Натёчник (натечный, или холодный, абсцесс) — это скопление гноя рядом или на некотором расстоянии от основного, чаще туберкулезного очага, обычно связанное с ним. Источником натёчника является гнойное расплавление казеозного распада костей или лимфатических узлов при туберкулезе; содержимое его серозно-гнойное, нередко крошковатое.
Чаще натёчник развиваются при туберкулезе позвоночника, больших суставов и лимфатических узлов. Типичные локализации: при спондилите шейных позвонков — заглоточное скопление на боковых поверхностях шеи, при поражении грудных позвонков — по обе стороны позвоночника, при туберкулезе поясничных позвонков — крестцовая или подвздошная область и под пупартовой связкой, при туберкулезе шейных лимфатических узлов — область шеи, при туберкулезе тазобедренного сустава распространяется по клетчатке бедра.
Основной клинический признак — появление у больного костно-суставным туберкулезом стойкой, малоболезненной, флюктуирующей припухлости и опухолевидного образования. Кожные покровы мало изменены, иногда синюшны. При присоединении вторичной гнойной инфекции развиваются симптомы гнойного воспаления — краснота, припухлость, боль. Возможно сдавление натечника соседних органов (например, спинного мозга). При прорыве натечника кнаружи выделяется большое количество жидкого гноя и образуются незаживающие свищи. Возможен прорыв натечника во внутренние органы и полости тела (например, в плевральную полость), что ухудшает прогноз.
При подозрении на натечник должно быть произведено детальное обследование позвоночника, лимфатических узлов и соответствующих суставов; больного направляют на рентгенологическое исследование для выявления очага первичного поражения, а иногда и самого натечника.
При наличии свища диагноз облегчает фистулография (см.).
Вскрытие натечника недопустимо ввиду опасности присоединения вторичной инфекции. Необходимо лечение основного процесса. При натечнике, близком к кожной поверхности, производят его пункцию несколько в стороне от вершины, отсасывание гноя и введение растворов стрептомицина и других противотуберкулезных препаратов. Своевременное общее противотуберкулезное лечение (консервативное или оперативное) основного очага, а также пункция или иссечение натёчника с капсулой дают полную ликвидацию процесса.
источник
НАТЁЧНИК (син.: натечный абсцесс, холодный абсцесс, бугорчатый конгестивный абсцесс, туберкулезный абсцесс) — скопление «холодного» (малоактивного) гноя, отграниченное соединительнотканной оболочкой, связанное со своим источником — туберкулезным очагом в костях или суставах и имеющее склонность перемещаться по межмышечным и подапоневротическим пространствам.
От Н. следует отличать скопление «холодного» гноя вблизи очагов хрон, остеомиелита, метатифозного спондилита, актиномикоза, сифилиса и др. Эти скопления — затеки (см.) образуются в результате прорыва гноя из первичного очага в окружающие мягкие ткани. В отличие от Н. они не имеют склонности к миграции.
Н. является характерной особенностью костно-суставного туберкулеза (см. Спондилит, Туберкулез костей и суставов). Частота образования Н. у больных костно-суставным туберкулезом широко колеблется в зависимости от локализации процес и состояния больных. По материалам П. Г. Корнева (1959), Н. чаще всего наблюдается у больных туберкулезом позвоночника (60%), туберкулезным кокситом (38%), туберкулезом локтевого сустава (25%), коленного сустава (20%) и плечевой кости (19%).
В отличие от затеков Н. образуется не в результате механического прорыва холодного гноя из очага в окружающие ткани. В 1837—1839 гг. Н. И. Пирогов путем клинико-анатомических сопоставлений задолго до Ланнелонга (О. М. Lannelongue, 1881) пришел к выводу, что холодные нарывы являются следствием активного туберкулезного процесса в мягких тканях, результатом распада в них «бугорчатого вещества». В последующем этот вывод нашел подтверждение и развитие в трудах А. Н. Чистовича (1936), П. Г. Корнева (1953), А. И. Струкова. По современным представлениям, Н. представляет собой активную туберкулезную гранулему, к-рая в случае недостаточности защитных механизмов организма разрастается, захватывая все новые ткани. Распространение (миграция) Н. идет по рыхлым соединительнотканным прослойкам, межмышечным и подапоневротическим пространствам, что обусловливает типичность локализации Н.
Н. может возникнуть либо непосредственно близ пораженного отдела кости, либо вдали от него вследствие распространения туберкулезного процесса по рыхлым соединительнотканным прослойкам. При поражении шейных и верхних грудных позвонков образуются лодзатылоч-ные (рис. 1, 4) и заглоточные Н. В грудном отделе позвоночника обычно не отмечается значительных продвижений Н. Они остаются «сидячими» в виде «ласточкиных гнезд» (термин предложен П. Г. Корневым в 1953 г.), а иногда выявляются паравертебрально в межлопаточной области (рис. 1, 8). В поясничном отделе позвоночника Н. иногда проникают кзади в поясничный треугольник (trigonum Petiti — рис. 1, 5), в редких случаях — в толщу ягодичных мышц и даже в подколенную ямку (рис. 1, 6 и 7). Наиболее часто, располагаясь внутри апоневротического влагалища большой поясничной мышцы, они выявляются в подвздошных областях и проникают через мышечную лакуну на бедро (рис. 1, 1, 2, 3). Миграция Н. наблюдается также и при туберкулезном коксите вследствие наличия на бедре массивных мышечных групп. При поражении коленного сустава Н. могут обнаруживаться на передней поверхности бедра под четырехглавой мышцей, а при оститах проксимального конца большеберцовой кости спускаются вниз под икроножные мышцы и могут подниматься вверх к суставу, инфицируя его извне (рис. 2).
Патологическая анатомия характерна для туберкулезного процесса. При гистол, исследовании находят специфические клеточные элементы по типу гранулемы с творожисто-некротическим распадом, гнойным расплавлением и образованием на ее месте полости, окруженной оболочкой из туберкулезных грануляций.
Клиническая картина характеризуется общими и местными симптомами. Общая симптоматика обусловлена интоксикацией продуктами распада пораженных туберкулезом тканей, особенно при больших скоплениях гноя, и проявляется снижением общего тонуса больного, ухудшением его состояния, потерей аппетита, падением веса, повышением температуры тела, иногда до 38,5°, нередко изменением гематол, показателей (анемия, ускоренная РОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево без заметного лейкоцитоза). Эти явления чаще возникают при формировании глубоко расположенного Н. с выраженной реакцией окружающих его тканей, напр, при коксите или спондилите.
Местные изменения при Н. характеризуются наличием безболезненной припухлости с положительным симптомом зыбления; кожа над припухлостью обычно не изменена. При наклонности Н. к прорыву кожа над ним приобретает глянцевитость и красноватый цвет без заметного повышения местной температуры. Глубоко расположенные Н., содержащие сгустившийся гной, пальпируются труднее, флюктуация в них выражена слабо, поэтому диагностика их затруднена.
Осложнения. Основная опасность в активном периоде развития натечника — возникновение наружного свища (см.) и проникновение через него в очаг туберкулезного воспаления вторичной инфекции, отягощающей течение болезни и состояние больного. При проникновении Н. в полые органы грудной и брюшной полости (в трахею, бронхи, иногда в аорту, пищевод, слепую, сигмовидную, ободочную и прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище), помимо тяжелого нарушения функции этих органов, образуется внутренний свищ, что усиливает воздействие гноя на организм и нередко приводит к амилоидозу паренхиматозных органов.
Диагноз и дифференциальный диагноз не всегда легки. Наиболее часто приходится дифференцировать туберкулезные и нетуберкулезные абсцессы, особенно при скоплении жидкости и гноя в больших слизистых сумках, при воспалении распадающейся опухоли и др. Распознавание основывается на данных клин, обследования, диагностических пункций с цитол, исследованием, рентгенодиагностики. Типичная локализация Н. облегчает диагностику.
Рентгенол, выявляемость внутригрудных Н. зависит от их локализации и величины, а Н., располагающихся вне грудной клетки, также от содержания в них извести и от вторичного Схмещения соседних органов. Следует различать прямые и косвенные рентгенол, признаки Н. К прямым признакам относятся четко очерченные затемнения диам. 2 см и больше, при внутригрудной локализации — сливающиеся с тенью позвоночника и контрастно выделяющиеся на фоне легких (рис. 3, а). При иной локализации прямым признаком Н. является затемнение, чаще продолговатой формы, резко очерченное с периферической стороны, с бледно-пятнистой, крапчатой или зернистой структурой в зависимости от степени обызвествления его содержимого (рис. 3,6).
Косвенным признаком Н. вне легочной локализации может быть смещение смежных органов. Так, при локализации Н. кпереди от шейных позвонков трахея на боковых рентгенограммах будет смещена кпереди. Располагаясь паравертебрально в поясничной области, Н. ведет к выпячиванию внешнего контура пояснично-подвздошной мышцы на большем или меньшем протяжении кнаружи с одной или обеих сторон; в норме этот контур прямолинейный или пологовыпуклый. Такое выпячивание может быть обусловлено не только давлением Н., но и специфическим псоитом (см.). При расположении в забрюшинном пространстве Н. может сместить соседние органы: мочеточники, кишки и др., что определяется при контрастном исследовании соответствующих органов.
К косвенным признакам Н., окружающего средние грудные позвонки, относится и деструкция гл. обр. передней поверхности тел этих позвонков, обусловленная пульсацией нисходящей части аорты, разрушающее действие к-рой передается на позвонки через жидкое содержимое Н. При этом верхние и нижние края тел позвонков сохраняются дольше благодаря более резистентным выступающим межпозвоночным хрящевым дискам.
При увеличении в размерах или рассасывании Н. тень его и степень смещения смежных органов меняются.
По мере затихания процесса, вызвавшего образование Н., содержимое последнего может подвергнуться обызвествлению. Тень Н. вначале гомогенная, постепенно приобретает пятнистый, затем крапчатый рисунок вследствие нарастающего обогащения содержимого Н. известковыми солями.
Форма Н. определяется его размерами и средой, в к-рой он залегает, а также эластичностью его стенок. Так, при небольшой величине и внутригруднои локализации тень Н., более или менее симметрично окутывая тела позвонков, выпячивается в стороны в форме части шара. При большем распространении вдоль позвоночника тень Н. из сферической может превратиться в овоидную и далее в цилиндрическую. При паравертебральном расположении Н., по форме близких к шару, овоиду или веретену (или части их), наибольший диаметр Н. часто соответствует наиболее пораженному позвонку (перифональный абсцесс). При локализации в клетчатке тень Н. обычно имеет форму гладкого вытянутого овала с каплеобразно закругленным дном; между мышцами овоидная тень Н. заканчивается коническим заострением. Н. может распространяться не только в силу тяжести вниз, но иногда и в краниальном направлении. Поэтому при спондилите нижних грудных позвонков рентгенол, поиски Н. следует проводить не только каудально, но и краниально; то же относится к коленному суставу и лонному сочленению.
