Целесообразнее всего определять показания к хирургическому вмешательству у больных туберкулезом легких, учитывая клиническую форму заболевания, сроки лечения, эффективность и конечные результаты консервативной терапии.
Первичный туберкулез легких
При любой форме первичного туберкулеза в активной и неактивной фазе (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс) хирургическое вмешательство производится очень редко. В активной фазе процесса операция возможна в исключительно редких случаях в связи с возникновением легочного кровотечения.
При туморозном бронхоадените операция показана в неактивной фазе, в тех случаях, когда величина казеозных лимфоузлов более 2 см. Хирургическое вмешательство производится после длительного курса антибактериальной терапии. Операция необходима при больших казеомах внутригрудных лимфоузлов для предотвращения реактивации туберкулеза, вероятность которой высокая.
В редких случаях участие хирурга необходимо для устранения поствакцинальных местных осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ.
Диссеминированный туберкулез легких
В активной фазе заболевания необходимость операции возникает только при легочном кровотечении. При этом с учетом остроты течения туберкулеза, объема поражения легких, локализации каверн и других факторов производится резекция легкого или коллапсохирургическая операция.
Через 3-4 месяца после начала антибактериального лечения, в период спада активности диссеминированного туберкулеза, при наличии деструкции в легких больной должен быть проконсультирован фтизиохирургом. В этот период возможно выполнение операции коллапсохирургического типа с целью создания условий для более быстрого рубцевания каверн.
При устранении активности туберкулеза после длительного лечения и при наличии каверн с фиброзными стенками возможны операции резекционного типа или органощадящие вмешательства с иссечением каверн.
Операции и в активной и неактивной фазе производятся исключительно редко и только по поводу легочного кровотечения.
Инфильтративный туберкулез легких
При активном процессе необходимость в хирургическом лечении может возникнуть только в связи с легочным кровотечением.
При инфильтративном туберкулезе в фазе распада, в период спада активности, через 3-4 месяца после начала антибактериальной терапии, на основании анализа течения туберкулезного процесса, определения чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам и предварительных результатов химиотерапии необходимо дать прогностическую оценку конечных результатов консервативного лечения. Фтизиатр должен задать себе вопрос: какой результат будет получен через 6-8 месяцев химиотерапии?. Если за планируемый срок не предполагается рассасывание инфильтративных изменений и рубцевание каверн, то уже через 3-4 месяца после начала лечения больному целесообразно предложить торакопластику с целью создания условий для рубцевания каверн и предотвращения отсевов в другие участки легких. Каверна в эти сроки еще не имеет плотных, фиброзных стенок и поддается спадению после торакопластики. Каверна 8-10-месячной давности имеет плотные стенки и не спадается после коллапсохирургических операций, а резекция легкого в большинстве случаев неприемлема в связи с сохраняющейся активностью туберкулезного процесса.
Туберкуломы (казеомы) легких бывают различной величины. При размерах до 2-3 см в диаметре они обычно характеризуются стационарным (без обострений) течением. Поэтому при таких туберкуломах можно не спешить с хирургическим лечением, возможно, оно не понадобится. При больших туберкупомах (3-6 см) вероятность обострения довольно высокая, поэтомь: хирургическое вмешательство целесообразно. При туберкуломах часто отмечается особое состояние специфической реактивности организма, характеризующееся высоким уровнем устойчивости (иммунитет) и высокой возбудимостью (аллергии). Именно такое состояние специфической реактивности сопровождается склонностью к образованию казеом. Колебание иммунитета и аллергии, находящихся на высоком уровне, вызывает нестабильность течения туберкулезного процесса, но не ведет к тяжелому обострению. Оно возникает, когда резко падает иммунитет. При таком нестабильном течении туберкулезного процесса нельзя без серьезного обоснования снижать защищенность организма хирургическими методами. Но если операция сделана, больной должен длительно лечиться. При туберкуломах легких производятся вмешательства только резекционного типа. Перед операцией назначают 2-4-месячный курс антибактериальной терапии и после операции — 4-6 месячный курс. Следовательно, при туберкуломах общая длительность лечения должна быть такой же, как и при инфильтративном туберкулезе.
Кавернозный туберкулез представляет собой деструктивный процесс с объемом поражения не более одного сегмента. Эта клиническая форма является промежуточной, ее удельный вес составляет не более 1%.
При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам целесообразно провести 5-6-месячный курс лечения; если каверна не закрывается, следует произвести операцию резекционного типа.
При наличии устойчивости к химиопрепаратам необходим курс химиотерапии длительностью 3-4 месяца и показана коллапсохирургическая операция (экстраплевральная торакопластика).
Следовательно, первую совместную с хирургом консультацию больного кавернозным туберкулезом необходимо провести не позже чем через три месяца после начала антибактериальной терапии.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
В прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза можно выделить 4 хирургические стадии.
I стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Отсевов в другие доли нет. Достигнута стабилизация туберкулеза. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 1-2-м химиопрепаратам. В этом случае производится удаление доли. Показания к операции прямые.
II стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы в соседние доли. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 2-3-м препаратам. Активность туберкулеза удается подавить. После стабилизации туберкулезного процесса показано удаление доли легкого, иногда в сочетании с торакопластикой по расширенным показаниям. Если активность туберкулезного процесса подавить не удается, то целесообразно выполнить экстраплевральную торакопластику без резекции. После операции каверна не зарубцуется, но может быть достигнута стабилизация туберкулезного процесса.
III стадия. Деструктивные изменения локализуются в верхней и нижней долях одного легкого. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Активность туберкулезного процесса сохраняется, интоксикационный синдром слабо выражен. Отмечается тенденция к медленному прогрессированию туберкулеза. В таких случаях выполняется пульмонэктомия, показания расширенные.
IV стадия. Деструктивные изменения в верхней и нижней долях одного легкого. Активность туберкулезного процесса резко выражена. На фоне фиброзно-кавернозного туберкулеза формируется казеозная пневмония. Имеются отсевы во второе легкое, в котором не исключаются формирующиеся деструктивные изменения. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Остановить прогрессирование консервативными методами не удается. В таких случаях выполняется пульмонэктомия по срочным (вынужденным) показаниям. Цель операции — удаление казеозно перерожденного легкого вместе с основным массивом инфекции и создание благоприятных условий для ликвидации активности туберкулеза на фоне антибактериального лечения в послеоперационном периоде. Риск операции высокий, но опасность, связанная с быстро прогрессирующим туберкулезом, еще выше.
=================
Вы читаете тему:
Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких
Лаптев А. Н. БелМАПО.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 10, ноябрь 2004.
источник
Показаниями к операции обычно являются:
• недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости МБТ;
• необратимые морфологические изменения, вызванные туберкулезным процессом в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах;
• осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожают жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.
Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкулема, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Реже хирургическое лечение применяют при цирротическом поражении легкого, туберкулезной эмпиеме плевры, каказеозно-некротическом поражении лимфатических узлов, казеозной
пневмонии. Осложнениями и последствиями туберкулезного процесса, требующими хирургического лечения, могут быть:
• спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;
• рубцовый стеноз главного или долевого бронха;
• бронхоэктазы с нагноением;
• бронхолит (образование камня в бронхе);
• пневмофиброз с кровохарканьем;
• панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.
Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания к оперативному вмешательству могут быть неотложными и даже экстренными. Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких в большинстве случаев обусловлены большой распространенностью процесса и тяжелыми нарушениями функции дыхания, кровообращения, печени и почек.
Оперативные вмешательства, применяемые при туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов:
• резекция легких и пневмонэктомия;
• операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика);
• видеоторакоскопическая санация полости плевры;
• плеврэктомия, декортикация легкого;
• удаление внутригрудных лимфатических узлов;
• операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика,реампутация культи);
• разрушение плевральных сращений для коррекции ис- кусственного пневмоторакса.
