различают следующие формы туберкулеза легких: Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез легких. Очаговый туберкулез легких. Инфильтративный туберкулез легких. Туберкулема легких. Кавернозный туберкулез легких. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).
Различают две фазы течения туберкулеза: а) инфильтрация, распад, обсеменение; б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
Задачи рентгенологического исследования при обследовании больных с туберкулезом легких: 1) установить наличие туберкулезного процесса в легких; 2) охарактеризовать морфологические изменения в легких и внутригрудных лимфатических узлах; 3) определить форму и фазу болезни; 4) контролировать динамику процесса и эффективность терапии.
Первичный туберкулезный комплекс — очагацинозной или дольковой пневмонии, обычно расположенный субплеврально. От него к корню легкого тянутся узкие полоски лимфангита. В корне же определяются увеличенные лимфатические узлы — характерный признак первичного туберкулеза (рис. 111.40). Видимая на снимках тень в легочном поле состоит из центрального творожистого участка и перифокальной зоны, которая обусловлена серозно-лимфоцитарным пропитыванием тканей. Туберкулез внутригрудных лимфатических уз-лов — основная форма внутригрудного туберкулеза, наблюдающаяся в дет- ском возрасте. На рентгенограммах определяются увеличение одного или обоих корней легких и потеря дифференцирован ности их тени . В одних случаях в корне вырисовываются увеличенные лимфатические узлы.
Острый милиарный туберкулез у ребенка. Легкие усеяны множественными мельчайшими однотипными очагами.
узлы, в других — их очертания теряются в тени перифокальной инфильтрации. Выявлению гиперплазии лимфатических узлов помогает томография, особенно компьютерная. По мере излечения узлы уменьшаются, в корне остаются фиброзные изменения. Диссеминированный туберкулез легких встречается в различных формах (милиарный, острый и хронический диссеминированный), причем рассеяние очагов может происходить гематогенным или бронхогенным путем. При остром гематогенно-диссеминированном туберкулезе в легочных полях определяются множественные равномерно распределенные однотипные очаговые тени. Легкие при этом умеренно вздуты, но прозрачность их сниже- на, а легочный рисунок частично скрыт за очаговой россыпью (рис. III.42). Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез характеризуется волнообразным течением с повторным высыпанием и частичным рассасыванием очагов. Для него характерно двустороннее поражение верхушек и дорсальных отделов верхних долей Очаги разнообразны по ве- личине, множественные, обычно продуктивные. Они расположены на фоне усиленного легочного рисунка (за счет фиброза). Слияние очагов и их распад приводят к возникновению тонкостенных каверн. Они служат источником бронхогенного обсеменения — появления ацинозных или дольковых очагов уплотнения легочной ткани в средних и нижних отделах легких. Очаговый туберкулез — это фактически сборная группа раз- личных по генезу туберкулезных поражений легких послепервичного периода. Их отличительная черта — наличие неравномерно и асимметрично расположенных очагов разных формы и размера, Инфильтративный туберкулез легких отображается на рентгенограммах как типичное ограниченное затемнение легочного поля. Субстратом затемнения является перифокальное воспаление вокруг вновь образовавшегося или обострившегося старого туберкулезного очага. Протяженность и форма затемнения варьируют в широких пределах: то это округлый фокус в подключичной зоне, то крупная облаковидная тень, соответствующая какому-либо субсегменту или сегменту, то инфильтрация легочной ткани вблизи междолевой щели (так называемый перисциссурит:
«сциссура» — междолевая щель). Динамика инфильтрата различна. В благоприятных случаях перифокальное воспаление полностью рассасывается, а казеозный центр уплотняется. На снимках остается небольшое фиброзное поле или уплотненный очаг, но наблюдается расплавление инфильтрата с образованием каверны. Иногда весь инфильтрат подвергается творожисто- му перерождению, инкапсулируется и превращается в туберкулему. Казеозная пневмония принадлежит к тяжелым формам туберкулезного поражения. Она характеризуется инфильтрацией целой доли легкого с быстро возникающим казеозным распадом и образованием по- лостей или появлением множественных дольковых очагов, также склонных к слиянию и распаду (рис. III.44). Туберкулема легких — один из вариантов прогрессирования легочного очага или инфильтрата. На рентгенограммах выявляется округ- лой, овальной или не совсем правильной формы тень с резкими и слегка неровными контурами (см. рис. 11.13). Тень интенсивная, иногда в ней вы- деляются более светлые участки распада полулунной формы или более плотные включения — отложения извести. В легочной ткани вокруг тубер- кулемы или на расстоянии от нее могут быть видны тени туберкулезных очагов и посттуберкулезных рубцов, что помогает в дифференциальной Диагностике с первичным раком легкого (см. ниже). Кавернозный туберкулез легких возникает как следствие распада легочной ткани при любых формах туберкулеза.
рентгенологический признак — наличие кольцевидной тени в легочном поле Иногда каверна ясно вырисовывается на обзорных или при- цельных рентгенограммах. В других случаях она плохо различима среди тени туберкулезных очагов и склероза легочной ткани. В этих случаях помогает томография. При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления обычно незначительные, но в дальнейшем наступает сморщивание поражен- ных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочислен- ные туберкулезные очаги: процесс переходит в фазу цирроза. Цирротический туберкулез легких — конечный этап прогрессирования туберкулеза, сопровождающегося распадом легочной ткани. Пораженная часть легкого, чаще всего верхняя доля, резко умень- шена, склерозирована. Ее тень на снимках неоднородна из-за сочетания участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных оча- гов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевраль- ные наслоения, соседние отделы легких вздуты.
источник
Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. Методическое пособие: Изд-во СибГМУ, 2004. — 32 с.
