Лимфотропная терапия в терапии туберкулеза

В конце ХХ века профессором Ю. М. Левиным был предложен новый подход к лечению, который получил название «лимфотропная терапия». Метод с успехом применяется и сегодня. Это способ лечения при котором инъекции лекарственных растворов вводятся в лимфоузлы и сосуды, сосредоточенные возле патологического очага. Методика отличается наибольшей эффективностью по сравнению с традиционными методами введения препаратов.

Лимфатическая система играет в организме роль биологического фильтра. Лимфоузлы расположены возле крупных кровеносных сосудов по всему организму. Введение в них лекарственных препаратов позволяет достичь максимальной концентрации вещества в пораженном органе.

При обычной внутримышечной, внутривенной или подкожной инъекции часть действующего вещества препарата после фильтрации оседает на мембранах клеток тканей кожи, капилляров. До очага поражения доходит небольшая часть препарата. К тому же, лекарство затрагивает другие органы и вызывает побочные эффекты. Введение лекарственного средства в лимфоузел позволяет избежать нежелательных явлений при максимальной эффективности терапии.

С целью повышения проницаемости периферического сосуда заранее вводят лекарство-проводник («Гиалуронидаза», «Трипсин»), а потом — основное вещество (антибактериальный препарат, иммунокорректор и пр.).

Токсины патологических микроорганизмов, продукты разрушения тканей и клеток способствуют отеку пораженного места, инфильтрации периваскулярных пространств. Это затрудняет проникновение препарата и осложняет лечение.

По сравнению с традиционным, лимфотропное введение препаратов имеет ряд преимуществ:

Необходимая концентрация лекарства сохраняется в пораженном органе на протяжении суток. Это позволяет корректировать количество лекарств в сторону уменьшения. Например, при туберкулезе лимфотропная терапия позволяет значительно снизить дозировку антибиотиков.
За счет введения препарата-проводника увеличивается объем лимфы. Лимфатический дренаж способствует активации иммунной системы и способности организма к самоисцелению.
При терапии антибиотиками нет необходимости принимать дополнительные средства для восстановления микрофлоры кишечника и функций печени.
Низкая частота введения и высокая и быстрая результативность позволяют осуществлять терапию не в ущерб привычного для человека распорядка дня (в основном рабочего).
Методика эффективна при большом круге патологических состояний.

Эндолимфатическая терапия (хирургический способ) – введение лекарства в лимфоузел или лимфатический сосуд путем его пункции или катетеризации.

Для введения катетора чаще всего используют лимфатический сосуд, расположенный на руке или ноге. Для дозирования лекарства применяют инфузоматы (электронные инфузионные насосы), которые прикрепляются к катетеру. Устройства позволяют дозировать лекарство строго по времени. Применение такого способа лимфотропной терапии позволяет добиваться более длительных терапевтических концентраций.

Эндолимфатический интранодулярный способ – введение лекарственных препаратов с использованием шприца с иглой с фиксатором «минивен». Перед пунктированием периферического лимфатического узла иглу в полихлорвениловом наконечнике изгибают примерно под углом 120 градусов. Благодаря изгибу она надежно фиксируется, что позволяет длительно микроструйно (1 мл раствора в час) вводить препарат в поверхностные или периферические лимфатические узлы. Данный способ лимфотропной терапии часто применяется для пациентов раннего возраста.

Большим преимуществом интранодулярного способы является возможность введения лекарственного раствора в практически в любой периферический узел. В основном используются следующие зоны:

подчелюстная;
зона сосцевидного отростка;
верхняя загрудинная;
околопупковая;
паховая.

Для применения способа не нужно дополнительного оснащения и подготовки персонала. Использование элементарной медицинской техники (шприцевого дозатора и иглы) делает способ простым и позволяет применять его на любых стадиях патологического состояния как взрослым, так и детям.

Для повышения проницаемости лимфоузлов в качестве лекарства-проводника применяют препараты «Гепарин», «Лонгидаза». Также для усиления терапевтической эффективности, ускорения лимфотока и снятия отечности терапию дополняют лимфодренажным массажем.

Лимфотропное ведение лекарственных средств позволяет добиться высоких терапевтических результатов при следующих заболеваниях:

ЛОР-заболевания: хронический тонзиллит, отиты, гайморит, ангина.
Стоматологические патологические состояния: пародонтит, остеомиелит, амилопластома.
Патологии ЦНС и ПНС: ДЦП, рассеянный склероз, ишемия головного мозга.
Офтальмологические болезни: ретинопатия, астигматизм, глаукома.
Патологии органов дыхания: туберкулез, трахеит, бронхиальная астма, бронхит, пневмония.
Заболевания органов пищеварительной системы: язвы, гепатиты, цирроз печени, панкреатит.
Патологии мочевыделительной системы: пиелонефрит, цистит, уретрит.
Болезни костно-мышечной системы: остеохондроз, межпозвоночная грыжа, артриты, артроз.
Заболевания сосудистой системы: хроническая венозная недостаточность, посттромбофлебический синдром.
Поражения кожного покрова: пиодермия, рожистое воспаление, фурункулезы.

В гинекологии лимфотропная терапия применяется для рассасывания спаек, лечения кист, при послеоперационной реабилитации.

Методика помогает улучшить иммунную систему, а также применяется в составе комплексного лечения при онкозаболеваниях.

Любой метод, насколько бы хорош он не был, не может быть применим ко всем без исключения. Это обусловлено наличием противопоказаний:

аллергией на вводимые препараты;
нестерпимыми болевыми ощущениями при инъекциях;
наличием индивидуальных особенностей организма.

Описываемая методика не применяется в обычных поликлиниках. Это связано с необходимостью дополнительного оснащения медучреждения. Осуществляется лимфотропная терапия в Москве и других крупных городах России в платных клиниках.

