Меню Рубрики

Хирургия туберкулеза у детей гиллер

Еще 10 лет назад Всемирная организация здравоохранения признала туберкулез и ВИЧ одними из главных вызовов здоровью человечества наступающего века. Однако большинство принимаемых мер, программ, новых препаратов не дают ожидаемого изменения ситуации: до сих пор туберкулезом в мире ежегодно заболевает более 8,5 млн. человек, из которых умирает от туберкулеза каждый третий. Хотя основное бремя туберкулеза (60%) приходится на страны Африки и Юго-Восточной Азии, тревожная ситуация по-прежнему сохраняется и в странах Восточной Европы, и в Российской Федерации. О проблемах современного туберкулеза, альтернативных методах и успехах в его лечении рассказал заместитель директора НИИ Фтизиопульмонологии, директор хирургической клиники фтизиопульмонологии, заведующий кафедрой фтизиатрии и торакальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, проф. Дмитрий Гиллер.

— Дмитрий Борисович, в чем сейчас основные проблемы с лечением туберкулеза в нашей стране?

— Страна у нас большая, и проблемы сильно различаются от региона к региону. Тем не менее, есть и общие черты, характерные для борьбы с ТБ во всех странах. Мы видим, как снижается эффективность лечения больных с открытой формой. В то же время растет число случаев с множественной лекарственной устойчивостью – туберкулезная палочка приспосабливается и существующие препараты перестают воздействовать на пораженные легкие. Но при этом почему-то совершенно «забывается», что этих больных можно вылечить путем активизации торакальной хирургии.

Сегодня пионером и пропагандистом широкого хирургического лечения больных с открытой формой ТБ выступает НИИ Фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, который проводит как фундаментальные, так и клинические исследования для обоснования изменения стратегии лечения пациентов с деструктивным туберкулезом. Для сравнения, на данный момент в стране из категории больных, имеющих распад легочной ткани и выделяющих туберкулезные бактерии в мокроте, выздоравливает около трети пациентов. Увы, но это показатели начала 20 века, когда врачи не имели ни лекарств против туберкулеза, ни компьютерной томографии, ни рентгена, ни даже фонендоскопа. Наш опыт трехлетней работы в Пензенской области, где была внедрена разработанная нами стратегия своевременного широкого применения хирургических методов лечения, позволил повысить частоту выздоровления больных с «открытой формой» туберкулеза до 83%, а среди оперированных до 94%.

— И насколько эта статистика и практика применима ко всей России?

— Больные, у которых были достигнуты такие результаты – это не специально отобранные больные — приличные, с деньгами и желанием лечиться. Нет, это среднестатистическая российская территория, где есть и бомжи, и алкоголики, и уклоняющиеся от лечения. И, тем не менее, мы с коллегами ездим по многим областям и всеми силами возрождаем хирургические методы лечения открытой формы туберкулеза. За прошлый год мы проконсультировали в различных территориях России несколько тысяч больных туберкулезом, из которых операция была предложена почти тысяче пациентов. Часть из них я прооперировал на месте, часть отконсультировал для операции местными хирургами, а часть из них приехала в нашу больницу, и мы прооперировали их здесь. Все это является частью многоцентрового комплексного исследования, которое имеет, в общем-то, актуальность для всего мира. Почему-то во всем мире продолжают ждать чудес от противотуберкулезных лекарств, но забыли, что туберкулез можно и нужно оперировать. В свое время Америка уже «вырезала» свой туберкулез, и до сих пор он остается на низком уровне в основном в кругах незаконных иммигрантов. У нас же нужны более активные меры.

— Вы находите понимание у коллег в регионах?

— Мы проводим множество мастер-классов с показами учебных фильмов, и операциями на месте. Примерно 12% территории России уже охвачено моими личными консультациями. Но я не могу «протезировать» хирургию во всех губерниях, и не прооперирую там всех больных. Нужны общие усилия и работа на годы. Хотя, по сути, для успешного внедрения наших методик в повседневную практику любого региона нужны три условия: местные хирурги, которые хотят учиться и профессионально расти, организаторы здравоохранения (главные фтизиатры), которые хотят реально изменить положение дел и понимание со стороны власти. Как правило, на уровне губернатора или, минимум, министра здравоохранения. Тогда меня вызывают, к приезду специально подбирают и обследуют много больных – иногда приходится за 2-3 дня консультировать около 200 человек. И тогда я могу научить, показать, правильно выбрать тактику по каждому больному и оставить их лечиться на месте. А тяжелых забрать с собой.

— И много регионов уже включились в ваше многоцентровое исследование?

— Пока это Саратовская, Челябинская, Пензенская, Тамбовская области, Чувашия. Конечно работа в территориях, это лишь часть нашей работы. В нашей университетской клинике мы сегодня оперируем больше тяжелых больных туберкулезом, чем любой клинике не только в России, но и в мире.

Сегодня мы обладаем уникальным опытом операций на единственном легком. Это исключительно редкая по данным литературы ситуация. Казалось бы, легкие уже разрушены, и туберкулез невозможно остановить. Только операция как последний шанс! И это еще не все. Эти пациенты еще и живут потом хорошо. Среди них есть люди, которые могут пройтись с вами по коридору, и вы даже не заметите, что он оперирован с двух сторон. Потому что у него нет выраженной одышки. Среди них есть женщины, которые получили разрешение рожать. Среди них активно работающие… Один человек после нескольких тяжелых операций попал к нам, и был еще трижды прооперирован (это было многоэтапное и тяжелое лечение): одно легкое было полностью разрушено и в другом – каверны… Сейчас работает шофером-дальнобойщиком.

— Все это ведь дает уникальный научный материал.

-Да, в настоящее время ведутся многочисленные диссертационные исследования моих учеников на опыте нашей хирургии, мы активно публикуем их результаты и сотрудничаем с другими научными и практическими учреждениями в России и за рубежом.

Есть еще такой момент как хирургическое ноу-хау. Здесь применяется много оригинальных методик, более 30 из которых мною запатентованы. Часть этих методик направлены на расширение операбельности распространенного рака легкого, другие на лечение распространенного туберкулеза. Важным направлением является совершенствование малотравматичных операций на органах грудной клетки с применением видеоторакоскопии. Наш опыт доказал, что большинство лечебных и диагностических вмешательств у больных различными заболеваниями легких может быть выполнена из очень маленьких разрезов. Восстановление при таких доступах происходит гораздо легче и быстрее, чем после операций из больших разрезов.

— В таком случае, каковы прогнозы и цели вашего многоцентрового исследования?

— Уверен, что если наша программа будет реализована хотя бы в нескольких регионах, нам удастся там снизить смертность от туберкулеза минимум в 2 раза. Это прогноз на ближайшие 3-4 года, но он совершенно реалистичен.

Еще 10 лет назад Всемирная организация здравоохранения признала туберкулез и ВИЧ одними из главных вызовов здоровью человечества наступающего века. Однако большинство принимаемых мер, программ, новых препаратов не дают ожидаемого изменения ситуации: до сих пор туберкулезом в мире ежегодно заболевает более 8,5 млн. человек, из которых умирает от туберкулеза каждый третий. Хотя основное бремя туберкулеза (60%) приходится на страны Африки и Юго-Восточной Азии, тревожная ситуация по-прежнему сохраняется и в странах Восточной Европы, и в Российской Федерации. О проблемах современного туберкулеза, альтернативных методах и успехах в его лечении рассказал заместитель директора НИИ Фтизиопульмонологии, директор хирургической клиники фтизиопульмонологии, заведующий кафедрой фтизиатрии и торакальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, проф. Дмитрий Гиллер.

— Дмитрий Борисович, в чем сейчас основные проблемы с лечением туберкулеза в нашей стране?

— Страна у нас большая, и проблемы сильно различаются от региона к региону. Тем не менее, есть и общие черты, характерные для борьбы с ТБ во всех странах. Мы видим, как снижается эффективность лечения больных с открытой формой. В то же время растет число случаев с множественной лекарственной устойчивостью – туберкулезная палочка приспосабливается и существующие препараты перестают воздействовать на пораженные легкие. Но при этом почему-то совершенно «забывается», что этих больных можно вылечить путем активизации торакальной хирургии.

