Малая форма туберкулеза у подростков

Подростковый возраст — сложный период развития организма, отличающийся чрезвычайным разнообразием и неустойчивостью взаимоотношений функциональных отправлений основных физиологических систем, определенной «ломкой» и окончательным формированием нейроэндокринных механизмов, регулирующих жизнеобеспечивающие процессы. Функционально-морфологические изменения в ряде органов и систем, происходящие в процессе становления половой функции, существенно отличают этот возраст от других возрастных периодов, изменяют его защитные и адаптационные возможности. Половое созревание является весьма ответственным для организма периодом онтогенеза, когда происходит окончательное становление морфологических взаимоотношений целостного организма, имеет место некоторая неравномерность развития отдельных органов и систем. Бурное развитие и перестройка нейроэндокринной системы, повышенная активность метаболических процессов в этом возрасте несомненно сказываются на реактивности организма, его защитно-адаптационных возможностях, характере течения иммунологических, воспалительных реакций и регенерации, а следовательно, на клинических проявлениях и исходах заболевания. В подростковом возрасте происходит формирование тех особенностей патологического процесса, которые определяют его клиническое течение в зрелом периоде жизни. Истинная патология подросткового возраста охватывает как заболевания, присущие только этому возрасту, так и заболевания, чаще или реже встречающиеся во всех возрастных периодах, но приобретающие в этом возрасте особую окраску в отношении частоты и клинической характеристики.

Установлена определенная зависимость характера течения заболевания у подростков от фазы полового созревания. В раннем пубертатном периоде хронические заболевания с иммунологическим, инфекционно-аллергическим генезом протекают с выраженными экссудативными воспалительными реакциями, что клинически характеризуется острым развитием с соответствующей яркой симптоматикой органных поражений; у подростков во второй половине пубертатного периода, при его завершении, воспалительный процесс протекает со слабой выраженностью экссудативного компонента с преимущественно продуктивным характером тканевых реакции, что проявляется затяжным или латентным течением, тенденцией к рецидивированию болезни.

В последние годы отмечается более раннее половое созревание организма, что вызывает необходимость определить возраст подростка в современных условиях. По официальным данным принятым в нашей стране, к подросткам относятся лица с 15- до 16-летнего возраста. Однако этот вопрос постоянно обсуждается. Так, на симпозиуме, посвященном возрастной периодизации, рекомендовано отнести к подростковому возрасту девочек 12—15 лет и мальчиков 13—16 лет, к юношескому возрасту — девушек 16—20 лет, юношей 17—21 лет. Все это указывает ча необходимость при оценке состояния больного обращать внимание не только на его паспортный возраст, но и на степень его развития, уделив особое внимание лицам препубертатного и пубертатного возраста.

В настоящее время, в период снижения заболеваемости туберкулезом, изучение особенностей туберкулеза у подростков имеет большое значение, так как дает возможность раннего его выявления и эффективного лечения. Подростки в силу_ своих физиологических особенностей, связанных с гормональной перестройкой организма, явлениями акселерации, рассматриваются в качестве «группы риска» как в общей патологии, так и во фтизиатрии. Туберкулез у подростков протекает своеобразно и имеет свои особенности.

У подростков преобладают вторичные формы туберкулеза, являющиеся следствием перенесенного туберкулеза в детстве. Однако в настоящее время в условиях массовой вакцинации и ревакцинации БЦЖ в структуре легочного туберкулеза у подростков больше, чем в прошлые годы, стали занимать место первичные формы. Этот факт связан с постепенным перемещением первичного инфицирования на более старшие возрастные группы. У впервые инфицированных лиц туберкулез может быть представлен не только характерными для этого периода формами (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный комплекс), но и протекать в виде очаговых и инфильтративных форм.

Для подростков характерно малосимптомное начало заболевания. В то же время при маловыраженных клинических проявлениях наблюдаются в значительном проценте случаев (31,1 — 63,5%) распад легочной ткани, бактериовыделение (27—74,2%), выраженная чувствительность к туберкулину.

Учитывая эти особенности, необходимо обращать внимание на проведение тщательных ежегодных профилактических обследований (туберкулинодиагностика, флюорография) подростков, так как в настоящее время еще у 40% лиц этого возраста туберкулез выявляется по обращаемости в поликлинику. Особенностью туберкулеза у подростков является то, что у большинства из заболевших не отмечается выраженных симптомов интоксикации и резкого отставания физического развития. По данным Е. С. Овсянкиной (1984), при обследовании заболевших туберкулезом подростков у 56% из них физическое развитие было среднее, у 28,5% — выше среднего, при этом и в обеих группах преобладало гармоничное морфофункциональное состояние. Отставание физического развития, отмеченное в 15,5% случаев, в основном было связано с длительным влиянием туберкулезной инфекции.

У девушек-подростков, заболевших туберкулезом, наблюдаются нарушения менструального цикла (у 48,7%), связанное с функциональными изменениями в половых органах в результате действия туберкулезной инфекции.

При проведении комплекса гормональных исследований (изучение соматотропного гормона, инсулина, экскреции кор-тизола, кортикостерона, 17-кетостероидов и ряда их соотношений) выявлены различия в исходном уровне исследуемых гормонов и 17-КС и течении заболевания у подростков с разным уровнем физического развития. Отмечено благоприятное течение заболевания и быстрая положительная динамика процесса у большинства больных со средним физическим развитием и высокорослых. Это можно объяснить хорошей адаптацией всех систем, в том числе и эндокринной, к условиям воспаления и интоксикации. Более поздняя положительная клинико-рентгено-логическая динамика наблюдалась у больных с низким физическим развитием, что сочеталось со значительными и длительными функциональными изменениями в эндокринной системе.

Изучение иммунологического статуса подростков, больных туберкулезом, показало, что состояние иммунитета разное у больных с различным характером и выраженностью туберкулезного процесса. При активных распространенных процессах имеется значительное снижение клеточного иммунитета, при этом наиболее резкое снижение отмечалось у больных с несвоевременно диагностированными процессами и отсутствием положительной динамики заболевания. Длительно сохраняющиеся сниженные показатели клеточного иммунитета сочетались с замедленным или неблагоприятным течением заболевания. В то же время у больных активными, но ограниченными процессами не было снижения иммунитета, показатели большинства иммунологических тестов не отличались от данных здоровых подростков.

Определение особенностей гормонального фона, течения заболевания позволило выявить группы наиболее чувствительных к туберкулезной инфекции подростков: возраст 13—15 лет для девушек (период формирования вторичных половых признаков, становление менструальной функции) и 13—17 лет (весь подростковый период) для юношей.

Первичный туберкулез у подростков в большинстве случаев протекает с осложнениями, наиболее частыми из которых являются специфическое поражение бронхов (29% среди указанной группы) и экссудативный плеврит (14,5%). Следует отметить, что у подростков нечасто выявляются малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов вследствие нечеткого проведения ежегодной туберкулинодиагностики и обследования подростков с виражом туберкулиновых реакций.

Очаговые и инфильтративные формы туберкулеза первичного генеза обычно у подростков ограничены и течение их более благоприятное, чем при тех же формах вторичного генеза.

Инфильтративный туберкулез у подростков — наиболее распространенная форма туберкулеза. При его развитии чаще, чем при других формах, отмечаются острое начало заболевания, гиперергическая чувствительность к туберкулину, он характеризуется большими инфильтративными изменениями в легких, частым распадом легочной ткани и обсеменением как на стороне поражения, так и в другое легкое.

