История болезни по туберкулезу фиброзно кавернозный туберкулез

Министерство охраны здоровья

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

Диагноз: ВДТБ (07.2010), правого легкого (фиброзно-кавернозный, фаза обсеменения), Дестр. (+), МБТ (+), М (+), К (+), Резист. (–), Резист. ІІ (–) , Гист. 0, Кат. 2, Ког. 4(2011). Прерванное лечение. ЛН ІІ ст., СН І ст., анемия хронического больного.

4. Домашний адрес: с. Долинское,

5. Место работы: не работает

6. Дата поступления в клинику: 31.10.2011 в 10:10

На момент поступления больной предъявлял жалобы на влажный частый кашель с отхождением скудного количества слизисто-серозной мокроты с сероватым оттенком, вязкой консистенции, сопровождающийся саднящей болью в горле; осиплость голоса с конца августа 2011г .; одышку при физической нагрузке, проходящую самостоятельно в покое; повышение температуры тела до 38,5ºС, более выраженную в вечернее время суток и сопровождающуюся повышенной потливостью; общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, потеря в весе на 6 кг за 12 месяцев.

На момент курации больной жалоб не предъявляет.

Считает себя больным с марта 2010 года, когда появился кашель, слабость, периодический вечерний субфебрилитет. С данными жалобами больной в июне 2010г. обратился к врачу по месту жительства, который после проведения флюорографии заподозрил туберкулезный процесс и направил в ЗОПТКД для дальнейшего обследования и лечения. Больной был госпитализирован в ОЛТ №2 ЗОПТКД, где получал лечение в течение двух месяцев по поводу ВДТБ (07.2010) верхних долей легких (диссеминированный), Дестр.(+), МБТ (+), М (+), К (+), Гист. 0, Резист. (-), Кат. 1, Ког. 3(2010). После выписки получал лечение амбулаторно у районного фтизиатра по месту жительства. В феврале 2011 года лечение прервал. Настоящее ухудшение наблюдает в течение 2 – 3 месяцев. Кашель стал частым, с выделением вязкой мокроты сероватого цвета, присоединилась одышка при физической нагрузке, боль в горле, потеря веса. Повторно обратился к фтизиатру в октябре 2011 года. После дообследования госпитализирован в ОЛТ №4 ЗОПТКД с прогрессированием туберкулезного процесса в легких.

В прошлом переносимость ПТП (HRZES) удовлетворительная. Данных о химиорезистентности нет.

У данного больного имеются факторы, способствующие заболеванию туберкулезом: курит в течении 40 лет по 1 пачке в день; злоупотребляет алкоголем; стаж работы скотником 14 лет; материально-бытовые условия жизни не удовлетворительные.

ФИО родился 28.01.1956г. третьим ребенком в семье в с. ****** Запорожской области. Рос и развивался соответственно возрасту, физических и психических отклонений не было. В школу пошел с семи лет, закончил 8 классов. Трудовую деятельность начал с 14 лет. В 1975 году пошел в армию. С 1980 по 1988гг. работал на СТФ-З рабочим кормоцеха. С 1988 по 1992гг. работал в колхозе «******» рабочим свинофермы. С 1992 по 1994гг. работал в колхозе рабочим кормоцеха свинофермы. С 1994 по 1997гг. работал в совхозе «********» скотником. С 1999 по 2003гг работал сталеваром. С 2003 по 2008гг. работал разнорабочим.

Сахарный диабет, язвенная болезнь, вирусные гепатиты, эпилепсия, венерические заболевания – отрицает. Аллергии нет. Наследственность не отягощена. В течение жизни болел ветряной оспой, ОРЗ, ОРВИ, скарлатиной. Имели место переломы правой нижней конечности.

Женат с 1980 года, имеет троих детей (дочь и 2 сына). Проживает в частном доме с 3 комнатами с женой, дочерью и внуком (2009г.р.), собственную комнату не имеет. Материально-бытовые условия жизни не удовлетворительные. Курит в течение 40 лет по 1 пачке в день, злоупотребляет алкоголем. Наркотики не употребляет. В МЛС не находился.

Контакт с больным туберкулезом отрицает.

Объективное исследование больного

Общее состояние больного тяжелое. Сознание ясное, положение в постели активное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, пониженного питания. Рост 161 см, вес 60 кг. Температура тела субфебрильная (38,3º С). Кожные покровы бледные с землистым оттенком, теплые, влажные, тургор снижен, эластичность кожи сохранена, сыпи нет. Отеков и подкожных эмфизем нет.

Ногти обычной формы. Видимые слизистые бледно-розовые. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо (толщина складки у нижнего края лопатки равна 1,5 см.). Периферические лимфатические узлы (затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые) не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные с кожей и между собой.

Подкожные вены малозаметные. Мышечная система развита удовлетворительно, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободны, ограничений нет. Щитовидная железа не увеличена, равномерной эластичной консистенции, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют равномерно. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные, над- и подключичные ямки хорошо выражены.

Дыхание ритмичное, тип смешанный. Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту. Одышки нет. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен.

Пальпация: температура кожи на симметричных участках одинаковая, грудная клетка безболезненна, резистентность повышена, голосовое дрожание усилено в верхних отделах легких. При сравнительной перкуссии отмечается легочной звук над всей поверхностью легких. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 3,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 4 см.

Подвижность нижнего легочного края

Аускультация: справа и слева выслушивается жесткое дыхание.

