БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ДИАГНОЗ:инфильтративный туберкулез правого легкого, s1s2, бк (+), в фазе инфильтрации.
3. Дата поступления: 17.01.01
5. Диагноз направившего учреждения: Инфильтративный туберкулез с локализацией в S1,2правого легкого.
Здоровье семьи и контакт с туберкулезомю
Живет у сестры. В семье больных туберкулезом нет.
В 1968 г – контакт с больной матерью.
Развитие организма и перенесенные заболевания.
Родилась в семье служащих, второй ребенок в семье, образование среднее. В настоящее время работает кассиром. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, больная проживает в теплой благоустроенной квартире вместе с сестрой. Питается нерегулярно. Вредные привычки (курение и прием алкоголя) – отрицает. Спортом не занимается, на свежем воздухе бывает редко.
Из перенесенных ранее заболеваний отмечает: детские инфекции, ОРВИ. Вирусный гепатит, сифилис, ранее перенесенный туберкулез отрицает.
Семейно-половой анамнез: в настоящее время не замужем, менархе с 13 лет, беременностей, родов, абортов не было.
Мать больной страдала фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, сестра здорова. Из ближайших родственников туберкулезом никто не страдает
Аллергии к лекарственным средствам не отмечает. Гемотрансфузии ранее не проводились.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Больной себя считает с декабря 2000 года, когда заметила головную боль, боли в правой половине грудной клетки, затруднение носового дыхания, сухой кашель.
При текущем проф. осмотре 13.01.01 были выявлены изменения в легких, выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез с локализацией в S1,2правого легкого.
Больная была направлена в городской фтизиопульмонологический диспансер на лечение 17.01.01.
Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение астеническое, пониженного питания. Толщина кожной складки у реберной дуги составляет 0,8 см.
Индекс Брокка = масса тела (в кг) *100%
Индекс Брокка = 60: 69*100= 86%
Индекс Кетле=масса(кг)/рост(м) 2 Индекс Кетле = 60:2,68=21,3
Величина индекса Брокка снижена (86 %); величина индекса Кетле в пределах нормы (21). Данные величины индекса Брокка свидетельствуют об пониженном питании.
Осанка ровная. Температура тела на момент осмотра 37,7 0 С. Выражение лица обычное. Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими ткаными.
Кожные покровы бледного цвета, сухие, тургор снижен. Видимые слизистые: розового цвета. Ногти: розового цвета, ломкие. Волосистая часть головы: волосы сухие, ломкие, выпадают. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна, однородной консистенции, без отеков и пастозности.
Лимфатические узлы: подмышечные, паховые, бедренные, подчелюстные справа и слева пальпируются как эластичные, 1см в диаметре безболезненные, не спаянные с кожей образования.
Мышцы конечностей, туловища несколько атрофичные. Тонус снижен на верхних и нижних конечностях (дряблость мышц при пальпации и избыточность объема пассивных движений в суставах конечностей). При пальпации мышцы безболезненные. Голос соответствует полу и возрасту. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных движений в суставах полный. При осмотре позвоночника в грудном отделе выявляется легкий сколиоз выпуклостью влево. Симптом нагрузки отрицательный.
Дыхание через нос свободное. Голос тихий. Форма грудной клетки астеническая. Над- и подключичные ямки сильно выражены. Межреберные промежутки до 1 см. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы выступают.
Грудная клетка: симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними.
Окружность грудной клетки:
Следовательно, экскурсия грудной клеткисоставляет 4 см.
Тип дыхания грудной, правая половина грудной клетки отстает при дыхании. ЧД — 20/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное.
При пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах.
Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный слева, справа отмечается притупление в области, S1-2, тупой звук на проекции S4-5.
· верхняя граница легких слева справа
высота стояния верхушек спереди 2см 2 см
высота стояния верхушек сзади 2см 2 см
по окологрудинной линии — 5р
по среднеключичной линии — 5р
по передней подмышечной линии 7р 7р
по средней подмышечной линии 8р 8р
по задней подмышечной 9р 9р
по лопаточной линии 10р 10р
по околопозвоночной на уровне ост. отростка 11гр.позвонка
· дыхательная экскурсия нижнего края легких
по среднеключичной линии — 2см
по средней подмышечной линии 5см 4см
по лопаточной линии 3см 3см
· ширина полей кренига4см 4см
Слева дыхание везикулярное, справа в проекции S1-2выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S4-5, S1-2.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см 2 . Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено.
Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.
· относительная тупость сердца
границы относительной тупости сердца верхняя— 3-е межреберье
левая- на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью
правая— по правому краю грудины 4-е межреберье
· поперечник относительной тупости сердца(в см) 13см
· ширина сосудистого пучка (в см) 7см
· границы абсолютной тупости сердца
праваяпо левому краю грудины
леваяна 1 см кнутри от границы относительной тупости
верхняяпо четвертому межреберью
· ширина абсолютной тупости сердца 3.5 см
· конфигурация сердца нормальная
При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 55/мин, брадикардия. Тоны сердца глухие, не расщеплены, приглушены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. Симптом Сиротинина — Куковерова отрицательный.
На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.
Артериальное давление на момент осмотра 90/60 мм рт ст на левой руке, 90/60мм рт ст на правой руке.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Полость рта влажная, слизистая розового цвета, блестящая. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Губы не изменены. Язык обложен белым налетом у корня. Миндалины не выступают за пределы небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос соответствует полу.
При осмотре живот мягкий, болезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 83 см. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.
При перкуссии определяется характерный тимпанит кишечника.
Перкуссия печени по Курлову:
по правой серединно-ключичной линии — 10см
по передней серединной линии — 9 см
по краю левой реберной дуги- 8 см
по левой средней подмышечной линии:
нижняя — 11р (ширина притупления 6 см)
края селезенки на уровне 10р:
задний — по лопаточной линии
передний — по передней подмышечной (длина притупления 8см);
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Блюмберга-Щеткина отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.