Таким образом, у подростков встречаются все формы туберкулеза. Однако они протекают своеобразно, в основном с быстрым развитием заболевания, частым распадом и бактериовы-делением, все это указывает на необходимость совершенствования ранней диагностики с целью достижения более благоприятных результатов лечения

При лечении туберкулеза у подростков возможно применение всех противотуберкулезных препаратов. Наиболее оптимальные комбинации в начале лечения: изониазид, рифампицин, стрептомицин; изониазид, рифампицин, этамбутол; изониазид, стрептомицин, протионамид. При этом необходимо учитывать чувствительность микобактерий у больного подростка, а при наличии контакта и у больного родителя, переносимость препаратов, выраженность и распространенность процесса, сопутствующие заболевания и другие факторы, т. е. необходим индивидуальный подход к каждому больному подростку. Опыт последних лет показал, что использование рифампицина у подростков на ранних этапах лечения приводит к более быстрой положительной динамике. Учитывая, что встречаются еще распространенные процессы, наряду с обычными методами введения препаратов (перорально, внутримышечно) приходится использовать внутривенный (капельный) метод. В определенных случаях у подростков применяют и хирургическое лечение, в основном при незаживающих кавернах, туберкулемах, не поддающихся консервативному лечению, при остаточных изменениях в виде значительного пневмосклероза с бронхоэктазами, массивной кальцинации во внутригрудных лимфатических узлах.

На этапах долечивания, а также при плохой переносимости антибактериальных препаратов следует использовать интермиттирующий метод лечения, который, по нашим данным, оказался равноценным ежедневному приему препаратов.

Одним из основных вопросов лечения туберкулеза у подростков является необходимость длительного стационарного лечения (стационар, санаторий) с организацией трудовых мастерских. Факультативные занятия по программам специальных средних учебных заведений дают возможность провести необходимый срок лечения. Основной курс химиотерапии обычно составляет около года. Более благоприятным результатам лечения способствует применение патогенетических средств.

Под влиянием лечения прекращение бактериовыделения наступает обычно у всех подростков, при этом у 76,5% в первые 3 мес лечения и у большинства — к 6 мес лечения. Закрытие полостей распада, по нашим данным, отмечается у 91,9% больных. Остаются полости распада (санированные) обычно в зоне выраженных пневмосклеротических изменений. Наличие остаточных изменений после перенесенного туберкулеза у подростков имеет важное значение в определении дальнейшей судьбы подростка, при решении вопросов выбора профессии. К настоящему времени, несмотря на благоприятные исходы лечения значительные остаточные изменения отмечаются в 20—35% случаев и выражаются в основном пневмосклерозом, множественными плотными очагами в легких, массивной кальцинацией в лимфатических узлах. Они могут служить как источником рецидивов туберкулеза (в 3% случаев), так и причиной возникновения хронических неспецифических заболеваний легких в зоне посттуберкулезных изменений (у 7,7% больных). Основной причиной развития выраженных остаточных изменений является поздняя диагностика туберкулеза.

Таким образом, туберкулез у подростков начинается и протекает своеобразно с незначительными клиническими, но выраженными рентгеноморфологическими проявлениями, и его исходы во многом зависят от своевременной диагностики. Поэтому раннему выявлению туберкулеза у подростков, а именно тубер-кулинодиагностике, флюорографии, наблюдению за часто болеющими, должно быть уделено особое внимание. Выявление малых форм туберкулеза у подростков дает возможность излечить их без остаточных изменений или с незначительными остаточными изменениями, что приводит к возможности выбора любой профессии.

источник

Заражению туберкулезом подвержены люди разных возрастов и дети в том числе. Заболевание в основном поражает легкие, но также образует специфические гранулы, проникающие в разные органы и ткани, кроме волос, ногтей и зубов.

В большей мере данное заболевание вызывает человеческий тип, в меньшей степени – бычий тип туберкулезной палочки. Чаще всего, заражение происходит капельным путем или вдыханием пыльного пороха. Бычий тип заражения возникает в том случае, когда дети пьют сырое молоко.

Легкие выступают как входные ворота для заболевания, а при бычьем типе заражения возникает поражение миндалин и пищеварительного тракта. Иногда происходит поражение кожи. Инфицирование туберкулезом также могут спровоцировать некоторые инфекционные заболевания, например корь, коклюш, оспу.

контакт с инфицированными;
плохая социальная и бытовая обстановка;
голодовка.

Существует две основоположных формы туберкулеза у детей и взрослых: открытая и закрытая, обе имеют свои особенности течения у детей.

Самой опасной для общества является открытая форма заболеваний, поскольку распространитель разносит ее микроорганизмы по окружающей среде, когда кашляет, чихает или сплевывает слюну. Инфицирование многих людей совершается при прямой близости с носителем, подвергаясь высокому риску.

При закрытой форме заболевания от больного не исходит отделение опасных микробов в воздух. Другими словами, инфекция пребывает в положении сна и развивается в хроническую стадию.

Особенные признаки закрытого туберкулеза у детей следующие:

отсутствие наружных симптом присутствия инфекции;
накапливаемая жидкость в легких;
болевые ощущения в грудной клетке;
общее недомогание организма.

Прежде всего, туберкулез дыхательных органов у детей поражает легкие и бронхи. Группа костно-суставных заболеваний наносит поражение на кости таза и позвоночника. Зависимо от того, какую область поражает заболевание, его разделяют на 2 группы.

Туберкулез органов дыхания у детей проявляется в разнообразных формах, а именно – первичного туберкулезного комплекса и бронхоаденита. Зависимо от места и масштаба поражения, заболевание выражается во множестве различных форм. Детальнее рассмотрим клинические формы данного заболевания.

Туберкулезную инфекцию внутригрудных лимфатических узлов можно назвать наиболее учащенной первичной формой у ребёнка раннего детства. Возможно одностороннее или двухстороннее разрушение внутригрудных лимфатических узлов. Дети грудного возраста сложно переносят заболевание, потому что сдавливаются бронхи из-за увеличенности внутригрудных лимфатических узлов.

Исходя из ступени воспаления и распространения поражения, выделяют формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТБВГЛУ):

Инфильтративная форма проявляется увеличением лимфоузлов в размере от 1 до 2 см и преобладанием гранулематозной и экссудативной фаз воспалительного процесса, также сдавливаются бронхи.

Туморозная – осложненная форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, зачастую происходит поражение всех групп лимфоузлов, при этом достигая в размере больше 2-х см. Происходит нагноение лимфатических узлов, но рентген не отображает видимые патологические изменения, анализ снимка показывает только расширенность корня лёгких из-за увеличения размера внутригрудных лимфоузлов.

Первичным туберкулезным комплексом (ПТК) является одна из первичных типов инфекции, встречающаяся преимущественно у детей ранней возрастной категории. Разрушение единого или множества внутригрудных лимфатических узлов и сосудов – это основные клинические признаки ПТК. В данном случае рентген показывает инфильтрационный фокус, спровоцированный увеличением лимфатических узлов.

Очаговый туберкулез у детей и подростков – очень распространенное явление. Патогенез этой формы заболевания наиболее характерен гранулематозной фазой воспалительного процесса и наблюдается экссудация. Интоксикация может отсутствовать, а очаг зачастую обнаруживает профилактическое обследование –данная форма благоприятна по протеканию заболевания.