Сердечнососудистая система. Осмотр: в области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций (в эпигастральной области, яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 108 ударов минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. Артериальное давление на обеих руках 120/70 мм. РТ. ст. При аускультации 1 и 2 тоны приглушенные. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается, при аускультации бедренных артерий двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюразье не выслушивается. Пульс большой, полный, симметричный, ритмичен, напряжен.

Верхушечный толчок в 5-ом м/р, на 1–1,5 см внутри от левой среднеключичной линии.

Перкуссия: относительной тупости сердца:

— правая граница на 1,0 см кнаружи от правого края грудины;

— левая граница на 1,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

— верхняя – 3 м/р по l. Parasternalis sinistra.

абсолютной тупости сердца:

— Правая граница – по l. Parasternalis sinistra.

— Левая – 4 м/р на 1,0 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.

— Верхняя – на 4 ребре по l. Parasternalis sinistra.

Талия подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка 3,5 см.

Система органов пищеварения. При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений, налетом не обложен, сосочки не гипертрофированы. Зубных протезов нет. Зубы желтого цвета, наблюдается патологическое стирание эмали. Имеется наддесневой мягкий зубной налет, с оральной и небной поверхности «налет курильщика». Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.

Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа умеренной влажности. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо. Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось.

Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени выступает на 2 см из-под края реберной дуги, контур ровный, мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 / 9 / 8 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.

Мочеполовая система. При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нервная система и психическая сфера. Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно.

Данные рентгенологических исследований

Флюорография от 02.11.2011г №160 + ТГ в/доли справа 8,0см от 18.10.2011г

В верхней доле правого легкого определяется большая CV ≈ 9,0см, на фоне которой наслаивается еще одна полость до ≈ 7,0см. по всем легочным полям с обеих сторон, убывающие к диафрагме определяются полиморфные очаговые и мелкофокусные тени с нечеткими контурами.

Корни инфильтрированные. Правый реберно-диафрагмальный синус затемнен (скорее всего за счет незначительного количества жидкости). Плевро-диафрагмальная спайка справа.

С 07.2010г. R-динамика резко отрицательная за счет наростания инфильтрации по всем легочным полям и формирования больших полостей в верхней доли справа. Для уточнения наличия жидкости в плевральной полости справа рекомендована R-скания ОГП

Справа реберно-диафрагмальный синус мелкий, убедительных R-данных по наличию жидкости нет.

В верхней доле справа определяется несколько полостей, одна из которых с низким горизонтальным уровнем содержимого, размер которых сохраняется, вокруг массивная инфильтрация. В S6 и слева в верхней доле, S6 полиморфные очаги отсева, фиброз. С 11.2011г. R-динамика в виде появления в одной из полостей в верхней доле справа горизонтального уровня содержимого, на этом фоне количество очагов отсева уменьшилось с обеих сторон.

Данные лабораторных исследований

Вывод: в данном анализе крови наблюдается снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, что говорит об анемии; ускорения СОЭ, что говорит о наличии воспалительного процесса в организме.

Вывод: значительное снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, что может свидетельствовать о хронической анемии больного.

3. Исследование мокроты от 01.11.2011г

Элементы эпителия бронхов – кое-где

Альвеолярные клетки – 0 – 1 в п/з

Исследование мокроты от 02.11.2011г

Исследование мокроты от 25.11.2011г

Исследование мокроты от 28.12.2011г

Исследование мокроты от 31.01.2012г

Исследование мокроты от 20.02.2012г

4. Исследование крови на печеночные пробы от 02.03.2012г

Билирубин – 51,48мкмоль/л (8,5 – 20,5)

Тимоловая проба – 1,5ед (0 – 4)

АлАТ – 0,19мкмоль/ч×мл (0,06 – 0,42)

АсАТ – 0,72 мкмоль/ч×мл (0,06 – 0,42)

Общий белок – 65,26г/л (70 – 90)

Вывод: повышение билирубина.

5. Кровь на RW от 02.11.2011г – отр.

6. Кровь на ВИЧ и HbsAg от 04.11.2011г – антитела не выявлены.

7. Анализ крови на сахар от 02.11.2011г

Глюкоза – 5,12ммоль/л (4,2 – 6,1)

8. Исследование функции внешнего дыхания от 01.11.2011г.

Мощность вдоха – 2 × 56% 3,6мл

Мощность выдоха – 2 × 50% 4мл

Вывод: Ингаляционная недостаточность І – ІІ степени по смешанному типу.

На основании жалоб: частый кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, на одышку, которая возникает при физической нагрузке, боль в горле, осиплость голоса. Отмечал повышение температуры тела до 38,5* С, общая слабость в ночное время, снижение аппетита, потеря в весе (6 кг. за 12 мес.)

На основании анамнеза болезни: ВДТБ (07.2010), в феврале 2011 года лечение прервал.

На основании анамнеза жизни: Курит на протяжении 40-ка лет, по 1 пачке в день; злоупотребляет алкоголем, стаж скотника 14 лет.

На основании объективного исследования: поступил в тяжелом состоянии, кожные покровы бледные; при аускультации легких отмечено жесткое дыхание с обеих сторон.

На основании рентгенологического и функционального исследований: В верхней доле справа определяется несколько полостей, одна из которых с низким горизонтальным уровнем содержимого, размер которых сохраняется, вокруг массивная инфильтрация. В S6 и слева в верхней доле, S6 полиморфные очаги отсева, фиброз.