При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром до 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром до 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вниз и вверх. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего по позвоночнику в обе стороны от него. Шум плеска над желудком натощак методом перкуссии не выявляется. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.
При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровных контуров, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его проекции безболезненна. Симптомы: Кера -отрицательный, Образцова-Мерфи и Василенко — отрицательные, Грекова — Ортнера — отрицательный, Мюсси — отрицательный.
Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено.
Симптом поколачивания области почек отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области отмечается притупление перкуторного звука в связи с полным мочевым пузырем. Уровень дна мочевого пузыря на 6 см ниже пупка.
Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек ( верхних и нижних ) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется, как плотноэластическое образование в нижней части живота, на 6 см ниже пупка.
3. Анализ мокроты на БК (бактериоскопия);
4. Посев мокроты на БК, определение антибиотикочувствительности;
5. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки;
11. Консультация гинеколога;
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
Лейкоформула: э/ф 1, с/я 58, п/я 1, лимф 38, мон 2
Лейкоформула: э/ф 1, с/я 69, п/я 1, лимф 23, мон 5
Гипохромная анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов
Кровь на ВИЧ и HbS-Ag(17.01.01) (Антитела к вирусу ВИЧ и австралийский антиген не обнаружены) Реакция Вассермана (18.01.01) отр
Фибробронхоскопия (20.01.01)Лидокаин 2%-10,0. Вход в трахею свободен, трахея обычной формы, картина острая. Бронхи проходимы до субсегментов, строение обычное, слизистая розовая, мокроты нет. Закл: патологии не выявлено. Взяты промывные воды из Б1-2 справа.
Реакция Манту: 15.01.01 2 ТЕ – 17 мм.
ЭКГ(18.01.01) ЧСС80/мин, синусовый ритм
ФГС (20.01.01) Слизистая желудка розовая, покрыта слизью. Привратник свободный, проходим для эндоскопа. 12п кишка без особенностей.
УЗИ Органов брюшной полости (25.01.01)
Печень: не увеличена, умеренной эхогенности, звукопроводимость паренхимы не изменена. ОЖП не расширен. Желчный пузырь не изменен. Поджелудочная железа не увеличена, эхогенность не изменена. Почки: правая — 13,5 на 5,4 см, левая 14,3 на 5,8 см. Увеличены, контуры четкие, структура дифференцирована, несколько повышена эхогенность коркового слоя паренхимы. Селезенка: не увеличена. В брюшной полости свободной жидкости не обнаружено. В правой плевральной полости жидкость количеством до 400 мл.
РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ(23.01.01): на обзорной рентгенограмме легких от 23.01.01 справа в S1-2фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.
Заключение: Инфильтративный туберкулез легких.
ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА (25.01.01.) Жалоб нет, шейка чистая, матка в retroversio, плотная, ограничена в подвижности, безболезненная, придатки тяжистые. Закл: здорова.
БАКТЕРИОСКОПИЯ МОКРОТЫ ( 23.01; 26.01; 28.01; 2.03; 3.04) БК –
Микробиологический посев мокроты на БК(30.03.01): БК+
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНАВАНИЕ.
· жалоб(жалобы: на сухой кашель, возникающий преимущественно в ночное время, слабость, потерю аппетита, раздражительность, бессонницу ночью и сонливость днем);
· анамнеза заболевания (обнаружение при флюорографии инфильтративных изменений в легких); больна с декабря 2000 года, когда заметила головную боль, боли в правой половине грудной клетки, затруднение носового дыхания, сухой кашель.
· анамнеза жизни (контакт с больной туберкулезом матерью);
· объективного исследования (При пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах, при перкуссии справа отмечается притупление в области, S1-2, тупой звук на проекции S4-5, справа в проекции S1-2 выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S4-5, S1-2.
· данных лабораторных исследований: (ОАК: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, Б/Х гипопротеинемия; наличие в мокроте БК);
· данных инструментальных исследований (Рентгенография органов грудной клетки: справа в S1-2фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.
можно выставить следующий клинический диагноз:
ДИАГНОЗ: инфильтративный туберкулез правого легкого, s1s2, бк +, в фазе инфильтрации
Существует ряд заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать инфильтративный туберкулез — рак легкого, острая пневмония, мезотелиома плевры, экссудативный плеврит.
При раке легкого на рентгенограммах на первый план выступают признаки гиповентиляции или ателектаза сегмента или доли. Тень опухоли нередко имеет полициклические, тяжистые контуры, увеличены регионарные лимфатические узлы. Нередко присутствует распад опухоли, на томограммах определяются участки просветления, похожие на деструктивные процессы при туберкулезе. Иногда можно выявить тень опухолевого узла внутри просвета бронха или стеноз бронха. Исследование мокроты при раке легкого: отсутствие БК, наличие атипичных клеток, вид «малинового желе» при распаде опухоли. Также, нередко при злокачественных опухолях встречается плевральный выпот. Наличие плеврального выпота также характерно для мезотелиомы плевры, экссудативного плеврита. Невоспалительные плевральные выпоты встречаются при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, изолированную правостороннюю или левостороннюю недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы. Воспалительные плевральные выпоты — результат воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности. Лабораторные данные могут помочь в этиологии плеврального выпота. Большое количество крови в плевральном выпоте наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом легкого. Экссудат при туберкулезе или опухоли характеризует снижение соотношения концентрации глюкозы между плевральной жидкостью и плазмой, в противоположность обычно очень низким показателям соотношения при выпоте, обусловленным ревматоидным артритом. Диффузная злокачественная мезотелиома плевры встречается у больных разного возраста, преимущественно в возрасте 55 лет. У рабочих, имеющих контакт с асбестом, заболеваемость повышена, но обычно злокачественный процесс развивается через 20 лет и более после контакта. Симптомы: одышка, связанная с экссудативным плевритом, боли в грудной клетке в связи с прорастанием в межреберья. На обзорной рентгенограмме определяется наличие плеврального выпота, в котором после плевральной пункции и цитологического исследования можно обнаружить клетки мезотелиомы. Торакоскопия и биопсия опухоли определяет ее распространенность и морфологию. При пневмонии начало заболевания более острое, чем при туберкулезе, наблюдается повышение температуры тела до 39-40 0 , ознобы, головные боли, сухой кашель или выделения мокроты. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, более звучные, чем при туберкулезе. В ОАК более выраженный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, повышение острофазовых неспецифических показателей крови. Рентгенологически при пневмонии и при туберкулезе определяются очаги инфильтрации легочной ткани, но при применении обычных антибактериальных средств широкого спектра действия пневмония проходит, а туберкулезные очаги остаются без динамики. Также, при инфильтративном туберкулезе выявляются следы раннее перенесенного специфического процесса в виде склероза, очагов Гона, петрификатов и кальцинатов в корнях легких. При пневмониях отрицательна или слабоположительная проба Манту.
