Врожденный туберкулезразвивается при внутриутробном заражении плода.
При диссеминированном туберкулезе матери поражается, обычно, плацента. Инфицирование плода происходит гематогенным путем. Микобактерии туберкулеза попадают через пупочную вену к плоду, где задерживаются преимущественно в печени.
Для врожденного туберкулеза характерно:
♦ возникновение первичного очага в печени;
♦ поражение регионарных портальных лимфатических сосудов;
♦ в последующем — генерализация процесса с поражением других органов, в том числе и легких.
Все другие внелегочные формы туберкулеза у детей: туберкулез позвоночника, суставов, мочеполовой системы, печени встречаются изолированно крайне редко.
Чаще они являются следствием лимфогематогенной диссеми-нации туберкулезной инфекции, и у детей обычно сочетаются с туберкулезом органов дыхания.
Программа комплексного обследования пациента при подозрении на туберкулез:
♦ тщательный сбор анамнеза (сроки и качество проведения вакцинации БЦЖ, выявление контакта с источником заражения);
♦ полное физикальное обследование (оценка весоростовых показателей, исследование всех групп периферических лимфоузлов, перкуссия и аускультация легких, определение размеров
♦ бактериологическое обследование (мокроты, промывных вод бронхов и желудка, мочи);
♦ туберкулинодиагностика (внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, а при отрицательном результате — со 100 ТЕ ППД-Л, туберкулинопровокационные пробы);
♦ позиционная рентгенография и томография;
♦ лабораторные исследования: клинические анализы крови и мочи, билирубин, ACT, АЛТ крови.
Основные принципы лечения туберкулеза:
Лечение проводится с учетом возраста ребенка, формы и активности туберкулезного процесса, оно должно быть комплексным, этапным и длительным:
I этап — интенсивная фаза лечения в условиях стационара, продолжительность — 8 недель.
II этап — фаза продолжения лечения в стационаре или санатории — от 16 до 20 недель.
III этап — диспансерное наблюдение в условиях противотуберкулезного диспансера.
Медикаментозная терапия:
Химиотерапия — основной метод лечения детей, больных туберкулезом, начинается немедленно при установлении диагноза, проводится антибактериальными противотуберкулезными препаратами в различных комбинациях, длительно и непрерывно.
Интенсивная химиотерапия из 3-х препаратов — изониазид, рифампицин, пиразинамид, или комбинация из 4-х препаратов -изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид. Ежемесячно проводится общеклиническое обследование, клинические и биохимические анализы крови (билирубин, АЛТ, ACT), исследования мочи, анализ мокроты на МБТ с определением чувствительности к химиопрепаратам, рентгенологический контроль (через 3 месяца). В результате проведенного лечения должны ликвидироваться воспалительные изменения, восстановиться функциональные возможности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Химиотерапия — комбинации из 2-х (изониазид и пиразинамид) или 3-х препаратов (изониазид, пиразинамид, этамбутол) в II этапа.
/ этап: курс лечения (8 недель) — проводится больным с первичным туберкулезом. По окончании лечения должны ликвидироваться деструктивные изменения (при минимальных остаточных изменениях в пораженном органе), прекратиться бактериовыделение в 100% случаев.
// этап (длительность 12 недель) — проводится больным с осложненными формами первичного туберкулеза и бактериовы-делением. По окончании лечения должны ликвидироваться деструкции и воспалительные изменения в 85% случаев, восстановиться функциональные возможности дыхательной и сердечно-сосудистой систем в 85% случаев, прекратиться бак-териовыделение в 100% случаев.
Курс химиотерапии необходимо проводить под контролем печеночных проб (препараты гепатотоксичны), анализов мочи (в связи с нефротоксичностью препаратов) и анализов мокроты на чувствительность к химиопрепаратам (из-за быстрого развития резистентных форм).
Патогенетическая терапия: десенсибилизирующие средства (препараты кальция), антигистаминные средства, витаминотерапия (препараты группы В с обязательным включением пиридокси-на, С, Р, А), иммунотерапия.
Наибольшая эффективность химиотерапии достигается при проведении ее в санаторных условиях, где широко используются общеукрепляющие мероприятия, в особенности, климатолечение.
Комплексная, длительная, специфическая терапия обеспечивает стойкое излечение и предупреждает развитие генерализованных форм туберкулеза.
Профилактика туберкулеза:
1. Противоэпидемическая работа в очаге инфекции (госпитализация больного и интенсивное комплексное лечение в стационаре до полного прекращения бактериовыделения, проведение заключительной дезинфекции, регулярное наблюдение и обследование контактных лиц из очага).
2. Динамическое наблюдение за группой риска и своевременное ее оздоровление. В группу риска входят:
♦ дети и подростки с отягощенной наследственностью по туберкулезу (из семейных контактов, с
виражом туберкулиновых проб);
♦ пациенты с хроническими заболеваниями органов дыхания, сахарным диабетом, язвенной болезнью, получающие кортикостероидную и лучевую терапию;
♦ социально дезадаптированная группа населения;
♦ женщины в период беременности;
♦ медицинские работники скорой помощи, отделений интенсивной терапии;
3. Проведение превентивного лечения всем контактным.
4. Повышение санитарно-гигиенической культуры населения.
5. Регулярное обследование сотрудников всех детских учреждений, особенно дошкольных, в туберкулезном диспансере.
6. Организация оздоровительных мероприятий среди всего детского населения.
7. Санитарно-просветительная работа среди населения с использованием средств массовой информации.
Специфическая профилактика туберкулеза у детей:Вакцинация (ревакцинация) БЦЖ, БЦЖ-М — проводится согласно календарю прививок здоровым новорожденным и неинфи-цированным микобактериями туберкулеза детям в 1-м, 5-м и 10-м классах школы при отсутствии противопоказаний.
Превентивное лечение туберкулеза— проводится для предупреждения случаев заболевания туберкулезом:
1. Детям и подросткам, впервые инфицированным туберкулезом (в раннем периоде туберкулезной инфекции с виражом туберкулиновых проб, в раннем периоде туберкулезной интоксикации).
2. Детям и подросткам, инфицированным туберкулезом с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью и ранее инфицированным туберкулезом с гиперергической реакцией на туберкулин.
