Коллапсотерапия в лечении больных туберкулезом

Коллапсотерапия – один из популярных и широко применяемых методов лечения туберкулеза легких в мире. Его эффективность давно доказана большим количеством положительных результатов у пациентов туберкулезных диспансеров.

Данный метод основан на уменьшении объема пораженного легкого при помощи преднамеренного введения воздуха специальным аппаратом в плевральную или брюшную полость с лечебной целью.

Существуют 2 вида коллапсотерапии:

• искусственный пневмоторакс;
• искусственный пневмоперитонеум.

И 3 вида технологий проведения коллапсотерапии:

• односторонний;
• двусторонний;
• смешанный (применение и искусственного пневмоторакса, и искусственного пневмоперитонеума).

Искусственным пневмотораксом называется введение воздуха в плевральную полость для создания коллапса (спадения) пораженного туберкулезом легкого. До открытия специализированных химиопрепаратов против туберкулеза данный метод считался одним из самых эффективных в лечении больных.

Уменьшение объема пораженного легкого и его компрессия вызывает спадение каверн и других очагов поражения, ускоряются процессы регенерации ткани за счет создания относительного покоя легкого. Происходит более скорое заживление и задерживается поступление токсических веществ из пораженных туберкулезом очагов в здоровые ткани, что способствует значительному снижению общей интоксикации организма.

Коллапсотерапия имеет такие показания:

• наличие сопутствующих заболеваний в хронической фазе или фазе обострения, которые не позволяют проводить химиотерапию в полном объёме в ближайшее время;
• сложности в проведении химиотерапии из-за формирования лекарственной устойчивости;
• отсутствие регресса заболевания после курса интенсивного лечения в течение 2-3 месяцев;
• наличие сформированных каверн;
• предоперационная подготовка пациента к удалению легкого или части легкого.

В раннем послеоперационном периоде назначается для профилактики обострения туберкулеза.

Однако существует ряд противопоказаний, запрещающих проведение искусственного пневмоторакса:

• возраст старше 60 лет;
• дети младше 12 лет;
• дыхательная недостаточность 2-3 степени;
• заболевания сердца;
• казеозная пневмония;
• туберкулёзный плеврит;
• туберкулёзная эмпиема плевры;
• туберкулёз бронхов;
• туберкулёма.

Больной ложится на здоровый бок, лицом к врачу. При помощи иглы делается прокол грудной клетки в 4-5 межреберье в области подмышечной впадины. Возможно изменение места прокола, это выясняется дополнительными физикальными исследованиями и рентгенологически.

Иглу ведут по верхнему краю нижнего ребра, это позволяет не задеть межреберные кровеносные сосуды. Используется специализированный аппарат, сделанный по принципу сообщающихся сосудов, соединенных водным манометром.

Место нахождения иглы определяют, ориентируясь на показания манометра. При прохождении иглы в плевральную полость манометр покажет наличие отрицательного давления, меняющегося при вдохе и выдохе.

Показания давления около нуля свидетельствуют о том, что игла попала в ткань легкого. При увеличении положительного давления иглу необходимо удалять, так как она попала в кровеносный сосуд легкого.

Само введение воздуха не вызывает болевых ощущений. Оно происходит постепенно, в несколько этапов по 50-100 см 3 и под постоянным контролем за показаниями манометра.

При первой процедуре вводят не более 250-350 см 3 газа. При последующих процедурах количество вводимого газа можно увеличивать.

При проведении искусственного пневмоторакса могут возникнуть некоторые осложнения:

• подкожная эмфизема;
• плеврит;
• травма легкого с образованием пневмоторакса;
• формирование воздушной эмболии;
• пневмоплеврит.

Это процедура введения газа в брюшную полость, при котором происходит значительное уменьшение размеров легких и их эластическое натяжения. Данная процедура применяется с целью улучшения микроциркуляции в легких, уменьшения диаметра каверн путем их сближения.

Основные показания к применению пневмоперитонеума:

• инфильтративный туберкулёз лёгкого с локализацией поражения ниже уровня ключицы;
• диссеминированный подострый туберкулёз;
• каверны расположены у корней легких;
• острое лёгочное кровотечение;
• кровохарканье.

Положения больного лежа на спине. Руки вдоль тела. Пневмоперитонеум проводят при помощи специализированного пневмотораксного аппарата.

Прокол производят, ориентируясь на наружный край прямой мышцы живота пациента слева от пупка на 2 пальца книзу. В брюшную полость в первую процедуру вводят 250-300 см 3 газа, а в течение следующих процедур увеличивают его количество до 800 см 3 .

В результате происходит поднятие и ограничение подвижности купола диафрагмы, что вызывает фиксацию нижних отделов легких и снижения тонуса легочной ткани. При наличии достаточных медицинских показаний пневмоперитонеум рекомендуется проводить повторно либо курсом в течение 2-3 месяцев.

При неправильном проведении процедуры наложения пневмоперитонеума возможны некоторые осложнения:

• подкожная эмфизема;
• травмирование иглой стенок кишечника;
• формирование спаечного процесса в брюшной полости;
• пневмоперитонит;
• воздушная эмболия.

Использование техники коллапсотерапии существенно увеличивает эффективность лечения больных туберкулезом при правильном соблюдении методики выполнения, в сочетании с лечением химиотерапевтическими препаратами и соблюдением всех показаний и противопоказаний.

источник

Искусственный пневмоторакс. До внедрения в практику антибактериальных препаратов искусственный пневмоторакс считался наиболее эффективным методом лечения легочного туберкулеза. Сущность метода заключается во введении через иглу воздуха в пространство между париетальным и висцеральным листком плевры, формировании воздушной прослойки (газового, пузыря) в плевральной полости.

Благоприятное течение туберкулезного процесса в легких в условиях искусственного пневмоторакса принято связывать с уменьшением эластического напряжения легкого, создающим относительный покой пораженному участку; с изменениями лим-фо- и кровообращения, способствующими дезинтоксикации организма, усилению репаративных процессов; с меньшим поступлением токсинов в кровь, что снижает повышенную чувствительность организма и в свою очередь положительно сказывается на течении туберкулезного процесса. В результате под пневмотораксом рассасываются инфильтративные изменения, закрываются свежие каверны с образованием на их месте линейных или звездчатых рубцов.

