Лазерная терапия при туберкулезе легких

В последнее время фтизиатры начали бить тревогу в связи с увеличением роста заболеваемости туберкулезом. Разработанные новейшие методики для лечения и профилактики туберкулеза оптимизма не внушают из-за своей низкой эффективности. Прогресс наметился лишь в одной области – в лазерной терапии. Побочные эффекты в результате ее применения сведены к нулю, сокращаются периоды бактериовыделения у больных и время пребывания в стационаре, оказывается минимум воздействия на рубцовые изменения, а также переносится она очень легко. Сопутствующие заболевания при туберкулезе отлично поддаются лечению с помощью лазерной терапии благодаря своему корригирующему эффекту.

Аппарат лазерной терапии, получивший наибольшее распространение, имеет длину волны 0,8 — 1,4 нм. К нему относятся установки с такими названиями: «Мустанг», «Рикта», «Азор — 01», «Улей — 2К», «Узор», «Милта» и т.д. Генерируя инфракрасный лазерный свет, они стали более совершенны, так как инфракрасный свет имеет свойство глубоко проникать в ткани, рассеиваясь при этом на большой площади именно внутри. Осуществляется воздействие в трех полях рентгенологической проекции очага поражения (по 4 минуты на каждое) с частотой 80 импульсов. На один курс приходится 18-20 сеансов.

Гелий-неоновый лазер применяется при лечении туберкулеза с присоединением к нему неспецифического эндобронхита. Воздействие при этом трансбронхиальное. Если эндобронхит гнойного характера, тогда используют расфокусированный луч СО2 – лазера, воздействуя облучением на слизистые.

Какие клинические эффекты можно наблюдать при воздействии лазерной терапии?
• Мембраны клеток становятся более эластичными, все функции восстанавливаются, рецепторы становятся более восприимчивы к действию медикаментов.
• Нормализуются факторы иммунитета (специфические и неспецифические).
• РНК и ДНК активируются.
• АТФ вырабатывается в большем количестве.
• Восстановление тканей происходит быстрыми темпами.
• Улучшается состав крови и микроциркуляция.
• Синтез коллагена усиливается.
• Холестерин в крови резко снижается.
• Кровь насыщается гемоглобином.
• Ферменты активно вырабатываются и оказывают свое благотворное действие.
• Снижается воспаление и склеротическое действие.

Что может послужить противопоказаниями для применения лазерной терапии?
— Сильно выраженная интоксикация организма при распаде легочных тканей большими полостями.
— Злокачественные новообразования.
— Заболевания крови и кроветворных органов.
— Геморрагический синдром.

источник

&nbsp Лазер против туберкулеза

Туберкулез будут выжигать лазером
Охватившая Россию волна туберкулеза, причем в одной из его наиболее опасных, устойчивых к химиотерапии форм, заставляет специалистов искать новые подходы к лечению. В Москве начинаются клинические испытания лазерной установки, способной подавлять инфекцию внутри тканей легкого. Излучение ультрафиолетового лазера передается по тончайшему световоду, который вводится в легкое с помощью иглы. Установка не имеет зарубежных аналогов.

Нынешняя эпидемия туберкулеза в России отличается высокой устойчивостью возбудителя туберкулеза к антибиотикам. Туберкулезные бактерии удивительно стойки и живучи не только в организме, но и «на улице»: в пыли они живут до десяти дней, в воде — до пяти месяцев. Единственный мощный разрушитель туберкулезных бактерий — ультрафиолет: облучение убивает бактерии в течение двух-трех минут. Это разрушительное свойство ультрафиолета и используют медики в свой установке для «дезинфекции организма изнутри». Мишенью для ультрафиолетового лазера являются каверны («дырки» размером до нескольких сантиметров), которые возникают в ткани легкого при туберкулезе и являются не только центром заболевания, но и очагом дальнейшего заражения.
Новая процедура лазерной терапии состоит в следующем: под местным обезболиванием врач прокалывает грудную клетку больного и вводит иглу прямо в каверну в легком. После откачки гнойного содержимого внутрь каверны врач вводит тончайший световод и включает ультрафиолетовый лазер. Рассеиватель на конце световода обеспечивает равномерное облучение стенок каверны ультрафиолетом. Излучение разрушает структуру ДНК всех живых клеток, в том числе и туберкулезных бактерий. Одновременно с облучением врач вводит в каверну антибиотики. Диаметр такой иглы 2,0 мм, диаметр световода — 0,6-0,8 мм.
Обычный курс лечения состоит из 10-15 сеансов по 15 минут каждый. Облучение повторяется через два-три дня. Если есть возможность, то на месте первого прокола врач оставляет пластмассовый катетер, чтобы не травмировать больного и не делать каждый раз новый прокол. Внешне лазерная установка напоминает чемодан, из которого торчит оптическое волокно. Питается аппарат от бытовой сети, а в качестве рабочего тела лазера используется азот атмосферного воздуха.
Автор нового метода профессор Вадим Добкин (руководитель отделения ЦНИИ туберкулеза РАМН) пояснил Ъ лечебный эффект процедуры: «Во-первых, убиваем бактерии в полости каверны, снимаем интоксикацию, улучшаем состояние больного. Во-вторых, можем быстро подготовить больного к будущей тяжелой операции. Иногда нам удается приостановить прогресс заболевания и удаления легкого вообще не требуется».
«Нужно понимать,— добавил Вадим Добкин,— что хронический туберкулез вылечить лекарствами нельзя. Можно только приостановить болезнь, чего мы и добиваемся. Но количество хроников растет постоянно. Статистика приблизительно такая: из всех первичных больных 15% станут хрониками, а 25% (их этих 15%) потребуется хирургическое лечение. Вот это и есть контингент для нашей лазерной установки. Применять лазер имеет смысл, если у больного одна-две большие каверны и ясно, что именно они — главный очаг болезни. Если кавернами поражено все легкое, то наш прибор уже не поможет и хирургической операции не избежать».
Процедура требует подготовленного хирурга, поскольку врачи районного туберкулезного диспансера боятся делать прокол легкого. Лазерные установки имеет смысл ставить в хирургических отделениях легочного профиля. Обычно это уровень областного тубдиспансера.
Коллеги Вадима Добкина в Московском институте туберкулеза Минздрава (не путать с ЦНИИ туберкулеза РАМН) прокомментировали работы над лазерной установкой так: «Лазерная, а также хирургическая терапия — важная часть комплекса мер по борьбе с туберкулезом, и если лазер войдет в практику — это можно только приветствовать. Для очень тяжелых больных нужно именно лазерное или хирургическое лечение. Именно таких больных сейчас в России много. Раньше, в условиях принудительной диспансеризации, поздние, запущенные случаи болезни были очень редки, а сегодня — это норма. Вот типичная картина появления нового больного: сначала врач районной поликлиники ставит диагноз ‘воспаление легких’ и пациента лечат от пневмонии. Недели через две-три выясняется, что никакого результата от лечения нет, и тогда больного начинают обследовать уже серьезно. Вот тут и обнаруживается уже развившийся туберкулез. С ‘малой’ формой можно ходить несколько месяцев и ничего не чувствовать. А через год — уже запущенное заболевание. В то же время не следует смотреть на лазер как на средство, на котором должна сосредоточиться борьба с сегодняшним всплеском туберкулеза в России. Большинство больных (не столь тяжелых) все же поддаются длительному лечению антибиотиками, и именно так их и надо лечить».
ВЛАДИМИР Ъ-ЕРМАКОВ