3. Детям и подросткам, находящимся в контакте с больными туберкулезом.
Схема превентивного лечения:
1. Изониазид по 10 мг/кг 1 раз в день после еды в сочетании с пиридоксином.
2. Пиразинамид по 25 мг/кг в 10.00 после еды ежедневно.
3. Этамбутол по 20 мг/кг через день в 17.30 до еды.
Продолжительность курса превентивного лечения — 2-3 месяца, проводится под контролем общеклинического обследования.
Прогноз:в настоящее время прогноз при ранней диагностике и своевременном комплексном лечении, в большинстве случаев, благоприятный. В 75% случаев через 9-12 месяцев наблюдается полное рассасывание патологических изменений в легочной ткани и во внутригрудных лимфатических узлах. В 25% случаев — процесс заканчивается или уплотнением, или кальцинацией, в основном, во внутригрудных лимфатических узлах. Снижается эффективность лечения туберкулеза и отягощается прогноз при наличии интеркуррентных заболеваний. Прогноз всегда остается серьезным для детей раннего возраста из социально неблагополучных семей и бациллярных очагов.
Сестринский процесс при туберкулезе
Своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы и удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности пациента и членов его семьи.
Возможные проблемы ребенка:
♦ нарушение питания из-за снижения аппетита;
♦ нарушение дыхания в связи с развитием патологического процесса в легких;
♦ высокий риск присоединения интеркуррентных инфекций;
♦ высокий риск развития побочных эффектов на химиотерапию;
♦ беспокойство, тревога в связи с заболеванием;
♦ неспособность самостоятельно справиться с возникшими трудностями, низкая гигиеническая культура, дефицит самоухода;
♦ разлука с близкими, сверстниками;
♦ страх перед госпитализацией, обследованием и манипуляциями;
♦ социальная дезадаптация, отставание в учебе, снижение познавательной деятельности и пр.
Возможные проблемы родителей:
♦ дефицит знаний о заболевании и прогнозе;
♦ изменение стереотипа жизни семьи в связи с необходимостью длительного лечения;
♦ недоверие к проводимому лечению;
♦ неадекватная оценка состояния ребенка;
♦ дефицит гигиенических знаний;
> Своевременно информировать родителей и ребенка, если позволяет возраст, о возможных причинах заболевания, выяснить факторы риска, возможные контакты. Помочь им осознать необходимость проведения интенсивного комплексного лечения в стационаре до полного прекращения бактериовыделения, содействовать в госпитализации.
> Обеспечить больному ребенку постельный режим на период разгара заболевания, комфортные условия для сна и отдыха. По мере расширения режима организовать прогулки в зеленой зоне, избегая шумных игр и физических нагрузок.
> Помогать ребенку в проведении личной гигиены, побуждать его к самоуходу: обучить правильно и регулярно мыть руки, чистить зубы, ухаживать за кожей, волосами, ногтями, следить за чистотой нательного белья.
> Заранее готовить ребенка к манипуляциям с помощью терапевтической игры, объяснять мотивы тех или иных вмешательств на понятном ему языке, бережно выполнять все травмирующие манипуляции, ограничить их лишь самым необходимым количеством. Своевременно проводить санацию дыхательных путей.
> Осуществлять строгий контроль за приемом пациентом противотуберкулезных препаратов. Строго придерживаться протокола лечения, соблюдать время приема препаратов: рифампицин -ежедневно в 8.30 натощак; изониазид в 10.00 — парентерально и 18.30 — перорально после еды, обязательно сочетая его с витамином В6; пиразинамид — через день в 10.00 после еды, этамбутол —
до еды в 17.30 через день; запивать противотуберкулезные препараты следует молоком, киселем (во избежание их раздражающего! действия на слизистую оболочку желудка).
> Необходимо увеличить объем вводимой жидкости в виде слабощелочной дегазированной минеральной воды, разведенных соков, отвара шиповника, успокаивающего и витаминизированного фиточаев, помимо этого дополнительно ввести кислородный коктейль.
> Своевременно оценивать эффективность проводимой химиотерапии, сообщать врачу о побочных действиях препаратов (диспепсических расстройствах, нарушениях слуха, зрения, цветоощущения, токсико-аллергических реакциях, изменениях цвета мочи и пр.).
> Обеспечить ребенка лечебным питанием (диета № 11). Диету рекомендуется дополнительно обогатить белком за счет творога, молочнокислых продуктов, рыбы, мяса, гречневой, рисовой, овсяной круп. Следует ограничить тугоплавкие жиры, использовать только высококачественные жиры (сливки, сметану, сливочное масло). В пищевой рацион следует дополнительно ввести витамины и минеральные соли за счет соков, свежих фруктов и овощей.
> Организовать занятия ЛФК с целью повышения эмоционального тонуса у ребенка и улучшения функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Обучить его диафрагмальному типу дыхания и упражнениям с поворотом туловища, повышающим внутрибрюшное давление, приемам безболезненного откашливания и постурального дренажа, объяснить цель дренирующих упражнений.
> Обеспечить познавательную деятельность, адекватную возможностям ребенка (дозированные учебные занятия, чередующиеся с отдыхом, интеллектуальные игры, просмотр детских телепередач, прослушивание любимых мелодий и пр.). Помогать им выражать свои желания и чувства, познакомить с выздоравливающими сверстниками, имеющими подобное заболевание, содействовать поддержанию положительных эмоций.
> Систематически проводить санитарно-гигиеническое обучение пациентов и членов их семей.
Помочь родителям и ребенку после выписки из стационара осознать необходимость ежедневного соблюдения правил инфекционной безопасности в домашних условиях. Порекомендовать пользоваться только индивидуальной посудой (при необходимости, плевательницей), предметами ухода и одеждой. Убедить ежедневно осуществлять текущую дезинфекцию (обеззараживать посуду, плевательницы хлорсодержащими высококонцентрированными растворами с последующим их кипячением в 2% растворе натрия бикарбоната, а также обрабатывать ручки дверей, рабочие поверхности, предметы ухода 5% раствором хлорамина или современными дезинфектантами в концентрациях, рекомендуемых при данной инфекции, регулярно проводить влажную уборку и тщательное проветривание квартиры).