На основании выше изложенного можно предположить: ВДТБ (07. 2010), верхних долей легкого (фиброзно-кавернозный, фаза обсеменения), дестр. +, МБТ +,М +, К +,категория 2, ког 4 (2011)

ЛОР: Жалоб нет, голос чистый, осиплости не наблюдается. Ларингоскопия: утолщение голосовой складки.

Окулист: Жалоб нет, Vs: Od=1.0, Os=1.0; цветоощущение не нарушено, очаговые помутнения в хрусталике, ангиосклероз. Диагноз: начальная катаракта, ангиосклероз сетчатки.

Терапевт: ЧСС=96; АД= 80/110 мм. Ст. РТ.;ЧДД= 16;

Поликаверноз верхней доли правого легкого, ЛН 2 ст., СН 1 ст., Анемия.

Фиброзно-кавернозный туберкулез следует дифференцировать с:

— Полостная форма периферического рака легких: образование округлых периферических опухолей диаметром 5-7 см., которые очень похожи на каверны при рентгенологическом исследовании. В одних случаях полость располагается эксцентрично и бывает небольшой, в других — имеет вид тонкостенной кисты легкого. Весьма редко полостная форма рака легкого является результатом возникновении злокачественного роста в стенке уже существовавшей полости — кисты абсцесса, туберкулезной каверны.

— Абсцесс легких: более или менее ограниченная полость, образующаяся в результате гнойного расплавления легочной ткани. Чаще встречается у мужчин среднего возраста, 2/3 больных злоупотребляют алкоголем, как это наблюдается у данного больного. Абсцесс лёгких проявляется лихорадкой с потом, ознобом, недомоганием, сухим кашлем, иногда болями в груди неопределённого характера. До образования полости диагностика абсцесса лёгкого трудна. Лёгочное нагноение следует подозревать при затянувшейся пневмонии с длительным повышением температуры тела и стойким лейкоцитозом.

— Сифилитическая гумма легкого: Это заболевание сопровождается повышением температуры, кашлем с мокротой, кровохарканьем, одышкой, болями в груди. В мокроте отсутствуют микобактерии туберкулеза, а туберкулиновые пробы могут быть отрицательными. В то же время часто определяются положительные реакции Вассермана и другие специфические серологические пробы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают сифилитическую полость распада в разных, но чаще в средних и нижних долях легких. При этом вокруг нее обычно отсутствуют очаговые изменения, а превалируют интерстициальный склероз и расширение бронхов.

— Грибковые заболевания легких: Рентгенологически при кандидамикозе легких вначале обнаруживают интерстициальные изменения в виде перибронхита, расширения корней легких, а затем рассеянные очаги и фокусы, которые иногда сливаются и быстро распадаются. При этом образуются отдельные и множественные полости иногда с жидким содержимым и возникает реактивное воспаление плевры. Проявляется сильным кашлем с отделением скудной слизистой мокроты, иногда с примесью крови. Одновременно отмечаются фебрильная или гектическая температура, значительная одышка, цианоз, адинамия. В легких у одних больных прослушивается много сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов.

Окончательный клинический диагноз

На основании жалоб: частый кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, на одышку, которая возникает при физической нагрузке, боль в горле, осиплость голоса. Отмечал повышение температуры тела до 38,5°С, общая слабость в ночное время, снижение аппетита, потеря в весе (6 кг. за 12 мес.)

На основании анамнеза болезни: ВДТБ (07.2010), в феврале 2011 года лечение прервал.

На основании анамнеза жизни: Курит на протяжении 40-ка лет, по 1 пачке в день; злоупотребляет алкоголем, стаж скотника 14 лет.

На основании объективного исследования: поступил в тяжелом состоянии, кожные покровы бледные; при аускультации легких отмечено жесткое дыхание с обеих сторон.

На основании рентгенологического и функционального исследований: от 02.11.2011г — верхней доли правого легкого определяется большая полость диаметром 9.0 см., на фоне которой наслаивается ещё одна полость диаметром 7.0 см., по всем легочным полям убывающее к диафрагме определяются полиморфные очаговые и мелкофокусные тени; от 30.01.2012г в верхней доле справа определяется несколько полостей, одна из которых с низким горизонтальным уровнем содержимого, размер которых сохраняется, вокруг массивная инфильтрация. В S6 и слева в верхней доле, S6 полиморфные очаги отсева, фиброз.

На основании дифференциальной диагностики: Была проведена дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как: Полостная форма периферического рака легких, абсцесс легких, Сифилитическая гумма легкого и грибковыми заболеваниями легкого. Методом исключения, ни одна из болезней не подходит больному.

На основании консультации иных специалистов: Заключение терапевта, ЛН 2 ст., СН 1 ст., анемия.

Мы можем поставить окончательный клинический диагноз: ВДТБ (07.2010), верхней доли правого легкого ( фибринозно-кавернозный, фаза обсеменения), МБТ +, М+, К+, резист.-, резист 2 -, ГИСТ О, кат.2, кат 4 (2011), прерванное лечение, ЛН 2 ст., СН 1 ст., анемия хронического больного.

Основные принципы химиотерапии туберкулёза: использование научно обоснованных и разрешённых в России противотуберкулёзных препаратов, комплексность, непрерывность, адекватная длительность терапии и её контроль. В России и за рубежом накоплен большой опыт применения противотуберкулёзных препаратов, который позволил разработать основные принципы химиотерапии у больных туберкулёзом. Отечественные фтизиатры всегда использовали химиотерапию в комплексе с другими методами лечения.