Для наложения искусственного пневмоторакса пользуются аппаратами, сконструированными по принципу сообщающихся сосудов, соединенных с манометром. Последний является важной составной частью аппарата, так как только при отчетливой разнице в показаниях манометра при вдохе и выдохе возможно введение воздуха в плевральную полость. Основываясь на показаниях манометра, определяют место нахождения иглы. Игла находится в плевральной полости (при устойчивом отрицательном давлении, меняющемся на входе и выходе; в легочной ткани, если колебания жидкости в манометре около 0); в бронхе, — если наблюдаются однотипные отрицательные и положительные колебания ( от -2 до +2), в сосуде, если медленно, неуклонно нарастает положительное давление. В зависимости от показаний манометра вводят газ в плевральную полость или от этого воздерживаются.

Место прокола грудной клетки определяется рентгенологически и физикально, иглу вводят в выбранное и фиксированное левой рукой межреберье по верхнему краю нижележащего ребра, что исключает возможность повреждения межреберных сосудов. Введение воздуха безболезненно, однако оно должно быть постепенным, небольшими порциями (50—100 см 3 ) с последующей проверкой показаний манометра.

При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводят не больше 250—350 см 3 газа. В течение первых 10 дней инсуффляции производятся с интервалом 2—3 дня при постоянном рентгеноскопическом контроле и только после формирования газового пузыря, поджимающего легкое не менее чем на одну треть, интервалы между поддуваниями увеличиваются до 5—7 дней, а количество вводимого газа составляет 400 см 3 .

В процессе лечения пневмотораксом возможны и осложнения. Среди них — газовая эмболия, обусловленная попаданием газа в кровеносные сосуды, травматический и самопроизвольный пневмоторакс, различные типы эмфиземы в результате попадания газа в глубокие слои грудной стенки, в межуточную ткань легкого и средостение. В связи с этим требуется определенная настороженность медицинского персонала и подготовленность к оказанию необходимой помощи больному. Пневмоторакс нередко вызывает развитие ииевмоплеврита. Использование противотуберкулезных препаратов в сочетании с гормональной терапией, как правило, способствует рассасыванию воспалительных плевритов в сравнительно короткий срок. Однако следует иметь в виду, что этиология пневмоплевритов многообразна, многообразны и их исходы, это требует индивидуализации лечебной тактики в каждом конкретном случае. Нередко под пневмотораксом происходит только частичное поджатие легкого. «Образование частичного, неэффективного (селективно-отрицательного) пневмоторакса, обусловленное наличием плевральных сращений, является поводом для коррекции его хирургическим путем. Вопросы эффективности искусственного пневмоторакса должны обсуждаться и решаться в течение ближайших 4—12 нед от момента наложения.

В современных условиях широкого использования противотуберкулезных препаратов и оперативных методов лечения роль искусственного пневмоторакса как лечебного фактора уменьшилась, да и в методике его применения произошел ряд существенных перемен.

По мнению одних авторов, пневмоторакс следует накладывать после предварительной химиотерапии в течение от 2—4 нед до 2—4 мес. Другие исследователи, являющиеся сторонниками «отсроченного» пневмоторакса, рекомендуют накладывать его в случаях сохранения каверны после 6—12-месячного лечения химиопрепаратами. Есть рекомендации использования искусственного пневмоторакса от 1 до 1,5 года, т. е. на протяжении всего периода лечения противотуберкулезными препаратами; есть сторонники еще более кратковременного применения — от 5—6 мес до 1 года, а также «минимального пневмоторакса» продолжительностью от 1 до 3 мес.

Опыт, накопленный к настоящему времени как отечественными, так и зарубежными исследователями по комплексному использованию противотуберкулезных препаратов в сочетании с искусственным пневмотораксом, достаточно велик и позволяет высказать определенное мнение по всем затронутым вопросам.

Можно считать установленным, что поскольку антибактериальная терапия снимает в короткий срок туберкулезную интоксикацию, способствует рассасыванию инфильтративных и свежих очаговых изменений в легких, с нее и надо начинать лечение больных туберкулезом. Примененный по показаниям на фоне химиотерапии искусственный пневмоторакс повышает эффективность лечения, а также стойкость излечения с минимальными остаточными изменениями, не вызывая существенных отклонений в функциональном состоянии организма, в частности со стороны функции дыхания, сердечно-сосудистой системы.

Искусственный пневмоторакс может быть применен при ин-фильтративном и очаговом туберкулезе легких с распадом в случаях, если после 2—3-месячной химиотерапии не удается достичь закрытия каверн, а также при кавернозном и ограниченном гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких в фазе распада после неэффективной химиотерапии такой же длительности. Целесообразность применения искусственного пневмоторакса повышается при беременности, наличии сахарного диабета, плохой переносимости туберкулостатических препаратов, лекарственной устойчивости к ним микобактерий туберкулеза. Пневмоторакс может быть наложен на стороне, противоположной той, на которой в прошлом было произведено оперативное вмешательство типа экстраплеврального пневмолиза, торакопластики, резекции. По срочным показаниям наложение искусственного пневмоторакса рекомендуется в случаях легочного кровотечения.

Искусственный пневмоторакс противопоказан больным инфильтративным и очаговым туберкулезом легких без распада, с казеозной пневмонией, распространенным двусторонним гематогенно-диссеминированным, фиброзно-кавернозным, цирротическим туберкулезом легких; больным с активным поражением бронхов, заболеваниями сердечно-сосудистой системы с нарушениями кровообращения. Искусственный пневмоторакс неэффективен при инфильтратах типа туберкулем. Спорным остается вопрос о применении пневмоторакса у больных, страдающих одновременно бронхиальной астмой. По мнению Ф. А. Михайлова, лечение искусственным пневмотораксом не ухудшает состояния больного бронхиальной астмой, однако применение его у больного, у которого бронхиальная астма обусловила развитие хронического бронхита, эмфиземы, пневмосклероза и связанных с ними нарушений функции органов дыхания и кровообращения, противопоказано.

