Клиновидная резекция легкого при туберкулезе

Различные виды резекции легкого являются в настоящее время наиболее радикальным и перспективным видом хирургического лечения многих заболеваний, в том числе туберкулеза.

Резекционную хирургию по поводу туберкулеза легких широко начали применять с 1946 г. после введения в практику туберкулостатических препаратов. В Советском Союзе первую пульмонэктомию больной туберкулезом успешно произвел в 1947 г. Л. К. Богуш. В настоящее время при туберкулезе применяются различные виды резекций: краевые, клиновидные, сегментарные и бисегментарные, лобэктомии и билобэктомии, комбинированные резекции (удаление участков легкого из различных его долей) и полное удаление легкого (пульмонэктомия).

Учение о сегментарном строении легкого, совершенствование наркоза и техники операций, уточнение показаний к ним значительно упростили и облегчили резекции легкого и повысили их эффективность. Применение легочной хирургии при туберкулезе подробно освещено в трудах Л. К. Богуша, И. С. Колесникова, Н. М. Амосова, Н. В. Антелавы, Г. Г. Горовенко.

Общие показания и противопоказания к резекциям легкого. При отборе больных для оперативного лечения хирург и фтизиатр руководствуются следующими данными: клинической формой заболевания, фазой и особенностями течения процесса, его распространенностью, эффективностью предшествующей антибактериальной терапии, наличием и степенью лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, функциональным состоянием органов дыхания, кровообращения, печени и почек.

Различают показания: прямые, расширенные и жизненные. Прямые показания к резекции легких возникают у больных с ограниченным туберкулезом легких (туберкулома, ограниченная каверна, очаговый туберкулез с распадом), когда длительное антибактериальное лечение дало возможный эффект, но имеющиеся изменения можно ликвидировать только хирургическим путем. По этим показаниям возможно применение резекций ограниченного объема, которые в 95— 98 % случаев приводят к излечению, а риск операционных осложнений минимальный.

Расширенные показания возникают у больных распространенным туберкулезом легких (фиброзно-кавернозный, диссеминированный с распадом) при выделении обычно лекарственно-устойчизых микобактерий туберкулеза. У таких больных длительная массивная антибактериальная терапия, нередко сопровождающаяся различными побочными явлениями токсико-аллергического характера, не может привести к излечению, а у отдельных больных не достигается даже стабилизация процесса. Ввиду распространенности туберкулеза у больных, оперируемых по расширенным показаниям, применяются резекции большого объема — лобэктомия, комбинированные резекции (например, удаление верхней доли и VI сегмента нижней доли), пульмонэктомия. По расширенным показаниям оперируется большинство больных туберкулезом легких.

По сравнению с операциями по прямым показаниям эффективность расширенных резекций ниже (80—85%), процент летальности и частота осложнений — выше, т. е. риск операции больше.

Жизненные показания для резекции легких возникают у больных, у которых характер процесса или осложнения угрожают жизни, и спасти больных можно только операцией. Такие показания чаще всего ставятся при возникновении легочного кровотечения, при казеозной пневмонии или неуклонном прогрессировании процесса на фоне длительной, массивной антибактериальной терапии.

Противопоказаниями для резекции легких при туберкулезе являются:

• 1) активный туберкулез бронхов в месте его предполагаемого пересечения, выявляемый бронхоскопическим методом;
• 2) выраженная легочно-сердечная недостаточность;
• 3) распространенный амилоидоз внутренних органов с функциональной недостаточностью печени и почек;
• 4) неудовлетворительное общее состояние больного, связанное с сопутствующими заболеваниями (тяжелый диабет, тиреотоксикоз, шизофрения, недавно перенесенный инфаркт миокарда).

Показания к резекции легких различного объема. Показаниями к полному удалению легкого (пульмонэктомии) являются односторонние фиброзно-кавернозные или цирротические процессы с наличием множественных каверн (разрушенное легкое), а также односторонняя казеозная пневмония, наличие каверн в одной доле с большим количеством казеозных очагов в другой (бронхогенные метастазы), гигантская каверна, захватывающая более доли легкого, фиброзно-кавернозный туберкулез одной доли в сочетании с бронхоэктазами в другой доле или со стенозом II и III степени главного бронха.

В настоящее время в некоторых случаях можно произвести пластическую операцию на бронхе при его стенозе. В таких случаях удается заменить пульмонэктомию резекцией меньшего объема (лобэктомией).

Показания к резекции доли легкого (лобэктомии) возникают при процессах, захватывающих целую долю: при множественных туберкуломах одной доли или большой туберкуломе с очажками вокруг, при множественных кавернах или большой либо гигантской каверне в одной доле, при кавернозном или фиброзно-кавернозном процессе даже части доли, но в сочетании со стенозом долевого бронха.

При наличии каверн или туберкулом в верхней и средней долях правого легкого производится билобэктомия.

Двусторонний кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких, занимающий не более доли с обеих сторон, является показанием для двусторонней лобэктомии, которая производится последовательно.

Показания к сегментарной (бисегментарной) резекции легкого определяются расположением в пределах одного или двух сегментов туберкуломы с распадом или изолированной каверны небольших размеров.

Дополнительные операции при резекции легких. В ближайшем периоде после операции частичной резекции легкого оставшиеся его части должны расправиться и целиком заполнить всю полость гемиторакса.

Однако в тех случаях, когда выполнена разекция большого объема (билобэктомия, комбинированная резекция), а также при сниженных эластических свойствах оставшейся легочной ткани такого заполнения не происходит и образуется так называемая остаточная пострезекционная полость.

В такой полости скапливается экссудат, который может подвергнуться нагноению.