источник

V. Физиотерапевтические методы

Ультразвук и индуктотермия

очаговый, инфильтративный и ограниченный диссеминированный туберкулёз лёгких;

туберкулёма с деструкцией после рассасывания инфильтрации;

кавернозный туберкулёз в случае недостаточной эффективности предшествующей терапии;

торпидное течение и наклонность к отграничению процесса.

Комплексный эффект состоит в усилении диффузионных процессов (проникновение антибактериального препарата), повышении неспецифической реактивности, потенцировании рассасывания, улучшении бронхиальной проходимости (у больных с блокированными кавернами), стимуляции заживления. В то же время возможны общие и очаговые реакции.

Электрофорез. Различают внутриорганный электрофорез (в/в или в/м вводят антибактериальный препарат, на пике концентрации подключают гальванический ток в проекции очага) и тканевой. При тканевом электрофорезе важно знать, с какого электрода подавать лекарственные вещества. С катода (-) подают аминокапроновую и аскорбиновую кислоты, гидрокортизон, ПАСК, теофиллин; с анода (+) — атропин, витамин В1, димедрол, хлорид кальция, стрептомицин, туберкулин. Электрофорез можно назначить в любую фазу процесса, но не рекомендуют при ЛСН II-III степени, кровохарканье, лёгочном кровотечении, повышенной чувствительности к электрическому току.

УВЧ-терапия (импульсное электрическое поле, частота 27-40 мГц). Этот метод можно применять с первых дней специфического лечения при экссудативном типе воспаления и для лечения сопутствующих туберкулёзу заболеваний.

Аэрозольтерапия показана большинству больных туберкулёзом органов дыхания. Различают компрессионные, ультразвуковые и дозирующие ручные ингаляторы. Воздействие может быть этиотропным (например, солютизон), бронхолитическим (растворы атровента, беродуала, но не эуфиллин, быстро разрушающийся в бронхах), противовоспалительным, муколитическим, либо провоцирующим — облегчающим и усиливающим отхождение мокроты, необходимой для лабораторных исследований (150 г NaCI и 10 г NaHCO₃ в 1 л воды).

туберкулёмы с перифокальной инфильтрацией;

кавернозный туберкулёз лёгких с перикавитарным воспалением и свежими очагами-отсевами;

фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации;

воспаление механического шва лёгочной ткани в послеоперационном периоде;

нагноение послеоперационной раны.

Лазеротерапия действует как на фокус поражения, так и на рефлексогенные зоны. Наружное лазерное воздействие осуществляют с трёх полей в рентгенологической проекции патологического процесса в лёгком при частоте следования импульсов 80 Гц и экспозиции 4 минуты на каждое поле. Курс лечения состоит из 18-20 сеансов.

При присоединении к туберкулёзу неспецифического эндобронхита показана трансбронхиальная терапия гелий-неоновым лазером, для лечения гнойного эндобронхита применяют эндобронхиальное облучение слизистой оболочки расфокусированным лучом СО₂-лазера. Для лечения фиброзных стенозов трахеи и крупных бронхов показана реканализация излучением высокоэнергетического неодимового-АИГ лазера с мощностью 50 Вт (например, на установке «Радуга»). Ультрафиолетовый лазер используют для облучения крови.

Физиотерапевтические методы, оказывающие провоцирующее действие на туберкулёзный процесс, опасны для больных с устойчивостью к туберкулостатикам и плохой их переносимости.

Массаж необходим больному с обструктивным типом нарушений вентиляции, когда трудно отходит мокрота. Необходимо объяснить пациенту технику откашливания и научить волевому ограничению дыхания. Пациент не должен допускать верхнего, непродуктивного, лающего, кашля. Наоборот, он должен периодически откашливаться с помощью глубокого форсированного выдоха, изгоняя мокроту из дистальных отделов лёгких. Лучше это делать на фоне действие бронхолитика и муколитика, например, атровент + бромгексин + бронхикум (можно использовать и другие муколитики — амброксола гидрохлорид, М-ацетилцистеин). Ни в коем случае нельзя назначать одновременно муколитики и противокашлевые средства (бронхолитин, либексин, кодеин и др.). Перед процедурой больному следует выпить 400-600 мл горячего чая (лучше с травами или травяной лечебный чай), что также будет способствовать облегчению откашливания мокроты. При этом надо найти положение оптимального отхождения мокроты (позиционный дренаж). Близкие больного должны не реже 2-х раз/день помогать ему откашляться следующим образом. Больной ложится на жёсткую поверхность, громко поёт гласные звуки, а в это время помощник проводит частое поколачивание по спине рёбрами ладоней. Можно использовать и полный набор приёмов массажа в следующем соотношении: поглаживание — 10%, растирание и разминание — по 25%, вибрация — 40%. Длительность процедуры 15 мин. По окончании процедуры важно хорошо откашляться.

Хирургическое лечение туберкулёза применяют во всех странах мира, но отношение к хирургическому лечению туберкулёза органов дыхания неоднозначно. Часто терапевты ставят вопрос о хирургическом лечении, когда исчерпан терапевтический потенциал. Однако при крупных туберкулёмах операция — равнозначная альтернатива стимулирующему лечению. Опыт отечественной торакальной хирургии показал, что при казеозной пневмонии радикальная операция может быть выполнена через 2 нед. после начала химиотерапии. В Испании в 1997 г. хирургия лёгочного туберкулёза оставалась одним из методов выбора в лечении таких осложнений, как пневмоторакс, эмпиема, гиперплазия медиастинальных лимфатических узлов и др. Хирургические центры в Турции также имеют опыт успешного абациллирования больных с лёгочным туберкулёзом.

Новые перспективы хирургического лечения и активной диагностики открыла эндохирургия — манипуляции, проводимые при торакоцентезе без обширного рассечения грудной клетки. Этот метод нередко заменяет диагностическую торакотомию.