Искусственный пневмоторакс рекомендуется накладывать после курса химиотерапии продолжительностью от 2 до 4 мес. По наблюдениям К. А. Харчевой более длительным подготовительный курс антибактериальной терапии должен быть у лиц юношеского возраста, отличающихся своеобразием иммунологических особенностей организма, у больных гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких и больных с активными изменениями в бронхах и ателектатическими — в легких. 3. Д. Репницкая, кроме того, подчеркивает необходимость полного восстановления дренирования полости распада и максимального рассасывания очагов бронхогенного обсеменения до наложения искусственного пневмоторакса.

Прекращается искусственный пневмоторакс постепенно путем уменьшения доз вводимого воздуха и увеличением интервалов между поддуваниями. Вопрос о длительности антибактериальной терапии решается индивидуально в каждом конкретном случае. Однако в условиях сочетанного применения химиотерапии и искусственного пневмоторакса последний может оказаться неэффективным по ряду причин — в связи с наличием плевральных сращений, ригидности стенок каверны, поражением дренажных бронхов, особенностями состояния нервно-мышечного аппарата легких. В этих случаях следует пневмоторакс прекратить и использовать другие способы лечения.

Пневмоперитонеум. Сравнительная простота, доступность метода, редкость осложнений и функциональных расстройств способствовали широкому внедрению его в лечебную практику в доантибактериальную эру. Считалось, что введенный в брюшную полость воздух оказывает многообразное влияние на легочный процесс за счет ограничений движений диафрагмы, иммобилизации больного легкого, закупорки отводящих лимфатических сосудов. Ряд авторов придавали значение уменьшению объема и расслаблению легочной ткани, вызванным подъемом диафрагмы, расслаблению эластического натяжения легкого.

Однако большинство авторов придерживались и придерживаются сейчас взгляда о превалирующей роли рефлекторного воздействия на легкое вводимого в брюшную полость газа. С указанной точки зрения воздух, вводимый в брюшную полость, вызывает висцеро-висцеральный рефлекс, легкое спадается, и это не в меньшей степени, чем механическое воздействие, вызывает подъем диафрагмы. Именно этим механизмом можно объяснить, с одной стороны, тот факт, что на стороне более выраженных и свежих изменений в легких подъем диафрагмы обычно более значителен, а с другой стороны, этим объясняется благоприятное влияние пневмоперитонеума при любой локализации процесса в легких.

Определенный интерес представляют взгляды авторов о возможной роли в механизме действия пневмоперитонеума усиления реберно-диафрагмального дыхания, влекущего за собой повышение лимфо- и кровообращения и за счет этого, по аналогии с данными, касающимися искусственного пневмоторакса, роста окислительных процессов, улучшения артериализации крови. Правомерность подобных суждений находит подтверждение в рентгенокимографических исследованиях, позволивших выявить усиление дыхательных экскурсий диафрагмы под влиянием вводимого в брюшную полость газа.

Техника наложения пневмоперитонеума несложна, но требует соблюдения ряда условий. Перед введением газа в брюшную полость больному предлагают опорожнить мочевой пузырь, затем он укладывается на кушетку на спину; под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. Воздух в брюшную полость вводят через иглу, соединенную с пневмотораксным аппаратом.

Прокол брюшной стенки производят, как правило, по левому краю прямой мышцы на уровне пупка или на 2—3 см ниже либо в левом верхнем квадранте живота на 2—3 см ниже реберного края. При последнем способе введения чаще удается пользоваться показаниями манометра для определения места нахождения иглы, величина давления колеблется от +2 до +10. При отсутствии колебаний манометра показателями правильного положения иглы могут служить свободное поступление воздуха в брюшную полость, появление тимпанита на месте печеночной тупости, быстрое выравнивание жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюшную полость. При первичном вдувании в брюшную полость вводят 400—500 см 3 воздуха; повторные инсуффляции производят через 2—5—7 и 10 дней в количестве 700—800 см 3 , но не более 1000 см 3 . Обычно после первичного введения газа больной испытывает боль в подреберье, нередко иррадирующую по ходу диафрагмальных нервов и подлопаточную область или область ключицы.

Одновременно с подъемом диафрагмы печень, селезенка, желудок опускаются книзу и поддерживаются связочным аппаратом. У больных со слабым брюшным прессом при вертикальном положении пневмоперитонеум оттесняет брюшные органы книзу, но подъема диафрагмы не происходит. Такой пневмоперитонеум неэффективен. Больным предлагают носить бандаж или отказаться от этого метода лечения.

Погрешности в технике наложения пневмоперитонеума могут повлечь за собой развитие осложнений, наиболее частым из которых является подкожная эмфизема. Воздух при этом проникает в жировую подкожную клетчатку, распространяется на туловище, шею, нередко в мошонку, в малый таз у женщин. Признак подкожной эмфиземы — «хруст», определяемый при пальпации. В течение 2—5 дней воздух, как правило, рассасывается. Реже наблюдается медиастинальная эмфизема, развивающаяся в результате введения воздуха между париетальным листком брюшины и фасцией, покрывающей мышцы живота. Характерный признак — боли за грудиной, в области шеи» охриплый голос, иногда нарастающее чувство удушья, «хруст» на шее и в яремной ямке. При небольшом количестве введенного газа в течение 2 дней указанные симптомы исчезают при условии соблюдения постельного режима. Перфорация органов брюшной полости происходит крайне редко, при этом чаще встречается прокол стенки толстой кишки, с введением в нее воздуха, хорошо определяемого рентгенологически. Проведения специальных мероприятий это осложнение не требует.

Серозные пневмоперитониты встречаются приблизительно в 4% случаев, протекают, как правило, бессимптомно, уровень жидкости редко достигает пупка. После некоторого перерыва в поддуваниях пневмоперитониты рассасываются и не являются в дальнейшем препятствием к продолжению лечения.

В литературе обращают внимание на возможность развития ателектаза легкого при коллапсотерапии. По данным, приведенным К. А. Харчевой, частота развития ателектаза при лечении пневмотораксом колеблется от 2,1 до 38%, при лечении пневмоперитонеумом — составляет 2—6%. Суммируя точки зрения по поводу механизма развития ателектаза в этих условиях, К. А. Харчева обращает внимание на роль нервно-рефлекторного фактора. Рефлекторное спадение легкого в зоне поражения является достаточным для спастического сокращения паренхимы легкого, т. е. для развития ателектаза. Поражение бронхов — благоприятная почва для возникновения бронхоспазма, что также имеет значение в механизме ателектаза. Перикавернозные ателектазы также могут явиться причиной неэффективности коллапсотерапии. При длительно, в течение 4—5 мес, нерасправляющихся ателектазах искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум должны быть прекращены.

