Латентный туберкулез у детей клинические рекомендации

• Среди детей с 8 до 17 лет включительно ежегодный скрининг с целью выявления лиц с риском заболевания туберкулезом рекомендуется проводить при помощи пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Отсутствие необходимости отбора детей старше 7 лет на ревакцинацию против туберкулеза и большая частота наличия у детей положительных реакции на пробу Манту делают ее проведение в данной возрастной группе нецелесообразной [8 – 11, 17].

АТР в стандартном разведении представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два компонента, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Регистрационный номер: ЛСР–006435–08. Действие препарата АТР основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении АТР вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа.

• Внутрикожный тест с АТР рекомендуется как эталонный метод для выявления лиц на ранних стадиях активного туберкулезного процесса и с высоким риском развития заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Внутрикожный тест с АТР обладает: 1) максимально высокой чувствительностью (98 — 100%) — частота положительных реакций у лиц, больных туберкулезом с активным процессом; 2) максимально высокой специфичностью (90-100%) — частота отрицательных реакций у лиц, не инфицированных M. tuberculosis, излеченных от туберкулеза; 3) отсутствием развития положительной реакции, связанной с БЦЖ вакцинацией; 4) минимальной частотой проявлений неспецифической аллергии; 5) минимальной частотой избыточно сильных реакций [6, 7, 8, 10, 14, 17].

• При проведении иммунодиагностики с помощью АТР рекомендовано решение следующих задач:

1. Диагностика туберкулеза и оценка активности процесса;

2. Выявление лиц с высоким риском развития активного туберкулеза;

3. Дифференциальная диагностика туберкулеза;

4. Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);

5. Оценка эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Положительные реакции на АТР свидетельствуют о наличии гиперчувствительности замедленного типа на рекомбинантный белок CFP10-ESAT6, отсутствующий в вакцинном штамме БЦЖ [6]. Техника постановки внутрикожной пробы с АТР идентична постановке пробы Манту.

• Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу с АТР, так же, как и пробу Манту, рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).

Комментарии: Использование десенсибилизирующих препаратов позволяет уменьшить проявления у ребенка аллергии немедленного типа [2, 5].

• Рекомендуется следующая интерпретация реакций на пробу с АТР:

• отрицательная – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2-3 мм (возможно в виде «синячка»);
• сомнительная – при наличии гиперемии любого размера без папулы;
• положительная – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

• Рекомендуется выделение следующих ответных положительных кожных реакций на АТР:

• слабо выраженная – при наличии инфильтрата размером до 5 мм.
• умеренно выраженная – при размере инфильтрата 5-9 мм;
• выраженная – при размере инфильтрата 10 мм и более;
• гиперергическая – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Отсутствие влияния на выраженность реакций вакцинации против туберкулеза позволяет расценивать результат как гиперергический с 15 мм и выше [6, 17].

• На участке врача-педиатра рекомендуется выделение групп риска, подлежащих обследованию на туберкулез 2 раза в год. Иммунодиагностика проводится 2 раза в год детям, имеющим следующие заболевания/состояния:

• отсутствие вакцинации против туберкулеза – обследование детей проводится, начиная с возраста 6 месяцев;
• сахарный диабет, язвенная болезнь;
• хронические неспецифические заболевания бронхолегочной и мочевыводящей систем;
• ВИЧ-инфекция;
• длительный прием (более 1 месяца) иммуносупрессорной терапии (цитостатические препараты, кортикостероиды);
• прием генно-инженерных биологических препаратов (блокаторов фактора некроза опухоли-альфа).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Проведение обследования на туберкулезную инфекцию в указанных группах риска 2 раза в год позволяет обеспечить повышение эффективности работы по раннему выявлению туберкулеза в общей лечебной сети [1 — 5, 16].

• Рекомендуется применение разработанных, разрешенных для применения на территории Российской Федерации, диагностических тестов на туберкулезную инфекцию для применения in vitro (T-SPOT.TB), основанных на высвобождении Т-лимфоцитами интерферона-гамма (ИФН-g) под влиянием специфических антигенов. Данные тесты могут быть использованы при наличии медицинских показаний либо по желанию родителей.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: Пробы на высвобождение ИФН-g имеют высокое прогностическое значение: лица с положительными результатами заболевают в течение двух последующих лет гораздо чаще, чем туберкулиноположительные. Это является аргументом для первоочередного проведения у лиц с положительными результатами этих проб превентивной химиотерапии [3, 4].