Своевременная и качественная диагностика туберкулеза органов дыхания является актуальной задачей клинической рентгенологии. Современные методы лучевой диагностики, включающие обзорную рентгенографию, томографию, компьютерную томографию, ультрасонографию, играют решающую роль на всех этапах заболевания туберкулезом: при выявлении процесса, определении его распространенности, в дифференциальной диагностике с другими воспалительными процессами, при наблюдении за развитием процесса, особенно при его прогрессировании или изменении под влиянием различных методов лечения.
В данной методической разработке описаны основные методы рентгенологического исследования легких и их информативность, рентгенологическая картина и морфологические изменения при основных клинических формах туберкулеза органов дыхания, представлена дифференциальная диагностика каждой формы.
Методические рекомендации предназначены для лучевых диагностов, пульмонологов, а также интернов и студентов.
Ф.Ф. Тетенев, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУВПО СибГМУ, г. Томск
Современная эпидемиологическая обстановка характеризуется повышением инфицированности и заболеваемости населения туберкулезом. Туберкулез – инфекционное заболевание, которое поражает разные органы. Наиболее часто заболевание проявляется развитием инфекционного воспалительного процесса в легких, трахеобронхиальной системе, внутригрудных лимфатических узлах и плевре.
Современная и качественная диагностика туберкулеза органов дыхания представляет собой важную задачу клинической рентгенологии. Рентгенологическое исследование играет большую роль на всех этапах заболевания туберкулезом:
как метод диагностики туберкулезного поражения, определения его протяженности, формы, фазы заболевания в соответствии с принятой классификацией;
как метод дифференциальной диагностики туберкулеза с заболеваниями органов дыхания другой этиологии;
как метод наблюдения за развитием процесса под влиянием разных методов лечения.
На основании большого клинического опыта, морфологического материала, изменяющейся в динамике рентгенологической картины туберкулезные поражения органов дыхания сгруппированы в ряд основных клинических форм заболевания, различающихся по патогенезу, течению и исходам. Клиническая классификация туберкулеза все время совершенствуется. Действующая классификация клинических форм туберкулеза утверждена на 8 съезде фтизиатров в 1973 году и адаптирована к Международной классификации болезней 10 пересмотра.
А. Основные клинические формы туберкулеза
Рубрика по МКБ IX пересмотра
I. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
II. Туберкулез органов дыхания.
Первичный туберкулезный комплекс.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Диссеминированный туберкулез легких.
Милиарный туберкулез легких.
Очаговый туберкулез легких.
Инфильтративный туберкулез легких.
Кавернозный туберкулез легких.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
Туберкулезный плеврит (в том числе, эмпиема).
Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких.
III. Туберкулез других органов и систем.
* Приказ №324 от 22.11.1995г. Минздравмедпрома РФ.
Б. Характеристика туберкулезного процесса.
Локализация и протяженность по долям и сегментам
а) инфильтрация, распад, обсеменение;
б) рассасывание, уплотнение, рубцевание.
а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+);
б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-).
Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза;
а) органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, бронхоэктазы, цирроз, состояние после хирургических вмешательств и пр. (137.0);
б) других органов (137.1 — 137.4).
Диагностика, установление клинической формы легочного туберкулеза, протяженности фазы процесса базируются на данных рентгенологического обследования.
В настоящее время в распоряжении рентгенологов имеется большой арсенал эффективных методов. При выборе, в каждом конкретном случае, следует придерживаться принципа «от простого к сложному» с целью получения наибольшего диагностического эффекта при минимальной затрате средств, времени, а также с наименьшей лучевой нагрузкой на обследуемого и персонал.
источник
Лучевая диагностика туберкулёза сегодня.
Энн Н. Leung.
1. Полость распада ретроклавикулярно. 2. На фоне снижения прозрачности кальцификаты. 3. Увеличение лимфатических узлов. 4. Лимфаденопатия справа. 5. Лимфаденопатия справа, частичный ателектаз нижней доли справа (гиповентиляция). 6. Лимфаденопатия справа, ателектаз нижней доли справа. 7. Состояние после правосторонней пульмонэктомии.
П.В. Власов. Рентгенодиагностика туберкулёза органов дыхания. Часть 1.
Принципы анализа рентгенограмм
В клинической практике лечения больных туберкулезом, чаще всего применяется изображение на рентгеновской пленке в виде:
— прямого обзорного (anterior-posterior)снимка;
— боковых (латеральных) снимков.
Рентгенологические отображения при туберкулезе легких
На рентгенограмме туберкулезные поражения паренхимы, стромы легкого выявляются в виде теней (уплотнений, затемнений). При описании теней следует учитывать:
1) количество;
2) величину;
3) форму;
4) контуры;
5) интенсивность;
6) структуру;
7) локализацию.
По количеству тени могут быть единичные или множественные, по величине – мелкие, средние, крупные, по форме – округлые, овальные, полигональные, линейные, неправильные. Контуры теней могут быть четкие и нечеткие; интенсивность теней – слабая, средняя, большая; структура – однородная или неоднородная.Локализация теней указывается в соответствии с долями или сегментами легких.
Изменения легочного рисунка бывают:
1) тяжистого и2) сетчатого характера.
Тяжи заметны в виде линейных теней, идущих параллельно или веерообразно.Сетчатость определяется переплетающимися линейными тенями. Эти тени могут быть различной ширины – от 1-2 до 5-6 мм. Нередко они сливаются в широкие полосы, особенно в прикорневой области. Контуры их четкие или размытые. Интенсивность средняя или резкая. При сетчатом расположении теней образуются мелкие или крупные петли.
Тяжистость и сетчатостьлегочного рисунка являются отражением воспалительных процессов, рубцовых и фиброзных изменений в лимфатических сосудах или в междольковой соединительной ткани. Обычно для воспалительного процесса (лимфангита) характерны большая ширина, нечеткость контуров и средняя интенсивность линейных теней, для фиброза и рубцов – небольшая ширина, четкость контуров, высокая интенсивность. Но это не обязательные признаки. Поэтому нередко отличить свежие изменения от старых в соединительной ткани легкого удается лишь при повторных рентгенологических исследованиях. Свежие изменения уменьшаются или увеличиваются в зависимости от течения процесса (затихание или прогрессирование), а старые остаются стабильными.
