Хронический диссеминированный туберкулез легких рентген

Диссеминированный туберкулёз (хронический): причины формирования, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы.

— процесс, характеризующийся множественными, преимущественно продуктивного типа, очагами различного генеза вследствие гематогенного, лимфогенного и бронхогенного распространения.

Клинико-морфологической особенностью диссеминированного туберкулёза является множественный характер поражения органов и тканей туберкулёзным процессом.

В зависимости от распространённости поражения выделяют три основные варианта диссеминированного туберкулёза:

• генерализованный;
• с преимущественным поражением лёгких;
• с преимущественным поражением других органов.

Эпидемиология

Генерализованный диссеминированный туберкулёз наблюдают относительно редко. Гораздо чаще, примерно у 90% больных, развивается диссеминированный туберкулёз с преимущественным поражением лёгких.

Диссеминированный туберкулёз лёгких диагностируют у 5% впервые выявленных больных туберкулёзом. Среди состоящих на учёте в противотуберкулёзных диспансерах больные с этой формой туберкулёза составляют 12%. Диссеминированный туберкулёз становится причиной смерти 3% больных, умирающих от данного заболевания.

Патогенез и патологическая анатомия.

Источником инфекции может явиться осложнённое течение первичного туберкулёза в результате усиления воспалительной реакции и ранней генерализации процесса. Чаще диссеминированный туберкулёз возникает через несколько лет после клинического излечения первичного туберкулёза и формирования остаточных посттуберкулёзных изменений: очага Гона и/или кальцината. В этих случаях развитие диссеминированного туберкулёза связывают с поздней генерализацией туберкулёзного процесса.

Возбудитель туберкулеза может распространяться по организму различными путями, но чаще всего диссеминация происходит с током крови. Гематогенный путь лежит в основе около 90% всех диссеминированных поражений при туберкулёзе.

В зависимости от пути распространения МБТ и расположения туберкулезных очагов по ходу кровеносных и/или лимфатических сосудов диссеминированный туберкулез легких может быть гематогенным, лимфогематогенным и лимфогенным.

Обязательным условием для развития гематогенного диссеминированного туберкулёза является бактериемия. Однако для возникновения заболевания важны также повышенная чувствительность клеток и тканей к микобактериям и изменения функционального состояния нервной и сосудистой систем. Нарушение кортико-висцеральной регуляции приводит к вегетативно-сосудистой дистонии и расстройствам микроциркуляции. Кровоток в мелких сосудах замедляется, и возбудитель проникает через сосудистую стенку в прилежащую ткань. Повышенная чувствительность клеток к микобактериям, сформировавшаяся в первичном периоде туберкулёзной инфекции, обеспечивает быстрое поглощение микобактерий макрофагами, которые затем теряют способность к перемещению и оседают в периваскулярной ткани. Дальнейшее движение возбудителя приостанавливается, однако разрушение микобактерий бывает затруднено и даже невозможно из-за снижения бактерицидного потенциала макрофагов. В результате в интерстициальной ткани лёгких по ходу сосудисто-бронхиальных пучков формируется множество туберкулёзных очагов. При гематогенном распространении микобактерий очаги обнаруживают в обоих лёгких относительно симметрично.

Лимфогенная диссеминация в лёгких возникает при распространении микобактерий с ретроградным током лимфы. Появление процесса обусловлено реактивацией воспаления во ВГЛУ и развитием лимфостаза. Лимфогенное распространение микобактерий нередко приводит к односторонней диссеминации и преимущественно прикорневой локализации очагов. Возможна также двусторонняя лимфогенная диссеминация. От гематогенной её отличает асимметричное расположение очагов в лёгких.

Характер воспалительной реакции и распространённость очагов при диссеминированном туберкулёзе обусловлены индивидуальной реактивностью организма, массивностью бактериемии и выраженностью иммунологических и функциональных расстройств. Размеры очагов в значительной степени зависят от калибра сосудов, вовлечённых в патологический процесс.

По данным патоморфологических исследований выделяют три варианта диссеминированного туберкулеза легких. Они соответствуют клиническим особенностям его течения — острому, подострому и хроническому.

легких обычно развивается медленно в результате повторных волн лимфогематогенной диссеминации, которые своевременно не диагностируют. При очередной волне диссеминации свежие очаги появляются в ранее неизмененных, интактных участках легкого, т. е. там, где кровоток в начале заболевания был менее нарушен. Повторные волны диссеминации обусловливают «поэтажное» расположение очагов в обоих легких. Первыми поражаются верхушечный и задний сегменты.

При патологоанатомическом исследовании наибольшее количество очагов обнаруживают в верхних и средних отделах легких. Они локализуются преимущественно субплеврально. На поверхности разреза легкого хорошо выявляется тонкая петлистая сеть из беловато-серых фиброзных тяжей, обусловленная диффузным периваскулярным и перибронхиальным фиброзом с облитерацией сосудов. Иногда можно обнаружить массивные рубцы в ткани легкого и фиброз плевры, которые свидетельствуют о значительной давности туберкулезного процесса. Фиброзные изменения более выражены в верхних отделах легких, а в нижних отделах развивается викарная эмфизема.

Между образовавшимися в разное время очагами имеются существенные морфологические различия. В свежих очагах преобладает выраженная продуктивная тканевая реакция. Очаги, имеющие большую давность, окружены капсулой. Старые очаги частично замещены фиброзной тканью. Иногда в них обнаруживают включения солей кальция. Такую очаговую диссеминацию называют полиморфной.

Наклонность к слиянию очагов и формированию распада выражена слабо, поэтому полости распада образуются медленно. Они имеют определенные особенности. Полости располагаются в верхних долях обоих легких часто симметрично, их просвет полностью свободен от казеозно-некротических масс, стенки тонкие, перифокальная инфильтрация и отек окружающих тканей отсутствуют. Такие полости часто называют штампованными или очковыми кавернами.

Значительные морфологические изменения легочной ткани с нарушением ее биомеханических свойств приводят к гипертензии в малом круге кровообращения, гипертрофии правого желудочка и постепенному развитию легочного сердца.

В результате повторных волн гематогенной диссеминации МБТ у больных хроническим диссеминированным туберкулезом легких часто формируются внелегочные очаги поражения в гортани, костях и суставах, почках, гениталиях и других органах.

Без лечения хронический диссеминированный туберкулез постепенно прогрессирует и трансформируется в фиброзно-кавернозный. Осложненное течение с развитием казеозной пневмонии может привести к быстрому прогрессированию заболевания и часто ведет к смерти больного.

Этиотропная терапия обычно вызывает частичное рассасывание туберкулезных очагов. Большинство очагов уплотняется и инкапсулируется, а диффузные фиброзные изменения в легких со временем становятся более выраженными.

Хронический диссеминированный туберкулез легких зависит от фазы туберкулезного процесса и его давности. При обострении появляются слабость, повышение температуры тела, ухудшается аппетит и снижается масса тела. Больные отмечают тахикардию и кашель — чаще сухой, Иногда с небольшим количеством мокроты. При затихании воспалительной реакции заболевание протекает почти бессимптомно. Однако такое мнимое благополучие не бывает продолжительным: через некоторое время процесс обостряется вновь.

Наиболее постоянным клиническим симптомом хронического диссеминированного туберкулеза является одышка. Ее развитие связано с постепенным нарастанием диффузного пневмофиброза, эмфиземы. Физическое или эмоциональное напряжение делает одышку более заметной. При обострении туберкулезного процесса и усилении интоксикации выраженность одышки также возрастает. Нередко у больных отмечают различные невротические реакции, обусловленные функциональными изменениями центральной и вегетативной нервной системы. Возможны эндокринные расстройства, особенно гипер- или гипотиреоз.

Характерными признаками хронического диссеминированного туберкулеза легких являются западение над- и подключичных пространств. Фиброзные изменения верхних долей обоих легких, деформация бронхов и хронический бронхит обусловливают укорочение легочного звука над верхними отделами грудной клетки, нередкое появление сухих хрипов. В период обострения могут выслушиваться немногочисленные влажные хрипы. Над нижними отделами грудной клетки в связи с эмфиземой обнаруживают тимпанический легочный звук и ослабленное дыхание. Каверны при хроническом диссеминированном туберкулезе часто «немые», т. е. при перкуссии и аускультации их не выявляют.

Осложненное течение хронического диссеминированного туберкулеза легких может проявиться определенными клиническими и лабораторными признаками. Боль в тазобедренном, коленном, голеностопном или в другом суставе, а иногда в позвоночнике обычно свидетельствует о туберкулезном поражении костной системы, гематурия и лейкоцитурия — о поражении почек, бесплодие — о развитии туберкулезного воспаления в гениталиях. Могут возникать симптомы плеврита или туберкулеза гортани.

Такие грозные, нередко смертельные осложнения, как туберкулезный менингит и лобулярная казеозная пневмония, могут развиваться при всех формах диссеминированного туберкулеза легких. Они проявляются резким усилением интоксикационного синдрома и характерными клиническими симптомами локального поражения. Менингит сопровождается ригидностью затылочных мышц, симптомами Кернига и Бабинского. Развитие лобулярной казеозной пневмонии приводит к усилению кашля, выделению значительного количества слизисто-гнойной мокроты, появлению кровохарканья. При объективном исследовании органов дыхания выслушиваются множественные разнокалиберные влажные хрипы.

Диагностика

Диагноз диссеминированного туберкулеза легких основывается на результатах комплексного обследования больного.

Жалобы и клинические симптомы при диссеминированном туберкулезе легких не имеют патогномоничных черт. Тем не менее их анализ обеспечивает общую ориентацию врача в цинической ситуации и помогает определить алгоритм диагностического поиска.