При всех оперативных вмешательствах по поводу туберкулеза в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комбинированную химиотерапию противотуберкул. препаратами. Применяют также патогенетическую, стимулирующую, десенсибилизирующую терапию, по специальным показаниям — гемосорбцию, плазмаферез, парентеральное питание. После операции некоторых больных целесообразно направлять в санаторий. Резекция легких и пневмонэктомия. У больных туберкулезом чаще применяют так называемые малые, или экономные, резекции с удалением части одной доли легкого(сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция). При туберкулеме (рис. 23.4) своевременная резекция легкого предупреждает прогрессирование туберкулезного процесса, сокращает общий срок лечения, позволяют полностью реабилитировать больного в клиническом, трудовом и социальном
плане. Удаление одной доли легкого (лобэктомию) или двух долей (билобэктомию) обычно производят при кавернозном или фиброзно*кавернозном туберкулезе с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при казеозной пневмонии, больших туберкулемах с крупными очагами в одной доле, при циррозе доли легкого, рубцовом стенозе долевого бронха.
Торакопластика. После резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и падает эластическое напряжение легочной ткани. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц, а затем формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. Торакопластику производят, как правило, при деструктивных формах туберкулеза в случаях противопоказаний к резекции легкого. Оперируют в фазе стабилизации туберкулезного процесса.
Экстраплевральная пломбировка. Для пломбировки используют силиконовый мешок с гелем соответст. объема, который легко принимает нужную форму и не вызывает пат. реакции тк..
Операции на каверне. Для дренирования в каверну вводят катетер путем прокола грудной стенки. Через катетер налаживают постоянную аспирацию содержимого каверны с помощью специальной отсасывающей системы. Периодически в каверну вводят лекарственные вещества.
Вскрытие и открытое лечение каверны (кавернотомию) применяют при больших и гигантских полостях с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или плохого функционального состояния больного.
Видеоторакоскопическая санация полости плевры. заключается в механическом удалении из полости плевры гноя, казеозных масс, наложений фибрина, ликвидации замкнутых скоплений патологического содержимого, промывании растворами противотуберкулезных препаратов и антисептиков.
Торакостомия. Этот метод заключается в резекции отрезков 2—3 ребер с вскрытием полости эмпиемы и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. В грудной стенке образуется ≪окно≫. Оно позволяет проводить открытое лечение эмпиемы плевры путем промывания и тампонады полости, обработки ее низкочастотным ультразвуком, облучения стенок лазером.
Плеврэктомия, декортикация легкого. Опер. закл. в удал. всего плеврального мешка с гноем.
Удаление лимфатических узлов. При хронически текущем первичном туберкулезе казеозно*некротические лимфатические узлы в корне легкого и средостении часто являются источником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции.
Операции на бронхах. Прошивание и пересечение бронха пораженной доли легкого ведут к ее обтурационному ателектазу. В результате создаются условия для репаративных процессов в области каверны, а закрытие просвета бронха способствует прекращению бактериовыделения.
источник
В комплексной терапии туберкулеза легких особое значение приобретают хирургические методы. Ведь у ряда пациентов достичь ремиссии или полного излечения без радикального вмешательства попросту невозможно. Современное состояние проблемы таково, что не менее 40% всех операций на легких проводится именно по фтизиатрическим причинам. А благодаря совершенствованию методов хирургии и применению новых технологий удается достичь очень высоких показателей эффективности (более 90%).
Любая операция должна иметь позитивный исход. Хирургическое лечение туберкулеза преследуют такие цели:
- Ликвидация очагов разрушения (деструкции) легочной ткани.
- Устранение опасных осложнений (кровотечения, пневмоторакса, эмпиемы).
- Удаление больших остаточных изменений для предупреждения рецидивов.
- Повышение качества жизни пациентов и снижение их опасности для окружающих.
Выполнение этих пунктов было бы невозможным без комплексного подхода в лечении туберкулеза. Операция не даст эффекта без применения современных специфических препаратов, убивающих возбудителя – микобактерий.
Поступая в стационар, каждый пациент, страдающий туберкулезом, предупреждается о вероятности оперативной коррекции. Ведь хирургические методы лечения имеют очень широкие показания. В список возможных состояний входит практически любая форма патологического процесса:
- Первичный туберкулезный комплекс и поражение внутригрудных лимфоузлов (частые обострения, длительная интоксикация, сдавление соседних тканей, ателектаз, рубцовая деформация, каверна и туберкулома).
- Инфильтративный туберкулез (зоны распада).
- Казеозная пневмония (особенно при быстром прогрессировании).
- Очаговый туберкулез (сливные и множественные очаги, тяжелые обострения, бактериовыделение).
- Туберкулома (большие размеры очага, каверны, выделение микобактерий).
- Кавернозный туберкулез (неэффективность консервативной терапии, лекарственная резистентность микобактерий, стеноз бронха, полости распада).
- Цирротический туберкулез (повторные рецидивы с интоксикацией).
Оперативное лечение показано и при различных осложнениях заболевания. Хирурги предлагают свою помощь пациентам с бронхоэктазами, стенозами крупных бронхов, эмпиемой, панцирным плевритом. Указанные состояния требуют плановой коррекции, однако есть и те, которые нуждаются в неотложной хирургической помощи: выраженное легочное кровотечение, клапанный пневмоторакс, резкое прогрессирование инфекционного процесса.
Операции на легких из-за туберкулеза показаны при различных формах болезни и ее осложнениях.
Помимо широких показаний к хирургическому вмешательству, при туберкулезе следует учитывать и факторы, ограничивающие назначение оперативного лечения. А таковые могут присутствовать в двух ситуациях:
- Распространенный характер патологического процесса в легких.
- Выраженные функциональные расстройства со стороны дыхательной, кардиоваскулярной систем, почек и печени.
Но в связи с последним аспектом стоит отметить, что после ликвидации туберкулезного очага зачастую происходит восстановление нарушенных функций, а состояние пациентов улучшается. Так происходит в частности при казеозной пневмонии, эмпиеме, пневмотораксе или кровотечении. Поэтому каждый клинический случай и возможность радикального лечения туберкулеза рассматриваются индивидуально.
После рассмотрения основных показаний и ограничений, стоит перейти к вопросу о том, какие делают операции при туберкулезе легких. А их существует довольно много:
- Резекция.
- Пульмонэктомия.
- Торакопластика.
- Плеврэктомия.
- Декортикация легких.
- Операции на каверне (рассечение, дренирование, пластика).
- Удаление лимфоузлов.
- Манипуляции с бронхами (резекция, окклюзия, пластика).
Кроме операций из открытого доступа, широко применяют эндоскопические методики. Так, например, при бронхоскопии выполняют извлечение бронхиальных камней и удаление грануляций. Остановить кровотечение стараются путем эндоваскулярной окклюзии поврежденной артерии.
Любое хирургическое вмешательство на легких при туберкулезе требует прочного диагностического основания и качественной терапевтической подготовки. Во-первых, нужно исключить другую пульмонологическую патологию (рак, саркоидоз, паразитозы и пр.). Во-вторых, оперативное лечение выполняется на фоне предварительной и продолжающейся химиотерапии специфическими препаратами. Но зачастую возникает необходимость в назначении других средств (дезинтоксикационных, антигистаминных, иммуностимулирующих). Обширные вмешательства с торакотомией проводятся под наркозом с интубацией и искусственной легочной вентиляцией.
Широко распространены резекции легкого при туберкулезе. Они составляют основную массу всех операций у этой категории пациентов. Суть хирургического вмешательства заключается в удалении части легкого с расположенным здесь патологическим очагом.
Объем резекций широко вариабелен. Существуют так называемые экономные операции, когда удаляют один или несколько сегментов, выполняют клиновидное, краевое или плоскостное иссечение очага. В последнее время широко используется высокоточная или прецизионная резекция. Она заключается в удалении патологического образования (каверны, туберкуломы) лишь с небольшой прослойкой здоровой ткани. Это осуществляется путем точечной электрокоагуляции и лигирования отдельных сосудов. Существенно помогают механические аппараты, сшивающие ткани танталовыми скобами. Кроме того, большинство экономных резекций может осуществляться миниинвазивно – с помощью видеоторакоскопии.
При большей распространенности процесса приходится прибегать к лобэктомии, которая характеризуется вырезанием доли легкого. Обычно ее выполняют при фиброзно-кавернозной форме болезни, крупных туберкуломах, цирротических изменениях. Удаление доли легкого зачастую дополняют манипуляциями, уменьшающими объем грудной полости с соответствующей стороны:
- Резекция двух или трех верхних ребер.