Начать лечение могут только после полного обследование, которое необходимо будет пройти в том же месте. Подобные клиники полностью оснащены необходимой аппаратурой и инструментами. Записать на прием могут в любое удобное для пациента время, но за все это придется заплатить.

Мнение пользователей больше описывают не сам процесс лечения, а клиники, где оно проходило. Сами пациенты изредка вникают в тонкости медицины, для них главное — это выздоровление.

Большинство отзывов связано с избавлением от мучительных ощущений. Одна из пациенток сообщает, что постоянно испытывала боль в яичнике, лимфотропная терапия избавила ее от страданий. Но самое приятное, что облегчение наступило уже после первой инъекции.

Большую благодарность выражают различным клиникам мамы детей с тяжелыми патологиями. Ребенку сложно выполнять медицинские манипуляции, к тому же, при серьезных заболеваниях их нужно делать очень много. Введение лекарства в лимфоузел значительно сокращает количество процедур. Единственный минус лимфотропной терапии заключается в том, что ее не проводят бесплатно.

источник

Ведущее место в комплексе методов лечения туберкулёза занимает химиотерапия, как этиотропный метод, сущность которого заключается в уничтожении микобактерий туберкулёза, размножающихся в организме больного.

При проведении химиотерапии приходится сталкиваться с двумя основными трудностями, которые требуют определённого подхода к лечению. Во-первых, это устойчивость микобактерий туберкулёза к различным противотуберкулёзным препаратам, а во-вторых — побочное действие химиопрепаратов на организм больного.

Устойчивость микобактерий к химиопрепаратам приводит к неэффективности химиотерапии, а побочное действие — к перерывам в лечении, а иногда и к отмене тех или иных лекарственных средств.

В успешном решении проблемы лечения важное место принадлежит разработке способов повышения терапевтической активности антибиотиков, которая во многом зависит от их концентрации в воспалительном очаге, что определяется методом введения препаратов.

Патологические очаги более доступны для противотуберкулёзных препаратов, проникающих в них по лимфатическим путям [4]. Применение лимфотропной терапии описано в ряде работ, но ее значение в комплексной химиотерапии туберкулёза изучено ещё недостаточно [5].

Однако уже первые публикации и накопленный нами, хоть и небольшой, опыт свидетельствуют о перспективности этого метода.

Исследователи утверждают, что создание в лимфатической системе оптимальной концентрации лекарственных препаратов, регуляция барьерных, антитоксических функций лимфатической системы позволяют осуществлять детоксикацию на внеклеточном и клеточном уровнях, способствуют подведению лекарственных препаратов к патологическому очагу, отмечают высокий терапевтический эффект, снижение побочных действии лекарственных препаратов, создание высоких концентраций в лимфатической системе и постепенное поступление их в кровь [1, 3].

Преимуществом региональной лимфотропной терапии является приближение зоны введения лекарственных веществ к очагу воспаления, что обеспечивает проникновение препаратов в пораженные лёгкие по лимфатическим путям и создаёт благоприятные условия для достижения эффекта в лечении туберкулёза

Хороший эффект даёт применение данной методики у больных с различными поражениями печени (гепатиты, циррозы) и сопутствующими заболеваниями, которые снижают эффективность химиотерапии [2].

С целью ускорения сроков закрытия полостей распада и рассасывания очагово-инфильтративных изменений в лёгких, уменьшения частоты побочных реакций мы применили в комплексном лечении лимфотропную терапию по методике предложенной НИИ туберкулёза РАМН. В основе методики — подкожное введение 10% раствора изониазида (доза индивидуальная) после предварительного введения корректора микроциркуляции гепарина, оказывающего влияние через лимфатические сосуды, повышающего эффективность дренирующего потенциала последних [5].

В два одноразовых шприца набирается:

В 1-й шприц — 1,0 (5 тыс.) гепарина и 4,0 — 0,25% раствора новокаина; Во 2-й шприц — 10% раствор изониазида — 5,0 и 10,0 — 0,5% раствора новокаина. Используют три зоны введения:

1-я зона — претрахеальная (область яремной ямки);
2-я зона — подмышечная область на стороне туберкулёзного процесса;
3-я зона — зона вершины мечевидного отростка.

Зоны введения ежедневно чередуются. Одноразовая игла сгибается с помощью многослойной марлевой салфетки до формы крючка. В подкожножировую клетчатку сначала вводится содержимое первого шприца, затем, через эту же иглу, содержимое второго шприца. Длительность введений — 2-3 месяца, ежедневно, кроме выходных.

Для улучшения рассасывания место введения смазывалось гепариновой мазью.

Побочные реакции на фоне введения возникают редко, могут проявляться в виде длительной кровоточивости из места укола или уплотнения подкожножировой клетчатки. Помимо лимфотропного введения 10% изониазида, все больные получали комбинированную химиотерапию ещё 3-4 антибактериальными препаратами (стрептомицин или канамицин; рифампицин, этамбутол, пиразинамид), а также, по показаниям, патогенетическую терапию (тиосульфат натрия внутривенно, витамин E, преднизолон, иммунокорректоры, ингаляции противотуберкулёзными препаратами, физиопроцедуры.

Лимфотропную терапию начинали в различные сроки от момента поступления в стационар. Показанием к назначению лимфотропной терапии служили (в основном) выраженные экссудативные процессы в лёгких, торпидное течение процесса, появление побочных реакций на прием изониазида.

Эффективность лечения оценивалась по данным рентгенологического обследования. Методом региональной лимфотропной терапии нами пролечено 53 больных. Возраст больных — от 15 до 49 лет; женщин — 35, мужчин — 18.

По формам — инфильтративный туберкулёз — 44; ФКТ — 4; диссеминированный — 2; казеозная пневмония — 1; первичный туб. комплекс — 2.

