Как хоронят умерших от туберкулеза

ОПЫТ НОВОСИБИРСКОГО КРЕМАТОРИЯ

В статьях наших зарубежных коллег отражены эстетические моменты похорон – демонстрация мёртвого тела на церемониях. В нашей практике спорных ситуаций, описанных выше, практически не было. Наоборот, большая часть заказчиков похорон желает видеть лик своего усопшего. Это давняя русская традиция – провести последние мгновения у гроба, а наши специалисты, выполняющие подготовку умерших к похоронам, имеют достаточно высокую квалификацию и сделают прощание у гроба максимально безопасным и эстетически оформленным. Танатопрактики Новосибирского крематория профессионально делают санитарно-гигиеническую подготовку, бальзамирование, создают благообразный лик усопшего для прощания, а в особых случаях качественно осуществляют реконструкцию лица после ДТП или иных травматических летальных ситуаций.
Прощание с телом у закрытого гроба в крематории по просьбе заказчиков – это редкие исключения. Например, когда согласно культурным традициям семье покойного не нужно смотреть на мёртвое тело или в ситуациях, когда тело обезображено настолько, что родственники не хотят видеть своего близкого человека в таком состоянии, а предпочитают запомнить его живым.
В Новосибирском крематории определен санитарный режим церемоний прощания, согласно которому есть случаи, в которых гроб запрещено открывать.
К великому сожалению, в Российской Федерации нет санитарно-гигиенических правил, регламентирующих действия похоронной прислуги и сотрудников похоронных домов при доставке умерших на дом или в траурный зал похоронного дома, крематорий. В российском законодательстве можно найти документы, регламентирующие порядок освидетельствования трупов, вскрытия и судебно-медицинского исследования, инструкции противоэпидемического режима патологоанатомических отделений. В них есть информация об обязательном применении мер предосторожности при приёме, исследовании и хранении трупов, у которых имеются подозрения на особо опасные инфекционные заболевания (ООИ).
Например, есть «Инструкция по организации работы и соблюдению противоэпидемического режима патологоанатомическими отделениями и бюро судебно-медицинской экспертизы в случаях подозрения или обнаружения особо опасных инфекций» от 12 декабря 1978?г. В ней прописан алгоритм работы с трупами, у которых выявлены признаки ООИ, когда при работе уделяется больше внимания на средства защиты, правила сбора и хранения трупного материала и на дезинфекцию помещений, вплоть до привлечения отрядов санитарно-эпидемиологических или дезинфекционных станций, когда заболевание носит эпидемический или эндемический характер и принимаются чрезвычайные меры безопасности. В этой же инструкции есть и особые правила для подготовки трупа к выдаче и погребению.
Отмечу, это алгоритм для особых инфекционных режимов, хотя сегодня вопрос спорный, насколько опасны современные инфекции и вирусы, которые не носили характер глобальной проблемы здоровья, когда создавалась данная инструкция (1978 г.). Нас в первую очередь интересует, какие меры гигиенической безопасности должна соблюдать похоронная прислуга, родственники, получающие умерших в морге для осуществления погребения в обычных случаях, когда у тех при жизни были туберкулёз, пневмония, гепатит, СПИД и пр. Если мёртвое тело может таить в себе инфекционную угрозу в морге, почему же никто из законотворцев не обратил внимание на инфекционную безопасность похорон? Именно здесь и кроется причина возникновения типичных профессиональных (нозокомиальных) заболеваний сотрудников моргов и похоронных предприятий, не соблюдающих меры личной гигиены и санитарной безопасности.

САНИТАРНЫЕ ПРАВИЛА И НОРМЫ САНПИН 2.1.1279-03
ИНСТРУКЦИЯ
по организации работы и соблюдению противоэпидемического режима патолого-анатомическими отделениями и бюро судебно-медицинской экспертизы в случаях подозрения или обнаружения особо опасных инфекций (извлечения)
II. Туалет трупа
По завершении вскрытия в грудную и брюшную полости необходимо вложить марлю, вату или ветошь, смоченную дезинфицирующим раствором, засыпать сухую хлорную известь или хлорамин. Труп тщательно зашивают обычным способом, обтирают дезинфицирующим раствором, одевают в соответствии с просьбами родственников, завертывают в простыню, смоченную дезраствором, и укладывают в гроб, на дно которого насыпают слой хлорной извести толщиной в 10 см. Гроб изнутри обивают медицинской клеенкой. Швы обивки должны находиться на боковых стенках гроба и накладываться сверху вниз во избежание затекания жидкости. Сверху на труп насыпают такое же количество хлорной извести. Крышку гроба забивают. При захоронении без гроба труп обмывают дезинфицирующим раствором и в соответствии с национальными обычаями заворачивают в ткань или кошму, которые должны быть пропитаны дезраствором.
V. Тактика при случайном обнаружении на вскрытии особо опасных инфекционных заболеваний, при совершении «аварии» во время вскрытия и при эксгумации трупа
Если подозрение о том, что смерть больного последовала от особо опасного инфекционного заболевания, возникло во время вскрытия, принимают меры, направленные на предупреждение заражения персонала и возможного рассеивания инфекции в окружающую среду.
Все вскрытия, проводимые в зале, временно прекращают. Подозрительный труп покрывают простыней, не смоченной дезинфицирующими веществами. Закрывают окна и форточки. Прекращают сток промывных вод в канализационную сеть, последние собирают в емкости с дезинфицирующими растворами, размещенные под секционным столом.
Присутствовавших на вскрытии, за исключением лиц, проводивших вскрытие, удаляют в смежные комнаты без права выхода из морга. Запрещают вход в секционную без защитной одежды.
О возникшем подозрении оповещают заведующего отделением, главного врача лечебного учреждения или его заместителя и местные органы здравоохранения (по подчиненности), которые вызывают консультантов из противочумных учреждений или отделов особо опасных инфекций санэпидстанций.
VI. Транспортировка и захоронение трупов
Специалист, вскрывающий труп, который вызвал подозрение на особо опасную инфекцию, устанавливает, не было ли попадания заразного материала на кожу открытых частей тела и слизистые оболочки. Если есть подозрение попадания заразного материала на слизистые оболочки, последние немедленно обрабатывают раствором антибиотиков, соответствующих данной инфекции.
Общее руководство и ответственность за правильную транспортировку, захоронение трупов, последующую дезинфекцию возлагают на санитарно-эпидемиологическую службу области, района, города.
В случаях, когда диагноз особо опасного инфекционного заболевания не вызывает сомнения, труп родственникам не выдают, хоронят с соблюдением требований противоэпидемического режима.
Если же диагноз вызывает сомнение и требует бактериологического подтверждения, можно поступить двояко:
1. Не дожидаясь результатов бактериологического исследования, захоронить труп в соответствии с требованиями противоэпидемического режима, не выдавая его родственникам.
2. Задержать захоронение до получения результатов бактериологического исследования, обеспечив полную изоляцию трупа и его сохранность. При отрицательном результате бактериологического исследования – выдать труп для обычного захоронения, при положительном результате – захоронить труп в соответствии с требованиями противоэпидемического режима.
Для рытья могил, перевозки, погребения трупа комплектуется группа захоронения, включающая не менее 3-5 человек с участием работников дезстанций, дезотделов, противочумных учреждений, отделов особо опасных инфекций санитарно-эпидемиологических станций. Группа тщательно инструктируется о порядке проведения работ, особенностях захоронения, правилах пользования защитным костюмом, о строгом соблюдении мер личной профилактики.
Лица, транспортирующие труп к месту захоронения, при подозрении на чуму, сибирскую язву, легочную форму сапа надевают противочумный костюм I типа; при подозрении на холеру, натуральную оспу, мелиоидоз и другие формы сапа – противочумный костюм II типа.
Транспортировка трупа к месту погребения производится, как правило, в гробу. В исключительных случаях, когда отсутствует гроб, транспортировать труп возможно завернутым в медицинскую клеенку (мешок из нее).
Перевозка трупов к месту захоронения осуществляется на любом виде транспорта, легко поддающемся дезинфекции. Наиболее удобными являются санитарные автомашины типа УАЗ-452 «А».
Захоронение производят в гробу на общих кладбищах. Захоронение без гроба допускается в исключительных случаях. При захоронении без гроба труп, одетый в соответствии с национальными обычаями, обязательно завертывают в простыню, обильно смоченную дезинфицирующим раствором. Присутствие родственников при захоронении возможно, при условии отсутствия контакта с трупом.
Для захоронения роют могилу длиной 2?м, шириной 1?м, глубиной 2?м, на дно ее насыпают слой хлорной извести толщиной 10?см. На гроб, опущенный в могилу, насыпают хлорную известь слоем 10-15?см. Могилу засыпают землей.
Если вскрытие трупа проводилось на краю могилы, первой сбрасывают землю, из которой была сделана насыпь для вскрытия, перемешанную с хлорной известью.
Для проведения всех работ по захоронению, кроме защитной одежды, необходимо иметь лопаты, веревки, гидропульт, ведра (2?шт.), канистры или фляги с водой, сухую хлорную известь, лизол, хлорамин, клеенчатые мешки для перевозки замоченной в дезрастворах защитной одежды.
По окончании погребения инструменты, защитную одежду, транспорт и проч. обеззараживают на месте в установленном порядке. Лица, принимавшие участие в захоронении, подвергаются медицинскому наблюдению на срок инкубации.

