Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Диагностика туберкулеза состоит в проведении туберкулиновой пробы, рентгенологического исследования легких, выявлении микобактерий туберкулеза в мокроте, смывах с бронхов, отделяемом кожных элементов, дополнительном инструментальном обследовании пораженных туберкулезом органов. Лечение туберкулеза представляет собой комплексную и длительную системную антибиотикотерапию. По показаниям проводится хирургическое лечение.
Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Наиболее часто инфицирование происходит воздушно-капельным путем, реже — контактным или алиментарным.
Mycobacterium tuberculosis complex представляет собой группу видов бактерий, способных вызывать у человека туберкулез. Наиболее часто возбудителем является Mycobacterium tuberculosis (устар. – палочка Коха), представляет собой грамположительные кислотоустойчивые палочки семейства актиномицетов, рода микобактерий. В редких случаях туберкулез вызывается другими представителями этого рода. Эндотоксинов и экзотоксинов не выделяют.
Микобактерии крайне устойчивы к воздействию окружающей среды, длительно сохраняются вне организма, но погибают под воздействием прямого солнечного света и ультрафиолетового облучения. Могут образовывать маловирулентные L-формы, способствующие при присутствии в организме формировать специфический иммунитет без развития заболевания.
Резервуаром инфекции и источником заражения туберкулезом являются больные люди (чаще всего заражение происходит при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме – когда туберкулезные бактерии выделяются с мокротой). При этом реализуется респираторный путь заражения (вдыхание воздуха с рассеянными бактериями). Больной с активным выделением микобактерий и выраженным кашлем способен в течение года заразить более десятка человек.
Инфицирование от носителей со скудным выделением бактерий и закрытой формой туберкулеза возможно только при близких постоянных контактах. Иногда случается заражение алиментарным (бактерии попадают в пищеварительный тракт) или контактным путем (через повреждения кожных покровов). Источником заражения может стать больной крупнорогатый скот, домашняя птица. Туберкулез при этом передается с молоком, яйцами, при попадании испражнений животных в водные источники. Далеко не всегда попадание туберкулезных бактерий в организм вызывает развитие инфекции. Туберкулез – заболевание, зачастую связанное с неблагоприятными условиями жизни, снижением иммунитета, защитных свойств организма.
В течении туберкулеза выделяют первичную и вторичную стадии. Первичный туберкулез развивается в зоне внедрения возбудителя и характеризуется высокой чувствительности к нему тканей. В первые же дни после заражения активизируется иммунная система, вырабатывая специфические антитела для уничтожения возбудителя. Чаще всего в легких и внутригрудных лимфоузлах, а при алиментарном или контактном пути инфицирования – и в желудочно-кишечном тракте и коже, формируется очаг воспаления. При этом бактерии могут рассеиваться с током крови и лимфы по организму и формировать первичные очаги в других органах (почках, костях, суставах). Вскоре первичный очаг заживает, а организм приобретает стойкий противотуберкулезный иммунитет. Однако при снижении иммунных свойств (в юношеском или старческом возрасте, при ослаблении организме, синдроме иммунодефицита, гормональной терапии, сахарном диабете и др.) происходит активизация инфекции в очагах и развивается вторичный туберкулез.
Туберкулез различают на первичный и вторичный. Первичный в свою очередь может быть долокальным (туберкулезная интоксикация у детей и подростков) и локализованным (первичный туберкулезный комплекс, представляющий собой очаг в месте проникновения инфекции, и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).
Вторичный туберкулез различается по локализации на легочные и нелегочные формы. Легочный туберкулез в зависимости от распространенности и степени поражения бывает милиарный, диссеминированный, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Также выделяют казеозную пневмонию и туберкулему. В качестве отдельных форм выделен туберкулезный плеврит, эмпиема плевры и саркоидоз.
Вне легких встречается туберкулез головного и спинного мозга и мозговых оболочек, туберкулез кишечника, брюшины, мезентериальных лимфоузлов, костей, суставов, почек, половых органов, молочных желез, кожи и подкожной клетчатки, глаз. Иногда отмечается поражение других органов. В развитии туберкулеза выделяют фазы инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления. В отношении выделения бактерий различают открытую форму (с выделением бактерий, МБТ-положительную) и закрытую (без выделения, МБТ-отрицательную).
В силу многочисленности клинических форм, туберкулез может проявляться самыми разнообразными симптомокомплексами. Течение заболевания хроническое, обычно начинается постепенно (долгое время может протекать бессимптомно). Со временем, проявляются симптомы общей интоксикации – гипертермия, тахикардия, слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита и похудание, потливость. При прогрессировании инфекции и ее распространении по организму интоксикация может быть довольно интенсивной. Больные значительно теряют в массе тела, черты лица заостряются, появляется болезненный румянец. Температура тела не поднимается выше субфебрильных цифр, но держится продолжительное время. Лихорадка возникает только в случае массивного поражения.
- Туберкулез легких, как правило, сопровождается кашлем (первоначально сухим), обостряющимся ночью и с утра. Существование упорного кашля на протяжении более чем трех недель является тревожным симптомом, и следует в таких случаях обязательно обращаться к врачу. При прогрессировании заболевания может появляться кровохарканье. Туберкулез легких может осложниться опасным для жизни состоянием – легочным кровотечением.
Туберкулез других органов и систем случается намного реже и выявляется, как правило, после исключения других патологий.
- Туберкулез мозговых оболочек и головного мозга. Развивается постепенно на протяжении 1-2 недель, чаще всего у детей и лиц с иммунодефицитом, у больных сахарным диабетом. Первоначально, помимо симптомов интоксикации, появляются расстройства сна, и головные боли, со второй недели заболевания присоединяется рвота, головная боль становится интенсивной и упорной. К концу первой недели отмечается менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), неврологические расстройства.
- Туберкулез органов пищеварительного тракта характеризуется сочетанием общей интоксикации с нарушением стула (запоры, чередующиеся с поносами), симптоматикой диспепсии, болью в животе, иногда кровянистыми примесями в кале. Туберкулез кишечника может способствовать развитию непроходимости.