Сегодня пионером и пропагандистом широкого хирургического лечения больных с открытой формой ТБ выступает НИИ Фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, который проводит как фундаментальные, так и клинические исследования для обоснования изменения стратегии лечения пациентов с деструктивным туберкулезом. Для сравнения, на данный момент в стране из категории больных, имеющих распад легочной ткани и выделяющих туберкулезные бактерии в мокроте, выздоравливает около трети пациентов. Увы, но это показатели начала 20 века, когда врачи не имели ни лекарств против туберкулеза, ни компьютерной томографии, ни рентгена, ни даже фонендоскопа. Наш опыт трехлетней работы в Пензенской области, где была внедрена разработанная нами стратегия своевременного широкого применения хирургических методов лечения, позволил повысить частоту выздоровления больных с «открытой формой» туберкулеза до 83%, а среди оперированных до 94%.

— И насколько эта статистика и практика применима ко всей России?

— Больные, у которых были достигнуты такие результаты – это не специально отобранные больные — приличные, с деньгами и желанием лечиться. Нет, это среднестатистическая российская территория, где есть и бомжи, и алкоголики, и уклоняющиеся от лечения. И, тем не менее, мы с коллегами ездим по многим областям и всеми силами возрождаем хирургические методы лечения открытой формы туберкулеза. За прошлый год мы проконсультировали в различных территориях России несколько тысяч больных туберкулезом, из которых операция была предложена почти тысяче пациентов. Часть из них я прооперировал на месте, часть отконсультировал для операции местными хирургами, а часть из них приехала в нашу больницу, и мы прооперировали их здесь. Все это является частью многоцентрового комплексного исследования, которое имеет, в общем-то, актуальность для всего мира. Почему-то во всем мире продолжают ждать чудес от противотуберкулезных лекарств, но забыли, что туберкулез можно и нужно оперировать. В свое время Америка уже «вырезала» свой туберкулез, и до сих пор он остается на низком уровне в основном в кругах незаконных иммигрантов. У нас же нужны более активные меры.

— Вы находите понимание у коллег в регионах?

— Мы проводим множество мастер-классов с показами учебных фильмов, и операциями на месте. Примерно 12% территории России уже охвачено моими личными консультациями. Но я не могу «протезировать» хирургию во всех губерниях, и не прооперирую там всех больных. Нужны общие усилия и работа на годы. Хотя, по сути, для успешного внедрения наших методик в повседневную практику любого региона нужны три условия: местные хирурги, которые хотят учиться и профессионально расти, организаторы здравоохранения (главные фтизиатры), которые хотят реально изменить положение дел и понимание со стороны власти. Как правило, на уровне губернатора или, минимум, министра здравоохранения. Тогда меня вызывают, к приезду специально подбирают и обследуют много больных – иногда приходится за 2-3 дня консультировать около 200 человек. И тогда я могу научить, показать, правильно выбрать тактику по каждому больному и оставить их лечиться на месте. А тяжелых забрать с собой.

— И много регионов уже включились в ваше многоцентровое исследование?

— Пока это Саратовская, Челябинская, Пензенская, Тамбовская области, Чувашия. Конечно работа в территориях, это лишь часть нашей работы. В нашей университетской клинике мы сегодня оперируем больше тяжелых больных туберкулезом, чем любой клинике не только в России, но и в мире.

Сегодня мы обладаем уникальным опытом операций на единственном легком. Это исключительно редкая по данным литературы ситуация. Казалось бы, легкие уже разрушены, и туберкулез невозможно остановить. Только операция как последний шанс! И это еще не все. Эти пациенты еще и живут потом хорошо. Среди них есть люди, которые могут пройтись с вами по коридору, и вы даже не заметите, что он оперирован с двух сторон. Потому что у него нет выраженной одышки. Среди них есть женщины, которые получили разрешение рожать. Среди них активно работающие… Один человек после нескольких тяжелых операций попал к нам, и был еще трижды прооперирован (это было многоэтапное и тяжелое лечение): одно легкое было полностью разрушено и в другом – каверны… Сейчас работает шофером-дальнобойщиком.

— Все это ведь дает уникальный научный материал.

-Да, в настоящее время ведутся многочисленные диссертационные исследования моих учеников на опыте нашей хирургии, мы активно публикуем их результаты и сотрудничаем с другими научными и практическими учреждениями в России и за рубежом.

Есть еще такой момент как хирургическое ноу-хау. Здесь применяется много оригинальных методик, более 30 из которых мною запатентованы. Часть этих методик направлены на расширение операбельности распространенного рака легкого, другие на лечение распространенного туберкулеза. Важным направлением является совершенствование малотравматичных операций на органах грудной клетки с применением видеоторакоскопии. Наш опыт доказал, что большинство лечебных и диагностических вмешательств у больных различными заболеваниями легких может быть выполнена из очень маленьких разрезов. Восстановление при таких доступах происходит гораздо легче и быстрее, чем после операций из больших разрезов.

— В таком случае, каковы прогнозы и цели вашего многоцентрового исследования?

— Уверен, что если наша программа будет реализована хотя бы в нескольких регионах, нам удастся там снизить смертность от туберкулеза минимум в 2 раза. Это прогноз на ближайшие 3-4 года, но он совершенно реалистичен.

источник

Изучены результаты хирургического лечения туберкулёза органов дыхания у 234 детей и подростков, которым были выпол­нены 282 операции на лёгких, плевре и внутригрудных лимфатических узлах. Послеоперационные осложнения после операций возникли в 3,1% случаев, а послеоперационной летальности не отмечено.

Анализированы отдалённые результаты в сроки от 1 до 7 лет у 80% оперированных. Летальности в отдалённый период не отмечено. Полный клинический эффект (CV-МБТ-) на момент обследования сохранялся у 99,4% пациентов.

Д. Б. ГИЛЛЕР, И. В. ОГАЙ, И. И. МАРТЕЛЬ, А. А. ГЛОТОВ, Л. В. ПАНОВА

В последние два десятилетия в России, как и во всём мире, отмечался рост заболеваемости туберкулёзом и другой лёгочной патологией во всех возрастных категориях. У детей заболевае­мость туберкулёзом органов дыхания повыси­лась с 7,5 в 1990 г. до 14,7 в 2009 г. [23]. Забо­леваемость подростков увеличилась более значи­тельно. В 1990 г. она составляла 17,0 на 100 тыс. населения, в 2008 г. поднялась до 36,0 на 100 тыс. населения и до 37,4 на 100 тыс. подростков в 2009 г. [20, 23].

Несмотря на то что заболеваемость туберкулё­зом у детей растёт, в течение последних лет работ, посвящённых хирургическому лечению больных этого контингента, опубликовано очень мало.

Основная часть публикаций по хирургическо­му лечению туберкулёза у детей и подростков относится к периоду с 1960-х по 1990-е годы и содержит в основном непосредственные результа­ты операций. В 50-60-е годы прошлого века основ­ными методами хирургического лечения туберку­лёза органов дыхания у детей и подростков были торакопластики и экстраплевральный пневмолиз [16, 21, 24, 25]. В диссертационном исследовании

Н. Д. Шифмана (1951) [24] приведены данные о проведении у детей и подростков в возрасте от 10 до 17 лет 17 торакопластик и 14 операций экстра- плеврального пневмолиза. Отмечено, что больные дети легче, чем взрослые, переносят эти виды опе­ративных вмешательств. Однако уже в 70-х годах многие хирурги считали нежелательным исполь­зование торакопластик у детей и подростков, так как это приводит в растущем организме к появле­нию усиливающихся деформаций позвоночника и скелета в целом [1, 5, 6, 16, 25]. С середины 70-х годов XX в. акцент в хирургии туберкулёза у детей сместился в сторону резекционных операций на лёгких.