В доантибактериальный период пневмоперитонеум широко использовался как при ограниченных, так и при распространенных процессах в легких. Наиболее выраженным было влияние пневмоперитонеума на инфильтративный процесс различной протяженности; кроме того, пневмоперитонеум с успехом применялся при кровохарканьях и кровотечениях, особенно в случаях, когда не был установлен источник кровотечения или когда искусственный пневмоторакс и медикаментозные средства небыли достаточно эффективны. Функциональные сдвиги, наступающие под влиянием пневмоперитонеума со стороны органов, дыхания, кровообращения, как правило, нередко выражены ш не являются препятствием к продолжению лечения.

В современных условиях использования противотуберкулезных препаратов показания к применению пневмоперитонеума стали ограниченными, хотя в литературе подчеркивается, что пневмоперитонеум усиливает действие химиопрепаратов, увеличивает частоту закрытия полостей с эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах легких; ускоряет рассасывание обширных инфильтративно-пневмонических изменений, гематогенно-диссеминированных поражений, аспирационных пневмоний, свежих бронхогенных засевов, помогает устранить вспышку и предупредить прогрессирование хронических кавернозных фор м туберкулеза. Ценен пневмоперитонеум после родов и абортов, в случаях, если возникает опасность обострения и прогрессирования туберкулеза легких.

Пневмоперитонеум может быть применен дополнительно к искусственному пневмотораксу, торакопластике, экстраплевральному пневмотораксу, частичной резекции легкого с целью усиления терапевтического эффекта.

Накоплены материалы, свидетельствующие о возможности использования пневмоперитонеума у лиц пожилого возраста.

Подчеркивается роль пневмоперитонеума при локализации каверны в базальном отделе в прикорневой области. При удовлетворительном функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы эмфизема не является противопоказанием к наложению пневмоперитонеума.

В дополнение к специфической химиотерапии наложение пневмоперитонеума показано при инфильтративном туберкулезе легких, в том числе при лобитах, гематогенно-диссеминированном процессе, кавернозном туберкулезе независимо от локализации каверны; относительным показанием служат распространенный туберкулез легких, безуспешно леченный химиопрепаратами, при невозможности хирургического вмешательства или полноценного антибактериального лечения в связи с непереносимостью химиопрепаратов или лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза; легочное кровотечение с невыясненным источником последнего, указанные выше формы легочного туберкулеза с одновременным наличием сахарного диабета.

Пневмоперитонеум противопоказан больным хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом с обширным поражением легких, цирротическим туберкулезом легких, подострым и хроническим гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких с тотальным распространением процесса, казеозной пневмонией.

Кроме того, пневмоперитонеум противопоказан при острых и хронических воспалительных процессах органов брюшной полости и малого таза, выраженных нарушениях функции сердечно-сосудистой системы, амилоидозе, обширных плевродиаф-рагмальных сращениях. Пневмоперитонеум рекомендуется накладывать после предварительной 2—3-недельной противотуберкулезной терапии, после родов и абортов на 5—10-й день.

По мнению большинства авторов, лечение пневмоперитонеумом в сочетании с антибактериальными противотуберкулезными препаратами должно продолжаться от 6 мес до 2 лет. Вместе с тем существует мнение о целесообразности использования раннего и краткосрочного пневмоперитонеума, т. е. наложенного на первом месяце химиотерапии и заканчивающегося на стационарном этапе лечения, при средней продолжительности последнего до 4 нед. При свежем деструктивном процессе отмечено повышение эффективности лечения на 13,9%.

Поводом для прекращения пневмоперитонеума может служить не только эффективность комплексной терапии, но и прекращение благоприятной динамики на этапе неполного излечения. В таких случаях следует решать вопрос об использовании других методов лечения, в частности хирургического.

Период прекращения пневмоперитонеума обычно протекает без особых затруднений. Постепенно уменьшаются дозы вводимого газа, и в течение 2—3 нед газовый пузырь полностью рассасывается, легкие расправляются. Ригидность легких при лечении пневмоперитонеумом обычно не развивается.

По данным К. А. Харчевой, под влиянием коллапсо-терапии в сочетании с антибактериальными препаратами стойкое клиническое излечение наступает в 90—95% случаев, при этом остаточные изменения в легких минимальны, трудоспособность сохраняется. Вместе с тем после окончания клинически эффективного пневмоторакса или пневмоперитонеума, преимущественно в течение первых 2 лет от момента прекращения коллапсотерапии, у 5—8% больных наступают обострения или рецидив туберкулезного процесса.

Исходя из этого, автор считает, что после эффективно законченной коллапсотерапии больные должны находиться под наблюдением противотуберкулезного диспансера в группах для больных активным туберкулезом не менее 2 лет, и только после истечения этого срока может решаться вопрос о переводе их в III группу диспансерного учета.

Больные, у которых после окончания коллапсотерапии патологические изменения не выявляются или минимальны и представляют собой ограниченные участки фиброза или мелкие, единичные, индурированные туберкулезные очаги, при отсутствии клинических проявлений болезни могут быть сняты с учета в противотуберкулезном диспансере через 3 года после окончания лечения.

источник

Коллапсотерапия – метод лечения туберкулеза, заключающийся в введении газа в плевральную или брюшную полость и вызывающий при этом коллапс легкого. Родоначальником коллапсотерапии является Forlanini, который в 1882 году предложил искусственный пневмоторакс.

2. искусственный пневмоперитонеум.

Лечебный эффект искусственного пневмоторакса и искусственного пневмоперитонеума обусловлен уменьшением эластического растяжения легкого. В условиях относительного коллапса в легком уменьшаются или полностью спадаются полости распада, значительно уменьшаются всасывание токсинов и рассеивание МБТ, ускоряются репаративные процессы.

