Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одна из важнейших проблем современной респираторной медицины. Это состояние имеет принципиальные отличия от другой патологии нижних дыхательных путей, однако есть и определенные сходства. Именно они и диктуют необходимость тщательной дифференциальной диагностики заболевания. В этом аспекте важно рассмотреть вопросы, связанные с причинами, механизмами, клиническими и лабораторно-инструментальными признаками, особенностями лечения. Только комплексный анализ всей доступной информации позволит установить верный диагноз.
Дифференциальная диагностика ХОБЛ начинается с определения понятий. В настоящее время под этим заболеванием понимают хронический неуклонно прогрессирующий воспалительный процесс в нижних отделах дыхательной системы, вовлекающий и паренхиму легкого, который характеризуется частично обратимой бронхиальной обструкцией и нарастающей вентиляционной недостаточностью. Симптоматика болезни имеет схожие черты с другой патологией респираторного тракта, проявляющейся кашлем, выделением мокроты и одышкой:
- Бронхиальной астмой.
- Фиброзирующим альвеолитом.
- Бронхоэктатической болезнью.
- Туберкулезом.
- Раком легкого.
- Муковисцидозом.
- Пневмокониозами.
Этот список можно дополнить еще и нарушениями со стороны кардиоваскулярной и пищеварительной систем. Хроническая сердечная недостаточность и гастроэзофагеальный рефлюкс также являются целью для анализа. Но наибольшее значение все же уделяется дифференциальной диагностике ХОБЛ и бронхиальной астмы. Эти два самостоятельных заболевания широко распространены среди населения многих стран. А с учетом все более частого возникновения нетипичных случаев и сочетанной патологии, даже опытный врач может столкнуться с определенными сложностями. Их-то и помогает разрешить дифференциальная диагностика.
ХОБЛ приходится дифференцировать со многими заболеваниями, имеющими сходные признаки.
Рассматривая бронхиальную астму, как оппонента обструктивной болезни легких, следует сразу же указать на ее инфекционно-аллергическую природу.
При обструктивной болезни также играет роль наследственная предрасположенность. Факторы, ответственные за развитие патологического процесса, опять же находятся во внешней среде, но здесь имеют значение длительный стаж курения и профессиональные вредности (запыленность и загазованность). Они становятся причиной гиперреактивности дыхательных путей, но менее значимой, чем у лиц с бронхиальной астмой. А вот секреция слизи, наоборот, более выражена. Нельзя не отметить сочетание бронхиального поражения с эмфизематозными изменениями в легочной ткани, которые непременно будут даже на ранних стадиях заболевания.
Если рассматривать клиническую картину, то можно найти другие важные отличительные черты. Они отражены в таблице:
При исследовании функции внешнего дыхания бронхиальная астма характеризуется вариабельной и обратимой обструкцией, в то время как обструктивный бронхит сопровождается постепенным и неуклонным ухудшением вентиляционных показателей, независимо от времени суток, что отражает стадию болезни.
Исходя из механизмов развития аллергического процесса, в лечении бронхиальной астмы центральное место занимают кортикостероиды (в ингаляционной форме). Они являются базисными препаратами, а в качестве симптоматических используют бронхолитики. При обструктивной болезни все наоборот: ответ на гормональные средства очень низок, в основном используют препараты с бронхорасширяющими эффектами, а при инфекционном обострении обязательно подключают антибиотики и муколитики. Но и в первом, и во втором случае требуется ступенчатое наращивание терапии с учетом тяжести патологии.
Обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма – два заболевания с некоторыми схожими чертами. Но отличий у них гораздо больше.
Дифференцировать патологию необходимо и с другими заболеваниями респираторного тракта. Среди них особого внимания заслуживает фиброзирующий альвеолит. Он возникает как реакция гиперчувствительности к вдыхаемым аллергенам, аэрозолям, пыли. Также, как и обструктивная болезнь, характеризуется поражением легочной ткани и медленным прогрессированием с одышкой, кашлем и вентиляционными нарушениями. Но чаще всего альвеолит возникает в молодом (даже детском) возрасте и не связан с курением. При физикальном обследовании выявляются диффузные хрипы – не сухие, а мелкопузырчатые и крепитирующие. А рентгенография свидетельствует о диффузных инфильтративных изменениях в легких, которые в дальнейшем дополняются фиброзными.
Бронхоэктазы – это необратимые расширения стенки бронхов (средних и крупных), расположенные преимущественно в нижних отделах легких. Они возникают на фоне генетической неполноценности дыхательного тракта (хрящей, соединительной ткани, гладких мышц). А инфекционный процесс провоцируется теми же возбудителями, что и обострение обструктивной болезни. Но в отличие от последней, в клинической картине характерным будет выделение достаточно значительного объема гнойной мокроты, преимущественно по утрам.
Одышка при бронхоэктазии более связана с дефицитом функционирующей ткани и только на поздних стадиях присоединяется необратимая обструкция. При рентгенологическом исследовании определяется не эмфизема, а ячеистость рисунка. А определяющим диагностическим методом становится бронхография.
Туберкулезное поражение легочной ткани может начаться совершенно в любом возрасте. Оно провоцируется специфическим возбудителем – микобактерией. Факторами, способствующими болезни, становятся плохое питание, неблагоприятные материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия жизни, алкоголизм, иммунодефициты. В клинической картине присутствуют как локальные признаки (кашель, выделение мокроты, одышка, кровохарканье), так и общие (слабость, субфебрилитет, потливость, исхудание). Причем последние могут выступать на первый план.
Инфекционное поражение затрагивает легочную ткань, и дыхательные нарушения связаны с именно с ее разрушением. Рентгенологические признаки очень вариабельны, что определяется клинической формой болезни: очаговые и шаровидные тени, инфильтрация, каверны, фиброз. Особую роль в диагностике занимает выявление микобактерий в мокроте и пробы на гиперчувствительность к ним (Манту, Коха).