С целью предупреждения формирования остаточной полости частичные резекции легких сочетают с дополнительными операциями — ограниченной верхней торакопластикой или перемещением на более высокий уровень диафрагмы. Эти операции направлены на уменьшение объема соответствующей половины грудной клетки.

Как уже было сказано, с этой же целью после операции частичной резекции легкого можно применить пневмоперитонеум. Показанием к дополнительным (корригирующим) вмешательствам при частичных резекциях легких, кроме названных выше, является более или менее значительное количество туберкулезных очагов в остающейся легочной ткани. Такое положение возникает в тех случаях, когда очаги располагаются среди здоровой, хорошо функционирующей легочной паренхимы и удаление целого легкого может нанести больному неоправданный тяжелый функциональный ущерб.

Применение дополнительных операций в этих случаях позволяет предотвратить перерастяжение оставшихся после частичной резекции участков легкого и тем самым исключить условия для возможности реактивации оставшихся в этих участках очагов.

Дополнительная торакопластика может выполняться как одновременно с резекцией легкого, так и в различные интервалы после нее, но тогда — для ликвидации уже сформировавшейся остаточной полости.

источник

Туберкулез чаще всего поражает легкие больного. Чем быстрее будет поставлен диагноз, тем больше шансов избежать хирургического вмешательства. В более запущенных случаях может потребоваться резекция легкого при туберкулезе – это частичное удаление органа.

Легкое человека так устроено, что если часть органа отсутствует, оставшаяся часть может успешно делать свою работу. Поэтому, если в каком-то сегменте обнаруживается очаг туберкулеза, не поддающийся консервативному лечению, медики прибегают к операции. Удаление части легкого называется резекцией. После такой операции объем газообмена в организме больного снижается, но с этим можно жить.

Резекция легкого при туберкулезе или других заболеваниях делится на следующие виды:

1. радикальные — пневмонэктомия и лобэктомия;
2. коллапсохирургические — кавертономия, торакопластика;
3. промежуточные — экстраплевральный пневмолиз, декортикация.

к содержанию ↑

Решение для резекции принимают врачи на консилиуме. Операция назначается в таких случаях:

• если лечение лекарствами не дает положительной динамики. Чаще это хронические формы туберкулеза, когда-то не долеченные. В результате этого у микобактерий образовалась устойчивость к противотуберкулезным препаратам.
• Когда в легком начался необратимый процесс, вызванный действием туберкулезных бактерий.
• Когда появляются осложнения, из-за которых больной может умереть.

Показаниями к резекции легкого являются следующее:

• Невозможность выполнения своих функций удаляемым участком легкого.
• Когда в органе появились новообразования в виде опухоли, не зависимо от того, доброкачественная она или злокачественная.
• Когда в плевральной полости накапливается много гноя и возникает гнойный процесс.
• При травмах, нарушающих целостность органа.

Пораженный участок ткани редко имеет постоянную локализацию. Как правило, очаг всегда начинает увеличиваться и, если не вмешаться, постепенно вовлекает весь орган. Бывает, что хирургическое удаление – это единственный выход.

У такого метода лечения есть свои противопоказания:

• Болезни сердца, пороки, инфаркт, перенесенный до полугода назад, гипертония.
• Очаг туберкулеза в почках, который привел к их недостаточности, амилоидоз.
• Патологии крови.

В 90% случаев, операция дает положительные результаты и шанс пациенту начать новую жизнь.

Больному, у которого планируется проведение резекции, необходимо провести специальную подготовку. Она заключается в улучшении физического состояния и в приеме лекарств. Для физической подготовки пациент несколько недель занимается ходьбой. Он должен проходить 3 км без остановки, чтобы добиться привыкания легких к нагрузкам. Из лекарственных препаратов назначают антибиотики, противотуберкулезные и сердечные средства.

При плановых операциях подготовка занимает до месяца. В этот период больной должен полностью отказаться от курения и алкоголя.

Также перед операцией больному надо пройти ряд обследований:

• флюорография грудной клетки;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• УЗИ легких;
• кардиограмма сердца.

Прежде чем решиться на операцию, врач должен убедиться, что здоровая часть легкого имеет достаточно сил, чтобы функционировать самостоятельно.

Это хирургическое удаление одной пораженной доли органа, вовлеченной в патологический процесс. При верхней локализации каверны, удаляют верхнюю или переднюю часть легкого, нижняя лобэктомия делается при поражении сегментов у основания органа.

При верхней резекции делают разрез тканей на третьем межреберье. При нижней – на пятом. Затем вставляется расширитель, выделяется легочная артерия. Зажимается та часть артерий, которая назначена к удалению вместе с частью органа. Их перевязывают, после чего рассекают плевру, соединяющую доли легкого. Оголенный бронх фиксируют зажимом и отсекают пораженную легочную ткань. Перед наложением шва вставляется дренажная трубка.

После этой операции могут возникнуть осложнения:

• Обильные кровотечения после оперативного вмешательства, которые появляются в первые 2-3 часа. Требует незамедлительной остановки при помощи новой операции, иначе больной умрет от потери крови.
• Ателектаз – в орган не поступает воздух из-за того, что произошла закупорка бронхов выделяемой мокротой. В результате легкое спадает, и его необходимо раздуть.
• Развивается дыхательная недостаточность.
• Появляются проблемы с сердцем.
• Возможен плеврит из-за чрезмерного скопления жидкости после операции.

В период реабилитации больной должен находиться под присмотром врача.

Это удаление одного сегмента доли легкого. Применяется при:

• кавернозном туберкулезе сегмента;
• кисте легкого;
• ограниченном гнойном поражении, которое не поддается лечению антибиотиками;
• доброкачественной опухоли.