Хирургическое вмешательство рекомендуют в следующих случаях (Международный Союз по борьбе с туберкулёзом):

сохраняющееся бацилловыделение, несмотря на проводимую химиотерапию;

лекарственно-устойчивые формы туберкулёза;

периодически возникающее кровохарканье из открытой каверны или бронхоэктазов после излечения туберкулёза;

синдром сдавления медиастинальными лимфатическими узлами;

туберкулёзная эмпиема, не рассосавшаяся при химиотерапии;

округлое образование в лёгком, если нет полной уверенности, что это туберкулёма.

Показания к хирургическому вмешательству при туберкулёзе лёгких

профузные лёгочные кровотечения (консультация хирурга);

напряжённый клапанный пневмоторакс;

прогрессирующий односторонний туберкулёз.

Абсолютные показания (при операбельности, определяемой степенью нарушения функции внешнего дыхания и изменениями ЭКГ):

двухсторонний (не более 2-х долей);

хроническая эмпиема плевры;

синдромы сдавления при первичном туберкулёзе.

очаговый туберкулёз с распадом и бактериовыделением (у пациентов, относимых к декретированной группе);

Диагностические операции (торакотомия, биопсия):

плеврит неясной этиологии;

гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов неясной этиологии.

Типы и объёмы операции на органах грудной клетки

сегмент- и бисегментэктомия

Плеврэктомия, декортикация лёгкого.

Биопсия внутригрудных лимфатических узлов.

Противопоказания к хирургическому лечению — впервые выявленные первичные формы туберкулёза на ранних этапах лечения, когда операционная травма может оказаться фатальной, стимулирующей активизацию и генерализацию туберкулёзного процесса. Нецелесообразно хирургическое лечение при туберкулиновой анергии, подтверждённой иммунологически доказанным снижением Т-клеточного звена иммунитета. Противопоказанием считают все виды тяжёлой функциональной недостаточности (дыхательной, сердечной, почечной, печёночной и т.п.), инфаркт миокарда и вирусные гепатиты, перенесённые менее 8 мес назад, распространённый амилоидоз внутренних органов, болезни крови. Не рекомендуют хирургическое вмешательство в течение 2-3 мес после использования стимулирующих методов лечения ввиду высокого риска послеоперационной вспышки туберкулёза.

Дренирование плевральной полости — самый распространённый и эффективный способ лечения поражений плевры при туберкулёзе. Плевральную пункцию проводят с диагностической целью для подтверждения наличия патологического содержимого в плевральной полости и направления его на бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследования. С лечебной целью проводят эвакуацию содержимого плевральной полости и введение лекарственных препаратов.

Иглы. Для проведения плевральной пункции используют длинные иглы (8-10 см) среднего калибра (более 1 мм) с острым срезом и канюли к ним. Игла соединяется со шприцем посредством крана, пластмассовой или резиновой трубки. При больших свободных выпотах пункцию осуществляют в VII-VIII межреберье по задней подмышечной линии, а при осумкованных место пункции определяют рентгенологически.

Процедура. Пункцию проводят в процедурном кабинете или перевязочной. Возможна премедикация. Врач работает в маске, предварительно обрабатывает руки и надевает перчатки.

• В месте вкола проводят местную анестезию межреберья.

• Место вкола обрабатывают спиртовым раствором йода.

• Указательным пальцем левой руки нащупывают верхний край нижнего (в заданном межреберье) ребра и по нему, точно над ребром, по его краю (чтобы не поранить межрёберные сосуды и нервы) иглой с одетой на неё трубкой, зажатой зажимом, или иглой, насаженной на шприц (чтобы не произошло вхождения воздуха в плевральную полость), коротким движением прокалывают кожу, клетчатку, межрёберные мышцы и париетальный листок плевры. Попадание в плевральную полость ощущается как провал иглы.

• К наружному концу трубки присоединяют шприц, первые порции содержимого отправляют на анализ, а затем, присоединив трубку к отсасывающему аппарату и сняв зажим, начинают эвакуировать экссудат. Большое количество жидкости следует удалять медленно во избежание быстрого смещения органов средостения.

• Важно на всех этапах процедуры максимально соблюдать герметичность. Затем иглу быстро извлекают, обрабатывают место пункции спиртовым раствором йода и заклеивают стерильной наклейкой.

Дренаж. После диагностической плевральной пункции при необходимости постоянного удаления содержимого устанавливают дренажную силиконовую трубку с внутренним диаметром не менее 4 мм. Для установки дренажа используют троакар — стальной остроконечный стилет с просветом внутри. Он предназначен для прокола грудной клетки и проведения через него дренажной трубки. Обычно трубку герметично закрепляют в грудной стенке, чем обеспечивают закрытое дренирование, которое может быть пассивным и активным.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему: Лазеротерапия в комплексном лечении инфильтративного туберкулеза легких (экспериментально-клиническое исследование)

Автореферат диссертации по медицине на тему Лазеротерапия в комплексном лечении инфильтративного туберкулеза легких (экспериментально-клиническое исследование)

Левкина Марианна Владимировна

ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ (экспериментально-клиническое исследование)

14 00.51 — восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмоно-логии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители кандидат медицинских наук

Надежда Валентиновна Сапожникова

доктор медицинских наук, профессор Вера Васильевна Кирьянова

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Николаевна Соловьева

доктор медицинских наук, профессор Альфред Георгиевич Шиман

Ведущее учреждение ГУ «Центральный научно-

исследовательский институт туберкулеза РАМН»

Защита диссертации состоится «02» ноября 2007 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.208 092 01 при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр, 2-4, тел. 579-25-84)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр, 2-4, тел 579-2587) и на сайте www spbnnf ru

Автореферат разослан «28» сентября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Ивановна Виноградова

Актуальность проблемы. Лечение больных деструктивным туберкулезом легких является сложной и актуальной проблемой современной фтизиатрии Актуальность определяется прежде всего тем, что заболеваемость туберкулезом легких остается высокой, а из числа впервые выявленных больных 7991,6% имеют деструктивные формы и 66-80% являются бактериовыделителями (Иванова Л А и соавт, 2001, Черкасов В А и соавт, 2002) Наиболее часто встречающейся формой заболевания остается инфильтративный туберкулез легких, который составляет по данным ряда авторов 60,3-78,2% случаев (Лева-шев Ю Н и соавт, 2001, Мишин В Ю, 2001, Шилова М В , 2005, Ковалева Р Г, 2006)

Возможности современной химиотерапии в лечении больных деструктивным туберкулезом легких достаточно велики Тем не менее, она не всегда позволяет добиваться ожидаемых результатов, сохраняется проблема перехода туберкулеза в хронические формы (Чуканов В И, 2001, Перельман М И., 2003, Мишин В Ю , 2004) Одной из основных причин низкой эффективности лечения является распространение лекарственно-устойчивых штаммов микобакте-рий туберкулеза (Карачунский МА, 2001, Вишневский Б И, 2003) В современных схемах химиотерапии при выявлении у больного мультирезистентного штамма микобактерий туберкулеза (МБТ) предполагается назначение 5, а в некоторых случаях и 6 противотуберкулезных препаратов (Мишин В Ю и соавт , 2001, ЬаБегеоп К й а!, 1998), что нередко приводит к развитию побочных реакций и снижению иммунной защиты больного (Иванова Л А, 1995, Елькин А В , 2000, Соколова Г Б , 2000)

легочную ткань явилось достаточным основанием для его применения во фти-.