> Посоветовать родителям продолжить динамическое наблюдение ребенка фтизиатром на III этапе лечения в туберкулезном диспансере, своевременно выполнять назначенные оздоровительные мероприятия (щадящий режим с пролонгированным сном, полноценное питание, курсы витаминотерапии и иммунокорригирующих средств, длительные прогулки на свежем воздухе, постепенно вводить элементы закаливания и пр.).
источник
Вид работы: Контрольная
Формат работы: Word
Год сдачи: 2017г.
Работа сдавалась 1 раз
Предмет:
Организация производства Оценка работы:
Вы можете быть полностью уверены в том, что работа «Укажите основной путь инфицирования плода при активном туберкулезе у матери» является уникальной, исключающей плагиат и дублирование, использование данной работы (Контрольная) не может вызвать проблем при последующей сдаче и защите.
27. Искусственное вскармливание ребенка первого года жизни тяжелой формой атопического дерматита целесообразно проводить
А) адаптированными смесями на основе коровьего молока
Б) соевыми смесями
В) смесями на основе частично гидролизованного белка сыворотки
Г) кисломолочными смесями
Д) высоко гидролизованными смесями +/ответ/++
28. Для диагностики пищевой аллергии наиболее информативен метод
А) определение уровня специфических антител в Jg E
Б) кожных проб с подозреваемым аллергеном
В) оценки пищевого дневника
Г) оценки результатов провокационной пробы +/ответ/++
Д) реакции бласттрансформации
29. Следствием пищевой аллергии не является заболевание
А) себорейный дерматит +/ответ/++
Б) крапивница
В) атопический дерматит
Г) отек Квинке
Д) ринит
1. Наиболее точно отражает состояние здравоохранения в стране
А) уровень рождаемости
Б) уровень смертности
В) количество врачей на душу населения
Г) младенческая смертность +/ответ/++
Д) детская смертность
2. При возникновении в роддоме группового инфекционного заболевания новорожденных следует
А) перевести в обсервационное отделение и назначить лечение
Б) оставить на месте, назначить лечение
В) немедленно перевести в соответствующий стационар +/ответ/++
Г) все ответы правильные
Д) вызвать инфекциониста
3. Основные пути передачи внутрибольничной инфекции
А) через руки персонала +/ответ/++
Б) через продукты питания
В) через белье
Г) через предметы ухода
Д) через медицинский инструментарий
4. Вакцинация БЦЖ противопоказана
А) при врожденных ферментопатиях
Б) при иммунодефицитных состояниях
В) при наличии активного туберкулеза у других детей в семье
Г) во всех указанных случаях +/ответ/++
Д) при агаммаглобулинемии Вruton
5. Наиболее характерно для врожденной краснухи осложнение
А) хориоретинит
Б) катаракта +/ответ/++
В) миокардит
Г) геморрагический синдром
Д) туберозный склероз
6. Для энтеровирусной инфекции, вызванной вирусом Коксаки, характерно осложнение
А) хориоретинит
Б) катаракта
В) миокардит +/ответ/++
Г) геморрагический синдром
Д) стоматит
7. Конъюнктивит чаще всего наблюдается при внутриутробной инфекции
А) токсоплазмоз
Б) микоплазмоз
В) хламидиоз +/ответ/++
Г) цитомегалия
Д) герпес
8. Клиническую картину при внутриутробных инфекциях в большей степени определяет
А) сроки внутриутробного поражения +/ответ/++
Б) токсичность возбудителя
В) путь проникновения инфекции
Г) состояния реактивности организма плода
Д) ни один из перечисленных
9. Заболевание сахарным диабетом матери влияет на состояние инсулярного аппарата у плода
А) тормозит функцию клеток инсулярного аппарата плода
Б) активизирует клетки инсулярного аппарата +/ответ/++
В) приводит к атрофии инсулярного аппарата
Г) не оказывает никакого влияния
Д) приводит к образованию антиинсулярных антител
10. Для диагностики внутриутробного листериоза у новорожденного ребенка имеют значение
А) контакт матери с животными
Б) повышение температуры с ознобом и явления пиелита у матери во время беременности
В) наличие в анамнезе самопроизвольных абортов после 5-го месяца беременности
Г) все перечисленное +/ответ/++
Д) уровень IgG и IgM
11. Клиническими формами внутриутробной бактериальной инфекции могут быть
А) аспирационная пневмония
Б) язвенно-некротический эзофагит, гастроэнтерит, перитонит
В) гнойный лептоменингит, остеомиелит
Г) все перечисленные +/ответ/++
Д) сепсис
12. Укажите основной путь инфицирования плода при активном туберкулезе у матери
А) трансплацентарный +/ответ/++
Б) восходящий
В) через половые клетки отца и матери
Г) при прохождении плода по родовым путям
Д) бронхолегочный
13. Для врожденного гипотиреоза не характерно
А) крупная масса при рождении
Б) грубый голос
В) тахикардия +/ответ/++
Г) затянувшаяся желтуха
Д) брадикардия
Цены на готовые работы 2017 года
Контрольная — 30 бел.руб.
Курсовая — 60 бел.руб.
Дипломная — 150 бел.руб.
План быстрого получения работы: шаг 1. Нажать на кнопку «Заказать» и в открывшемся окне заполните ваши данные; шаг 2. На ваш email адрес вы получите письмо с указанием методов оплаты; шаг 3. После оплаты (в отделении банка, карточкой или электронным платежем) отпишитесь нам и через 2-4 часа получаете на ваш адрес оплаченную работу.
Наши контакты (Беларусь):
+(375)-29-290-0487 (MTS)
+(375)-25-788-2562 (Life)
время работы с 12.00ч. до 19.00ч.
Данная работа Укажите основной путь инфицирования плода при активном туберкулезе у матери (Контрольная) по предмету (Организация производства), была выполнена по индивидуальному заказу специалистами нашей компании и прошла свою успешную защиту. Работа — Укажите основной путь инфицирования плода при активном туберкулезе у матери по предмету Организация производства отражает свою тему и логическую составляющую ее раскрытия, раскрыта сущность исследуемого вопроса, выделены основные положения и ведущие идеи данной темы.