1. Противотуберкулезная терапия: Rp.: Tab. Isoniazidi 0,3 N 100 DS. По 1 таб 2 раза в день Rp. Tab. Ethambutoli 0,4 N 100 DS. По 1 таб 4 раза в день Rp.: Tab. Rifadini 0,45 N 100 DS. По 1 таб 1 раз в день Rp.: Kanamicini sulfatis 1.0 DtdN. 20 in amp. S. Развести в 4 мл 5% раствора новокаина в/м 1 раз в день
2. Витаминотерапия: Rp.:Sol. Thiamini bromidi 3%-1ml DtdN 20 in amp S. По 1 мл в/м через день Rp.:Sol. Pyridoxini Hydrochloridi 5%-1ml DtdN 20 in amp S. По 1 мл в/м через день Rp.:Tab Acidi ascorbinici 0,05 N 100 DS. По 1 таб 3 раза в день
3. Антиоксидантная терапия: Rp.:Caps Tocopheroli acetetis 0,1 N30 DS. По 1 капсуле 3 раза в день Rp.:Sol. Natrii thiosulfatis 30%-5ml DtdN 20 in amp S. По 5 мл в/в
4. Общеукрепляющая терапия (улучшение обменных процессов и трофики тканей): Rp.:Tab Methyliuracili 0,5 N 100 DS. По 1 таб 3 раза в день
Rp.:Sol. Aloe 1ml DtdN 20 in amp S. По 1 мл в/м
5. Патогенетическая терапия: Плацентарный альбумин 20% р-р 3 мл вводится внутримышечно 2 раза в неделю.(противовоспалительное, десенсибилизирующее, бронхолитическое действие).
6. Дальнейшее лечение — стационарное до 6 мес; санаторно-курортное: курорты Аксаково или Шафраново в течении 2-3 мес, рекомендуется кумысотерапия; диспансерное лечение в течении 4 мес.
7. С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения проведение в осенне-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течение 2-3 лет.
В отношении жизни прогноз благоприятный в связи с относительно доброкачественным течением туберкулеза и молодым возрастом больной. Для здоровья: благоприятный , т.к наблюдается положительная динамика заболевания и хорошая переносимость терапии, но необходимо учитывать, что при прерывании терапии возможен рецидив заболевания. В отношении труда: восстановление трудоспособности через 8-10 месяцев.
Диагноз: инфильтративный туберкулез легких, s1s2, бк +, в фазе инфильтрации. Поступила 17.01.01
Жалобы при поступлении: на сухой кашель, возникающий преимущественно в ночное время, но иногда и в дневное время, умеренной интенсивности, усиливающийся в положении лежа; слабость, потерю аппетита, раздражительность, бессонницу ночью и сонливость днем.
Больной себя считает с декабря 2000 года, когда заметила головную боль, боли в правой половине грудной клетки, затруднение носового дыхания, сухой кашель.
При текущем проф. осмотре 13.01.01 были выявлены изменения в легких, выставлен диагноз: Инфильтративный туберкулез с локализацией в S1,2правого легкого.
Больная была направлена в городской фтизиопульмонологический диспансер на лечение 17.01.01.
Основные патологические данные по органам: при пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в нижних отделах, при перкуссии справа отмечается притупление в области, S1-2, тупой звук на проекции S4-5, справа в проекции S1-2 выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы, в проекции S4-5 дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Бронхофония усилена справа в S4-5, S1-2.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: данных лабораторных исследований: (ОАК: гипохромная анемия, увеличение СОЭ, Б/Х гипопротеинемия; наличие в мокроте БК); данных инструментальных исследований (на обзорной рентгенограмме легких от 23.01.01 справа в S1-2фокус инфильтрации 3 см в диаметре овальной формы. Вокруг очаги малой интенсивности с воспалительной дорожкой в корень легких Слева: легкие чистые, корни структурированные. Синусы свободные.)
Был выставлен диагноз: инфильтративный туберкулез правого легкого, s1s2, бк +, в фазе инфильтрации. Назначено соответствующее лечение.
У больной отмечается хорошая переносимость всех противотуберкулезных препаратов, положительная динамика заболевания.
Дальнейшее лечение — стационарное до 6 мес; санаторно-курортное: курорты Аксаково или Шафраново в течении 2-3 мес, рекомендуется кумысотерапия; диспансерное лечение в течении 4 мес.С целью предупреждения обострений туберкулезного процесса после основного курса лечения проведение в осенне-летний период двухмесячных профилактических курсов лечения в течение 2-3 лет.
1. Васильев Н. А. Туберкулез, Москва 1990 г
2. Лечение внутренних болезней, справочник под ред. Матвейкова В. П. Минск 1997.