Очаговые тени– наиболее частое проявление туберкулеза. Они определяются в виде пятен величиной от 2-3 мм до 1,0 см в диаметре. Они могут быть единичные, но чаще встречаются множественные. По величине делятся на три группы: мелкие – 2-4 мм, средней величины – до 5-9 мм и крупные – до 1-1,2 см. Форма очагов – круглая, полигональная, неправильная. Контуры четкие или размытые. Нередко видны линейные тени – тяжи, отходящие от контура очага в окружающую его паренхиму легкого. Интенсивность очагов бывает слабой, когда она соответствует интенсивности продольной тени сосуда, средней – соответствующей интенсивности поперечной тени сосуда, и большой, когда она соответствует интенсивности тени ребра или средостения.
Структура очаговможет быть однородная и неоднородная. Неоднородная структура наблюдается обычно при их неравномерном уплотнении и кальцинации, а также при наличии распада. При неравномерном уплотнении и кальцинации очага интенсивность тени его будет различная в отдельных ее частях; интенсивность средней степени располагается в непосредственной близости от участка большой интенсивности. Распад определяется в виде просветления с четким контуром внутри тени очага.
Инфильтраты(инфильтративные фокусы) – это тени размером более 1,5 см в диаметре. Различают фокусы мелкие – 2 см, средней величины – до 3 см и крупные – 4 см и более. Фокусы обычно образуются при слиянии очагов или мелких и средних фокусов. В основном фокусы единичные. Форма их круглая, овальная, неправильная. Крупные фокусы, занимающие сегменты или долю, обычно повторяют форму пораженного участка. Контуры чаще четкие, интенсивность средняя или большая, структура, как правило, однородная.
Каверныиз практических соображений делят на три вида:
1)формирующиеся (острые);
2)свежие;
3)старые.
Рентгенодиагностика всех видов каверн основывается на обнаружении двух признаков:
1)наличие внутри очага поражения замкнутой кольцевидной тени различной формы и величины;
2)внутренний контур каверны никогда не повторяет ее наружного контура.
Свежая (формирующаяся) кавернаопределяется в виде просветления неправильной формы, с четким, неровным (бухтообразным) контуром (в очаге или фокусе). Формирующаяся каверна (в зоне казеоза) располагается в центре или вне центра.
Свежая кавернаопределяется в виде круглой кольцевидной тени с четкой, гладкой стенкой, формирующейся более медленно, чем окружающие инфильтративные изменения. Ширина стенки каверны различная, чаще 5-10 мм. Могут быть свежие каверны, одиночные или множественные, с очень тонкой, почти незаметной стенкой – так называемые штампованные каверны.
Если свежая каверна возникает среди старых туберкулезных изменений (рубцов, плотных очагов), то ее форма может быть вытянутая и даже неправильная. Характерным признаком свежей каверны является наличие двух широких парных полосок, идущих от нижнего ее полюса к корню легкого. Это воспалительно-уплотненные стенки дренирующего бронха.
Старая кавернаопределяется в виде кольцевидной тени овальной или неправильной формы, с четкими внутренними и наружными контурами, сформировавшимися в результате хронического процесса. Ширина ее обычно достигает нескольких миллиметров, интенсивность большая. Вокруг тени каверны часто заметны множественные линейные и сетчатые тяжи фиброза. Нередко видны стенки дренирующего бронха, но тени стенок тоньше и интенсивнее, чем при свежей каверне.
Описанные признаки отдельных видов каверны относительные. Они встречаются в значительном проценте случаев, но не обязательно все. Поэтому окончательный вывод о свежести или давности каверны часто приходится делать лишь после динамического наблюдения.
Статистически более часто вторичный туберкулез легких локализуется в I, II, VI и иногда в X сегментах. Верхние и дорсальные отделы, подключичная область являются наиболее частыми областями расположения свежих туберкулезных элементов, в надключичных областях и верхушках легких часто определяются старые специфические изменения.
Артефактами или дефектамина рентгенограммах называют тени или просветления, вызванные техническими погрешностями и не связанные с тенями тканей тела человека. Линейные белые полосы могут быть просто царапинами, круглые прозрачные пятна или подтеки – следствием попадания на непроявленную пленку фиксажа (или закрепителя). Ветвящиеся или похожие на рисунок молнии черные тени возникают при электростатических разрядах, возникающих в результате трения пленок одна о другую.
Методика описания рентгенологических изменений в легких.При изучении рентгенологических изменений в легких удобно использовать последовательность их описания.
1.Положение (локализация процесса). Указать распределение по долям и сегментам.
2.Число, количество теней. Указать: тени единичные или множественные.
3.Форма. Указать: округлые, овальные, полигональные, линейные, неправильные.
4. Размер, величина тени. Указать: мелкие, средние, крупные.
5.Интенсивность. Указать: слабая, средняя, большая (резкая).
6.Рисунок. Указать структуру рисунка: пятнистая или линейная, однородная или неоднородная.
7. Контуры. Указать: четкие и нечеткие (размытые).
8. Смещаемость. Указать: отклонение структур легких от их местоположения в норме.
9.Состояние окружающей легочной ткани.
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Несмотря на обилие разнообразных методов исследования больных, своевременная диагностика туберкулёза органов дыхания остаётся непростой клинической проблемой. Ошибки при распознавании туберкулёза и иных, даже наиболее распространённых заболеваний органов дыхания однотипны и характерны. Их причины не столь очевидны, как принято считать. Дело не только в недостаточном образовании или отсутствии практических навыков у врачей: диагностика заболеваний лёгких представляет собой сложную клиническую проблему в силу веских объективных причин.
