БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ДИАГНОЗ:инфильтративный туберкулез правого легкого, s1s2, бк (+), в фазе инфильтрации.
3. Дата поступления: 17.01.01
5. Диагноз направившего учреждения: Инфильтративный туберкулез с локализацией в S1,2правого легкого.
Здоровье семьи и контакт с туберкулезомю
Живет у сестры. В семье больных туберкулезом нет.
В 1968 г – контакт с больной матерью.
Развитие организма и перенесенные заболевания.
Родилась в семье служащих, второй ребенок в семье, образование среднее. В настоящее время работает кассиром. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, больная проживает в теплой благоустроенной квартире вместе с сестрой. Питается нерегулярно. Вредные привычки (курение и прием алкоголя) – отрицает. Спортом не занимается, на свежем воздухе бывает редко.
Из перенесенных ранее заболеваний отмечает: детские инфекции, ОРВИ. Вирусный гепатит, сифилис, ранее перенесенный туберкулез отрицает.
Семейно-половой анамнез: в настоящее время не замужем, менархе с 13 лет, беременностей, родов, абортов не было.
Мать больной страдала фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, сестра здорова. Из ближайших родственников туберкулезом никто не страдает
Аллергии к лекарственным средствам не отмечает. Гемотрансфузии ранее не проводились.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Больной себя считает с декабря 2000 года, когда заметила головную боль, боли в правой половине грудной клетки, затруднение носового дыхания, сухой кашель.
При текущем проф. осмотре 13.01.01 были выявлены изменения в легких, выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез с локализацией в S1,2правого легкого.
Больная была направлена в городской фтизиопульмонологический диспансер на лечение 17.01.01.
Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение астеническое, пониженного питания. Толщина кожной складки у реберной дуги составляет 0,8 см.
Индекс Брокка = масса тела (в кг) *100%
Индекс Брокка = 60: 69*100= 86%
Индекс Кетле=масса(кг)/рост(м) 2 Индекс Кетле = 60:2,68=21,3
Величина индекса Брокка снижена (86 %); величина индекса Кетле в пределах нормы (21). Данные величины индекса Брокка свидетельствуют об пониженном питании.
Осанка ровная. Температура тела на момент осмотра 37,7 0 С. Выражение лица обычное. Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими ткаными.
Кожные покровы бледного цвета, сухие, тургор снижен. Видимые слизистые: розового цвета. Ногти: розового цвета, ломкие. Волосистая часть головы: волосы сухие, ломкие, выпадают. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна, однородной консистенции, без отеков и пастозности.
Лимфатические узлы: подмышечные, паховые, бедренные, подчелюстные справа и слева пальпируются как эластичные, 1см в диаметре безболезненные, не спаянные с кожей образования.
Мышцы конечностей, туловища несколько атрофичные. Тонус снижен на верхних и нижних конечностях (дряблость мышц при пальпации и избыточность объема пассивных движений в суставах конечностей). При пальпации мышцы безболезненные. Голос соответствует полу и возрасту. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных движений в суставах полный. При осмотре позвоночника в грудном отделе выявляется легкий сколиоз выпуклостью влево. Симптом нагрузки отрицательный.
Дыхание через нос свободное. Голос тихий. Форма грудной клетки астеническая. Над- и подключичные ямки сильно выражены. Межреберные промежутки до 1 см. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы выступают.
Грудная клетка: симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними.
Окружность грудной клетки:
Следовательно, экскурсия грудной клеткисоставляет 4 см.
Тип дыхания грудной, правая половина грудной клетки отстает при дыхании. ЧД — 20/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное.
При пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах.
Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный слева, справа отмечается притупление в области, S1-2, тупой звук на проекции S4-5.
· верхняя граница легких слева справа
высота стояния верхушек спереди 2см 2 см
высота стояния верхушек сзади 2см 2 см
по окологрудинной линии — 5р
по среднеключичной линии — 5р
по передней подмышечной линии 7р 7р
по средней подмышечной линии 8р 8р
по задней подмышечной 9р 9р
по лопаточной линии 10р 10р
по околопозвоночной на уровне ост. отростка 11гр.позвонка
· дыхательная экскурсия нижнего края легких
по среднеключичной линии — 2см
по средней подмышечной линии 5см 4см
по лопаточной линии 3см 3см
· ширина полей кренига4см 4см
Слева дыхание везикулярное, справа в проекции S1-2выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S4-5, S1-2.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см 2 . Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено.
Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.
· относительная тупость сердца
границы относительной тупости сердца верхняя— 3-е межреберье
левая- на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью
правая— по правому краю грудины 4-е межреберье
· поперечник относительной тупости сердца(в см) 13см
· ширина сосудистого пучка (в см) 7см
· границы абсолютной тупости сердца
праваяпо левому краю грудины
леваяна 1 см кнутри от границы относительной тупости
верхняяпо четвертому межреберью
· ширина абсолютной тупости сердца 3.5 см
· конфигурация сердца нормальная
При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 55/мин, брадикардия. Тоны сердца глухие, не расщеплены, приглушены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. Симптом Сиротинина — Куковерова отрицательный.
На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.
Артериальное давление на момент осмотра 90/60 мм рт ст на левой руке, 90/60мм рт ст на правой руке.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Полость рта влажная, слизистая розового цвета, блестящая. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Губы не изменены. Язык обложен белым налетом у корня. Миндалины не выступают за пределы небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос соответствует полу.
При осмотре живот мягкий, болезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 83 см. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.
При перкуссии определяется характерный тимпанит кишечника.
Перкуссия печени по Курлову:
по правой серединно-ключичной линии — 10см
по передней серединной линии — 9 см
по краю левой реберной дуги- 8 см
по левой средней подмышечной линии:
нижняя — 11р (ширина притупления 6 см)
края селезенки на уровне 10р:
задний — по лопаточной линии
передний — по передней подмышечной (длина притупления 8см);
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Блюмберга-Щеткина отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.
