Заболевания, входящие в группу хирургического туберкулёза имеют различную локализацию, вызываются микробактериями туберкулёза и лечатся хирургическим путём.
Возбудители туберкулёза проникают в организм человека аэрогенным, алиментарным путями и через повреждения покровных тканей. После развития первичного очага дальнейшее распространения возбудителей происходит гематогенным, лимфогенным и контактным путями.
К хирургическому туберкулёзу относятся: костно-суставной туберкулёз, туберкулёз лимфатических узлов, а также поражения серозных оболочек, органов мочеполовой системы, лёгких и др. органов.
Туберкулёз костей и суставов.
Этиология и патогенез. Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости – формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает благоприятно, без разрушения эпифизов.
В течение туберкулёза костей и суставов выделяют три фазы:
1 фаза – преартритическая: формирование очага деструкции в эпифизе;
2 фаза – артритическая: переход воспаления с кости на другие ткани сустава с развитием вторичного артрита;
3 фаза – постартритическая: фаза последствий перенесённого остеомиелита.
Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит).
Клиническое течение и диагностика. В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная температура тела. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулёзной интоксикации.
При поражении туберкулёзом конечности вначале нарушается её функция, присоединяются боли при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента заметно атрофия мышц одной из конечностей.
Ранние рентгенологические признаки костно-суставного туберкулёза являются изменения в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени – «симптом тающего сахара». Секвестральная коробка ещё отсутствует и костная полость не имеет чётких границ. Остеопороз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава суставная щель вначале расширяется, а затем сужается. Отмечается зазубренность суставных хрящей.
Для клинического течения костно-суставного туберкулёза, в отличие от гематогенного остеомиелита характерны: контакт с больным открытой формой туберкулёза, постепенное развитие заболевания, наличие признаков общей туберкулёзной интоксикации, атрофия мышц, отставание конечности в росте, образование холодных натёчных абсцессов.
При туберкулёзе костей и суставов в периферической крови наблюдается лимфоцитоз, туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка Коха.
Болеют чаще дети 10-15 лет. Заболеванием поражаются 2-4 позвонка в грудном или поясничном отделе.
В преспондилолитической фазе (процесс локализован в теле позвонка) имеются все признаки туберкулезной интоксикации. Местная симптоматика отсутствует. На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.
Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и переход процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани). Кроме общих симптомов характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ограничение движений из-за болей в позвоночнике. При осмотре определяется искривление линии позвоночного столба, выступание остистого отростка, горб. Для этой фазы характерен также «симптом вожжей» — напряжение мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к пораженному позвонку. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощущает боль. На спондилолитическом этапе туберкулеза позвоночника появляются натечные абсцессы и свищи. Смещение тел позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушениям функций тазовых органов.
На рентгенограмме определяется деструкция тел позвонков – признак патологического компрессионного перелома позвоночника, тени натечных абсцессов.
Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспаления. Однако натечные абсцессы, свищи, и нарушения иннервации сохраняются.
Заболевание проявляется признаками общей туберкулезной интоксикации, болями, усиливающимися при ходьбе. Боль локализуется в области сустава и иррадиирует в коленный сустав. Развивается атрофия мышц пораженной конечности. Нога занимает вынужденное положение: бедро приведено и согнуто. Паховые и ягодичные складки сглажены. Могут возникнуть свищи.
При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедра или вертлужной впадины.
В преартритической стадии патологический процесс локализован в эпифизе бедра. Основными клиническими признаками являются нарушение функции конечности на фоне признаков туберкулезной интоксикации: подтягивание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует.
В артритической фазе появляется боль в суставе, он увеличивается в объеме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном положении: согнута в коленном суставе. Образуются свищи, через которые отходят мелкие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного сустава увеличена, а объем бедра уменьшен. Кожная складка на наружной поверхности пораженного бедра толще, чем на здоровой (симптом Александрова).
При рентгенологическом исследовании определяется остеопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение суставной щели.
Принципы лечения костно-суставного туберкулеза. Терапия туберкулеза костей и суставов комплексная. Важное значение имеет рациональное высококалорийное питание.
Антибактериальная терапия предусматривает применение специфических препаратов, хорошо действующих против бактерий Коха (рифампицин, циклосерин, канамицин), химиопрепаратов (изониазид, ПАСК, салюзид, фтивазид и др.).
Пораженная конечность или позвоночник нуждаются в иммобилизации, что предупреждает деформацию костей и возникновение осложнений. С этой целью используют шины, корсеты, туторы, гипсовые повязки. Обездвиживание проводят до стихания процесса. При туберкулезном спондилите рекомендуется ношение корсета в течение нескольких лет.
Хирургическое лечение. Объем оперативных вмешательств зависит от стадии процесса, локализации очага поражения, степени патологических изменений.
Радикальная операция – некрэктомия – удаление туберкулезных очагов из тел позвонков и из эпифизов костей; резекция кости – удаление метаэпифиза при его разрушении.
Лечебно-вспомогательная операция – артродез – создание неподвижности в суставе, особенно при спондилите (спонидилодез), при котором производят фиксацию позвоночника с помощью металлических пластин или костных трансплантатов. При сдавлении спинного мозга применяют ляминэктомию.
Корригирующие и восстановительные операции выполняют с целью восстановления функции конечности, сустава, позвоночника. Эти вмешательства проводятся после полной ликвидации воспалительного процесса. К ним относятся остеотомии и резекции суставов.
источник
Заболевания, входящие в группу хирургического туберкулёза имеют различную локализацию, вызываются микробактериями туберкулёза и лечатся хирургическим путём.
Возбудители туберкулёза проникают в организм человека аэрогенным, алиментарным путями и через повреждения покровных тканей. После развития первичного очага дальнейшее распространения возбудителей происходит гематогенным, лимфогенным и контактным путями.
К хирургическому туберкулёзу относятся: костно-суставной туберкулёз, туберкулёз лимфатических узлов, а также поражения серозных оболочек, органов мочеполовой системы, лёгких и др. органов.
Туберкулёз костей и суставов.
Этиология и патогенез. Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости – формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает благоприятно, без разрушения эпифизов.
В течение туберкулёза костей и суставов выделяют три фазы:
1 фаза – преартритическая: формирование очага деструкции в эпифизе;
2 фаза – артритическая: переход воспаления с кости на другие ткани сустава с развитием вторичного артрита;
3 фаза – постартритическая: фаза последствий перенесённого остеомиелита.
Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит).
Клиническое течение и диагностика. В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная температура тела. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулёзной интоксикации.
При поражении туберкулёзом конечности вначале нарушается её функция, присоединяются боли при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента заметно атрофия мышц одной из конечностей.
Ранние рентгенологические признаки костно-суставного туберкулёза являются изменения в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени – «симптом тающего сахара». Секвестральная коробка ещё отсутствует и костная полость не имеет чётких границ. Остеопороз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава суставная щель вначале расширяется, а затем сужается. Отмечается зазубренность суставных хрящей.
Для клинического течения костно-суставного туберкулёза, в отличие от гематогенного остеомиелита характерны: контакт с больным открытой формой туберкулёза, постепенное развитие заболевания, наличие признаков общей туберкулёзной интоксикации, атрофия мышц, отставание конечности в росте, образование холодных натёчных абсцессов.
При туберкулёзе костей и суставов в периферической крови наблюдается лимфоцитоз, туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка Коха.
Болеют чаще дети 10-15 лет. Заболеванием поражаются 2-4 позвонка в грудном или поясничном отделе.
В преспондилолитической фазе (процесс локализован в теле позвонка) имеются все признаки туберкулезной интоксикации. Местная симптоматика отсутствует. На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.
Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и переход процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани). Кроме общих симптомов характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ограничение движений из-за болей в позвоночнике. При осмотре определяется искривление линии позвоночного столба, выступание остистого отростка, горб. Для этой фазы характерен также «симптом вожжей» — напряжение мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к пораженному позвонку. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощущает боль. На спондилолитическом этапе туберкулеза позвоночника появляются натечные абсцессы и свищи. Смещение тел позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушениям функций тазовых органов.
На рентгенограмме определяется деструкция тел позвонков – признак патологического компрессионного перелома позвоночника, тени натечных абсцессов.
Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспаления. Однако натечные абсцессы, свищи, и нарушения иннервации сохраняются.
Заболевание проявляется признаками общей туберкулезной интоксикации, болями, усиливающимися при ходьбе. Боль локализуется в области сустава и иррадиирует в коленный сустав. Развивается атрофия мышц пораженной конечности. Нога занимает вынужденное положение: бедро приведено и согнуто. Паховые и ягодичные складки сглажены. Могут возникнуть свищи.
При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедра или вертлужной впадины.
В преартритической стадии патологический процесс локализован в эпифизе бедра. Основными клиническими признаками являются нарушение функции конечности на фоне признаков туберкулезной интоксикации: подтягивание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует.
В артритической фазе появляется боль в суставе, он увеличивается в объеме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном положении: согнута в коленном суставе. Образуются свищи, через которые отходят мелкие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного сустава увеличена, а объем бедра уменьшен. Кожная складка на наружной поверхности пораженного бедра толще, чем на здоровой (симптом Александрова).
При рентгенологическом исследовании определяется остеопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение суставной щели.
Принципы лечения костно-суставного туберкулеза. Терапия туберкулеза костей и суставов комплексная. Важное значение имеет рациональное высококалорийное питание.
Антибактериальная терапия предусматривает применение специфических препаратов, хорошо действующих против бактерий Коха (рифампицин, циклосерин, канамицин), химиопрепаратов (изониазид, ПАСК, салюзид, фтивазид и др.).
Пораженная конечность или позвоночник нуждаются в иммобилизации, что предупреждает деформацию костей и возникновение осложнений. С этой целью используют шины, корсеты, туторы, гипсовые повязки. Обездвиживание проводят до стихания процесса. При туберкулезном спондилите рекомендуется ношение корсета в течение нескольких лет.
Хирургическое лечение. Объем оперативных вмешательств зависит от стадии процесса, локализации очага поражения, степени патологических изменений.
Радикальная операция – некрэктомия – удаление туберкулезных очагов из тел позвонков и из эпифизов костей; резекция кости – удаление метаэпифиза при его разрушении.
Лечебно-вспомогательная операция – артродез – создание неподвижности в суставе, особенно при спондилите (спонидилодез), при котором производят фиксацию позвоночника с помощью металлических пластин или костных трансплантатов. При сдавлении спинного мозга применяют ляминэктомию.
Корригирующие и восстановительные операции выполняют с целью восстановления функции конечности, сустава, позвоночника. Эти вмешательства проводятся после полной ликвидации воспалительного процесса. К ним относятся остеотомии и резекции суставов.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8174 — 
| 7856 — 
или читать все.
85.95.178.156 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Основными особенностями хронической специфической хирургической инфекции являются:1) хроническое течение патологического процесса; 2) наличие специфического возбудителя заболевания, специфическое проявление морфологической картины болезни и применение специфических методов лечения; 3) использование хирургического метода лечения в общем комплексе терапии. Одним из хронических специфических хирургических заболеваний, наиболее часто встречающихся в клинической практике, является туберкулез.
Туберкулез (tuberculosis, от лат. tuberculum – бугорок, син. бугорчатка) – общее инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией. Возбудитель туберкулеза был открыт в 1882 году Р.Кохом, который назвал его туберкулезной бациллой. VI Всесоюзный съезд фтизиатров (1957) рекомендовал придерживаться следующей терминологии для обозначения возбудителя туберкулезной инфекции: микобактерии туберкулеза или туберкулезные палочки (БК – бактерии Коха).
Хирургический туберкулез является одним из проявлений общего туберкулеза. Под ним понимают те формы туберкулеза, которые подлежат лечению в хирургическом отделении (консервативному или оперативному). Следует подчеркнуть, что понятие хирургический туберкулез также относительно, как и понятие, хирургическая болезнь. Оно меняется в зависимости от того, распространяется ли оперативное лечение на туберкулез определенной локализации патологического процесса или нет. Не так давно к хирургическому туберкулезу относили только внелегочные формы его. Однако в настоящее время определенные стадии легочного туберкулеза также требуют использования оперативных методов лечения.
В группу хирургического туберкулеза относят:
абдоминальный туберкулез (поражение брюшины и органов брюшной полости – желудка, кишечника);
мочеполовой туберкулез (туберкулез почек, мочевого пузыря, половых органов женщин, предстательной железы и яичек у мужчин);
легочный туберкулез (в определенных стадиях и в определенных формах);
периферический туберкулез (туберкулез кожи, лимфатических узлов, позвоночника, двигательного аппарата);
Пути инфицирования. Основными входными воротами для туберкулезной инфекции являются дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт, а основной путь передачи инфекции – воздушно-капельный.