зиатрии (Малиев БМ, 1998, Жук Н.А. и соавт, 2001, Хохлова ЕЮ, 2005) Общеизвестно, что при туберкулезе имеют место различные нарушения иммунного статуса Поэтому повышение иммунологической реактивности у больных туберкулезом органов дыхания несомненно имеет практическое значение

В настоящее время установлено, что селезенка является одним из основных иммунокомпетентных органов, выполняющим функцию гуморального и клеточного иммунитета (Кетлинский С А, Калинина НМ, 1998, МниеИо Б, 1991) В работе ГС Баласанянц (2000) показана эффективность воздействия ультразвуком на селезенку при остропрогрессирующем туберкулезе легких

Сведения о сочетанном использовании во фтизиатрии лазеротерапии на область поражения легких и селезенку с целью повышения эффективности лечения малочисленны и не систематизировали.! , что определило актуальность и новизну исследования

Цель исследования: Экспериментально- клиническое обоснование применения низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на легочную ткань и селезенку для повышения эффективности комплексной терапии у впервые выявленных больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких

1 Изучить в эксперименте на мышах влияние низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на пораженную туберкулезом легочную ткань и селезенку

2 В эксперименте разработать оптимальный режим и методику лазеротерапии

3 Оценить иммунокорригирующее действие низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в условиях экспериментального генерализованного туберкулеза и в клинике у больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких

4 Определить эффективность воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на легочную ткань и селезенку в комплексном лечении больных впервые выявленным инфильтративным деструктивным туберкулезом легких

Экспериментальным путем на модели генерализованного туберкулеза у мышей доказана эффективность и безопасность применения низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на зоны проекции легких и селезенки В эксперименте показано иммунокорригирующее действие низкоинтенсивного лазерного излучения что проявляется активацией фагоцитарной функции перитонеальных макрофагов Разработаны оптимальный режим и методика лазеротерапии

Впервые у больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких использована лазеротерапия аппаратом «Гелиос-01М» на зону поражения и селезенку Доказано повышение эффективности комплексной терапии у больных туберкулезом органов дыхания путем применения низкоинтенсивного лазерного излучения.

Прастическая значимость работы.

Разработана методика последовательного воздействия НИЛИ на легкие и селезенку, способствующая улучшению результатов комплексного лечения больных инфильтративным туберкулезом легких, в том числе пациентов с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) МБТ, в более короткие сроки

Определены клинические показания к назначению НИЛИ, сроки его проведения и противопоказания

Основные положения, выносимые на защиту

1 Включение НИЛИ инфракрасного диапазона в комплекс терапии экспериментального туберкулеза обеспечивает выраженную положительную динамику Под влиянием лазерного излучения снижается тяжесть течения инфекции, ускоряется регрессия воспалительных изменений пораженных органов, со-

кращается бактериовыделение из селезенки, активируется поглотительная и переваривающая способность перитонеальных макрофагов

2. Наиболее значимое улучшение результатов лечения экспериментального генерализованного туберкулеза лазеротерапия вызывает при последовательном воздействии на пораженную легочную ткань и селезенку в оптимальном режиме

3 НИЛИ существенно повышает эффективность лечения больных с впервые выявленным инфилиративным деструктивным туберкулезом легких по основным показателям купированию симптомов интоксикации, прекращению бактериовыделения и закрытию полостей распада, кроме того, оно оказывает иммунокорригирующее действие

Реализация результатов работы

Результаты исследования используются в практике научно-исследовательской и лечебной работы ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фти-зиопульмонологии Росмедтехнологий», в Санкт-Петербургском ГУЗ «Пушкинский противотуберкулезный диспансер», а также в учебном процессе на кафедре фтизиатрии и кафедре восстановительной медицины, лечебной физкультуры и спортивной медицины, курортологии и физиотерапии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздра-ва»

Получен регистрационный № 2007134872 по заявке на изобретение «Способ лечения впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких» (приоритет от 19 09 2007)

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы обсуждены на VI Российском съезде физиотерапевтов (г Санкт-Петербург, 2006),УШ Российском съезде фтизиатров (г Москва, 2007).

По результатам исследования опубликовано 8 работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена н аницах текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением методов и результатов собственных исследований в эксперименте и клинике, заключения, выводов, списка литературы, ил-люстрирована/о£рисунками, о1о таблицами Список литературы включает источника, в том числе ^^отечественных, ^/Озарубежных авторов

Материал и методы исследования

В работе использовали полупроводниковый аппарат терапевтический инфракрасный «Гелиос-01М» производства предприятия «Элмет» (г Санкт-Петербург), рекомендованный к применению в физиотерапии экспертной комиссией по аппаратам и приборам Комитета по новой медицинской технике МЗ России (Протокол №7 от 13 07 1992г ) По лазерной безопасности аппарат соответствует требованиям класса 1 ГОСТ 12 1 40-83

Исследование проведено в двух направлениях — экспериментальном и клиническом

Экспериментальный раздел работы

Изучено биологическое действие низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона различной мощности в условиях интактного организма, а также на эффективность комплексной терапии туберкулезного процесса Поставлено три серии опытов на 264 белых нелинейных мышах-самцах, массой 18-20 г

Экспериментальный генерализованный туберкулез моделировали путем внутривенной инокуляции культуры М bovis-bovmus 8 и М tuberculosis Erdman (в дозе 1×107 микробных тел/мышь)

Облучение мышей осуществляли аппаратом «Гелиос-01М» при длине волны 890-950нм в двух режимах, условно обозначенных как I и П, отличающихся импульсной мощностью и частотами следования импульсов

I режим — импульсная мощность (ИМ) — 5 Вт, частота следования импульсов (ЧСИ) -1,5 кГц, модулирующая частота (МЧ) — 80 Гц,