Как показала практика, при сегментэктомии оставшаяся часть легочной доли может нормально функционировать, потому что каждый сегмент является отдельной частью органа.

Техника проведения операции по доступу делится на следующие методы:

• Передне-боковой по методике И.С.Колесникова, которая предназначена для резекции любого сегмента.
• Боковой по Н.И.Герасименко позволяет удалять верхние сегменты, находящиеся в верхней и нижней части легкого, а также базальтовые сегменты.
• Заднебоковой метод применяется в тех же случаях, что и предыдущий.

При проведении операции вскрывают грудную клетку в том месте, где необходимо провести резекцию, одним из предложенных методов.

Проводятся действия на кровеносных артериях, чтобы прекратить подачу крови в орган. Артерию перевязывают и пересекают. Затем переходят к сегментарному бронху. Его ушивают, перевязывают и также пересекают скальпелем. Отделяют и отсекают нужный сегмент и ушивают его ложе. Сегмент выделяется от корня к периферии.

По окончании всех действий, раздувают легочную ткань, чтобы убедиться, что через ушитый бронх не поступает воздух. Если выходят единичные пузырьки, это нормально. При сильном выделении воздуха на бронх накладывают узловатый шов.

В плевральную полость вставляют дренажную трубку для оттока жидкости и зашивают грудную клетку. По окончании операции необходимо обязательно провести рентген, чтобы проследить, в каком состоянии находится орган.

В первые 48 часов легкие больного все время раздувают специальными дыхательными аппаратами, а из плевральной области выкачивается накапливаемая жидкость. В это время пациенту назначают противотуберкулезные антибиотики. В период реабилитации, больному необходимо проводить дыхательную гимнастику.

Такая операция в редких случаях дает осложнения. Чаще всего больной чувствует себя хорошо. При сегментэктомии газообмен и кровообращение нарушаются меньше, чем при лобэктомии.

Удаление сразу двух сегментов легкого называется бисегменэктомией. Когда удаляют более двух сегментов — полисегментэктомия.

Показаниями являются сразу несколько небольших воспалительных очагов в легком, находящихся в разных местах. Операция дает возможность сохранить непораженную часть легкого и позволяет обеспечить больший газообмен в органе, чем при полном удалении легочной доли. Хирургическое вмешательство может проводиться с единовременным удалением, или делают несколько операций с перерывами.

Краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции

Все эти виды операций относятся к частичному удалению легкого и получили свое название от локализации и формы резекции:

1. Комбинированные делают при воспалительном процессе в смежных частях одной или в разных долях легкого.
2. Краевые – это резекция крайних сегментов.
3. Клиновидные проводятся тогда, когда края воспаленного очага размыты и есть опасность, что при обычной операции останутся пораженные участки ткани. Делают при ранении, кистах, туберкулемах, опухолях.
4. Прецизионные резекции самые компактные, с минимальным удалением ткани вокруг очага поражения.

Малые операции на легких переносятся больными хорошо и почти не вызывают осложнений.

При резекции легкого в малой форме эффективность операции достаточно высокая. Почти в 100% случаев наступает полное выздоровление, особенно, если организм молодой и пациент не курит.

Среди лиц пожилого возраста летальный исход операции колеблется от 2% до 48%, в зависимости от тяжести заболевания. Курильщики также находятся в зоне риска.

При несоблюдении правильного режима у больного могут возникнуть осложнения после операции:

• Самыми частыми являются гнойные воспаления с повышением температуры тела.
• В 5% случаев появляются бронхиальные свищи. Они возникают не сразу, а спустя несколько месяцев после оперативного вмешательства. Их выявляют рентгеном и успешно вылечивают.
• Могут возникнуть кровотечения, в этом случае нужна срочная помощь врача.
• Также нередки осложнения со стороны сердца.
• Тромбоэмболические осложнения чаще всего приводят к летальному исходу.

Последствия операции на легком индивидуальны и зависят от возраста больного, общего состояния организма и образа жизни после операции. Особенно вредны прием алкоголя и курение.

После операции больной должен пройти период реабилитации. Он находится под наблюдением медиков, которые постоянно контролируют характер жидкости из дренажа. Если все в порядке, на четвертый день дренажные трубки снимают.

Все пациенты после операции на легком испытывают кислородное голодание. У них появляется одышка и симптомы кислородной недостаточности мозга. Чтобы улучшить общее состояние, больные проводят специальную дыхательную гимнастику.

Выписавшись, пациент должен выполнять все предписания врача и продолжать лечебную гимнастику. В последующие два года физические нагрузки противопоказаны.

Особое внимание следует уделять питанию. Не допускается перегрузка желудка, так как он в переполненном виде давит на легкое, и становится трудно дышать. В рацион включают фрукты, овощи, мясо, рыбу. Следует беречься от инфекций. При самой легкой простуде надо обращаться к врачу.

Туберкулез не всегда можно вылечить медикаментозными средствами. Когда очаг не поддается лечению, на помощь приходит резекция легкого. Не следует пугаться этой операции. Проведенная на ранних стадиях заболевания, она приводит к полному излечению. Как показал многолетний опыт, жить можно даже с одним легким, главное, чтобы оно было здоровым.

источник

Лечение туберкулеза может осуществляться как с помощью консервативных (медикаментозных), так и с помощью радикальных (хирургических) методов. Некоторые типы повреждений, нанесенных инфекцией, не могут быть излечены просто с помощью лекарств, и приходится проводить вмешательство в грудную клетку. Осуществляют такие операции на легких торакальные хирурги. О том, какая операция на легких при туберкулезе выбирается для лечения, какие они бывают и как проводятся рассказано в этом материале.