При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром до 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром до 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вниз и вверх. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего по позвоночнику в обе стороны от него. Шум плеска над желудком натощак методом перкуссии не выявляется. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.
При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровных контуров, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его проекции безболезненна. Симптомы: Кера -отрицательный, Образцова-Мерфи и Василенко — отрицательные, Грекова — Ортнера — отрицательный, Мюсси — отрицательный.
Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено.
Симптом поколачивания области почек отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области отмечается притупление перкуторного звука в связи с полным мочевым пузырем. Уровень дна мочевого пузыря на 6 см ниже пупка.
Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек ( верхних и нижних ) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется, как плотноэластическое образование в нижней части живота, на 6 см ниже пупка.
3. Анализ мокроты на БК (бактериоскопия);
4. Посев мокроты на БК, определение антибиотикочувствительности;
5. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки;
11. Консультация гинеколога;
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
Лейкоформула: э/ф 1, с/я 58, п/я 1, лимф 38, мон 2
Лейкоформула: э/ф 1, с/я 69, п/я 1, лимф 23, мон 5
Гипохромная анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов
Кровь на ВИЧ и HbS-Ag(17.01.01) (Антитела к вирусу ВИЧ и австралийский антиген не обнаружены) Реакция Вассермана (18.01.01) отр
Фибробронхоскопия (20.01.01)Лидокаин 2%-10,0. Вход в трахею свободен, трахея обычной формы, картина острая. Бронхи проходимы до субсегментов, строение обычное, слизистая розовая, мокроты нет. Закл: патологии не выявлено. Взяты промывные воды из Б1-2 справа.
Реакция Манту: 15.01.01 2 ТЕ – 17 мм.
ЭКГ(18.01.01) ЧСС80/мин, синусовый ритм
ФГС (20.01.01) Слизистая желудка розовая, покрыта слизью. Привратник свободный, проходим для эндоскопа. 12п кишка без особенностей.
УЗИ Органов брюшной полости (25.01.01)
Печень: не увеличена, умеренной эхогенности, звукопроводимость паренхимы не изменена. ОЖП не расширен. Желчный пузырь не изменен. Поджелудочная железа не увеличена, эхогенность не изменена. Почки: правая — 13,5 на 5,4 см, левая 14,3 на 5,8 см. Увеличены, контуры четкие, структура дифференцирована, несколько повышена эхогенность коркового слоя паренхимы. Селезенка: не увеличена. В брюшной полости свободной жидкости не обнаружено. В правой плевральной полости жидкость количеством до 400 мл.
РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ(23.01.01): на обзорной рентгенограмме легких от 23.01.01 справа в S1-2фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких.
ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА (25.01.01.) Жалоб нет, шейка чистая, матка в retroversio, плотная, ограничена в подвижности, безболезненная, придатки тяжистые. Закл: здорова.
БАКТЕРИОСКОПИЯ МОКРОТЫ ( 23.01; 26.01; 28.01; 2.03; 3.04) БК –
Микробиологический посев мокроты на БК(30.03.01): БК+
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНАВАНИЕ.
· жалоб(жалобы: на сухой кашель, возникающий преимущественно в ночное время, слабость, потерю аппетита, раздражительность, бессонницу ночью и сонливость днем);
· анамнеза заболевания (обнаружение при флюорографии инфильтративных изменений в легких); больна с декабря 2000 года, когда заметила головную боль, боли в правой половине грудной клетки, затруднение носового дыхания, сухой кашель.
· анамнеза жизни (контакт с больной туберкулезом матерью);
· объективного исследования (При пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах, при перкуссии справа отмечается притупление в области, S1-2, тупой звук на проекции S4-5, справа в проекции S1-2 выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S4-5, S1-2.
· данных лабораторных исследований: (ОАК: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, Б/Х гипопротеинемия; наличие в мокроте БК);
· данных инструментальных исследований (Рентгенография органов грудной клетки: справа в S1-2фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.
можно выставить следующий клинический диагноз:
ДИАГНОЗ: инфильтративный туберкулез правого легкого, s1s2, бк +, в фазе инфильтрации
Существует ряд заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать инфильтративный туберкулез — рак легкого, острая пневмония, мезотелиома плевры, экссудативный плеврит.
При раке легкого на рентгенограммах на первый план выступают признаки гиповентиляции или ателектаза сегмента или доли. Тень опухоли нередко имеет полициклические, тяжистые контуры, увеличены регионарные лимфатические узлы. Нередко присутствует распад опухоли, на томограммах определяются участки просветления, похожие на деструктивные процессы при туберкулезе. Иногда можно выявить тень опухолевого узла внутри просвета бронха или стеноз бронха. Исследование мокроты при раке легкого: отсутствие БК, наличие атипичных клеток, вид «малинового желе» при распаде опухоли. Также, нередко при злокачественных опухолях встречается плевральный выпот. Наличие плеврального выпота также характерно для мезотелиомы плевры, экссудативного плеврита. Невоспалительные плевральные выпоты встречаются при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, изолированную правостороннюю или левостороннюю недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы. Воспалительные плевральные выпоты — результат воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности. Лабораторные данные могут помочь в этиологии плеврального выпота. Большое количество крови в плевральном выпоте наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом легкого. Экссудат при туберкулезе или опухоли характеризует снижение соотношения концентрации глюкозы между плевральной жидкостью и плазмой, в противоположность обычно очень низким показателям соотношения при выпоте, обусловленным ревматоидным артритом. Диффузная злокачественная мезотелиома плевры встречается у больных разного возраста, преимущественно в возрасте 55 лет. У рабочих, имеющих контакт с асбестом, заболеваемость повышена, но обычно злокачественный процесс развивается через 20 лет и более после контакта. Симптомы: одышка, связанная с экссудативным плевритом, боли в грудной клетке в связи с прорастанием в межреберья. На обзорной рентгенограмме определяется наличие плеврального выпота, в котором после плевральной пункции и цитологического исследования можно обнаружить клетки мезотелиомы. Торакоскопия и биопсия опухоли определяет ее распространенность и морфологию. При пневмонии начало заболевания более острое, чем при туберкулезе, наблюдается повышение температуры тела до 39-40 0 , ознобы, головные боли, сухой кашель или выделения мокроты. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, более звучные, чем при туберкулезе. В ОАК более выраженный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, повышение острофазовых неспецифических показателей крови. Рентгенологически при пневмонии и при туберкулезе определяются очаги инфильтрации легочной ткани, но при применении обычных антибактериальных средств широкого спектра действия пневмония проходит, а туберкулезные очаги остаются без динамики. Также, при инфильтративном туберкулезе выявляются следы раннее перенесенного специфического процесса в виде склероза, очагов Гона, петрификатов и кальцинатов в корнях легких. При пневмониях отрицательна или слабоположительная проба Манту.