3. Ломако М. Н., Судник С.И., Соболь С. А. Руководство по фтизиатрии, Минск 1991г
4. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией В. Х. Василенко, А. Л. Гребнева М.: Медицина 1983 год;
5. Руководство “диагностика и лечение внутренних болезней” под редакцией академика Комарова Ф. И. Медицина 1996 год (издание второе, дополненное) том 2;
6. Султанов В. К. Исследование объективного статуса больного Санкт-Петербург 1996 год.
7. Яхонтова. О. И., Рутгайзер Я. М., Валенкевич Л. Н.. Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов Петрозаводск 1995 год;
источник
История болезни
Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения (округлый инфильтрат). МБТ (-). Мультирезистентность.
Образование: среднее специальное
Место жительства: Хабаровский край, временно г. Москва
Время поступления в стационар: 17 февраля 2002г
Дата курации: 10 октября 2002.
Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения (округлый инфильтрат). МБТ (-). Мультирезистентность.
Здоровье семьи и контакт с больным туберкулеза
В семье – двоюродный дядя по отцовской линии болел туберкулезом (форма неизвестна, после пребывания в учреждениях пенитенциарной системы), жил отдельно, общался с семьей редко, последний контакт в 1977 году (возможный источник первичного инфицирования);
В течение двух лет (1997-1999гг) на работе – контакт с больным открытой (?)формой туберкулеза (кровохарканье), вышедшим из заведений пенитенциарной системы, совместное питание – длительный производственный контакт.
Рос и развивался нормально. Учебный материал усваивал удовлетворительно. Служил в армии в пехоте, после работал на корабле, совершающем рейсы на Дальний Восток, с 1997 по 1999гг – охранником; последнее место работы – зав. Складом в коммерческой фирмы – отмечает вредности: запыленность и повышенная влажность рабочего места, нерегулярное питание, стрессы, недосып и злоупотребление алкоголем. В течение 5 месяцев (с августа 2001 года) до диагностики заболевания нигде не работал, сидел дома. По словам больного, питался нерегулярно, разнообразно.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (живет с женой в отдельной квартире), бюджет семьи средний.
Перенесенные заболевания: пневмония (правосторонняя) в 1886 году (в армии); острый эрозивный гастрит в 2000г (вылеченный), хронический бронхит курильщика (ХОБ) в течение 7 лет.
Операций не было, донором не был.
Наследственный анамнез–у матери — гастрит; бабушка по отцовской линии – бронхиальная астма; у брата – рожа; двоюродный дядя с отцовской стороны – туберкулез.
Аллергологический анамнез – аллергия на цитрусовые, проявляется кожным зудом..
Вредные привычки – курит 15 сигарет в день в течение 17 лет (с 14-15 лет); злоупотребляет спиртными напитками – со слов больного в среднем выпивает каждый день по бутылке пива и раз в неделю бутылку водки.
Факторы риска развития туберкулеза:
• Социальные: миграция (Москва – временное место жительства), нерегулярное питание
• Медико- биологические: ХНЗЛ (хронический обструктивный бронхит), нерегулярное питание, злоупотребление алкоголем.
Анамнез настоящего заболевания
В течение 7 лет кашель, преимущественно утренний, со скудным выделением мокроты – хронический обструктивный бронхит курильщика.
Больным считает себя с 2-3 января, когда, после бани (31 декабря), почувствовал слабость, озноб, появился сухой кашель, потливость, температура поднялась до 39ºС, лечился ципролетом и аспирином и на следующий день температура снизилась до 37ºС, остальные симптомы сохранились. Обратился в районную поликлинику, где была сделана флюорография и с диагнозом двусторонняя пневмония больной был направлен в 50 больницу. 11.01 — на рентгенограмме — 2-сторонний инфильтративный процесс в легких, ОАК — эр 5,2,Hb 160,лейк 5,6; эоз 2, п 1, сегм 54, лимф 30, мон 13, СОЭ 24; ОАМ без патологии; б/х мочевина — 4,1; глк — 5,2; МБТ (-) при люминесцентной б/скопии. Применялась терапия пенициллином в/м и трихополом в течение 20 дней. На фоне лечения самочувствие улучшилось, кашель уменьшился, однако сохранялись вечерний субфебрилитет, изменения на рентгенограммах (отсутствие положительной динамики), появились влажные хрипы в легких. Была выполнена КТ, на которой в S1 справа определялись 2 образования по 20 мм в диаметре, в аксиллярном субсегменте слева – дренирующееся образование 35*45мм (туберкулемы?), вокруг – очаги до 2-3мм; в верхних долях обоих легких, больше слева – очаги размером 5-10мм., внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Больной был направлен на консультацию в НИИ ФП. При исследовании мокроты методом люминесцентной бактериоскопии было обнаружено умеренное количество кислотоустойчивых микобактерий. 17 февраля поступил в клинику фтизиопульмонологии с диагнозом: Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения, МБТ +.
При бронхоскопии был выявлен дренажный гнойный эндобронхит I степени, туберкулез ЛВДБ.
В анализах крови-увеличение палочкоядерных нейтрофилов (до 6%).
Через неделю после поступления – эпизод кровохарканья, который больной скрыл.
До получения результатов антибиотикорезистентности проводилась терапия основными противотуберкулезными препаратами по схеме:
Изониазид 10%- 3,0 в ингаляциях +10%- 4,5 в/м
Рифампицин 0,6; стрептомицин 1,0; пиразинамид 1,5 ч-з/день, этамбутол 1,2 ч/д
, а также Вит. В6 40мг*2, карсил 1*3, ингаляции с диоксидином.
На фоне лечения в течение 2-х недель нормализовалась температура, больной поправился на 5 кг, сохранялся утренний сухой кашель.
Наблюдалось умеренное бактериовыделение по данным люминесцентной бактериоскопии.