О наиболее значительных сериях резекцион­ных операций по поводу туберкулёза у детей сообщали в разные годы И. М. Слепуха, М. Л. Шулутко, А. И. Ахунджанов, И. В. Огай и А. А. Эртли.

В докторской диссертации И. М. Слепухи (1963) [16] приведены данные о проведении 344 операций у 330 больных в возрасте от 4 до 18 лет в 1952-1962 гг. Большинство из них (81,6%) были оперированы по поводу хронического деструктив­ного туберкулёзного процесса. Автор обобщил результаты 91 пневмонэктомии, 20 билобэктомий, 133 лобэктомий, 85 частичных резекций и одной лимфонодулэктомии.

М. Л. Шулутко (1963) [25] в своей докторской диссертации проанализировала результаты хирургического лечения 587 детей и подростков с туберкулёзом органов дыхания, которым были выполнены 628 операций. Из них у 264 пациентов проведены 283 резекции лёгких и пневмонэкто­мии. В числе других вмешательств — 151 торако- каустика, 7 френикоалкогализаций, 35 торакопла­стик, 147 экстраплевральных пневмолизов, 5 кавернотомий.

А. И. Ахунджанов (1975) [1] изучил данные о 280 операциях, выполненных у детей и подро­стков с 1963 по 1973 г. В их числе — 59 пневмонэк- томий, 121 лоб- и билобэктомия, 85 частичных резекций лёгких, 5 плеврэктомий, 5 плеврэктомий с резекцией лёгкого, 5 лимфонодулэктомий.

А. А. Эртли (1981) [26] рассмотрела результа­ты оперативного лечения 350 детей и подростков с туберкулёзом органов дыхания. В 40,6% случаев показаниями к операции являлись фиброзно­кавернозный туберкулёз, туберкулёз внутригруд- ных лимфатических узлов (ВГЛУ) — в 21,4%, пер­вичный туберкулёзный комплекс — в 11,3% наблюдений. Остальные формы туберкулёза встречались реже.

В 1997 г. И. В. Огай и др. [15] обобщили результаты хирургического лечения 389 больных в возрасте от 4,5 до 17 лет. Дети и подростки были оперированы по поводу: туберкулёза ВГЛУ в 91 случае, первичного туберкулёзного комплекса — в 22, туберкулём — в 75, фиброзно-кавернозного и кавернозного туберкулёза — в 87, туберкулёзной эмпиемы — в 23, метатуберкулёзных изменений — в 56, сочетания пороков развития и туберкулёза — в 35 случаях.

С 1947 по 2009 г. нами обнаружено всего 18 публикаций о хирургическом лечении туберкулё­за органов дыхания у детей и подростков [1-4, 8-12, 14-16, 18, 19, 22, 25-27], данные о непосред­ственных результатах и летальности которых мы обобщили в табл. 1.

Непосредственные результаты хирургического лечения лёгочного туберкулёза лёгких у детей и подростков

П/операционная летальность (абс./%)

Всего по данным 18 авторов

По данным этих работ, после 1766 операций, выполненных у детей и подростков, осложнения развились в 20,2% случаев, и послеоперационная летальность составила 1,6%. В нашей серии опера­ций, благодаря малоинвазивным методикам опе­раций, удалось избежать послеоперационной летальности и снизить частоту послеоперацион­ных осложнений в 4,3 раза в сравнении с ретро­спективной группой больных [13].

Мы нашли лишь 8 работ, в которых были про­анализированы отдалённые результаты хирурги­ческого лечения туберкулёза органов дыхания у детей и подростков [2, 7, 8, 11, 16, 17, 25, 26]. Их результаты представлены в табл. 2.

Суммируя данные этих сообщений, после 1147 операций полный эффект в отдалённый период сохранялся в 90,1% случаев, рецидивы воз­никли у 5,1% больных, а 4,1% умерли.

Изучили результаты хирургического лечения 234 больных туберкулёзом органов дыхания в воз­расте от 3 до 17 лет (средний возраст 14,4 ± 1,6 го­да), которым в 2004-2010 гг. выполнены операции на органах дыхания в ЦНИИТ РАМН.

Отдалённые результаты хирургического лечения лёгочного туберкулёза лёгких у детей и подростков

Всего больных с отдалёнными результатами

Полный клинический эффект (CV-, МБТ-) (абс./%)

Рецидивы или обострения (абс./%)

Всего по данным 8 авторов

В дооперационном периоде большая часть пациентов находились на лечении в детско-под- ростковом отделе ЦНИИТ РАМН, средний срок дооперационной химиотерапии составлял 12,2 ме­сяца. Все дети и подростки после завершения курса интенсивной химиотерапии при остаю­щихся полостях деструкции или больших оста­
точных изменениях были проконсультированы хирургами и при наличии показаний — опериро­ваны.

Большую часть операций выполнили по пово­ду деструктивного туберкулёза лёгких (78%) (в том числе фиброзно-кавернозного туберкулёза — у 43 больных, кавернозного туберкулёза — у 19, туберкулём с распадом — у 90, казеозной пневмо­нии — у 3); 24 больных оперированы по поводу эмпиемы плевры или плеврита туберкулёзной этиологии, у одного в сочетании с панцирным туберкулёзным перикардитом. Инфильтративный туберкулёз в фазе распада являлся показанием к операции в 13 случаях (для коррекции искус­ственного пневмоторакса — у 8 больных, останов­ки лёгочного кровотечения — у 5 больных).

В 26,1% случаев лёгочный процесс осложнял­ся лёгочным кровотечением, спонтанным пневмо­тораксом или эмпиемой плевры. Сопутствующие заболевания были отмечены у 158 (67,5%) пациен­тов. В том числе хронический бронхит или брон­хиальная астма — у 58, гепатиты — у 25, сердечная патология — у 44, сахарный диабет — у 9 больных.

Бактериовыделителями на момент операции были 138 (59%) детей, из них у 53% выявлена мно­жественная или обширная лекарственная устой­чивость микобактерий туберкулёза (МБТ). Двусторонние процессы отмечали в 31,9% (в том числе в 12,4% — двусторонние деструктивные) случаев. Дыхательная недостаточность разной степени выраженности до операции имелась у 98 (41,9%) пациентов. У И (4,7%) детей и подро­стков до поступления в наше учреждение прово­дили неудачные операции по поводу туберкулёза органов дыхания.

Всего у 234 пациентов выполнено 271 опера­ции. Из них пневмон- и плевропневмонэктомий — 16, трансстернальная окклюзия культи главного бронха — 1, резекций лёгкого с плеврэктомией и декортикацией лёгкого при эмпиемах — 16, комби­нированных полисегментарных резекций — 33, лобэктомий — 46, сегментарных резекций с обра­боткой элементов корня удаляемой части лёгко­го — 43, субсегментарных резекций — 58, плеврэк- томий — 9, лимфонодулэктомий при туберкулёзе внутригрудных лимфоузлов — 9, торакокаустики для коррекции искусственного пневмоторакса — 16, отсроченных торакопластик — 23, экстрапле- вральный пневмолиз — 1. Все операции, кроме трансстернальной окклюзии, были выполнены из миниинвазивных доступов под контролем видео­торакоскопии.

Большую часть операций составляли резекции лёгких. Раздельную обработку элементов корня удаляемой части лёгкого выполняли во всех слу­чаях пневмон-, лоб-, сегментэктомий и комбини­рованных полисегментарных резекций лёгких.

В целях коррекции объёма плевральной поло­сти после обширных резекций лёгких применяли различные методы (табл. 3). Обратимое смещение диафрагмы выполнили у 9 детей по предложенной нами малоинвазивной методике [13].

У подростков широко применялся малотрав­матичный способ видеоассистированной отсро­ченной торакопластики. Мы проводили её из мини-доступа (4,0-6,0 см) через 3-4 нед. после резекции лёгкого. Сохранение мышечного масси­ва плечевого пояса при этом способе позволяет избежать видимой деформации грудной клетки и нарушений функции плечевого пояса. Пневмо- перитонеум в послеоперационном периоде приме­нили у 53 пациентов.