Сам факт рентгенол, выявления Н. не всегда говорит об источнике и природе его; локализация и характер найденных при этом анатомических изменений костно-суставного аппарата (межпозвоночных дисков, костей, суставных хрящей и т. д.), а также клин, картина позволяют с большей уверенностью говорить об этиологии первичного заболевания скелета — туберкулезной, кокковой, метатифозной, бруцеллезной, сифилитической, микотической и т. д. Тень Н. на рентгенограмхмах нередко требует дифференциальной диагностики (в зависимости от локализации) с так наз. сопутствующими позвоночнику тенями, с аневризмами аорты, опухолями легких, органов средостения, таза, лимф, узлов, мягких тканей шеи, грудной клетки, живота и конечностей, экстравазатами, гидронефрозом, дистопией и поликистозом почек, кистами и др. При осложнениях в течении Н., напр, при прорыве в полость внутренних органов или наружу, необходимые диагностические уточнения могут быть получены с помощью соответствующих контрастных исследований.
В период применения исключительно консервативной терапии костно-суставного туберкулеза борьба с Н. осуществлялась с помощью паллиативных средств. Т. П. Краснобаев (1947) и др. считали, что ведущая роль в лечении Н. принадлежит пункциям, к-рые выполняли по определенной методике (рис. 4) с последующим промыванием полости различными антисептическими средствами. Эта леч. тактика оказалась мало состоятельной даже в последующем, когда открылись широкие возможности применения специфических противотуберкулезных препаратов. Расчет на ликвидацию Н. без удаления основного очага в кости не оправдался, как и расчет на его спонтанное излечение. Кардинальное решение проблемы лечения Н. стало возможным только с развитием радикальной хирургии костно-суставного туберкулеза.
Большинство современных авторов рекомендует применять при Н. оперативное лечение с ликвидацией туберкулезного очага в кости — абсцессэктомию и абсцессотомию, к-рые проводят на фоне антибактериальной и общеукрепляющей терапии. Полное удаление Н. вместе с капсулой (абсцессэктомия) выполнимо не при всех его локализациях. Операция, как правило, не представляет трудностей на конечностях, но при спондилите, в частности поясничном, вследствие обширности вмешательства нельзя исключить опасности повреждения соседних органов. При нек-рых же локализациях Н. эта операция технически просто неосуществима. Абсцессотомия (удаление содержимого Н. и его пиогенной оболочки) — более щадящее вмешательство, она обеспечивает не худшие результаты и является менее опасной. В 1953 г. П. Г. Корнев впервые применил абсцессотомию по типу предложенной им ранее (1948) укорачивающей фистулотомии с одновременным кюрета-жем туберкулезных очагов в телах позвонков. Оперативные вмешательства такого рода оказались более эффективными, чем пункции Н.
Прогноз при радикальном оперативном лечении благоприятный. Он зависит от своевременной диагностики, точного определения локализации Н., комплексного использования основных методов лечения, в частности одновременного применения абсцессотомии (абсцессэктомии) и некрэктомии очага поражения кости с последующим проведением массивной антибактериальной терапии. Соблюдение этих условий почти во всех случаях гарантирует полное излечение Н. Так, по данным П. Г. Корнева (1971), из 575 больных, перенесших операции по поводу Н., лишь у 5 остались свищи, потребовавшие повторных вмешательств.
Библиография: Гусейнов Г. К. Забрюшинным натечный абсцесс при туберкулезе позвоночника, Хирургия, №11, с. 118, 1974; Заводчиков С. Г. и Аронский А. С. Роль ангиографии в дифференциальной диагностике внутригрудных абсцессов у больных туберкулезным спондилитом, Пробл, туб., № 6, с. 48, 1978; Зедгенидзе Г. А., Грацианский В. П. и Сивенко Ф. Ф. Рентгенодиагностика костно-суставного туберкулеза, с. 168, Л., 1958; Корнев П. Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза, ч. 3, с. 57, Д., 1971; Краснобаев Т. П. Костно-суставной туберкулез у детей, с. 33, 203, М., 1947; Малевский А. М. Пневморетроперитонеум как метод диагностики псоас-абсцессов, Ортоп, и травмат., № 2, с. 79, 1973; Минeeв П. П. Анатомические пути распространения натечных абсцессов при туберкулезном спондилите, Вестн, хир., т. 74, № 6, с. 54, 1954; Сагалович В. Я. Особенности фистулографии при свищевых осложнениях туберкулеза позвоночника, Вестн, рентгенол, и радиол., № 3, с. 36, 1972; Степанов В. А. Эффективность хирургического лечения больных туберкулезом пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложненного абсцессами и свищами, в кн.: Восстановительное лечение больных костно-суставным туберкулезом, под ред. E. Н. Варфоломеева и др., с. 52, Киев, 1972; Чистович А. Н. Патологическая анатомия и патогенез туберкулеза, с. 87, JI., 1973; Davi d-C haus-s ё J. e. a. Mal de Pott dorsal, suppuration mediastinale, tuberculose de Toeso-phage avec fistules cutanees abc£s froids thoraciques, Rev. Rhum., t. 44, p. 193, 1977; K a s t e r t J. u. U e h 1 i n-ger E. Skelettuberkulose, Handb. d. Tuberk., hrsg. v. J. Hein u. a., Bd 4, S. 443, Stuttgart, 1964; Kremer W. u. Wies.se O. Die Tuberkulose der Knochen und Gelenke, B., 1930.
Д. K. Хохлов; С.И. Финкельштейн (рент.).
источник
Натечные абсцессы, или, как их чаще называют, натечники, представляют собой одно из самых интересных и не совсем понятных явлений при костно-суставном туберкулезе, имеющих вместе с тем весьма важное практическое значение. Под натечным абсцессом понимают «скопления жидкого гноя, заключенного в соединительнотканный мешок» (П. И. Тихов) и образующего «холодный» абсцесс (abscessus frigidus), имеющий наклонность перемещаться по межмышечным пространствам — натекать (abscessus congestivus) в нижележащие отделы.
Натечный абсцесс является своеобразной и характерной особенностью костно-суставного туберкулеза, ибо ни при каких других туберкулезных поражениях он не развивается.
«Холодный», т. е. мало активный, гной, не вызывающий в окружающих тканях острых воспалительных изменений, сам по себе не является специфическим для туберкулеза, так как он наблюдается и при целом ряде нетуберкулезных заболеваний: сифилисе, остеомиэлите, актиномикозе. хроническом гнойном лимфадените и др. Точно так же скопления «холодного» гноя наблюдаются нередко в легких, в почках и в особенности в лимфатических узлах, поражаемых туберкулезом, но при этом скопления в большинстве случаев остаются внутри пораженного органа и лишь редко прорываются в окружающие мягкие ткани (паранефриты, периадениты и пр.).
Однако такие скопления никогда не перемещаются на значительное расстояние от основного органа и не получают самостоятельного значения, как при типичных натечных абсцессов, исходящих из костей и суставов.
Туберкулезный гной в больших количествах может образовываться и скопляться в серозных полостях и прежде всего в плевральной полости, но эти скопления также не имеют ничего общего с натечными абсцессами, ибо они за пределы этого органа обычно не выходят.
Лишь иногда наблюдаются прорывы «холодного гноя» из плевры через грудную стенку между ребрами и его скопление в наружных отделах; это так называемая empyema necessitatis, чаще всего связанная с ограниченным туберкулезным поражением плевры.
Наконец, следует упомянуть о сравнительно редко наблюдаемых мышечных (М. П. Мультановский), межмышечных (М. Г. Ковалевский) и подкожных [Ланнелонг (Lannelongue)] ограниченных скоплениях туберкулезного «холодного» гноя, являющихся самостоятельными, метастатического порядка туберкулезными поражениями мягких тканей, не связанными ни с костными, ни с какими другими крупными очагами.
Такие скопления тоже не обладают наклонностью к перемещению, а потому и не называются натечными абсцессами.
Натечными абсцессами в обычном значении этого слова, как уже сказано, называются скопления (вблизи костных или костно-суставных туберкулезных очагов) «холодного» гноя, не вызывающие острых воспалительных изменений в окружающих тканях и обладающие наклонностью, с одной стороны, к медленному увеличению и перемещению, «натеканию» гноя (смотрите рисунок ниже), а с другой — к стабилизации и обратному развитию — самопроизвольному всасыванию.
Типичный натечный абсцесс при туберкулезном спондилите
Рассечение препарата произведено в косопоперечном направлении через тело пораженного позвонка (исходный костный очаг) и через большой псоасабсцесс с густым содержимым и плотной фиброзной капсулой — мешком, сообщающимся узким горлом с позвонком. Музейный препарат ЛИХТ.
Вместе с тем такие, казалось бы, доброкачественные скопления «холодного» гноя могут после своего исчезновения появиться снова и, кроме того, нередко прогрессируют, продвигаются к периферии и прорываются через кожные покровы, образуя незаживающие свищи.
Эти свищи, могущие быть воротами для вхождения вторичной гнойной инфекции в полость натечника, представляют собой грозное осложнение, резко ухудшающее исход костнотуберкулезного поражения. В образовании свища кроется главная опасность натечного абсцесса, отражающаяся на ходе заболевания, которое тем самым бывает или закрытым, доброкачественным, или открытым (свищевые) — злокачественным.
Поэтому борьба с костно-суставным туберкулезом прежде всего заключается в предупреждении появления открытых форм и образования свища. С этой точки зрения своевременное и правильное лечение натечных абсцессов приобретает первенствующее значение.
Кроме опасности, связанной с образованием свища и вторичного инфицирования, натечный абсцесс таит в себе еще две опасности: токсическую, т. е. отравление организма всасывающимися продуктами гноя, и механическую, т. е. возможность сдавления увеличивающимся скоплением гноя важных жизненных органов — пищевода, трахеи, бронхов, спинного мозга и др.
«Костно-суставной туберкулез», П.Г.Корнев
Абсцесс – гнойное воспаление тканей с образованием гнойной полости. Может развиваться в подкожной клетчатке, мышцах, костях, а также в органах или между ними. Абсцесс возникает как самостоятельно, так и как осложнение другого заболевания (пневмония, травма, ангина – заглоточный абсцесс).
Развитие абсцесса связано с попаданием в организм гноеродных микробов через повреждения кожи или слизистых оболочек или с заносом возбудителя по кровеносным и лимфатическим сосудам из другого гнойного очага.
