Меню Рубрики

Хронический диссеминированный туберкулез легких история болезни

Возраст — 29 лет (17.11.1970г.).

Семейное положение: холост.

Профессия – спортивный тренер.

Дата поступления в клинику – 28.06.2000г.

Рос и развивался нормально.

После средней школы служил в армии (авиация).

Образование высшее техническое (закончил МАТУ).

Работал спортивным тренером.

Живет в отдельной квартире с матерью и отцом, родители здоровы.

Бытовые условия хорошие, питание достаточное.

В августе 2000 года бросил курить (курил в течение 4 лет, по пачке сигарет в день), злоупотребление алкоголем отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции..

В 1997- 1999 годах находился в заключении (ст. 163, п.2,а,г).

С июня 1997 года находился в заключении (г. Вологда). Содержался в течении 2-х лет вместе с больными туберкулезом, условия жизни были плохие, питание недостаточное. Обследовался флюорографически 2 раза в году, патологии обнаружено не было. В августе 1999 года появилась потливость, повышения температуры до 37,4, общая слабость, сонливость, повышенная утомляемость. С августа по ноябрь 1999 года больной похудел на 23 кг. В этот же период, со слов больного, он 5 разтерялсознание (обмороки продолжались минуту, сопровождались испариной) /интоксикация/. В ноябре присоединился непродуктивный кашель, через месяц началось выделение мутной мокроты. Изменения в легких выявлены в ноябре 1999 года, в декабре 1999 года выявлены МБТ в мокроте. Больной был госпитализирован в туберкулезную больницу для заключенных, где получал стрептомицин, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, гемодез, глюкозу, тубазид в течении 5 месяцев. Отмечалась положительная динамика. Через 1 месяц нормализовалась температура, отмечалась прибавка веса в 10 кг. В январе 2000 года -прекращениевыделения МБТ. Освобожден по амнистии 26 мая 2000 года.

С мая — ухудшение состояния, появились боли в груди.

Поступил 28. 06. 2000 на долечивание. При поступлении жалоб не предъявлял. Во время пребывания в клинике получал микобутин, протионамид, этамбутол, пиразинамид, тиосульфат натрия, витамин Е. Побочных реакций на препараты не отмечалось. Отмечает улучшение состояния, прибавка веса составляет 10 кг. Жалоб на момент курации не предъявляет.

Вероятно, что именно во время пребывания в местах лишения свободы (контакты с заключенными, больными туберкулезом) и возникло настоящее заболевание.

Данные объективного обследования.

Состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения гиперстенический. Нарушений осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений. Температура 36,8 С.

Кожные покровы на момент осмотра бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Подкожный жировой слой развит (толщина кожной складки на животе на уровне пупка +3 см ), распределен равномерно. Отеков нет.

При осмотре лимфатические узлы не видны, не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Мышечная сила хорошая. Гиперкинетических

Исследование костной системы. Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а

также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. Плоскостопия не отмечается. Суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Исследование системы дыхания . Жалоб на одышку, удушье, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боли в грудной клетке нет.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании гортани болезненности не определяется. Грудная клетка конической формы, без деформации. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выраженны справа и слева. Ключицы и лопатки располдагаются

на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Тип дыхания — преимущественно брюшной. Частота дыхания — 22 в минуту.

Ритм дыхания правильный. При пальпации грудной клетки болезненности не

отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

источник

Жалобы пациента при поступлении на стационарное лечение на кашель с кровотечением, повышение температуры, общую слабость, незначительную одышку. Состояние органов и систем больного. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования, лечение.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Тюменская область Ханты-Мансийский Автономный Округ — Югра

Департамент Образования и науки ХМАО

«Сургутский Государственный Университет

Ханты-Мансийского Автономного Округа»

Кафедра факультетской терапии

Основной: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. ШЛУ (HRSFqPtE) МБТ (+).

Сопутствующий: Хронический гепатит С минимальной степени активности. В-20

Осложнение: Кровохарканье. Осумкованный плеврит слева

Куратор: Сабитова Марие Казманбетовна

Непереносимость лекарственных веществ: отрицает

Дата рождения: 30 лет (11.05.1984)

Место постоянного жительства: г.Советский

Образование: среднее специальное

Место работы: индивидуальный предприниматель

Дата поступления в клинику: 01.10.2014

При поступлении: на кашель с кровотечением, повышение t до 38-39 С 0 , общую слабость, незначительную одышку при физической нагрузке, потливость по ночам, потерю массы тела до 6-7 кг за неделю.

На момент курации: на незначительный кашель с мокротой слизисто-желтого характера в течение дня, общую слабость.

Родился в г.Советский. На севере живет с рождения

Рос и развивался согласно возрасту и полу. Окончи 11 классов СОШ. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. На данный момент живет в благоустроенной квартире, в квартире проживают четверо. Питание регулярное, разнообразное. Кофе, крепким чаем, острым и соленым не злоупотребляет.

Вредные привычки: курил с 12 лет, на протяжении 2-х лет не курит. Употребление наркотических веществ с 1996 года, алкоголь не злоупотребляет

Перенесенные заболевания: пневмония в 2007 г.

Хронические заболевания: В-20 с 2004 г, НCV

Наследственный анамнез: наличие сифилиса, хронического гепатита В и С, туберкулеза, венерических заболеваний, злокачественных новообразований, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников не отмечает.

Травмы, операции: ножевое ранение в области шеи в 2012 г.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: за пределы РФ в ближайшие 3 месяца не выезжал. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Страховой анамнез: в ЛВН не нуждается

Контакт с больными туберкулезом отмечает, туберкулез выявлен в 2007 году, периодически прерывал назначенное лечение, самовольно покидал стационар.

Считает себя больным с 2007 года, когда впервые заболел пневмонией и был госпитализирован в стационар, и в ходе проведенных обследований был обнаружен туберкулез левого легкого. Причину пневмонии не уточняет, возникновение туберкулеза связывает с контактом с туберкулезными больными (отбывшими в местах заключения). Проконсультирован фтизиатром и было рекомендовано госпитализация в противотуберкулезный диспансер. Периодически прерывал назначенное лечение, самовольно покидал стационар. И в итоге в 2011 году сформировалась МЛУ, а с 2013 года ШЛУ (HRSFqPtE). Предыдущая госпитализация с февраля по август 2014г. (142 дозы по назначенному режиму лечения). Самовольно покинул стационар. Данная госпитализация 1.10.2014г. с вышесказанными жалобами.

Общий осмотр (Status Praesens)

Общее состояние: удовлетворительное

Конституция тела нормостеническая

Кожные покровы, слизистые, подкожно — жировая клетчатка:

Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тёплые, без высыпаний, умеренной влажности.