Туберкулез – во многом социально обусловленное заболевание. Это специфическая инфекция, вызванная микобактерией, попавшей в восприимчивый организм.
При злокачественной опухоли происходит разрушение легочной ткани, бронхов, плевральных листков. Но периферическая локализация рака длительное время протекает бессимптомно или со слабовыраженными признаками. На первый план выступают общая слабость, снижение аппетита и массы тела. Кашель малопродуктивный, часто возникает кровохарканье. Прорастание опухоли в плевру или бронх сопровождается болями в грудной клетке, а из-за уменьшения функционирующей ткани легкого возникает одышка. Определяющее значение в диагностике имеет компьютерная томография (опухолевый очаг и перифокальное воспаление) и бронхоскопия с биопсией и гистологическим исследованием.
Дифференциальный диагноз ХОБЛ проводят и с муковисцидозом. Он имеет наследственный характер и связан с дефектом слизистых желез, расположенных преимущественно в бронхолегочной и пищеварительной системах. Респираторная форма патологии, в отличие от заболевания-оппонента, проявляется еще в раннем детском возрасте. Схожими признаками будут кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка из-за бронхиальной обструкции, медленное прогрессирование дыхательной недостаточности, частое развитие эмфиземы и «легочного сердца».
Но в дополнение к вышеуказанному, дети часто страдают пневмониями, есть вероятность появления у них ателектазов, связанных с закупоркой респираторных путей скопившимся инфицированным секретом. При смешанной форме болезни страдает пищеварительный тракт с нарушением ферментативной активности поджелудочной железы. Важными методами выявления муковисцидоза становятся определение хлоридов пота и ДНК-диагностика.
Хроническими заболеваниями легких, связанными с профессиональными факторами, являются и пневмокониозы. Они возникают при длительном вдыхании различной пыли (неорганической и органической). Мелкие частички оседают в альвеолах, проникают в интерстиций и запускают отложение соединительной ткани (фиброз). Как и при обструктивной болезни, характерно поражение бронхов и эмфизема. Да и клинические признаки во многом одинаковы. Патология медленно прогрессирует с появлением дыхательной недостаточности. Для диагностики важен учет профессионального анамнеза, рентгено- и томография. Как правило, выявляют диффузные изменения в легких (интерстициальные или узелковые).
При обследовании пациентов с ХОБЛ дифференциальный диагноз имеет крайне важное значение. Ведь состояний, имеющих сходные клинические симптомы, довольно много. Но тщательная оценка всех аспектов проблемы у конкретного пациента – факторов риска, механизмов развития, клинического течения, лабораторно-инструментальных признаков – и их сопоставление с литературными данными, характерными для различных заболеваний, помогут сделать верное заключение.
источник
Симптоматика, нетипичная для ХОБЛ
• кровохарканье (чаще возникает из-за опухоли тегкого),
• сезонные (весна — осень) обострения (более характерны для БА),
• выраженные позитивный ответ на прием бронхолитиков или ГКС с последующим появлением «светлого» бессимптомного периода (типично для БА)
• постоянное отделение гнойной мокроты (характерно для бронхоэктазов),
• одышка без продуктивного кашля или визинга (присуща больным кардиальным или интерстициальным легочным фиброзом)
Больше всего трудностей возникает при дифференциальном диагнозе ХОБЛ с БА, особенно у пожилых лиц с выраженной ЭЛ и одышкой. Клинические симптомы ХОБЛ и БА похожи (в основе лежат хроническое воспаление дыхательных путей, обструкция и гиперреактивность бронхов). Разница заключается в этиологии этих заболевании, прогнозе и ответе на лечение. Так, при ХОБЛ выявляется малая обратимость обструкции, тогда как при нетяжелой БА она обратима. Для БА характерны вариабельность симптоматики, раннее начало болезни, хороший ответ на бронхолитики и/или ГКС.
Нередко в ходе прогрессирования ХОБЛ, в период инфекционного (вирусного или бактериального) обострения возникает большая, чем обычно (в период ремиссии) обратимость обструкции бронхов в ответ на ингаляции бета-2-АГ. И, наоборот, в ходе многолетней эволюции «обратимой» БА возникает ремодели-рование бронхов с резким уменьшением обратимости бронхиальной обструкции. Нередко ХОБЛ и БА сосуществуют — у ряда больных ХОБЛ имеется выраженный положительный эффект от приема ГКС (особенно в период инфекционного обострения), а у ряда астматиков с длительным стажем болезни (и ремоделированием бронхов) — слабая обратимость ОФВ1 после вдыхания бета-2-АГ или сниженные показатели ОФВ1 в период ремиссии.
Дифференциальный диагноз
На ранних этапах развития ХОБЛ следует различать ХОБ и БА, т.к. в это время требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний. Наиболее сложен дифференциальный диагноз БА и ХОБ.
Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА, нередко в сочетании с экстрапульмональными признаками аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных ХОБ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика. Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ1 на 50 мл и более в год у больных ХОБ, чего не наблюдается при БА. Для ХОБ характерна низкая суточная вариабельность показателей пикфлоуметрии (
На ранних этапах развития ХОБЛ следует различать ХОБ и БА, т.к. в это время требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний. Наиболее сложен дифференциальный диагноз БА и ХОБ. Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА, нередко в сочетании с экстрапульмональными признаками аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных ХОБ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика. Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ1 на 50 мл и более в год у больных ХОБ, чего не наблюдается при БА. Для ХОБ характерна низкая суточная вариабельность показателей пикфлоуметрии (
ХОБЛ — экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением периферических отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией и характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности, возникающее в результате патогенного ингаляционного воздействия частиц или газов.