1. Противотуберкулезная терапия: Rp.: Tab. Isoniazidi 0,3 N 100 DS. По 1 таб 2 раза в день Rp. Tab. Ethambutoli 0,4 N 100 DS. По 1 таб 4 раза в день Rp.: Tab. Rifadini 0,45 N 100 DS. По 1 таб 1 раз в день Rp.: Kanamicini sulfatis 1.0 DtdN. 20 in amp. S. Развести в 4 мл 5% раствора новокаина в/м 1 раз в день
2. Витаминотерапия: Rp.:Sol. Thiamini bromidi 3%-1ml DtdN 20 in amp S. По 1 мл в/м через день Rp.:Sol. Pyridoxini Hydrochloridi 5%-1ml DtdN 20 in amp S. По 1 мл в/м через день Rp.:Tab Acidi ascorbinici 0,05 N 100 DS. По 1 таб 3 раза в день
3. Антиоксидантная терапия: Rp.:Caps Tocopheroli acetetis 0,1 N30 DS. По 1 капсуле 3 раза в день Rp.:Sol. Natrii thiosulfatis 30%-5ml DtdN 20 in amp S. По 5 мл в/в
4. Общеукрепляющая терапия (улучшение обменных процессов и трофики тканей): Rp.:Tab Methyliuracili 0,5 N 100 DS. По 1 таб 3 раза в день
Rp.:Sol. Aloe 1ml DtdN 20 in amp S. По 1 мл в/м
5. Патогенетическая терапия: Плацентарный альбумин 20% р-р 3 мл вводится внутримышечно 2 раза в неделю.(противовоспалительное, десенсибилизирующее, бронхолитическое действие).
6. Дальнейшее лечение — стационарное до 6 мес; санаторно-курортное: курорты Аксаково или Шафраново в течении 2-3 мес, рекомендуется кумысотерапия; диспансерное лечение в течении 4 мес.
7. С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения проведение в осенне-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течение 2-3 лет.
В отношении жизни прогноз благоприятный в связи с относительно доброкачественным течением туберкулеза и молодым возрастом больной. Для здоровья: благоприятный , т.к наблюдается положительная динамика заболевания и хорошая переносимость терапии, но необходимо учитывать, что при прерывании терапии возможен рецидив заболевания. В отношении труда: восстановление трудоспособности через 8-10 месяцев.
Диагноз: инфильтративный туберкулез легких, s1s2, бк +, в фазе инфильтрации. Поступила 17.01.01
Жалобы при поступлении: на сухой кашель, возникающий преимущественно в ночное время, но иногда и в дневное время, умеренной интенсивности, усиливающийся в положении лежа; слабость, потерю аппетита, раздражительность, бессонницу ночью и сонливость днем.
Больной себя считает с декабря 2000 года, когда заметила головную боль, боли в правой половине грудной клетки, затруднение носового дыхания, сухой кашель.
При текущем проф. осмотре 13.01.01 были выявлены изменения в легких, выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез с локализацией в S1,2правого легкого.
Больная была направлена в городской фтизиопульмонологический диспансер на лечение 17.01.01.
Основные патологические данные по органам: при пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах, при перкуссии справа отмечается притупление в области, S1-2, тупой звук на проекции S4-5, справа в проекции S1-2 выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S4-5, S1-2.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: данных лабораторных исследований: (ОАК: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, Б/Х гипопротеинемия; наличие в мокроте БК); данных инструментальных исследований (на обзорной рентгенограмме легких от 23.01.01 справа в S1-2фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.)
Был выставлен диагноз: инфильтративный туберкулез правого легкого, s1s2, бк +, в фазе инфильтрации. Назначено соответствующее лечение.
У больной отмечается хорошая переносимость всех противотуберкулезных препаратов, положительная динамика заболевания.
Дальнейшее лечение — стационарное до 6 мес; санаторно-курортное: курорты Аксаково или Шафраново в течении 2-3 мес, рекомендуется кумысотерапия; диспансерное лечение в течении 4 мес.С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения проведение в осенне-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течение 2-3 лет.
1. Васильев Н. А. Туберкулез, Москва 1990 г
2. Лечение внутренних болезней, справочник под ред. Матвейкова В. П. Минск 1997.
3. Ломако М. Н., Судник С.И., Соболь С. А. Руководство по фтизиатрии, Минск 1991г
4. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией В. Х. Василенко, А. Л. Гребнева М.: Медицина 1983 год;
5. Руководство “диагностика и лечение внутренних болезней” под редакцией академика Комарова Ф. И. Медицина 1996 год (издание второе, дополненное) том 2;
6. Султанов В. К. Исследование объективного статуса больного Санкт-Петербург 1996 год.