Прежде всего, это клиническая универсальность сопровождающих болезни лёгких симптомов: клиническая картина самых различных по генезу заболеваний всегда складывается из сочетания респираторных и интоксикационных жалоб. При этом все заболевания лёгких весьма разнообразны по возможным вариантам течения и могут протекать как бурно, так и постепенно, торпидно, что во многом обусловлено особенностями организма больного, характером его реактивности. Затрудняют диагностику и сходные механизмы патогенеза дыхательных расстройств при большинстве заболеваний лёгких. Однако часто упускают из виду, что за каждым названием нозологической формы стоят вполне характерные морфологические проявления заболевания — тканевые реакции, определяющие генез клинических расстройств. Только при учёте взаимосвязи морфологической основы заболевания и имеющихся клинических проявлений возможна надёжная диагностика лёгочной патологии.
В связи с этим необходимо стандартизировать диагностические исследования и тщательно контролировать полноценное выполнение диагностических процедур: разрабатывать принципы дифференциальной диагностики заболеваний лёгких, основанных на современных методиках исследования, доступных широкому кругу практических фтизиатрических и пульмонологических учреждений и опирающихся на единый клинико-морфологический подход к оценке выявляемых изменений.
Современный клинический диагноз представляет собой сложную систему понятий, на длительное время определяющую судьбу больного туберкулёзом. Диагноз туберкулёза выполняет регистрационно-статистическую, эпидемиологическую, клиническую и прогностическую функции. Это предопределяет комплексность обследования больного, поскольку даже самый информативный метод исследования не даёт ответа сразу на все требующие решения вопросы. В то же время существует последовательность в решении клинических задач, что обусловливает чёткую схему обследования больного. Компоненты современного диагноза туберкулёза
- нозологический диагноз.
- история заболевания,
- клиническая форма,
- локализация и протяжённость процесса,
- осложнения,
- функциональные расстройства,
- фоновые заболевания,
- контагиозность больного (бактериовыделение).
- свойства возбудителя, в первую очередь лекарственная чувствительность.
Диагностика туберкулеза на сегодняшний лень обладает широким набором методов исследования. Это обусловлено самой природой туберкулёза — заболевания со сложным патогенезом, полиморфизмом проявлений, проходящего в своём развитии несколько стадий. Каждый из методов имеет ограничения организационного, медицинского, экономического и психологического характера, поэтому выделение только одного из них в качестве основного может нанести большой вред, поскольку в таком случае из поля зрения врача выпадает значительная часть больных, для которых этот метод заведомо неэффективен.
Выявление характерных для туберкулёза изменений в органах и тканях
- Косвенные методы:
- анамнез и физикальное обследование:
- биохимические исследования;
- функциональные исследования.
- Прямые методы — визуализация структурных изменений:
- в тканях — морфологическая диагностика;
- в органах — лучевая диагностика.
Выявление возбудителя туберкулёза
- Косвенные методы:
- туберкулинодиагностика;
- определение противотуберкулёзных антител;
- исследование высвобождения γ-интерферона под воздействием специфических антигенов М. tuberculosis.
- Прямые методы:
- бактериоскопическая диагностика;
- бактериологическая диагностика;
- определение антигенов М. tuberculosis;
- молекулярно-биологические методы.
Все методы диагностики туберкулёза можно разделить на две группы. К первой, общей для всех заболеваний, относят методы, основанные на определении тех или иных характерных для данного заболевания изменений в организме. Для туберкулёза прямыми методами этого типа являются морфологические и лучевые методики, косвенными — классические методы непосредственного обследования больного, различные лабораторные исследования (клинические, биохимические, некоторые иммунологические и проч.). методы функциональной диагностики.
Вторую группу, применяемую только при инфекционных заболеваниях, составляют методики, направленные на поиск и идентификацию возбудителя. Это могут быть либо прямые методы, такие как микроскопия диагностического материала, выделение культуры микроорганизмов, либо методы, позволяющие определить его присутствие в организме косвенно (например, по наличию специфических антител).
Очевидно, что диагностическое значение косвенных и прямых методов неравнозначно. однако область применения каждого из них вполне определена и отвечает тем или иным диагностическим задачам.
Необходимо подчеркнуть, что нужно различать методы диагностики, о которых мы говорим, и методики получения диагностического материала. Так. исследование получаемой при бронхоскопии лаважной жидкости можно проводить иммунологическими, биохимическими, цитологическими методами; исследование биоптата периферического лимфатического узла — гистологическим и микробиологическим методами и т.п.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Цель первичного комплексного обследования больного, проводимого после выявления изменений в лёгочной ткани, — установить предположительный диагноз или, по крайней мере, сузить круг дифференцируемых заболеваний до двух-трёх. На данном этапе обследования должна быть также определена степень функциональных расстройств и выявлены фоновые заболевания, способные оказать влияние на выбор лечебной тактики и/или ограничить применение диагностических методик второго этапа. Данный комплекс исследований можно проводить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Длительность первичного этапа обследования с учётом времени, необходимого для подготовки гистологических препаратов трансбронхиального биоптата лёгкого, не должна превышать 10-14 дней.
При сохранении диагностических затруднений после первого этапа обследования необходимо переходить к более сложным технически методикам, менее доступным для практических лечебных учреждений, более дорогим и часто более обременительным для больного, в связи с чем их применение должно быть индивидуализировано.
После открытия В.К. Рентгеном X-лучей свыше 70 лет практически единственным лучевым методом диагностики туберкулёза был рентгенологический. Три поколения фтизиатров, рентгенологов и морфологов тщательнейшим образом изучали клинико-рентгенологическую картину и проводили рентгено-морфологические параллели при туберкулёзе различных органов и систем. Активное внедрение в клиническую практику (в середине 1970-х гг.) компьютерной томографии (КТ), УЗИ, а чуть позже магнитно-резонансной томографии (МРТ), современной радионуклидной диагностики вывело лучевую диагностику всех форм и стадий туберкулёза на новый качественный этап. В итоге была создана новая специальность — лучевая диагностика туберкулеза. Это было сделано несмотря на то. что не все новые технологии основаны на использовании рентгеновского излучения. К одному знаменателю сводились не разная природа рентгеновского излучения или ультразвука, а медицинское изображение на экране дисплея. По определению ВОЗ, под медицинским изображением понимают совокупность образов внутренних органов, получаемых путём использования электромагнитных волн или других упругих колебаний. Получение этого изображения достигают наиболее распространёнными методами исследования — рентгенологическим, радионуклидным, ультразвуковым, магнитно-резонансным, термографическим.