Общим в этих заболеваниях является лежащий в их основе хронический воспалительный процесс, который и определяет клиническую картину заболевания, а также методы диагностики и лечения. И если при БА воспалительный процесс имеет аллергический характер и локализуется преимущественно в воздухоносных путях, то при ХОБЛ наблюдается совершенно иная картина.
Прежде всего, характер хронического воспаления при ХОБЛ еще не до конца установлен. Ясно, что это не аллергическое воспаление. В то же время отнести его к разряду обычных хронических воспалительных процессов невозможно из-за его неуклонного прогрессирования и экологической опосредованности.
Отличает ХОБЛ и локализация воспаления. Как и при БА, воспаление при ХОБЛ локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях, но в отличие от БА этим не ограничивается, а распространяется на интерстициальную ткань и паренхиму легких, приводя к разрушению альвеолярных стенок и развитию эмфиземы легких. Именно этот механизм является основным в формировании необратимого компонента бронхиальной обструкции. Поэтому и заболевание называется «хроническая обструктивная болезнь легких», что предполагает поражение всех компонентов легких, а не только воздухоносных путей.
Следующей важной отличительной чертой ХОБЛ является прогрессирующий характер течения заболевания, что не характерно для классической БА.
И наконец, клинические проявления. Для БА характерна волнообразность и обратимость респираторных симптомов. При ХОБЛ наблюдается медленное, но неуклонное нарастание одышки, плохо контролируемой обычными бронходилататорами.
Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ основана на интеграции основных данных клиники, результатов функциональных и лабораторных тестов. В настоящее время еще нет лабораторного маркера, надежно дифференцирующего эти две болезни. Основной акцент в дифференциальной диагностике делается на установлении главных признаков, определяющих сущность болезни: при БА это волнообразность и обратимость симптоматики, а при ХОБЛ — неуклонное прогрессирование и отсутствие обратимости.
Для больных БА характерен классический список факторов риска — аллергенов, вызывающих развитие заболевания. Это бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы и т.д. Список возможных причинных факторов велик и изложен в специальных руководствах по БА. Что касается ХОБЛ, то тут главным фактором риска является курение (до 90%). В последние годы появились данные о влиянии продуктов сгорания некоторых видов бытового топлива, промышленного загрязнения и некоторых производственных факторов (кремний, кадмий).
У большинства больных БА прослеживается наследственная предрасположенность, чего не наблюдается у больных ХОБЛ. БА может начаться в любом периоде жизни, а ХОБЛ — болезнь второй половины жизни, и нужны очень серьезные аргументы для постановки диагноза ХОБЛ в молодом возрасте. Это связано отчасти с кумулированием действия фактора риска в течение многих лет.
Важнейший компонент диагностики — анализ клинических проявлений. Тут выявляются вполне определенные и основополагающие различия.
Для БА характерна волнообразность симптоматики, яркость клинических проявлений и их обратимость (спонтанно или под влиянием терапии). Тяжесть состояния больного БА не определяется стажем болезни и может быть максимальной в дебюте заболевания, а затем при адекватной терапии может наступить полное исчезновение основных признаков болезни. При ХОБЛ болезнь подкрадывается постепенно при условии длительного действия фактора риска. Первые симптомы замечаются больным обычно уже во II стадии болезни.
Следует подчеркнуть определенные различия в социальном статусе среднего больного БА и ХОБЛ. Если больной БА может принадлежать к любым слоям населения, то ХОБЛ наиболее часто развивается у больных с низким социально-экономическим уровнем. Это в значительной мере определяет реакцию больных на ранние признаки болезни. Астматики — народ впечатлительный, и каждый минимальный признак болезни, будь то «щекотание» за грудиной, ночной приступ кашля или развернутый приступ удушья, больной обязательно не оставит без внимания и обратится за медицинской помощью. Больной ХОБЛ ранний признак болезни — кашель по утрам — обычно относит к естественному состоянию курящего человека и не предпринимает никаких мер, а задумывается о состоянии своего здоровья только при развитии одышки (это обычно происходит через 8—10 лет после появления первого признака болезни — кашля). Таким образом, налицо предпосылки для поздней диагностики ХОБЛ.
В классификациях БА и ХОБЛ также используются различные принципы. При БА классификация по степени тяжести основывается на выраженности клинической симптоматики, а при ХОБЛ в основу положен функциональный параметр — степень снижения и его отношения к ФЖЕЛ. Таким образом, при Б А функциональные признаки нарушения бронхиальной проходимости являются факторами, дополняющими диагноз, а при ХОБЛ они являются основополагающими для определения степени тяжести (стадии) заболевания, что предполагает вторичность клинических проявлений при главной роли показателей ФВД.
Несмотря на внешнюю схожесть клинических проявлений БА и ХОБЛ, практически по всем основным признакам существуют различия, позволяющие даже на этапе простого физического обследования разграничить эти две нозологические формы.
Изменения ФВД также подчеркивают основное отличие между этими заболеваниями — волнообразность симптоматики, которая характерна для БА и отсутствует при ХОБЛ. При этом функциональные изменения при ХОБЛ носят прогрессирующий, инвалидизирующий характер.
Наименее отчетливые различия наблюдаются при анализе лабораторных показателей больных БА и ХОБЛ. Эозинофилия и увеличение сывороточного уровня IgE, ранее считавшиеся достоверными признаками БА, могут наблюдаться и при ХОБЛ, что может привести к диагностическим ошибкам.
Таким образом, дифференциальную диагностику между БА и ХОБЛ следует проводить, суммируя данные клинического, функционального и лабораторного исследования. Особую (и весьма существенную) популяцию составляют больные, у которых сочетаются БА и ХОБЛ. В таких случаях смысл проведения дифференциальной диагностики утрачивается, а диагностируются оба заболевания. У этих больных по сути дела происходит суммация признаков обоих заболеваний. Таким образом, в настоящее время выработаны довольно простые и надежные критерии дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ, что позволяет избежать большого количества стандартных ошибок.