II режим — ИМ — 7 Вт, ЧСИ — 2,5 кГц, МЧ — 100 Гц

Облучение мышей (здоровых и зараженных) проводили через день на-кожно контактно в трех вариантах изолированное воздействие на проекцию легких или селезенки, а также последовательно на эти органы Использовали насадку для работы на точках акупунктуры Длительность воздействия на каждый орган составляла 1 секунду, общий курс — 10 процедур, проводимых через день Продолжительность процедуры рассчитывали, исходя из положения, что удельная (отнесенная к площади поверхности тела мыши) доза должна быть равна величине, рекомендованной для клинического применения

Проводили лечение противотуберкулезными препаратами, которое начинали на фоне макроскопически подтвержденных очагов специфического воспаления в легких (по результатам контрольных вскрытий) на 14 день от момента заражения Противотуберкулезные препараты применяли курсом 9 недель в средних терапевтических дозах изониазид (Н) — 10 мг/кг, подкожно, рифампи-цин (R) — 10 мг/кг, внутрь Через две недели этиотропного лечения назначали лазеротерапию (ЛТ)

Во всех сериях опытов группами сравнения являлись интактные (здоровые, нелеченные), зараженные нелеченные мыши (контроль заражения), а также зараженные животные, получавшие только противотуберкулезные препараты (ПТП) весь период наблюдения (контроль лечения) Эффект от воздействия НИЛИ в опытах на здоровых мышах оценивали через две и четыре недели, на зараженных — через две недели после курса лазеротерапии

Мышей выводили из опыта путем декапитации в соответствии с Методическими рекомендациями МЗ СССР (1985)

Эффективность лечения оценивали по показателям коэффициента массы легких и индексам их поражения, коэффициенту массы селезенки и ее клиренсу от МБТ, результатам иммунологического и гистологического исследований Индекс эффективности лечения ИЭ (%) вычисляли по формуле

где пк и По — средние значения показателей эффективности соответственно в контрольной и опытной группах

Клиническую часть работы составило наблюдение за 70 больными с впервые выявленным инфильтративным деструктивным туберкулезом легких Основная группа — 40 пациентов, в комплекс лечения которых входила лазеротерапия аппаратом «Гелиос-01М» Воздействие НИЛИ осуществляли лабильно контактным методом с трех полей на проекцию специфических изменений в легких и селезенке, во II режиме ИМ — 7 Вт, ЧСИ — 2,5 кГц, МЧ -100 Гц, время воздействия — 2 мин на каждое поле, курс лечения — 10 процедур, проводимых через день Использовалась насадка для «работы на глубинных структурах», что обеспечивало достаточную проникающую способность излучения- до 7см Лазеротерапию присоединяли через 3-4 недели после отработки химиотерапии Контрольную группу составили 30 больных, получавших только противотуберкулезные препараты Основная и контрольная группы репрезентативны по основным клиническим и иммунологическим показателям

Методы обследования больных включали общепринятые критерии оценки клинической симптоматики, рентгенологических и лабораторных исследований при поступлении, через 2 недели и через 2 месяца после курса ЛТ

Исследования показали, что средний возраст пациентов в обеих группах составил 31-40 лет (79,9%) Заболевание выявлено при обращаемости в связи с жалобами на ухудшение самочувствия у 39 (55,7%) больных, у 31 (44,2%) — при очередном флюорографическом обследовании.

Клинические проявления заболевания к началу наблюдения в виде симптомов интоксикации наблюдали у всех пациентов, у 87,5% умеренные и незначительной степени выраженности Постепенное начало болезни отмечали у 40 (57,1%) больных, острое — у 13 (18,5%) Повышение температуры тела до фебрильной величины (более 38°С) регистрировали у 3 (4,2%) пациентов, до субфебрильных цифр — у 41 (58,7%), в том числе в основной группе — у 26 (65,0%), в контроле-у 15 (50,0%)

Жалобы со стороны органов дыхания предъявляли 49 (70%) пациентов 28 (70%) — основной группы и 21 (69,9% ) — контрольной, боли в области грудной клетки на стороне поражения беспокоили 14 (20%) больных

У 37 (52,8%) пациентов выявлены различные отклонения показателей периферической крови у 22 (55%) — основной группы и 15 (50%) — контрольной В основной группе констатировали лейкоцитоз >10х109/л у 9 (22,5%) пациентов, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов — у 21 (52,5%), лимфопению ( Левкина, Марианна Владимировна :: 2007 :: Санкт-Петербург

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ j г

1.1. Туберкулез легких на современном этапе

1.2. Значение селезенки как иммунокомпетентного органа ^

1.3. Лазеротерапия туберкулеза легких

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал и методы, использованные в экспериментальных исследованиях

2.1.1. Моделирование экспериментального туберкулеза

2.1.2. Схемы лечения экспериментальных эюивотных

2.1.3. Лече>ше животных, зараженных МБТ

2.1.4. Методы контроля при проведении экспериментальных исследований

2.2. Материал и методы клинического раздела исследований

2.2.1. Обгцая клиническая характеристика больных Ъ

2.2.2. Методы исследования в клинике

2.3. Статистическая обработка результатов исследований

Глава 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ИНФРАКРАСНОГО ДИАПАЗОНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА

3.1. Эффективность лечения экспериментального генерализованного туберкулеза мышей в условиях применения НИЛИ инфракрасного диапазона в различных режимах

3.1.1. Влияние НИЛИ инфракрасного диапазона в Iрежтлме на результаты химиотерапии экспериментального генерализованного туберкулеза

3.1.2. Влияние НИЛИ в IIрежиме па эффективность этиотропной терапии экспериментального генерализованного туберкулеза

3.2. Сравнительная оценка эффективности комплексной терапии экспериментального генерализованного туберкулеза при использовании различных режимов БИЛИ инфракрасного диапазона

3.2.1. Влияние различных режимов НИЛИ инфракрасного диапазона на состояние здоровых мышей

3.2.2. Сравнительная оценка эффеюпивн ости экспериментальной химиотерапии туберкулеза при использовании различных режимов НИЛИ

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ НИЛИ ИНФРАКРАСНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Лечение больных деструктивным туберкулезом легких является сложной и актуальной проблемой современной фтизиатрии. Актуальность определяется прежде всего тем, что заболеваемость туберкулезом легких остается высокой, а из числа впервые выявленных больных 79-91,6% имеют деструктивные формы и 66-80% являются бактериовыделителями (Иванова ЛА. и соавт., 2001; Черкасов В.А. и соавт., 2002). Наиболее часто встречающейся формой заболевания остается инфильтративный туберкулез легких, который составляет по данным ряда авторов 60,3-78,2% случаев (Левашев Ю.Н. и соавт., 2001; Мишин В.Ю., 2001; Шилова М.В., 2005; Ковалева Р.Г., 2006).

