Диагно­стика, клиника и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулёза лёгких в современных эпидемиологических условиях // Пробл. туб. — 1999. — № 1 — С. 22-27.
  21. Химиотерапия больных туберкулёзом органов дыхания // Метод, указания / Под ред. Хоменко А. Г. — М., 1983.
  22. Хоменко А. Г, Чуканов В. И., Жукова М. П. Химиотерапия боль­ных туберкулёзом органовдыхания // Метод, рекомендации. — М., 1992.
  23. Хоменко А. Г., Чуканов В. И., Мишин В. Ю. Выявление, диагностика и химиотерапия туберкулёза органов дыхания в со­временных эпидемиологических условиях // Метод, пособие для врачей. — М., 2000. — 36 с.
  24. Цимблер И. В. Туберкулёз у детей. — Медгиз. — 1955. — 273 с.
  25. Эйнис В. Л. Основы лечения больного лёгочным туберкулё­зом. — М., 1956. — 226 с.
  26. Canetti G. Host factors and chemotherapy of tuberculosis. In: Barry V. C., ed. Chremotherapy of tuberculosis. London, Butterworths, 1964. — P. 20-38.
  27. Centers for Disease Control and Prevention. Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance tosecond-line drugs-world-w >ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

    Панова Людмила Владимировна

    Центральный НИИ туберкулёза РАМН, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник детско-подросткового отдела.

    107564, г. Москва, ул. Яузская аллея, д. 2.

    источник

    Целью лечения детей и подростков, больных туберкулезом, является излечение без остаточных изменений или с минимальными остаточными изменениями. На лечение туберкулеза в детском и подростковом возрастах в целом распространяются основные подходы, общие для больных всех возрастных групп. Вместе с тем учитывается своеобразие течения туберкулезной инфекции у детей и подростков, возрастные особенности их реагирования на внешние и внутренние факторы, специфические требования, предъявляемые к методам лечебного воздействия на растущий организм.

    В лечении туберкулеза отечественная фтизиатрия следует определенным принципам, которые были выработаны на основании многолетних клинических наблюдений и научных исследований.

    1. Как можно более раннее начало лечения. У детей и подростков наилучшие результаты лечения (в том числе высокая частота полного рассасывания специфических изменений) достигаются при диагностике заболевания в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции, в течение первого года после «виража». Напротив, хуже всего поддаются лечению хронически текущий первичный туберкулез и несвоевременно выявленные вторичные формы туберкулеза у подростков.

    2. Длительное и непрерывное лечение. Средняя продолжительность основного курса лечения (ОКЛ) туберкулеза у детей и подростков – около 12 мес. При малых формах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов основной курс лечения сокращается до 10 мес, при тяжелых, осложненных, распространенных формах увеличивается до 18 мес.

    3. Этапность. Как правило, лечение больного складывается из трех этапов: стационарного, санаторного, амбулаторного. Ранее считалось, что лечение больного туберкулезом ребенка всегда обязательно должно начинаться в стационаре и продолжаться там достаточно длительный период времени (несколько месяцев). В настоящее время это положение подвергается пересмотру, поскольку в стационарном лечении нуждаются не более 50% больных, преимущественно из социально дезадаптированных групп населения.

    4. Комплексность. Основу лечения туберкулеза составляет этиотропная терапия, или химиотерапия (ХТ), – воздействие на микобактерии туберкулеза. Лечение должно быть этиопатогенетическим. Патогенетическая терапия направлена на звенья патогенеза туберкулезного процесса и патологические изменения, вызываемые в организме туберкулезной инфекцией. Для больного туберкулезом ребенка особенное значение имеет обеспечение благоприятных условий жизни, режима и питания, использование природных факторов оздоровления.

    5. Комбинированная химиотерапия. При активных формах туберкулеза используются комбинации, состоящие из 3–5 противотуберкулезных препаратов (ПТП) в зависимости от тяжести заболевания. В детской практике при безлокальных формах туберкулеза (туберкулезная интоксикация) допускается применение 2 ПТП.

    6. Контролируемость лечения. Терапия проводится при наблюдении фтизиатра с периодическим выполнением лабораторного (1 раз в мес) и рентгенологического (1 раз в 2–3 мес) исследований. Особенно важно контролировать прием препаратов при лечении детей и подростков, которые принимают ПТП только в присутствии медперсонала.

    Этиотропная терапия , или химиотерапия, является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект) (табл. 5).

    Все ПТП способны оказывать нежелательные побочные эффекты в организме больного: токсические и аллергические. У детей и подростков организм более чувствителен к различным интоксикациям, в том числе и лекарственным, чем организм взрослого человека, поэтому у них чаще возникают побочные эффекты химиотерапии. Перед назначением химиотерапии ребенку необходимо тщательно выяснить перенесенные и сопутствующие заболевания. Особое внимание обращают на патологию нервной системы (в том числе судорожные припадки в анамнезе), зрение, слух, заболевания печени, почек, желудка, аллергологический анамнез. Наличие серьезной патологии является ограничением к назначению определенных препаратов.

    Таблица 5. Дозы противотуберкулезных препаратов для детей и подростков

    Так, изониазид с осторожностью назначается детям и подросткам с заболеваниями нервной системы. При эпилепсии изониазид противопоказан, поскольку может спровоцировать судорожные припадки. Изониазид стимулирует кору надпочечников, что может привести к гинекомастии, дисменорее, подъему АД. Не назначают изониазид при заболеваниях печени и почек с явлениями функциональной недостаточности. Более редкая побочная реакция на изониазид – гнездная аллопеция (облысение) у детей дошкольного возраста. Нежелательные действия изониазида и других препаратов ГИНК устраняет пиридоксин (витамин В6), который назначают внутримышечно в виде 5% раствора. Для профилактики токсических реакций пиридоксин назначается внутрь в сочетании с препаратами ГИНК. Для предупреждения токсического действия на печень назначаются гепатопротекторы. При непереносимости изониазида, при амбулаторном лечении, при профилактике туберкулеза и лечении его нетяжелых форм у детей и подростков используют фтивазид и метазид . Рифампицин – антибиотик широкого спектра действия. Детям раннего возраста препарат применяют в виде ректальных свечей. Препарат имеет выраженный гепатотоксический эффект, нефротоксичность и влияние на кровь (лейкопения). Противопоказания к назначению рифампицина – недавно перенесенный (менее 1 года) гепатит, нарушение функции печени, почек. Для профилактики гепатотоксического эффекта применяются гепатопротекторы, желчегонные препараты, фитотерапия. Этамбутол – химиопрепарат узкого спектра действия. Основное токсическое действие – на зрительный нерв. При назначении этамбутола 1 раз в месяц необходим контроль за остротой зрения и цветоощущением. Не рекомендуется назначать этамбутол детям дошкольного возраста. Пиразинамид – синтетический специфический препарат, высокоактивен в кислой среде казеозных очагов. Применяется на всех этапах ХТ в виде таблеток. Может вызывать подагроподобный синдром, гиперурикемию, токсическое действие на печень. Стрептомицин и другие аминогликозиды – канамицин , амикацин – часто вызывают аллергические реакции в виде дерматита, эозинофилии, а также токсическое поражение VIII пары черепно-мозговых нервов и почек. Стрептомицин с осторожностью назначают детям раннего возраста, у которых невозможно проверить остроту слуха. Особенно опасно применение стрептомицина и других ото– и нефротоксических препаратов детям и подросткам, имеющим сопутствующие хронические отиты и заболевания мочевыделительной системы. Этионамид, протионамид , ПАСК – часто плохо переносятся детьми, поскольку раздражают желудочно-кишечный тракт и вызывают его расстройства: боль в животе, металлический вкус во рту, тошноту, рвоту, диарею. Эти препараты не показаны пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Дети должны принимать их только после еды и запивать молоком. Фторхинолоны ( офлоксацин , ципрофлоксацин , ломефлоксацин ) в лечении туберкулеза у детей не применяются, поскольку могут повредить растущие хрящевые ткани и вызвать задержку роста; у подростков – используются ограниченно, при лекарственной устойчивости МБТ; продолжительность применения, как правило, 3–4 недели.

