Как происходит кровохарканье при туберкулезе

Кровохарканье всегда является грозным симптомом многих заболеваний и требует нередко экстренных лечебных мероприятий. Причины кровохарканья всегда разнообразны, и по патогенетическому признаку можно лишь схематически разделить кровохарканья на следующие группы:

1) псевдо кровохарканье;
2) кровохарканье без заболевания легких;
3) кровохарканье при нетуберкулезных заболеваниях легких;
4) кровохарканье при туберкулезе легких.

Выделение крови из носа, носоглотки и полости рта не является истинным кровохарканьем. Подробный опрос больного и обследование полостей носа и рта (носовых перегородок, десен, зубов, корня языка, слизистой оболочки щек) дают возможность установить причину псевдокровохарканья. При псевдокровохарканьях больной не откашливает, а в большинстве случаев сплевывает мало измененную по виду кровь без примеси мокроты. При лабораторном исследовании в выделенных «плевках» не обнаруживается обычных элементов мокроты — альвеолярного эпителия. После псевдокровохарканья не наблюдается аспирационных явлений в легких.

Ко второй группе относятся кровохарканья и кровотечения, возникающие вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности при стенозе митрального клапана. Физикальным исследованием сердца и легких и лабораторным исследованием мокроты можно установить истинную причину этих кровохарканий.

Следующая группа кровохарканий, вызываемых нетуберкулезными заболеваниями легких, весьма многочисленна. Наиболее часто наблюдается кровохарканье при бронхоэктатической болезни.

Кровохарканье является одним из ранних симптомов рака легкого. Причиной кровохарканья могут быть актиномикоз легких, эхинококк в легком, сифилис легкого, пневмокониоз, абсцесс легкого.

Кровохарканье может быть у лиц, перенесших в прошлом проникающие ранения грудной клетки. Развитие пневмосклероза и аневризматических расширений кровеносных сосудов в участках фиброзно измененной легочной ткани вокруг раневого канала может быть причиной периодически повторяющегося кровохарканья.

Как ни многочисленны причины кровохарканий и легочных кровотечений, все же наиболее часто эти осложнения наблюдаются у больных туберкулезом. Кровохарканье у больных туберкулезом может быть при всякой форме процесса в легких и при любой степени его развития. Оно может быть первым симптомом туберкулеза, появляющимся еще до того, как современными методами диагностики удается определить локализацию процесса. Кровохарканье сопровождает развившийся легочный туберкулез в острой фазе и при хроническом течении болезни и бывает также после заживления участков деструкции, как при всяком другом пневмосклеротическом процессе. Кровохарканье может появляться как признак обострения туберкулеза после длительного, иногда многолетнего интервала после первой вспышки, сопровождать терминальные фазы туберкулеза, и, наконец, легочные кровотечения могут быть непосредственной причиной смерти больного туберкулезом.

При туберкулезе легких кровохарканье может быть следствием токсического влияния микобактерий туберкулеза на стенки капиллярных сосудов, специфических изменений в сосудах легкого и патологического развития сосудов в фиброз-но измененной легочной ткани.

Кровохарканье может происходить вследствие выхода из русла крови всех ингредиентов ее через неповрежденную стенку кровеносного сосуда (per diapedesin). Наиболее часто такое кровохарканье наблюдается при начальных формах туберкулеза, при свежих очаговых изменениях с перифокальной зоной вокруг, при инфильтратах и пневмонических формах туберкулеза, когда нет еще деструкции легочной ткани.

Такой же механизм кровохарканья может быть и при хронических, далеко зашедших формах легочного туберкулеза в период обострения, если кровохарканье возникает из участков легкого, занятых перифокальным воспалением.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом кровохарканья и легочные кровотечения большей частью возникают вследствие разрушения стенки кровеносного сосуда (perrexin). Развитие туберкулезного процесса в стенке кровеносного сосуда с последующим разрушением его вызывает обильное легочное кровотечение. Количество излившейся крови зависит от диаметра сосуда, быстроты образования и прочности тромба. Перфорация кровеносного сосуда, расположенного в стенке каверны, а иногда проходящего через каверну в виде трабекулы, вызывает часто обильное легочное кровотечение с последующей аспирацией крови в нижележащие отделы легкого или в противоположное легкое.

Потеря крови имеет меньшее значение, чем последствия легочного кровотечения. Причиной смерти при кровотечениях, как правило, является не кровопотеря, а асфиксия вследствие заполнения воздухоносных путей кровью. Легочные кровотечения нередко имеют своим следствием аспирационную пневмонию.

Аспирационные пневмонии распознаются физикальными методами и рентгенологическим исследованием. Появление влажных хрипов в нижних отделах легкого — первый признак аспирации, а повышение температуры тела после кровохарканья указывает на развитие пневмонического процесса. Рентгенологическое исследование дает возможность точно определить локализацию и размеры аспирационной пневмонии, но и до него клинические признаки воспалительного процесса, развившегося после легочного кровотечения, в большинстве случаев ясны.

Течение аспирационных пневмоний всегда длительное. С аспирацией крови связывают дальнейшую диссеминацию микобактерий туберкулеза, распространение туберкулезного процесса и даже развитие на этом месте казеозной пневмонии.

При старых цирротических формах туберкулеза в участках обширного и массивного развития соединительной ткани на месте воспалительного или деструктивного процесса происходят деформация кровеносных сосудов и образование капиллярных аневризм. Разрушение этих аневризмати-ческих образований может быть причиной частого кровохарканья. Хотя выделение крови в подобных случаях происходит per rexin, потеря крови при этом незначительна.

Кровохарканью у больных туберкулезом способствуют гипо- и авитаминозы, физическое перенапряжение, нервные и психические травмы, ведущие к внезапным и резким изменениям функции сердечно-сосудистой системы.

Терапия кровохарканья должна быть этиологической, т.е. направленной на устранение причин этого симптома, но поскольку приходится нередко проводить лечебные мероприятия по жизненным показаниям, то мы не можем отказываться и от терапии симптоматической.

