Возраст — 29 лет (17.11.1970г.).
Семейное положение: холост.
Профессия – спортивный тренер.
Дата поступления в клинику – 28.06.2000г.
Рос и развивался нормально.
После средней школы служил в армии (авиация).
Образование высшее техническое (закончил МАТУ).
Работал спортивным тренером.
Живет в отдельной квартире с матерью и отцом, родители здоровы.
Бытовые условия хорошие, питание достаточное.
В августе 2000 года бросил курить (курил в течение 4 лет, по пачке сигарет в день), злоупотребление алкоголем отрицает.
Перенесенные заболевания: детские инфекции..
В 1997- 1999 годах находился в заключении (ст. 163, п.2,а,г).
С июня 1997 года находился в заключении (г. Вологда). Содержался в течении 2-х лет вместе с больными туберкулезом, условия жизни были плохие, питание недостаточное. Обследовался флюорографически 2 раза в году, патологии обнаружено не было. В августе 1999 года появилась потливость, повышения температуры до 37,4, общая слабость, сонливость, повышенная утомляемость. С августа по ноябрь 1999 года больной похудел на 23 кг. В этот же период, со слов больного, он 5 разтерялсознание (обмороки продолжались минуту, сопровождались испариной) /интоксикация/. В ноябре присоединился непродуктивный кашель, через месяц началось выделение мутной мокроты. Изменения в легких выявлены в ноябре 1999 года, в декабре 1999 года выявлены МБТ в мокроте. Больной был госпитализирован в туберкулезную больницу для заключенных, где получал стрептомицин, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, гемодез, глюкозу, тубазид в течении 5 месяцев. Отмечалась положительная динамика. Через 1 месяц нормализовалась температура, отмечалась прибавка веса в 10 кг. В январе 2000 года -прекращениевыделения МБТ. Освобожден по амнистии 26 мая 2000 года.
С мая — ухудшение состояния, появились боли в груди.
Поступил 28. 06. 2000 на долечивание. При поступлении жалоб не предъявлял. Во время пребывания в клинике получал микобутин, протионамид, этамбутол, пиразинамид, тиосульфат натрия, витамин Е. Побочных реакций на препараты не отмечалось. Отмечает улучшение состояния, прибавка веса составляет 10 кг. Жалоб на момент курации не предъявляет.
Вероятно, что именно во время пребывания в местах лишения свободы (контакты с заключенными, больными туберкулезом) и возникло настоящее заболевание.
Данные объективного обследования.
Состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения гиперстенический. Нарушений осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений. Температура 36,8 С.
Кожные покровы на момент осмотра бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.
Подкожный жировой слой развит (толщина кожной складки на животе на уровне пупка +3 см ), распределен равномерно. Отеков нет.
При осмотре лимфатические узлы не видны, не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Мышечная сила хорошая. Гиперкинетических
Исследование костной системы. Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а
также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. Плоскостопия не отмечается. Суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.
Исследование системы дыхания . Жалоб на одышку, удушье, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боли в грудной клетке нет.
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании гортани болезненности не определяется. Грудная клетка конической формы, без деформации. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выраженны справа и слева. Ключицы и лопатки располдагаются
на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Тип дыхания — преимущественно брюшной. Частота дыхания — 22 в минуту.
Ритм дыхания правильный. При пальпации грудной клетки болезненности не
отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
источник
Медицинская Академия им.И.И.Мечникова
Зав.кафедрой: проф. Иванов А.К.
Диагноз: основное заболевание-
Диссеминированный туберкулёз лёгких в
фазе инфильтрации и распада, БК»+».
сопутствующие заболевания- нет
Куратор: студентка 541 группы
Срок курации: 13.01 — 28.01.98г.
2Профессия: 0 слесарь-сантехник, слесарь-монтажник.
2Дата поступления: 0 23 сентября 1997г.
2На момент поступления: 0 на повышение температуры тела до 38.9 С
и незначительную потливость в течении всего дня, насморк со сли-
зистым отделяемым, умеренно выраженную слабость ( продолжает рабо-
тать),потерю аппетита и снижение массы тела на 3 кг; на сухой ка-
шель с однократным выделением в течении дня слизистой мокроты без
Жалоб со стороны других органов и систем нет.
2На момент осмотра: 0 жалоб нет.
Бытовой (в рабочем коллективе имеется туберкулёзный больной).
_ 2АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ . 0.
Больным себя считает с 1994г., когда впервые находился на лечении
в туберкулёзном диспансере по поводу первичного туберкулёза, выявлен-
ного при профилактическом осмотре. Подробности и срок лечения больной
не помнит, из препаратов назвал тубозид и аэрозоли, БК «-«. До настоя-
щего времени находился на диспансерном учёте .
С 26 августа после переохлаждения почувствовал себя плохо, подня-
лась температура до 38.2 С, появились незначительная потливость в те-
чении всего дня, насморк со слизистым отделяемым, умеренно выраженная
слабость (но продолжал работать).Снизился аппетит, больной отметил по-
худание на 3 кг в течении месяца. Появился сухой кашель с редким выде-
лением слизистой мокроты без примеси гноя и слизи.Обратился к врачу, и
с 23 сентября находится на лечении в туберкулёзном диспансере. В тече-
нии 3-х дней после начала химиотерапии температура спала, состояние
Родился в 1952-м году в Тамбове. Отклонений в физическом и интел-
лектуальом развитии не было.Закончил 8 классов школы. С 1968г живёт в
Санкт-Петербурге. Закончил ПТУ. Служил в армии в танковых войсках, где
несколько раз находился на лечении по поводу заболеваний лёгких.Был
женат, разведён. Имеет двое детей.
Длительное время работал слесарем-сантехником. Сейчас работает
слесарем-монтажником на заводе в горячем цеху, имеет постоянный контакт
с заводской пылью,стружкой. Психо-эмоциональная обстановка в коллективе
Живёт в однокомнатной квартире. Питание регулярное, достаточное,
сбалансированное.Особой диеты не придерживается. Занимается лыжным
В 1971г. — воспаление лёгких.
В 1973г. — двухсторонняя пневмония.
Со слов больного, родители и близкие родственники сходных по
клинике и этиологии заболеваний не имеют.
Больной курит с 1968-го года по 1 пачке папирос «беломорканал»
в день. Другие вредные привычки отрицает.
Аллергические реакции в виде кожной сыпи,приступов удушья и
отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.