- Интраплевральная торакопластика.
- Перемещение диафрагмы.
- Создание искусственного пневмоперитонеума (воздух в брюшной полости).
Если поражаются участки соседних долей или отдаленные сегменты, то производят комбинированную резекцию. А самой обширной из подобных операций считается билобэктомия. Она предполагает удаление части легкого в объеме двух долей.
Резекция патологического очага с минимальным объемом здоровой ткани рассматривается как операция выбора для многих пациентов с туберкулезом.
Иногда необходима гораздо более обширная операция на легком при туберкулезе. Показаниями для пульмонэкетомии становятся: распространенный процесс с кавернозными изменениями, множественные отсевы или гигантская полость распада. Удаляется все пораженное легкое с бронхами, а при эмпиеме заодно вырезают и нагноившийся плевральный мешок.
Суть торакопластики определяется уменьшением объема, занимаемого легким в грудной полости. Из-за ограничения экскурсий и снижения тканевого натяжения наблюдается спадение и зарастание полости распада. Такое лечение показано пациентам, у которых есть противопоказания к резекции или распространенные деструктивные формы болезни. Из методов торакопластики чаще всего применяют удаление верхних ребер (полностью или только задних участков). Подобное вмешательство более обосновано в молодом и среднем возрасте.
Санировать каверну можно с помощью ее дренирования. Прокалывая грудную клетку, в полость распада вводят катетер, а через него сначала отсасывают содержимое, а затем впрыскивают лекарственные растворы. Объем экссудата уменьшается, он становится серозным и освобождается от микобактерий. Да и сама каверна уменьшается в размерах. Правда полного заживления все же не происходит.
Кавернотомию проводят в случаях, когда гигантская полость распада становится постоянным и единственным источником бактериального обсеменения и интоксикации. Ее вскрывают и лечат открытым способом – через отверстие в грудной стенке. После того, как стенки каверны спадаются, проводят второй этап операции – торакопластику.
Если полость деструкции хорошо санирована и не содержит микобактерии, то можно провести ее одномоментную пластику. Каверна вскрывается, очищается, коагулируется, обрабатывается антисептическими растворами и ушивается. Такая щадящая методика является альтернативой более радикальным, как, например, удаление легкого при гигантской каверне. Она также дает неплохие результаты и лучше переносится пациентами.
В качестве восстановительных операций может применяться плеврэктомия с декортикацией легкого. Она применима при эмпиеме или хроническом гнойном плеврите. Удаляется пристеночная плевра с фибринозными отложениями и спайками на висцеральном листке. Это приводит к тому, что легкое, в отличие от ситуаций с торакопластикой, расправляется, что способствует улучшению его функциональных показателей.
Внутригрудные лимфоузлы, покрытые казеозными массами, которые становятся источником бактериального обсеменения при туберкулезе легких, требуют удаления. Это позволяет избежать прорыва в бронхи и дальнейшего распространения инфекции. Доступ осуществляется путем срединной стернотомии, а операция может производиться в один или два этапа (при поражении с обеих сторон).
Если после туберкулеза у пациента образовался рубцовый стеноз бронха, то хирурги выполняют его иссечение и пластику с наложением анастомоза. Это позволяет улучшить функцию легочной ткани. Гораздо реже используют обратные методы – создание искусственного ателектаза путем обтурации или прошивания долевого бронха (с целью прекращения бактериовыделения из очага и заживления каверны).
Существуют разнообразные методы хирургического лечения туберкулеза. Какое вмешательство показано конкретному пациенту, решает врач.
Если операция сделана правильно и с учетом всех значимых факторов, то негативных последствий для пациента быть не должно. Но иногда все же возникают осложнения, связанные с индивидуальными особенностями организма или дефектами, допущенными в ходе хирургического вмешательства. К ним относят такие последствия:
- Кровотечение.
- Инфицирование.
- Ателектаз.
- Бронхоплевральный свищ.
- Пневмоторакс.
- Плеврит.
В первое время могут возникать боли в грудной клетке и функциональные нарушения, связанные с уменьшением вентиляции (особенно после удаления целого легкого): головокружение, частое сердцебиение, одышка. Но со временем они проходят.
Восстановление после операции занимает разное время, что зависит от объема хирургического вмешательства. При экономных резекциях с использованием миниинвазивных технологий для этого потребуется 2–3 недели. А вот пульмонэктомия требует более длительного периода (несколько месяцев). Восстановление или стабилизация функциональных способностей могут задержаться до года. В реабилитационном периоде пациентам рекомендованы питание, богатое основными нутриентами и витаминами, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура.
Хирургическое вмешательство при туберкулезе зачастую становится методом выбора. Когда другие средства неэффективны, предпочтение отдается именно операции. Она позволяет устранить патологический очаг и улучшить функциональную способность легких, что для многих пациентов становится залогом успешного выздоровления.
источник
Хирургическое вмешательство рекомендуют в следующих случаях
- сохраняющееся бацилловыделение, несмотря на проводимую химиотерапию;
- лекарственно-устойчивые формы туберкулёза;
- периодически возникающее кровохарканье из открытой каверны или бронхоэктазов после излечения туберкулёза;
- синдром сдавления медиастинальными лимфатическими узлами;
- туберкулёзная эмпиема, не рассосавшаяся при химиотерапии;
- округлое образование в лёгком, если нет полной уверенности, что это туберкулёма.
Показания к хирургическому вмешательству при туберкулёзе лёгких
По жизненным показаниям:
- профузные лёгочные кровотечения (консультация хирурга);
- напряжённый клапанный пневмоторакс;
- прогрессирующий односторонний туберкулёз.
Абсолютные показания (при операбельности, определяемой степенью нарушения функции внешнего дыхания и изменениями ЭКГ):
- фиброзно-кавернозный туберкулёз;
- односторонний;
- двухсторонний (не более 2-х долей);
- цирротический туберкулёз;
- кавернозный туберкулёз;
- казеома;
- рецидивирующее кровохарканье;
- рецидивирующий пневмоторакс;
- хроническая эмпиема плевры;
- панцирный плеврит;
- синдромы сдавления при первичном туберкулёзе.
Противопоказания к хирургическому лечению:
Первичные формы туберкулёза на ранних этапах лечения, когда операционная травма может оказаться фатальной, стимулирующей активизацию и генерализацию туберкулёзного процесса. Нецелесообразно хирургическое лечение при туберкулиновой анергии (отсутствие кожной чувствительности к туберкулину), подтверждённой иммунологически доказанным снижением Т-клеточного звена иммунитета. Противопоказанием считают все виды тяжёлой функциональной недостаточности (дыхательной, сердечной, почечной, печёночной и т.п.), инфаркт миокарда и вирусные гепатиты, перенесённые менее 8 мес назад, распространённый амилоидоз внутренних органов, болезни крови. Не рекомендуют хирургическое вмешательство в течение 2-3 мес после использования стимулирующих методов лечения ввиду высокого риска послеоперационной вспышки туберкулёза.
источник
Вопрос фтизиатру, у меня инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого. Лечусь уже год. Посевы минусовые. Есть каверна. Каждый раз делаю компьютерную томографию, пишут динамика положительная. Врачи говорят, что бы делал операцию, объясните, как так динамика положительная, но операцию делай?
Каверны в редких случаях зарастают. Но они уменьшаются в размере,это и есть положительная динамика. У меня тоже самое,что и у вас. А операция это огромный шанс.
, Владимир. Если речь идет о фиброзно-кавернозном туберкулезе. то надеяться на то, что каверна полностью зарастет, не стоит. Это происходит в исключительных и очень редких случаях. Поэтому если вас направляют на операцию — соглашайтесь. Иначе рискуете приобрести хроническую форму туберкулеза.
У меня тоже инфильтративный туберкулез верней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения ,лечение только началось ,после приема препаратов 1 ряда произошла токсикация печени сейчас лечат симптоматиками + гептралом и урсасаном,пока биохимия крови плохая пришла очень сильно переживаю уже 10дней симптоматиками лечили печень а результаты очень медленно улучшаются,подскажите это пройдет .