ХОБЛ и другие заболевания
На определенных стадиях развития ХОБЛ, особенно при однократной (первой) встрече с больным, может возникать необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной (внешне) симптоматикой.
Особое место занимает дифференциальная диагностика туберкулеза легких и ХОБЛ. Туберкулез как инфекционное и социально значимое заболевание продолжает оставаться в России в ряду серьезных проблем для практического здравоохранения. За 1991-1997 годы заболеваемость туберкулезом в России возросла на 117,4%, и в 1998 г. составила 76 на 100 тыс. населения.
Присоединение к туберкулезу легких поражения бронхиального дерева и бронхиальной обструкции существенно утяжеляет течение заболевания. Бронхообструктивный синдром (БОС) встречается при всех формах туберкулеза легких, частота его выявления зависит от длительности течения специфического процесса и от выраженности остаточных изменений в легких. При очаговом туберкулезе бронхиальная обструкция встречается в 52,7%, при инфильтративном — в 56,6%, при фиброзно-кавернозном — в 76,9%, при диссеминированном — в 88,2%. Распространенность БОС среди лиц с посттуберкулезными изменениями в легких составляет от 59,5 до 83,9% — в 2-3 раза выше, чем среди остального населения. БОС является одной из основных причин временной потери трудоспособности, инвалидизации и преждевременной гибели этих больных.
Различают 3 формы сочетания БОС с туберкулезом легких:
1. Паратуберкулезный (предшествующий туберкулезу легких), вследствие хронического обструктивного бронхита (ХОБ) или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
2. Метатуберкулезный БОС, возникающий при длительно текущем активном туберкулезе легких.
3. Посттуберкулезный БОС, развивающийся после излечения активного туберкулеза на фоне остаточных посттуберкулезных изменений в легких.
Таким образом, у больных туберкулезом легких возможны по крайней мере следующие причины бронхиальной обструкции: проявление ХОБЛ, проявление ХОБ, проявление туберкулезного бронхита, вторичная бронхообструкция без существенных морфологических изменений в бронхах. Точных эпидемиологических данных о сочетании ХОБЛ с туберкулезом легких нет в связи с терминологической неопределенностью, существовавшей в последние годы. Тем не менее, наличие очевидных признаков туберкулеза легких (интоксикация, рентгенологические данные, положительные туберкулиновые пробы, выделение микобактерий) при наличии БОС требует в первую очередь исключить специфическое (туберкулезное) поражение воздухоносных путей. Это легко сделать при проведении бронхологического исследования.
Для установления принадлежности БОС к ХОБЛ у больных туберкулезом легких необходимо установить наличие основных критериев ХОБЛ у больного:
хроническое воспаление, обусловленное факторами экологической агрессии (курение, раздражающие частицы и газы);
поражение воздухоносных путей и паренхимы легких с формированием эмфиземы;
прогрессирующая бронхиальная обструкция.
Если первые две позиции можно установить при первичном обследовании больного, то прогрессирование наиболее четко можно подтвердить при длительном (в течение года) наблюдении за больным.
| Диагноз | Основные критерии* |
| ХОБЛ | Начало в зрелом возрасте. Симптомы медленно прогрессируют. Длительный анамнез курильщика. Одышка при нагрузке. В основном частично обратимое ограничение воздушного потока. |
| Сердечная недостаточность | Хрипы в нижних отделах легких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме расширение контуров сердца, застойные явления вплоть до отека легких. При исследовании функции легких определяются нарушения преимущественно по рестриктивному типу, без ограничения воздушного потока. |
| Бронхоэктазы | Большие объемы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалиберные хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ расширение бронхов, утолщение их стенок. |
| Туберкулез | Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в легких или очаговые поражения. Микробиологическое подтверждение. Высокая заболеваемость в данном регионе. При подозрении на туберкулез легких необходимы исследования: томография и/или КТ легких, исследования мокроты на МБТ, в том числе методом флотации, посев мокроты на МБТ, исследования плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха, реакция Манту. |
| Облитерирующий бронхиолит | Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе. |
* — Приведенные критерии характерны, но встречаются не во всех клинических случаях. Например, ХОБЛ может развиться у некурящего человека (при наличии других факторов риска).
Дифференциальная диагностика
Как саркоидоз, так и ХОБЛ являются прежде всего “диагнозами исключения”, т.е. ставятся после исключения других, более опасных или злокачественных заболеваний. При преобладании синдрома внутригрудной лимфаденопатии и легочной диссеминации саркоидоз требует дифференциальной диагностики с туберкулезом, опухолевыми заболеваниями, профессиональной патологией, поражением легких при болезнях соединительной ткани, редкими диссеминациями.
При стертом начале заболевания саркоидоз может проявляться только одышкой и кашлем, а при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) обнаруживают снижение показателей второй половины кривой поток–объем (МОС50 и МОС75). Это создает сходство саркоидоза с ХОБЛ легкой степени тяжести. Для ХОБЛ при преобладании бронхообструктивного синдрома необходима дифференциальная диагностика с бронхиальной астмой, а при обострении, вызванном инфекцией, – с пневмонией.
Дата добавления: 2017-01-21 ; просмотров: 685 | Нарушение авторских прав
источник
Туберкулёз остается главной глобальной проблемой здравоохранения, касающейся 8,8 миллиона человек каждый год, являясь важной причиной заболеваемости и смертности во всём мире [9].
В России ежегодно выявляется около 100 тысяч человек, впервые заболевших активной формой туберкулёза, ещё столько же страдают хроническими формами туберкулёза. Несмотря на стабилизацию и некоторое снижение основных показателей распространения туберкулёза, ежегодно отмечается увеличение количества больных, выделяющих микобактерии туберкулёза (МБТ), устойчивые к противотуберкулёзным препаратам. Такая ситуация обусловлена рядом политических и экономических преобразований, прошедших в России в девяностых годах [22]. Основные причины, вызвавшие ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулёзу в нашей стране: низкий социально-экономический уровень жизни большинства слоёв населения, большой объём миграционных процессов, рост численности социально-дезадаптированных групп населения [15]. Также сохраняется большой резервуар инфекции в учреждениях пенитенциарной системы. Все эти факты сыграли определенную роль в увеличении напряженности эпидемической ситуации по туберкулёзу [18, 24].