Санитарные правила Новосибирского крематория
В начале нашей деятельности мы не имели практических навыков, но предполагали, что при работе с трупами необходимо соблюдать особый санитарный режим помимо обязательной обработки помещений дезинфицирующими средствами и бактерицидными УФ-установками. Мы консультировались у сотрудников моргов и похоронных домов, наблюдали за их работой в России и за рубежом. Для себя сделали вывод, что не стоит дожидаться, пока главные санитары России задумаются о проблеме безопасности похорон, о том, что вирусы и бактерии стремительно эволюционируют. В Новосибирском крематории разработали санитарные правила для предприятия, на основании которых наши менеджеры, занятые в службах приёма заказа, разъясняют клиентам-заказчикам, почему им придётся прощаться у закрытого гроба. Встречаются такие, что не соглашаются с нашими правилами, требуют показать законодательное обоснование. Даже с диагнозом умершего «Открытая форма туберкулёза» с нотами претензии говорят: «Мы ухаживали за ним год и не заразились…». В таких случаях приходится доказывать, что мы не вправе рисковать здоровьем похоронной прислуги, танатопрактиков, церемониймейстеров, а также других посетителей крематория.
С первых дней работы крематория у нас сложились продуктивные отношения с главным санитарным врачом Новосибирской области (ныне – руководитель Управления Роспотребнадзора по Новосибирской области) Валерием Николаевичем Михеевым, который разрешил в случае необходимости звонить ему для консультаций в любое время суток. Таких случаев было несколько. Например, работники крематория были встревожены и не знали, как следует организовывать прощание прилетевших родственников из Китая с умершим от птичьего гриппа пассажиром трансконтинентального рейса. После консультаций с В.Н. Михеевым работники крематория проявили волю, грамотность и тактичность в проведении ритуала.
Другой такой случай был связан с похоронами ВИЧ-инфицированного умершего, когда родственники настаивали на том, чтобы прощание непременно было с открытым гробом. На лице усопшего была обширная распадающаяся опухоль и мокнущая глубокая рана. И хотя, по словам В.?Н. Михеева, СПИД по воздуху не летает, было настоятельно рекомендовано отказать родственникам в прощании с открытым гробом. Надо признать, в большинстве случаев тактичное и твердое предостережение о потенциальной опасности инфицированного мертвого тела для прощающихся воспринимается ими с пониманием.

ИЗ ПОРЯДКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НОВОСИБИРСКОГО КРЕМАТОРИЯ
2.8. Санитарно-гигиенические требования.
2.8.1. При наличии у умершего при жизни туберкулеза, педикулеза, вирусных заболеваний, гнилостных изменений или сильно выраженного трупного запаха в качестве обеспечения санитарно-гигиенической безопасности церемония прощания должна проводиться у закрытого гроба.

МЕЖДУНАРОДНОЕ ОБЩЕСТВО ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ (ISID)
В 2002 г. Международное общество по инфекционным болезням (ISID) выпустило второе дополненное издание «Руководства по инфекционному контролю в стационаре». В подготовке руководства, переведенного на многие языки мира, приняли участие 49 авторов из 13 стран. В книге рассматривается значение и эпидемиология нозокомиальных инфекций, а также основные принципы инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях. В русском переводе издание было выпущено в 2003 г. Это был долгожданный научный труд, о котором профессор Л. С. Страчунский, президент Межрегиональной Ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии России (МАКМАХ), научный редактор перевода пишет в предисловии: «Несмотря на значительный прогресс медицины, проблема нозокомиальных инфекций (НИ) остается одной из самых актуальных. Рост заболеваемости НИ связан с увеличением частоты инвазивных процедур, распространением полирезистентных бактерий, изменением структуры популяции пациентов. Официальная статистика свидетельствует, что в развитых странах НИ развиваются у 5-10% пациентов, находящихся в стационаре и приводят к увеличению сроков госпитализации, летальности и затрат на лечение. В России ежегодно регистрируется около 60 тысяч случаев НИ, хотя их предполагаемое число составляет 2,5 миллиона.

Нозокомиальная инфекция – это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в результате его обращения в больницу за лечебной помощью или пребывания в ней, а также любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от времени появления симптомов (после или во время нахождения в больнице). В нашем случае мы подразумеваем морги, похоронные дома и крематории.

Критически важным в решении проблемы НИ является следование принципам инфекционного контроля. В этой связи Международным обществом по инфекционным болезням (ISID) было выпущено «Руководство по инфекционному контролю в стационаре». Оно адресовано широкому кругу специалистов и будет полезно в повседневной работе не только медицинским работникам, но и специалистам похоронной отрасли.
В данной книге есть отдельный раздел, который раскрывает многие наши прежние теоретические предположения и благодаря которому мы только укрепили свою жёсткую позицию в обеспечении санитарного режима в Новосибирском крематории. Приведу пример.
Из «Руководства по инфекционному контролю в стационаре»
Глава 42. Инфекционная опасность трупного материала ( T.D. Healing, P. Hoffman, S.E. J. Young)
Ключевое положение: Трупный материал может представлять опасность для работающего с ним персонала. Ни один из микроорганизмов, являвшихся причиной массовой гибели людей в прошлом (возбудители чумы, холеры, брюшного тифа, туберкулёза, сибирской язвы, натуральной оспы), не может длительно выживать в захороненных трупах. Трупы недавно умерших людей могут оказаться инфицированы различными, в том числе представляющими серьезную опасность для окружающих, возбудителями, к которым относятся микобактерии, стрептококки, энтеропатогены, микроорганизмы, вызывающие трансмиссивные спонгиоформные энцефалопатии (например, болезнь Крейтцфельдта-Якоба), вирусы гепатита В и С, ВИЧ, вирусы геморрагических лихорадок и, возможно, возбудители менингита и сепсиса (особенно менингококковой этиологии).