Отёков нет. Дериваты кожи: волосяной покров разит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Ногтевые пластинки обычной формы, тонкие, прозрачные.

Язык розового цвета. ПЖК развита умеренно, распределена равномерно, толщина ПЖ складки на животе — 1 см, на груди и спине — 0,5 см, на верхних конечностях — 0,5 см, на нижних конечностях (внутренняя поверхность бедра) — 1,5 см. Тургор мягких тканей удовлетворительный.

Периферические лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, околоушные, поверхностные шейные (передние, задние), подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус достаточный, сила удовлетворительная, болезненности при пальпации нет. При исследовании костной системы деформаций не обнаружено. Симптом поколачивания отрицательный. Суставы без видимых деформации, кожа над суставами не изменена. Объем активных и пассивных движений сохранен

Форма грудной клетки нормостеническая

Дыхание: Тип дыхания смешанный. Правая и левая половина грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Частота дыхания — 17 в минуту. Дыхание ритмичное, одышка отсутствует. Соотношение вдоха и выдоха 1:2.

При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.

Сравнительная — Укорочение перкуторного звука в верхних отделах левого легкого. Подвижность нижнего лёгочного края:

По средним подмышечным линиям — 6 см с обеих сторон

Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого:

Спереди — на 3 см выше ключиц

Сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Поля Кренига — 5 см с обеих сторон.

Аускультативно: над лёгкими с обеих сторон во всех точках выслушивается жесткое дыхание, влажные хрипы.

При бронхофонии выслушивается внятная, разборчивая речь.

Заключение: Укорочение перкуторного звука в верхних отделах левого легкого. Аускультативно: над лёгкими с обеих сторон во всех точках выслушивается жесткое дыхание, влажные хрипы.

Осмотр: Визуально область сердца не изменена, верхушечный и сердечный толчки не визуализируются, патологической пульсации в области сердца, яремной ямки и подложечной области нет.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, площадь 1,5 кв. см., умеренной силы, высоты, резистентности. Совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии.

Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация пальпаторно не определяютя.

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультативно: Тоны сердца ясные во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено. Частота сердечных сокращений 79 ударов в минуту. Шумы трения перикарда, плевроперикардиальный шум отсутствует.

АД: 120/80 мм. рт. ст. на правой руке, 120/80мм. рт. ст. на левой руке.

Полость рта: неприятный запах не ощущается. При осмотре слизистая рта и щёк бледно-розового цвета. При осмотре губы розовые, влажные, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.

Дёсны: розовые, не кровоточат.

Язык: обычных размеров, розовый, влажный. Слегка обложен налётом белого цвета.

Зев: слизистая розовая, влажная.

Живот: округлой формы, симметричный не вздут, выпячиваний, видимой пульсации, перистальтики нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный в эпигастральной области.

Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова, Менделя отрицательные.

Поджелудочная железа: не пальпируется.

Печень: при поверхностной пальпации болезненность не наблюдается. При пальпации печень выступает из-под края реберной дуги на 2см.

Селезёнка: Не пальпируется. Перкуторно границы селезенки: верхняя в 9 межреберье по средней подмышечной линии, нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Размеры селезенки по Курлову: длинник — 6 см., поперечник — 4 см.

При аускультации кишечника выслушивается умеренная перистальтика кишечника.

Стул регулярный, дефекация безболезненная.

При осмотре области поясницы выпячиваний, изменения окраски кожных покровов не обнаружено. Отёков нет.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Частота мочеиспусканий в течение дня около 5 раз. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча прозрачная, желтого цвета.

Развитие ПЖ слоя умеренное, распределение его равномерное.

Осмотр области шеи: форма шеи округлая, контуры ровные. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

Сознание ясное. Поведение спокойное, эмоциональное состояние не нарушено. Сон спокойный.

Тремор пальцев, судороги отсутствуют. Нарушения со стороны органов вкуса и обоняния отсутствуют.

Глубокие рефлексы (надбровный, нижнечелюстной, сгибательно — локтевой, разгибательно — локтевой, пястно — лучевой, коленный, ахиллов) живые, одинаковые с обеих сторон.

Поверхностные (брюшные) рефлексы живые, одинаковые с обеих сторон.

Координация движений верхних и нижних конечностей не нарушена. Менингиальный синдром не выявлен. Сон нормальный. Настроение ровное.

Биохимический анализ крови

Исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии

Определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам;

Рентгенологическое исследование ОГК в прямой и боковой проекции;

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

Заключение: анемия, ускоренное СОЭ, эозинофилияя

Total protein (общий белок)

Total bili (общий билирубин)

Заключение: гипергликемия, положительная тимоловая проба

Заключение: патологии не выявлено.

Кал на я/гельминтов — не обнаружено

Анализ мокроты методом люминесцентной микроскопии №2 — МБТ (+)

Бактериологическое исследование мокроты на МБТ и на чувствительность к АБ — МБТ (+), устойчивость к HRSFgPtE — ШЛУ

BACTEC — МБТ (+),HRSFgPtE — ШЛУ

УЗИ ОБП — умеренная гепатомегалия.

Иммунограмма: Th CD4 — 0,324*109/л (норма 0,4-1,1*109/л)

I.Обзорная Rg и томограмма грудной клетки в прямой и боковой проекции

II. снимок маркирован, ключицы симметричные в вертикальной и горизонтальной плоскости.

III. Объем грудной клетки слева меньше, чем справа. Видимые костные структуры без патологии.

IV. Описание патологической тени6

Правое легкое: множественные, мелкие, четкие, неровные, правильной формы очаги, гомогенной однородной структуры, малой интенсивности, сосудистый рисунок в норме, связь с корнем сохранена. Имеется единичный, мелкий фокус, четкие и ровные контуры, правильной формы, гомогенной и однородной структуры, малой интенсивности.

Левое легкое: участок затенения, занимающая все левое легкое, контуры неровные, неправильной формы, негомогенной неоднородной структуры за счет полостей распада, высокой интенсивности, сосудистый рисунок не прослеживается.

В нижних отделах грудной клетки имеется гомогенное интенсивное затенение.

Правое легкое: положение в норме- со 2-го по 4-е ребро; размеры — по соотношению бронха и сосудистого пучка 1:1,5, малоструктурен, правильной формы.

Левое легкое: в связи с наложением патологической тени на корень легкого описание невозможно.

VI. Средостение: расположено правильно, смещено в сторону поражения, форма правильная. Контуры не видны

VII. Диафрагма: справа — 6 ребро, форма куполообразная, контуры четкие. Слева — 6 ребро, неправильной формы, синус не визуализируется.

Заключение: Диссеминированный туберкулез легких. Осумкованный плеврит слева.