Школьники часто страдают инфильтративным туберкулезом, при котором происходит образование жидкости и казеозы. Иногда очаги обсеменяются возле имфильтранта или внутригрудных лимфатических и кровеносных вен. Кровохарканье или легочное кровотечение может быть результатом осложнения. В этой ситуации рентген более точен в показаниях нежели компьютерная томография.

Диссеминированный туберкулез у детей – это затруднительная форма процесса, поражающая 2 и больше сегментов легких, которой характерно определение тонкостенной каверны. Очаги распространяются через кровеносные или лимфатические сосуды. Признаки такой формы заболевания могут наблюдаться у детей любого возраста.
[veo >Туберкулезный плеврит

Туберкулезным плевритом называется односторонний воспаленный процесс плевры. Особенности течения плеврита у детей состоят в том, что он бывает как изолированный, так и выступает осложнением иных форм заболевания.

Существуют и другие клинические проявления данного заболевания (туберкулез бронхов, туберкулома и казеозная пневмония), но к большому счастью, у детей они встречаются очень редко.

Внелегочный туберкулез может поражать любые органы человеческого тела. Среди форм внелегочного заболевания у детей и подростков встречаются такие как: туберкулез центральной нервной системы, суставов и костей, кожи, периферических лимфоузлов.

Туберкулез костей и суставов – обширная группа заболеваний опорно-двигательного аппарата. Туберкулезная инфекция костей и суставов также вызывается туберкулезной палочкой. Попадая в ослабленный после болезни детский организм, микроб провоцирует развитие туберкулезной инфекции костей и суставов.

Костная форма туберкулезного процесса начинает распространяться с губчатого вещества в суставном конце костей. Бывает, что инфекция лимитируется созданием полости, со временем, заполняющейся грануляциями. Но случается, что инфекционный процесс разрушает новые участки костей, не приостанавливаясь.

Туберкулезный процесс костей и суставов обычно протекает незаметно и медлительно, потому ребенок в период возникновения инфекции может не ощущать боли. Туберкулез костей и суставов чаще диагностируют у детей, чем у взрослых из-за слабости защитных сил детского организма.

Среди разновидностей туберкулезного процесса костей и суставов чаще всего у детей встречаются:

туберкулез позвоночника;
почек у детей;
тазобедренного сустава;
диафизов трубчатых костей.

Туберкулез кожи – проникновение микобактерий в кожу, провоцирующих развитие общего туберкулезного процесса. Клиническая симптоматика очень разнообразная.

Туберкулезные заболевания кожи вызывают как внешние, так и внутренние факторы. Очень важную роль занимает общее состояние кожи ребенка, как одного из органов. Инфекция кожи распространяется через плевру по лимфатическим путям либо развивается в крови, что приводит к сложному взаимоотношению иммунитета и аллергической реакции.

Повышенная чувствительность кожи к появлению раздражителей доказывает, что аллергический компонент имеет особую роль в распространении туберкулезных заболеваний.

Кожный туберкулез может проявляться во множествах форм и видов. Из-за слабости иммунитета, у детей наблюдается экссудативный характер воспаления. Потому, самые сложные стадии и их особенности течения у детей наблюдаются уже с первых лет жизни. Дошкольный возраст характеризуется локализированной формой заболевания, что означает более благоприятное течение.

Туберкулез центральной нервной системы боле известен, как туберкулезный менингит. Раннее выявление у детей поможет избежать неблагоприятных исходов, ведь именно менингит во многих случаях является причиной смерти. Первое подозрение на туберкулез у ребенка диагностируют в течении начальных 6 месяцев.

Без использования антибактериальной терапии, в период, начиная с первичной инфекции и до подготовки действенной химиотерапии, течение болезни может закончиться летальным исходом. Дети возрастной категории от 6 месяцев до 2 лет чаще всего страдают этим заболеванием. Туберкулез ЦНС делят на 3 формы: туберкулому, серозный менингит и менингит.

Клинические признаки разделяют условно на 3 периода:

1-й инкубационный период (появление общих неспецифических признаков) очень редко вызывает подозрение на туберкулез у детей, из-за того, что присутствует нехарактерная симптоматика.
2-й инкубационный период (прогрессирование неврологических симптомов) характеризуется нарушениями и изменениями в отделах мозга.
3-1 период заболевания (наступление комы) стремительно развивается, при этом – окружающая обстановка не вызывает никакой реакции у ребенка. Рентген легких зачастую обнаруживает значительные модификации. Туберкулез у детей в этом случае прогнозируется исходя из 2 факторов: возраст ребенка и период, на котором началось лечение.

[veo >Лимфатических узлов

Туберкулез периферических лимфатических узлов, главным образом, распространяется у детей и подростков при первичном заражении. Это хроническое заболевание, признаком которого является образование воспалительного процесса гранулематозного характера. Туберкулез протекает в 3 стадии, зависимо от нарастания симптоматики:

инфильтративный период;
казеозный;
индурактивный период.

Особенности туберкулеза у детей состоит в том, что детский организм намного тяжелей и обостренней реагирует на заболевание, нежели взрослый. Симптомы туберкулеза у детей могут быть разные, зависимо от формы и локализации заболевания.

Например, кашель зачастую сигнализирует о проявлении легочного туберкулеза. Первоначальный инкубационный период инфекции может заставить родителей подозревать, что кашель – признак обычной простуды или бронхита. Но через неделю ребенок не поправляется и болезнь затягивается, при этом кашель усиливается, характеризуется появлением розового оттенка мокроты.

Ранний инкубационный этап характерен тем, что кашель сухой и чистый, особенно по утрам или ночью. При прогрессировании болезни – кашель обретает хроническую форму. При очаговой форме заболевания, кашель может отсутствовать. Поэтому, даже при маленьких сомнениях – вызывайте врача!

Основные признаки туберкулеза у детей в начальный инкубационный период заболевания легких:

длительный кашель;
кашель с выделением крови или мокроты (такой кашель – не всегда ранний симптом, он может появиться спустя 2 мес. с момента инфицирования);
затяжное повышение температуры;
появление утомляемости и снижения внимания;
ухудшение результатов в учебе;
отсутствие аппетита и потеря в весе.

При милиарном или туберкулезном менингите ярко выражены следующие симптомы:

нарушенное сознание;
высокая температура;
одышка.

Внелегочная форма туберкулеза выражается разными чертами, зависимо от места, где произошло инфицирование. Основные признаки – наличие высокой температуры и увеличение местных или внутригрудных лимфоузлов.

Диагностика туберкулеза у детей осуществляется, используя следующие методы: туберкулинодиагностика (проба Манту), Диаскинтест, флюорография (у детей старше 15 лет), иммуноферментный анализ крови. Методы определения инфицированных делятся на активные (методы с использованием различных диагностик в профилактических целях) и пассивные (обследование тех, кто сам обратился в медучреждение).

С пробой Манту ознакомлены все дети, так как детсадах и школах каждый год им предстоит делать эту процедуру. Основа метода – введение туберкулина в область предплечья ребенка. Такие методы как проба Манту позволяют четко определить тех, кто нуждается в лечебных и профилактических мероприятиях. Такую пробу нужно делать в одно и тоже время – по графику.