Врач, имеющий хорошую базовую подготовку по рентгено-радиологии, несомненно, эффективнее будет владеть всем комплексом диагностических технологий. Процесс же дробления специальностей в области диагностической радиологии может привести к организационной разобщённости, из-за которой страдает комплексный рациональный подход к использованию всех средств лучевой диагностики при различных ситуациях, а следовательно, страдает и диагностика в целом. Клиницисту необходимо понимать, что для постановки диагноза совсем необязательно использовать весь имеющийся арсенал очень дорогих технологий и прерогатива определения кратчайшего пути для достижения цели должна быть в компетенции представителей лучевой диагностики.
Для выявления лиц с подозрительными на туберкулёз органов дыхания изменениями при массовых обследованиях населения до последнего времени использовали флюорографию (фотографирование изображения с рентгеновского экрана на фотоплёнку). В зависимости от аппарата получали кадры размером 70×70 мм или 100×100 мм. Метод обладает высокой производительностью, однако имеет ряд технических ограничений (в частности, недостаточно чётко отображает патологические образования небольших размеров). Поэтому точное установление диагноза туберкулёза на его основании было невозможно, требовалось дополнительное лучевое обследование. С внедрением цифровой флюорографии стали доступны такие возможности, как широкий динамический диапазон и высокая контрастная чувствительность, возможность компьютерной обработки изображения, позволяющей надёжно выявлять даже незначительные изменения в биологических тканях различной плотности. При этом снизилась лучевая нагрузка на пациента в 10 и более раз по сравнению со стандартной плёночной флюорографией и в 2-3 раза в сравнении с крупноформатной рентгенографией. Эффективность метода определяется быстротой получения изображения (несколько секунд), полным отсутствием брака изображения (при плёночной флюорографии 8-15%), исключением использования дорогостоящей фотоплёнки, фотолабораторного оборудования и реактивов, надёжностью архивации результатов.
Рентгенография является основным первичным лучевым методом подтверждения диагноза туберкулёза органов дыхания. Метод, при соблюдении технических требований, отличается высокой степенью стандартизации, позволяет наглядно и быстро представлять и надёжно архивировать результаты исследования. Достоинством является и относительная дешевизна исследования при высокой информативности. У части больных метод обеспечивает получение информации, достаточной для установления диагноза.
Для уточнения характера выявленных при рентгенографии изменений применяется рентгеновская (продольная) томография — получение послойных отображений лёгочной ткани и органов средостения, что позволяет уточнить структуру патологических изменений.
На основании рентгенографических и томографических данных сформировано представление о «ведущем рентгенологическом синдроме», в пределах которого осуществляется дифференциальная диагностика различных клинических форм туберкулёза органов дыхания. Эти же методы служат для определения динамики туберкулёзных изменений на фоне лечения, а их результаты — в качестве одного из критериев эффективности курса терапии (рассасывание инфильтрации, закрытие полости распада).
Рентгеноскопия не используется при выявлении и диагностике туберкулёза органов дыхания. Однако возможность полипозиционного и многопроекционного исследования, проводимого в непосредственном контакте с больным, позволили ей сохранить значение дополнительного метода, особенно при подозрениях на наличие жидкости или воздуха в плевральной полости. Внедрение электронно-оптических преобразователей, видеозаписывающих устройства позволило снизить лучевую нагрузку, поэтому метод достаточно широко используется как вспомогательный при проведении пункционных и эндоскопических биопсий, а также для функциональной оценки органов дыхания.
Быстрое развитие КТ позволяет говорить о новом этапе рентгенологической диагностики туберкулёза всех локализаций. Компьютерная томография — фундаментальный метод лучевой диагностики заболеваний органов дыхания, особенно в распознавании тонких морфологических структур. КТ отводят важное и во многих случаях основное место в комплексной диагностике туберкулёза органов грудной полости.
Метод позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяжённость, осложнения туберкулёзного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. Внедрение КТ привело к изменению диагностического алгоритма: при исследовании лёгких ограничиваются прямой рентгенограммой и КТ грудной клетки. При использовании КТ снижается необходимость применения многих сложных инвазивных диагностических методик.
Показания к компьютерной томографии у детей с первичным туберкулёзом:
- инфицирование микобактериями туберкулёза детей из группы риска;
- «малая» форма туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов с целью визуализации аденопатий;
- определение локализации процесса, распространённости, структуры узлов, состояния окружающих тканей;
- уточнение признаков активности первичного туберкулёзного комплекса и туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов;
- лекарственно-негативный туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов и первичный туберкулёзный комплекс;
- проведение дифференциальной диагностики;
- уточнение показаний к операции и объёму хирургического вмешательства.
Показания к компьютерной томографии у взрослых больных туберкулёзом органов дыхания:
- уточнение (определение) клинической формы туберкулёза и её вариантов;
- уточнение (определение) фазы туберкулёзного процесса;
- уточнение (выявление) признаков активности туберкулёзного процесса;
- выявление неясного источника бактериовыделения;
- наблюдение при лекарственно-негативном туберкулёзе;
- определение распространённости туберкулёзного процесса и метатуберкулёзных изменений в лёгких;
- определение состояния бронхов, целесообразность и необходимость бронхоскопии при туберкулёзе и других заболеваниях лёгких;
- определение изменений в лёгких при экссудативном плеврите;
- проведение дифференциальной диагностики между туберкулёзом и другими заболеваниями лёгких;
- диагностическая пункционная биопсия под контролем КТ;
- уточнение показаний к операции и объёму хирургического вмешательства при туберкулёзе лёгких.