Карциноматоз легких может быть следствием гематогенного метастазирования из первичного очага, находящегося как в самом легком, так и в других органах и тканях. Симптомокомплекс, характерный для эттого заболевания: интоксикация (похудение, слабость, повышение температуры тела, потливость), часто кровохарканье, резкое увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, диспротеинемия. Рентгенологически выявляется картина мелкоочаговой милиарной диссеминации. Интерпретация затруднена при отсутствии признаков первичной опухоли. Верификация диагноза возможна при многократном цитологическом исследовании мокроты, смывов из бронхов, лаважной жидкости, материала биопсий легочной ткани.

Заболевание, с которым наиболее часто приходится дифференцировать милиарный туберкулез, это саркоидоз легких II стадии согласно классификации К.Wurm. Для симптомокомплекса саркоидоза, когда он проявляется диссеминацией в легких, характерны скудные клинические проявления в виде кашля, затрудненного дыхания, отсутствие признаков интоксикации (лихорадки, слабости, повышенной потливости), нормальная или умеренно повышенная СОЭ, отрицательная туберкулиновая реакция, саркоидозная гранулема в биоптате, лимфоцитоз в жидкости БАЛ. Узловатая эритема, артралгии при общем удовлетворительном состоянии больного и отрицательной туберкулиновой реакции позволяют у 35-40% больных выставить диагноз саркоидоза.

Рентгенологическая картина саркоидоза легких характеризуется двусторонней мелкоочаговой диссеминацией, нередко имеет место двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

Окончательную верификацию диагноза обычно осуществляют с помощью чрезбронхиальной биопсии легких. Информативность этого метода составляет 86-92%.

Двусторонняя очаговая пневмония, вызываемая чаще грамотрицательной микрофлорой, а иногда вирусной и микоплазменной инфекцией, характеризуется развитием острого диффузного альвеолита. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 39-40°С, которая длится 6-10 дней, головными болями, болями в груди, одышкой, кашлем с выделением гнойной мокроты, иногда с примесью крови. В гемограмме характерен выраженный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, ускоренным СОЭ, иногда с эозинофилией.

Рентгенологически при распространенной очаговой пневмонии в обоих легких, преимущественно в нижних отделах, определяются средние или более крупные нерезко очерченные очаги на фоне резко выраженных интерстициальных воспалительных изменений, с реакцией междолевой плевры. При лечении антибиотиками широкого спектра очаги рассасываются в течение 10-12 дней.

Саркоидоз легких II стадии, как и диссеминированный (гематогенный) туберкулез, может протекать бессимптомно или выявляться в связи с появлением умеренно выраженных симптомов интоксикации, кашля с небольшим количеством мокроты, одышки боли в груди.Даже при распространенной диссеминации у больных саркоидозом не обнаруживаются или выявляются единичные непостоянные хрипы.Острое, подострое начало и течение болезни с признаками хронической интоксикации несколько чаще встречается при туберкулезе (но саркоидоз II стадии тоже начинается остро). При томографии и бронхоскопии только у единичных больных диссеминированным туберкулезом определяются признаки увеличения трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфатических узлов; при саркоидозе они налицо почти в 90 % случаев. Этот симптом, хотя и наталкивает на мысль о саркоидозе, однако может наблюдаться и при других заболеваниях.

Дифференциальные рентгенологические признаки туберкулеза с саркоидозом базируются на 3 пунктах: на состоянии корней легких; на локализации и характере очаговых изменений; на особенностях легочного рисунка.

Двустороннее расширение корней легких наблюдается при саркоидозе II—III стадии в 70-80 % случаев, одностороннее — в 20-30 % случаев, при туберкулезе — в 2,4 % случаев. При саркоидозе очаги в легких расположены симметрично и локализуются чаще всего в передних и наружных сегментах легких. При диссеминированном туберкулезе высыпания неравномерные и наблюдаются преимущественно в задних сегментах. Легочный рисунок при саркоидозе симметрично усилен, избыточен, при туберкулезе -неравномерен. При саркоидозе распад бывает редко, лишь в III стадии, а при туберкулезе он определяется в среднем у половины больных.

При дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза и саркоидоза легких ряд ценных диагностических симптомов можно выявить с помощью трахеобронхоскопического исследования.

Обнаружение на слизистой оболочке бронхов саркоидных гранулем или туберкулеза бронха позволяет уточнить диагноз. Диагноз может быть установлен и при цитологическом исследовании пунктата увеличенных лимфатических узлов.

Для больных саркоидозом характерны гиперкальциемия, повышение активности ангиотензинпревращающего фермента, количества В-лимфоцитов, уровня гамма-глобулинов в крови.

Верифицируют диагноз саркоидоза с помощью гистологического исследования биопсийного материала легкого, слизистой оболочки бронха. При саркоидозе в биоптате обнаруживают эпителиоидно-клеточную свежую или рубцующуюся гранулему без перифокального экссудативного воспаления и казеоза. В поздних стадиях саркоидная гранулема подвергается гиалинизации и склерозу.

Обоснование клинического диагноза:

На основании жалоб: на кашель с кровотечением, повышение t до 38-39 С 0 , общую слабость, незначительную одышку при физической нагрузке, потливость по ночам, потерю массы тела до 6-7 кг за неделю.

На основании данных анамнеза: Считает себя больным с 2007 года, когда впервые заболел пневмонией и был госпитализирован в стационар, и в ходе проведенных обследований был обнаружен туберкулез левого легкого. Причину пневмонии не уточняет, возникновение туберкулеза связывает с контактом с туберкулезными больными (отбывшими в местах заключения). Проконсультирован фтизиатром и был рекомендовано госпитализация в противотуберкулезный диспансер. Периодически прерывал назначенное лечение, самовольно покидал стационар. И в итоге в 2011 году сформировалась МЛУ, а с 2013 года ШЛУ (HRSFgPtE). Предыдущая госпитализация с февраля по август 2014г. (142 дозы по назначенному режиму лечения). Самовольно покинул стационар.

На основании физикального обследования: укорочение перкуторного звука в верхних отделах левого легкого. Аускультативно: над лёгкими с обеих сторон во всех точках выслушивается жесткое дыхание, влажные хрипы. Умеренная гепатомегалия.

На основании лабораторно-инструментальных исследований: в ОАК — анемия легкой степени тяжести, ускоренное СОЭ, эозинофилия. В биохимическом анализе крови — положительная тимоловая проба. Анализ мокроты методом люминесцентной микроскопии №2 — МБТ (+). Бактериологическое исследование мокроты на МБТ и на чувствительность к АБ — МБТ (+), устойчивость к HRSFgPtE — ШЛУ. BACTEC — МБТ (+), HRSFgPtE — ШЛУ. УЗИ ОБП — умеренная гепатомегалия. Иммунограмма: Th CD4 — 0,324*109/л. Рентгенограмма ОГК — Диссеминированный туберкулез легких. Осумкованный плеврит слева.