1. Анамнестические данные (вакцинация и ревакцинация БЦЖ, контакт с больным туберкулезом, сведения о перенесенном в прошлом первичном туберкулезе, указания на предшествующую диссеминацию, сухой или экссудативный плеврит, обнаружение внелегочных очагов туберкулезного поражения). Существенное значение придают выявлению факторов внешней и внутренней среды, подавляющих противотуберкулезный иммунитет, способствующих гиперсенсибилизации тканей и развитию бактериемии.
2. Проба Манту с 2 ТЕ. Результаты туберкулинодиагностики зависят от клинической формы заболевания. При остром милиарном туберкулезе резкое угнетение клеточного иммунитета с развитием отрицательной анергии обусловливает отрицательную или слабоположительную ответную реакцию на туберкулин. При своевременной диагностике милиарного туберкулеза на фоне адекватной терапии чувствительность к туберкулину повышается и постепенно становится нормергической. У больных с неосложненным течением подострого и хронического диссеминированного туберкулеза реакция на туберкулин умеренно выраженная, нередко нормергическая, при осложненном течении чувствительность к туберкулину снижается.
3. Общий клинический анализ крови. У больных острым диссеминированным туберкулезом легких обычно выявляет небольшой лейкоцитоз или нормальное содержание лейкоцитов, снижение содержания эозинофилов и лимфоцитов. Наблюдаются абсолютный и относительный нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и значительное повышение СОЭ. При прогрессировании заболевания развиваются лейкопения и тромбоцитопения. Анемический синдром обычно отсутствует.
4. Общий анализ мочи. Определяют белок и положительную диазореакцию.
5. Биохимическое исследованиекрови. При диссеминированном туберкулезе легких определяют признаки недостаточности коры надпочечников в виде уменьшения глюкокортикоидной фракции и увеличения продукции минералокортикоидов. Возможны нарушения секреции прогестерона, тестостерона и других гормонов, которые способны влиять на клетки, участвующие в иммунном ответе.
6. Иммунологическое исследование у больных острым милиарным туберкулезом нередко выявляют значительное уменьшение популяции Т-лимфоцитов (особенно субпопуляции Т-хелперов) и падение их функциональной активности, которую оценивают по реакции бласттрансформации лимфоцитов. Процентное содержание В-лимфоцитов повышается.
7. Бактериологическое исследование мокроты. При остром милиарном туберкулезе выполнить довольно сложно, в виду отсутствия кашля. Раздражающие ингаляции при тяжелом общем состоянии больного неприменимы. Однако даже при получении бронхиального содержимого МБТ при милиарном туберкулезе, как правило, не обнаруживают ввиду отсутствия деструктивных изменений в легочной ткани.

У больных подострым и хроническим диссеминированным туберкулезом МБТ в мокроте выявляют при прогрессировании специфического процесса и возникновении полостей распада в легких.

1. Культуральное исследование. В целом МБТ обнаруживают примерно у половины больных диссеминированным туберкулезом легких.
2. ПЦР – диагностика.
3. Фибробронхоскопия нередко обнаруживает множественные туберкулезные бугорки на слизистой оболочке бронхов. Иногда при ранней гематогенной генерализации выявляют туберкулез бронха или остаточные изменения после его излечения. Во время фибробронхоскопии можно получить бронхоальвеолярный смыв и произвести щипцовую биопсию бронха, легкого или пункционную биопсию лимфатического узла. В бронхоальвеолярном смыве определяют содержание клеточных элементов, и преобладание лимфоцитов считают косвенным признаком специфического процесса. Подтвердить туберкулезную этиологию заболевания можно чрезбронхиальной биопсией при обнаружении элементов туберкулезной гранулемы.
4. Исследование ФВД. Выявляет вентиляционные нарушения в основном рестриктивного характера. Они обусловлены распространенными морфологическими изменениями в легких и туберкулезной интоксикацией. При обследовании больных обычно отмечают увеличение частоты дыхания, уменьшение ЖЕЛ, снижение содержания кислорода в артериальной и венозной крови. Коэффициент использования кислорода значительно ниже нормы.

При хроническом диссеминированном туберкулезе легких Наряду с рестриктивным типом вентиляционной недостаточности может развиться вентиляционная недостаточность обструктивного типа вследствие частого осложнения хроническим обструктивным бронхитом. У этих больных, как правило, наблюдают признаки хронического легочного сердца. На ЭКГ обнаруживают повышение, расширение и деформацию зубца Р во II и III отведениях, при эхокардиографии — увеличение толщины стенки и объема правого желудочка.

Для верификации диагноза диссеминированного туберкулеза легких клинических, рентгенологических и лабораторных данных часто бывает недостаточно, поэтому возникает необходимость морфологического подтверждения. При его невозможности в клинических условиях прибегают к молекулярно-биологической диагностике (ПЦР со специфичным для МБТ праймером). Используют также диагностическую терапию ех juvantibus.

Рентгенологическое исследование

Преобладающий рентгенологический синдром диссеминированного туберкулёза лёгких — очаговая диссеминация. Для гематогенной и лимфогематогенной диссеминации характерны множественные очаговые тени, которые расположены в обоих лёгких относительно симметрично. При лимфогенной диссеминации очаговые тени часто определяются в одном лёгком, преимущественно в средних отделах. Двусторонняя лимфогенная диссеминация обычно бывает асимметричной

При хроническом диссеминированном туберкулёзе лёгких изменения на рентгенограмме отличаются большим разнообразием. Характерным признаком считают субтотальную или тотальную, относительно симметричную полиморфную очаговую диссеминацию. Множественные очаговые тени имеют различную величину, форму и интенсивность, что обусловлено разной давностью их образования. В верхних и средних отделах лёгких очаговые тени более крупные, их значительно больше, чем в нижних. Наклонности к слиянию очагов нет. Симметричность изменений может быть нарушена по мере появления новых высыпаний. У некоторых больных в обоих лёгких видны полости распада в виде тонкостенных кольцевидных теней с чёткими внутренними и наружными контурами — так выглядят штампованные, или очковые, каверны.

В верхних отделах обоих лёгких лёгочный рисунок усилен, деформирован и имеет сетчато-ячеистый характер в связи с выраженным интерстициальным фиброзом. Хорошо видны двусторонние кортико-апикальные плевральные наслоения (шварты). В базальных отделах лёгочный рисунок обеднён, прозрачность лёгочной ткани повышена из-за викарной эмфиземы. В связи с фиброзом и уменьшением объёма верхних долей тени корней лёгких симметрично подтянуты вверх (симптом «плакучей ивы»). Тень сердца на рентгенограмме имеет срединное положение («капельное сердце»), а его поперечный размер в области крупных сосудов сужен.

При своевременном выявлении и эффективном лечении после острого диссеминированного туберкулёза лёгких остаточных изменений на рентгенограммах не обнаруживают. После подострого и хронического диссеминированного туберкулёза рентгенологическое исследование обычно позволяет выявить мелкие и средние очаговые тени высокой интенсивности в обоих лёгких — симптом «звёздного неба».

Медленное прогрессирование хронического диссеминированного туберкулёза нередко приводит к формированию фиброзно-кавернозного процесса.

Дифференциальная диагностика

Большое разнообразие клинических и рентгенологических проявлений диссеминированного туберкулеза легких обусловливает необходимость дифференциальной диагностики со многими другими диссеминированными поражениями.

Следует учитывать, что факторы, вызывающие дисбаланс иммунологических механизмов, могут быть обнаружены у многих больных с диссеминированным поражением легких не только туберкулезной, но и нетуберкулезной природы.

Клинические проявления при диссеминированных поражениях легких разной этиологии довольно однообразны — это одышка, кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, реже кровохарканье. Симптомы поражения легких нередко сочетаются с более или менее выраженными проявлениями интоксикационного синдрома. При объективном клиническом обследовании больного, анализе лабораторных и рентгенологических данных прояснить диагностическую ситуацию часто не удается.

В процессе дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза наиболее ценными методами исследования являются бактериологическое исследование бронхиального содержимого, КТ с высоким разрешением и морфологическое исследование биоптата легкого, полученного при бронхоскопии, трансторакальной пункции, видеоторакоскопии или, надежнее всего, мини-торакотомии. К сожалению, в силу объективных трудностей верифицировать диагноз иногда не удается. В этих случаях для уточнения возможной туберкулезной этиологии процесса используют терапию ех juvantibus.

Наиболее часто диссеминированный туберкулез легких приходится дифференцировать с саркоидозом II стадии, карциноматозом, двусторонней неспецифической очаговой пневмонией, силикозом, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, гистиоцитозом X, гемосидерозом, застойным легким вследствие сердечной патологии, некоторыми системными заболеваниями. Необходимо также иметь в виду возможность лекарственных, септических, ревматических и травматических Поражений легких.

Саркоидоз легких II стадии, как и подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез, может протекать бессимптомно. Заболевание выявляют при контрольной флюорографии или рентгенологическом исследовании. В других случаях больные обращаются за медицинской помощью в связи с появлением умеренно выраженных симптомов интоксикации, кашля с небольшим количеством мокроты, одышки, периодически возникающих болей в груди. Течение саркоидоза у большинства больных доброкачественное со склонностью к спонтанному рассасыванию гранулематозных поражений. При дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза и саркоидоза легких учитывают, что саркоидозом чаще заболевают женщины. Нередко при саркоидозе наблюдают полное несоответствие между большими размерами внутригрудных лимфатических узлов и изменениями в легких, с одной стороны, и хорошим самочувствием больного — с другой. Одышка у больных саркоидозом бывает относительно редко. Характерна системность поражения — это не только лимфатическая система и легкие, но и глаза, кости, печень, сердце, околоушные железы. На коже голеней примерно у 1/4 больных наблюдают узловатую эритему. Реакция на туберкулин отрицательная или слабоположительная. Характерны гиперкальциемия и повышение количества гамма-глобулинов в крови. Рентгенологическое исследование наряду с увеличением внутригрудных лимфатических узлов выявляет наибольшее скопление очагов в средних и нижних отделах легких. При бронхоскопии на слизистой оболочке бронхов могут быть обнаружены саркоидные гранулемы. Сканирование с изотопом 67 Ga позволяет обнаружить его накопление в лимфатических узлах. Верифицируют диагноз саркоидоза биопсией с гистологическим исследованием лимфатического узла, слизистой оболочки бронха или ткани легкого. Для получения материала применяют медиастиноскопию, бронхоскопию, видеоторакоскопию. В биоптате обнаруживают свежую или рубцующуюся эпителиоидно-клеточную гранулему без перифокального экссудативного воспаления и казеозного некроза. В поздних стадиях саркоидная гранулема подвергается гиалинизации и фиброзу.

