Хроническая специфическая хирургическая инфекция туберкулез

Хроническая специфическая хирургическая инфекция — ряд «незаметно» прогрессивно развивающихся, длительно протекающих, со специфическими изменениями в тканях заболеваний, которые трудно поддаются лечению и час­то приводят к инвалидности.

Очень важно, чтобы будущий практикующий врач мог распознать ранние признаки этого тяжелого недуга и предпринять активные меры по его купиро­ванию.

Хронические специфические хирургические заболевания вызываются различными возбудителями, но общие для них – развитие первично хронического процесса с вяло заметным началом и специфической реакцией ткани для каждого заболевания.

Хронические туберкулез. Сюда входят ряд заболеваний различной локализации, вызванных микобактерией туберкулеза, требующей хирургических методов лечения.

3) кожа и слизистые при повреждении.

Пути распространения инфекции в организме: гематогенное, лимфогенное. Попадая в ткани, микобактерии туберкулеза и их токсины вызывают специфическое воспаление с образованием туберкулезного бугорка. В результате воспалительной реакции и последовательных изменений, обусловленных процессами альтерации, экссудации и пролиферации туберкулезные бугорки сливаются, формируя туберкулезные узелки. Последние под влиянием ряда факторов быстро некротизируют, образуя творожные массы. Процесс некроза может распространяться на окружающие ткани. При хорошей сопротивляемости организма образуется соединительная ткань, откладываются соли кальция и бугорок, превращаясь в соединительно-тканный узелок, кальцинируются. Параллельно с процессами размножения и гибели клеток происходит образование серозного, серозно-фибринозного или гнойного экссудата.

В туберкулезном очаге одновременно наблюдаются процессы экссудации, некроза и пролиферации клеточных элементов. В связи с преобладанием одного из этих процессов выделяют экссудативную, некротическую и пролиферативную форму воспаления.

К хирургическому туберкулезу относят:

1) костно-суставной туберкулез;

2)туберкулез лимфатических узлов;

3) туберкулез серозных оболочек (брюшина, плевра, мозговые оболочки);

4) туберкулез желудка, кишечника, почек, мочевого пузыря, яичек;

5) отдельные формы туберкулеза легких.

Костно-суставнойтуберкулез

На долю туберкулеза костей и суставов приходится 10% всех локализаций туберкулеза.

Наиболее часто при КСТ (костно-суставной туберкулез) поражается по­звоночник -— туберкулезный спондилит (40%), тазобедренный сустав-туберкулезный коксит (20%), коленный сустав — туберкулезный гонит (15-20%).

Из всех больных КСТ дети до 10 лет составляют 60%.

В течении КСТ выделяют 3 фазы (по П.Г. Корневу):

/ фаза — преартритическая — формирование костного очага в эпифизе кости вблизи сустава;

// фаза — артритическая — переход воспаления с кости на сустав с разви­тием вторичного артрита:

/// фаза — постартритическая — исход заболевания, стабилизация про­цесса.

Клиническая картина в начале развития КСТ складывается из синдрома общей туберкулезной интоксикации ( усталость при ходьбе, субфибриллитет, отставание массы тела от нормы, лимфоцитоз, увеличение СОЭ).

Ранние рентгенологические признаки туберкулеза костей и суставов — следующие изменения в губчатой кости в области метаэпифиза: остеопороз, се­квестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени — симптом «кусочка тающего сахара». Остеосклероз и переостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава определяется вначале расширение, а потом сужение суставной щели, изъеденность, зазубренность суставных хрящей и костей.

Туберкулезный лимфаденит— воспаление лимфатических узлов тубер­кулезной природы — проявление туберкулеза как общего заболевания орга­низма.

Инфекция наиболее часто распространяется лимфо-гематогенным путем из пораженных внутригрудных лимфатических узлов, легких или других органов.

Различают три формы туберкулезного лимфаденита:

2) казеозную (со свищами и без них);

Наиболее часто поражаются подчелюстные и подмышечные л.у.

Характерный признак туберкулезного лимфаденита, отличающий его от другого поражения л.у. – наличие периаденита: пораженные л.у. представляют собой конгломерат спаянных между собой образований различной величины. Туберкулезный лимфаденит дифференцируют от неспецифического гнойного лимфаденита, метастазов злокачественных опухолей, лимфогранулематоза и др.

Актиномикоз – специфическое инфекционное заболевание, вызываемое актиномицетами («лучистых грибов») и характеризующихся образованием друз и плотных инфильтратов с прогрессивным ростом и хроническим течением.

В зависимости от ворот внедрения инфекции возможно развитие лицевой, кишечной и легочной форм актиномикоза.

Местно-лицевая форма – наиболее частая (50%). Заболевание начинается без острых явлений, постепенно появляется уплотнение, отек жевательных мышц, вовлекается в процесс подкожно-жировая клетчатка, кожа, иногда кости. Затем образуется неподвижный инфильтрат деревянистой плотности, спаянный с глублежащими тканями. В последующем в области инфильтрата появляются множественные свищи с гнойным отделяемым, жидким, без запаха, содержащим мелкие зернышки (друзы гриба).

Диагноз уточняет микроскопия отделяемого свища и биопсийного материала в зоне инфильтрата.

Актиномикоз кишечника чаще локализуется в слепой кишке и червеобразном отростке. Характерно образование плотного инфильтрата с последующим образованием свищей, гнойных, иногда каловых.

Актиномикоз легких характеризуется образованием специфической гранулемы в легочной ткани. Плотный инфильтрат, разрастаясь, вовлекает в процесс не только легочную ткань, но и может прорастать плевру, грудную клетку, диафрагму и средостение. Распад инфильтрата приводит к образованию абсцесса, каверн, свищей.

Для лечения актиномикоза применяют препараты йода в сочетании с рентгенотерапией. При безуспешности консервативной терапии – хирургическое лечение.