7. Яхонтова. О. И., Рутгайзер Я. М., Валенкевич Л. Н.. Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов Петрозаводск 1995 год;
источник
Зав. Кафедрой: д.м.н. ,проф. Мишин В.Ю.
Преподаватель: к.м.н., асс. Комиссарова О.Г.
Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ «+».
__группы лечебного вечернего факультета
(фамилия имя отчество студента)
Семейное положение: холост
Образование: неоконченное высшее
Время поступления в клинику: 22.03.07 г.
Больной жалуется на боль в грудной клетке по утрам, сухой кашель
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больной считает себя больным с мая 1996 года, когда , при прохождении мед.комиссии была сделана флюрография и выявлены изменения в легких, больной был направлен в туб.диспансер г.Струнино Владимирской обл., больной был госпитализирован с диагнозом :Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Проводилось лечение ( изониазидом).В ноябре 2006года был выписан с хорошим самочувствием. С февраля стал чувствовать себя хуже , обратился в туб.диспансер, где было дано направление в ЦНИИТ.
Краткие биографические данные:. в полной семье, третьим ребенком, рос и развивался в соответствии возрасту.
Отношение к военной службе: не служил
Семейное положение: холост
Бытовой анамнез: живет в 3х комнатной квартире со всеми удобствами. Количество проживающих в квартире 2 человека. В зонах экологических бедствий не был.
Питание: регулярное, соблюдает диету, средний калорийности.
Вредные привычки: Курит по 1 пачке в день с 19 лет. Алкоголь употребляет по праздникам.
Употребление наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания: детские заболевания- сбор анамнеза затруднен. В 12 лет-аппендэктомия, в 21 год- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Венерические заболевания, гепатит – отрицает.
Аллергологический анамнез: отрицает.
Страховой анамнез: инвалидность не имеет.
Наследственность: Наличие психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма, туберкулеза и сифилиса у родственников отрицает.
Имел контакт с больным туберкулезом.
Общее состояние больного: удовлетворительное
Положение больного: активное
выражение лица – спокойное
патологическая маска отсутствует
носогубные складки симметричны
осмотр глаз и век: отечности, темной окраски век, птоза не отмечено, окраска конъюнктивы обоих глаз бледная; окраска склер голубоватая; сосуды склер не расширены; форма зрачков правильная, симметричная, реакция на свет присутствует, пульсации зрачков, колец вокруг зрачка не выявлено
изменения движения головы (симптом Мюссе) – не обнаружено
изменение размера головы (гидроцефалия, микроцефалия) – не обнаружено
искривления шеи – не обнаружено
деформация шеи в переднем отделе, связанная с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов – не обнаружено
пульсация сонных артерий – не обнаружено
пульсация и набухание яремных вен – не обнаружено
наличие воротника Стокса – не обнаружено
цвет кожных покровов – бледный
влажность кожи – умеренная
пигментация и депигментация (лейкодерма) – отсутствует
пятна, лихорадочные высыпания – отсутствуют
сосудистые изменения – отсутствуют
трофические изменения (язвы, пролежни) – отсутствуют
видимые опухоли (ангиомы, атеромы и др.) – отсутствуют.
Снрава в подвздошной области рубец после аппендэктомии длиной 10 см., подвижный , безболезненный , бледно-розового цвета.
волосяной покров: оволосение по мужскому типу; состояние волос – неломкие; сухости и истонченности нет; преждевременное выпадение отсутствует.
ногти: форма – правильная; цвет – бледный; исчерченность – продольная; ломкость ногтей – отсутствует.
высыпания на слизистых (энантема) – не выявлены
влажность слизистых – умеренная
толщина кожной складки в см на животе (около пупка) – 1см; на спине (под углом лопатки) – 0,5см
места наибольшего отложения жира – не наблюдается
локализация пальпируемых лимфоузлов : затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы — не пальпируются
болезненность – в области лимфатических узлов отсутствует; состояние кожи над лимфоузлами – без видимой патологии
степень развития – средняя
болезненность и уплотнения при ощупывании –. не выявлены
форма – правильная; наличие деформаций – не выявлены
болезненность при пальпации и поколачивании – не выявлены
состояние концевых фаланг пальцев рук и ног – без видимой патологии симптом “барабанных палочек” – не выявлены
конфигурация – правильной формы, не увеличены
болезненность при пальпации – не выявлены
гиперемия и местная температура кожи над суставами – не выявлены
движение в суставах: безболезненное, хруста при движении нет, объем движений в суставах неограничен
Форма грудной клетки: астеническая; над- и подключичные ямки – умеренно выполнены; ширина межреберных промежутков – узкая;
эпигастральный угол – острый; лопатки и ключицы — выступают ; грудная клетка симметрична; увеличения или уменьшения одной из половин грудной клетки отсутствует, локальные выпячивания или западения не выявлены .
Искривление позвоночника: отсутствует
Окружность грудной клетки: равна 75см, экскурсия грудной клетки на вдохе 77 см; на выдохе 73см, на уровне IV ребра. Экскурсия грудной клетки 4 см.
Дыхание: через нос свободное; тип дыхания – смешанный; дыхательные движения — симметричны, отставания в дыхание одной половины не наблюдается; число дыханий в минуту=18; дыхание глубокое , ритмичное.
Определение болезненных участков: Болезненные участки – отсутствуют
Определение резистентности: грудная клетка эластичная
Определение голосового дрожания: на симметричных участках голосовое дрожание одинаковое.
Сравнительная перкуссия: звук ясный легочный на семмитричных участках грудной клетки.
Высота стояния верхушек спереди
Высота стояния верхушек сзади
По срединноключичной линии
По передней подмышечной линии
По средней подмышечной линии
По задней подмышечной линии
По околопозвоночной линии
Остистый отросток 11-го груд позв.
Остистый отросток 11 груд позв.