Нами изучены непосредственные результаты у 234 оперированных больных. Средняя интраопера- ционная кровопотеря после 282 операций состави­ла 85,8 ± 6,4 мл, средняя продолжительность опера­ций 120,7 ± 11,3 мин. Интраоперационные ослож­нения возникли в 4 (1,4%) случаях: в 2 случаях вскрытие полости эмпиемы и по одному разу несо­стоятельность механического шва и разрыв право­го главного бронха интубационной трубкой. Все они были успешно ликвидированы. По данным гистологического исследования в 67,7% наблюде­ний туберкулёзный процесс был в фазе прогресси­рования. Послеоперационные осложнения возник­ли в 9 (3,1%) случаях: остаточная плевральная полость — у 2 больных, замедленное расправление лёгкого — у 5, эмпиема плевральной полости с позд­ним бронхиальным свищем через 3 мес. после пнев- монэктомии (до удаления) у одного, ОДН — у одно­го пациента. Все осложнения были успешно ликви­дированы. Госпитальной летальности не было. На момент выписки хирургическое лечение было эффективным в 100% случаев.

Отдалённые результаты изучены в сроки от 1 года до 7 лет у 152 из 193 (80%) больных, выпи­санных более года назад. За период наблюдения никто из пациентов не умер. Не отмечали обостре­ний и рецидивов туберкулёза у 146 (96,1%) боль­ных, в том числе 52 (34%) пациента сняты с дис­пансерного учёта. Рецидивы и обострения процес­са выявлены у 6 подростков, причём у 2 были лик­видированы консервативно и у 3 — оперативным путём. Причинами рецидивов служили отмена по месту жительства рекомендованной химиотера­пии или изменение схемы — у 2, изменение реко­мендованной схемы химиотерапии и отмена кол­лапсотерапии — у 3, у одного пациента причина неизвестна. Неудовлетворительный результат (CV+: МБТ+) отмечен только у одной (0,6%) пациентки, и его причиной было упорное уклоне­ние больной от химиотерапии, что демонстрирует данное клиническое наблюдение.

У больной У., жительницы Дагестана, туберку­лёз выявлен в возрасте 14 лет. После 8 мес. химио­терапии по I режиму в Республиканском противо­туберкулёзном диспансере (ПТД) Дагестана выполнена верхняя лобэктомия справа по поводу фиброзно-кавернозного туберкулёза верхней доли правого лёгкого. Сразу после выписки из хирургического отделения пациентка прекратила приём препаратов, и через 4 мес. после операции возник послеоперационный рецидив туберкулёза. В течение 10 мес. проводили интенсивную химио­терапию в Республиканском ПТД Дагестана и подростковом отделении ЦНИИТ РАМН с отри­цательной клинико-рентгенологической динами­кой. Сформировалась обширная лекарственная устойчивость: изониазид, рифампицин, стрепто­мицин, канамицин, пиразинамид, амикацин, кап- риомицин, рифабутин, этионамид, протионамид, таваник. Чувствительность МБТ была сохранена только к ПАСК, этамбутолу, циклосерину.

Пациентка была переведена в 1-е хирургиче­ское отделение ЦНИИТ РАМН 6.06.2005 г. с диаг­нозом: фиброзно-кавернозный туберкулёз право­го оперированного лёгкого с обсеменением право­го и левого лёгкого; МБТ+; ДН II ст.; кахексия.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки при поступлении в хирургическое отделение (рис. 1) справа в оставшихся отделах лёгкого на фоне мно­жественных полиморфных очагов определяли мно­жественные фиброзные полости диаметром до 6 см, слева отмечали обсеменение верхней доли лёгкого.

  1. 07.2005 г. была выполнена операция ВАТС- доудаление правого лёгкого по типу заключитель­ной пневмонэктомии. Длительность операции составила 2 ч 40 мин, кровопотеря 240 мл, гемо­трансфузии не проводили.

Гистологически были верифицированы фибро­зно-кавернозный туберкулёз в фазе выраженного прогрессирования и активный туберкулёз ВГЛУ.

Послеоперационный период был неосложнён­ным. При выписке через 2 мес. после операции МБТ и полости деструкции не определялись. На обзорной рентгенограмме (рис. 2) правый гемито­ракс был гомогенно затемнён, слева в верхней доле определялись множественные плотные очаги без полости деструкции.

После выписки, несмотря на рекомендации хирургов и фтизиопедиатров, больная по требова­нию матери полностью прервала лечение.

В августе 2006 г. состояние ухудшилось. Выявили инфильтративную вспышку в верхней доле слева. Больная была госпитализирована в 1-е ТО ЦНИИТ РАМН, где получала интенсивную терапию (каприомицин, ПАСК, циклосерил, пиразинамид, протионамид, таваник) в течение 2 мес. с отрицательной клинико-рентгенологиче­ской динамикой.

На КТ через 2 мес. (рис. 3) в единственном лёгком сохранялись каверны с массивной перифо- кальной инфильтрацией.

Учитывая бесперспективность консерватив­ной терапии и появившееся кровохарканье, по жизненным показаниям 26.10.2006 г. была выпол­нена ВАТС-резекция Cl-2, СЗ слева с экстрапле- вральным пневмолизом и пломбировкой коллаге­ном экстраплевральной полости. Длительность операции составила 2 ч 40 мин, кровопотеря

70,0 мл, гемотрансфузии не проводили.

При гистологическом исследовании опера­ционного материала (рис. 4) было получено заключение: кавернозный туберкулёз в фазе выра­женного прогрессирования.

Послеоперационный период был неосложнён­ным. Рана зажила первичным натяжением (рис. 5). В анализах мокроты люминесцентным методом и посевом МБТ не определялись. Через 4,5 мес. лечения, несмотря на уговоры врачей, по требова­нию матери больная была выписана из ЦНИИТ в хорошем состоянии и с удовлетворительными функциональными показателями (табл. 4). Рентгенологически через 3 мес. после операции оперированное лёгкое было полностью расправле­но (рис. 6), очаговое обсеменение уменьшилось.

Как и во всех предыдущих случаях, больная прекратила приём химиопрепаратов сразу же после выписки, через 4 мес. вновь развился реци­див туберкулёза.

Таким образом, приведённое наблюдение демонстрирует не столько возможности современ­ной фтизиохирургии, сколько важность адекват­ной и длительной послеоперационной химиотера­пии, а также бессмысленность столь рискованных резекционных операций у пациентов, нарушаю­щих режим лечения.

У подавляющего большинства больных в отда­лённые сроки произошла полноценная функцио-

Функция внешнего дыхания у больной У. в процессе лечения

нальная реабилитация, что позволило избежать инвалидизации. Из 152 пациентов 30 в настоящее время работают, 112 — проходят учёбу, 3 — продол­жают лечение в стационаре. Восемь девочек вышли замуж и родили детей. У многих опериро­ванных функциональное состояние в отдалённые сроки после операции существенно улучшилось в сравнении с дооперационным. Примером может служить следующее наблюдение.

Больная Г., 10 лет, заболела остро 29.09.07 г., когда появились жалобы на сухой кашель, темпе­ратуру до 39,3°, сильную одышку в покое. При обращении к педиатру по месту жительства была выполнена рентгенограмма грудной клетки (рис. 7), где выявлен плеврит слева с выраженным смещением средостения вправо.

Девочка была срочно госпитализирована в реа­нимационное отделение ЦРБ по месту жительства, где сначала выполнили плевральную пункцию слева с удалением 1000,0 мл серозно-гнойного экс­судата (атипичные клетки и МБТ в экссудате не найдены), на следующий день — дренирование плевральной полости слева. В последующем про­водили местное лечение, внутривенную антибио- тикотерапию и дезинтоксикационную терапию. Состояние больной улучшилось. Через 10 дней дренаж из плевральной полости был удалён. Однако по данным УЗИ в плевральной полости слева сохранялось осумкование в объёме до

200,0 мл. Была заподозрена туберкулёзная этиоло­гия процесса, в связи с чем 13.11.2007 г. пациентку госпитализировали в детское отделение ЦНИИТ с диагнозом субтотальной эмпиемы плевры слева туберкулёзной этиологии.