Обычно первичный очаг локализуется в легких, в прикорневых лимфатических узлах. Реже очаг инфекции может быть в ротовой полости, лимфоузлах шеи, кишечнике и его лимфоузлах. В этом первичном очаге микобактерии за счет развития рубцового инкапсулирования становятся практически безвредными. Относительный иммунитет, развившийся после первичной инфекции, служит мощным защитным фактором, с помощью которого незаметно излечиваются повторные инфицирования туберкулезом.
В тех случая, когда защитные силы организма ослабляются (нарушение питания, длительные заболевания, расстройства обмена веществ, плохие условия жизни), то первичный очаг может дать вспышку острого воспаления и микобактерии туберкулеза из него по кровеносным или лимфатическим путям начинают распространяться в другие органы и системы. При этом инфекция не встречает никакого сопротивления со стороны макроорганизма.
Местная реакция тканей на туберкулезную инфекцию. На внедрение микобактерий туберкулеза ткани отвечают специфической реакцией, отличающейся от обычной воспалительной реакции. В зоне внедрения микроба происходит изменение соединительно-тканных элементов и адвентициальных клеток, а также клеток сосудистого эндотелия. В результате этого образуются маленькие бугорки – туберкулы, которые могут сливаться, образуя более крупные, видимые образования. Центральная часть этого бугорка часто представлена некрозом. Последний может захватить и весь бугорок.
Динамика развития туберкулезного процесса зависит от состояния защитных сил организма, количества и вирулентности возбудителя. Наиболее типичными являются две формы течения туберкулеза:
продуктивно-индуративный туберкулез , когда имеет место умеренная вирулентность возбудителя и активная тканевая защитная реакция организма. При этом бугорок, образующийся за счет соединительной ткани, будет небольшим. Вокруг него развивается рубцовая ткань, что создает зону отграничения и делает очаг инфекции безвредным для всего организма.
экссудативный, творожисто-распадающийся туберкулез, когда имеется большое количество вирулентного возбудителя и ослабление защитных сил организма. При этом создается возможность для проникновения микобактерий в ткани и лимфатические щели и для распространения их по организму. Образовавшиеся туберкулезные бугорки сливаются, образуя большие конгломераты. В них начинается прогрессирующее образование клеток, развивается творожистый некроз и расплавление тканей. Образуются полости (каверны), содержащие гной.
Туберкулезный гной весьма существенно отличается от гноя, образующегося при остром неспецифическом воспалительном процессе. Он не имеет запаха, цвет его от бело-желтого до желто-красного. По консистенции туберкулезный гной неравномерно густой или жидкий, содержит частицы тканей и обрывки фибрина, почти не содержит лейкоцитов.
Гной, образовавший в туберкулезном очаге, в силу собственной тяжести начинает проникать в рыхлые соединительно-тканные щели и занимать большие пространства, формируя так называемый вторичный туберкулезный абсцесс. Поскольку эти абсцессы не имеют никаких признаков острого воспаления, их называют «холодными абсцессами».
К сожалению, внелегочные формы туберкулеза встречаются достаточно часто. В настоящее время установлено, что из числа вновь заболевших туберкулезом, на 10000 населения, туберкулезное поражение мочевых путей имеют 38%, периферических лимфатических узлов – 29%, костей и суставов – 14% больных.
Туберкулез костей и суставов – частое проявление общего туберкулезного процесса. Он встречается в любом возрасте. До применения иммунизации БЦЖ туберкулезный процесс поражал кости и суставы преимущественно детей и молодых людей. В неблагоприятные периоды жизни страны отмечалось увеличение заболеваемости костным туберкулезом вообще и рост ее среди взрослого населения.
Туберкулезу костей всегда предшествует первичная инфекция (образование первичного туберкулезного очага), которая потом гематогенным путем попадает в кости. При этом в длинных трубчатых костях поражаются преимущественно спонгиозные зоны роста (эпифиз или метафиз кости), вследствие обилия в них кровеносных сосудов. В коротких трубчатых костях могут быть поражены и диафизы. Следует отметить, что первичный туберкулезный очаг (в кишечнике, лимфатических узлах, ротовой полости, носоглотке) клинически себя может не проявить, оставаться «немым».
Для того чтобы произошло распространение инфекции из первичного очага в кости, необходимы определенные предрасполагающие условия, к которым могут быть отнесены лабильные аллергические состояния организма, наследственная предрасположенность пациента к болезни за счет специфических и неспецифических, эндогенных и экзогенных причин, ослабляющих защиту организма.
Излюбленным местом локализации туберкулезного процесса при костном туберкулезе являются короткие и плоские кости, а также мелкие трубчатые кости. Латентный период между первичным инфицированием больного и наступлением клинических проявлений развития патологического процесса в пальцах верхних и нижних конечностей длится до 3 месяцев; в ребрах, в костях, образующих лучезапястный и коленный суставы, — от 3 до 9 месяцев; в шейных позвонках – до 6 месяцев; в грудных позвонках – до 6-24 месяцев; в поясничных позвонках и костях тазобедренного сустава – до 12-3о месяцев. Для костного туберкулеза характерно «крадущееся» и бедное симптомами начало, а ранний диагноз бывает очень трудным.
В отличии от остеомиелита туберкулезный процесс в костях чаще имеет распространение в сторону суставов. Кость реагирует на внедрившийся возбудитель образованием специфической грануляционной ткани. При этом процесс может оставаться только в костной ткани. В тех случаях, когда появляются соответствующие условия, патологический процесс начинает распространяться за пределы очага. Происходит разрушение прилежащего к нему спонгиозного слоя, что на рентгенограммах проявляется появлением полостных образований. Последние могут быть заполнены творожистым смешанным с костными отломками кашицеобразным веществом. Реакция тканей, находящихся по соседству с периостом и окружающих кость, на столько незначительна, что нередко клинически не проявляется.
Формы течения костного туберкулеза находятся в зависимости от вида пораженной кости. В длинных трубчатых костях поражаются преимущественно спонгиозные суставные концы. В диафизарной части кости туберкулезные очаги локализуются редко. При поражении коротких трубчатых костей основные изменения происходят в диафизарной части кости, которая становится шире, и имеет место повреждение кортикального слоя кости. Одновременно наблюдается активный периостальный процесс.