Можно выставить клинический диагноз

Основной: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. ШЛУ (HRSFqPtE). МБТ (+).

Сопутствующий: Хронический гепатит С минимальной степени активности . В20

Осложнение: Кровохарканье. Осумкованный плеврит слева.

Задачи лечебного питания при туберкулезе: снабжение организма полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов; повышение сопротивляемости организма; способствование нормализации обмена веществ; содействие восстановлению тканей, пораженных туберкулезной инфекцией.

Поскольку расход белка у больных туберкулезом повышен, то в суточном рационе должно быть повышенное количество белка (не менее 120 г). Рекомендованы легкоусвояемые белковые продукты: молоко, рыба, яйца, мясо. Количество жира должно находиться в пределах физиологической нормы (100-120 г). Это должны быть легкоусвояемые жиры, богатые витамином А: сливочное масло, сметана, сливки (треть жиров должна быть растительного происхождения). Количество углеводов, также в пределах нормы (450-500 г). Потребление углеводов ограничивается (до 300-400 г) в случае нарушений углеводного обмена, аллергизации организма, избыточной массы тела.

При обострении туберкулеза наблюдается усиленное выделение минеральных солей, поэтому, в рационе должны присутствовать мясо, сыр, творог, яйца, инжир, курага, изюм, рыба, орехи.

Гипонатриевая (бессолевая) диета назначается больным экссудативным плевритом, наличии транссудата, при туберкулезном менингите, поражении почек с отеками. Такая диета способствует усилению диуреза, рассасыванию жидкости, затиханию воспалительных процессов. Потребление жидкости составляет до 1 л/сутки.

Поскольку у больных туберкулезом развивается дефицит витаминов, необходим прием аскорбиновой кислоты, которая повышает бактерицидные свойства сыворотки крови, увеличивает образование антител, снижает интоксикацию. Больные туберкулезом легких нуждаются в повышенном количестве витамина А (до 5 мг/сутки). Таким больным рекомендованы: молочные продукты, рыбий жир, яичный желток, морковь, помидоры, абрикосы, красный перец.

Калорийность питания больного туберкулезом должна составлять 2500-3600 ккал. Пищевой рацион должен быть разнообразным с учетом развития туберкулезного процесса и общего состояния организма. При осложнении болезни возможно назначение строгого режима питания, но только на короткий срок. Питание должно быть дифференцированным.

Что можно есть при туберкулезе:

Хлебо-мучные изделия: пшеничный и ржаной хлеб, различные мучные изделия;

Блюда из мяса и птицы: говядина, телятина, курица, печень, колбаса, ветчина, сосиски;

Рыбные блюда: сельдь, балык, икра, морская, речная рыба, морепродукты, рыбные консервы;

Блюда из яиц: омлеты, яйца всмятку;

Гарниры и овощи: в любой кулинарной обработке, но частью сырые;

Молочные блюда: молоко, простокваша, кефир, сметана, сыр, творог, творожная запеканка;

Закуски: различные, овощные салаты;

Соусы: мясной красный, молочный бешамель, сметанный;

Жиры: сливочное и растительное масло.

Что нельзя есть при туберкулезе:

Из рациона питания при туберкулезе исключают слишком жирную рыбу и птицу, бараний, говяжий, кулинарный жир, острые и жирные соусы, торты, пирожные с большим количеством крема.

В связи с ШЛУ к основным противотуберкулезным препаратам назначается препараты резерва (пиразинамид, рифабутин, капромицин, циклосерин, ПАСК ). Длительность интенсивной фазы лечения не менее 6 месяцев, продолжения не менее 12 месяцев

Rp.:Tab. Pirazinamidi 0,5 N. 20

D.S: Внутрь по 3 таблетки 1 раз в день.

S: Внутрь по 1-й таблетке 1 раз в день.

S: Содержимое флакона развести в 5 мл 0,9% физ.раствора NaCl. Вводить в/м по 5 мл 1 раз в день

S: Внутрь по 1-й капсуле 2 раза в день перед приемом пищи

Rp.: Аcidi aminosalicylici 1,0

S: Внутрь по 3 таблетки 3 раза в день через 30 минут после еды.

3. Патогенетическое лечение

Rp.:Sol. Tiamini hydrochloridi 1ml- 1% N 30

D.S. B/м через день в течении месяца .

Rp.Sol. Riboflavini 1%-1ml N 30

D.S.B/м через день в течении месяца.

Rp.: Sol.Natrii thiosulfatis 30%-10,0

S. Вводить в/в струйно по 10 мл 1 раз в день.

S. Содержимое одной ампулы развести в 1 мл изотонического раствора натрия хлорид. Вводить в/м через день.

4. Симптоматическое лечение

Rp.:Tab. Sorbifer durules N 30

D.S. Внутрь по 2 таблетки на ночь.

D.S. Внутрь по 1-й таблетке 2 раза в день.

S: Внутрь по 1-й капсуле 1 раза в день.

Rp.:Carsil 0,09 N.30 in capsulis

D.S: Внутрь по 1 капсуле 3 раза в день.

Rp.: Tab. Bromgexini 0,0008 N.20

D.S. Внутрь по 2 таблетки 3-4 раза в день.

D.S.Внутрь по1-й таблетке 2-3 раза в день.

Rp.: Sol.Acidi aminocapronici 5%-250 ml

S. Вводить в/в капельно 1 раз в день.

S. Содержимое ампулы развести в 2 мл 0,9% NaCl (1:1). Ингаляционно 1 раз в сутки.

Прогноз для лечения неблагоприятный, так как у него имеется ШЛУ (HRSKFqPtE).

Прогноз для жизни неблагоприятный в связи с сопутствующей патологией (В-20, Хронический вирусный гепатит С).

Клинические проявления и лечение диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада. Анамнез жизни больной, изучение жалоб на кашель и боли в грудной клетке. Состояние органов дыхания. Рентгенологические и лабораторные исследования.

история болезни [33,1 K], добавлен 05.11.2014

Анамнез жизни больного, изучение жалоб на кашель и боли в левой половине грудной клетки при глубоком вдохе. Состояние органов дыхания, сердечнососудистой, мочеполовой и психической сфер. Рентгенологические и лабораторные исследования. Лечение и прогноз.

история болезни [41,6 K], добавлен 03.12.2013

Кашель, с отхождением мокроты. Патологический процесс дыхательной системы. Проявления бронхо-легочного и интоксикационного синдромов. Патологические изменения и бактериограмма больго при диссеминированном туберкулезе легких в фазе инфильтрации и распада.