При поступлении девочка предъявляла жало­бы на слабость, плохой аппетит, одышку при физической нагрузке, периодический субфебри­литет до 37,8°. При функциональном исследова­нии лёгких отмечали умеренное снижение венти­ляционной способности лёгких по смешанному типу (ФВД ЖЕЛ — 70%, ОФЕ^ — 69%). На обзор­ной рентгенограмме лёгких (рис. 8) слева опреде­лялась осумкованная эмпиема. При компьютер­ной томографии (рис. 9) — заднекостально в левой плевральной полости массивное осумкование.

После развёртывания противотуберкулёзной терапии (изониазид 0,3 г; рифампицин 0,3 г; этамбу- тол 0,8 г; пиразинамид 0,75 г) 20.11.2007 г. больная была переведена в I хирургическое отделение для оперативного лечения. В тот же день была выполне­на операция: видеоассистент-торакоскопическая плеврэктомия слева с декортикацией лёгкого.

Из боковой мини-торакотомии 6,0 см в V меж- реберье лёгкое было выделено в экстрафасциаль- ном и поднадкостничном слое до медиастинальной поверхности. Затем под контролем ВТС выделили лёгкое от средостения в интраплевральном слое. При ревизии был обнаружен эмпиемный мешок по

латерально-костальной поверхности лёгкого с затё­ком в междо левую борозду размером 15х 12×5 см с резко утолщённой до 0,5 см наружной стенкой. Остро была выполнена декортикация лёгкого (рис. 10), и эмпиемный мешок иссечён целиком без его вскрытия. В лёгком патологии не обнаружено. После установки в плевральную полость трёх хлор­виниловых дренажей рану ушили.

Длительность операции составила 3 ч 10 мин, интраоперационная кровопотеря 80,0 мл. Удалён­ный препарат представлял собой субтотальную осумкованную эмпиему (рис. 11), на разрезе с густым казеозным содержимым (рис. 12).

При гистологическом исследовании получено заключение: хроническая туберкулёзная эмпиема плевры. Послеоперационный период был неосложнённый. Через 10 дней после операции у девочки исчезла одышка, нормализовалась темпе­ратура тела, появился аппетит. Продолжили про­тивотуберкулёзную химиотерапию по схеме: изо- ниазид 0,3 г; рифампицин 0,3 г; этамбутол 0,8 г; пиразинамид 0,75 г. При функциональном иссле­довании лёгких отмечали умеренное снижение вентиляции по смешанному типу: ЖЕЛ — 77%; OOBt — 79%.

На обзорной рентгенограмме лёгких через 20 дней после операции (рис. 13) лёгкие были пол­ностью расправлены, без очагово-инфильтратив- ных изменений.

В удовлетворительном состоянии с рекомен­дациями продолжать химиотерапию в стационаре в течение 6 мес., а затем противорецидивные курсы весной-осенью в течение трёх лет 11.12.07 г. больная была выписана по месту жительства.

При контрольном обследовании через 3 года после операции девочка чувствовала себя хорошо, физическое развитие соответствовало возрасту. Одышку не отмечала, занималась спортивной гимнастикой. При функциональном исследова­нии лёгких отмечали нормализацию вентиля­ционной способности лёгких (ЖЕЛ — 102%, ОФЕЦ — 105% от должного). Обострений туберку­лёза за 3 года не отмечали, в мокроте при всех исследованиях МБТ не обнаруживали. На обзор­ной рентгенограмме грудной клетки (рис. 14) лёг-

кие хорошей пневматизации, признаков рецидива туберкулёза нет. В настоящее время девочка снята с диспансерного учёта по туберкулёзу

Таким образом, наш опыт последних 8 лет работы демонстрирует существенно лучшие отда­лённые результаты по сравнению с представлен­ными в литературе. Это мы связываем как с повы­шением уровня лекарственного обеспечения, так и хорошей преемственностью между фтизиохирур- гами и фтизиопедиатрами ЦНИИТ.

В современных условиях анестезиологии и реа­нимации при использовании малоинвазивных мето­дов торакальных вмешательств риск хирургическо­го лечения детей и подростков существенно снизил­ся в сравнении с литературными данными прежних лет. Своевременное хирургическое лечение деструк­тивных форм туберкулёза, патологии плевры и ВГЛУ при адекватной послеоперационной химиоте­рапии и наблюдении больных позволяет полагать, что хорошие отдалённые результаты комплексного лечения с использованием хирургических вмеша­тельств у детей и подростков вполне достижимы.

  1. Ахунджанов А. И. Современные вопросы хирургического лечения детей и подростков, больных лёгочным туберкулёзом и метатуберкулёзными изменениями // Пробл. лёгочн. хирургии: Сборник научных трудов к 70-летию академика АМН СССР, проф. Богуша Л. К. — М., 1975. — С. 274-279.
  2. Ахунджанов А. И., Умарова М. К. Отдалённые результаты пневмонэктомий у детей и подростков // Пробл. туб. — 1979. — № 6. — С. 25-27.
  3. Бабашев Б. С., Ткаченко Г. К., Кнауб В. В. Хирургическое лечение первичного туберкулёза лёгких у детей и его послед­ствий // Ежегодник научных работ (Алма-Ат. ин-т усовершен­ствования врачей). — 1966. — Т. 2. — С. 240-244.
  4. Богуш JI. К., Огай Я. В. Хирургическое лечение опухоле­видных бронхоаденитов // Пробл. туб. — 1967. — № 4. — С. 24-26.
  5. Богуш JI. К. Хирургическое лечение туберкулёза лёгких. — М.: Медицина, 1979.
  6. Богуш JI. К., Огай Я. В. Эффективность хирургических методов лечения туберкулёза органов дыхания у детей // Сборник трудов ЦНИИ туберкулёза 1984 г. — С. 97-99.
  7. Ганаго Ф. М. Отдалённые результаты экстраплевральной торакопластики при лечении кавернозных форм лёгочного туберку­лёза у детей и подростков // Пробл. туб. — 1958. — № 4. — С. 68-73.
  8. Кессель М. М. Хирургическое лечение туберкулёза внутри­грудных лимфатических узлов у детей и подростков: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2009. — 23 с.
  9. Кимъягаров С. Я. Хирургическое лечение туберкулёзных плевритов и эмпием у детей и подростков: Автореф. дис … канд. мед. наук. — Душанбе. — 1981. — 20 с.
  10. Климанский В. А. Хирургическая патология лёгких у детей. — М.: Медицина, 1975. — 264 с.
  11. Колесников В. С. Комбинированные резекции лёгких при туберкулёзе и хронических неспецифических заболеваниях у детей и подростков // Клин, хирургия. — 1982. — № 10. — С. 38-40.
    1. Колпакчи М. Я., Халикова Э. М. Непосредственные резуль­таты радикальных операций у детей и подростков, больных тубер­кулёзом // Пробл. туб. — 1971. — № 4. — С. 32-35.
    2. Мартель Я. Я. Видеоторакоскопия в лечении туберкулёза органов дыхания у детей и подростков: Дис. … канд. мед. наук. — М., 2008. — 169 с.
    3. Огай Я. В. Хирургическое лечение казеом лёгкого у детей и подростков // Проблемы лёгочной хирургии. Сборник научных трудов к 70-летию академика АМН СССР, проф. Богуша Л. К. — М., 1975. — С. 388-393.
    4. Огай Я. В., Титюхина М. В., Наумов В. Н. Современные показания к хирургическому лечению туберкулёза органов дыха­ния у детей и подростков // 3-й съезд научно-практической ассо­циации фтизиатров: Сборник резюме. — Екатеринбург. — 1997. — № 213. — С. 70.
    5. Слепуха И. М. Резекции лёгких и пневмонэктомия при лечении детей и подростков, больных туберкулёзом: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Киев, 1963. — 31 с.
    6. Слепуха Я. М. Отдалённые результаты пневмонэктомий у детей и подростков // Пробл. туб. — 1977. — № 10. — С. 40-43.
    7. Перельман М. Я., Шулутко М. JI. Особенности техники хирургических вмешательств при первичном туберкулёзе лёгких // Вестник хирургии им. Грекова. — 1964. — Т. 92, № 2. — С. 47-51.
    8. Перельман Р. М., Присс Б. Я., Мурашкин П. С. Хирургичес­кое лечение хронического первичного туберкулёза в современных условиях // Пробл. туб. — 1971. — № 4. — С. 29-32.
    9. Фирсова В. А. Туберкулёз у подростков. — М., 2010. — 223 с.
    10. Хрущёва Т. П. Экстраплевральный пневмолиз и экстра- плевральный пневмоторакс в хирургическом лечении туберкулё­за лёгких: Дис…. д-ра мед. наук. — М., 1947.
    11. Шеремей А. Я., Марущак Г. Я. Опыт хирургического лече­ния туберкулёза лёгких у детей и подростков // Пробл. туб. — 1974. — № 7. — С. 82-83.
    12. Шилова М .В. Туберкулёз в России в 2009 году. — М., 2010.- 192 с.
    13. Шифман Я. Д. Торакопластика и экстраплевральный пневмолиз при лечении хронических форм кавернозного туберку­лёза лёгких у детей и подростков: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1951.
    14. Шулутко М. Л. Опыт хирургического лечения туберкулё­за лёгких у детей и подростков: Автореф. дис…. д-ра мед. наук. — Свердловск, 1963. — 35 с.
    15. Эртли А. А. Торакальная хирургия в оздоровлении детей и подростков, страдающих туберкулёзом и другими заболевания­ми органов дыхания // Пробл. туб. — 1981. — № 1. — С. 33-36.
    16. Hewitson J. Pulmonary resection in childhood tuberculosis // Surgery of tuberculosis. Abstracts Moscow international conferen­ce. — 1997. — P. 146-147.