Известно, что специфический процесс чаще развивается на фоне других патологических состояний, которые также могут способствовать развитию туберкулёза [28]. Наряду с высокими показателями заболеваемости туберкулёзом, в последние годы увеличивается число больных с сопутствующими неспецифическими заболеваниями органов дыхания.
По данным ряда исследований, распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1 % (11,8 % у мужчин и 8,5 % у женщин) [42]. ХОБЛ рассматривается как заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом лёгких на действие патогенных частиц или газов; у ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ [11]. Ведущим фактором риска при возникновении ХОБЛ является табакокурение, социально-экономический статус, профессия, загрязнения окружающей среды, бронхолёгочная патология. Но по общепризнанному мнению главным этиологическим фактором в развитии ХОБЛ является в 70-80 % случаев курение. В патогенезе ХОБЛ большое значение имеет угнетение клеточного и гуморального иммунитета, что приводит к нарушениям мукоцилиарного клиренса, а в дальнейшем — к нарушению дренажной функции бронхиального дерева. Это приводит к ещё большему снижению местной иммунологической защиты с высоким риском развития обострения и присоединением инфицирования с развитием бронхолёгочного воспаления [7, 16, 45, 47]. Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к быстрому прогрессированию заболевания и к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний [2, 29, 43, 45].
В последнее время ХОБЛ рассматривается как заболевание, для которого характерны системные проявления: сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, поражение желудочно-кишечного тракта [4, 10, 21]. Установлено, что у больных с дисфункцией ЖКТ обострение ХОБЛ протекает с более выраженными нарушениями бронхиальной проходимости, высокой активностью воспалительного процесса [5]. Наличие хронической венозной недостаточности также является фактором, усугубляющим течение и прогрессирование ХОБЛ [17].
Наличие других заболеваний бронхо-легочной системы может способствовать возникновению и прогрессированию ХОБЛ [48, 50]. Отмечено увеличение распространенности неспецифических заболеваний легких среди больных туберкулёзом [12, 44].
При развитии инфекции на фоне имеющихся заболеваний и, наоборот, при развитии сочетанной патологии на фоне туберкулёза отмечается взаимное утяжеление их течения: с одной стороны, возникают хронические распространенные формы туберкулёза, с другой, наблюдается более тяжелое течение сопутствующих заболеваний. В сочетании с туберкулёзом органов дыхания, ХОБЛ поддерживает патологический процесс, замедляя репарацию, осложняя течение туберкулёза, и приводит к неблагоприятному исходу развития [19, 25, 26, 36]. Туберкулёзный процесс у таких больных ХОБЛ характеризуется более тяжелыми формами с большей частотой образования полостей распада, бактериовыделением в мокроте, наличием осложнений, замедленной динамикой [39].
Основными факторами, способствующими возникновению ХОБЛ, являются развитие мета- и посттуберкулёзного пневмосклероза, деформация бронхов, нарушение структуры слизистой оболочки бронхов, обусловливающее развитие мукоцилиарной недостаточности и нарушение системы «местной» защиты. Развитию бронхиальной обструкции у больных туберкулёзом способствует также реакция слизистой оболочки бронхов, в виде бронхиальной гиперреактивности, на туберкулёзную интоксикацию или токсико-аллергические реакции в ответ на противотуберкулёзную терапию. В то же время наличие ХОБЛ является фактором риска возникновения распространенных форм туберкулёза легких, способствует торпидному его течению, медленному и частичному рассасыванию инфильтративных явлений и развитию выраженных поствоспалительных пневмосклеротических изменений. Наличие бронхиальной обструкции при туберкулёзе легких способствует регионарному ухудшению газообмена, нарушению бронхиальной проходимости, развитию дыхательной недостаточности, формированию хронического лёгочного сердца, что является причиной высокой инвалидизации и смертности больных хроническими формами туберкулёза [25, 33, 39].
Бронхообструктивный синдром встречается при всех формах туберкулёза легких. Существует 3 формы его сочетания с туберкулёзом органов дыхания [8]:
1) паратуберкулёзный — предшествующий туберкулёзу легких ХОБЛ, диагностируемый в 21 % случаев; 2) метатуберкулёзный, развивающийся при длительном хроническом течении туберкулёза органов дыхания в 76 % случаев; 3) посттуберкулёзный, возникающий после перенесенного туберкулёза на фоне остаточных посттуберкулёзных изменений.
При очаговом туберкулёзе бронхиальная обструкция встречается в 52,7 %, инфильтративном — в 56,6 %, фиброзно-кавернозном — в 76,9 %, при диссеминированном — в 88,2 % [35]. Установлено, что при инфильтративном туберкулёзе в сочетании с бронхообструктивным синдромом бактериовыделение продолжается на 1,5-2 месяца больше, чем у больных без сопутствующей бронхиальной обструкции [34].
По данным А.А. Баранчуковой, Е.Ю. Пушкаревой [3] ХОБЛ метатуберкулёзного происхождения в структуре хронических обструктивных болезней органов дыхания у обследованных больных туберкулёзом составил 74,3 % и в структуре хронических неспецифических заболеваний легких метатуберкулёзного происхождения — 51 %. У больных с посттуберкулёзными изменениями при исследовании толерантности к физической нагрузке выявлено снижение ФВД в 58 % и наличие бронхообструктивных нарушений у 44 % больных [32].