Работа — Укажите основной путь инфицирования плода при активном туберкулезе у матери, содержит: таблицы, рисунки, новейшие литературные источники, год сдачи и защиты работы – 2017 г. В работе Укажите основной путь инфицирования плода при активном туберкулезе у матери (Организация производства) раскрывается актуальность темы исследования, отражается степень разработанности проблемы, на основании глубокой оценки и анализе научной и методической литературы, в работе по предмету Организация производства рассмотрен всесторонне объект анализа и его вопросы, как с теоретической, так и практической стороны, формулируется цель и конкретные задачи рассматриваемой темы, присутствует логика изложения материала и его последовательность.
Для получения работы или по возникшим вопросам относительно данной работы Укажите основной путь инфицирования плода при активном туберкулезе у матери нажмите по кнопке Заказать работу и заполните все поля формы. Большая просьба, аккуратно заполнять и указывать все данной (ВУЗ, страну, email и телефон), ваши пожелания и требования к работе. При написании данной работы (Укажите основной путь инфицирования плода при активном туберкулезе у матери) используется только свежая литература. Научный подход и профессионализм работников нашей компании позволяют провести качественное выполнение работы Укажите основной путь инфицирования плода при активном туберкулезе у матери, в результате чего полученные работы защищают на «отлично». Если вас не устраивает само содержание или структура работы: Укажите основной путь инфицирования плода при активном туберкулезе у матери по предмету (Организация производства) обращайтесь, работа изменяется и оформляется под ВУЗ полностью бесплатно. Наши специалисты проконсультируют вас по любому вопросу, связанным с данной работой по телефону или e-mail.
Контрольная — Укажите основной путь инфицирования плода при активном туберкулезе у матери оформлена по ГОСТу и готова к распечатке и сдаче на кафедру.
Оплатить работу (Контрольная — Укажите основной путь инфицирования плода при активном туберкулезе у матери) можно через: почтовое отделение, банк или электронным платежом, для всех жителей Беларуси и России. Работа высылается в среднем по истечении 2-4 часа после оплаты и получении от Вас e-mail с реквизитами оплаты.
Расценки соответственно: контрольная работа или тесты – 30 руб, курсовая работа – 60 руб., диплом – 150 руб. Все реквизиты будут указанны в ответном письме. Консультирование и объяснения по выполненной дипломной или курсовой работе производится на бесплатной основе. Все наши гарантии относительно работы Укажите основной путь инфицирования плода при активном туберкулезе у матери по предмету Организация производства (Контрольная) служат для одной цели — чтобы Вы были уверенны в том, что обратившись к нам в компанию получите желаемый результат и высокую оценку.
источник
Врожденный туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза при их попадании от инфицированной матери к плоду во время беременности. Проявляется дыхательной недостаточностью у новорожденного, вялостью и плохим аппетитом, лихорадкой, гепатоспленомегалией, в трети случаев присоединяется менингит. С целью постановки диагноза проводятся туберкулиновые пробы, лабораторное исследование крови, возбудитель также выявляется в моче и других биологических жидкостях. Основа терапии врожденного туберкулеза – противотуберкулезные препараты, одновременно проводится лечение органной недостаточности и иммунотерапия.
Врожденный туберкулез – крайне редко встречающаяся патология в современной педиатрии. Достоверно зафиксировано несколько сотен случаев внутриутробного инфицирования плода. Возбудитель инфекции – микобактерия туберкулеза, впервые выделена и описана Робертом Кохом в 1882 году, им же в 1890 году был получен туберкулин, который по настоящее время используется в диагностике заболевания. Микобактерии обладают высокой устойчивостью к любым внешним воздействиям, включая физические, химические, температурные методы дезинфекции.
Врожденный туберкулез чаще встречается в развивающихся странах, в социально-неблагополучных семьях. Актуальность врожденного туберкулеза обусловлена ростом общей заболеваемости туберкулезом среди населения страны. Кроме того, отсутствие симптоматики с рождения и неспецифические клинические признаки затрудняют своевременную диагностику. Это, в свою очередь, повышает риск смертельного исхода от врожденного туберкулеза.
Возбудитель заболевания – микобактерия туберкулеза. Инфицирование плода происходит внутриутробно. Как правило, сама женщина заболевает во время беременности, более редки случаи врожденного туберкулеза, когда мать перенесла инфекцию незадолго до беременности. Входными воротами для микобактерий является только плацента. Туберкулезная палочка проникает через сосуды плаценты и так оказывается в кровотоке плода. С кровью бактерии попадают в печень, где и формируется первичный очаг инфекции, часто с поражением регионарных лимфатических узлов. Оттуда возбудитель распространяется по всем тканям.
Врожденный туберкулез также может развиться при аспирации околоплодных вод, в которых присутствуют микобактерии, если инфильтраты на плаценте вскрываются непосредственно в амниотическую жидкость. Для аспирационного пути инфицирования характерно формирование первичного очага в легких, кишечнике, среднем ухе. Риск заражения врожденным туберкулезом повышается, если у матери имеются сопутствующие патологии, особенно снижающие иммунитет, например, ВИЧ-инфекция, а также при наличии неблагоприятных социальных факторов (плохие жилищные и санитарные условия, асоциальный образ жизни и др.).
Если инфицирование плода микобактериями происходит в первом триместре беременности, как правило, случается выкидыш или мертворождение. В остальных случаях ребенок обычно рождается недоношенным либо маловесным. В первые дни специфические клинические проявления врожденного туберкулеза отсутствуют. Симптоматика начинает проявляться только спустя 3-4 недели после рождения. Отмечается нарастающая дыхательная недостаточность, при тяжелых формах развивается респираторный дистресс-синдром. Характерна вялость или беспокойство, плохой аппетит, повышение температуры до фебрильной.
Врожденный туберкулез сопровождается гепатоспленомегалией, имеет место желтуха. Лимфаденопатия выявляется примерно у 40% детей с врожденным туберкулезом. В 30% случаев присоединяется менингит, при этом возникает запрокидывание головы назад, ригидность затылочных мышц. Возможна повышенная возбудимость или угнетение ЦНС. У каждого пятого больного врожденным туберкулезом наблюдаются выделения из наружных слуховых проходов. Редко встречается геморрагический синдром и папулезные высыпания на коже.