• Рекомендуется выявление лиц с ЛТИ среди пациентов, контактных с больными активным туберкулезом при эпидемиологическом расследовании очага туберкулезной инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Своевременное проведение профилактических противотуберкулезных мероприятий в отношении контактных лиц позволяет снизить заболеваемость в очагах туберкулезной инфекции в 5 – 7 раз [1, 2, 3, 4, 5, 7].

• Рекомендовано по результатам массовой иммунодиагностики осуществление врачом-педиатром отбора лиц с вероятностью наличия ЛТИ .

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Своевременное направление детей и подростков к врачу-фтизиатру позволяет обеспечить эффективность работы по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков и сформировать группы риска, подлежащие наблюдению у врача-фтизиатра с целью предотвращения заболевания туберкулезом [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11].

В соответствии с данными рекомендациями показаниями для направления ребенка к врачу-фтизиатру являются:

1) впервые положительная реакция на пробу Манту, не связанная с предшествующей вакцинацией против туберкулеза («вираж»);

2) усиливающаяся чувствительность к туберкулину;

3) выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину;

4) сомнительные и положительные реакции на АТР;

5) положительные реакции на тесты in vitro, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-g в ответ на специфические антигены МБТ.

• Рекомендуется при направлении детей к врачу-фтизиатру предоставлять следующие сведения:

1) о вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М);

2) результаты предыдущих иммунологических тестов;

3) о контакте с больными туберкулезом;

4) результаты флюорографического обследования окружения ребенка;

5) перенесенные хронические и аллергические заболевания;

6) предыдущие обследования у фтизиатра;

7) наличие сопутствующей патологии (по заключению врачей-специалистов).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Тщательный сбор анамнеза позволяет формировать группы высокого риска заболевания туберкулезом с проведением полного объема профилактических противотуберкулезных мероприятий [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11].

• Детям, выявленным в условиях общей лечебной педиатрической сети, с целью исключения локального туберкулеза рекомендуется проведение дальнейшей диагностики под наблюдением врача-фтизиатра, включающей сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, лабораторную и инструментальную диагностику, иммунодиагностику.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Наиболее частой формой туберкулеза у детей является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, имеющий объективные трудности при постановке диагноза. С целью предупреждения как гипо-, так и гипердиагностики активного локального туберкулеза у детей рекомендуется использование всего комплекса диагностических методов [1 — 5, 12).

• Рекомендуется выяснение наличия жалоб на:

• ухудшение общего состояния;
• повышение температуры тела до субфебрильной (постоянно или периодически);
• ухудшение аппетита, снижение массы тела;
• появление повышенной возбудимости или наоборот, сниженной активности ребенка, повышенная потливость (чаще ночная);
• головная боль;
• тахикардия;
• кашель, продолжающийся более 3 недель;
• боль в грудной клетке;
• локальное поражение органов и систем.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: При ЛТИ жалобы обычно отсутствуют [1 — 5].

• При сборе анамнеза рекомендовано включение следующих сведений:

• динамика иммунологических тестов;
• сведения о вакцинации против туберкулеза;
• контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность);
• предыдущее лечение у фтизиатра, его контролируемость;
• сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов;
• длительное лечение какими-либо препаратами;
• обязательным является обследование окружения ребенка на туберкулез – всем членам семьи проводится флюорография органов грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Полнота сбора анамнеза позволяет, во-первых, более точно оценить риск заболевания туберкулезом, во-вторых, принять решение о необходимости проведения профилактического лечения [1 — 5].

• При осмотре пациента рекомендуется определение:

• симптомов интоксикации (бледность кожных покровов, синева под глазами, уменьшение подкожно-жирового слоя);
• параспецифических реакций (незначительное безболезненное увеличение нескольких групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения), незначительное увеличение печени, реже селезенки, функциональный систолический шум в области сердца, рецидивирующие коньюнктивиты и т.д.);
• симптомов локального поражения органов и систем.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: Симптомы интоксикации и локального поражения органов и систем у лиц с ЛТИ отсутствуют. Наличие интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, потливость, слабость, снижение массы тела), респираторного синдрома (кашель, боль в груди), параспецифических реакций свидетельствуют о наличии локального туберкулеза [1, 2, 5].