Основным показанием к наложению искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума служит деструктивный туберкулез при наличии эластической свежей каверны без значительного фиброзного уплотнения пораженного легкого.

Методы используют в основном как дополнение к химиотерапии и хирургическим вмешательствам. Воздух в плевральную полость вводят через иглу, соединенную системой трубок с пневмотораксным аппаратом. Пневмотораксный аппарат состоит из двух взаимно передвигающихся частично наполненных водой сосудов, один из которых является газометром, водяного манометра, крана и мягких трубок, связывающих манометр с иглой и иглу с сосудом-газометром.

В положении больного на здоровом боку делают прокол иглой грудной стенки обычно в четвертом — шестом межреберье по подмышечной линии. О нахождении иглы в полости плевры судят по показаниям манометра, который должен фиксировать отрицательное (т. е. ниже атмосферного) давление. Показания манометра изменяются синхронно с вдохом и выдохом. При первой пункции в плевральную полость вводят 250—300 мл воздуха. В дальнейшем, по мере рассасывания воздуха, через 5—10 дней введение воздуха повторяют. Объем воздуха в плевральной полости постоянно контролируют с помощью рентгенографии. Лечебным коллапсом считается спадение легкого на 1/3 первоначального размера легочного поля. Длительность лечения искусственным пневмотораксом составляет 2 мес — 1 год в зависимости от срока рубцевания каверны на фоне противотуберкулезной химиотерапии.

Местом прокола иглой брюшной стенки для введения воздуха в брюшную полость является нижний левый квадрант живота у латерального края прямой мышцы на уровне (или на 3—4 см ниже) пупка (рис. 10).. Для введения воздуха используют аппарат для наложения искусственного пневмоторакса. Вначале вводят 300— 500 мл воздуха, а затем 600—800 мл через 10—15 дней. Воздух располагается под диафрагмой, оттесняя вниз печень, желудок и селезенку, что отчетливо определяется при рентгенографии. Длительность лечения пневмоперитонеумом 6—12 мес.

Механический – уменьшение эластического напряжения лёгкого и частичное сближение стенок каверны.

Нейрорефлекторный – снижение тонуса эластических и гладкомышечных элементов лёгкого. Это способствует.

развитию относительной гипоксии, которая сдерживает рост микобактерий туберкулёза;

развитию лимфостаза и замедлению всасывания токсинов.

Введённый в брюшную полость воздух препятствует туберкулёзному воспалению за счёт ограничения движений диафрагмы, уменьшения объёма лёгочной ткани и уменьшения эластического натяжения лёгкого. Подъём диафрагмы на 2 см уменьшает объём лёгких примерно на 700 мл. Оптимальным считают подъём купола диафрагмы до уровня IV ребра. Введение в брюшную полость газа вызывает висцеро-висцеральный рефлекс; спадение лёгкого, подъём диафрагмы, усиление рёберно-диафрагмального дыхания, повышение лимфотока, улучшение кровообращения, усиление окислительных процессов, артериализацию крови.

Рис. 10. Методика наложения искусственного пневмоперитонеума

источник

В странах Европы и США практически все рекомендации по лечению туберкулёза исчерпываются схемами химиотерапии. От методов стимуляции туберкулёзного процесса там отказались в 70-х годах нашего столетия. К хирургическим методам врачи Швейцарии, Бельгии, Великобритании относятся с осторожностью.

Патогенетическая терапия больных туберкулёзом органов дыхания зависит от формы и фазы процесса.

I. Противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты. При высокой активности туберкулёзного процесса с преобладанием экссудации целесообразны уменьшение активности воспаления и ограничение зоны инфильтрации, для чего можно назначить нестероидные противовоспалительные препараты — аспирин по 0,5 г 2 раза/день, бутадион по 0,15 г Зраза/день в течение 1-1,5мес., индометацин (метиндол) по 0,025 г 3 раза/день в течение 2 мес. и др.

Этимизол — негормональный противовоспалительный препарат, увеличивающий содержание глюкокортикоидов в крови, назначают по 0,1 г 3 раза/день в течение 2-3 мес. Более эффективным считают его внутримышечное введение в виде 1,5% р-ра по 2 мл 2 раза/день в течение 30-60 дней. Противопоказан при повышенной нервной возбудимости, неврастении, тиреотоксикозе.

Амбен — ингибитор протеаз и антикининовый препарат (по 0,25 г 3 раза/день в течение 2-4 мес.). У пожилых людей хороший противовоспалительный и антикининовый эффекты даёт продектин (пармидин, ангинин) при приёме внутрь по 0,25-0,5 г 3 раза/день в течение 2 мес.

Димефосфон. Противовоспалительным действием обладает отечественный препарат димефосфон, назначаемый в виде 15% водного раствора из расчёта 50 мг/кг массы тела 3 раза/день в течение 4-6 нед.

Применение глюкокортикостероидов в лечении туберкулёза может преследовать, как минимум, три цели.

1. Во-первых, больным с острым процессом (милиарным туберкулёзом или казеозной пневмонией) можно назначить глюкокортикоиды в большой дозе (например, 60-100 мг преднизолона) на несколько дней для предупреждения или снятия токсических и аллергических явлений. В этот период их сочетают с иммуномодуляторами — препаратами вилочковой железы, левамизолом, димефосфоном, ксимедоном.

2. Во-вторых, возможна 4-8-недельная терапия гормонами в умеренной дозе для снятия воспалительной реакции. Курс преднизолона начинают с 20-25 мг/сут с постепенным снижением дозы на 5 мг в неделю, что предупреждает синдром отмены. В этом режиме применение стероидов пролонгированного действия нежелательно.

3. В-третьих, гиперхроникам с тяжёлым волнообразным течением показано длительное применение преднизолона в дозе 5 мг в качестве заместительной терапии, поскольку у этой категории больных отмечают гипофункцию коры надпочечников. Нельзя забывать и о том, что глюкокортикоиды угнетают клеточный иммунитет. В общей практике известно, что у больных, не получавших лечение, с латентным туберкулёзным процессом применение преднизолона приводит к стероидному туберкулёзу. Следовательно, при включении этих гормонов в комплексное лечение туберкулёза необходимо строго следить за приёмом этиотропных препаратов, а в общей практике больным с остаточными посттуберкулёзными изменениями при использовании иммунодепрессантов показано, как минимум, назначение изониазида.