Диагностика заболевания затруднена отсроченным проявлением признаков инфекции и во многом неспецифической симптоматикой. Педиатр может заподозрить врожденный туберкулез, исходя из анамнеза матери. Если диагноз был поставлен женщине во время беременности, ребенок после родов должен находиться отдельно от матери до полного исключения внутриутробного заражения. При появлении первых симптомов врожденного туберкулеза физикальный осмотр позволяет обнаружить учащенное дыхание, увеличение размеров печени и селезенки, может отмечаться желтуха, повышение температуры. Пальпируются увеличенные лимфоузлы: подключичные, подмышечные и др.
В анализе крови – признаки воспаления и гипербилирубинемия, часто диагностируется анемия. На рентгенограмме органов грудной клетки наблюдаются диссеминированные очаги затемнения, что говорит о скоплении микобактерий в легких. Туберкулиновые пробы (проба Манту, диаскин-тест) положительные, однако в биологических жидкостях (кровь, моча, мокрота) возбудитель может не выявляться еще в течение нескольких недель. Проводится УЗИ внутренних органов — так можно обнаружить гепатоспленомегалию и очаг туберкулезного воспаления в печени. Нейросонография обязательно включается в комплекс диагностических мероприятий. При подозрении на менингит проводится спинномозговая пункция и анализ ликвора на содержание микобактерий.
Терапия заболевания начинается с момента постановки точного диагноза, но здесь есть исключения. При тяжелых формах врожденного туберкулеза туберкулиновые пробы могут давать отрицательные результаты, однако если диагноз подтвержден у матери, возможно начало лечения ребенка без лабораторного подтверждения, необходимо только согласие родителей. Во всех случаях врожденного туберкулеза показана госпитализация, консультация фтизиатра. Формы заболевания с выраженной органной недостаточностью и неврологическими нарушениями требуют лечения в условиях отделения детской реанимации.
Проводится этиотропная терапия, назначаются противотуберкулезные препараты: изониазид, рифампицин, пиразиномид, этамбутол, канамицин. Химиотерапия при врожденном туберкулезе состоит из нескольких этапов. Сначала назначаются 3-4 препарата одновременно сроком на несколько месяцев с последующими контрольными анализами. Дозировки рассчитываются строго по весу ребенка. Далее оставляют 1-2 препарата еще на 4-5 месяцев. Общая продолжительность специфической терапии врожденного туберкулеза может составлять до 8-9 месяцев. После окончания фазы интенсивной терапии ребенок переводится в противотуберкулезный диспансер, где и наблюдается до окончания всего курса лечения.
Одновременно со специфической терапией назначаются десенсибилизирующие и антигистаминные препараты, иммунотерапию и витамины группы B. При выраженной дыхательной недостаточности показана кислородотерапия. Если присоединяется вторичная бактериальная инфекция, в частности менингит, проводится антибиотикотерапия. В зависимости от локализации очагов инфекции к лечению врожденного туберкулеза подключаются узкие специалисты: невролог, оториноларинголог, гастроэнтеролог.
Прогноз в целом благоприятный, кроме осложненных форм врожденного туберкулеза. При соответствующей терапии инфильтраты в легких рассасываются, выздоровление наступает в среднем через 9-12 месяцев. В четверти случаев заболевание заканчивается формированием узлов и кальцификатов в лимфатических узлах, чаще внутригрудных. Профилактика врожденного туберкулеза включает раннюю диагностику инфекции у беременных, особенно если это женщины из социально-неблагополучных семей. Когда диагноз будущей матери подтвержден, становится возможным назначение терапии до родов.
Наличие заболевания у беременной еще не означает, что плод инфицирован. Для этого обязательным является туберкулезное поражение плаценты, поскольку передача микобактерий происходит трансплацентарным путем. Поэтому своевременно проведенная терапия позволяет снизить риск врожденного туберкулеза. Раннюю диагностику облегчает ежегодная флюорография. Важную роль играет планирование беременности, если активная форма туберкулеза у женщины подтверждена раньше.
источник
Внутриутробные инфекции, обусловленные кокковой флорой (стрептококк, стафилококк, энтерококк) и кишечной палочкой, встречаются чаще других. Очень редко наблюдается заражение брюшнотифозной палочкой и сальмонеллами. Этиология связана с инфекционными процессами у матери (инфекционным заболеванием родовых путей, мочевого тракта). Заражение происходит чаще восходящим путем при преждевременном вскрытии плодного пузыря и длительном безводном периоде.
Возможно заражение плода в период изгнания путем аспирации или заглатывания инфицированного содержимого родового канала. Не исключается возможность транспланцентарного заражения при существовании у матери хронического инфекционного очага, например, хронического тонзиллита с периодической бактериемией или острого инфекционного процесса у беременной с бактериемией (брюшной тиф, сальмонеллез). При заражении во время родов развивается болезнь новорожденного в первые часы или сутки жизни ребенка.
При развитии заболевания в период новорожденности бывает трудно решить вопрос о внутриутробном заражении. Решению помогает клинико-анатомический анализ. Самым частым инфекционным процессом являются внутриутробные пневмонии (аспирация инфицированного материала), реже наблюдается гнойный менингит, сепсис (гематогенный) и язвенно-некротический энтероколит (заглатывание инфицированного материала).
Септический очаг локализуется при сепсисе плода в тканях последа (в пупочном канатике, оболочках плода, плаценте). Эта локализация является прямым доказательном пренатального заражения. Исход при внутриутробных бактериальных инфекциях неблагоприятный, заканчивается, как правило, гибелью плода или новорожденного.
Внутриутробный туберкулез встречается чрезвычайно редко. По данным Н. Essbach (1960), на 4000 вскрытий трупов детей и новорожденных он наблюдался всего 1 раз. За многие годы работы на базе централизованной прозектуры ДКБ № 1 (1947—1979) он наблюдался нами тоже всего 1 раз (случай В. М. Афанасьевой). В современной литературе описываются также единичные наблюдения, подтверждающие их чрезвычайную редкость [Reisinger К. et ah, 1974; Lejeune В., Castel Y., 1977].