Торакальная хирургия – это область хирургии, которая включает в себя любые манипуляции на грудной клетки, преимущественно, приводящиеся на легких, бронхах и плевре. Проводят такие операции хирурги с соответствующей специализацией. Вмешательства такого плана очень разнообразны.

При туберкулезе они могут представлять собой пластику и восстановление разрушенного инфекцией участка органа, удаление туберкулезных каверн, полное удаление части органа (одной или нескольких) и даже резекция всего легкого.

Вмешательства показаны к проведению при неэффективности медикаментозного лечения и быстром развитии процесса, либо его запущенном состоянии. О противопоказаниях говорить не приходится, так как, обычно, хирургическое вмешательство назначается по жизненным показаниям. Оно может не проводиться в случае заболеваний сердечно-сосудистой системы, когда есть вероятность того, что пациент не перенесет наркоз.

В зависимости от типа вмешательства последствия и восстановительный период будут различаться.

При серьезных вмешательствах, таких, например, как удаление легкого, восстановительный период может длиться около полугода, при этом окончательно пациент не восстанавливается. Наблюдается снижение качества жизни, одышка, трудности с дыханием, кислородное голодание. Иногда на этом фоне развиваются болезни сердечно-сосудистой системы.

Если же удалялась только часть легкого, то последствия могут быть не столь тяжелыми. Организм восстанавливается за 3-6 месяцев. В зависимости от объема удаленной части, пациент будет испытывать более или менее выраженную одышку, но в целом качество жизни и работоспособность не снижаются, или снижаются незначительно. Пациент может даже заниматься спортом.

То же касается пластик и удаления каверн – последствия вмешательств полностью зависят от их объема.

Вне зависимости от типа вмешательства, которое будет применено в дальнейшем, подготовка всегда включает в себя одни и те же этапы. По сути, она является стандартной перед всеми хирургическими вмешательствами. Необходимо пройти следующие исследования:

1. Консультация у терапевта, кардиолога, пульмонолога, торакального хирурга;
2. Рентгенография органов грудной клетки;
3. Электрокардиография;
4. Коагулограмма;
5. Общий и биохимический анализ крови;
6. Общий анализ мочи;
7. Анализ крови на ВИЧ, гепатит В и С, сифилис и др.

Для женщин также необходимо сделать тест на беременность, если есть такая вероятность.

Кроме того, на стадии подготовки к вмешательству очень важно максимально стабилизировать туберкулезный процесс, то есть предотвратить кровохарканье, активное развитие поражения, активное бактериовыделение и т. д. Однако если подготовка больного к операции длится слишком долго, то важно учитывать, что это может сформировать у него лекарственную устойчивость, и придется либо менять препарат, либо повышать дозировки. Поэтому длительное ожидание операции не рекомендуется и может сказаться на успешности восстановления после нее.

Радикальная операция на легких при туберкулезе проводится тогда, когда необходимо удалить все легкое полностью или его часть. По сути, практически все вмешательства на легких, которые предполагают иссечение участка легочной ткани, называются радикальными. Такие вмешательства в плановом порядке стали часто осуществляться с 40-х годов 20 века. В России они получили широкое распространение лишь к 50-м годам прошлого века, и впервые в этой стране успешно такую операцию осуществил Л. Богуш. С того момента и по сей день именно такие вмешательства являются основой хирургического лечения туберкулеза в международной медицине.

Само вмешательство должно проводиться строго в стадии ремиссии заболевания. Причем субъективная оценка ремиссии здесь неприемлема – она должна определяться строго клинически по рентгенологическим, лабораторным и иным признакам.

Иссечение легкого при заболевании называется пневмоэктомией. Это крайне травматичная операция, значительно влияющая на жизнедеятельность человека и имеющая длительный период восстановления. Проводится такое вмешательство очень редко и только в ситуации, когда фактически легкое поражено настолько, что и так не функционирует нормально. В ходе этого вмешательства легкое отсекает от плевры и связок, которые его удерживают, и вынимается из грудной клетки, затем легируются магистральные сосуды, и накладывается шов.

Восстановление может длиться до одного года. Пациента могут мучать одышка и боли, накладывается запрет на некоторые виды активностей, спорт. Качество жизни снижается.

Такое вмешательство может быть разного объема. У больных туберкулезом, обычно, врачи пытаются провести ее в минимально возможном объеме. Удаляется только максимально пораженная ткань. Если же есть вероятность, что организм ответит на лечение, то некоторые части слабо пораженной ткани могут быть оставлены для медикаментозного долечивания.

Вне зависимости от того, какими методами и в каких объемах проводится резекция, она всегда выполняется одновременно с курсом приема медикаментозной химиотерапии в больших дозировках. Такое лечение помогает избежать повторного заражения, развития инфекции и т. п.

Операция проводится в плановом порядке в 90% случаев. До тех пор, пока химиотерапия эффективна и процесс имеет положительную динамику, лечение ведут препаратами, но как только организм перестает на них отвечать, или эффективность лечения не исчезает совсем, но снижается, назначается резекция. Нужно понимать, что сама по себе такая мера требуется нечасто – среди впервые заболевших резекция требуется только примерно 15%.

Какие же плюсы имеет такая операция при туберкулезе легких? Она в целом ускоряет выздоровление, предупреждает дальнейшее развитие патологии, позволяет полностью реабилитировать пациента в бытовом, социальном и трудовом смыслах, а часто и спасает ему жизнь.

Это процедура, при которой удаляется только одна доля легкого. Целесообразнее всего проводить такое вмешательство в случае, когда имеют место следующие разновидности туберкулеза:

1. Кавернозная;
2. Фиброзная;
3. Кавернозно-фиброзная.