Хотела бы попросить совет у фтизиатра. В октябре поставили диагноз: инфильтративный туберкулез левого легкого в фазе распада. Четыре месяца лечилась в стационаре. Сейчас выписали на поддерживающую фазу еще на четыре месяца. Сделала Компьютерную Томографию, хирург советует делать операцию.
По описанию и снимкам, следует ли мне делать операцию? Положительная динамика есть.Алия, сделайте более четкие фото описаний, , прочитать что-то просто нереально. А снимок переснимите на прозрачном чистом фоне. Судя по второму заключению, распад и отсев сохраняется, поэтому не совсем понятно, какая здесь может быть фаза продолжения. Но переснимите все, потом продолжим разговор, так как нужно разобрать все, от начала до конца.
, эти вроде более четкие. Спасибо что так быстро ответили
Алия, переписывайте словами, прочитать очень сложно.
, Форма грудной клетки обычная. Легочные поля симметричны, объем легких не изменен.
В паренхиме S1-2 легкого определяется неправильной треугольной формы очаг инфильтрации с наличием полости распада в структуре до 1.0×0.7×1.1 см. Контуры ее четкие, неровные. Перифокально определяются единичные мелкие полиморфные очаги уплотнения. Также очаги уплотнения определяются в S8 левого легкого до 0.8×0.6 см. Бронхо-сосудистый рисунок не изменен.
Средостение имеет обычную структуру, не смещено.
Трахея -просвет заметно не изменен. Бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы. Стенки бронхов уплотнены, несколько утолщены.
Плевралтные полости без особенностей. Лимфатические узлы не увеличены до 0.9 см.
Мягкие ткани и костные структуры грудной клетки не изменены.
Кт картина наиболее характерна для инфильтративно Tbc верхней доли левого легкого в фазе распада и отсева.Алия, а вы лечитесь по первому режиму химиотерапии (изониазид, рифампиицн, пиразинамид и этамбутол), так? На фазе продолжения оставили 2 препарата? И интересуют размеры полости распада на предыдущем снимке. По возможности укажите, .
, да первый режим. Размеры до этого точно не знаю. Дополнительно делают процедуру искуственный пневмоперитонеум.
, первый снимок я легла в больницу. С последним меня выписали. При выписке диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе рассасывания МБТ- , 1 категория
Алия, я очень хочу вам помочь, но это нереально сделать по вашим фотографиям.Правда. Не спешите, сделайте хорошие фото, без машин, решеток и пр. на заднем плане. Посмотрите в интернете. как это сделать правильно. И описание снимка, которое вы предоставили, это за какое число?
источник
Туберкулез легких – инфекционное заболевание, характеризующееся образованием специфических очагов воспаления и влияющее на общее состояние здоровья.
Болезнь требует квалифицированного лечения, которое состоит в приеме лекарственных противотуберкулезных препаратов.
Однако порой консервативной терапии не достаточно. В таком случае применяется оперативное вмешательство.
Операция при туберкулезе легких показана в таких случаях:
- Отсутствие положительной динамики при лечении противотуберкулезными средствами, что может быть обусловлено резистентностью бактерий к применяемым медикаментозным препаратам.
- Развитие осложнений (необратимые морфологические изменения) при запущенной форме болезни, ослабленном общем состоянии и в случае присоединения вторичной инфекции.
- Возникновение осложнений, которые опасны для жизни человека. К таким состояниям относится: гнойные процессы в бронхах, кровотечения в легких, разрастание соединительной ткани, что нарушает нормальное функционирование органа и прочее.
В 90% случаев операция легких при туберкулезе проводится планово. Необходимость в экстренном проведении хирургического вмешательства возникает крайне редко, например, при сильном кровотечении или скоплении воздуха в плевральной области.
Для лечения туберкулеза легких в хирургии могут использоваться различные виды операций, в зависимости от формы болезни, степени поражения и наличия осложнений.
Лобэктомия – это оперативное вмешательство, в ходе которого удаляется доля легкого, если дыхательная функция остального органа сохраняется в норме.
Для проведения операции может использоваться открытый метод или малоинвазивный. В первом случае врач выполняет разрез в боковой части грудной клетки (при удалении задней доли разрез производится из заднебокового разреза).
При необходимости удаляется ребро, чтобы обеспечить хирургу полноценный доступ к органу.
Применяя малоинвазивную методику врач выполняет несколько разрезов в области грудной клетки. Через них вводится хирургический инструмент и мини-видеокамера, которая позволяется следить за ходом операции.
После такого вмешательства требуется меньше времени на восстановление. Однако его применение требует высокого профессионализма и квалификации врача.
Во время операции хирург удаляет долю легкого, кровеносные сосуды, сальник, а также перекрывает дыхательные пути.
Затем он расправляет оставшиеся доли легкого при помощи введения кислорода под высоким давлением. Для удаления жидкости, которая может скапливаться в органе, устанавливаются дренажи.
Пневмоэктомия – вид оперативного вмешательства, который подразумевает удаление легкого. Применяется в исключительных случаях, когда необратимые изменения наблюдаются в большей части органа.
Пневмоэктомия зачастую вызывает ряд серьезных осложнений, опасных для здоровья и жизни пациента (дыхательная недостаточность), поэтому применяется в исключительных случаях.
Еще одна разновидность операции на легких – торакопластика. Применяется в тех случаях, когда противопоказано проведение резекции органа. Ее суть – удаление ребер со стороны пораженного легкого.
Такая манипуляция приводит к уменьшению объема грудной клетки, снижению напряженности и эластичности легочной ткани. Это способствует сниженному впитыванию токсинов органом.
После проведения торакопластики рекомендовано ношение тугой повязки на протяжении нескольких месяцев. В течение этого времени пациент испытывает сильную боль, недостаток кислорода, одышку и учащенное сердцебиение.
Торакопластика – это малоинвазивный метод оперативного вмешательства, который зачастую применяется в тех случаях, когда необходимо провести санацию органа без надобности его резекции.
Такой метод приносит быстрое облегчение, не требует длительного восстановления и заживления ран.
Операция на легких противопоказана при нарушении функции дыхания, кровообращения, заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, почек, а также если произошло обширное поражение органа.
В таких случаях слишком высок риск развития осложнений или летального исхода.
Если остановить патологический процесс и достичь ремиссии можно при помощи консервативного лечения, оперативное вмешательство также противопоказано.
Проведению оперативного вмешательства предшествует тщательная диагностика пациента. Обязательно оценивается функционирование сердечно-сосудистой системы и клиническая картина крови.
Врач тщательно изучает анамнез жизни и заболеваний пациента.
Уточняется перечень медикаментозных препаратов, которые принимает больной. При необходимости лекарственная терапия корректируется, в частности, отменяются препараты, способствующие разжижению крови.
Обязательной составляющей диагностики является изучение дыхательной функции больного и оценка способности здоровой части органа выполнять свою «работу».
Хирургическое вмешательство допустимо в стадии ремиссии болезни, чего можно добиться лекарственными препаратами.
Лечить пациента следует специальными противотуберкулезными средствами, которые тормозят распространение болезни и поддерживают здоровье пациента.
При этом больной должен находится под постоянным контролем врача, ведь отсутствие положительного эффекта от лекарств на протяжении длительного времени и откладывание операции может привести к необратимым серьезным последствиям.
На подготовительном этапе больному назначаются анальгезирующие средства, транквилизаторы, снотворное и антигистаминные средства.
Данные препараты подготавливают организм к анестезии. За несколько часов до процедуры назначаются транквилизаторы, Промедол и Атропин.
Операция при туберкулезе легких начинается с введения больного в общий наркоз. С этой целью применяются производные барбитуровой кислоты.
При выборе метода интубации анестезиолог отдает предпочтение тому, который способен обеспечить оптимальный газообмен, сохранить здоровые части или доли легких от проникновения в них патологических элементов и не будет создавать помехи в ходе операции.
Дальнейших ход зависит от типа операции.
При открытой полостной выполняется вскрытие грудной клетки и удаление ребер для получения максимального доступа к органу.