Сифилис – хроническое, вызываемое бледной трепонемой Шаудина специфическое инфекционное заболевание, характеризующееся образованием патогномичных гранулем (гумм).

Половой контакт – наиболее частый путь заражения. Возможен и неполовой путь: через рот, задний проход, при кормлении грудью ребенка, при повреждении пальцев, например во время операции или вскрытии, через зараженные вещи, при бритье, использовании общей посуды.

Клиника: в течении болезни различают три периода:

а) первичный период. На месте внедрения инфекции образуется твердое уплотнение – твердый шанкр, всегда сопровождающийся местным лимфаденитом. На месте уплотнения образуется язва с плотным дном, резко отграниченными краями, покрытая струпом;

б) вторичный или кондиломатозный период. Он характеризуется общими (головная боль, усталость, боли в суставах, повышение температуры тела, иногда увеличение печени и селезенки, боли в костях (периоститы) и т.д.) и ме­стными симптомами. Местно на коже или слизистых появляются розеолы, пят­нистая сыпь, узелки (папулы) и гнойнички (пустулы). В области промежности, заднего прохода могут появляться от раздражения кожных сосочков разраста­ния в виде цветной капусты, так называемые кондиломы;

в) третичный или гуммозный период. Он представляет определенный ин­терес с точки зрения хирургической патологии, так как в этот период образуют­ся специфические одиночные или множественные гранулемы (гуммы) в виде опухолей, величиной с лесной орех и крупнее. Характерны для сифилитической гуммы сопутствующий васкулит и периваскулит, а также то, что вследствие нарушения питания в центре гуммы с течением времени развивается некроз клеток и соединительной ткани и образуется полость, наполненная некротиче­ским детритом (в печени, мозге).

Врожденный сифилис. У ребенка с наследственным сифилисом вскоре после рождения появляются розеолы, папулы, кондиломы (вторичный период). Позже (третичный период) развиваются периоститы, оститы, изменения в сус­тавах и внутренних органах, язвы и т.п. Для наследственного сифилиса харак­терна триада Гетчинсона:

1) помутнение роговицы (кератит);

2) глухота на одно или оба ухо;

3) «гетчинсоновские» зубы, т.е. полулунные выемки на нижнем крае верх­них средних постоянных резцов.

К хирургической патологии относятся различные проявления сифилиса: язвы, свищи, поражения сосудов (гангрены), костей и суставов (остеомиелиты, оститы, периоститы, артриты).

Гуммозный периостит распространяется с внутренних слоев надкостницы вдоль гаверсовых каналов и ведет к образованию плоских набуханий на кос­тях. Одновременно развивается гуммозный остит (паностит). При пораже­нии тонких костей в таких случаях может доходить до их разрушения, напри­мер, костей носа (сифилитический седловидный нос). Клинически и рентгено­логически при сифилисе костей отмечаются порозные деструкции костей, скле­роз, язвенные секвестрирующие оститы, ломкость и деформации костей.

При суставном сифилисе поражаются крупные суставы. Как и при фунгозной форме суставного туберкулеза, в полости сустава образуется «сифилитиче­ский гриб», заполняющий сустав, а иногда даже прорастающий на расположен­ные вблизи сустава кости. Может быть и наоборот: переход костного сифилиса на сустав.

Диагностика сифилиса и его последствия основывается на серологических методах, рентгенологических и других исследованиях.

Лечение предполагает специфическую противосифилитическую терапию и хирургические вмешательства по поводу последствий третичного сифилиса.

Лепра (проказа) — хроническое специфическое заболевание, вызываемое микобактериями лепры.

Инфекция попадает через поврежденные кожу или слизистые при контакте с секретом носоглотки, отделяемым лепрозных опухолей, мокротой больных.

Различают две формы заболевания:

При лепроматозной лепре возбудители, попав в лимфатические сосуды оседают преимущественно в капиллярах кожи и подкожной клетчатки и приво­дят к образованию там коричнево-красных инфильтратов и узелков, в после­дующем сливающихся в лепрозные узлы. Из последних формируются (чаще на лице и на руках) бесформенные уродливые массы. Нередко параллельно с этим развиваются лепролимфомы и периостальные изменения в длинных трубчатых костях.

При туберкулоидной лепре главным образом поражаются периферические спинномозговые нервы, которые прорастают лепрозными грануляциями, от че­го развиваются моторные и чувствительные «выпадения» в виде параличей, контрактур, мышечной атрофии, нарушений болевой и температурной чувст­вительности. На кистях и стопах появляются трофические язвы, разрушающие пальцы и целые сегменты конечностей.

Атипичная лепра — промежуточная форма между лепроматозной и тубер­кулоидной лепрой. При этом часто на первый план выступают полиневрические симптомы.

Лечение: диаминодифенилсульфон с рифампицином, паллиативные рекон­структивные хирургические вмешательства.

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.003 с) .

источник

Поражение туберкулёзом костей и суставов бывает вторичным. Наиболее часто происходит поражение лёгких, затем — лимфатических узлов и серозных оболочек, а затем — костей и суставов (10% всех локализаций туберкулёза).

Основная локализация туберкулёза при поражении костей — эпифизы длинных трубчатых костей и диафизы фаланг пальцев. При костно-суставном туберкулёзе наиболее часто страдают позвоночник (туберкулёзный спондилит — 40%), тазобедренный сустав (туберкулёзный коксит — 20%), коленный сустав (туберкулёзный гонит — 15-20%).