ТУБЕРКУЛЕЗ
Микробактерии туберкулёза устойчивы к воздействию факторов окружающей среды и могут выживать в почве, воде, навозе и других объектах в течение нескольких месяцев и лет.
Палочка туберкулеза чаще всего передается воздушно-капельным путем. Опасны не только кашель, мокрота, но и пыль. Во влажных местах без доступа солнца возбудитель туберкулеза живет месяцами. Редко туберкулез получают с пищей (молоком или мясом), водой (если водоемы заражены стоками из туберкулезных больниц или ферм, где есть больной скот) или внутриутробно. Иногда туберкулезом заражаются через ранки на коже люди, занимающиеся вскрытием трупов или разделывающих мясные туши.
Трупы павших от туберкулеза животных и пораженные органы вынужденно убитых животных при определенных условиях также могут быть факторами передачи возбудителя. В труппах и пораженных органах микобактерии туберкулеза могут выживать от 2?мес. до 2 лет. Гниение и разложение трупов слабо действует на возбудителя туберкулеза. Несвоевременная уборка трупов и пораженных органов убитых животных ведет к заражению почвы, пастбищ, водоемов.

Известные факты
Трупы, кремированные до останков скелета, опасности не представляют.
Остатки мягких тканей трупа могут представлять инфекционную опасность.
Теоретически возможная опасность старых трупов связана с возбудителем сибирской язвы, который может образовывать устойчивые к действию неблагоприятных факторов споры. Однако она является маловероятной; более того, люди обладают низкой восприимчивостью к этому типу инфекции.
Возбудители большинства инфекций, приводящих к летальному исходу, не могут длительно выживать после гибели организма-хозяина.
Спорные вопросы
Существовало мнение, что вирус натуральной оспы способен выживать в захороненных трупах. В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства этой теории. Однако если не исключается факт инфицирования трупа натуральной оспой, его эксгумация должна проводиться лицами, вакцинированными против этой инфекции и имеющими выраженный поствакцинальный рубец. Вакцинация против натуральной оспы не должна специально проводиться лицам, которые будут работать с таким трупом. Риск развития нежелательных реакций, связанных с вакцинацией, значительно превосходит теоретический риск инфицирования вирусом, сохранившимся в трупе.
Практические рекомендации
Таблица 42.1 При работе со старыми трупами и трупами недавно умерших людей, независимо от вида теоретически присутствующего возбудителя, риск инфицирования можно значительно уменьшить путем выполнения следующих рекомендаций:
— Закрывать повреждения кожи и резаные раны водонепроницаемыми повязками.
— Тщательно обрабатывать любые повреждения, возникшие при работе с трупным материалом.
— Соблюдать правила личной гигиены.
— Использовать защитную одежду (таблица 42.1).
В большинстве случаев больные пациенты представляют намного более серьезную опасность, чем трупы, в том числе и людей, умерших от инфекционных заболеваний. В живом организме возбудитель может размножаться и легко передаваться от человека к человеку. В связи с этим пациент может длительно выступать в качестве источника инфекции. После смерти организма-хозяина большинство возбудителей прекращают размножение и быстро погибают.
Трупы недавно умерших людей
Таблица 42.2 Спектр заболеваний и микроорганизмов, которые могут представлять опасность для человека, различается в разных частях мира, и включает туберкулёз, стрептококковые инфекции, инфекции ЖКТ, болезнь Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ), вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, различные вирусные инфекции (особенно вирусные геморрагические лихорадки, такие как лихорадка Ласса и Эбола) и, возможно, менингит и сепсис (особенно менингококковой этиологии) (таблица 42.2). Недавно появилось сообщение о двух случаях инфицирования туберкулёзом при бальзамировании трупов. Как и при работе со старыми трупами, использование соответствующей защитной одежды позволяет значительно снизить риск инфицирования, однако для некоторых инфекций рекомендуется соблюдение дополнительных мер предосторожности.

*Гигиеническая подготовка – мытье и приведение в порядок тела для улучшения внешнего вида трупа (альтернатива бальзамированию);
упаковка – помещение трупа в пластиковый пакет; осмотр – возможность осмотра тела, прикосновения к нему и пребывания возле него родственников до процедуры захоронения; бальзамирование – введение химических веществ, замедляющих процесс разложения трупа. Косметическая подготовка тела умершего может проводиться для улучшения внешнего вида трупа.

Большинство людей редко сталкивается с телами умерших, однако в некоторых жизненных ситуациях, в частности, во время похоронных ритуалов, приходится иметь дело с трупами родственников или друзей. Другим людям по долгу работы приходится постоянно контактировать с трупами, подвергаясь риску инфицирования. К ним относятся врачи (особенно патологоанатомы), медицинские сестры, работники, похоронных бюро, судебно-медицинские эксперты, лица, занимающиеся бальзамированием трупов, руководители похоронных мероприятий, священники, персонал служб неотложной и скорой медицинской помощи, а также, другие лица, постоянно занимающиеся подготовкой тел к захоронению и проведением похоронных мероприятий.

МЕРОПРИЯТИЯ ПО СНИЖЕНИЮ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ
Секционные мероприятия
Секционные мероприятия должны быть спланированы таким образом, чтобы максимально снизить риск инфицирования работающего в них медицинского персонала. Обязательным является наличие адекватной системы вентиляции, проточной воды и хорошей канализации.
Персонал должен мыть руки после каждой процедуры и перед едой (или перед курением).
Помещение следует ежедневно обрабатывать фенолсодержащими дезинфектантами.
Инструменты необходимо обрабатывать в моечно-дезинфекционной камере, автоклавировать или погружать в фенолсодержащий дезинфицирующий раствор на 20 мин. Существует несколько причин, по которым предпочтение отдается фенолсодержащим дезинфектантам, а не препаратам, содержащим гипохлориты.
Гипохлорит обладает коррозионными свойствами и может приводить к повреждению металлических поверхностей и инструментов. При использовании гипохлорита выделяется газообразный хлор, поэтому при обработке больших площадей концентрация хлора в воздухе может превысить допустимые значения.
В секционных и помещениях для бальзамирования трупов достаточно часто присутствует формальдегид. В ходе химической реакции между гипохлоритом и формальдегидом образуется сильный канцероген – бис (хлорметил)-эфир.

Все инструменты, используемые для бальзамирования и подготовки тела к захоронению, следует мыть в горячей воде с моющим средством и подвергать дезинфекции, предпочтительно кипячением в течение короткого времени (5 мин.), или погружением в фенолосодержащий дезинфицирующий раствор на 20 мин. Для удаления пятен крови и брызг любых других биологических жидкостей следует использовать фенолосодержащие дезинфектанты. Для защиты рук от контакта с кровью или другими жидкостями организма необходимо пользоваться одноразовыми перчатками. При этом категорически не рекомендуются в танатопрактике перчатки из латекса, содержащие натуральный каучук, который способен обеспечить защиту лишь на короткий период — не более 15 минут. Самыми эффективными перчатками для танатопрактики являются нитриловые перчатки, повсеместно используемые в европейских танаториях.
Всегда после окончания работы следует тщательно мыть руки.