У 51 больных были найдены MBT, полости распада определялись у 52 больных. 8 получали повторное лечение, остальные 45 — это впервые выявленные больные. Осложнения возникли только у трёх больных: у одной появилась кровоточивость из места введения, у двух других — ранее склерозирование подкожножировой клетчатки, в связи с чем лимфотропное введение изониазида было прекращено. Двое больных не долечены из-за отказа от стационарного лечения. Из 48 больных отмечено положительная динамика у 42 (87%) из них закрытие полостей распада через 2 месяца было у 10 (22%). Уменьшение размеров полостей распада в 2 раза через 2 месяца отмечено у 11 больных (23%). Значительное рассасывание очагово-инфильтративных изменений наступило у 20 больных (40%). Не получено эффекта у 6 больных, что можно объяснить поздним присоединением лимфотропного введения препаратов (более 3-4 месяцев от момента поступления в стационар).

Данные литературы и полученные нами результаты свидетельствуют в пользу назначения лимфотропной терапии сразу же после выявления специфического процесса, когда фиброзные изменения ещё отсутствуют.

Применение лимфотропной терапии в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких повышает её эффективность, сокращает сроки стационарного лечения.
Лимфотропная терапия легко переносится и не вызывает серьёзных локальных осложнений.
Включение региональной лимфотропной терапии в комплекс лечебных мероприятий наиболее оправдано у больных впервые выявленными распространенными формами туберкулёза лёгких в ранние сроки от момента поступления.

Джугоетран Б.Я., Глумеза B.C., Иванов B.C. «Лимфотропная химиотерапия больных туберкулёзом лимфатических узлов, кожи, органов брюшной полости». 1990 г. №12, журнал «Проблемы туберкулёза» с. 33-35.
Каминская Г.О., Фирсова В.А., Губкина М.Ф. «Динамика концентрации изониазида в крови органов морских свинок при разных методах введения препаратов». Ж. «Пр. туб.», 1997 №2 с. 45-47.
Левин Ю.М. «Лимфотропное введение лекарственных препаратов». М, 1996 г. №3 стр. 44-47.
Степанов П.И. «Пути повышения эффективности лечения больных туберкулёзом мужских половых органов». Ж. «Пр. туб.», 1990 г. №3 с. 44-47.
Убайдулова A.M., Белоцерковец В.Г. «Повышение эффективности лечения больных туберкулёзом легких при применении региональной лимфотропной терапии». Ж. «Пр. туб.», 1999 г. №6 с. 14-16.

При использовании материалов сайта ссылка на источник обязательна.

источник

Лимфотропное введение препарата применяется с использованием прямого и непрямого методов введения. Методика непрямого эндолимфатического введения начинается с наложения манжеты на нижнюю 1/3 бедра больного в лежачем положении и создания в нем давления 35—40 мм рт. ст.

После этого внутримышечно в заднемедиальную область бедра выше манжеты вводится лидаза (расчет дозы на введение: 1 у. е. на год жизни больного). Спустя 2—3 мин через эту же иглу вводится 10 % раствор изониазида (расчет дозы на введение: 5 мг/кг веса тела). После удаления иглы больной продолжает лежать еще в течение 2 ч.

Ретростернальная лимфотропная терапия проводится путем введения в терапевтической дозе изониазида с полиглюкином. При этом используются два метода введения — верхний и нижний доступы. При локализации патологического процесса в области верхнего легочного поля и во ВГЛУ препарат вводится за рукоятку грудины, а в нижних отделах легких — под мечевидный отросток.

При этом используются 2 шприца. В первом содержится 10 мл 0,5 % раствора новокаина и во втором — 20 мл с 10 % раствором изониазида в терапевтической дозе, разведенного полиглюкином. Больной находится в лежачем положении на столе с валиком под лопатками, голова запрокинута назад, подбородок строго по средней линии.

При использовании верхнего доступа врач находится у изголовья или слева от него. Указательным пальцем левой руки он исследует рукоятку грудины в области верхней вырезки (определяется ее толщина и толщина жировой клетчатки).

В зависимости от этого определяется угол изгиба иглы (от 90 до 120°). Прокол мягких тканей проводится по средней линии на 1 см выше края яремной вырезки. Иглу продвигают параллельно задней стенке грудины, инфильтрируя новокаином окружающую ткань и контролируя отсутствие крови в шприце. После окончания анестезии шприц заменяют на второй и медленно вводится его содержимое в загрудинное пространство.

При применении нижнего доступа положение больного такое же, как и при использовании верхнего. Врач находится справа от больного. Место введения иглы находится под мечевидным отростком. Иглу продвигают параллельно задней поверхности грудины, инфильтрируя при этом новокаином загрудинную клетчатку и контролируя наличие крови в шприце. Прохождение иглы через диафрагму ощущается чувством преодоления препятствия.

Если повреждается сосуд, иглу удаляют, а процедуру повторяют через 5—10 мин, отступив от прежнего места прокола на 0,5—1 см.
Лимфотропная терапия проводится 2 раза в течение недели с минимальным курсом около 20 процедур.