Туберкулёз костей и суставов развивается при переносе микобактерий туберкулёза из первичного очага или очагов в других органах гематогенным путём. В месте оседания бактерий Коха появляется туберкулёзный бугорок, воспаление начинается с костного мозга растущего эпифиза у детей, где отмечают замедленный кровоток. Так образуется первичный остит, или туберкулёзный остеомиелит. Туберкулёзные бугорки подвергаются творожистому некрозу, вокруг них образуются новые бугорки, сливающиеся с первыми, конгломерат подвергается некрозу с образованием вокруг него грануляций, которые затем также некротизируются. Распространение некроза приводит к тому, что участок костной ткани, находящийся в некротических массах, полностью отделяется от прилегающей кости — формируется костный секвестр. Прогрессирующее развитие очага туберкулёзного воспаления распространяется на сустав с образованием бугорков в тканях суставной сумки с последующим творожистым некрозом и разрушением суставных хрящей и прилежащих участков костной ткани. Лишь в 5% случаев встречают первичное поражение синовиальной оболочки (туберкулёзный синовит), в таких случаях процесс протекает благоприятно, без разрушения суставных концов костей.

В течении костно-суставного туберкулёза выделяют три фазы (по П.Г. Корневу):

• I фаза — преартритическая: формирование костного очага в эпифизе кости около сустава;

• II фаза — артритическая: переход воспаления с кости на сустав с развитием вторичного артрита;

• III фаза — постартритическая: исход заболевания, стабилизация процесса.

Такое деление костно-суставного туберкулёза по фазам определяет клиническую картину заболевания и лечебные мероприятия.

Обследование больного происходит по общепринятой схеме: выясняют жалобы, анамнез, проводят клиническое обследование. В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость, усталость при ходьбе, пониженную массу тела, субфебрильную температуру тела. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяют в синдром общей туберкулёзной интоксикации.

При сборе анамнеза заболевания выясняют последовательность его развития: сначала нарушение функций конечности, затем присоединение болей при движении, чаще в области спины, тазобедренного и коленного суставов. Боли, как правило, усиливаются при ходьбе, наклоне туловища. Следует выяснить наличие туберкулёза у родителей, возможного контакта с больными открытой формой туберкулёза, провоцирующих моментов — травмы, перенесённых инфекционных заболеваний.

При осмотре больного отмечают снижение массы тела (худобу), атрофию мышц одной из конечностей, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

Ранние рентгенологические признаки туберкулёза костей и суставов включают следующие изменения в губчатой кости в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени — симптом «кусочка тающего сахара». Остеосклероз и периостит отсутствуют. При вовлечении в процесс сустава сначала определяют расширение, а затем сужение суставной щели, изъеденность, зазубренность суставных хрящей и костей.

Таблица 12. Дифференциально-диагностические признаки хронического гематогенного остеомиелита и туберкулёза костей

Туберкулёз костей следует дифференцировать с хроническим гематогенным остеомиелитом (табл. 12).

Туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит) — наиболее частая локализация туберкулёза костей. Болеют преимущественно дети в раннем возрасте. Происходит поражение двух-четырёх позвонков, чаще в грудном, реже — в поясничном отделе позвоночника. Клинические признаки зависят от фазы развития процесса.

Для преспондилолитической фазы (туберкулёзный процесс локализован в теле позвонка) характерны признаки общей туберкулёзной интоксикации, ребёнок плохо ест, худеет, капризничает, реакция Манту положительная, отмечают лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Клинические проявления со стороны позвоночника отсутствуют. Для установления диагноза большое значение имеет рентгенография позвоночника: определяют очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.

Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и распространение процесса на межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани), кроме общих проявлений туберкулёзного процесса, характеризуется появлением болей при наклоне туловища и вследствие этого ограничением движений позвоночника: ребёнок не может поднять предмет с пола и вынужден для этого присесть. При осмотре позвоночника выявляют его искривление, выступание остистого отростка, горб, а также симптом вожжей Корнева — напряжение мышц спины (в виде тяжей, идущих от углов лопаток к по- ражённому туберкулёзом позвонку) при разгибании туловища и боль при надавливании на выступающий остистый отросток. В этой фазе заболевания появляются натёчные абсцессы (рис. 162) и гнойные свищи. Смещение позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушению мочеиспускания и дефекации.

Рентгенологически определяют разрушение тел позвонков (они сплющены — признак патологического компрессионного перелома позвонка), тени натёчных абсцессов.

Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспалительных явлений. Могут оставаться натёчные абсцессы, свищи и нарушения спинномозговой иннервации.

Туберкулёзный коксит чаще встречают у детей 3-7 лет. Это поражение выявляют в 20% случаев всех костно-суставных туберкулёзных заболеваний, оно занимает по частоте второе место. Патология проявляется признаками туберкулёзной интоксикации, болью, усиливающейся при ходьбе. Дети быстро утомляются. Боль локализуется в тазобедренном суставе, иррадиирует в коленный сустав. Развивается атрофия мышц. Ребёнок принимает вынужденное положение (бедро приведено и согнуто), при котором вследствие расслабления капсулы сустава боль стихает. Паховые и ягодичные складки сглажены. Могут быть гнойные свищи.

При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедренной кости или вертлужной впадины.

Туберкулёзный гонит. Поражение коленного сустава туберкулёзным процессом встречают в большинстве случаев у детей раннего возраста.

По частоте туберкулёзный гонит занимает третье место (15-20%) среди костно-суставных туберкулёзных заболеваний. Различают преартритическую стадию, когда процесс локализован в эпифизе кости, и артритическую — при распространении процесса на сустав.

В преартритической стадии основные признаки — синдром общей туберкулёзной интоксикации и функциональные нарушения со стороны конечности: больной ребёнок тянет ногу при ходьбе, хромает, быстро утомляется. Боль отсутствует.

В артритической стадии появляется боль в суставе, последний увеличивается в объёме, кожа над ним гладкая, блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. Определяют симптом баллотирования надколенника: при надавливании на коленную чашечку она погружается, а как только надавливание прекращается, возвращается в исходное положение. Больной держит ногу в полусогнутом положении. Гнойные свищи образуются редко, из них с гноем отходят мелкие костные секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность сустава увеличена, а окружность конечности в области бедра уменьшена. Кожная складка на наружной поверхности бедра больной ноги толще, чем на здоровой (симптом Александрова).