При этом целесообразнее назначать процедуру только при наличии нескольких каверн в одной доле. Такая же операция может проводиться при крупных туберкулемах, некоторых типах пневмоний, циррозе, стенозе легкого.

Под таким вмешательством понимается удаление одного или нескольких сегментов легкого. Обычно, после такого удаления существенных осложнений не происходит. Но, если оставшейся части органа недостаточно, для того чтобы заполнить всю плевральную полость, то могут быть поставлены дополнительные пневмоперитонеумы. Они нужны для того, чтобы поднять диафрагму и плевральная полость оказалась заполненной полностью – благодаря таким мерам восстановление происходит быстрее и операция переносится лучше.

В ряде случаев и вовсе для уменьшения объема грудной клетки с правой и левой сторон резецируют по части третьего и четвертого ребер.

Вмешательство почти полностью аналогично лобэктомии. Имеет те же показания, противопоказания и особенности. Однако если в ходе лобэктомии удаляется только один сегмент легкого, то в случае бисегментэктомии – два сегмента. Соответственно, в случае полисегментэктомии – три и более. Ход вмешательства происходит аналогично, но процедуры отсечения повторяются не для одного, а для нескольких сегментов. Тем не менее, они имеют более или менее схожую технику.

Такие вмешательства переносятся немного хуже, чем лобэктомия, в первую очередь потому, что раневая поверхность больше. Так как теряется больше тканей, то и восстановительный период длится дольше, и последствия будут более выраженными, хотя многое зависит от расположения иссеченного сегмента.

Резекциями называется целое множество операций, отличающихся как по технике, так и по объему. Общее между ними только одно – в ходе них из грудной клетки извлекается пораженный участок органа. При туберкулезе чаще всего удается обойтись вмешательствами самого малого объема. Чаще всего удаляется только один сегмент органа, может проводиться краевая, прецизионная, плоскостная, клиновидная резекции.

Самой высокой степенью точности отличается прецизионная резекция. В этом случае удаление происходит прицельно, каверна или пораженный фиброзный участок устраняются с захватом минимального количества легочной ткани. Такие вмешательства сложнее осуществлять, однако они наиболее предпочтительны, хотя и проводятся не во всех лечебных заведениях.

Такое вмешательство осуществляется путем рассечения легочного материала точками электрокоагуляции или лучом лазера. После этого накладываются лигатуры на крупные сосуды.

Вмешательство одинаково успешно проводится с обеих сторон. При этом место имеют два типа вмешательств – единичная операция, как весь состав хирургического лечения, и две последовательные операции с интервалом в 3-5 недель. Выбор методики в этом случае зависит от объема поражения, индивидуальных особенностей пациентка и т. д.

Вмешательство проводится успешно и хорошо переносится – излечения достигают абсолютное большинство пациентов. Летальность с трудом достигает 1%. Наиболее тяжелое последствие, возникающее при таком вмешательстве – это смещение сердца и магистральных сосудов в результате изъятия большого объема легочной ткани.

Не всегда при данном диагнозе сразу делают операции высокой сложности и выраженной травматичности. Отдельной разновидностью такого лечения являются коллапсохирургические вмешательства. Ее выбирают при низких дыхательных показателях пациента, значительной выраженности патологического процесса.

Назначается при фиброзной и/или кавернозной формах туберкулеза в случаях, когда имеются противопоказания к проведению резекции. Это самое эффективное вмешательство из всех, представленных в разделе. Основной смысл ее проведения в том, чтобы восстановить, заменить поврежденную туберкулезным процессом часть органа.

Это дополнительные вмешательства, которые чаще всего устраняют негативные последствия прошлых вмешательств. Применяются для устранения бронхостенозов и свищей, возникших в результате прошлого вмешательства.

Редко, такие явления могут возникать в качестве последствий и осложнений туберкулеза.

В ходе вмешательства легкое и листки плевры в зоне каверны отделяются от грудной стенки. Такое состояние поддерживается путем заполнения образовавшейся полости пломбировочным материалом или воздухом.

Метод заключается в том, что над патологическим органом формируется искусственно некое пространство, полость, автономная от плевры. Используется данный подход крайне не часто. Хорошо подходит для прерывания кровотечений из легочных сосудов, задействуется в ситуации, когда противопоказана торакопластика. Наиболее частое последствие – эмпиемы и свищи в бронхах.

Наиболее малотравматичная процедура в данной группе. Чаще всего применяется при запущенной деструкции в органах. В 90% случаев в результате этой манипуляции состоится полное восстановление. Однако после операции этого типа часто формируется последствие в виде кровотечения и появления в плевральной полости экссудата.

Это вмешательство, в ходе которого травмированные области органа отделяются от грудной стенки и «пломбируются», то есть заполняются материалом извне. При проведении олеоторакса в качестве пломбировочного материала используется вазелиновое масло. Операция достаточно широко применяется с 60-х годов.

Процедура не лечит туберкулез, а устраняет его последствия. В ходе нее пережигаются спайки, образовавшиеся в кавернах. В настоящее время проводится с применением современной видеоторакоскопической техники.

Метод применяется, когда имеет место кавернозный туберкулез легких. Вмешательство малотравматично и хорошо переносится. В ходе него в каверну-полость, наполненную патологическим содержимым, устанавливается микродренаж. Это способствует остановке роста полости, а значит прекращению разрушения легочной ткани.

Каверноскопия и видеокаверноскопия – процедуры визуального осмотра каверны с помощью специальной аппаратуры. Применяются с целью прицельной ее обработки и санации. Санация представляет собой обработку лазером ее внутренней поверхности. Также, под контролем такой аппаратуры может проводиться коагуляция сосудов, установка дренажей и другие процедуры.