Возможности современной химиотерапии в лечении больных деструктивным туберкулезом легких достаточно велики. Тем не менее, она не всегда позволяет добиваться ожидаемых результатов, сохраняется проблема перехода туберкулеза в хронические формы (Чуканов В.И., 2001; Перельман М.И., 2003; Мишин В.Ю., 2004). Одной из основных причин низкой эффективности лечения является распространение лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза (Карачунский М.А., 2001; Вишневский Б.И., 2003). В современных схемах химиотерапии при выявлении у больного мультирезистентного штамма микобактерий туберкулеза (МБТ) предполагается назначение 5, а в некоторых случаях и 6 противотуберкулезных препаратов (Мишин В.Ю. и соавт., 2001; Laserson К. et al., 1998), что нередко приводит к развитию побочных реакций и снижению иммунной защиты больного (Иванова Л.А., 1995; Елькин А.В., 2000; Соколова Г.Б., 2000).

Проблема улучшения результатов лечения больных туберкулезом легких сохраняет значимость и диктует необходимость поиска методов комплексного воздействия, направленных не только на подавление микобактериальной популяции, но и на повышение защитных сил организма. Среди них особое место занимает лазеротерапия. Противовоспалительное, бактериостатическое и биостимулирующее действие низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) на легочную ткань явилось достаточным основанием для его применения во фтизиатрии (Малиев Б.М., 1998; Жук Н.А. и соавт., 2001; Хохлова Е.Ю., 2005). Общеизвестно, что при туберкулезе имеют место различные нарушения иммунного статуса. Поэтому повышение иммунологической реактивности у больных туберкулезом органов дыхания несомненно имеет практическое значение.

В настоящее время установлено, что селезенка является одним из основных иммунокомпетентных органов, выполняющим функцию гуморального и клеточного иммунитета (Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1998; Miniello S., 1991). В работе Г.С. Баласанянц (2000) показана эффективность воздействия ультразвуком на селезенку при остропрогрессирующем туберкулезе легких.

Сведения о сочетанном использовании во фтизиатрии лазеротерапии на область поражения легких и селезенку с целью повышения эффективности лечения малочисленны и не систематизированы, что определило актуальность и новизну исследования.

Экспериментально-клиническое обоснование применения низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на легочную ткань и селезенку для повышения эффективности комплексной терапии у впервые выявленных больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких.

1. Изучить в эксперименте на мышах влияние низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на пораженную туберкулезом легочную ткань и селезенку.

2. В эксперименте разработать оптимальный режим и методику лазеротерапии.

3. Оценить иммунокорригирующее действие низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в условиях экспериментального генерализованного туберкулеза и в клинике у больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких.

4. Определить эффективность воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на легочную ткань и селезенку в комплексном лечении больных впервые выявленным инфильтративным деструктивным туберкулезом легких.

Экспериментальным путем на модели генерализованного туберкулеза у мышей доказана эффективность и безопасность применения низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на зоны проекции легких и селезенки. В эксперименте показано иммунокорригирующее действие низкоинтенсивного лазерного излучения что проявляется активацией фагоцитарной функции перитонеальных макрофагов. Разработаны оптимальный режим и методика лазеротерапии.

Впервые у больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких использована лазеротерапия аппаратом «Гелиос-01М» на зону поражения и селезенку. Доказано повышение эффективности комплексной терапии у больных туберкулезом органов дыхания путем применения низкоинтенсивного лазерного излучения.

Практическая значимость работы

Определены клинические показания к назначению НИЛИ, сроки его проведения и противопоказания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Включение НИЛИ инфракрасного диапазона в комплекс терапии экспериментального туберкулеза обеспечивает выраженную положительную динамику. Под влиянием лазерного излучения снижается тяжесть течения инфекции, ускоряется регрессия воспалительных изменений пораженных органов, сокращается бактериовыделение из селезенки, активируется поглотительная и переваривающая способность перитонеальных макрофагов.

3. НИЛИ существенно повышает эффективность лечения больных с впервые выявленным инфильтративным деструктивным туберкулезом легких по основным показателям: купированию симптомов интоксикации, прекращению бактериовыделения и закрытию полостей распада, кроме того, оно оказывает иммунокорригирующее действие.

Реализация результатов работы

Результаты исследования используются в практике научно-исследовательской и лечебной работы ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий», в Санкт-Петербургском ГУЗ «Пушкинский противотуберкулезный диспансер», а также в учебном процессе на кафедре фтизиатрии и кафедре восстановительной медицины, лечебной физкультуры и спортивной медицины, курортологии и физиотерапии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Получен регистрационный № 2007134872 по заявке на изобретение «Способ лечения впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких» (приоритет от 19 09.2007).

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы обсуждены на VI Российском съезде физиотерапевтов (г.Санкт-Петербург, 2006), VIII Российском съезде фтизиатров (г.Москва, 2007).

По результатам исследования опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением методов и результатов собственных исследований в эксперименте и клинике, заключения, выводов, списка литературы, иллюстрирована 10 рисунками, 21 таблицей. Список литературы включает 143 источника, в том числе 106 отечественных, 37 зарубежных авторов.

источник

Лазерная терапия в последние два десятилетия получила широкое распространение практически во всех отраслях медицины.

Лазерная терапия в последние два десятилетия получила широкое распространение практически во всех отраслях медицины. Это универсальный метод, лечебное действие которого обусловлено противовоспалительным, обезболивающим, противоотечным, иммуномодулирующим эффектами, стимуляцией репаративных процессов в пораженном органе, улучшением регионарного лимфо- и кровообращения.

Туберкулез — это хроническая, тяжелая инфекция, в начальном периоде развития которой преобладают процессы экссудации и альтерации. Поэтому использование лазера у больных туберкулезом позволяет сократить экссудативную фазу и снизить силу альтеративной фазы воспаления, тем самым создав все предпосылки для более благоприятного течения туберкулеза.

Работы по лазеротерапии во фтизиопедиатрии единичны и касаются только применения лазера при туберкулезе периферических лимфатических узлов. Это связано с такими морфофункциональными и нейроэндокринными особенностями детского организма, как генерализованный ответ на малые дозы, кумуляция энергетического излучения, больший размер сечения сосудов и быстрое развитие коллатералей.

С учетом анатомо-физиологических особенностей организма подростка нами были разработаны методики внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) и магнитолазеротерапии (МЛТ).