При рентгенологическом исследовании выявляют остеопороз суставных концов костей, сужение суставной щели, а в далеко зашедших случаях — разрушение суставных концов костей.

Туберкулёз костей пальцев кисти и стопы встречают у детей первых лет жизни. Больные жалуются на боль в пальце, усиливающуюся при движении. Палец веретенообразно утолщён, кожа гиперемирована, отёчна. При рентгенологическом исследовании отмечают остеопороз с выраженной периостальной реакцией фаланг.

Лечение. Терапия туберкулёза костей и суставов комплексная, предусматривает как консервативные, так и оперативные средства. Большое значение имеют рациональное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, микроэлементов, а также климатотерапия. Лечение длительное, его проводят в специальных лечебных учреждениях.

Антибактериальная терапия предусматривает применение противоту- беркулёзных антибиотиков (рифампицина, циклосерина, канамицина), химических антибактериальных препаратов направленного действия.

С самого начала необходимо создать покой поражённому органу, что предупреждает деформацию костей и создаёт благоприятные условия для течения процесса.

С этой целью используют различные шины, корсеты, туторы, гипсовые повязки, гипсовые кроватки. Иммобилизацию проводят до затихания процесса, после чего разрешают поднимать больного. При туберкулёзном спондилите рекомендуют ношение корсета в течение нескольких лет.

Важное место в комплексном лечении занимает хирургическая операция.

Радикальная операция: некрэктомия — удаление туберкулёзных очагов из тел позвонков и эпифизов костей при расположении их около суставов; резекция кости — удаление суставного конца кости при её разрушении (рис. 163, 164).

Лечебно-вспомогательная операция: артродез — создание неподвижности в суставе, особенно при туберкулёзном спондилите (спондилодез), при котором фиксируют позвоночник с помощью костных трансплантатов или металлических конструкций. При сдавливании спинного мозга применяют ламинэктомию.

Корригирующие и восстановительные операции осуществляют с целью восстановления функций органа (конечности, сустава, позвоночника). Эти операции выполняют после ликвидации воспалительного процесса. К ним относят остеотомии и трепанацию сустава.

источник

инфекция туберкулез кость сустав

Основными особенностями хронической специфической хирургической инфекции являются:

• 1) хроническое течение патологического процесса;
• 2) наличие специфического возбудителя заболевания, специфическое проявление морфологической картины болезни и применение специфических методов лечения;
• 3) использование хирургического метода лечения в общем комплексе терапии.

Одним из хронических специфических хирургических заболеваний, наиболее часто встречающихся в клинической практике, является туберкулез.

Туберкулез (tuberculosis, от лат. tuberculum — бугорок, син. бугорчатка) — общее инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией. Возбудитель туберкулеза был открыт в 1882 году Р. Кохом, который назвал его туберкулезной бациллой. VI Всесоюзный съезд фтизиатров (1957) рекомендовал придерживаться следующей терминологии для обозначения возбудителя туберкулезной инфекции: микобактерии туберкулеза или туберкулезные палочки (БК — бактерии Коха).

Хирургический туберкулез является одним из проявлений общего туберкулеза. Под ним понимают те формы туберкулеза, которые подлежат лечению в хирургическом отделении (консервативному или оперативному). Следует подчеркнуть, что понятие хирургический туберкулез также относительно, как и понятие, хирургическая болезнь. Оно меняется в зависимости от того, распространяется ли оперативное лечение на туберкулез определенной локализации патологического процесса или нет. Не так давно к хирургическому туберкулезу относили только внелегочные формы его. Однако в настоящее время определенные стадии легочного туберкулеза также требуют использования оперативных методов лечения.

В группу хирургического туберкулеза относят:

абдоминальный туберкулез (поражение брюшины и органов брюшной полости — желудка, кишечника);

мочеполовой туберкулез (туберкулез почек, мочевого пузыря, половых органов женщин, предстательной железы и яичек у мужчин);

легочный туберкулез (в определенных стадиях и в определенных формах);

периферический туберкулез (туберкулез кожи, лимфатических узлов, позвоночника, двигательного аппарата);

Пути инфицирования. Основными входными воротами для туберкулезной инфекции являются дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт, а основной путь передачи инфекции — воздушно-капельный.

Обычно первичный очаг локализуется в легких, в прикорневых лимфатических узлах. Реже очаг инфекции может быть в ротовой полости, лимфоузлах шеи, кишечнике и его лимфоузлах. В этом первичном очаге микобактерии за счет развития рубцового инкапсулирования становятся практически безвредными. Относительный иммунитет, развившийся после первичной инфекции, служит мощным защитным фактором, с помощью которого незаметно излечиваются повторные инфицирования туберкулезом.

В тех случая, когда защитные силы организма ослабляются (нарушение питания, длительные заболевания, расстройства обмена веществ, плохие условия жизни), то первичный очаг может дать вспышку острого воспаления и микобактерии туберкулеза из него по кровеносным или лимфатическим путям начинают распространяться в другие органы и системы. При этом инфекция не встречает никакого сопротивления со стороны макроорганизма.

Местная реакция тканей на туберкулезную инфекцию. На внедрение микобактерий туберкулеза ткани отвечают специфической реакцией, отличающейся от обычной воспалительной реакции. В зоне внедрения микроба происходит изменение соединительно-тканных элементов и адвентициальных клеток, а также клеток сосудистого эндотелия. В результате этого образуются маленькие бугорки — туберкулы, которые могут сливаться, образуя более крупные, видимые образования. Центральная часть этого бугорка часто представлена некрозом. Последний может захватить и весь бугорок.