Затем выполняется разрез плевральной полости и проводится резекция пораженной части (доли) легкого. Проводится прижигание кровеносных сосудов, перекрытие дыхательных путей и промывание от сгустков крови.
Для проверки герметичности швов полость заполняется физраствором. В случае появления пузырьков воздуха накладываются дополнительные швы.
По окончании операции зашиваются разрезы грудной клетки и вставляется дренаж для откачки жидкости.
При малоинвазивном методе выполняется несколько надрезов для хирургических инструментов. Операция проводится под контролем видеокамеры.
Оперативное вмешательство – это риск для пациента, который состоит в большой кровопотере, нарушении функционирования органа, осложнениях после наркоза, расстройстве газообмена, инфекционном поражении, сепсисе и др.
После операции могут наблюдаться следующие явления:
- нарушение дыхания;
- кислородное голодание;
- одышка, которая возникает даже в состоянии покоя;
- учащенное сердцебиение;
- головная боль и головокружение.
Зачастую все негативные послеоперационные симптомы проходятся спустя 3-6 месяцев.
В качестве осложнений может возникать впадение грудной клетки, образование бронхиального свища, развитие плеврита.
В таком случае требуется проведение дополнительной диагностики пациента и применение медикаментозной терапии, а в исключительных случаях – повторного хирургического вмешательства.
После проведения пневмоэктамии образуется пустая полость, которая заполняется жидкостью с примесью крови и воздуха.
С течением времени остается только прозрачное белковое содержимое или происходит разрастание ткани.
Для того чтобы избежать возможных осложнений, образовавшаяся полость заполняется искусственно. Для этого в нее помещается баллон, который наполняется жидкостью. Спустя несколько суток он удаляется.
При грамотном и квалифицированном проведении операции сохраняется нормальная работа здоровой части органа и человек достаточно быстро восстанавливается.
В единичных случаях больные жалуются на боль и дискомфорт во время еды.
Если после удаления легкого при туберкулезе наблюдается поражение второго здорового органа важно предпринять необходимые экстренные меры по его спасению.
Удаление второго легкого априори невозможно.
В таком случае пациенту назначаются препараты, укрепляющие иммунитет и помогающие бороться с инфекционными заболеваниями вирусной или бактериальной природы.
Операция не гарантирует полное выздоровление, поэтому после нее обязательно следует продолжить медикаментозную терапию, назначенную врачом.
В первое время пациент испытывает сильную боль. Для облегчения его состояния назначаются обезболивающие препараты.
Дальнейшая реабилитация зависит от вида проведенной операции, возраста, общего состояния здоровья и других факторов.
Рекомендации на время восстановления:
- Корректировка питания с учетом рекомендаций лечащего врача. В рацион обязательно следует включать продукты, богатые витаминами, микро- и макроэлементами, что обеспечит укрепление организма.
- Прием витаминно-минеральных комплексов и иммуностимулирующих препаратов.
- Выполнение специальной дыхательной гимнастики, которая поможет увеличить объем легких, устранить одышку и позволит избежать дыхательной недостаточности. При этом стоит ограничить интенсивные физические занятия, чтобы не увеличивать нагрузку на орган.
- Под абсолютное табу навсегда попадает алкоголь и курение (в том числе, пассивное).
- Поддержание физической формы тела, профилактика накопления лишнего веса.
- Проведение специальных физиотерапевтических процедур.
Лечение туберкулеза легких хирургическим путем – это крайняя мера, которую используют при отсутствии терапевтического эффекта от медикаментозного лечения на протяжении длительного времени.
Операции обязательно должна предшествовать тщательная диагностика пациента, введение болезни в стадию ремиссии и подготовка больного (физическая и психологическая).
После процедуры больного ожидает длительный период восстановления, который требует соблюдения предписаний врача, силы воли и терпения.
источник
С каждым годом совершенствуют методы хирургического лечения больных туберкулезом легких. Введение в практику различных видов резекции легкого, успехи антибактериальной терапии, брон-хологии, анестезиологии и реанимации позволили пересмотреть показания к ряду операций, имевших широкое распространение.
Некоторые ранее применявшиеся операции совершенно утратили свое значение (операция Леотта), некоторые применяются исключительно редко (операции на диафрагмальном нерве, операции разрушения плевральных сращений при искусственном пневмотораксе и др.).
Ведущее место среди способов хирургического лечения заняла резекция пораженных отделов легочной ткани. Удаление пораженной доли или сегмента легкого имеет ряд несомненных преимуществ перед другими операциями благодаря относительной радикальности и одноэтапности вмешательства. Досконально разработанные технические приемы этих операций, совершенство современного наркоза эндотрахеальным методом и реанимационные мероприятия создали условия для практической безопасности применения экономных резекций легкого с минимальным процентом осложнений в послеоперационном периоде.
Экономные резекции легкого могут быть выполнены и с обеих сторон при двустороннем ограниченном процессе — в два этапа или одномоментно в зависимости от показаний. Удаление всего пораженного легкого — пульмонэктомия — является травматической операцией и применяется у больных, как правило, длительно болеющих, с тотальным поражением одного легкого. Естественно, что у этой группы наиболее тяжело больных травматичная операция — удаление легкого — не может считаться безопасным вмешательством.
Возможные осложнения при пульмонэктомии как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде хотя и редко, но могут омрачить результат хирургического вмешательства.
Многообразие проявлений туберкулеза легких, требующих хирургического лечения, не может рассчитывать па успех лишь от применения одного метода — резекции пораженного отдела легочной ткани. Несмотря на ведущее положение, которое в настоящее время занимает резекция легкого, многие операции, применявшиеся ранее, не потеряли своего значения и при соответствующих показаниях дают высокий процент лечебного действия. К таким хирургическим вмешательствам относятся торакопластика в различных модификациях, кавернотомия в различных вариантах, экстраплевральный пнев-молиз и другие редко применяемые операции.
В последние годы значительное внимание хирургов привлечено к пластическим и реконструктивным операциям па бронхах при стенозах и фистулах бронхов туберкулезной этиологии. Много внимания хирурги уделили хирургическому лечению бронхоаденитов в фазе казеификации кальцинирования. Серьезным успехом следует считать и разработанные операции у детей и подростков при мета- и посттуберкулезных изменениях в легких и бронхах.
К достижениям последних лет относятся и успехи хирургов в преодолении возрастных барьеров при хирургических вмешательствах у больных туберкулезом в пожилом возрасте. Возраст 55 и 60 лет уже не может служить причиной для отказа в хирургической помощи больному туберкулезом легких. Экономные резекции легкого, кавернотомию и ряд других операций больные пожилого возраста переносят удовлетворительно с несколько повышенным процентом осложнений в послеоперационном периоде.
Более широкое использование хирургии у больных туберкулезом в пожилом возрасте может значительно повлиять на оздоровление очагов туберкулеза, так как антибактериальная терапия у пожилых значительно менее эффективна, чем у лиц молодого возраста.
Данные последних лет свидетельствуют о довольно значительном проценте сочетания туберкулеза легких с опухолевыми заболеваниями. Установлено, что в 5,8% случаев рак легкого развивается па фоне туберкулезных изменений. Частота развития опухолевого процесса на фоне специфических туберкулезных изменений увеличивается с возрастом больного. Эти данные должны учитываться при обсуждении плана лечения больного туберкулезом в пожилом возрасте и склонять мнение врача при дифференциально-диагностических затруднениях в сторону возможной хирургической операции.
Достижениям последних лет в области хирургии легких и бронхов способствовали успехи как в диагностике бронхо-легочных поражений, так и в анестезиологии и реанимации. Немалую роль п успешном развитии резекции легкого сыграли инструменты (УКБ, УКЛ, УС и др.), сконструированные советскими инженерами и выпускаемые нашей медицинской промышленностью.
Современные диагностические приемы — рентгеновское исследование с применением томографии, бронхологическое обследование с изучением аспирировапного секрета, применение пункции трахео-бронхиальпых узлов и, если нужно, бронхографии с учетом общекли-нических данных — позволяют, как правило, установить показания к операциям.