Оценка эффективности химиотерапии всегда осуществлялась с клинических позиций. Основной задачей было не только стойкое прекращение бактериовыделения, но и полная ликвидация клинических проявлений болезни и заживление туберкулёзных очагов в поражённом органе, а также максимальное восстановление нарушенных функций организма и трудоспособности. На клиническую эффективность противотуберкулёзных препаратов влияют различные факторы, такие как: численность микобактериальной популяции, её чувствительность к применяемым лекарствам, концентрация препарата, степень проникновения лекарственного вещества в участей поражения и активность в них, способность препаратов действовать на вне- и внутриклеточные (фагоцитированные) микобактерии туберкулёза. При оценке эффективности химиотерапии необходимо представлять, что в очаге активного специфического воспаления находятся 4 популяции микобактерий туберкулёза, которые отличаются по локализации (вне- или внутриклеточно расположенные), лекарственной устойчивости и активности метаболизма. Метаболическая активность выше у внеклеточно расположенных микобактерий туберкулёза, ниже у внутриклеточных и минимальна у персистирующих форм.

Несмотря на главенствующее значение и очевидную эффективность современных режимов химиотерапии, физические методы по-прежнему находят широкое применение во фтизиопульмонологии и остаются важным резервом повышения эффективности лечения туберкулёза. Физические факторы как компонент патогенетического воздействия не являются альтернативными по отношению к лекарственной терапии, не заменяют её, а дополняют и потенцируют возможности антибактериальных средств.

Адекватное клинической ситуации использование физиотерапевтических факторов стимулирует процессы репарации лёгочной ткани, ускоряет регресс туберкулёзного воспаления, что проявляется сокращением сроков закрытия полостей деструкции и прекращения бактериовыделения и определяет не только клиническую, но и экономическую эффективность метода благодаря уменьшению длительности стационарного этапа лечения. В то же время следует подчеркнуть, что неквалифицированное использование физических факторов в комплексной терапии больных может быть опасным, например назначение стимулирующих методов перед оперативным вмешательством или при неэффективной химиотерапии.

источник

Основное заболевание: Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ +

Осложнения основного заболевания:

Дата курации: 27 декабря 2005 г.

Семейное положениене женат

Время поступления в клинику11 сентября 2005г.

На кашель с отхождением густой мокроты в виде плевками, которая особенно беспокоит ночью. На общую слабость, «разбитость». На потерю аппетита.

История настоящего заболевания

Считает себя больным, начиная с июля 2005 года, когда впервые появился кашель, с отделением мокроты. Больной утверждает, что в апреле переехал в комнату новой квартиры, в соседней квартире жила женщина, со слов больного, страдавшая туберкулезом. Когда появился кашель больной обратился в поликлинику по месту жительства, и направлен терапевтом в туберкулезный диспансер по месту жительства, где больному в течение 2-х месяцев проводилось противотуберкулезное лечение. В сентябре 2005 года больной был переведен в ЦНИИТ РАМН для получения более качественного лечения.

Краткие биографические данные:

Родился 1986 года в городе Курск. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал, отклонений со стороны здоровья не наблюдалось. В школу пошел с 7 лет, закончила 9 классов, затем поступил в техникум и получил среднее специальное образование по специальности слесарь-инструментальщик. В армии не служил. В местах лишения свободы не прибывал.

Больной проживает в городе Курске, в кирпичном доме на 4 этаже, в комнате двухкомнатной квартиры, со всеми удобствами, в соседней комнате проживает женщина, страдающая туберкулезом (со слов больного). Условиями проживания доволен.

Аппетит снижен. Питание нерегулярное, 2х-3х разовое, низкокалорийное.

Прием наркотических препаратов, злоупотребление алкогольными напитками, курение – отрицает.

Со слов больного – «никогда ни чем не болел»

Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные средства, вакцины и сыворотки отрицает.

Со слов больного родители здоровы, хроническими заболеваниями не страдают.

Контакт с больными туберкулезом: Проживал в одной квартире с больной туберкулезом (со слов больного), считает, что именно от неё заразился.

Общее состояние больного:удовлетворительное

Выражение лица спокойное, патологические маски отсутствуют, форма носа правильная, носогубные складки симметричны.

Отёчности, птоза, тёмной окраски век нет; глазные щели не сужены, симметричны; экзо- и энофтальма нет; конъюнктива бледно-розовые, склеры белые, не инъецированные; зрачки правильной формы, симметричные, реагируют на свет, пульсация зрачков отсутствует, кольца вокруг радужки нет.

Изменения формы головы нет, размер пропорционален другим частям тела, движения головы полные. Симптома Мюссе, покачивания головы как при паркинсонизме нет. Искривления и деформации шейного отдела позвоночника отсутствуют. Пульсации сонных артерий и ярёмных вен нет. Набухания шейных вен нет.

Кожные покровы сухие, бледно-розового цвета. Тургор и эластичность кожи сохранена. Пигментация и депигментация кожи, пятна, лихорадочные высыпания, сыпь, кровоизлияния, не выявлены. Видимых опухолей нет.

Оволосение по мужскому типу, волосы – блестящие, мягкие, не сухие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается.

Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная или продольная исчерченность отсутствует. Пульсации ногтевого ложа нет.