Если возникает положительная реакция манту у ребенка, у которого она была ранее отрицательной, необходимо задействовать другие методы (обследование у фтизиатра, делать Диаскинтест, анализы крови и мочи, или рентген).

Диаскинтест – входит в группу «новейшие методы диагностики туберкулеза». Этот диагностирующий тест проводиться по той же методике, как и Манту. Тест показывает результат через 72 часа. Но в отличии от пробы Манту, дети у которых нет наличия микобактерий (основные причины туберкулеза у детей) не показывают реакций. Поэтому этот тест более специфичный и точный анализ.

Флюорография – исследование грудной полости, при котором используется рентген. Рентген фотографирует и передает изображение с флюоросцирущего дисплея на фотопленку. Флюорограмма – профилактический анализ, который на ранней стадии обнаруживает легочные заболевание.

Флюорографический рентген нужно делать раз в году для детей, старше 15-ти лет. Анализ данных показал, что рентген на флюорографической пленке отображает отклонения от нормы у 2–5% людей.

Современными и точными в медицинской практике считаются методы иммунофертентного анализа и иммунохроматографический тест.

Иммуноферментный анализ – метод диагностики, при котором делается исследование присутствия туберкулезных антител в сыворотке крови или спинномозговой и плевральной жидкостях. Анализ исследует взаимодействие антител и изучаемого объекта. Такие методы, как иммуноферментный анализ используются при первичном осмотре, для выявления внелегочного туберкулеза на ранней стадии и для проверки эффективности лечения.

Иммунохроматографический – мгновенный и качественный скрининговый тест, направленный на обнаружение антител у детей к возбудителям туберкулеза в сыворотке, плазме и цельной крови. Анализ диагноза можно узнать уже через 10-15 минуток. Тест рекомендуется делать при массовых обследованиях в группах с высоким риском инфицирования.

В настоящее время разработали специальные методы и схемы для лечения туберкулеза. Если лечение туберкулеза у детей началось вовремя и верно, то лечится практически каждый случай. В этой ситуации все зависит от квалификации медицинского персонала и от ответственности родителей.

Лечение не должно прерываться, необходимо регулярно принимать противотуберкулезные препараты. Больного ребенка лечат 3–4 препаратами на протяжении нескольких месяцев, которые по-разному воздействуют на туберкулезную палочку, поэтому их надо принимать в комплексе. Чаще всего врач предписывает следующие виды медикаментозных средств:

На поддерживающей стадии ребенок может находиться дома и родители должны обеспечить ему специальный уход и лечение около 4 месяцев. Постепенно нужно снижать дозу употребляемых препаратов, так как организм со временем очищается от инфекции. Но если форма запущена, лечение нужно продолжать в пульмонологии.

Больному ребенку так же назначается такие методы лечения: физиотерапия, дыхательная гимнастика, препараты для улучшения иммунитета. Родители должны предоставить больному хорошее питание, чтобы детский организм окреп или же найти время для поездки в санаторий со своим ребенком.

Профилактика туберкулеза у детей (вакцинация, соблюдение мер предосторожности при общении с инфицированными) дает возможность предупредить заболевание.

У нас в стране широко используется вакцинация БЦЖ или БЦЖ-М, которая делается в роддоме. Введение вакцины – необходимое профилактическое предупреждение инфекции. Позже, уже в школьном возрасте всем деткам нужно делать ревакцинацию БЦЖ для того, чтоб иммунитет не угас.

Химиопрофилактика – предупреждающий метод туберкулезного процесса у детей из группы риска. Химиопрофилактика бывает 2 видов: первичная и вторичная химиопрофилактика.

Первичная химиопрофилактика используется для неинфицированных детей, у которых отрицательная реакция на туберкулин, а вторичная – наоборот.

Химиопрофилактика длиться около 3–6 месяцев при помощи одного или двух противотуберкулезных препаратов (фтивазида или метазида). Химиопрофилактика назначается только после того, как дети из группы риска проходят рентген и клиническое обследование.

Множество факторов влияет на то сколько будет продолжать химиопрофилактика туберкулеза. Сейчас уже есть много доказательств того, что химиопрофилактика способствует уменьшению туберкулезных заболеваний в 5–7 раз.

Надо так же помнить и правила детям, которые инфицированы: если у Вас кашель, то прикрывайте рот платком во избежание заражениях других! Профилактика туберкулеза у детей – это залог того, что Ваш малыш будет здоров!

источник

Согласновозрастной периодизации комитета экспертов ВОЗ (2001 г.), принятой во всем мире, к подросткам относятся лица от 10-20 лет. При этом выделяется два периода в подростковом возрасте: пубертантный-10-15 лет и период социального созревания-15-20 лет.

По отечественной возрастной периодизации возраст 11-17 лет называется старшим школьным возрастом. Наряду с этим, к подросткам в нашей стране принято относить лиц от 15 до 17 лет, к препубертатному возрасту — лиц в возрасте от 12 до 14 лет.

Подростки относятся к группе повышенного риска возникновения туберкулеза и его более неблагоприятного течения.

Факторы, способствующие возникновению туберкулеза у подростков и его неблагоприятному течению:

— гормональная перестройка организма у подростков;

— социально-психологические факторы риска;

— эпидемиологические факторы риска (подростки из контакта с больным туберкулезом заболевают в 2 раза чаще, чем дети других возрастов, кроме детей раннего возраста);

— сопутствующие заболевания (инфекционные, хронические, особенно органов дыхания);

— дополнительные факторы риска в настоящее время: низкая материальная обеспеченность населения, миграция, снижение образовательного уровня.

Сочетание внутренних и внешних факторов риска приводит к обострению туберкулеза в зоне старых, кальцинированных и фибротизированных первичных очагов или появлению свежих очагов в результате повторного заражения.

Уровень заболеваемости подростков обычно в 2-2,5 раза превышает заболеваемость детей младших возрастных групп. По уровню заболеваемости подростков туберкулезом судят об эпидемической напряженности по туберкулезу в регионе.

На развитие туберкулеза у подростков оказывает влияние:

1. Неправильная организация профилактики;

2. Заболеваемость взрослых;

3. Несвоевременное выявление туберкулеза у подростков .

Особенности течения туберкулеза у подростков:

I. Туберкулез у подростков протекает в настоящее время тяжелее, чем у взрослых.

Тяжесть течения туберкулеза у подростков обусловлена:

1. Преобладанием процессов экссудации с быстрым формированием казеоза;

2. быстрым формированием распада легочной ткани;

3. локализацией процесса в прикорневой области легких (гелиты) – они медленно заживают;

4. локализацией процесса с вовлечением в процесс плевры (по типу перисциссурита);

5. формированием лекарственной устойчивости (первичная лекарственная устойчивость МБТ у подростков наблюдается в 51,8% случаев);

6. чаще двусторонним характером поражения.

II. Подростки могут заболеть как первичным, так и вторичным туберкулезом, (первичный туберкулез- 20-25%, вторичный-75-80%).

Структура клинических форм первичного туберкулеза у подростков:

1. туберкулез внутригрудных лимфоузлов;

2. первичный туберкулезный комплекс.

Гладкотекущие формы первичного туберкулеза встречаются от 5-10 %, осложненное течение -47,1%. Наиболее частые осложнения: туберкулез бронха -29%,, экссудативный плеврит-20%. Отмечается малая выраженность железистого компонента, в отличие от детей, что приближает рентгенологическую картину заболевания к формам вторичного туберкулеза. Первичный генез заболевания позволяет подтвердить анализ туберкулинограммы с констатацией недавнего заражения туберкулезом.

