Мазки на туберкулез половых органов

Диагностика туберкулеза женских половых органов нередко представляет большие трудности. Уже в первых работах, посвященных проблеме туберкулеза гениталий, подчеркивалась необходимость тщательного гистологического исследования органов, удаленных во время операции, или ткани эндометрия, полученной при диагностическом выскабливании матки. В. А. Покровский (1947), Schaefer (1956), Aburel и Petrescov (1970) отмечают, что макроскопическая картина удаленных во время операции маточных труб не всегда может указывать на их туберкулезное поражение. По внешнему виду они могут ничем не отличаться от маточных труб, удаленных по поводу хронического воспаления септической этиологии. В некоторых случаях на серозной оболочке маточных труб видны узелки, подозрительные в отношении туберкулезной этиологии процесса. Однако это могут быть серозные лимфоидные образования, не имеющие ничего общего с туберкулезными элементами и являющиеся, по всей вероятности, следствием своеобразной воспалительной реакции (Р. И. Малыхина, 1958). Подобные бугорки могут также встречаться при злокачественных поражениях и талькозе, поэтому для установления правильного диагноза следует проводить не только макроскопическое, но и микроскопическое исследование удаленных тканей (П. П. Движков, 1957; М. С. Ермина, 1964). Для туберкулезного процесса характерно наличие как альтеративных, так экссудативных и пролиферативных изменений в тканях. Пролиферативные изменения представляют собой туберкулезные бугорки, возникающие как ответная реакция ретикулоэпдотелиальной системы на внедрение микобактерий туберкулеза. Как известно, туберкулезный бугорок состоит из коллагеновой сети с лимфоидными, эпителиоидными клетками, а также гигантской клеткой с многочисленными ядрами, располагающимися кольцевидно по ее периферии (рис. 29, 30).

При прогрессировании воспалительного процесса с выраженными явлениями экссудации обычно скоро возникают альтеративные изменения в виде дистрофии, некроза тканевых элементов (А. И. Абрикосов, 1949).

В дальнейшем при благоприятном течении патологического процесса участки казеоза могут окружаться оболочкой из соединительной ткани и инкапсулироваться (рис. 31).

Патоморфологические изменения в придатках матки были изучены нами совместно с В. И. Брауде у 55 женщин, подвергшихся оперативному лечению по поводу туберкулеза половых органов. При гистологическом исследования удаленных органов у 37 женщин диагностирована характерная картина туберкулезного поражения. В придатках матки определялись изолированные изменения продуктивного (у 6 больных) и казеозного (у 17 больных) характера, у части больных с кальцинацией казеозных очагов. Специфические изменения могут выглядеть в виде казеозного некроза маточных труб, когда они бывают увеличены в размерах, с истонченными стенками и просветом, заполненным на всем протяжении казеозными массами (у 5 больных). У 2 больных имелась картина туберкулезного пиосальпинкса со скоплением гноя в просвете маточной трубы и множественными туберкулезными бугорками в ее стенке.

Нередко встречаются тубоовариальные образования, в стенке которых находят специфическую грануляционную ткань, очаги казеозного некроза и склероз (у 7 больных).

У 18 из 55 больных выявлены склеротические и атрофические изменения в тканях, в ряде случаев на фоне неспецифического воспаления. Отсутствие специфических туберкулезных изменений у 18 больных не дало возможности доказать туберкулезную природу найденных воспалительных и склеротических изменений, за исключением 3 случаев, когда на фоне склероза были отмечены кальцинаты. В остальных наблюдениях заключение о туберкулезной этиологии найденных изменений базировалось на клинико-анамнестических данных.

Н. Г. Семыкина (1971) указывала, что у больных туберкулезом гениталий, подвергшихся длительному противотуберкулезному лечению, в пораженных придатках матки наблюдаются метатуберкулезные изменения, носящие характер неспецифического воспалительного процесса.

У 12 из 55 наблюдаемых нами больных морфологически активный туберкулезный процесс в маточных трубах протекал на фоне неспецифического сальпингита (у одной он сочетался с неспецифическим гнойным эндометритом, у другой — с полипозом эндометрия).

Таким образом, туберкулез гениталий часто сочетается с неспецифическим воспалением. В этом отношении данная локализация туберкулеза вполне аналогична локализации туберкулеза других органов (почек, легких и т. д.).

У 9 больных, помимо туберкулеза придатков матки, имелась миома матки, у 11 — поликистоз яичников (у 3 из них, кроме того, был диагностирован туберкулезный мезоаденит и у 3 — эндометриоз). Относительная частота миом матки и кист при генитальном туберкулезе обращает на себя внимание. Подобное сочетание наблюдали также Т. В. Борима (1959), В. А. Голубев (1971), Н. Г. Семыкина (1971), Bret и Legros (1956), Aburel и Petrescov (1970) и др. Эти изменения нередко являлись причиной оперативного вмешательства у данных больных.

Таким образом, у 32 из 55 оперированных больных наряду со специфическим поражением внутренних половых органов имелись неспецифические процессы в гениталиях как воспалительной, так и невоспалительной природы, которые благодаря выраженной симптоматике нередко преобладали в клинической картине заболевания.

При подозрении на туберкулез половых органов обычно производится диагностическое выскабливание эндометрия с последующим гистологическим исследованием материала соскоба.

Delarue и Bergerot-Blondel (1949), применяя диагностическое выскабливание матки в различные дни менструального цикла у больных туберкулезным эндометритом, описали характер развития туберкулезного бугорка в зависимости от дня цикла. В первые 7 дней после окончания менструации туберкулезные бугорки в эндометрии еще не сформированы. Они бывают ярче выражены после овуляции, и наибольшая возможность обна^-ружить их имеется за 3—4 дня до наступления очередной менструации.

Авторы указывают, что при подозрении на туберкулезный эндометрит диагностическое выскабливание матки надо производить в стадии секреции. Аналогичные выводы были сделаны В. И. Бычковым (1961), М С Ерминой и В. И. Бычковым (1965), Е. Н. Колачевской и В. И. Брауде (1969), Bret и Legros (1956), Kreibich (1958). Кроме того, Delarue и Bergerot-Blondel установили, что туберкулезные бугорки в эндометрии развиваются заново всякий раз после менструации. Это объясняет тот факт, почему в разные менструальные циклы при гистологическом исследовании соскобов эндометрия может наблюдаться различная картина. Рецидивы туберкулезного эндометрита, соответствующие каждому новому менструальному циклу, Delarue и Bergerot-Blondel объясняли повторным проникновением возбудителей инфекции из маточных труб в матку. Известная роль принадлежит очагам, оставшимся в базальном слое эндометрия, который во время менструации не отторгается. Нельзя исключить гематогенного обсеменения эндометрия из маточных труб.