Заражение плода всегда связано с органным туберкулезом половых органов матери, преимуществено с туберкулезным эндометритом и последующими децидуитом и плацентитом, реже с милиарным туберкулезом. Заражение происходит в сроки от 4-го до 10-го месяца беременности. Патогенез преимущественно гематогенный. Туберкулезная микобактерия по пупочной вене через овальное отверстие проникает в левое предсердие и левый желудочек и вызывает поражение печени, селезенки, почек, надпочечников, поджелудочной железы, оболочек мозга, костного мозга.
Возможно заражение путем заглатывания или аспирации. При переходе процесса на плодные оболочки и инфицировании околоплодных вод возможна аспирация с поражением легких или заглатывание с пораженим желудочно-кишечного тракта.
источник
Челнокова О.Г. 1 , Соловьев Е.О. 2
1 Доктор медицинских наук, доцент, Ярославский государственный медицинский университет, 2 Кандидат медицинских наук, доцент, Ярославский государственный медицинский университет
ВРОЖДЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. МЕДИЦИНСКАЯ ПРОБЛЕМА И КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ЕЁ БЛАГОПРИЯТНОГО РАЗРЕШЕНИЯ
Врожденный туберкулез ранее не являлся значимой медицинской проблемой, так как встречался и диагностировался крайне редко и заканчивался летальным исходом. Авторами был получен уникальный опыт по ранней диагностике и лечению врожденного туберкулеза. В статье приведен клинический пример благоприятного исхода врожденного туберкулеза. Рассмотрены предпосылки для увеличения числа больных с данной редкой патологией, что требует настороженности врачей и знаний для профилактики и ранней диагностики врожденного туберкулеза.
Ключевые слова: врожденный туберкулез, ранняя диагностика туберкулеза.
Chelnokova O.G. 1 , Solovyev E.O. 2
1 MD, Associate professor, Yaroslavl State Medical University, 2 MD, Associate professor, Yaroslavl State Medical University
CONGENITAL TUBERCULOSIS. MEDICAL PROBLEM AND A CLINICAL EXAMPLE OF ITS FAVORABLE OUTCOME
Congenital tuberculosis wasn’t a significant medical problem before, as it was observed and diagnosed extremely rarely and usually resulted in a fatal end. The authors have obtained a unique experience in an early diagnosing and treatment of a patient with congenital tuberculosis which they demonstrate by a clinical example with a favourable outcome. Some factors of the increase of the number of patients with this rare diagnosis are also shown by the authors. The physicians need special knowledge and observation should be applied to the early diagnosing of congenital tuberculosis and its preventive measures.
Keywords: congenital tuberculosis, early diagnosing of tuberculosis.
Непреходящая значение формирования благоприятной демографической ситуации в Российской Федерации и приоритет ценности каждой человеческой жизни определяют в современных условиях высокую практическую значимость тех направлений в медицине, которые до последнего времени представляли преимущественно академический интерес. Одним из таких направлений является проблема врожденного туберкулеза. Длительный период времени этот раздел фтизиатрии рассматривался в основном с теоретических позиций развития инфекционного процесса, так как практически все случаи внутриутробного заражения плода заканчивались его гибелью на различных сроках беременности матери или смертью ребенка не позднее второго месяца после рождения [1]. В литературе нам не встретилось ни одного описания врожденного туберкулеза с благоприятным исходом. В практической деятельности мы получили уникальный опыт ранней диагностики и успешного лечения врождённого туберкулеза. Это определило научно-практическую актуальность демонстрации данного клинического случая.
Врождённый туберкулез определяют как развитие первичного заболевания ребенка вследствие внутриутробного инфицирования микобактериями туберкулеза. Источником инфекции является беременная женщина больная туберкулезом [1]. Среди клинических форм заболевания у женщин в таких случаях на первом месте находится диссеминированный туберкулез, реже – другие формы туберкулеза легких, экссудативный плеврит или внелегочная локализации с поражением почек, костей и суставов. Особая роль в развитии внутриутробного заражения плода принадлежит туберкулезу половых органов – тела, шейки матки и придатков нередко с развитием специфического эндометрита. В любом случае, внутриутробные заражения плода сочетается с обострением туберкулеза у матери и, чаще всего, с развитием у беременной женщины специфической бактериемии.
Современные представления о патогенезе внутриутробного туберкулеза позволяют выделить два механизма инфицирования:
– наиболее часто встречается трансплацентарный гематогенный путь с развитием плацентита или без развития плацентита,
– значительно реже имеет место восходящий путь, то есть проникновение инфекции из цервикального канала в плодные оболочки и околоплодные воды.
При гематогенном заражении инфекция проникает в организм плода через пупочную вену в печень, лимфатические узлы ворот печени и далее в нижнюю полую вену с последующей генерализацией инфекционного процесса. Формирование первичного туберкулезного комплекса в печени и лимфатических узлах ворот печени является основным признаком врождённого туберкулеза.
Кроме того, при формировании специфического плацентита вероятно развитие вторичного инфицирования экстраплацентарных оболочек и околоплодных вод. В этом случае плод инфицируется вследствие заглатывания или аспирации инфицированных вод. Не исключается и контактный путь заражения с проникновением микобактерий через кожу.
При восходящем пути распространения МБТ с инфицирование околоплодных вод возможны: контактное поражение кожи плода, закладывание инфицированных вод с проникновением МБТ через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, аспирация инфицированных вод с поражением органов дыхания.
Для патогенеза врождённого туберкулёза характерна массивное инфицирование плода, не имеющего эффективных механизмов неспецифической резистентности и тем более специфического иммунитета, а так же быстрая генерализация патологического процесса.
Среди осложнений беременности у больных туберкулезом женщин следует выделить: угрозу прерывание беременности, самопроизвольные выкидыши, тяжелое течение раннего токсикоза, железодефицитную анемию, плацентарную недостаточность, внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода, гипоплазия половых органов у плода, инфицирование плода МБТ, антенатальная гибель плода. При развитии данных осложнений следует рассматривать высокий риск врожденного туберкулеза.
При инфицировании плода в первом и втором триместре беременности происходит внутриутробная гибель плода. В случае внутриутробного заражения в последние недели гестации возможно рождение живого ребенка с одним из двух вариантов клинических проявлений.