Холодный абсцесс – скопление гноя на ограниченном пространстве без местных и общих проявлений воспалительной реакции (боль, покраснение кожи, повышение температуры тела, отек пространства и нарушение функции пораженного участка тела), свойственных обычному абсцессу. Наблюдается преимущественно в определенные фазы течения костно-суставного туберкулеза или актиномикоза.
Поддиафрагмальный абсцесс – скопление гноя, часто с газом, под грудобрюшной преградой (диафрагмой), осложнение острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки) или их травматических повреждений, сопровождающихся перитонитом.
Натечный абсцесс – ограниченное скопление гноя, не сопровождающееся острой воспалительной реакцией; встречается при костно-суставном туберкулезе.
Гнойные абсцессы вызываются бактериями. Чаще всего это:
Первая стадия гнойного абсцесса – общее инфицирование тканей. На второй стадии происходит распад, или некроз ткани с образованием в ней заполненной гноем полости. Холодные абсцессы всегда имеют туберкулезное происхождение.
Все гнойные абсцессы, расположенные неглубоко под кожей, имеют одни и те же симптомы:
- Боль, особенно при прикосновении,
- Припухлость с покрасневшей и плотной поверхностью и размягчением в центре,
- Повышение температуры тела,
- Увеличение количества лейкоцитов в крови.
Холодные абсцессы проявляются обычно мягкой безболезненной припухлостью без повышения температуры тела или числа лейкоцитов.
Непременным фактором успешной борьбы с различными абсцессами является их ранняя диагностика и лечение. Это возможно лишь при своевременном обращении к квалифицированному специалисту, работающему в условиях многопрофильной клиники с современной диагностической лабораторией.
Диагноз абсцесса является показанием для хирургического вмешательства, цель которого (независимо от локализации процесса) является вскрытие гнойной полости, ее опорожнение и дренирование. Лечение небольших поверхностно расположенных абсцессов подкожной клетчатки проводят в амбулаторных условиях.
При подозрении на абсцесс внутренних органов больные подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение. При некоторых абсцессах, например печени, легкого, иногда проводят пункцию с аспирацией гноя и с последующим введением в полость абсцесса антибиотиков, ферментных препаратов.
Лечение после вскрытия абсцесса такое же, как и лечение гнойных ран. Больным обеспечивают полноценное сбалансированное питание, им может быть показано переливание препаратов крови, кровезаменителей. Антибиотики назначают с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Используют средства специфической терапии – стафилококковый анатоксин, специфический гамма-глобулин. При абсцессах, развившихся на фоне сахарного диабета, необходима коррекция нарушенного обмена веществ.
Скопления гноя на определенных участках тела иногда могут протекать без болевых ощущений. Такие абсцессы называют холодными. Развиваются они довольно медленно, не вызывают негативных ощущений и явных проявлений длительное время. Чаще всего эта патология наблюдается при протекании костно-суставного туберкулеза или актиномикоза.
Все гнойные процессы, которые возникают в организме, имеют выраженные признаки, указывающие на патологию. К таким симптомам относят:
- болевые ощущения;
- покраснения кожи;
- повышение температуры тела.
При холодном абсцессе такие признаки отсутствуют, хотя и происходит процесс накопления гноя в определенных полостях. Именно поэтому патология носит такое название. Признаки заболевания можно обнаружить лишь на более поздней стадии. При этом появляются визуально наблюдаемые вздутия, абсцесс легка прощупывается при пальпации. Но даже на этом этапе болевые ощущения могут полностью отсутствовать.
Образование гноя происходит из-за различных бактерий, попавших в организм. Чаще всего ими являются стафилококки или стрептококки, но патология может быть вызвана и другими видами микроорганизмов. К причинам заболевания относят:
- снижение иммунитета;
- наличие хронических инфекционных заболеваний;
- переохлаждения.
В большинстве случаев холодный абсцесс наблюдается при туберкулезе. При этой болезни происходит распад тканей или некроз, что влечет за собой образование гноя в полостях.
Если заболевание обнаруживается на ранней стадии, то больному в первую очередь назначаются:
- антибиотики;
- физиотерапевтические процедуры;
- витаминные комплексы для усиления иммунитета.
В случаях, когда принятые меры не помогают избавиться от патологии, требуется хирургическое вмешательство. Больной помещается в стационар, а при оперативном вмешательстве абсцесс вскрывается и дренируется. После удаления всего гноя необходимо пройти курс восстановления для заживления ран после вмешательства.
Лучшие клиники по лечению Холодного абсцесса
Обсудите вашу проблему на форуме или задайте бесплатно вопрос врачу!
Уже более 10 лет Интернет стал основным источником медицинской информации и услуг в СШ.
Трофические язвы голени — патологии, развивающиеся в результате измененного венозного от.
В животе располагается большое количество органов, каждый из которых способен быть ист.
Воспалительные процессы в носоглотке или гортани иногда приводят к кровотечениям из го.
источник
Туберкулёз позвоночного столба, или туберкулёзный спондилит — воспалительное заболевание позвоночника, характерным признаком которого является первичное разрушение тел позвонков с последующей деформацией позвоночника.
Туберкулёзный спондилит занимает первое место среди всех локализаций костно-суставного туберкулёза, составляя 50-60% от общего числа больных. В последнее время резко возросло число взрослых со впервые выявленным туберкулёзным спондилитом. Они составляют 70% среди поступивших на хирургическое лечение. Мужчины болеют туберкулёзом позвоночника чаще, чем женщины, в среднем в соотношении 55:45. По локализации поражения на первом месте стоит грудной (60%), на втором — поясничный (30%) отдел позвоночника. Частота поражения шейного и крестцового отделов составляет по 5%. Двойные и тройные локализации поражения ранее встречали редко, сейчас же частота их увеличилась и составляет у взрослых около 10%. Количество поражённых позвонков колеблется в значительных пределах. У впервые выявленных больных чаще всего обнаруживают поражение 2-3 позвонков (65%), деструкцию тела одного позвонка встречают в 1-3% случаев. Обширные разрушения наиболее характерны для грудного и грудо-поясничного отделов позвоночника. У длительно болеющих может быть поражено 10 и более позвонков. Локальное поражение задних структур (дуг, суставных, остистых и поперечных отростков) наблюдают редко. В последние годы увеличилось количество больных туберкулёзом позвоночника в сочетании с активным туберкулёзом лёгких, почек, глаз и других органов.
Классификация туберкулеза позвоночника
По характеру активного процесса различают V стадий туберкулёзного спондилита:
I стадия — первичный туберкулёзный остит,
IIа стадия — прогрессирующий спондилоартрит без нарушения функции:
IIб стадия — прогрессирующий спондилоартрит с нарушением функции;
III стадия — хронический деструктивный спондилит с полной утратой функции;
IV стадия — посттуберкулёзный спондилоартроз (последствие перенесённого спондилита).
Клиническое излечение устанавливают у лиц. получивших комплексное, в том числе хирургическое, лечение, при отсутствии клинических и лабораторных признаков активности специфического процесса, анатомических и функциональных нарушений.
Остаточные изменения констатируют при спонтанном или клиническом излечении специфического процесса с образованием инкапсулированных костных очагов обызвествлений и рубцов в мягких тканях, не сопровождающихся выраженными анатомо-функциональным нарушениями и жалобами больных.
Распространённость поражения определяется количеством поражённых позвонков. Применительно для позвоночника это будет выглядеть следующим образом.
К локальному (ограниченному) поражению относят туберкулёзный остит — одиночный очаг в пределах одного позвонка или поражение в пределах одного ПДС.
Распространёнными являются поражения, которые определяются в двух и более смежных ПДС.
Множественными являются поражения двух и более не смежных ПДС.
К сочетанным формам относят поражения двух и более органов, относящихся к разным системам.
Локализация поражения, туберкулёзный процесс в позвоночном столбе может локализоваться как в передних отделах позвонков (тела, корни дуг), так и задних — в суставных, поперечных, остистых отростках и дугах позвонков. Поражение задних отделов позвонков часто называют задним спондилитом. Соответственно расположению поражённых позвонков, указывают отдел позвоночного столба и номер позвонка.
Осложнения. Общие осложнения туберкулёза (токсико-аллергические поражения, амилоидоз, вторичный иммунодефицит и др.). Местные воспалительные осложнения: абсцессы, свищи. Ортопедические осложнения: деформации, нестабильность позвоночника. Неврологические осложнения: корешковый синдром, синдром пирамидной недостаточности, парезы различной глубины, плегия, миелопатия, нарушения функции тазовых органов.
Патогенез (что происходит?) во время Туберкулеза позвоночника :
Из первичного очага МБТ гематогенным путем могут заноситься в любую часть скелета. Вероятность риска тем выше, чем меньше возраст ребенка. В большинстве случаев поражение костей туберкулезом происходит в течение первых 3 лет после первичной инфекции, но может быть и значительно позже. Хотя могут быть поражены любая кость или сустав, имеются участки скелета, наиболее часто поражаемые болезнью.
Наиболее распространенным местом туберкулезного поражения является позвоночник, тогда как бедренная кость, коленный сустав и кости нижних и верхних конечностей поражаются реже. Вместе с тем боли в пораженной туберкулезом пяточной кости могут быть одним из ранних симптомов болезни, поскольку пяточная кость находится под постоянной нагрузкой при ходьбе.
При туберкулезе опухание пораженных суставов нарастает медленно, без высокой температуры и острой боли, хотя температура пораженных суставов выше, чем непораженных. Медленное начало опухания сустава или кости указывает на возможность туберкулезного процесса.
Симптомы Туберкулеза позвоночника :
Туберкулез позвоночника не ощущается в течение первого года жизни. Заболевание проявляется, когда ребенок начинает ходить и прыгать, и первым признаком болезни является боль.
Симптомы поражения позвоночника на разных уровнях
При поражении шейных позвонков больной предпочитает не поворачивать голову и сидеть, подпирая подбородок рукой. Он может ощущать боль в шее или плечах. Признаки абсцесса могут выражаться мягкой, флюктуирующей припухлостью с обеих сторон шеи позади грудино-сосцевидной мышцы или проступают в задние отделы глотки.
Поражение позвонков грудного отдела характеризуется напряженным состоянием спины. Поворачиваясь, больной сначала переступает ногами. При попытке поднять предмет с пола он сначала сгибает колени, в то время как спина остается прямой. Позже на спине может проявиться видимая припухлость или изгиб позвоночника (горб), указывающие на место разрушения позвонков.
Если абсцесс продолжает увеличиваться, воспаление распространяется вправо или влево по грудной клетке, проявляясь мягкой припухлостью. (Похожий холодный абсцесс может быть при туберкулезе межреберных лимфатических узлов.) Если абсцесс увеличивается вокруг позвоночника, то это может привести к сдавлению спинного мозга и параличу.