По мнению Govan (1962), при небольшом поражении туберкулезом эндометрия, когда заболевание трудно диагностировать, при гистологическом исследовании соскоба из матки следует обращать внимание на такие изменения, сопровождающие туберкулезный эндометрит, как:

1) наличие гноя в железах эндометрия, особенно у нерожавшей женщины;
2) единичные круглые или овальные кистозно измененные железы в неизмененном эндометрии, обычно расположенные в его глубоких слоях и содержащие некоторое количество сегментоядерных нейтрофилов;
3) эозинофильный секрет в железах эндометрия, хроматиновые зерна, наличие которых свидетельствует о распаде клеток.

Однако в литературе встречаются указания на возможность обострения туберкулезного процесса после диагностического выскабливания.

Мы широко применяли диагностическое выскабливание и только в одном случае наблюдали обострения туберкулезного воспалительного процесса в половых органах.

Подобно другим авторам, мы проводили полное выскабливание матки в секреторную фазу менструального цикла, а при аменорее — в любое время. Из 324 больных которым было произведено диагностическое выскабливание матки, у 56 гистологически установлен туберкулезный эндометрит, причем у 53 больных обнаружены характерные туберкулезные бугорки, у 3 больных — очаги казеозного некроза. У 16 из 56 больных специфические изменения в эндометрии развивались на фоне хронического неспецифического эндометрита. У 10 больных помимо туберкулезных изменений в эндометрии, найдены полипозные разрастания, у одной — туберкулезные бугорки в эндометрии на фоне децидуальнои реакции стромы, а также ворсины хориона. На основании этих данных установлен диагноз туберкулезного эндометрита в сочетании с беременостью. У 9 больных диагностированы туберкулезный эндометрит и железистая гиперплазия эндометрия.

У 266 из 324 больных при гистологическом исследовании соскоба эндометрия туберкулез не был выявлен, но у них имелись следующие изменения слизистои оболочки матки у 31 — полипы эндометрия, у 49 — гиперплазия эндометрия, у 37 — склеротические и атрофические изменения эндометрия, у 28 — неспецифический эндометрит; у 111 больных ткань эндометрия была без особенностей. У 10 женщин гистологическое исследование соскобов эндометрия не производилось, так как в соскобе была обнаружена только кровь. Таким образом, у 203 из 324 обследованных в эндометрии имели место как специфические так и неспецифические изменения. Последние возникли, по-видимому, в результате длительно существующего воспалительного процесса в гениталиях и сопутствующих эндокринных нарушений.

Применение гистологических методов исследования не всегда возможно и они не всегда дают положительные результаты (даже при наличии туберкулеза эндометрия), поэтому были предприняты попытки наити новые пути’выявления туберкулеза гениталий.

Jamison (1963) изучил 2967 соскобов слизистои оболочки матки у больных с подозрением на туберкулез гениталий Часть полученного материала автор исследовал гистологически, другую использовал для заражения морской свинки и посева на среду Кирхнера и Левенштейна У 47 женщин установлено туберкулезное поражение эндометрия. Положительные результаты получены в 32 случаях при гистологическом исследовании, в 30 — при заражении морской свинки соскобом и в 21 при посеве материала соскоба. Автор считает, что при подозрении на туберкулезный эндометрит необходимо одновременно применять три метода диагностики: гистологический, биологический и бактериологический.

На необходимость исследования материала при туберкулезе гениталий не только гистологически, но и с помощью посева и заражения свинки указывали Е. Абурел, В. Д. Петреску (1960), Г. С. Шахмурадьян, А. А. Батырева (1965), Jedberg (1950), Ekengren (1955).

Принимая во внимание данные литературы, мы (Е. Н. Колачевская, А. В. Карибская, М. Н. Немсадзе, 1965) исследовали полученные соскобы эндометрия не только гистологически, но и при посеве на среду Гельберга, а также заражали материалом соскоба морскую свинку.

Наибольшие трудности при установлении диагноза туберкулеза эндометрия представляла очаговая форма. Е. Н. Петрова (1959) назвала ее продуктивной. При этой форме туберкулезного эндометрита (31 женщина) общее состояние больных страдало мало. У всех имелись жалобы на бесплодие. Менструальный цикл не был нарушен. У 16 из них при гистологическом исследовании соскоба эндометрия обнаружены отдельные эпителиоидно-клеточные бугорки. Кроме того, у 4 больных получен положительный результат посева материала соскоба эндометрия и у 2 — положительный результат биологической пробы. Одной больной гистологическое исследование соскоба эндометрия не производилось и диагноз туберкулезного эндометрита подтвержден при цитологическом исследовании аспирированного эндометрия. У остальных 14 больных при гистологическом исследовании соскоба туберкулезные изменения не выявлены. У 7 больных был обнаружен полипоз эндометрия, у 4 — гиперплазия эндометрия, у 2 больных картина эндометрия соответствовала фазе менструального цикла. У одной больной в связи со скудным количеством полученного соскоба его гистологическое исследование оказалось невозможным. У всех 14 женщин туберкулезный характер заболевания был установлен на основании положительного результата посева соскоба эндометрия на микобактерии туберкулеза, положительного результата биологической пробы или положительного результата посева и биологической пробы.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что железистая гиперплазия и полипы эндометрия могут сочетаться с туберкулезным его поражением. Для выявления очаговой формы поражения туберкулезом эндометрия недостаточно только гистологического его исследования.

Необходимо также производить посевы материала со-скоба на микобактерии туберкулеза и заражать материалом соскоба морскую свинку.

При тотальном поражении эндометрия (у 38 больных) патологический процесс распространялся на весь эндометрий. Это, как правило, сопровождалось нарушением менструального цикла, а в материале соскоба обнаружено множество туберкулезных бугорков.

У 37 женщин диагноз заболевания подтвержден гистологически, кроме того у 17 — при посеве материала соскоба, у 24 — при заражении соскобом эндометрия морской свинки. У одной больной диагноз был установлен цитологически, так как ввиду глубоких деструктивных изменений слизистой оболочки матки в соскобе эндометрия обнаружены только кровь и мелкие обрывки ткани (в течение 2 лет больная страдала вторичной аменореей).

Туберкулезный эндометрит с очагами казеозного некроза выявлен у 3 больных. При гистологическом исследовании материала соскоба эндометрия в нем найдены участки казеозного некроза, а периферически — вал из эпителиоидных элементов. У 2 больных, кроме того, получен положительный результат посева материала соскоба на микобактерии туберкулеза и у 2 — положительные результаты биологической пробы.

У 19 больных результаты лабораторных методов исследования оказались отрицательными, однако мы отнесли их также к группе больных с туберкулезным поражением матки. Основанием для этого послужили стойкое первичное бесплодие, отсутствие в соскобе из матки ткани эндометрия, наличие на гистеросальпингограмме частичной облитерации полости матки, деформации полости матки, активные туберкулезные изменения в придатках матки.