При кровохарканьях и кровотечениях у больных туберкулезом можно применять искусственный пневмоторакс, различные гемостатические средства, в том числе уменьшающие проницаемость сосудов легкого, повышающие свертываемость крови и способствующие уменьшению кровенаполнения легких. При повторяющихся кровотечениях у больных кавернозным или фиброзно-кавернозным туберкулезом может быть применено хирургическое лечение, в том числе резекция легкого.

Применение искусственного пневмоторакса является эффективным методом для прекращения кровохарканья и лечения туберкулезного процесса. Необходимость обязательного знания врачом в этих случаях точной локализации процесса, а также владения техникой наложения пневмоторакса ограничивает применение этого метода в порядке скорой помощи. Искусственный пневмоторакс больным с кровохарканьем накладывают в стационаре. Врач, впервые видящий больного, не в состоянии точно определить место и даже сторону источника легочного кровотечения. Физикальным исследованием можно определить лишь наличие влажных звучных хрипов в легком, однако хрипы могут быть обнаружены не только в месте кровотечения, но значительно чаще в участках аспирации крови, причем не всегда на стороне кровотечения, а иногда и в противоположном легком. В дополнение к физикальному исследованию необходимо перед наложением пневмоторакса рентгенологическое обследование больного. При ошибочном наложении пневмоторакса на стороне, противоположной источнику кровотечения, компрессия здорового легкого повысит кровенаполнение больного легкого и вызовет усиление кровотечения.

Введением больших доз газа (1000 см3) в плевральную полость можно создать компрессионный пневмоторакс и прекратить легочное кровотечение.

Из средств, уменьшающих проницаемость стенки капиллярных сосудов и повышающих свертываемость крови, широкое применение имеет при кровохарканьях хлорид кальция. Он тормозит воспалительно-аллергические процессы и как активатор тромбокиназы повышает свертываемость крови. Наиболее часто назначаемый 10% хлорид кальция может быть заменен 10% раствором глюконата кальция, который можно применять не только внутривенно, но и внутримышечно. Обычное внутривенное введение хлорида кальция можно комбинировать с аутогемотерапией, т. е. применять аутогемокальциотрансфузию. После введения хлорида кальция в шприц через ту же иглу набирают кровь, которую тотчас же вводят обратно в вену. Такая трансфузия может быть произведена несколько раз (2—3 раза). Необходимо внимательно следить за появлением признаков свертывания крови в шприце, чтобы не вводить в вену свернувшуюся кровь. Ауто-гемокальциотрансфузия, по нашим наблюдениям, более эффективна, чем внутривенное введение только хлорида кальция.

С целью понижения проницаемости стенки капиллярного сосуда применяется аскорбиновая кислота (витамин С) в инъекциях по 500 мг 1—2 раза в день.

Антигеморрагический витамин К (каротин) эффективен при кровохарканье, связанном с гипопротромбинемией. Суточная доза витамина К (10 мг) вводится внутримышечно (1 мл 1% раствора).

Для повышения свертываемости крови можно применять желатин — 25—30 мл 10% раствора подкожно. С той же целью, но значительно реже следует прибегать к введению нормальной лошадиной или противодифтерийной сыворотки (30—50 мл). Применение сывороток как протеинотерапии может вызвать обострение туберкулезного процесса.

Для прекращения кровохарканья и легочных кровотечений рекомендуют трансфузию крови в небольших количествах— по 80—100 мл крови одноименной группы или крови универсального донора.

Широко применяется как гемостатическое средство подкожное введение кислорода (500—800 мл). Метод легко доступен, технически прост, не имеет противопоказаний и может быть применен в домашней и амбулаторной обстановке как при туберкулезном, так и при нетуберкулезном кровохарканье. Кислород под кожу вводят через иглу при помощи аппарата для искусственного пневмоторакса, а при отсутствии последнего можно вводить кислород непосредственно из подушки. Предполагают, что при подкожном введении кислорода изменяются физико-химические свойства крови, в результате чего повышается ее свертываемость.

Переходя к средствам, способствующим перераспределению крови между малым и большим кругом кровообращения, прежде всего мы считаем необходимым упомянуть фармакологические препараты, назначение которых не рекомендуется при лечении легочных кровотечений. Спорынья, стиптицин, гидрастис, эрготин, адреналин не должны применяться при кровохарканье. Уменьшая кровенаполнение сосудов большого круга кровообращения, они способствуют переполнению кровью легкого и создают условия для усиления кровохарканья. Не рекомендуется также применение морфина. Морфин, подавляя кашлевые рефлексы, способствует аспирации крови и развитию аспирационных пневмоний. Роль перечисленных выше медикаментозных средств при кровохарканье отрицательная.

Наиболее эффективным фармакологическим средством при легочных кровотечениях и кровохарканьях является камфора в больших дозах: инъекции 10—20 мл 20% камфорного масла в сутки. Камфора улучшает кровообращение, причем усиливается работа левого желудочка сердца и уменьшаются застойные явления в легких. Камфора увеличивает кровоснабжение периферических сосудов тела. С целью уменьшения кровенаполнения малого круга кровообращения можно комбинировать инъекции камфоры с перетяжкой конечностей — наложением резиновых жгутов на нижние и верхние конечности поочередно на 30—40 мин (при перетяжке пульс должен прощупываться), что вызывает временное депонирование части крови в конечностях, тем самым уменьшая кровенаполнение легких. Подкожные инъекции 0,1% раствора атропина могут быть также рекомендованы при кровохарканье. Атропин, вызывая расширение сосудов брюшной полости, уменьшает кровенаполнение легкого.

Большое значение имеют положение больного, условия отхаркивания крови, режим питания и движения во время кровохарканья. Покой для больного в этот период необходим, но абсолютная неподвижность и запрещение говорить весьма тягостны и действуют на больного неблагоприятно. Больному следует разрешить разговор тихим голосом и нерезкие движения конечностями. Отхаркивание крови и мокроты должны происходить свободно; для этого больного надо держать в полусидячем положении.