история болезни [40,9 K], добавлен 24.11.2013

Полнота охвата грудной клетки. Анализ легочного рисунка с двух сторон. Анализ срединной тени. Функциональное исследование легких. Клинические провления и лечение острого крупноочагового диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада.

история болезни [26,4 K], добавлен 24.11.2013

Жалобы больного на редкий сухой кашель при поступлении в стационар. Эпидемиологический анамнез и настоящее состояние больного. Дополнительные методы обследования пациента. Обоснование клинического диагноза — инфильтративный туберкулез правого лёгкого.

история болезни [26,4 K], добавлен 28.10.2013

Жалобы больного на частый кашель с слизисто-гнойной мокротой, одышку, потливость по ночам. Система органов дыхания и пищеварения. Эндокринная, нервная и сердечно-сосудистая системы. Грибковые заболевания легких. Диагностика, лечение, прогноз для жизни.

история болезни [25,0 K], добавлен 22.03.2016

Жалобы пациента на кашель со слизистой мокротой. Данные лабораторных и дополнительных исследований больного. Постановка окончательного диагноза: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Последовательность и методы лечения.

история болезни [17,3 K], добавлен 11.02.2015

Паспортные данные пациента. Жалобы при поступлении на кашель, насморк, повышение температуры, слабость, понижение аппетита. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований. Обоснование диагноза — внебольничной двухсторонней пневмонии.

история болезни [36,5 K], добавлен 17.05.2015

Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.

история болезни [26,5 K], добавлен 22.12.2014

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение: жажда, сухость во рту, обильное мочеиспускание, запах ацетона изо рта. Результаты обследования органов пациента, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: синдром гипергликемии.

презентация [776,4 K], добавлен 06.11.2014

источник

Диагноз: Диссеминированный туберкулёз легких. Фазе инфильтрации и распада. МБТ (+). На момент курации: жалобы на кашель, усиливающийся в горизонтальном положении, со скудной слизистой мокротой. Вывод: Данные жалобы, такие как кашель, с отхождением мокроты, наличие температуры, слабость указывают на вовлечение в патологический процесс дыхательной системы. Для этой патологии можно выявить ведущие. Читать ещё >

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра фтизиатрии Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н.,

Куратор: студентка 517 группы Горячева К.В.

Клиническая история болезни Больная: И. Н. Т., 57 лет, 1 п.

Диагноз: Диссеминированный туберкулёз легких. Фазе инфильтрации и распада. МБТ (+)

4. Адрес места жительства — Алтайский край, Тальменский р-н, с Новоперуново, ул Комсомольская 47/1

5. Место работы — не работает

6. Дата поступления в стационар — 31.07.13

7. Дата курации — 3.09.13−4.09.13

8. В стационар направлен терапевтом ЦРБ шипуновского района.

9. Диагноз направившего учреждения — Диссеминированный туберкулёз легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ (+),

10. Диагноз при поступлении — Диссеминированный туберкулёз легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (+),

11. Клинический диагноз — а) Диссеминированный туберкулёз легких фаза инфильтрации и распада. МБТ (+). Б) Анемия ЖАЛОБЫ При поступлении: предъявляет жалобы на небольшую температуру 37.0−37.7, которая поднималась к вечеру, чувство нехватки воздуха, одышку при незначительной физической нагрузки на вдохе, непостоянный, приступообразный кашель, который усиливается в течении ночи и под утро, со скудной слизисто-гнойной мокротой, вязкой консистенции, без запаха, слабость, вялость, плохой аппетит, снижение веса на 6−7 кг за последний месяц.

На момент курации: жалобы на кашель, усиливающийся в горизонтальном положении, со скудной слизистой мокротой.

Вывод: Данные жалобы, такие как кашель, с отхождением мокроты, наличие температуры, слабость указывают на вовлечение в патологический процесс дыхательной системы. Для этой патологии можно выявить ведущие синдромы: интоксикационный и бронхо-легочный.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Считает себя больным около двух месяцев. До этого переболел ОРВИ в феврале-марте 2013, к врачу не обращался. Два месяца назад стала по вечерам подниматься температура до 37.0−37,5. Постепенно начала развиваться усталость, вялость. Появилась одышка при ходьбе по дому и чувство нехватки воздуха. Затем появился кашель по ночам и увеличивающийся под утро. Кашель сопровождался отхождением гнойно-слизистой мокроты. При появлении последних симпотомв обратился к врачу- терапевту с. Шипуново. Было произведено обследование: Rg — грамма органов грудной клетки в прямой проекции Заключение: Диссеминированный туберкулёз легких. Направлен в АКПТД, где госпитализирован на стационарное лечение.

Вывод: Из анамнеза заболевания известно, что туберкулез выявлен пассивным путем. Цель данной госпитализации: лечение впервые выявленного туберкулеза у пациента с бактериовыделением.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Туберкулезом не болел, контакт с больным туберкулезом отрицает. Последнее Fg-обследование около 12-х лет назад, без патологии. Проживает в доме с женой. В доме 4 комнаты. Отмечается частая сырость и затененность помещения. Жена обследована на наличие туберкулеза. Данных обследования у нее за туберкулез нет.

Родился 24 декабря 1955 года в с. Новоперуново Тальменского района. В развитии и росте не отставал от сверстников. Был единственным ребенком в семье, материально-бытовые условия удовлетворительные. В детстве болел ветряной оспой. Образование среднее специалное, учитель рисования и черчения. Работал разнорабочим, в настоящее время не работает. В анамнезе ЯБЖ. Наличие других заболеваний (сахарный диабет, ВИЧ инфекция, венерические заболевания, вирусные гепатиты, ХНЗЛ, пылевые и профессиональные заболевания легких, заболевания эндокринной системы) отрицает. Кортикостероиды, цитостатики, иммунодепрессанты не назначались. Операции и гемотрансфузии не проводились.

Курит с 20 лет 20 сигарет в сутки. Алкоголь употребляет редко. Прием наркотических препаратов отрицает.

В местах лишения свободы не находился.

В армии служил в танковых войсках.

Проживает в собственном доме из четрыех комнат, жилье ветхое: часто наблюдается сырость. Сон окло 6 часов в сутки.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС На момент осмотра общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, поведение адекватное, эмоции сдержаны. Слух снижен, зрение в норме. Больной астенического телосложения. Рост 179 см., вес 68 кг. ИМТ 21,25- норма Кожные покровы и слизистые оболочки обычного цвета, дефектов кожных покровов и ногтей нет. При пальпации кожи на симметричных участках температура и влажность одинакова, не изменена. Эластичность и тургор снижены. Оволосение по мужскому типу. Ногти крепкие, без поперечной исчерченности, изменений формы («часовые стекла») не выявлено.