Изменения контуров полости матки на гистеросальпин-гограммах и замещение ткани эндометрия соединительной тканью были расценены нами как посттуберкулезные, свидетельствующие о перенесенном в прошлом туберкулезном эндометрите, который клинически протекал скрыто и привел к необратимым анатомическим изменениям.

Метод прямой бактериоскопии отделяемого матки и цервикального секрета мы не применяли, так как на основании данных М. С. Ерминой и соавторов (1958) и Р. И. Малыхиной (1958) выявить микобактерии туберкулеза этим способом обычно не удается.

В 1957 г. М. С. Ермина и Н. А. Цагикян предложили цитологически исследовать эндометрий, полученный путем аспирации. Этот метод технически прост, не требует расширения цервикального канала. Обычно аспирацию эндометрия производят за 2—3 дня до начала менструации. Канюлю брауновского шприца плотно прижимают к стенке матки и в 4—6 местах (по возможности ближе к ее трубным углам) резким движением поршня производят аспирацию. Весь полученный материал равномерно наносят на предметные стекла, расщепляя глазным пинцетом или иглой. Препарат высушивают на воздухе и окрашивают, подобно мазкам .крови. Окрашенные мазки исследуют под микроскопом одной сухой системой, а затем подозрительные комплексы клеток более детально изучают с помощью иммерсионной системы.

Цитологическое исследование эндометрия (помимо гистологического, бактериологического и биологического) мы провели у 79 больных (у 32 из них в дальнейшем установлена активная форма туберкулезного эндометрита) и у 7 из них обнаружили элементы туберкулезных бугорков.

По нашему мнению, к цитологическому исследованию эндометрия следует прибегать в тех случаях, когда противопоказано диагностическое выскабливание слизистой матки или гистологически установить туберкулезную этиологию поражения эндометрия невозможно из-за скудного количества полученного материала. При туберкулезном характере процесса среди клеток эндометрия, располагающихся обычно на фоне эритроцитов, определяются эпителиоидные (рис. 32) и гигантские клетки Пирогова — Лангганса (рис. 33).

Kiichoff (1955) у больных с подозрением на туберкулез гениталий широко применял бактериологическое исследование менструальной крови на микобактерии туберкулеза.

Автор сообщил, что ему удалось установить правильный диагноз у 14,5% больных. Kirchoff и Kraubig (1964) усовершенствовали эту методику и в 97% наблюдений добились положительных результатов. В литературе отсутствуют указания других авторов на столь высокий процент высеваемости микобактерий туберкулеза из менструальной крови при туберкулезе половых органов.

Метод взятия менструальной крови состоит в следующем. На шейку матки надевают специальный колпачок который трубкой соединяют с сосудом, где с помощью специального шприца создают отрицательное давление. В сосуд собирают всю менструальную кровь. Посевы делают несколько раз в сутки.

В течение всей менструации женщина находится на постельном режиме. По-видимому, именно такое усовершенствование метода сбора материала позволило авторам добиться столь высоких положительных результатов.

Ylimen (1961), Mladenovic и Simic (1963), Kirchoff и Kraubig (1964) указывают, что при проходимости маточного конца труб микобактерии туберкулеза могут попадать в полость матки, а оттуда с током менструальной крови выделяться наружу. Следовательно, поражение маточных труб туберкулезом может быть доказано и без получения данных о наличии туберкулеза эндометрия, а только методом посевов и заражения морской свинки менструальной кровью.

Р. И Малыми (1958), Ю. М. Воронцов (1961), П. В. Пономарева (1963), Vacha (1960), Chatys-Skir-zynska и соавторы (1965), Kanaka Durgamba и соавторы (1972) указывают на сравнительную редкость высевания микобактерий из менструальной крови при туберкулезе половых органов. По данным К. М. Самсоновой (1958), это связано с неблагоприятным воздействием на биологические свойства бактерий влагалищного и цервикального секрета. Т. Н. Ященко (1955) и Ю. П. Афанасьева (1959) полагают, что это обусловлено применением массивной антибактериальной терапии.

Из отечественных гинекологов самый высокий процент (33) высеваемости микобактерий туберкулеза из менструальной крови получил Т. В. Борима (1964). В 1972 г. им предложен метод собирания менструальной крови и частей слизистой оболочки матки с помощью вакуум-аппарата.

Bogdanov (1960) при заражении морских свинок менструальной кровью наблюдал положительные результаты в 2 раза чаще, чем при методе посева. Kraubig (1965) в 11 из 79 исследований получил положительный ответ только при посеве менструальной крови, а в 32 — при посеве и заражении морской свинки менструальной кровью. В 36 случаях биологическая проба была положительной при отрицательном результате посева соскоба эндометрия.

В 1963 г. на Международном коллоквиуме в Бале, посвященном латентному туберкулезу половых органов женщин, выступили Bret, Brux, Dalsace и др. Было отмечено, что посевы менструальной крови и заражение морской свинки дают положительные ответы в очень небольшом проценте случаев, поэтому диагностика туберкулеза гениталий должна основываться на результатах биопсии эндометрия и гистеросальпингографии.

Н. И. Кузавова и Г. И. Голиус (1968) применили метод катафореза менструальной крови у женщин, больных туберкулезом половых органов. Исследовано 76 проб от 73 больных. Только в 4 случаях получен положительный результат: на катоде обнаружены кислото- и спиртоустойчивые палочки, морфологически сходные с микобактериями туберкулеза.

С диагностической целью нами неоднократно производились у 268 больных посевы менструальной крови на микобактерии туберкулеза и заражение ею морских свинок. В 19 посевах (от 6 больных туберкулезным эндометритом и 8 с поражением только придатков матки) отмечен рост микобактерий туберкулеза. При вскрытии у 12 свинок, зараженных менструальной кровью 12 больных (у 8 — туберкулез матки и придатков, у 4 — туберкулез только придатков), обнаружены туберкулезные изменения.

Таким образом, наибольшее число положительных ответов получено при исследовании соскобов эндометрия и заражении материалом морских свинок.

Итак, лабораторные методы исследования (гистологическое исследование соскобов эндометрия, посевы эндометрия на микобактерии туберкулеза, заражение морских свинок) играют важную роль в определении этиологии поражения эндометрия. У 72 из 91 больного с поражением эндометрия (79%) лабораторные методы исследования позволили доказать специфический характер заболевания. Однако следует иметь в виду, что эти методы могут давать отрицательные результаты у больных, которые в прошлом перенесли туберкулезный эндометрит и в момент обследования имеют лишь посттуберкулезные изменения.