Туберкулез коротких трубчатых костей встречается обычно в детском возрасте и характеризуется множественными поражениями мелких костей кисти и стопы. Одновременно появляются множественные очаги поражения в мягких тканях, в коже и в подкожной клетчатке над пораженными костями.
Пораженная кость принимает веретенообразную форму, диафиз ее как бы вздувается («раздутая кость» — spina ventosa). Постепенно происходит секвестрация значительной части диафиза кости или казеозный и гнойный распад его с прорывом гноя через кожу.
При локализации патологического процесса в позвонках (поражается тело позвонка) в результате воздействия на костную ткань специфических грануляций происходит разрушение костных балок. Постепенно патологический процесс захватывает компактные покровные пластинки и боковые поверхности тела позвонка, что ведет к полному его разрушению. Часто в патологический процесс вовлекается несколько рядом лежащих позвонков. Под воздействием массы тела позвоночный столб деформируется в зоне расположения разрушенных позвонков. Внешне это выглядит как горб.
Поражение позвонков и образование паравертебральных абсцессов создает очень большую опасность для спинного мозга. Следует подчеркнуть, что классическая триада, характерная для туберкулеза позвоночника – горб, абсцесс, паралич, в настоящее время встречается крайне редко.
В плоских костях (ребра, грудина, подвздошная кость, кости черепа) встречаются поверхностные субпериостальные туберкулезные очаги, которые как бы приподнимают надкостницу за счет разжиженных творожистых масс.
При костных процессах, расположенных в близи суставов, возникает склонность к распространению патологического процесса на эпифизы и суставные поверхности кости. При этом может развиться суставной туберкулез (костная форма туберкулеза с поражением сустава).
Туберкулез суставов может явиться самостоятельной формой заболевания. Он поражает чаще детей и молодых людей. Может развиться в результате гематогенного и лимфогенного переноса возбудителя инфекции из первичного туберкулезного очага. При гематогенном распространении возбудителя инфекции поражаются, как правило, синовиальные оболочки сустава (синовиальная форма туберкулеза). Чаще патологический процесс локализуется в крупных суставах – коленном, тазобедренном, плечевом.
При туберкулезе суставов сначала появляется выпот в суставной сумке. На внутренней поверхности сустава часто обнаруживаются так называемые рисовые зерна, которые образуются из грануляций, осаждающих фибрин. Синовиальная форма суставного туберкулеза протекает медленно. Поражения хряща и костей, образующих данный сустав отмечается только в очень поздние сроки,
По мере развития болезни грануляции распространяются на всю внутреннюю оболочку сустава и глубоко проникают в слои его капсулы. Губчатые грануляционные ткани в виде сот прорываются в полость сустава, постепенно замещают собой выпот и «вспучивают» контуры сустава.
Поражение сустава сопровождается вовлечением в патологический процесс параартикулярных тканей. В тканях, расположенных выше и ниже пораженного сустава, развивается атрофия. При этом область сустава принимает выраженную веретенообразную форму. Данный вид области сустава, а также то, что кожа ее приобретает белый, глянцевый оттенок, дали основание называть туберкулезный артрит «белой опухолью».
Поскольку грануляции при туберкулезном процессе в суставе не имеют склонности к распаду, абсцессы и свищи при суставном туберкулезе не образуются. Постепенно специфические грануляции разрушают суставные связки, мениски, капсулу сустава, вызывают образование дефектов в хрящах и вовлекают в процесс костную ткань.
Диагностика костно-суставной формы туберкулеза в ранние стадии заболевания до сих пор считается трудной задачей. До появления первых признаков заболевания проходит достаточно много времени.
Выраженные признаки воспаления при костно-суставном туберкулезе отсутствуют, повышения температуры нет, или оно незначительное. Боли для туберкулезного процесса не характерны и появляются лишь тогда, когда в патологический процесс вовлекаются надкостница и мягкие ткани, расположенные вокруг очага поражения, т.е. в поздние стадии заболевания.
Тем не менее, в отдельных случаях болевой симптом при туберкулезном процессе имеет место и в начальных стадиях болезни. Для болей при туберкулезном процессе характерно возникновение при движении в суставе, при нагрузке на конечность или на позвоночник. Нередко боль носит не локализованный, а иррадиирующий характер (так, при туберкулезе тазобедренного сустава боль иррадиирует в коленный сустав).
В далеко зашедших случаях туберкулезного процесса боль часто вызывает напряжение мышц, которое порой достигает большой выраженности. Так, при поражении среднего отдела позвоночника отмечается напряжение мышц, выражающееся в появлении при движении или при поколачивании молоточком зоны локализации патологического процесса мышечных тяжей, расходящихся под углом от места поражения позвоночника к внутреннему краю обеих лопаточных областей – симптом вожжей Корнева.
При туберкулезе сустава первым признаком заболевания является необъяснимое появление выпота в нем и нарушение его функции. Больной начинает щадить сустав, ограничивать движения в нем, придавая конечности определенное положение, при котором боли не возникают.
Большую помощь в диагностике туберкулезного поражения костей оказывает рентгенографическое исследование их, а уточнению этиологии патологического процесса в костях – туберкулиновые пробы (проба Пирке – чрескожная, проба Манту – внутрикожная с использованием разведенного антигена).
Лечение костно-суставного туберкулеза включает в себя мероприятия, направленные на: а) специфического возбудителя; б) весь организм больного; в) зону локализации патологического процесса; г) неспецифические изменения в организме больного, вызванные туберкулезной инфекцией.
В качестве специфических лечебных мероприятий используют туберкулостатики – антибиотики и химиопрепараты, обладающие действием против микобактерий туберкулеза.
Из антибактериальных препаратов, применяемых для лечения туберкулезного процесса, следует отметить: стрептомицин, виомицин, канамицин, рифампицин, циклосерин. Противотуберкулезные химиопрепараты делятся на три группы:
1 группа – включает в себя: гидразид изоникотиновой кислоты (ГИНК), его производные и аналоги (изониазид – тубазид, фтивазид, салюзид, мегиазид, ларусан, инга-17, циазид); б) этамбутол.