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
источник
КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ : Лебедев Ю.И
КУРАТОР: студентка 4 группы IV курса лечебного факультета
Чухраева Елена Александровна
Ф.И.О. Носов Евгений Анатольевич
жительства Элеваторный проезд 5, кв.55
должность Курскросгазстрой, газоэлектросварщик
Инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+
На момент поступления больной жалоб не предъявлял. При детальном опросе дополнительных жалоб не выявлено.
Считает себя больным с момента, когда впервые в мае 1997 года на профосмотре были выявлены изменения на флорограмме. Жалоб на тот момент не предъявлял, к врачу за помощью не обращался. В прошлом туберкулезом не болел.
Родился и проживает до настоящего момента в г.Курске. Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, учеба давалась легко. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Служил в рядах СА, уволен в срок. Неженат, детей нет, проживает с родителями. Работа газоэлектросварщика нерегулярная, связана с неблагоприятными условиями труда, переохлаждениями, нарушением режима и характера питания. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, пневмонию, грипп. Болезнью Боткина не болел. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, болезни сердечно-сосудистой системы, венерические, кожные, эндокринные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Родственники после госпитализации не обследовались. Генетический анамнез не отягощен. Травм и оперативных вмешательств не было. Не курит, алкоголь употребляет умеренно, наркотики не принимает.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Контакты с больными туберкулезом отрицает.
Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6 ° С . Выражение лица обычное.
Кожные покровы нормальной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.
Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.
Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.
Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп нормальной формы и размеров.
Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.
Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.
Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.
Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.
Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД — 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.
При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, не изменено.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.
При топографической перкуссии выявлено:
| Нижняя граница легких | Слева | Справа |
| Linea parasternalis | V межреберье | — |
| Linea mammilaris | VI ребро | — |
| Linea axilaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| Linea axilaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| Linea axilaris post. | IX ребро | IX ребро |
| Linea scapularis | X ребро | X ребро |
| Linea paravertebralis | XI ребро | XI ребро |
Высота стояния верхушек легких
| Слева | Справа | |
| Спереди | 3,5 см | 3,5 см |
| Сзади | на уровне VII | шейного позвонка |
Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см
Подвижность нижнего края легких
| Слева | Справа | |
| Linea mammilaris | 4 см | — |
| Linea axilaris media | 6,5 см | 6,5 см |
| Linea scapularis | 4 см | 4 см |
Аускультативно: над симметричными участками легких дыхание везикулярное.
Бронхофония над симметричными участками легких не изменена. Шум трения плевры отсутствует.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.
Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются. Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненности при пальпации не обнаружено.
Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно
| справа | на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье |
| слева | на 1 см кнутри от linea mammilaris в V межреберье |
| вверху | III ребро по linea parasternalis sinistra |
Границы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно.
| справа | левый край грудины |
| слева | на 2 см кнутри от linea mammilaris |
| вверху | IV ребро |
Ширина сосудистого пучка — 5,5 см
Конфигурация сердца — нормальная
Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 76 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. Пальпаторно стенки артерий эластичные, гладкие. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, нормального наполнения и напряжения, 76 в минуту. Пульс на артериях стоп синхронен с таковым на лучевых артериях. АД на плечевых артериях — 120/80 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык, десны и зев обычной окраски, налета нет, сухой. Имеются кариозные зубы. Миндалины не увеличены, налета нет.
Выпячиваний живота нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, участвует в акте дыхания. Венозная сеть не выражена. Видимой перистальтаки желудка нет. Пупок не выбухает.
Выпячиваний в области правого подреберья, ограничения участия правой половины живота в дыхании не выявлено.
Границы печени по Курлову 11:10:9.
Пальпаторно печень не выступает из-под края реберной дуги. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные синдромы отрицательны.
Выпячивания в области левого подреберья не выявлено.
Селезенка не пальпируется.
Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.
Телосложение правильное, пропорциональное, по мужскому типу. Упитанность больного нормальная. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.
Щитовидная железа не пальпируется. Безболезнена при пальпации. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.
Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.
Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет. Симптомы Хвостека и Труссо отрицательные.
Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. АД = 120/80 мм рт. ст.
Вторичные половые признаки развиты нормально. Половая функция сохранена.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. В позе Ромберга устойчив. Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.
Зрение, слух, вкус, осязание в норме.
Инфильтративный туберкулез легких.
3. Биохимический анализ крови
6. Обзорная рентгенография
9. Чувствительность к антибиотикам.
эритроциты — 3,3х10 12 /л 4,0х10 12 /л
гемоглобин — 120 г/л 127 г/л
лейкоциты — 6,4х10 9 /л 5,8х10 9 /л
2. Биохимический анализ крови
креатинин — 86 ммоль\л 83 ммоль\л
билирубин (о,п,н) — 15 ммоль\л 15 ммоль\л
общий белок — 75.5 ммоль/л 73.5 ммоль/л
сиаловые кислоты — 210 ед. 200 ед.
Ритм синусовый правильный, синусовая тахикардия. ЭОС не смещена. Признаки гипертрофии левого желудочка. Изменения в пределах возрастной нормы.
7. Обзорная рентгенография 18.06.97
Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.
Справа в проекции С6 верхней доли единичная тень неправильно округлой формы, размерами 3,5х3,0см, средней интенсивности без четких контуров с распадом 1,0х1,0 и 0,5х0,5см по наружному контуру и очагами засева вокруг. Фиброза в очаге поражения и повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.
Слева легкие без изменений.
Сердечно-сосудистая тень без особенностей.
Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.
Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.
Справа в проекции С6 верхней доли единичная тень неправильно округлой формы, размерами 2,5х3,0см, средней интенсивности без четких контуров с микрораспадом по наружному контуру и очагами засева вокруг. Фиброза в очаге поражения и повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.
Слева легкие без изменений.
Сердечно-сосудистая тень без особенностей.
Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.