При воспалении придатков матки туберкулезной этиологии гистологические, цитологические, бактериологические и биологические методы диагностики обычно дают отрицательные результаты. Однако при сохранении проходимости интрамуральных отделов маточных труб микобактерии туберкулеза могут попадать в полость матки, а оттуда выделяться наружу с менструальной кровью. В связи с этим у небольшого числа женщин с туберкулезным поражением придатков матки без поражения эндометрия можно получить положительные ответы при посевах менструальной крови и заражении морских свинок.

источник

Проявления генитального туберкулеза у женщин, почему его сложно диагностировать и каковы принципы лечения?

Туберкулезные микобактерии в организме человека могут вызвать хронический инфекционный процесс. Чаще всего он поражает легкие, реже кишечник. Из этих первичных очагов возбудители попадают по кровеносным сосудам (гематогенно) в женские половые органы, вызывая генитальный туберкулез.

Несмотря на все меры, принимаемые для борьбы с этой патологией, каждый год число больных туберкулезом увеличивается. Ежегодно им заболевают 8 миллионов человек, а 23 миллиона погибают. Туберкулез мочеполовых органов – основное внелегочное поражение этой этиологии. Среди всех женщин с гинекологическими заболеваниями он отмечается у 1,5-2%.

Поражение половой системы плохо диагностируется, и истинное распространение заболевания выше. При жизни больной оно диагностируется лишь в 6% случаев. Поэтому информация о симптомах и способах диагностики очень важна как для врачей, так и для пациенток.

Микобактерии вызывают особое воспаление, сопровождающееся образованием вокруг мелких очагов некроза границ из иммунных клеток и соединительной ткани. Поэтому заболевание нередко развивается и протекает медленно.

p, blockquote 8,0,0,0,0 —>

Хроническая, сопровождающаяся постепенным замещением нормальных клеток некрозом и воспалительными инфильтратами, имеющая малосимптомное течение.
Подострая, для которой характерны не только пролиферативные изменения (разрастание соединительной ткани), но и экссудативные процессы (отек, нарушение микроциркуляции), что вызывает выраженное поражение органов половой системы.
Казеозная, наблюдающаяся при значительной активности микобактерий, которые разрушают ткани с образованием некротических масс, чаще протекает в острой форме.
Законченный процесс с образованием обызвествленных участков нефункционирующей ткани, окруженных капсулой.

Микобактерии туберкулеза имеют клеточную оболочку, богатую жировыми веществами. Она обеспечивает устойчивость микроба к действию кислот и других неблагоприятных факторов. Поэтому возбудители сохраняются при высушивании. Например, в высохшей мокроте они могут находиться в жизнеспособном состоянии до полугода, а в организме существуют неопределенно долгое время.

Палочки Коха довольно изменчивы. Под действием медикаментов они могут перестроить свою форму настолько, что их невозможно будет обнаружить при обычном исследовании. Неправильно начатое лечение антибиотиками – одна из причин плохой выявляемости генитального туберкулеза.

Возбудитель попадает в организм человека еще в детстве. Однако большинство населения привито против туберкулеза, поэтому заболевание не развивается, а бактерии существуют в легких в неактивном состоянии. При снижении иммунитета они активируются и, в частности, проникают в кровь, попадая в половые и другие органы.

Причины снижения иммунной защиты:

p, blockquote 13,0,0,0,0 —>

длительные стрессы, недосыпание;
недостаток витаминов и питательных веществ;
сопутствующие инфекционные заболевания;
сахарный диабет, онкологические процессы, заболевания крови;
продолжительное лечение иммунодепрессантами, цитостатиками.

Распространение микобактерий по организму нередко происходит в детстве или в период полового созревания, когда защитные силы организма еще недостаточно сформированы. Оно происходит гематогенно. Реже, при первичном поражении брюшины, возбудитель может попасть на придатки матки через лимфатическую систему или контактным путем.

Передается ли генитальный туберкулез при половом контакте?

Такая возможность практически отсутствует, так как поверхность влагалища и шейки матки очень устойчива к микобактериям и не допускает их развития и проникновения в ткани половых органов.

Генитальный туберкулез поражает маточные трубы у 90-100% больных. В 25-30% случаев имеется поражение матки (эндометрия). Яичники страдают у 10% пациенток, шейка матки – у 5% из них. Туберкулез влагалища встречается очень редко – у 1% заболевших. Из приведенных цифр понятно, что у женщин, больных генитальным туберкулезом, нередко имеется поражение одновременно нескольких органов половой системы.

Попав в ткани репродуктивной системы, микобактерии вызывают специфическое воспаление. Происходит расширение кровеносных сосудов, отек, выход из крови иммунных клеток. В центре очага развивается так называемый казеозный некроз. Он назван так из-за творожистого характера содержимого. Затем вокруг такого участка начинает разрастаться соединительная ткань, отграничивая омертвевший участок.

Поражение маточных труб нередко приводит к заращению их просвета. В их полости может скопиться гнойное содержимое и сформироваться пиосальпинкс. Если возбудитель проникает в мышечный слой трубы, он образует характерные бугорки.

Бугорки и участки некроза характерны для туберкулеза эндометрия. Поражение яичников часто сопровождается распространением воспаления на брюшину и развитием асцита (скоплением жидкости в брюшной полости). Также страдают петли кишечника, которые в результате воспаления образуют спайки. Могут даже сформироваться фистулы и свищи, то есть отверстия в кишечной стенке.

Туберкулез репродуктивной системы нередко наблюдается одновременно с поражением мочевых путей, например, почек.

Симптомы генитального туберкулеза впервые могут возникнуть у девушек в пубертатном периоде, однако чаще всего болеют женщины в возрасте до 30 лет.

Возбудитель вызывает разнообразные изменения в органах – отек, разрастание соединительной ткани, некроз, образование бугорков. Поэтому симптомы неспецифичны. Клиническое течение нередко стертое, женщина не предъявляет никаких жалоб.

Главный симптом – бесплодие. Оно имеет первичный характер и связано с поражением труб, матки и эндокринными расстройствами.

У половины больных имеются такие признаки генитального туберкулезного процесса:

p, blockquote 27,0,0,0,0 —>

отсутствие, кратковременность или нерегулярность месячных;
болезненность внизу живота во время менструации;
реже отмечаются маточные кровотечения и обильные менструации.

Изменения менструального цикла вызваны повреждением ткани яичника, эндометрия и хронической интоксикацией (отравлением организма) продуктами жизнедеятельности микобактерий.

p, blockquote 29,0,0,0,0 —>

длительное незначительное повышение температуры тела;
постоянные тянущие и ноющие боли в нижней части живота, вызванные спаечным процессом;
слабость, потливость по ночам, снижение веса, ухудшение аппетита.

При вовлечении в процесс брюшины внезапно могут возникнуть симптомы «острого живота». При этом женщину нередко ошибочно оперируют по поводу аппендицита, внематочной беременности или разрыва кисты яичника.