У подростков отсутствуют малые формы туберкулезного бронхаденита по одним данным, по другим данным, туберкулез внутригрудных лимфоузлов чаще протекает в виде малых форм, не выявляемых своевременно и таящих в себе опасность прогрессирования.

Первичный туберкулезный комплекс у многих подростков в настоящее время утратил свои классические черты и часто представлен лобитами с деструкцией.

Признак биполярности выявляется у подростков, чаще, чем у младших детей -79,6%, чаще стал наблюдаться распад первичного аффекта (24,1%). Наклонность к генерализации ПТК у подростков выражена меньше, чем у детей раннего возраста. Генерализация может быть в виде лимфаденитов, мезаденитов, серозитов, костно-суставных поражений, вовлечения в процесс глаз и мочеполовых органов.

У 30% подростков, имеющих кальцинаты в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах при дообследовании диагностируется хронически текущий первичный туберкулез.

Структура клинических форм вторичного туберкулеза у подростков:

— 1 место — инфильтративный туберкулез легких ( 30-60%);

— 2 место — очаговый туберкулез легких ( 20-22%);

— 3 место — диссеминированный туберкулез легких (4,5-10%);

— 4 место — экссудативный плеврит(10%).

Кавернозный туберкулез, фиброзно-кавернозный и цирротический-менее 1%, туберкулемы-2-3%. Чаще стала выявляться у подростков казеозная пневмония.

Если подросток заболевает первичным туберкулезом, то в среднем он протекает относительно благоприятно, а вторичный туберкулез тяжелее, чем у взрослых.

Тяжесть течения вторичных форм туберкулеза связана:

1. с быстрым прогрессированием, распадом и обсеменением легочной ткани (распад легочной ткани определяется в 31,1-63,5%);

3. процесс протекает на фоне гиперчувствительности туберкулиновых проб, у каждого 3-го больного может начинаться с виража;

4. туберкулезный процесс протекает с осложнениями до 72%.

III. У подростков выявляется разнообразие клинических форм и вариантов течения туберкулеза, полиморфизм их клинических проявлений. У них могут возникнуть все известные формы детского (первичного), так и взрослого (вторичного) туберкулеза органов дыхания, других систем, так и переходные формы.

При переходных формах заболевания присутствуют проявления и первичного туберкулеза (лимфотропность, наличие параспецефических реакций, наклонность к генерализации, повышенная аллергизация всех тканей) и симптомы, характерные для вторичного туберкулеза (бронхогенное обсеменение, наклонность к хроническому течению, формирование деструкций).

Форма заболевания у подростков зависит:

— сроков и результатов вакцинации, ревакцинации БЦЖ;

— наличия туберкулезного контакта;

— индивидуальных особенностей организма.

IV. Среди подростков девушки заболевают чаще, чем мальчики (хотя в разных регионах по- разному). Более тяжелые формы туберкулеза так же отмечены чаще у девочек, чем у мальчиков, что совпадает с более ранним наступлением полового созревания у девочек и с более резкими сдвигами эндокринного равновесия , характерными для них.

V. У подростков туберкулез чаще развивается на фоне сопутствующих заболеваний, чем у детей.

VI. У большинства подростков туберкулез выявляется по обращаемости — до 80 %, 20% — флюорографически и лишь 1-2 % по туберкулинодиагностике, Выявление преимущественно несвоевременное.

VII. Чаще отмечается бессимптомное, малосимтомное течение заболевания, только у больных заболевают остро.

VIII. Длительная интоксикация встречается редко (15%). Симптомы интоксикации редко сказываются на отставании в физическом развитии подростка. Отставание в физическом развитии регистрируется только в 15-16% случаев.

IX. Чаще туберкулез локализуется в 1,2,6 сегментах, у детей же чаще поражаются передние сегменты.

X. Обязательное вовлечение в процесс лимфоузлов, независимо первичный или вторичный туберкулез.

XI. Имеется склонность к диссеминации.

XII. Осложнения у большинства подростков-60-72%, чаще туберкулез бронха (29%).

XIII. В последние годы у подростков чаще стали встречаться остропрогрессирующие формы туберкулеза:

— острый гематогенно-диссеменированный туберкулез;

— прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.

Они в большинстве случаев протекают по типу инфильтративного процесса с обширными поражениями в виде лобита с острым началом, яркими клиническими проявлениями и быстрым развитием деструктивных изменений.

Для них характерно тяжелое состояние с выраженной интоксикацией, высокой температурой, кашлем, одышкой, болями в груди, значительными гематологическими сдвигами. Они, как правило, двусторонние, с распадом, бациловыделением и наличием у МБТ первичной лекарственной устойчивости.

XIV. Хронически текущий первичный туберкулез у подростков встречается чаще и протекает тяжелее.

XV. У подростков при туберкулезе можно выявить все тканевые реакции (экссудацию, пролиферацию, некроз, кальцинацию).

источник

Туберкулёзная инфекция, проникая в организм ребёнка, может поражать все органы и системы организма, не проникает туберкулёзная палочка только в волосы, ногти и зубы. Поэтому встречают различные формы туберкулёза. В детском возрасте преимущественно развиваются первичные формы туберкулёза. У детей старшего возраста и подростков более чем в 50% случаев возникает вторичный туберкулёз. Согласно международной классификации, туберкулёз делят на туберкулёз органов дыхания, туберкулёз нервной системы, туберкулёз других органов и систем и милиарный туберкулёз.

В МКБ-10 туберкулёз обозначен кодами А15-А19.

Достижения в иммунологии теоретического и методического характера позволили исследователям достаточно полно охарактеризовать системные и локальные изменения иммунологической реактивности при туберкулёзном процессе. Первичное инфицирование туберкулёзом вызывает иммунологическую перестройку: организм становится чувствительным к туберкулину, развивается туберкулиновая аллергия. В настоящее время признано, что повышенная чувствительность замедленного типа, основной компонент клеточного иммунитета, — ведущий фактор иммунных механизмов при туберкулёзе.

Клинический период первичной туберкулёзной инфекции занимает 6-12 мес с момента заражения туберкулёзом, в это время наиболее высок риск развития заболевания. Различают обычно бессимптомный предаллергический период — время с момента проникновения МБТ в организм ребёнка до появления положительной туберкулиновой реакции, составляющее в среднем 6-8 нед. а также вираж туберкулиновых реакций — переход отрицательной реакции в положительную. Существенное значение для понимания туберкулёза имеет своеобразие иммунобиологических сдвигов, характеризующихся развитием на фоне высокой чувствительности к туберкулину неспецифических аллергических воспалительных процессов в различных органах и системах при ослаблении клеточного иммунитета.

Ранний период первичной туберкулёзной инфекции представляет собой начальную фазу взаимодействия возбудителя туберкулёза и макроорганизма. МБТ в этот период быстро распространяются лимфогенным и гематогенным путём по всему организму (латентный микробизм), вызывая специфическую сенсибилизацию и параспецифические тканевые изменения. Параспецифические реакции нарушают функции различных органов, обусловливают разнообразную клиническую симптоматику, вызывая нередко диагностические трудности (маски туберкулёза). В настоящее время ранний период первичной туберкулёзной инфекции протекает у большинства детей почти бессимптомно.