Динамика развития туберкулезного процесса зависит от состояния защитных сил организма, количества и вирулентности возбудителя. Наиболее типичными являются две формы течения туберкулеза:

продуктивно-индуративный туберкулез, когда имеет место умеренная вирулентность возбудителя и активная тканевая защитная реакция организма. При этом бугорок, образующийся за счет соединительной ткани, будет небольшим. Вокруг него развивается рубцовая ткань, что создает зону отграничения и делает очаг инфекции безвредным для всего организма.

экссудативный, творожисто-распадающийся туберкулез, когда имеется большое количество вирулентного возбудителя и ослабление защитных сил организма. При этом создается возможность для проникновения микобактерий в ткани и лимфатические щели и для распространения их по организму. Образовавшиеся туберкулезные бугорки сливаются, образуя большие конгломераты. В них начинается прогрессирующее образование клеток, развивается творожистый некроз и расплавление тканей. Образуются полости (каверны), содержащие гной.

Туберкулезный гной весьма существенно отличается от гноя, образующегося при остром неспецифическом воспалительном процессе. Он не имеет запаха, цвет его от бело-желтого до желто-красного. По консистенции туберкулезный гной неравномерно густой или жидкий, содержит частицы тканей и обрывки фибрина, почти не содержит лейкоцитов.

Гной, образовавший в туберкулезном очаге, в силу собственной тяжести начинает проникать в рыхлые соединительно-тканные щели и занимать большие пространства, формируя так называемый вторичный туберкулезный абсцесс. Поскольку эти абсцессы не имеют никаких признаков острого воспаления, их называют «холодными абсцессами».

К сожалению, внелегочные формы туберкулеза встречаются достаточно часто. В настоящее время установлено, что из числа вновь заболевших туберкулезом, на 10000 населения, туберкулезное поражение мочевых путей имеют 38%, периферических лимфатических узлов — 29%, костей и суставов — 14% больных.

Туберкулез костей и суставов — частое проявление общего туберкулезного процесса. Он встречается в любом возрасте. До применения иммунизации БЦЖ туберкулезный процесс поражал кости и суставы преимущественно детей и молодых людей. В неблагоприятные периоды жизни страны отмечалось увеличение заболеваемости костным туберкулезом вообще и рост ее среди взрослого населения.

Туберкулезу костей всегда предшествует первичная инфекция (образование первичного туберкулезного очага), которая потом гематогенным путем попадает в кости. При этом в длинных трубчатых костях поражаются преимущественно спонгиозные зоны роста (эпифиз или метафиз кости), вследствие обилия в них кровеносных сосудов. В коротких трубчатых костях могут быть поражены и диафизы. Следует отметить, что первичный туберкулезный очаг (в кишечнике, лимфатических узлах, ротовой полости, носоглотке) клинически себя может не проявить, оставаться «немым».

Для того чтобы произошло распространение инфекции из первичного очага в кости, необходимы определенные предрасполагающие условия, к которым могут быть отнесены лабильные аллергические состояния организма, наследственная предрасположенность пациента к болезни за счет специфических и неспецифических, эндогенных и экзогенных причин, ослабляющих защиту организма.

Излюбленным местом локализации туберкулезного процесса при костном туберкулезе являются короткие и плоские кости, а также мелкие трубчатые кости. Латентный период между первичным инфицированием больного и наступлением клинических проявлений развития патологического процесса в пальцах верхних и нижних конечностей длится до 3 месяцев; в ребрах, в костях, образующих лучезапястный и коленный суставы, — от 3 до 9 месяцев; в шейных позвонках — до 6 месяцев; в грудных позвонках — до 6-24 месяцев; в поясничных позвонках и костях тазобедренного сустава — до 12-3о месяцев. Для костного туберкулеза характерно «крадущееся» и бедное симптомами начало, а ранний диагноз бывает очень трудным.

В отличии от остеомиелита туберкулезный процесс в костях чаще имеет распространение в сторону суставов. Кость реагирует на внедрившийся возбудитель образованием специфической грануляционной ткани. При этом процесс может оставаться только в костной ткани. В тех случаях, когда появляются соответствующие условия, патологический процесс начинает распространяться за пределы очага. Происходит разрушение прилежащего к нему спонгиозного слоя, что на рентгенограммах проявляется появлением полостных образований. Последние могут быть заполнены творожистым смешанным с костными отломками кашицеобразным веществом. Реакция тканей, находящихся по соседству с периостом и окружающих кость, на столько незначительна, что нередко клинически не проявляется.

Формы течения костного туберкулеза находятся в зависимости от вида пораженной кости. В длинных трубчатых костях поражаются преимущественно спонгиозные суставные концы. В диафизарной части кости туберкулезные очаги локализуются редко. При поражении коротких трубчатых костей основные изменения происходят в диафизарной части кости, которая становится шире, и имеет место повреждение кортикального слоя кости. Одновременно наблюдается активный периостальный процесс.

Туберкулез коротких трубчатых костей встречается обычно в детском возрасте и характеризуется множественными поражениями мелких костей кисти и стопы. Одновременно появляются множественные очаги поражения в мягких тканях, в коже и в подкожной клетчатке над пораженными костями.

Пораженная кость принимает веретенообразную форму, диафиз ее как бы вздувается («раздутая кость» — spina ventosa). Постепенно происходит секвестрация значительной части диафиза кости или казеозный и гнойный распад его с прорывом гноя через кожу.

При локализации патологического процесса в позвонках (поражается тело позвонка) в результате воздействия на костную ткань специфических грануляций происходит разрушение костных балок. Постепенно патологический процесс захватывает компактные покровные пластинки и боковые поверхности тела позвонка, что ведет к полному его разрушению. Часто в патологический процесс вовлекается несколько рядом лежащих позвонков. Под воздействием массы тела позвоночный столб деформируется в зоне расположения разрушенных позвонков. Внешне это выглядит как горб.