Множественные мелкие метастазы злокачественной опухоли в легкие (карциноматоз) в большинстве случаев наблюдаются у больных, которые уже были оперированы или прошли другое лечение по поводу онкологического заболевания. Однако иногда метастазы в легких обнаруживают раньше первичной опухоли.

Основными клиническими проявлениями карциноматоза являются упорный сухой кашель и некупируемая одышка. Состояние больных обычно прогрессивно ухудшается. При рентгенологическом исследовании выявляют густую мелкоочаговую диссеминацию на всем протяжении легочных полей. Очаги имеют четкие и ровные контуры, без тенденции к слиянию и распаду. В отличие от туберкулеза они более крупные и мономорфные. При подозрении на карциноматоз необходимо исследовать желудок, молочные железы, почки, толстую кишку, щитовидную, предстательную и поджелудочную железы, половые органы с целью выявления первичной опухоли. В случаях необходимости верификации диагноза для получения биоптата лучше использовать открытую биопсию легкого путем мини-торакотомии.

Двусторонняя неспецифическая очаговая пневмония отличается от диссеминированного туберкулеза более выраженными симптомами поражения органов дыхания. Отмечаются кашель, выделение слизисто-гнойной мокроты, многочисленные сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. Число очаговых теней в легких, выявляемых на рентгенограмме, обычно относительно небольшое, тени корней легких могут быть увеличены. Бактериологическое исследование мокроты выявляет рост неспецифической микрофлоры. Антибактериальная терапия быстро приводит к улучшению состояния и положительной рентгенологической динамике.

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза, саркоидоза II стадии, карциноматоза, двусторонней очаговой пневмонии представлена в табл.

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза, саркоидоза II стадии, карциноматоза, двусторонней очаговой пневмонии

Силикоз относится к наиболее частым кониозам — пылевым заболеванием легких. В дифференциальной диагностике с диссеминированным туберкулезом следует учитывать профессиональный анамнез. В отличие от диссеминированного туберкулеза, для силикоза характерна большая длительность болезни с клинической картиной бронхита и эмфиземы. Обращает на себя внимание вполне удовлетворительное общее состояние больного при обширных изменениях в легких. Очаговые тени в легких имеют четкие очертания, хорошо видны грубые фиброзные изменения. Обнаружение МБТ в мокроте при картине силикоза является признаком смешанного заболевания — силикотуберкулеза.

Идиопатинеский фиброзирующий альвеолит предположительно имеет вирусную этиологию. В основе заболевания лежит утолщение межальвеолярных перегородок, которые инфильтрируются макрофагами. Постепенно макрофаги трансформируются в фибробласты и развивается распространенный интерстициальный пневмофиброз. Характерные клинические проявления: инспираторная одышка с прогрессирующей дыхательной недостаточностью и гипоксемией, кашель, правожелудочковая недостаточность. На рентгенограммах вначале могут выявляться множественные очаги и фокусы в средних и нижних отделах легких, а затем вследствие буллезных и кистозных изменений формируется картина «сотового легкого». На компьютерных томограммах зоны активного альвеолита имеют вид «матового стекла». Верификация диагноза может быть достигнута при гистологическом исследовании биоптата легкого. Желательно избегать получения биоптатов из средней доли правого легкого и язычковых сегментов левого легкого, так как в них часто имеются другие, не свойственные альвеолиту фиброзные изменения.

Поражение легких при гистиоцитозе X чаще наблюдается у детей, подростков, лиц молодого возраста. Морфологической основой патологии являются гранулемы из гистиоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, а также диффузная интерстициальная гистиоцитарная инфильтрация. На рентгенограммах легких отмечают мелкоочаговую диссеминацию и множественные не связанные с бронхами воздушные кисты Диаметром около 1 см («сотовое легкое»). У некоторых больных обнаруживают характерную для гистиоцитоза X триаду: несахарный диабет, экзофтальм, деструктивный остеолиз. Часто возникает односторонний или даже двусторонний пневмоторакс.

Экзогенный аллергический альвеолит патогенетически связан с реакцией легочной ткани на различные аллергены. Рентгенологическая картина характеризуется мелкими очагами диссеминации. Однако возможно формирование и более крупных очагов, аналогичных таковым при крупноочаговом диссеминированном туберкулезе. В дальнейшем, однако, рентгенологические изменения приобретают типичную для поздних стадий диссеминированных процессов картину диффузного фиброза, которая отличается от туберкулеза отсутствием очагов в легких. Для верификации диагноза необходима биопсия легкого. При гистологическом исследовании биоптата находят отек и инфильтрацию межальвеолярных перегородок лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами и эозинофилами. В поздней стадии биопсия не информативна — обнаруживают лишь диффузный фиброз легкого.

Гемосидероз легких возникает в результате повторных множественных кровоизлияний и диффузных отложений гемосидерина. Среди клинических проявлений заболевания должно быть отмечено кровохарканье. В отличие от диссеминированного туберкулеза в легких на фоне притупления перкуторного звука выслушивают значительное количество сухих и влажных разнокалиберных хрипов. Особенностью рентгенологической картины является поражение преимущественно нижних и средних отделов легких и иногда — лимфатических узлов корней легких. Диагноз гемосидероза подтверждают при обнаружении в содержимом бронхов гемосидерофагов.

Застойное легкое с двусторонней очаговой диссеминацией развивается при пороках сердца, чаще при стенозе митрального клапана. У больных имеются выраженная одышка, цианоз, иногда появляется кровохарканье. При аускультации нередко обнаруживают значительное количество влажных хрипов в нижних отделах обоих легких. Рентгенологическое исследование выявляет множественные очаговые тени в прикорневых и базальных отделах, широкие корни легких. В плевральной полости иногда обнаруживают транссудат.

При системных заболеваниях с поражением соединительной ткани и сосудов возможны прогрессирующие изменения в легких, подобные по клинической и рентгенологической картине диссеминированному туберкулезу. Такие изменения наблюдают при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера. Следует иметь в виду, что у этих больных реакция на туберкулин обычно отрицательная, а при наличии деструкции в легких МБТ в мокроте не выявляются. Экссудативный плеврит при системной красной волчанке и узелковом периартериите как правило двусторонний, а при туберкулезе — односторонний. При необходимости верификации диагноза показана биопсия.

В лечении диссеминированного туберкулеза легких, кроме специфической антибактериальной терапии (противотуберкулезные препараты), большое значение имеют и другие методы лечения: противовоспалительные, десенсибилизирующие, антипротеазные, антиоксидантные препараты и иммуномодуляторы.

источник

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется нали­чием множества туберкулезных очагов, образующихся в результате рассеивания МБТ в легких.

Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких диссеминированный туберкулез DS у 5-9%, среди со­стоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах у 12-15%. Дети и подростки заболевают диссеминированным туберкулезом редко. Диссеминированный туберкулез выявляется у лиц пожилого и старче­ского возраста, получающих иммунодепрессивные препараты. Как причина смерти диссеминированный туберкулез среди всех форм туберкулеза легких со­ставляет 3-10%.

По клиническому течению: острейший, острый, подострый, хронический.

По размеру очагов: мелкоочаговый (до 2мм), среднеочаговый (2-6мм), крупноочаговый(6мм и более).

По механизму рассеивания: а) Гематогенный (очаговые тени мелкие и средние, симметричные, преимущественно в верхних отделах, начало заболевания острое или подострое, генерализованный процесс). б) Лимфогенный (очаги средние, в прикорневой зоне, нессиметричны, бессимптомное начало); в) Бронхогенный (наличие деструкции в верхних отделах лёгкого, если каверна слева, то возбудитель попадает с током воздуха в нижние отделы левого лёгкого, если справа, то может попасть как в левое, так и в правое лёгкое, так как верхний левый долевой бронх отходит от правого значительно ниже бифуркации, а правый значительно ближе к бифуркации. Очаги среднего или крупного размера в нижних отделах).

По распространённости процесса: а) ограниченный (очаги не спускаются ниже 3-го ребра) б) распространенный (занимает большую поверхность лёгкого) в) генерализованный (кроме лёгкого поражается какой-либо другой орган) г) полиорганный (несколько внелегочных очагов + неактивный туберкулез лёгких).

По происхождению: первичного и вторичного генеза.

По степени визуализации: рентген-негативный и рентген-позитивный.

Диссеминированный туберкулез возникает в ре­зультате распространения МБТ в легкие гематогенным, лимфогенным, лимфагенногематогенным и редко лимфагеннобронхогенным путя­ми. Генерализация туберкулезного процесса возможна при осложненном течение первичного туберкулеза, когда облигатная бактериемия, характерная для этой формы, проявляется мно­жественной очаговой диссеминацией в легких. При активном пер­вичном туберкулезе источником распространения МБТ (ранняя генерализация) являются казеозно-измененные внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально тесно связанные с кровеносной системой. Диссеминированный туберкулез легких может развиться спустя много лет после спонтан­ного или лекарственного излечения первичного туберкулеза (поздняя генерализация). Рассеивание МБТ происходит из пораженных лимфатических узлов, очагов Гона, из внелегочных туберкулезных очагов.