Если поражены позвонки нижних отделов позвоночника (поясничного отдела), то гной может проникать в мышцы так же, как это имеет место при формировании процесса в верхних отделах позвоночника.
Диагностика Туберкулеза позвоночника :
При наличии клинических признаков туберкулеза костей и суставов проводится следующее дополнительное обследование:
1. Обзорные переднезадние и боковые рентгенограммы грудной клетки, а также по возможности компьютерная томография.
Наиболее часто встречающиеся симптомы: исчезновение передней верхней и нижней кривизны позвоночника, а также уменьшение межпозвоночных пространств.
Приблизительно у 10% пациентов имеются множественные поражения. Локальный абсцесс одновременно может нарушать целостность нескольких позвоночных тел.
Внутригрудной абсцесс может сформировать образование, напоминающее аневризму аорты.
2. Анализ крови на антистафилококковый и антистрептолизи-новый гемолиз, тифоидные и паратифоидные титры могут помочь диагностике в хорошо оборудованных центрах.
3. Игловая биопсия может также быть полезна в трудных случаях при наличии опытных гистологов.
Осложнения. Главное осложнение — слабость или паралич нижних конечностей. Мышечная слабость наступает иногда очень быстро. Если начало лечения своевременное, можно надеяться на быстрое облегчение состояния (в отличие от паралича из-за опухоли и т.д.).
Дифференциальный диагноз. В большинстве случаев диагноз устанавливается достаточно точно, но ошибочный диагноз туберкулеза может быть поставлен при:
1) пиогенных инфекционных заболеваниях (например, стафилококковых);
2) кишечных инфекционных заболеваниях (например, тиф, паратиф);
Рентгенологические признаки обычно достаточно характерны, чтобы правильно верифицировать диагноз.
Лечение Туберкулеза позвоночника :
Лечение туберкулеза костей и суставов
При лечении больного костно-суставным туберкулезом необходимо:
1) повышение защитных сил организма для борьбы с инфекцией;
2) быстрейшее восстановление функции пораженного органа.
Для правильной организации лечебных мероприятий нужно учитывать:
1) реакцию организма на инфекцию;
2) форму и стадию процесса;
3) давность заболевания, возраст больного;
4) состояние внутренних органов и лимфатического аппарата.
Санаторно-гигиенический метод является основой лечебного комплекса при костно-суставном туберкулезе. Этот метод представляет собой сочетание таких элементов, как режим дня, полноценное питание, климатотерапия, мероприятия, воздействующие на нервно-психический фактор больного. Наилучшие результаты достигаются при лечении в стационаре санаторного типа.
Местное ортопедическое лечение преследует две цели:
1) если больной физически активен — создание условий покоя и разгрузки пораженного органа;
2) если физическая активность утеряна или снижена — восстановление нормальной функции, постепенное увеличение нагрузки (ходьба).
Химиотерапия свела практически к нулю летальность при костно-суставном туберкулезе, уменьшила процент осложнений, сократила длительность активной стадии и течение всего процесса до его затихания, повысила возможность вернуть или сохранить пораженному органу его нормальную функцию.
При проведении антибактериальной терапии необходимы четкая методика, систематическое применение обоснованной комбинации препаратов и целесообразная их смена с учетом стадий костно-туберкулезного процесса.
Профилактика Туберкулеза позвоночника :
Туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. Причинами эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в нашей стране являются ухудшение социально-экономических условий, снижение жизненного уровня населения, рост числа лиц без определенного места жительства и занятий, активизация миграционных процессов.
Мужчины во всех регионах болеют туберкулезом в 3.2 раза чаще женщин, при этом темпы роста заболеваемости у мужчин в 2.5 раза выше, чем женщин. Наиболее пораженными являются лица в возрасте 20 — 29 и 30 — 39 лет.
Заболеваемость контингентов, отбывающих наказание в учреждениях исполнения наказания системы МВД России, в 42 раза превышает среднероссийский показатель.
В целях профилактики необходимо проведение следующих мероприятий:
— проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий адекватных сложившейся крайне неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
— раннее выявление больных и выделение средств на лекарственное обеспечение. Это мероприятие сможет также уменьшить заболеваемость людей, вступающих в контакт в очагах с больными.
— проведение обязательных предварительных и периодических осмотров при поступлении на работу в животноводческие хозяйства, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота.
— увеличение выделяемой изолированной жилой площади больным, страдающим активным туберкулезом и проживающим в многонаселенных квартирах и общежитиях.
— своевременнее проведение (до 30 дней жизни) первичной вакцинации новорожденным детям.
Дата добавления: 2015-04-24 ; Просмотров: 922 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
Исключительное, а именно первое место по своему практическому значению принадлежит туберкулезу позвоночника, на долю которого падает до 40% всех случаев костного туберкулеза вообще. Туберкулезный спондилит приходится наблюдать во всех возрастах; в каждом периоде жизни ему свойственны такие особенности, которые имеют значение для рентгенодиагностики. В раннем детском возрасте из всех 25 позвонков чаще поражается шейный, отчасти пояснично-грудной отдел позвоночника, в школьном возрасте — грудные позвонки, у взрослых людей на первом месте (две трети всех случаев) по частоте заболевания стоит поясничный отдел позвоночника. В общем 60% всех случаев заболевания приходятся на грудные позвонки и 25% — на поясничные.
В подавляющем большинстве случаев туберкулезный фокус поражает тело позвонка; однако есть указания, что в шейной части позвоночника, особенно у детей, остит гнездится вначале в дужках или даже переходит со стороны межпозвонковых суставов, т. е. туберкулезный спондилит вначале здесь является в сущности спондилартритом.
Губчатое вещество тела позвонка очень богато сочным миелоидным костным мозгом, обильно снабжающимся кровеносными сосудами. Здесь туберкулезный очаг может развиваться то более или менее эксцентрично в центральных участках тела позвонка — так называемый центральн ы й тип поражения одного только позвонка с относительно небольшим захватом хрящевых дисков, то процесс гораздо более часто гнездится в прилегающих друг к другу участках двух тел и в межпозвонковом хрящевом диске — так называемый межпозвонковый (интервертебральный) тип туберкулезного спондилита.
Патологоанатомические исследования показывают, что многочисленные туберкулезные гнезда, рассеянные во многих участках позвоночного столба, сплошь и рядом лежащие далеко друг от друга, отделенные нормальными позвонками, являются частой находкой на распилах позвоночного столба. При жизни эта множественность свежих экссудативно-казеозных очагов при спондилите не определяется ни клинически, ни рентгенологически. Множественность фокусов, несомненно, обусловливается самой гематогенной метастатической природой происхождения костного туберкулеза вообще и лишь во вторую очередь распространением инфекции под связочным аппаратом.
Эти секционные данные нисколько не умаляют правильности практической, чисто диагностической установки, что грубые изменения, определяемые при туберкулезном спондилите клинически и рентгенологически, локализуются на одном уровне в отличие от системных заболеваний позвоночного столба, дающих видимые поражения на всем протяжении, или на протяжении целых отделов позвоночника. Впрочем, и при туберкулезе рентгенологически не так уж редко наблюдается одновременная локализация деструктивных явлений в двух изолированных друг от друга местах на различной высоте. Рентгенологически чаще всего поражаются два позвонка, один из них в большей степени, чем другой, но часто разрушаются три, четыре и большее число смежных позвонков. Наибольшее разрушение среди захваченных процессом позвонков всегда происходит в среднем или в средних телах.
Туберкулезный спондилит обычно, во всяком случае у детей, имеет характер казеозного остита. Фокус в теле позвонка поэтому плохо отграничивается от соседних незанятых патологическим экссудатом участков губчатого вещества. Быстро распространяющийся процесс сопровождается обильным распадом, имеются обширные некрозы костного вещества с секвестрацией. Пораженное тело сдавливается, причем это сплющивание происходит главным образом в передней части, где разрушается больше всего костных трабекул. Тело принимает хорошо известную клиновидную форму, образуется типичный угловой горб.
Очень существенную роль для понимания рентгенологической картины имеет раннее вовлечение в процесс межпозвонкового диска, который частично разволакнивается, омертвевает и подвергается распаду. Остающиеся части его лишаются основных свойств — эластичности и упругости, и весь диск, как и тело позвонка, сплющивается в значительной степени или даже целиком разрушается (рис. 138).
Главное практическое значение всякого диагностического метода при костном туберкулезе заключается в возможности раннего распознавания заболевания. К сожалению, ранняя рентгенодиагностика туберкулезного спондилита не стоит на желаемой высоте, сплошь и рядом нет возможности поставить ранний определенный диагноз туберкулеза позвоночного столба на основании одних только рентгенограмм. Значение хорошо обоснованных положительных клинических симптомов при подозрении на начинающийся спондилит в общем нисколько не уменьшается при отрицательных рентгенологических данных, Практически, однако, принципиально следует каждого больного, у которого с достаточным основанием предполагается туберкулезное поражение позвонков, подвергать рентгенологическому исследованию.
Рис. 138. Туберкулезный спондилит у мальчика 21/2 лет; около месяца боли в животе. А — прямая рентгенограмма; Б — боковая рентгенограмма.
Это необходимо потому, что нередко клиническая и рентгенологическая картины не соответствуют друг другу: в тех случаях, в которых налицо лишь ничтожные клинические симптомы, рентгеновские снимки могут неожиданно обнаружить значительные анатомические изменения, и, наоборот, при ясно выраженном несомненном для туберкулеза клиническом симптомокомплексе безупречные рентгенограммы дают разочаровывающую нормальную картину. Так называемый латентный период рентгенодиагностики, который длится от появления первых клинических симптомов до ясных изменений на рентгеновских снимках, исчисляется не больше чем в 3—4 месяца и только в редчайших случаях растягивается до года и больше. Таким образом, здесь как и везде, один метод исследования дополняет другой, и преимущественное диагностическое значение принадлежит в каждом отдельном случае тому методу исследования, при помощи которого получаются достоверные положительные сведения в пользу заболевания.
Небольшой казеозный фокус в углу тела позвонка, как правило, не дает ясных рентгенологических симптомов как в силу его гистологических особенностей, т. е. сохраненной надолго целости губчатого остова, так и из-за чисто технических условий рентгенографии позвоночника. Передняя часть тела позвонка далеко отстоит от пленки, она ложится своей тенью на другие элементы позвоночника, весь позвоночный столб окутан мощным массивом мягких тканей — источником богатого вторичного излучения; и при идеальном исследовании позвоночника, при лучших технических условиях, на задних рентгенограммах очень ранний туберкулезный процесс не обрисовывается почти никогда, а только на боковых снимках он становится в довольно редких случаях заметным.