Вопросы лечения ХОБЛ в сочетании с туберкулёзом легких остаются актуальными, современные высокоэффективные бронхорасширяющие препараты, как тиотропиум, у больных туберкулёзом практически не используются [24, 25].
Проблема лечения туберкулёза является одной из самых значимых проблем, что, по мнению большинства специалистов, связано с лекарственной устойчивостью МБТ. Это существенно снижает эффективность химиотерапии и в свою очередь ведёт к накоплению контингентов больных лекарственно-устойчивым туберкулёзом лёгких и создаёт условия для формирования нового резервуара инфекции [14, 20].
Цель фармакотерапии ХОБЛ — уменьшение выраженности симптомов, снижение частоты и тяжести обострений, улучшение состояния здоровья и переносимости физической нагрузки (GOLD, 2011). Характер терапии зависит от фазы процесса, к базисной терапии как в фазе ремиссии, так и в фазе обострения относится применение ингаляционных препаратов с эффектом бронходилятации, предпочтительнее использовать длительно действующие лекарственные формы β2-агонистов и антихолинэргических препаратов. Определение степени тяжести ХОБЛ, частоты обострений, выраженности симптомов заболевания является определяющим для выбора оптимального лечения и приводит к уменьшению частоты и длительности обострений в год и оказывает положительное влияние на качество жизни [2, 3, 27].
При лёгкой степени тяжести ХОБЛ в фазе ремиссии ингаляционные антихолинэргические препараты — ипратропиум бромид или β2-агонисты (сальтутамол, фенотерол) назначаются по потребности при появлении у больного одного из легочных симптомов [1, 41]. При среднетяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом течении ХОБЛ необходимо лечение бронхолитиками пролонгированного действия, назначение ингаляционных глюкокортикостероидов. Применение β2-агонистов, антихолинэргических препаратов, метилксантинов и их комбинаций зависит от доступности препарата и эффективности проводимого лечения [11, 13, 28].
Таким образом, сочетание туберкулёза легких и ХОБЛ является взаимоусугубляющим и требует своевременной диагностики, профилактики и длительного лечения обоих заболеваний. Это возможно только в условиях преемственности в работе учреждений противотуберкулёзной службы и общей лечебной сети.
Бурлачук В.Т., д.м.н., профессор, проректор по лечебной работе, зав. кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО ГБОУ ВПО «Воронежской государственной медицинской академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения РФ», г. Воронеж.
Почивалов А.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики детских болезней и педиатрии ГБОУ ВПО «Воронежской государственной медицинской академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения РФ», г. Воронеж.
источник
Основная задача дифференциальной диагностики ХОБЛ — исключение заболеваний со сходной симптоматикой.
Несмотря на вполне определённые различия между бронхиальной астмой (БА) и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения эти два заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека.
Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ основана на интеграции основных данных клиники, результатов функциональных и лабораторных тестов.
Особенности воспаления при ХОБЛ и БА представлены на рисунке 2.
Рисунок 2. Характеристика воспаления при ХОБЛ и при астме.
М
акрофаги
не полностью или необратимо
Ограничение проходимости дыхательных путей
Обратимо полностью или не полностью
Ведущие отправные пункты для дифференциальной диагностики этих болезней даны в табл. 6.
Таблица 6. Ведущие отправные пункты дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь лёгких
Воспаление при БА локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях без распространения на интерстициальную ткань и паренхиму лёгких
Воспаление при ХОБЛ локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях, распространяется на интерстициальную ткань и паренхиму лёгких, приводя к деструкции эластического каркаса стенок альвеол и формированию эмфиземы лёгких.
Факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы
Начало в молодом возрасте (часто)
Факторы риска: курение (до 90%), продукты сгорания некоторых видов бытового топлива, промышленного загрязнения и некоторых производственных факторах (кремний, кадмий).
Волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием терапии), отсутствие прогрессирования при неосложнённых формах БА
Внелёгочные проявления аллергии
Позднее появление и медленное неуклонное нарастание респираторных симптомов. Поздняя диагностика.
Ранняя диагностика (при легком течении) возможна лишь при активном выявлении больных в контингентах риска
Прирост ОФВ1 ≥ 12% от исходной величины и ≥ 200 мл в ингаляционной пробе с короткодействующими бронхо-дилататорами
Основные дифференциальные признаки
Большое количество гнойной мокроты
Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции
Грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации
Рентгенологическое исследование (КТ) — расширение бронхов и уплотнение их стенок
Характерные рентгенологические признаки
Эпидемиологические признаки (высокая распространённость туберкулёза в регионе)
Начало в молодом возрасте у некурящих
Указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов
КТ обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе
У подавляющего большинства хронические синуситы
КТ — диффузно расположенные центролобулярные узелковые тени, признаки гиперинфляции
Застойная сердечная недостаточность
Соответствующий кардиологический анамнез
Характерные хрипы при аускультации в базальных отделах
Рентгенография — расширение тени сердца и признаки отёка лёгочной ткани
ФВД — преобладание рестрикции
Дифференциальная диагностика на разных стадиях развития ХОБЛ имеет свои особенности. При легком течении ХОБЛ главное – выявить отличия от других заболеваний, связанных с факторами экологической агрессии, протекающих субклинически или с малой симптоматикой, в первую очередь – различных вариантов хронических бронхитов. Сложность возникает при проведении дифференциального диагноза у больных с тяжелым течением ХОБЛ. Она определяется не только тяжестью больных, выраженностью необратимых изменений, а также большим набором сопутствующих заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь, болезни обмена и т.д.).
источник
Дифференциальный диагноз ХОБЛ и БА
В практической работе важно различать ХОБЛ и БА, так как существуют принципиально разные подходы к их лечению. Клинические особенности этих заболеваний во многом определяются морфологией воспаления дыхательных путей (табл. 3).