Это процедура, в ходе которой из париетальной или висцеральной плевры вырезаются и иссекаются ее патологически измененные участки. Такое мероприятие может проводиться самостоятельно, но гораздо чаще является составной частью более глобального вмешательства, например, резекции органа. Вмешательство осуществляется при хроническом плеврите и других заболеваниях плевры.

Операция проводится при поражениях плевры разного характера, но всегда при отсутствии поражения легочной ткани. Проводится резекция ребер, проводится иссечение зоны поражения, образовавшаяся полость тампонируется. При необходимости могут также ушиваться свищи.

Это диагностические операции, не имеющие лечебного значения. Они проводятся при определении типа и объема будущего вмешательства, а также с целью контроля операции, когда она уже ведется. Наиболее часто такая диагностика назначается пациентам при экссудативном плеврите, эмпиеме и т. д. В ходе процедуры не только можно провести визуальную оценку состояния органа, но и забрать материал на биопсию, провести местную санацию полости, удалить экссудат, осуществить обработку плевры ультразвуком, лазером и т. д.

Вмешательство необходимо при желании подтвердить диагноз туберкулеза лимфатических узлов. В малом количестве случаев в ходе такого вмешательства можно даже удалить пораженные узлы.

Хирургическое лечение туберкулеза легких назначается в случаях, когда лечение иными способами неэффективно, потому не стоит его избегать. Хотя после некоторых типов вмешательств пациента ждет тяжелое восстановление, только такие действия помогут победить болезнь.

источник

Объем резекции легкого при удовлетворительных функциональных показателях зависит и основном от распространенности поражения и особенности изменений в легких и бронхах. Пульмонэктомию, т. е. полное удаление легкого, при туберкулезе производят относительно редко, главным образом при односторонних поражениях. Пульмонэктомия показана при поликавернозном процессе в одном легком, фиброзио-кавернозном туберкулезе легкого с обширным бронхогенным обсеменением и гигантских кавернах. При обширном поражении легкого с одновременным наличием эмпиемы полости плевры показана плевропульмонэктомня, т. е. одновременное удаление легкого и всего плеврального гнойного мешка. Показаниями к лобэктомии являются кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при больших туберкуломах с очагами в одной доле.

Наиболее часто при туберкулезе производят экономные резекции легкого. Из них наиболее целесообразны сегментарные резекции (сегментэктомии). Как правило, удаляют один или два бронхолегочных сегмента в пределах их анатомических границ. Показаниями к сегментарным резекциям являются туберкуломы и небольшие каверны в пределах 1—2 сегментов без значительного обсеменения в окружности и без поражения долевого бронха. Значительное распространение при туберкулезе получили также различные атипичные резекции легкого. Отчасти это вызнано широким применением сшивающих аппаратов УО-40 и УО-60. Необходимо, однако, иметь в виду, что клиновидные и другие атипичные резекции выполняются без соблюдения анатомических границ между долями и сегментами легких. Они целесообразны только при хорошо отграниченных и поверхностно расположенных туберкуломах, прн отсутствии поражения сегментарного бронха и очагового обсеменения в окружности. В остальных случаях предпочтение следует отдавать лобэктомнн и сегментарной резекции.

Особенностью послеоперационного периода после резекции легкого у больных туберкулезом является необходимость проведения специфической химиотерапии и санаторного лечения. Специфическую химиотерапию после операции нужно проводить долго (6—8 мес и более).

Результаты экономных резекций легкого при туберкулезе — сегментарных и клиновидных — весьма благоприятны. Число выздоровевших больных достигает 90—95% при послеоперационной летальности 1—2%. Несколько хуже результаты лобэктомий и особенно пульмонзктомий. Обострения и рецидивы туберкулеза в отдаленные сроки после операций выявляются приблизительно у 4—6% оперированных больных. Таким образом, резекции легкого при туберкулезе являются эффективными операциями, благодаря которым удастся излечить значительное число больных. Весьма существенным в эпидемиологическом отношении является тот факт, что у большинства больных сразу после операции прекращается бацилловыделение.

Механизм полезного действия торакопластики состоит в том, что после резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, снижается эластическое напряжение легочной ткани вообще и пораженных отделов легкого в частности. Создаются условия для спадения каверны. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целости ребер и функции дыхательных мышц, а также формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В спавшемся легком резко уменьшается всасывание токсических продуктов, что проявляется улучшением общего состояния больного. Создаются благоприятные условия для развития фиброза, ограничения и замещения соединительной тканью казеозных очагов. Таким образом, наряду с механическим эффектом торакопластика вызывает и определенные положительные биологические изменения. Однако после торакопластики каверна редко заживает посредством образования рубца пли плотного закрытого казсозиого очага. Гораздо чаще она превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях каверна только спадается, но остается выстланной изнутри специфической грануляционной тканью с очагами казеозного некроза. Естественно, что сохранение такой каверны может привести к новым вспышкам процесса и метастазированию инфекции через различные сроки после операции.

Определение показаний к торакопластике у больного легочным туберкулезом, является ответственной задачей. Большинство неудач связано именно с неправильными показаниями к этой серьезной операции. При оценке показаний к торакопластике необходимо тщательно проанализировать форму н фазу процесса на стороне предполагаемой операции, состояние второго легкого, возраст и функциональное состояние больного. Торакопластику производят, как правило, в случаях невозможности резекции легкого при деструктивных формах туберкулеза.