источник

Кессель Михаил Михайлович

Хирургическое лечение туберкулеза внутригрудных

лимфатических узлов у детей и подростков

14.00.26 — фтизиатрия

14.00.27 — хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва — 2009

Работа выполнена в НИИ фтизиопульмонологии Государственного

образовательного учреждения высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

профессор, академик РАМН Перельман Михаил Израйлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аксенова Валентина Александровна

доктор медицинских наук Гиллер Дмитрий Борисович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «___» ________ 2009 г. в 14 часов

на заседании Диссертационного Ученого Совета Д.208.040.06 в НИИ

фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 127994, г. Москва, ул. Достоевского д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, дом 49.

Автореферат разослан «___» ___________ 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей в России за последнее десятилетие продолжает оставаться напряженной. Заболеваемость детей туберкулезом составляла в 2004 г. 16,1 на 100 тыс., в 2007 г.- 16,4 на 100 тыс. детского населения (Шилова М.В., 2008).

Наиболее частой формой туберкулеза у детей на протяжении последнего десятилетия является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, удельный вес которого в структуре клинических форм составляет 82%. За последние годы в три раза увеличилось выявление двустороннего поражения ВГЛУ с вовлечением в процесс более трех групп лимфатических узлов (Довгалюк И.Ф. и соав., 2004).

Возрастает также частота обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза у детей и подростков с впервые выявленным туберкулезом. В большинстве случаев наблюдается устойчивость к основным противотуберкулезным препаратам (Аксенова В.А., 2003).

Показания к оперативному вмешательству при туберкулезе ВГЛУ у детей и подростков, методы и техника удаления различных групп пораженных лимфатических узлов были разработаны отечественными учеными в 60-70 годы прошлого столетия.

М.И. Перельман и М.И. Шулутко в 1964 г. описали особенности техники хирургических вмешательств при первичном туберкулезе. Оперировано 144 больных: у 94 был первичный туберкулезный комплекс и у 50 ТВГЛУ. Впервые описана техника удаления различных групп пораженных внутригрудных лимфатических узлов.

В 1967 г. Л.К. Богуш и И.В. Огай сообщили о 66 оперированных детях. Всех детей лечили химиопрепаратами в течение 3-5 лет. Послеоперационное морфологическое исследование выявило выраженные фиброзные изменения в капсуле узлов и наличие казеозных масс, которые были причиной неэффективности химиотерапии.

В последнее десятилетие опубликованы единичные работы, посвященные хирургическому лечению туберкулеза ВГЛУ. Так, описана методика ВТС и ВАТС лимфонодулэктомий у детей и подростков (Мартель И.И., Гиллер Д.Б., 2008).

Рост заболеваемости туберкулезом у детей и подростков, поздняя диагностика туберкулеза ВГЛУ с развитием осложненных форм, увеличение частоты обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов МБТ и снижение эффективности химиотерапии заставляют чаще прибегать к хирургическому лечению. В современных условиях возникла необходимость расширить показания к операции, определить оптимальные сроки и методы хирургического лечения туберкулеза ВГЛУ.

Цель исследования: повышение эффективности лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков путем определения показаний и оптимальных сроков проведения хирургических операций, выбора метода и объема операции в современных условиях.

Задачи исследования:

  1. Изучить данные клинико-лабораторных, рентгенологических, бактериологических, эндоскопических, морфологических исследований у детей и подростков, оперированных по поводу туберкулеза ВГЛУ.
  2. Определить показания к операции и сроки хирургического лечения при ранее установленном и впервые выявленном туберкулезе ВГЛУ у детей и подростков в современных условиях.
  3. При двустороннем туберкулезе ВГЛУ разработать методику двустороннего последовательного одноэтапного удаления пораженных ВГЛУ.
  4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения ТВГЛУ у детей и подростков.

Научная новизна работы. В современных условиях лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков определены показания к операции и оптимальные сроки применения хирургического лечения. При двустороннем туберкулезе ВГЛУ разработана и внедрена в клиническую практику методика двустороннего последовательного одноэтапного удаления пораженных лимфатических узлов. Доказано, что своевременное хирургическое удаление пораженных внутригрудных лимфатических узлов является высокоэффективной операцией с минимальным числом осложнений и клинико-рентгенологическим излечением туберкулеза.

Практическая значимость. Применение полученных данных помогает своевременно и в полном объеме оказывать хирургическую помощь при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков, предотвращая развитие осложнений туберкулеза, сокращая длительность химиотерапии и пребывания детей в стационарах. Результаты работы могут быть использованы торакальными хирургами, фтизиатрами, педиатрами.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. Поздняя диагностика ТВГЛУ, необоснованно длительная противотуберкулезная терапия приводят к развитию осложнений и хроническому течению туберкулеза.
  2. Своевременное хирургическое лечение туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков позволяет предотвратить развитие осложнений туберкулеза, сократить длительность химиотерапии и пребывания детей в клинике.
  3. Хирургическое удаление пораженных ВГЛУ является высокоэффективной операцией с минимальным числом осложнений и клинико-рентгенологическим излечением туберкулеза. При двустороннем ТВГЛУ возможно двустороннее последовательное одноэтапное удаление ЛУ.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 85-летию НИИ фтизиопульмонологии (Санкт-Петербург, 2008). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них — 3 в центральной печати.

Диссертация прошла официальную апробацию на заседании хирургического отдела НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова 5 декабря 2008 г.

Результаты диссертационного исследования используются в повседневной практической работе туберкулезного детско — подросткового и торакальных хирургических отделений НИИ фтизиопульмонологии ММА имени И.М. Сеченова.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 118 страницах компьютерного текста, содержит 18 таблиц и 33 рисунка. Библиографический указатель включает 162 литературных источника, в том числе 137 отечественных и 25 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

С февраля 1990 года по декабрь 2007 года в хирургическом отделе НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова оперированы 107 детей и подростков с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.