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Использование КТ при туберкулёзе органов дыхания отвечает современной практике совершенствования рентгенодиагностики болезней органов дыхания.
Применение КТ в клинике туберкулёза у детей показывает, что использование плоскостной рентгенографии в диагностике туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов приводит к значительным диагностическим ошибкам. Гипердиагностику туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов отмечают у 66-70% больных, преимущественно при обследовании детей с «малыми» вариантами, диагностируемыми по косвенным рентгенологическим признакам. Ошибки предварительных клинических диагнозов являются результатом субъективной оценки рентгенологической картины структур корней лёгких, динамической нерезкости сосудов, вилочковой железы. Ложная диагностика аденопатий включает неверную трактовку нормальных и аномальных сосудистых структур корней лёгких, нетуберкулёзную патологию в виде опухолей и кист средостения, опухолей плевры.
Примером гипердиагностики у инфицированных микобактериями туберкулёза детей с «малой» формой туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов может служить единичный кальцинат в области аортального окна, расцениваемый при плоскостной рентгенографии как кальцинированный лимфатический узел артериального (боталлова) протока. При КТ кальцинат представлен обызвествлением артериальной связки — образованием полосковидной или неправильной формы, расположенным между нисходящей аортой и лёгочной артерией.
При КТ появилась возможность диагностировать туберкулёзный процесс на самой ранней стадии — в виде лёгочных проявлений без поражения лимфатических узлов. Неполный первичный комплекс проявляется мелкими единичными, чаще субплевральными очагами, иногда сопровождающимися плевритом.
При диагностике внутригрудной аденопатии вклад КТ в анализ поражённых лимфатических узлов заключается в выявлении лимфатических узлов всех групп, их точной локализации и величины. КТ позволяет характеризовать лимфатические узлы на основе их плотности, идентифицировать их как гомогенные, некротические, обызвествлённые, определять морфологию лимфатических узлов. При КТ визуализируют лимфатические узлы размером 3 мм, а кальцинированные — 1 мм.
При КТ используют анатомическую классификацию внутригрудных лимфатических узлов, включающую 13 групп: загрудинную, паравазальную, паратрахеальную, ретрокавальную, парааортальную, аортального окна, бифуркационную, парапищеводную, трахеобронхиальную, перибронхиальную, пульмональную, паракостальную, нижнюю диафрагмальную. При туберкулёзе ВГЛУ чаще поражаются паравазальная, ретрокавальная и трахеобронхиальная группы лимфатических узлов.
По данным КТ, при туберкулёзе внутригрудных лимфатических узлов изменённые лимфатические узлы можно определить в одной группе или в нескольких, вплоть до 13 групп узлов. Величина отдельных узлов составляет от 1 до 18 мм, конгломератов лимфатических узлов — до 40 мм. У большинства детей величина поражённых лимфатических узлов составляет от 4 до 10 мм.
При КТ дифференциацию между нормальными узлами и аденопатиями мягко-тканной плотности проводят по множественности лимфатических узлов в одной группе, поражению нескольких групп, аномалиям структуры узлов и перинодулярной ткани.
Объективная оценка аденопатий при КТ позволяет характеризовать варианты туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов по величине узлов:
- выраженная аденопатия — величина узлов более 10 мм или множественные конгломераты мелких (менее 10 мм) лимфатических узлов; узлы свежие инфильтративные, казеифицированные;
- мало выраженная аденопатия — величина узлов от 5 до 10 мм; узлы свежие инфильтративные или с уплотнённым казеозом либо кальцинированные частично или полностью.
Узлы при величине менее 5 мм, т.е. в пределах нормальных величин, конгломераты и множественность групп узлов оценивают как микрополиаденопатию. При КТ наряду с мягкотканными однородными узлами визуализируются мягкотканные узлы с точечными уплотнениями, с очагами кальцинации и полностью кальцинированные.
Выраженная малая аденопатия и микрополиаденопатия представляют собой активный туберкулёзный процесс. Микрополиаденопатия в виде мелких, множественных мягкотканных, однородных лимфатических узлов в одной или в нескольких группах не исключает неспецифический процесс. При неэффективной химиопрофилактике возможен переход микрополиаденопатии в туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов. Внутригрудную микрополиаденопатию у инфицированного микобактериями туберкулёза ребёнка рассматривают как объективное отражение скрытопротекающей туберкулёзной инфекции. Выявление при КТ микрополиаденопатии способствует ранней диагностике туберкулёза у детей и проведению адекватной химиотерапии.
Диссеминированный туберкулёз лёгких отличается большим разнообразием клинико-морфологических проявлений. По сходству клинико-рентгенологической картины с рядом нозологий, объединённых в группу интерстициальных заболеваний лёгких, интерстициальный вариант диссеминированного туберкулёза наиболее труден для диагностики. Большинство пациентов направляют на обследование с «диссеминацией неясного генеза», саркоидозом, раковым лимфангоитом, двусторонней пневмонией. Диссеминированный туберкулёз лимфогенно-гематогенного происхождения морфологически характеризуется поражением разной степени паренхимы и интерстициальной ткани.
Для интерстициального варианта диссеминированного туберкулёза характерна различная структурная перестройка интерстициального компонента. Основным компьютерно-томографическим маркёром служит двустороннее диффузное интерстициальное поражение лёгких с макроструктурой ретикулярного или ретикулярно-нодулярного характера. Уровень поражений характеризуется инфильтрацией интер-, интралобулярного и перибронховаскулярного интерстиция.