Из диеты больного следует исключить продукты, вызывающие метеоризм и запор. Пища не должна быть горячей, но и нельзя давать больному все блюда только в холодном виде.

При легочных кровотечениях, учитывая возможность аспирации крови и развития аспирационных пневмоний, в ге-незе которых большое значение могут иметь гноеродные микробы, рекомендуется, кроме противотуберкулезных препаратов, назначать пенициллин по 600 000—1 000 000 ЕД в сутки.

Применяя лечебные методы и средства с учетом в каждом отдельном случае их действия на патологический процесс, можно эффективно бороться с легочным кровотечением и кровохарканьем у больных туберкулезом.

источник

Туберкулез является опасным для жизни инфекционным заболеванием. Он проходит несколько стадий развития и в запущенной форме может стать причиной смерти человека. Если начальные стадии заболевания не имеют характерных симптомов, то постепенно возникает ряд осложнений. Легочное кровотечение и кровохарканье при туберкулезе – опасные явления, которые требуют незамедлительной помощи специалиста. Даже малейшая ошибка может спровоцировать летальный исход.

При прогрессировании заболевания повышается и степень его опасности. Неотложные состояния при туберкулезе – результат разрушающего воздействия инфекции и отсутствия адекватной терапии. На IV стадии патология сопровождается кровохарканьем или кровотечением.

Разница между этими проявлениями заключается в объеме выделяемой крови. На проявление данных осложнений оказывает воздействие сразу несколько факторов. В большинстве случаев это происходит в результате гипертензии в системе легочной артерии.

Классификация кровохаркания основана на причинах его проявления: в результате травмы, при наличии воспалительных процессов (туберкулез, рак, бронхит), при новообразованиях. Под туберкулезным кровохарканием подразумевается незначительное выделение крови с мокротой (менее 50 мл). Его опасность заключается в том, что он может быть предвестником кровотечения. Около 15-20 % пациентов сталкиваются с этим осложнением.

Может быть несколько причин появления примесей крови в мокроте инфицированного пациента:

гипертензия в малом круге кровообращения;
повреждение стенок сосудов;
повреждение целостности самих сосудов;
плохая свертываемость крови.

Также на проявление данного симптома оказывает влияние температура воздуха и время года. Состояние обостряется в жаркие дни, особенно весной и осенью. Также возможны проявления во время метеорологических колебаний. Осложнение сопровождается болевыми ощущениями в области грудной клетки и сильными приступами кашля.

Легочное кровотечение при туберкулезе может возникать в результате разрывов сосудов или повреждения проницаемости капилляров легких. Также оно происходит при нарушениях проницаемости небольших сосудов.

Выделяется перечень факторов, которые могут стать причиной выделения крови:

Повышенная фибринолитическая активность крови.
Резкое повышение артериального давления.
Низкая свертываемость крови.

При возникновении данного осложнения из легких выделяется ярко-красная пенистая кровь, которая не свертывается. Поскольку для выхода ее из внутренних органов необходимо давление, кровотечение всегда сопровождается приступами кашля.

Специалисты выделяют три основные разновидности такого кровотечения:

малое, если объем крови не превышает 100 мл в сутки;
среднее, объем варьируется от 100 до 300 мл/сутки;
крупное – свыше 300 мл.

Первая разновидность аналогична кровохарканию. Возникшее осложнение всегда сопровождается общим недомоганием, учащенным сердцебиением, заторможенностью, бледностью кожи.

Лечение туберкулеза легких имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при выборе методов терапии. Далеко не всегда кровяные выделения – признак осложнения патологии.

Кровь может выделяться из желудка, десен, пищевода или носоглотки. Такие выделения называются ложными. Они не сопровождаются приступами кашля и болевыми ощущениями. Определить источник выделения крови сможет только специалист, поэтому необходимо пройти обследование и получить квалифицированную консультацию.

Главное отличие легочного кровотечения от кровохаркания – интенсивность и объем. Скудные выделения в мокроте (менее 50 мл) – признак кровохарканья. При кровотечении такой объем может выделяться за один раз. Также повышается риск образования кровоизлияний, которые опасны для жизни.

Специалисты выделяют еще несколько особенностей, которые позволяют различать данные осложнения (в остальном симптоматика абсолютна идентична):

При открытии кровотечения больной кашляет значительно чаще и кашель глубже, ощущается резкая боль в груди.
Кровохарканье всегда сопровождается выделением мокроты.

При появлении первых признаков необходимо вызвать скорую. Пока врач не приехал, следует оказать неотложную помощь. Человека нужно положить на кровать или любую горизонтальную поверхность на бок, но человек должен принять полулежащее положение. Лучше не давать ему ложиться полностью. В таком положении мокрота будет отходить намного лучше. Далее необходимо дать ему лекарственные средства первой помощи.

Алгоритм действий при легочном кровотечении

Чтобы спровоцировать спазм сосудов и сократить количество потерянной крови, на грудь следует положить что-то холодное. Например, мокрое полотенце или лед. При оказании первой помощи нельзя останавливать кашель, поскольку это может спровоцировать пассивное кровоизлияние в легкие.

Эти методы помогут слегка снять болевые ощущения и улучшить состояние пациента. В обязанности специалиста входит очищение дыхательных путей и защита их от попадания крови. Для снятия приступов боли вводятся лекарственные препараты (Фентанил или Промедол). Если у человека начинаются судороги, необходимо уколоть Седуксен или Диазепам. Далее больного нужно доставить в медицинское учреждение. С такими симптомами он нуждается в срочной госпитализации.

