История болезни фиброзно кавернозный туберкулез легкого

Министерство охраны здоровья

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

Диагноз: ВДТБ (07.2010), правого легкого (фиброзно-кавернозный, фаза обсеменения), Дестр. (+), МБТ (+), М (+), К (+), Резист. (–), Резист. ІІ (–) , Гист. 0, Кат. 2, Ког. 4(2011). Прерванное лечение. ЛН ІІ ст., СН І ст., анемия хронического больного.

4. Домашний адрес: с. Долинское,

5. Место работы: не работает

6. Дата поступления в клинику: 31.10.2011 в 10:10

На момент поступления больной предъявлял жалобы на влажный частый кашель с отхождением скудного количества слизисто-серозной мокроты с сероватым оттенком, вязкой консистенции, сопровождающийся саднящей болью в горле; осиплость голоса с конца августа 2011г .; одышку при физической нагрузке, проходящую самостоятельно в покое; повышение температуры тела до 38,5ºС, более выраженную в вечернее время суток и сопровождающуюся повышенной потливостью; общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, потеря в весе на 6 кг за 12 месяцев.

На момент курации больной жалоб не предъявляет.

Считает себя больным с марта 2010 года, когда появился кашель, слабость, периодический вечерний субфебрилитет. С данными жалобами больной в июне 2010г. обратился к врачу по месту жительства, который после проведения флюорографии заподозрил туберкулезный процесс и направил в ЗОПТКД для дальнейшего обследования и лечения. Больной был госпитализирован в ОЛТ №2 ЗОПТКД, где получал лечение в течение двух месяцев по поводу ВДТБ (07.2010) верхних долей легких (диссеминированный), Дестр.(+), МБТ (+), М (+), К (+), Гист. 0, Резист. (-), Кат. 1, Ког. 3(2010). После выписки получал лечение амбулаторно у районного фтизиатра по месту жительства. В феврале 2011 года лечение прервал. Настоящее ухудшение наблюдает в течение 2 – 3 месяцев. Кашель стал частым, с выделением вязкой мокроты сероватого цвета, присоединилась одышка при физической нагрузке, боль в горле, потеря веса. Повторно обратился к фтизиатру в октябре 2011 года. После дообследования госпитализирован в ОЛТ №4 ЗОПТКД с прогрессированием туберкулезного процесса в легких.

В прошлом переносимость ПТП (HRZES) удовлетворительная. Данных о химиорезистентности нет.

У данного больного имеются факторы, способствующие заболеванию туберкулезом: курит в течении 40 лет по 1 пачке в день; злоупотребляет алкоголем; стаж работы скотником 14 лет; материально-бытовые условия жизни не удовлетворительные.

ФИО родился 28.01.1956г. третьим ребенком в семье в с. ****** Запорожской области. Рос и развивался соответственно возрасту, физических и психических отклонений не было. В школу пошел с семи лет, закончил 8 классов. Трудовую деятельность начал с 14 лет. В 1975 году пошел в армию. С 1980 по 1988гг. работал на СТФ-З рабочим кормоцеха. С 1988 по 1992гг. работал в колхозе «******» рабочим свинофермы. С 1992 по 1994гг. работал в колхозе рабочим кормоцеха свинофермы. С 1994 по 1997гг. работал в совхозе «********» скотником. С 1999 по 2003гг работал сталеваром. С 2003 по 2008гг. работал разнорабочим.

Сахарный диабет, язвенная болезнь, вирусные гепатиты, эпилепсия, венерические заболевания – отрицает. Аллергии нет. Наследственность не отягощена. В течение жизни болел ветряной оспой, ОРЗ, ОРВИ, скарлатиной. Имели место переломы правой нижней конечности.

Женат с 1980 года, имеет троих детей (дочь и 2 сына). Проживает в частном доме с 3 комнатами с женой, дочерью и внуком (2009г.р.), собственную комнату не имеет. Материально-бытовые условия жизни не удовлетворительные. Курит в течение 40 лет по 1 пачке в день, злоупотребляет алкоголем. Наркотики не употребляет. В МЛС не находился.

Контакт с больным туберкулезом отрицает.

Объективное исследование больного

Общее состояние больного тяжелое. Сознание ясное, положение в постели активное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, пониженного питания. Рост 161 см, вес 60 кг. Температура тела субфебрильная (38,3º С). Кожные покровы бледные с землистым оттенком, теплые, влажные, тургор снижен, эластичность кожи сохранена, сыпи нет. Отеков и подкожных эмфизем нет.

Ногти обычной формы. Видимые слизистые бледно-розовые. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо (толщина складки у нижнего края лопатки равна 1,5 см.). Периферические лимфатические узлы (затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые) не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные с кожей и между собой.

Подкожные вены малозаметные. Мышечная система развита удовлетворительно, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободны, ограничений нет. Щитовидная железа не увеличена, равномерной эластичной консистенции, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют равномерно. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные, над- и подключичные ямки хорошо выражены.

Дыхание ритмичное, тип смешанный. Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту. Одышки нет. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен.

Пальпация: температура кожи на симметричных участках одинаковая, грудная клетка безболезненна, резистентность повышена, голосовое дрожание усилено в верхних отделах легких. При сравнительной перкуссии отмечается легочной звук над всей поверхностью легких. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 3,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 4 см.

Подвижность нижнего легочного края

Аускультация: справа и слева выслушивается жесткое дыхание.

Сердечнососудистая система. Осмотр: в области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций (в эпигастральной области, яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 108 ударов минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. Артериальное давление на обеих руках 120/70 мм. РТ. ст. При аускультации 1 и 2 тоны приглушенные. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается, при аускультации бедренных артерий двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюразье не выслушивается. Пульс большой, полный, симметричный, ритмичен, напряжен.

Верхушечный толчок в 5-ом м/р, на 1–1,5 см внутри от левой среднеключичной линии.

Перкуссия: относительной тупости сердца:

— правая граница на 1,0 см кнаружи от правого края грудины;

— левая граница на 1,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

— верхняя – 3 м/р по l. Parasternalis sinistra.

абсолютной тупости сердца:

— Правая граница – по l. Parasternalis sinistra.

— Левая – 4 м/р на 1,0 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.

— Верхняя – на 4 ребре по l. Parasternalis sinistra.

Талия подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка 3,5 см.

Система органов пищеварения. При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений, налетом не обложен, сосочки не гипертрофированы. Зубных протезов нет. Зубы желтого цвета, наблюдается патологическое стирание эмали. Имеется наддесневой мягкий зубной налет, с оральной и небной поверхности «налет курильщика». Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.

Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа умеренной влажности. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо. Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось.

Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени выступает на 2 см из-под края реберной дуги, контур ровный, мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 / 9 / 8 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.

Мочеполовая система. При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нервная система и психическая сфера. Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно.

Данные рентгенологических исследований

Флюорография от 02.11.2011г №160 + ТГ в/доли справа 8,0см от 18.10.2011г

В верхней доле правого легкого определяется большая CV ≈ 9,0см, на фоне которой наслаивается еще одна полость до ≈ 7,0см. по всем легочным полям с обеих сторон, убывающие к диафрагме определяются полиморфные очаговые и мелкофокусные тени с нечеткими контурами.

Корни инфильтрированные. Правый реберно-диафрагмальный синус затемнен (скорее всего за счет незначительного количества жидкости). Плевро-диафрагмальная спайка справа.

С 07.2010г. R-динамика резко отрицательная за счет наростания инфильтрации по всем легочным полям и формирования больших полостей в верхней доли справа. Для уточнения наличия жидкости в плевральной полости справа рекомендована R-скания ОГП

Справа реберно-диафрагмальный синус мелкий, убедительных R-данных по наличию жидкости нет.

В верхней доле справа определяется несколько полостей, одна из которых с низким горизонтальным уровнем содержимого, размер которых сохраняется, вокруг массивная инфильтрация. В S6 и слева в верхней доле, S6 полиморфные очаги отсева, фиброз. С 11.2011г. R-динамика в виде появления в одной из полостей в верхней доле справа горизонтального уровня содержимого, на этом фоне количество очагов отсева уменьшилось с обеих сторон.

Данные лабораторных исследований

Вывод: в данном анализе крови наблюдается снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, что говорит об анемии; ускорения СОЭ, что говорит о наличии воспалительного процесса в организме.

Вывод: значительное снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, что может свидетельствовать о хронической анемии больного.

3. Исследование мокроты от 01.11.2011г

Элементы эпителия бронхов – кое-где

Альвеолярные клетки – 0 – 1 в п/з

Исследование мокроты от 02.11.2011г

Исследование мокроты от 25.11.2011г

Исследование мокроты от 28.12.2011г

Исследование мокроты от 31.01.2012г

Исследование мокроты от 20.02.2012г

4. Исследование крови на печеночные пробы от 02.03.2012г

Билирубин – 51,48мкмоль/л (8,5 – 20,5)

Тимоловая проба – 1,5ед (0 – 4)

АлАТ – 0,19мкмоль/ч×мл (0,06 – 0,42)

АсАТ – 0,72 мкмоль/ч×мл (0,06 – 0,42)

Общий белок – 65,26г/л (70 – 90)

Вывод: повышение билирубина.

5. Кровь на RW от 02.11.2011г – отр.

6. Кровь на ВИЧ и HbsAg от 04.11.2011г – антитела не выявлены.

7. Анализ крови на сахар от 02.11.2011г

Глюкоза – 5,12ммоль/л (4,2 – 6,1)

8. Исследование функции внешнего дыхания от 01.11.2011г.

Мощность вдоха – 2 × 56% 3,6мл

Мощность выдоха – 2 × 50% 4мл

Вывод: Ингаляционная недостаточность І – ІІ степени по смешанному типу.

На основании жалоб: частый кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, на одышку, которая возникает при физической нагрузке, боль в горле, осиплость голоса. Отмечал повышение температуры тела до 38,5* С, общая слабость в ночное время, снижение аппетита, потеря в весе (6 кг. за 12 мес.)

На основании анамнеза болезни: ВДТБ (07.2010), в феврале 2011 года лечение прервал.

На основании анамнеза жизни: Курит на протяжении 40-ка лет, по 1 пачке в день; злоупотребляет алкоголем, стаж скотника 14 лет.

На основании объективного исследования: поступил в тяжелом состоянии, кожные покровы бледные; при аускультации легких отмечено жесткое дыхание с обеих сторон.

На основании рентгенологического и функционального исследований: В верхней доле справа определяется несколько полостей, одна из которых с низким горизонтальным уровнем содержимого, размер которых сохраняется, вокруг массивная инфильтрация. В S6 и слева в верхней доле, S6 полиморфные очаги отсева, фиброз.

На основании выше изложенного можно предположить: ВДТБ (07. 2010), верхних долей легкого (фиброзно-кавернозный, фаза обсеменения), дестр. +, МБТ +,М +, К +,категория 2, ког 4 (2011)

ЛОР: Жалоб нет, голос чистый, осиплости не наблюдается. Ларингоскопия: утолщение голосовой складки.

Окулист: Жалоб нет, Vs: Od=1.0, Os=1.0; цветоощущение не нарушено, очаговые помутнения в хрусталике, ангиосклероз. Диагноз: начальная катаракта, ангиосклероз сетчатки.

Терапевт: ЧСС=96; АД= 80/110 мм. Ст. РТ.;ЧДД= 16;

Поликаверноз верхней доли правого легкого, ЛН 2 ст., СН 1 ст., Анемия.

Фиброзно-кавернозный туберкулез следует дифференцировать с:

— Полостная форма периферического рака легких: образование округлых периферических опухолей диаметром 5-7 см., которые очень похожи на каверны при рентгенологическом исследовании. В одних случаях полость располагается эксцентрично и бывает небольшой, в других — имеет вид тонкостенной кисты легкого. Весьма редко полостная форма рака легкого является результатом возникновении злокачественного роста в стенке уже существовавшей полости — кисты абсцесса, туберкулезной каверны.

— Абсцесс легких: более или менее ограниченная полость, образующаяся в результате гнойного расплавления легочной ткани. Чаще встречается у мужчин среднего возраста, 2/3 больных злоупотребляют алкоголем, как это наблюдается у данного больного. Абсцесс лёгких проявляется лихорадкой с потом, ознобом, недомоганием, сухим кашлем, иногда болями в груди неопределённого характера. До образования полости диагностика абсцесса лёгкого трудна. Лёгочное нагноение следует подозревать при затянувшейся пневмонии с длительным повышением температуры тела и стойким лейкоцитозом.

— Сифилитическая гумма легкого: Это заболевание сопровождается повышением температуры, кашлем с мокротой, кровохарканьем, одышкой, болями в груди. В мокроте отсутствуют микобактерии туберкулеза, а туберкулиновые пробы могут быть отрицательными. В то же время часто определяются положительные реакции Вассермана и другие специфические серологические пробы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают сифилитическую полость распада в разных, но чаще в средних и нижних долях легких. При этом вокруг нее обычно отсутствуют очаговые изменения, а превалируют интерстициальный склероз и расширение бронхов.

— Грибковые заболевания легких: Рентгенологически при кандидамикозе легких вначале обнаруживают интерстициальные изменения в виде перибронхита, расширения корней легких, а затем рассеянные очаги и фокусы, которые иногда сливаются и быстро распадаются. При этом образуются отдельные и множественные полости иногда с жидким содержимым и возникает реактивное воспаление плевры. Проявляется сильным кашлем с отделением скудной слизистой мокроты, иногда с примесью крови. Одновременно отмечаются фебрильная или гектическая температура, значительная одышка, цианоз, адинамия. В легких у одних больных прослушивается много сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов.

Окончательный клинический диагноз

На основании жалоб: частый кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, на одышку, которая возникает при физической нагрузке, боль в горле, осиплость голоса. Отмечал повышение температуры тела до 38,5°С, общая слабость в ночное время, снижение аппетита, потеря в весе (6 кг. за 12 мес.)

На основании анамнеза болезни: ВДТБ (07.2010), в феврале 2011 года лечение прервал.

На основании анамнеза жизни: Курит на протяжении 40-ка лет, по 1 пачке в день; злоупотребляет алкоголем, стаж скотника 14 лет.

На основании объективного исследования: поступил в тяжелом состоянии, кожные покровы бледные; при аускультации легких отмечено жесткое дыхание с обеих сторон.

На основании рентгенологического и функционального исследований: от 02.11.2011г — верхней доли правого легкого определяется большая полость диаметром 9.0 см., на фоне которой наслаивается ещё одна полость диаметром 7.0 см., по всем легочным полям убывающее к диафрагме определяются полиморфные очаговые и мелкофокусные тени; от 30.01.2012г в верхней доле справа определяется несколько полостей, одна из которых с низким горизонтальным уровнем содержимого, размер которых сохраняется, вокруг массивная инфильтрация. В S6 и слева в верхней доле, S6 полиморфные очаги отсева, фиброз.

На основании дифференциальной диагностики: Была проведена дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как: Полостная форма периферического рака легких, абсцесс легких, Сифилитическая гумма легкого и грибковыми заболеваниями легкого. Методом исключения, ни одна из болезней не подходит больному.

На основании консультации иных специалистов: Заключение терапевта, ЛН 2 ст., СН 1 ст., анемия.

Мы можем поставить окончательный клинический диагноз: ВДТБ (07.2010), верхней доли правого легкого ( фибринозно-кавернозный, фаза обсеменения), МБТ +, М+, К+, резист.-, резист 2 -, ГИСТ О, кат.2, кат 4 (2011), прерванное лечение, ЛН 2 ст., СН 1 ст., анемия хронического больного.

Основные принципы химиотерапии туберкулёза: использование научно обоснованных и разрешённых в России противотуберкулёзных препаратов, комплексность, непрерывность, адекватная длительность терапии и её контроль. В России и за рубежом накоплен большой опыт применения противотуберкулёзных препаратов, который позволил разработать основные принципы химиотерапии у больных туберкулёзом. Отечественные фтизиатры всегда использовали химиотерапию в комплексе с другими методами лечения.

Оценка эффективности химиотерапии всегда осуществлялась с клинических позиций. Основной задачей было не только стойкое прекращение бактериовыделения, но и полная ликвидация клинических проявлений болезни и заживление туберкулёзных очагов в поражённом органе, а также максимальное восстановление нарушенных функций организма и трудоспособности. На клиническую эффективность противотуберкулёзных препаратов влияют различные факторы, такие как: численность микобактериальной популяции, её чувствительность к применяемым лекарствам, концентрация препарата, степень проникновения лекарственного вещества в участей поражения и активность в них, способность препаратов действовать на вне- и внутриклеточные (фагоцитированные) микобактерии туберкулёза. При оценке эффективности химиотерапии необходимо представлять, что в очаге активного специфического воспаления находятся 4 популяции микобактерий туберкулёза, которые отличаются по локализации (вне- или внутриклеточно расположенные), лекарственной устойчивости и активности метаболизма. Метаболическая активность выше у внеклеточно расположенных микобактерий туберкулёза, ниже у внутриклеточных и минимальна у персистирующих форм.

Несмотря на главенствующее значение и очевидную эффективность современных режимов химиотерапии, физические методы по-прежнему находят широкое применение во фтизиопульмонологии и остаются важным резервом повышения эффективности лечения туберкулёза. Физические факторы как компонент патогенетического воздействия не являются альтернативными по отношению к лекарственной терапии, не заменяют её, а дополняют и потенцируют возможности антибактериальных средств.

Адекватное клинической ситуации использование физиотерапевтических факторов стимулирует процессы репарации лёгочной ткани, ускоряет регресс туберкулёзного воспаления, что проявляется сокращением сроков закрытия полостей деструкции и прекращения бактериовыделения и определяет не только клиническую, но и экономическую эффективность метода благодаря уменьшению длительности стационарного этапа лечения. В то же время следует подчеркнуть, что неквалифицированное использование физических факторов в комплексной терапии больных может быть опасным, например назначение стимулирующих методов перед оперативным вмешательством или при неэффективной химиотерапии.

источник

История болезни по фтизиатрии: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого В фазе инфильтрации и обсеменения МБТ+, I-а впервые выявлен

ДИАГНОЗ: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого

В фазе инфильтрации и обсеменения МБТ+, I-а впервые выявлен

Дата рождения: 18. 09. 1948 г.

Дата поступления в клинику:

Жалобы больного при поступлении.

На редкий периодический кашель, слабость ,потливость по ночам, повышение температуры.

Состав семьи: В настоящее время в семье 3 человека ( кроме больного жена и ребенок). Жена и ребенок здоровы.

Материально-бытовые условия: семья состоит из 3-х человек. Проживают в квартире. Все члены семьи пользуются отдельными предметами личной гигиены.

Родился от 1-й беременности, 1-х родов весом 3000гр. Беременность протекала без осложнений. Роды в срок, физиологические, ребенок закричал сразу. Вскармливалась молоком матери до 10 месяцев. Привит БЦЖ на 6 день в роддоме. Ребенок выписан из роддома на 7-е сутки с чистой кожей и сухой пупочной ранкой.

Держать голову начал на 2м месяце, сидеть с 6 месяцев, ходить с 10 месяцев. Говорить начал в 12 месяцев. Прорезывание зубов происходило в срок, согласно возрасту.

Посещал детский сад с 3-х лет, школу с 7-ми лет. Учился на «4», «5». В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал.

Диетический анамнез: в настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношениях. Питание 3-х разовое. Аппетит нормальный.

Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, бронхит, ангина, 1-2 раза в год ОРВИ, травма левого уха.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты, домашнюю пыль, пыльцу растений, на лекарственные препараты,

шерсть животных, бытовую химию не отмечается.

Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности, благоприятной в эпидемиологическом отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не находился. В течение последних двух месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Привит БЦЖ на 6 день в роддоме, рубец 6 мм.

На обзорной R- грамме от 25.10.04: в правом легком отмечается формирование каверны сверху. Туберкулезный контакт установлен. Ранее туберкулезом не болел.

Впервые выявлен при обращении к терапевту в поликлинику по поводу кашля, появившегося после переохлаждения.

Данные объективного исследования.

Рост 172 см. Масса тела 65 кг. Температура тела 36,6 ˚С.

Состояние удовлетворительное. Самочувствие удовлетворительное. Занимает активное положение в постели. Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, во времени и в собственной личности. Легко вступает в контакт с окружающими. Настроение ровное, спокойное. Сон и аппетит не нарушены.

Физическое развитие: правильного телосложения, астеник.

Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, чистые, тени под глазами. На левом плече рубец около 6 мм от БЦЖ. Кожа сухая. Температура обычная. Эластичность кожи хорошая. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры обычные. Волосы длинные, структура их не нарушена, имеют здоровый блеск, одинаковую длину, не выпадают. Ногти гладкие, структура их не нарушена.

Подкожный жировой слой: развит недостаточно, распределен равномерно, симметрично на одинаковых участках тела. Толщина подкожно – жировой складки:

Тургор мягких тканей хороший.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы около 0,5 см с обеих сторон, эластичные, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Миндалины розовые, чистые, не выступают из-за небных дужек.

Костно-мышечная система: положение активное, походка правильная. Тип телосложения — астенический.

Голова округлой формы. Череп симметричный, соотношение мозгового и лицевого отделов 2:1. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины расположены симметрично.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Межреберные промежутки одинаковы в симметричных участках. При пальпации грудная клетка безболезненна.

Осанка правильная, искривлений позвоночника нет. Треугольники талии симметричные. Плечи, ключицы, нижние углы лопаток находятся на одном уровне.

Верхние и нижние конечности имеют правильную форму. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, равномерно, симметрично на обеих половинах туловища. Тонус и сила мышц достаточные.

Осмотр: нос неизмененный. Носовое дыхание свободное. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная. Голос звучный. Грудная клетка в форме усеченного конуса, астеническая, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены. Ребра расположены косо, межреберные промежутки не расширены. Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 17/мин. Дыхание глубокое ритмичное.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, умеренной резистентности. Кожные складки на симметричных участках грудной клетки одинаковой толщины. Голосовое дрожание нормальное.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определен ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 1 см выше ключицы, сзади – на уровне 7го шейного позвонка. Поля Кренига по 3 см с обеих сторон.

Срединно-ключичная 6 ребро ———

Средняя подмышечная 8 ребро 9 ребро

Лопаточная 9 ребро 10 ребро

Паравертебральная на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

Средняя подмышечная 4 см 4 см

Симптомы полей Филатова, «чаши Философова», Аркавина, Кораньи отрицательные.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками легких одинаковая.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр: область сердца не изменена. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации в области сердца и эпигастральной области, в яремной ямке нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева по средней ключичной линии, достаточной силы, умеренной резистентности, не высокий, не разлитой, площадь 1 см 2 .

Пульс симметричный, одинаковый на обеих руках, равномерный, скорый, достаточного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Капиллярный пульс не определяется.

Границы относительной тупости:

Правая правый край грудины

Левая 1.5 см кнутри от срединно-ключичная линия

Границы абсолютной тупости:

Правая левый край грудины

Левая 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Сосудистый пучок 3 см. Абрис сердца нормальный.

Аускультация: тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм рт ст.

Осмотр: язык обложен беловатым налетом, слизистые полости рта, десен, миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовые, влажные. Миндалины не увеличены.

Густая и жидкая пища по пищеводу проходит свободно.

Живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Кожные покровы в области живота чистые, бледные, следов хирургического вмешательства нет, подкожные вены не расширены. Видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в правой подреберной области. Симптомы мышечной защиты и симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные. Новообразования и грыжы не выявлены. Расхождения мышц передней брюшной стенки не обнаружено.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в виде эластичного цилиндра, диаметром около 2 см, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Слепая кишка цилиндрической форма, диаметром около 2 см, мягко-эластичная, поверхность ее ровная, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Восходящая ободочная кишка в виде тяжа диаметром около 1 см, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно смещаемая, не урчит.

Нисходящая ободочная кишка в виде тяжа около 1 см в диаметре, эластичная, мягкая, поверхность ровная, безболезненная, ограниченно подвижная, урчащая.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягко-эластичного цилиндра диаметром около 2 см, гладкая, безболезненная, умеренно подвижная.

Большая кривизна желудка перкуторно определяется на 3 см выше пупка, не пальпируется.

Поджелудочная железа по методу Грота не пальпируется. Болезненность в точках Мейо-Робсона, Дежардена и в зоне Шоффара нет. Симптомы Мейо-Робсона, Менделя и Мюсси (слева) отрицательные.

Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, край острый, мягко-эластичный, ровный, безболезненный. Перкуторные размеры печени по Курлову:

Срединно-ключичная линия 9 см

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом флюктуации не выявляется. Болезненность в зонах Штернберга не выявлена.

Селезенка не пальпируется. Прекуторные размеры: длинник 6 см, поперечник 4 см.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии во фланках определен тимпанический звук, одинаковый перкуторный звук в симметричных участках живота.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани ее обычные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого не выявляется.

Пациент общителен, эмоционально лабильный. Зрачки обычные, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

Скачать полную версию истории болезни по фтизиатрии вы можете здесь

источник

Первые признаки и симптомы фиброзно-кавернозного туберкулеза обоих легких в фазе инфильтрации и обсеменения, частые и дополнительные жалобы больного. Данные осмотра и анализов, характер нарушений внутренних органов. Порядок установления диагноза, лечение.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

АТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез S1 S2 S6 обоих легких в фазе инфильтрации и обсеменения. (МБТ+) Дыхательная недостаточность 1 степени.

— на повышение температуры до 37,5-38,5 0 С. Температура более выражена в вечернее время суток и сопровождается ноющей головной болью в лобной области, постоянной выраженной слабостью, повышенной потливостью (особенно в ночное время суток). На частую выраженную слабость, повышенную утомляемость

— на одышку при умеренной физической нагрузке (при подъёме на третий этаж), проходящую самостоятельно, в покое.

Вывод: на основании жалоб больного на высокую постоянную температуру, частую выраженную слабость, потливость, беспрерывный кашель, который сопровождается саднящей болью за грудиной, одышку при умеренной физической нагрузке, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания.

Больным себя считает с 1999 года, когда появился постоянный кашель, слабость, периодический вечерний субфебрилитет, похудел на 7 кг. Обратился в КПТД с данными жалобами. На повторный приём не явился. В феврале 2003 года в связи с ухудшением состояния обратился в КПТД, не дообследовался, По адресу, который был оставлен больным, найден не был. В январе 2004 г. находился под следствием, в изоляторе был выявлен туберкулез легких (МБТ-), начато лечение. Состояние пациента ухудшилось. При освобождении обратился в КПТД, направлен в отделение легочного туберкулеза I для дальнейшего лечения. С 18 февраля находится на стационарном лечении. За время госпитализации состояние больного улучшилось (уменьшились боли в грудной клетке, уменьшился кашель.)

Вывод: на основании того, что у больного ежегодно на протяжении многих лет сохраняются вышеперечисленные жалобы можно сделать вывод, что процесс носит хронический прогрессирующий характер.

Сырых Сергей Викторович родился 7.01.69 года в селе Парфеново Алтайского края. В семье был единственным ребенком. Закончил 8 классов средней школы, Находился в ИТУ с 1984-1986. Затем женился, переехал на ПМЖ в г. Барнаул. В течение 5 месяцев работал слесарем на моторном заводе, затем был уволен. Имеет сына 1990 г.р. Затем развёлся с женой. С 1991 года с женой и сыном не общается. С тех пор проживает с матерью в селе Парфеново в частном доме с печным отоплением. Питание нерегулярное неполноценное. В 1988 году болел трихомониазом, был пролечен. в 1994 году была операция по поводу проникающего ранения в грудь. Наличие гепатита, ЗППП отрицает. Гемотрансфузий не было, трансфузий не помнит. контакт с инфекционными больными отрицает. непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. Курит с 10 лет, в настоящее время по 40 сигарет в день. Принимает алкоголь с подросткового возраста, до госпитализации употреблял алкоголь систематически (несколько раз в неделю), со слов больного не принимает наркотики в течение 4 лет. Информацию о родственниках пациент не помнит, поэтому судить об отягощенной наследственности не представляется возможным, так как информации о причинах смерти и болезней не достаточно.

Общее состояние больного тяжелое. Сознание ясное, положение в постели активное. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, пониженного питания. Рост 170 см, вес 52,5 кг. Температура тела субфебрильная (37,4 С), лихорадка постоянная. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, теплые, влажные, тургор снижен, эластичность кожи сохранена, сыпи нет. Отеков и подкожных эмфизем нет. Ногти обычной формы. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо (толщина складки у нижнего края лопатки равна 1,5 см.). Периферические лимфатические узлы (затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые) не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные с кожей и между собой. Подкожные вены малозаметные. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы в тонусе, умеренно гипотрофичны, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободны, ограничений нет. Щитовидная железа не увеличена, равномерной эластичной консистенции, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.

Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют равномерно. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные, над- и подключичные ямки хорошо выражены.

Дыхание ритмичное, тип смешанный. Частота дыхания 24 дыхательных движения в минуту. Одышки нет. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен.

Пальпация: температура кожи на симметричных участках одинаковая, грудная клетка безболезненна, резистентность повышена, голосовое дрожание усилено в верхних отделах легких. Трения плевры нет. При сравнительной перкуссии отмечается укорочение легочного звука в верхних отделах. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 3,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 4 см.

источник

История болезни
Фиброзно-кавернозный туберкулёз первого сегмента левого лёгкого. Фиброзирующий альвеолит

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова.

Москва 2008 г. Паспортная часть

Время поступления в клинику: 8.10.2002

Больной достаточно длительное время контактировал с сыном, болеющим активной формой туберкулёза. Больше в семье, по словам больного никто не болен. Других контактов не отмечал.

Жалобы больного на момент опроса:

Кашель со скудно отделяемой мокротой, общее самочувствие неудовлетворительное (слабость, температура).

Жалобы на момент поступления:свистящие хрипы, слышные на расстоянии, одышка при физической нагрузке, продуктивный кашель с отделением гнойной мокроты.

История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родился в срок, вес при рождении нормальный, родители здоровы. Рахита не было, в детстве ничем не болел. В 7 лет пошёл в школу, учился нормально. Служил в армии. Трудовую деятельность начал после службы. Работал дальнобойщиком. Социально-бытовые условия неудовлетворительные удовлетворительные: большая семья на маленькую жилплощадь (живёт под Махачкалой).

Какие-либо заболевания в семье, кроме туберкулёза у сына, не отмечает.

Вредные привычки: выкуривает пачку сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет.

Детские заболевания не отмечал, ангины (удалены миндалины в возрасте 18 лет), аппендэктомия, стенокардия напряжения I ФК (поставлена в 1999 году в Железноводске), переломы правой кисти и левой лодыжки (1985), перелом правого плеча (1987), ножевые ранения левой руки (1966)

По словам больного не отягощена.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Впервые почувствовал симптомы настоящего заболевания в марте 1995 года: слабость, похудание (на 8-10 килограмм), вынужденное положение в кровати, кашель по утрам с гнойной мокротой. В Дагестане в районной больнице был поставлен диагноз «туберкулёз лёгких» и больной был отправлен в НИИ фтизиатрии г. Москва. Госпитализация продлилась полгода (лечение проводилось тубазидом, стрептомицином и пиразинамидом), после чего принимал тубазид в течение примерно 3-х месяцев. Летом 1998 года отметил похожее состояние, но несильно выраженное, тем не менее, вернулся в Москву для лечения. 2 месяца пролежал в НИИ фтизиатрии (лечение проводилось то же: тубазид, стрептомицин, пиразинамид). Во время пожара в НИИ получил осложнения вследствие отравления дымом. После выздоровления был выписан. Вернулся домой. В данный момент лёг в больницу в связи небольшим ухудшением состояния.

Настоящее состояние больного.

Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы красноватой окраски; слизистые оболочки ротовой полости влажные, бледно-розовые, язык красно-розового цвета, чистый, влажный. Эластичность кожи понижена, потливость умеренная. Волосяной покров развит хорошо, рост волос не изменен. Тип оволосения: мужской. Ногти без изменений.

Степень развития подкожной клетчатки: повышенное отложение жира в области живота. Толщина жировой складки = 4 см.

Жалоб нет. При осмотре лимфоузлы не видны. При пальпации определяются единичные подчелюстные лимфоузлы, одинаково выраженные с обеих сторон, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны друг с другом и с прилежащими тканями. Другие группы лимфоузлов не определяются.

Жалоб нет. Мышечная система развита умеренно, асимметрии нет. Болезненность при пальпации мышц отсутствует, мышцы без уплотнений. Тонус нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, позвоночника, таза, конечностей деформаций не обнаружено. Грудная клетка имеет цилиндрическую форму. При ощупывании и поколачивании костей болей не наблюдается.

Жалоб нет. Конфигурация суставов (плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных) не изменена.

Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей, болезненности не отмечается. Хруст и крепитация в суставах отсутствуют. В суставах объём активных и пассивных движений сохранён полностью. Изменения околосуставных тканей не отмечается.

· мокрота в небольшом количестве, характер мокроты – гнойная, консистенция вязкая.

Исследование верхних дыхательных путей.

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет. Носовых кровотечений, болей у корня носа, потери обоняния нет.

Гортань без болей при глотании и разговоре. Голос нормальной громкости. При осмотре гортань без особенностей.

Форма грудной клетки цилиндрическая, деформаций нет. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Надключичные и подключичные пространства плохо выражены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, положение их на одном уровне, участвуют в акте дыхания. Движения грудной клетки синхронны.

Тип дыхания смешанный, преимущественно брюшной. Число дыхательных движений в минуту – 20.

При пальпации грудная клетка пониженной эластичности. Болезненности в точках Валле не отмечается. Голосовое дрожание проводится во все отделах грудной клетки, справа немного лучше; слегка усилено.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии легких в симметричных участках грудной клетки звук лёгочный с притуплением на всей поверхности лёгкого, особенно слева на уровне ключицы.

1. Ширина полей Кренига: справа-3 см, слева-2,5см

2. Расположение нижних границ легких:

источник

Фиброзно-кавернозный туберкулёз левого лёгкого в фазе распада. БК «+».

Лечение должно быть компклесным и длительным (12 – 24 месяца) с использованием 4-х противотуберкулёзных препаратов.

1. Организация режима дня с правильной последовательностью труда и отдыха, частыми прогулками на свежем воздухе.

2. Полноценное, богатое белками и витаминами, регулярное питание.

3. Химиотерапия препаратами группы А,В и С, симптоматическая и патогенетическая терапия:

-Изониазид – чистый гидразид изоникотиновой кислоты, ингибирует синтез фосфолипидов, ДНК и РНК, нарушает целостность стенки МБТ. В высоких концентрациях оказывает бактерицидное действие на МБТ. Применяется для лечения всех форм лёгочного туберкулёза.

Назначить: в таблетках по 0,3 г по 2 таблетке на один приём 1 раз в день.

Активен по отношению к большинству грамотрицательных и некоторых грамположительных и кислотоустойчивых микроорганизмов, включая МБТ. Снижает интенсивность дыхания МБТ, задерживает образование энзимов, необходимых для окисления ПАБК, которая является одним из существенных факторов роста МБТ.

Назначить: в/м по 1 г (1000000 ЕД) /сут в 5 мл 0,5% раствора новокаина однократно.

-Рифампицин – полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Высокоактивен по отношению к МБТ. Оказывает выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие на быстроразмножающиеся и персистирующие, расположенные внутри и внеклеточно МБТ путём ингибирования зависимой от ДНК полимеразы РНК и прекращение передачи бактериальных генов новым особям.

Назначить: внутрь по 0,45 г 1 раз в день за 30 мин до еды в таблетках.

4. Пиразинамид – избирательно действует на МБТ человеческого вида. Эффективен по отношению МБТ, резистентным к изониазиду и стрептомицину. Действует на внутриклеточно расположенные микроорганизмы, на микобактерии, медленно размножающиеся и персистирующие в макрофагах.

Назначить: внутрь по 0,5 г в таблетках, суточная доза 1,5 г в 3 приёма после еды.

5. Преднизолон – дегидрированный аналог гидрокортизона . показан при острых формах туберкулёза. Обладает противовоспалительным, противоаллергическим и отчасти противосклеротическим действием. Снижая барьерную функцию демаркационной зоны неспецифического воспаления, способствует повышению концентрации противотуберкулёзных препаратов.

Назначить: внутрь по 0,03 г / сут в 3 приёма по «убывающей» схеме.

6. Пиридоксина гидрохлорид (Vit В6) – для предупреждения токсического действия изониазида.

Назначить: внутрь по 0,01 г/сут в 2 приёма после еды.

7. Тиамина бромид (VitВ1) – для предотвращения нарушений клеточного обмена вследствие токсемии и длительного применения лекарственных средств.

Назначить: в/м по 1 мл 3% раствора 1 раз в день N15.

8. Аскорбиновая кислота (Vit C) – регулирует о-в процессы.

Назначить: внутрь по 0,1 г 3 раза в день.

9. Тималин – препарат полипептидной природы, восстанавливает иммунологическую реактивность, стимулирует процессы регенерации и кроветворения в случае их угнетения, улучшает процессы клеточного метаболизма.

Назначить: в/м по 10 мл в 2 мл изотонического раствора NaCl 1 раз в день N 10.

10. Парацетамол – обладает жаропонижающим, обезболивающим, противовоспалительным действием.

Назначить: внутрь по 0,2 г 3 раза в день.

Больная Петлиевская Оксана Евгеньевна, 20 лет поступила в КТД 27.11.98. с диагнозом: «Казеозная пневмония левого лёгкого в фазе распада. БК «+».». При поступлении предъявляла жалобы на постоянный кашель с выделением слизисто-гнойной пенистой мокроты, одышку, которая появляется при нагрузке, боли в груди с обеих сторон, общую слабость, гектическую температуру, головокружение, потливость, снижение аппетита, похудание. На основании жалоб, анамнеза заболевания(болеет с августа 1998 года, когда появился кашель, повысилась температура, одышка при незначительной нагрузке, сначала кашель был сухой потом с выделением большого количества слизисто-гнойной мокроты. Появилась общая слабость, недомогание, головокружение, сердцебиения, потливость. Существенно снизился аппетит, начала худеть. Появились боли в груди с обеих сторон. Подумала, что простуда. Обратилась к терапевту по месту жительства, который поставил диагноз левосторонняя пневмония, назначил гентамицин. Чувствовать стала себя лучше, но кашель не прошел. В начале ноября опять появились все вышеописанные симптомы. Температура тела была очень высокой и доходило до 40 градусов, кашель с обильным выделением слизисто-гнойной мокроты. Сначала температура сбивалась, а потом нет. 2-ой раз обратилась в поликлинику по месту жительства. За 2 месяца потеряла 6 кг. Больную госпитализировали в местную больницу опять с диагнозом пневмония. Была проведена антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, после чего наступило незначительное улучшение. После выписки опять резко ухудшение. Госпитализирована в Афипскую больницу, где взяли анализ мокроты и сделали рентген. На основании результатов был поставлен диагноз: Казеозная левосторонняя пневмония. БК «+».), анамнеза жизни(в 8 и 12 лет пневмония), данных объективного обследования(состояние больной средней степени тяжести, астенична, пониженного питания. Акроцианоз. Грудная клетка асимметрична, левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. При пальпации грудная клетка умеренно болезненна, голосовое дрожание ослаблено над левым лёгким. Перкуторно слева – укорочение лёгочного звука по всем лёгочным полям. Аускультативно – справа: дыхание везикулярное, слева: резко ослабленное, участки бронхиального дыхания, влажные разнокалиберные хрипы, уменьшение экскурсии лёгочных краёв слева на 1 см, учащение сердечных тонов), проведённых дополнительных методов обследования(в анализе мокроты от 30.11.98. и 1.12.98, 27.03.99. микобактерии обнаружены; в ОАК СОЭ 49 мм/ч, лейкоциты 12,0х10 /л, эритроциты 3,7х10 /л), рентгенологических данных (27.03.99. поликаверноз слева: от верхушки до купола диафрагмы, на фоне фиброзных изменений. 27.03.99.Левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме; в S1-2, S6, S10 сохраняются каверны, в S1-2 более многочисленные, наслаиваются друг на друга(5-6-7см), некоторые с перифокальным воспалением; в S6 – сохранена тонкостенная полость 7,0 см с небольшим количеством жидкости на дне.), данных дифференциального диагноза с крупозной пневмонией и инфильтративным туберкулёзом, результатов изменений в лёгких вследствие проводимой терапии с момента поступления больной. Был поставлен окончательный клинический диагноз:

Фиброзно-кавернозный туберкулёз левого лёгкого в фазе распада. БК «+» и назначено лечение: правильный режим дня с частыми прогулками на воздухе, полноценное витаминизированное питание, химиотерапия:

Кроме того были назначены:

Преднизолон по «убывающей» схеме 0,03 г/сут до 0,005 г/сут;

Вит В1 в/м по 1 мл 3% раств. 1 раз в день;

В результате проводимого лечения самочувствие больной значительно улучшилось, сняты симптомы интоксикации, улучшился аппетит, больная поправилась на 5 кг, нормализуется температура тела, скопически в мокроте БК не обнаружены. С середины февраля улучшились показатели крови(СОЭ снизилась с 49 мм/ч до 15 мм/ч, отмечается некоторая положительная Rg динамика в плане уменьшения инфильтративных изменений в левом лёгком, уменьшение размеров каверн. Планируется продолжить лечение 4-мя АБП на витаминотерапии, иммунотерапии с последующей консультацией хирургов.

Рекомендации: направление на консультацию к хирургу, после стабилизации процесса рекомедована пульмонэктомия слева.

Прогноз: для жизни удовлетворительный, неблагоприятный в плане излечения. Необходимо направление на ВТЭК для определения инвалидности II группы.

XII . Список использованной литературы:

1. Ф.В.Шебанов «Туберкулёз». М. «Медицина», 1981 год

2. М.И.Перельман, В.А.Корякин, Н.М.Протопопова «Туберкулёз», М. «Мед»,1990 год

3. М.Д.Машковский «Лекарственные средства» 1,2 том

4. «Практические навыки терапевта» Под ред. Г.П.Матвейкова Минск «Высшая школа» 1993 год.

источник