Гепатитом и другими инфекционными, в том числе венерическими,
заболеваниями не болел.ВИЧ не инфицирован. Контакт с ВИЧ инфициро-
ванными и инфекционными больными отрицает. С больными животными контакт
отрицает.В течении жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6
месяцев инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области
Стул регулярный; каловые массы обычной консистенции, коричневого
цвета, оформленные, без примеси крови и слизи; 1 раз в сутки.
Длительность последнего больничного листка 115 дней. Общая продол-
жительность больничных листков по данному заболеванию за последний ка-
Состояние удовлетворительное,сознание ясное, положение активное.
Температура тела нормальная.
Телосложение правильное. Рост 178 см, вес 70 кг, нормостениче-
Выражение лица без особенностей. Работоспособность нормальная,
2Слизистые 0 рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зу-
бы здоровые, белого цвета, нижние шестёрки имеют кариозную пигмента-
цию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
2Кожные покровы 0 обычной окраски, умеренно влажные, эластичные.
2Оволосение 0 умеренное. Волосы здоровые, блестящие. слегка секутся.
Ногти бледно-розового цвета, неломкие.
2Подкожножировая клетчатка 0 выражена умеренно. (Толщина кожной
2Миндалины 0 не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфати-
ческие узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные,
локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружа-
ющими тканями и между собой не спаянные.
2Мышечная система: 0 развитие удовлетворительное, тонус хороший, бо-
лезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп
Деформации 2 костей и суставов 0 не наблюдается. Суставы подвижные,
безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.
2Щитовидная железа 0 нормальной величины, обычной консистенции, без-
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации
сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен от-
сутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см
кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы. Сердечный
толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. «Кошачье мурлы-
канье» на аорте и верхушке сердца не пальпируется.
Патологической пульсации нет. 2Пульс 0 одинаковый на обеих руках,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.
Частота — 80 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпи-
Границы 2 относительной сердечной тупости 0:
1Правая 0:IV межреберье- правый край грудины.
III межреберье — 1.5 см кнаружи от правого края грудины.
1Верхняя 0: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.
1Левая 0: V межреберье — 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
IV межреберье — 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis
III межреберье — l.parasternalis
Границы 2 абсолютной сердечной тупости 0:
1Правая 0: IV межреберье — левый край грудины
1Верхняя 0: IV ребро у края грудины
1Левая 0: V межреберье — 2 см кнутри от левой границы относительной
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м меж-
При 2 аускультации 0: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологи-
2Артериальное давление 0: 120/80 мм рт ст.
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины рав-
номерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные
ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо
контурируются, эластичные, безболезненные.
Нос не деформирован. 2Дыхание 0 свободное, ровное, нормальной глуби-
ны, ритмичное. Частота дыхательных движений — 18 раз в минуту.
2Пальпация 0 грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластич-
ная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных
При 2 топографической перкуссии 0:
1Границы правого лёгкого 0:
— l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
— l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
— l. axillaris anterior: 7-е ребро
— l. axillaris media: 8-е ребро
— l. axillaris posterior: 9-е ребро
— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
1Границы левого лёгкого 0:
— l. axillaris anterior: 7-е ребро
— l. axillaris media: 9-е ребро
— l. axillaris posterior: 9-е ребро
— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади — на
уровне VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media сос-
Ширина перешейков полей Кренинга — 7 см справа и слева.
Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.
При 2 сравнительной перкуссии 0 над всей поверхностью лёгких опреде-
ляется ясный лёгочный звук.
При 2 аускультации 0 в межлопаточном пространстве выслушиваются немно-
гочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы. Над остальной поверх-
ностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы здо-
ровые, белого цвета, нижние шестёрки с участками кариозной пигмента-
ции. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок
не выпуклый, вены не расширены.
При 2 поверхностной пальпации 0: живот мягкий, безболезненный.
При 2 глубокой пальпации 0: в левой повздошной области определяется
1сигмовидная кишка 0 плотно-эластической консистенции; безболезненная,
подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
в правой повздошной области пальпируется
1слепая кишка 0: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
1поперечно-ободочная кишка 0 обычной кон-
систенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.
1большая кривизна желудка 0 пальпируется в
виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка
по обе стороны от средней линии тела
1привратник 0 не пальпируется
1нижний край печени 0 не выступает из под
рёберной дуги. Размеры печени по Курлову — 9:8:7 см.
1селезёнка 0 не пальпируется. Перкуторно
определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи-
руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
1.Клинический анализ крови.
3.Биохимический анализ крови.
4.Анализ мокроты на МБК туберкулеза.
7.Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и тифо-
9.Обзорная рентгенография грудной клетки.
10.Компьютерная томография грудной клетки.
13.Исследование функции внешнего дыхания.
_ 2РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ.
1. 2Клинический анализ крови.
Лейкоциты — 11*10 59 0 г/л 6*10 59 0г/л
Лейцоциты — ед. в поле зрения
3. 2Биохимический анализ крови.
Общий биллирубин — 14.45 мкмоль/л
Холестерин общий — 5.2 ммоль/л
Альвеолярные макрофаги — 3
МБ туберкулеза обнаружены в большом количестве
7. 2Бактериологическое исследование кала на дизентерийную и ти-
Реполяризация без особенностей.
10. 2 Обзорная рентгенограмма грудной клетки.
В правом лёгком в прикорневой зоне определяется негомогенный
инфильтрат размером 6*6 с размытыми контурами, соприкасается с корнем,
в верхне-латеральном углу которого имеется участок, подозрительный на
зону распада, неправильной формы, с нечёткими границами. Корень рас-
ширен. Имеются множественные мономорфные очаги в окружающей ткани.
В левом лёгком в прикорневой зоне имеются множественные очаги
различных размеров, нечеткие, сливаются. Корень интактный.
11. 2Компьютерная томограмма грудной клетки.
В правом лёгком в прикорневой зоне имеется полость размером
2*2 см с нечёткими внутренними и наружными контурами, четко контрасти-
руется «дорожка» к корню; толщина стенки полости около 4мм. В окружающей
ткани имеются множественные мономорфные очаги.
12. 2 Исследование функции внешнего дыхания.
Вентиляционная способность лёгких в норме.
При эндоскопии: гребень бифуркации по средней линии, эластичный,
подвижный; слизистая розовая; трахеобронхиальный угол свободный.
Слева: умеренно утолщенная слизистая, розовая; просвет бронхов
свободен до субсегментарных.
Справа: просвет бронхов свободен до субсегментарных; слизистая
утолщена, розовая.Утолщения легко ранимы. Расширены устья бронхиальных
Секрет в бронхах слизистый.
Заключение: гипертрофический бронххит.
На основании 2 жалоб 0: — на повышение температуры тела до 38.2 С
— на незначительную потливость в течении все-
— на умеренно выраженную слабость (больной
— на потерю аппетита и снижение массы тела на
— на сухой кашель с редким выделением слизис-
той мокроты без примеси гноя и слизи
2указания туберкулёзного контакта: 0 у больного имется бытовой
контакт по туберкулёзу на работе
— в 1994 году больной находился на
лечении по поводу первичного туберкулёза
— при обращении в ГТД в течении
3-х дней после начала химиотерапии температура спала, состояние резко
— при аускультации вмежлопа-
точной области выслушиваются незначительные мелкопузырчатые влажные
2данных дополнительного исследования: 0 —
в крови: умеренный лейкоцитоз ( 11*10 512 0 г/л), лимфопения (13%),
моноцитоз (8%), ускорение СОЭ (35),повышение фибриногена (4.25 г/л)
— в мокроте БК туберкулеза в большом количестве
— на рентгенограмме и томограмме
в правом лёгком в прикорневой зоне определяется негомогенный инфильт-
рат размером 6*6 с размытыми контурами, с участком распада, тесно
соприкасаемый с корнем, Корень реактивен. Множественные очаги в окру-
В левом лёгком в прикорневой зоне имеются множественные сливающи-
еся очаги различного размера. Корень интактный.
можно сформулировать _ окончательный диагноз .:
основное заболевание- 2Диссеминированный
2туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада. 0 2БК «+».
сопутствующие заболевания — нет
_ 2ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО.
Необходимо соблюдать основные принципы лечения туберкулёза:
1.Раннее применение химиотерапии.
2.Длительность лечения: от 6 месяцев и больше взависимости от
3.Выбор оптимального режима химиотерапии (комбинация препара-
тов, дрза, способ введения, длительность приёма каждого препарата).
4.Преемственность лечения: стационар — санаторий — диспансер.
5.Комплексность терапии, включающей базисную химиотерапию, па-
тогенетическую и симптоматическую терапиии.
— Проба на стрептомицин: 1.0 в/м
— рифампицин по 0.6 ежедневно
— тубазид 0.6 per os в выходные дни
— этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно
— tubasidi 0.6 в/в капельно на 300.0 физ. р-ра
— тубазид 0.6 per os в выходнве дни
— этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно
— tubasidi 0.6 в/в капельно на 300.0 физ. р-ра ежеднвно, кроме
— супрастин 1т.*2 раза в день
— S. Calcii chloridi 10% — 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7
— супрастин 1т.*3 раза в день
— пиразинамид 18.12 — 1т., с 19.12 — 0.5 * 3 раза в день
— аэрозоли с АСС и тубазид 0.15 N.15 ежедневно
— этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно
— тубазид 0.6 per os ежедневно
— пиразинамид 0.5 * 3 раза в день
— протионамид 0.25 * 3 раза в день
— Calcii chloridi 0.25 п/к по схеме
— Acidi nicitinici 1.0 в/м N. 15
— Sol. Thyosulfati natrii 30% — 10.0 в/в струйно N.20
— Sol. Vit. B 46 0 2.0 в/м N.15 чередовать с
— супрастин 1т. 2 раза в день
— Sol. Calcii chloridi 10% — 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7
— супрастин 1т. * 3 раза в день
— Sol. calcii chloridi 10% — 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7
— преднизолон 60 мг в/в капельно на физ. р-ре N.2
Учитывая своевременное обращение за медицинской помощью, благопо-
лучный социальный статус и отсутствие у больного сопутствующей патоло-
гии , при условии соблюдения больным профилактических мер и регулярно-
го диспансерного обследования прогноз для полного выздоровления бла-
гоприятный, для жизни — благоприятный, трудовой прогноз —
1. Необходимо обеспечить регулярное диспансерное наблюдение за
2. В течении 2 лет весной и осенью необходимо проводить приём ту-
бозида в течении 2-3 месяцев.
3. Необходимо исключить контакт с бактериовыделителями.
4. Необходимо избегать провоцирующих факторов: переохлаждения,
простудных заболеваний, стрессов, избавиться от привычки к курению.
5. Необходимо сбалансировать диету с употреблением высококалорий-
ных продуктов и нормализовать режим сна и бодрствования. Возможно за-
нятие спортом под контролем врача.
Больной x ,46 лет поступил в ГТД 23.09.97г.
по обращению с жалобами на повышение температуры, потливость в течении
дня,умеренно выраженную слабость ( продолжал работать), потурю аппети-
та, снижение массы тела , сухой кашель с однократным выделением сли-
зистой мокроты. Из анамнеза: в 1994г. больной находился на лечении по
поводу первичного туберкулёза, в настоящее время — III А группа.Име-
ется бытовой туберкулёзный контакт. Объективно: в межлопаточной облас-
ти выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.В крови: умеренный лей-
коцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ -35мм/ч, фибриноген — 4.25 г/л. В
мокроте — ВК «+». Rg: с двух сторон в прикорневой зоне имеются мно-
жественные мономорфные очаги с тенденцией к слиянию, справа имеется
фокус негомогеннгой инфильтрации размером 6*6 см с участком распада
размером 2*2 см с нечёткими границами, правый корень реактивен.
Больному проведён курс базисной химиотерапии в течении 4 месяцев
в сочетании с патогенетической терапией. В динамике: кровь — норма, ВК
«-«, Rg — тенденция к рассасыванию очагов с единичными участками фиб-
роза, корни в пределах нормы.
Больному рекомендовано продолжить курс лечения в ГТД с целью пол-
ного выздоровления и профилактики рецидивов. С мерами профилактики
больной ознакомлен. Учитывая своевременное обращение, болагополучный
социальный статус, отсутствие сопутствующей патологии и положительную
динамику, прогноз для полного выздоровления благоприятный.
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, температура
тела нормальная. Жалоб нет.
Кожные покровы обычной окраски, эластичные, умеренно влажные.
Слизистые розовые, влажные, чистые.
Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения,
обычной формы, ритмичный. Тоны сердца ясные.
Дыхание везикулярное, в межлопаточной области выслушиваются влаж-
ные мелкопузырчатые хрипы.
Живот мягкий, безболезненный.
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, температура
тела нормальная. Жалоб нет.
Кожные покровы чистые, слизистые розовые, влажные. Пульс обычных
характекристик, 70 уд/мин. АД — 130/80 мм рт ст.Тоны сердца ясные.
источник
Медицинская Академия им.И.И.Мечникова
Зав.кафедрой: проф. Иванов А.К.
Диагноз: основное заболевание-
Диссеминированный туберкулёз лёгких в
фазе инфильтрации и распада, БК»+».
сопутствующие заболевания- нет
Куратор: студентка 541 группы
Срок курации: 13.01 — 28.01.98г.
2Профессия: 0 слесарь-сантехник, слесарь-монтажник.
2Дата поступления: 0 23 сентября 1997г.
2На момент поступления: 0 на повышение температуры тела до 38.9 С
и незначительную потливость в течении всего дня, насморк со сли-
зистым отделяемым, умеренно выраженную слабость ( продолжает рабо-
тать),потерю аппетита и снижение массы тела на 3 кг; на сухой ка-
шель с однократным выделением в течении дня слизистой мокроты без
Жалоб со стороны других органов и систем нет.
2На момент осмотра: 0 жалоб нет.
Бытовой (в рабочем коллективе имеется туберкулёзный больной).
_ 2АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ . 0.
Больным себя считает с 1994г., когда впервые находился на лечении
в туберкулёзном диспансере по поводу первичного туберкулёза, выявлен-
ного при профилактическом осмотре. Подробности и срок лечения больной
не помнит, из препаратов назвал тубозид и аэрозоли, БК «-«. До настоя-
щего времени находился на диспансерном учёте .
С 26 августа после переохлаждения почувствовал себя плохо, подня-
лась температура до 38.2 С, появились незначительная потливость в те-
чении всего дня, насморк со слизистым отделяемым, умеренно выраженная
слабость (но продолжал работать).Снизился аппетит, больной отметил по-
худание на 3 кг в течении месяца. Появился сухой кашель с редким выде-
лением слизистой мокроты без примеси гноя и слизи.Обратился к врачу, и
с 23 сентября находится на лечении в туберкулёзном диспансере. В тече-
нии 3-х дней после начала химиотерапии температура спала, состояние
Родился в 1952-м году в Тамбове. Отклонений в физическом и интел-
лектуальом развитии не было.Закончил 8 классов школы. С 1968г живёт в
Санкт-Петербурге. Закончил ПТУ. Служил в армии в танковых войсках, где
несколько раз находился на лечении по поводу заболеваний лёгких.Был
женат, разведён. Имеет двое детей.
Длительное время работал слесарем-сантехником. Сейчас работает
слесарем-монтажником на заводе в горячем цеху, имеет постоянный контакт
с заводской пылью,стружкой. Психо-эмоциональная обстановка в коллективе
Живёт в однокомнатной квартире. Питание регулярное, достаточное,
сбалансированное.Особой диеты не придерживается. Занимается лыжным
В 1971г. — воспаление лёгких.
В 1973г. — двухсторонняя пневмония.
Со слов больного, родители и близкие родственники сходных по
клинике и этиологии заболеваний не имеют.
Больной курит с 1968-го года по 1 пачке папирос «беломорканал»
в день. Другие вредные привычки отрицает.
Аллергические реакции в виде кожной сыпи,приступов удушья и
отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.
Гепатитом и другими инфекционными, в том числе венерическими,
заболеваниями не болел.ВИЧ не инфицирован. Контакт с ВИЧ инфициро-
ванными и инфекционными больными отрицает. С больными животными контакт
отрицает.В течении жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6
месяцев инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области
Стул регулярный; каловые массы обычной консистенции, коричневого
цвета, оформленные, без примеси крови и слизи; 1 раз в сутки.
Длительность последнего больничного листка 115 дней. Общая продол-
жительность больничных листков по данному заболеванию за последний ка-
Состояние удовлетворительное,сознание ясное, положение активное.
Температура тела нормальная.
Телосложение правильное. Рост 178 см, вес 70 кг, нормостениче-
Выражение лица без особенностей. Работоспособность нормальная,
2Слизистые 0 рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зу-
бы здоровые, белого цвета, нижние шестёрки имеют кариозную пигмента-
цию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
2Кожные покровы 0 обычной окраски, умеренно влажные, эластичные.
2Оволосение 0 умеренное. Волосы здоровые, блестящие. слегка секутся.
Ногти бледно-розового цвета, неломкие.
2Подкожножировая клетчатка 0 выражена умеренно. (Толщина кожной
2Миндалины 0 не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфати-
ческие узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные,
локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружа-
ющими тканями и между собой не спаянные.
2Мышечная система: 0 развитие удовлетворительное, тонус хороший, бо-
лезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп
Деформации 2 костей и суставов 0 не наблюдается. Суставы подвижные,
безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.
2Щитовидная железа 0 нормальной величины, обычной консистенции, без-
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации
сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен от-
сутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см
кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы. Сердечный
толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. «Кошачье мурлы-
канье» на аорте и верхушке сердца не пальпируется.
Патологической пульсации нет. 2Пульс 0 одинаковый на обеих руках,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.
Частота — 80 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпи-
Границы 2 относительной сердечной тупости 0:
1Правая 0:IV межреберье- правый край грудины.
III межреберье — 1.5 см кнаружи от правого края грудины.
1Верхняя 0: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.
1Левая 0: V межреберье — 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
IV межреберье — 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis
III межреберье — l.parasternalis
Границы 2 абсолютной сердечной тупости 0:
1Правая 0: IV межреберье — левый край грудины
1Верхняя 0: IV ребро у края грудины
1Левая 0: V межреберье — 2 см кнутри от левой границы относительной
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м меж-
При 2 аускультации 0: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологи-
2Артериальное давление 0: 120/80 мм рт ст.
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины рав-
номерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные
ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо
контурируются, эластичные, безболезненные.
Нос не деформирован. 2Дыхание 0 свободное, ровное, нормальной глуби-
ны, ритмичное. Частота дыхательных движений — 18 раз в минуту.
2Пальпация 0 грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластич-
ная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных
При 2 топографической перкуссии 0:
1Границы правого лёгкого 0:
— l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
— l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
— l. axillaris anterior: 7-е ребро
— l. axillaris media: 8-е ребро
— l. axillaris posterior: 9-е ребро
— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
1Границы левого лёгкого 0:
— l. axillaris anterior: 7-е ребро
— l. axillaris media: 9-е ребро
— l. axillaris posterior: 9-е ребро
— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади — на
уровне VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media сос-
Ширина перешейков полей Кренинга — 7 см справа и слева.
Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.
При 2 сравнительной перкуссии 0 над всей поверхностью лёгких опреде-
ляется ясный лёгочный звук.
При 2 аускультации 0 в межлопаточном пространстве выслушиваются немно-
гочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы. Над остальной поверх-
ностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.
_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы здо-
ровые, белого цвета, нижние шестёрки с участками кариозной пигмента-
ции. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок
не выпуклый, вены не расширены.
При 2 поверхностной пальпации 0: живот мягкий, безболезненный.
При 2 глубокой пальпации 0: в левой повздошной области определяется
1сигмовидная кишка 0 плотно-эластической консистенции; безболезненная,
подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
в правой повздошной области пальпируется
1слепая кишка 0: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
1поперечно-ободочная кишка 0 обычной кон-
систенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.
1большая кривизна желудка 0 пальпируется в
виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка
источник
Диагноз: Диссеминированный туберкулёз легких. Фазе инфильтрации и распада. МБТ (+). На момент курации: жалобы на кашель, усиливающийся в горизонтальном положении, со скудной слизистой мокротой. Вывод: Данные жалобы, такие как кашель, с отхождением мокроты, наличие температуры, слабость указывают на вовлечение в патологический процесс дыхательной системы. Для этой патологии можно выявить ведущие. Читать ещё >
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра фтизиатрии Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н.,
Куратор: студентка 517 группы Горячева К.В.
Клиническая история болезни Больная: И. Н. Т., 57 лет, 1 п.
Диагноз: Диссеминированный туберкулёз легких. Фазе инфильтрации и распада. МБТ (+)
4. Адрес места жительства — Алтайский край, Тальменский р-н, с Новоперуново, ул Комсомольская 47/1
5. Место работы — не работает
6. Дата поступления в стационар — 31.07.13
7. Дата курации — 3.09.13−4.09.13
8. В стационар направлен терапевтом ЦРБ шипуновского района.
9. Диагноз направившего учреждения — Диссеминированный туберкулёз легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ (+),
10. Диагноз при поступлении — Диссеминированный туберкулёз легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (+),
11. Клинический диагноз — а) Диссеминированный туберкулёз легких фаза инфильтрации и распада. МБТ (+). Б) Анемия ЖАЛОБЫ При поступлении: предъявляет жалобы на небольшую температуру 37.0−37.7, которая поднималась к вечеру, чувство нехватки воздуха, одышку при незначительной физической нагрузки на вдохе, непостоянный, приступообразный кашель, который усиливается в течении ночи и под утро, со скудной слизисто-гнойной мокротой, вязкой консистенции, без запаха, слабость, вялость, плохой аппетит, снижение веса на 6−7 кг за последний месяц.
На момент курации: жалобы на кашель, усиливающийся в горизонтальном положении, со скудной слизистой мокротой.
Вывод: Данные жалобы, такие как кашель, с отхождением мокроты, наличие температуры, слабость указывают на вовлечение в патологический процесс дыхательной системы. Для этой патологии можно выявить ведущие синдромы: интоксикационный и бронхо-легочный.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Считает себя больным около двух месяцев. До этого переболел ОРВИ в феврале-марте 2013, к врачу не обращался. Два месяца назад стала по вечерам подниматься температура до 37.0−37,5. Постепенно начала развиваться усталость, вялость. Появилась одышка при ходьбе по дому и чувство нехватки воздуха. Затем появился кашель по ночам и увеличивающийся под утро. Кашель сопровождался отхождением гнойно-слизистой мокроты. При появлении последних симпотомв обратился к врачу- терапевту с. Шипуново. Было произведено обследование: Rg — грамма органов грудной клетки в прямой проекции Заключение: Диссеминированный туберкулёз легких. Направлен в АКПТД, где госпитализирован на стационарное лечение.
Вывод: Из анамнеза заболевания известно, что туберкулез выявлен пассивным путем. Цель данной госпитализации: лечение впервые выявленного туберкулеза у пациента с бактериовыделением.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Туберкулезом не болел, контакт с больным туберкулезом отрицает. Последнее Fg-обследование около 12-х лет назад, без патологии. Проживает в доме с женой. В доме 4 комнаты. Отмечается частая сырость и затененность помещения. Жена обследована на наличие туберкулеза. Данных обследования у нее за туберкулез нет.
Родился 24 декабря 1955 года в с. Новоперуново Тальменского района. В развитии и росте не отставал от сверстников. Был единственным ребенком в семье, материально-бытовые условия удовлетворительные. В детстве болел ветряной оспой. Образование среднее специалное, учитель рисования и черчения. Работал разнорабочим, в настоящее время не работает. В анамнезе ЯБЖ. Наличие других заболеваний (сахарный диабет, ВИЧ инфекция, венерические заболевания, вирусные гепатиты, ХНЗЛ, пылевые и профессиональные заболевания легких, заболевания эндокринной системы) отрицает. Кортикостероиды, цитостатики, иммунодепрессанты не назначались. Операции и гемотрансфузии не проводились.
Курит с 20 лет 20 сигарет в сутки. Алкоголь употребляет редко. Прием наркотических препаратов отрицает.
В местах лишения свободы не находился.
В армии служил в танковых войсках.
Проживает в собственном доме из четрыех комнат, жилье ветхое: часто наблюдается сырость. Сон окло 6 часов в сутки.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС На момент осмотра общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, поведение адекватное, эмоции сдержаны. Слух снижен, зрение в норме. Больной астенического телосложения. Рост 179 см., вес 68 кг. ИМТ 21,25- норма Кожные покровы и слизистые оболочки обычного цвета, дефектов кожных покровов и ногтей нет. При пальпации кожи на симметричных участках температура и влажность одинакова, не изменена. Эластичность и тургор снижены. Оволосение по мужскому типу. Ногти крепкие, без поперечной исчерченности, изменений формы («часовые стекла») не выявлено.
Подкожно — жировая клетчатка выражена слабо. Никаких образований в толще клетчатки не обнаружено. Толщина подкожно-жировой складки (в области середины плеча) 2 см. Отеков в области лица, туловища, конечностей визуально не наблюдается.
Периферические лимфатические узлы затылочные, шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, паховые и на конечностях не пальпируются.
Мышцы при пальпации безболезненны, симметричны, тонус и сила в норме, степень развития мышечной системы удовлетворительная. Части скелета пропорциональны, кости при пальпации и поколачивании безболезненны.
Суставы правильной конфигурации, при пальпации безболезненны. Движения в них активные, в полном объеме, безболезненны. Температура и окраска над суставами обычные.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Форма грудной клетки астеническая: грудная клетка узкая и уплощенная за счет равномерного уменьшения переднезаднего и поперечного ее размеров, над- и подключичные ямки глубокие, межреберные промежутки широкие, ребра идут круто вниз, эпигастральный угол острый. Голос не изменен.
Дыхание через нос не затруднено. Дыхание ритмичное с частотой 17 в минуту, смешанного типа. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Глубокое дыхание не затруднено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Кусмауля, Биота) не наблюдается.
При пальпации ребер и межреберных промежутков болезненности нет. Грудная клетка нормальной резистентности. Голосовое дрожание в девяти парных точках (во втором межреберье по среднеключичной линии, над- и подключичных ямках, в третьем и пятом межреберьях по средней подмышечной линии, над лопатками, в верхней части межлопаточной области, в нижней части межлопаточной области и под лопатками) равномерное.
При сравнительной перкуссии усиление перкуторного звука в надключичной, подключичной и надлопаточной области слева, в остальных точках аускультации легких ясный легочной звук над обеими легкими.
Высота стояния верхушек легких спереди над ключицами: слева 4 см., справа 4 см., сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева 6 см., справа 6 см.
Остистые отростки XII грудного позвонка
Остистые отростки XII грудного позвонка
Подвижность нижних краев легких
Аускультация При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, над гортанью и трахеей бронхиальное дыхание. Слева в надключичной, подключичной и надлопаточной областях дыхание ослаблено.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ При осмотре области сердца и периферических сосудов, в частности сосудов шеи патологической пульсации не обнаружено. Верхушечный толчок не заметен, сердечный горб отсутствует. Варикозного расширения вен не наблюдается.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии. Площадь его составляет 2 см², нормальной силы и резистентности. Сердечный толчок не выявляется, симптом «кошачьего мурлыканья» в области сердца отсутствует. Пальпация вен безболезненна, расширений не обнаружено. Пульс Квинке и венный пульс отрицательны. Пульс на a. radialis одинаково прощупывается на обеих руках. Пульс ритмичный (pulsus regularis), твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus), большой (pulsus magnus), равномерный (pulsus aegularis), скорый (pulsus celer), дефицитного пульса (pulsus deficiens) не обнаружено. ЧСС 87 в минуту, АД 125/75 мм. рт. ст.
1. Границы относительной тупости сердца:
— правая в IV межреберье на 1,0 см. кнаружи от правого края грудины
— левая в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии
— верхняя в III межреберье по левому краю грудины
2. Границы абсолютной тупости сердца
— правая в IV межреберье по левому краю грудины
— левая в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии
— верхняя в IV межреберье по левому краю грудины
3. Контуры сердца Правый: III межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины
IV межреберье на 1.0 см кнаружи от правого края грудины Левый: III межреберье 1 см. кнаружи от левого края грудины
IV межреберье на на 2,0 см кнаружи от левой окологрудинной линии
V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии
4. Ширина сосудистого пучка во II межреберье — 4,5 см
5. Поперечник сердца 13 см, длинник 15 см
6. Треугольник Боткина не выражен
7. Конфигурация сердца нормальная.
Аускультацию проводил по 7 точкам:
1 тчк. На верхушке. На этой точке прослушивается митральный клапан, I тон он более продолжительный и низкий чем II тон
2 тчк. II межреберье справа от грудины аортальный клапан. Прослушивается II тон, высокий, резкий короткий
3 тчк. II межреберье слева от грудины. Прослушивается II тон над легочным стволом
4 тчк. Над мечевидным отростком, проекция трикуспидального клапана
5 тчк. III-IV межреберье слева в месте прикрепления ребер к грудине т. Боткина — Эрба, так-же 5 точка выслушивается в III межреберье слева от грудины проекция аортального клапана.
6 тчк. Т. Наунина IV межреберье слева — выслушивается митральный клапан (I тон).
7 тчк. Ниже мечевидного отростка выслушивается I тон, точка Левина Первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и у нижней части грудины. Второй тон громче выслушивается над аортой и легочным стволом. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительных тонов и шумов не обнаружено. Шума трения перикарда не выслушивается. Плевро — кардиального шума нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Аппетит хороший, изжоги, тошноты, отрыжки не отмечает. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания, правая и левая стороны симметричны. Видимого увеличения в области печени, а так же видимой пульсации нет. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений желудка и кишечника нет. Подкожные венозные анастомозы («голова медузы») не выявлены. Пупок не выпячивается.
Поверхностная пальпация Кожа живота обычной окраски, температура и влажность на симметричных участках одинакова, не изменена, чувствительность не нарушена. При пальпации подкожно-жировой клетчатки, патологических образований нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Тонус передней стенки живота нормальный.
При пальпации мышц и белой линии живота опухолевых образований и грыжевых ворот не обнаружено. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова — Стражеско.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, в виде гладкого безболезненного тяжа диаметром около 3 см. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде гладкого плотноватого цилиндра 3 см. умеренно упругого и слабо подвижного. Нисходящая, поперечная, восходящая ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка определяется на 3 см выше пупка в виде дугообразной складки, мягкой консистенции, безболезненной, с гладкой поверхностью, смещается на 1,5 — 2,0 (см) с небольшим урчанием. Другие отделы кишечника не пальпируются. В правой подреберной области пальпируется гладкий упругий край печени. Селезенка, поджелудочная железа и желчный пузырь не пальпируются. При перкуссии живота слышен тимпанический звук во всех отделах. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, симптом флюктуации отрицательный.
По окологрудинной линии: верхняя по верхнему краю 6 ребра справа, нижняя — по краю реберной дуги;
По среднеключичной: верхняя в 6 межреберье справа, нижняя по краю реберной дуги;
По передней подмышечной: верхняя в 7 межреберье справа, нижняя по краю реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия
Перкуссия селезенки: ширина притупления 5,5 см.
При аускультации живота прослушиваются перистальтические шумы. Стул в норме.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ В поясничной области припухлости, отека не выявлено. Почки пропальпировать не удалось во всех положениях (лежа на спине, на правом боку, на левом боку, стоя, в колено-локтевом положении). Пальпация безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. По ходу мочеточников болезненности не выявлено. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в надлобковой области безболезненна.
Мочеиспускание безболезненно 4 раза в сутки.
Половые органы развиты по мужскому типу, без видимых изменений.
НЕРВНАЯ И ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМЫ Больной полностью ориентирован в пространстве и времени, общителен. На вопросы отвечает целенаправленно. Речь правильная, выразительная. Характер спокойный, настроение удовлетворительное. Движения в конечностях координированы. Обоняние, вкус, не изменены.
Щитовидная железа не увеличена.
ОРГАНЫ ЧУВСТВ Обоняние, осязание, зрение, вкус и слух не нарушены.
ИЗУЧЕНИЕ И АНАЛИЗ ИМЕЮЩИХСЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ Клинический анализ крови от 26.07.2013
Эритроциты 3,8 * 1012 /л Гемоглобин 115 г/л Лейкоциты 8,2*109/л, Эозинофилы 2%, Палочкоядерные 1%, Сегментоядерные 74%, Лимфоциты 16%, Моноциты 4%
СОЭ 66 мм/ч Заключение: лимфоцитоз, увеличение СОЭ- признаки воспаления.
Бактериоскопия мазка на КУМ (от 26.07.13) +++.
1) Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.
2) Выполненна в передней прямой проекции.
4) Установка больного правильная, состояние скелета грудной клетки без патологии, купол диафрагмы четкий, ровный, кардио-диафрагмальные и реберно-диафрагмальные синусы свободные, тень средостения расположена срединно, контуры её четкие, ровные [28, https://r.bookap.info].
5) Величина и форма легочных полей не изменена, прозрачность легочных полей снижена за счет патологических теней: тени диссеминированые, двухсторонние, очаги разного размера (от 3 до 15мм), расположены преимущественно в верхних отделах левого легкого и распространяются тотально по всему правому легкому.
6) Полиморфные (круглые, овальные), средней и высокой интенсивности, структурно тени негомогенные, контуры очагов резкие.
7) В верхнем отделе левого легкого S1−2 распологается кольцевидная тень диаметром 9.0см, контур замкнут наружного края стенки не имеет, внутрении край четкий не прилежит к корню. Фон не изменен. Легочный рисунок не изменен, корни легких расположены обычно.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Ведущими жалобами у данного пациента является проявления бронхо-легочного и интоксикационного синдромов.
Основное проявление: одышка на вдохе, кашель приступообразный, продуктивный, со скудной слизисто-гнойной мокротой, вязкой консистенции, без запаха.
За последнее время пациент потерял 6−7 кг. Продолжительность заболевания более 3 недель. Он астенического телосложения, имеет вредную привычку такую, как курение. Проживает в неблагоприятных социальных условиях.
Из объективных данных интерес представляет аускультативно-выявленное ослабление везикулярного дыхания в над- и подключичной областях.;
Изучив имеющиеся результаты дополнительных методов обследования, выявлено наличие признаков воспаления в клиническом анализе крови, пациент является бактериовыделителем (бактериоскопия мазка на КУМ +++), заключение Rg-исследование () — синдром диссеминации и в области S1−2 налицие кольцевидной тени диаметром 9 см Таким образом, на основании всего вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз: Диссеминированный туберкулёз легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ (+).
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Лабораторные исследования:
• OAK (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, СОЭ, лейкоцитарная формула) — назначено для выявления неспецифических признаков воспаления;
• Анализ крови на: RW, сахар крови — является общеклиническим обследованием;
• Кровь на антитела ВИЧ для выявления сопутствующих заболеваний;
• Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, фибриноген, сиаловые кислоты, билирубин общий, прямой, непрямой, холестерин, сахар крови, мочевина, креатинин, калий, натрий, ПТИ, АсАТ, АлАТ, СРБ) — назначено для уточнения активности воспалительного процесса, а также для обнаружения нарушений функции внутренних органов;
• Общий анализ мочи (относительная плотность, реакция, белок, лейкоциты, эпителиальные клетки, эритроциты, сахар, белок) — необходимо оценить функцию системы мочеотделения, для исключения почечной патологии;
• Анализ мокроты (микроскопически, бактериологически) для верификации диагноза;
• Культуральное исследование (посев) мокроты для определения биологического вида микроорганизма и чувствительности к антибиотикам;
• Кал на яйца гельминтов — общеклиническое обследование;
2. Инструментальные исследования:
• Обзорная рентгенография органов грудной клетки — оценка эффективности лечения;
• ЭКГ — для выявления сопутствующей патологии;
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Общий анализ крови от 21.04.2012:
Заключение: увеличение количества сегметоядерных нейтрофилов свидетельствуют о наличии воспалительного процесса. Анемия неясного генеза
• Общий анализ крови от 29.08.2013:
Заключение: показатели в пределах нормы, СОЭ и сегментоядерных. Положительная динамика течения воспалительного процесса на фоне лечения.
• Анализ крови на RW от 1.08.2013:
• Анализ крови на ВИЧ от 1.08.2013:
• Биохимический анализ крови от 1.08.2013:
Заключение: В биохимическом анализе крови патологических отклонений не выявлено, кроме снижение общего белка, что может свидетельствовать об общем истощении организма.
• Биохимический анализ крови от 29.08.2013:
Заключение: В биохимическом анализе крови патологических отклонений не выявлено.
Протромбиновый индекс 86% (70−130)
Этаноловый тест: РФМК (+) положительный (N отрицательный) МНО 1,21 (0,85−1,5 ЕД).
Цвет: соломенно-желтый Белок отриц Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция щелочная Уд. вес 1018
Лейкоциты 10−12 в поле зрения Эритроциты отр Эпителий плоский 5−7 в поле зрения Заключение: показатели указывают на общую воспалительную реакцию.
• Общий клинический анализ мочи от 29.08.2013:
Уд. вес: 1015 мг/л Цвет: соломенно-желтый Белок: отр Сахар: отр Лейкоциты: 1−2 в поле зрения Эритроциты: един. в поле зрения Эпителиальные клетки: 2−3 в поле зрения Заключение: патологических изменений не выявлено, положительная динамика лечения.
туберкулез легкое инфильтрация кашель Заключение: микобактерии туберкулеза обнаружены.
2. Инструментальные исследования:
• ЭКГ . Ритм синусовый 73 ударов в минуту. ЭОС нормальная. ГПП, метаболические изменения в миокарде.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГОЗ Дифференциальную диагностику диссеменированного туберкулеза следует производить с такими заболеваниями, которые будут давать такую же рентгенологическую картину :
Подострый диссемииированный туберкулез может напоминать двустороннюю очаговую пневмонию различной этиологии, которая иногда приобретает характер острого диффузного альвеолита. Однако следует учесть, что такого типа вирусные или микоплазменные пневмонии начинаются обычно остро, с повышением температуры до 39—40°С, которая длится 6—10 дней, головными болями и болями в груди и суставах, значительной одышкой, кашлем с выделением слизистой мокроты, иногда с примесью крови. При этом в легких выслушиваются в большем или меньшем количестве не только влажные, но и сухие хрипы. Гематологические сдвиги характеризуются выраженным лейкоцитозом, относительной лимфопенией, сдвигом нейтрофилов влево, моноцитозом, реже эозинофилией и нерезко ускоренной СОЭ (15—20 мм/ч).
Рентгенологически при распространенной очаговой пневмонии в одном или обоих легких, преимущественно в средних и нижних отделах, определяются рассеянные средние или более крупные нерезко очерченные лобулярные очаги на фоне резко выраженных интерстициальных воспалительных изменений. Корни легких расширены. Нередко наблюдается реакция плевры. При благоприятном течении, болезни очаги в течение 10—12 дней рассасываются. Медленнее восстанавливается нормальный рисунок легких и их корней. Только у отдельных больных заболевание принимает затяжное или рецидивирующее течение с образованием новых очагов.
Иногда диссеминированный туберкулез принимают за метастатический рак легких, протекающий по типу карциноматоза. Первичный очаг при этом локализируется иногда в том или ином бронхе, а чаще вне легких: в почках, поджелудочной, предстательной или молочной железах, желудочно-кишечном тракте, в матке или ее придатках или в других органах. Отсюда опухоль распространяется гематогенным или лимфогенпым путем, поражая легкие. Заболевание чаще возникает в среднем или пожилом возрасте, но иногда, как мы убедились, и у молодых людей. В отличие от первичного рака легких рассеянный карциноматоз почти одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Он характеризуется тяжелым и часто быстро ухудшающимся общим состоянием больного, резкими болями в груди, одышкой, цианозом, сухим надсадным кашлем, частым кровохарканьем, нарастающими слабостью, истощением и адинамией при нормальной или субфебрильной температуре, пониженной или отрицательной туберкулиновой чувствительностью. Но у отдельных больных в начальной фазе процесса мы наблюдали его малосимптомное или инапперцептпое течение. Туберкулостатическая терапия в таких случаях, естественно, не оказывает эффекта и болезнь неуклонно прогрессирует. При физическом исследовании определяются жесткое дыхание и небольшое количество мелких влажных и сухих хрипов, иногда признаки плеврита, обычно серозно-геморрагического характера.
Карциноматоз легких рентгенологически отличается от диссеминированного туберкулеза локализацией очагов преимущественно в средних и нижних отделах, ближе к корням легких. Очаги бывают часто округлой формы, но различной величины (симптом «разменной монеты»). При выраженном лимфангите определяется избыточный сетчатый рисунок. Иногда при этом выявляются гиперплазированные внутригрудные лимфатические узлы. Несмотря на значительную распространенность и выраженность процесса, признаки эмфиземы отсутствуют.
Диагноз карциноматоза легких подтверждается обнаружением клеток опухоли в мокроте или результатами гистологического исследования периферических лимфатических узлов, слизистой оболочки бронхов или легочной ткани, полученной при открытой биопсии или пункции.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Основной: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. МБТ (+). Анемия неясного генеза.
2) Диета № 11. В период острого течения процесса целесообразно питание 6 раз в день малыми порциями. Исключают жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры, острые и жирные соусы, торты, пирожные, содержащие большое количество крема. Калорийная диета с повышенным содержанием белков и витаминов с умеренным увеличением жиров и углеводов.
3) Этиотропное лечение, химиотерапия по I режиму:
4) Интенсивная фаза терапии для уничтожения максимального количества микобактерий. Назначается одновременно 4−5 препаратов.
· Изониазид (Н) — гидролазид изоникотиновой кислоты — строгоспецифичный высокоэффективный противотуберкулезный препарат. Наиболее активен в отношении МБТ человеческого вида. Механизм действия изониазида связан с подавлением синтеза ДНК, фосфолипидов и нарушением целостности стенки МБТ. Суточная доза изониазида 5 мг/кг. Массы тела ежедневно, однократно.
S: По 3,5 таблетки утром после еды.
· Рифампицин ® антибиотик широкого спектра действия, один из наиболее эффективных противотуберкулезных препаратов. На МБТ действует бактерицидно. Механизм действия связан с подавление синтеза РНК путем образования комплекса с ДНК-зависимой РНК-полимеразой. Суточная доза рифампицина составляет 10 мг/кг массы тела.
S: По 5 таблеток утром после еды.
Стрептомицин. антибактериальное широкого спектра, бактерицидное, противотуберкулезное.
Проникает внутрь микробной клетки за счет активного транспорта и пассивной диффузии, которая усиливается средствами, нарушающими синтез клеточной мембраны (например пенициллинами). Необратимо связывается со специфическими белками-рецепторами на 30S субъединице рибосом. Нарушается образование инициирующего комплекса между матричной РНК и 30S субъединицей рибосомы. В результате возникают дефекты при считывании информации с матричной (информационной) РНК, синтезируются неполноценные белки. Полирибосомы распадаются и теряют способность синтезировать белок, повреждаются цитоплазматические мембраны и клетка гибнет. Назначается в/м однократно.
· Этамбутол (E) синтетический противотуберкулезный препарат, подавляющий синтез и стабилизацию РНК МБТ. Назначается ежедневно однократно в суточной дозе 15 мг/кг массы тела.
S: По 1 таблетке утром после еды.
Патогенетическая терапия Антиоксиданты (витамины Е, тиосульфат Na)
Жалобы не предъявляет. Аппетит хороший, сон не нарушен.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы, чистые, обычной температуры и влажности. В легких в надключичной, подключичной и надлопаточной области дыхание ослабленно, в остальных отделах везикулярное дыхание. ЧД 20 в минуту. АД 120/80 мм рт ст, ЧСС 88 в минуту, тоны ясные, ритмичные. Язык влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Лечение получает по листу назначений.
Жалобы не предъявляет. Аппетит хороший, сон не нарушен.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы, чистые, обычной температуры и влажности. В легких в надключичной, подключичной и надлопаточной области дыхание ослабленно, в остальных отделах везикулярное дыхание. ЧД 18 в минуту. АД 120/70 мм рт ст, ЧСС 74 в минуту, тоны ясные, ритмичные. Язык влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Лечение получает по листу назначений.
источник