Однако рентгенологически четкой положительной динамики не отмечалось: уменьшилось образование и закрылась полость в левом легком, однако в правом легком уменьшения тени не произошло, образовалась полость, сохраняются признаки обсеменения окружающих легочных полей.
В лабораторных показателях в это время (апрель-май) – повышение СОЭ (до 8-9), лейкоцитоз (до 9,7тыс), снижение количества лимфоцитов до 24 и повышение моноцитов до 11%.
После определения чувствительности МБТ к антибактериальным препаратам, в мае 2002г, схема лечения была изменена:
Протионамид 0,25*3, пиразинамид 1,5 ч/д, этамбутол1,5 ежедн.,канамицин 1,0 в/м, циклосерин 0,25 утром и 0,5 веч, а также патогенетическая терапия тиосульфатом натрия 30% — 10,0в/в №30, карсил, пирацетам и глутаминовая кислота.
На этом фоне с 13 июня по данным люминесцентной бактериоскопии бактериовыделение прекратилось, при бронхоскопии диагностировано клиническое излечение туберкулеза ЛВДБ и дренажного гнойного эндобронхита. По данным КТ очаги уменьшились в размерах, полости распада с обеих сторон ( к июлю).
30.06.02 к терапии добавлены порошок висмута и феназепам (в связи с жалобами пациента). Больной в этот период также отмечает появление смешанной одышки.
14.08.02 схема лечения изменена (уменьшена дозировка некоторых препаратов): протионамид 0,25*3 с порошком висмута, пиразинамид 1,5 чередуя с этамбутолом 1,2; канамицин 1,0 в/м;циклосерин 0,25+0,5 с глутаминовой кислотой, а также тиосульфат натрия, вит. Е, пирацетам, карсил, а для усиления рассасывающей терапии – лидаза 64 ЕД в/м ч/д.
На КТ от 9.09 в верхней доле правого легкого очаг 19*14мм с распадом, тонкостенная полость в верхней доле левого легкого 13*8мм, а также единичные очаги до 9 мм.
19.09.02 добавлен ципрофлоксацин 0,5*2
10.10.02 с утра, без кашля, после курения – немного алой крови в мокроте, на фоне нервного перенапряжения 09.10.02. проведена гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, дицинон, викасол).
Больному рекомендовано дальнейшее пребывание в клинике ФП для проведения дальнейшего лечения и наблюдения за туберкулезным процессом с возможным последующим хирургическим лечением.
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, тип телосложения нормостенический, умеренная степень упитанности.
Кожные покровы – бледно-розовые, чистые, умеренно увлажненные, эластичность кожи нормальная. Оволосение по мужскому типу. Ногти не изменены. На плече – 2 рубчика от прививки БЦЖ.
Подкожная жировая клетчатка умеренно развита.
Лимфатическая система– при пальпации определяются заднеушные, передние шейные и паховые лимфатические узлы, размером с горошину, безболезненные, мягко эластической консистенции, не спаянные друг с другом и окружающими тканями;
Костно-мышечная система– тонус мышц не изменен; суставы не изменены, активные и пассивные движения в полном объеме. При исследовании костной системы патологических изменений и болезненности не выявлено.
Щитовидная железа– не визуализируется; при пальпации мягкая, не увеличена.
Молочные железы— не изменены.
Жалобы на смешанную одышку при подъеме на 2 этаж, утренний малопродуктивный кашель.
.Дыхание через нос свободное, сухости нет. Отделяемое из носа слизистое прозрачное скудное. Обоняние не изменено. Голос ясный. Области корня носа, лобных и гайморовых пазух безболезненны; при мануальном обследовании гортань округлой формы, припухлостей и болезненности нет.
Грудная клетка несколько бочкообразной формы. Левая верхушка выше правой. Над- и подключичные ямки выражены, лопатки плотно прилегают к грудной стенке, ширина межреберных промежутков -1,5 см, эпигастральный угол — прямой. Ритм дыхания правильный.
Частота дыхания (ЧДД) — 18/мин. Грудная клетка участвует в акте дыхания синхронно, и симметрично во всех отделах, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания: брюшной.
При перкуссии по передней подмышечной линии грудной клетки слева во 2-3 межреберье – притупление перкуторного звука
Справа: спереди — на 2 см выше уровня ключицы; сзади — 1 см. ниже уровня остистого отростка VII шейного позвонка.
Слева: 3 см. выше уровня ключицы; сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренинга: справа — 3,5 см; слева — 2см.
Подвижность нижних краев легких
Средняя подмышечная: слева: 4см. (-1+3),
При пальпации болезненных участков не выявлено, грудная клетка несколько ригидна. Голосовое дрожание одинаково усилено в симметричных участках.
При аускультации легких –Влажные хрипы в межлопаточной области, больше слева, рассеянные сухие хрипы в базальных отделах.
При осмотре сосуды шеи, область сердца и брюшная аорта пульсируют. Сердечный толчок и верхушечный толчок не визуализируются; сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется на уровне V ребра по левой средне-ключичной линии, ограниченный (1 палец), невысокий, нерезистентный. Сердечный толчок пальпируется в V межреберье.
При перкуссии границы сердца в пределах возрастной нормы. Поперечник сосудистого пучка — 6 см., его границы располагаются во 2 межреберье слева по левому краю грудины, справа на 1 см кнаружи от правого края грудины..
При аускультации сердца: акцент II тона на аорте.
ЧСС — 76 в минуту. Ритм сокращений правильный. Шумов нет.
При ощупывании и осмотре крупные артерии не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, дефицита пульса нет, пульс ритмичный с частотой 76 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, высокий, нормальной формы. АД = 130/95 мм.рт.ст.
При осмотре, пальпации вены безболезненны, изменений не отмечается.
Аппетит хороший, жажды нет. Дефекация регулярная, 1-2 раза в день, нормального цвета без патологических примесей.