источник

Неблагополучие эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в России сохраняется на протяжении более 10 лет. Недостаточно эффективное лечение заболевания приводит к ежегодному пополнению резервуара инфекции бактериовыделителями с хроническими формами туберкулёза. Причинами сложившейся ситуации является позднее выявление больных вследствие дефектов в организации противотуберкулёзных мероприятий, иммунные и генетические нарушения, длительное сохранение активности специфического и усиление неспецифического компонентов воспаления из-за токсико-аллергических реакций и сопутствующей неспецифической инфекции, лекарственная устойчивость возбудителя, экзо- и эндоэкологическое неблагополучие. При неэффективной терапии увеличиваются количество летальных исходов, уровень инвалидизации, затраты на лечение из-за увеличения его длительности, необходимости включения в схемы химиотерапии резервных препаратов (В.И. Чуканов, 2001, 2003; Г.Б. Соколова 2000, 2002; С.Е. Борисов, 2001; В.Ю. Мишин 2002, 2003; В. А. Краснов, 2004). Поэтому в центре внимания фтизиатрической науки находится поиск методов лечения, которые, с одной стороны, обеспечивали бы воздействие на микобактерии туберкулёза, особенно расположенные внутриклеточно, а с другой — усиливали резистентность организма. Таких лечебных технологий в клинике легочного туберкулёза пока недостаточно. Обеим задачам отвечают методы лимфологического профиля, прямая и непрямая эндолимфатическая (лимфотропная) терапия. Несмотря на то, что уже в течение 20 лет ее используют как путь доставки противотуберкулёзных АБП к очагу воспаления (А.М. Убайдуллаев, 2000; В.Я. Джугостран, 2001; М.С. Рабинович, 2001 и др.), лимфотропная терапия пока не получила повсеместного распространения. Прямое и непрямое эндолимфатическое введение лекарственных средств позволяет обеспечить более длительное сохранение высокой концентрации противотуберкулёзных препаратов в пораженном органе и санировать лимфатический регион органов дыхания (М.Ф. Губкина, 1996; Ю.М. Левин, 1986- 2004). Большинство методов предусматривает введение 10% изониазида и имеет свои достоинства и недостатки. Известны несколько транскутанных доступов к лимфатическому региону органов дыхания для лимфотропного введения: подмышечная впадина, претрахеальная клетчатка, позадимечевидная клетчатка, предложены межостистые промежутки (A.A. Смагин, 2001). Однако неясно, какие из них следует предпочесть при проведении лечения. До сих пор не разработаны методологические подходы к выбору тактики при лимфотропной химиотерапии. Установлено, что при лимфотропном введении изониазида его концентрация в лёгких и прикорневых лимфатических узлах превышает бактерицидный уровень, что способствует адекватной санации региональных к легким лимфатических узлов, лимфопротекции и усилению противовоспалительного эффекта лимфотропной терапии. В нашем отделении использовалась модификация лимфотропной терапии в виде межрёберного введения 10% раствора изониазида на стороне поражения . За три года в отделении 32-м больным с впервые выявленным туберкулёзом лёгких в схему лечения включалось межрёберное введение изониазида на фоне стандартного лечения по режимам I и III. Показаниями к лимфотропной терапии являлись деструктивные туберкулёзные процессы и плохая переносимость антибактериальных препаратов. Из 32-х больных 25 имели стадию распада, у 7- пациентов отмечалась плохая переносимость антибактериальных препаратов.

Все виды лимфотропной терапии применяются на интенсивном этапе лечения больных. Можно вводить любые водорастворимые препараты в суточной дозировке. Из медицинских литературных источников получены данные об изучении фармакодинамики изониазида при лимфотропном введении: отмечено пролонгированное поступление препаратов в кровь, терапевтическая концентрация в крови сохраняется 24 часа, концентрация изониазида в печени при лимфотропном введении достоверно ниже, что снижает частоту гепатотоксических реакций.

1. Область введения – межрёберные промежутки на стороне туберкулёзного процесса. 2. Вводимые препараты: 10% раствор изониазида в дозе 10 мг на кг веса, в качестве «проводника» использовался 0,25% новокаина, в качестве лимфостимулятора 1,0 (5 000 ЕД) гепарина, либо лидаза -16 ЕД. 3. Кратность введения: 3 раза в неделю. Курс до 30 процедур. Допустимо проведение повторных курсов.

В ходе проведения лимфотропной терапии серьёзных осложнений у пациентов выявлено не было. В ряде случаев в конце курс ЛТ у больных появлялись умеренно выраженные болезненные ощущения, связанные с формированием инфильтрата в зоне введения препарата, купировавшиеся самостоятельно в течение 7-10 дней после окончания курса.

Из 25 больных, имеющих полости распада при выявлении, в 23 случаях отмечено закрытие каверн, в 2-х случаях — уменьшение размеров полости (больные были прооперированы в лёгочно-хирургическом отделении нашей больницы). 7 пациентов, которым ЛТ назначалась из-за плохой переносимости препаратов, отмечали нормализацию самочувствия, улучшение аппетита и хорошую переносимость препаратов в дальнейшем.

1. Регионарную лимфотропную терапию целесообразно назначать больным с впервые выявленным туберкулёзом лёгких в ранние сроки с момента выявления (до 1 месяца). 2. При использовании лимфотропной терапии быстрее купируются симптомы специфической интоксикации, улучшается переносимость антибактериальных препаратов, в 93% случаев удалось добиться закрытия полостей распада. 3. Применение лимфотропной терапии повышает у больных мотивацию к лечению и дисциплинирует их. 4. Хорошая перносимость ЛТ и отсутствие побочных реакций делают метод доступным для широкого использования во фтизиатрической практике.

1. Пеленева И.М. Автореферат диссертации «Лимфотропная терапия в лечении туберкулёза лёгких» » 2005г. Пермь

2. Галицкий Л.А. «Регионарная лимфотропная терапия в лечении деструктивного туберкулёза лёгких», 2006г., С.Петербург.

источник

Иванов А.К.; Заборов А.М., Паукер М.Н., Чубов В.П., Королева Е.Н.; Соловей С.Д.

Туберкулез, как актуальная медико-социальная проблема, до настоящего времени представляет научный и практический интерес для специалистов различного профиля: фтизиатров, фармакологов, иммунологов, микробиологов, эпидемиологов, организаторов здравоохранения и др.

Ежегодное снижение заболеваемости туберкулезом в экономически развитых странах в 60-80 годы способствовало формированию представления о возможной ликвидации туберкулеза, как массового заболевания. В Западной, а затем и в Восточной Европе специализированные противотуберкулезные учреждения были ликвидированы и больные переданы в общеврачебную сеть.

Сложившееся представление о туберкулезе, как исчезающей болезни, явилось поводом к дискуссии в отношении целесообразности сохранения специализированной противотуберкулезной службы и многих ее учреждений в России. Социально-экономическая и политическая нестабильность в стране негативно отразилась на показателях заболеваемости и смертности от туберкулеза в силу того, что данное заболевание в значительной степени является социально обусловленной патологией.