• Рекомендуется проведение следующих лабораторных методов:
  • бактериоскопии;
  • молекулярно-генетическими методами;
  • посев на жидкие питательные среды;
  • посев на плотные питательные среды.
  • Общий анализ крови.
  • Общий анализ мочи.
  • Анализ крови на иммунный статус (по показаниям).
  • При выявлении изменений в общем анализе мочи проводится исследование мочи на МБТ методами:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: При ЛТИ изменения при проведении вышеперечисленных методов обследования отсутствуют [1 -5].

• Рекомендуется для исключения локального поражения органов и систем, прежде всего органов дыхания:
  1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
  2. Линейная томография грудной клетки проводится по показаниям при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии (КТ).
  3. КТ (многосрезовая компьютерная томография).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: У лиц с ЛТИ лучевые методы позволяют исключить локальное поражение органов грудной клетки [1 – 5].

• Рекомендуется следующие показания для КТ грудной клетки:
  • положительные тесты, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-g в ответ на специфические антигены МБТ и/или с АТР;
  • клинические симптомы, характерные для туберкулеза;
  • любые выявленные при рентгенографии изменения органов дыхания;
  • данные анамнеза о перенесенном туберкулезе органов дыхания.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Проведение КТ грудной клетки проводится при высоком риске заболевания туберкулезом [1 -5].

При проведении КТ рекомендуется руководствоваться критериями оценки внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) при КТ органов грудной полости приведенными в приложении Г.

• Рекомендуется проведение УЗИ:
  • УЗИ внутренних органов, включая грудную полость (по показаниям).
  • УЗИ периферических лимфатических узлов (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: Следует избегать гипердиагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей [12].

1. Внутрикожная проба с АТР (если не была проведена в условиях общей лечебной педиатрической сети), возможна одновременная постановка пробы Манту и с АТР на разных руках;

2. Анализы крови, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-g (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Без проведения иммунодиагностики невозможно сделать заключение о наличии ЛТИ в организме человека [3, 4].

• При наличии поражения органов и систем рекомендуется проведение консультации соответствующего врача-специалиста (оториноларинголог, окулист, невропатолог, уролог, детский хирург, ортопед-травматолог, дерматолог, гинеколог и др.).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: При отсутствии признаков функциональных нарушений (связанных с туберкулезной инфекцией) со стороны каких либо органов и систем, локальных изменений специфического характера (по КТ) на фоне положительных тестов на высвобождение ИФН-g и/или пробы с АТР, выявляющих в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ, можно констатировать наличие ЛТИ [1, 2, 5, 6, 7].

Цель лечебных мероприятий при ЛТИ – вторичная профилактика заболевания туберкулезом.

• Лицам с ЛТИ рекомендуется проведение профилактического противотуберкулезного лечения противотуберкулезными препаратами – превентивная химиотерапия.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Проведение превентивной химиотерапии ЛТИ уменьшает риск развития туберкулеза в дальнейшем в 5-7 раз [1 – 5, 13, 14].

Показания к превентивной химиотерапии:

• положительные и сомнительные реакции на АТР;
• положительные реакции на тесты, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-g;
• наличие контакта с больными туберкулезом;
• высокий риск развития туберкулеза (иммунодефицитные состояния, лечение препаратами, вызывающими иммуносупрессию и др.).

• Рекомендуется соблюдение основных принципов проведения превентивной химиотерапии при ЛТИ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Соблюдение основных принципов проведения превентивной химиотерапии повышает ее эффективность – предупреждение заболевания туберкулезом в дальнейшем [1 — 5, 13, 14).

1) Прием противотуберкулезных препаратов (ПТП) строго под контролем медицинского работника в условиях:

• туберкулезного санатория, специализированного детского сада;

• стационара круглосуточного пребывания (детское отделение);

• стационара дневного пребывания;

• амбулаторного лечения (при изоляции источника заражения) с привлечением лечебно-профилактического учреждения общей лечебной сети (близость от места проживания, фельдшерско-акушерского пункта (ФАП).

2) Повышение приверженности родителей (законных представителей) к проведению превентивной химиотерапии:

• проведение бесед с родителями;

• приглашение родителей на ВК противотуберкулезного учреждения при высоком риске заболевания туберкулезом и низкой приверженности к лечению.

3) Интермиттирующий метод приема ПТП только при плохой их переносимости. Рифампицин интермиттирующим методом использовать не рекомендуется.