При поступлении пациента в медучреждение в первую очередь следует выяснить, что является причиной крововыделения. Диагностика имеет несколько особенностей:

если пациент знает, что он является носителем туберкулезной инфекции, найти причину значительно проще. Для этого специалистам достаточно использовать инструментальный метод, чтобы узнать площадь поражения;
при отсутствии поставленного диагноза необходимо исследовать выделения (объем, цвет, свертываемость) и сопоставить с жалобами больного.

Инструментальная диагностика включает в себя:

флюорографию;
рентгенографию;
МРТ;
компьютерную томографию.

Еще одним эффективным диагностическим методом является бронхоскопия. Не так давно она была запрещена в неотложных состояниях, поскольку считалась опасной. На сегодняшний день в медицинских учреждениях находятся современные аппараты, которые позволяют осуществить процедуру безопасно для пациента.

Полученные результаты помогут в максимально короткий промежуток времени выявить место развития кровотечения и перейти к терапевтическим мероприятиям.

Лечение осложнений, возникших на фоне запущенной стадии туберкулеза, должно осуществляться в условиях стационара под контролем медицинских работников. При кровохаркании и кровотечении используются идентичные методы. Чтобы снизить объем выделений, необходимо направить терапевтические методы на снижение активности туберкулезной инфекции.

Для устранения факторов, вызывающих обострение, назначаются:

Ганглиоблокаторы (Пентамин), спазмолитики (Эуфиллин) и лекарственные препараты от кашля (Бромгексин). Препараты способствуют снижению КД в сосудах.
Дицинон, Фибриноген, Гемофобин – медикаменты, способствующие восстановлению функции свертываемости крови.
Лекарственные средства, механизм действия которых направлен на корректирование ферментов и нейтрализации фибринолитической активности крови.
Глюконат кальция, аскорбиновая кислота (для уплотнения стенок сосудов).

Если пациент потерял большое количество крови, может понадобиться переливание. В случаях, когда медикаментозная терапия не дает желаемого результата, проводится оперативное вмешательство. Для осуществления данного метода не обязательно ждать прекращения кровотечения. Действия врачей зависят от состояния пациента.

Отсутствие эффективного лечения туберкулеза легких – причина развития осложнений. Длительное кровохарканье может спровоцировать кровотечение, удушье, анемию или кислородное голодание. Все перечисленные состояния оказывают негативное влияние на общее состояние пациента и могут привести к непоправимым последствиям.

В перечень осложнений входит:

острая форма анемии. В результате наблюдается резкое снижение защитных функций организма и активное прогрессирование патологии;
аспирационная пневмония. Для устранения симптомов необходимо пройти курс приема антибиотиков.

Неотложные состояния при развитии туберкулеза требуют повышенного внимания и незамедлительного лечения. Иначе инфекция продолжит распространяться по организму и может спровоцировать смерть больного.

Даже при однократном кровотечении существует риск, что оно может повториться. При обильном выделении крови из легких повышается риск летального исхода. Сгустки крови могут закупорить воздухоносные пути, и при одновременном сокращении бронхов может произойти асфиксия (удушье).

Операция также может не принести стопроцентной гарантии, что проявление осложнений не повторится. В связи с этим сложно делать какие-либо прогнозы.

Чтобы не допустить развитие неотложных состояний, необходимо бережно относиться к своему организму. Если заражение туберкулезной палочкой уже произошло, необходимо прислушиваться к малейшим изменениям и систематически проходить обследование.

Меры профилактики заключаются в точном и безоговорочном выполнении рекомендаций лечащего врача. Осложненные состояния – результат запущенной стадии туберкулеза. Это значит, что необходимо предотвратить прогрессирование патологии. Пациент должен принимать лекарственные препараты по составленной специалистом схеме, проходить осмотр и, в случае возникновения неприятных симптомов, сообщать об этом.

Также важно оградить дыхательные пути от воздействия внешних факторов: в первую очередь – бросить курить, а также избегать чрезмерных физических нагрузок и больше времени проводить на свежем воздухе.

Особое внимание следует уделить своему жилью. Не забывать о проветривании и влажной уборке. Еще одна важная деталь – отсутствие стрессов. Чтобы сохранить свое здоровье, необходимо научиться противостоять неприятным ситуациям и внешним раздражителям.

При возникновении таких симптомов, как кровохарканье или кровотечение следует незамедлительно оказывать первую помощь и обращаться к специалистам. Даже с такими тяжелыми признаками заболевания существует высокий шанс на выздоровление и полноценную жизнь.

источник

Туберкулез является опасным заболеванием, которое слабо поддается лечению. Медицинская помощь, осуществляемая врачами, обычно лишь замедляет процесс его развития, однако, полностью справиться с этим недугом часто не удается. При этом из-за туберкулеза у пациентов возникает огромное количество сложностей, а в отдельных случаях эта болезнь может привести к летальному исходу.

Во время обострений болезни могут возникать очень опасные состояния, когда больному требуется неотложная помощь врача. Иногда их называют неотложные состояния при туберкулезе, и среди них выделяются кровотечения. При кровотечениях у пациента вместе с мокротой выделяется большое количество крови, и если этот процесс не остановить, возникает угроза его жизни.

Однако, помимо кровотечений, встречается более легкая их форма, когда крови выделяется немного. Данное явление называется кровохарканием. Оно тоже считается опасным, но с ним бороться значительно проще.

Кровохарканье при туберкулезе может появляться по разным причинам. Его возникновению способствуют следующие факторы:

давление в сосудах, образующих малый круг кровообращения, повышено;
нарушена свертываемость крови;
фибринолитическая активность крови усилена;
стенкам сосудов присуща повышенная проницаемость.

Из-за этих факторов возникает риск появления не только кровохаркания, но и легочных кровотечений. Следует сказать, что кровохаркание или кровотечение может возникать не только при туберкулезе, но и при других заболеваниях дыхательных путей.

Кровохаркание или кровотечение при туберкулезе развивается так. У пациента нарушается проницаемость в капиллярах или мелких сосудах. Происходит это под влиянием воспалительных изменений в дыхательных путях или из-за губительного действия токсических веществ на стенки сосудов.