Для показаний к хирургическому вмешательству необходимо знать характер и фазу туберкулезного процесса, топическое расположение (доля, сегмент легкого) основного очага поражения и изменений в бронхах.
Современные требования, предъявляемые к предоперационному обследованию, включают:
- 1) оценку общего состояния больного и лабораторных данных (анализ крови, мочи и т. д.);
- 2) состояние сердечно-сосудистой системы (электрокардиограмма);
- 3) определение функции дыхания;
- 4) рентгенологическая интерпретация характера и распространенности процесса;
- 5) состояние бронхов на основании бронхологического исследования.
При соответствующих показаниях проводят дополнительные исследования: определяют гипертензию в малом круге кровообращения путем зондирования легочных сосудов и камер сердца; осуществляют радиоизотопную диагностику кровотока и вентиляцию легких, трансбронхиальную и трансторакальную пункцию и исследование пунктата (в том числе и на грибковый мицелий и атипические клетки опухоли), определяют устойчивость флоры к антибиотикам.
На основании полученных данных ставятся наиболее объективные показания к тому или иному хирургическому вмешательству.
Хирургическое лечение туберкулеза легких обычно является плановым, заранее продуманным вмешательством, учитывающим комплексность с антибактериальной терапией и рядом терапевтических, подготовительных мероприятий.
Однако нередко развитие заболевания принимает такой характер (бурное прогрессирование процесса, абсцедирование каверны и т. д.), что хирургическое вмешательство становится неотложным, а при легочном кровотечении, напряженном пневмотораксе или гемотораксе, при абтурациопной асфиксии, когда промедление «смерти подобно», требуется экстренное хирургическое вмешательство. Современные ле-гочно-хирургические отделения должны быть готовы к оказанию неотложной и экстренной помощи.
Каждая операция при туберкулезе легких имеет свои показания и особенности выполнения.
Можно назвать две основные группы больных, для которых хирургическое лечение является наиболее целесообразным и необходимым этапом вмешательства на фоне длительного лечения специфическими антибактериальными препаратами. К первой группе относятся больные с относительно ограниченными, но рентгеноморфологически выраженными изменениями, занимающими один — два сегмента и не выходящими за пределы доли (конгломераты очагов, казеомы и др.). У этих больных, если установлено отсутствие эффекта от антибактериальной терапии, наиболее показанным хирургическим вмешательством является экономная резекция легкого с целью не допустить их перехода в группу больных фиброзно-кавернозным туберкулезом — бацилловыделителей, контакт с которыми опасен для окружающих. Экономные резекции легкого дают высокий (90—95) процент клинического эффекта и минимальный процент осложнений.
Ко второй группе относятся больные с более распространенными процессами (фиброзно-кавернозный туберкулез), в большинстве случаев длительно текущими. У этих больных часто наблюдаются сопутствующие заболевания и изменения в органах и системах, наслоившиеся под влиянием длительной интоксикации. Очень часто у них наблюдаются токсические и аллергические реакции на прием антибактериальных препаратов, вплоть до полной непереносимости лекарств.
Для больных этой группы нет унифицированных хирургическик операций. Чтобы выбрать наиболее оправданное у данного больного вмешательство, приходится перебирать весь арсенал существующих операций и их комбинации. У этих больных следует шире прибегать к кавернотомии.
Нередко таким больным необходимы многоэтапные операции. Правильный выбор операции и ее своевременное осуществление дают возможность добиться излечения больного, сделать его абациллярным и трудоспособным.
Характеристика легочного процесса
Несмотря на большое число методов хирургического лечения туберкулеза легких, применение их должно быть ограничено определенными формами заболевания. Опорным пунктом для применения хирургического вмешательства является патологоанатомическая сущность процесса. Основным показанием для хирургических методов лечения являются каверна, крупные казеомы, опухоли и другие гнойно-некротические процессы в легких, а также плевре, не поддающиеся лечению антибактериальными препаратами и другими неспецифическими методами лечения. Отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте не является противопоказанием к операции. Некоторые формы туберкулеза легких должны быть отнесены к категории «хирургических», т. е. подлежащих хирургическому лечению.
К этим формам относятся крупные инкапсулированные очаги, так называемые туберкулемы (казеомы) легкого с распадом (не поддающиеся лекарственному лечению); инкапсулированные очаги поражения в легком, являющиеся предметом дифференциальной диагностики между туберкулезом и бластомой; крупные инкапсулированные очаги без деструкции, но прн периодическом выделении микобактерий туберкулеза с мокротой, при хронической интоксикации, не поддающиеся лекарственному воздействию; изолированные каверны с выраженной капсулой, долевой гиповентиляционный ателектаз с распадом; вяло текущий и не регрессирующий лобит с распадом; одностороннее тотальное поражение легкого; стенозы главного и долевых бронхов; панцирный плеврит, осложняющий функцию дыхания и кровообращения; туберкулезная эмпиема плевры; кавернозно-цирротический туберкулез ограниченной протяженности, осложненный бронхоэктатическими изменениями, угрожаемый в отношении развития амилоидоза, сердечно-сосудистой недостаточности и других заболеваний; казеозный лимфаденит группы лимфатических узлов, вызывающий интоксикацию, а иногда стеноз бронха или перфорацию стенки бронха или сосуда.
Хирургическое лечение подобных процессов оправдано тем, что они являются анатомически отграниченными и в то же время не поддаются воздействию других лечебных мероприятий. Сопутствующие заболевания в период компенсации (компенсированные пороки сердца, диабет, эпилепсия и др.) не служат основанием для отказа от хирургического вмешательства.
Хирургическое вмешательство не показано больным с распространенными двусторонними кавернозными и диссеминированными процессами, а также больным с распространенным поражением бронхов. Особая роль при хирургическом лечении больных туберкулезом легких принадлежит антибактериальным препаратам. Антибактериальная терапия часто позволяет изменить характер процесса, переводя его из инфильтративной фазы в фазу затихания и уплотнения, снять симптом интоксикации, содействовать рассасыванию очагов бронхогенной диссеминации. Таким образом, в ряде случаев удается перевести больных из неоперабельного состояния в операбельное. Благодаря применению антибактериальных препаратов почти совершенно исчезли тяжелые формы гортанного и других внелегочных локализаций туберкулеза, являющиеся противопоказанием для хирургических вмешательств по поводу туберкулеза легких.
Антибактериальные препараты позволяют предупредить ряд послеоперационных осложнений, а при их появлении — успешно бороться с ними. Общая и местная антибактериальная и одновременно проводимая неспецифическая десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия также способствует оздоровлению бронхиальной системы, что необходимо для успешного завершения операции. Поэтому в тех случаях, когда нет показаний к неотложному хирургическому вмешательству и когда отсутствует непереносимость препаратов и выраженная лекарственная устойчивость, больные должны подвергаться предоперационной антибактериальной подготовке с применением различных сочетаний препаратов. Длительность антибактериальной терапии перед операцией зависит от характера процесса. Судить об эффективности химиотерапии можно через 4—6 мес, а иногда и раньше.
При наличии положительных сдвигов лечение антибактериальными препаратами должно продолжаться. При отсутствии тенденции к нарастающему улучшению больным необходимо предложить хирургическое лечение.
Развивающаяся устойчивость микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам не является противопоказанием к операции, если операция необходима по характеру процесса. Поскольку стрептомицин, помимо туберкулостатических свойств, обладает широким спектром действия на вторичную флору, желательно сохранить этот препарат для послеоперационного лечения.
Обезболивание при операциях на легких
Многолетний опыт хирургической клиники Центрального института туберкулеза и ряда других крупнейших клиник и противотуберкулезных учреждений показал, что комбинированный поверхностный эндотрахеальный или эндобронхиальный наркоз не вызывает обострений и вспышек туберкулезного процесса.
Проведение наркоза при операциях на легких имеет свои особенности, связанные с применяемой в этих случаях хирургической техникой и наличием широко открытого хирургического пневмоторакса, а также с характером самого заболевания и нередко тяжелым функциональным состоянием больного туберкулезом.