В нынешней эпидемиологической ситуации перед назначением иммунодепрессантов в высоких дозах или длительным курсом необходимо тщательно собрать фтизиатрический анамнез и провести контрольную рентгенографию органов грудной клетки (или флюорографию).

В руководстве Международного союза по борьбе с туберкулёзом в 1996 г. были сформулированы показания к применению кортикостероидных препаратов при туберкулёзе.

• Тяжёлые аллергические реакции на туберкулостатики или другие препараты.

• Плевральный, перикардиальный или перитонеальный выпот.

• Туберкулёз глаз, гортани, сужение мочеточников при туберкулёзе почек — для уменьшения образования рубцовой ткани.

• Тяжёлые случаи туберкулёзного менингита.

• Крайне тяжёлое течение туберкулёза лёгких.

• Недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) — заместительная терапия.

В том же руководстве указано, что рекомендуемая доза в лёгких случаях составляет 10 мг/сут в течение 4-6 нед. с последующим снижением и отменой, в тяжёлых случаях и при туберкулёзном менингите в качестве начальной дозы назначают 60-80 мг преднизолона с последующим снижением. Для больных, получающих рифампицин, доза кортикостероидов должна быть увеличена на 50% в первые 3-4 недели. Доза преднизолона для детей составляет 1-3 мг/кг и также зависит от тяжести состояния.

Инсулин. Антигистаминное, противовоспалительное действие с улучшением обменных процессов оказывает инсулин при введении п/к по 5-8 ЕД 1 раз/день перед обедом в течение 1-1,5 мес. Известно его положительное влияние на Т-лимфоцитарную систему и тканевую проницаемость. На фоне применения инсулина отмечена лучшая переносимость туберкулостатиков. Целесообразно применение инсулина в период назначения глюкокортикоидов, тормозящих действие эндогенного инсулина. Подкожное введение 6-8 ЕД инсулина за 30 мин до еды показано больным с плохим аппетитом и выраженным снижением массы тела.

Гепарин. С 1980-х годов применяют гепарин по 1 мл (5 тыс. ЕД) в/м через день в течение 1-3 мес. в качестве противовоспалительного, десенсибилизирующего, дезинтоксикационного средства (при минимальном изменении свёртываемости). Суточная доза гепарина может быть 10-20 тыс. ЕД в/м в течение 10 дней и более, но при этом обязателен контроль свёртываемости крови.

Человек обладает высокой естественной резистентностью к туберкулёзу с существенными индивидуальными вариациями. При изучении близнецов было показано, что одновременно туберкулёз чаще встречают в монозиготных парах, чем в гетерозиготных. Попытка связать восприимчивость к туберкулёзу с HLA-фенотипом дала противоречивые данные. Связь восприимчивости к туберкулёзу с расой также не была убедительной. Как ранее уже говорилось, существенное влияние на вероятность возникновения туберкулёза у человека оказывают возраст и питание. В момент заболевания, как правило, происходит какое-то нарушение этой резистентности или потеря специфического иммунитета.

Значимость иммунитета при туберкулёзе может быть проиллюстрирована следующими фактами. При локальном первичном инфицировании в течение первой недели 50% макрофагов содержит микобактерии туберкулёза, при повторном инфицировании большинство бактерий быстро разрушается, микобактерию туберкулёза содержит только 3% макрофагов. Этот возбудитель — факультативный внутриклеточный паразит и в организме преимущественно находится в фагосомах макрофагов. Это обусловлено ещё и тем, что микобактерия туберкулёза синтезирует фермент, ингибирующий слияние фагосомы с лизосомами. Доминирующие иммунные клетки при туберкулёзе — Т-лимфоциты, а наиболее распространённая патология — нарушение межклональных взаимосвязей за счёт расстройств Т-регуляторных влияний и цитокинового звена. Т-клетки, пролиферирующие в ответ на специфические антигены микобактерии, секретируют лимфокины, активирующие макрофаги к выполнению защитных функций.

Пассивная и активная иммунотерапия. При заболеваниях органов дыхания широко применяют методы пассивной и активной иммунотерапии. Пассивная иммунотерапия базируется на препаратах, восполняющих недостаток гуморального иммунитета. Для этой цели применяют нативную свежезамороженную плазму, гипериммунную стафилококковую плазму, человеческий Ig (гамма-глобулин) и др. При лечении туберкулёза применение этих средств актуально при тяжёлой суперинфекции у ослабленных больных.

Лабораторные критерии иммунной недостаточности: содержание СО3 +- лимфоцитов ниже 50%, уровень реакции бласттрансформации с фитогемагглютинином ниже 50%, соотношение CD4 + /CD8 + менее 1,3. В практике врача широкого профиля можно ориентироваться как на клинические признаки, так и на наличие лимфопении.

Препараты вилочковой железы. При туберкулиновой гипо- и анергии, объективной картине снижения клеточного иммунитета целесообразно применение препаратов вилочковой железы в качестве заместительной терапии. Препараты эти не иммуногенны, по иммунологическим свойствам их относят к иммуномодуляторам. В эту группу входят тималин (5-20 мг ежедневно в течение 4-10 суток), тактивин (100мкг/сут 5 дней подряд), тимпентин. К синтетическим иммуномодуляторам относят декарис (левамизол по 2,5 мг/кг 2 дня, затем 1-дневный перерыв; курс лечения 30 суток; в последнее время эффективность левамизола оспаривают). Средняя продолжительность курса иммуномодуляторов при туберкулёзе — 1 месяц. Приём иммуномодуляторов считают более эффективным в вечернее время.

Димефосфон, ксимедон, диуцифон. Эти препараты созданы Казанской школой химиков и фармакологов.

• Димефосфон относят к средствам, регулирующим метаболические процессы в организме. В клинике туберкулёза димефосфон применяют около 10 лет. Препарат эффективен при приёме внутрь в виде 15% водного раствора из расчёта 150мг/кг/сут (на 3 приёма), а также при внутривенном введении 5% р-ра. Курс лечения (на фоне этиотропной комплексной терапии) составляет 10-30 дней. Препарат можно сочетать с бронхолитиками — атровентом, адреналином, эфедрином, эуфиллином, беротеком; при этом не происходит снижения их эффекта, возможно его потенцирование.