В результате появляется возможность попадания крови в бронхи, смешения ее с мокротой и выхода наружу во время кашля. При кашле усиливается раздражение дыхательных путей, за счет чего выделение крови может стать более интенсивным. Без кашля кровохаркание невозможно.

Еще один путь развития данной проблемы – разрыв сосуда. Стенки сосудов во время туберкулеза могут истончаться. В некоторых участках сосуда возникают изменения, и при негативном влиянии этот сосуд может оказаться поврежденным.

Чем крупнее поврежденный сосуд, тем больше крови может попадать в мокроту. Если сосуд слишком крупный, бронхи и трахеи могут заполниться сгустками крови, из-за чего больному делается трудно дышать.

Если своевременно не обратиться за помощью, может наступить смерть от удушья.

Это означает, что источником этого неблагоприятного явления можно назвать сосуды – легочные и бронхиальные, поскольку именно они участвуют в переносе крови в легкие. Из-за разрыва бронхиальных артерий обычно наблюдается развитие легочного кровотечения при туберкулезе.

При легочном кровотечении во время туберкулеза в просвет бронхов поступает значительное количество крови. Ее пациент обычно откашливает, при этом есть возможность выделения только крови и крови, смешанной с мокротой. Возникает эта проблема из-за разрыва крупной артерии.

При кровотечении возникает серьезная угроза жизни больного, поскольку из-за большого количества крови в бронхах появляются трудности с проходимостью кислорода. У пациента появляется такой симптом, как удушье, и если своевременно не остановить кровотечение, он может задохнуться.

Очень важным при лечении туберкулеза является определение основных особенностей, которые его характеризуют. Не всегда выделение крови является кровохарканием и уж тем более кровотечением, и не всегда их появление связано с патологиями легких. Иногда у пациента могут возникать ложные кровохаркания, когда выделение крови происходит из десен, желудка, пищевода, носоглотки. Эта проблема обычно наблюдается при отсутствии кашля. Истинное кровохаркание всегда сопровождается кашлем, и кровь поступает из легких.

Источник кровотечения или кровохаркания может установить только врач, поэтому пациенту следует обратиться к нему, если был обнаружен данный симптом. Он сможет установить причины данного явления, определит методы борьбы и возможные риски.

Основным отличием кровотечения от кровохаркания является интенсивность выделения крови. Если крови выделяется немного (около 50 мл в сутки), то процесс называется кровохарканием. При кровотечении пациент откашливает такое и большее количество крови за один раз. Также возможны и кровоизлияния, которые представляют наибольшую опасность для жизни пациента. Они возникают при разрыве крупного сосуда и тоже могут быть различной интенсивности.

Симптомы кровохаркания и кровотечения при туберкулезе легких общие, различается лишь количество крови. При кровохаркании в мокроте можно заметить незначительные кровянистые следы, в то время как при кровотечении мокроты может не быть вовсе (происходит выделение только крови в виде сгустков). Частота кашля при кровотечении увеличивается.

Именно кашель при наличии кровохаркания свидетельствует о легочных проблемах, при его отсутствии кровянистые выделения чаще всего имеют другое происхождение.

Основные симптомы, сопровождающие кровохарканье:

кашель;
ярко-красный цвет крови;
пенистая консистенция выделяемой жидкости.

Кашель в этом случае является обязательным условием, поскольку крови нужно пройти по бронхам, трахее и гортани, без него такое перемещение невозможно.

Однако точно установить причину данной проблемы может только врач с помощью специальных диагностических процедур. Поэтому недопустимо принимать любые меры без консультации со специалистом.

При отсутствии необходимой терапии ситуация может серьезно осложниться. Наиболее опасным последствием кровохаркания и особенно кровотечения является смерть пациента из-за удушья. Сгустки крови могут заполнить бронхи, из-за чего возникают проблемы с поступлением кислорода в организм. При закупорке бронхов этими сгустками больной может умереть.

Но даже если закупорка не произошла, в организм пациента поступает меньше кислорода, из-за чего возникает кислородное голодание. Оно негативно сказывается на всех органах и системах.

Еще одним осложнением можно назвать анемию. При значительной кровопотере пациенту тоже может грозить смерть. Также из-за анемии нередко снижается работоспособность и качество жизни, пациент становится вялым, быстро утомляется, у него может отсутствовать аппетит.

Особенности лечения данного явления зависят от многих обстоятельств. В первую очередь, необходимо удостовериться, что его причиной является именно туберкулез. Если это так, то медицинское воздействие должно быть направлено на снижение активности туберкулеза, что будет способствовать уменьшению кровохаркания.

Важная часть лечения – создание благоприятных для пациента условий. Необходимо обеспечить ему покой, как физический, так и психический. Лучше всего в периоды обострений помогает постельный режим, при этом желательно, чтобы больной не лежал, а был в положении полусидя. Так будет лучше отходить мокрота и кровяные сгустки.

Интенсивность терапевтических мер зависит от выраженности проблемы. При незначительном отделении крови назначают препараты замедленного действия, если проблема проявляется сильно, то выбирают средства с быстрым действием.

Также нужно устранить провоцирующие факторы:

Чтобы уменьшить кровяное давление в сосудах, используют ганглиоблокаторы (Арфонад, Бензогексоний, Пентамин), спазмолитические (Эуфиллин) и противокашлевые средства (Амброксол, Бромгексин).
При назначении лекарств против нарушений свертываемости крови нужно провести исследования. До этих исследований могут выбрать такие средства, как Гемофобин, Фибриноген или Дицинон.
Для снижения фибринолитической кровяной активности необходима коррекция ферментов, которая осуществляется с помощью специальных средств, выбираемых врачом (например, Фитин).
При чрезмерной проницаемости стенок в легочных сосудах используют аскорбиновую кислоту и кальция глюконат.