Такие часто отмечаемые в протоколах рентгенологические „симптомы”, как „смазанность рисунка”, „более светлое пятно”, „фокусное затемнение” и т. д., которые обнаруживаются в теле позвонка при попытке найти хотя что-нибудь для объяснения того или иного клинического симптома, не имеют диагностической ценности. Подобные признаки относятся больше к области фантазии, чем патологической анатомии, и повторное рентгенологическое исследование выявляет их ошибочность. Этих „фокусов” можно на первой попавшейся рентгенограмме определить сколько угодно, сличение одноименных образований и справа и слева от средней линии всегда покажет мелкое расхождение в деталях рентгенологической картины, ибо и анатомически не существует абсолютной симметрии во всех элементах позвоночника, и рентгенографически вполне обычны асимметрии проекции, пусть ничтожные, не превышающие пределов в несколько градусов. „Фокусы просветления” выискиваются неопытными исследователями чаще всего в поясничном отделе позвоночника, где поводом к ошибочному заключению служат газовые пузыри в кишечнике пациента, недостаточно тщательно подготовленного для рентгенографии. За очаг разрушения может также быть принято и то более светлое ограниченное косой линией место тени тела IV или V грудного позвонка, которое имеет на снимке в заднем положении своим анатомическим субстратом главный бронх, обыкновенно правый.
Определенное диагностическое значение получает на рентгенограмме только ясно обрисовывающийся дефект тела позвонка, который, конечно, является не ранним симптомом заболевания, а выражением значительного деструктивного процесса. Лишь в виде исключения удается обнаружить клиновидный дефект в одном из углов позвонка; более обычной картиной является плоский дефект верхнего или нижнего края тела со стороны межпозвонкового пространства с типичными для туберкулеза изъеденными контурами, который доходит до угла тела справа или слева. В некоторых случаях поверхностные дефекты обнаруживаются на двух прилегающих друг к другу поверхностях позвонков. Несомненным симптомом большого туберкулезного разрушения является отсутствие верхней или нижней половины или большей части тела позвонка, также с неровными краями. При этом характерно, что поперечные размеры позвонка при туберкулезе не увеличиваются. Всякие пролиферативные оссифицирующие явления в активных стадиях заболевания неизменно отсутствуют.
Одним из ранних, наиболее постоянных и важных признаков туберкулезного спондилита является сужение, вернее, снижение высоты межпозвонкового пространства, которое имеет на снимке в заднем положении равномерный характер, т. е. справа и слева от средней линии диск сплющивается в одинаковой степени. На боковом же снимке диск сдавлен спереди больше, чем сзади, так как передние отделы хряща, как уже было упомянуто, больше разрушаются, чем задние. Сужение межпозвонкового пространства очень веско говорит в пользу туберкулеза лишь в том случае, если оно является единичным, а не распространяется на целый отдел позвоночного столба. При небольших сужениях светлой межпозвонковой полоски, т. е. в начале заболевания, края позвонков могут быть гладкими и неизмененными, при более значительных сужениях никогда не отсутствует неровность контуров края одного или обоих позвонков, или краевой дефект в кости. При полном разрушении хрящевого диска верхняя и нижняя поверхность позвонков прилегают друг к другу, и межпозвонковая щель на рентгенограмме исчезает полностью. Само собой разумеется, при оценке сужения межпозвонковой щели необходимо иметь в виду те источники ошибок, которые зависят от всевозможных проекционных условий и о которых речь уже была на стр. 94 и 95 (см. рис. 47 и 48).
Разрушение тела или тел позвонков и хрящевых прослоек ведет к точно определяемой на рентгенограммах деформации позвоночного столба. Полуразрушенное тело позвонка оседает и вклинивается в тело соседнего, причем обыкновенно получается угловое выпячивание оси позвоночника, своей верхушкой направленное кзади — горб, gibbus. Заметное боковое смещение, когда ось позвоночника на месте поражения сдвигается в сторону, т. е. вправо или влево, наблюдается сравнительно редко. На боковом снимке со всей анатомической ясностью выступает клиновидная форма одного или двух позвонков, и точно может быть измерена величина углового изгиба. Хорошо видна также картина сравнительно мало измененных межпозвонковых суставов, которые туберкулезный процесс щадит, а также расхождение остистых отростков. Необходимо иметь в виду, что небольшое сдавление передней части тела позвонка сверху вниз может на заднем снимке оставаться необнаруженным, так как высота тела позвонка на рентгенограмме зависит от проекции не переднего, а заднего края тела, ближе прилегающего к пленке. Исследование в боковом положении поэтому совершенно незаменимо и обязательно в каждом случае заболевания позвоночника, подозрительном на туберкулезный процесс.
В более или менее застарелых случаях туберкулезного спондилита в детском возрасте на боковых рентгенограммах бросается (рис. 139) в глаза поразительное несоответствие между размерами тел позвонков над и под местом разрушения, а именно все краниально лежащие позвонки значительно меньше, чем каудальные. Эта закономерность впервые установлена Менаром (Menard) и подтверждается Шморлем (Schmorl), а также в нашей обширной серии детских наблюдений. Причина этого отставания в росте краниальной части позвоночника при туберкулезном спондилите до сих пор еще не нашла удовлетворительного объяснения, но во всяком случае должна быть найдена в области нейротрофических нарушений.
На боковом снимке при горбе также хорошо видно стойкое смещение вперед студенистых ядер в межпозвонковых дисках выше и ниже места поражения. Степень этого смещения зависит главным образом от величины угловой деформации и от давности заболевания; чем острее ангуляция горба и чем больше времени понадобилось на его развитие, тем сильнее отодвинуты вперед мякотные ядра, тем больше соответственно видоизменяются площадки тел позвонков. Особенно это заметно в поясничном отделе позвоночника. Нет сомнения, что это явление приспособления к новым статико-механическим условиям функции позвоночного столба, когда межпозвонковым хрящевым дискам и прежде всего студенистым ядрам приходится выполнять свою сложную буферную роль совсем по-иному, чем в норме.
Деформация сказывается также на снимке грудного отдела позвоночного столба в заднем положении в типичной картине сужения межреберных промежутков, причем ребра расходятся в виде радиусов из центра, в котором сосредоточено место наибольшего разрушения. Подобная своеобразная картина лучистого расположения ребер симметрично с обеих сторон при поражении грудного отдела позвоночника свойственна лишь очень значительным деструктивным процессам, т. е. почти исключительно только туберкулезным спондилитам, притом тяжелым. Рентгенолог должен обратить внимание клинициста на тот факт, что значительно чаще, чем это принято считать, вблизи разрушенных позвонков эти ребра оказываются вовлеченными в деструктивный процесс. При разрушении и исчезновении поясничных позвонков приближаются друг к другу поперечные отростки, облегчающие счет позвонков.
Рентгенодиагностика туберкулезной деформации двух нижних поясничных позвонков, в особенности V позвонка, требует крайней осторожности при чтении одной только рентгенограммы в заднем положении. Как уже было сказано (стр. 94 и 95 и рис. 47 и 48), картина пояснично-крестцового отдела позвоночника зависит в значительной степени от условий проекции; при неудачной проекции совершенно нормальный по своей структуре V поясничный позвонок может представиться сдавленным, или, например, вследствие наслоения теней IV и V позвонков хрящ может казаться разрушенным.
Рис. 139. Далеко зашедший застарелый туберкулезный спондилит. Остроконечный горб. Отставание развития тел позвонков, располагающихся выше поражения по сравнению с ниже расположенными. Перестройка межпозвонковых дисков.
Здесь всегда нужны очень критический анализ рентгенологической картины и точное знакомство с многочисленными нормальными вариантами; необходим также контроль на боковых снимках. Большая часть неправильных рентгенологических диагнозов туберкулезного спондилита падает именно на V поясничный позвонок, где, безусловно, истинный туберкулезный процесс фактически и наблюдается, но все же очень редко.
Громадное значение для рентгенодиагностики и клиники туберкулезного спондилита имеет наличие на снимках тени натечного, холодного, или, вернее, перифокального абсцесса. Давно известно, что клиническая диагностика распада несостоятельна; при клиническом исследовании натечник обнаруживается не больше чем в 20—25% всех случаев, в то время как на вскрытии им сопровождаются более 80% туберкулезных спондилитов. В настоящее время мы определяем при жизни благодаря рентгеновым лучам перифокальный абсцесс больше, чем в 80—90% всех случаев туберкулеза позвоночника, если только не ограничиваться однократным рентгенологическим контролем, а производить исследование повторно, в различных стадиях заболевания.
Заметим в этой связи, что холодный абсцесс в настоящее время понимается нами не так механически, как это считалось среди врачей, на основании элементарных учебнических данных, почти общепринятым. Еще в 1881 г. Ланнелонг (Lannelongue) высказал оригинальную точку зрения на натечный абсцесс при туберкулезе как на понятие биологическое, т. е. он усматривал главное не в жидком содержимом гнойника, а в его оболочке. Благодаря исследованиям П. Г. Корнева и его сотрудников, главным образом гистологическим исследованиям А. Н. Чистовича, мы теперь знаем, что натечный абсцесс — это вовсе не пассивное скопление жидкого туберкулезного распада, этого „холодного”, неактивного гноя, вытесняемого из основного костного очага и растекающегося по окружающим тканям вследствие давления гноя. На самом деле он возникает не путем прорыва гноя, а путем прорастания туберкулезной гранулемы и ее дальнейшего развития в мягких тканях. Натечник, стало быть, это вторичный активный туберкулезный процесс преимущественно в рыхлой клетчатке и в соединительнотканных образованиях, по происхождению действительно связанный с местным основным костным поражением. Этот гранулематозный процесс в стенках натечника легко подвергается колликвационному некрозу, размягчению, расплавлению. Распространение натечного абсцесса определяется хорошо изученными топографо-анатомическими закономерностями. Главная опасность холодного абсцесса, как известно, заключается в прорыве и образовании свищей.
Для того чтобы холодный абсцесс давал изображение на рентгенограмме, необходим ряд предпосылок. Абсцесс может быть виден непосредственно только тогда, когда он окружен тканями, которые по своему удельному и атомному весу отличаются от его содержимого. Этому условию удовлетворяет натечник в области грудного отдела позвоночника, ограниченный с обеих сторон светлыми легочными полями. В шейном и поясничном отделах столба при обычных условиях натечник так мало отличается своей тенью от тени окружающих мягких тканей, что не может стать заметен на рентгенограммах непосредственно. Поэтому именно в пределах грудной клетки так часто, а именно на материале автора почти во всех 100% несомненного казеозного туберкулезного спондилита и распознается рентгенологически распад.