Слизистая оболочка ротовой полости, глотки, нижней поверхности языка и конъюнктивы – бледно-розовые, склеры – белые. Слизистые достаточно влажные, патологических изменений нет, сосудистый рисунок не выражен.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина подкожно-жировая клетчатка под углом лопатки – 1 см. При осмотре подкожно-жировой клетчатки отеков не обнаружено.

Задние и передние шейные, затылочные, надключичные, подключичные, околоушные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, подколенные не пальпируются. Пальпируются паховые лимфоузлы с обеих сторон, мягкие, эластичные, размером до 0,3 см, не спаянные с окружающим тканями и между собой.

Степень развития удовлетворительная. Тонус сохранён, сила симметричных групп мышц одинакова. Болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Форма костей правильная. Деформации, узуры и выступы не выявлены. Болезненности при пальпации нет. Конечности симметричны. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений.

Форма симметричных суставов одинаковая, конфигурация их правильная; окраска кожи над суставами соответствует цвету кожи на остальной поверхности тела; температура кожи над суставами и кожи смежных областей одинакова; болезненности и припухлости при пальпации не обнаружено. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объёме.

источник

Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения МБТ+, I-а

Ф.И.О. Пантилеев Анатолий Тимофеевич

Дата рождения: 18. 09. 1948 г.

Место жительства: Смол. Обл. Вяземский р-н д. Кадищи

Дата поступления в клинику: 02.11.04 г.

Жалобы больного при поступлении.

На редкий периодический кашель, слабость ,потливость по ночам, повышение температуры.

Состав семьи: В настоящее время в семье 3 человека ( кроме больного жена и ребенок). Жена и ребенок здоровы.

Материально-бытовые условия: семья состоит из 3-х человек. Проживают в квартире. Все члены семьи пользуются отдельными предметами личной гигиены.

Родился от 1-й беременности, 1-х родов весом 3000гр. Беременность протекала без осложнений. Роды в срок, физиологические, ребенок закричал сразу. Вскармливалась молоком матери до 10 месяцев. Привит БЦЖ на 6 день в роддоме. Ребенок выписан из роддома на 7-е сутки с чистой кожей и сухой пупочной ранкой.

Держать голову начал на 2м месяце, сидеть с 6 месяцев, ходить с 10 месяцев. Говорить начал в 12 месяцев. Прорезывание зубов происходило в срок, согласно возрасту.

Посещал детский сад с 3-х лет, школу с 7-ми лет. Учился на «4», «5». В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал.

Диетический анамнез: в настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношениях. Питание 3-х разовое. Аппетит нормальный.

Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, бронхит, ангина, 1-2 раза в год ОРВИ, травма левого уха.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты, домашнюю пыль, пыльцу растений, на лекарственные препараты,

шерсть животных, бытовую химию не отмечается.

Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности, благоприятной в эпидемиологическом отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не находился. В течение последних двух месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Привит БЦЖ на 6 день в роддоме, рубец 6 мм.

На обзорной R- грамме от 25.10.04: в правом легком отмечается формирование каверны сверху. Туберкулезный контакт установлен. Ранее туберкулезом не болел.

Впервые выявлен при обращении к терапевту в поликлинику по поводу кашля, появившегося после переохлаждения.

Рост 172 см. Масса тела 65 кг. Температура тела 36,6 ˚С.

Состояние удовлетворительное. Самочувствие удовлетворительное. Занимает активное положение в постели. Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, во времени и в собственной личности. Легко вступает в контакт с окружающими. Настроение ровное, спокойное. Сон и аппетит не нарушены.

Физическое развитие: правильного телосложения, астеник.

Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, чистые, тени под глазами. На левом плече рубец около 6 мм от БЦЖ. Кожа сухая. Температура обычная. Эластичность кожи хорошая. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры обычные. Волосы длинные, структура их не нарушена, имеют здоровый блеск, одинаковую длину, не выпадают. Ногти гладкие, структура их не нарушена.

Подкожный жировой слой: развит недостаточно, распределен равномерно, симметрично на одинаковых участках тела. Толщина подкожно – жировой складки:

Тургор мягких тканей хороший.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы около 0,5 см с обеих сторон, эластичные, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Миндалины розовые, чистые, не выступают из-за небных дужек.

Костно-мышечная система: положение активное, походка правильная. Тип телосложения — астенический.

Голова округлой формы. Череп симметричный, соотношение мозгового и лицевого отделов 2:1. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины расположены симметрично.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Межреберные промежутки одинаковы в симметричных участках. При пальпации грудная клетка безболезненна.

Осанка правильная, искривлений позвоночника нет. Треугольники талии симметричные. Плечи, ключицы, нижние углы лопаток находятся на одном уровне.

Верхние и нижние конечности имеют правильную форму. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, равномерно, симметрично на обеих половинах туловища. Тонус и сила мышц достаточные.

Осмотр: нос неизмененный. Носовое дыхание свободное. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная. Голос звучный. Грудная клетка в форме усеченного конуса, астеническая, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены. Ребра расположены косо, межреберные промежутки не расширены. Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 17/мин. Дыхание глубокое ритмичное.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, умеренной резистентности. Кожные складки на симметричных участках грудной клетки одинаковой толщины. Голосовое дрожание нормальное.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определен ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 1 см выше ключицы, сзади – на уровне 7го шейного позвонка. Поля Кренига по 3 см с обеих сторон.