В России самый низкий уровень заболеваемости туберкулезом (34 на 100000 населения) зарегистрирован в 1991 году. Однако в этом же году от туберкулеза умерло 11990 человек, что соответствует показателю смертности 8,1 %00. Только за последнее десятилетие уровень заболеваемости и смертности увеличился в 2,2 и 2,4 раза соответственно и составляет 78,0 и 20,0 на 100000 населения. Изменилась структура заболеваемости туберкулезом. Среди впервые выявленных форм основное место занимают распространенные и деструктивные процессы. Отмечается значительный рост генерализованных (полиорганных) поражений.

Складывающаяся неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу обусловлена следующими причинами:

снижение жизненного уровня большей части населения и возникновение стрессовых ситуаций;
резким увеличением миграции больших групп населения, «выпадающих из поля зрения» лечебно-профилактических учреждений;
ухудшением проведения комплекса противотуберкулезных мероприятий;
увеличением числа больных с тяжелыми формами заболевания, особенно вызванных лекарственно-устойчивыми микобактериями, что затрудняет проведение эффективного лечения, способствует развитию необратимых хронических форм и обуславливает высокую летальность (А.Г.Хоменко, 1996 г.).

Вместе с тем, социальное неблагополучие еще в большей степени усугубляет стрессовые ситуации, являющиеся пусковым механизмом в развитии многих заболеваний, в том числе и туберкулеза.

При всей прогрессивности в организации отечественной фтизиатрической службы, до настоящего времени не разработаны научно-обоснованные персонифицированные подходы в работе с больными туберкулезом, Декларированная в течение многих десятилетий установка – «Лечить нужно больного, а не болезнь» во фтизиатрии сводится, главным образом, к назначению оптимального сочетания химиопрепаратов и адекватной патогенетической терапии. Это ничто иное, как проявление патоцентричности в медицине. По мнению Петленко В.П. – «переход от патоцентричной медицины к медицине эгоцентричной, повышает медико-экономическую эффективность проводимых мероприятий, не прибегая к дополнительным финансовым затратам» (1998).

В отечественной и зарубежной литературе лишь незначительное количество работ посвящено медико-психологическим проблемам фтизиатрии. Практически у всех больных, прошедших длительный этап лечения в стационаре, формируется внутренняя картина болезни, проявляющаяся депрессивным, астеноэйфорическим, астеноапатическим и астеноневротическим синдромами. У большинства больных формируются «рентные установки», проявляющиеся в стремлении извлечь максимальную выгоду из болезни (Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К., Сергеев И.И., 1984 г.).

Huebseymann (1952 г.) в своих работах доказал, что «туберкулез представляет собой эквивалент жизненно важного решения». Выздоровление в данной ситуации наступает лишь тогда, когда ситуация разрешается извне, в силу чего внутреннее решение о продолжении болезни становится излишним. Kissen et Chan (1964 г.) при проведении научных исследований пришли к выводу, что «затронутость легких поддается лечению лишь тогда, когда затрагиваются эффективные раны». Еще в 1950 году голландский фтизиатр Brjnkhorst в своих работах показал, что при сильной привязанности пациента к врачу и при интенсивном индивидуальном врачебном ведении у более половины больных наступает спонтанное закрытие полостей.

В связи с тем, что социально-экономическая ситуация в России в ближайшее время радикально не изменится, не приходится рассчитывать на значительное улучшение жизненного уровня населения, как необходимое условие в борьбе с туберкулезом. Вместе с тем становится очевидным, что существующие методы и организационные формы борьбы с туберкулезом не позволяют добиться не только искоренения, но и существенного снижения распространенности данного заболевания. Исходя из вышеизложенного, необходимо признать, что основными в борьбе с туберкулезом остаются «Человеческий фактор» и высокоэффективные, но малозатратные медицинские технологии.

Лимфотропная терапия, как перспективное направление в клинической трансфузиологии, относится к инвазивным, высокоэффективным и малозатратным медицинским технологиям, позволяющим активизировать человеческий фактор, повысить авторитет лечащего врача и вовлечь пациента в лечебнотехнологический процесс при лечении туберкулеза органов дыхания.

Лимфатическая система, как известно, выполняет ряд важных жизненных функций, основными из которых являются: транспортная, дренажная, защитная, барьерная и иммунная. Являясь одним из основных звеньев гомеостаза, лимфатическая система вовлекается во все патологические процессы, вне зависимости от их этиологий и патогенеза. Нарушение функции лимфатической системы отражается на течении различных заболеваний, а нередко предопределяет их исход. Изменения, возникающие в лимфатической системе при развитии различных патологических процессов, до недавнего времени вообще не учитывались.

Роль лимфатической системы, как центрального звена иммунитета, в развитии и течении инфекционных заболеваний трудно переоценить. При развитии инфекционно-воспалительного процесса наблюдается интенсивное проникновение бактерий в лимфатическую сеть, задержка их в лимфатических узлах и дальнейшее поступление микроорганизмов в кровеносное русло. Дренажная функция лимфатической системы при воспалительном процессе также имеет большое значение, способствуя удалению продуктов воспаления из очага поражения. При массивном поступлении в лимфатическую систему высоковирулентных возбудителей и токсинов барьернозащитная функция ее может оказаться недостаточной. При этом микроорганизмы могут не только длительное время находиться, но даже размножаться в лимфатических узлах.

Традиционно проводимая антибактериальная терапия в таких случаях не всегда приносит желаемый результат в силу недостаточного проникновения лекарственных препаратов в лимфатическую систему при использовании терапевтических доз. Использование же высоких доз может привести к токсическим осложнениям и угнетению иммунитета. Исходя из вышеизложенное, есть основания считать, что при распространении инфекционно-воспалительных процессов методом выбора может быть эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов.