Из существующих в настоящее время источников и видов доставки лазерной энергии на первом этапе лечения подростков с остропрогрессирующим туберкулезом было выбрано ВЛОК.

Несмотря на то что при ВЛОК отсутствует прямое воздействие лазерного излучения на патологический процесс в легких, в короткие сроки достигается терапевтический эффект на системном (возникновение ответных компенсаторных адаптационных нервнорефлекторных и нейрогуморальных реакций с активацией симпатоадреналовой и иммунной систем) и организменном уровнях (нормализация функций различных органов).

Учитывая вышеизложенное, ВЛОК назначали больным подросткам с выраженными симптомами туберкулезной интоксикации, с деструктивными формами туберкулеза, с массивным бактериовыделением, с нарушением показателей иммунитета и реологических показателей крови.

ВЛОК проводили гелийнеоновым лазером с помощью аппарата «Адепт» через 2-3 недели от начала химиотерапии в непрерывном режиме генерации излучения с мощностью 1-2,5 мВт. Время процедуры рассчитывали индивидуально, курс лечения состоял из 10 ежедневных сеансов.

Эффективность такого комплексного лечения, включающего лазерное облучение крови в сочетании с химиотерапией, оценивали через 2-3 недели после окончания лазеротерапии (соответственно через 1,5-2 месяца от начала общего лечения туберкулеза).

Эффективность терапии туберкулеза обычно определяют по скорости исчезновения симптомов интоксикации, прекращению бактериовыделения, получению значительной положительной динамики рассасывания инфильтративных, очаговых изменений в легких, а также по закрытию полостей распада.

Нами было замечено, что положительная динамика по основным клинико-рентгенологическим показателям у больных, в комплексном лечении которых было использовано ВЛОК, наблюдалась на 1,5-2 месяца раньше, чем у аналогичных больных, которые не получали лазеротерапии.

При лечении глубоко расположенных очагов более эффективным является лазерное излучение (длина волны 0,8-1,1 мкм) в сочетании с постоянным магнитным полем (10-60 мТс). Таким образом достигается увеличение проникновения и повышение поглощения лазерного излучения.

Метод магнитолазеротерапии был применен на втором этапе лечения, то есть через 4-5 недель после окончания курса ВЛОК, у тех больных, у которых к тому моменту уже преобладал продуктивный характер специфического воспаления в легких. МЛТ использовали для предупреждения развития фиброза и пневмосклероза в легочной ткани и соответственно для усиления процессов репарации и регенерации в пораженном органе.

МЛТ проводили также с помощью аппарата «Адепт». Использовалось инфракрасное излучение с длиной волны 0,85 мкм в непрерывном режиме и постоянное магнитное поле напряженностью 40 мТс. Патологический очаг в легких облучали с трех-четырех полей в его рентгенологической проекции на грудную стенку с экспозицией 60 секунд на каждое поле. Курс лечения состоял из 15 ежедневных сеансов, при необходимости повторные курсы проводили через 3-4 недели.

Включение МЛТ в комплексное лечение туберкулеза ускоряет на 1-1,5 месяца динамику основных клинико-рентгенологических показателей течения туберкулеза. Наиболее выраженный эффект от применения магнитолазеротерапии был выявлен при оценке скорости закрытия полостей распада в легких. В среднем полости распада закрылись через 3,5-4,5 месяца лечения, что на 1,5-2,5 месяца быстрее, чем у больных, которым не проводилась лазеротерапия.

В современных условиях терапия легочного туберкулеза проводится с одномоментным приемом четырех-пяти химиопрепаратов, а из-за наличия у 20% больных туберкулезом сопутствующих заболеваний печени и органов желудочно-кишечного тракта в 20% случаев развиваются побочные реакции токсического характера на прием специфических химиопрепаратов.

Имеются литературные данные об успешном использовании лазеротерапии для лечения патологии печени различного генеза. Это навело нас на мысль о возможности воздействия МЛТ на область печени у больных подростков с целью коррекции токсического действия химиопрепаратов.

Магнитолазеротерапию проводили с помощью аппарата «Адепт» в инфракрасном спектре излучения с длиной волны 0,85 мкм по трем полям (одна точка облучения на левую долю печени и две — на правую), с экспозицией в 90 секунд на каждое поле в непрерывном режиме излучения с мощностью 80 мВт и постоянным магнитным полем напряженностью 40 мТс. Курс лечения состоял из 10 ежедневных сеансов.

Коррекцию функции печени проводили без отмены химиопрепаратов.

Воздействие МЛТ на область печени позволило у 2/3 пациентов нейтрализовать гепатотоксический эффект от приема химиопрепаратов и проводить химиотерапию, не изменяя ее режима.

Таким образом, дифференцированный подход к применению различных методов лазерного излучения в комплексной терапии тяжелых форм легочного туберкулеза у подростков позволяет повысить эффективность проводимого лечения.

Ознакомиться подробнее с представленными в публикации, а также другими методами лазеротерапии можно в подростковом отделении Центрального института туберкулеза РАМН.

источник

Лечение туберкулеза на современном этапе является важным компонентом в борьбе за предупреждение распространение инфекции. Распространяют инфекцию в основном больные туберкулезом легких. Интенсивное лечение туберкулеза легких поможет снизить число инфицированных туберкулезом и предупредить появление новых случаев заболевания. Лечение туберкулеза является длительным процессом. Оно требует от больного большого терпения и самодисциплины. При туберкулезе страдает не только пораженный орган, но и весь организм в целом.

Стратегия лечебного процесса заключается в максимально быстром подавлении популяции микобактерий и регрессии патологических изменений, вызванных инфекцией.

Своевременность начала антимикробной терапии. Это позволит прекратить бацилловыделение у больного на ранних сроках лечения и восстановить пораженный орган без ущерба для организма в целом.

Лечение туберкулеза должно быть длительным, до полного клинического излечения. Если больной выявлен с запущенной формой туберкулеза, то лечение будет длиться до стабилизации инфекционного процесса.

Лечение туберкулеза должно быть комплексным с учетом возраста больного и сопутствующей патологии:

воздействие на инфекцию;
воздействие на больной организм в целом (иммунный статус) и на происходящие в нем патологические процессы (патогенетическое лечение);
снижение уровня и ликвидация проявлений симптомов заболевания (кашель, боль и др.);
местное лечение (применение методов физиотерапии, ингаляций и др.);
применение хирургических методов лечения.

Прием противотуберкулезных препаратов должен быть регулярным. Даже небольшие перерывы приводят к развитию лекарственной устойчивости. Прием противотуберкулезных препаратов должен проходить под контролем медицинского персонала.

Рис. 1. Прием противотуберкулезных препаратов под контролем медицинского персонала.