Рентгенологическая картина перифокального абсцесса, окружающего разрушенные грудные позвонки, в большинстве случаев крайне характерна (рис. 140). При поражении средних грудных позвонков абсцесс дает тень, окутывающую позвоночник в виде веретена, длинная ось которого совпадает с осью позвоночного (рис. 141) столба. Иногда абсцесс имеет форму, напоминающую луковицу, или более округлую, или грушевидную, или так называемого ласточкина гнезда, с провисанием обоих мешков, или правильную овальную или даже почти цилиндрическую. Почти всегда тень холодного абсцесса охватывает позвоночник симметрично, иногда, впрочем, он больше выступает с одной стороны, а именно справа, так как слева распространению гнойника может препятствовать плотно фиксированная нисходящая грудная часть аорты. Диаметр перифокального абсцесса обыкновенно равен 2—2 1 /2 диаметрам позвоночника, в более редких случаях размеры натечника так велики, что симулируют большую опухоль средостения. Максимальный поперечник перифокального абсцесса всегда пересекает позвоночник на уровне наибольшего поражения, и по этому признаку можно в некоторых случаях, когда ряд разрушенных позвонков слился в одну массу, выяснить, какой именно по счету позвонок больше всего деформирован.
Рис. 140. Туберкулезный спондилит X грудного позвонка с образованием полуверетенообразного натечного абсцесса. Клиновидная деформация пораженного тела позвонка. А — прямая р ентгенограмма; Б — рентгенограмма в боковой проекции.
Наружные контуры пери-фокального абсцесса всегда совершенно гладки и очень резко ограниченны; они соответствуют туго натянутым стенкам гнойника, т. е. отслоенным плотным связкам, в особенности передней продольной связке, испытывающим изнутри, со стороны полости с распадом, некоторое давление. Распад очень богат фосфорнокислой известью, содержание которой в казеозных или фунгозных массах очень значительно, и поэтому дает такую интенсивную тень. Именно в грудном отделе позвоночника содержимое абсцесса бывает очень плотным в отличие от натечников поясничного отдела, более жидких и подвижных. Поэтому тень абсцесса хорошо выделяется и на жестких снимках сквозь тень грудины, сердца и всех органов средостения.
В верхней и нижней части грудного отдела позвоночника холодный абсцесс обрисовывается не в виде целого веретена или груши, а только полуфигуры, так как остальная, т. е. верхняя или нижняя часть веретена сливается с тенью шейных или поддиафрагмальных органов. Так, например, при поражении двух-трех нижних грудных позвонков перифокальный абсцесс дает картину треугольника, вершина которого теряется в тени позвоночника, а основание — в тени брюшных органов. Иногда виден лишь один край абсцесса, т. е. четверть того рисунка, или даже еще меньше, что дает рентгенограмма в средней части грудной клетки. Но и этого достаточно для определения количества распада, так как, проводя горизонтальную линию через максимально пораженный позвонок, можно дорисовать невидимые контуры перифокального абсцесса. Однако здесь возможна некоторая ошибка, так как именно в нижней части грудного отдела позвоночника натечный абсцесс из-за препятствия, которое составляют плотные ножки диафрагмы, продвигается кверху, принимает форму заостренной кверху и расширяющейся книзу капли и не всегда лежит на уровне наибольшего разрушения. Очень маленькие абсцессы, которые не простираются за тень органов средостения, труднее распознаются, чем большие абсцессы, иногда они лучше обрисовываются при исследовании жесткими лучами.
Рис. 141. Туберкулезный спондилит VIII—XII грудных позвонков с грушевидным натечным абсцессом.
Гормли (Ghormley) приводит очень интересные, подтверждаемые и нами наблюдения над связью между формой абсцесса и течением спондилита. Рентгенологическая картина натечника имеет до известной степени прогностическое значение. Абсцессы, характеризующиеся преобладанием поперечника над длинником, т. е. возвышающиеся в стороны от позвоночника, короткие, шаровидные абсцессы дают лучшее предсказание, чем узкие, длинные, цилиндрические натечники, окутывающие позвоночник на большом протяжении, предвещающие дурной исход. Объясняется это тем, что при последней разновидности обнажается большое количество позвонков, таким образом лишающихся в значительной степени артериального питания, легче наступает распространение процесса через распад или грануляционные массы на множество тел и т. д.
В поясничном отделе позвоночника натечный абсцесс, оставаясь сам по себе невидимым, тем не менее может быть с точностью рентгенологически распознан на основании косвенного признака, а именно, по дугообразному выпячиванию наружного края поясничной мышцы (muse, psoas), оттесненной распадом в ее ложе. На большом материале В. П. Грацианский находил ранние и небольшие абсцессы при спондилите поясничного отдела позвоночника почти столь же часто, как при поражении грудных позвонков, т. е. почти во всех случаях истинного туберкулезного спондилита.
Особенно же проста рентгенодиагностика холодного абсцесса в тех сравнительно нечастых случаях, когда содержимое его обызвествлено; обызвествленные массы, которые могут оставаться в основе жидкими или полужидкими в виде очень густого творожистого вещества, легко узнаются по интенсивным гомогенным или пятнистым, а затем и крапчатым и зернистым теням в виде овальных мешков или цилиндров, идущих рядом с позвоночником в каудальном и латеральном направлениях. Отлично распознается рентгенологически атрофия поясничной мышцы в застарелых случаях спондилита — косой наружный край поясничной мышцы приближен к позвоночнику.
В шейном отделе позвоночника натечный абсцесс может быть также легко и часто распознан косвенным образом, если при соответствующих клинических симптомах и рентгенологических изменениях в позвонках светлая тень трахеи и гортани на снимке в боковом положении дугообразно выгнута вперед. Оттеснению мягких тканей вперед от позвоночника при шейных холодных абсцессах особенно способствует та анатомическая особенность, что передняя и боковые продольные связки в основании шейного отдела позвоночника очень крепко фиксированы к позвоночнику благодаря сухожилиям шейных мышц, подобно тому как в поясничном отделе эти связки укрепляются ножками диафрагмы.
Было бы ошибкой думать, что натечный абсцесс является признаком очень значительного, далеко зашедшего и тяжелого туберкулезного спондилита, когда мы и без тени натечника можем поставить диагноз большого деструктивного процесса в позвонках. Вопреки распространенному мнению натечный абсцесс сплошь и рядом является ранним симптомом спондилита, и он обнаруживается рентгенологически в таких случаях, в которых клинически идет еще спор о том, имеется ли вообще какое-нибудь заболевание позвоночника. Сравнительно часто найденный рентгенологически абсцесс является полной неожиданностью для хирурга. Натечник нередко определяется именно в так называемых ранних клинических стадиях туберкулезного спондилита и поэтому имеет выдающееся общее диагностическое значение.
Конечно, чаще всего большие абсцессы окружают резко разрушенные и деформированные позвонки, однако в некоторых случаях тела позвонков на рентгенограммах непропорционально мало изменены (рис. 142), а в виде редкого исключения натечный абсцесс является единственным симптомом туберкулезного процесса, когда и прекрасные структурные рентгенограммы показывают нормальную картину самих позвонков и межпозвонковых дисков. Нередко единственными рентгенологическими признаками туберкулезного спондилита вообще служат сужение межпозвонковой щели и холодный абсцесс. Таким образом, ни присутствие абсцесса, ни его размеры не могут служить показателем тяжести заболевания в каждом отдельном случае; сравнительно небольшие поражения, протекающие амбулаторно при ничтожных клинических симптомах, могут сопровождаться громадными натечными абсцессами, и, наоборот, большие разрушения позвонков совместимы с отсутствием или ничтожным количеством распада. Последнее, впрочем, наблюдается редко и всегда требует тщательного общего исследования для исключения деструктивного заболевания другой этиологии, в первую очередь опухоли. Лишь несомненно существующие, хотя и очень редкие очаги разрушения, вызванные разрастаниями грануляций, локализующиеся в центральных участках одного только тела позвонка, нередко с четкой крупной секвестрацией, с неизмененной картиной хрящевых дисков, т. е. спондилиты, по всей вероятности, аналогичные caries sicca, протекают „сухо”, без абсцессов.
Рис. 142. Обширный цилиндрический натечный абсцесс при туберкулезном спондилите нижней части грудного отдела позвоночника с весьма незначительными деструктивными изменениями. Отчетливо видно только небольшое сужение межпозвонковых щелей над и под телом XI грудного позвонка. Заболевание выявлено при просвечивании грудной клетки.
Их рентгенодиагностика проста, клиническая же картина бедна и сбивчива. Эти формы мы наблюдаем чаще всего у больных в среднем и даже пожилом возрасте.
При наличии натечного абсцесса на боковом снимке грудного отдела позвоночника сплошь и рядом выше и ниже уровня разрушения могут быть обнаружены своеобразные изменения формы позвонков, а именно передняя поверхность тел оказывается вогнутой, а сами тела слегка сплюснуты сверху вниз. Наиболее всего, стало быть, выстоят кпереди площадки тел позвонков и межпозвонковые диски. Так как при этом сохранены гладкие контуры передней вогнутой поверхности всех тел, нет основания считать эти поверхностные дефекты за грануляционное рассасывание или за некрозы вследствие отслоения связок с их сосудами. Гормли остроумно объясняет эти узуры тел позвонков пульсаторным действием аорты, крепко удерживаемой на месте ее сегментарными ветвями и прижатой туго растянутыми стенками натечника. Действительно, рентгенологическая картина позвонков при спондилите с подобным холодным абсцессом представляет известное сходство с поражением позвоночника при аневризме аорты, где этот пульсаторный эффект еще резче выражен.
Остеопорозу принадлежит одно из самых последних мест в ряду рентгенологических симптомов туберкулезного спондилита. Ясно выраженная разреженность на рентгенограммах в большинстве случаев отсутствует. Небольшие степени остеопороза, несомненно, остаются из-за уже известных физико-технических ограничений незамеченными. Значительный остеопороз наблюдается лишь в тех случаях, когда позвоночный столб надолго иммобилизирован в гипсе или разгружен корсетом. Это и понятно, так как пока не применено это лечение — а к иммобилизации прибегают лишь тогда, когда диагноз твердо установлен — позвоночник продолжает выполнять свою главную функциональную задачу, т. е. поддерживает голову, торс, верхние конечности и пр., и поэтому не может подвергаться резкой атрофии. Таким образом, остеопороз позвоночника на основании нашего опыта является поздним признаком леченного туберкулезного спондилита, и диагностическая ценность его ничтожна.