До поступления в институт все дети и подростки были обследованы в противотуберкулезных диспансерах по месту жительства. У 95 (88,7%) из них был выявлен туберкулез ВГЛУ, и им длительное время проводилась противотуберкулезная терапия. Все больные направлены на консультацию в НИИ фтизиопульмонологии в связи с неэффективностью проводимой противотуберкулезной терапии для определения дальнейшей тактики лечения, а в 12 (11,2%) случаях — для уточнения диагноза.

Среди оперированных больных девочек было 54 (50,4%), мальчиков 53 (49,6%). По возрасту преобладали дети 7-9 лет (50,5%). Младшему ребенку было 3 года, старшему 16 лет; средний возраст анализируемых больных составил 9,5 лет.

75% детей проживали в очагах туберкулезной инфекции, источник инфицирования не установлен у 25% больных. Заслуживает внимания высокий процент семейного инфицирования.

Распределение 95 (88,7%) оперированных больных по длительности химиотерапии представлено на рис. 1.

Рис. 1. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ХИМИОТЕРАПИИ У 95 БОЛЬНЫХ ДО

ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ИНСТИТУТ

У 95,7% больных химиотерапия превысила 1 год. Группа детей и подростков (32,6%) из социально-дезадаптированных семей лечилась периодически более 3 лет. Средняя длительность противотуберкулезной терапии у 95 детей и подростков составила 2,8 года.

Методы исследования. Важным моментом в лечении ТВГЛУ является своевременная диагностика, которая определяет дальнейшую тактику ведения пациента.

Диагностика туберкулеза ВГЛУ основывалась на комплексном обследовании больного:

  • изучение архивных историй болезни больных;
  • тщательно собранный анамнез (выявление контакта с источником заражения, проведение и качество вакцинации БЦЖ, изучение направительных документов, данные рентгенологического архива);
  • целенаправленное объективное обследование;
  • туберкулинодиагностика ;
  • лабораторные исследования;
  • бактериологическое исследование – выявление МБТ из мокроты, промывных вод бронхов, операционного материала методами прямой бактериоскопии, флотации, посева, ПЦР;
  • лучевые методы исследования;
  • бронхологическое обследование;
  • ЭКГ, ФВД (при поступлении, в дальнейшем по показаниям);
  • морфологическое исследование операционного материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Контингент детей и подростков, подлежащих хирургическому лечению, был достаточно тяжелым. При проведении туберкулинодиагностики пробой Манту с 2ТЕ гиперергическая реакция наблюдалась в 85% случаев, положительная — в 15%. Симптомы интоксикации имели место у 68% больных. Со стороны крови чаще наблюдались лейкопения, лимфоцитоз и повышенное СОЭ, реже лимфопения.

Гипопротеинемия с диспротеинемией отмечались в виде уменьшения содержания альбуминов и повышения глобулинов.

Туберкулезная интоксикация способствовала возникновению нарушения сердечного ритма, проявляющегося тахикардией у 43,4% больных. У 34,8% детей были обнаружены диффузные изменения миокарда. Различного рода нарушения функции внешнего дыхания были диагностированы у 67,0% больных. Снижение ЖЕЛ выявлено у 50,0%, нарушение проходимости бронхов у 17,0% детей.

У 63% больных наблюдались сопутствующие заболевания и осложнения длительной химиотерапии в виде рахита, токсического гепатита, хронических заболеваний ЖКТ. Дети отставали в физическом развитии, имелись психо-эмоциональные нарушения.

При исследовании мокроты у 107 детей и подростков на МБТ положительный результат был получен у 11 больных с бронхо-легочными поражениями, из них у 7 штаммы МБТ имели множественную лекарственную устойчивость.

Бактериологическое исследование содержимого оперативно удаленных лимфатических узлов было проведено у 57 больных. МБТ обнаружены в 19 (33,3%) случаях, при этом в 50% выявлена МЛУ МБТ.

Бронхологическое обследование проведено 64 больным, у 46 (71,8%) выявлена патология трахеобронхиального дерева: в 19(41,3%) туберкулезной этиологии, в 27 (58,7%) случаях диагностирован неспецифический эндобронхит.

Из 107 оперированных детей и подростков правостороннее поражение ВГЛУ отмечалось у 72% больных, левостороннее — у 18%, двустороннее — у 10% больных. Одиночные поражения ВГЛУ составили 21,5%, множественные поражения наблюдались в 78,5% случаев. Наиболее часто поражались паратрахеальная, трахеобронхиальная и бронхопульмональная группы лимфатических узлов.

У 30,8% оперированных больных, туберкулез ВГЛУ протекал с осложнениями. Виды осложнений представлены в табл. 1.

ВИДЫ ОСЛОЖНЕНИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА ВГЛУ

У ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Виды осложнений ТВГЛУ Число больных абс
Туберкулез бронхов 10
Нодулоброхиальный свищ 5
Бронхостеноз, фиброателектаз и цирроз сегмента или доли легкого 13
Туберкулезный плеврит 5
Всего 33(30,8%)

Туберкулез бронхов выявлен у 10 больных: в 7 случаях это был инфильтративный, в 3 — язвенный; главные бронхи были поражены в 3 случаях, долевые в 5, сегментарные в 2 случаях. Нодулобронхиальные свищи диагностированы у 5 больных: в 3 случаях был поражен верхнедолевой бронх справа, в 2 – главный бронх (справа и слева). У всех больных с нодулобронхиальными свищами определялось туберкулезное поражение бронха ограниченной протяженности.

Туберкулезное поражение бронхиального дерева вызвало бронхо-легочные поражения с формированием фиброателектаза и цирроза легочной ткани, что отмечено у 12,2% детей:

— фиброателектаз наблюдался у 4 больных (сегмент — 1, доля — 3 случая);

— цирротический туберкулез у 9 больных (сегмент — 1, нижняя доля — 4, верхняя — 2, средняя доля — 2 больных).

У 5 больных выявлен туберкулезный плеврит — результат осложненного течения ТВГЛУ.

На рис. 2, 3 представлены осложнения туберкулеза ВГЛУ.

Рис. 2. КТ девочки З., 7 лет. Кальцинированный Рис. 3. КТ мальчика А., 11 лет.

ЛУ и фиброателектаз верхней доли правого Нодуло-бронхиальный свищ

Кроме того, у 31 (28,9%) больных туберкулез ВГЛУ сопровождался легочной патологией, представленной в табл. 2.

Клинические формы Число больных абс
Легочный очаг первичного туберкулезного комплекса 17
Туберкулема 10
Казеозная пневмония 1
Фиброзно-кавернозный туберкулез 3
Всего 31 (28,9%)

Легочный очаг первичного туберкулезного комплекса в 30% случаев был представлен очагом Гона, в остальных случаях изменения носили казеозно-некротический характер. Диаметр легочного очага варьировал от 5 до 10 мм. Туберкулемы в 15% случаев имели множественный характер и, как правило, формировались из первичного аффекта или очагов обсеменения. У 1 ребенка 8 лет казеозно-некротическое поражение ВГЛУ сопровождалось казеозной пневмонией, развившейся вследствие прогрессирования первичного туберкулеза. ФКТ у 3 больных имел ограниченный характер и в 2 случаях сопровождался бактериовыделением.

Таким образом, у 64 (59,8%) из 107 оперированных детей и подростков наряду с туберкулезом ВГЛУ выявлены различные бронхо-легочные поражения. На рис. 4, 5 представлен ТВГЛУ и варианты легочного поражения.

Рис. 4. КТ мальчика В., 7 лет. ТВГЛУ, Рис. 5. КТ девочки С., 9 лет. Казеозно-

казеозная пневмония слева некротический ЛУ, легочный очаг

Морфологическое исследование удаленного во время операции материала показало, что, несмотря на длительную химиотерапию, 74% детей пришлось оперировать в активной фазе туберкулезного процесса:

  • фаза инфильтрации и распада — 8% больных;
  • фаза распада (казеозного некроза) — 20%;
  • распада и обызвествления (казеозного некроза и кальцинации)- 46%;
  • обызвествления (кальцинации) — 26%.