Признаки, при сочетании которых нужно обязательно обратиться к врачу фтизиатру-гинекологу:

Так как специфичные симптомы болезни отсутствуют, диагностика генитального туберкулеза затруднена.

Факторы, увеличивающие вероятность туберкулезного поражения половой системы:

p, blockquote 34,0,0,0,0 —>

указания на контакт пациентки с больным туберкулезом, случаи заболевания в семье;
перенесенные заболевания органов дыхания, в частности, длительно текущая пневмония, бронхоаденит, плеврит;
наблюдение в противотуберкулезном диспансере в детстве;
имеющийся туберкулез легких или других органов;
аднексит у девушек, не живших половой жизнью, особенно в сочетании с отсутствием менструаций;
длительное незначительное повышение температуры (субфебрилитет).

Гинекологическое исследование обычно не дает достоверной информации. Могут определяться признаки воспаления или спаек в малом тазу.

Для выявления туберкулезного процесса применяется проба Коха. Она состоит в подкожном введении туберкулина – убитых и высушенных возбудителей. Если в организме есть микобактерии туберкулеза, туберкулин вызывает общую и местную реакцию.

Положительная реакция на туберкулин:

p, blockquote 37,0,0,0,0 —>

повышение температуры тела более чем на 0,5 °C;
сердцебиение более 100 в минуту;
увеличение в крови количества нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, ускорение СОЭ;
появление болей внизу живота и неприятных ощущений при прощупывании придатков.

Туберкулиновый тест противопоказан при активном туберкулезном процессе, диабете, почечной и/или печеночной недостаточности.

Наиболее точный метод диагностики – выделение возбудителя из половых путей, менструальной крови, соскоба с поверхности эндометрия и других предполагаемых очагов. Материал для исследования берут не менее 3-х раз и наносят на особую питательную среду. Однако даже если в тканях есть микобактерии, обнаружить их удается не всегда.

Современный анализ на генитальный туберкулез – полимеразная цепная реакция (ПЦР). С ее помощью врачи определяют генетический материал возбудителя в образцах для исследования (кровь, мазок и т. д.). Однако и это исследование не дает полной уверенности в отсутствии поражения, так как встречаются ложноотрицательные результаты.

Основные методы диагностики:

p, blockquote 42,0,0,0,0 —>

Лапароскопия – осмотр наружной поверхности матки и яичников с помощью оптического инструмента, вводимого в брюшную полость через небольшой разрез. При этом можно увидеть туберкулезные бугорки, спайки, признаки некроза и воспаления, взять материал для исследования из наиболее пораженного участка.
Раздельное диагностическое выскабливание, проведенное за 3 дня до начала менструации, с последующим гистологическим исследованием. Дает возможность обнаружить специфические микроскопические изменения.
Гистеросальпингография (ГСГ) – введение в полость матки и труб рентгенконтрастного вещества с серией снимков.

Характерные признаки генитального туберкулезного поражения при ГСГ:

p, blockquote 43,0,0,0,0 —>

смещение матки из-за спаек в малом тазу;
внутриматочные сращения (синехии);
облитерация (заращение) маточной полости;
неровные контуры труб, закрытые их наружные отделы, расширения в виде луковицы или четок, отсутствие нормальных движений (перистальтики);
кальцинаты (участки обызвествления).

ГСГ противопоказана при обострении воспалительного процесса. Она не проводится при повышении температуры тела, болезненной пальпации труб и яичников, 3-4 степени чистоты влагалища.

Дополнительные методы диагностики, которые реже дают положительный результат или которые сложнее интерпретировать:

p, blockquote 45,0,0,0,0 —>

аспирация содержимого полости матки;
исследование мазков с поверхности шейки;
УЗИ малого таза;
серологические и иммунологические исследования.

Дифференциальная диагностика проводится с любыми воспалительными заболеваниями половых органов – аднекситом, эндометритом, кольпитом нетуберкулезной этиологии.

При подозрении на генитальный туберкулез необходима консультация фтизиатра.

Главная цель терапии – устранение возбудителя, а также купирование воспаления, устранение симптомов, восстановление репродуктивной функции, налаживание менструального цикла.

Лечение генитального туберкулеза проводится в специализированном фтизиатрическом стационаре, иногда с последующей реабилитацией в санатории того же профиля. Затем пациентка наблюдается в противотуберкулезном диспансере.

Используются немедикаментозные, фармакологические и хирургические методы.

Больная должна больше отдыхать, хорошо питаться, нормально спать. Это усиливает иммунитет и способствует борьбе с инфекцией.

При переходе процесса в хроническую фазу для профилактики спаечного процесса назначается физиолечение:

p, blockquote 53,0,0,0,0 —>

фонофорез гидрокортизона;
амплипульстерапия;
синусоидальные токи.

Специальное санаторное лечение сейчас используется мало. Еще в середине прошлого века в зарубежных странах от него отказались из-за малой эффективности и экономической невыгодности. В России такие санатории используются для социально неблагополучных пациенток, чтобы помочь им полностью восстановить здоровье. Лучше всего подходит для таких больных морской, горный и степной климат.

Клинические рекомендации при генитальном туберкулезе включают обязательную химиотерапию, то есть прием сильнодействующих противотуберкулезных лекарств. Схема лечения подбирается индивидуально, при этом врач учитывает форму болезни, переносимость лекарства, возможную устойчивость возбудителя. Одновременно назначается не менее трех средств. Если лечение проводится неправильно, то заболевание приобретает трудноизлечимое течение. Оно вызвано приобретенной невосприимчивостью микобактерий к препаратам, назначенным в слишком малой дозировке или коротким курсом.

Препараты применяемые в терапии генитального туберкулеза

Стандартная схема терапии разработана ВОЗ. Она включает Рифампицин, Стрептомицин, Изониазид, Пиразинамид и Этамбутол в различных сочетаниях. При устойчивости микобактерий к этим лекарствам используются резервные средства: Канамицин, Амикацин, Ломефлоксацин и Офлоксацин.

Появляются новые исследования, посвященные эффективности применявшихся ранее, но потом забытых средств – аминосалициловой кислоте, Циклосерину, Этионамиду и Протионамиду.

В схему лечения включают от 3 до 8 из всех этих лекарств. Принимать их нужно длительно – от полугода до 2 лет.

Дополнительно назначаются витамины, обезболивающие, жаропонижающие, иммуномодуляторы, гормональные средства для восстановления менструаций.

Такие вмешательства выполняют только в строго определенных случаях:

p, blockquote 60,0,0,0,0 —>

тубоовариальный абсцесс;
активный туберкулез при неэффективности химиотерапии;
мочеполовые, межкишечные и другие свищи;
тяжелые запоры или нарушение других функций тазовых органов, вызванное спайками.