Введение лекарственных веществ непосредственно в лимфатическое русло связано с определенными сложностями и, в первую очередь, с катетеризацией лимфатических сосудов, что в терапевтической клинике не всегда выполнимо. Более простым и не менее эффективным является непрямое эндолимфатическое введение (лимфотропная терапия), позволяющее применять данную методику не только в стационарах, но и в амбулаторных условиях. Существует несколько способов непрямого эндолимфатического введения: введение препаратов в межпальцевое пространство, в клетчатку задней поверхности голени, паранодулярно, ретростернально и др. с применением определенных приемов, создающих условия для преимущественного всасывания лекарственных препаратов в лимфатическую систему.

В последние годы для лечения туберкулеза органов дыхания все шире используется метод регионарной лимфотропной терапии, как воздействие на лимфатическую систему одной анатомической области, имеющую собственный, относительно автономный, источник кровоснабжения. Лимфотропная терапия с введением противотуберкулезных препаратов ретростернально находит все более широкое применение во фтизиатрии. Введение препаратов осуществляется в клетчатку переднего средостения, богатую лимфатическими узлами. Лимфотропность создаётся добавлением к лекарственному средству декстрана (полиглюкина), который, являясь высокомолекулярным веществом, и обеспечивает преимущественное всасывание препаратов в лимфатическое русло.

Контролируемая химиотерапия, при одновременном использовании 3-х и более препаратов, наиболее оправданный подход в лечении больных туберкулезом органов дыхания. Однако одновременное введение нескольких химиопрепаратов при достижении положительных результатов лечения может приводить к развитию функциональных, а иногда и необратимых органических поражений органов и систем. Вместе с тем повышенная медикаментозная нагрузка, влияющая на гомеостаз, предопределяет развитие соматической патологии, вследствие вторичных иммунодефицитных состояний.

Особенности туберкулезной инфекции, часто с бессимптомным началом, и развивающаяся фармакофобия способствуют формированию извращенной «внутренней картины» болезни, а, следовательно, пациент на ранних этапах лечения остается безучастным к проведению лечебно-диагностических мероприятий.

Как показали медико-социологические исследования, около 20% больных, прошедших основной курс лечения в течение 4-6 и более месяцев, ставят под сомнение наличие туберкулеза, а у более 1/3 пациентов к концу первого года лечения вырабатываются «рентные» отношения к болезни (т.е. желание извлечь максимальную выгоду из развивающегося патологического процесса). Таким образом, часть больных не заинтересована в выздоровлении, а, следовательно, контролируемая химиотерапия в отношении них практически невыполнима.

Традиционные подходы в лечении туберкулеза ставят пациента в положение пассивного потребителя медицинских услуг, что заведомо снижает эффективность проводимой терапии. В работах Богданова О.В. и Сметанкина А.А., разрабатывающих принципы обратной биологической связи, показано, что эффективность лечения при различных патологических состояниях повышается на 30- 60% лишь от того, что пациент становится активным участником медико-технологического процесса. Медицинскими психологами и психотерапевтами доказано, что эффективность лечения при различных соматических заболеваниях возрастает на 40%, а время пребывания на койке сокращается на 27% при использовании психотерапевтических подходов параллельно с традиционным лечением.

По мнению авторитетных отечественных и зарубежных специалистов в вопросах психосоматики и психотерапии, значимыми составляющими выздоровления являются:

присвоение пациентом болезни (признание себя больным и формирование объективной внутренней картины болезни);
желание излечиться (превращение пациента в активного участника
медико-технологического процесса и пунктуальное выполнение назначения лечащего врача);
компетентное участие лечащего врача (адекватная оценка состояния больного, интенсивное врачебное ведение, использование традиционных и современных медицинских технологий, позволяющих воздействовать на все звенья патогенеза).

Представление о патологическом процессе и формирование объективной внутренней картины болезни в сознании пациента происходит благодаря интенсивному врачебному ведению, которое начинается с первого знакомства с больным. Собирая анамнез, лечащий врач в доступной форме сообщает больному о распространенности патологического процесса, сопутствующих заболеваниях, предполагаемом плане обследования и лечения, возможных осложнениях и ожидаемых результатах. При этом умышленно акцентируется внимание пациента на его роли в лечебно-диагностическом процессе. У больного должно быть право выбора лечиться с использованием традиционных схем или согласиться на применение нетрадиционных методов. Обязательно подчеркивается, что при использовании нетрадиционных подходов отдельные процедуры выполняются непосредственно лечащим врачом.

Более 60% больных, даже без предварительной психотерапевтической подготовки, предпочитают мануальное участие лечащего врача действиям медицинской сестры, как при купировании неотложных состояний, так и проведении плановых лечебных мероприятий, хотя и высоко оценивают уровень профессиональной компетенции среднего медперсонала. Кроме того, компетенция лечащего врача на фоне внутренней картины болезни никогда не отождествляется с самым высоким профессионализмом медсестры, которой в медико-технологическом процессе отводится роль добросовестного исполнителя. Мануальное участие лечащего врача при выполнении нетрадиционных медицинских процедур направлено не только на повышение эффективности проводимой терапии, но и на преодоление социально-психологических проблем, возникающих на первых этапах лечения.

У пациента, имеющего возможность лечиться традиционно, но согласившегося на применение инвазивных методов лечения, к которым относится и лимфотропная терапия, начинает формироваться объективная внутренняя картина болезни, а с присвоением болезни включается первая составляющая выздоровления. Вместе с тем, больной совместно с лечащим врачом, обсуждая план лечения, из пассивного потребителя медицинских услуг превращается в активного участника медико-технологического процесса, разделяя с врачом ответственность за результаты лечения, что является второй составляющей выздоровления.