Таблица З. Характеристика воспаления при ХОБЛ и БА (по P.J. Barnes, 2000)
| Признаки | ХОБЛ | БА |
| Клетки воспаления |
|
|
| Медиаторы |
|
|
| Морфология |
|
|
| Особенности воспаления |
|
|
| Ответ на лечение | Глюкокортикостероиды (±) | Глюкокортикостероиды (+++) |
Примечание. ЛТ — лейкотриен, ИЛ — интерлейкин(ы), ФНОа — фактор некроза опухоли альфа
Приведенные данные свидетельствуют о существенных различиях воспаления при БА и ХОБЛ. Одним из последствий этого является разная эффективность ГКС. Установлено, что последние не оказывают существенного влияния на темп снижения бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Вероятно, это объясняется тем, что нейтрофилы, как основные участники воспаления дыхательных путей при этом заболевании устойчивы к действию ГКС. Известно, что ГКС увеличивают продолжительность жизни этих клеток путем торможения их апоптоза. Чувствительностью эозинофилов к ГКС объясняют их высокую эффективность у больных БА
Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и БА приведены в табл. 4.
Таблица 4. Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и БА
| Признаки | ХОБЛ | БА |
| Возраст начала болезни | Как правило, старше 40 лет | Чаще детский и молодой* |
| Курение в анамнезе | Характерно | Не характерно |
| Внелегочные проявления аллергии** | Не характерны | Характерны |
| Симптомы (кашель и одышка) | Постоянны, прогрессируют медленно | Клиническая изменчивость появляется приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонная |
| Отягощенная наследственность по астме | Не характерна | Характерна |
| Бронхиальная обструкция | Малообратима или необратима | Обратима |
| Суточная вариабельность ПСВ выд | > 20% | |
| Наличие легочного сердца | Характерно при тяжелом течении | Не характерно |
| Тип воспаления *** | Преобладают нейтрофилы | Преобладают эозинофилы |
| Эффективность глюкокортикоидной терапии | Низкая | Высокая |
Примечания:
* — бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте.
** — аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница.
*** — тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путем цитологического исследования мокроты и жидкости бронхоальвеолярного лаважа.
Дифференциальный диагноз ХОБЛ с другими заболеваниями
источник
На ранних этапах развития ХОБЛ следует различать ХОБ и БА, т.к. в это время требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний. Наиболее сложен дифференциальный диагноз БА и ХОБ. Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА, нередко в сочетании с экстрапульмональными признаками аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных ХОБ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика. Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ1 на 50 мл и более в год у больных ХОБ, чего не наблюдается при БА. Для ХОБ характерна низкая суточная вариабельность показателей пикфлоуметрии (
Общим в этих заболеваниях является лежащий в их основе хронический воспалительный процесс, который и определяет клиническую картину заболевания, а также методы диагностики и лечения. И если при БА воспалительный процесс имеет аллергический характер и локализуется преимущественно в воздухоносных путях, то при ХОБЛ наблюдается совершенно иная картина.
Прежде всего, характер хронического воспаления при ХОБЛ еще не до конца установлен. Ясно, что это не аллергическое воспаление. В то же время отнести его к разряду обычных хронических воспалительных процессов невозможно из-за его неуклонного прогрессирования и экологической опосредованности.
Отличает ХОБЛ и локализация воспаления. Как и при БА, воспаление при ХОБЛ локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях, но в отличие от БА этим не ограничивается, а распространяется на интерстициальную ткань и паренхиму легких, приводя к разрушению альвеолярных стенок и развитию эмфиземы легких. Именно этот механизм является основным в формировании необратимого компонента бронхиальной обструкции. Поэтому и заболевание называется «хроническая обструктивная болезнь легких», что предполагает поражение всех компонентов легких, а не только воздухоносных путей.
Следующей важной отличительной чертой ХОБЛ является прогрессирующий характер течения заболевания, что не характерно для классической БА.
И наконец, клинические проявления. Для БА характерна волнообразность и обратимость респираторных симптомов. При ХОБЛ наблюдается медленное, но неуклонное нарастание одышки, плохо контролируемой обычнымибронходилататорами.
Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ основана на интеграции основных данных клиники, результатов функциональных и лабораторных тестов. В настоящее время еще нет лабораторного маркера, надежно дифференцирующего эти две болезни. Основной акцент в дифференциальной диагностике делается на установлении главных признаков, определяющих сущность болезни: при БА это волнообразность и обратимость симптоматики, а при ХОБЛ — неуклонное прогрессирование и отсутствие обратимости.
Для больных БА характерен классический список факторов риска — аллергенов, вызывающих развитие заболевания. Это бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы и т.д. Список возможных причинных факторов велик и изложен в специальных руководствах по БА. Что касается ХОБЛ, то тут главным фактором риска является курение (до 90%). В последние годы появились данные о влиянии продуктов сгорания некоторых видов бытового топлива, промышленного загрязнения и некоторых производственных факторов (кремний, кадмий).
У большинства больных БА прослеживается наследственная предрасположенность, чего не наблюдается у больных ХОБЛ. БА может начаться в любом периоде жизни, а ХОБЛ — болезнь второй половины жизни, и нужны очень серьезные аргументы для постановки диагноза ХОБЛ в молодом возрасте. Это связано отчасти с кумулированием действия фактора риска в течение многих лет.
Важнейший компонент диагностики — анализ клинических проявлений. Тут выявляются вполне определенные и основополагающие различия.
Для БА характерна волнообразность симптоматики, яркость клинических проявлений и их обратимость (спонтанно или под влиянием терапии). Тяжесть состояния больного БА не определяется стажем болезни и может быть максимальной в дебюте заболевания, а затем при адекватной терапии может наступить полное исчезновение основных признаков болезни. При ХОБЛ болезнь подкрадывается постепенно при условии длительного действия фактора риска. Первые симптомы замечаются больным обычно уже во II стадии болезни.