Подготовка трупов к захоронению
Во многих странах, особенно в странах с жарким климатом, захоронение или другие процедуры по уничтожению трупов проводят в течение 24 ч. после смерти (из практических или религиозных соображений). В таких ситуациях некоторые патогенные микроорганизмы могут сохранять жизнеспособность, поэтому чрезвычайно важным является ношение соответствующей защитной одежды и/или соблюдение правил личной гигиены лицами, контактирующими с трупами.
Бальзамирование может быть одним из способов временного сохранения трупа за счет снижения активности микроорганизмов и замедления процессов разложения. Бальзамирование трупов после несчастных случаев или аутопсии является более сложной процедурой. Тела могут быть сильно поврежденными и представлять особенно большую опасность инфицирования из-за наличия поврежденных костей, костных осколков или случайно оставленных в теле острых предметов, например, игл. Косметические работы на поврежденном трупе также представляют опасность.
В большинстве случаев бывает достаточно простой гигиенической подготовки трупа, которую, как правило, проводят родственники умершего или церковные деятели. Обычно эта процедура заключается в мытье лица и рук, одевании трупа, причесывании, и, возможно, обрезании ногтей и бритье. При отсутствии высокого риска инфицирования приемлемой и эффективной мерой безопасности является использование перчаток и обычной защитной одежды.
В некоторых случаях, когда причиной смерти явилось высококонтагиозное заболевание, например, лихорадка Эбола или гепатит В, даже обычная гигиеническая подготовка трупа может оказаться небезопасной процедурой. Перечень таких инфекций приведен в таблице 42.2.
Персонал службы неотложной помощи Основную инфекционную опасность для персонала службы неотложной помощи представляет кровь. Риск инфицирования может быть значительно снижен за счет предотвращения контакта с кровью путем использования перчаток, средств защиты лица и глаз, а при необходимости и защитной одежды.
Трупы, подвергшиеся разложению, и особенно тела, находившиеся в воде в течение определенного времени, представляют меньшую инфекционную опасность. В таких случаях наиболее вероятным будет обнаружение микроорганизмов собственной флоры трупа и бактерий, живущих в воде или обитающих в окружающей среде. Для защиты персонала, работающего с таким трупным материалом, следует использовать соответствующую защитную одежду. Во всех случаях тела умерших должны доставляться в морг в водонепроницаемых пластиковых мешках или временных гробах из стекловолокна. Опасными для персонала являются все трупные жидкости — кровь, моча, любые истечения из трупа. Захоронение трупов
В каждом обществе существуют свои традиции по захоронению трупов. Следует, насколько возможно, уважать эти традиции, хотя в некоторых ситуациях, например, в случае смерти от высококонтагиозных инфекций, таких как лихорадка Эбола, кремирование является единственной безопасной процедурой.
Иногда, во время стихийных бедствий или антропогенных катастроф, соблюдение обычной процедуры захоронения оказывается невозможным. При этих обстоятельствах захоронение человеческих останков должно осуществляться таким образом, чтобы не подвергать дополнительному риску уже перенесшее стресс население. В идеале тела следует кремировать, однако при невозможности выполнения этой процедуры приемлемой альтернативой может быть захоронение трупов на глубине не менее одного метра (вне досягаемости сборщиков мусора и вредителей). По возможности, следует соблюдать религиозные и социальные обряды. Места захоронений должны выбираться таким образом, чтобы избежать риска контаминации водных источников.
Полагаю, данная выдержка из «Руководства по инфекционному контролю в стационаре» в понятной и доступной форме раскрывает глаза любому практикующему похоронщику или танатопрактику на небезопасные условия работы. Поэтому эти выдержки можно считать постулатами и руководством к действию, хотя в наших рядах ещё много тех, кто считает, «авось пронесёт» и не задумывается о том, каким может оказаться микромир бактерий и вирусов, населяющих мёртвое тело. Полагаю, что гигиенические факторы играют не менее важную роль в решении – прощаться у закрытого или открытого гроба, – чем этические и семейные мотивы.

Сергей ЯКУШИН, лицензированный танатопрактик Британского института бальзамировщиков, г. Лондон, Немецкого института танатопраксии, г. Франкфурт

источник

Если кто-то знает, ответьте пожалуйста.

Умер друг, молодой парень от туберкулёза, открытая форма, очень стремительно:»((( подцепил устойчивую к лекарствам палочку, 5 месяцев лежал в больнице и ушёл от нас. есть ли риск заражения от умершего на похоронах, или опасаться нечего? Просто у кого-то слабый иммунитет, кто-то простывший придёт проститься с ним, стоит ли опасаться чего-то или можно об этом не беспокоиться?

Заразится можно, но если вы будите целовать его в губы, или каким то образом на вас попадет слюна умершего ведь тубиркулез передается воздушно капельным путем иными словами через слюну так что просто не трогайте тело погибшего не пейте из посуды из которой пил погибший вообщем везде где могла быть слюна погибшего обходите стороной и все будет в порядке

PS палочка туберкулюза живет очень долго стоит избавится от всего чем пользовался усохший

Туберкулез передается воздушно — капельным путем, возбудитель (палочка Коха)очень устойчив во внешней среде, но для заражения необходим ряд факторов, по иному уже бы болели все. С палочкой Коха мы встречаемся ежедневно, в том же транспорте, в магазине, просто на улице, но ведь далеко не все болеют. А представьте, сколько ее в тубдиспансерах, но медперсонал работающий там ведь не болеет. Также важно, чтобы у человека была прививка от туберкулеза, ее однозначно делали всем в детстве, но у некоторых людей отсутстует реакция (нету рубчика), негативная реакция Манту, в таком случае ее необходимо провести повторно в любой из поликлиник.

Заражение туберкулезом возможно при следующих факторах:

Ослабленный иммунитет (следовательно люди, которые болеют подвергаются гораздо большему риску заражения)
Необходимо часто питаться (не менее 3 раз в сутки), это тоже убережет от заражения.
Подвержены большему риску заражения старики и дети, в силу особенностей иммунной системы. У первых уже ослаблена, у вторых еще не сформирована окончательно.
Необходимо обязательно мыть руки с мылом, перед приемом пищи.

Следуя из вышеизложенного, на похоронах молодого человека следует придерживаться следующих рекомендаций:

На похороны не стоит брать маленьких детей
Людям, которые будут простужены либо склонны к частым заболеваниям, желательно не идти, либо держаться на приличном расстоянии от тела усобшего.
Перед похоронами обязательно покушайте
Не целуйте тело усобшего
Перед едой обязательно помыть руки.
После похорон обязательно сразу же снимите одежду и простирайте при температуре 90%

источник

Александра | Возраст: 25 | Город: Беслан

Добрый день..у меня к сожалению очень печальный и возможно жестокий вопрос. Дело в том,что муж моей близкой подруги болен открытой формой туберкулёза,его лечащий врач говорит что шансов на выздоровление почти ни каких..лекарства и процедуры не помогают..нужно готовится к худшему((. а вопрос про похороны задать врачу подруга боится,так как вдруг он передаст мужу..а тот всё же близкий человек и это больно морально. Я задаю его вам и надеюсь на понимание. как хоронить людей с таким заболеванием. у нас в городе хоронят с дома,а перед эти тело лежит в доме три дня. как быть в этом случае. есть ли риск заражение от умершего?

а какой диагноз? я имею в виду форму туберкулеза, распространенность процесса? просто я с таким сталкиваюсь впервые. человек умирает от туберкулеза в том случае, если у него распространенная форма и легких практически «нет», развивается дыхательная и сердечная недостаточность 3 степени, выраженные отеки. обычно при смерти таких больных не вскрывают и хоронят в закрытом гробу, а перед этим тело находится в морге, дома его нельзя оставлять. риск заражения очень большой, поэтому все родственники, которые находились в контакте с больным, должны пройти рентген и профлечение.

Елена Владимировна,мы только час назад были у него..на территорию больницы естественно пускают только в маске. и естественно к корпусу с тяжело больными посетители не подходят и общаются с больными только в маске. врач толком даже диагноз не назвала. её слова,цитирую:открытая форма туберкулёза,с обширным поражением легких и других органов,включая почки и мочеполовые пути,в легких огромные каверны. От себя могу добавить,что он очень похудел..при росте 183 см весит не больше 53 кг. сегодня утром был третий раз когда было кровотечение горлом,еле остановили. сейчас он ходит сам,но очень слаб. Врачи ему конечно не говорят,но родных предупредили,что шансов почти нет. ((. Мы конечно надеямся, но надо готовится к худшему..поэтому и задала выше написанный вопрос.