Владение доктором нетрадиционными методами лечения повышает его авторитет в глазах пациента и подчеркивает активность врачебного ведения. Непосредственное участие лечащего врача при выполнении лечебно-диагностический процедур в мировой практике рассматривается как контактная или телесная психотерапия, обладающая мощным терапевтическим эффектом, что является третьей составляющей выздоровления. Таким образом, лимфотропная терапия в лечении больных туберкулезом органов дыхания, выполняемая лечащим врачом, позволяет решать ряд социально-психологических проблем, существенно влияющих на эффективность проводимого лечения.

Показания для назначения лимфотропной терапии:

все формы туберкулезного процесса и, в первую очередь, с участием лимфатической системы (аденогенные процессы);
хроническое течение первичных и вторичных форм туберкулеза легких при неэффективном основном (традиционном) курсе лечения;
распространенные деструктивные формы туберкулеза легких, осложненные специфическими поражениями трахеи и бронхов;
выраженное побочное действие лекарственных препаратов, препятствующее продолжение основного курса химиотерапии;
специфические процессы, отягощенные сопутствующей патологией, препятствующей проведению полноценного лечения;
полиорганный процесс (сочетание легочного и внелегочного туберкулеза);
сокращение сроков предоперационной подготовки;
резистентность МВТ к изониазиду;
нейротоксические проявления при приеме изониазида традиционными способами;
проведение полноценного основного курса лечения амбулаторно или в дневном стационаре;
личностно – психологические особенности пациента.

Противопоказания для назначения лимфотропной терапии:

анафилактические реакции на препараты;
гнойничковые заболевания кожи в месте предполагаемого введения;
нарушение свертываемости крови;
загрудннный зоб;
тимомегалия 1-2 ст.;
повторяющиеся приступы нарушения сердечного ритма;
высокое стояние дуги аорты, определяемое рентгенологически (менее 1,5 – 2 см от нижнего края левой ключицы, до верхней точки дуги аорты);

При значительном увеличении щитовидной железы и высоком стоянии дуги аорты возможно использовать нижний доступ.

Наиболее простым в исполнении и весьма эффективным является ретростернальное введение раствора изониазида в терапевтической дозе с полиглюкином. Верхний доступ (введение препаратов за рукоятку грудины) используется при локализациях специфического процесса в верхних отделах легких и внутригрудных лимфатических узлах. При локализации специфического процесса в нижних отделах используется нижний доступ, когда препараты вводятся под мечевидный отросток. При распространенных туберкулезных процессах возможно проведение лимфотропной терапии с чередованием верхнего и нижнего доступа.

Для выполнения лимфотропного введения через верхний или нижний доступ требуется 2 шприца по 10 и 20 мл р-р изониазида 10% в терапевтической дозе, р-р полиглюкина, р-р новокаина 0,5 % – 10 мл, спирт, ватные шарики. Форма одежды врача при проведении лимфотропной терапии традиционная для процедурного кабинета: халат, колпак, маска, перчатки. При выполнении лимфотропных введений больной лежит на столе или высокой кушетке с валиком под лопатками, плечи разведены, голова запрокинута назад, подбородок строго по средней линии.

При использовании верхнего доступа врач стоит у изголовья больного или слева от него. Пальцем левой руки исследуется рукоятка грудины в области яремной вырезки, определяется ее толщина и толщина подкожножировой клетчатки. В зависимости от толщины рукоятки грудины определяется угол изгиба иглы от 90 до 120 градусов (чем толще грудина, тем тупее угол).

После обработки места предстоящей инъекции, как операционного поля, строго по средней линии, отступя на 1 см от края яремной вырезки, производится прокол мягких тканей. Погружение иглы с предпосылкой р-ра новокаина ориентировано на задний край яремной вырезки. Войдя концом иглы за рукоятку грудины, шприц устанавливается в таком положении, чтобы с учетом изгиба игла продвигалась параллельно задней стенки грудины и была максимально приближена к ней. Продвигая иглу на всю глубину и предпосылая имеющийся в шприце новокаин, необходимо постоянно осуществлять контроль подтягиванием поршня, с целью избежания повреждения сосудов.

После введения оставшегося новокаина шприц отсоединяется от иглы, находящейся в загрудинной клетчатке, и присоединяется второй шприц с терапевтической дозой раствора изониазида, разведенного полиглюкином до 20 мл. После повторного контроля поршнем очень медленно вводится содержимое второго шприца. Медленное введение препаратов важно, так как при быстром введении возникает чувство распираний за грудиной и «сброс» части препарата в венозное русло.

При проведении лимфотропной терапии с использованием нижнего доступа положение больного и последовательность манипуляций аналогична манипуляциям с использованием верхнего доступа. Разница лишь в том, что место введения иглы определяется непосредственно под мечевидным отростком так же строго по средней линии. Врач стоит справа от больного, пальцем левой руки определяет место будущего прокола. Войдя под мечевидный отросток, шприц устанавливается в таком положении, чтобы игла двигалась параллельно задней поверхности грудины.

Продвижение иглы сопровождается предпосылкой р-ра новокаина и контрольным подтягиванием поршня. Прохождение через диафрагму сопровождается ощущением преодоления препятствия. Через правильно введенную иглу содержимое обоих шприцев свободно вводится в загрудинную клетчатку. Травматизация сосуда, о чем свидетельствует появление в шприце крови при подтягивании поршня, не является показанием для отмены лимфотропного введения. В такой ситуации игла извлекается из загрудинного пространства, на место прокола накладывается шарик, смоченный в спирте. Через 5-10 мин. процедуру можно повторить, отступив на 0,5-1 см от прежнего места прокола. При технически правильном проведении лимфотропной терапии введенные препараты депонируются в клетчатке, откуда происходит их преимущественное всасывание в лимфатическое русло.