При операциях на легких применяют различные методы наркоза:
- 1) ингаляционный эндотрахеальный наркоз;
- 2) эндотрахеальный наркоз с искусственной обтурацией или тампонадой главных или долевых бронхов пораженного легкого;
- 3) эндобронхиальный наркоз с однолегочной вентиляцией здорового легкого и блокадой пораженного;
- 4) наркоз с применением двухканальных интубационных трубок для раздельной интубации бронхов.
Применение двухканальных интубационных трубок дает возможность надежно изолировать пораженное легкое от здорового и раздельно вентилировать каждое легкое, не прерывая наркоза. При этом можно аспирировать мокроту как из правого, так и из левого главного и нижнедолевого бронхов. В связи с этим показания к применению двухканальных трубок в легочной анестезиологии значительно расширены. Основными из них являются:
- 1) хирургические вмешательства по поводу легочных кровотечений, нагноительных процессов, кавернозного туберкулеза в сочетании с бронхоэктазами, эмпиемы с бронхиальными свищами, хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза с выделением бациллярной мокроты, злокачественных новообразований;
- 2) одномоментные двусторонние хирургические вмешательства, удаление легкого или доли легкого, торакопластика и мышечная пластика у больных с бронхиальной фистулой;
- 3) боковое положение больных, выделяющих большое количество мокроты.
Избирательная блокада главных и долевых бронхов позволяет защитить дыхательные пути от попадания в интактные участки легких инфицированной мокроты и крови, а также предотвратить утечку газонаркотической смеси и в связи с этим нарушение легочной вентиляции при наличии у больных бронхиальной фистулы.
Поверхностный наркоз (на первом уровне хирургической стадии) при операциях на легких может быть обеспечен комбинацией различных наркотических средств. Рациональная комбинация анестетиков позволяет не только достичь наиболее благоприятного уровня обезболивания с помощью предельно малых их доз, но и воспользоваться их важными положительными свойствами: взрыво-безопасностью, широтой терапевтического действия, управляемостью действия и т. п.
Применение препаратов для нейролептаиальгезии в комбинации с различными анестетиками позволяет обеспечить полноценное обезболивание и уменьшить степень операционного риска.
Закисно-кислородно-фторотановая смесь в значительной мере отвечает основным требованиям, предъявляемым к легочной анестезиологии. Сочетанное действие закиси азота с фторотаном обеспечивает управляемую анестезию и защиту организма от патологических реакций и вредных воздействий на жизненно важные функции организма во время хирургического вмешательства. Ганглиоблоки-рующее и курареподобное действие фторотана может быть рационально использовано при крайне травматичных торакальных операциях у больных туберкулезом легких, особенно при повторных хирургических вмешательствах, таких, как трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха.
Закисно-эфирно-кислородная смесь все еще широко применяется при торакальных операциях у больных туберкулезом легких, хотя это и сопряжено с известной потенциальной опасностью при использовании электрокоагулятора и электроножа. Опасность взрыва может быть предотвращена, если хирурги в состоянии отказаться от применения при операциях на легких электрокоагуляторов и электроножей, и в значительной мере уменьшена при выключении оперируемого легкого из вентиляции с помощью специальных методов интубации и бронхоблокады.
Искусственная вентиляция легких осуществляется либо ручным способом, либо респираторами, регулируемыми по объему или частоте (РО-1, РО-3, РО-5, АНД-2). При расчете минутного объема легочной вентиляции необходимо ориентироваться на газовый состав артериальной крови и кислотно-щелочной баланс.
Соблюдение принципа адекватного и поэтапного кровезамещения — немаловажное условие гладкого течения наркоза при торакальных операциях у больных туберкулезом легких.
Гемотрансфузия начинается, как правило, с момента кровопотери, т. е. с начала операции, и точно соответствует кровопотере на всех этапах хирургического вмешательства.
Показания к различным видам хирургического лечения при туберкулезе легких
На современном уровне развития легочной хирургии наиболее перспективными при ограниченных процессах являются экономные резекции легкого (клиновидная резекция, сегментэктомия, лобэкто-мия).
Объем резекции определяется анатомическими границами процесса. Наибольшее количество плотных очагов и фиброзных изменений в остающихся частях легкого не является основанием для расширения объема резекции. При наличии изменений плевры или панцирного плеврита вследствие лечения искусственным пневмотораксом частичная резекция должна сопровождаться декортикацией оставшихся отделов легкого. При кавернозно-цирротических изменениях в легких, развивающихся на фойе первичной туберкулезной пневмонии, резекция должна сопровождаться удалением пораженных лимфатических узлов.
Ниже перечислены показания к различным видам оперативного вмешательства при туберкулезе легких.
- 1. Периферически расположенные казеомы без распада.
- 2. Периферически расположенные небольшие очищенные изолированные каверны без воспалительных изменений в окружающей легочной ткани.
СЕГМЕНТАРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ (СЕГМЕНТЭКТОМИЯ).
- 1. Изолированные каверны, расположенные в одном или двух сегментах легкого.
- 2. Казеомы легкого более 3 см в диаметре.
- 3. Изолированные небольшие каверны в разных сегментах одного легкого (в этих случаях удаляют по одному сегменту из разных долей).
- 4. Небольшие каверны под неэффективным интра- и экстраплевральным пневмотораксом.
- 5. Крупноочаговый туберкулез (конгломерат) с распадом или без него с наличием интоксикации при неэффективности длительной антибактериальной терапии (очаговый туберкулез без интоксикации по профессиональным показаниям: учителя, воспитатели детских учреждений и т. д.).
- 1. Большие каверны в одной доле.
- 2. Поликаверноз одной доли.
- 3. Торпидно текущие лобиты (кавернозно-цирротический туберкулез, захватывающий долю легкого).
- 4. Неспавшиеся и деформированные каверны под неэффективным интра- и экстраплевральным пневмо- и олеотораксом или при неэффективной торакопластике.
- 5. При распространенности процесса на верхнюю и среднюю доли правого легкого может быть произведена билобэктомия. В этих случаях необходима дополнительная корригирующая торакопластика.
- 6. При аналогичных процессах в одной доле легкого может быть произведена последовательная лобэктомия с обеих сторон.
УДАЛЕНИЕ ЛЕГКОГО (ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ).
- 1. Кавернозный туберкулез одного легкого с обширным бронхогенным обсеменением с той же стороны.
- 2. Поликаверноз одного легкого.
- 3. Поражение всего легкого под торакопластикой.
- 4. Разрушенное легкое (кавернозно-цирротический туберкулез легкого).
- 5. Инфильтративно-пневмоннческий туберкулез при тотальном вовлечении всего легкого (казеозная пневмония).
Примечание. Ограниченный процесс в другом легком не является противопоказанием к пульмонэктомии, особенно при витальных показаниях.
Резекция доли легкого или целого легкого является наиболее целесообразным методом лечения при сопутствующих стенозах бронхов в пораженных отделах легкого и при сочетании туберкулеза с нагноительными процессами или опухолями в легком.
При обширной резекции легких (билобэктомия справа, удаление более трех сегментов слева), а также при большом количестве очагов в оставшихся отделах легкого при частичных резекциях рекомендуется производить одномоментную корригирующую торакопластику с целью уменьшения объема пострезекционной полости. С целью коррекции объема грудной полости после резекции рекомендуется также наложение пневмоперитонеума или пластическое перемещение диафрагмы. После удаления легкого с целью быстрой облитерации плевральной полости и предупреждения резкого смещения средостения желательно производить торакопластику через 2—4 нед после удаления легкого.
ДЕКОРТИКАЦИЯ ЛЕГКОГО. Панцирный плеврит, развившийся после лечения искусственным пневмотораксом или перенесенного в прошлом экссудативного плеврита.
Декортикация легкого производится как самостоятельная операция с целью увеличения дыхательных экскурсий и объема легкого или является дополнением при частичной резекции легкого и лобэктомии.
- 1. Панцирный плеврит, длительно существующий при выраженной деформации и ограничении подвижности соответствующей половины грудной клетки, без выраженных туберкулезных изменений в легких.
- 2. Односторонние туберкулезные эмпиемы плевры при отсутствии выраженных туберкулезных изменений в легких.
- 3. В исключительных случаях при двусторонних панцирных плевритах или эмпиемах, без поражения легких может быть произведена двусторонняя последовательная плеврэктомия.
ПЛЕВРЭКТОМИЯ С ЧАСТИЧНОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ ЛЕГКОГО.
- 1. Длительно существующий панцирный плеврит при наличии туберкулезных изменений в том же легком (каверна, казеома, казеозные очаги), ограниченных пределами не более доли.
- 2. Туберкулезная эмпиема плевры при наличии аналогичных изменений в том же легком или бронхоплеврального свища.
- 3. Односторонний панцирный плеврит или эмпиема плевры с наличием ограниченных туберкулезных изменений в подлежащем легком или без них, при изолированной каверне или казеоме в другом легком могут служить показанием для последовательного двустороннего вмешательства: плёврэктомйя с частичной резекцией или без нее с одной стороны и частичная резекция легкого или другая операция (экстраплевральный пневмолиз, торакопластика, кавернотомия) на другом легком.
ПЛЕВРОПУЛЬМОНЭКТОМИЯ. Односторонняя эмпиема плевры или панцирный плеврит при кавернозном процессе, захватывающем все легкое на стороне эмпиемы или при фиброзном его перерождении.
При загрязнении раневой поверхности гноем из полости эмпиемы рекомендуется чаще проводить дополнительную торакопластику.
КАВЕРНОТОМИЯ (И ДРЕНИРОВАНИЕ КАВЕРНЫ).
- 1. Изолированные большие или гигантские каверны.
- 2. Деформированные каверны после неэффективной торакопластики, если резекция не показана.
- 3. Рецидив кавернозного туберкулеза после частичной резекции легкого, если не показано удаление оставшейся легочной ткани.
Дальнейшая разработка операции кавернотомии дает основание рекомендовать современные ее модификации:
- 1) кавернотомия с одномоментной мышечной пластикой очищенной каверны;
- 2) кавернотомия в сочетании с верхне-задней торакопластикой, осуществляемой одновременно из подмышечного доступа с целью закрытия верхнедолевых каверн;
- 3) сочетание кавернотомии с одномоментной перевязкой долевого бронха;
- 4) сочетание кавернотомии с одномоментной перевязкой долевого бронха п мышечной пластикой полости вскрытой каверны.
МЫШЕЧНАЯ И КОЖНО-МЫШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА КАВЕРНЫ.
- 1. Остаточная оздоровленная каверна и бронхиальный свищ после кавернотомии.
- 2. Остаточная полость эмпиемы и бронхиальный свищ после операции расширенной торакопластики по поводу эмпиемы или при осложнениях после резекции легкого. Как правило, используются мышечные и кожно-мышечные лоскуты на ножке с достаточным артериальным питанием.
- 1. Свежие кавернозные процессы, не показанные для резекции легких.
- 2. Каверны в верхней доле легкого без выраженных фиброзных изменений в окружающей легочной ткани при заращенной плевральной полости, при условиях, отмеченных в п. 1.
- 3. При наличии аналогичного двустороннего кавернозного процесса может быть произведен экстраплевральный пневмолиз последовательно с обеих сторон.
Примечание. Экстраплевральный пневмолиз с тампонадой экстраплевральной полости может быть применен для остановки легочного кровотечения при сниженных показателях функции дыхания. По индивидуальным показаниям могут применяться следующие операции:
- а) резекция главного и долевого бронха при рубцовых стенозах и аденомах бронха;
- б) окклюзия бронха или перевязка легочных сосудов при невозможности применить другое вмешательство с целью остановки легочного кровотечения;
- в) торакотомия и дренирование плевральной полости с целью постоянного оттока гноя и промыванйя; торакотомия с резекцией ребра или ребер как паллиативные операции с целью уменьшения интоксикации;
- г) плевроскопия и разрушение плевральных сращений при неэффективном лечебном пневмотораксе;
- д) операции на диафрагмальном нерве с целью создания паралича купола диафрагмы;
- е) пункция каверны для введения лекарственных веществ.
Хирургическое лечение детей, больных туберкулезом
В настоящее время хирургические вмешательства при туберкулезе легких у детей вполне оправданы при соответствующих показаниях. Дети переносят хирургические операции на легких хорошо, однако следует учитывать особенности детского возраста в отношении показаний и сроков лечения в дооперационном периоде. Лечение химиопрепаратами до операции должно проводиться при вторичных формах туберкулеза не менее 4—6 мес, а при первичных — 8—12 мес и после операции 6—12 мес теми препаратами, к которым бактерии остались чувствительны.
Основными контингентами для оперативного вмешательства являются больные дети со вторичными формами, т. е. с фиброзно-ка-вернозными процессами.
Показания должны строиться на клинико-рентгенологических данных; следует учитывать, что у детей при лечении антибактериальными препаратами иногда быстро наступает абациллирование, но морфологического излечения не наступает.
Для первичных форм чаще всего показаны сегментарные или лобарные резекции в следующих случаях.
- 1. Обширные остаточные фиброзные процессы с бронхоэктаза-ми после перенесенного осложненного первичного комплекса.
- 2. Незажившие первичные каверны.
- 3. Большие петрифицированные фокусы типа тутовой ягоды или казеомы.
- 4. Увеличенные и частично обызвествлениые паратрахеальные и трахео-бронхиальные лимфатические узлы, приводящие к стенозу бронхов и являющиеся причиной хронической интоксикации.
Основные методы борьбы с осложнениями после резекции легкого
Среди осложнений, иногда возникающих после различных видов резекции легкого, встречаются такие, которые требуют обязательных активных, иногда неотложных мероприятий. К таким осложнениям относятся следующие.
- 1. Ателектаз оставшейся части легкого вследствие закупорки бронхов секретом или сгустком крови в первые дни после операции. Показана срочная бронхоскопия с целью отсасывания бронхиального секрета, которая может применяться повторно до полного разрешения ателектаза. При длительно не разрешающихся ателектазах показано наложение трахеостомы с целью регулярного отсасывания секрета из бронхов и введения антибиотиков и химотрип-сина.
- 2. Послеоперационная пневмония (одно- или двусторонняя), сопровождающаяся явлениями выраженной дыхательной недостаточности. Показано наложение трахеостомы с целью уменьшения вредного пространства, регулярного отсасывания мокроты и введения через стому лекарственных веществ в трахео-бронхиальное дерево. В случаях острой дыхательной недостаточности показана длительная искусственная вентиляция через трахеостому под контролем газов крови и кислотно-щелочного равновесия. Лучшие результаты искусственного дыхания дают аппараты РО-2, РО-3, РО-5, АНД-2.
- 3. Неполное расправление легкого и формирование остаточной пострезекционной полости после частичных резекций. Показано применение торакопластики в ранние сроки (2—4 нед).
- 4. Образование бронхиального свища после частичных резекций является показанием для применения торакопластики. Если возникновение свища сопровождается картиной напряженного пневмоторакса, показаны срочное введение дренажа в полость гемоторакса для постоянной аспирации воздуха и последующая торакопластика.
- 5. Бронхиальный свищ, сопровождающийся развитием эмпиемы остаточной пострезекционной полости. Показана торакопластика после предварительной торакотомии и открытого лечения гнойной полости. Те же мероприятия показаны при эмпиеме остаточной полости без бронхиального свища.
- 6. Высокоэффективным методом ликвидации бронхиальной фистулы после пульмонэктомии является трансстернальная, транс-иерикардиальная окклюзия главного бронха.
- 7. Для профилактики тромбоэмболической болезни рекомендуется применять антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого действия (дикумарин, неодикумарин, пелентан) у операционных больных, начиная с 4-го дня после операции и в течение 2 нед после операции, под контролем лабораторного исследования протромбина и определения коагулограммы, чтобы не вызвать кровотечение.
- 8. При возникновении кровотечения в плевральную полость необходима срочная торакотомия для обнаружения кровоточащего сосуда.
Благодаря значительным достижениям в хирургическом лечении туберкулеза легких в настоящее время имеется возможность добиваться излечения больных даже из числа тех. которые раньше считались непоказанными для хирургического лечения и даже инкурабельными.
После хирургических вмешательств для закрепления эффекта больные нуждаются в проведении санаторного лечения и антибактериальной терапии.
источник