Операция не излечивает генитальный туберкулез, а лишь помогает устранить наиболее тяжелые его проявления. Поэтому после хирургического вмешательства необходимо продолжать химиотерапию.

Патология плохо диагностируется и часто с трудом поддается лечению. После завершения курса лечения рецидивы возникают у 7% пациенток. Основные осложнения, существенно ухудшающие качество жизни и приводящие к инвалидности, – спаечная болезнь и образование свищей.

p, blockquote 63,0,0,0,0 —> p, blockquote 64,0,0,0,1 —>

Беременность при наличии генитального туберкулеза возможна после завершения лечения лишь у 5% больных. В остальных случаях женщина остается бесплодной.

источник

Туберкулез женских половых органов: симптоматика и диагностика, прогноз и лечение одной из причин бесплодия у женщин

Туберкулезом является общее инфекционное заболевание, которое может поразить человека любого возраста и пола. Возбудители туберкулеза могут локализоваться и размножаться, вызывая болезнь, в любой части тела и в любом органе, за исключением волос и ногтей. Как правило, эта инфекция поражает бронхолегочную систему (легочной туберкулез), но выделяют множество видов и внелегочного поражения, особое место среди которых занимает туберкулез женских половых органов.

На сегодняшний день ситуация с туберкулезом во всем мире остается неблагоприятной, даже несмотря на значительный прогресс медицины. Заболеваемость данной инфекцией растет год от года, особенно в странах с нестабильной экономикой, включая Россию. Появляются лекарственноустойчивые формы, а внелегочные формы, в том числе и генитальный туберкулез, достаточно сложно заподозрить и диагностировать.

Неправильно проведенное лечение выявленного туберкулеза заставляет возбудителя инфекции переходить в L-формы, что делает в дальнейшем невозможность их выявления. Кроме того, не все клиники в достаточном объеме имеют необходимое оборудование и владеют методиками диагностики туберкулеза, что также увеличивает истинное (официально не учтенное) количество больных и создает неблагоприятную эпидемиологическую обстановку.

Особое внимание в данной статье уделено туберкулезному поражению маточных труб (сальпингит), который занимает первое место среди остальных форм генитального туберкулеза и является одной из причин стойкого женского бесплодия.

Ежегодно в мире туберкулезом заболевают более 8 миллионов человек, причем 2 – 3 миллиона больных умирает;
Генитальный туберкулез прижизненно диагностируется только у 6,5% женщин, в остальных случаях он устанавливается только после вскрытия умерших;
Число пациенток с генитальным туберкулезом составляет 10 – 25% среди всех женщин, страдающих бесплодием;
Первичное бесплодие, возникшее в результате генитального туберкулеза у 90 – 95% пациенток;
Генитальный туберкулез достигает 15% среди остальных форм внелегочного туберкулеза;
В нарушениях менструальной функции в 8 – 10% виновен туберкулез женской половой сферы;
Причиной воспалительных процессов матки и придатков в 10 – 14% является генитальный туберкулез;
Самой частой формой туберкулеза женской половой сферы является туберкулезный сальпингит (от 85 до 100%);
Туберкулезное поражение матки отмечается в 24% генитального туберкулеза;
Яичники туберкулезом поражаются реже, до 5 – 8% при туберкулезном инфицировании женских половых органов;
Туберкулезное инфицирование шейки матки наблюдается лишь в 0,8%;
Крайне редко поражаются влагалище и вульва.

Несмотря на то, что туберкулез относится к общим инфекционным заболеваниям, не исключается вероятность поражения половой системы, как у женщин, так и у мужчин. Туберкулезное поражение женской половой системы вторично. То есть, возбудители туберкулеза попадают в половую систему из первичного очага заражения, чаще гематогенным (с током крови) и реже лимфогенным путями. Первичные очаги поражения обычно располагаются либо в легких (чаще), либо в кишечнике (реже). Но возможно миграция возбудителей туберкулеза и из других органов (кости, почки, лимфатические узлы).

Вызывает заболевание туберкулезная микобактерия, открытие которой принадлежит Роберту Коха, поэтому возбудителей туберкулеза еще называют палочкой Коха. Микобактерии туберкулеза действительно под микроскопом имеют вид тонких прямых или несколько изогнутых палочек, закругленных на концах. Молодые микобактерии выглядят как длинные палочки, а более старые ветвятся.

За счет содержания жировосковых веществ в стенках клетки микобактерии устойчивы к кислотам, что позволяет им сохраняться в агрессивных средах и быть стойкими к высушиванию. Эти свойства обуславливают опасность микобактерий – они в пыли или в высохшей мокроте сохраняют свою жизнеспособность до полугода, а в организме до нескольких дет. При лечении данного заболевания, как правило, неадекватном, палочка Коха преобразуется в L-формы, которые не поддаются окрашиванию известными красителями, что затрудняет их диагностику, а, следовательно, приводит к распространению инфекции среди населения.

Заражение туберкулезом происходит воздушно-капельным путем (поражаются легкие) либо (реже) алиментарным, когда больной сглатывает мокроту или при употреблении в пищу зараженных продуктов. Чтобы палочка Коха из первичного места поражения попала в женскую половую систему, нужны определенные факторы, снижающие общий иммунитет:

обострение хронических инфекций;
стрессы;
плохие жилищные условия;
недостаточное питание;
функциональные расстройства;
беременность и роды;
гормональные нарушения и прочее.

Микобактерия туберкулеза проникает в половую систему с током крови или лимфы. Теоретически допускается заражение туберкулезом половым путем, когда у полового партнера имеется туберкулез половых органов, но это относится скорее к казуистическим случаям, чем к норме. Большинство авторов вообще отрицает половой путь передачи данной инфекции, объясняя устойчивостью многослойного плоского эпителия вульвы, влагалища и шейки матки к проникновению микобактерий.

Также возможно попадание палочек Коха на внутренние половые органы из пораженной инфекцией брюшины.

Миграция микобактерий в организме, как правило, начинается либо в период детства, либо во время полового созревания, но клинически генитальный туберкулез может дебютировать в любом возрасте, что зависит от снижающих иммунитет факторов.

Чаще всего в процесс вовлекаются маточные трубы. Это объясняется их особенностями кровообращения и строения кровеносной сети. Так как трубы кровоснабжаются за счет маточной и яичниковой артерий, имеющих многочисленные анастомозы (мосты), то циркуляция крови в них замедлена. Данная особенность и приводит к оседанию и накоплению микобактерий в трубах, сначала на их слизистой, а затем распространяясь глубже (в мышечный и серозный слои).

В очаге поражения (слизистая труб) происходит экссудация (выделение жидкости в ткани) и пролиферация (разрастание ткани), а затем формируются казеозные некрозы. При туберкулезе маточных труб они, как правило, облитерируются (зарастают проходы в трубах), а экссудативные и пролиферативные процессы могут способствовать развитию пиосальпинкса (накопление гноя в полости трубы). Если процесс распространяется в мышечный слой труб, то в нем формируются туберкулы (бугорки).