поражение и обсеменение других органов может быть только при раке, при туберкулезе такое наблюдается крайне редко. просто необходимо лечить его долго и правильно. ко мне в отделение когда-то поступил больной, думала, что он через 2 дня умрет, процесс очень обширный, легких практически нет, кровотечения были постоянные, но мы его, как говорят «вырвали у смерти». конечнго лечился он около 1 года и выписался с улучшением, единственное одно легкое было почти полностью склерозированно, т.е. замещено соединительной тканью, но вот он недавно приходил и очень даже хорошо себя чувствует вам необходимо поговорить с лечащим врачем, пусть бороться за его жизнь и ему самому необходимо объяснить, что он обязательно выздоровит. ну а по поводу похорон и всего остального, я написала вам в ответе выше

ОПЫТ НОВОСИБИРСКОГО КРЕМАТОРИЯ

В статьях наших зарубежных коллег отражены эстетические моменты похорон — демонстрация мёртвого тела на церемониях. В нашей практике спорных ситуаций, описанных выше, практически не было. Наоборот, большая часть заказчиков похорон желает видеть лик своего усопшего. Это давняя русская традиция — провести последние мгновения у гроба, а наши специалисты, выполняющие подготовку умерших к похоронам, имеют достаточно высокую квалификацию и сделают прощание у гроба максимально безопасным и эстетически оформленным. Танатопрактики Новосибирского крематория профессионально делают санитарно-гигиеническую подготовку, бальзамирование, создают благообразный лик усопшего для прощания, а в особых случаях качественно осуществляют реконструкцию лица после ДТП или иных травматических летальных ситуаций.
Прощание с телом у закрытого гроба в крематории по просьбе заказчиков — это редкие исключения. Например, когда согласно культурным традициям семье покойного не нужно смотреть на мёртвое тело или в ситуациях, когда тело обезображено настолько, что родственники не хотят видеть своего близкого человека в таком состоянии, а предпочитают запомнить его живым.
В Новосибирском крематории определен санитарный режим церемоний прощания, согласно которому есть случаи, в которых гроб запрещено открывать.
К великому сожалению, в Российской Федерации нет санитарно-гигиенических правил, регламентирующих действия похоронной прислуги и сотрудников похоронных домов при доставке умерших на дом или в траурный зал похоронного дома, крематорий. В российском законодательстве можно найти документы, регламентирующие порядок освидетельствования трупов, вскрытия и судебно-медицинского исследования, инструкции противоэпидемического режима патологоанатомических отделений. В них есть информация об обязательном применении мер предосторожности при приёме, исследовании и хранении трупов, у которых имеются подозрения на особо опасные инфекционные заболевания (ООИ).
Например, есть «Инструкция по организации работы и соблюдению противоэпидемического режима патологоанатомическими отделениями и бюро судебно-медицинской экспертизы в случаях подозрения или обнаружения особо опасных инфекций» от 12 декабря 1978?г. В ней прописан алгоритм работы с трупами, у которых выявлены признаки ООИ, когда при работе уделяется больше внимания на средства защиты, правила сбора и хранения трупного материала и на дезинфекцию помещений, вплоть до привлечения отрядов санитарно-эпидемиологических или дезинфекционных станций, когда заболевание носит эпидемический или эндемический характер и принимаются чрезвычайные меры безопасности. В этой же инструкции есть и особые правила для подготовки трупа к выдаче и погребению.
Отмечу, это алгоритм для особых инфекционных режимов, хотя сегодня вопрос спорный, насколько опасны современные инфекции и вирусы, которые не носили характер глобальной проблемы здоровья, когда создавалась данная инструкция (1978 г.). Нас в первую очередь интересует, какие меры гигиенической безопасности должна соблюдать похоронная прислуга, родственники, получающие умерших в морге для осуществления погребения в обычных случаях, когда у тех при жизни были туберкулёз, пневмония, гепатит, СПИД и пр. Если мёртвое тело может таить в себе инфекционную угрозу в морге, почему же никто из законотворцев не обратил внимание на инфекционную безопасность похорон? Именно здесь и кроется причина возникновения типичных профессиональных (нозокомиальных) заболеваний сотрудников моргов и похоронных предприятий, не соблюдающих меры личной гигиены и санитарной безопасности.

САНИТАРНЫЕ ПРАВИЛА И НОРМЫ САНПИН 2.1.1279-03
ИНСТРУКЦИЯ
по организации работы и соблюдению противоэпидемического режима патолого-анатомическими отделениями и бюро судебно-медицинской экспертизы в случаях подозрения или обнаружения особо опасных инфекций (извлечения)
II. Туалет трупа
По завершении вскрытия в грудную и брюшную полости необходимо вложить марлю, вату или ветошь, смоченную дезинфицирующим раствором, засыпать сухую хлорную известь или хлорамин. Труп тщательно зашивают обычным способом, обтирают дезинфицирующим раствором, одевают в соответствии с просьбами родственников, завертывают в простыню, смоченную дезраствором, и укладывают в гроб, на дно которого насыпают слой хлорной извести толщиной в 10 см. Гроб изнутри обивают медицинской клеенкой. Швы обивки должны находиться на боковых стенках гроба и накладываться сверху вниз во избежание затекания жидкости. Сверху на труп насыпают такое же количество хлорной извести. Крышку гроба забивают. При захоронении без гроба труп обмывают дезинфицирующим раствором и в соответствии с национальными обычаями заворачивают в ткань или кошму, которые должны быть пропитаны дезраствором.
V. Тактика при случайном обнаружении на вскрытии особо опасных инфекционных заболеваний, при совершении «аварии» во время вскрытия и при эксгумации трупа
Если подозрение о том, что смерть больного последовала от особо опасного инфекционного заболевания, возникло во время вскрытия, принимают меры, направленные на предупреждение заражения персонала и возможного рассеивания инфекции в окружающую среду.
Все вскрытия, проводимые в зале, временно прекращают. Подозрительный труп покрывают простыней, не смоченной дезинфицирующими веществами. Закрывают окна и форточки. Прекращают сток промывных вод в канализационную сеть, последние собирают в емкости с дезинфицирующими растворами, размещенные под секционным столом.
Присутствовавших на вскрытии, за исключением лиц, проводивших вскрытие, удаляют в смежные комнаты без права выхода из морга. Запрещают вход в секционную без защитной одежды.
О возникшем подозрении оповещают заведующего отделением, главного врача лечебного учреждения или его заместителя и местные органы здравоохранения (по подчиненности), которые вызывают консультантов из противочумных учреждений или отделов особо опасных инфекций санэпидстанций.
VI. Транспортировка и захоронение трупов
Специалист, вскрывающий труп, который вызвал подозрение на особо опасную инфекцию, устанавливает, не было ли попадания заразного материала на кожу открытых частей тела и слизистые оболочки. Если есть подозрение попадания заразного материала на слизистые оболочки, последние немедленно обрабатывают раствором антибиотиков, соответствующих данной инфекции.
Общее руководство и ответственность за правильную транспортировку, захоронение трупов, последующую дезинфекцию возлагают на санитарно-эпидемиологическую службу области, района, города.
В случаях, когда диагноз особо опасного инфекционного заболевания не вызывает сомнения, труп родственникам не выдают, хоронят с соблюдением требований противоэпидемического режима.
Если же диагноз вызывает сомнение и требует бактериологического подтверждения, можно поступить двояко:
1. Не дожидаясь результатов бактериологического исследования, захоронить труп в соответствии с требованиями противоэпидемического режима, не выдавая его родственникам.
2. Задержать захоронение до получения результатов бактериологического исследования, обеспечив полную изоляцию трупа и его сохранность. При отрицательном результате бактериологического исследования — выдать труп для обычного захоронения, при положительном результате — захоронить труп в соответствии с требованиями противоэпидемического режима.
Для рытья могил, перевозки, погребения трупа комплектуется группа захоронения, включающая не менее 3-5 человек с участием работников дезстанций, дезотделов, противочумных учреждений, отделов особо опасных инфекций санитарно-эпидемиологических станций. Группа тщательно инструктируется о порядке проведения работ, особенностях захоронения, правилах пользования защитным костюмом, о строгом соблюдении мер личной профилактики.
Лица, транспортирующие труп к месту захоронения, при подозрении на чуму, сибирскую язву, легочную форму сапа надевают противочумный костюм I типа; при подозрении на холеру, натуральную оспу, мелиоидоз и другие формы сапа — противочумный костюм II типа.
Транспортировка трупа к месту погребения производится, как правило, в гробу. В исключительных случаях, когда отсутствует гроб, транспортировать труп возможно завернутым в медицинскую клеенку (мешок из нее).
Перевозка трупов к месту захоронения осуществляется на любом виде транспорта, легко поддающемся дезинфекции. Наиболее удобными являются санитарные автомашины типа УАЗ-452 «А».
Захоронение производят в гробу на общих кладбищах. Захоронение без гроба допускается в исключительных случаях. При захоронении без гроба труп, одетый в соответствии с национальными обычаями, обязательно завертывают в простыню, обильно смоченную дезинфицирующим раствором. Присутствие родственников при захоронении возможно, при условии отсутствия контакта с трупом.
Для захоронения роют могилу длиной 2?м, шириной 1?м, глубиной 2?м, на дно ее насыпают слой хлорной извести толщиной 10?см. На гроб, опущенный в могилу, насыпают хлорную известь слоем 10-15?см. Могилу засыпают землей.
Если вскрытие трупа проводилось на краю могилы, первой сбрасывают землю, из которой была сделана насыпь для вскрытия, перемешанную с хлорной известью.
Для проведения всех работ по захоронению, кроме защитной одежды, необходимо иметь лопаты, веревки, гидропульт, ведра (2?шт.), канистры или фляги с водой, сухую хлорную известь, лизол, хлорамин, клеенчатые мешки для перевозки замоченной в дезрастворах защитной одежды.
По окончании погребения инструменты, защитную одежду, транспорт и проч. обеззараживают на месте в установленном порядке. Лица, принимавшие участие в захоронении, подвергаются медицинскому наблюдению на срок инкубации.