Микобактерии из лимфатического узла проникают в кровь при распространении туберкулезного воспаления непосредствен­но на стенку легочного сосуда или через грудной лимфатический проток, подключичную вену, правые отделы сердца, легочные вены и далее в легкие. Из внелегочного очага МБТ попадают в сосуды легкого после предшествующей бактериемии. При гематогенной диссеминации туберкулезные очаги выявляются в обоих легких симметрично на всем протяжении или в верхних отделах. Из лимфатического узла средостения МБТ могут распростра­няться в легкие по лимфатическим сосудам ретроградно. В этом случае возникает преимущественно односторонний лимфагенный диссеминированный туберкулез.

Попадания МБТ в кровь и лимфу еще недостаточно для воз диссеминированного туберкулеза. Необходимо сни­жение естественной сопротивляемости организма и противотуберкулезного иммунитета, а также повышение реактивности легоч­ной ткани, сосудов легкого к туберкулезной инфекции. Диссеминированный туберкулез развивается у не вакцинированных, у людей с иммунодефицитом, у людей применяющих иммунодепрессанты, при голодании, экзогенной суперинфекции МБТ, при наличии инфекционных заболеваний, при применении физиотерапевт процедур (кварц, грязи и др.), инсоляций.

Одномоментное поступление большой дозы МБТ в кровь, на­пример, при прорыве казеозного лимфатического узла в кровеносный сосуд, может быть причиной развития генерализованного диссеминированного туберкулеза с поражением легких.

Имеется несколько вариантов диссеминированного туберкулеза, отличающихся по клиническим проявлениям. Обычно поражаются только легкие, единичные туберкулезные бугорки в других органах ни клинически, ни с помощью различных методов диагностики при жизни больных обычно не выявляются. Генерализованный гематогенный туберкулез с экссудативно-казеозными очагами во многих органах встречается редко. Исключительно редко диссеминированный туберкулез протекает с клинической картиной туберкулезного сепсиса. На вскрытии у таких больных обнаруживаются во многих органах множественные казеозные очаги с большим количеством МБТ.

При остром диссеминированном туберкулезе гематогенного генезав легких находят многочисленные мелкие, с просяное зерно очаги. Такую форму называютмилиарным туберкулезом. Появлению в легких бугорков предшест­вует гиперергическая реакция капилляров в виде дезорганизации коллагена и фибриноидного некроза стенки, что приводит к по­вышению проницаемости стенки капилляров. Создаются условия для проникновения МБТ из крови в легкие и развития васкулитов и лимфангитов. Вокруг капилляров в альвеолярных перегородках и внутри альвеол появляютсяпросовидные желто­вато-серые бугорки. В типичных случаях диаметр бугорков 1-2 мм. При микроскопическом исследовании в центре бугорка обнаруживается казеоз, окруженный эпителиоидными и единичными­ гигантскими клетками, а по периферии – клетками лимфоидного ряда. Лимфоцитами инфильтрированы и альвеолярные перегородки.

Диссеминация в легких может сопровождаться поражением более крупных сосудов, внутридольковых вен и междольковых ветвей легочной артерии. В этих случаях развитие поражения носит подострый характер. В легких обнаруживаются крупные (до 5-10 мм в диаметре) очаги специфического воспаления. Очаги примилиарномикрупноочаговомдиссеминированном туберкулезе чаще пролиферативного характера, без выраженного перифокального воспаления.

Легкие поражаются симметрично на всем протяжении, реже – только верхние отделы (характер­ная особенность гематогенной диссеминации МБТ в легкие). Очаги располагаются в кортикальных отделах легких, богатых капиллярами и лимфатическими сосудами, в связи с чем возмож­но воспаление висцерального листка плевры. Межальвеолярные перегородки инфильтрированы клеточными элементами, отечны, что приводит к потере эластичности легочной ткани и развитию диффузной эмфиземы.

В последую­щих стадиях процесса в связи с продуктивным характером воспаления начинает преобладать интерстициальный сетчатый скле­роз.

Хронический диссеминированный туберкулез легкихразви­вается в результате многократной гематогенной или лимфогематогенной диссеминации МБТ у больных, неэффективно леченных по поводу свежего диссеминированного туберкулеза. Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется наличием очагов различной величины, формы и морфологической структу­ры — от свежих с воспалительной реакцией до кальцинирован­ных. У некоторых больных обнаруживают каверны с тонкой капсулой трехслойного строения с небольшим перифокальным воспалением —штампованные каверны. Каверны обычно распо­лагаются симметрично в обоих легких. Пестроту морфологиче­ских изменений дополняют фиброз межальвеолярных перегоро­док, периваскулярной и перибронхиальной ткани, эмфизема, руб­цы на плевре. В результате гипертензии малого круга кровообращения развивается гипертрофия миокарда правого же­лудочка. У некоторых больных обнаруживается очаг внелегочного туберкулеза.

Диссеминированный туберкулез у 2/3 боль­ных выявляется при обследовании в связи с появлением раз­личных жалоб, у 1/3 – при профилактических флюорографических обследованиях.

При всем многообразии клинических проявлений диссеминированного туберкулеза можно выделить несколько клинических вариантов.

Вариант острого инфекционного заболевания: высокая температура тела, резко выраженная слабость, адина­мия, головная боль, одышка, тахикардия, цианоз, сухой кашель. Возможен и более выраженный токсикоз с нарушением сознания, который дифференцируют с брюшным тифом, острым септиче­ским состоянием или с пневмонией. У таких больных диагности­руют распространенный диссеминированный процесс в виде милиарного или крупноочагового туберкулеза легких.

Легочная форма: симптомы поражения органов дыхания, гектическая лихорадка, одышка, акроцианоз, сухой, затем влажный кашель. Объективно: дыхание ослаблено, мелкопузырчатые хрипы, при перкуссии коробочный оттенок.

Тифоидная форма: симптомы интоксикации преобладают над симптомами поражения органов дыхания. Начало острое, гектическая температура, Лихорадка, спутанность сознания, бред, одышка, сухой кашель, разеолёзная сыпь на коже без типичной локализации.

У таких больных диагности­руют распространенный диссеминированный процесс в виде милиарного или крупноочагового туберкулеза легких.

Вариант хронического воспалительного, илигранулематозного заболевания. Наиболее частый при диссеминированном туберкулезе. Больные обращаются к врачу с жалобами на общую слабость, утомляемость, пониже­ние работоспособности, раздражительность, понижение аппетита и похудание, эпизодические подъемы температуры тела. Иногда больные обращаются к врачу в связи с легочным кровохарканьем или кровотечением. При рентгенологическом обследовании боль­ных выявляется ограниченная милиарная или крупноочаговая диссеминация, прогрессирующий хронический диссеминированный туберкулез.

Диссеминированный туберкулез легких может протекать бессимптомно, и тогда заболевание у больного выявляется при профилактическом флюорографическом исследовании.

Первыми клиническими проявлениями диссеминированного туберкулеза могут быть симптомы внелегочного туберкулеза: изменение голоса и боль в горле при туберкулезе гортани, боль в суставах и позвоночнике при нагрузке и ходьбе – при туберкулезе костей и суставов, лейкоцитурия и гематурия – при мочеполовом туберкулезе. Плеврит может предшествовать раз­витию диссеминированного туберкулеза легких или быть его ос­ложнением. Диссеминированный туберкулез легких осложняется туберкулезным менингитом, который может быть первым прояв­лением генерализованного туберкулеза.

При осмотре и пальпации грудной клетки у больных со све­жим диссеминированным туберкулезом изменений не выявляется.

У больных с длительным хроническим течением туберкулеза лег­ких вследствие пневмосклероза над- и подключичные отделы грудной клетки западают, а нижние вследствие эмфиземы расширяются.

При перкуссии над легкими у больных с милиарной формой определяется тимпанический звук, с крупноочаговой – укорочен­ный звук над местами наибольшего скопления очагов, с хронической – укороченный звук над верхними отделами и тимпаниче­ский над нижними.

При аускультации дыхание может быть везикулярным, уси­ленным, ослабленным везикулярным, жестким, а при появлении каверн – бронхиальным. У отдельных больных выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, при пневмосклерозе и хрони­ческом бронхите — сухие непостоянные хрипы. При появлении полости распада иногда можно выслушать немногочисленные влажные среднепузырчатые хрипы.

Рентгенологический метод является ос­новным в диагностике диссеминированного туберкулеза легких и определении вариантов диссеминации. При острой гематогенной диссеминации рентгенологически через 10-14 дней от начала заболевания в обоих легких обнаруживаются симмет­рично расположенные мелкие (1-2 мм) однотипные очаги округлой формы с довольно четкими контурами. Очаги располо­жены периваскулярно, в виде цепочки. При подострой диссеминации очаги диаметром от 5-6 до 10-15 мм располагаются в легких также симметрично, по ходу сосудов. Очаги малой и средней интенсивности, с нечеткими контурами. Возможно слия­ние таких очагов с образованием фокусов и распада. При хроническом течении выявляются группы сливных очагов, более гус­то расположенные в верхних отделах легких. Из-за большого количествава очагов не видны мелкие сосудистые стволы.

При хронической гематогенной диссеминации симметричность расположения очагов нарушается. Очаговые тени локализуютсяся в верхних отделах легких, они полиморфны: разной величины и интенсивности. Легочный рисунок усилен и деформирован в верхних отделах, обеднен в нижних (викарная базальная эмфи­зема). Если появляются полости распада, они располагаютсяся в верхних долях легких.

Для лимфогенной диссеминации типично поражение преиму­щественно одного легкого. В рентгенологической картине пре­обладают тяжистость, сетчатость, на фоне которых определяют­ся множественные мелкие очаги. Очаги локализуются преиму­щественно в прикорневой области легкого. При томографическом исследовании можно обнаружить увеличенные, час­тично кальцинированные внутригрудные лимфатические узлы.