При поражении матки также образуются туберкулы и казеозные некрозы. При туберкулезе придатков в процесс зачастую вовлекается брюшина и петли кишечника, что приводит к образованию множественных спаек.

Выделяют следующие клинико-морфологические формы (симптоматика и гистологическая картина):

хроническая – симптомы выражены нерезко, гистологически продуктивное воспаление с формированием туберкул;
подострая – преобладают процессы пролиферации/экссудации, клинические проявления выражены;
казеозная – отмирание участков тканей (в виде творожистой массы), клинически проявляется остро и протекает тяжело;
законченный процесс – очаги обызвествляются и инкапсулируются.

туберкулезный сальпингит;
туберкулезный аднексит (трубы и яичники);
туберкулезный метроэндометрит;
туберкулезный цервицит;
туберкулез вульвы и влагалища.

В зависимости от степени активности:

активный генитальный туберкулез (первые 2 года);
затихающий (после 2-х лет и до 4-х);
неактивный генитальный туберкулез – продолжается неопределенное количество времени и характеризуется как последствия перенесенного генитального туберкулеза.

утяжеление симптоматики течение 4-х лет после диагностирования генитального туберкулеза – обострение;
утяжеление симптоматики после 4-х лет – рецидив.

Выявление/отсутствие микобактерий в анализах:

Первые клинические признаки генитального туберкулеза могут возникнуть во время полового созревания, но, как правило, манифестация болезни происходит в 20 – 30 лет. Возможно появление симптомов и позднее, в пре- и постменопаузе. У женщин старшего возраста заболевание протекает бессимптомно или с малым количеством проявлений, даже если одновременно поражаются и трубы и матка.

Генитальный туберкулез нередко протекает на фоне другой гинекологической патологии (миома, эндометриоз) и сочетается с признаками как генитального, так и общего инфантилизма.

Для туберкулеза половой системы характерна вариабельность клинических проявлений, что связано с различными гистологическими изменениями в пораженных тканях (продуктивная форма и фиброз, кальцинация и казеозный некроз, рубцевание).

Симптомы типичной туберкулезной интоксикации имеют место далеко не во всех случаях:

Субфебрильная температура тела (до 38 градусов),
ночные поты,
похудание,
снижение аппетита,
лейкоцитоз со сдвигом влево наблюдаются лишь у 22% пациенток.
Клиническая картина очень скудная и часто имеется лишь одна жалоба – невозможность забеременеть или сбой менструальной функции.

Генитальный туберкулез склонен к хроническому течению либо без повышения температуры либо с периодическим ее подъемом. При остром течении болезни следует искать причину во вторичном инфицировании половых органов другими микроорганизмами.

Больные жалуются на боли внизу живота ноющего/тянущего характера, которые либо кратковременны, либо беспокоят длительно. Крайне редко боли могут становится очень интенсивными, что принимается врачами за экстренные состояния (аппендицит или внематочная беременность).
Также у больных имеет место нарушение менструального цикла (при туберкулезном сальпингите и эндометрите). Расстройства цикла проявляются в виде беспорядочных межменструальных кровотечений, урежением менструаций или их отсутствием, появляются боли во время месячных и предменструальный синдром. Нарушение менструального цикла наблюдается у более 50% больных, что связано со снижением эндокринной функции яичников и повреждением эндометрия.
Патогномичным признаком при генитальном туберкулезе является, женское бесплодие часто первичное. Вторичное бесплодие при туберкулезном сальпингите развивается после осложненного аборта или родов. Бесплодие при туберкулезе половых органов:
- с одной стороны обусловлено анатомическими (непроходимость) и функциональными (нарушение перистальтики) изменениями фаллопиевых труб,
- с другой стороны – нейроэндокринными нарушениями, тормозящими гормональную функцию яичников.
У многих пациенток появляются головная боль и головокружение, слабость и быстрая утомляемость, неясные боли внизу живота, нарушение работы кишечника и менструального цикла.

Становится понятным, что характерная клиническая картина при генитальном туберкулезе отсутствует, что приводит к трудностям его диагностики. Зачастую с момента возникновения первых признаков болезни до выявления туберкулезного инфицирования половых органов проходит не один год.

Туберкулезное поражение труб почти всегда двустороннее ввиду гематогенного распространения инфекции. Сначала поражается слизистая труб, которая имеет выраженную складчатость в ампулярном отделе (ближе к яичнику), что объясняется развитой кровеносной сетью в этом отделе и значительному оседанию в нем микобактерий.

Слизистая утолщается, в ней формируются бугорки, а в просвете трубы скапливается экссудат. Пораженный эпителий начинает отторгаться, что приводит к склеиванию фимбрий трубы и формированию сактосальпинкса. При этом труба удлиняется, а ее ампулярный конец ретортообразно расширяется. В этой стадии процесс может стабилизироваться, затихнуть или прогрессировать.

В случае прогрессирования инфекция распространяется на мышечную оболочку и серозную. В мышечной оболочке возникают инфильтраты и бугорки, а на серозе – множественные бугорки. Далее между органами малого таза начинают образовываться спайки, сначала рыхлые, потом более плотные.

Если туберкулезный процесс длится долго, происходит казеозный распад туберкулом и полость трубы заполняется некротическими массами. Казеозный некроз протекает тяжело и возникает редко. У женщин репродуктивного возраста казеозный некроз приводит к формированию пиосальпинкса.

Симптомы туберкулеза маточных труб в данном случае характерны для клинической картины:

Острого живота (значительное повышение температуры, выраженные явления интоксикации – тошнота, рвота, симптомы раздражения брюшины, резкая боль в нижней части живота).Пальпаторно определяется в левой или правой паховой области конгломерат, резкоболезненный при ощупывании, мягкоэластичной консистенции.
При экссудативной форме сальпингита беспокоят пульсирующие боли внизу живота и жидкие бесцветные выделения (периодическое опорожнение сактосальпинкса), межменструальные кровотечения и бесплодие. При гинекологическом осмотре пальпируются мешотчатые образования с обеих сторон, расположенные за маткой, которые имеют ограниченную подвижность и болезненны при надавливании.

Симптоматика продуктивной формы сальпингита малочисленна и стерта. Заболевание протекает по типу хронического неспецифического аднексита. При гинекологическом осмотре пальпируются утолщенные с четкими контурами маточные трубы, которые чувствительны при надавливании.

При туберкулезе матки, как правило, поражается ее слизистая (эндометрит), миометрий же в процесс вовлекается реже (эндомиометрит). На стадии продуктивного туберкулеза процесс находится в функциональном, отторгающемся в период месячных, слое.