Подкожно — жировая клетчатка выражена слабо. Никаких образований в толще клетчатки не обнаружено. Толщина подкожно-жировой складки (в области середины плеча) 2 см. Отеков в области лица, туловища, конечностей визуально не наблюдается.

Периферические лимфатические узлы затылочные, шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, паховые и на конечностях не пальпируются.

Мышцы при пальпации безболезненны, симметричны, тонус и сила в норме, степень развития мышечной системы удовлетворительная. Части скелета пропорциональны, кости при пальпации и поколачивании безболезненны.

Суставы правильной конфигурации, при пальпации безболезненны. Движения в них активные, в полном объеме, безболезненны. Температура и окраска над суставами обычные.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Форма грудной клетки астеническая: грудная клетка узкая и уплощенная за счет равномерного уменьшения переднезаднего и поперечного ее размеров, над- и подключичные ямки глубокие, межреберные промежутки широкие, ребра идут круто вниз, эпигастральный угол острый. Голос не изменен.

Дыхание через нос не затруднено. Дыхание ритмичное с частотой 17 в минуту, смешанного типа. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Глубокое дыхание не затруднено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Кусмауля, Биота) не наблюдается.

При пальпации ребер и межреберных промежутков болезненности нет. Грудная клетка нормальной резистентности. Голосовое дрожание в девяти парных точках (во втором межреберье по среднеключичной линии, над- и подключичных ямках, в третьем и пятом межреберьях по средней подмышечной линии, над лопатками, в верхней части межлопаточной области, в нижней части межлопаточной области и под лопатками) равномерное.

При сравнительной перкуссии усиление перкуторного звука в надключичной, подключичной и надлопаточной области слева, в остальных точках аускультации легких ясный легочной звук над обеими легкими.

Высота стояния верхушек легких спереди над ключицами: слева 4 см., справа 4 см., сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева 6 см., справа 6 см.

Остистые отростки XII грудного позвонка

Остистые отростки XII грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких

Аускультация При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, над гортанью и трахеей бронхиальное дыхание. Слева в надключичной, подключичной и надлопаточной областях дыхание ослаблено.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ При осмотре области сердца и периферических сосудов, в частности сосудов шеи патологической пульсации не обнаружено. Верхушечный толчок не заметен, сердечный горб отсутствует. Варикозного расширения вен не наблюдается.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии. Площадь его составляет 2 см², нормальной силы и резистентности. Сердечный толчок не выявляется, симптом «кошачьего мурлыканья» в области сердца отсутствует. Пальпация вен безболезненна, расширений не обнаружено. Пульс Квинке и венный пульс отрицательны. Пульс на a. radialis одинаково прощупывается на обеих руках. Пульс ритмичный (pulsus regularis), твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus), большой (pulsus magnus), равномерный (pulsus aegularis), скорый (pulsus celer), дефицитного пульса (pulsus deficiens) не обнаружено. ЧСС 87 в минуту, АД 125/75 мм. рт. ст.

1. Границы относительной тупости сердца:

— правая в IV межреберье на 1,0 см. кнаружи от правого края грудины

— левая в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии

— верхняя в III межреберье по левому краю грудины

2. Границы абсолютной тупости сердца

— правая в IV межреберье по левому краю грудины

— левая в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии

— верхняя в IV межреберье по левому краю грудины

3. Контуры сердца Правый: III межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

IV межреберье на 1.0 см кнаружи от правого края грудины Левый: III межреберье 1 см. кнаружи от левого края грудины

IV межреберье на на 2,0 см кнаружи от левой окологрудинной линии

V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии

4. Ширина сосудистого пучка во II межреберье — 4,5 см

5. Поперечник сердца 13 см, длинник 15 см

6. Треугольник Боткина не выражен

7. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультацию проводил по 7 точкам:

1 тчк. На верхушке. На этой точке прослушивается митральный клапан, I тон он более продолжительный и низкий чем II тон

2 тчк. II межреберье справа от грудины аортальный клапан. Прослушивается II тон, высокий, резкий короткий

3 тчк. II межреберье слева от грудины. Прослушивается II тон над легочным стволом

4 тчк. Над мечевидным отростком, проекция трикуспидального клапана

5 тчк. III-IV межреберье слева в месте прикрепления ребер к грудине т. Боткина — Эрба, так-же 5 точка выслушивается в III межреберье слева от грудины проекция аортального клапана.

6 тчк. Т. Наунина IV межреберье слева — выслушивается митральный клапан (I тон).

7 тчк. Ниже мечевидного отростка выслушивается I тон, точка Левина Первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и у нижней части грудины. Второй тон громче выслушивается над аортой и легочным стволом. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительных тонов и шумов не обнаружено. Шума трения перикарда не выслушивается. Плевро — кардиального шума нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Аппетит хороший, изжоги, тошноты, отрыжки не отмечает. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания, правая и левая стороны симметричны. Видимого увеличения в области печени, а так же видимой пульсации нет. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений желудка и кишечника нет. Подкожные венозные анастомозы («голова медузы») не выявлены. Пупок не выпячивается.

Поверхностная пальпация Кожа живота обычной окраски, температура и влажность на симметричных участках одинакова, не изменена, чувствительность не нарушена. При пальпации подкожно-жировой клетчатки, патологических образований нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Тонус передней стенки живота нормальный.

При пальпации мышц и белой линии живота опухолевых образований и грыжевых ворот не обнаружено. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова — Стражеско.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, в виде гладкого безболезненного тяжа диаметром около 3 см. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде гладкого плотноватого цилиндра 3 см. умеренно упругого и слабо подвижного. Нисходящая, поперечная, восходящая ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка определяется на 3 см выше пупка в виде дугообразной складки, мягкой консистенции, безболезненной, с гладкой поверхностью, смещается на 1,5 — 2,0 (см) с небольшим урчанием. Другие отделы кишечника не пальпируются. В правой подреберной области пальпируется гладкий упругий край печени. Селезенка, поджелудочная железа и желчный пузырь не пальпируются. При перкуссии живота слышен тимпанический звук во всех отделах. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, симптом флюктуации отрицательный.

По окологрудинной линии: верхняя по верхнему краю 6 ребра справа, нижняя — по краю реберной дуги;

По среднеключичной: верхняя в 6 межреберье справа, нижняя по краю реберной дуги;

По передней подмышечной: верхняя в 7 межреберье справа, нижняя по краю реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Правая среднеключичная линия

Перкуссия селезенки: ширина притупления 5,5 см.