Реакция на туберкулин у больных диссеминированным туберкулезом может быть от гиперергической до слабо положительной или отрицательной. При острых фор­мах туберкулеза реакция в начале заболевания умеренно выраженная или гиперергическая, однако по мере прогресс процесса она угасает и вскоре становится отрицательной (отри­цательная анергия). При хроническом диссеминированном туберкулезе чувствительность к туберкулину колеблется от слабоположительной до умеренно выраженной. С ликвидацией вспышки туберкулеза туберкулинов чувствительность снижается до уровня нормергической реакции.

В мокроте, содержимом бронхов МБТ выявляются не более чем у 50% взрослых больных и еще реже у детей. Бактериовыделение обычно скудное. У большинства больных выделяют человеческий вид МБТ. Однако при на­личии внелегочного очага туберкулеза может быть выявлен бычий вид возбудителя.

У больных милиарным туберкулезом легких МБТ обнаруживаются редко в связи с отсутствием тенденции к образованию полостей распада. Больные крупноочаговым туберкулезом в фазе распада, как правило, выделяют микобактерии. Хронический диссеминированный туберкулез в фазе распада также сопровож­дается бактериовыделением.

В крови больных с острыми формами туберкулеза определяются лейкопения, снижение эозинофилов и лимфоцитов, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ. При обострении хронического диссеминированного туберкулеза – уве­личение лейкоцитов до (12—20) 10 9 /л,палочкоядерных нейтро­филов, лимфопения, моноцитоз и повышение СОЭ.

У больных диссеминированным туберкулезом, особенно при острых формах, снижены антителообразование и бласттрансформация лимфоцитов. Исследование реакций иммунитета проводят в основном с целью определения показаний к назначению иммуномодуляторов. В результате туберкулезной интоксикации у больных возникает недостаточность коры надпочечников, которая проявляется нарушением секреции ГК, МК, прогестерона, тестостерона и других гормонов, регулирующих формирование иммунного ответа. Назначение кортикостероидных препаратов таким больным способствует коррекции подобных нарушений.

При трахеобронхоскопии у больных диссеминированным туберкулезом легких можно обна­ружить высыпания бугорков на слизистой оболочке бронхов, ко­торые являются причиной сухого, иногда мучительного кашля. Можно выявить также инфильтрат или рубцы после перенесен­ного туберкулеза бронха.

Если данные бронхоскопической картины недостаточны для постановки Dsтуберкулеза, эндоскопию дополняют биоп­сией стенки бронха, легкого. Иногда при диссеминированном туберкулезе для подтвержденияDSприбегают к трансторакальной пункции или открытой биопсии легкого. У больного туберкулезом в биоптате обнаруживают специфические грану­лемы.

Большое значение имеют данные о заболевании туберкулезом в семье, для детей и подростков – вираж туберкулиновых реакций. Следует учитывать предшествующее или сопутствующее поражение туберкулезом других органов. Выраженность интоксикации характеризует не форму диссеминированного туберкулеза, а только его тяжесть и степень активности процесса. R-картина: в обоих легких множественные однотипные очаги при свежей диссеминации процесса и полиморфные очаги с преимущественной локализацией в верх­них отделах легких при хронической диссеминации; поражение лимфатичес­ких узлов средостения в виде воспалительной гиперплазии при ранней генерализации туберкулеза и кальцинации при поздней генерализации туберкулеза. Диагностика диссеминированного туберкулеза затрудняется тем, что с увеличением остроты и тяжести заболевания чувствитель­ность к туберкулину снижается вплоть до отрицательной реакции. Кроме того, у больных редко выявляются МБТ в содержимом брон­хов. Трудности диагностики острого диссеминированного туберкулеза обусловлены тем, что характерная рентгенологическая картина выявляется спустя 10-14 дней после появления клинических симптомов заболевания. Часто клинических данных недостаточно для постановки диагноза диссеминированного туберкулеза, в связи с чем возникает необходимость его морфологического подтверждения.

1. Хороший снимок, томограмма

Типичная клиника (острое начало, тяжелое течение)

Исключена тотальная мелкоочаговая пневмония (нет эффекта от антибиотиков).

Туберкулез других органов – клиника на 1 месяц и больше опережает появление изменений в легких

Морфологическая верификация – торакотомия

Положительный результат на противотуберкулезный препарат

Продолжительность от 12 месяцев в стационаре, 4 препарата (И, Р, С, Э), через 2 месяца отменяют С, еще через 3-4 месяца отменяют Э + патогенетическая терапия, дезинтоксикация, ГКС, парентеральное питание. Часто осложняется ДВС – коагулограмма.

Выздоровление с полным рассасыванием, с образованием пневмосклероза, с пневмосклерозом и плотными очагами туберкулезного воспаления; смерть.

источник

Туберкулёз. Диссеминированный туберкулёз. Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких. +

Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких

В.Ю.Мишин, О.В.Демихова, Н.В.Кузьмина

Центральный НИИ туберкулеза РАМН; кафедра туберкулеза Московского государственного медико-стоматологического университета

Список сокращений
МБТ – микобактерии туберкулеза
ГДТЛ – гематогенно-диссеминированный туберкулез легких
ЛУ ОМС – лечебные учреждения общей медицинской сети
ЭАА – экзогенный аллергический альвеолит
ИФА – идеопатический фиброзирующий альвеолит

Гематогенно-диссеминированный туберкулез легких (ГДТЛ) – это своеобразная по своему патогенезу и клиническим проявлениям форма заболевания, возникновение и течение которой связано с распространением микобактерий туберкулеза (МБТ) гематогенным путем, что проявляется появлением в легких симметрично расположенных очагов специфического воспаления. Развитие ГДТЛ в значительной степени связано со снижением иммунитета, при этом специфический процесс протекает с выраженным синдромом интоксикации и бронхолегочными проявлениями заболевания. Значительное сходство клинико-рентгенологических, лабораторных и морфологических проявлений ГДТЛ с диссеминированными процессами неспецифического характера является причиной частых диагностических ошибок [1].
Разнообразие возможных клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза легких часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Если в 50-х годах прошлого столетия Г.Р.Рубинштейн [2] приводит 35–45% случаев расхождения первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе легких, то в 1998 г. А.Г.Хоменко [3] также приводит аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза, составляющую 34–40%. При этом имеет место как гипо-, так и гипердиагностика. Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов умерших в лечебных учреждениях общей медицинской сети (ЛУ ОМС) от ГДТЛ выявляет высокий процент диагностических расхождений – от 56 до 64% [4].
При ухудшении эпидемической ситуации отмечается значительное повышение числа больных диссеминированным туберкулезом легких и нарастание среди них пациентов с тяжелым и остропрогрессирующим течением заболевания. В настоящее время в структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания на долю этих процессов приходится около 20% всех впервые выявленных случаев [5]. При этом более половины таких больных, как правило, обращаются за медицинской помощью в ЛУ ОМС, где правильный диагноз подчас ставится поздно, и больные поступают в специализированные противотуберкулезные учреждения в некурабельном состоянии [6]. Поэтому своевременная диагностика и дифференциальная диагностика ГДТЛ являются актуальной проблемой не только фтизиатрии, но и общей медицинской сети, в том числе специализированной пульмонологической службы.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки милиарного туберкулеза легких, экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА), карциноматоза и саркоидоза II стадии с легочными проявлениями

Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошлом

Контакт с органической пылью

Подострое, может быть и острое

Резко выраженная, высокая температура тела интермиттиру- ющего характера

Умеренно выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тепа

Умеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура тела

Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела

Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое

Сухой кашель, резко выраженная одышка

Сухой кашель, резко выраженная одышка в покое

Сухой кашель, умеренно выраженная одышка при физической нагрузке

Данные физического обследования

Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертеб- рально – мелкопузыр-чатые влажные хрипы

Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, жесткое бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы, редко свистящее и шумное дыхание

Укорочение перкуторного звука в средненижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипы

Перкуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипы

Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, резко ускоренная СОЭ до40–50 мм/ч

Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко лимфоцитоз и эозинофилия. Умеренно ускоренная СОЭ

Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ

Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная

Микроскопия мазка мокроты по Цилю–Нильсену

Редко выявляются кислотоупорные бактерии (КУБ)

Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л

Отрицательная или слабоположительная

Отрицательная или слабоположительная

Иммуноферментный анализ противотуберкулезных АТ и АГ МБТ

Отрицательный или слабоположительный

Отрицательный или слабоположительный. Выявляются специфи-ческие АТ к конкретному аллергену

Таблица 2. Дифференциально-диагностические признаки острого крупноочагового туберкулеза легких, очаговой пневмонии идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) и лимфогранулематоза

Острый крупнооча- говый туберкулез

Возможный контакт с больными бактериовы делителями, туберкулез в прошлом

Острое, боль в грудной клетке непостоянна и слабо выражена

Острое, озноб, боль в грудной клетке постоянная

Постепенное, иногда острое

Резко выраженная, высокая температура тела интермиттирующего характера

Стойко высокая температура тела, критическое падение температуры

Умеренно выраженная, субфебрильная или фебрильная темпера- тура тела, артралгии

Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела, редко фебрильная

Кашель с мокротой, слизисто-гнойного характера, одышка в покое, иногда кровохарканье

Сильный кашель с гнойной мокротой, одышка умеренно выражена, боли в грудной клетке

Прогрессирующая одышка, “невозможность глубоко вдохнуть”, сухой кашель или со скудной слизистой мокротой

Сухой надсадный кашель, одышка, боль в грудной клетке

Данные физического обследования

Перкуторный звук с участками притупления, жесткое дыхание, мелко- пузырчатые влажные хрипы