Срединно-ключичная 6 ребро ———

Средняя подмышечная 8 ребро 9 ребро

Лопаточная 9 ребро 10 ребро

Паравертебральная на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

Средняя подмышечная 4 см 4 см

Симптомы полей Филатова, «чаши Философова», Аркавина, Кораньи отрицательные.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками легких одинаковая.

Осмотр: область сердца не изменена. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации в области сердца и эпигастральной области, в яремной ямке нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева по средней ключичной линии, достаточной силы, умеренной резистентности, не высокий, не разлитой, площадь 1 см 2 .

Пульс симметричный, одинаковый на обеих руках, равномерный, скорый, достаточного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Капиллярный пульс не определяется.

Границы относительной тупости:

Правая правый край грудины

Левая 1.5 см кнутри от срединно-ключичная линия

Границы абсолютной тупости:

Правая левый край грудины

Левая 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Сосудистый пучок 3 см. Абрис сердца нормальный.

Аускультация: тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм рт ст.

Осмотр: язык обложен беловатым налетом, слизистые полости рта, десен, миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовые, влажные. Миндалины не увеличены.

Густая и жидкая пища по пищеводу проходит свободно.

Живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Кожные покровы в области живота чистые, бледные, следов хирургического вмешательства нет, подкожные вены не расширены. Видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в правой подреберной области. Симптомы мышечной защиты и симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные. Новообразования и грыжы не выявлены. Расхождения мышц передней брюшной стенки не обнаружено.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в виде эластичного цилиндра, диаметром около 2 см, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Слепая кишка цилиндрической форма, диаметром около 2 см, мягко-эластичная, поверхность ее ровная, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Восходящая ободочная кишка в виде тяжа диаметром около 1 см, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно смещаемая, не урчит.

Нисходящая ободочная кишка в виде тяжа около 1 см в диаметре, эластичная, мягкая, поверхность ровная, безболезненная, ограниченно подвижная, урчащая.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягко-эластичного цилиндра диаметром около 2 см, гладкая, безболезненная, умеренно подвижная.

Большая кривизна желудка перкуторно определяется на 3 см выше пупка, не пальпируется.

Поджелудочная железа по методу Грота не пальпируется. Болезненность в точках Мейо-Робсона, Дежардена и в зоне Шоффара нет. Симптомы Мейо-Робсона, Менделя и Мюсси (слева) отрицательные.

Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, край острый, мягко-эластичный, ровный, безболезненный. Перкуторные размеры печени по Курлову:

Срединно-ключичная линия 9 см

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом флюктуации не выявляется. Болезненность в зонах Штернберга не выявлена.

Селезенка не пальпируется. Прекуторные размеры: длинник 6 см, поперечник 4 см.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии во фланках определен тимпанический звук, одинаковый перкуторный звук в симметричных участках живота.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани ее обычные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого не выявляется.

Пациент общителен, эмоционально лабильный. Зрачки обычные, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag
5. R-графия грудной клетки.
6. Анализ мокроты на МБТ.
7. ЭКГ.

Дополнительные методы исследования.

1. Общий анализ крови

1. Общий анализ мочи

1. Биохимическое исследование сыворотки крови больного

Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag ( 3.11.04 ): отрицательный

В анализе мокроты от 17.12.04.(сбор 3.11.04). Рост МБТ умеренный, от 20 до 100 КОЕ.

R-графия от 25.10.04

В верхушке правого легкого отмечается формирование каверны, плевральные наслоения на фоне множественных полиморфных очагов в верхней доли. В среднем и нижнем отделах правого легкого рассеянные очаги, корни уплотнены. Сердце не увеличено.

Заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез

Рентген грудной клетки 5.01.05

Положительная динамика в виде уменьшения размеров каверны с около 6 x 7 до 4,5 х 4 незначительное рассасывание инфильтрации.

ЭКГ от 3.11.04

Ритм синусовый, ЧСС 75 в минуту. ЭОС не отклонена.

31.02.05. Состояние больного удовлетворительное. Температура тела 36,6 0 С. Жалоб нет.

Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Над легкими ясный легочный звук. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме.

04.02.05. Состояние и самочувствие удовлетворительное. Температура тела 36,7 0 С. Жалоб нет.

Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. Зев без признаков воспаления. Со стороны дыхательной, сердечно – сосудистой и мочевыделительной систем без изменений. Живот мягкий, б/б. Стул и мочеиспускание в норме.

Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкогоВ фазе инфильтрации и обсеменения МБТ+, I-а впервые выявлен

Поставлен на основании: 1. Жалоб больного при поступлении: На редкий периодический кашель, слабость ,потливость по ночам, повышение температуры.

В верхушке правого легкого отмечается формирование каверны, плевральные наслоения на фоне множественных полиморфных очагов в верхней доли. В среднем и нижнем отделах правого легкого рассеянные очаги, корни уплотнены. Сердце не увеличено.

Заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез

Рентген грудной клетки 5.01.05

Положительная динамика в виде уменьшения размеров каверны с около 6 x 7 до 4,5 х 4 незначительное рассасывание инфильтрации.

1. Анализа мокроты от 17.12.04.(сбор 3.11.04). Рост МБТ умеренный, от 20 до 100 КОЕ.

Дифференциальная диагностика округлого туберкулезного инфильтрата и

небольшого осумкованного плеврита.