Поражение позвонков и образование паравертебральных абсцессов создает очень большую опасность для спинного мозга. Следует подчеркнуть, что классическая триада, характерная для туберкулеза позвоночника — горб, абсцесс, паралич, в настоящее время встречается крайне редко.

В плоских костях (ребра, грудина, подвздошная кость, кости черепа) встречаются поверхностные субпериостальные туберкулезные очаги, которые как бы приподнимают надкостницу за счет разжиженных творожистых масс.

При костных процессах, расположенных в близи суставов, возникает склонность к распространению патологического процесса на эпифизы и суставные поверхности кости. При этом может развиться суставной туберкулез (костная форма туберкулеза с поражением сустава).

Туберкулез суставов может явиться самостоятельной формой заболевания. Он поражает чаще детей и молодых людей. Может развиться в результате гематогенного и лимфогенного переноса возбудителя инфекции из первичного туберкулезного очага. При гематогенном распространении возбудителя инфекции поражаются, как правило, синовиальные оболочки сустава (синовиальная форма туберкулеза). Чаще патологический процесс локализуется в крупных суставах — коленном, тазобедренном, плечевом.

При туберкулезе суставов сначала появляется выпот в суставной сумке. На внутренней поверхности сустава часто обнаруживаются так называемые рисовые зерна, которые образуются из грануляций, осаждающих фибрин. Синовиальная форма суставного туберкулеза протекает медленно. Поражения хряща и костей, образующих данный сустав отмечается только в очень поздние сроки,

По мере развития болезни грануляции распространяются на всю внутреннюю оболочку сустава и глубоко проникают в слои его капсулы. Губчатые грануляционные ткани в виде сот прорываются в полость сустава, постепенно замещают собой выпот и «вспучивают» контуры сустава.

Поражение сустава сопровождается вовлечением в патологический процесс параартикулярных тканей. В тканях, расположенных выше и ниже пораженного сустава, развивается атрофия. При этом область сустава принимает выраженную веретенообразную форму. Данный вид области сустава, а также то, что кожа ее приобретает белый, глянцевый оттенок, дали основание называть туберкулезный артрит «белой опухолью».

Поскольку грануляции при туберкулезном процессе в суставе не имеют склонности к распаду, абсцессы и свищи при суставном туберкулезе не образуются. Постепенно специфические грануляции разрушают суставные связки, мениски, капсулу сустава, вызывают образование дефектов в хрящах и вовлекают в процесс костную ткань.

Диагностика костно-суставной формы туберкулеза в ранние стадии заболевания до сих пор считается трудной задачей. До появления первых признаков заболевания проходит достаточно много времени.

Выраженные признаки воспаления при костно-суставном туберкулезе отсутствуют, повышения температуры нет, или оно незначительное. Боли для туберкулезного процесса не характерны и появляются лишь тогда, когда в патологический процесс вовлекаются надкостница и мягкие ткани, расположенные вокруг очага поражения, т.е. в поздние стадии заболевания.

Тем не менее, в отдельных случаях болевой симптом при туберкулезном процессе имеет место и в начальных стадиях болезни. Для болей при туберкулезном процессе характерно возникновение при движении в суставе, при нагрузке на конечность или на позвоночник. Нередко боль носит не локализованный, а иррадиирующий характер (так, при туберкулезе тазобедренного сустава боль иррадиирует в коленный сустав).

В далеко зашедших случаях туберкулезного процесса боль часто вызывает напряжение мышц, которое порой достигает большой выраженности. Так, при поражении среднего отдела позвоночника отмечается напряжение мышц, выражающееся в появлении при движении или при поколачивании молоточком зоны локализации патологического процесса мышечных тяжей, расходящихся под углом от места поражения позвоночника к внутреннему краю обеих лопаточных областей — симптом вожжей Корнева.

При туберкулезе сустава первым признаком заболевания является необъяснимое появление выпота в нем и нарушение его функции. Больной начинает щадить сустав, ограничивать движения в нем, придавая конечности определенное положение, при котором боли не возникают.

Большую помощь в диагностике туберкулезного поражения костей оказывает рентгенографическое исследование их, а уточнению этиологии патологического процесса в костях — туберкулиновые пробы (проба Пирке — чрескожная, проба Манту — внутрикожная с использованием разведенного антигена).

Лечение костно-суставного туберкулеза включает в себя мероприятия, направленные на: а) специфического возбудителя; б) весь организм больного; в) зону локализации патологического процесса; г) неспецифические изменения в организме больного, вызванные туберкулезной инфекцией.

В качестве специфических лечебных мероприятий используют туберкулостатики — антибиотики и химиопрепараты, обладающие действием против микобактерий туберкулеза.

Из антибактериальных препаратов, применяемых для лечения туберкулезного процесса, следует отметить: стрептомицин, виомицин, канамицин, рифампицин, циклосерин. Противотуберкулезные химиопрепараты делятся на три группы:

• 1 группа — включает в себя: гидразид изоникотиновой кислоты (ГИНК), его производные и аналоги (изониазид — тубазид, фтивазид, салюзид, мегиазид, ларусан, инга-17, циазид); б) этамбутол.
• 2 группа — включает в себя производные пара-аминосалициловой кислоты: пара-аминосалицилат натрия (ПАСК-натрия), а также этионамид, пропионамид, циклосерин, теризидон, пиразинамид, морфазинамид.
• 3 группа препаратов используется очень редко и включает в себя тиоацетазон, солютизон, этоксид.

С помощью туберкулостатиков удается успешно остановить течение туберкулезного процесса и более чем в 95% случаев полностью вылечить больного. При этом предполагается проведение длительного лечения с максимальной дозировкой препарата. Курс лечения препаратами второй группы показан в тех случаях, когда препараты первой группы не дают лечебного эффекта.

Общее лечение организма больного с туберкулезной инфекцией включает в себя комплекс мероприятий, направленных на повышение защитных сил организма: витаминотерапию, иммунотерапию, полноценное питание, создание благоприятных условий в окружающей больного среде и т.д.