Рентгенологическая динамика незначительна.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.
Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.
Справа в проекции С6 верхней доли единичная тень неправильно округлой формы, размерами 2,0х1,0см, средней интенсивности без четких контуров на фоне фиброзных изменений. Повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.
Слева легкие без изменений.
Сердечно-сосудистая тень без особенностей.
Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.
Рентгенологическая динамика незначительна.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.
8. Посев на БК (+) — 14.10.97 высеяна туб. культура.
9. Результатов чувствительности к антибиотикам на данный момент нет.
Инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+.
Диагноз поставлен на основании
анамнеза болезни, свидетельствующего о бессимптомном течении;
анамнеза жизни, указывающего на принадлежность к мужскому полу, ? семья, профессию, неблагоприятные условия труда, пневмонию и частые ОРЗ в детстве; объективного исследования, также свидетельствующего о бессимптомном течении
данных лабораторных исследований:
в анализах крови появление СРБ, повышение сиаловых кислот, g -фракции глобулинов, коэффициента А/ a 1 + a 2,
на RG и TG в проекции С6 верхней доли правого легкого единичная тень неправильно округлой формы, размерами 3,5х3,0см, средней интенсивности без четких контуров с распадом 1,0х1,0 и 0,5х0,5см по наружному контуру и очагами засева вокруг.
3. Трудотерапия III степени.
4. Сецифическая противотуберкулезная терапия:
группа А — Isoniasidi, Rifampicini,
группа Б — Pirasinamidi, Etambutolum.
5. Патогенетическая терапия:
специфическая иммунотерапия (туберкулин),
неспецифическая иммунотерапия (декарис),
десенсибилизирующие (глюконат Са, vit C),
6. Средства, снижающие токсическое воздействие противотуберкулезных препа ратов:
рифампицина — vit B6 +эссенциале,
7. Прогнозируемые сроки лечения: рекомендовано продолжать данную терапию еще не менее 3 мес.
8. Вопрос о назначении антибактериальных средств будет решен после получения результатов анализа на чувствительность к антибиотикам.
Жалоб нет . Общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 уд\мин, АД 120\80 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, при пальпации безболезненен. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено.
Жалоб нет . Общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74 уд\мин, АД 130\80 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, при пальпации безболезненен. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено.
Носов Евгений Анатольевич, 29 лет, поступивший в стационар ОТД 18.06.97, после случайного обнаружения изменений в легких на профосмотре при поступлении на работу. В результате комплексного обследования больному поставлен клинический диагноз инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+. Проводившееся до момента курации лечение в течение 7,5 мес. изониазидом, рифампицином, этамбутолом (с октября по декабрь) и пиразинамидом, переносившееся хорошо, а также патогенетическая терапия в виде туберкулина, vit A ,В6 , эссенциале, алоэ в течение всего курса было эффективно по данным рентгенологического исследования.
Прогноз для консервативной терапии благоприятный в виду положительной динамики. На данный момент необходимости в хирургическом лечении нет, желательно санаторное лечение, необходимо продолжение консервативной терапии в условиях стационара ОТД.
Прогноз для труда неблагоприятен, нуждается в продолжении лечения.
источник
Анамнез жизни больного. Данные дополнительных методов обследования. Дифференциальная диагностика округлого туберкулезного инфильтрата, небольшого осумкованного плеврита и неспецифических атипичных пневмоний. Проведение терапии и лечение заболевания.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Федеральное агентство по здравоохранению
и социальному развитию Росздрава
ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия
Адрес больного: Рославльский р-он д.Зимници
Дата поступления: 12 марта 2013 года
Диагноз клинический: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого, МБТ(-),
Жалобы на момент поступления: на общую слабость, снижение аппетита, снижение массы тела.
На день курации слабость, влажный кашель, снижение аппетита.
Состав семьи: проживает с родителями (мать и отец) в частном доме.
Материально-бытовые условия: проживает в благоустроенном доме.
туберкулезный инфильтрат плеврит пневмония
Ребенок от 1-й беременности. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Особенностей в развитии не выявлено. Единственный ребенок в семье. Болела ветряной оспой, часто ОРВИ, ангиной. Прививки в соответствии с календарем, по графику. Аллергологический анамнез не отягощен. Диетический анамнез: в настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношениях. Питание 3-х разовое. Аппетит снижен. Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности, благоприятной в эпидемиологическом отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не находилась. В течение последних двух месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились
Вакцинация БЦЖ в род.доме, размеры рубца в год — 12 мм.
Последняя проба Манту-14 мм
Данные последней ККФ 4.03.13
Контакт с больными туберкулезом отрицает
Анамнез настоящего заболевания
Туберкулезом раньше не болела. При профилактическом осмотре в институте, после проведения ККФ выявлен — облаковидный инфильтрат в левом легком S4 S5. Клинической симптоматики не было. Была направлена на консультацию в обл.туб.дис.; 12.03.13 госпитализирована в 1 т.о. обл. туб. диспансера.
Данные объективного исследования.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,9.
Телосложение правильное. Рост 164 см, вес 52 кг, нормостенический тип конституции.
Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Язык розовый, влажный.
Кожные покровы обычной окраски, эластичные. Отёков нет. Ногти бледно-розового цвета, неломкие. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожной складки около пупка 2 см).
Пальпируются периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) — безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.
Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, болезненности при ощупывании нет.
Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.
Щитовидная железа не увеличена, обычной консистенции, безболезненная.
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.
Дыхание свободное, ровное, ритмичное. Частота дыхательных движений — 18 раз в минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.
При сравнительной перкуссии: легочной звук в симметричных точках над обеими легкими.
При топографической перкуссии:
Верхняя граница легких — высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне VII шейного позвонка.