Первый вариант характеризуется острым началом заболевания с момента рождения ребенка. Развивается милиарная диссеминация с неуклонно нарастающим ухудшением общего состояния, быстрым присоединением неврологической симптоматики и летальным исходом в течение 1-2 месяцев [1].
Второй вариант клинического течения более благоприятен. Ребенок рождается клинически здоровым, адекватно развивается и прибавляет в весе в течение 3-4 недель и только затем появляются признаки заболевания. Клинически симптомы врождённого туберкулёза у детей неспецифичны и могут проявляться: в повышении температуры тела чаще до 38°С, резкого снижении аппетита, отсутствии прибавки массы тела, желтушности кожных покров или, наоборот, их резкой бледности, периодически возникающем цианозе, наличии отдышки. Пальпируются все группы периферических лимфатических узлов, размером до 1,5 см, которые чаще имеют плотную консистенцию, безболезненны, подвижны. Возможна гепато- и спленомегалия. Печень и селезенка плотной консистенции, в некоторых случаях пальпируется ниже пупка. Аускультативная картина бедна, характерна жесткое и ослабленное дыхание. Туберкулиновые пробы у большинства детей остаются отрицательными в течение всего периода заболевания. В общем анализе крови: анемия, умеренный лейкоцитоз, лимфоцитопения. На обзорной рентгенограмме легких чаще всего выявляются двусторонние изменения в легочной ткани в виде множественных мелких и средних по размерам очаговых теней средней интенсивности, местами сливного характера, и гиперплазированные увеличенные внутригрудные лимфатические узлы.
Дифференциальную диагностику следует проводить с неспецифическими утробными инфекциями, генерализованной микоплазменной инфекцией, пневмоцистозом, врождённым сифилисом, септическими поражениями органов дыхания [1].
Главенствующее значение в диагностике и дифференциальной диагностике врождённого туберкулеза имеет подтверждение факта заболевания туберкулезом матери, особенно при обострении специфического патологического процесса в период предшествовавший возникновению беременности и во время ее течения.
Проведенные нами исследования показали, что в течение 2001-2015 гг. сформировался ряд предпосылок к увеличение частоты развития врожденного туберкулеза у детей.
- Исследование заболеваемости туберкулезом женщин в Ярославской области показали, что в течение 2001 – 2015гг. доля больных в возрасте 20-29 лет стабильно превышала 33,0% и превосходила аналогичные показатели в других возрастных группах. Очевидно, что именно возрастная группа женщин 20-29 лет наиболее значима в демографическом плане.
- Определилась тенденция к сокращению числа случаев искусственного прерывания беременности у женщин больных туберкулезом. В частности, если в течение 2001-2010 гг. соотношение родов и искусственных прерываний беременности составляло среди больных туберкулезом женщин 1 к 2,5, то в 2011-2015 гг. аналогичные равнялись 1 к 1,7.
- В качестве отягощающих факторов следует рассматривать неблагоприятную структуру клинических форм туберкулеза, выявленных у женщин непосредственно после родов. Наблюдается высокая доля диссеминированных процессов 22,5 %, фаза распада туберкулеза легких у 52,8 % и бактериовыделение у 49,0 % женщин после родов.
- Крайне неблагоприятное влияние на течение туберкулеза и беременности у 75% беременных женщин оказывали факторы социальной дезадаптации. Злоупотребление алкоголем, низкий уровень материальной обеспеченности, частая смена мест проживания, повторные контакты с больными туберкулезом мужчинами приводили к дополнительной суперинфекции штаммами лекарственно-устойчивых микобактерий. Неадекватное отношение к лечению туберкулеза, самовольное прерывание приема антибактериальных препаратов и уклонение от контрольных обследований у врача-фтизиатра повышает риски врожденного туберкулеза.
- Нередко больные туберкулезом женщины сознательно скрывают факт беременности, что вело к практическому отсутствию адекватного акушерско-гинекологического наблюдения.
В особенности часто сочетание данных неблагоприятных факторов имело место у больных туберкулезом беременных женщин, проживавших в сельских районах.
Реальным отражением сочетания перечисленных факторов явился случай врожденного туберкулеза представленный нами в качестве клинического примера.
Ребенок родился в срок 39 недель от матери больной туберкулезом. Клинический диагноз у матери: множественные туберкуломы легких в фазе инфильтрации, распада и диссеминации. МБТ+. Доказанное не однократно лабораторными методами бактериовыделение свидетельствовало о высокой степени активности туберкулеза у больной в период беременности. Клиническая форма туберкулеза (множественные туберкуломы) была признаком значительной давности заболевания более 12 месяцев.
Во время беременности женщина уклонялась от лечения туберкулеза, на осмотр к врачу-фтизиатру не являлась и не однократно меняла место жительства, что делало не возможным посещение больной врачом-фтизиатром на дому. На учет по беременности в женскую консультацию женщина не вставала, скрывала от окружающих факт беременности.
Эпидемиологический анамнез матери ребенка в период беременности было крайне отягощён, так как она проживала совместно с больным туберкулезом мужчиной, уклонявшимся от наблюдения в противотуберкулезном диспансере. На лицо был фактор массивной экзогенной суперинфекции.
Социальный анамнез матери характеризовался сочетанием ряда негативных факторов: многократная смена места жительства, злоупотребление алкоголем, низкий уровень санитарной культуры, отсутствие постоянной работы, недостаточная материальная обеспеченность.
Ребенок (мальчик) родился в домашних условиях, после родов был доставлен «скорой помощью» вместе с матерью в родильный дом, где находился 7 дней. На 4 сутки жизни был привит вакциной БЦЖ-М. Масса тела при рождении 3000 гр., вскармливание до 20 дня жизни осуществлялось грудным молоком. Флюорографического обследования взрослых родственников ни до рождения ребенка, ни во время пребывания его в родильном доме не было.
Судить о наличии или отсутствии клинических проявлений врожденного туберкулеза в первые дни после выписки ребенка из родильного дома не представляется возможным, так как врачом-педиатром мальчик не наблюдался. Факт контакта новорожденного ребенка с матерью больной туберкулезом и её больным туберкулезом сожителем был установлен врачом-фтизиатром во время активного посещения эпидемиологического очага по месту проживания матери.