Небольшой осумкованный плеврит при рентгенологическом исследовании может дать отображение в виде однородной округлой четкой ограниченной тени, симулирующей тень округлого туберкулезного инфильтрата, особенно при лока­лизации плеврита в верхнем отделе легочного поля. При дифференциальной диаг­ностике решающим является мпогоплоскостное рентгенологическое исследование, которое в случае осумкованного плеврита устанавливает локализацию её тенево­го отображения непосредственно у стенки грудной клетки.

Последующая плевральная пункция подтверждает наличие осумкованного выпота в полости плевры.

Фибриновые тела также могут служить поводом для дифференциальной диагностики их от круглого туберкулезного инфильтрата. Тени этих фибриновых тел определяют обычно в наддиафрагмальной зоне легочного поля. В ряде случаев рентгенологически возможно наблюдать изменение их локализации при изменении положения туловища больного (перекатываются). При неподвижности фибриновых тел отличить их от легочного инфильтрата можно только на основании данных многоплоскостной рентгеноскопии и томографии, доказывающих их непо-средственное расположение у стенки грудной клетки.

Дифференциальная диагностика туберкулезных инфильтратов и

неспецифических атипичных пневмоний.

Для обоих заболеванний характерна малосимптомность, скудность или отсутствие отклонений от нормы стетоакустических данных. При дифференциальной диагностике следует принять но внимание следующее:

1) основой патологических изменений при атипической пневмонии является поражение перибронхиалыюй и периваскулярной ткани, что находит свое отображение в виде выраженных интерстициальных изменений в легких, выявленных при рентгенологическом исследовании;

2) выраженные реактивные изменения со стороны корня легкого говорят против туберкулезной природы обнаруженных инфильтративных изменений;

3) наличие лейкопении более характерно для атипической пневмонии, чем для туберкулеза;

4) при атипической пневмонии более часто, чем при туберкулезе, отмечают вовлечение в патологический процесс плевры, преимущественно междолевой;

5) при динамическом рентгенологическом наблюдении за больным с атипическими вирусными пневмониями отмечают, что в случаях их благоприятного течения наряду с рассасыванием воспалительных изменений часто сохраняются перибронхиальные и периваскулярные уплотнения легочной ткани.

Лек. средства: тубазид 0.15 *2 р/д.

Изониазид 10% — 5.0 в\м, кроме выходных.

Проводимая терапия приводит к положительной динамике. Самочувствие больного значительно улучшилось.

Прогноз для жизни (quo ad vitam) –благоприятный.

Прогноз для здоровья – благоприятный при соблюдении соответствующих рекомендаций.

Прогноз для труда – благоприятный.

— Питание- диета, богатая белком.

— Ограничение втеч.2-х мес. контакты с детьми и лицами с иммунодефицитами.

Больной Пантилеев Анатолий Тимофеевич со 02.11.04 г. находится на стационарном лечении во взрослом ПТД с диагнозом: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкогоВ фазе инфильтрации и обсеменения МБТ+, I-а впервые выявлен

Лек. средства: тубазид 0.15 *2 р/д.

Изониазид 10% — 5.0 в\м, кроме выходных.

3.Биохимический анализ крови.

4.Анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag

В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Температура тела 36,6 0 С. Жалоб нет. Кожные покровы бледные, чистые. Язык не обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Над легкими ясный легочный звук. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, б/б. Физиологические отправления в норме. Наблюдается положительная динамика. Больной продолжает лечение.

источник

История болезни по фтизиатрии: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого В фазе инфильтрации и обсеменения МБТ+, I-а впервые выявлен

ДИАГНОЗ: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого

В фазе инфильтрации и обсеменения МБТ+, I-а впервые выявлен

Дата рождения: 18. 09. 1948 г.

Дата поступления в клинику:

Жалобы больного при поступлении.

На редкий периодический кашель, слабость ,потливость по ночам, повышение температуры.

Состав семьи: В настоящее время в семье 3 человека ( кроме больного жена и ребенок). Жена и ребенок здоровы.

Материально-бытовые условия: семья состоит из 3-х человек. Проживают в квартире. Все члены семьи пользуются отдельными предметами личной гигиены.

Родился от 1-й беременности, 1-х родов весом 3000гр. Беременность протекала без осложнений. Роды в срок, физиологические, ребенок закричал сразу. Вскармливалась молоком матери до 10 месяцев. Привит БЦЖ на 6 день в роддоме. Ребенок выписан из роддома на 7-е сутки с чистой кожей и сухой пупочной ранкой.

Держать голову начал на 2м месяце, сидеть с 6 месяцев, ходить с 10 месяцев. Говорить начал в 12 месяцев. Прорезывание зубов происходило в срок, согласно возрасту.

Посещал детский сад с 3-х лет, школу с 7-ми лет. Учился на «4», «5». В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставал.

Диетический анамнез: в настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношениях. Питание 3-х разовое. Аппетит нормальный.

Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, бронхит, ангина, 1-2 раза в год ОРВИ, травма левого уха.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты, домашнюю пыль, пыльцу растений, на лекарственные препараты,

шерсть животных, бытовую химию не отмечается.

Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности, благоприятной в эпидемиологическом отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не находился. В течение последних двух месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Привит БЦЖ на 6 день в роддоме, рубец 6 мм.

На обзорной R- грамме от 25.10.04: в правом легком отмечается формирование каверны сверху. Туберкулезный контакт установлен. Ранее туберкулезом не болел.