Санитарные правила Новосибирского крематория
В начале нашей деятельности мы не имели практических навыков, но предполагали, что при работе с трупами необходимо соблюдать особый санитарный режим помимо обязательной обработки помещений дезинфицирующими средствами и бактерицидными УФ-установками. Мы консультировались у сотрудников моргов и похоронных домов, наблюдали за их работой в России и за рубежом. Для себя сделали вывод, что не стоит дожидаться, пока главные санитары России задумаются о проблеме безопасности похорон, о том, что вирусы и бактерии стремительно эволюционируют. В Новосибирском крематории разработали санитарные правила для предприятия, на основании которых наши менеджеры, занятые в службах приёма заказа, разъясняют клиентам-заказчикам, почему им придётся прощаться у закрытого гроба. Встречаются такие, что не соглашаются с нашими правилами, требуют показать законодательное обоснование. Даже с диагнозом умершего «Открытая форма туберкулёза» с нотами претензии говорят: «Мы ухаживали за ним год и не заразились…». В таких случаях приходится доказывать, что мы не вправе рисковать здоровьем похоронной прислуги, танатопрактиков, церемониймейстеров, а также других посетителей крематория.
С первых дней работы крематория у нас сложились продуктивные отношения с главным санитарным врачом Новосибирской области (ныне — руководитель Управления Роспотребнадзора по Новосибирской области) Валерием Николаевичем Михеевым, который разрешил в случае необходимости звонить ему для консультаций в любое время суток. Таких случаев было несколько. Например, работники крематория были встревожены и не знали, как следует организовывать прощание прилетевших родственников из Китая с умершим от птичьего гриппа пассажиром трансконтинентального рейса. После консультаций с В.Н. Михеевым работники крематория проявили волю, грамотность и тактичность в проведении ритуала.
Другой такой случай был связан с похоронами ВИЧ-инфицированного умершего, когда родственники настаивали на том, чтобы прощание непременно было с открытым гробом. На лице усопшего была обширная распадающаяся опухоль и мокнущая глубокая рана. И хотя, по словам В.?Н. Михеева, СПИД по воздуху не летает, было настоятельно рекомендовано отказать родственникам в прощании с открытым гробом. Надо признать, в большинстве случаев тактичное и твердое предостережение о потенциальной опасности инфицированного мертвого тела для прощающихся воспринимается ими с пониманием.

Нозокомиальная инфекция — это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в результате его обращения в больницу за лечебной помощью или пребывания в ней, а также любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от времени появления симптомов (после или во время нахождения в больнице). В нашем случае мы подразумеваем морги, похоронные дома и крематории.

Критически важным в решении проблемы НИ является следование принципам инфекционного контроля. В этой связи Международным обществом по инфекционным болезням (ISID) было выпущено «Руководство по инфекционному контролю в стационаре». Оно адресовано широкому кругу специалистов и будет полезно в повседневной работе не только медицинским работникам, но и специалистам похоронной отрасли.
В данной книге есть отдельный раздел, который раскрывает многие наши прежние теоретические предположения и благодаря которому мы только укрепили свою жёсткую позицию в обеспечении санитарного режима в Новосибирском крематории. Приведу пример.
Из «Руководства по инфекционному контролю в стационаре»
Глава 42. Инфекционная опасность трупного материала (T.D. Healing, P. Hoffman, S.E. J. Young)
Ключевое положение: Трупный материал может представлять опасность для работающего с ним персонала. Ни один из микроорганизмов, являвшихся причиной массовой гибели людей в прошлом (возбудители чумы, холеры, брюшного тифа, туберкулёза, сибирской язвы, натуральной оспы), не может длительно выживать в захороненных трупах. Трупы недавно умерших людей могут оказаться инфицированы различными, в том числе представляющими серьезную опасность для окружающих, возбудителями, к которым относятся микобактерии, стрептококки, энтеропатогены, микроорганизмы, вызывающие трансмиссивные спонгиоформные энцефалопатии (например, болезнь Крейтцфельдта-Якоба), вирусы гепатита В и С, ВИЧ, вирусы геморрагических лихорадок и, возможно, возбудители менингита и сепсиса (особенно менингококковой этиологии).

*Гигиеническая подготовка — мытье и приведение в порядок тела для улучшения внешнего вида трупа (альтернатива бальзамированию);
упаковка — помещение трупа в пластиковый пакет; осмотр — возможность осмотра тела, прикосновения к нему и пребывания возле него родственников до процедуры захоронения; бальзамирование — введение химических веществ, замедляющих процесс разложения трупа. Косметическая подготовка тела умершего может проводиться для улучшения внешнего вида трупа.