    Таблица 6. Схемы стандартной химиотерапии в зависимости от категории больных детей и подростков (по Н. Е. Чернеховской с соавт., 2000) #Autogen_eBook_id5 Примечание: Н – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, E – этамбутол, S – стрептомицин. Цифра, стоящая перед названием препарата, показывает продолжительность фазы в месяц, цифры внизу – сколько раз в течение недели больной должен принимать этот препарат.

    В пределах стандартов проводят индивидуализацию лечебной тактики с учетом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя, переносимости препаратов, сопутствующих заболеваний. Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения и индивидуальную тактику. В настоящее время туберкулез часто (до 20–50% случаев) вызывается лекарственноустойчивыми МБТ, причем лекарственная устойчивость отмечается не только у больных-хроников, но и у впервые выявленных пациентов, не лечившихся противотуберкулезными препаратами. Чувствительность МБТ к ПТП можно определить только у бактериовыделителей, каковыми обычно дети не являются. Поэтому необходимо иметь сведения о чувствительности к препаратам штамма МБТ, выделенного у источника заражения. Так, если известен семейный контакт, терапия ребенку назначается с учетом сведений о чувствительности МБТ у взрослого. У больных туберкулезом детей и подростков ЛУ выявлена в 12–15%.Противотуберкулезные препараты вводят в организм больного различными путями: перорально, внутримышечно, внутривенно, ингаляционно, лимфотропно (эндолимфатическое введение).Внутривенное (капельное) введение препаратов и лимфотропное введение используют для создания более высоких концентраций химиопрепаратов в крови и очагах специфического поражения. Эти методы нашли широкое применение при тяжелых формах туберкулеза у подростков.Показаниями для внутривенной химиотерапии у детей и подростков являются: первичный туберкулез в фазе распада и обсеменения, а также осложненный специфическим поражением бронхов и ателектатически-пневмоническими изменениями; очаговая, инфильтративная, диссеминированные формы туберкулеза в фазах инфильтрации, распада и обсеменения и фиброзно-кавернозный туберкулез в фазе инфильтративной вспышки.

    источник

    При возникновении подозрений на заболевание, врач должен назначить следующие анализы на туберкулез у детей:

    • рентгенологическое обследование;
    • проба манту;
    • микроскопическое обследование мокроты.

    Если диагноз детского туберкулёза подтвердился, то следует назначить незамедлительное лечение. Лечение детского туберкулёза проводится такими же лекарственными препаратами, как и лечение взрослых людей. Но в отличие от взрослого человека, ребёнок лучше проходит лечение и его организм восстанавливается намного быстрее.

    Лечение туберкулеза у ребенка должно проводиться с учетом его возраста, анатомо-физиологических особенностей, формы и активности процесса. Особое внимание уделяется организации режима, питания, физической нагрузке. Локальные формы рекомендуется лечить в стационарных условиях, где проводят патогенетическую и симптоматическую терапию, применяют химиотерапевтические препараты, затем лечение продолжают в санатории до полного излечения от заболевания. В отдельных случаях показано хирургическое лечение.

    Лечение туберкулеза химиотерапией

    Химиотерапия — основной метод, которым лечатся дети больные туберкулезом. Ее надо начинать немедленно при установлении диагноза, проводить длительно, непрерывно антибактериальными препаратами в различных комбинациях. Так же как и у взрослых, применяются противотуберкулезные препараты I и II ряда.

    • Препараты I ряда включают гидразид изоникотиновой кислоты — ГИНК (тубазид или изониазид, фтивазид, метазид, салюзид), антибиотики широкого спектра действия (стрептомицин, стрептосалюзид, пасомицин) и парааминосалицилат натрия (ПАСК);
    • Препараты II ряда — этионамид, протионамид, циклосерин, канамицин, тибон и др.

    Кроме указанных средств, применяются также полусинтетический антибиотик рифамицин (рифадин, бенемицин), этамбутол. Они являются препаратами резерва и высокоактивны по отношению к микобактериям туберкулеза.

    Дети и подростки с ранней туберкулезной интоксикацией должны лечиться изониазидом и одновременно ПАСК или изониазидом и этамбутолом не менее 6 мес в условиях санаторных противотуберкулезных учреждений, что предотвращает развитие локальных форм и хронической туберкулезной интоксикации.

    Дети с хронической интоксикацией нуждаются в длительном (не менее 6 мес) комплексном лечении. Важно назначение комбинированной химиотерапии — ГИНК в сочетании с препаратом резервного ряда. В связи с предрасположенностью больных этой группы к гиперергическим реакциям рекомендуется проведение десенсибилизирующего лечения (препараты кальция, витамины С, Р, А), иногда с использованием антигистаминных средств. Наибольшая эффективность химиотерапии достигается при проведении ее в санаторных условиях, где широко используются общеукрепляющие мероприятия, в особенности климатолечение. Комплексная терапия, которой лечат туберкулез у ребенка, обеспечивает стойкое излечение и предупреждает развитие локальных форм болезни.