- Туберкулез костей, суставов и позвоночника. При туберкулезе суставов отмечается симптоматика артритов (боль в пораженных суставах, ограничение в подвижности), При поражении костей отмечается их болезненность, склонность к переломам.
- Туберкулез органов мочеполовой системы. При локализации очага инфекции в почках больные отмечают симптоматику нефрита, боль в спине, возможно появление крови в моче. Довольно редко может развиваться туберкулез мочевыводящих путей, в этом случае проявлениями будет дизурия (нарушение процесса мочеиспускания), болезненность при мочеиспускании. Туберкулез половых органов (генитальный туберкулез) может быть причиной бесплодия.
- Туберкулез кожи характеризуется появлением плотных узелков под кожей, при прогрессировании увеличивающихся и вскрывающихся на кожу с выделением белых творожистых масс.
Туберкулез легких может осложняться кровохарканьем и легочным кровотечением, ателектазом, пневмотораксом и сердечно-легочной недостаточностью. Кроме того, туберкулез может способствовать возникновению свищей (бронхиальных и торакальных, иной локализации при внелегочных формах), амилоидоза органов, почечной недостаточности.
Поскольку зачастую туберкулез первое время протекает бессимптомно, значительную роль в его диагностике играют профилактические обследования. Взрослым ежегодно необходимо произвести флюорографию органов грудной клетки, детям – пробу Манту (методика туберкулино-диагностики, выявляющая степень инфицированности организма туберкулезной палочкой и реактивности тканей). Основным методом диагностики туберкулеза является рентгенография легких. При этом можно обнаружить очаги инфекции, как в легких, так и в других органах и тканях.
Для определения возбудителя производят посев мокроты, промывных вод бронхов и желудка, отделяемого из кожных образований. При невозможности высеять бактерию из биологических материалов, можно говорить о МКБ-отрицательной форме. Данные лабораторных анализов неспецифичны и указывает на воспаление, интоксикацию, иногда (протеинурия, кровь в кале) могут говорить о локализации очага. Однако всестороннее исследование состояния организма при туберкулезе имеет значение при выборе тактики лечения.
В некоторых случаях для уточнения диагноза проводят КТ легких, иммунологические пробы, бронхоскопию с биопсией, биопсию лимфатических узлов. При подозрении на внелегочную форму туберкулеза нередко прибегают к более углубленной, чем Манту, туберкулиновой диагностике – пробе Коха. Диагностику туберкулезного менингита или энцефалита нередко проводят неврологи. Пациента обследуют при помощи реоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга. Для выделения возбудителя из ликвора производят люмбальную пункцию.
При развитии туберкулеза органов пищеварения необходима консультация гастроэнтеролога, УЗИ органов брюшной полости, копрограмма. Туберкулез опорно-двигательной системы требует проведения соответствующих рентгенологических исследований, КТ позвоночника, артроскопии пораженного сустава. К дополнительным методам обследования при туберкулезе мочеполовой системы относится УЗИ почек и мочевого пузыря. Пациенты с подозрением на туберкулез кожи нуждаются в консультации дерматолога.
Лечение туберкулеза направлено на заживление очагов и ликвидацию симптоматики. Запущенный туберкулез поддается лечению заметно хуже, чем своевременно выявленный, даже более тяжелого течения (деструктивные формы). Лечение туберкулеза занимает год и более, является комплексным (сочетает методы медикаментозной терапии, физиотерапию). Первоначально лечение проводят в туберкулезном диспансере до прекращения выделения микроорганизмов. После чего больные выписываются для продолжения амбулаторного лечения. Пациентам, прошедшим курс терапии туберкулеза рекомендовано лечение в специализированных санаториях и профилакториях.
Хирургическое лечение показано в случаях, когда консервативная терапия не достаточна для достижения излечения (кавернозная форма туберкулеза легких, различные осложнения). Наиболее частой хирургической методикой лечения туберкулеза является частичная резекция легкого с иссечением пораженных сегментов. Применяется также оперативная коллапсотерапия. Пациентам, страдающим туберкулезом, назначается специальная высококалорийная диета (стол №11), богатая легкоусвояемым белком, витаминами С и группы В.
Постельный режим прописан только больным с высокой степенью деструкции легких, выраженным кровохарканьем. В остальных случаях больным рекомендованы прогулки, лечебная физкультура, активная физическая деятельность.
В настоящее время в большинстве случаев при своевременном выявлении и соблюдении необходимых лечебных мер прогноз благоприятный – происходит заживление туберкулезных очагов и стихание клинических признаков, что можно считать клиническим выздоровлением. После лечения в месте локализации очагов могут оставаться рубцы, участки фиброза, инкапсулированные очаги, содержащие бактерии в дремлющем состоянии. При ухудшении состояния организма возможно рецидивирование заболевания, поэтому больные после клинического излечения находятся на диспансерном учете у фтизиатра и подвергаются регулярному обследованию. После перенесения и излечения туберкулеза туберкулиновая проба остается положительной.
В случае отсутствия лечения или несоблюдения рекомендаций смертность от туберкулеза достигает 50% случаев. Кроме того, прогноз ухудшается у лиц пожилого возраста, ВИЧ-инфицированных и людей, страдающих сахарным диабетом.
Профилактические меры, проводимые специализированными противотуберкулезными лечебными учреждениями вместе с заведениями общего лечебного профиля, включают профилактические осмотры граждан (обязательная ежегодная флюорография), выявление больных, страдающих открытыми формами туберкулеза, их изолирование, обследование контактных лиц, специфическую профилактику туберкулеза.
Специфическая профилактика (вакцинация) направлена на формирование противотуберкулезного иммунитета, включает введение вакцины БЦЖ или профилактических химических средств. У лиц, вакцинированных БЦЖ, туберкулез протекает в более легких, доброкачественных формах, проще поддается лечению. Иммунитет обычно формируется через 2 месяца после вакцинации и стухает через 5-7 лет. Меры химиопрофилактики применяются среди лиц с повышенным риском заражения: лицам, контактировавшим с больными туберкулезом с отрицательной туберкулиновой пробой (первичная химиопрофилактика) и инфицированным лицам (вторичная).
источник
В зависимости от риска возникновения новых заболеваний очаги подразделяют на 4 группы: с наибольшим риском заражения туберкулезом, минимальным, потенциальным риском и очаги зоонозного типа.
К первой группе относят очаги с большим риском заражения, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, у которых установлено выделение МБТ, и имеют место один неблагоприятный фактор или их сочетание: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, неудовлетворительные бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги. Кроме того, к данной категории относят очаги, где проживают больные с МЛУ возбудителя туберкулеза и очаги смерти, что, как правило, характерно для острого или хронически прогрессирующего течения болезни.
Во вторую группу включают очаги с минимальным риском заражения, в которых больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, проживают в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим. Это социально благополучные очаги.
К третьей группе относят очаги с потенциальным риском заражения, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками. Эту группу очагов формируют больные с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением МБТ и без выделения МБТ с наличием язв и свищей, а также больных активным туберкулезом органов дыхания, у которых установлено прекращение выделения МБТ в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов.
Четвертую группу составляют очаги зоонозного происхождения.
Основную часть противоэпидемической работы в очагах осуществляет фтизиатрическая служба. С момента выявления больного туберкулезом с бактериовыделением противотуберкулезный диспансер должен принять меры к его изоляции и лечению. Первоочередной и обязательной госпитализации подлежат больные туберкулезом:
— при массивном бактериовыделении;
— при наличии неблагоприятных жилищно-бытовых условий, где предполагается контакт с большим числом людей и возможность быстрой передачи туберкулезной инфекции (проживающие в общежитиях и интернатах, коммунальных квартирах, в условиях, не обеспечивающих изоляции больного от детей);
— при проживании в очаге детей или куда поступает родильница с новорожденным.
На каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, в т.ч. посмертно, по месту его выявления в каждом медицинском учреждении, независимо от ведомственной подчиненности, врачом заполняется «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза». Диагноз туберкулеза устанавливается только врачом-фтизиатром. Извещение на выявленного больного в трехдневный срок направляется в территориальный центр гигиены и эпидемиологии. Дубликат извещения высылается в противотуберкулезное учреждение (кабинет, диспансер) по месту жительства больного.
Контактирующие лица должны быть взяты на учет в диспансере и обследованы в течение 14 дней после установления у больного туберкулеза с бактериовыделением, а для детей и подростков – активной формы туберкулеза, независимо от наличия или отсутствия бактериовыделения.
При установлении диагноза активного туберкулеза у больных, находящихся на лечении в соматических и психоневрологических стационарах, первичный комплекс противоэпидемических мероприятий осуществляется персоналом этих учреждений. Диагноз туберкулеза обязательно должен быть подтвержден и зарегистрирован фтизиатром. Не позднее 3-х дней фтизиатром и эпидемиологом проводится углубленное эпидемиологическое обследование. В стационарах с длительным пребыванием больных при возникновении взаимосвязанных 2-х и более случаев туберкулеза требуется комиссионное обследование фтизиатром, эпидемиологом, администрацией данного лечебного учреждения и разработка мероприятий, гарантирующих локализацию очага и его оздоровление.
Эта работа особенно тщательно проводится в родильных домах, отделениях для недоношенных детей, детских больницах, домах ребенка.
Детское учреждение (школа, детсад, интернат и др.), где выявлен больной активным туберкулезом, считается эпидочагом туберкулеза, и там проводятся следующие профилактические мероприятия:
1. Выявленный больной туберкулезом немедленно изолируется;
2. Обслуживающий персонал учреждения обследуется на туберкулез (рентгенофлюорографическое обследование);
3. Дети, находившиеся в контакте с больным, берутся на учет фтизиатра как контакты, и им в течение года проводятся профилактические мероприятия, предусмотренные для данной диспансерной группы наблюдения.
В очагах туберкулеза зоонозного происхождения источником инфекции являются больные животные, из организма которых выделяются микобактерии с молоком, фекалиями и другими выделениями. Проведение противоэпидемических мероприятий в очагах зоонозного туберкулеза осуществляется в соответствии с ветеринарно-санитарными правилами.
В очагах туберкулеза проводится текущая и заключительная дезинфекция. Заключительную дезинфекцию проводят сотрудники дезинфекционной станции, дезинфекционного отдела (отделения) территориального центра гигиены и эпидемиологии в течение 6 часов в городе и 12 часов в сельской местности со времени получения заявки из противотуберкулезного диспансера (кабинета).
Заключительную дезинфекцию проводят:
— при первичном выявлении больного активным туберкулезом;
— при перемене его места жительства (после переезда);
— при возвращении родильницы (в случае сохранения бактериовыделения и отказа бактериовыделителя от госпитализации);
— в случае смерти больного туберкулезом, нераспознанного при жизни;
— плановая 1 раз в году, если у больного сохраняется бактериовыделение, и он
постоянно проживает в очаге.
Для проведения текущей и заключительной дезинфекции в очагах туберкулеза разрешается использовать только дезинфицирующие препараты, зарегистрированные Министерством здравоохранения Республики Беларусь в установленном порядке, согласно инструкциям по их применению, используя режим туберкулоцидного действия. Запрещается использование препаратов, которые не обладают туберкулоцидным действием. В случае отсутствия дезпрепаратов, для обеззараживания отдельных объектов в эпидочаге применяется кипячение в 2% растворе соды в течение 15 минут с момента закипания. Основные дезинфицирующие средства представлены в Приложении 1.
Текущую дезинфекцию в домашнем очаге проводит сам больной или взрослые члены семьи. Медицинский персонал противотуберкулезного диспансера (кабинета) обучает больного и членов семьи, ухаживающих за ним, правилам личной гигиены, методам текущей дезинфекции, обеспечивает необходимыми дезинфицирующими средствами. Технология обеззараживания объектов среды в очагах туберкулеза отражена в Приложении 2.
С целью предупреждения заражения и заболевания туберкулезом детей из контакта предусматриваются мероприятия по их изоляции и оздоровлению. В плане оздоровления предусматриваются меры, направленные на повышение естественной сопротивляемости организма к туберкулезу (правильный режим труда и отдыха, лечение сопутствующих заболеваний, иммунокоррекция).
Контактные лица наблюдаются диспансером в течение всего срока контакта с бактериовыделителем и в течение 1 года после снятия с эпидемического учета или выезда, в случае смерти бактериовыделителя сроки наблюдения продлевают до 2-х лет.
Контактам лицам проводится контролируемая химиопрофилактика (превентивная терапия) одним или двумя противотуберкулезными препаратами с учетом спектра чувствительности к препаратам у источника бактериовыделения.
источник
Туберкулез распространен повсеместно. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) туберкулез назван «инфекционным убийцем №1».
Туберкулез, как инфекционное заболевание, требует изучения закономерностей эпидемиологического процесса. По определению Л.В. Громашевского «эпидемический процесс – это сумма явлений и закономерностей воспроизводства одним случаем заболевания других аналогичных случаев».
Эпидемиология туберкулеза изучает источники, пути передачи инфекции, распространенность туберкулеза как инфекционного заболевания среди всего населения и наиболее угрожаемых групп населения. Однако важной особенностью туберкулезной инфекции является неразрывная связь с социальными условиями: материальным и культурным уровнем жизни людей, плотностью населения, жилищными условиями, процессами миграции, состоянием здравоохранения, экологии и др. Туберкулез это одновременно и инфекционное, и социальное заболевание. Основным источником заражения является человек, страдающий туберкулезом легких и выделяющий МБТ при кашле, чиханье, с капельками слюны при разговоре. Больные внелегочными формами туберкулеза (туберкулез почек, мочевыводящих путей, свищевые формы туберкулеза костей и суставов, периферических лимфатических узлов и др.) также считаются опасными, так как могут выделять МБТ с мочой, отделяемым из свищей.
Вторым по значимости источником инфекции является больной туберкулезом крупный рогатый скот. Реже источниками могут быть куры, свиньи, овцы, верблюды, кошки, собаки.
Основными путями заражения туберкулезом являются аэрогенный, алиментарный, реже контактный.
Как известно, инфекционный процесс является результатом взаимодействия возбудителя и организма человека. В эпидемиологических исследованиях важное место занимает изучение восприимчивости человека к туберкулезной инфекции. Человек обладает высокой естественной сопротивляемостью к туберкулезу. Однако сопротивляемость на протяжении жизни неодинакова и на заболеваемость туберкулезом влияют пол, возраст, сопутствующие заболевания, условия жизни и др. Но как ни важны индивидуальные особенности каждого человека, эпидемиология туберкулеза изучает общие закономерности, определяющие распространение туберкулеза среди населения или его отдельных групп. Этим отличается эпидемиологический подход к проблеме туберкулеза от клинического подхода. Клинический подход изучает индивидуума – больного человека. С этих позиций очень важно выделить среди населения группы людей с наибольшей восприимчивостью к туберкулезу. Их принято трактовать как группу населения с повышенным риском развития туберкулеза («угрожаемые» контингенты).
Эпидемиология туберкулеза сложна и своеобразна по сравнении с другими инфекциями в силу особенностей туберкулеза. Какими?
1. Первая встреча человека с МБТ чаще всего заканчивается благополучно, без развития заболевания. Патологические изменения, как правило, ограничиваются небольшими поражениями во внутригрудных лимфатических узлах без дальнейшего распространения. Однако проникшие в организм МБТ в течение многих лет (а иногда всей жизни человека) остаются жизнеспособными, но не размножаются (персистируют). Заболевание же может развиться под влиянием неблагоприятных факторов спустя много лет. Человек может оставаться инфицированным микобактериями туберкулеза, будучи практически здоровым всю жизнь. С возрастом увеличивается число инфицированных туберкулезом людей.
2. В то же время клинические признаки туберкулеза многообразны и неопределенны, а у 10-15% больных вовсе отсутствуют, что затрудняет своевременное распознавание болезни. Заболевший может распространять инфекцию задолго до того, как у него самого распознают заболевание. Путем расчетов установлено, что в настоящее время невыявленный больной заразной формой туберкулеза за 1 год может заразить 10-12 и более людей.
Чтобы выяснить эпидемиологическую ситуацию на какой-либо территории, дать оценку распространенности туберкулеза, оценить проводимые мероприятия изучают эпидемиологические показатели: инфицированность, заболеваемость, болезненность, смертность, пораженность и др.
Инфицированность отражает объем резервуара инфекции и характерные тенденции ее рассеивания. Инфицированность населения выражается в процентах – это отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, к числу всех обследованных (за исключением лиц с поствакцинальной аллергией). Инфицированность показывает распространенность туберкулезной инфекции среди населения. Этот показатель увеличивается с возрастом, у людей к 40 годам инфицированность достигает 80-90%. Установлено, что в настоящее время более трети человечества инфицированы МБТ.
Разработана методика расчетов, позволяющая установить «риск инфицирования» и взаимосвязь между этим показателем и численностью больных заразными формами туберкулеза. Доказано, что 5-10% инфицированных людей могут заболеть туберкулезом в течение жизни. Практически важно установить первичное инфицирование у детей и подростков, которое во фтизиатрии называется виражом туберкулиновой пробы. Если виражным детям провести химиопрофилактику изониазидом, то можно предотвратить переход инфицирования в заболевание. По данным многих авторов, 80-90% вновь выявленных больных относятся к группе ранее инфицированных.
Наибольшее значение имеет показатель заболеваемости туберкулезом. Этот показатель исчисляется по числу впервые зарегистрированных больных в течение текущего года на каждые 100 тыс. населения. В разных странах и регионах этот показатель колеблется от 4-8 случаев заболевания до 300-500 на 100 тыс. населения. По показателю заболеваемости судят об эпидемиологической ситуации в регионе. Эпидемиологическая обстановка расценивается как благоприятная при показателе заболеваемости не превышающем 30 случаев на 100 тыс. населения, неблагоприятная – при показателе, превышающем 30 случаев и напряженная – свыше 90 случаев на 100 тыс. населения.
По данным ВОЗ заболеваемость в 1995 году составляла (в пересчете на 100 тыс.) в Дании – 10, Нидерландах – 12, Германии – 16, Румынии – 94, Югославии – 44, Польше – 44, Латвии – 44, Литве – 63, России – 57, Украине – 42, Киргизии – 72. Наиболее тревожная в настоящее время эпидситуация в регионах Западной части Тихого океана, Юго-Восточной Азии – 94,4; Юге Африке – 96,8; Южной Америке – где заболеваемость колеблется от 90 до 200 и более. В некоторых Африканских странах заболеваемость составляет от 200-300 до 500 случаев. Около 3/4 всех зарегистрированных больных приходится на страны Азии и Африки. Ежегодно в мире регистрируется 8 млн. 800 тыс. больных туберкулезом.
В заболеваемости туберкулезом органов дыхания выражены половые различия: заболеваемость туберкулезом лиц мужского пола преобладает над заболеваемостью женщин. Это соотношение находится в пропорции 3(4): 1. Наиболее поражаемый возраст у мужчин старше 40 лет. Женщины заболевают чаще в возрасте 20-30 лет (детородный период) и в возрасте старше 50-59 лет (климактерический период).
При внелегочном туберкулезе существует обратная закономерность заболеваемости по полу. Внеторакальным туберкулезом чаще болеют женщины. Эта пропорция составляет 2:1. И, конечно, заболеваемость в регионах зависит от условий жизни, питания, наличия у людей факторов повышенного риска по заболеванию туберкулезом.
Болезненность – общее число больных активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года в расчете на 100 тыс. населения.
Смертность – число лиц, умерших от туберкулеза в течение года на 100 тыс. населения. Этот показатель в настоящее время колеблется от 1 до 32 на 100 тыс. населения в разных регионах мира. На долю развивающихся стран приходится 98% случаев смерти от этой инфекции. У нас в Республике Беларусь в 2002 г. показатель равен 8,2, в России – 14,4. Согласно материалам ВОЗ 3-4 млн. жителей планеты ежегодно умирает от чахотки.
Показатель – пораженность туберкулезом – число больных активным туберкулезом выявленных при сплошном одномоментном обследовании населения района, города (или части территории) на 100 тыс. населения. Такие обследования являются дорогостоящими мероприятиями и их проводят тогда, когда нет достаточно достоверных данных о распространенности туберкулеза в каком-либо районе или стране, когда необходимо установить полноту выявления больных.
Такие обследования были проведены ВОЗ в 1958-59 гг. в 12 странах Африки, поскольку истинные размеры проблемы туберкулеза были неизвестны на этом континенте.
В 70-80 годы ХХ века были достигнуты значительные успехи в борьбе с туберкулезом. Этому способствовали регулярное обследование населения флюорографическим методом и методом туберкулинодиагностики, обязательная вакцинация БЦЖ новорожденных, проведение химиопрофилактики людям с повышенным риском заболевания, применение высоко активных противотуберкулезных препаратов (изониазида, рифампицина, пиразинамида и др.) для лечения. Эти мероприятия привели к значительному улучшению эпидемиологической обстановки в мире. Предполагалось, что к 2000 году заболеваемость не будет превышать 20 на 100 тыс., а число инфицированных до 14 лет не будет превышать 1%. Такие цифры, по мнению ВОЗ, дадут возможность говорить о ликвидации туберкулеза, как массового заболевания. Медики привыкли к мысли, что туберкулез побежден и успокоились: «Дайте нам больного, и мы его вылечим». Среди населения исчез страх перед этой болезнью. У нас в Республике Беларусь заболеваемость составляла в эти годы 36 на 100 тыс. населения.
Но что оказалось? Туберкулез был повержен в 70-80 гг. 20 столетия, но не побежден. Кто мог предположить тогда коварство туберкулезной палочки, осваивающей все новые и новые препараты?
«Туберкулез не просто вернулся на нашу планету – он даже превзошел свою ужасающую сущность» — сказал генеральный директор ВОЗ доктор Хироши Нака-Шима.
В 1991 году ВОЗ забила тревогу в связи с ростом заболеваемости туберкулезом в мире, подтолкнула правительства многих стран принять ряд мер борьбы с этой инфекцией. По прогнозам ВОЗ в последующие 50 лет туберкулезом заболеют полмиллиарда человек. При этом у многих из них заболевание окажется практически неизлечимым, т.к. будет вызвано полирезистентными МБТ. Появилась еще одна проблема – СПИД. Туберкулез и СПИД – страшное сочетание. Возбудитель СПИД,а – ВИЧ разрушает иммунную систему человека, делая его беззащитным перед МБТ. В США с 1953 по 1984 гг. число случаев туберкулеза неуклонно снижалось, в среднем на 5% в год, а с 1985 г. вновь стало расти, особенно в возрастной группе 24-45 лет. В Нью-Йорке число больных туберкулезом с 1981 по 1986 гг. возросло на 50%. Установлено, что 37% ВИЧ-инфицированных американцев заболевают туберкулезом в течение первого года инфицирования ВИЧ. В ряде городов Африки более 80% всех больных туберкулезом инфицированы ВИЧ. В настоящее время 5,6 млн. человек инфицированы ВИЧ и туберкулезом одновременно. А среди причин смерти у ВИЧ-инфицированных туберкулез занимает первое место.
У больных туберкулезом все чаще обнаруживаются лекарственноустойчивые штаммы МБТ ко многим препаратам, что отмечено во всех странах.
Эпидситуация в Республике Беларусь. В 70-80 гг. 20 столетия в Республике Беларусь наблюдалась постоянная тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом. Однако с 1991 года заболеваемость стала в республике увеличиваться. Так, в Республике Беларусь в 1990 г. заболеваемость составила 29,7; в 1993 г. – 37,0; в 1996 г. – 48,8; в 1998 г. – 54,9 на 100 тыс. населения. С 1999 года прекратился рост заболеваемости. В 2001 году этот показатель снизился до 47,4, а в 2002 году до 45,1. В 2003 году заболеваемость по Республике снова несколько возросла и составила 46,6, а с учетом больных всех ведомств, включая заболеваемость в тюрьмах заключенных лиц, заболеваемость составила 51,7 на 100 тыс. населения. Очень напряженной характеризуется эпидобстановка в исправительно-трудовых учреждениях, увеличился показатель смертности населения от туберкулеза, увеличилось число деструктивных форм, участились случаи остропрогрессирующих форм, особенно казеозной пневмонии с наличием быстро развивающихся каверн, захватывающей 2-3 и более долей легких.
Организация и система борьбы с туберкулезом.
Центральным звеном в системе борьбы с туберкулезом является противотуберкулезный диспансер. Противотуберкулезный диспансер – специализированное лечебно-профилактическое и организационно-методическое учреждение, осуществляющее руководство и проведение противотуберкулезных мероприятий среди населения, закрепленной за ним территории обслуживания, обеспечивая раннюю диагностику, лечение, профилактику туберкулеза.
Диспансер (от франц. dispenser – избавлять, освобождать) проводит противотуберкулезную работу по территориальному принципу. Организуется и функционирует диспансер при наличии в районе обслуживания 80 тыс. жителей. При меньшем числе населения функционирует противотуберкулезный кабинет в составе районной поликлиники. В структуре типового диспансера имеются поликлиническое и стационарное отделения, а не типового только поликлиническое (диспансерное).
Первое учреждение диспансерного типа для туберкулезных больных было открыто в 1887 году в Эдинбурге (Шотландия) Р. Филипом, которое занималось лечением и оказывало социальную помощь больным туберкулезом. В 1901 г. в Лилле (Франция) А. Кальметт организовал противотуберкулезный диспансер, который занимался выявлением больных туберкулезом, наблюдением за ними, проведением санитарно-гигиенических мероприятий в семьях больных, оказывал материальную помощь, организовывал питание. Диспансеризация в современном понимании означает систематическое врачебное наблюдение.
В Республике Беларусь существуют два типа диспансерных противотуберкулезных учреждений: самостоятельный противотуберкулезный диспансер и противотуберкулезный кабинет в поликлинике сельского района. Имеются и другие типы противотуберкулезных учреждений: самостоятельные туберкулезные больницы, санатории, детские учреждения (санаторные сады, ясли, школы-интернаты для детей из очагов туберкулезной инфекции, впервые инфицированных, перенесших туберкулез).
В соответствии с возложенными функциями и зоной обслуживания противотуберкулезный диспансер может быть республиканским, областным, городским и районным.
Основные задачи противотуберкулезного диспансера:
раннее и своевременное выявление больных туберкулезом;
учет всех больных туберкулезом лиц, зачисленных в группы повышенного риска по заболеванию и рецидиву, лиц с сомнительной активностью туберкулеза.
проведение больным полноценного лечения до достижения клинического излечения с минимальными остаточными изменениями в пораженном органе и восстановлением нарушенных функций организма;
проведение профилактических мероприятий, которые включают вакцинацию, ревакцинацию вакциной БЦЖ, химиопрофилактику, оздоровление очагов туберкулезной инфекции, проведение профилактической работы на промышленных предприятиях;
систематическое изучение эпидемиологических показателей по туберкулезу, анализ ежегодных показателей эффективности противотуберкулезных мероприятий. Использование такого анализа необходимо для планирования и методического руководства всеми противотуберкулезными мероприятиями в зоне обслуживания диспансера;
санитарно-просветительная работа среди населения.
За всеми больными и лицами повышенного риска ведется активное наблюдение и проведение в отношении каждого человека дифференцированных лечебных и профилактических мероприятий, предусмотренных диспансерной группировкой. Для унифицированного диспансерного наблюдения выделены 8 групп учета. В зависимости от группы диспансерного учета наблюдение ведется от 1 года до нескольких лет. Некоторые больные наблюдаются пожизненно.
Контингенты, подлежащие учету в противотуберкулезных диспансерах распределяются на группы диспансерного учета (ГДУ). Контингенты каждой группы идентичны в главных общих признаках и им проводится определенный комплекс лечебных и профилактических мероприятий. Отнести того или иного больного к определенной ГДУ – это значит выбрать «ключ» к практическому действию.
С 1 января 2003 года в Республике Беларусь согласно приказа министра здравоохранения за № 106 от 4.07.2002 года контингенты противотуберкулезных учреждений распределяются на следующие ГДУ:
«0» (нулевая группа) – в эту группу включаются лица с туберкулезом органов дыхания сомнительной активности – для взрослых; а для детей и подростков «0» ГДУ – диагностическая.
Активным туберкулез признается:
если в биологическом материале обнаружен возбудитель МБТ;
выявлены специфические морфологические элементы в биопсийном материале;
наличие клинико-лабораторных признаков в органах, выявленных при лучевых и эндоскопических методах диагностики.
Срок наблюдения в нулевой группе до 6 месяцев.
В I ГДУ включаются больные с туберкулезом органов дыхания (ТОД), нуждающиеся в длительной химиотерапии.
I ГДУ имеет три подгруппы:
I «А» – впервые выявленные больные с активным ТОД;
I «В» – неэффективно леченные впервые выявленные больные с перерывами в лечении 2 месяца и более;
Больные I «А» и I «Б» лечатся 8-10 месяцев, а I «В» от 10 до 24 месяцев.
II ГДУ включает больных с хроническими формами ТОД, переведенных из I группы, у которых не удалось добиться излечения в течение 2 лет от момента выявления.
Таким больным проводят лечение с учетом лекарственной устойчивости МБТ, при наличии показаний применяют хирургические методы лечение. При отсутствии эффекта в течение 9 месяцев основного курса лечение прекращают из-за его малой перспективности.
В III ГДУ состоят лица, излеченные от туберкулеза органов дыхания, она включает две подгруппы.
«Подгруппа А» – лица, имеющие большие остаточные изменения в легких и во внутригрудных лимфоузлах. Срок наблюдения 3-5 лет и более.
«Подгруппа Б» – лица, имеющие малые остаточные изменения. Срок наблюдения 1 год и при сохранении стабильности снимаются с учета в противотуберкулезном диспансере.
IV группа – лица, всех возрастов, находящиеся в контакте с бактериовыделителями, а также дети и подростки, находящиеся в контакте с больными активными формами туберкулеза без бактериовыделения. Наблюдаются в течение всего срока контакта с бактериовыделителями.
В V группе ДУ наблюдаются больные с внелегочными формами туберкулеза. Эта группа имеет несколько подгрупп:
V «0» – лица с внелегочным туберкулезом сомнительной активности. Наблюдаются до 6 месяцев.
V «А» –вновь выявленные больные с активным туберкулезом или с рецидивом болезни. Наблюдение 1-4 года.
V «Б» – больные с хроническими и прогрессирующими формами.
V «В» – клинически излеченные от внелегочного туберкулеза наблюдаются в течение 3-х лет.
VI группа включает детей и подростков с виражом туберкулиновой пробы (VI «А»), с гиперергической реакцией на туберкулин (VI «Б»), детей и подростков с осложненным течением прививки БЦЖ (VI»В»). Средние сроки наблюдения 1 год.
В VII ГДУ наблюдаются больные саркоидозом.
VII «А» – впервые выявленные больные с активными проявлениями саркоидоза, наблюдаются 2 года.
VII «Б» – с рецидивом саркоидоза, наблюдаются 3 года.
VII «В» – лица с клинически излеченным саркоидозом, наблюдаются 4 и более лет.
Определяющим фактором в благоприятном исходе заболевания и предупреждении его распространения является своевременное выявление туберкулеза.
Ранняя диагностика состоит в выявлении начальных форм туберкулеза, которые связаны с недавним инфицированием и проявляется в виде туберкулинового виража, параспецифических реакций, туберкулезной интоксикации и специфическим поражением серозных оболочек. Эти формы чаще наблюдаются у детей и подростков. Главный метод выявления туберкулеза в этом возрасте является ежегодная постановка пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л, проводимая с 1 года жизни ребенка.
У взрослых в качестве ведущих методов своевременного выявления туберкулеза применяют, наряду с тщательным анализом клинических проявлений заболевания, флюорографическое исследование и поиск микобактерий туберкулеза в патологическом материале. Основным методом профилактического осмотра населения с целью выявления туберкулеза является флюорография. При помощи этого метода возможно своевременное выявление туберкулеза, т.к. нередко у взрослых малые формы характеризуются бессимптомным течением. Установлено, что около 60% взрослых больных туберкулезом выявляются при флюорографии. За организацию профилактических флюорографических обследований отвечают главные врачи поликлиник, медсанчастей, здравпунктов, главные врачи ЦРБ, участковых больниц, фельдшера ФАПов, центры гигиены и эпидемиологии.
Частота флюорографического обследования населения зависит от эпидобстановки в регионе. При благоприятной эпидобстановке флюорография должна проводиться взрослому населению 1 раз в 3 года, при неблагоприятной – 1 раз в 2 года, при напряженной – 1 раз в год.
Выделяют сплошные и выборочные профилактические рентгенофлюорографические обследования (РФО).
Сплошные РФО всего населения в возрасте 17 лет и старше в настоящее время могут осуществляться в отдельных регионах или населенных пунктах по эпидемиологическим показаниям.
Выборочные РФО проводятся ежегодно среди обязательных и угрожаемых по заболеванию туберкулезом контингентов.
Обязательные контингенты – это группы населения, которые в случае заболевания туберкулезом в виду тесного контакта с окружающими здоровыми лицами имеют высокий риск их заражения. К обязательным контингентам относят лиц, связанных:
с работой среди детей и подростков (работники учебных, учебно-воспитательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков, родильных домов, детских лечебных и санаторно-курортных учреждений);
с работой предприятий пищевых отраслей по изготовлению продуктов питания, тары и их реализации (магазины, ларьки, предприятия общественного питания);
работники, связанные с обслуживанием населения (лица, работающие в лечебно-профилактических учреждениях, банях, бассейнах, парикмахерских, ателье, библиотеках, работники водопроводных сооружений, персонал гостинец, общежитий, проводники пассажирских вагонов, водители такси, работники фармацевтических заводов, аптек, аптечных складов);
учащиеся школ, техникумов, училищ, студенты ВУЗ,ов, достигшие 17 летнего возраста при вселении и в период проживания в общежитиях, также перед началом производственной практики на предприятиях, работники которых относятся к обязательным контингентам;
работники молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов, контактирующие с крупным рогатым скотом;
военнослужащие, проходящие военную службу по призыву.
Контроль за обследованием обязательных контингентов осуществляют районные и городские центры гигиены и эпидемиологии.
«Угрожаемые» контингенты – это люди, имеющие повышенный риск заболевания туберкулезом, так как у них имеются социальные, медицинские, эпидемиологические факторы, способствующие более частому (в 3 и более раза) возникновению туберкулеза.
Социальные факторы риска имеют:
освободившиеся из ИТУ (в течение первых 2-х лет после освобождения);
лица, страдающие хроническим алкоголизмом, наркоманией;
лица, проживающие в ночлежках, интернатах для престарелых.
Медицинские факторы риска имеют:
ВИЧ инфицированные и больные СПИД,ом;
больные сахарным диабетом;
больные хроническими обструктивными болезнями легких и бронхов;
лица, перенесшие экссудативный плеврит;
больные язвенной болезнью, в том числе оперированные на желудочно-кишечном тракте;
больные наркологических и психиатрических учреждений;
больные, получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию;
лица с рентгенологическими посттуберкулезными изменениями в легких или внутригрудных лимфоузлах («рентгенположительные лица»);
женщины в послеродовом периоде;
лица, пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС.
Эпидемиологические факторы риска имеют:
лица (контакты), проживающие, работающие или учащиеся вместе с больными заразными (открытыми) формами туберкулеза;
животноводы из неблагополучных по туберкулезу хозяйств;
работники ИТУ и СИЗО, контактирующие с заключенными;
лица с большими посттуберкулезными изменениями в легких или во внутригрудных лимфоузлах;
дети и подростки с виражом туберкулиновой пробы или с гиперергическими туберкулиновыми реакциями, невакцинированные вакциной БЦЖ.
Выше перечисленные угрожаемые контингенты обследуются рентгенофлюорографически не реже 1 раза в год, 2 раза в год из них обследуются заключенные ИТУ, ВИЧ инфицированные, мигранты, лица-контакты с больными туберкулезом, больные сахарным диабетом, внутривенные наркоманы.
Внеочередное рентгенофлюорографическое обследование проводится лицам, обратившимся за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом, лицам, призываемым на военную службу.
Лица, у которых обнаружены изменения в легких при рентгенофлюорографическом обследовании, не позднее 48 часов направляется вызов на повторное дообследование. Данные об обязательных и угрожаемых контингентах заносятся в рентгенфлюорографическую картотеку.
Рентгенофлюорограммы, не выявившие патологии, хранятся 5 лет в виде флюорокартотеки или архива цифровых изображений, на компьютерных дисках, а флюорограммы с патологией хранятся 10 лет.
Каждый случай несвоевременного выявления туберкулеза общелечебной сетью, особенно среди угрожаемых и обязательных контингентов, должен быть тщательно проанализирован с установлением причины позднего выявления заболевания.
Международное сотрудничество для борьбы с туберкулезом зародилось с целью обмена научной информацией, публикациями результатов научных исследований и клинического опыта. В 1920 году в Париже по инициативе ученых 31 страны был создан международный противотуберкулезный союз (МПТС), который взял на себя функцию координировать международное сотрудничество в области туберкулеза. В настоящее время в МПТС состоят 114 национальных общества. Секретариат союза находится в Париже. Своей деятельностью союз охватывает 6 регионов мира.
В 1948 году создана ВОЗ и при ней отдел по борьбе с туберкулезом. В настоящее время отдел туберкулеза ВОЗ и МПТС работу проводят совместно.
Международное сотрудничество способствовало организации противотуберкулезной помощи 67 странам Азии и Африки. Только в период с 1951 по 1964 гг. 300 млн. человек было обследовано на туберкулез, 120 млн. вакцинировано вакциной БЦЖ.
В настоящее время сделан вывод, что ликвидация туберкулеза – дело отдаленного будущего и для достижения этой цели необходимо решить следующие основные задачи:
прервать передачу инфекции;
предупредить переход инфицирования в заболевание;
защитить неинфицированных от инфекции.
В связи с эти планируется:
Улучшить микробиологическую диагностику туберкулеза, особенно повысить результативность микроскопии мазка на МБТ. Микробиологическая диагностика должна в первую очередь проводиться у пациентов, обратившихся по поводу кашля, субфебрилитета неясного генеза, болей в грудной клетке, одышки, потери в весе, общей слабости, утомляемости, потливости (достаточно 1-2 указанных симптомов). Широко применять бактериоскопию мазка мокроты у алкоголиков, наркоманов, ВИЧ-инфицированных, больных СПИДом, мигрантов, освобожденных из ИТУ.
Необходимо обдуманно подходить к тактике раннего выявления туберкулеза при флюорографии и в первую очередь обследовать группы повышенного риска и обязательные контингенты.
Организовать контролируемую химиотерапию всех больных туберкулезом по стратегии DOTS и DOTS плюс (directly observed treatment short course). Внедрить химиотерапию по клиническим категориям больных туберкулезом – режимы ВОЗ. Лечение проводить в 2 этапа:
на 1 этапе – интенсивная химиотерапия 3-4-5 препаратами одновременно в течение 2-3 месяцев;
на 2 этапе – поддерживающая химиотерапия 2-3 препаратами в течение 4-5 месяцев и более.
Из профилактических мероприятий качественно проводить вакцинацию БЦЖ новорожденным и ревакцинацию перед школой. Интенсивно работать в очагах туберкулезной инфекции.
Трудности в борьбе с туберкулезом обусловлены:
наличием большого резервуара инфекции (значительное количество больных хроническими формами туберкулеза и высокий удельный вес инфицированных среди населения);
не существует реальной возможности санировать инфицированных людей и пока нет определенных критериев для суждения о возможности перехода инфицирования в заболевание;
не разработаны новые ускоренные методы обнаружения возбудителя туберкулеза в патологическом материале;
нет новых эффективных противотуберкулезных препаратов для лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ;
пока не создана более эффективная противотуберкулезная вакцина.
Успех в борьбе с туберкулезом может быть достигнут только объединенными усилиями всех служб здравоохранения при обязательной поддержке государства.
Таким образом, туберкулез – одно из наиболее древних и распространенных заболеваний, но и в наши дни эта болезнь не побеждена, даже, наоборот, отмечается тенденция к значительному росту этого грозного заболевания во многих регионах мира.
Поэтому врачи любых специальностей должны знать клинические признаки, методы диагностики туберкулеза, чтобы своевременно распознать это многоликое заболевание.
источник