Следует подчеркнуть определенные различия в социальном статусе среднего больного БА и ХОБЛ. Если больной БА может принадлежать к любым слоям населения, то ХОБЛ наиболее часто развивается у больных с низким социально-экономическим уровнем. Это в значительной мере определяет реакцию больных на ранние признаки болезни. Астматики — народ впечатлительный, и каждый минимальный признак болезни, будь то «щекотание» за грудиной, ночной приступ кашля или развернутый приступ удушья, больной обязательно не оставит без внимания и обратится за медицинской помощью. Больной ХОБЛ ранний признак болезни — кашель по утрам — обычно относит к естественному состоянию курящего человека и не предпринимает никаких мер, а задумывается о состоянии своего здоровья только при развитии одышки (это обычно происходит через 8—10 лет после появления первого признака болезни — кашля). Таким образом, налицо предпосылки для поздней диагностики ХОБЛ.
В классификациях БА и ХОБЛ также используются различные принципы. При БА классификация по степени тяжести основывается на выраженности клинической симптоматики, а при ХОБЛ в основу положен функциональный параметр — степень снижения и его отношения к ФЖЕЛ. Таким образом, при Б А функциональные признаки нарушения бронхиальной проходимости являются факторами, дополняющими диагноз, а при ХОБЛ они являются основополагающими для определения степени тяжести (стадии) заболевания, что предполагает вторичность клинических проявлений при главной роли показателей ФВД.
Несмотря на внешнюю схожесть клинических проявлений БА и ХОБЛ, практически по всем основным признакам существуют различия, позволяющие даже на этапе простого физического обследования разграничить эти две нозологические формы.
Изменения ФВД также подчеркивают основное отличие между этими заболеваниями — волнообразность симптоматики, которая характерна для БА и отсутствует при ХОБЛ. При этом функциональные изменения при ХОБЛ носят прогрессирующий, инвалидизирующий характер.
Наименее отчетливые различия наблюдаются при анализе лабораторных показателей больных БА и ХОБЛ. Эозинофилия и увеличение сывороточного уровня IgE, ранее считавшиеся достоверными признаками БА, могут наблюдаться и при ХОБЛ, что может привести к диагностическим ошибкам.
Таким образом, дифференциальную диагностику между БА и ХОБЛ следует проводить, суммируя данные клинического, функционального и лабораторного исследования. Особую (и весьма существенную) популяцию составляют больные, у которых сочетаются БА и ХОБЛ. В таких случаях смысл проведения дифференциальной диагностики утрачивается, а диагностируются оба заболевания. У этих больных по сути дела происходит суммация признаков обоих заболеваний. Таким образом, в настоящее время выработаны довольно простые и надежные критерии дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ, что позволяет избежать большого количества стандартных ошибок.
ХОБЛ и другие заболевания
На определенных стадиях развития ХОБЛ, особенно при однократной (первой) встрече с больным, может возникать необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной (внешне) симптоматикой.
Особое место занимает дифференциальная диагностика туберкулеза легких и ХОБЛ. Туберкулез как инфекционное и социально значимое заболевание продолжает оставаться в России в ряду серьезных проблем для практического здравоохранения. За 1991-1997 годы заболеваемость туберкулезом в России возросла на 117,4%, и в 1998 г. составила 76 на 100 тыс. населения.
Присоединение к туберкулезу легких поражения бронхиального дерева и бронхиальной обструкции существенно утяжеляет течение заболевания. Бронхообструктивныйсиндром (БОС) встречается при всех формах туберкулеза легких, частота его выявления зависит от длительности течения специфического процесса и от выраженности остаточных изменений в легких. При очаговом туберкулезе бронхиальная обструкция встречается в 52,7%, при инфильтративном — в 56,6%, при фиброзно-кавернозном — в 76,9%, при диссеминированном — в 88,2%. Распространенность БОС среди лиц с посттуберкулезными изменениями в легких составляет от 59,5 до 83,9% — в 2-3 раза выше, чем среди остального населения. БОС является одной из основных причин временной потери трудоспособности, инвалидизации и преждевременной гибели этих больных.
Различают 3 формы сочетания БОС с туберкулезом легких:
1. Паратуберкулезный (предшествующий туберкулезу легких), вследствие хронического обструктивного бронхита (ХОБ) или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
2. МетатуберкулезныйБОС, возникающий при длительно текущем активном туберкулезе легких.
3. ПосттуберкулезныйБОС, развивающийся после излечения активного туберкулеза на фоне остаточных посттуберкулезных изменений в легких.
Таким образом, у больных туберкулезом легких возможны по крайней мере следующие причины бронхиальной обструкции: проявление ХОБЛ, проявление ХОБ, проявление туберкулезного бронхита, вторичная бронхообструкция без существенных морфологических изменений в бронхах. Точных эпидемиологических данных о сочетании ХОБЛ с туберкулезом легких нет в связи с терминологической неопределенностью, существовавшей в последние годы. Тем не менее, наличие очевидных признаков туберкулеза легких (интоксикация, рентгенологические данные, положительные туберкулиновые пробы, выделение микобактерий) при наличии БОС требует в первую очередь исключить специфическое (туберкулезное) поражение воздухоносных путей. Это легко сделать при проведении бронхологического исследования.
Для установления принадлежности БОС к ХОБЛ у больных туберкулезом легких необходимо установить наличие основных критериев ХОБЛ у больного:
хроническое воспаление, обусловленное факторами экологической агрессии (курение, раздражающие частицы и газы);
поражение воздухоносных путей и паренхимы легких с формированием эмфиземы;
прогрессирующая бронхиальная обструкция.
Если первые две позиции можно установить при первичном обследовании больного, то прогрессирование наиболее четко можно подтвердить при длительном (в течение года) наблюдении за больным.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше. 8721 — 
| 7134 — 
или читать все.
85.95.178.156 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник