История болезни инфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

Министерство здравоохранения Украины
Запорожский государственный медицинский университет
Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

Зав. Кафедрой д.м.д, профессор Шальмин Александр Самойлович
Преподаватель д.м.д, профессор Шальмин Александр Самойлович

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О Снисарь Виктор Викторович 24.03.91г

Клинический диагноз:
Основной: Инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого. МБТ+дестр+М-Кат.4 Ког.1(2011).

Куратор
4 курса 2 мед.фак
10п группы
Мирошниченко А.В
Сокуратор
Рубан Ю.В

Паспортные данные:
Ф.И.О. Снисарь Виктор Викторович
Возраст:22г. 24.03.91г
Адрес: Запорожская обл. Запорожский р-н с. Балабино ул. Запорожская 3.
Профессия: студент академии «Шаг» 3 курс.
Дата поступления: 06.06.2013г
Дата курации:28.10.2013г

Жалобы
На момент поступления больной предъявлял жалобы на:
— редкий кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты
— повышенную утомляемость, особенно в вечернее время
— слабость
-Повышение температуры-37,2
-снижение аппетита

История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi.)
Co слов пациента, считает себя больным с 05.10.2011г, когда появился кашель с отделяемой мокротой Повышение температуры тела до 37.2.Появление кашля, со слов больного, произошло на фоне полного здоровья.С 26.11.2011 по 07.09.2012г станционарное лечение в ЛХО.Больной получил 4 категорю ЛФ-508 доз.ЛФ с августа 2012г.-290 доз.При очередном обследовании 05.06.2013:-отрицательная динамика, возобновление бактериовыделения.

История жизни. (Anamnesis vitae).
Родился в 1991 году в Запорожской области, условия жизни больной оценивает как нормальные. Возрост родителей при его рождении: мать 26 лет, отец 30 лет. Роды прошли нормально, без осложнений. В детстве рос и развивался нормально, соответственно своему возрасту. В школу пошел с 7 лет. На данный момент студент 3 курса академии Шаг. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Семейный анамнез:
Мать и отец не страдали хроническими и наследстввенными заболеваниями. Среди родственников, как близких (три старшие сестры), так и далёких, больной не отмечает каких либо наследственных заболеваний

Перенесённые заболевания: детские инфекции. Желтуху, венерические заболевания отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.Аллергический анамнез: аллергические реакции отрицает.

Условия жизни больной оценивает как хорошие, питание полноценное и регулярное.

Настоящее состояние больного. (Status praesents).

При общем осмотре больного состояние удовлетворительное, температура тела 37.2 градусов по Цельсию, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический.
Кожные покровы светло розовае, сухие, без пигментных пятен, тургор в пределах нормы, отёков по телу, на нижних и верхних конечностях не обнаружено. Подкожно жировая клетчатка развита нормально. Видимые слизистые оболочки бледно розового цвета, без каких либо пигментных пятен. Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный, болезненности при движении и ощупывание нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. Суставы не деформированы, безболезненны при активном и пассивном состоянии. При пальпации костной системы болезненности нет, деформации не отмечаеться. Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не увеличены и безболезненны.

Система органов дыхания.
На момент курации жалоб нет. При осмотре органов дыхания, в настоящее время, кашля и удушья не наблюдается. Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют. Носовое дыхание свободное. Боли в горле при глотании отсутствуют, голос не изменён. Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная, не деформированна. Западение и выбухание рёбер не наблюдается, над- и подключичные ямки умеренно сглажены. Дыхание свободно, частота дыхания 16 движений в минуту. При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание определяется с обеих сторон, равномерно, болезненности нет. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звуков на симметричных участках одинаковый с коробочным оттенком. При топографической перкуссии лёгких- высота стояния верхушек спереди на 2 см выше ключице, сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка. Нижняя граница лёгких спереди по парастернальной линии соответствует верхнему краю 6 ребра, по среднеключичной линии справа и слева соответствует уровню 7 ребра, по средней подмышечной линии справа и слева 7 ребро. По задней подмышечной линии справа и слева 9 ребро, по лопаточной линии справа и слева 10 ребро, по околопозвоночной линии справа и слева соответствует уровню остистых отростков 11 грудного позвонка. Экскурсия нижнего края лёгких по задней и средней подмышечной линии состовляет 4 см. При аускультации дыхания, на симметричных участках, обоих легких визикулярное, ослабленное; крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. При перкуссии выслушивается коробочный звук. Бронхофания на симметричных участках грудной клетки не усиленна и не ослабленна. ЧДД=16 в минуту.

На момент курации жалоб нет. При осмотре шеи увеличение щитовидной железы не отмечается. Артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульс отсутствует). Область сердца без видимых изменений. Верхущечный толчек определяеться в пятом межреберье слева на два сантиметр кнутри от среднеключичной линии. Протяженность верхушечного толчка 2 см. Симптом «кошачего мурлыканья» отсутствует. При перкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяеться на растояние 2 см кнаружи от правого края грудины, левая в 5-м межреберье по передней подмышечной линии, верхняя в 3-м межреберье слева по парастернальной линии. На основнии данных перкуссии относительной тупости сердца, поперечник относительной тупости сердца состовляет 16 см. При перкуссии абсолютной тупости сердца правая граница абсолютной тупости сердца соответствует отступя 1 см от правого края грудины, правая граница по переднему краю подмышечной линии, верхняя соответствует уровню 4 межреберья. При перкуссии сосудистого пучка он определяеться во 2 межреберье и имеет протяженность 5 см. При аускультации сердца тоны ясные, ретмичные, первый тон немного громче второго на верхушке, там же, выслушивается слабый систолический шум. Второй тон громче над аортой и легочным стволом, дополнительных тонов не выявлено, патологических шумов не выявлено. Ритм правильный. ЧСС=78 ударов в минуту. Артериальное давление 120\80 мм рт ст.

Система органов пищеварения.

На момент курации жалоб нет. При осмотре системы органов пищеварения запаха и болей в полости рта нет, глотание не затруднено. Рвота, диспепсические явления, метиоризм, нарушение стула отсутствуют. При осмотре полости рта язык влажный, розовый, без налёта. Дёсны, твердое и мягкое нёбо розового цвета, без видимых повреждений. Аппетит хороший. При осмотре живота ассимметрии, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перестальтика отсутствует. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. Расхождение мышц живота и грыж не определяеться. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Краснобаева отрицательны. При глубокой пальпации сигмовидная кишка гладкая, плотная, безболезненная. При глубокой пальпации слепая кишка безболезненна и малоподвижна, аппендикс не пальпируется. При пальпации желудка большая кривизна определяется справа и слева от средней линии живота на 3 см выше пупка, превратник и малая кривизна не пальпируется. При обследование поперечная ободочная кишка пальпируется на 3 см ниже нижней границе желудка и на 6 см правее от средней линии живота. Поперечник составляет 6 см. Болезненности нет. При перкуссии печени верхняя граница по среднеключичной линии находиться на уровне 6 ребра, нижняя граница по этой же линии на уровне рёберной дуги. По парастернальной линии верхняя граница соответствует 6 ребру, нижняя находиться по той же линии на уровне пупка. Размеры поперечной тупости (по Курлову) составляют 11х10х9. При пальпации печени нижний край ровный, плотный, безболезненный, поверхность печени гладкая. При пальпации желчного пузыря болезненности нет. Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвузье отрицатицательны. При перкуссии селезёнки её размеры составляют 6х5 см. При пальпации селезёнка безболезненна.

На момент курации жалоб нет. При осмотре мочеполовой системы боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет, мочеотделение не нарушено и безболезненно. Эритроциты и белок отсутствуют. Лейкоциты 5-8 в поле зрения. Плотность 1020, реакция кислая. Симптом Пастернацкого отрицательный.

На момент курации жалоб нет. Больной контактен, приветлив, интеллект сохранён и соответствует образованию, память не нарушена. Головокружение не возникает. Речь не спутанная. Походка ровная. Судорги и параличи отсутствуют. Реакция на осмотр адекватная.

План обследования больного:
1) Анализ макроты (метод бактериоскопии).
2) Общий анализ крови.
3) Общий анализ мочи.
4) Биохимический анализ крови.
5) R-графия грудной клетки.
6) ЭКГ.
Результаты инструментального метода и лабороторных исследований.
Общий анализ крови:
Гемоглобин 135
Лейкоциты 6,9
Палочкоядерные 1
Сегментоядерные 58
Эозинофилы 4
СОЭ 2
Биохимический анализ крови:
Общий белок 76,4 г/л
БЛРБ общий 13,1мкмоль/л
Глюкоза 4,9 ммоль
Креатинин 105,4 мкмоль/л
Мочевина 3,15 ммоль/л
Холeстерол 4,4 ммоль/л
АЛТ 0,39 МЕ/л
АСТ ,43 МЕ/л
Общий анализ мочи:
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность полная
Плотность 1010
Реакция кислая
Глюкоза отс.
Лейкоциты отс.
Белок отс.
Данные ЭКГ: ЧСС=78 удара в минуту, ритм синусовый, отклонение оси сердца влево (1, 2, 3 стандартное отведение R), блокада передней левой ножки пучка Гисса (расширение комплекса QRS V4 V6).
Анализ мокроты (Бактериоскопический метод):
БК + (положительный)
ДАННЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

20.06.2013г.: на обзорной рентгенограмме легких слева в верхней доле определяется обширный участок инфильтрации, структура неоднородная, слабой интенсивности, с нечеткими границами. На томограмме верхней доли определяется зона инфильтрации с наличием полости размерами 5*2,5 см.
23.10.2013г.: на обзорной рентгенограмме легких слевав верхней доле определяется обширный участок инфильтрации, структура неоднородная, средней интенсивности, с нечеткими границами. На томограмме верхней доли определяется зона инфильтрации с наличием многочисленных полостей распада размерами до 2,5 см, стенки полостей утолщены.

Клинический диагноз:
Инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого. МБТ+дестр+М-Кат.4 Ког.1(2011).

Обоснование клинического диагноза:
На основании жалоб больного: — редкий кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты
— повышенную утомляемость, особенно в вечернее время
— слабость
-Повышение температуры-37,2
-снижение аппетита,на основании рентгенологических обследований 23.10.2013г.: на обзорной рентгенограмме легких слевав верхней доле определяется обширный участок инфильтрации, структура неоднородная, средней интенсивности, с нечеткими границами. На томограмме верхней доли определяется зона инфильтрации с наличием многочисленных полостей распада размерами до 2,5 см, стенки полостей утолщены.
можно поставить диагноз:Инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого. МБТ+дестр+М-Кат.4 Ког.1(2011

Дифференциальная диагностика

При диагностике инфильтративного туберкулеза легких, протекающего по типу бронхолобулярной или сливной бронхолобулярной пневмонии, необходимо обращать внимание на наличие продромального периода, обусловленного туберкулезной интоксикацией. Даже при остром течении заболевания в отличие от пневмонии более чем у половины больных можно установить постепенное нарастание симптоматики, которое нередко вначале интерпретируется как грипп или острая респираторная вирусная инфекция.

У ряда больных проявления инфильтративного туберкулеза легких напоминают симптомы вегетодисфункции (слабость, потливость, повышенная утомляемость, боли в области сердца). Между первым проявлением заболевания и появлением острой симптоматики может быть период улучшения состояния и стихания симптомов, что удлиняет сроки правильной постановки диагноза. Иногда инфильтративный туберкулез легких сопровождается кровохарканьем.

Заболевание туберкулезом легких может носить постепенный или подострый характер. При этом в отличие от пневмонии интоксикационный синдром умеренно выражен, лейкоцитоз не превышает 10 * 109/л, СОЭ в пределах 20-30 мм/ч.

Физикальные данные при инфильтративном туберкулезе легких обычно скудные, лишь иногда выслушиваются локальные мелкопузырчатые хрипы, чаще при покашливании. Однако при наличии распада хрипы более выражены. Можно сказать, что чем обширнее инфильтративный процесс, тем чаще встречаются хрипы. При пневмонии физикальная картина более выражена, при этом чаще, чем при туберкулезе, выслушиваются бронхиальное дыхание, влажные хрипы и распространенные сухие, обусловленные бронхоспазмом.

У больных инфильтративным туберкулезом легких даже при поражении доли легкого не встречается выраженного бронхиального дыхания, которое всегда наблюдается при пневмонии.

С дифференциально- диагностической точки зрения остается в силе золотое правило фтизиатров начала XX столетия, что при туберкулезе легких обычно выявляется скудная аускультативная симптоматика при наличии довольно обширных специфических поражений легких, в то время как у больных пневмонией, даже при ограниченных воспалительных изменениях в легких, выслушивается выраженное бронхиальное дыхание с обилием разнокалиберных хрипов.

Существенных различий в клинических проявлениях у больных инфильтративным туберкулезом легких и пневмонией не отмечается. Однако такие симптомы, как кровохарканье и отсутствие хрипов при аускультации, встречаются почти в 2 раза чаще у больных инфильтративным туберкулезом легких, в то время как плевральная боль, бронхиальное дыхание и крепитация были более характерны для больных пневмонией.

Несколько более значимыми были изменения в периферической крови, при туберкулезе легких — это лимфопения и моноцитоз, а при пневмонии — палочкоядерный нейтрофилез и резко ускоренное СОЭ.

При дифференциальной диагностике туберкулеза легких и пневмонии следует учитывать локализацию процесса в легких. Для инфильтративного туберкулеза характерно преимущественное поражение I, II, VI сегментов, для пневмонии — III, IV, V, VII, VIII, IX и X сегментов.

Бронхолобулярный инфильтрат у большинства больных располагается в пределах 1-2 сегментов легкого и представляет собой негомогенную тень слившихся крупных очагов в один или несколько конгломератов, в центре которых часто выявляется распад.

Округлый инфильтрат является комплексной тенью, состоящей из бронхолобулярного очага и развившегося вокруг него неспецифического воспаления. Это крупные единичные округлые тени, располагающиеся преимущественно во II и VI сегментах, соединенные воспалительной дорожкой с корнем легкого.

Облаковидный инфильтрат формируется в результате слияния множественных бронхолобулярных очагов и представляет собой нежную слабоинтенсивную негомогенную тень с нечеткими, размытыми контурами, обычно в пределах верхней доли легкого, часто отмечается быстрое формирование свежей каверны и очагов бронхогенного обсеменения.

Долевой инфильтративный процесс, как правило, захватывает целую долю легкого, нередко имеет двусторонний характер, патологическое затемнение чаще всего негомогенного характера, с наличием одиночных или множественных полостей распада очагов обсеменения.

Для пневмонии более характерна гомогенная тень при отсутствии деструктивных изменений и очагов бронхогенного обсеменения.

Возможна другая локализация инфильтрата в средней и нижней долях легкого. В этих случаях дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии только по рентгенологическим данным особенно трудна.

При всех вариантах инфильтративного туберкулеза легких характерно не только наличие инфильтративной тени, часто с распадом, но и возможное бронхогенное обсеменение, которое имеет определенные закономерности, что может служить косвенным дифференциально- диагностическим признаком, отличающим туберкулез легких от пневмонии.

Для инфильтратов, локализующихся в верхней доле, характерным является наличие одиночных очагов обсеменения по периферии и в передних (III, IV и V), и нижних (VII, VIII, IX и X) сегментах.

Эти рентгенологические симптомы в значительной степени определяют дифференциальную диагностику с пневмонией различной локализации, для которой они не характерны.

Таким образом, клинико-рентгенологические проявления инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Решающим в диагностики туберкулеза легких является выявление МБТ и обнаружение специфических морфологических признаков при гистологическом исследовании биоптата, полученного при бронхоскопии.

Инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого. МБТ+дестр+М-Кат.4 Ког.1(2011).

Лечение.
Лечение инфильтративного туберкулёза должно быть длительным и комплексным. Больной должен проходить лечение в стационаре в течении 4-6 месяцев (в зависимости от динамики данного заболевания). Во время стационарного лечения больному назначают по 2-3 противотуберкулёзных препарата таких как: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, тиоацетазон. Изониазид (синонимы: тубазид, ГИНК), применяют чаще всего при впервые выявленном туберкулёзе. Назначают в дозах от 5 до 15 mg на кг веса 3 раза в сутки после еды. Для уменьшения побочных явлений назначают пиридоксин, который применяют внутрь по 0,06-0,1 г, одновременно с иньекцией изониазида, или вводят в/м по 0,1-0,125 г через 30 минут после иньекции. Часто сочетают препарат с рифампицином. Рифампицин (синонимы: бенемицин, римактан, тубоцин) Средняя суточная доза от 0,45 г до 0,6 г. Пиразинамид (синонимы: тизамид, eprazin, novamid). Более активен по туберкулостатической активности, чем ПАСК, хотя уступает изониазиду, стрептомицину, рифампицину, циклосерину. Препарат часто комбинируют с стрептомицином, изониазидом. Препарат особенно эффективен у больных с впервые выявленным диструктивным туберкулёзом. Суточная доза 1,5-2,0 г, при хорошей переносимости до 2,5 г в сутки, применяют внутрь, после еды 2-3 раза в день. При лечении пиразинамидом возможны аллергические реакции, дерматиты, эозинофилия, головные боли, диспептические нарушения, так же препарат оказывает токсическое действие на печень. Для уменьшения токсического действия целесообразно применять пиразинамид с метионином, липокаином, витамином В12 . Этамбутол (синонимы: диамбутол, милобутол, anvital, batacox). Препарат подовляет микобактерии туберкулёза устойчивых к изониазиду, ПАСК, канамицину, этионамиду. Хорошо сочетается с рифампицином. Дозировка из расчёта 25 mg на кг веса, принимают 1 раз в сутки и на протяжение всего курса лечения. Тиоацетазон (синонимы: тибон, parazone, tizone, tibigal). Препарат обладает высокой токсичностью. Назначают совмесно с изониазидом, фтивазидом, ПАСК. Суточная доза 10-15 mg в сутки. Противопоказания: не назначают при туберкулёзном менингите. Так как противотуберкулёзные препараты снижают иммунитет целесообразно назначить иммуномодуляторы: локопид, интерфирон. Декариес, так же, обладает подобным действием. Следует проводить витамино терапию, потому, что витамины обладают противоинтоксикационным, общеукрепляющим и иммуностимулирующим действием. Применяют витамины группы В, С, D (курс витаминотерапии проводят 20 дней). Некотор
и т.д.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

источник

Вторичные половые признаки развиты нормально. Половая функция сохранена.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. В позе Ромберга устойчив. Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.

Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

Инфильтративный туберкулез легких.

3. Биохимический анализ крови

6. Обзорная рентгенография

9. Чувствительность к антибиотикам.

эритроциты — 3,3х10 12 /л 4,0х10 12 /л

гемоглобин — 120 г/л 127 г/л

лейкоциты — 6,4х10 9 /л 5,8х10 9 /л

2. Биохимический анализ крови

креатинин — 86 ммоль\л 83 ммоль\л

билирубин (о,п,н) — 15 ммоль\л 15 ммоль\л

общий белок — 75.5 ммоль/л 73.5 ммоль/л

сиаловые кислоты — 210 ед. 200 ед.

Ритм синусовый правильный, синусовая тахикардия. ЭОС не смещена. Признаки гипертрофии левого желудочка. Изменения в пределах возрастной нормы.

7. Обзорная рентгенография 18.06.97

Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.

Справа в проекции С6 верхней доли единичная тень неправильно округлой формы, размерами 3,5х3,0см, средней интенсивности без четких контуров с распадом 1,0х1,0 и 0,5х0,5см по наружному контуру и очагами засева вокруг. Фиброза в очаге поражения и повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.

Слева легкие без изменений.

Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.

Справа в проекции С6 верхней доли единичная тень неправильно округлой формы, размерами 2,5х3,0см, средней интенсивности без четких контуров с микрораспадом по наружному контуру и очагами засева вокруг. Фиброза в очаге поражения и повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.

Слева легкие без изменений.

Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.

Рентгенологическая динамика незначительна.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.

Справа в проекции С6 верхней доли единичная тень неправильно округлой формы, размерами 2,0х1,0см, средней интенсивности без четких контуров на фоне фиброзных изменений. Повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.

Слева легкие без изменений.

Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.

Рентгенологическая динамика незначительна.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.

8. Посев на БК (+) — 14.10.97 высеяна туб. культура.

9. Результатов чувствительности к антибиотикам на данный момент нет.

Инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+.

Диагноз поставлен на основании

анамнеза болезни, свидетельствующего о бессимптомном течении;

анамнеза жизни, указывающего на принадлежность к мужскому полу, ? семья, профессию, неблагоприятные условия труда, пневмонию и частые ОРЗ в детстве; объективного исследования, также свидетельствующего о бессимптомном течении

данных лабораторных исследований:

в анализах крови появление СРБ, повышение сиаловых кислот, g -фракции глобулинов, коэффициента А/ a ₁ + a _2,

на RG и TG в проекции С6 верхней доли правого легкого единичная тень неправильно округлой формы, размерами 3,5х3,0см, средней интенсивности без четких контуров с распадом 1,0х1,0 и 0,5х0,5см по наружному контуру и очагами засева вокруг.

3. Трудотерапия III степени.

4. Сецифическая противотуберкулезная терапия:

группа А — Isoniasidi, Rifampicini,

группа Б — Pirasinamidi, Etambutolum.

5. Патогенетическая терапия:

специфическая иммунотерапия (туберкулин),

неспецифическая иммунотерапия (декарис),

десенсибилизирующие (глюконат Са, vit C),

6. Средства, снижающие токсическое воздействие противотуберкулезных препа ратов:

рифампицина — vit B₆ +эссенциале,

7. Прогнозируемые сроки лечения: рекомендовано продолжать данную терапию еще не менее 3 мес.

8. Вопрос о назначении антибактериальных средств будет решен после получения результатов анализа на чувствительность к антибиотикам.

Жалоб нет . Общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 уд\мин, АД 120\80 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, при пальпации безболезненен. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено.

Жалоб нет . Общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74 уд\мин, АД 130\80 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, при пальпации безболезненен. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Носов Евгений Анатольевич, 29 лет, поступивший в стационар ОТД 18.06.97, после случайного обнаружения изменений в легких на профосмотре при поступлении на работу. В результате комплексного обследования больному поставлен клинический диагноз инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+. Проводившееся до момента курации лечение в течение 7,5 мес. изониазидом, рифампицином, этамбутолом (с октября по декабрь) и пиразинамидом, переносившееся хорошо, а также патогенетическая терапия в виде туберкулина, vit A ,В₆ , эссенциале, алоэ в течение всего курса было эффективно по данным рентгенологического исследования.

Прогноз для консервативной терапии благоприятный в виду положительной динамики. На данный момент необходимости в хирургическом лечении нет, желательно санаторное лечение, необходимо продолжение консервативной терапии в условиях стационара ОТД.

Прогноз для труда неблагоприятен, нуждается в продолжении лечения.

источник

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ : Лебедев Ю.И

КУРАТОР: студентка 4 группы IV курса лечебного факультета

Чухраева Елена Александровна

Ф.И.О. Носов Евгений Анатольевич

жительства Элеваторный проезд 5, кв.55

должность Курскросгазстрой, газоэлектросварщик

Инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+

На момент поступления больной жалоб не предъявлял. При детальном опросе дополнительных жалоб не выявлено.

Считает себя больным с момента, когда впервые в мае 1997 года на профосмотре были выявлены изменения на флорограмме. Жалоб на тот момент не предъявлял, к врачу за помощью не обращался. В прошлом туберкулезом не болел.

Родился и проживает до настоящего момента в г.Курске. Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, учеба давалась легко. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Служил в рядах СА, уволен в срок. Неженат, детей нет, проживает с родителями. Работа газоэлектросварщика нерегулярная, связана с неблагоприятными условиями труда, переохлаждениями, нарушением режима и характера питания. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, пневмонию, грипп. Болезнью Боткина не болел. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, болезни сердечно-сосудистой системы, венерические, кожные, эндокринные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Родственники после госпитализации не обследовались. Генетический анамнез не отягощен. Травм и оперативных вмешательств не было. Не курит, алкоголь употребляет умеренно, наркотики не принимает.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Контакты с больными туберкулезом отрицает.

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6 ° С . Выражение лица обычное.

Кожные покровы нормальной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.

Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.

Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.

Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп нормальной формы и размеров.

Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.

Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.

Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.

Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД — 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.

При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, не изменено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.

При топографической перкуссии выявлено:

Нижняя граница легких	Слева	Справа
Linea parasternalis	V межреберье	—
Linea mammilaris	VI ребро	—
Linea axilaris anterior	VII ребро	VII ребро
Linea axilaris media	VIII ребро	VIII ребро
Linea axilaris post.	IX ребро	IX ребро
Linea scapularis	X ребро	X ребро
Linea paravertebralis	XI ребро	XI ребро

Высота стояния верхушек легких

Слева	Справа
Спереди	3,5 см	3,5 см
Сзади	на уровне VII	шейного позвонка

Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см

Подвижность нижнего края легких

Слева	Справа
Linea mammilaris	4 см	—
Linea axilaris media	6,5 см	6,5 см
Linea scapularis	4 см	4 см

Аускультативно: над симметричными участками легких дыхание везикулярное.

Бронхофония над симметричными участками легких не изменена. Шум трения плевры отсутствует.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.

Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются. Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненности при пальпации не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно

справа	на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье
слева	на 1 см кнутри от linea mammilaris в V межреберье
вверху	III ребро по linea parasternalis sinistra

Границы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно.

справа	левый край грудины
слева	на 2 см кнутри от linea mammilaris
вверху	IV ребро

Ширина сосудистого пучка — 5,5 см

Конфигурация сердца — нормальная

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 76 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. Пальпаторно стенки артерий эластичные, гладкие. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, нормального наполнения и напряжения, 76 в минуту. Пульс на артериях стоп синхронен с таковым на лучевых артериях. АД на плечевых артериях — 120/80 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык, десны и зев обычной окраски, налета нет, сухой. Имеются кариозные зубы. Миндалины не увеличены, налета нет.

Выпячиваний живота нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, участвует в акте дыхания. Венозная сеть не выражена. Видимой перистальтаки желудка нет. Пупок не выбухает.

Выпячиваний в области правого подреберья, ограничения участия правой половины живота в дыхании не выявлено.

Границы печени по Курлову 11:10:9.

Пальпаторно печень не выступает из-под края реберной дуги. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные синдромы отрицательны.

Выпячивания в области левого подреберья не выявлено.

Селезенка не пальпируется.

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.

Телосложение правильное, пропорциональное, по мужскому типу. Упитанность больного нормальная. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.

Щитовидная железа не пальпируется. Безболезнена при пальпации. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.

Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.

Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет. Симптомы Хвостека и Труссо отрицательные.

Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. АД = 120/80 мм рт. ст.

Вторичные половые признаки развиты нормально. Половая функция сохранена.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

Инфильтративный туберкулез легких.

3. Биохимический анализ крови

6. Обзорная рентгенография

9. Чувствительность к антибиотикам.

эритроциты — 3,3х10 12 /л 4,0х10 12 /л

гемоглобин — 120 г/л 127 г/л

лейкоциты — 6,4х10 9 /л 5,8х10 9 /л

2. Биохимический анализ крови

креатинин — 86 ммоль\л 83 ммоль\л

билирубин (о,п,н) — 15 ммоль\л 15 ммоль\л

общий белок — 75.5 ммоль/л 73.5 ммоль/л

сиаловые кислоты — 210 ед. 200 ед.

7. Обзорная рентгенография 18.06.97

Слева легкие без изменений.

Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.

Слева легкие без изменений.

Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.

Рентгенологическая динамика незначительна.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.

Слева легкие без изменений.

Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.

Рентгенологическая динамика незначительна.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.

8. Посев на БК (+) — 14.10.97 высеяна туб. культура.

9. Результатов чувствительности к антибиотикам на данный момент нет.

Инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+.

Диагноз поставлен на основании

анамнеза болезни, свидетельствующего о бессимптомном течении;

данных лабораторных исследований:

в анализах крови появление СРБ, повышение сиаловых кислот, g -фракции глобулинов, коэффициента А/ a ₁ + a _2,

3. Трудотерапия III степени.

4. Сецифическая противотуберкулезная терапия:

группа А — Isoniasidi, Rifampicini,

группа Б — Pirasinamidi, Etambutolum.

5. Патогенетическая терапия:

специфическая иммунотерапия (туберкулин),

неспецифическая иммунотерапия (декарис),

десенсибилизирующие (глюконат Са, vit C),

6. Средства, снижающие токсическое воздействие противотуберкулезных препа ратов:

рифампицина — vit B₆ +эссенциале,

7. Прогнозируемые сроки лечения: рекомендовано продолжать данную терапию еще не менее 3 мес.

Прогноз для труда неблагоприятен, нуждается в продолжении лечения.

источник

Исследование состояния систем и органов больного с инфильтративным туберкулезом правого легкого. Клинические проявления заболевания и дифференцированная диагностика. Результаты лабораторных и инструментальных исследований, медикаментозная терапия.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Башкирский государственный медицинский университет

Инфильтративный туберкулез правого легкого

Диагноз направившего учреждения: Инфильтративный туберкулез с локализацией в S_1,2 правого легкого.

Здоровье семьи и контакт с туберкулезом

Живет у сестры. В семье больных туберкулезом нет.

В 1968 г — контакт с больной матерью.

Развитие организма и перенесенные заболевания.

Родилась в семье служащих, второй ребенок в семье, образование среднее. В настоящее время работает кассиром. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, больная проживает в теплой благоустроенной квартире вместе с сестрой. Питается нерегулярно. Вредные привычки (курение и прием алкоголя) — отрицает. Спортом не занимается, на свежем воздухе бывает редко.

Из перенесенных ранее заболеваний отмечает: детские инфекции, ОРВИ. Вирусный гепатит, сифилис, ранее перенесенный туберкулез отрицает.

Семейно-половой анамнез: в настоящее время не замужем, менархе с 13 лет, беременностей, родов, абортов не было.

Мать больной страдала фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, сестра здорова. Из ближайших родственников туберкулезом никто не страдает

Аллергии к лекарственным средствам не отмечает. Гемотрансфузии ранее не проводились.

История настоящего заболевания.

инфильтративный туберкулез диагностика

Больной себя считает с декабря 2000 года, когда заметила головную боль, боли в правой половине грудной клетки, затруднение носового дыхания, сухой кашель.

При текущем проф. осмотре 13.01.01 были выявлены изменения в легких, выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез с локализацией в S_1,2 правого легкого.

Больная была направлена в городской фтизиопульмонологический диспансер на лечение 17.01.01.

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение астеническое, пониженного питания. Толщина кожной складки у реберной дуги составляет 0,8 см.

Индекс Брокка = 60: 69*100= 86%

Индекс Кетле=масса(кг)/рост(м) 2 Индекс Кетле = 60:2,68=21,3

Величина индекса Брокка снижена (86 %); величина индекса Кетле в пределах нормы (21). Данные величины индекса Брокка свидетельствуют об пониженном питании.

Осанка ровная. Температура тела на момент осмотра 37,7 0 С. Выражение лица обычное. Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими ткаными.

Кожные покровы бледного цвета, сухие, тургор снижен. Видимые слизистые: розового цвета. Ногти: розового цвета, ломкие. Волосистая часть головы: волосы сухие, ломкие, выпадают. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна, однородной консистенции, без отеков и пастозности.

Лимфатические узлы: подмышечные, паховые, бедренные, подчелюстные справа и слева пальпируются как эластичные, 1см в диаметре безболезненные, не спаянные с кожей образования.

Мышцы конечностей, туловища несколько атрофичные. Тонус снижен на верхних и нижних конечностях (дряблость мышц при пальпации и избыточность объема пассивных движений в суставах конечностей). При пальпации мышцы безболезненные. Голос соответствует полу и возрасту. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных движений в суставах полный. При осмотре позвоночника в грудном отделе выявляется легкий сколиоз выпуклостью влево. Симптом нагрузки отрицательный.

Дыхание через нос свободное. Голос тихий. Форма грудной клетки астеническая. Над- и подключичные ямки сильно выражены. Межреберные промежутки до 1 см. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы выступают.

Грудная клетка: симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними.

Окружность грудной клетки:

Следовательно, экскурсия грудной клетки составляет 4 см.

Тип дыхания грудной, правая половина грудной клетки отстает при дыхании. ЧД — 20/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное.

При пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный слева, справа отмечается притупление в области, S_1-2, тупой звук на проекции S_4-5.

верхняя граница легких слевасправа

высота стояния верхушек спереди 2см 2 см

высота стояния верхушек сзади 2см 2 см

по окологрудинной линии — 5р

по среднеключичной линии — 5р

по передней подмышечной линии 7р 7р

по средней подмышечной линии 8р 8р

по задней подмышечной 9р 9р

по лопаточной линии 10р 10р

по околопозвоночной на уровне ост. отростка 11гр. позвонка

дыхательная экскурсия нижнего края легких

по среднеключичной линии — 2см

по средней подмышечной линии 5см 4см

по лопаточной линии 3см 3см

ширина полей кренига 4см 4см

Слева дыхание везикулярное, справа в проекции S_1-2 выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S_4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S_4-5, S_1-2.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см 2 . Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено.

Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

относительная тупость сердца

границы относительной тупости сердца верхняя — 3-е межреберье

левая- на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая- по правому краю грудины 4-е межреберье

поперечник относительной тупости сердца(в см) 13см

ширина сосудистого пучка (в см) 7см

границы абсолютной тупости сердца

правая по левому краю грудины

левая на 1 см кнутри от границы относительной тупости

верхняя по четвертому межреберью

ширина абсолютной тупости сердца 3.5 см

конфигурация сердца нормальная

При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 55/мин, брадикардия. Тоны сердца глухие, не расщеплены, приглушены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. Симптом Сиротинина — Куковерова отрицательный.

На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.

Артериальное давление на момент осмотра 90/60 мм рт ст на левой руке, 90/60мм рт ст на правой руке.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Полость рта влажная, слизистая розового цвета, блестящая. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Губы не изменены. Язык обложен белым налетом у корня. Миндалины не выступают за пределы небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос соответствует полу.

При осмотре живот мягкий, болезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 83 см. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.

При перкуссии определяется характерный тимпанит кишечника.

Перкуссия печени по Курлову:

по правой серединно-ключичной линии — 10см

по передней серединной линии — 9 см

по краю левой реберной дуги- 8 см

по левой средней подмышечной линии:

нижняя — 11р (ширина притупления 6 см)

края селезенки на уровне 10р:

задний — по лопаточной линии

передний — по передней подмышечной (длина притупления 8см);

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Блюмберга-Щеткина отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром до 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром до 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вниз и вверх. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего по позвоночнику в обе стороны от него. Шум плеска над желудком натощак методом перкуссии не выявляется. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровных контуров, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его проекции безболезненна. Симптомы: Кера -отрицательный, Образцова-Мерфи и Василенко — отрицательные, Грекова — Ортнера — отрицательный, Мюсси — отрицательный.

Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено.

Симптом поколачивания области почек отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области отмечается притупление перкуторного звука в связи с полным мочевым пузырем. Уровень дна мочевого пузыря на 6 см ниже пупка.

Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек ( верхних и нижних ) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется, как плотноэластическое образование в нижней части живота, на 6 см ниже пупка.

Анализ мокроты на БК (бактериоскопия);

Посев мокроты на БК, определение антибиотикочувствительности;

Рентгенологическое обследование органов грудной клетки;

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Лейкоформула: э/ф 1, с/я 58, п/я 1, лимф 38, мон 2

Лейкоформула: э/ф 1, с/я 69, п/я 1, лимф 23, мон 5

Гипохромная анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов

Кровь на ВИЧ и HbS-Ag(17.01.01) (Антитела к вирусу ВИЧ и австралийский антиген не обнаружены) Реакция Вассермана (18.01.01) отр

Фибробронхоскопия (20.01.01)Лидокаин 2%-10,0. Вход в трахею свободен, трахея обычной формы, картина острая. Бронхи проходимы до субсегментов, строение обычное, слизистая розовая, мокроты нет. Закл: патологии не выявлено. Взяты промывные воды из Б_1-2 справа.

Реакция Манту: 15.01.01 2 ТЕ — 17 мм.

ЭКГ(18.01.01) ЧСС80/мин, синусовый ритм

ФГС (20.01.01) Слизистая желудка розовая, покрыта слизью. Привратник свободный, проходим для эндоскопа. 12п кишка без особенностей.

УЗИ Органов брюшной полости (25.01.01)

Печень: не увеличена, умеренной эхогенности, звукопроводимость паренхимы не изменена. ОЖП не расширен. Желчный пузырь не изменен. Поджелудочная железа не увеличена, эхогенность не изменена. Почки: правая — 13,5 на 5,4 см, левая 14,3 на 5,8 см. Увеличены, контуры четкие, структура дифференцирована, несколько повышена эхогенность коркового слоя паренхимы. Селезенка: не увеличена. В брюшной полости свободной жидкости не обнаружено. В правой плевральной полости жидкость количеством до 400 мл.

РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ(23.01.01): на обзорной рентгенограмме легких от 23.01.01 справа в S_1-2 фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких.

ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА (25.01.01.) Жалоб нет, шейка чистая, матка в retroversio, плотная, ограничена в подвижности, безболезненная, придатки тяжистые. Закл: здорова.

БАКТЕРИОСКОПИЯ МОКРОТЫ ( 23.01; 26.01; 28.01; 2.03; 3.04) БК —

Микробиологический посев мокроты на БК(30.03.01): БК+

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

жалоб(жалобы: на сухой кашель, возникающий преимущественно в ночное время, слабость, потерю аппетита, раздражительность, бессонницу ночью и сонливость днем);

анамнеза заболевания (обнаружение при флюорографии инфильтративных изменений в легких); больна с декабря 2000 года, когда заметила головную боль, боли в правой половине грудной клетки, затруднение носового дыхания, сухой кашель.

анамнеза жизни (контакт с больной туберкулезом матерью);

объективного исследования (При пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах, при перкуссии справа отмечается притупление в области, S_1-2, тупой звук на проекции S_4-5, справа в проекции S_1-2 выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S_4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S_4-5, S_1-2.

данных лабораторных исследований: (ОАК: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, Б/Х гипопротеинемия; наличие в мокроте БК);

данных инструментальных исследований (Рентгенография органов грудной клетки: справа в S_1-2 фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.

можно выставить следующий клинический диагноз:

ДИАГНОЗ: инфильтративный туберкулез правого легкого, s₁s₂, бк +, в фазе инфильтрации

Существует ряд заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать инфильтративный туберкулез — рак легкого, острая пневмония, мезотелиома плевры, экссудативный плеврит.

При раке легкого на рентгенограммах на первый план выступают признаки гиповентиляции или ателектаза сегмента или доли. Тень опухоли нередко имеет полициклические, тяжистые контуры, увеличены регионарные лимфатические узлы. Нередко присутствует распад опухоли, на томограммах определяются участки просветления, похожие на деструктивные процессы при туберкулезе. Иногда можно выявить тень опухолевого узла внутри просвета бронха или стеноз бронха. Исследование мокроты при раке легкого: отсутствие БК, наличие атипичных клеток, вид «малинового желе» при распаде опухоли. Также, нередко при злокачественных опухолях встречается плевральный выпот. Наличие плеврального выпота также характерно для мезотелиомы плевры, экссудативного плеврита. Невоспалительные плевральные выпоты встречаются при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, изолированную правостороннюю или левостороннюю недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы. Воспалительные плевральные выпоты — результат воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности. Лабораторные данные могут помочь в этиологии плеврального выпота. Большое количество крови в плевральном выпоте наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом легкого. Экссудат при туберкулезе или опухоли характеризует снижение соотношения концентрации глюкозы между плевральной жидкостью и плазмой, в противоположность обычно очень низким показателям соотношения при выпоте, обусловленным ревматоидным артритом. Диффузная злокачественная мезотелиома плевры встречается у больных разного возраста, преимущественно в возрасте 55 лет. У рабочих, имеющих контакт с асбестом, заболеваемость повышена, но обычно злокачественный процесс развивается через 20 лет и более после контакта. Симптомы: одышка, связанная с экссудативным плевритом, боли в грудной клетке в связи с прорастанием в межреберья. На обзорной рентгенограмме определяется наличие плеврального выпота, в котором после плевральной пункции и цитологического исследования можно обнаружить клетки мезотелиомы. Торакоскопия и биопсия опухоли определяет ее распространенность и морфологию. При пневмонии начало заболевания более острое, чем при туберкулезе, наблюдается повышение температуры тела до 39-40 0 , ознобы, головные боли, сухой кашель или выделения мокроты. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, более звучные, чем при туберкулезе. В ОАК более выраженный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, повышение острофазовых неспецифических показателей крови. Рентгенологически при пневмонии и при туберкулезе определяются очаги инфильтрации легочной ткани, но при применении обычных антибактериальных средств широкого спектра действия пневмония проходит, а туберкулезные очаги остаются без динамики. Также, при инфильтративном туберкулезе выявляются следы раннее перенесенного специфического процесса в виде склероза, очагов Гона, петрификатов и кальцинатов в корнях легких. При пневмониях отрицательна или слабоположительная проба Манту.

Rp.: Tab. Isoniazidi 0,3 N 100

DS. По 1 таб 2 раза в день(Максимальная суточная доза в расчете на 55 кг 550мг)

Rp. Tab. Ethambutoli 0,4 N 100

DS. По 1 таб 4 раза в день

Rp.: Tab. Rifadini 0,45 N 100

Rp.: Kanamicini sulfatis 1.0DtdN. 20 in amp.S. Развести в 4 мл 5% раствора новокаина в/м 1 раз в день

Витаминотерапия:Rp.:Sol. Thiamini bromidi 3%-1mlDtdN 20 in ampS. По 1 мл в/м через деньRp.:Sol. Pyridoxini Hydrochloridi 5%-1mlDtdN 20 in ampS. По 1 мл в/м через деньRp.:Tab Acidi ascorbinici 0,05 N 100DS. По 1 таб 3 раза в день

Антиоксидантная терапия:Rp.:Caps Tocopheroli acetetis 0,1 N30DS. По 1 капсуле 3 раза в деньRp.:Sol. Natrii thiosulfatis 30%-5mlDtdN 20 in ampS. По 5 мл в/в

Общеукрепляющая терапия (улучшение обменных процессов и трофики тканей):Rp.:Tab Methyliuracili 0,5 N 100DS. По 1 таб 3 раза в день

Rp.:Sol. Aloe 1mlDtdN 20 in ampS. По 1 мл в/м

Патогенетическая терапия: Плацентарный альбумин 20% р-р 3 мл вводится внутримышечно 2 раза в неделю.(противовоспалительное, десенсибилизирующее, бронхолитическое действие).

С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения проведение в осенне-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течение 2-3 лет.

В отношении жизни прогноз благоприятный в связи с относительно доброкачественным течением туберкулеза и молодым возрастом больной. Для здоровья: благоприятный , т.к наблюдается положительная динамика заболевания и хорошая переносимость терапии, но необходимо учитывать, что при прерывании терапии возможен рецидив заболевания. В отношении труда: восстановление трудоспособности через 8-10 месяцев.

Диагноз: инфильтративный туберкулез легких, s₁s₂, бк +, в фазе инфильтрации. Поступила 17.01.01

Жалобы при поступлении: на сухой кашель, возникающий преимущественно в ночное время, но иногда и в дневное время, умеренной интенсивности, усиливающийся в положении лежа; слабость, потерю аппетита, раздражительность, бессонницу ночью и сонливость днем.

Больная была направлена в городской фтизиопульмонологический диспансер на лечение 17.01.01.

Основные патологические данные по органам: при пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах, при перкуссии справа отмечается притупление в области, S_1-2, тупой звук на проекции S_4-5, справа в проекции S_1-2 выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S_4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S_4-5, S_1-2.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: данных лабораторных исследований: (ОАК: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, Б/Х гипопротеинемия; наличие в мокроте БК); данных инструментальных исследований (на обзорной рентгенограмме легких от 23.01.01 справа в S_1-2 фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.)

Был выставлен диагноз: инфильтративный туберкулез правого легкого, s₁s₂, бк +, в фазе инфильтрации. Назначено соответствующее лечение.

У больной отмечается хорошая переносимость всех противотуберкулезных препаратов, положительная динамика заболевания.

Дальнейшее лечение — стационарное до 6 мес; санаторно-курортное: курорты Аксаково или Шафраново в течении 2-3 мес, рекомендуется кумысотерапия; диспансерное лечение в течение 4 мес. С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения проведение в осенне-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течение 2-3 лет.

Жалобы пациента на кашель со слизистой мокротой. Данные лабораторных и дополнительных исследований больного. Постановка окончательного диагноза: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Последовательность и методы лечения.

история болезни [17,3 K], добавлен 11.02.2015

Паспортные данные больной, жалобы и обзор сопутствующих заболеваний. Результаты осмотра пациента и обследований. Заключения узких специалистов. Вынесение окончательного диагноза «Инфильтративный туберкулез S 2 правого легкого», разработка плана лечения.

история болезни [27,1 K], добавлен 15.01.2015

Обследование больного с жалобами на: слабость, ухудшение аппетита, повышение температуры, периодическое покашливание. Подозрения на проявления симптомов инфильтративного туберкулеза. Проведение анализов и диагностика заболевания и методы его лечения.

история болезни [24,8 K], добавлен 03.03.2009

Клинический диагноз больного, поступившего на лечение в стационар: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. История настоящего заболевания. Общий осмотр и состояние больного при поступлении. Данные лабораторных и специальных исследований.

история болезни [21,1 K], добавлен 11.06.2009

Анамнез жизни и заболевания больного, данные объективного и лабораторного исследования. Постановка предварительного диагноза: рецидив туберкулеза верхнедолевой правого легкого (инфильтративный). Лечение и профилактика инфильтративного туберкулёза.

история болезни [41,8 K], добавлен 03.10.2012

Данные объективного исследования больного, общее состояние на момент курации. Данные лабораторных, рентгенологического и других исследований. Постановка и обоснование диагноза: инфильтративный туберкулез верхних долей S1-S2 правого и левого легкого.

история болезни [28,0 K], добавлен 28.05.2013

На основании клинической картины, данных анамнеза, факторов наличия у пациента социальных и медико-биологических факторов риска, результатов лабораторных исследований постановка диагноза — инфильтративный туберкулез легких. Методы лечения болезни.

история болезни [21,4 K], добавлен 17.06.2015

Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Семейный анамнез и план обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Диагностика кавернозного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазу инфильтрации, основные методы лечения.

история болезни [90,6 K], добавлен 29.02.2012

Жалобы больного на редкий сухой кашель при поступлении в стационар. Эпидемиологический анамнез и настоящее состояние больного. Дополнительные методы обследования пациента. Обоснование клинического диагноза — инфильтративный туберкулез правого лёгкого.

история болезни [26,4 K], добавлен 28.10.2013

Больной туберкулемой правого легкого после атипичной резекции верхней доли правого легкого. Жалобы при поступлении, сопутствующие болезни. Клинический диагноз после обследования. Прогноз для жизни благоприятный, положительная динамика выздоровления.

история болезни [28,6 K], добавлен 28.04.2011

источник