2 группа – включает в себя производные пара-аминосалициловой кислоты: пара-аминосалицилат натрия (ПАСК-натрия), а также этионамид, пропионамид, циклосерин, теризидон, пиразинамид, морфазинамид.
3 группа препаратов используется очень редко и включает в себя тиоацетазон, солютизон, этоксид.
С помощью туберкулостатиков удается успешно остановить течение туберкулезного процесса и более чем в 95% случаев полностью вылечить больного. При этом предполагается проведение длительного лечения с максимальной дозировкой препарата. Курс лечения препаратами второй группы показан в тех случаях, когда препараты первой группы не дают лечебного эффекта.
Общее лечение организма больного с туберкулезной инфекцией включает в себя комплекс мероприятий, направленных на повышение защитных сил организма: витаминотерапию, иммунотерапию, полноценное питание, создание благоприятных условий в окружающей больного среде и т.д.
Местное лечение костно-суставного туберкулеза .
Ортопедическое лечение является основой местного лечения больных с костно-суставным туберкулезом и осуществляется длительным покоем. Покой достигается использованием гипсовых повязок или длительного вытяжения с помощью ортопедических аппаратов и постельным режимом.
Оперативное лечение считается этапом, завершающим общую схему лечения костно-суставного туберкулеза и ни в коем случае не должно противопоставляться консервативной терапии. При этом операции могут быть радикальными – некрэктомия с удалением околосуставных или внутрисуставных очагов и резекция сустава, вспомогательными – внесуставной артродез и остеопластическая фиксация позвоночника по методу Ольби; корригирующими, направленными на исправление деформации костей (главным образом для исправления деформации бедренной кости). К оперативному лечению следует прибегать только в стадии затихания острого процесса.
К особому виду оперативного лечения при туберкулезном процессе относится оперативное лечение натечных абсцессов . Образование натечного абсцесса считается самым опасным осложнением костно-суставного туберкулеза. Поэтому лечение его имеет исключительное значение среди местных мероприятий. Своевременно выявленный и правильно леченный натечный абсцесс обычно ликвидируется в 2-3 месяца, тогда как запущенные абсцессы, прорвавшиеся под кожу самостоятельно, ведут к развитию свищей и вторичному инфицированию туберкулезного очага. С этой точки зрения случаи с закрытыми натечными абсцессами при поражении крупных суставов и позвоночника надо рассматривать как неотложные хирургические случаи, требующие немедленной госпитализации в хирургические отделения для срочного оперативного лечения с целью предупреждения опасности инфицирования полости абсцесса.
Лечение больных с туберкулезными натечниками (абсцессами) сводится к удалению скопившегося гноя и создания покоя пораженной области. При этом необходимо отметить, что вскрытие полости закрытого натечного абсцесса и открытое ведение послеоперационной раны – грубая ошибка. Удаление содержимого из полости натечного абсцесса достигается только пункциями гнойной полости с последующим введением в нее раздражающих ткани и разжижающих гной препаратов. Цель пункции – удаление из полости абсцесса некротизированных тканей и понижение внутриполостного давления, что предупреждает всасывание токсинов и развитие истончения стенки абсцесса, являющегося причиной прорыва гноя в окружающие ткани.
Пункция полости туберкулезного абсцесса должна выполняться в условиях строгой асептики, ход иглы должен иметь косое направление, так как прямое направление хода иглы способствует формированию канала, через который экзогенная инфекция может попасть в полость абсцесса. Соблюдение указанных чрезвычайно простых правил оказывает благоприятное влияние на течение патологического процесса. Но, к сожалению, приходится констатировать, что хирурги не всегда следуют этим правилам (либо по незнанию, либо из-за небрежности). Поэтому существует классическое положение: насколько просто лечение натечных абсцессов в руках грамотных хирургов, настолько оно опасно в руках хирургов, плохо знающих проблему лечения туберкулезного абсцесса.
Нужно всегда помнить, что при лечении туберкулеза, как заболевания, так и при лечении натечных абсцессов, от врача требуется терпение, выдержка и систематическая настойчивость при проведении лечебных мероприятий.
Неспецифическая терапия костно-суставного туберкулеза включает в себя климатолечение с использованием аэро- и гелиотерапии. Лечение больных с костно-суставным туберкулезом солнцем следует проводить путем облучения, как всего тела, так и пораженной области. Лечение солнцем должно быть строго дозированным, Противопоказано оно у лихорадящих больных при сопутствующем активном туберкулезном процессе в легких и других внутренних органах.
Туберкулезный перитонит встречается во всех возрастах, но чаще всего в детском и юношеском, особенно у девочек. Это заболевание всегда вторично. Первичным очагом при туберкулезном перитоните служат легкие, лимфатические узлы (особенно бронхиальные). Перенос инфекции осуществляется гематогенным и лимфогенным путем. Кроме того, туберкулезный перитонит может развиться при переходе туберкулезного процесса на брюшину с органа брюшной полости, пораженного туберкулезом.
Течение патологического процесса хроническое. Оно периодически сопровождается развитием обострения процесса, что приводит к диагностическим ошибкам, заключающимся в том, что туберкулезный перитонит принимается за гнойный перитонит или за кишечную непроходимость. Естественно, в этих случаях больные подвергаются ненужным оперативным вмешательствам.
Туберкулезный перитонит может быть местным (локализоваться в каком-либо отделе брюшной полости), и общим (распространяться по всей брюшине). Нередко при местном перитоните поражается та часть брюшины, которая располагается над больным органом брюшной полости. В этом случае симптомы заболевания характерны для заболевания данного органа.
Общий перитонит имеет самостоятельную клиническую картину. При нем бугорковые высыпания захватывают почти всю брюшину, как париетальную, так и висцеральную, а также может быть поражен и большой сальник.
Принято различать три формы туберкулезного перитонита
серозную (экссудативную), проявляющуюся просовидными высыпаниями по брюшине с образованием обильного серозного выпота;
слипчивую (адгезивную), называемую еще сухой, характеризующуюся образованием большого количества плотных спаек между петлями кишечника, сальником и брюшиной. Между сращениями кишечника может находиться осумкованная полость с жидким выпотом.
узловато-опухолевидную или гнойную, при которой в брюшной полости вследствие обширных сращений между кишечником, сальником и брюшиной образуются крупные узловые опухолеподобные образования. В них обнаруживаются творожистые массы, местами разжиженные, размягченные, с примесью гноя. Палочки Коха в экссудате обнаруживаются, как правило, с трудом.