— l. parasternalis: 5-е межреберье
— l. medioclavicularis: 6-е ребро
— l. axillaris anterior: 7-е ребро
— l. axillaris media: 8-е ребро
— l. axillaris posterior: 9-е ребро
— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
— l. axillaris anterior: 7-е ребро
— l. axillaris media: 8-е ребро
— l. axillaris posterior: 9-е ребро
— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Ширина полей Кренига — 7 см справа и слева.
При аускультации везикулярное дыхание над всеми полями легких.
3. Сердечно-сосудистая система
Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см внутри от l.medioclavicularis, ограничен. Сердечный толчок не пальпируется. «Кошачье мурлыканье» на аорте и верхушке сердца не пальпируется. Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота — 78 уд/мин.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая: IV межреберье — 3,5 см вправо от l. mediana ant.
III межреберье — 3 см вправо от l. mediana ant.
II межреберье — 2 см вправо от l. mediana ant.
Левая: V межреберье — 8 см влево от l. mediana ant.
III межреберье — 4.5 см влево от l. mediana ant.
II межреберье — 2,5 см влево от l. mediana ant.
Поперечник сердца — 12 см, ширина сосудистого пучка — 6 см.
При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные. Шумов нет. АД — 110/70 мм рт.ст.
4. Пищеварительная система
Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Язык розовый, влажный. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, не урчащая; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела; нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову — 9:8:7 см.
Селезёнка не пальпируется. Длинник селезенки перкуторно определяется по 9-му ребру — 6 см. Стул 1 раз в сутки, оформленный.
Мочеиспускание безболезненное, суточный диурез 1-1,5 л. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.
Сознание ясное, память и речь не нарушены. В контакт вступает легко. Сон спокойный. Носогубные складки симметричны и не сглажены. Координация движений и чувствительность кожи не нарушены. Сухожильно-периостальные рефлексы симметричные с двух сторон. Патологических рефлексов нет.
4. Данные дополнительных методов обследования
Анализ крови от 13.03.13: эритроциты 4,11*10 12 /л, Нb 123 г/л, ЦП т 1,0; СОЭ 8 мм/ч, лейкоциты 5,5*10 9 /л, эозинофилы 10%, нейтрофилы: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 54%, лимфоциты 21,4%, моноциты 7%.
Анализ крови: в пределах нормы.
Общий анализ мочи от 13.03.13: цвет светло-желтый, уд. вес 1010, белок 0,066 г/л.
Анализ мочи без патологии.
ЭКГ от 13.03.13: нормальное положение электрической оси сердца, ритм синусовый, ЧСС 120 в минуту
Анализ крови: лимфоцитоз свидетельствует о воспалительном процессе в организме.
Анализ крови на RW.HBsAg, СПИД, антиген С от 13.03.13: отрицательно.
Исследование мокроты от 13.03.13: цвет-бесцветная, жидкая консистенция, лейкоциты- 3-4 в пол. Зр.
Микроскопическое исследование кислотоустойчивости микобактерий от 21.03.13: кислтоустойчивые бактерии не выявлены.
ФВД от 14.03.13. Заключение: ЖЕЛ и вентиляционная способность легких снижена умеренно. Бронхиальная проходимость не нарушена.
Рентгенография органов грудной клетки от 14.03.13: обзорная рентгенограмма легких в передней прямой проекции, выполнена лучами средней жесткости, удовлетворительного качества на фазе вдоха, установка пациента правильная. Купол диафрагмы не смещен, четкий. Кардио и реберно-диафрагмальные синусы заострены. Тень средостенья расположена срединно, обычной конфигурации, контуры ровные, четкие. Величина и форма легочных полей не изменена. Легочный рисунок деформирован. В S4 S5 левого легкого 2 фокуса, размерами 18Х9 мм и 11х8 мм, с четким неровным контуром, глыбчатой кальцинацией. Синусы свободны, корни расширены, структурны, нормальное стояние диафрагмы, тень обл. сердца без особенностей.
Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы слабость, влажный кашель, снижение аппетита АД — 110/70 мм рт.ст, пульс 76 уд/мин,. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 18/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.
Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы слабость, влажный кашель, снижение аппетита. АД — 120/80 мм рт.ст, пульс 79 уд/мин,. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 20/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.
Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы слабость, влажный кашель, снижение аппетита. АД — 125/70 мм рт.ст, пульс 84 уд/мин,. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 17/мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.
Основной: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого, МБТ(-), I АГДУ.
Поставлен на основании: 1. Жалоб больного при поступлении: на общую слабость, снижение аппетита, снижение массы тела. Данные жалобы характерны для данной формы туберкулеза, имеющей бессимптомное течение.
В S4 S5 левого легкого 2 фокуса, размерами 18Х9 мм и 11х8 мм, с четким неровным контуром, глыбчатой кальцинацией. Заключение: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого
3. р Манту от 12.04.13 папула 2 см,DST-папула 1,8 см.
5. Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика округлого туберкулезного инфильтрата и небольшого осумкованного плеврита.
Небольшой осумкованный плеврит при рентгенологическом исследовании может дать отображение в виде однородной округлой четкой ограниченной тени, симулирующей тень округлого туберкулезного инфильтрата, особенно при локализации плеврита в верхнем отделе легочного поля. При дифференциальной диагностике решающим является мпогоплоскостное рентгенологическое исследование, которое в случае осумкованного плеврита устанавливает локализацию её теневого отображения непосредственно у стенки грудной клетки.
Последующая плевральная пункция подтверждает наличие осумкованного выпота в полости плевры.
Фибриновые тела также могут служить поводом для дифференциальной диагностики их от круглого туберкулезного инфильтрата. Тени этих фибриновых тел определяют обычно в наддиафрагмальной зоне легочного поля. В ряде случаев рентгенологически возможно наблюдать изменение их локализации при изменении положения туловища больного (перекатываются). При неподвижности фибриновых тел отличить их от легочного инфильтрата можно только на основании данных многоплоскостной рентгеноскопии и томографии, доказывающих их непосредственное расположение у стенки грудной клетки.