Подготовка трупов к захоронению
Во многих странах, особенно в странах с жарким климатом, захоронение или другие процедуры по уничтожению трупов проводят в течение 24 ч. после смерти (из практических или религиозных соображений). В таких ситуациях некоторые патогенные микроорганизмы могут сохранять жизнеспособность, поэтому чрезвычайно важным является ношение соответствующей защитной одежды и/или соблюдение правил личной гигиены лицами, контактирующими с трупами.
Бальзамирование может быть одним из способов временного сохранения трупа за счет снижения активности микроорганизмов и замедления процессов разложения. Бальзамирование трупов после несчастных случаев или аутопсии является более сложной процедурой. Тела могут быть сильно поврежденными и представлять особенно большую опасность инфицирования из-за наличия поврежденных костей, костных осколков или случайно оставленных в теле острых предметов, например, игл. Косметические работы на поврежденном трупе также представляют опасность.
В большинстве случаев бывает достаточно простой гигиенической подготовки трупа, которую, как правило, проводят родственники умершего или церковные деятели. Обычно эта процедура заключается в мытье лица и рук, одевании трупа, причесывании, и, возможно, обрезании ногтей и бритье. При отсутствии высокого риска инфицирования приемлемой и эффективной мерой безопасности является использование перчаток и обычной защитной одежды.
В некоторых случаях, когда причиной смерти явилось высококонтагиозное заболевание, например, лихорадка Эбола или гепатит В, даже обычная гигиеническая подготовка трупа может оказаться небезопасной процедурой. Перечень таких инфекций приведен в таблице 42.2.
Персонал службы неотложной помощи Основную инфекционную опасность для персонала службы неотложной помощи представляет кровь. Риск инфицирования может быть значительно снижен за счет предотвращения контакта с кровью путем использования перчаток, средств защиты лица и глаз, а при необходимости и защитной одежды.
Трупы, подвергшиеся разложению, и особенно тела, находившиеся в воде в течение определенного времени, представляют меньшую инфекционную опасность. В таких случаях наиболее вероятным будет обнаружение микроорганизмов собственной флоры трупа и бактерий, живущих в воде или обитающих в окружающей среде. Для защиты персонала, работающего с таким трупным материалом, следует использовать соответствующую защитную одежду. Во всех случаях тела умерших должны доставляться в морг в водонепроницаемых пластиковых мешках или временных гробах из стекловолокна. Опасными для персонала являются все трупные жидкости — кровь, моча, любые истечения из трупа. Захоронение трупов
В каждом обществе существуют свои традиции по захоронению трупов. Следует, насколько возможно, уважать эти традиции, хотя в некоторых ситуациях, например, в случае смерти от высококонтагиозных инфекций, таких как лихорадка Эбола, кремирование является единственной безопасной процедурой.
Иногда, во время стихийных бедствий или антропогенных катастроф, соблюдение обычной процедуры захоронения оказывается невозможным. При этих обстоятельствах захоронение человеческих останков должно осуществляться таким образом, чтобы не подвергать дополнительному риску уже перенесшее стресс население. В идеале тела следует кремировать, однако при невозможности выполнения этой процедуры приемлемой альтернативой может быть захоронение трупов на глубине не менее одного метра (вне досягаемости сборщиков мусора и вредителей). По возможности, следует соблюдать религиозные и социальные обряды. Места захоронений должны выбираться таким образом, чтобы избежать риска контаминации водных источников.
Полагаю, данная выдержка из «Руководства по инфекционному контролю в стационаре» в понятной и доступной форме раскрывает глаза любому практикующему похоронщику или танатопрактику на небезопасные условия работы. Поэтому эти выдержки можно считать постулатами и руководством к действию, хотя в наших рядах ещё много тех, кто считает, «авось пронесёт» и не задумывается о том, каким может оказаться микромир бактерий и вирусов, населяющих мёртвое тело. Полагаю, что гигиенические факторы играют не менее важную роль в решении — прощаться у закрытого или открытого гроба, — чем этические и семейные мотивы.

Туберкулез – это инфекционный процесс, который не теряет своей опасности на протяжении тысячелетней истории человечества, уступая по значимости, разве что чуме и холере.

Если в период 70-80 годов советской медицине удалось удерживать процесс заболеваемости и лечения под контролем, то с развалом профилактической системы советского здравоохранения, усилением миграционных процессов и большей открытостью постсоветского пространства ситуация заметно ухудшилась.

Сегодня уже не приходится успокаивать себя мыслями о том, что туберкулез – это заболевание асоциальных слоев населения. Статистика заболеваемости свидетельствует, что любой человек, не зависимо от своего достатка и характера питания, имея погрешности в иммунной защите, имеет все шансы заболеть туберкулезом.

При этом появилась тенденция, при которой уравнялись шансы у бедных и богатых. Нередко молодые вполне обеспеченные мамы, ослабленные после родов, обращаются по поводу легочных проблем, которые при обследовании оказываются той или иной формой туберкулеза.

То есть на сегодня ситуация по заболеваемости скатилась примерно на уровень начала 20 века, когда интеллигентная среда болела туберкулезом ничуть не реже, чем городские люмпены. На сегодня в мире туберкулезом поражены порядка 60 миллионов человек.

Микобактерия туберкулеза называется еще палочкой Коха или туберкулезной бациллой, потому что на палочку она и похожа. Она медленно растет на твердых питательных средах, зато быстро образует на поверхности жидкости пленчатые образования. Никаких токсинов бактерии не выделяют, поэтому момент инфицирования ими вполне может пройти незаметно без признаков интоксикации.

По мере того, как палочки размножаются и накапливаются в организме, появляется аллергическая реакция на них при введении туберкулина (положительная или гиперэргическая проба Манту). Если клетку микобактерии съест лейкоцит-макрофаг, то она вполне может пожить внутри него, а затем выйти в кровоток и вызвать туберкулезный процесс. Также, аналогично хламидиям, микобактерии превращаются в L-формы, которые, не размножаясь, существуют вегетативно внутри клеток.

Инфекционный агент устойчив почти ко всем факторам внешней среды:

В воде бактерии могут жить по полгода
На страницах книг – около 3 месяцев
При комнатной температуре при влажности больше 70% микобактерия может жить порядка 7 лет.
Если в пыли содержится высохшая мокрота больного, выделяющего бактерии, то они живут еще порядка 12 месяцев.
В уличной пыли при рассеянном освещении – 2 месяца, в земле – до полугода.
В сыром молоке больных коров палочки живут по 2 недели, в сыре и масле до 12 месяцев.

Палочки Коха плохо переносят только ультрафиолет — бактерицидные лампы убивают их за 2-3 минуты, а прямые солнечные лучи за два часа.
При кипячении в засохшей мокроте гибель микробов наступает через полчаса, во влажной – через 5 минут.
За шесть часов можно убить бактерии хлорсодержащими дезинифицирующими средствами.

Основная масса заразившихся получает микобактерии аэрогенным путем от людей с туберкулезом.

Либо воздушно-капельным от больного человека (при разговоре, чихании, кашле), либо воздушно-пылевым, вдыхая возбудителя вместе с пылью.
Контактно-бытовой путь (при общей посуде, средствах гигиены, постельном белье, полотенцах) также не теряет актуальности.
Пищевой путь, называемый также алиментарным, реализуется через продукты питания или воду, инфицированные больными людьми или животными (чаще крупным рогатым скотом). Но сегодня редки случаи заражения от больных коров: некипяченое молоко и молочные продукты домашнего производства.
К редким путям инфицирования также относится трансплацентарный от матери к плоду.
Контактно могут заражаться маленькие дети, у которых проникновение микобактерий возможно через конъюнктиву глаз.

Выше риск заразиться от человека, выделяющего микобактерии, ниже – от больного внелегочными формами туберкулеза. Чем дольше человек находится в присутствии микобактерий и чем выше их концентрация во вдыхаемом воздухе, пыли, воде или пище, тем выше вероятность инфицирования.

Возбудителя в организме захватывает лейкоцит-макрофаг. При этом факт инфицирования не означает развитие болезни. Благодаря пассивному (после БЦЖ) или собственному иммунитету человек всего лишь носит в себе микобактерии. Только при сбоях в иммунной защите начинает разворачиваться воспалительный процесс.

Заразиться туберкулезом, схватившись за дверную ручку после того как ей воспользовался больной, можно, только если на ручке лежит плотный слой пыли. Больной выделяет бациллы Коха и покашлял непосредственно на ручку перед тем, как Вы за нее взялись. В остальных случаях такой путь заражения стремится к нулю.

Также маловероятным будет заражение при рукопожатии (исключая случаи, когда бацилловыделитель покашлял в кулак, а Вы, поручкавшись с ним, интенсивно вдыхали, поднеся свою руку к носу или рту). В целом же, неплохо взять за правило хотя бы иногда обрабатывать места общего пользования (в том числе, дверные ручки) хлорсодержащими моющими средствами. Кстати, спирт и кислоты на микобактерии не действуют. Помимо хлорки для дезинфекции можно пользоваться перекисью водорода.