• Рекомендуется назначение противотуберкулезных препаратов I ряда длительностью от 3 до 6 месяцев (превентивная химиотерапия) (таблица 4).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Главным критерием эффективности превентивной химиотерапии является отсутствие заболевания туберкулезом в дальнейшем [1 — 5, 13, 14].

Таблица 4 — Противотуберкулезные препараты, используемые для лечения ЛТИ

Суточные дозы препаратов

мг/кг массы тела

Максимальные суточные дозы препаратов

Побочные реакции

** препараты входят в перечень ЖНВЛП

• При выборе препаратов для проведения превентивной химиотерапии рекомендуется учитывать возрастные и медицинские противопоказания для того или иного препарата.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4, 5].

• производные изоникотиновой кислоты (изониазид, метазид) противопоказаны при судорожных состояниях, в частности эпилепсии; с осторожностью необходимо назначать при заболеваниях печени, после перенесенного гепатита;
• этамбутол не назначают детям до 12 лет; противопоказан при диабетической ретинопатии, неврите зрительного нерва;
• пиразинамид противопоказан при подагре, с осторожностью необходимо назначать при заболеваниях печени, перенесенном гепатите, метаболической нефропатии – уратурии;
• рифампицин противопоказан при активном гепатите.

• При появлении побочных реакций рекомендуется отмена препарата на 5-7 дней, проводится симптоматическая коррекция побочных реакций. В случае появления побочных реакций после возобновления лечения, препарат, вызвавший эти побочные явления, заменяется другим противотуберкулезным препаратом основного ряда. Этамбутол назначается при возможности осмотра ребенка окулистом. При развитии неустранимых побочных реакций на прием противотуберкулезных препаратовпроведениепревентивнойхимиотерапиидалее нерекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4, 5].

• Проведение режимов превентивной химиотерапии ЛТИ рекомендуется в зависимости от факторов риска развития туберкулеза и результатов реакции на АТР (таблица Г1). Аббревиатура режимов превентивной химиотерапии применена с учетом новой медицинской технологии (№ ФС-2007/137, 2008) «Лечение детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией» [13].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: Режимы превентивной химиотерапии ЛТИ назначаются в зависимости от факторов риска развития туберкулеза и положительной реакции на АТР или на высвобождение ИФН-g [3, 4, 13, 14 ].

• Рекомендуется преимущественное назначение двухкомпонентных режимов превентивной химиотерапии в сочетании изониазида с этамбутолом, изониазида с пиразинамидом, изониазида с рифампицином.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Сочетание рифампицина с пиразинамидом нежелательно из-за более высокого риска гепатотоксичности [4].

В исключительных случаях возможна монотерапия изониазидом не менее 6 месяцев.

Нулевой А (0А) режим – назначают 2 противотуберкулезных препарата на 3 месяца (90 доз).

Нулевой Б (0Б) режим – назначают 2 противотуберкулезных препарата на 6 месяцев (180 доз).

• В настоящее время возможности рекомендаций проведения превентивной химиотерапии у пациентов из очагов туберкулезной инфекции с множественной лекарственной устойчивостью МЛУ МБТ (устойчивость к сочетанию H, R) ограничиваются отсутствием качественных фактических данных.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Следует иметь ввиду, что инфицирование могло произойти лекарственно чувствительным штаммом МБТ. Отсутствие превентивной химиотерапии должно компенсироваться тщательным контролем развития активного туберкулеза и увеличением длительности наблюдения за пациентом. Если предполагаемый риск заболевания высок, то врачами-клиницистами может быть назначена превентивная химиотерапия. Рекомендуется либо стандартный режим лечения ЛТИ, либо индивидуальный режим с учетом чувствительности МБТ у предполагаемого источника. [3, 4].