Наиболее благоприятные результаты получают при малых и средней величины кавернах, если в легочной ткани и стенке каверны еще не успел развиться далеко зашедший фиброз. Кровотечение из каверны может быть срочным показанием к торакопластике. Часто торакопластика является незаменимой операцией при остаточных полостях у больных с хронической эмпиемой и наряду с другими пластическими операциями широко применяется для закрытия бронхиальных свищей. Оперировать нужно в фазе достаточной стабилизации процесса. Если в легком на стороне предполагаемой операции имеются свежие очаговые или нифнльтративныс изменения, необходима подготовка к операции путем проведения туберкулостатической терапии и других мероприятий. Специфические изменения в бронхиальном дереве, выявляемые бронхоскопией, целесообразно до операции подвергнуть лечению прижиганиями и местным применением туберкулостатических препаратов. При необходимости частичная торакопластика может быть произведена с обеих сторон. Решая вопрос о торакопластике, следует учитывать возраст больных. Операцию хорошо переносят люди молодого и среднего возраста. После 45—50 лет оперировать нужно с большой осторожностью.

Выбор метода торакопластики имеет важное, подчас решающее значение. Чаще применяется одноэтапная торакопластика с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5—7 ребер. Всегда удаляют на 1—2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах верхние 2—3 ребра должны быть удалены почти полиостью. После операции на 1,5—2 мес накладывают давящую повязку.

Из послеоперационных осложнений наиболее важными являются специфические и неспецифические пневмонии, ателектазы. Эффективность торакопластики при правильно определенных показаниях колеблется в пределах 75—85%. При этом функциональное состояние больных даже при двусторонних операциях бывает удовлетворительным.

источник

В последние десятилетия, с 1950-х гг., в связи с возможностями, созданными химиотерапией, развитием анестезиологии, применением интубационного наркоза, управляемого дыхания на фоне миорелаксантов в лечение туберкулеза вошли методы радикальной хирургии. Если резекция целого легкого является тяжелым вмешательством, значительно сокращающим функциональные резервы больного и серьезно ограничивающим его трудоспособность, то методы экономной резекции более выгодны. Для внедрения последних много сделали Н. М. Амосов, Л. К. Богуш, И. С. Колесников.

Экономная резекция, особенно сегментарная, весьма мало нарушает функцию легких и не вызывает тех реконструктивных процессов, которые связаны с применением экстраплевральной торакопластики. Нельзя расценивать удаление пораженного сегмента как излечение от туберкулеза. Туберкулез является заболеванием всего организма. Кроме того, при удалении одного сегмента не исключено наличие в легком каких-либо ОТИ.

Показания к хирургическим вмешательствам возникают при различных формах туберкулеза органов дыхания и его осложнениях. Хирургическое лечение применяют при туберкулемах, одиночных кавернах, поликавернозном и цирротическом поражении легких. Реже его применяют при туберкулезной эмпиеме плевры и казеозно-некротическом поражении ЛУ. Среди осложнений, требующих хирургического вмешательства, можно назвать стеноз главного или долевого бронха, бронхоэктазы, бронхолит (камень бронха), пневмосклероз с кровохарканьем, панцирный плеврит, лимфонодулярные свищи.

Противопоказаниями к хирургическому лечению являются большая распространенность процесса, тяжелые функциональные нарушения дыхания, кровообращения, патология печени и почек.

В настоящее время применяют следующие хирургические вмешательства: резекция легкого; торакопластика; операции на каверне (дренирование каверны, кавернопластика); торакотомия; плеврэктомия, декортикация легкого; удаление ВГЛУ; операции на бронхах.

Пережигание превральных сращений, экстраплевральный пневмолиз и торакопластика как самостоятельные вмешательства в настоящее время не производятся.

Резекция легкого (пневмонэктомия). Отсутствие динамики на фоне проводимой химиотерапии является основанием для решения вопроса о хирургическом вмешательстве. Это решается хирургом с участием фтизиатра, рентгенолога и бронхолога. Операции, как правило, должны производиться в фазу ремиссии.

Резекции легких бывают различными по объему. Чаще применяют экономные резекции (сегментэктомия, клиновидная, плоскостная). Еще более экономной является «высокоточная» резекция конгломерата очагов, туберкулемы или каверны с небольшим слоем неизмененной легочной ткани (Ю. М. Репин). Лобэктомии, билобэктомии (удаление одной или двух долей легкого) производят при тяжелых и распространенных процессах (кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез).

Лобэктомии могут производиться при крупных, конгломератных туберкулемах и при циррозе доли. Если оставшаяся часть легкого недостаточна для заполнения плевральной полости, дополнительно накладывают ПП или производят 3—4-ю реберную торакопластику.

Пневмонэктомии являются вынужденными операциями при односторонних поражениях у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Пневмонэктомия с торакопластикой

Показания к экономной резекции легкого следующие:
1) туберкулема легкого, особенно с явлениями распада;
2) туберкулезные каверны, ригидные, не поддающиеся лечению другими методами: бронхоэктазирующие каверны и гигантские каверны, расположенные в пределах одной доли;
3) остаточные кавернозные поражения после неэффективной химиотерапии и коллапсотерапии;
4) поражения бронхов (стеноз долевого бронха) с ателектазом и туберкулезным поражением легкого;
5) повторные легочные кровотечения (в порядке неотложной помощи).

Хирургическое лечение всегда проводится на фоне индивидуальной химиотерапии как в подготовительном, так и в послеоперационном периодах.

Дренирование каверны — это введение в каверну через прокол в грудной стенке пластмассового катетера, через который производят аспирацию содержимого каверны и периодически вводят в нее лекарственные вещества. В современных условиях эта операция применяется в качестве вспомогательного метода лечения перед резекцией легкого.

Кавернотомия — это вскрытие каверны и ее открытое лечение. Она показана при больших кавернах с ригидными стенками. Через 4—5 недель открытого лечения стенки каверны очищаются, прекращается бактериовыделение, снижаются явления интоксикации. На втором этапе лечения выполняют торакопластику и мышечную пластику каверны.