Чаще всего инфицирование происходит в детстве, но некоторые люди могут инфицироваться уже во взрослом возрасте. Так как основной путь заражения – аэрогенный, то чаще всего палочка попадает в легочную ткань непосредственно под плевру. Здесь она вызывает очаг творожистого некроза, величиной от булавочной головки до вишни. Впервые этот элемент воспаления описал пражский профессор Гон, в честь которого описанное и назвали очагом Гона.

Так как в большей части случаев иммунный ответ на микобактерию имеется, очаг постепенно закрывается, пропитывается солями кальция и превращается в петрификат (мелкий камешек). Такие камешки сплошь и рядом находят во время вскрытий у людей, не болевших туберкулезом и умерших от других причин. Это подтверждает высокую инфицированность туберкулезом населения, а также зависимость начала клинических проявлений и развернутой болезни от состояния иммунной защиты. То есть разовьется ли заболевание после заражения или нет зависит от состояния иммунитета инфицированного.

О закрытом туберкулезе говорят, когда нет выделения микобактерий во внешнюю среду. При этом закрытой формой туберкулеза заболевает человек, заразишийся любым из возможных путей (чаще всего аэрогенным или контактно-бытовым, реже-пищевым). Сам больной заразить никого не сможет до того момента, пока его форма заболевания не приведет к деструкции пораженного органа (чаще легкого) и не вызовет выделение палочек Коха во внешнюю среду с мокротой, мочой, слезами.

Заражение открытым туберкулезом происходит, как и закрытым. При этом больной выделяет во внешний мир микобактерии и опасен для окружающих. При посевах мокроты в анализе выявляются палочки Коха. Так больные открытой формой туберкулеза легких обычно заражают близких родственников, коллег или знакомых большим количеством микробов с высокой вирулентностью, результатом чего становится развитие первичного туберкулезного комплекса.

Добившись вполне ощутимых результатов в сдерживании туберкулеза во второй половине 20 столетия, специалисты, занимающиеся этой инфекцией (фтизиатры) уже с конца девяностых начали сталкиваться с проблематикой, ранее считавшейся закрытым вопросом.

Больной открытой формой туберкулеза (бацилловыделитель) в год в самом штатном режиме способен заразить от 15 до 20 лиц, не проживающих с ним в одном жилом помещении и не контактирующих близко. То есть, в транспорте, в магазине, на рабочем месте.

С учетом этого в советский период фтизиатрия в местах заключения носила принудительно-карательный характер, лечение больных проводилось обязательно и продолжалось (при необходимости под контролем участкового милиционера) и после освобождения больного, то есть по месту его проживания. Больному открытой формой полагались лишние квадратные метры для снижения рисков для тех, кто проживал вместе с ним (и метры эти со скрипом, не всегда, но выдавались).

На сегодня никто не может заставить гражданина лечиться в принудительном порядке от туберкулезного процесса. Человек по собственной воле может прервать терапию, когда сочтет нужным. Даже если фтизиатрическая помощь в местах лишения свободы пациенту и оказывалась (что сегодня не всегда и не везде), то после он может отказаться от продолжения лечения.

Вздохнув облегченно после внедрения противотуберкулезных препаратов, которые давали высокий процент излеченности, фтизиатры явно поторопились. На сегодня большинство применяемых средств уже не дают таких блестящих показателей, в связи с приспособлением к ним возбудителей болезни.

Рифампицин — свои пять копеек добавляет привычка некоторых врачей или пациентов прибегать к противотуберкулезным средствам для лечения других инфекций. Так, пролечившись пару раз от стафилококкового фурункулеза рифампицином, о противотуберкулезном действии этого препарата можно забыть.

Фторхинолоны — на всех углах фтизиатры взывают к разуму фармакологических компаний, настаивая на сохранении фторхинолонов в группе резервных антибиотиков. По счастью, в нашей стране их хотя бы настоятельно не рекомендуют применять в детской практике. Тем не менее, сплошь и рядом врачи и фармацевты рекомендуют при самых нетяжелых инфекциях, все еще чувствительных к цефалоспоринам, пенициллинам или макролидам именно фторхинолоны, как более эффективные (и дорогие) средства. Коммерческая выгода, стремление без сучка и задоринки вылечить инфекцию, ведет к страшным последствиям, оставляя в будущем человека без каких-либо шансов.

Проблема устойчивости не ограничивается постепенной приспосабливаемостью микобактерии туберкулеза к известным антибиотикам. На сегодня уже реальностью стали случаи, когда человек заражается уже устойчивой бактерией. То есть не именно в организме данного пациента бактерия приобрела устойчивость, а уже пришла к нему изначально устойчивой. Именно этим печальным фактом объясняются койки в противотуберкулезных стационарах, на которых лежат фактически смертники, которым помочь кардинально ничем нельзя, а можно лишь облегчить их страдания.

Кроме того, фтизиатры не редко сталкиваются с проблемой тяжелой переносимости лечения больными туберкулезом. Противотуберкулезные препараты весьма токсичны и на сегодняшний день из-за массовой аллергизации населения (в т.ч. лекарственной) и наличия у больных противопоказаний к применению того или иного противотуберкулезного препарата, затягивается курс лечения и снижаются шансы больного на полное выздоровление.

Это еще одна особенность современного туберкулеза. Еще каких-нибудь 30-40 лет назад каверны и фибринозный распад легких было невозможно показать студентам в диспансерах или стационарах. Сегодня деструктивный туберкулез — не редкость. Также стоит отметить, что ВИЧ инфицированные в нашей стране чаще всего погибают именно от туберкулеза.

Туберкулез очень коварное, трудно диагностируемое заболевание, поскольку некоторые его формы не редко маскируется под прочие патологии (см. ). Особенно трудно поддаются диагностике внелегочные формы туберкулеза, симптомы которых ничем не отличаются от неспецифических воспалительных процессов других органов (почки, суставы, позвоночник, лимфатические узлы, половые органы и пр.), инструментальные методы диагностики не указывают на туберкулезный процесс со 100% точностью, медики общей лечебной сети лишены дополнительных методов специфической диагностики и зачастую туберкулезной настороженности.

Огромно число тубинфицированных детей, родители которых в категоричной форме отказываются от превентивного лечения, посещающих детские сады и школы. В какой момент у ребенка с гиперэргической пробой Манту появится развернутая картина туберкулезного процесса, сказать не может никто. Сколько времени пройдет до момента обращения к фтизиатру, постановки диагноза и изоляции малыша от себе подобных — тоже дело случая.

Истерия, развернутая вокруг прививочных кампаний – это идиотизм. БЦЖ делалось, делается и будет делаться всеми разумными педиатрами детям разумных родителей (см. мнение к.м.н. о прививке БЦЖ и ее последствиях, а также о диаскинтесте и Манту — одно не заменяет другое). Никто не призывает к поголовному вакцинированию всех новорожденных без разбору.

Есть определенные противопоказания и определенные категории детей, которым прививка не должна ставиться в первые дни после рождения. Для таких детей есть детский фтизиатр и иммунологическая комиссия, которые дают свои рекомендации по срокам и правилам прививок.

Но для здорового ребенка, в семье которого нет на данный момент больных туберкулезом, БЦЖ – это реальный шанс, столкнувшись с туберкулезной инфекцией, не пополнить ряды безнадежно больных, отделавшись в худшем случае легкой формой болезни. Не нужно уповать на то, что в былые времена никаких прививок детям не ставили.

Во-первых, тогда работал естественный отбор, и выживали только самые сильные с состоятельным иммунитетом,
Во-вторых, заболеваемость туберкулезом среди детей нельзя даже близко сравнивать с поздним советским да и даже настоящим временем.

В заключении: туберкулез – это опасное заболевание с несколькими путями заражения, полностью исключить контакт с которыми сегодня практически невозможно. Именно поэтому борьба с туберкулезом должна быть направлена в первую очередь на укрепление иммунного ответа организма.

источник