Укорочение перкуторно го звука в среднениж них отделах, жесткое дыхание, крепитирующие и мелко- пузырчатые хрипы

Перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабленное везикулярное дыхание,

В средних и нижних отделах легких чередование укорочения и коробочного оттенка, крепитирующие хрипы рассеянные сухие или мелкопузырчатые хрипы

Выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов, резко ускоренная СОЭ

Выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез более 15%, метамиелоциты в крови, токсическая зернистость нейтрофилов, эозинофилия, резко ускоренная СОЭ

Гипохромная анемия, лейко-, анизо- и пойкилоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резко ускоренная СОЭ, иногда бывают нормальные показатели гемограммы

При неосложенном течении не изменена

Микроскопия мазка мокроты по Цилю–Нильсену

Часто выявляются кислотоупорные микобактерии, нередко грам+ и грам- флора

Часто грам+ и реже грам- флора

Отрицательная или слабоположительная

Иммуноферментный анализ АТ и АГ МБТ

Отрицательный или слабоположительный

Патогенез
Патогенез ГДТЛ связан прежде всего с наличием микобактериемии. Чаще это возникает при первичном туберкулезе в период рассеивания МБТ в организме. При вторичных формах заболевания МБТ проникают в кровь из недостаточно заживших или обострившихся очагов в легких, лимфатических узлах, костях, почках и других органах. При обострении таких очагов в окружающей их ткани вначале образуется лимфангиит, лимфоидная инфильтрация и лимфостаз. При этом поражается адвентиция расположенного вблизи кровеносного сосуда, обычно мелких ветвей легочной вены или артерии. По мере прогрессирования процесса образуется эндофлебит или эндартериит.
Возникновению микобактериемии в значительной мере способствует гиперсенсибилизация организма на почве бактериальной или вирусной (корь, грипп) инфекции, аллергических и иммунных расстройств, авитаминоза, нарушения белкового и других видов обмена. Гиперсенсибилизации и образованию гематогенного туберкулеза легких благоприятствует также экзогенная специфическая суперинфекция при длительном и массивном контакте с бактериовыделителями. В этих случаях диссеминированный туберкулез встречается в 2 раза чаще [3].
Особую патогенетическую роль в развитии ГДТЛ играют иммунодефицитное состояние и нарушение фагоцитарной функции макрофагов [7]. Макрофаги разрушаются в зоне специфического воспаления в легких. Это ведет к выделению ферментов лизосом, простагландинов и фактора некроза опухоли-a в окружающую ткань, что в значительной степени определют характер и выраженность специфического воспаления, ведет к повышению проницаемости сосудистой стенки и создает условия для диссеминации МБТ в различные органы и системы организма. В этих процессах важная роль отводится МБТ, которые на фоне выраженного иммунодефицита имеют повышенную вирулентность, специфически сенсибилизируя станки сосудов и легочную ткань. При этом оказывают существенное влияние эндокринные нарушения, которые развиваются в связи с физиологическими факторами (во время беременности, после родов, при старческом увядании организма или патологических состояниях (при поражении гипофиза, адреналовой системы и др.).

Патологическая анатомия
Сложность патогенеза обусловливает многообразие морфологических проявлений ГДТЛ, которые выражаются в трех основных формах воспалительных реакций: продуктивной (с развитием гранулем), экссудативно-казеозной (с развитием экссудата) и некротической или творожистой (с развитием первичных некрозов ткани) [8]. В виду этого диссеминация может быть мелкоочаговой, или милиарной (milae – просо), и крупноочаговой. В настоящее время процессы с преобладанием продуктивной тканевой реакции и относительной сохранностью иммунитета, описанные А.И.Струковым и И.П.Соловьевой [4], встречаются относительно редко.
Милиарный туберкулез легких развивается остро в результате генерализации инфекции в организме, при этом, как правило, поражаются легкие. Он характеризуется поражением капилляров и мелких вен, когда в межальвеолярных перегородках, реже в альвеолах, образуются в основном продуктивные, реже экссудативные, бугорки по ходу сосудов. Бугорки имеют однотипное строение в связи с одномоментностью их образования. При этом в легких развиваются острые микроциркуляторные, дистрофические изменения и острая эмфизема, возможно формирование тонкостенных полостей распада, так называемых штампованных каверн. Легкие при милиарном туберкулезе поражаются на всем протяжении, но иногда процесс может локализоваться только в верхних долях.
Крупноочаговый диссеминированный туберкулез развивается также остро при слиянии экссудативно-казеозных очагов с формированием очагов лобулярной пневмонии, а при их творожистом некрозе – лобулярной казеозной пневмонии [4]. В этих случаях происходит поражение главным образом междольковых вен, реже – ветвей легочной артерии в местах их разветвления. Развивается некробиоз стенок сосудов и пропитывание кровью межуточной ткани, реже паренхимы легкого. При проникновении сюда МБТ образуются крупные туберкулезные очаги, имеющие однотипный характер, располагающиеся симметрично, преимущественно субплеврально в верхних долях. При прогрессировании в результате творожистого распада и гнойного расплавления некротических масс формируются каверны, располагающиеся симметрично, что придает легким сотовое строение. В происхождении таких каверн известную роль играют повреждения кровеносных сосудов в результате тромбоза и облитерации. На этой почве нарушается питание пораженных участков легкого и в них образуются каверны. С образованием каверн открывается путь для бронхогенного распространения МБТ. В настоящее время крупноочаговый гематогенный туберкулез развивается на фоне выраженного иммунодефицита, встречается довольно часто и протекает остро с превалированием экссудативно-казеозной тканевой реакции, наклонностью к быстрому прогрессированию, слиянию очагов и их распаду [7].
При ГДТЛ, как правило, поражаются одновременно лимфатические сосуды легких. Вначале в них образуются бугорки, а при затихании воспалительного процесса развивается хронический фиброзный лимфангиит.
Патоморфологическая картина ГДТЛ дополняется образованием плевральных наложений, чаще в верхних отделах, а иногда и по всей поверхности легких, а также в междолевых и парамедиастинальных пространствах.
Описанные морфологические проявления милиарного и крупноочагового диссеминированного туберкулеза легких характерны для острого течения заболевания. В то же время имеет место подострое и хроническое течение ГДТЛ. В этих случаях наблюдается полиморфизм тканевых реакций. Для подострого диссеминированного туберкулеза характерны тканевые реакции с различным видом прогрессирования и заживления. При этом характерны очаги крупных размеров, находящиеся в разной стадии развития, выражен периваскулярный и перибронхиальный склероз, очаговый и диффузный склероз в плеврокортикальной и прикорневой зонах. Для хронического диссеминированного туберкулеза более характерно наличие полиморфных по размерам и характеру очагов, множественных полостей распада, уменьшение объема верхних отделов легких за счет фиброзных и цирротических изменений, передислокация бронхососудистого пучка, эмфизема в нижних отделах легких. Почти всегда имеются плевральные изменения. Через определенный промежуток времени формируется хроническое сердце [8].

Классификация
В клинической классификации туберкулеза органов дыхания все диссеминированные процессы в легких объединены единой клинической формой – диссеминированный туберкулез легких. Однако по характеру клинико-рентгенологических проявлений и течению заболевания принято выделять следующие варианты ГДТЛ [8]:

острый милиарный туберкулез;

острый крупноочаговый (лобулярная казеозная пневмония);

Разделение ГДТЛ по характеру клинико-рентгенологических проявлений заболевания имеет большое практическое значение в диагностике и дифференциальной диагностике. Это связано с тем, что хронический диссеминированный туберкулез легких, имеющий столь характерные рентгеноморфологические проявления, практически не нуждается в дифференциальной диагностике с диссеминированными процессами другой этиологии. Кроме того, эти пациенты состоят на учете и наблюдаются в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Поэтому в последующем мы остановится на вопросах дифференциальной диагностики острого и подострого диссеминированного туберкулеза легких, потому что с этими формами заболевания больные, как правило, первично обращаются за медицинской помощью в ЛУ ОМС.