• С недавнего времени во фтизиатрии используют диуцифон (300 мг/ кг/сут 1-2 нед.). В общей пульмонологии курс лечения диуцифоном состоит из 8 внутримышечных инъекций по 100-150мг препарата. При эндобронхиальном применении 0,1% р-р диуцифона вводят по 10 мл ежедневно в течение 2-6 дней. Внутрь препарат назначают в течение 5 дней 3 раза/сут после еды в дозе 0,3-0,6 г/сут.

• Ксимедон назначают по 0,5 г 3-4 раза/день в течение 1,5-2 мес., что позволяет усилить реакции клеточного иммунитета и репарацию лёгочной ткани.

Пиримидиновые основания. К негормональным анаболическим препаратам относят пиримидиновые основания. По своей структуре они родственны ДНК и РНК, стимулируют синтез нуклеиновых кислот и белков, улучшают функцию надпочечников, положительно влияют на фагоцитарную активность и кроветворение. Достаточно давно применяют метилурацил (по 1 г 3 раза/день в течение 2 мес.) и пентоксил (0,3 г 2-3 раза/день).

Анаболики. Определённый стимулирующий эффект на клеточный иммунитет оказывают анаболики неробол, ретаболил и аналоги; они улучшают аппетит, способствуют восстановлению массы тела, способствуют исчезновению туберкулёзной интоксикации. Назначение средств этой группы противопоказано беременным и кормящим матерям, а также больным острым гепатитом и раком предстательной железы.

Плазмозаменяющие растворы (гемодез, реополиглюкин, желатиноль) также положительно влияют на иммунитет. Биогенный стимулятор, приготовленный из плазмы человеческой крови, — плазмол, его назначают по 1 мл п/к ежедневно или через день, 30 инъекций на курс. Хороший эффект оказывает свежезамороженная плазма (криоплазма).

Применяют также взвесь плаценты, экстракт алоэ, комплексные препараты витаминов.

Витамин Е (a -токоферол), вводимый в/м или внутрь по 100-600 мг/ сут в течение 2 мес., — регулятор перекисного окисления липидов и антиоксидант. Антиоксидантом считают гипосульфит (тиосульфат) натрия (по 10 мл 30% р-ра, 40 инъекций на курс), оказывающий также антитоксическое, противовоспалительное и десенсибилизирующее действия. Усиление интенсивности обменных процессов, стимуляция факторов неспецифической реактивности и митотической активности наблюдают при приёме нуклеината натрия по 0,2 г 3 раза/день в течение 1 мес. Кортикостероиды и иммуномодуляторы. Примером сочетанного применения кортикостероидов и иммуномодуляторов на фоне химиотерапии больного с выраженной интоксикацией, распространённой инфильтрацией, токсическими и аллергическими реакциями может быть следующая схема: утро — 0,6 г изониазида, 0,45 г рифампицина, 1 г стрептомицина, 10 мг преднизолона; обед — 10 мг преднизолона; 22 ч — 1 мл тактивина п/к.

III. Провоспалительная терапия

В доступной зарубежной литературе нет рекомендаций по стимуляции туберкулёзного процесса; более того, применение туберкулина в лечебных целях, равно как и другие способы активации процесса, были прекращены в 70-х годах XX столетия. Тем не менее врач общей практики не должен удивляться, когда фтизиатры применяют эти методы на фоне контролируемой химиотерапии, поскольку в России их продолжают широко использовать.

Стимулирующая терапия требует высочайшей степени доверия между больным и врачом, поскольку её применение ухудшает самочувствие больного, а самовольное прерывание лечения в эту фазу приводит к тяжелейшим случаям распространённого туберкулёза вплоть до генерализации. Перед применением этого метода необходимо получить от больного информированное согласие, уведомив его о том, что стимуляция нередко приводит к увеличению сроков лечения. Провоспалительная терапия у больных с лекарственной устойчивостью и плохой переносимостью противотуберкулёзных препаратов противопоказана. Последний факт настораживает в связи с неуклонным ростом первичной устойчивости микобактерий, отмечаемым в последнее десятилетие, то есть растёт риск возникновения неуправляемого обострения.

Туберкулинотерапия. В патогенетической терапии многие годы применяют подкожное введение туберкулина. Механизмы действия этого препарата многообразны и сводятся к усилению лимфообращения,

расширению капилляров в зоне поражения, повышению проницаемости их стенки, усилению фагоцитарной функции ретикулоэндотелиальной системы, что приводит к лучшему проникновению лекарственных препаратов в очаг поражения и стимулирует процессы репарации.

Пирогенал, продигиозан, гумизоль. Применение пирогенала, продигиозана и гумизоля также оказывает стимулирующее действие. Иммунная реакция, развивающаяся в результате введения бактериальных липополисахаридов, в какой-то мере сходна со специфическим ответом на вакцины. В обоих случаях происходит связывание клеточных рецепторов антигеном или митогеном, что способствует пролиферации лимфоцитов, а также стимулирует синтез и секрецию Ig, повышает факторы неспецифической резистентности и клеточный иммунитет.

• Пирогенал-липополисахарид, выделенный из непатогенного штамма синегнойной палочки. Известно, что он способствует активизации гипофизарно-надпочечниковой и ретикулоэндотелиальной систем. Вводят в/м по 25-50 минимальных пирогенных доз (МПД) через день, увеличивая дозу на 25-50 МПД вплоть до 1000 МПД. Введение в дозе, вызвавшей пирогенную реакцию, повторяют 3-5 раз. Пирогенная реакция возникает через 3-4 ч и самостоятельно проходит через 12-14 ч. Критерием действия считают температуру 37,5 «С. Обычно делают 20-25 инъекций.

Повышение содержания IgM — показание к прекращению лечения.

Применение этого препарата противопоказано в остром периоде всех форм туберкулёза при выраженных инфильтративных изменениях, крупных туберкулёмах, хронических деструктивных процессах, циррозе, ЛСН II-III степени, кровохарканье, сахарном диабете, гипертонической болезни II-III стадии.