Дифференциальная диагностика туберкулезных инфильтратов и неспецифических атипичных пневмоний.
Для обоих заболеваний характерна малосимптомность, скудность или отсутствие отклонений от нормы стетоакустических данных. При дифференциальной диагностике следует принять, но внимание следующее:
1) основой патологических изменений при атипической пневмонии является поражение перибронхиалыюй и периваскулярной ткани, что находит свое отображение в виде выраженных интерстициальных изменений в легких, выявленных при рентгенологическом исследовании;
2) выраженные реактивные изменения со стороны корня легкого говорят против туберкулезной природы обнаруженных инфильтративных изменений;
3) наличие лейкопении более характерно для атипической пневмонии, чем для туберкулеза;
4) при атипической пневмонии более часто, чем при туберкулезе, отмечают вовлечение в патологический процесс плевры, преимущественно междолевой;
5) при динамическом рентгенологическом наблюдении за больным с атипическими вирусными пневмониями отмечают, что в случаях их благоприятного течения наряду с рассасыванием воспалительных изменений часто сохраняются перибронхиальные и периваскулярные уплотнения легочной ткани.
Химиотерапия: режим химиотерапии IIIА
левотек 1т утром отменен с 14,.03.13
релиум 1т. н/н 12-13-14 отменен с 20.03.13.
стрептомицин 0.75 в/м с 14.03- отменен с 15.04.13
этамбутол 0.4х2р/д с 16.04.13
Проводимая терапия не приводит к положительной динамике. Самочувствие больной не улучшилось.
Прогноз для жизни-благоприятный.
Прогноз для здоровья — благоприятный при соблюдении соответствующих рекомендаций и лечения.
Прогноз для труда — благоприятный.
— Питание- диета, богатая белком.
— Ограничение в теч. 2-х мес. контакты с детьми и лицами с иммунодефицитами.
Больная Зайцева Светлана Николаевна со 12.03.13 г. находится на стационарном лечении в 1 т.о. обл. туб. диспансера. С диагнозом: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого, МБТ(-),I АГДУ.
Проводимое лечение: Режим: палатный, стол: 11.лек. средства: тубазид 0.15 *2 р/д., ризин 1,0 об, рифадин 0.3 утром, этамбутол 0.4х2р/д с 16.04.13.
3. Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag:отрицательно
4. R-графия грудной клетки. Заключение: Инфильтративный туберкулез S4 S5 левого легкого
5. Анализ мокроты на МБТ:отрицательно
В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Больной продолжает лечение.
Список использованной литературы
Справочник по дифференциальной диагностике инфекционных болезней / Под ред. А.Ф. Фролова, Б.Л. Угрюмова, Е.К. Тринуса. 2-е изд., перераб. и доп.К.: Здоров’я, 1987. с. 226-230.
Справочник по фтизиатрии. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1986. с. 230-233.
Дифференциальная диагностика по фтизиатрии: Руководство для врачей / Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Л.: Медицина, 1991. с. 68-70.
Фтизиатрия: Учебник / Перельман Н.И., Корякин В.Ф. М.: Медицина, 2004. с.253-265.
Клинический диагноз больного, поступившего на лечение в стационар: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. История настоящего заболевания. Общий осмотр и состояние больного при поступлении. Данные лабораторных и специальных исследований.
история болезни [21,1 K], добавлен 11.06.2009
Жалобы больного на редкий сухой кашель при поступлении в стационар. Эпидемиологический анамнез и настоящее состояние больного. Дополнительные методы обследования пациента. Обоснование клинического диагноза — инфильтративный туберкулез правого лёгкого.
история болезни [26,4 K], добавлен 28.10.2013
Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Семейный анамнез и план обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Диагностика кавернозного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазу инфильтрации, основные методы лечения.
история болезни [90,6 K], добавлен 29.02.2012
Обследование больного с жалобами на: слабость, ухудшение аппетита, повышение температуры, периодическое покашливание. Подозрения на проявления симптомов инфильтративного туберкулеза. Проведение анализов и диагностика заболевания и методы его лечения.
история болезни [24,8 K], добавлен 03.03.2009
Паспортные данные. Анамнез со слов больной. Анамнез заболевания. Данные обследования больного. Данные клинических анализов. Психический статус. Дневник наблюдений. Клинический диагноз. Лечение. Профилактика.
история болезни [17,0 K], добавлен 28.04.2003
Клинические проявления туберкулеза нижней челюсти. Одонтогенная подкожная гранулема. Отличие размягчающего туберкулезного инфильтрата от актиномикотического. Хронический одонтогенный остеомиелит. Дифференциальная диагностика, стадии заболевания, лечение.
презентация [5,8 M], добавлен 16.05.2015
Анамнез заболевания и жизни пациента с клиническим диагнозом «Острый обтурационный холецистит». Данные объективного обследования. Постановка предварительного диагноза. План обследования и лечения больного. Дифференциальная диагностика. Протокол операции.
история болезни [34,7 K], добавлен 18.09.2013
Анамнез жизни и заболевания, механизм развития заболевания. Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Диагностика гипертонической болезни. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Назначение курса лечения.
история болезни [19,2 K], добавлен 31.10.2013
Паспортные данные больного, его жалобы на момент курации, анамнез заболевания. Проведение общего осмотра больного. Дифференциальная диагностика кистозной гипоплазии легких. Постановка основного и сопутствующего диагноза. Лечение основного заболевания.
история болезни [27,9 K], добавлен 05.11.2015
Общий план обследования больного. Методы обследования: рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, торакоцентез. Схема истории болезни: паспортные данные, жалобы, история жизни, гемотрансфузионный анамнез, местное проявление заболевания.
реферат [18,1 K], добавлен 24.05.2009
источник