Интерстициальный вариант диссеминированного туберкулёза с преобладанием поражения интерлобулярного интерстиции протекает преимущественно с клинической картиной подострой диссеминации. Для такой локализации поражения характерна крупносетчатая структура, обусловленная инфильтрацией интерлобулярного или септального интерстиция.
Среди больных преобладает поражение преимущественно интралобулярных интерстициальных структур, соответствующее диссеминированному туберкулёзу хронического течения с продуктивной воспалительной реакцией. При КТ его характерным признаком служит мелкоячеистая структура утолщённого интралобулярного интерстиция.
Интерстициальный вариант диссеминированного туберкулёза с преимущественным поражением перибронховаскулярного интерстиция проявляются крупнопетлистой и сетчато-линейной структурой как следствием воспаления интерстициально-паренхиматозных структур. В этих случаях наряду с интерстициальным воспалением можно наблюдать КТ-картину, характерную для туберкулёза бронха, перибронхиальные ацинозные очаги, очаги бронхолобулярной пневмонии, иногда с распадом и кавернизацией.
Под влиянием противотуберкулёзной терапии начальным признаком излечения, определяемым с помощью КТ. является устранение инфильтрации внутридолькового периацинарного интерстиция. Данный признак, фиксируемый при КТ уже через месяц лечения, может быть использован в оценке эффективности терапии.
Очаговый туберкулёз при КТ проявляется внутридольковыми, дольковыми (экссудативными или продуктивными) бронхогенными очагами или интерстициальным воспалением с единичными бугорками. «Свежий», впервые выявленный очаговый туберкулёз при КТ характеризуют внутридольковые очаги и бронхиолоцеле, отражающие казеозные повреждения бронхиол.
Хронический очаговый туберкулёз (фиброзно-очаговый) при КТ представлен инкапсулированными, чётко отграниченными казеозными очагами или конгломератами очагов, частично кальцинированными и/или фиброзированными, бронхоэктазами и эмфиземой. Наиболее общими признаками активного очагового туберкулёза, как впервые диагностированного, так и при рецидиве хронического, при КТ являлись внутридольковые очаги и бронхоцеле.
КТ-картина инфильтративного туберкулёза характеризуется значительным полиморфизмом. обусловленным уровнем участия в патологическом процессе поражения паренхиматозных, интерстициальных и бронхиальных структур.
Паренхиматозный вариант инфильтративного туберкулёза связан с бронхогенным распространением туберкулёзной инфекции. При КТ эта форма туберкулёзной бронхопневмонии образована уплотнениями от лобулярной до долевой протяжённости. Протекает преимущественно с экссудативной воспалительной реакцией.
При интерстициальном варианте инфильтративного туберкулёза в КТ-картине преобладает воспалительное уплотнение интерстиция на уровне от внутридольковых до крупных перибронховаскулярных структур. Характерны преимущественно продуктивный тип воспалительной реакции и торпидное течение.
Выделение вариантов инфильтративного туберкулёза предполагает дифференцированный подход к химиотерапии. Казеозная пневмония по КТ образована ацинозными, лобулярными и лобарными уплотнениями по типу обширных долевых и больших по объёму поражений. Казеозно-пневмонические лёгочные изменения при КТ отличаются структурами разной плотности, обусловленными казеозом в разных фазах его трансформации и экссудативным воспалением.
Использование КТ при диагностике туберкулём приблизило КТ-семиотику к патологоанатомическому пониманию этой формы туберкулёза. Компьютерно-томографическая семиотика туберкулём укладывается в морфологическое понятие гомогенной, слоистой и конгломератной, что позволяет дифференцировать их от неистинных туберкулём инфильтративно-пневмонического типа. Для диагностики туберкулёмы большое значение имеют изменения окружающей ткани, которые при КТ обнаруживают в 99% случаев.
По данным КТ, каверна представлена полостью, образованной вследствие разрушения лёгочной ткани, размерами от 3 мм и более. КТ-визуализация макроструктуры каверн на этапе их формирования и репарации с учётом морфологических особенностей кавернозного туберкулёза позволяет дифференцировать каверну как острую (несформированную), сформированную и хроническую.
Острую каверну в инфильтративно-пневмоническом уплотнении рассматривают как фазу кавернизации инфильтративного туберкулёза. Каверну со сформированной стенкой при наличии значительных очаговых и инфильтративных изменений рассматривают как кавернозный туберкулёз в фазе инфильтрации.
Хронический кавернозный туберкулёз при КТ представлен вариантами с преимущественным бронхосклеротическим компонентом, преимущественным фибрози-рованием перибронховаскулярного интерстиция или как поликавернозный по типу разрушенного лёгкого.
КТ на фоне проведения антибактериальной терапии даёт представление о динамике репаративных процессов в каверне.
Цирроз лёгких как форму цирротического туберкулёза оценивают по наличию туберкулёзных изменений (кальцинированные очаги, щелевидная каверна, кальцинированные лимфатические узлы). Наиболее достоверными КТ-признаками активности цирротического туберкулёза считают наличие бронхогенных диссеминаций.
В клиническом смысле о туберкулёзе бронхов принято говорить как о туберкулёзе крупных бронхиальных ветвей, доступных для эндоскопической диагностики. В связи с этим совершенствование рентгенологического метода диагностики бронхиального туберкулёза — острая потребность клиники, особенно клиники детского туберкулёза с ограниченными возможностями для бронхофиброскопии.
При КТ туберкулёз бронха диагностируют как сопутствующий туберкулёзному поражению лёгких и ВГЛУ процесс или как изолированный процесс, ведущий к вторичным изменениям. КТ-диагностика туберкулёза бронхов основывается на комплексе данных о плотности и контурах стенки бронха, состоянии его просвета, наличии внутрипросветных включений, состоянии окружающих тканей лёгких и средостения.
С использованием спиральной КТ появилась возможность применить методы объёмного преобразования изображений — двухмерного и объёмного. Программы позволяют выполнять виртуальные методики визуализации, в частности виртуальную бронхоскопию, позволяющую оценить пространственные взаимоотношения стенок бронхов, внутрипросветных и перибронхиальных структур.