Кратность лимфотропных введений – 2 раза в неделю. При распространенных деструктивных процессах количество процедур может быть увеличено до 3-х раз в неделю. Минимальный курс лимфотропной терапии – 2-2,5 месяца. За это время больной получает около 20 процедур, после чего производится этапное рентгеновское и лабораторное обследование. В случае формирования инфильтрата в загрудинном пространстве, что случается крайне редко и, как правило, при длительном проведении лимфотропной терапии, больной может быть переведен на парентеральный прием р-ра изониазида с последующим возобновлением лимфотропных введений через 1-1,5 месяца.

Примечание: Нами выполнено более 3000 лимфотропных введений. В зависимости от распространенности патологического процесса наши больные получили от 20 до 48 процедур при кратности введений 2-3 раза в неделю. Ни в одном случае мы не наблюдали формирования загрудинных инфильтратов и каких-либо осложнений.

Эффективность комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания с применением лимфотропной терапии оценивалась по клинико-рентгенологическим, лабораторно-биохимическим, медико-психологическим и социально-экономическим критериям.

К качественно-количественным оценочным критериям, подтверждающим клиническую эффективность проводимой терапии, относятся следующие показатели:

достижение положительной рентгенологической динамики;
снижение токсико-аллергического действия используемых препаратов.

Для лабораторного подтверждения клинического улучшения использовались методики:

определение молекул средней массы (МСМ);
определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК);
определение в очаге специфического воспаления бактериостатической концентрации химиопрепаратов;
микроскопические и бактериологические методики.

Медико-психологическая эффективность проводимой терапии характеризуется следующими показателями:

удовлетворенность пациентов проводимым лечением;
желание пациентов продолжать лечение в стационаре до «полного» выздоровления;
готовность следовать рекомендациям врача, проводившего лимфотропную терапию, после завершения основного курса лечения в стационаре;
формирование уверенности у пациентов в «полном» выздоровлении;
готовность продолжать лечение и получать лимфотропную терапию даже на коммерческой основе.

Социально-экономическая эффективность от применения лимфотропной терапии характеризуется:

экономией лекарственных препаратов и расходных материалов;
экономией рабочего времени среднего медицинского персонала и снижением нагрузки на функциональные подразделения учреждения.

В качестве комплексного оценочного критерия использовался показатель времени пребывания пациента на койке в специализированном стационаре. Подавляющее большинство пациентов, получавших лимфотропную терапию, 93,4% завершили основной курс лечения с клинико-рентгенологическим улучшением, у 59,4% больных достигнуто значительное улучшение, а у 34% – улучшение, что подтверждено рентгенологически.

Рентгенологическое улучшение (рассасывание специфических изменений в легких, бронхах, закрытие полостей распада) было достигнуто на 1-2 месяца раньше, чем при традиционных методах введения химиопрепаратов. При использовании лимфотропной терапии в комплексном лечении больных с предшествующим неэффективным лечением достигается положительная динамика в 66,3% случаев.

Объективным оценочным критерием достижения положительных результатов лечения является снижение МСМ и ЦИК, что подтверждено лабораторно. В очаге специфического воспаления длительно (до 72 часов) сохраняется оптимальная бактериостатическая концентрация химиопрепаратов, введенных в терапевтической дозе в лимфатическую систему. Стойкое прекращение бактериовыделения на фоне лимфотропной терапии отмечено на 1-2 месяца раньше по сравнению с традиционными подходами в лечении больных туберкулезом органов дыхания.

Снижение медикаментозной нагрузки и кратности парентеральных введений при применении лимфотропной терапии способствует удовлетворенности пациентов проводимым лечением. Никто из больных не отказался от предложенного курса лимфотропной терапии по собственному желанию. Более 66% пациентов изъявили желание продолжать лечение в стационаре и получать лимфотропную терапию до «полного» выздоровления. Около 45% больных готовы продолжать лечение и получать лимфотропную терапию даже на коммерческой основе.

Не менее 80% пациентов продолжают основной и противорецидивный курс лечения амбулаторно, в соответствии с рекомендациями лечащего врача, проводившего лимфотропную терапию, о чем свидетельствуют обращения за консультативной помощью в течение года пациентов, покинувших стационар. Все больные, получавшие комплексное лечение с использованием лимфотропной терапии, были уверены в выздоровлении, связывая эффективность проводимого лечения, в первую очередь, с использованием нетрадиционного метода.

Социально-экономическая эффективность лимфотропной терапии заключается в экономии химиопрепаратов, шприцев, вспомогательных и расходных материалов, экономии рабочего времени среднего медперсонала и загруженности функциональных подразделений учреждения. При лимфотропной терапии инъекционная нагрузка на одного пациента снижается в 3,6 раза, а расход шприцев и вспомогательного материала сокращается в 1,5 раза.

Чрезвычайно важным показателем эффективности лимфотропной терапии является экономия рабочего времени среднего медперсонала. Лишь на одном пациенте, традиционно получающем р-р изониазида в/м или в/в, ежемесячно экономится до 3 часов рабочего времени палатной медицинской сестры. В пересчете на общее количество больных, нуждающихся в парентеральном лечении, в отдельно взятом стационаре, получается существенная экономия бюджетных средств.

Интегративным показателем медико-экономической эффективности стационарного учреждения любого профиля является время пребывания пациента на койке. Продолжительность комплексного лечения больных с туберкулезом органов дыхания при использовании лимфотропной терапии сокращается на 1-2 месяца, что само по себе свидетельствует об эффективности методики.

Учитывая вышеизложенное, есть основание считать, что применение лимфотропной терапии в комплексном лечении больных туберкулезом органов дыхания позволяет сформировать уверенность пациентов в полном выздоровлении. Внутреннее желание больного излечиться, при активном врачебном ведении и использовании высокотехнологичной методики, позволяет у подавляющего большинства пациентов получить положительную клиникорентгенологическую динамику с меньшими экономическими затратами, не нарушая традиционно сложившихся принципов лечения больных туберкулезом.

Лимфотропная терапия проста в исполнении и доступна для широкого практического применения в туберкулезных учреждениях, включая амбулаторное звено.

источник