Большое значение в лечении ТВГЛУ придается своевременности хирургического лечения. По нашему мнению, для определения показаний и сроков проведения хирургического вмешательства, планирования метода и объема операции важная роль отводится компьютерной томографии органов грудной полости. С 1997 года в институте методом лучевой диагностики ТВГЛУ у детей и подростков является КТ, которая выполняется на аппарате TOSHIBA SCANER Xpeed TSX-001A (Япония).

Для обоснования диагностических возможностей КТ в решении вышеперечисленных задач были изучены данные, полученные при КТ, и проведено их сопоставление с результатами операции. Все оперированные больные разделены на 2 группы: основная группа 57 (53,3%) детей, которым до хирургического вмешательства проведено КТ-исследование; контрольная группа 50 (46,7%) — полипозиционная рентгенография и томография через плоскость корней легких.

Сопоставление результатов КТ-исследования и хирургического вмешательства у детей основной группы не выявило расхождений по локализации, распространенности поражения, фазе туберкулезного процесса. Осложнения ТВГЛУ и другие формы туберкулеза до операции диагностированы у 84,6% больных.

Сопоставление данных полипозиционной рентгенографии и томографии через плоскость корней легких с результатами хирургического вмешательства у детей 2-й группы показало, что расхождения по локализации и распространенности туберкулезного поражения ВГЛУ наблюдались у 28% больных (р

Поздняя диагностика и длительная малоэффективная химиотерапия потребовали почти у половины детей (45,7%) расширения объема операции, когда наряду с лимфонодулэктомией приходилось выполнять резекцию легкого и плеврэктомию. Показания к резекции легкого представлены в табл. 4.

ПОКАЗАНИЯ К РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО И ПЛЕВРЭКТОМИИ

Формы поражения Число больных абс
Легочный очаг первичного туберкулезного комплекса 17
Туберкулема 10
Казеозная пневмония 1
Фиброзно-кавернозный туберкулез 3
Туберкулезный плеврит 5
Бронхостеноз, фиброателектаз и цирроз сегмента и доли легкого 13
Всего 49 (45,7%)

Прецизионная резекция легкого произведена 17 больным при легочном очаге и туберкулеме. Резекцию выполняли в 12 случаях с помощью монополярной электрокоагуляции и в 5 — хирургическим лазером Sharplan- 2000.

Резекцию легкого (клиновидную, краевую, плоскостную) выполняли сшивающими аппаратами. Лобэктомию и пневмонэктомию производили с раздельной обработкой элементов корня легкого. Для коррекции объема гемиторакса накладывали пневмоперитонеум. Использование торакопластики у детей считаем нецелесообразным, т.к. она приводит к грубой деформации грудной клетки.

При двустороннем туберкулезном поражении лимфатических узлов оперированы 10 детей. В одном случае ребенку 7 лет с множественным казеозно-некротическим поражением ВГЛУ, цирротическим туберкулезом нижней доли левого легкого и сахарным диабетом выполнено двустороннее последовательное двухэтапное удаление пораженных ЛУ с интервалом в 4 недели.

Девяти пациентам в возрасте от 5 до 9 лет произведено двустороннее последовательное одноэтапное удаление пораженных ЛУ. У всех больных длительность химиотерапии до госпитализации в институт превысила 1 год. Первым этапом выполняли боковую торакотомию со стороны наибольшего поражения. Шести больным произведены торакоскопические лимфонодулэктомии с видеоассистенцией. В одном случае удаление пораженных ЛУ сочеталось с лобэктомией, в двух случаях с резекцией легкого. Среднее значение кровопотери составило 90,0 мл, продолжительности операции 120 минут, длительность дренирования плевральной полости 1,8 дня. Обезболивание в первые двое суток после операции проводили введением Sol. Promedoli 1%-0,5 или 1,0 мл 2 раза в сутки в/м. Торакоскопические операции с видеоассистенцией и малый доступ позволяют уменьшить болевой синдром и сократить сроки послеоперационной реабилитации. Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений.

Двустороннее последовательное одноэтапное удаление пораженных лимфатических узлов позволяет избежать повторного хирургического вмешательства, сократить сроки химиотерапии и пребывания детей в клинике.

Осложнения после 107 операций возникли у 2 (1,8%) больных: хилоторакс у одного после удаления бифуркационных лимфатических узлов (излечен консервативными мероприятиями) и свернувшийся гемоторакс у второго после плеврэктомии (реторакотомия — удаление сгустка). Осложнения успешно ликвидированы.

Все анализируемые больные после операций были выписаны из клиники. Повторных обращений с рецидивом туберкулезного процесса не было. Отдаленные результаты известны у 49 (46%) больных. При сроке наблюдения за группой оперированных больных от 2 до 5 лет обострений туберкулезного процесса не было. Минимальные остаточные изменения выявлены у 3 пациентов. В одном случае — кальцинированный бифуркационный ЛУ до 7 мм, в 2 случаях — единичные кальцинированные очаги в легком. Пациентам проводили сезонные курсы химиотерапии. У всех наступило излечение туберкулеза, подтвержденное клинико-рентгенологическими и лабораторными данными.

Детальный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического вмешательства при туберкулезе ВГЛУ у 107 больных свидетельствует о целесообразности и высокой эффективности их хирургического удаления.

В Ы В О Д Ы

1. Поздняя диагностика туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков, необоснованно длительная противотуберкулезная терапия приводят к развитию осложнений и хроническому течению туберкулеза.

2. Эффективность лечения туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков должна оцениваться клинико-лабораторными данными и контрольным КТ-исследованием. Отсутствие положительной динамики через 3-4 месяца химиотерапии служит основанием для обсуждения вопроса о хирургическом вмешательстве.

3. Своевременное хирургическое лечение туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков позволяет предотвратить развитие осложнений туберкулеза, сократить длительность химиотерапии и пребывания детей в клинике.

4. Двустороннее последовательное одноэтапное удаление пораженных лимфатических узлов позволяет избежать повторного хирургического вмешательства, уменьшить психо-эмоциональную травму ребенка, сократить длительность госпитализации.

5. Хирургическое удаление пораженных внутригрудных лимфатических узлов является высокоэффективной операцией с минимальным числом осложнений и клинико-рентгенологическим излечением туберкулеза.

П Р А К Т И Ч Е С К И Е Р Е К О М Е Н Д А Ц И И

1. Эффективность лечения туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков должна оцениваться клинико-лабораторными данными и контрольным КТ-исследованием. Отсутствие положительной динамики через 3-4 месяца химиотерапии служит основанием для обсуждения вопроса о хирургическом вмешательстве.

2. При двустороннем туберкулезе ВГЛУ возможно двустороннее последовательное одноэтапное удаление пораженных ЛУ.

3. Хирургические вмешательства при туберкулезе ВГЛУ должны шире внедряться в клиническую практику и применяться своевременно, что предотвращает развитие осложнений туберкулеза, сокращает длительность химиотерапии и пребывания детей в стационарах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Кессель М.М., Агкацев Т.В., Лазарева Я.В. Хирургическое лечение туберкулеза ВГЛУ у детей и подростков // Туберкулез сегодня: Материалы Рос. съезда фтизиатров, 7-го. — М.: Изд-во БИНОМ, 2003. — С. 236-237.
  2. Кессель М.М., Агкацев Т.В. Хирургическое лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков // 3-я Московская международная конференция по торакальной хирургии: Материалы конференции. — М., 2005. — С. 187-188.
  3. Кессель М.М., Агкацев Т.В., Лазарева Я.В., Перельман М.И. Хирургическое лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков // Проблемы туберкулеза. — 2006. — №5. — С. 33-35.
  4. Кессель М.М., Лазарева Я.В., Перельман М.И. Компьютерная томография как метод диагностики и определения лечебной тактики при туберкулезе ВГЛУ у детей и подростков // Радиология — Практика. — 2008. — №3. — С. 21-23.
  5. Кессель М.М., Перельман М.И. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков: диагностика и хирургическое лечение // Проблемы туберкулеза. — 2008. — №9. — С. 22-25.

источник