В хронической фазе туберкулезного перитонита клинические признаки болезни бывают выражены очень нечетко. На фоне похудания, легкой утомляемости появляются боли в животе неопределенного характера, диспепсические явления, наклонность к поносам. Боли в животе могут быть, как схваткообразными, так и тупыми, постоянными. У больных отмечается подъем температуры тела, но бывают случаи, когда температура тела не повышается.
Пальпация живота в хронической фазе перитонита не дает какой — либо четкой информации. Отмечаются умеренная болезненность при пальпации живота во всех отелах.
В ранних стадиях сухой формы туберкулезного перитонита диагноз может быть только предположительным и ставится на основании общей картины заболевания и наличия туберкулеза у больного в анамнезе. С момента появления в брюшной полости прощупываемых опухолевидных образований диагноз становится более ясным. От истинных опухолей брюшной полости опухолевидные туберкулезные образования отличаются тем, что появляются в молодом возрасте у больного с хроническим течением заболевания и их бывает много.
Значительно легче распознается экссудативная форма туберкулезного перитонита, так как она имеет более острое течение. Весьма трудно бывает отличить туберкулезный перитонит от рассеянного поражения брюшины раковым процессом. Дифференциальной диагностике в этом случае помогает биопсия узелков.
Лечение туберкулезного перитонита зависит от стадии процесса. При экссудативной форме заболевания показано оперативное лечение, при сухом перитоните – лечение консервативное. Важно правильно поставить диагноз. Поскольку туберкулезный перитонит среди всех хирургических заболеваний встречается довольно редко, то поступающие в хирургические отделения больные обычно оперируются с диагнозом острого хирургического заболевания (аппендицит, острый перитонит неясной этиологии). Тем не менее, несмотря на кажущуюся ошибочную лапаротомию при туберкулезном перитоните, она обычно приводит к улучшению состояния больного. Объясняется это тем, что при лапаротомии эвакуируется выпот из брюшной полости, а попадающий в брюшную полость воздух действует на туберкулезный процесс. В то же время, каждая лапаротомия при туберкулезном перитоните дает возможность точно установить диагноз и провести местное специфическое лечение – в брюшную полость вводится стрептомицин. Его введение можно проводить повторно при завершении операции дренированием брюшной полости трубчатыми дренажами.
Внутрибрюшное введение стрептомицина при туберкулезном перитоните можно выполнить с помощью пункции брюшной полости.
Н.А.Богораз рекомендует во время лапаротомии при диагностической лапаротомии при туберкулезном перитоните проводить ультрафиолетовое облучение брюшной полости.
Оперативное лечение при туберкулезном перитоните противопоказано в случае установления наличия милиарного туберкулеза брюшины и при пластических формах перитонита, когда имеется опасность повреждения стенок внутренних органов.
Туберкулез лимфатических узлов. Несмотря на то, что лимфатические сосуды постоянно являются транспортными путями для туберкулезных бактерий, они поражаются туберкулезным процессом исключительно редко. В то же время лимфатические узлы являются одной из самых частых локализаций внелегочного туберкулеза.
Входными воротами для инфекции является ротовая полость. В то же время туберкулезный процесс в органах ротовой полости у взрослых встречается как вторичное заболевание, занесенное лимфогенно или гематогенно из очага, расположенного в корне легкого. При этом поражается область угла нижней челюсти, субаксилярного пространства и бокового треугольника шеи. В брюшной полости лимфатические узлы поражаются при переходе туберкулезного процесса в них из органов брюшной полости.
Пораженные туберкулезным процессом лимфатические узлы значительно увеличиваются в размере. Часто пораженными оказываются несколько лимфатических узлов, образуя «пакеты» их них. В зависимости от формы заболевания преобладают продуктивные процессы или творожистый распад с последующим расплавлением и образованием свищей и абсцессов.
Основу лечения туберкулезного лимфаденита составляет химиотерапия. Вопрос о хирургическом лечении может ставиться лишь в тех случаях, когда спустя 6-8 недель после химиотерапии лимфоузлы не уменьшаются в размере. В этих случаях производят удаление лимфоузлов.
источник
ХРОНИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ.
Этот вид заболеваний вызывается специфическими возбудителями и имеет определённую клиническую картину первично хронического воспаления.
Заболевания, входящие в группу хирургического туберкулёза имеют различную локализацию, вызываются микобактериями туберкулёза и лечатся хирургическим путём.
Возбудители туберкулёза проникают в организм человека аэрогенным, алиментарным путями и через повреждения покровных тканей. После развития первичного очага дальнейшее распространения возбудителей происходит гематогенным, лимфогенным и контактным путями.
К хирургическому туберкулёзу относятся: костно-суставной туберкулёз, туберкулёз лимфатических узлов, а также поражения серозных оболочек, органов мочеполовой системы, лёгких и др. органов.
Туберкулёз костей и суставов.
Этиология и патогенез.Заболевание развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага гематогенным путём. Воспаление начинается с костного мозга. В месте оседания бактерий Коха образуется туберкулёзный бугорок. Образуется первичный остит или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые очаги. Конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг грануляций, которые затем также некротизируются. Участок костной ткани, находящийся в некротических массах, отделяется от прилегающей кости – формируется туберкулёзный секвестр. Прогрессирующее воспаление распространяется на сустав с образованием новых туберкулёзных очагов в тканях суставной сумки с последующим их творожистым распадом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Основной локализацией поражения при туберкулёзе длинных трубчатых костей являются эпифизы. Однако возникающий в редких случаях туберкулёзный синовиит протекает благоприятно, без разрушения эпифизов.
В течение туберкулёза костей и суставов выделяют три фазы:
1 фаза – пре артритическая: формирование очага деструкции в эпифизе;
2 фаза – артритическая: переход воспаления с кости на другие ткани сустава с развитием вторичного артрита;
3 фаза – пост артритическая: фаза последствий перенесённого остеомиелита.
Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит).
Клиническое течение и диагностика.В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная температура тела. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяются всиндром общей туберкулёзной интоксикации.
При поражении туберкулёзом конечности вначале нарушается её функция, присоединяются боли при ходьбе, наклонах туловища. При осмотре пациента заметно атрофия мышц одной из конечностей.