    Режим химиотерапии (комбинация химиопрепаратов, доза, кратность и способ введения, длительность приёма), а также сроки диспансерного наблюдения за больными определены приказом и инструкцией МЗ РФ. Лекарственные противотуберкулёзные препараты обладают многими побочными действиями, поэтому необходимы строгое соблюдение режима применения препарата, профилактика побочных эффектов (например, назначение витаминов группы В, особенно витамина В6). Также необходимо соблюдать следующие правила проведения химиотерапии:

    1. Проводя лечение туберкулеза у ребенка нельзя применять менее двух эффективных противотуберкулёзных препаратов.
    2. При активном процессе назначают три препарата (изониазид, рифампицин и пиразинамид) в течение 2 месяцев, затем два препарата (изониазид и рифампицин) ещё в течение 6 месяцев (в педиатрической практике — 4 месяца).
    3. При тяжёлых формах в любом возрасте назначают четыре препарата в течение первых 2 — 3 мес.
    4. Наиболее эффективен ежедневный приём изониазида и рифампицина в течение 9 — 12 месяцев (положительный эффект отмечают в 99% случаев).
    5. При вираже туберкулиновых проб у ребёнка (даже при отсутствии признаков интоксикации и локальных изменений) проводят 3-месячную профилактику изониазидом.

    Помимо химиотерапии проводят посиндромное патогенетическое лечение. Оперативное лечение туберкулеза у ребенка проводят преимущественно при костносуставном туберкулёзе (иссечение поражённой ткани) и туберкулёзе мочеполовой системы. Проводят комплекс неспецифических мероприятий, направленных на укрепление защитных сил организма (лечебное питание, витаминотерапию, физиопроцедуры, ЛФК, лечение иммуномодуляторами и др.)

    Лечение больных туберкулезным бронхоаденитом

    Лечение туберкулеза у малышей проводится в стационаре, а затем в санатории до полного излечения. Наряду с антибактериальными препаратами необходимо применять десенсибилизирующую терапию. Целесообразно назначение средств, усиливающих процессы рассасывания, улучшающих проникновение туберкулостатических препаратов в очаги поражения. При образовании крупных фиброзно-казеозно-кальцинированных фокусов в средостении показано хирургическое лечение (удаление и вылущивание пораженных лимфатических узлов).

    Лечение больных туберкулезным менингитом

    Симптомы туберкулеза у маленьких детей следует лечить с назначения одновременно 3 антибактериальных препаратов в максимальных дозах: стрептомицина, тубазида, этамбутола или рифампицина. Наряду с этим в целях десенсибилизации рекомендуется использовать преднизолон в течение 1/2 — 2 месяца, а для уменьшения внутричерепного давления — средства дегидратации. Специфическая терапия должна проводиться беспрерывно не менее 12 месяцев, что в большинстве случаев (95%) обеспечивает полное излечение.

    При обнаружении виража туберкулиновых проб у ребенка даже при отсутствии признаков интоксикации и локальных изменений проводится трехмесячная профилактика в условиях санаторных яслей, садов, школ-интернатов, лесных школ, санаториев.

    Лечение детей, больных туберкулезом

    Лечение проводит фтизиатр совместно с педиатром и врачами других специальностей (урологом, окулистом, неврологом, ортопедом и т.д.). Основа лечения — этиотропная химиотерапия. Её проводят с учётом возраста ребёнка, его анатомофизиологических особенностей, формы и активности туберкулёзного процесса. Особое внимание уделяют организации режима, питанию, физической нагрузке. Лечение туберкулеза осуществляют длительно (6-18 месяцев), поэтапно (стационар-санаторий-противотуберкулёзный диспансер).

    Химиотерапию начинают немедленно после установления диагноза, проводят длительно и непрерывно. Обычно назначают комбинацию из 2 и более лекарственных средств. Противотуберкулёзные препараты классифицируют в зависимости от их эффективности.

    Туберкулез у детей — лечение медикаментами

    группа (максимальная эффективность) — изониазид и рифампицин.

    группа (средняя эффективность) — стрептомицин, канамицин, биомицин (флоримицина сульфат), этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид.

    группа (умеренная эффективность) — аминосалициловая кислота (натрия парааминосалицилат).

    Обязательные составляющие любого кратковременного курса химиотерапии — изониазид и рифампицин (препараты выбора), а также пиразинамид, этамбутол и стрептомицин (дополнительные препараты). Остальные препараты менее эффективны и/или обладают большим количеством побочных эффектов, поэтому их применяют преимущественно при длительном лечении и выявлении у больного полирезистентных микобактерий.

    1. Когда будет проводиться лечение туберкулеза у ребенка, он будет принимать курс препаратов. Это фактически химическая атака на организм, которая должна угнетать туберкулёзную палочку. Она отлично справляется с задачей, проблема в том, что она же, параллельно угнетает и организм малыша.
    2. Первой начинает страдать пищеварительная система. Поэтому вместе с основным курсом идёт курс бифидобактерий, призванных, уберечь пищеварительный тракт.
    3. Затем, негативное влияние оказывается на печень — обязательны к применению гипопротекторы.
    4. Иммунную систему малыша нужно поддерживать всеми доступными способами. Начинать можно с иммуностимуляторов, заканчивать — настойкой прополиса. Главное, чтобы малыш достойно вынес терапию, и не получил нарушение других внутренних органов.
    5. Очень важно в период, когда будет идти лечение туберкулеза соблюдать нормальное питание, даже обогащённое питание. Рацион должен быть оснащён витаминами группы Е, В и С, необходимыми минералами и микроэлементами. Для этого можно использовать продукты питания, отвары из трав, таблетированные витамины и пищевые добавки.
    6. Часто симптомы туберкулеза у ребенка лечат народным средством — сок чёрной редьки с мёдом. Раньше, это средство, было одним из самых широко используемых, в виду отсутствия медикаментов. Сегодня, его также стоит употребить в лечении.
    7. Ребёнку очень полезно санаторное лечение. Море, воздух, минеральные воды, соли и грязевые оборачивания — всё это положительно сказывается на ослабленном лечением и болезнью организме.

    Решать, как лечить туберкулез у ребенка самостоятельно, нельзя. Течение болезни должно находиться под надзором врачей. Состояние ребёнка будет требовать диагностики во время всего курса, и долгие после его прохождения, на предмет обнаружение рецидива. Будьте готовы к долгой борьбе с болезнью, потому что туберкулез — это страшная и цепкая болезнь.

    источник

    Эффективность лечения туберкулеза у детей раннего возраста Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

    Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Мордык А. В., Плеханова Мария Александровна, Цыганкова Е. А.

    С целью сравнительной оценки эффективности лечения туберкулеза у детей раннего возраста проанализировано 272 случая за два десятилетних периода (2001-2010 гг., 1985-1994 гг.). В связи с негативными сдвигами в эпидемиологической картине туберкулеза в последнее десятилетие (рост распространенных форм туберкулеза , у источника заражения чаще регистрировались бактериовыделение и лекарственная устойчивость) при лечении туберкулеза возросла лекарственная нагрузка на организм ребенка, что способствовало развитию побочных реакций на противотуберкулезные препараты.

    Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Мордык А.В., Плеханова Мария Александровна, Цыганкова Е.А.,

    For the purpose of a comparative estimation of efficiency treatment of a tuberculosis in children of early age, 272 cases for two ten years’ periods (2001-2010, 1985-1994) were analyzed. In connection with negative shifts in an epidemiological picture of a tuberculosis last decade (growth of widespread forms of a tuberculosis is more often, at a source of infection were registered the bacterioexcretion and drug resistance), at tuberculosis treatment has increased medicinal loading on an organism of the child that promoted development of collateral reactions to antitubercular preparations and less often it was possible to reach full resolution of specific changes.

    Эффективность лечения туберкулеза у детей раннего возраста Мордык А.В., Плеханова М.А., Цыганкова Е.А.

    Efficiency of treatment of the tuberculosis in children of early age Mordyk A.V., Plekhanova М.А., Tsygankova Ye.A.

    С целью сравнительной оценки эффективности лечения туберкулеза у детей раннего возраста проанализировано 272 случая за два десятилетних периода (2001—2010 гг., 1985—1994 гг.). В связи с негативными сдвигами в эпидемиологической картине туберкулеза в последнее десятилетие (рост распространенных форм туберкулеза, у источника заражения чаще регистрировались бактериовыделение и лекарственная устойчивость) при лечении туберкулеза возросла лекарственная нагрузка на организм ребенка, что способствовало развитию побочных реакций на противотуберкулезные препараты.

    Ключевые слова: туберкулез, дети раннего возраста, эффективность лечения.

    For the purpose of a comparative estimation of efficiency treatment of a tuberculosis in children of early age, 272 cases for two ten years’ periods (2001—2010, 1985—1994) were analyzed. In connection with negative shifts in an epidemiological picture of a tuberculosis last decade (growth of widespread forms of a tuberculosis is more often, at a source of infection were registered the bacterioexcretion and drug resistance), at tuberculosis treatment has increased medicinal loading on an organism of the child that promoted development of collateral reactions to antitubercular preparations and less often it was possible to reach full resolution of specific changes.

    Key words: tuberculosis, children of early age, efficiency of treatment.

    Омская государственная медицинская академия, г. Омск

    © Мордык А.В., Плеханова М.А., Цыганкова Е.А.

    те до 3 лет, получавших противотуберкулезное лечение в условиях специализированного стационара. Сравнивались эпидемиологические особенности и эффективность лечения туберкулеза у детей раннего возраста за десятилетний период с 2001 по 2010 г. (основная группа, 146 детей) с десятилетним периодом с 1985 по 1994 г. (группа сравнения, 126 детей). Средний возраст детей основной группы (2,4 + 0,3) года, группы сравнения (2,2 + 0,5) года (Г = 0,362; р = 0,718). В обеих группах преобладали мальчики — 92 (63,0%) и 68 (54,0%) соответственно (х2 = 1,926; р = 0,165).

    В современных условиях неблагоприятной ситуации по туберкулезу сохраняется высокий уровень заболеваемости детей раннего возраста, который в 1,5—2,0 раза выше, чем в других возрастных группах [1, 4, 5]. Специфическая терапия является основным компонентом в комплексном лечении туберкулеза у детей. Подходы к лечению основываются на стандартных режимах химиотерапии. Однако проблема лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) становится проблемой и во фтизиатрии детского возраста [2—5].

    Достоверность различий в группах сравнения оце-

    нивали по критерию х для категориальных величин. Критическое значение х2 при числе степеней свободы 1 равно 3,84. Различия считали достоверными при р

    Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

    Противотуберкулезные препараты имеют побочные эффекты. Если Вы заметили некоторые тревожные симптомы, расскажите о своих наблюдениях медицинской сестре или врачу.

    Большинство побочных эффектов слабо выраженные, и они исчезают при продолжении лечения, или существуют способы для их облегчения. В среднем, один из десяти человек, которые получают лечение от туберкулеза, имеет более серьезные побочные эффекты. В этих случаях, лечение может быть временно приостановлено.

    Ваш врач должен принять во внимание, если Вы принимаете противотуберкулезные препараты и некоторые другие лекарства в одно и то же время. Поэтому, важно, чтобы врач знал обо всех лекарствах, которые Вы принимаете (лекарства для лечения диабета, лекарства для предотвращения образования тромбов, противозачаточные таблетки и т.д.)

    Легкие побочные эффекты являются распространенными и неприятными, но они не должны препятствовать продолжению лечения. Расскажите о симптомах сотрудникам, ответственным за Ваше лечение, чтобы они попытались найти способы для их облегчения. К легким побочным эффектам относятся:

    • Оранжевый цвет мочи, слюны или слез. Это вызвано рифампицином. Также контактные линзы могут быть окрашены, поэтому, Вы не можете их использовать во время приема рифампицина.
    • Покраснение и зуд кожи от солнечных лучей. Некоторые противотуберкулезные препараты делают кожу чувствительной к солнечным лучам. Ваш врач посоветует Вам использовать солнцезащитный лосьон или защищать кожу с помощью одежды.
    • Тошнота, диарея и потеря аппетита являются очень распространенными побочными эффектами, они обычно проходят через несколько недель лечения. Сильную и непрерывную тошноту можно лечить с помощью лекарств.
    • Слабая боль в верхней части брюшной полости. Это можно лечить с помощью лекарств.
    • Слабая боль в суставах. Это можно лечить болеутоляющими таблетками или с помощью физиотерапии.
    • Слабая головная боль. Это можно лечить болеутоляющими таблетками.
    • • Бессонница, депрессия. Это можно лечить с помощью лекарств.

    Серьезные побочные эффекты являются редкими, но если они появились, то прием лекарств, вызвавших их, необходимо прекратить, по крайней мере, временно. Немедленно свяжитесь с персоналом, ответственным за Ваше лечение, если Вы заметили любой из следующих симптомов:

    • Рвота и сильная боль в брюшной полости
    • Цвет кожи или белая часть глаз становятся желтыми. Эти симптомы могут быть из-за гепатита, вызванного противотуберкулезными препаратами. Во время лечения регулярно проводятся анализы крови для контроля функций печени.
    • Лихорадка и сыпь на коже являются признаками тяжелой аллергической реакции
    • Сильная боль в суставах или мышцах, которая мешает двигаться
    • Головокружение
    • Звон в ушах или проблемы со слухом (ухудшение слуха)
    • Уменьшение объема мочи, цвет мочи становится очень темным
    • Ухудшение зрения
    • Судороги
    • Галлюцинации (Вы можете видеть или слышать странные вещи)
    • Мысли о самоубийстве, резкие перепады настроения
    • Кровоточивость десен или носа

    Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов можно в некоторой степени предотвратить. Например, прием изониазида часто вызывает периферическую невропатию, признаками которой являются онемение, боли и чувство покалывания в руках и ногах. Эти побочные эффекты можно предотвратить с помощью витамина В6.

    Употребление алкоголя во время лечения туберкулеза увеличивает риск гепатита. По этой причине важно, чтобы Вы вообще не использовали алкоголь во время лечения.