• Рекомендуется тщательно и всесторонне изучить данные анамнеза и результатов обследования каждого пациента индивидуально, чтобы оценить степень возможного риска развития туберкулеза и потенциальный вред от лечения. Таким образом, рекомендации ведения пациентов из очагов туберкулезной инфекции с МЛУ могут быть сведены к следующим принципам:

• Если превентивная химиотерапия не назначается, то следует увеличить длительность наблюдения за контактным пациентом до 2 лет после разобщения из контакта, в очаге с летальным исходом у больного-источника – до 4 лет.
• Если потенциальный риск развития активного туберкулеза у пациента высок (младший возраст ребенка, отсутствие вакцинации против туберкулеза, ВИЧ-инфекция и др.), то решением ВК может быть назначена превентивная химиотерапия. В этом случае рекомендуется:
• обязательное разобщение ребенка с источником заражения;
• исключается лечение одним ПТП;
• основные рекомендуемые ПТП: изониазид, пиразинамид, этамбутол;
• доза изониазида увеличивается до 15-20 мг/кг/сутки (не более 0,6 г/сутки);
• ПТП второго ряда не назначаются;
• соблюдение рекомендаций по клиническому и иммунологическому мониторингу (рентгенологическое обследование, иммунодиагностика не реже 1 раза в 6 месяцев, по показаниям — чаще).

• Рекомендуются препараты для профилактики и купирования побочных реакций на противотуберкулезные препараты.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4].

• пиридоксин (витамин В6) назначают в возрастной дозировке на всем протяжении превентивной химиотерапии;
• гепатопротекторные препараты назначают в возрастной дозировке курсами или на всем протяжении превентивной химиотерапии (расторопши пятнистой плодов экстракт, Лив.52, фосфолипиды, др.)
• антигистаминные препараты (по показаниям).

• Рекомендуется динамическое обследование ребенка при проведении превентивной химиотерапии – клинический мониторинг.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4].

• Перед назначением превентивной химиотерапии необходимо провести комплексное обследование, включающее клинические, рентгенологические, лабораторные, микробиологические и другие методы для исключения локальной формы туберкулеза любой локализации.
• В процессе лечения необходимы контрольные обследования с целью определения эффективности превентивной химиотерапии и мониторинга переносимости препаратов.

К обязательным рекомендациям контрольного обследования относятся:

• клинические анализы крови и мочи 1 раз в месяц, по показаниям – чаще;
• определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови ежемесячно при включении в схему лечения рифампицина или пиразинамида;
• кожная проба с АТР по окончании курса лечения и далее 1 раз в 6 месяцев до снятия с учета,
• рентгенологическое исследование 1 раз в 6 месяцев, по показаниям – чаще.
• контроль динамики сопутствующих заболеваний и коррекция побочных эффектов превентивной химиотерапии.

• Рекомендуется динамическая оценка иммунологических реакций у лиц с ЛТИ – иммунологический мониторинг. Во время наблюдения врачом-фтизиатром у лиц с ЛТИ проводится контроль иммунологических реакций (таблицы Г2, Г3, Г4).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).

Комментарии: На фоне проведения превентивной химиотерапии ЛТИ отмечается уменьшение уровня чувствительности кожных проб [1, 5, 13, 14].

• Рекомендовано соблюдение организационных принципов проведения превентивной химиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: Соблюдение основных принципов проведения превентивной химиотерапии повышает ее эффективность – предупреждение заболевания туберкулезом в дальнейшем [1 — 5, 14].

• Превентивную химиотерапию проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения.

• При наличии контакта с больным туберкулёзом обязательным условием проведения превентивной химиотерапии является изоляция пациента от источника инфекции.

• Организационную форму проведения лечения определяют с учетом эпидемической опасности очага инфекции, материально-бытовых условий жизни ребенка и его психологических особенностей, степени социальной адаптации и местных условий, выбранного режима профилактического лечения.

• Превентивная химиотерапия проводится однократно, решение о каждом последующем курсе принимается врачебной комиссией (ВК).

Медицинская реабилитация — комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество 1 .

1 п. 1. ст. 40 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

• Рекомендовано проведение реабилитации, которая при ЛТИ заключается в проведении комплекса диагностических, лечебных и общеоздоровительных мероприятий.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).

Комментарии: Широкий комплекс оздоровительных мероприятий имеет большое значение в профилактике туберкулеза [1, 2, 5].

Медицинская реабилитация при ЛТИ включает:

• сбалансированное полноценное питание с достаточным содержанием в пище белка и витаминов;
• нормализацию режима учебы, труда и отдыха;
• отказ от вредных привычек;
• санацию всех хронических очагов инфекции под наблюдением соответствующих специалистов (ЛОР-врач, стоматолог, дерматолог, гастроэнтеролог и т.д.);
• прогнозирование степени риска развития локального туберкулеза;
• определение объема необходимых профилактических противотуберкулезных мероприятий (санитарная профилактика в очаге туберкулезной инфекции, превентивная химиотерапия, санаторно-курортное лечение);

Целью всего комплекса медицинской реабилитации при ЛТИ является вторичная профилактика заболевания туберкулезом.