Значительный горб при туберкулезном спондилите совместим с вполне нормальным нервным аппаратом и вовсе не влечет за собой обязательно расстройства периферических нервов. С другой стороны, нервная система может страдать при спондилитах, проявляющихся рентгенологически очень скудно. Явления со стороны спинного мозга зависят не столько от состояния скелета, сколько от „мягких тканей” и в первую очередь — от распространения натечника не вперед и в стороны, а кзади. К сожалению, рентгенологические признаки заднего, субдурального холодного абсцесса еще не изучены в такой степени, как картина превертебрального абсцесса, и рентгенограммы не представляют достаточно точных данных для суждения о состоянии нервной системы.
Возможность оценить на основании рентгенограммы активность туберкулезного спондилита очень ограниченна, здесь клинические симптомы несравненно более важны, чем рентгенологические. Вообще же понятие об активности — это понятие клиническое, эволютивно-динамическое, это представление иммунобиологического порядка. Тяжесть заболевания может быть оценена лишь на основании синтетического охвата совокупности всех клинико-рентгенологических факторов. Одна единственная рентгенограмма слишком статична и делает невозможными выводы, выходящие из органо-морфологических узких границ. Большие услуги клинике здесь оказывают лишь серии рентгенограмм, иллюстрирующие картину анатомо-функциональной эволюции столь сложного заболевания, каким является туберкулез.
Процесс излечения сказывается в восстановлении структурного рисунка, пусть и деформированного, в увеличении интенсивности тени пораженных тел позвонков, в окостенении тех соединительнотканных элементов, которые разъединяли во время острого периода тело соседних позвонков друг от друга. Наступает блокирование полуразрушенных тел позвонков. Сравнительно редко, не чаще, чем в 5% всех случаев, окостеневает и связочный аппарат, и на снимках появляются узенькие скобочки, обычно асимметричные, сковывающие края соседних пораженных позвонков.
Изучив гистологическую структуру измененных позвонков в периоде затихания заболевания и выздоровления, Г. А. Зедгенидзе и Е. А. Лаборевич при помощи подходящей для этой цели видоизмененной ими шморлевской методики показали, что восстановление и перестройка трабекулярной структуры в значительной степени подчиняется силовым факторам. После разрушения костные балки располагаются уже не по-прежнему, а по силовым линиям, согласно новым функциональным условиям нагрузки. Подчас развивается остеосклероз — костные трабекулы утолщаются в несколько раз, деформируются, ложатся тесно, так что между ними остаются лишь весьма узкие костномозговые щели.
При благоприятном течении спондилита натечный абсцесс может полностью рассосаться и исчезнуть на рентгенограммах без следа. Иногда картина натечника остается неизмененной в течение многих лет после затихания клинических симптомов. Под влиянием антибиотиков жидкое содержимое натечного абсцесса прорастает соединительной тканью, это так называемая организация содержимого, капсула резко утолщается, весь натечник уплотняется. Мы должны подчеркнуть важную клинико-рентгенологическую деталь — теперь при пункции получить жидкость уже больше не удается. На это указывают и Г. А. Зедгенидзе, В. П. Грацианский и Ф. Ф. Сивенко. Поэтому для дифференциации между натечником с жидким содержимым и остаточным мешком без искусственного контрастирования уже больше не обойтись — аналогично поражению плевры. Вследствие прогрессирующего отложения извести в абсцессе его тень с течением времени может выступать еще более контрастно, чем в остром периоде, или даже она впервые только появляется вместе с излечением процесса (рис. 143). Это необходимо помнить, чтобы не истолковать наличие абсцесса как признак все еще существующего активного процесса или появление его тени как признак обострения старого спондилита.
Рис. 143. Старые обызвествленные натечные абсцессы в грудном отделе (справа от позвоночника) и в поясничном отделе (слева у края поясничной мышцы) при затихшем туберкулезном спондилите.
Само собой разумеется, что диагностика обострения также крайне затруднительна, если не иметь серии рентгенограмм, произведенных систематически через правильные промежутки времени. Так, например в начале обострения на рентгенограмме могут быть видны только старые анатомические изменения, лишенные в данную минуту клинического интереса, а свежий процесс еще не дает ясных рентгенологических признаков.
В редких случаях мы при туберкулезном спондилите наблюдали наряду с излечивающимся основным типичным поражением и обызвествление тех казеозных очагов в других телах позвонков, которые на высоте заболевания ничем себя не проявляли ни клинически, ни рентгенологически и поэтому остались до лечения невыявленными. При этом нам приходилось видеть не только центрально расположенные обызвествления, но и очаги наподобие продольно ориентированных песочных часов, т. е. перехваченные на уровне межпозвонкового диска и расползающиеся в телах выше- и нижележащего позвонков. Это лишний раз говорит о том, что рентгенологическое исследование не в состоянии в разгаре общего заболевания определить при множественных поражениях все наличные свежие очаги и что множественные гнездные поражения фактически развиваются чаще, чем это считается. Этот благоприятный процесс обызвествления казеозных масс в телах позвонков дает в принципе ту же рентгенологическую картину, что и аналогичные очаги в метафизах длинных трубчатых костей, например в бедренной или большеберцовой костях.
Незаменимым является рентгенологический контроль при различных хирургических способах лечения туберкулезного спондилита, например при определении состояния костной ткани в процессе ее восстановления после удаления очага, при остеопластической фиксации позвоночника по Олби (Albee), Р. Р. Вредену или другому способу.
Рентгенологическое исследование оказывает очень большую помощь при дифференциальной диагностике туберкулезного спондилита. Уместно привести справки о том, что больше половины костнотуберкулезных больных, направленных уже в наше время на консультации в Институт хирургического туберкулеза в Ленинграде (по данным Г. А. Зедгенидзе и сотрудников, 1958), и 41,5% аналогичных больных в такое же специализированное московское учреждение (по данным А. 3. Сорокина, 1959) оказываются в дальнейшем нетуберкулезными. Еще далеко не изжита среди широких масс врачей так называемая гипердиагностика костного туберкулеза! Далеко ли ушло время, когда подавляющее большинство костных больных фактически страдало туберкулезом и в сознании врача костная патология сводилась к туберкулезу, многочисленные же другие нозологические формы в клинике костных болезней, теперь так хорошо изученные и рентгенологически распознаваемые, были мало или совсем не известны? Ведь старшие поколения врачей, можно сказать, были воспитаны на знании одних лишь воспалительных заболеваний костей — туберкулеза, сифилиса и хронического остеомиелита.
Необходимо прежде всего исключить попадающиеся очень редко, притом главным образом у взрослых, изолированные туберкулезные же поражения задних элементов позвонков, т. е. дужек, суставных, поперечных и остистых отростков. Мы здесь имеем в виду не переход основного туберкулезного процесса с тела на дужки, а именно ограниченное местное поражение одного из перечисленных элементов при сохранности тела. Собственно, то же самое можно сказать и о головке, шейке, суставном отростке и вообще заднем отделе того или иного ребра. Смешение „переднего” спондилита с „задним” возможно потому, что общими симптомами могут стать боли, ограничение подвижности, инфильтрация мягких тканей, подчас натечный абсцесс, но при „заднем” спондилите не бывает горба, а также обычно неврологических нарушений. Внимательное чтение рентгенограмм обеспечивает правильное распознавание. Течение и предсказание при изолированных поражениях отростков значительно более благоприятное, чем при изменениях тел и дужек.
В нашей консультативной деятельности постоянно попадаются типичные случаи ошибок, когда у маленького ребенка ставится диагноз туберкулезного спондилита, в то время как на самом деле имеется не столь уже редкое, но плохо знакомое врачам врожденное системное заболевание — остеохондродистрофия. Общим для столь различных по этиологии и по всей клинико-рентгенологической картине служат угловой горб на месте перехода грудного отдела в поясничный, с дефектом передневерхнего отдела одного или реже двух позвонков, как правило, I поясничного позвонка. Остеохондродистрофия — это все же системное заболевание, притом с весьма типичными клиническими и особенно рентгенологическими проявлениями, и главное здесь заключается в том, чтобы расширить рамки рентгенологического исследования, выйти из пределов одного только позвоночника.
Обыкновенный сколиоз или кифосколиоз никогда не показывает местных деструктивных изменений в телах позвонков. Кифосколиоз, представляющий собой заболевание целого отдела или отделов позвоночного столба, легко отличается от местного ограниченного туберкулезного процесса. Искривление позвоночника при кифосколиозе бывает, как известно, всегда дугообразным, при спондилите же выпячивание имеет, как правило, острый, угловой характер, и лишь редко, при поражении многих тел позвонков и в случаях старых, леченых спондилитов, — характер дугообразный. Деформация при кифосколиозе показывает известную правильность в смысле постепенного нарастания расширения resp. сужения межпозвонковых дисков, клиновидная форма каждого последующего тела позвонка резче выражена по мере приближения к вершине дуги, при туберкулезе же, наоборот, выше и ниже места поражения позвонки почти вовсе не изменены деструктивным процессом.
Врожденные неправильности развития — синдром Клиппеля-Файля (Klippel-Feil), врожденные синостозы так называемые клиновидные позвонки и всевозможные аномалии пояснично-крестцового отдела клинически легко симулируют туберкулезную деформацию и действительно нередко принимаются в практической работе за туберкулез. Именно при клиновидном позвонке горб своим остроконечным выпячиванием клинически напоминает туберкулезный gibbus, который ведь наблюдается преимущественно в раннем детском возрасте. Рентгенограммы здесь имеют решающее дифференциально-диагностическое значение. Структурный рисунок при врожденных заболеваниях совершенно нормален, натечный абсцесс, понятно, отсутствует. При клиппельфайлевском синдроме снимки показывают обширные причудливые костные блоки, сковывающие множество позвонков на протяжении большей части шейного и верхнегрудного отдела позвоночника, обычно хорошо видны расщепления тел позвонков; отдельные ребра также сращены друг с другом, контуры костных теней гладки и резко ограничены.
В отдельных случаях туберкулезного спондилита, после сравнительно поверхностного разрушения противоположных площадок тел соседних позвонков и полного разрушения межпозвонкового диска, после раннего распознавания и успешного лечения, может наступить полное слияние тел в единый костный блок. Не удивительно, что подчас возникают трудности при проведении дифференциальной диагностики между подобным затихшим или излеченным туберкулезным процессом и врожденным синостозом позвонков, их так называемой конкресценцией. В пользу врожденного процесса говорят типичная локализация преимущественно в средней части шейного отдела позвоночника, совершенно правильная структура сросшихся тел, поперечная полоска обызвествленного недоразвитого диска и в особенности сращения и других элементов, кроме тел, т. е. прилегающих к телам частей дужек, оснований остистых отростков и т. д. Разумеется, после рентгенологического исследования следует вновь вдумчиво учесть все тонкости анамнеза. Лишь в качестве казуистики мы наблюдаем как исход туберкулеза блокирование двух тел, вызывающее на прямой рентгенограмме повышение интенсивности тени спаявшихся полутел (в одном случае больной в течение 4 лет шел под диагнозом „мраморный позвонок”), тогда как боковая рентгенограмма легко вносит полную ясность.