    Антибактериальная терапия с момента открытия и введения в клиническую практику в конце 1943 г. стрептомицина прочно заняла ведущее место в лечении туберкулеза. За 40 лет антибактериальной терапии арсенал туберкулостатических препаратов пополнился многими высокоактивными антибиотиками и химиотерапевтическими средствами. Это позволяет применять различные их комбинации с учетом формы и тяжести болезни, возраста больного, этапа лечения и переносимости препаратов, что значительно расширяет возможности антибактериальной терапии туберкулеза.

    При проведении терапии детям, больным туберкулезом с различными локализациями, важно использовать полный комплекс лечебных мероприятий, включающих химиотерапевтические, патогенетические, хирургические и реабилитационные методы воздействия на организм ребенка. Антибактериальная терапия, являющаяся основным методом лечения больных туберкулезом, должна проводиться на фоне хорошо организованного санитарно-диетического режима. Лечение активных форм локального туберкулеза в России принято начинать в стационарных условиях, где имеется возможность наряду с организацией правильного режима и проведением специфического лечения использовать различные виды симптоматической, патогенетической терапии, выявить переносимость противотуберкулезных препаратов, предупредить или устранить их побочное влияние, проследить динамику и особенности течения туберкулезного процесса у каждого больного. При формировании выраженных остаточных изменений после перенесенного первичного туберкулеза возможно оперативное лечение. Необходимо соблюдение этапности антибактериальной терапии. Первый этап лечения — фазу интенсивной терапии — осуществляют обычно в условиях стационара. Второй этап лечения — фазу продолжения терапии — проводят в условиях санатория или амбулаторно. Больные с малыми и неосложненными формами туберкулеза могут лечиться сразу амбулаторно или в специализированных санаториях. Место проведения второго этапа лечения решается индивидуально в зависимости от возраста ребенка, распространенности процесса и социального статуса родителей. При этом необходимы применение стандратных схем антибактериальной терапии (протоколов лечения) и непосредственный контроль за лечением.

    16.1. РЕЖИМЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

    Режим химиотерапии (комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, а также организационные формы проведения лечения) определяют в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом. При этом следует руководствоваться утвержденными в России инструкциями по применению конкретных препаратов

    В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны взрослого больного и родителей ребенка.

    16.2. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

    Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные 1-го ряда и резервные 2-го ряда.

    Основные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм.

    Резервные препараты: протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, ломефлоксацин, офлоксацин и др.

    Резервные препараты применяют под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза.

    Все противотуберкулезные средства делятся на синтетические химиопрепараты и антибиотики. Действуют противотуберкулезные препараты в основном бактериостатически, т.е. задерживают рост и размножение микобактерий туберкулеза, однако изониазид, рифампицин и стрептомицин оказывают и бактерицидный эффект. В основном он зависит от механизма их влияния на микобактерии туберкулеза и от концентрации в зоне поражения. Различия в механизме действия основных противотуберкулезных препаратов позволяют разделить их на несколько категорий.

    Изониазид. Препараты группы изониазида: фтивазид, метазид, салюзид. Основной противотуберкулезный препарат. Подавляет синтез микобактериальной ДНК, нарушает целостность клеточной стенки, угнетая синтез фосфолипидов. Обладает бактериостатическим и бактерицидным действием. Равномерно распределяется в организме. Метаболизируется в печени путем ацетилирования. Малотоксичен. Первичная лекарственная устойчивость встречается редко, вторичная развивается довольно быстро, поэтому применяют изониазид в комбинации с другими ПТП.

    Рифампицин. Антибиотик широкого спектра действия. Ингибирует полимеразу РНК. Оказывает бактерицидное действие на МБТ, обладает стерилизующими свойствами. Хорошо проникает в жидкости и ткани организма. Высокая терапевтическая концентрация сохраняется в крови 12 ч и более. Выводится в основном с желчью и мочой. При приеме рифампицина слезная жидкость, мокрота, моча и кал приобретают красновато-оранжевый цвет. Первичная устойчивость к рифампицину встречается очень редко, вторичная развивается очень быстро.

    Рифабутин (микобутин) — производное рифампицина. Эффективен по отношению к рифампицинустойчивым штаммам МБТ.

    Пиразинамид отличается от других ПТП эффективностью в кислой среде казеозного некроза (рН 5,5). Действует бактериостатически, обладает стерилизующими свойствами. Равномерно распределяется в организме, легко проникает в очаги казеозного некроза. Метаболизируется в печени. Первичная устойчивость МБТ встречается редко, вторичная развивается медленно.

    Этамбутол подавляет синтез РНК, блокирует синтез клеточной стенки. Действует бактериостатически. Быстро накапливается в эритроцитах, образуя депо. Постепенно равномерно распределяется в жидкостях и тканях. Выводится с мочой. Первичная лекарственная устойчивость к этамбутолу практически не встречается, вторичная развивается медленно. Препятствует развитию лекарственной устойчивости к другим ПТП.

    Стрептомицин. Со времени создания до сих пор не утратил своего значения. Нарушает белковый синтез в клетке МБТ. Действует бактериостатически, но может действовать и бактерицидно на быстро размножающиеся штаммы МБТ. В кислой среде (казеоз) теряет свою активность. Распределяется в организме неравномерно: больше накапливается в почках, меньше — в легких, лимфатических узлах, серозных полостях. Почти не проникает в мышцы, кости. Выводится

    почками. Нередко встречается первичная лекарственная устойчивость, вторичная возникает быстро.

    Канамицин сходен со стрептомицином. Действует на МБТ слабее, чем стрептомицин, но эффективно влияет на штаммы, устойчивые к стрептомицину. Первичная лекарственная устойчивость встречается редко, вторичная развивается быстро.

    Флоримицин близок по характеристикам к стрепомицину и канамицину.

    Капреомицин — антибиотик аминогликозидного ряда. Действует бактериостатически.

    Амикацин — антибиотик аминогликозидного ряда, сходен с капреомицином.

    Протионамид нарушает обмен микробной клетки. Действует бактериостатически. Сохраняет активность в кислой среде. Всасывается в желудочно-кишечном тракте медленно, равномерно распределяется в организме. Первичная лекарственная устойчивость встречается редко, вторичная развивается медленно.

    Этионамид. По характеристикам сходен с протионамидом. Этионамид гораздо более токсичен.

    Циклосерин. Антибиотик широкого спектра действия. Действует бактериостатически, сохраняет активность в кислой среде. Равномерно распределяется в организме, выводится с мочой. Первичная устойчивость встречается редко, вторичная развивается медленно.

    Парааминосалициловая кислота (ПАСК) конкурирует с парааминобензойной кислотой и пантотеновой кислотой, которые являются факторами роста МБТ. Действует бактериостатически. Метаболизируется в печени. Первичная лекарственная устойчивость встречается редко, вторичная развивается медленно.

    Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин). Синтетические антибактериальные средства широкого спектра действия. Производные 4-хинолона. Действуют бактерицидно. В основном влияют на метаболизм ДНК бактерий, ингибируя фермент, контролирующий структуру и функции ДНК в бактериальных клетках, однако не исключается влияние фторхинолонов и на другие жизненные процессы бактериальных клеток. Соединения этой группы высокоактивны в отношении аэробных грамотрицательных бактерий, к ним чувствительны большинство штаммов стафилококков (стрептококки более устойчивы), шигелл, сальмонелл, синегнойной палочки; внутриклеточных патогенов (хламидии, микоплазмы), а также в отношении микобактерий туберку-

    леза человеческого и бычьего типа и атипичных микобактерий. Обладают значительными побочными явлениями. Противопоказаны (кроме особых случаев) к применению у детей до 16 лет. Большинство фторхинолонов II поколения не совместимы с рифампицином. Высокой эффективностью и хорошей переносимостью обладают так называемые респираторные фторхинолоны — левофлоксацин (таваник) и моксифлоксацин (авелокс).

    Перечень основных противотуберкулезных препаратов и возможные пути их введения представлены в табл. ? 9.

    Все антибактериальные препараты детально изучены в эксперименте и клинике. При назначении каждого из них учитывают воздействие его на микобактерии туберкулеза, бактериостатическую активность крови и особенности влияния на организм больного. В последние годы появились комбинированные противотуберкулезные препараты (рифатер, рифанак и др.), однако при лечении детей, больных туберкулезом их применение затруднено из-за сложности выбора дозы во время лечения. Наиболее целесообразно их использование при лечении латентной туберкулезной инфекции в амбулаторных условиях.

    16.3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

    Цель лечения взрослых больных туберкулезом — ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса. Цель лечения детей, больных туберкулезом, излечение без остаточных изменений или с минимальными изменениями. У части больных достичь этих целей невозможно, так как существуют объективные пределы возможности лечения. В этих случаях следует добиваться продления жизни больного, улучшения состояния, по возможности прекращения или уменьшения бактериовыделения, сохранения частичной трудоспособности.

    Критериями эффективности лечения больных туберкулезом взрослых и детей являются:

    • исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;

    • стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями;

    • регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);

    • восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

    Лечение больных туберкулезом проводят комплексно. Оно включает химиотерапию (этиотропную противотуберкулезную терапию) и хирургическое лечение, а также патогенетическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний.

    Содержание лечения определяется стандартами, которые представляют схемы лечения определенных групп больных с учетом формы и фазы туберкулезного процесса. В пределах стандартов проводят индивидуализацию лечебной тактики с учетом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя, фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия, переносимости препаратов и наличия фоновых и сопутствующих заболеваний. Стандарты лечения являются основой лечения больных туберкулезом независимо от их возраста, они едины для лечения взрослых и детей. В основе режимов терапии должны быть фаза и распространенность процесса. Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения болезни и индивидуальную тактику лечения больного. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект). Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления/подтверждения диагноза в противотуберкулезном учреждении и быть комбинированной (полихимиотерапия). Несколько противотуберкулезных препаратов применяют одновременно в течение достаточно длительного времени.

    Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами.

    Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействиена популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшения инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

    Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного.

    Стандартные режимы химиотерапии представлены в таблице ? 8

    Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов.

    В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол. Последний лучше назначать в регионах с частой устойчивостью микобактерий туберкулеза к стрептомицину 1 . Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 мес. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.

    Через 2 мес от начала лечения вопрос о переходе ко второму этапу решает клинико-экспертная комиссия (КЭК) на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

    При сохраняющемся после 2 мес химиотерапии бактериовыделении (по данным микроскопии мокроты) фазу интенсивной терапии можно продолжить еще на 1 мес (30 доз) до получения данных о лекарственной чувствительности возбудителя. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают фазу интенсивной терапии. При невозможности исследования лекарственной чувствительности и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после 3 мес химиотерапии больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. В ожидании результатов лечение проводят в соответствии с фазой продолжения.

    При тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации продолжительность фазы интенсивной терапии может быть увеличена по решению КЭК.

    При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 мес химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.

    В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата — изониазид и рифампицин — в течение 4 мес (при туберкулезе органов дыхания) или в течение 6 мес (при внелегочном туберкулезе) ежедневно или в интермиттирующем 2 режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть ежедневный прием изониазида и этамбутола в течение 6 мес. При туберкулезном менингите у взрослых фаза продолжения лечения длится 8-12 мес.

    1 Этамбутол не применяют у больных туберкулезом глаз и у детей дошкольного возраста.

    2 Интермиттирующий режим назначают больным при амбулаторном проведении фазы продолжения терапии, при хронической почечной и печеночной недостаточности, у больных с токсическими реакциями и неудовлетворительной переносимостью лечения, больных преклонного возраста.

    Детям и подросткам в фазе продолжения лечения назначают в течение 6 мес изониазид и рифампицин или изониазид, пиразинамид и этамбутол ежедневно либо в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Фаза продолжения может быть увеличена до 9 мес у детей и подростков с генерализованным туберкулезом, туберкулезным менингитом, при сохраняющейся более 6 мес деструкции легочной ткани без бактериовыделения, а также у детей в возрасте до 3 лет включительно. Эти больные в фазе продолжения могут получать 3 препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол.

    Второй А (II а) режим химиотерапии назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

    В фазе интенсивной терапии назначают 5 основных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Через

    2 мес (60 принятых суточных доз) терапию продолжают 4 препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение еще 1 мес (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы — не менее 3 мес (90 суточных доз комбинации лекарств). В случае пропуска приема полных доз длительность интенсивной фазы увеличивают до приема 90 доз.

    Через 3 мес от начала терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.

    При сохранении бактериовыделения и невозможности исследования лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса через

    3 мес больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. До получения результатов лечение проводят, как в фазе продолжения.

    При отрицательных результатах микроскопии мокроты через 3 мес химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике приступают к фазе продолжения химиотерапии. К этому сроку, как правило, получают данные о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, которые могут потребовать коррекции химиотерапии.

    При чувствительности микобактерий туберкулеза к основным химиопрепаратам в фазу продолжения терапии еще в течение 5 мес, назначают изониазид, рифампицин и этамбутол ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Общая продолжительность терапии —

    8 мес. Для детей и подростков фаза продолжения лечения составляет 6 мес, общая продолжительность терапии — 9 мес.

    Второй Б (II б) режим химиотерапии назначают больным с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. К их числу относятся:

    • больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии или имеет место обострение/прогрессирование процесса на фоне лечения;

    • больные, не получавшие ранее противотуберкулезные препараты, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнестическим и/или клиническим данным (контакт с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, остро прогрессирующее течение).