источник

Хроническая специфическая инфекция вызывается специ­фическими возбудителями: туберкулезной палочкой, лучистым грибком, бледной спирохетой. К этой инфекции относятся хи­рургический туберкулез, актиномикоз, сифилис. Общим в тече­нии данных заболеваний является развитие первично-хроничес­кого процесса с вялым, малозаметным началом.

Хирургический туберкулез. В группу хирургического ту­беркулеза входит ряд заболеваний различной локализации, выз­ванных туберкулезной палочкой и требующих применения хи­рургических методов. Течение заболевания разберем на приме­ре туберкулезного лимфаденита. Отдельные локализации пора­жения туберкулезным процессом будут рассматриваться в раз­деле частной хирургии.

Как самостоятельное заболевание чаще всего встречается туберкулез шейных лимфатических узлов. Заболевание начи­нается с увеличения лимфатических узлов, которые при паль­пации дают картину бугристых конгломератов расположенных с одной или обеих сторон шеи. В лимфатических узлах развива­ется туберкулезный процесс, приводящий к творожистому рас­паду тканей и образованию свищей или развитию соединитель­ной ткани и склерозу железистой ткани узлов. Общее состояние ухудшается постепенно: повышение температуры (субфебрили­тет) тела, слабость, общее недомогание, понижение иммуните­та.

Актиномикоз — это хроническое специфическое гнойное неконтагиозное заболевание, которое вызывается лучистыми грибами широко распространенными в природе. Проникают в организм человека вместе с пылью и сапрофитируют в полости рта, кариозных зубов, тонзиллярных «пробках», верхних ды­хательных путях, бронхах, желудочно-кишечном тракте.

Развитию актиномикоза способствуют нарушение целоснос-ти слизистых оболочек и кожи при травмах, хирургическихоперациях, хронических заболеваниях, где идет развитие язв и свищей.

Клинически выражается в последовательной смене стадий заболевания: инфильтративная, абсцедированная, свищевая. Сна­чала в тканях развивается плотный инфильтрат, который мед­ленно увеличивается, вовлекая в процесс окружающие ткани. При пальпации он твердый, малоподвижный и спаянный с окру­жающими тканями. На коже в области инфильтрата появляются плотные складки синюшно-багровой окраски. Постепенно в по­раженных тканях образуется гной, содержащий желтовато-се­рые крупинки и множественные язвы и свищи. Прогрессирование процесса может привести к вовлечению в него жизненно важ­ных органов или вызвать тяжелое нарушение функций поражен­ных органов, развитию анемии, интоксикации и амилоидоза. Для диагностики большое значение имеет серологическая реакция и обнаружение в патологическом материале друз лучистого гриба.

Особенности клинических проявлений требуют комплексно­го лечения, включающего противовоспалительные (антибиоти­ки с учетом микрофлоры, противогрибковые препараты), имму-номодулирующие (введение актинолизата), общеукрепляющие средства, хирургическое и физиотерапевтическое лечение. Па­циент обязательно госпитализируется в специализированную палату инфекционного отделения. Хирургическое лечение зак­лючается во вскрытии и дренировании очагов или удаление коверн и очагов распада. На раны в первые дни накладывают повязки с йодоформной эмульсией, диоксидином, йодонироно-вой мазью для активации грануляций.С целью санации раны применяют антисептики. Для очищения ран от гнойно-некро­тического отделяемого используют водорастворимые мази: ле-восин, левомиколь, диоксиколь, пленко- и пенообразующие аэро­золи. Для ускорения регенеративного процесса накладывают повязки с метилурациловой мазью, солкосерилом, винилином.

Сифилис костей и суставов

Сифилитическое поражение костей и суставов встречается крайне редко при позднем сифилисе. Клинически развиваются периоститы, оститы, остиомиелиты, локализирующиеся на кос­тях черепа, передней поверхности голени, грудины, на ребрах. Они проявляются безболезненными припухлостями мягкой кон-систенции, характерно усиление болей ночью. При третичном сифилисе развиваются гуммы над надкостницей, которые про­являются развитием плотных малоболезненных припухлостей. При рассасывании они оставляют на костях углубления, окру­женные костным валиком. Инфильтрат может вовлекать в про­цесс кожу, что приводит к развитию сифилитической язвы с подрытыми плотными краями и серо-грязным дном. В области суставов развиваются поли- и моноартриты, сопровождающие­ся болями и выпотом в суставе. Наиболее часто поражаются коленный, голеностопный и реже локтевой суставы. В третич­ном периоде разрушаются все ткани сустава (кости, хрящи, су­ставная сумка). Вокруг дефекта костная ткань склерозируется, а дефект тканей замещается плотным звездчатым зубцом.

Лечение проводится в венерологических диспансерах, в ос­новном это консервативное лечение, а при присоединении вто­ричной инфекции — хирургическое.

1. Сестринское обследование и оценка ситуации пациента

При осмотре медицинская сестра обращает внимание на местные изменения, вызванные воспалением тканей: отек, ги­перемию, местное увеличение температуры, боль. Она также оценивает окраску кожных покровов и видимых слизистых обо­лочек, определяет наличие боли, дискомфорта и изменение фун­кций органов в связи с наличием данного заболевания. Медсес­тра расспрашивает о первых симптомах заболевания и других проблемах со здоровьем. Для определения состояния пациента она устанавливает и регистрирует основные показатели (тоны сердца, частоту пульса и дыхания, параметры артериального Давления, температуру тела), выявляет желание лечиться в ста­ционаре, плохого настроения, уровень тревожности.