Мало принимается клиницистами во внимание то обстоятельство, что при различных аномалиях позвоночника бывает и полная агенезия илй та или иная степень недоразвития остистого отростка позвонка. Тогда выше- или нижестоящий нормальный остистый отросток ошибочно принимается за небольшой первоначальный пуговчатый или иной горб, т. е. за ранний туберкулезный спондилит. Понятно, что и здесь рентгенограммы вносят полную диагностическую ясность.
При клиновидном позвонке межпозвонковая щель не сужена, добавочная костная клиновидная тень обычно лежит асимметрично — целиком справа или слева от средней линии, другими словами, светлая хрящевая прослойка пересекает позвоночник не поперек на всем протяжении, а наискось, в виде буквы У, т.е. отступает от середины межпозвонкового пространства, соответствующего главному хрящевому диску. При врожденном клиновидном позвонке тело позвонка сплющено или заострено сбоку и наиболее четко обрисовывается на заднем снимке, при туберкулезной же деформации тело сплющено спереди, и наибольшие изменения показывает боковая рентгенограмма. При поражении грудного отдела вопрос сразу же решается в пользу врожденной деформации, если на выпуклой стороне имеется добавочное ребро. Поэтому счет ребер с обеих сторон при деформации грудного отдела позвоночника всегда обязателен.
Что же касается богатой клиники и патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника, подчас протекающей клинически под флагом туберкулеза, то рентгенограммы точно выясняют анатомическую картину деформации. Сюда относятся одно- и двусторонние ассимиляции позвонков (лумбализация и сакрализация), изменения формы и положения поперечных отростков (например, поясничные ребра), spina bifida, спондилолиз, спондилолистез и т. д. Здесь надо помнить, что туберкулезный спондилит ведь вполне совместим с различными аномалиями и деформациями позвоночника. Так, например, в последнее время мы не так уж редко наблюдаем осложнение старого спондилита спондилолистезом.
В грудном возрасте практически важна дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита с рахитической деформацией позвоночника. Она с рентгенологической точки зрения в типичных случаях элементарно проста. Далеко не просто бывает иногда определить и клинически, и рентгенологически истинный туберкулезный спондилит, развивающийся на фоне рахита.
При компрессионном переломе позвонка, как уже было указано выше (стр. 93), отличительными признаками могут служить неизмененная картина межпозвонковых хрящей, расширение тела позвонка в стороны, его интенсивная тень, образование осколков и отсутствие холодного абсцесса. Только в редких случаях перелом осложняется обширным кровоизлиянием под продольной связкой, отслаивающим ее на большом протяжении и приподнимающим ее в виде правильного веретена над поврежденным участком позвоночника, и эта гематома имеет на рентгенограмме величайшее сходство с натечником. Для травматического спондилита (болезни Кюммеля) в отличие от туберкулеза позвоночника характерно обязательное трехфазовое течение, а на рентгенограммах дифференциально-диагностическое значение имеют несуженные межпозвонковые пространства, равномерное сплющивание тела позвонка, отсутствие структурных изменений, гладкие контуры краев тела позвонка и отсутствие распада. Важно подчеркнуть, что после травмы могут развиваться совершенно такие же остроконечные угловые горбы, как при туберкулезном спондилите и, наоборот, при туберкулезе — такие же дугообразные горбы, как в большинстве случаев значительных травматических повреждений.
Провести дифференциальную диагностику между спондилитом и остеохондропатией позвонка (болезнью Кальве) очень нетрудно. Тело пораженного некрозом позвонка равномерно цилиндрически примерно до одной трети ее нормальной высоты сплющивается, так что верхняя и нижняя поверхности остаются параллельными друг другу. Высота межпозвонковых пространств не только не уменьшается, как при туберкулезе, а, наоборот, хрящевые прослойки над и под пораженным позвонком заметно расширяются. Интенсивность тени сдавленного позвонка при остеохондропатии резко возрастает, узкая костная полоска тела на боковом снимке значительно затемнена. Множественная остеохондропатия апофизарных дисков тел позвонков (болезнь Шойэрмана-Мау) часто направляется на рентгенологическое исследование с клиническим предположением о туберкулезном спондилите, но очень легко отличается на боковых рентгенограммах от туберкулезного поражения (кн. 2. стр. 297).
Анкилозирующий спондилартрит и деформирующий спондилоз являются системными заболеваниями с ярко выраженной тенденцией к окостенению, без деструктивных изменений в телах позвонков, и этим самым диаметрально противоположны туберкулезному спондилиту. Вот почему в практике дифференциально-диагностические трудности возникают только при сравнительно редких строго ограниченных формах обезображивающего спондилоза, когда изменены только один или два позвонка. При этом надо помнить, что сам по себе деформирующий спондилоз вовсе не исключает возможности туберкулеза в прошлом, так как может быть выражением исхода когда-то перенесенного специфического спондилита. Системным же процессом, вызывающим боли и этим заставляющим клинициста думать о туберкулезе, является множественный деформирующий остеоартроз мелких суставов ребер — artic. costotransversariae. Типичные обезображивающие изменения преимущественно головок ребер легко определяются на рентгеновских снимках.
Сифилитический периостит позвонков также представляет на снимках противоположность туберкулезу, но гуммозный деструктивный спондилит может полностью симулировать туберкулезный процесс — все симптомы туберкулеза, вплоть до натечного абсцесса включительно, могут быть выражены при этом редком заболевании, так что с рентгенологической стороны дифференциальная диагностика может оказаться несостоятельной, и ошибки почти неминуемы. В пользу сифилиса говорит преимущественно периостит на боковых поверхностях тела, хотя бы и очень незначительный. Главная роль в этиологической расшифровке, понятно, принадлежит клиническим и лабораторным данным.
Исключить метатифозный спондилит — обыкновенно задача легкая. При туберкулезном заболевании позвоночника никогда не бывает, даже в случае полного излечения, такого полного костного спаяния двух или трех пораженных позвонков, такого полного разрушения всего хрящевого диска и таких широких и крепких симметрично расположенных костных мостиков между телами, как при послетифозных спондилитах.
Редко встречающиеся формы хронического остеомиелита позвоночника со сравнительно доброкачественным течением могут иметь большое сходство с туберкулезным спондилитом и служить источником ошибок. О вульгарном гнойном спондилите необходимо думать во всех случаях, когда имеются свищи, причем эти свищи являются, понятно, не вторично инфицированными туберкулезными свищами, а первично-гнойными. О гнойном процессе говорит периостальная реакция и главным образом поражение не одних только тел позвонков, как при туберкулезе, а переход инфекции на отростки — поперечные, сочленовные и остистые.
При актиномикозе обычно поражено несколько позвонков, процесс имеет деструктивный характер, как правило, наблюдается значительный распад. Дифференциация силами одной только рентгенологии в большинстве случаев невозможна. Некоторое диагностическое значение в пользу актиномикоза имеет та его особенность, что тела позвонков в ряде случаев не сплющиваются и не деформируются, как при туберкулезе. Равным образом сохраняют свою высоту и межпозвонковые диски, отсутствуют тени перифокального гнойника.
Все возрастающее практическое значение приобретает отличительное распознавание туберкулезного спондилита со спондилитом бруцеллезным (см. главу VIII).
Принципиальный интерес представляет также подлинный ревматический спондилит, обусловленный местным грануляционным деструктивным процессом тел позвонков, аналогично туберкулезу (см. главу VIII).
Первичная остеогенная саркома позвонка исходит обычно из середины тела и этим отличается от туберкулезного спондилита. Иногда, впрочем, вначале разрушается край позвонка. Для этой быстро растущей опухоли, вызывающей сильнейшие непрекращающиеся боли, характерным рентгенологическим симптомом является прозрачный дефект, вызванный полным рассасыванием костной ткани, причем тело позвонка, поддерживаемое плотной опухолевой массой, вначале не сдавливается.
В дальнейшем рентгенологическая картина во многом совершенно сходна с туберкулезным процессом, и без учета клинических данных возможна ошибка.
Клиническая картина метастатического поражения позвонка (пожилой возраст, непрерывные боли, прогрессирующее течение, наличие первичной опухоли и пр.) настолько отличается от картины туберкулезного спондилита, что вопрос о характере заболевания позвоночника обычно уже решен до рентгенологического исследования. Остеокластические метастатические очаги обычно бывают множественными и занимают целые отделы позвоночного столба. При поражении одного только позвонка рентгенологические симптомы, как и при саркоме, могут напоминать туберкулез, и дифференциальная рентгенодиагностика нелегка. Время от времени мы в общеклинической сети, да и в специальных онкологических и туберкулезных учреждениях наталкиваемся на предельно трудные случаи отличительного распознавания между воспалительными и опухолевыми поражениями позвоночника, и в этом деле наиболее опытные рентгенологи не избавлены от возможных тягостных ошибок. В последнее время эта дифференциальная диагностика осложняется еще тем, что все большее число больных раком относится к сравнительно молодым категориям больных, и наоборот, все возрастающий процент больных туберкулезом позвоночника перемещается в возрастные группы, которые принято считать характерными для „ракового возраста”.
Перед трудной задачей стоит рентгенолог и в тех редких случаях, когда тело позвонка поражено при лейкозе и лимфогранулематозе, при болезни Гоше и ксантоматозе, т. е. при заболеваниях ретикуло-эндотелиальной и кровотворной систем. Ориентироваться надо, естественно, на совокупность всех клинических и рентгенологических данных, и тогда не будет ошибок, неизбежных при пренебрежении перекрестной дифференциальной диагностикой.
Различие между туберкулезом позвоночника и остеоартропатией при сухотке спинного мозга очень значительно. При спондилите совершенно немыслимы те громадные окостенения вокруг пораженных позвонков, которые характерны для tabes и здесь никогда не отсутствуют.
Наконец, все еще иногда приходится видеть больных в зрелом возрасте с клиническим диагнозом туберкулезного спондилита, у которых первое же рентгенологическое исследование обнаруживает деструктивные изменения позвоночника, обусловленные аневризмой аорты. Основное заболевание не так уж редко остается вначале скрытым или сознательно скрываемым, и на первый план выступают клинические изменения со стороны именно позвоночного столба. Рентгенологически при этом характерны поверхностные краевые изъяны ряда тел позвонков на типичном месте, с сохраненными хрящевыми дисками и выступающими вперед краями площадок тел позвонков.
Тщательное полное рентгенологическое исследование больного дает возможность поставить точный диагноз и предотвратить чрезвычайно неприятные и опасные терапевтические ошибки, неизбежно следующие за ошибкой диагностической.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
источник