Радионуклидная диагностика туберкулеза позволяют выявить функциональные и анатомические нарушения при различных патологических состояниях в начальных стадиях, когда это трудно осуществить с помощью других методов Традиционные клинические, рентгенологические и функциональные методы исследования не всегда позволяют уточнить патогенез вентиляционно-перфузионных нарушений, детально охарактеризовать микроциркуляцию в лёгких, оценить мукоцилиарный клиренс бронхов и функцию ВГЛУ. Для решения этих задач применяют меченные радионуклидами препараты. Используют радиометрическую аппаратуру (сканеры и сцинтилляционные гамма-камеры). Гамма-камеры позволяют получить не только статические. но и динамические данные о функции исследуемого органа. Аппараты снабжены системами видеозаписи и компьютерного анализа, с помощью которых визуализируют изменения в органах и получают динамическую характеристику исследуемого органа в виде графического изображения. Продолжительность исследования зависит от поставленных целей (1-15 мин).
Выраженность нарушений функций органов дыхания и сцинтиграфическая картина зависят от морфологических изменений, распространённости и длительности патологического процесса. Нарушения, выявляемые с помощью сцинтиграфии, могут быть более выраженными, чем рентгенологически определяемые изменения в лёгких.
Оценку регионарного кровотока и вентиляции лёгких проводят с помощью аналогового изображения органа, а также путём количественной регистрации радиоактивного излучения в каждом лёгком и прицельно в «зонах интереса» с помощью компьютерной обработки данных. Компьютерные программы позволяют более точно интерпретировать полученные данные.
Физиологичность радионуклидных исследований, относительная простота и возможность проведения повторных исследований в ходе лечения больного позволяют применять методы в диагностике внелёгочных форм туберкулёза.
Радионуклидные методы диагностики применяются для уточнения патогенеза вентиляционно-перфузионных нарушений, для оценки мукоцилиарного клиренса, микроциркуляции в лёгких и функции лимфатических узлов средостения.
Радионуклидные методы позволяют изучать функциональное состояние почек (канальцевую секрецию, клубочковую фильтрацию, уродинамику, состояние сосудистого русла и паренхимы), их топографию, сократительную способность мочеточников; их применяют для контроля эффективности лечения больных.
Исследование костной ткани проводят для выявления структуры костной ткани и очагов её деструкции, оценки распространённости патологического процесса, восстановления костной ткани после переломов и радикально-восстановительных операций.
Методы применяют для уточнения распространённости, локализации и степени активности патологического процесса, выявления зон нарушения функции органов при диагностике туберкулёза, для определения показаний к хирургическому лечению, для динамической оценки эффективности лечения и результатов операции.
Кровохарканье, лёгочное кровотечение, высокая температура тела, острый психоз, беременность, младенческий возраст (до одного года).
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]
Газ вводят инфляционно с помощью резинового загубника, подключённого к спирографу (замкнутая система «пациент-спирограф»). Определяют проходимость трахеобронхиальных путей, изучают время заполнения, смешивания и полувыведения газообразного 133 Хе из трахеобронхиального пространства. Лучевая нагрузка на лёгкие не превышает 0,06 мЗв, энергия излучения гамма-квантов — 81 кэВ, период полураспада — 5,27 дня, биологический период полувыведения — около одной минуты.
Водный раствор 133 Хе вводят внутривенно, исследование проводят во время задержки дыхания на глубоком вдохе. Метод позволяет охарактеризовать скорость «диффузии» — проникновения радио-фармацевтического препарата (РФП) через мембраны капиллярного русла в альвеолы лёгкого и трахею. На основании данных оценивают перфузию капиллярного русла лёгкого, выявляют скрытые формы эмфиземы лёгких, устанавливают её локализацию. Физико-химические характеристики водного раствора 133 Хе такие же, как и у газообразного ксенона.
Используют короткоживущие препараты: технеций ( 99m Тс) или индий ( 113m In). Методика основана на «микроэмболизации» капиллярного русла лёгких и предназначена для определения локализации, распространённости и степени активности нарушения микроциркуляции в лёгких. Лучевая нагрузка на лёгкие — 0,057 мЗв. Энергия излучения гамма-квантов 99m Тс — 140 кэВ, период полураспада — 6 ч. Энергия 113m In -393 кэВ, период полураспада — 1.7 ч, лучевая нагрузка — 0,005 мЗв.
Использование альбуминового агрегата, меченного йодом ( 131 I), требует «блокады» щитовидной железы, так как радиоактивный Йод отщепляется от альбумина и, попадая в щитовидную железу, оказывает на неё значительное лучевое воздействие. За 2 дня до исследования и в течение недели после него пациент принимает раствор Люголя по 4-5 капель два раза в день. Энергия излучения 131 I — 360 кэВ, период полураспада — 8,2 дня. Лучевая нагрузка составляет 1,8 мЗв, а разрешающая способность меньше, чем при использовании других радиоактивных изотопов.
Исследование проводят для изучения мукоцилиарного клиренса бронхов, оценки эффективности лечения и определения показаний к хирургическому вмешательству на лёгких и бронхах. Препарат вводят с помощью ультразвукового ингалятора (размер частиц от 10 до 50 мкм). Во время одной ингаляции вводят 2-3 мл взвеси РФП активностью 300-400 МБк.
Исследование позволяет выделить два типа нарушения мукоцилиарного клиренса при остром или хроническом течении процесса. Фаза компенсации: нормальные показатели (равномерное распределение препарата в трахеобронхиальном дереве и практически полное выведение его в течение 1 ч). В фазе декомпенсации фиксируют зоны пониженного включения препарата по ходу бронхиального дерева.
[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]
Радионуклидная диагностика туберкулеза чревата различными аллергическими реакциями на РФП.
[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]
источник