Клинические проявления и течение
Острый милиарный и крупноочаговый ГДТЛ
Острый милиарный и крупноочаговый ГДТЛ обычно начинается под маской острого инфекционного заболевания или острой пневмонии и проявляется выраженным синдромом интоксикации и бронхолегочными проявлениями заболевания. Вначале больные жалуются на общее недомогание, ухудшение сна и аппетита, диспепсические расстройства, головную боль, субфебрильную температуру тела. У таких больных в начале заболевания кашель большей частью сухой, надсадный или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, в которой редко обнаруживаются МБТ. При физическом обследовании легких определяется тимпанит, жесткое дыхание, небольшое количество сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов. Однако быстро, в течение 1–2 нед, их состояние ухудшается, нарастают симптомы интоксикации: температура тела повышается до 39–40°С, появляются ночные поты, нарастают слабость, адинамия, тахикадия, акроцианоз, иногда желтушное окрашивание кожных покровов. Кашель становиться влажным с выделением слизисто-гнойной мокроты, возможно кровохарканье, развивается одышка. В легких появляются разнокалиберные влажные хрипы, в мокроте часто обнаруживаются МБТ.
При появлении диссеминации в мозговых оболочках и веществе мозга развиваются признаки менингизма и менингоэнцефалита: ригидность затылка, симптомы Кернига и Бабинского. В таких случаях необходима люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости.
Гематологические сдвиги на первом этапе характеризуются лейкоцитозом до 15–18 тыс., который по мере прогрессирования сменяется лимфопенией до 4–5 тыс. и тромбоцитопенией до 90–100 тыс. Одновременно наблюдаются эозинопения, лимфопения, абсолютный и относительный нейтрофилез со сдвигом влево, но без токсической зернистости цитоплазы. СОЭ резко ускоренна до 40–50 мм/ч. В моче определяются иногда белок, микрогематурия, положительная диазореакция. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л в большинстве случаев бывает отрицательной, что связано с выраженными явления вторичного иммунодефицита, характерного для данной категории больных.
Для милиарного туберкулеза рентгенологическая картина в первые дни заболевания характеризуется диффузным понижением прозрачности легких со смазанностью сосудистого рисунка, а затем появлением мелкопетлистой сетки вследствие воспалительного уплотнения интерстициальной ткани. На этом фоне определяются множественные, округлой формы, хорошо отграниченные и расположенные в виде цепочек очаги размером 1–2 мм в диаметре. Интенсивность очагов малая или средняя, они не сливаются между собой, расположены симметрично – гуще в средних и нижних отделах легких. Этот феномен объясняется неодинаковой в различных отделах легких суммацией теней на рентгенограмме [9]. Характерная рентгенологическая картина может появиться не одновременно с клиническими проявлениями, а через 1–2 нед, что связано с разрешающими возможностями рентгенографии. В этих случаях компьютерная томография дает возможность установить факт наличия диссеминации на самых ранних этапах болезни при отсутствии еще этих изменений на рентгенограмме [10].
При крупноочаговых процессах определяются лобулярные очаги неправильной формы, без резких очертаний, диаметром до 5–10 мм в диаметре. В таких случаях трудно различить сетчатый рисунок воспалительных изменений интерстициальной основы легкого. Очаги могут сливаться между собой, образуя фокусы и участки инфильтрации. Иногда такую картину называют «снежная буря», так как на рентгенограмме очаги выглядят как хлопья снега [9]. При расплавлении казеозных участков образуются пневмониогенные полости распада самой различной величины.
Отмеченные субъективные ощущения, физические и клинико-рентгенологические изменения, патологические сдвиги в крови усугубляются при прогрессировании процесса, в особенности, если он принимает генерализованный характер. При этом поражаются не только легкие, но и серозные оболочки, печень, селезенка, кишечник и другие внутренние органы. В подобных случаях больные со своевременно не распознанным диссеминированным туберкулезом и при поздно назначенном специфическом лечении быстро погибают при явлениях тяжелой интоксикации, гипоксемии и гипоксии. При своевременно начатой и правильно проведенной комплексной терапии прогноз острых форм ГДТЛ большей частью благоприятный.

Подострый ГДТЛ
Этот вариант течения ГДТЛ характеризуется многообразием клинических проявлений. У одних больных он начинается под видом острого инфекционного заболевания, у других – под маской гриппа, затянувшегося бронхита, в отдельных случаях отмечаются кровохарканья. Клиническая картина имеет разную степень выраженности и разное сочетание симптомов туберкулезного воспаления. Состояние больных при этом варианте диссеминированного туберкулеза часто ближе к удовлетворительному. Интоксикационный синдром выражен умеренно. Повышение температуры тела обычно отмечается вечером или после физической или эмоциональной нагрузки. При физическом исследовании характерно укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание в верхних отделах, влажные локальные мелкопузырчатые хрипы, чаще в межлопаточном пространстве.
В мокроте, как правило, выявляются МБТ, их обнаружение служит доказательством туберкулезной природы изменений в легких. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л обычно положительная, может быть и гиперергической.
При бронхологическом исследовании может быть выявлен туберкулез бронхов в активной фазе или следы ранее перенесенного туберкулеза бронхов, что является подтверждением туберкулезной природы диссеминации. Кроме этого, при бронхоскопии может быть получен патологический материал (мокрота, лаважная жидкость, биоптаты) для микробиологического и гистологического исследования.
Рентгенологическая картина подострого ГДТЛ характеризуется наличием разнокалиберных очаговых теней в верхних и средних отделах или по всем легочным полям, но с обязательным и преимущественным поражение верхних отделов [9]. Очаги неодинаковые по размерам – от мелких до крупных, неправильной округлой формы, располагаются отдельно или конгломератами. Более характерно цепочкообразное расположение очагов, что связано с продольной проекцией мелких кровеносных сосудов. Очаги могут сливаться между собой, образуя фокусы и участки инфильтрации. Характерно образование полостей распада в верхних отделах. Полости могут иметь вид «штампованных каверн» – четко отделенных от окружающей ткани, с тонкими стенками. При расплавлении казеозно-некротических участков образуются пневмониогенные полости распада [7]. Легочный рисунок может быть усилен за счет пневмосклероза, может быть «смазан» очаговыми тенями. Обычно имеются различные плевральные реакции.
Подострый ГДТЛ при затихании процесса и неполном рассасывании очагов может переходить в хронический ГДТЛ.

Хронический ГДТЛ
Формируется при несвоевременном выявлении или отсутствии рационального лечения подострого диссеминированного туберкулеза. Течение его длительное, волнообразное – с периодами обострения и ремиссий, постепенным нарастанием клинической симптоматики. Во время ремиссии больного могут беспокоить невыраженный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, утомляемость, периодический субфебрилитет. При обострении эти симптомы усиливаются, часто отмечается кровохарканье. При физическом исследовании могут выявляться все симптомы поражения бронхолегочной системы в разных комбинациях и разной степени выраженности. Со временем присоединяются симптомы сердечной недостаточности. В гемограмме имеются изменения, характерные для туберкулеза легких: лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л обычно положительная, но при прогрессировании процесса может стать отрицательной. МБТ в мокроте выявляются в период обострения почти всегда и часто – в период ремиссии.
Рентгенологическая картина отражает морфологические изменения и характеризуется наличием большого количества полиморфных очаговых теней, расположенных на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка [9]. Симметричность патологических теней выражена значительно меньше, чем при других вариантах диссеминированного туберкулеза. Характерно уменьшение верхних отделов легких за счет выраженного фиброза, цирроза или наличия полостных образований на верхушках легких, часто асимметричное, в нижних отелах легких – признаки эмфиземы. Корни легких смещены вверх и деформированы, средостение смещается вправо, изменяется форма и положение диафрагмы.

Диагностика диссеминированног о туберкулеза легких
Диагностика ГДТЛ складывается из оценки анамнестических данных, особенностей клинической картины заболевания, микробиологических, лучевых, инструментальных и других методов исследования [11].
Обязательный диагностический минимум состоит из анамнеза, объективного исследования, анализов крови и мочи, рентгенографии органов грудной клетки, исследования мазков мокроты на МБТ.
Дополнительные методы исследования включают: расширенную микробиологическую диагностику мокроты, крови и другого патологического материала с обязательным его посевом на питательные среды, углубленную лучевую диагностику, в том числе компьютерную томографию.
Из инструментальных (инвазивных) методов исследования наиболее значимое диагностическое значение имеет бронхоскопия с различным видом биопсий, таких как бронхоальвеолярный лаваж, аспирационная, щеточная, транстрахеальная, трансбронхиальная и другие виды биопсий, с обязательным цитологическим и гистологическим изучением полученного материала. Учитывая гематогенное распространение инфекции и образование очагов специфического воспаления в других органах, биопсия печени и костного мозга дает положительный результат примерно в 2/3 случаев [3].
Анализ причин несвоевременного выявления туберкулеза легких врачами ЛУ ОМС показал, что при проведении диагностики туберкулеза легких недостаточное внимание придается эпидемиологическому и социальному анамнезу, а также не учитывается, относится ли пациент к одной из групп повышенного риска по заболеванию туберкулезом [5, 11].
Направленный опрос позволяет выявить контакт с больными туберкулезом у 1/3 пациентов. При этом наиболее опасен тесный семейный или производственный контакт.
Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом легких составляют пациенты с рентгенологическими признаками остаточных посттуберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброзных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза.
Возрастающее значение в диагностике туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях приобретает социальный анамнез. Наиболее подвержены заболеванию туберкулезом легких пациенты из следующих социальных групп: лица БОМЖ, беженцы, мигранты, освободившиеся из пенитенциарных учреждений, лица, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых, пациенты наркологических и психиатрических учреждений.
Группу высокого риска по заболеванию туберкулезом также составляют пациенты, имеющие различные сопутствующие заболевания, такие как профессиональные (пылевые) заболевания легких, сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, инфицированные ВИЧ или больные СПИДом.
Высок риск развития туберкулеза легких у лиц, получавших цитостатическую, кортикостероидную и лучевую терапию, у лиц молодого возраста, перенесших экссудативный плеврит и у женщин в послеродовом периоде.
Обязательный учет перечисленных анамнестических данных в значительной степени позволит целенаправленно проводить дифференциальную диагностику между диссеминированным туберкулезом и диссеминациями другой этиологии.
Основой этиологического диагноза туберкулеза легких, является обнаружение МБТ в биологическом материале (мокрота, кровь, биоптат) или выявление в биоптатах морфологических признаков туберкулезного воспаления (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки Пирогова–Лангханса).
Наиболее важным и самым основным в диагностике туберкулеза легких является обязательное 3-кратное исследование мазков мокроты или биопсийного материала на выявление кислотоустойчивых бактерии (КУБ) при окраске по Цилю–Нильсену [6]. При этом выявление КУБ в диагностическом материале является подтверждением специфичности диссеминации в легких, и такой больной переводится в стационар противотуберкулезного диспансера для изоляции и проведения специфического лечения.
Важное диагностическое значение для этиологической диагностики имеет также люминесцентная микроскопия мазков капиллярной крови, окрашенных аурамином и родамином по методу Боя, модифицированного В.П.Пузановым и соавт. [7].
В диагностике милиарного туберкулеза имеет существенное значение осмотр глазного дна, где даже в начальных проявлениях заболевания можно увидеть мелкие очаги специфического воспаления [2].
Определенное диагностическое значение при ГДТЛ имеет тест-терапия противотуберкулезными препаратами, когда в течение 2 мес назначают изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. При выраженном рассасывании очаговых изменений легких процесс расценивают как специфический и противотуберкулезную терапию продолжают.
Такие иммунологические тесты, как проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, иммуноферментный анализ определения противотуберкулезных антител (АТ) и туберкулезных антигенов (АГ) в сыворотки крови, особого диагностического значения при острых формах ГДТЛ не имеют в виду иммунодефицита с развитием отрицательной анергии.