Полость рта – слизистая розовая; язык влажный с белым налетом; форма его не изменена.
Живот округлый, симметричный; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний не обнаружено.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
При ориентировочной поверхностной пальпации болезненности и ригидности мышц не отмечается.
Симптом Щеткина — Блюмберга отрицателен.
При скользящей глубокой методической пальпации пальпируется сигмовидная кишка.
Нижняя граница желудка (стетакустический метод и глубокая пальпация) определяется на 4 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии.
При пальпации печень выступает на 1 см. из-под края реберной дуги, ее поверхность гладкая, ровная, край печени умеренно мягкий, слегка заостренный, легко подворачивающийся пальпация в этой области безболезненна.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется, перкуторно размеры селезеночной тупости: поперечник — 6 см., длинник — 8 см.
Перкуссия живота— при перкуссии живота отмечается тимпанит разной степени выраженности; жидкости и свободного газа в брюшной полости не обнаружено.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, только в дневное время, днем 5 раз.
Почки не пальпируются, ощупывание поясничной области безболезненно, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Высота стояния дна мочевого пузыря над лоном — 4 см.
Сознание ясное, в контакт вступает легко. Болевая, температурная и тактильная чувствительность не изменены. Зрение, слух, обоняние сохранены. Ригидности затылочных мышц, изменений походки нет. Нарушений памяти не отмечает. Принимает феназепам. Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Данные лабораторного обследования
6.03.02.АТ к ВИЧ, гепатиту С, сифилису – отр., HBs-Ag, НCV — отр.
Биохимический анализ крови:
билирубин — 8,3, непрямой — 8,3
Мочевина крови — 3,7 (норма – 2,5-8,3ммоль/л)
Креатинин крови – 0,074 (0,044-0,106)
Диастаза мочи — 15,5 мг /с*л (4,0 — 18)
Железо сыворотки – 27,2 (норма 10,6 — 28,3 мкмоль/л)
Белок сыворотки — 69(65-85г/л)
билирубин — 11,2 (норма 5,1-20,5), непрямой — 11,2
α1 — 2,53 %(1,6-4,5) α2 — 7,51% (5,7-11,5)
β — 10,73 (8,0-14,2%) γ — 15,76% (10,5 — 19,5)
диастаза мочи — 171 (норма до 600U/л)
реакция щелочная; уд. Вес — 1019
соли — фосфаты в небольшом кол-ве
плоский и полиморфный эпителий — немного
реакция — кислая; уд. Вес — 1017
Лейкоциты — ед. в п/зр; эр — не найдены
Плоский эпителий — ед. в п/зр.
Исследование иммунного статуса 2.07.02:
Заключение: Некоторое снижение относительных и абсолютных показателей Т-звена иммуннитета.
Исследование на выявление кислотоустойчивых микобактерий:
Люминесцентная микроскопия мокроты:
7.02.02 — умеренное количество
11.02 и 21.02.02 — значительное
4.04 и 29.04 — умеренное количество
Посев от 7.02.02 (результат к 7.05.02): скудный рост (1-20КОЕ)
Посев 4.04 к 18.06 — микобактерии культуральным методом не выявляютя.
Посев на чувствительность к антибиотикам от 7.02.02:
Газовый состав, показатели КЩС крови в пределах вариантов нормы.
Умеренная гипоксемия. КЩС в пределах нормы.
Данные рентгенологического обследования
Rg грудной клетки 8.01.2002:
На обзорной рентгенограмме грудной клетки, выполненной в прямой проекции лучами нормальной жесткости при правильном положении больного во 2 межреберье справа в кортикальной области и слева во 2-3 межреберьях, определяются фокусы ограниченного затемнения средней интенсивности, слева связанное с корнем. Легочный рисунок усилен. Корни легкого структурны, не изменены. Тень средостения не изменена.
На боковой томограмме, выполненной лучами повышенной жесткости, в верхушке правого легкого на уровне 2 ребра-2 межреберья определяется ограниченное негомогенное затемнение (с участками просветления), связанное с плеврой и корнем легкого. Корень структурен.
Компьютерная томография 25.01.2002:
В S1 справа выявляются 2 округлых образования, близко прилежащих друг к другу, диаметром по 20мм, с частично кальцинированными стенками. Вокруг — зона перифокальных фиброзных изменений с формированием плевролегочных спаек. В аксиллярном субсегменте слева – округлое образование 35*45мм с мелкими кальцинатами в стенках, внутри которого четко прослеживается бронх, связанное с корнем легкого и плеврой. Вокруг – на фоне нежных фиброзных изменений видны мелкие очаги до 2-3мм. В легочной ткани верхних долей обоих легких, но больше слева в S1-2, справа в S2 в околоплевральных участках– несколько очагов от 5 до 10 мм разной плотности. Окружающие легочные поля без особенностей. Лимфатические узлы не увеличены. Костные структуры не изменены.
Заключение: Туберкулемы верхних долей обоих легких с признаками дренирования слева в фазе обсеменения.
Слева в S1-2 образование 24*21 с четкими контурами, в окружающей ткани – очаги 6-9мм. В S1правого легкого – фокус 26*16мм, связанный с плеврой и тень 24*18мм с серповидным просветлением – распад.
В S1 сегменте правого легкого – образование 20*14мм с участками обызвествления, дренирующееся бронхом (распад!). В легочной ткани верхней доли – тени до 7мм. В S1-2 левого легкого – полость распада 20*14мм, стенки 2-7мм.
В верхней доле правогоS2 легкого – образование 19*14мм с неоднородной структурой, дренирующееся бронхом, связанная с плеврой вокруг – единичные очаги до 7мм в диаметре. В верхней доле левого легкого S1-2– тонкостенная полость 13*8мм, связанная с корнем легкого и плеврой, единичные очаги до 9 мм. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Свободной жидкости в плевральной полости не определяется. Органы средостения срединны.