Ранние рентгенологические признаки костно-суставного туберкулёза являются изменения в области мета эпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени – «симптом тающего сахара». Секвестральная коробка ещё отсутствует и костная полость не имеет чётких границ. Остеопороз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава суставная щель в начале расширяется, а затем сужается. Отмечается зазубренность суставных хрящей.
Для клинического течения костно-суставного туберкулёза, в отличие от гематогенного остеомиелита характерны: контакт с больным открытой формой туберкулёза, постепенное развитие заболевания, наличие признаков общей туберкулёзной интоксикации, атрофия мышц, отставание конечности в росте, образование холодных натёчных абсцессов.
При туберкулёзе костей и суставов в периферической крови наблюдается лимфоцитоз, туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка Коха.
Болеют чаще дети 10-15 лет. Заболеванием поражаются 2-4 позвонка в грудном или поясничном отделе.
В преспондилолитической фазе(процесс локализован в теле позвонка) имеются все признаки туберкулезной интоксикации. Местная симптоматика отсутствует. На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.
Спондилолитическая фаза(разрушение тела позвонка и переход процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани). Кроме общих симптомов характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ограничение движений из-за болей в позвоночнике. При осмотре определяется искривление линии позвоночного столба, выступание остистого отростка, горб. Для этой фазы характерен также «симптом вожжей» — напряжение мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к пораженному позвонку. При надавливании на остистый отросток разрушенного позвонка пациент ощущает боль. На спондилолитическом этапе туберкулеза позвоночника появляются натечные абсцессы и свищи. Смещение тел позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушениям функций тазовых органов.
На рентгенограмме определяется деструкция тел позвонков – признак патологического компрессионного перелома позвоночника, тени натечных абсцессов.
Постспондилолитическая фазахарактеризуется стиханием воспаления. Однако натечные абсцессы, свищи, и нарушения иннервации сохраняются.
Заболевание проявляется признаками общей туберкулезной интоксикации, болями, усиливающимися при ходьбе. Боль локализуется в области сустава и иррадиирует в коленный сустав. Развивается атрофия мышц пораженной конечности. Нога занимает вынужденное положение: бедро приведено и согнуто. Паховые и ягодичные складки сглажены. Могут возникнуть свищи.
При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедра или вертлужной впадины.
В перартритической стадиипатологический процесс локализован в эпифизе бедра. Основными клиническими признаками являются нарушение функции конечности на фоне признаков туберкулезной интоксикации: подтягивание ноги при ходьбе, хромота. Следует отметить, что боль отсутствует.
В артритической фазепоявляется боль в суставе, он увеличивается в объеме, кожа над ним блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. При обследовании выявляется симптом баллотирования надколенника. Конечность в вынужденном положении: согнута в коленном суставе. Образуются свищи, через которые отходят мелкие секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность коленного сустава увеличена, а объем бедра уменьшен. Кожная складка на наружной поверхности пораженного бедра толще, чем на здоровой (симптом Александрова).
При рентгенологическом исследовании определяется остеопороз эпифизов бедра и большеберцовой кости или их полное разрушение, сужение суставной щели.
Принципы лечения костно-суставного туберкулеза.Терапия туберкулеза костей и суставов комплексная. Важное значение имеет рациональное высококалорийное питание.
Антибактериальная терапия предусматривает применение специфических препаратов, хорошо действующих против бактерий Коха (рифампицин, циклосерин, канамицин), химиопрепаратов (изониазид, ПАСК, салюзид, фтивазид и др.).
Пораженная конечность или позвоночник нуждаются в иммобилизации, что предупреждает деформацию костей и возникновение осложнений. С этой целью используют шины, корсеты, тугоры, гипсовые повязки. Обездвижевание проводят до стихания процесса. При туберкулезном спондилите рекомендуется ношение корсета в течение нескольких лет.
Хирургическое лечение.Объем оперативных вмешательств зависит от стадии процесса, локализации очага поражения, степени патологических изменений.
Радикальная операция – некрэктомия – удаление туберкулезных очагов из тел позвонков и из эпифизов костей; резекция кости – удаление метаэпифиза при его разрушении.
Лечебно-вспомогательная операция – артродез – создание неподвижности в суставе, особенно при спондилите (спонидилодез), при котором производят фиксацию позвоночника с помощью металлических пластин или костных трансплантатов. При сдавлении спинного мозга применяют ляминэктомию.
Корригирующие и восстановительные операции выполняют с целью восстановления функции конечности, сустава, позвоночника. Эти вмешательства проводятся после полной ликвидации воспалительного процесса. К ним относятся остеотомии и резекции суставов.
Этиология и патогенез. Различают первичное и вторичное поражение лимфатических узлов. Первичный туберкулезный лимфаденит чаще встречается у детей с активными формами внелегочной формы заболевания. Входными воротами инфекции могут быть миндалины, при поражении которых в процесс вовлекаются шейные или подмышечные лимфоузлы. На фоне старых неактивных туберкулезных изменений в других органах, изолированный туберкулез лимфатических узлов проявляется как вторичный процесс. Микобактерии проникают в лимфоузлы лимфргенным путем из пораженных внутригрудных лимфоузлов, легких и других органов.
Классификация. По морфологическим признакам различают:
Инфильтративный туберкулезный лимфаденит.
Казеозный туберкулезный лимфаденит (со свищами или без них).
Индуративный туберкулезный лимфаденит.
Чаще всего туберкулез поражает шейные, подчелюстные и подмышечные лимфоузлы. В процесс могут включаться несколько групп лимфоузлов с одной или с обеих сторон.
Клиническое течение и диагностика.У детей заболевание начинается остро: отмечаются высокая температура тела, симптомы туберкулезной интоксикации, увеличение лимфатических узлов с выраженными воспалительно-некротическими изменениями и перифокальной инфильтрацией. Для туберкулеза лимфатических узлов характерным признаком является наличие периаденита: пораженные узлы представляют собой единый конгломерат различной величины. У взрослых начало заболевания постепенное, с меньшим увеличением лимфоузлов и более редким образованием свищей в связи с преимущественно продуктивным характером воспаления.
В анамнезе у пациентов контакт с больными открытой формой туберкулеза, положительные туберкулезные пробы. При обследовании могут быть выявлено поражение легких и других органов.
Инструментальными методами диагностики являются: рентгенография (выполняется с целью выявления кальцификатов), пункционная биопсия пораженных узлов.