Впервые выявлен при обращении к терапевту в поликлинику по поводу кашля, появившегося после переохлаждения.

Данные объективного исследования.

Рост 172 см. Масса тела 65 кг. Температура тела 36,6 ˚С.

Состояние удовлетворительное. Самочувствие удовлетворительное. Занимает активное положение в постели. Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, во времени и в собственной личности. Легко вступает в контакт с окружающими. Настроение ровное, спокойное. Сон и аппетит не нарушены.

Физическое развитие: правильного телосложения, астеник.

Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, чистые, тени под глазами. На левом плече рубец около 6 мм от БЦЖ. Кожа сухая. Температура обычная. Эластичность кожи хорошая. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры обычные. Волосы длинные, структура их не нарушена, имеют здоровый блеск, одинаковую длину, не выпадают. Ногти гладкие, структура их не нарушена.

Подкожный жировой слой: развит недостаточно, распределен равномерно, симметрично на одинаковых участках тела. Толщина подкожно – жировой складки:

Тургор мягких тканей хороший.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы около 0,5 см с обеих сторон, эластичные, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Миндалины розовые, чистые, не выступают из-за небных дужек.

Костно-мышечная система: положение активное, походка правильная. Тип телосложения — астенический.

Голова округлой формы. Череп симметричный, соотношение мозгового и лицевого отделов 2:1. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины расположены симметрично.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Межреберные промежутки одинаковы в симметричных участках. При пальпации грудная клетка безболезненна.

Осанка правильная, искривлений позвоночника нет. Треугольники талии симметричные. Плечи, ключицы, нижние углы лопаток находятся на одном уровне.

Верхние и нижние конечности имеют правильную форму. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, равномерно, симметрично на обеих половинах туловища. Тонус и сила мышц достаточные.

Осмотр: нос неизмененный. Носовое дыхание свободное. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная. Голос звучный. Грудная клетка в форме усеченного конуса, астеническая, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены. Ребра расположены косо, межреберные промежутки не расширены. Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 17/мин. Дыхание глубокое ритмичное.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, умеренной резистентности. Кожные складки на симметричных участках грудной клетки одинаковой толщины. Голосовое дрожание нормальное.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определен ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 1 см выше ключицы, сзади – на уровне 7го шейного позвонка. Поля Кренига по 3 см с обеих сторон.

Срединно-ключичная 6 ребро ———

Средняя подмышечная 8 ребро 9 ребро

Лопаточная 9 ребро 10 ребро

Паравертебральная на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

Средняя подмышечная 4 см 4 см

Симптомы полей Филатова, «чаши Философова», Аркавина, Кораньи отрицательные.

Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками легких одинаковая.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр: область сердца не изменена. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации в области сердца и эпигастральной области, в яремной ямке нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии.

Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева по средней ключичной линии, достаточной силы, умеренной резистентности, не высокий, не разлитой, площадь 1 см 2 .

Пульс симметричный, одинаковый на обеих руках, равномерный, скорый, достаточного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Капиллярный пульс не определяется.

Границы относительной тупости:

Правая правый край грудины

Левая 1.5 см кнутри от срединно-ключичная линия

Границы абсолютной тупости:

Правая левый край грудины

Левая 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Сосудистый пучок 3 см. Абрис сердца нормальный.

Аускультация: тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм рт ст.

Осмотр: язык обложен беловатым налетом, слизистые полости рта, десен, миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовые, влажные. Миндалины не увеличены.

Густая и жидкая пища по пищеводу проходит свободно.

Живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Кожные покровы в области живота чистые, бледные, следов хирургического вмешательства нет, подкожные вены не расширены. Видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в правой подреберной области. Симптомы мышечной защиты и симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные. Новообразования и грыжы не выявлены. Расхождения мышц передней брюшной стенки не обнаружено.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в виде эластичного цилиндра, диаметром около 2 см, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Слепая кишка цилиндрической форма, диаметром около 2 см, мягко-эластичная, поверхность ее ровная, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Восходящая ободочная кишка в виде тяжа диаметром около 1 см, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно смещаемая, не урчит.

Нисходящая ободочная кишка в виде тяжа около 1 см в диаметре, эластичная, мягкая, поверхность ровная, безболезненная, ограниченно подвижная, урчащая.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягко-эластичного цилиндра диаметром около 2 см, гладкая, безболезненная, умеренно подвижная.

Большая кривизна желудка перкуторно определяется на 3 см выше пупка, не пальпируется.

Поджелудочная железа по методу Грота не пальпируется. Болезненность в точках Мейо-Робсона, Дежардена и в зоне Шоффара нет. Симптомы Мейо-Робсона, Менделя и Мюсси (слева) отрицательные.

Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, край острый, мягко-эластичный, ровный, безболезненный. Перкуторные размеры печени по Курлову:

Срединно-ключичная линия 9 см

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом флюктуации не выявляется. Болезненность в зонах Штернберга не выявлена.

Селезенка не пальпируется. Прекуторные размеры: длинник 6 см, поперечник 4 см.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии во фланках определен тимпанический звук, одинаковый перкуторный звук в симметричных участках живота.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани ее обычные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого не выявляется.

Пациент общителен, эмоционально лабильный. Зрачки обычные, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

Скачать полную версию истории болезни по фтизиатрии вы можете здесь

источник