Меры для преодоления кровотечений практически не отличаются от тех, что принимают при кровохаркании. Единственной разницей является необходимость в более быстрой диагностике и безотлагательном принятии решений. Также при кровотечениях (особенно сильных), может потребоваться переливание крови, чтобы восполнить потерю.

Кроме этого, при сильных кровотечениях может потребоваться хирургическое вмешательство – если не удается справиться с проблемой медикаментозно. Иногда операция такого рода может проводиться во время кровотечения либо сразу после его остановки.

Профилактические меры, с помощью которых можно не допустить кровотечения, подразумевают выполнение рекомендаций врача. Чаще всего данная проблема возникает при прогрессировании болезни, поэтому очень важно не допускать ее дальнейшего развития. Нужно принимать все лекарственные средства, назначенные специалистом, посещать плановые осмотры и сообщать врачу о любых изменениях в состоянии.

Кроме этого следует минимизировать любые травмирующие воздействия на дыхательные пути. Для этого следует отказаться от курения и работы на предприятиях, связанных с выработкой вредных веществ, чаще бывать на свежем воздухе, соблюдать правила гигиены (проветривание помещений, влажная уборка). Нежелательно также нервничать и перенапрягаться физически.

источник

Легочное кровохарканье и кровотечение являются частыми симптомами легочной и внелегочной патологии. При туберкулезе легких это одно из наиболее частых осложнений, которое к тому же чревато тяжелыми последствиями для больного.

Кровохарканье и кровотечение могут быть однократными и повторными. Деление легочных кровотечений на кровохарканья и кровотечения целесообразно. Под кровохарканьем подразумевается большая или меньшая примесь крови в мокроте. Это результат диапедеза форменных элементов крови – проявление воспалительного процесса или местного нарушения кровообращения при повышенной проницаемости стенок капилляров и мелких сосудов. Кровотечение представляет собой выделение изо рта жидкой или свернувшейся крови.

В клинической практике чаще используется характеристика кровотечений из легкого, основанная на количестве выделяющейся крови. В основном кровотечения делятся на малые –до 100 мл, средние – до 500 мл и обильные (профузные) – более 500 мл.

При кровохаркании и кровотечении нередко создаются затруднения при определении их источника. Клиническое обследование может установить, что источником кровотечения являются носовая часть глотки, десны, пищевод, желудок.

Выделение крови из носа, носоглотки и полости рта не является истинным кровохарканьем. Подробный опрос больного и обследование полостей носа и рта дают возможность установить причину псевдокровохарканья. При этом больной не откашливает, а в большинстве случаев сплевывает мало измененную по виду кровь без примеси мокроты. При лабораторном исследовании в выделенных «плевках» не обнаруживается элементов мокроты – альвеолярного эпителия. После псевдокровохарканья не наблюдается аспирационных явлений в легких.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода чаще диагностируется цирроз печени. Это кровотечение возникает внезапно и носит профузный характер. Кровотечения из язвы желудка сопровождаются рвотой темной кровью с примесью желудочного сока и сгустков крови.

При легочных кровотечениях (истинных) появляются першение в горле, ощущение сдавления, боль за грудиной, удушье, а затем кашель с характерным клокотанием, изо рта выделяется алая, пенистая кровь без сгустков. Профузные легочные кровотечения сопровождаются головокружением, бледностью, тахикардией, снижением артериального давления. Осмотр больного выявляет мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких на стороне кровотечения, при рентгенологическом обследовании там же может определяться ателектаз или аспирационная пневмония, реже – на противоположной стороне вследствие ретроградного забрасывания крови.

Причиной кровохарканья могут быть пневмонии, рак легкого, актиномикоз легких, эхинококк в легком, пневмокониоз и др. Кровохарканье может быть у лиц, перенесших в прошлом ранения в грудную клетку.

Как ни многочисленны причины кровохарканий и легочных кровотечений, все же наиболее часто они наблюдаются у больных туберкулезом. Кровохарканье может сопровождать как впервые развившийся туберкулезный процесс так и хронические его формы, появляться после заживления участков деструкции, как и при всяком другом пневмосклеротическом процессе.

Кровохарканье у туберкулезных больных в большинстве случаев наступает неожиданно для больного, чаще после инсоляции в жаркие, душные дни, а также при метеорологических колебаниях. Наиболее часты кровохарканья весной и осенью.

Чем же объяснить, что при разрушении легочной ткани, обильно снабженной кровеносными сосудами, кровохарканье встречается примерно у 10 – 15 % больных. Это объясняется тем, что туберкулотоксины при непосредственном действии на сосуды вызывают процессы облитерирующего эндартериита и к тому времени, когда очаг подвергается распаду, кровеносные сосуды, исключая крупные, подвергаются облитерации и кровохарканья нет. Кровохарканье может при этом наступить, если распад образуется очень быстро и если сосуды не облитерированы. Крупные же сосуды не облитерируются, хотя стенка их теряет свою эластичность, благодаря воздействию на них туберкулотоксинов, а перекидываются через каверну как балки и под воздействием тока крови могут расширяться, т. е. образуются аневризмы. При напряжении аневризма может разорваться и дать сильное кровотечение.

Кровохарканье может наступить также при переходе процесса со стенки каверны на стенки сосуда в месте его вхождения в каверну и при разъедании стенки сосуда. Небольшие кровохарканья нередко возникают и при фиброзных процессах, когда кровеносные сосуды, обычно мелкие, значительно деформируются развивающейся соединительной тканью. При их разрыве возникает кровохарканье.

Кровохарканье и особенно кровотечение – это грозное осложнение туберкулезного процесса, требующее немедленных врачебных вмешательств.

Мероприятия по остановке легочного кровотечения должны осуществляться следующим образом:

Снижение давления в малом круге кровообращения (назначение противокашлевых средств, разгрузка малого круга кровообращения).

Уменьшение проницаемости сосудистой стенки.

Повышение свертываемости крови.