Выявить ранний период первичной туберкулёзной инфекции позволяет систематическая постановка реакции Манту с 2 ТЕ. Изменение чувствительности к туберкулину вследствие недавнего инфицирования МВТ называют виражом туберкулиновых реакций. Промежуточная форма туберкулёзного процесса до развития локального туберкулёзного процесса — туберкулёзная интоксикация. В дальнейшем развиваются первичные или вторичные формы туберкулёза.

Анатомо-физиологические особенности подросткового периода:

происходит перестройка нейроэндокринного аппарата;
интенсивно растут сегменты лёгких;
изменяются уровень обмена веществ и уровень энергетических затрат;
интенсивно развиваются эластические волокна в альвеолах и межальвеолярных пространствах;
возникает несоответствие между анатомическим строением органов (неполное развитие функционирующей части, слабость соединительных структур) и возросшими функциональными потребностям организма;
происходит психологическая перестройка, ломается стереотип жизни ребёнка, формируется новое социальное положение, возникает много новых контактов, меняется режим питания, приобретаются новые привычки, в том числе и вредные (курение, алкоголь, наркомания).

Особенность туберкулёза в подростковом возрасте — наклонность к прогрессирующему течению, альтеративно-некротическим реакциям. Сравнительно часто и быстро наступает распад лёгочной ткани (наклонность к распаду выражена больше, чем у взрослых); развиваются вторичные формы туберкулёза, характерные для взрослых (инфильтративный, очаговый, кавернозный туберкулёз) при сохранении черт первичного периода (высокая общая сенсибилизация). Подростки, живущие в туберкулёзном контакте, заболевают туберкулёзом в 2 раза чаще, чем дети других возрастов (кроме детей раннего возраста); поздняя диагностика, неадекватное лечение, пропущенный «вираж», отсутствие профилактического лечения в периоде «виража» приводят к хронизации туберкулёзного процесса.

Туберкулез у детей с ВИЧ-инфекцией

Клиническое течение ВИЧ-инфекции у детей, больных туберкулёзом, и прогноз заболевания, по всей видимости, связаны с путём инфицирования ВИЧ. Раннее инфицирование в период внутриутробного развития может приводить к гибели плода, о чём. возможно, свидетельствует более высокое количество спонтанных абортов, дефектов плода и мертворождённых у ВИЧ-инфицированных женщин. Заражение во время родов, видимо, приводит к более позднему появлению признаков инфицирования. Наконец, заражение парентеральным путём вызывает более длительное прогрессирование заболевания. По данным И.А. Поповой, наиболее существенным фактором, определявшим выживаемость ВИЧ-инфицированных детей в очагах инфекции, был их возраст в момент заражения. В группе с быстрым прогрессированием заболевания возраст детей в момент заражения колебался от 1 до 11 мес, а в группе с медленным прогрессированием — от 18 мес до 11 лет.

Основной особенностью клинического течения туберкулёза и ВИЧ-инфекции у детей, особенно заразившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, является задержка психомоторного развития, связанная с поражением головного мозга ВИЧ. которое морфологически проявляется атрофией мозговых структур. Для детей характерно развитие лимфоидного интерстициального пневмонкта и лимфоаденопатий, что затрудняет дифференциальную диагностику с туберкулёзом внутригрудные лимфатических узлов. Дети, в отличие от взрослых, чаще страдают от вторичных бактериальных инфекций: отитов, синуситов, инфекций мочевыводящих путей, пневмоний и т.д.

Морфологические проявления и течение туберкулёзного процесса зависят от возраста и состояния иммунитета на момент заболевания. У детей раннего возраста туберкулёз протекает тяжело: с наклонностью к диссеминации, генерализации процесса с поражением ЦНС. Распространённость туберкулёзных поражений связана не только с состоянием иммунной системы в целом, но и с отсутствием противотуберкулёзного иммунитета, так как детей, рождённых от ВИЧ-инфицированных матерей, не прививают вакциной БЦЖ до 18-летнего возраста.

При организации раннего выявления туберкулёза у детей с ВИЧ-инфекцией нельзя ограничиваться только традиционными методами обследования на туберкулёз. Учитывая, что на фоне ВИЧ-инфекции изменяется иммунопатогенез туберкулёза, очень часто у инфицированных микобактерией туберкулёза детей реакция на стандартный туберкулин в дозе 2 ТЕ отрицательная, что затрудняет раннюю диагностику туберкулёза.

Чтобы улучшить выявление тубинфицирования или заболевания туберкулёзом ВИЧ-инфицированных детей, особенно из групп риска по заболеванию туберкулёзом, необходимы:

систематический контроль состояния здоровья детей;
постоянный контроль со стороны фтизиатра;
проведение пробы Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина ППД-Л 2 раза в год;
своевременное назначение превентивного лечения (по показаниям);
использование для выявления инфицирования микобактерией туберкулёза пробы Манту с большей дозой туберкулина — 5 или 10 ТЕ; использование новых диагностических методов — определение антител к микобактерии туберкулёза методом ИФА;
определение генетического материала микобактерии туберкулёза методом ПЦР;
наряду с традиционными рентгенотомографическими методами исследования (обзорная рентгенография грудной клетки) — проведение рентгеновской компьютерной томографии.

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный комплекс выявляют в различных возрастных группах; наиболее часто — у детей младшего возраста. Учитывая то. что в настоящее время наряду со снижением инфицированности у детей происходит её сдвиг в сторону более старших возрастных групп, первичный туберкулёзный комплекс выявляют и у подростков.

Воспалительные изменения при первичном туберкулёзе в известной степени зависят от возраста ребёнка. Особенно выражена склонность к обширным процессам в первичном периоде у детей в возрасте от 0 до 7 лет. Это обстоятельство объясняют тем, что в этот период ещё не закончена дифференцировка лёгочной ткани, в которой сохраняются широкие просветы лимфатических щелей, рыхлые соединительнотканные перегородки, богатые лимфатическими сосудами, что способствует распространению воспалительных изменений. Клинические проявления первичного туберкулёзного комплекса у детей младшего возраста выражены в наибольшей степени и характеризуются распространёнными и осложнёнными формами. В тех случаях, когда размеры первичного очага невелики, отсутствует или представлена нерезко зона перифокальной инфильтрации, изменения во внутригрудных лимфатических узлах ограничены, клинические проявления первичного комплекса стёрты и малосимптомны. В ряде случаев первичный комплекс имеет бессимптомное течение и выявляется уже в фазе обратного развития — кальцинации. Эволюция первичного лёгочного очага может быть различной. Небольшой очаг с преобладанием инфильтративных, а не некротических изменений может полностью рассосаться. В других случаях в очаге происходит отложение извести с образованием так называемого очага Гона. Однако и при таких вариантах возможны резорбция извести и значительное уменьшение, а в отдельных случаях и полное исчезновение очага.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Первое место среди клинических форм первичного туберкулёза у детей и подростков в настоящее время занимает туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов: на его долю приходится 75-80% всех случаев туберкулёза у детей. Частота этой клинической формы увеличивается главным образом за счёт совершенствования методов диагностики маловыраженных специфических изменений.