    В фазе интенсивной терапии в течение 3 мес назначают комбинацию из 4 основных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) и 3 резервных (протионамид, канамицин/амикацин или капреомицин — в зависимости от данных о лекарственной устойчивости по региону, а также препарат из группы фторхинолонов).

    Дальнейшее лечение корректируют на основании данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и проводят в соответствии с режимами — Первым (I), Вторым А (II а) или Четвертым (IV). Данный режим лечения может быть использован в противотуберкулезных учреждениях, имеющих лабораторную службу с действующим механизмом контроля качества и возможностью определения лекарственной устойчивости к препаратам резерва.

    Третий (III) режим химиотерапии назначают больным без бактериовыделения и/или распространенного либо осложненного поражения различных органов.

    В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Детям назначают 3 основных препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол (последний не назначают детям дошкольного возраста). Интенсивную фазу продолжают 2 мес. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 (у детей — из 3) основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.

    При появлении бактериовыделения и/или в случае отрицательной клинико-рентгенологической динамики процесса после 2 мес лечения необходимы определение лекарственной чувствительности

    микобактерий туберкулеза и соответствующая коррекция химиотерапии. В ожидании результатов лечение не меняют в течение 1 мес. При невозможности исследования лекарственной чувствительности больного направляют в вышестоящее учреждение. Режим дальнейшего лечения определяют с учетом лекарственной чувствительности возбудителя. У детей при замедленной положительной клиникорентгенологической динамике процесса интенсивную фазу лечения можно продлить на 1 мес.

    При положительной клинико-рентгенологической динамике и отсутствии микобактерий туберкулеза по данным микроскопии мокроты переходят к второму этапу лечения — фазе продолжения.

    В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата — изониазид и рифампицин — в течение 4 мес ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть прием изониазида и этамбутола в течение 6 мес.

    Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно.

    В фазе интенсивной терапии подросткам и взрослым назначают комбинацию как минимум из 5 противотуберкулезных препаратов: пиразинамида, препарата из группы фторхинолонов, канамицина/амикацина или капреомицина, протионамида/этионамида и этамбутола. Назначение капреомицина или канамицина/амикацина зависит от данных о лекарственной устойчивости по региону или конкретному пациенту.

    При устойчивости к этамбутолу и/или другому препарату возможна их замена на циклосерин и/или ПАСК. При доказанной лекарственной чувствительности возбудителя к рифабутину он может назначаться в числе резервных препаратов у подростков и взрослых.

    При положительной клинико-рентгенологической динамике и отрицательных результатах культурального исследования мокроты после 6 мес химиотерапии переходят к фазе продолжения.

    В фазе продолжения назначают не менее 3 препаратов из числа тех, чувствительность к которым сохранена. Длительность фазы продолжения — не менее 12 мес. Общую длительность курса химиотерапии определяют на основании микробиологического и клинико-рентгенологического обследования. Длительность возможного приема препаратов определяется существующими инструкциями Министерства здравоохранения. Если через 6 мес лечения сохраняется бактериовыделение, решение о дальнейшей тактике принимает КЭК с участием фтизиохирурга.

    16.4. КОРРЕКЦИЯ ХИМИОТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

    При выявлении в процессе лечения устойчивости микобактерий туберкулеза к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам необходима коррекция лечения.

    При прекращении бактериовыделения по данным микроскопии мокроты и при положительной клинико-рентгенологической динамике через 3 мес после начала лечения возможны следующие варианты фазы продолжения химиотерапии:

    при исходной устойчивости к изониазиду (в том числе в сочетании с устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6 мес. или рифампцином и этамбутолом в течение 9 мес. Общая продолжительность терапии — до 12 мес;

    при исходной устойчивости к рифампицину (в том числе в сочетании с устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом в течение 12 мес или изониазидом и этамбутолом до 15 мес. Общая продолжительность лечения до 18 мес;

    при исходной устойчивости к этамбутолу (в том числе в сочетании с устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят изониазидом и рифампицином в течение 4-5 мес. Общая продолжительность лечения — до 8 мес.

    При отсутствии клинико-рентгенологического улучшения и/или сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мокроты через 3 мес после начала лечения продлевают интенсивную фазу химиотерапии со следующими коррективами:

    при устойчивости к изониазиду (в том числе в сочетании с устойчивостью к стрептомицину), но сохранении чувствительности к рифампицину вместо изониазида назначают 2 резервных препарата;

    при устойчивости к рифампицину (в том числе в сочетании с устойчивостью к стрептомицину), но сохранении чувствительности к изониазиду, вместо рифампицина назначают 2 резервных препарата.

    При выявлении лекарственной устойчивости одновременно к изониазиду и рифампицину лечение продолжают в соответствии с режимом IV.

    Особенности туберкулезного процесса у детей заключаются в поражении лимфатической системы, при которой бактериовыделение возможно только при возникновении свищевой формы туберкулеза бронха. Однако заражение ребенка от лиц с устойчивыми МБТ требует назначения химиотерапии (независимо от наличия бактериовыделения) с учетом чувствительности МБТ у источника заражения (предпологаемая лекарственная устойчивость).

    16.5. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

    Лечение туберкулеза у детей должно проводиться с учетом анатомо-физиологических, психологических особенностей детского организма, а также формы, распространенности туберкулезного процесса, степени его выраженности и активности. Лечение активных форм локального туберкулеза следует начинать в стационарных условиях, где имеется возможность наряду с организацией правильного режима и проведением специфического лечения использовать различные виды симптоматической, патогенетической терапии, выявить переносимость противотуберкулезных препаратов, предупредить или устранить их побочное влияние, проследить за динамикой и особенностями течения туберкулезного процесса каждого больного.

    Антибактериальная терапия, являющаяся основным методом лечения больных туберкулезом, должна проводиться на фоне хорошо организованного санаторно-диетического режима. Начинают ее сразу после установления диагноза и проводят непрерывно и длительно путем применения различных комбинаций антибактериальных препаратов. При формировании выраженных остаточных изменений в виде туберкулом, крупных кальцинированных лимфатических узлов через 6-8 мес использования терапевтических средств ставят вопрос о хирургическом вмешательстве.

    Непрерывный курс лечения туберкулеза проводится до получения значительного улучшения в сроки, определяемые клинико-рентгенологической оценкой течения процесса.

    При выявлении ограниченных и неосложненных (малых) форм туберкулеза у детей с самого начала лечение можно проводить в условиях санатория. Описанная методика проста и легко используется не только в детских туберкулезных стационарах, но и в санаториях.

    Течение туберкулеза при впервые выявленых малых формах туберкулеза органов дыхания у детей и подростков в основном гладкое, ускоренное, без обострений; волнообразное течение при малых формах туберкулеза наблюдается в тех случаях, когда лечение впервые выявленного процесса проводят нерегулярно и заниженными дозами препаратов.