Заключение: Инфильтративный туберкулез в фазе распада (округлый инфильтрат) верхних долей обеих легких.
Данные бронхоскопии и функциональных исследований
Слизистая оболочка трахеи и бронхов правого легкого без воспалительных изменений. Слизистая оболочка ЛВДБ умеренно гиперемирована и отечна, из его просвета дорожкой выделяется гнойный секрет. Смыв на грибы и иммунологию. Щипцевая биопсия из устья ЛВДБ на грибы.
Заключение: Дренажный гнойный эндобронхитIстепени.
Белесоватый кусочек ткани 0,01см3. Туберкулез бронха. Элементов гриба не найдено.
Рост и серологические реакции на антиген дрожжеподобных и плесневых грибов отр.
Слизистая оболочка трахеи и бронхов обоих легких розовой окраски, без воспалительных изменений. Все видимые бронхи свободно проходимы. Смыв на грибы и иммунологию. Щипцевая биопсия на грибы.
Заключение: Клиническое излечение туберкулеза ЛВДБ и дренажного гнойного эндобронхита Iстепени.
Белесоватый кусочек ткани 0,01см3. Эндобронхит с явлениями гиперсекреции. Микотические высыпания отсутствуют. В препарате определяются пласты бронхиального эпителия с нейтрофильно-лимфоцитарной инфильтрацией и участками фиброза. Элементы гриба и туберкулезные гранулемы не найдены.
6.03.2002. ЖЕЛ в пределах нормы. Определяется умеренное нарушение проходимости периферических воздухоносных путей. Вентиляционная способность легких умеренно снижена.
20.06.2002. Спирографические показатели вентиляционной функции легких в пределах возрастной нормы. Вместе с тем, скоростные показатели проходимости воздухоносных путей ближе к нижней границе. Умеренное нарушение проходимости периферических воздухоносных путей.
УЗИ органов брюшной полости 15.03.2002:
Печень не увеличена, контуры ровные, паренхима гомогенна, не изменена. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь обычной формы и размеров, полипов нет, содержимое нормальной эхогенности. Гепатикохоледох — 4мм. Вены портальной системы: v.porta-11,2мм; v.lien-7,2мм; vv.hepaticae-N; v.cava inf.-N. Поджелудочная железа несколько гиперэхогенна, контуры ровные. Головка — 20,3мм;тело — 10,4мм; хвост — 15,8мм. Селезенка не увеличена, обычной эхогенности, без очаговых изменений. Брюшной отдел аорты без особенностей. Почки — положение обычное, контуры ровные, очаговые изменения отс.
Размеры: правая 101,6*50,2; ЧЛС 15,9мм; левая 107,6*52,1мм; ЧЛС 18,5мм.
ЧСС: 67-75. Ритм синусовый, умеренная синусовая аритмия. Левограмма. Гипертрофия левого предсердия и левого желудочка, замедление внутрипредсердной проводимости. Рубец боковой стенки ЛЖ?.
Консультация ЛОР 14.03.2002:
Аудиометрия в пределах возрастной нормы. Противопоказаний к назначению стрептомицина нет.
Диагноз «туберкулез»поставлен на основании:
• Данных анамнеза жизни: указание на длительный контакт с больным предположительно открытой формой туберкулеза, а также наличия социальных и медико-биологических факторов риска
• Истории развития заболевания: выявление на фоне вирусной инфекции, вечерний субфебрилитет, отсутствие динамики рентгенологической картины от применения антибактериальной терапии в течение 20 дней, эпизоды кровохарканья (при исключении рака легкого)
• Данных физикального обследования — уменьшения высоты стояния верхушек и сужение полей Кернига, притупление перкуторного звука над легочными полями при удовлетворительном состоянии больного
• Данных лабораторного исследования: при недостаточно эффективном лечении — снижение лимфоцитов и повышение уровня моноцитов
• Данных рентгенологического исследования: локализация процесса в верхушках обоих легких
• Диагноз верифицирован микробиологически – посев и бактериоскопия мокроты, а также при ранних исследованиях биоптата стенки бронха – туберкулезные гранулемы(в настоящее время туберкулез бронха излечен)
Форма туберкулеза — инфильтративный(круглый инфильтрат) определена на основании:
• Жалоб больного на: нерезко выраженный интоксикационный синдром (недомогание, вечерний субфебрилитет)
• Данных анамнеза: при бронхоскопии в марте -туберкулезный эндобронхит дренирующего образование бронха
• Данный осмотра: ограниченные участки притупления перкуторного звука над легочными полями
• Данных рентгенологического исследования– округлые затемнения средней интенсивности 20 и более мм в диаметре с дорожкой к корню легкого, частичная кальцинация очагов
Стадия распада и обсеменения диагностирована на основании:
• Данных анамнеза: до июля – бактериовыделение, свидетельствующее о наличии распада
• Данных физикального обследования: влажные хрипы после покашливания в межлопаточной области, больше слева
• Данных рентгенологического исследования – негомогенные затемнения с участками просветления, преобразующиеся в очаги с полостью, мелкие очаги в окружающей легочной ткани
МБТ(-)по данным бактериоскопического (с июня 2002 года) исследования(люминесцентная бактериоскопия), а также по данным культурального исследования (18.06.02 – рост МБТ отс.).
Мультирезистентность– по данным культурального исследования от 17.02.02 – резистентность к 3-м основным противотуберкулезным препаратам.
Инфильтративный туберкуле верхних долей обоих легких в фазе распада и обсеменения, МБТ(-), Мультирезистентность.
Хронический обструктивный бронхит.