Течение зависит от распространённости специфического воспаления, с одной стороны, и состояния иммунологической реактивности организма — с другой. Характер течения процесса и его исход также определяются своевременным выявлением заболевания и полноценностью туберкулостатической терапии. У детей раннего возраста, не вакцинированных или неэффективно вакцинированных БЦЖ, попавших в тесный бациллярный контакт, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов даже при ограниченном характере исходного процесса может протекать бурно и перейти в генерализованную форму. В большинстве же случаев бронхоаденит протекает благоприятно. Своевременно выявленные процессы с ограниченным поражением внутригрудных лимфатических узлов при полноценной туберкулостатической терапии обычно дают положительную динамику с постепенным переходом из фазы инфильтрации к фазе рассасывания.

Опухолевидная, или туморозная, форма туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов, как правило, имеет более тяжёлое клиническое течение. Эта форма чаще встречается у детей раннего возраста, ей сопутствует более яркая клиническая картина, она чаще сопровождается развитием осложнений. Для этой формы характерна гиперергическая чувствительность к туберкулину на фоне «виража».

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов необходимо дифференцировать от патологических изменяй в области средостения и корня лёгких нетуберкулёзной этиологии. Наиболее часто у детей младшего возраста возникают проблемы, требующие дополнительного рентгенологического обследования образования в области переднего средостения. Основная причина — вилочковая железа. Проведение боковой рентгенограммы органов грудной клетки позволяет исключить поражение лимфатических узлов.

Вторичные формы туберкулёза у детей встречаются только в старшем школьном возрасте, совпадающем с пубертатным периодом (13-14 лет). Для подростков характерны вторичные формы первичного генеза (на фоне распространённого лёгочного процесса имеются поражённые туберкулёзом внутригрудные лимфатические узлы). Преобладающей формой являются инфильтративный и очаговый туберкулёз лёгких.

Диссеминированный туберкулез легких

В настоящее время в детском и подростковом возрасте гематогенно-диссеминируюший туберкулёз встречают редко.

Развитию диссеминированных форм туберкулёза предшествуют период первичной туберкулёзной инфекции и прорыв туберкулёзного очага в кровяное русло при одновременной сенсибилизации сосудистой системы. Для возникновения болезни важно снижение иммунитета под влиянием неблагоприятных воздействий (инсоляция, нарушение питания, интеркуррентные инфекции в период виража и др.).

у детей раннего возраста заболевание нередко протекает в виде милиарного туберкулёза. когда наряду с лёгкими поражаются и другие органы. Источником диссеминаций при вторичных формах туберкулёза могут быть лёгкие, кости, почки и другие органы. Подострая форма встречается у детей старшего возраста и подростков крайне редко, чаще возникает в период затихания первичной инфекции, но может появиться и как вторичная форма туберкулёза, вместе с очагами внелёгочной локализации

При отсутствии или недостаточно интенсивном лечении болезнь у подростка в большинстве случаев неуклонно прогрессирует; укрупняются и сливаются рассеянные очаги в лёгких, появляются новые полости распада, в дальнейшем возможно развитие лобулярной казеозной пневмонии. Такое неблагоприятное течение подострой диссе-минации у подростков можно объяснить переходным возрастом, когда происходит гормональная перестройка организма, наступает неустойчивое состояние иммунобиологических процессов в отношении туберкулёзной инфекции.

При хроническом диссеминированном туберкулёзе процесс приобретает черты фиброзно-кавернозного туберкулёза с обострением в весенне-осенний период и неблагоприятным исходом.

У детей и подростков плеврит может возникнуть как осложнение туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов и первичного туберкулёзного комплекса, а также как самостоятельное заболевание.

Если при клинико-рентгенологическом обследовании картину туберкулёза обнаруживают отчетливо, плеврит расценивают как осложнение. В тех же случаях, когда изменений не выявляют, плеврит рассматривают как самостоятельную форму туберкулёза.

Различают плевриты сухие (фибринозные) и экссудативные. Сухой плевриту детей и подростков может быть проявлением активного, причём наиболее часто первичного или диссеминированного туберкулёза лёгких в результате лимфогематогенного распространения инфекции.

Клинические проявления и симптоматика экссудативного плеврита в значительной степени определяются его локализацией. Выпот может быть свободным или осумкованным. Топографически выделяют верхушечный плеврит, костальный, междолевой, медиастинальный, диафрагмальный панплеврит.

Междолевой плеврит у детей чаще является осложнением туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов. Медиастинальный плеврит наиболее часто встречается как осложнение первичного туберкулёзного комплекса или бронхоаденита у детей раннего возраста.

Внелегочный туберкулез у детей и подростков

Внелёгочные формы туберкулёза у детей, как правило, служат проявлением лимфогенной или гематогенной диссеминации, условия возникновения которой — массивность инфекции на фоне некачественной вакцинации БЦЖ или её отсутствия, неблагоприятные социально-экономические факторы и различные сопутствующие заболевания.

Сопоставление характера проявлений внелёгочных форм заболевания в структуре впервые выявленного туберкулёза у детей за последние 15 лет показало, что, несмотря на ухудшение эпидемиологической ситуации в целом по стране, общее число внелёгочных форм заболевания уменьшилось. Отмечено снижение заболеваемости детей туберкулёзным менингитом, костно-суставным туберкулёзом. Число детей с туберкулёзом мочеполовой системы, периферических лимфатических узлов и глаз, наоборот, имеет тенденцию к росту. Установлено, что каких-либо различий по возрастам в показателях заболеваемости лёгочными и внелёгочными формами не имеется. У детей младшего возраста преобладает поражение костно-суставной и центральной нервной системы, свидетельствующее о генерализации процесса, свойственной данному возрасту. У остальных детей чаще поражаются периферические лимфатические узлы и мочеполовые органы.

Туберкулёз периферических лимфатических узлов

Клинические проявления туберкулёза периферических лимфатических узлов у детей аналогичны проявлениям у взрослых.

Туберкулёзом мозговых оболочек болеют преимущественно дети до 5 лет. Чаще всего заболевание развивается в течение первых лет после инфицирования микобактерией туберкулёза.

У детей раннего возраста родители могут обратить внимание на такие начальные симптомы, как снижение аппетита, нарастающая сонливость, адинамия. В первые дни болезни появляются судороги, расстройство сознания и очаговые симптомы поражения ЦНС в виде нарушения функций черепных нервов, парезов или параличей конечностей. Менингеальные симптомы могут быть выражены слабо, брадикардия отсутствует. Стул учащается до 4-5 раз в сутки, что в сочетании со рвотой (2-4 раза) напоминает диспепсию. При этом отсутствует эксикоз, большой родничок напряжён, выбухает. Быстро развивается гидроцефалия. Иногда клиническая картина туберкулёзного менингита у грудного ребёнка настолько стёрта, что ничего другого, кроме повышения температуры, нарастающей сонливости и адинамии, заметить не удаётся. Решающее значение в этих случаях приобретают выбухание и напряжение родничка. Если диагноз своевременно не поставлен, болезнь прогрессирует и через 2, максимум 3 нед приводит к смерти. Из менингеальных симптомов у детей раннего возраста характерен симптом «подвешивания» (Лесажа): поднятый за подмышки ребёнок подтягивает ноги к животу, сохраняя их в согнутом положении, и симптом «треножника» — своеобразная поза, при которой ребёнок сидит, опираясь на руки позади ягодиц. Во втором периоде заболевания появляются и нарастают менингеальные симптомы, признаки поражения черепных нервов (чаще III и VI пар).