Лечение туберкулезного лимфаденита определяется характером поражения лимфоузлов и выраженностью туберкулезных изменений в других органах. При активном процессе назначают препараты «первого ряда»: тубазид, антибиотики в сочетании с ПАСК или этионамидом, протионамидом, пиразинамидом, этамбутолом. Лечение продолжается 8-12-15 месяцев. В случае присоединения гнойного процесса назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия. При казеозной форме поражения показано оперативное вмешательство (лимфаденэктомия, иссечение свищей), проводимое на фоне общего курса противотуберкулезной терапии.
Актиномикоз – хроническое специфическое заболевание, поражающие органы и ткани с образованием плотных инфильтратов.
Этиология и патогенез. Возбудителем является лучистый грибок актиномицет. Он развивается на злаковых растениях. Заражение происходит спорами гриба аэрогенным и алиментарным путями через слизистые оболочки полости рта, глотки, кишечника, бронхов. В месте проникновения развивается продуктивное воспаление с образованием гранулемы, которая отличается деревянистой плотностью и прогрессирующим ростом с вовлечением в процесс новых тканей. В глубине инфильтрата появляются очаги размягчения, содержащие жидкий гной, друзы гриба. Абсцессы самопроизвольно вскрываются, в результате чего формируются извилистые свищи или язвы. Регионарные лимфоузлы остаются интактными, если не присоединяется вторичная инфекция. Прорастание инфильтрата сосуда может привести к развитию специфического актиномикотического сепсиса.
Классификация.В зависимости от места внедрения возбудителя развивается шейно-лицевая, кишечная или легочная формы актиномикоза.
Клиническая течение и диагностика.
При шейно-лицевой форме инфильтраты располагаются в области нижней челюсти и шеи. Заболевания развивается подостро. Наиболее ранний симптом – сведение челюстей. Затем появляется отек жевательных мышц, в процесс вовлекается подкожная клетчатка, кость. При вовлечении в процесс кожи она приобретает сине-багровый оттенок; в этом месте пальпируется деревянистой плотности инфильтрат, спаянный с подлежащими тканями. В последствии в области инфильтрата образуются множественные извитые свищи с жидким гноем без запаха, в котором содержатся друзы гриба.
При актиномикозе кишечника чаще всего поражается слепая кишка и червеобразный отросток. Инфильтрат захватывает всю толщу кишки, прорастает брюшину, брюшную стенку. При распаде инфильтрата со стороны слизистой оболочки образуются язвы. Кроме того, инфильтрат может вскрыться через брюшную стенку с образованием гнойных или каловых свищей. Актиномикотический очаг способен пенетрировать в соседние органы: мочевой пузырь, почку, забрюшинное пространство. При пальпации живота зона поражения определяется в виде очень плотного опухолевидного образования, неподвижно при прорастании в брюшную стенку или сосудистые органы.
Актиномикоз лёгких характеризуется образованием специфической гранулёмы. Инфильтрат, разрастаясь, вовлекает в процесс паренхиму, плевру, бронхи, сосуды лёгкого, прорастает грудную стенку, может распространиться на диафрагму, средостение. Распад инфильтрата приводит к образованию абсцессов, каверн, свищей. При вскрытии актиномикотического очага в бронх гной, содержащий споры возбудителя отходит с мокротой. Процесс приводит к пневмосклерозу.
Диагностика трудна.Бесспорным подтверждением диагноза является обнаружение при бактериоскопическом исследовании плотной сети разветвляющихся волокон, мицелий в отделяемом из раны. Для уточнения диагноза проводят иммунологические исследования: реакцию к актинолизатом (фильтрат лизирующих структур актиномицетов) и серологические реакции связывания комплимента.
Клиническое лечение актиномикоза лёгких на начальных этапах напоминает бронхопневмонию с хроническим течением, не поддающимся традиционной терапии. Рентгенологическое исследование выявляет наличие инфильтрата в ткани лёгкого. Актиномикотическое поражение данной локализации также требует дифференциации от туберкулёза, опухолевого процесса. В данном случае диагностике помогает бактериологическое и бактериоскопические исследования смывов из бронхов, что позволяет исключить туберкулёзный и неопластический процесс.
Лечение.Консервативная терапия включает в себя антибиотики (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, левомицетин, эритромицин), введение актинолизата подкожно и внутримышечною.
Радикальное хирургическое вмешательство возможно только на самых ранних этапах заболевания, когда имеется отграниченный единичный инфильтрат. В этом случае его иссекают в пределах видимых здоровых тканей. При абсцедировании очагов поражения целесообразно только их вскрытие.
Сифилис костей и суставов.
Поражение костей и суставов характерно для разных стадий заболевания (вторичный сифилис, третичный сифилис, врождённый сифилис). При вторичном сифилисе развиваются специфические периоститы на костях черепа, передней поверхности голеней, грудины, на рёбрах. Внешне они проявляются как болезненные припухлости мягкой консистенции. При этом отмечается характерное усиление болей в ночное время.
Периоститы, развивающиеся у детей больных врождённой формой заболевания сопровождаются усиленным остеобразованием, что ведёт к деформации костей. Так, периоститы на передней поверхности большеберцовых костей ведут к деформации голеней («саблевидные голени»).
При третичном сифилисе процесс начинается с образования специфической гранулёмы (сифилитической гуммы) под надкостницей, которая разрушает кость и проникает в костный мозг. Такие поражения локализуются чаще на рёбрах, грудине, диафизах длинных трубчатых костей. Клинически это плотные малоболезненные опухоли, которые могут рассасываться, оставляя на костях углубления, окружённые костным валом. У тех больных, которые не получали специфического лечения в процесс вовлекается кожа, что приводит к образованию сифилитической язвы. Деструктивный процесс вызывает разрушение кости и образование секвестров, после отхождения, которых может наступить заживление с образованием рубца, спаянного с костью.
Сифилис суставов встречается во вторичном и третичном периодах. Во вторичном периоде наблюдаются моно- или полиартриты, сопровождающиеся болями и выпотом в суставе. Наиболее часто поражаются коленный, голеностопный, локтевой суставы. В третичном периоде разрушаются все ткани сустава. Вокруг дефекта костная ткань склерозируется, дефект замещается потным звёздчатым рубцом.
Лечение.Проводят специфическую терапию, а при присоединении вторичной инфекции показано хирургическое вмешательство.
источник