При аускультации живота прослушиваются перистальтические шумы. Стул в норме.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ В поясничной области припухлости, отека не выявлено. Почки пропальпировать не удалось во всех положениях (лежа на спине, на правом боку, на левом боку, стоя, в колено-локтевом положении). Пальпация безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. По ходу мочеточников болезненности не выявлено. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в надлобковой области безболезненна.

Мочеиспускание безболезненно 4 раза в сутки.

Половые органы развиты по мужскому типу, без видимых изменений.

НЕРВНАЯ И ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМЫ Больной полностью ориентирован в пространстве и времени, общителен. На вопросы отвечает целенаправленно. Речь правильная, выразительная. Характер спокойный, настроение удовлетворительное. Движения в конечностях координированы. Обоняние, вкус, не изменены.

Щитовидная железа не увеличена.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ Обоняние, осязание, зрение, вкус и слух не нарушены.

ИЗУЧЕНИЕ И АНАЛИЗ ИМЕЮЩИХСЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ Клинический анализ крови от 26.07.2013

Эритроциты 3,8 * 1012 /л Гемоглобин 115 г/л Лейкоциты 8,2*109/л, Эозинофилы 2%, Палочкоядерные 1%, Сегментоядерные 74%, Лимфоциты 16%, Моноциты 4%

СОЭ 66 мм/ч Заключение: лимфоцитоз, увеличение СОЭ- признаки воспаления.

Бактериоскопия мазка на КУМ (от 26.07.13) +++.

1) Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.

2) Выполненна в передней прямой проекции.

4) Установка больного правильная, состояние скелета грудной клетки без патологии, купол диафрагмы четкий, ровный, кардио-диафрагмальные и реберно-диафрагмальные синусы свободные, тень средостения расположена срединно, контуры её четкие, ровные [28, https://r.bookap.info].

5) Величина и форма легочных полей не изменена, прозрачность легочных полей снижена за счет патологических теней: тени диссеминированые, двухсторонние, очаги разного размера (от 3 до 15мм), расположены преимущественно в верхних отделах левого легкого и распространяются тотально по всему правому легкому.

6) Полиморфные (круглые, овальные), средней и высокой интенсивности, структурно тени негомогенные, контуры очагов резкие.

7) В верхнем отделе левого легкого S1−2 распологается кольцевидная тень диаметром 9.0см, контур замкнут наружного края стенки не имеет, внутрении край четкий не прилежит к корню. Фон не изменен. Легочный рисунок не изменен, корни легких расположены обычно.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Ведущими жалобами у данного пациента является проявления бронхо-легочного и интоксикационного синдромов.

Основное проявление: одышка на вдохе, кашель приступообразный, продуктивный, со скудной слизисто-гнойной мокротой, вязкой консистенции, без запаха.

За последнее время пациент потерял 6−7 кг. Продолжительность заболевания более 3 недель. Он астенического телосложения, имеет вредную привычку такую, как курение. Проживает в неблагоприятных социальных условиях.

Из объективных данных интерес представляет аускультативно-выявленное ослабление везикулярного дыхания в над- и подключичной областях.;

Изучив имеющиеся результаты дополнительных методов обследования, выявлено наличие признаков воспаления в клиническом анализе крови, пациент является бактериовыделителем (бактериоскопия мазка на КУМ +++), заключение Rg-исследование () — синдром диссеминации и в области S1−2 налицие кольцевидной тени диаметром 9 см Таким образом, на основании всего вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз: Диссеминированный туберкулёз легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ (+).

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Лабораторные исследования:

• OAK (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, СОЭ, лейкоцитарная формула) — назначено для выявления неспецифических признаков воспаления;

• Анализ крови на: RW, сахар крови — является общеклиническим обследованием;

• Кровь на антитела ВИЧ для выявления сопутствующих заболеваний;

• Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, фибриноген, сиаловые кислоты, билирубин общий, прямой, непрямой, холестерин, сахар крови, мочевина, креатинин, калий, натрий, ПТИ, АсАТ, АлАТ, СРБ) — назначено для уточнения активности воспалительного процесса, а также для обнаружения нарушений функции внутренних органов;

• Общий анализ мочи (относительная плотность, реакция, белок, лейкоциты, эпителиальные клетки, эритроциты, сахар, белок) — необходимо оценить функцию системы мочеотделения, для исключения почечной патологии;

• Анализ мокроты (микроскопически, бактериологически) для верификации диагноза;

• Культуральное исследование (посев) мокроты для определения биологического вида микроорганизма и чувствительности к антибиотикам;

• Кал на яйца гельминтов — общеклиническое обследование;

2. Инструментальные исследования:

• Обзорная рентгенография органов грудной клетки — оценка эффективности лечения;

• ЭКГ — для выявления сопутствующей патологии;

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Общий анализ крови от 21.04.2012:

Заключение: увеличение количества сегметоядерных нейтрофилов свидетельствуют о наличии воспалительного процесса. Анемия неясного генеза

• Общий анализ крови от 29.08.2013:

Заключение: показатели в пределах нормы, СОЭ и сегментоядерных. Положительная динамика течения воспалительного процесса на фоне лечения.

• Анализ крови на RW от 1.08.2013:

• Анализ крови на ВИЧ от 1.08.2013:

• Биохимический анализ крови от 1.08.2013:

Заключение: В биохимическом анализе крови патологических отклонений не выявлено, кроме снижение общего белка, что может свидетельствовать об общем истощении организма.

• Биохимический анализ крови от 29.08.2013:

Заключение: В биохимическом анализе крови патологических отклонений не выявлено.

Протромбиновый индекс 86% (70−130)

Этаноловый тест: РФМК (+) положительный (N отрицательный) МНО 1,21 (0,85−1,5 ЕД).

Цвет: соломенно-желтый Белок отриц Прозрачность Прозрачная Сахар 0

Реакция щелочная Уд. вес 1018

Лейкоциты 10−12 в поле зрения Эритроциты отр Эпителий плоский 5−7 в поле зрения Заключение: показатели указывают на общую воспалительную реакцию.

• Общий клинический анализ мочи от 29.08.2013:

Уд. вес: 1015 мг/л Цвет: соломенно-желтый Белок: отр Сахар: отр Лейкоциты: 1−2 в поле зрения Эритроциты: един. в поле зрения Эпителиальные клетки: 2−3 в поле зрения Заключение: патологических изменений не выявлено, положительная динамика лечения.

туберкулез легкое инфильтрация кашель Заключение: микобактерии туберкулеза обнаружены.