Туберкулез и периферический рак легкого и метастазы злокачественных опухолей других локализаций
Объединяет заболевания факторы риска (ХНЗЛ, курение), изменяющие местную иммунологическую реактивность, постепенное развитие симптомов, однако в данном случае при цитологическом и гистологическом исследовании атипических клеток не обнаружено, наблюдается положительная динамика на противотуберкулезной терапии, на этом фоне больной поправился на 5 кг, рентгенологическая картина постепенно прогрессивно улучшается, состояние больного улучшается, тогда как при злокачественных новообразованиях при таких же макроскопических характеристиках наблюдалось бы прогрессивное ухудшение, опухолевая кахексия и т.п.
Туберкулез и киста легкого
При наличии кисты полость распада имела бы четкие границы, с одинаковым наружным и внутренним контурами, положительной динамики от противотуберкулезной терапии не наблюдалось бы, в окружающей образование ткани не должно было бы быть очаговых изменений.
Туберкулез и абсцедирующая пневмония
Начало заболевания не такое острое, при наличии достаточно обширных изменений на рентгенограмме состояние больного удовлетворительное, лихорадка отсутствует, как и выделение гнойной мокроты. Кроме того, на фоне лечения антибиотиками широкого спектра динамика рентгенологических изменений была неудовлетворительной, в отличие от реакции на применение противотуберкулезной терапии. Для неспецифической пневмонии более характерно поражение нижних, а не верхних долей легкого, кроме того, кальцификация очагов – признак специфического процесса в легких. При исследовании мокроты неспецифическая бактериальная флора, в отличие от МБТ не обнаруживается.
Туберкулез и эозинофильный инфильтрат
В гемограмме в данном случае отсутствует эозинофилия, окружающая легочная ткань изменена, что не характерно для эозинофильного инфильтрата. Недостаточно быстрая регрессия рентгенологических изменений, необходимость противотуберкулезной терапии для появления положительной динамики, наличие в мокроте не эозинофилов, а МБТ позволяют исключить диагноз эозинофильного инфильтрата.
Туберкулез и инфаркт легкого
Сердечно-сосудистых заболеваний, которые могут привести к тромбоэмболии сосудов легких у данного больного не отмечается. В отличие от инфаркта легкого в этом случае заболевание начиналось достаточно постепенно, отсутствуют боли в груди, нет значительной дыхательной недостаточности, присутствуют очаги бронхогенного обсеменения, на ЭКГ отсутствуют признаки легочного сердца.
Туберкулез и актиномикоз легкого
При актиномикозе больных беспокоят упорные боли в груди, фокусы локализуются преимущественно в нижних отделах, возможно формирование свищей с выделением гноя, в данном случае также не обнаруживаются элементы гриба в мокроте и биоптате, имеются очаги бронхогенного обсеменения, при назначении противотуберкулезных препаратов отмечается прекращение прогрессирования и положительная динамика процесса.
y Этиотропная терапия. Должна проводиться желательно 4-мя препаратами, для предотвращения развития дальнейшей лекарственной устойчивости МБТ. Поскольку препараты первого ряда и ряд препаратов второго ряда неэффективны, рекомендуется применение этамбутола в сочетании с канамицином, пиразинамидом (воздействие на внутриклеточные МБТ), протионамидом и циклосерином. Возможно также добавление в схему лечения новых противотуберкулезных препаратов, таких, как микобутил (препарат на основе рифампицина, действующие на 60% устойчивых штаммов), фторхинолоны, клофазимин, имилен. Рекомендуется повторный посев МБТ на устойчивость к антибактериальным препаратам (получение МБТ из промывных вод или с помощью биопсии трансбронхиальной).
y Патогенетическая терапия. Иммуномодуляторы для повышения активности Т-звена иммунитета (левамизол, тактивин, тималин); антиоксиданты для улучшения репарации и улучшения трофики тканей(тиосульфат натрия, вит. Е); лидазу для расщепления гиалуроновой кислоты и , следовательно, рассасывания рубцовой ткани.
y Симптоматическая терапия. Витаминотерапия, так как при развитии туберкулезной интоксикации и лечении определенными противотуберкулезными препаратами развивается авитаминоз– чередование комплексов вит. С и В6, с вит. В1 и В12;десенсибилизирующие препараты (соли кальция), для снижения побочных явлений от приема специфических препаратов; кокарбоксилаза и АТФ для активизации энергетического обмена.
y Коррекция гомеостаза: режим дня, диета, близкая к столу№11 (с повышенным содержанием животных белков, жиров и калорий), а также санаторно-курортное лечение в Крыму.
y Консультация фтизиохирурга при стабилизации процесса для решения вопроса о возможности удаления остаточных изменений в легочной ткани.
Прогноз. Возможные исходы заболевания
Для жизни при продолжении адекватной терапии и соблюдении больным рекомендаций – благоприятный.
Для выздоровления – сомнительный, однако возможный при стабилизации процесса с отторжением казеоза и фиброзом полостей распада. При незначительном объеме даже 2-стороннее поражение можно лечить хирургически – при формировании туберкулем небольшого размера, при развитии фиброзно- кавернозного туберкулеза выздоровление возможно лишь при единичных небольших кавернах с возможностью их хирургического удаления.
Санитарно-профилактические мероприятия в туберкулезном очаге
Данный очаг относится к очагам третьей группы – потенциально опасным; больной – условный бактериовыделитель, в семье – только взрослые (жена), необходимо соблюдать все санитарно-гигиенические меры профилактики туберкулеза: больной должен иметь отдельные посуду и белье, сам их мыть и стирать после предварительного обеззараживания, хранить отдельно. Ежедневно должна проводиться влажная уборка (текущая дезинфекция), с использованием хлорсодержащих дезинфектантов. Жена должна быть поставлена на учет в IV диспансерную группу наблюдения, обследоваться в диспансере 2 раза в год и химиопрофилактика этамбутолом и пиразинамидом через день (так как к препаратам первого ряда данный штамм МБТ устойчив).
источник