Применявшиеся ранее широко искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум при лечении легочных кровотечений в настоящее время используются редко и только в случаях отсутствия эффекта от консервативной терапии и возможности осуществить при трахеобронхоскопии санацию или эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. При этом следует подчеркнуть, что пневмоторакс при хроническом туберкулезе часто оказывается неэффективным из-за плевральных сращений. Чаще используемый в этих целях пневмоперитонеум может оказывать гемостатическое действие главным образом при легочных кровотечениях у больных с нижнедолевым деструктивным туберкулезом легких.

С внедрением и усовершенствованием эндоскопических и эндоваскулярных методов хирургии можно добиться гемостаза практически у всех больных с легочным кровотечением, за исключением молниеносных, когда летальный исход наступает в течение 5 мин, что не позволяет организовать реальную помощь больному. Поэтому в проведении комплекса лечебных мероприятий больному с легочным кровотечением должны принимать участие не только фтизиатр-терапевт, а также анестезиолог, эндоскопист и хирург.

Спонтанный пневмоторакс развивается вследствие нарушения целостности висцеральной плевры с образованием сообщения плевральной полости с воздухоносными путями. Причиной его возникновения может быть не только туберкулез, но и травма грудной клетки, неспецифические заболевания легких, буллезная эмфизема, кисты, опухоли, пневмокониозы и др.

Несмотря на многообразие этиологических факторов, патогенез спонтанного пневмоторакса определяется следующими постоянными компонентами: нарушением герметичности плевральной полости, отслойкой висцеральной плевры от париетальной, сдавлением (коллапсом) легкого, смещением средостения в здоровую сторону. За счет этого могут развиваться: коллапс легкого с возникновением дыхательной недостаточности, раздражение рецепторов париетальной плевры с болевым синдромом вплоть до плеврального шока, возникновение острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Различают открытый спонтанный пневмоторакс, при котором сохраняется постоянное сообщение с атмосферным воздухом; клапанный (наиболее тяжелый), когда вследствие действия «клапанного» механизма в плевральной полости увеличивается количество воздуха, повышается положительное давление; закрытый, при котором после проникновения воздуха в плевральную полость сообщение между ней и атмосферным воздухом прекращается.

Клиническая картина и исход каждого из трех видов спонтанного пневмоторакса различны.

Ограниченный закрытый спонтанный пневмоторакс может протекать бессимптомно. Выраженных гемодинамических расстройств у таких больных не бывает. Перфорация висцеральной плевры, как правило, быстро закрывается. Такой пневмоторакс редко осложняется экссудативным плевритом, через некоторое время газовый пузырь рассасывается и легкое расправляется.

Открытый спонтанный пневмоторакс протекает более длительно и тяжелее, чем закрытый, так как при нем очень часто возникает экссудативный плеврит, обусловленный смешанной микробной флорой.

Наиболее тяжелое течение наблюдается при клапанном пневмотораксе. Нарастающее положительное давление в плевральной полости увеличивает одышку и ведет к нарушению деятельности сердца. Состояние больного отягощается присоединением гнойного плеврита.

Диагностика спонтанного пневмоторакса несложна. Кроме клинических симптомов дыхательной недостаточности, у больных отмечаются тимпанический звук при перкуссии, ослабленное дыхание над соответствующей половиной грудной клетки. Наличие газового пузыря и коллапса легкого подтверждается при рентгенологическом исследовании.

Лечение заключается в оказании неотложной помощи при резко выраженной дыхательной недостаточности и нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы. Назначают строгий постельный режим, противокашлевые, болеутоляющие и сердечные средства, оксигенотерапию. Применяется также специфическая и неспецифическая общая и местная химиотерапия (профилактика эмпиемы). Дальнейшая тактика лечения определяется для каждого больного индивидуально. Некоторым больным необходимо произвести плевральную пункцию и аспирацию воздуха, если в плевральной полости создается высокое положительное давление. Иногда такие аспирации нужно делать повторно или можно поставить подводный дренаж. Больным с открытым или клапанным пневмотораксом в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии нужно выполнить операцию.

Амилоидоз внутренних органов. Амилоидоз внутренних органов является одним из осложнений хронических форм туберкулеза и возникает вследствие нарушения белкового обмена в организме и выражается в выпадении гомогенных белковых масс в межтканевых щелях по ходу сосудов, их стенках и оболочках железистых органов.

Различают распространенный амилоидоз и местное отложение амилоида. При общем амилоидозе наиболее часто поражается селезенка, затем печень, почки, надпочечники, кишечник и другие органы. В результате отложения амилоида нарушается метаболизм в расположенных вблизи клетках; они и другие тканевые элементы сдавливаются, атрофируются. Амилоидоз развивается медленно и неблагоприятно сказывается на течении основного процесса.

При осмотре больных амилоидозом обращает на себя внимание бледность и одутловатость лица, связанная с отечностью подкожной клетчатки, а иногда и с анемией. Поражение почек обычно протекает с нефротическим синдромом. В начальный период болезни поражение почек существенно не отражается на общем состоянии больного. Лишь исследование мочи позволяет выявить протеинурию, причем в отличие от «чистого» нефротического синдрома в моче обнаруживаются не только альбумины, но и глобулины. В осадке мочи определяются не только цилиндры – гиалиновые, зернистые, восковидные, но и лейкоциты, эпителиальные клетки и небольшое количество эритроцитов. Однако у части больных наблюдается выраженный нефротический синдром с типичными для него изменениями мочи.

Исследования крови выявляют гипопротеинемию с характерным сдвигом в сторону преобладания глобулинов (альбумин-глобулиновый коэффициент уменьшается до 1,0 и ниже).

В более поздний период появляются отеки, часто возникает асцит, вначале болезни – полиурия, при прогрессировании – олигурия с высоким удельным весом и большим количеством белка в моче. Артериальная гипертензия, несмотря на поражение почечных сосудов, при амилоидозе наблюдается редко. Нарушение клубочковой фильтрации происходит уже в ранний период болезни. В конечной стадии возникает картина выраженной почечной недостаточности с азотемией и уремией.