У детей старшего возраста туберкулёзный менингит протекает так же, как и у взрослых.

Клинические проявления заболевания зависят от степени поражения внутренних органов, возрастной реактивности организма, вирулентности микроба и его чувствительности к применяемым препаратам, а также от срока начала лечения. Прогноз у ребёнка в возрасте до 3 лет хуже по сравнению с более старшим возрастом. При своевременном (до 10-го дня) длительном комплексном лечении прогноз благоприятен более чем в 90% случаев.

Туберкулёмы мозга у детей в большинстве случаев остаются очень небольшими и не вызывают повышения внутричерепного давления, но могут обусловить характерную локальную симптоматику с признаками объёмного поражения.

Диагностировать туберкулёзный менингит необходимо до 7-10-го дня болезни, еще в период экссудативной фазы воспаления. В этих случаях можно надеяться на полное излечение.

анамнез (сведения о контакте с больными туберкулёзом):
характер туберкулиновых проб, сроки ревакцинации (учитывая, что при тяжёлом состоянии ребёнка туберкулиновые пробы могут быть отрицательными);
клинические проявления (характер начала и развития менингита, состояние сознания, выраженность менингеальных симптомов);
данные рентгенологического исследования грудной клетки: выявление активного туберкулёза или остаточных изменений перенесённого туберкулёза (в то же время их отсутствие не позволяет отвергнуть туберкулёзную этиологию);
люмбальная пункция с исследованием ликвора является решающим моментом при выяснении этиологии менингита:
исследование глазного дна: выявление туберкулёзных бугорков на сетчатке с несомненностью указывает на туберкулёзную этиологию менингита. Застойные диски зрительных нервов отражают повышение внутричерепного давления. Следует учитывать, что при выраженном застое на глазном дне при люмбальной пункции возможна аксиальная дислокация. В этом случае ликвор следует выпускать. не вынимая из иглы мандрена;
бактериологическое исследование ликвора: обнаружение микобактерий туберкулёза является бесспорным доказательством туберкулёзной природы менингита.

Принципы лечения туберкулёза мозговых оболочек, комбинация препаратов, длительность их приёма аналогичны таковым для взрослых больных, за исключением расчёта суточной дозы препаратов на 1 кг массы тела ребёнка. Адекватной следует считать дозу изониазида 30 мг/кг в сутки. Чем младше ребёнок, тем выше должна быть доза. Назначают строгий постельный режим на 1,5-2 мес. через 3-4 мес разрешают передвижение по палате.

Реконвалесцентам в первые 2-3 года проводят противорецидивные курсы по 2 мес весной и осенью в условиях специализированного санатория.

Туберкулёз костей и суставов

Туберкулёзные поражения скелета у детей и подростков характеризуются обширными разрушениями костей и суставов, что при отсутствии адекватного лечения ведёт к ранней и неуклонно прогрессирующей инвалидности.

Диагностику костно-суставного туберкулёза у детей проводят параллельно по двум направлениям:

определение активности и распространённости туберкулёзной инфекции;
определение распространённости локального поражения и его осложнений. Оценку активности и распространённости туберкулёзной инфекции у ребенка с костно-суставным туберкулёзом проводят в специализированных противотуберкулёзных учреждениях: устанавливают факт инфицирования микобактериями туберкулёза, клиническую форму туберкулёза органов дыхания, степень чувствительности к туберкулину; выявляют другие органные поражения. Для диагностики используют традиционные критерии:
анамнестические и эпидемиологические — сведения о контакте с больным туберкулёзом, его длительности, вакцинации и ревакцинации БЦЖ, характере поствакцинальной реакции, динамике туберкулиновых проб:
- данные рентгенотомографии либо КТ органов грудной клетки;
- лабораторные данные — клинический анализ крови (абсолютное число лейкоцитов и лейкоцитарная формула, величина СОЭ), мочи, протеинограмма (содержание α₂— и γ-глобулинов, С-реактивного белка):
- данные туберкулиновых проб — реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л и углублённой туберкулинодиагностики;
- серологические и иммунологические показатели;
- результаты бактериологического исследования мокроты, мочи, а также патологического содержимого абсцессов и свищей на микобактерии туберкулёза и сопутствующую бактериальную флору.

Диагностику локальных поражений костей и суставов проводят на основании клинических и лучевых методов исследования. Клинически оценивают внешний вид поражённого отдела скелета, наличие абсцессов, свищей, величину деформаций, контрактур, степень ограничения функции органов, неврологические симптомы. Базовым методом лучевой оценки является стандартная рентгенография поражённого отдела скелета в двух проекциях. Для уточнения диагноза используют специальные методики — рентгенотомографию, КТ, МРТ. Каждый из указанных методов применяют по показаниям в зависимости от локализации процесса и поставленных диагностических задач. При наличии абсцессов, свищей, материала ранее проведённых операций или биопсий проводят бактериологическое, цитологическое и/или гистологическое исследование.

Общее состояние детей при туберкулёзном остите обычно не страдает, симптомы интоксикации выявляются либо при множественных костных очагах, либо при наличии активного внутригрудного туберкулёзного процесса.

К особенностям клинических проявлений туберкулёзных артритов у детей следует отнести их полиморфность. С одной стороны, заболевание может сопровождаться выраженными клиническими проявлениями, характерными для острого неспецифического воспалительного поражения, с другой — патология может протекать скрыто и диагностироваться лишь в стадии уже возникших ортопедических осложнений — порочного положения и контрактур. Поздняя диагностика туберкулёзного артрита обычно связана с недооценкой эпидемиологической ситуации и клинико-рентгенологических признаков заболевания. У детей младшего возраста артрит развивается обычно на фоне выраженных общих изменений, обусловленных диссеминацией туберкулёза, у подростков — чаще на фоне общего здоровья. Больных длительно наблюдают в первичной медицинской сети с диагнозами: гематогенный остеомиелит, инфекционно-аллергический или гнойный артрит, транзиторные артралгий, болезнь Пертеса. Подозрение на специфическое поражение обычно возникает при выявлении обширного разрушения сустава на фоне кажущегося адекватным лечения.

Для туберкулёзного спондилита у детей характерна поздняя диагностика, связанная с недооценкой ранних симптомов заболевания. К сожалению, первой жалобой, на основании которой обычно возникает подозрение на патологию, является деформация позвоночника. Ретроспективный анализ показывает, что у детей младшего возраста значительно раньше появляются общие клинические симптомы: изменение поведения, беспокойство во сне, снижение аппетита и двигательной активности, субфебрилитет, обычно рассматривающиеся как проявления рахита или банальной инфекции. Развитие заболевания характеризуется нарастанием симптомов интоксикации. появлением неврологических расстройств и увеличением деформации позвоночника, что обычно и является поводом к первичному рентгенологическому обследованию. У пациентов школьного возраста в начале заболевания преобладают местные клинические симптомы: боли в спине, усталость, нарушение осанки и походки. При осмотре выявляются локальная болезненность и ригидность мышц спины, умеренная деформация позвоночника. Наличие болей при отсутствии выраженных симптомов интоксикации и грубой деформации становится причиной необоснованного диагноза «остеохондроза позвоночника». Рентгенологическое исследование проводят обычно из-за нарастающих болей в спине, увеличения кифоза либо при появлении неврологических расстройств.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

источник