Дифференциальная диагностика
Необходимость в дифференциальной диагностики ГДТЛ и диссеминаций другой этиологии возникает только в тех случаях, когда не удается обнаружить в биологическом материале или биоптатах микобактерии или верифицировать диагноз морфологически. Мы остановимся здесь на дифференциальной диагностике только некоторых неспецифических диссеминированных процессов, которые наиболее часто неправильно диагностируются в ЛУ ОМС, и больные направляются в специализированные противотуберкулезные учреждения с диагнозом «диссеминированный туберкулез легких».
К подобным процессам относятся диссеминации в легких опухолевой природы, альвеолиты, саркоидоз и очаговые пневмонии, на долю которых приходится от 60 до 90% случаев [3, 12].
Острый милиарный туберкулез приходится дифференцировать от диссеминированных процессов в легких, которые на рентгенограммах представлены симметричными мелкоочаговыми тенями, сопровождающихся интоксикационным синдромом различной степени выраженности и бронхолегочными проявлениями заболевания. При этом наиболее часто встречающимися заболеваниями, вызывающими ошибки в диагностике, являются экзогенные аллергические альвеолиты (ЭАА), карциноматоз и саркоидоз легких II стадии с поражением легких.
ЭАА – это экологически обусловленная группа заболеваний с диффузным поражением легких, которые возникают в результате аллергической реакции легочной ткани на повторяющиеся достаточно интенсивные и продолжительные ингаляции органической пыли. В настоящее время число больных ЭАА составляет около 3% пациентов пульмонологического профиля. Распространенность ЭАА зависит от профессии, бытовых условий, состояния окружающей среды. Поэтому в дифференциальной диагностике ГДТЛ и ЭАА такое важное значение имеет анамнез: длительный и массивный контакт с вредными веществами, санитарно-гигиеническая оценка условий труда и мест проживания.
Симптомокомплекс, характерный для ЭАА, включает: симптомы интоксикации и хронического бронхита, часто с обструктивным синдромом, приступы удушья (бронхиальная астма), рецидивирующая пневмония и другие клинические проявления (артралгии, аллергический ринит, конъюнктивит). На рентгенограммах обычно выявляются мелкоочаговые и интерстициальные изменения.
Для верификации диагноза ЭАА должна быть доказана специфическая сенсибилизация к этиологически значимым аллергенам (куриный антиген, антиген табака, древесины) или предполагаемому лекарству (амидорон и т.д.). Для этого используют реакции преципитации, в геле по Оухтерлони, реакцию прямой гемагглютинации в сыворотке крови, определение специфических антител методом контриммуноэлектрофореза, морфологическая диагностика.
Диагноз устанавливается на основании выявления специфических антител, эпителиоидных клеток в биоптате, полученном при бронхоскопии, и быстрой положительной динамики клинических проявлений и рентгенологических изменений у больных ЭАА на фоне прекращения контакта с этиологически значимым аллергеном или кортикостероидной терапии.
Карциноматоз легких может быть следствием гематогенного метастазирования из первичного очага, находящегося как в самом легком, так и в других органах и тканях. Симптомокомплекс, характерный для эттого заболевания: интоксикация (похудение, слабость, повышение температуры тела, потливость), часто кровохарканье, резкое увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, диспротеинемия. Рентгенологически выявляется картина мелкоочаговой милиарной диссеминации. Интерпретация затруднена при отсутствии признаков первичной опухоли. Верификация диагноза возможна при многократном цитологическом исследовании мокроты, смывов из бронхов, лаважной жидкости, материала биопсий легочной ткани.
Заболевание, с которым наиболее часто приходится дифференцировать милиарный туберкулез, это саркоидоз легких II стадии согласно классификации К.Wurm. Для симптомокомплекса саркоидоза, когда он проявляется диссеминацией в легких, характерны скудные клинические проявления в виде кашля, затрудненного дыхания, отсутствие признаков интоксикации (лихорадки, слабости, повышенной потливости), нормальная или умеренно повышенная СОЭ, отрицательная туберкулиновая реакция, саркоидозная гранулема в биоптате, лимфоцитоз в жидкости БАЛ. Узловатая эритема, артралгии при общем удовлетворительном состоянии больного и отрицательной туберкулиновой реакции позволяют у 35–40% больных выставить диагноз саркоидоза.
Рентгенологическая картина саркоидоза легких характеризуется двусторонней мелкоочаговой диссеминацией, нередко имеет место двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов.
Окончательную верификацию диагноза обычно осуществляют с помощью чрезбронхиальной биопсии легких. Информативность этого метода составляет 86–92%.
В табл. 1 представлены основные дифференциально-диагностические признаки милиарного туберкулеза, ЭАА, карциноматоза и саркоидоза легких.
Острый крупноочаговый ГДТЛ чаще приходится дифференцировать от заболеваний, дающих на рентгенограммах крупноочаговую диссеминацию с интоксикационным синдромом и бронхолегочными проявлениями. В этих случаях основными заболеваниями, с которыми проводят дифференциальную диагностику, являются очаговая пневмония, идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) и лимфогранулематоз.
Двусторонняя очаговая пневмония, вызываемая чаще грамотрицательной микрофлорой, а иногда вирусной и микоплазменной инфекцией, характеризуется развитием острого диффузного альвеолита. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 39–40°С, которая длится 6–10 дней, головными болями, болями в груди, одышкой, кашлем с выделением гнойной мокроты, иногда с примесью крови. В гемограмме характерен выраженный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, ускоренным СОЭ, иногда с эозинофилией.
Рентгенологически при распространенной очаговой пневмонии в обоих легких, преимущественно в нижних отделах, определяются средние или более крупные нерезко очерченные очаги на фоне резко выраженных интерстициальных воспалительных изменений, с реакцией междолевой плевры. При лечении антибиотиками широкого спектра очаги рассасываются в течение 10–12 дней.
Для идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) (болезнь Хаммена–Рича, синдром Скеддеинга и др.) характерен следующий симтомокомплекс: прогрессирующая дыхательная недостаточность (одышка, цианоз, возникающие или усиливающиеся при физической нагрузке, гипоксемия без гиперкапнии, рестриктивный синдром, снижение диффузионной способности легких). Укорочение фазы вдоха и выдоха, крепитирующие («целлофановые») хрипы, слышимые на высоте вдоха.
При рентгенологическом исследовании выявляются преимущественно крупноочаговые изменения с тенденцией к слиянию и образованию крупных конгломератов на фоне интерстициальных изменений, локализующиеся преимущественно в нижних отделах легких с последующим формированием «сотового легкого».
При верификации диагноза ИФА необходимо учитывать следующие признаки: наличие антиядерных антител, антител к базальным мембранам, циркулирующих иммунных комплексов, рестриктивные изменения функции внешнего дыхания и нарушение газообмена, отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Лимфогранулематоз – первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, входящее в группу гемобластозов. Легочная ткань при лимфогранулематозе чаще поражается вторично.
В клинических проявлениях лимфогранулематоза наиболее частые симптомы – одышка, сухой надсадный кашель. Синдром интоксикации обычно выражен умеренно.
Ведущее место в диагностике лимфогранулематоза занимают рентгенологические исследования, при этом в легких определяются интерстициальные изменения и рассеянные сливные очаги, которые чаще локализуются в средних и прикорневых отделах. Редко образуются полости распада, но в части случаев возникает выпотной плеврит, чаще односторонний, который характеризуется рецидивирующим течением и большим количеством жидкости. Вместе с тем при лимфогранулематозе, как правило, значительно увеличены внутригрудные лимфатические узлы, преимущественно паратрахеальные.
При такой рентгенологической картине в сочетании с другими характерными клинико-лабораторными показателями, в том числе определение в биоптатах легкого и плевральном экссудате клеток Березовского–Штернберга, диагноз легочных проявлений лимфогранулематоза не представляет затруднений.
Основные дифференциально-диагностические признаки крупноочагового ГДТЛ, очаговой пневмонии, ИФА и лимфогранулематоза представлены в табл. 2.
Мы охарактеризовали лишь небольшую часть заболеваний, которые могут походить на ГДТЛ. Но и приведенные данные убедительно свидетельствуют, что их дифференциальная диагностика должна строится на комплексном учете результатов клинико-рентгенологических, бронхологических, лабораторных и иммунологических методов исследования. Однако приоритет в диагностике ГДТЛ должен отдаваться этиологической верификации заболевания с обязательным использованием современных микробиологических и цитогистологических методов исследования.

Литература
1. Мишин В.Ю. Рус. мед. журн. 1998; 17: 1135–9.
2. Рубинштеин Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. М., 1954; 376 с.
3. Хоменко А.Г. Туберкулез. М., 1996; 493 с.
4. Струков А.И. Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях. М., 1976; 225 с.
5. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2000 году. СПб., 2001; 63 с.
6. Мишин В.Ю. Врач. 2002; 3: 46–7.
7. Мишин В.Ю. Пробл. туб. 2001; 3; 22–9.
8. Ерохин В.В., Земскова З.С., Шилова М.В. Патологическая анатомия туберкулеза. М., 2000; 149.
9. Помельцов К.В. Рентгенодиагностика туберкулеза легких. М., 1965;
399 с.
10. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. М., 1998; 87 с.
11. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б. и др. Consilium medicum 2001; 3 (3): 148–54.
12. Путов Н.В. Диссеминированные процессы в легких. М., 1984; 222 с.

источник