• С целью профилактики ЛТИ рекомендуется проведение комплекса мероприятий, способствующих предупреждению инфицирования МБТ и возникновению новых случаев туберкулеза.
• Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Наиболее эффективным мероприятием является предупреждение контакта с больным активной формой туберкулеза [1 — 5].

• Рекомендуется вакцинация против туберкулеза в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок;

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Противотуберкулезная вакцинация обеспечивает предупреждение тяжелых распространенных форм заболевания у детей, снижая риск летальных исходов [1 — 5].

• Рекомендуется своевременное обследование близкого окружения ребенка на туберкулез: перед выпиской из родильного дома, в дальнейшем в установленные сроки;

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Младший возраст ребенка является фактором риска развития тяжелых распространенных форм заболевания с высоким риском летальности, предупреждение инфицирования является наиболее настоятельной рекомендацией [1 — 5].

• В случае выявления больных туберкулезом рекомендуется изоляция ребенка из очага инфекции;

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Наличие контакта с больным активной формой туберкулеза является фактором наиболее высокого риска заболевания [1 — 5].

• Рекомендуется проведение текущей и заключительной дезинфекции в очаге.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Проведение текущей и заключительной дезинфекции в очаге туберкулезной инфекции является настоятельной рекомендацией [1 — 5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Диспансерный метод является приоритетным направлением противотуберкулезной работы врача-фтизиатра [1, 2, 5).

• Перед постановкой на учет рекомендуется обследование ребенка для исключения локального туберкулеза.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: При выявлении локальных проявлений заболевания проводится химиотерапия туберкулеза [1 — 5].

• Длительность диспансерного наблюдения рекомендуется определять в зависимости от наличия факторов риска и динамики иммунологических тестов на фоне профилактических мероприятий. Обычно ребенок с ЛТИ наблюдается у фтизиатра в течение одного года, но срок ДУ может быть продлен до 24 месяцев. На фоне проведения превентивной химиотерапии рекомендуется проведение мониторинга клинического (общий анализ крови и мочи, анализа крови на АЛТ 1 раз в месяц) и иммунологического (по окончании лечения проводятся иммунологические кожные пробы). Если чувствительность к тестам сохраняется на прежнем уровне или нарастает, рекомендуется повторить рентгенологическое обследование.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Одним из критериев эффективности проводимых профилактических противотуберкулезных мероприятий является уменьшение уровня чувствительности к аллергенам туберкулезным. Проведение клинического мониторинга позволяет обеспечить безопасность проводимых мероприятий [1 — 5].

• Перед снятием с ДУ рекомендуется проведение обследования: общие анализы крови и мочи, проба Манту, проба с АТР, обзорный снимок грудной клетки (при необходимости КТ).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Основным критерием эффективности диспансерного наблюдения является отсутствие заболевания туберкулезом в дальнейшем [1 — 5].

• Рекомендуемые общие принципы проведения превентивной химиотерапии у детей, больных ВИЧ-инфекцией, такие же, как и у детей без ВИЧ-инфекции.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: ВИЧ-инфекция является фактором высокого риска развития туберкулеза. При назначении рифампицина следует учитывать антиретровирусную терапию из-за возможного взаимодействия между лекарственными препаратами. [1 – 5, 15].

Противотуберкулезные препараты с профилактической целью назначает врач фтизиатр, консультируясь с врачом инфекционистом по вопросам ВИЧ-инфекции.

Критерии выбора ПТП:

• высокая эффективность;
• безопасность;
• переносимость препаратов;
• совместимость с антиретровирусными препаратами для лечения ВИЧ-инфекции.

Основные препараты, рекомендуемые для лечения: изониазид, пиразинамид, рифампицин, этамбутол.

Схемы назначения ПТП: один (монотерапия только изониазидом) или 2 препарата в комбинации; длительность проведения превентивного противотуберкулезного лечения должна составлять не менее 12 недель и до 6 и более месяцев. При глубоком поражении иммунной системы курс превентивной химиотерапии может быть отменен только при эффекте от антиретровирусной терапии (снижение вирусной нагрузки) и подъема уровня СД4-Т-лимфоцитов выше критериев выраженного иммунодефицита (таблица 9).