Больным без бактериовыделения для рассасывания ограниченных участков казеоза, а также при деструктивных изменениях для стимуляции репаративных процессов в течение 2 мес. показано через день внутримышечное введение пирогенала, начиная с 100 ЕД с увеличением дозы на 100 ЕД/день до 1800-2000 ЕД, в сочетании с ежедневным приёмом 0,1 г витамина Е или внутривенным введением 10 мл 30% р-ра тиосульфата натрия.

• Продигиозан — липополисахарид, полученный из непатогенных бактерий В. prodigiosum, — вводят в/м по 1-2 мл (50-100 мкг) 1 раз в неделю при курсе в 3-4 инъекции. Пирогенные реакции на этот препарат возникают редко. Сходным действием обладает препарат, полученный из лечебной грязи, — гумизоль Довольно сильно стимулирует туберкулёзное воспаление витамин D в больших дозах — по 100-200 тыс. ЕД в 2 приёма на чёрном хлебе в течение 1,5-2 мес.

Стимуляция процесса противопоказана при планировании хирургического лечения.

Лидаза. После ликвидации острых явлений при замедленной динамике процесса и туберкулёмах показано назначение лидазы — препарата гиалуронидазы, обеспечивающего метаболический распад гиалуроновой кислоты. Гиалуроновая кислота — цементирующее вещество соединительной ткани. Гиалуронидаза снижает вязкость гиалуроновой кислоты, увеличивает проницаемость тканей и облегчает движение жидкости в межтканевых пространствах. Взрослым препарат вводят через день по 64 ЕД в/м, содержимое ампулы растворяют в 1 мл 0,5% р-ра новокаина. Курс состоит из 30 инъекций, через 1-1,5 мес. возможно проведение повторного курса.

Террилитин — препарат, обладающий протеолитическим действием, продукт жизнедеятельности плесневого гриба Aspergillus terricola. Террилитин представляет собой пористую массу или порошок. При патологии органов дыхания его применяют в виде ингаляций и электрофореза. Выпускают во флаконах по 200 ПЕ (протеолитических единиц). Для ингаляции содержимое флакона растворяют в 5-8 мл воды или изотонического раствора хлорида натрия (по 2 мл на ингаляцию 1-2 раза/сут в течение 3-5 дней).

Коллапсотерапия — один из старейших методов лечения туберкулёза, не потерявший актуальности как в России, так и в Великобритании. Коллапсотерапия — введение воздуха в грудную (искусственный пневмоторакс, ИП) или брюшную (искусственный пневмоперитонеум) полости. Для этого разработан специальный аппарат из двух склянок, соединённых по принципу сообщающихся сосудов, водного манометра, трубок и иглы. Лечебный пневмоторакс для лечения больного туберкулёзом лёгких впервые наложил итальянский врач Фор-ланини в 1882 г.

• ограниченные деструктивные формы лёгочного туберкулёза, если после 2-3 мес. химиотерапии нет закрытия каверн или убедительной положительной динамики;

• кавернозный и ограниченный диссеминированный туберкулёз в фазе

• по экстренным показаниям введение воздуха в грудную или брюшную полость проводят при лёгочном кровотечении.

Техника ИП. Для наложения ИП больного укладывают на здоровый бок, иглой делают прокол грудной стенки обычно в IV-VI межреберье в подмышечной области (либо место определяют рентгенологически и физикально). Иглу вводят по верхнему краю нижележащего ребра, что исключает повреждение межрёберных сосудов. Для наложения ИП пользуются аппаратами, сконструированными по принципу сообщающихся сосудов, соединённых водным манометром. Место нахождения иглы оценивают по показаниям манометра. О проникновении иглы в плевральную полость свидетельствует устойчивое отрицательное давление, меняющееся на вдохе и выдохе. Небольшие колебания давления около нуля указывают на попадание иглы в ткань лёгкого. При медленном и неуклонном нарастании положительного давления наиболее вероятно попадание иглы в кровеносный сосуд, что требует экстренного удаления иглы. Введение воздуха безболезненно, однако оно должно быть постепенным, небольшими порциями (50-100 см 3 ) с последующей проверкой показаний манометра. При первичном наложении ИП вводят не более 250-350 см 3 газа. Повторные введения воздуха проводят через 5-10 дней, его объём контролируют рентгенологически. Длительность лечения ИП может составлять от 4 нед. до 6-12 мес. в зависимости от скорости рубцевания каверны, объём вводимого воздуха обычно составляет 400-500 мл.

большие и гигантские каверны;

каверны, расположенные в цирротических участках лёгкого;

каверны с наклонностью к раздуванию;

каверны с уровнем жидкости;

выраженные плевральные наложения;

грубые рубцы в лёгком, связанные с плеврой;

возраст больных старше 55 лет при наличии эмфиземы, пневмосклероза, гипертонической болезни или склероза коронарных сосудов.

Пневмоперитонеум — искусственное введение в брюшную полость газа (кислорода, воздуха или углекислого газа), выполняют с помощью специального аппарата (например, аппарата, производимого заводом «Красногвардеец»). Процедуру проводят в обстановке полной стерильности. Место прокола брюшной стенки иглой — нижний левый квадрант живота у латерального края прямой мышцы, на уровне или на 3-4 см ниже пупка. В момент вкола пациента просят надуть живот и быстро вводят иглу с мандреном. Затем вынимают мандрен, проверяют проходимость иглы и отсутствие крови в ней. Аппарат переключают на манометр — в брюшной полости давление приближается к атмосферному. После введения 25-30 мл газа появляются колебания давления, на вдохе положительные (+1 см водного столба), на выдохе отрицательные (-2,5 см водного столба). Газ рекомендуют вводить медленно (100-200 мл в минуту). Сначала вводят 300-500 мл газа, а через 10-15 дней — 600-800 мл. Газ располагается над диафрагмой, оттесняя вниз печень, желудок и селезёнку, что отчётливо определяется при рентгенологическом исследовании. По окончании введения нужного количества газа иглу извлекают, место пункции смазывают йодом и закрывают стерильной наклейкой (но не лейкопластырем, т.к. он виден на рентгенограммах).

Какие сердечные препараты опасны для человека?

источник