    Лечение оказывается значительно сложнее при выявлении у детей и подростков осложненных форм туберкулеза. К распространенному и осложненному туберкулезу относятся обширные инфильтративные процессы типа казеозной пневмонии, двусторонние бронхоадениты с поражением нескольких групп внутригрудных лимфатических узлов или с крупными кальцинатами, инфильтративные изменения с наличием деструкции, очагов диссеминации, поражений бронхов, ателектаза легочной ткани. При распространенных формах в 20-30% выявляются туберкулезные изменения и в других органах — глазах, почках, костях, периферических узлах. Туберкулез у детей раннего возраста, как правило, протекает осложненно, так как происходит генерализация инфекции.

    Наряду с введением противотуберкулезных препаратов обычными методами при лечении больных с осложненным и распространенным туберкулезом на начальном этапе применяют внутривенное капельное введение изониазида в дозе 5 мг/кг на прием. Изониазид используют в 10% или 5% растворе. Необходимое количество его добавляют к 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% глюкозы и вводят по 40-60 капель в 1 мин. Внутрь дают вторую часть суточной дозы изониазида (10 мг/кг). Таким образом, изониазид при осложненных формах туберкулеза вводят в общей суточной дозе 15 мг/кг массы тела в три приема: утром (во время еды) — 5 мг/кг внутрь, днем (12.00-13.00) внутривенно капельно — 5 мг/кг и вечером внутрь — оставшиеся 5 мг/кг массы тела. После выведения больного из острого, а иногда и угрожающего жизни состояния капельные внутривенные введения заменяют приемом этой же дозы изониазида внутримышечно или только внутрь. Непрерывное лечение продолжается до окончания основного курса — 9-12 мес. При образовании туберкуломы, стабилизации процесса с деструктивными изменениями, наличии крупных кальцинатов или необратимого бронхолегочного поражения определяют (через 6-8 мес лечения) возможности для хирургического вмешательства и предположительный объем операции.

    Ввиду того что продолжительность лечения туберкулеза легких остается большой — от 9 мес до 2 лет, постоянно проводят поиск

    методов, усиливающих действие противотуберкулезных препаратов и ускоряющих процессы заживления. К ним относятся ультразвуковая аэрозольтерапия, лимфотропная терапия, лечение с использованием иммунокорректоров, лазеротерапия и многое другое.

    Лечение детей с кальцинатами в лимфатических узлах и легочной ткани вызывает наибольшие трудности у фтизиопедиатров. Если в результате комплексного обследования детей и подростков, у которых при выявлении туберкулеза уже сформировались кальцинированные образования различных размеров, установлено наличие активности туберкулеза, каждому пациенту показано лечение аналогично лечению активного туберкулеза. Через 3-6 мес, в зависимости от состояния окружающей кальцината зоны, количества и величины кальцинатов ставят вопрос о подготовке больных к оперативному вмешательству.

    Нерациональна операция при мелких кальцинатах, располагающихся во всех группах внутригрудных лимфатических узлов. При кальцинатах диаметром 1 см и более целесообразно их удаление, так как сохраняющаяся активность туберкулезной инфекции является причиной интоксикации и реактивации туберкулеза. После удаления кальцинированных лимфатических узлов в течение 2 мес больные продолжают наблюдаться в детском стационаре, затем 4-6 мес лечатся в туберкулезном санатории. Один год они наблюдаются по 1-й группе учета, затем их переводят в 3 «Б» группу.

    При завершении основного курса лечения формулируют диагноз, отражающий форму и фазу туберкулеза к моменту выписки из учреждения. Форма туберкулеза сохраняется прежней, а фаза инфильтрации меняется на фазу рассасывания, уплотнения, кальцинации и отражает степень инволюции обнаруживаемых рентгеновскими методами патологических изменений.

    В заключении принято давать оценку лечения каждого больного. Используют 4 вида критериев: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение.

    К значительному улучшению относят результаты лечения, когда достигается выраженное (полное) рассасывание инфильтративных изменений, исчезновение очагов диссеминации, симптомов интоксикации, ликвидация полостей распада, стойкое абациллирование. При этом допускается формирование ограниченных фиброзных изменений в участке поражения.

    Под улучшением понимают рассасывание большей части инфильтративных изменений, абациллирование при сохранении остаточных

    полостей распада, уменьшенных в размерах, но остающихся увеличенными лимфатических узлах при устранении симптомов интоксикации.

    Ухудшение течения туберкулеза у детей и подростков на фоне лечения происходит крайне редко, однако при поздно выявленном заболевании, несмотря на все предпринимаемые терапевтические мероприятия, не исключается прогрессирование и дальнейшее обострение туберкулеза.

    16.6. ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

    Осложняющим моментом противотуберкулезной терапии являются также побочные реакции. К сожалению, они могут возникать при использовании всех известных противотуберкулезных препаратов.

    Побочные реакции при применении противотуберкулезных препаратов подразделяют следующим образом:

    аллергические — имеют клинические проявления, характерные для аллергических реакций немедленного типа, независимо от вида препарата (требуется немедленная отмена препарата и назначение десенсибилизирующих средств; препарат, вызвавший реакцию, больше не назначают);

    токсические — органоспецифичны, зависят от фармакокинетики ПТП, дозы ПТП, исходного состояния макроорганизма (различают устранимые реакции — могут быть ликвидированы или ослаблены с помощью различных средств, не требуют прекращения курса лечения; неустранимые реакции не поддаются лечебным воздействиям, дальнейшее применение препарата практически невозможно);

    токсико-аллергические — иногда характер реакций разграничить невозможно. В целом побочные реакции на препараты можно представить в общем виде (табл. ? 10).

    Из всего вышеизложенного следует, что лечение туберкулеза у детей в современных условиях значительно отличается от общепринятых принципов терапии и требует индивидуализированного подхода к назначению препаратов в зависимости от возраста ребенка, распространенности процесса и наличия устойчивости микобактерий туберкулеза у ребенка или источника его заражения. Однако комплексный подход к лечению больного туберкулезом позволяет добиться положительных результатов и в большинстве случаев вылечить ребенка.

    Таблица 8. Стандартные режимы химиотерапии

    Примечания.

    * При туберкулезе органов дыхания.

    ** При внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых локализаций у детей и под-

    *** При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков.

    Сокращения: H — изониазид, R — рифампицин, Z — пиразинамид, E — этамбутол, S — стрептомицин, K — канамицин/амикацин, Сар — капреомицин, Fq — препараты из группы фторхинолонов, Cs — циклосерин, PAS — ПАСК.

    Табл 9. Дозы и пути введения противотуберкулезных препаратов

    Табл. 10. Побочные действия противотуберкулезных препаратов, противопоказания к назначению

    источник