В арсенале медиков находится более 11 групп противотуберкулезных препаратов и целый арсенал хирургических видов лечения.

В начале лечебного процесса, в интенсивную фазу, назначаются препараты, воздействующие на активно размножающиеся бактерии. В этот период большинство МБТ располагается внеклеточно. Лечение туберкулеза в этот период проводится в стационаре, где больные находятся до момента абациллирования.

На этапе долечивания, когда большинство микобактерий расположено внутриклеточно, а размножение их замедленно, назначается другая группа препаратов. В эту фазу лечение проходит в домашних условиях под контролем медицинского персонала противотуберкулезного учреждения.

Противотуберкулезные препараты делятся на препараты первого и второго ряда (ПТП).

Препараты первого ряда являются высокоэффективными и малотоксичными. Они являются основными при лечении туберкулеза. К ним относятся:

рифампицин,
изониазд, метазид, фтивазид, феназид,
аминогликозиды (канамицин, амикацин, стрептомицин),
этамбутол,
пиразинамид.

Препараты второго ряда назначаются тогда, когда у больного возникает плохая переносимость препаратов первого ряда или выявляется устойчивость к ним. Эти препараты высокотоксичные и малоэффективные. К ним относятся:

фторхинолоны,
ПАСК,
циклосерин,
протионамид,
этионамид,
каприомицин и др.

ПТП назначаются с учетом веса больного, побочного действия антибактериального препарата, сопутствующей патологии больного. В схеме лечения туберкулеза присутствует 3-и и более ПТП. Из них два препарата – рифампицин и изониазд являются основными.

Лечение туберкулеза значительно затрудняется в случае позднего выявления заболевания, когда пораженный орган значительно разрушен и появились грозные осложнения, а сам больной истощен и анемичен.

Рис. 2. Основные препараты первого ряда.

При нерегулярном приеме противотуберкулезных препаратов и отсутствии адекватного противотуберкулезного лечения развивается устойчивость микобактерий. Устойчивость к двум основным противотуберкулезным препаратам (изониазд и рифампицин) называется множественной лекарственной устойчивостью и является проблемой №1 во всем мире. Больные лекарственно-устойчивыми формами заболевания (ТБ-МЛУ) являются источником заражения здорового контингента и больных в условиях противотуберкулезного стационара и тюрьмах.

Арсенал препаратов для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью во всем мире совсем небольшой. Рост числа случаев устойчивых форм заболевания опережает поиск новых лекарственных средств. Ежегодно регистрируется более 500 тыс. случаев заболевания ТБ-МЛУ в мире.

Причины, которые приводят к развитию ТБ-МЛУ:

Использование ненадлежащих схем химиотерапии.
Использование неэффективных препаратов.
Перерывы в приеме противотуберкулезных препаратов и преждевременное прекращение лечения.

При условии, когда назначено адекватное лечение, а больной не прерывает лечение, большинство случаев ТБ-МЛУ излечивается.

Рис. 3. Больной после операции на легких.

Лечение туберкулеза с применением хирургических методов лечения широко распространено в современной фтизиатрии. Оперативные методы лечение применяются тогда, когда туберкулезный процесс невозможно остановить консервативными методами. С их помощью достигается быстрое излечение больного, улучшение качества его жизни и ликвидация риска заражения окружающих. Часто хирургические методики применяются при развитии угрожающих жизни больному состояний. Объем оперативного вмешательства при лечении туберкулеза легких зависит от степени разрушения тканей органа.

Выделяют следующие основные виды оперативных вмешательств:

резекция – удаление части органа;
лобэктомия – удаление доли легкого;
пневмонэктомия – удаление легкого;
кавернэктомия – удаление патологического разрушенного участка – каверны.
плеврэктомия – восстановительный тип оперативного вмешательства. В результате операции легочная ткань освобождается от «панциря» утолщенной плевры.

При отборе больных на хирургическое лечение учитывается протяженность зоны поражения, фаза туберкулезного процесса и функциональное состояние органов и систем.

Физиолечение является одним из методов патогенетической терапии. Оно направлено на потенцирование (усиление) антибактериальной терапии, как основы противотуберкулезной терапии.

В начале развития заболевания, когда преобладают такие компоненты воспаления, как экссудация и некроз (разрушение легочной ткани) показано назначение УВЧ и КВЧ-терапии, ингаляционной терапии и электрофореза.

Ультразвуковая, лазерная и магнитотерапия способствуют рассасыванию туберкулезного воспаления, стимулируют ткани к восстановлению (регенерации), ускоряют рубцевание полостей распада и заживление свищевых ходов. Данные методики показано применять после 2-3 месяцев эффективной химиотерапии.

СВЧ-терапия способствует уменьшению остаточных изменений и восстановлению разрушенных тканей в период затухания процесса. Применение данной методики предотвращает образование плотной фиброзной ткани, спаек и рубцов. Ультразвук и лазеротерапия являются самыми популярными в процессе лечебного процесса туберкулеза.

Ультразвуковую методику при туберкулезе можно и нужно применять. Ультразвук при туберкулезе оказывает противовоспалительный и обезболивающий эффект. Показаниями к применению ультразвука служит наличие полостей распада в легочной ткани (каверн) и туберкулом. При данном виде воздействия происходит разрыхление капсулы туберкуломы и плотной стенки каверны и тогда становится доступным проникновение лекарственных препаратов в очаг повреждения. Время воздействия ультразвука составляет от 2 до 6-8 минут. Эффект наступает через 2 недели.

Лазеротерапия при туберкулезе применяется с целью активизации репаративных процессов и при подготовке к оперативному вмешательству. Лазеротерапия назначается после 3 – 4-х месяцев интенсивной химиотерапии. Механизм воздействия лазерного луча зависит от длины волны, длительности импульса, структуры облучаемой ткани и мощности потока. В медицине используются низкочастотные длины волн. Под их воздействием стимулируются репаративные процессы через улучшение микроциркуляции крови.

Рис. 4. Применение ультразвуковой терапии.

Иммунотерапия является важным компонентом терапии туберкулеза, так как при заболевании отмечается нарушение показателей всех звеньев иммунитета. Широко в последнее время применяются такие препараты, как полиоксидоний, деринат, и глутоксим. Они способствуют восстановлению функции фагоцитов, являются мощным детоксикантом и антиоксидантом, стабилизируют клеточные мембраны.

Правильно подобранное лечение туберкулеза и отсутствие перерывов при приеме противотуберкулезных препаратов позволяют добиться значительных успехов в процессе выздоровления. Успешное лечение туберкулеза легких поможет снизить число инфицированных туберкулезом и предупредить появление новых случаев заболевания.

источник