2. Инструментальные исследования:

• ЭКГ . Ритм синусовый 73 ударов в минуту. ЭОС нормальная. ГПП, метаболические изменения в миокарде.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГОЗ Дифференциальную диагностику диссеменированного туберкулеза следует производить с такими заболеваниями, которые будут давать такую же рентгенологическую картину :

Подострый диссемииированный туберкулез может напоминать двустороннюю очаговую пневмонию различной этиологии, которая иногда приобретает характер острого диффузного альвеолита. Однако следует учесть, что такого типа вирусные или микоплазменные пневмонии начинаются обычно остро, с повышением температуры до 39—40°С, которая длится 6—10 дней, головными болями и болями в груди и суставах, значительной одышкой, кашлем с выделением слизистой мокроты, иногда с примесью крови. При этом в легких выслушиваются в большем или меньшем количестве не только влажные, но и сухие хрипы. Гематологические сдвиги характеризуются выраженным лейкоцитозом, относительной лимфопенией, сдвигом нейтрофилов влево, моноцитозом, реже эозинофилией и нерезко ускоренной СОЭ (15—20 мм/ч).

Рентгенологически при распространенной очаговой пневмонии в одном или обоих легких, преимущественно в средних и нижних отделах, определяются рассеянные средние или более крупные нерезко очерченные лобулярные очаги на фоне резко выраженных интерстициальных воспалительных изменений. Корни легких расширены. Нередко наблюдается реакция плевры. При благоприятном течении, болезни очаги в течение 10—12 дней рассасываются. Медленнее восстанавливается нормальный рисунок легких и их корней. Только у отдельных больных заболевание принимает затяжное или рецидивирующее течение с образованием новых очагов.

Иногда диссеминированный туберкулез принимают за метастатический рак легких, протекающий по типу карциноматоза. Первичный очаг при этом локализируется иногда в том или ином бронхе, а чаще вне легких: в почках, поджелудочной, предстательной или молочной железах, желудочно-кишечном тракте, в матке или ее придатках или в других органах. Отсюда опухоль распространяется гематогенным или лимфогенпым путем, поражая легкие. Заболевание чаще возникает в среднем или пожилом возрасте, но иногда, как мы убедились, и у молодых людей. В отличие от первичного рака легких рассеянный карциноматоз почти одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Он характеризуется тяжелым и часто быстро ухудшающимся общим состоянием больного, резкими болями в груди, одышкой, цианозом, сухим надсадным кашлем, частым кровохарканьем, нарастающими слабостью, истощением и адинамией при нормальной или субфебрильной температуре, пониженной или отрицательной туберкулиновой чувствительностью. Но у отдельных больных в начальной фазе процесса мы наблюдали его малосимптомное или инапперцептпое течение. Туберкулостатическая терапия в таких случаях, естественно, не оказывает эффекта и болезнь неуклонно прогрессирует. При физическом исследовании определяются жесткое дыхание и небольшое количество мелких влажных и сухих хрипов, иногда признаки плеврита, обычно серозно-геморрагического характера.

Карциноматоз легких рентгенологически отличается от диссеминированного туберкулеза локализацией очагов преимущественно в средних и нижних отделах, ближе к корням легких. Очаги бывают часто округлой формы, но различной величины (симптом «разменной монеты»). При выраженном лимфангите определяется избыточный сетчатый рисунок. Иногда при этом выявляются гиперплазированные внутригрудные лимфатические узлы. Несмотря на значительную распространенность и выраженность процесса, признаки эмфиземы отсутствуют.

Диагноз карциноматоза легких подтверждается обнаружением клеток опухоли в мокроте или результатами гистологического исследования периферических лимфатических узлов, слизистой оболочки бронхов или легочной ткани, полученной при открытой биопсии или пункции.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Основной: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. МБТ (+). Анемия неясного генеза.

2) Диета № 11. В период острого течения процесса целесообразно питание 6 раз в день малыми порциями. Исключают жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры, острые и жирные соусы, торты, пирожные, содержащие большое количество крема. Калорийная диета с повышенным содержанием белков и витаминов с умеренным увеличением жиров и углеводов.

3) Этиотропное лечение, химиотерапия по I режиму:

4) Интенсивная фаза терапии для уничтожения максимального количества микобактерий. Назначается одновременно 4−5 препаратов.

· Изониазид (Н) — гидролазид изоникотиновой кислоты — строгоспецифичный высокоэффективный противотуберкулезный препарат. Наиболее активен в отношении МБТ человеческого вида. Механизм действия изониазида связан с подавлением синтеза ДНК, фосфолипидов и нарушением целостности стенки МБТ. Суточная доза изониазида 5 мг/кг. Массы тела ежедневно, однократно.

S: По 3,5 таблетки утром после еды.

· Рифампицин ® антибиотик широкого спектра действия, один из наиболее эффективных противотуберкулезных препаратов. На МБТ действует бактерицидно. Механизм действия связан с подавление синтеза РНК путем образования комплекса с ДНК-зависимой РНК-полимеразой. Суточная доза рифампицина составляет 10 мг/кг массы тела.

S: По 5 таблеток утром после еды.

Стрептомицин. антибактериальное широкого спектра, бактерицидное, противотуберкулезное.

Проникает внутрь микробной клетки за счет активного транспорта и пассивной диффузии, которая усиливается средствами, нарушающими синтез клеточной мембраны (например пенициллинами). Необратимо связывается со специфическими белками-рецепторами на 30S субъединице рибосом. Нарушается образование инициирующего комплекса между матричной РНК и 30S субъединицей рибосомы. В результате возникают дефекты при считывании информации с матричной (информационной) РНК, синтезируются неполноценные белки. Полирибосомы распадаются и теряют способность синтезировать белок, повреждаются цитоплазматические мембраны и клетка гибнет. Назначается в/м однократно.

· Этамбутол (E) синтетический противотуберкулезный препарат, подавляющий синтез и стабилизацию РНК МБТ. Назначается ежедневно однократно в суточной дозе 15 мг/кг массы тела.

S: По 1 таблетке утром после еды.

Патогенетическая терапия Антиоксиданты (витамины Е, тиосульфат Na)

Жалобы не предъявляет. Аппетит хороший, сон не нарушен.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы, чистые, обычной температуры и влажности. В легких в надключичной, подключичной и надлопаточной области дыхание ослабленно, в остальных отделах везикулярное дыхание. ЧД 20 в минуту. АД 120/80 мм рт ст, ЧСС 88 в минуту, тоны ясные, ритмичные. Язык влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Лечение получает по листу назначений.

Жалобы не предъявляет. Аппетит хороший, сон не нарушен.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы, чистые, обычной температуры и влажности. В легких в надключичной, подключичной и надлопаточной области дыхание ослабленно, в остальных отделах везикулярное дыхание. ЧД 18 в минуту. АД 120/70 мм рт ст, ЧСС 74 в минуту, тоны ясные, ритмичные. Язык влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Лечение получает по листу назначений.

источник