Кавернопластика — это вскрытие каверны, выскабливание ее стенок, электрокоагуляция, обработка антисептиками, ушивание устьев дренирующих бронхов и полости в легком. Одномоментная кавернопластика является органощадящей операцией.

Торакотомия с резекцией отрезков 2—3-го ребер, вскрытием полости плевры и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны применяется редко. Образованное «окно» при этом позволяет проводить открытое лечение эмпиемы плевры промыванием, тампонадами полости, облучением стенок лазером.

Плеврэктомия, декортикация легкого производятся при эмпиеме плевры, пиопневмотораксе, хроническом экссудативном плеврите. Во время операции удаляется весь гнойный мешок. Легкое после операции хорошо расправляется. Дыхательная функция его постепенно улучшается. Плеврэктомия и декортикация легкого являются восстановительными операциями. У больных эмпиемой с одновременным поражением легкого туберкулезом удаление мешка эмпиемы может сочетаться с резекцией легкого.

Удаление ВГЛУ производится редко при первичном хроническом туберкулезе. При этом удаляются крупные казеозные ЛУ в корне легкого и средостении, которые являются источником интоксикации и диссеминации МБТ.

Операции на бронхах с прошиванием и пересечением долевого бронха проводят редко. В результате ателектаза при этом создаются условия для репарации в области каверны. Закрытие просвета бронха способствует ликвидации бактериовыделения. Эффективность операций часто оказывается низкой из-за реканализации бронхов. Операции применяют редко, по специальным показаниям. Иссечение пораженного отрезка бронха и наложение анастомоза позволяют сохранить у больных легкое или его часть при посттуберкулезных стенозах, бронхолитах и лимфонодулярных свищах.

источник

Резекция легкого — это операция удаления части ткани лёгкого. Наиболее рационально проводить такие операции, основываясь на анатомической структуре органа и физиологическом механизме его работы. Лёгкое устроено так, что уже небольшие по своим размерам части этого органа способны выполнять главную его задачу – проводить газообмен. То есть насыщать кровь кислородом и удалять из крови углекислый газ. Поэтому удаление такой части лёгкого, хотя и снижает, соответственно размерам удаленной части, объём газообмена, но саму функцию органа не нарушает.

Резекция легкого: а — краевая, б — билобэктомия, в — пневмонэктомия

Причиной удаления части лёгкого всегда служит невозможность дальнейшего выполнения этим участком лёгкого своей функции. Это может быть:

• При разрушении ткани в результате воспаления, вызванного инфекцией (наиболее часто – туберкулёзом).
• При перерождении ткани лёгкого при росте опухоли (как доброкачественной, так и злокачественной).
• Врождённое или возникшее позднее образование в ткани лёгкого пустотелого участка (киста).
• Гнойный распад ткани лёгкого при некоторых заболеваниях.
• При различных травматических повреждениях лёгкого.

При этом участок поражения лёгочной ткани всегда имеет свойство увеличиваться. Поэтому остановить разрушение органа можно только оперативным путём.

Подавляющее большинство случаев резекции лёгкого имеет заранее спланированный характер. Только в случаях травмы хирургическое вмешательство приобретает особенность экстренности. В подготовке к плановой операции основную роль играет улучшение общего состояния организма больного, предупредительное лечение антибиотиками для предотвращения послеоперационных осложнений.

Почти всегда операция проводится с применением общего наркоза. При необходимости и возможности дыхательная аппаратура подключается только к здоровому лёгкому, создавая более удобные условия для работы хирургам.

Сам ход операции типичен. Так как орган скрыт в грудной клетке, то для лучшего доступа к лёгкому необходимо сделать разрез между двумя рёбрами. Затем рёбра дополнительно раздвигают специальным инструментом для удобства работы хирурга.

Ориентируясь на размеры поражённого участка, проводится удаление соответствующей анатомо-функциональной единицы лёгкого. Это может быть сегмент лёгкого или доля лёгкого. Соответствующие по объёму операции называются сегментэктомией и лобэктомией лёгкого. В разных комбинациях могут быть удалены несколько сегментов (полисегментэктомия), две доли (билобэктомия – применимо только для правого лёгкого, где долей – три) или доля целиком и несколько сегментов.

В нечастых случаях отходят от обычной практики и проводят нетипичную краевую резекцию лёгкого. При этом просто ушивается и удаляется повреждённый участок на внешней поверхности органа. Чаще это случается при травмах с малым объёмом повреждения.

Делятся на возникающие в ходе проведения операции и появляющиеся уже после успешного осуществления резекции. Самое частое, наиболее ожидаемое по вероятности и очень грозное – кровотечение. Обусловлено обильно развитой системой кровеносных сосудов в ткани лёгкого. Появление кровотечения в послеоперационном периоде часто ведёт к повторной операции.

Послеоперационная пневмония (воспаление ткани лёгкого) и ателектаз (спадание, сморщивание ткани лёгкого) – следующие по частоте ожидания осложнения. Причиной ателектаза бывает нарушение прохода воздуха к альвеолам. Не создаётся достаточного давления, чтобы альвеолы расправились, а ткань лёгкого приобрела форму. Эти осложнения после проведённой резекции лёгкого устраняются консервативным лечением, без повторной операции.

Не менее грозными осложнениями выглядят сердечная и дыхательная недостаточность. Возникающие порознь или вместе, они – последствия приспособления организма к новым условиям. Если, потеряв часть органа, организм не сможет компенсировать его работу, то это ведёт ко всё большему нарушению равновесия. Такое осложнение в конечном исходе приводит к смерти.

При этом необходимо помнить, что абсолютное большинство операций проходит без осложнений.

источник