После этого в возрасте 21 дня ребенок поступил в детский противотуберкулезный стационар для обследования и лечения. Диагноз при госпитализации: Двойной семейный контакт с больными туберкулезом легких МБТ+. Состояние ребенка при поступлении оценено как средней тяжести: масса тела при поступлении 2900 гр., аппетит сохранен, отмечены частые срыгивания, стул в соответствии с возрастной нормой. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Со стороны органов иммунной системы: периферические лимфатические узлы не увеличенные, установлено увеличение размеров печени и селезенки.
Проведена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки – заключение: не исключается наличие очаговых теней малой интенсивности в легких с двух сторон.
В соответствии с данными эпидемиологического анамнеза и рентгенологического исследования назначено лечение противотуберкулезными препаратами: изониазид внутримышечно, рифампицин и пиразинамид в свечах в соответствии с весом.
На вторые сутки после госпитализации зафиксировано повышение температуры тела до субфебрильных цифр в вечерние часы. В тоже время ребенок сохранял аппетит, начал прибавлять в массе, хотя постоянно срыгивал. Частота дыхания 38-40 в минуту. Аускультативно – без патологии.
На 8 день пребывания в стационаре – нарастание частоты дыхания до 60-68 в минуту, дыхание поверхностное, при аускультации – пуэрильное, хрипов нет. При осмотре обращал внимание тремор подбородка и рук. Неврологически: менингеальные симптомы и признаки поражения черепно-мозговых нервов отсутствовали. Отмечено снижение брюшных рефлексов. Аппетит и сон по-прежнему не нарушены.
Повторно проведена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Выявлены в легких тотально мелкие 1-1,5 мм мономорфные малой интенсивности очаги. Установлен диагноз: Врождённый туберкулез легких, милиарный туберкулез.
Анализ представленных данных показывает, что очаговые изменения в легких сформировались у ребенка в период между 21 и 29 днями жизни, то есть заражение его МБТ произошло, безусловно, во внутриутробном периоде развития.
Чрезвычайно важно отметить, что в установлении диагноза врожденный туберкулез у мальчика главную роль сыграли эпидемиологический анамнез и данные рентгенографии легких. Клинические проявления в этом случае не были выражены в той степени, которая позволила бы заподозрить туберкулез.
В соответствии с диагнозом специфическая антибактериальная терапия была усилена: изониазид 30 мг в/м, рифампицин 10 мг/кг внутривенно капельно, амикацин 40 мг в/м, пиразинамид 0,09 в свечах. Установлен внутривенный катетер для введения антибактериальных препаратов и дезинтоксикации.
На фоне проводимого лечения в течение месяца с момента его начала состояние не только не ухудшалось, но даже происходило нарастание массы тела до 3900 гр. Показатели гемограммы оставались в пределах возрастной нормы. Проба Манту с 2ТЕ – отрицательная, что как правило, бывает при врождённом туберкулезе, как следствие подавления иммунной системы массивной и вирулентной инфекцией.
Рентгенологическое исследование через 3 месяца от начала лечения: значительное рассасывание очаговых изменений в легких, признаки поражения туберкулезом 7 ребра слева. Появление дополнительной локализации туберкулеза подтвердило генерализованный характер врожденного туберкулеза. Вероятно, что специфические изменения в ребре имелись ранее, но рентгенологическое отображение получили лишь через 3 месяца. В дальнейшем состояние ребенка на фоне лечения стабильно удовлетворительное. Продолжено лечение изониазидом, рифампицином и пиразинамидом до 8 месяцев, далее ребенок получал изониазид и пиразинамид. Состояние ребенка в возрасте 12 месяцев удовлетворительное, показатели физическо развития несколько ниже среднего уровня. Отстает в нервно-психическом развитии. Стоит, держась за опору. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Зубов -2. Аускультативно – сердце и легкие без патологии. Со стороны других внутренних органов физикально – без отклонений от нормы. По данным рентгенологического обследования достигнуто полное рассасывание патологических изменений в легких и 7 ребре.
На основании представленных результатов можно говорить о полном клиническом излечении у ребенка с врождённым генерализованным туберкулезом. Решающее значение для достижения благоприятного исхода заболевания имели выявление факторов риска развития туберкулеза у новорожденного и раннее назначение противотуберкулезных препаратов – фактически еще до появления развернутой рентгенологической картины милиарного туберкулеза. Следует подчеркнуть, что назначение специфической антибактериальной терапии в более позднее сроки было бы связано со значительным отягощением прогноза по исходу заболевания.
На основании данных этого клинического случая нами сформулированы следующие клинические рекомендации:
- В условиях нарастания риска возникновения случаев врождённого туберкулеза во всех случаях беременности у женщин больных туберкулезом наблюдение должно осуществляется совместно врачами акушером-гинекологом и фтизиатром с обеспечением эффективного обмена информацией.
- При любых признаках развития туберкулеза беременные женщины должны безотлагательно направляться в противотуберкулезной диспансер для обследования. Результаты обследования передаются врачом-фтизиатром врачу акушеру-гинекологу, наблюдающему беременную женщину.
- Обо всех случаях рождения детей на дому сообщать в детское отделение противотуберкулезного диспансера.
- Исключить случаи выписки новорожденных из родильных отделений при отсутствии данных флюорографического исследования взрослых родственников.
- Обследовать флюорографически всех родильниц до выписки из родильных домов.
- У женщин больных туберкулезом после родов проводить гистологическое и бактериологическое исследование плаценты на туберкулез.
- У рожениц больных туберкулезом использовать все возможности бактериологического исследования на туберкулез околоплодных вод.
- При наличии множественных факторов риска развития врожденного туберкулеза новорожденным проводить консультацию врача-фтизиатра для определения показаний к максимально раннему назначению противотуберкулезных препаратов с отсрочкой вакцинации БЦЖ-М.
Таким образом, врожденный туберкулез представляет актуальную проблему для врачей практического здравоохранения. Установлено, что своевременная диагностика заболевания и назначение специфической терапии в максимально короткий срок обеспечивают благоприятный исход, необходимым условием для его достижения является совместная работа врачей: фтизиатра, акушера-гинеколога и неонатолога.
Список литературы / References
- Аксенова В.А. Туберкулез у детей и подростков / В.А. Аксенова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 272 с.
Список литературы на английском языке / References in English
источник