Диагностирование или определение проблем пациента

При хирургической инфекции в острый период или обостре­нии хронического процесса могут быть поставлены следующие сестринские диагнозы:

* Сонливость, слабость из-за развития интоксикации;

в Повышение температуры тела нз-за развития воспалитель­ных процессов; I Бледность кожных покровов из-за развития интоксика­ции;

i Плохой аппетит из-за развития интоксикации;

9 Отек и гиперемия тканей в месте восстановления;

6 Страх, тревога, неуверенность, связанные с госпитализа­цией;

9 Снижение физической активности, связанные со слабос­тью;

9 Нарушение сна из-за развития основного заболевания;

9 Боль в месте воспаления из-за развития основного заболе­вания.

После формирования всех сестринских диагнозов медсестра устанавливает их периодичность.

3. Планирование необходимой помощи пациенту. Реали­зация плана сестринских вмешательств.

ПЛАНИРОВАНИЕ НЕОБХОДИМОЙ помощи ПАЦИЕНТУ

6. Организовать дие­тическое питание.

7. Поддерживать тем­пературу тела в пре­делах нормы.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

1.Уменьшить количество углеводов, приме­нять заменители сахара (ксилит, сорбит).

2. Увеличить количество витаминов и белков.

3. Принимать продукты с содержанием полез­но микрофлоры кишечника (бифидо- и лактобактерин). ______________________

— согреть пациента, укрыв его одеялами;

2. Во II периоде дихорадки:

— заменить одеяло легкой простыней;

— прикладывать пузырь со льдом;

— рекомендовать пациенту спать.

4. Измерять температуру тела каждые 2 часа.

7.Контролировать температуру помещения.

4. Оценка сестринского ухода.

Медицинская сестра определяет, были ли достигнуты ожи­даемые результаты. Оценивает реакцию пациента на сестринс­кий уход, качество оказанной помощи, полученные результа­ты. Пациент высказывает свое мнение о проведенных меропри­ятиях. Сестринский процесс играет важную роль в уходе за па­циентом с хирургической инфекцией, особенно в острый пери­од. Он помогает медсестре понять важность и значимость ее деятельности. От того, какие отношения сложились между мед­сестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания.

1 Лечение больного с острой аэробной инфекцией в зависимости от фазы гнойного процесса.

2 Особенности ухода за больными со столбняком и газовой гангреной.

источник

Заболевание вызывается бациллой Р. Коха. Все люди независимо от возраста могут быть носителями этой инфекции. Первый контакт с микробактериями туберкулеза, как правило, происходит в детском возрасте. В организм человека палочка может попадать через дыхательные пути вместе с вдыхаемым воздухом. Туберкулез является инфекционным заболеванием, поражающим кожу, кости и суставы, легкие, кишечник и брюшину, лимфатические узлы.

При внедрении возбудителя в тканях появляется первичный очаг специфического воспаления, с образованием специфического бугорка, благодаря которому это заболевание и получило свое название. Сливаясь, несколько бугорков образуют узелок. В дальнейшем инфекция распространяется по лимфатическим путям в регионарные лимфоузлы. Первичный очаг, лимфатическая дорожка в регионарный лимфоузел представляет собой первичный туберкулезный комплекс.

Первичный очаг располагается обычно в легких, прикорневых лимфатических узлах, брыжеечных, реже лимфатических узлах шеи. В этом первичном очаге развивается вялая воспалительная реакция, которая завершается образованием вокруг него соединительнотканой капсулы, что делает в подавляющем большинстве случаев бактерии безопасными для организма. После такого первичного инфицирования развивается нестерильный иммунитет, служащий защитой от генерализации процесса. При неблагоприятных условиях, сниженной резистенции организма, повышенной аллергической реакции инфекция может из первичного очага распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам в другие органы либо непосредственно на окружающие его ткани, вызывая вспышки туберкулеза. При этом процесс может локализоваться только в легких, а может поражать кожу и подкожную жировую клетчатку, слизистую оболочку носоглотки и гортани, органы желудочно-кишечного тракта, мочеполовые органы.

Туберкулезный процесс может развиваться в виде различных форм, таких как: фиброзная, при которой разрастается в основном соединительная ткань, фунгозная. при которой преобладает разрастание грануляций. Процесс завершается творожистым или казеозным распадом, т. е. некрозом, с образованием полостей распада и натечников.

В зависимости от преобладания процесса, различают продуктивную, экссудативную и некротическую формы туберкулеза.

Клиническая картина заболевания характеризуется общими и местными симптомами: слабостью, потливостью, субфебрильной температурой, ухудшением аппетита, бледностью, повышением СОЭ.

Туберкулезный лимфаденит развивается в детском, реже юношеском возрасте. Поражаются и увеличиваются шейные лимфатические узлы. Затем могут наступить их расплавление и распад с образованием абсцесса и длительно не заживающих свищей.

Туберкулезный спондилит. Туберкулез позвоночника наиболее часто возникает в детском возрасте, поражение локализуется преимущественно в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах позвоночника. Чаще поражаются тела позвонков, которые постепенно разрушаются. Заболевание начинается постепенно, появляется боль в области позвоночника, нарушается функция мышц и их атрофия. Через 1-2 года образуются натечники, позвоночник искривляется. Процесс продолжается многие годы.

Хирургический костно-суставной туберкулез встречается у взрослых, но особенно часто у детей. Туберкулезу костей всегда предшествует первичная туберкулезная инфекция, как правило, легочная, которая гематогенно распространяется на кости. Наиболее подвержены заболеванию позвоночник (спондилит), крупные суставы: тазобедренный (туберкулезный коксит) и коленный (туберкулезный гонит).

Лечение костно-суставного туберкулеза включает общие и местные мероприятия.

• 1. Повышение реактивности организма — усиленное питание, прогулки, световые ванны.
• 2. Противотуберкулезные препараты (стрептомицин, ПАСК, фтивазит и т. д.).
• 3. Местно — полный покой с помощью вытяжения, гипсовой кроватки, кокситной гипсовой повязки.
• 4. Вскрытие гнойников, дренирование.

источник