На успех в лечении амилоидоза можно рассчитывать только в том случае, если устранена причина болезни и еще нет грубых изменений в органах, прежде всего в почках. Лечение включает диету с повышенным содержанием белка (при достаточной азотвыделительной функции почек) и ограничением хлорида натрия, витаминотерапию, борьбу с отеками и азотемией (при почечной недостаточности).

Функция аппарата внешнего дыхания направлена на обеспечение организма кислородом и удаление образовавшейся в процессе обменных реакций углекислоты. Многие острые и хронические заболевания бронхов и легких приводят к развитию дыхательной недостаточности, причем степень морфологических изменений в легких далеко не всегда соответствует степени недостаточности их функции.

Дыхательную недостаточность принято определять как состояние организма, при котором не обеспечивается поддержания нормального газового состава крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и повышенной нагрузкой сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Функция аппарата внешнего дыхания очень тесно связана с функцией системы кровообращения, при недостаточности внешнего дыхания усиленная работа сердца является одним из важных элементов ее компенсации.

Различают три основных типа вентиляционных нарушений: рестриктивный, обструктивный и смешанный.

Рестриктивный тип обусловлен уменьшением дыхательной поверхности, выключением легкого или части его из вентиляции, снижением эластической растяжимости легочной паренхимы, ограничением подвижности диафрагмы и т. д.

Обструктивный тип нарушений легочной вентиляции обусловлен сужением просвета дыхательных путей, что ведет к затруднению прохождения воздуха по бронхам.

Смешанный тип объединяет признаки обоих предыдущих типов, часто с превалированием одного из них.

Клинически дыхательная недостаточность проявляется одышкой, цианозом, а в поздней стадии – при присоединении сердечной недостаточности – и отеками.

Включение различных компенсаторных механизмов в борьбе с прогрессирующей дыхательной недостаточностью происходит постепенно, адекватно ее степени. На ранних стадиях дыхательной недостаточности функция аппарата внешнего дыхания в покое осуществляется обычным путем. Лишь при выполнении больным физической работы подключаются компенсаторные механизмы (имеется только снижение резервных возможностей). В дальнейшем и при небольшой нагрузке, а затем даже в покое наблюдаются тахипноэ, тахикардия, определяются признаки усиленной работы дыхательной мускулатуры при вдохе и выдохе, участие в акте дыхания дополнительных групп мышц. В более поздних стадиях дыхательной недостаточности, когда организм исчерпывает компенсаторные возможности, выявляются артериальная гипоксемия и гиперкапния.

В более поздний период к легочной недостаточности присоединяется сердечная (правожелудочковая) недостаточность вследствие развития гипертонии малого круга кровообращения, сопровождающейся повышенной нагрузкой на правый желудочек сердца. Трудно установить, когда именно к легочной недостаточности присоединяются симптомы изменения системы кровообращения, т. к. признаки легочной и сердечной недостаточности очень близки.

Легочное сердце обычно развивается у лиц, длительно страдающих заболеванием легких. У больных старше 50 лет оно возникает быстрее, чем у более молодых, что связано с меньшими компенсаторными возможностями легочной циркуляции и миокарда пожилых.

Диагностика компенсированного легочного сердца без инструментальных методов исследования трудна. Такие симптомы как одышка и цианоз могут быть легочного и сердечного происхождения. В стадии компенсации легочного сердца, когда правый желудочек справляется с повышенными требованиями циркуляции, имеются только легочная гипертензия и гипертрофия правого желудочка. Среди физических признаков повышенного давления в малом круге кровообращения основным является акцент II тона над легочной артерией. Компенсированное легочное сердце должно быть подтверждено с помощью инструментальных методов (рентгенологического, электро- векторкардиографии и др.).

В клинической практике очень важно распознать начальные признаки декомпенсации. Симптомы ее: усталость, анорексия и потеря в массе тела, нарастание одышки (в покое), боли в правом подреберьи. Они свидетельствуют о надвигающейся декомпенсации легочного сердца.

Классификация хронического легочного сердца.

I степень – неспособность системы осуществлять функцию не обнаруживается в покое и проявляется лишь изредка при повышенной нагрузке (невозможность приспособиться к увеличению объема или интенсивности выполняемого труда).

II степень — нарушение функций систем в покое не обнаруживается, но постоянно возникает при выполнении повседневной нагрузки.

III степень – неспособность системы осуществлять функцию обнаруживается не только при нагрузке, но и в покое.

Лечение компенсированного легочного сердца сводится к лечению основного заболевания, которое привело к нарушению вентиляции, предупреждению простуд, отказу от курения (никотин вызывает общую легочную вазоконстрикцию). Декомпенсированное легочное сердце требует комплексного лечения, направленного на устранение респираторной недостаточности (противовоспалительные, бронхолитические, муколитические препараты, лечебная дыхательная гимнастика); артериальной гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза (оксигенотерапия, стимуляторы дыхания, коррекция кислотно-щелочного равновесия); спазма легочных артериол (ганглиоблокаторы, спазмолитики, антикоагулянты), а также лечение слабости миокарда (сердечные гликозиды, диуретики, препараты, улучшающие метаболизм миокарда).

Материалы методического обеспечения занятия.

6.1. Учебно-методическая литература:

Туберкулез: клиника, диагностика, лечение / Под ред. проф. А.К.Асмолов. – Одесса. – 2001. – 185 с.

Перельман М.И. Туберкулез. – М.: Медицина. – 1990. – 385 с.

Визель А.А. Туберкулез / науч. Рук-ль М.И.Перельман. – М.: Медицина. – 1999. – 402 с.

Туберкулез: Руководство по внутренним болезням / Под ред акад. РАМН А.Г.Хоменко. – М.: Медицина. – 1996. – 502 с., сб.2.

6.2. 0риентирующая карта по самостоятельной работе студента с литературой по теме занятия (выполняется письменно).

источник