• Для проведения превентивной химиотерапии рекомендуется изониазид, возможно его сочетание с пиразинамидом, этамбутолом, реже с рифампицином. В случаях, когда нежелательно сочетание с любым из этих препаратов, возможна монотерапия изониазидом в течение 6 месяцев. При неудовлетворительной переносимости изониазида возможна замена препарата на аналог, либо на другой противотуберкулезный препарат (только в сочетании).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: В случаях нежелательности сочетания изониазида с другими препаратами рекомендуется монотерапия изониазидом в течение 6 месяцев [3, 4, 15].

Рифампицин может быть включен в схему лечения при невозможности назначения пиразинамида и этамбутола и отсутствии приема антиретровирусных препаратов из группы ингибиторов протеазы.

Ограничения для применения рифампицина:

• неудовлетворительное сочетание с антиретровирусной терапией (АРВТ);

• анемия, гранулоцитопения у ребенка.

Режимы превентивной химиотерапии:

• При отсутствии иммунодефицита на ранних стадиях – превентивная химиотерапия проводится по общим правилам.

Длительность превентивной химиотерапии ЛТИ в сочетании с ВИЧ-инфекцией при сомнительной и положительной реакции на пробу с АТР должна составлять не менее 6 месяцев двумя противотуберкулезными препаратами.

При выявлении «виража» туберкулиновых проб (РППТИ), отсутствии дополнительных факторов риска и отрицательной реакции на АТР превентивная химиотерапия проводится двумя препаратами в течение 3 месяцев или одним изониазидом в течение 6 месяцев;

При появлении сомнительной или положительной реакции на АТР через 3 месяца необходим КТ контроль органов грудной клетки и при отсутствии локального туберкулеза лечение необходимо продлить до 6-ти месяцев 2-мя противотуберкулезными препаратами;

Далее контроль иммунологических реакций (проба Манту и АТР) и КТ органов грудной клетки — не реже 1 раза в 6 мес. Если при повторных исследованиях сохраняются положительные результаты проб с АТР или на высвобождение ИФН-?, то необходимо рассмотреть вопрос о внеочередном КТ-исследовании, исключении внелегочных форм туберкулеза и повторном курсе превентивной химиотерапии.

• При наличии иммунодефицита: превентивная химиотерапия должна быть индивидуальной.

1). При умеренном иммунодефиците при возможно отрицательных кожных пробах Манту и с АТР, при наличии 2-х и более дополнительных факторов риска (ранее документировано инфицирование МБТ, контакт с больным туберкулезом, другие) превентивная химиотерапия назначается двумя ПТП: изониазид в сочетании с пиразинамидом или этамбутолом в течение 3- 6 месяцев (по решению врача фтизиатра совместно с инфекционистом в зависимости от степени риска развития туберкулеза).

2). При выраженном и тяжелом иммунодефиците, независимо от результатов туберкулиновых проб и реакций на АТР (как правило, пробы отрицательные) при наличии дополнительных факторов риска (ранее инфицирование МБТ, контакт с больным туберкулезом, другие) превентивная химиотерапия проводится двумя ПТП: изониазид в сочетании с пиразинамидом или этамбутолом до подъема уровня СД4 выше критериев выраженного иммунодефицита, но не менее 6 месяцев:

• контроль иммунного статуса проводится 1 раз в 3 месяца, по показаниям чаще;
• рентгенологический контроль (обзорная рентгенограмма грудной клетки – 1 раз в 6 месяцев, по показаниям – чаще; КТ органов грудной клетки через 6 месяцев, затем 1 раз в 2 года, по показаниям – чаще);
• наблюдение у фтизиатра не менее 2-х лет (при отсутствии заболевания).

• Рекомендуется принятие решения о назначении повторных курсов превентивной химиотерапии осуществлять совместно с врачом-инфекционистом индивидуально по каждому ребенку в зависимости от сохранения факторов риска заболевания туберкулезом, состояния иммунной системы.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: Имеются убедительные доказательства пользы от проведения лечения ЛТИ у ВИЧ-инфицированных. [1 – 5, 15].

Таблица 9 — Критерии оценки состояния иммунной системы у детей, больных ВИЧ-инфекцией (ВОЗ):

Иммунные категории

Возрастные значения СД4 — лимфоцитов

источник