После отторжения функционального слоя туберкулезный процесс распространяется вглубь, достигая базального слоя. Длительное течение болезни приводит к развитию фиброзных процессов и образованию внутриматочных синехий (сращений), что клинически проявляется скудными менструациями или полным их отсутствием.

В случае казеозной формы наблюдаются кровянистые выделения с обильным количеством крошкообразной троворожистой массы. Заполнение маточной полости этой массой приводит к закупорке цервикального канала, присоединению вторичной гноеродной инфекции и формированию пиометры (матка, заполненная гноем).

К симптомам пиометры относятся:

высокая температура (выше 38),
острые, часто схваткообразные боли внизу живота,
признаки интоксикации.

У многих пациенток возникают лишь очаговые (участками) поражения эндометрия, что протекает малосимптомно. Туберкулез матки, как правило, возникает вторично после поражения труб.

Туберкулезное поражение шейки возникает после поражения эндометрия и происходит нисходящим путем (инфекция из матки «спускается» на шейку). Может протекать в двух формах:

продуктивная – образование туберкул под эпителием видимой части шейки;
язвенная – завершает продуктивную стадию – образуются язвы неправильной формы и с подрытыми краями, дно которых покрыто белесоватой корочкой.

Туберкулез яичников возникает редко. Бактерии туберкулеза поражают покровный эпителий яичников и близлежащую брюшину. Паренхима (внутренний слой яичников) вовлекается в процесс в период овуляции (разрыв фолликула) и в процессе формирования желтого тела.

В паренхиме образуются новые мелкие очаги туберкулеза, которые склонны к слиянию и последующему разрушению ткани яичника. Клинически проявляется сбоями менструального цикла, болями различной интенсивности внизу живота, гормональными нарушениями. В случае казеозного распада пораженных очагов образуется гной и формируется пиовар (гнойное расплавление яичников).

Туберкулезное поражение вульвы и влагалища встречаются крайне редко и протекает в виде язвенной формы.

Ввиду отсутствия характерных клинических признаков и, как правило, малосимптомного или стертого течения болезни, заподозрить туберкулез половых органов крайне затруднительно. Но даже при подозрении на данную инфекцию очень трудно выявить палочку Коха в гистологическом материале из-за L-форм и неактивности процесса. Диагностика генитального туберкулеза должна быть комплексной, тщательной и включать данные анамнеза, жалобы, результаты гинекологического осмотра и лабораторно-инструментальные исследования.

При сборе анамнеза важное значение имеют указание на больных туберкулезом в семье, тесные контакты с туберкулезными больными, наличие туберкулеза любой локализации в прошлом, высокий процент инфекционных болезней в детстве и подростковом возрасте, особенно бронхолегочной системы (плеврит, пневмонии и бронхоадениты).

Также выясняют наличие остаточных специфических явлений либо последствий в легких, костях и прочих органах. Следует обратить внимание на развитие воспалительного процесса в придатках у подростком и молодых женщин, не ведущих половую жизнь, а также на аменорею на фоне двустороннего аднексита в молодом возрасте и не состоит ли пациентка в специализированном (противотуберкулезном) диспансере.

Кроме того, уточняется продолжительность гинекологического воспалительного процесса (аднексит, эндометрит), температура тела и ее скачки, наличие/отсутствия ночного потоотделения, становление и характер менструального цикла.

При проведении гинекологического осмотра выявляются в той или иной степени признаки воспалительного и спаечного процессов в малом тазу. В случае продуктивной формы отмечаются значительные изменения придатков: их увеличение и пастозность, незначительная болезненность или безболезненность при пальпации, ограниченная подвижность. Трубы имеют четкую ретортообразную форму и нередко значительные размеры. В ряде случаев пальпируется инфильтрат в параметрии (жировой клетчатке позади матки), а матка чересчур плотная и малоподвижна.

Помогает уточнить диагноз проведение туберкулиновых проб (пробы Коха), которые выполняются обязательно в стационаре. После введения туберкулина (подкожно) оцениваются местная (очаговая) и общая реакции. При местной реакции огромное значение имеет наличие изменений в пораженном органе (придатки, матка).

Методика: подкожно или под слизистую шеечного канала вводится 20 ТЕ (туберкулиновые единицы). Если общая и местная реакции отсутствуют, то пробу повторяют через 7 суток с увеличением дозы до 50 ТЕ. После введения туберкулина исследуется кровь, а забор анализов повторяют через 24 часа, 48 и 72.

повышение температуры на 0,5 градуса и выше;
учащение пульса (больше 100 в минуту);
ОАК: повышение палочкоядерных лейкоцитов, моноцитов и ускорение СОЭ, снижение лимфоцитов.

Общая реакция развивается при любой локализации туберкулезного процесса. При местной реакции появляется или усиливается болевой синдром, возникает болезненность придатков и их пастозность (отечность). Пробы Коха нельзя проводить в случаях активности туберкулезного процесса, сахарного диабета и печеночных и почечных нарушениях.

Результат оценивается после трехкратного посева. На посев берутся выделения из влагалища, менструальную кровь, соскоб или смыв эндометрия, содержимое очагов воспаления (например, из язв на шейке матки). Даже проведение трехкратного посева дает низкий процент высеваемости палочек Коха. В дополнение используют ПЦР полученного биологического материала.

Гистеросальпингография или ГСГ представляет собой рентгенологическое исследование полости матки и труб с введением контраста. При подозрении на генитальный туберкулез применяют водорастворимые контрасты (уротраст, кардиотраст), так как использование масляных контрастов опасно (возможно образование осумкованных олеом, которые усугубляют спаечный процесс).

Рентген-признаки туберкулеза матки и придатков:

удлинение/расширение шеечного канала и перешейка;
внутриматочные синехии, деформация маточной полости, частичное или полное ее заращение (облитерация);
ригидность труб (перистальтика отсутствует);
дивертикулы (расширения) в ампулярном конце труб;
наличие кальцинатов и казеозных очагов в малом тазу (патологические тени);
неправильное расположение (смещение в ту или другую сторону) матки и
неровность рисунка труб;
кистоподобные или фистулоподобные полости в трубах;
изменения труб в виде четок, бусин или сегментов (наличие множественных стриктур-перетяжек в трубах).

ГСГ проводится только в «холодном» периоде (нет симптомов острого/подострого воспаления) и при 1 – 2 степени чистоты влагалищных мазков.

Незаменимым методом диагностики туберкулеза органов малого таза является лапароскопия. С помощью лапароскопического исследования можно выявить специфические изменения в полости малого таза и внутренних половых органов.

В первую очередь визуализируется выраженный спаечный процесс, а на брюшине, покрывающей матку и придатки, туберкулезные бугорки, казеозные очаги, сочетающиеся с хроническими воспалительными изменениями труб и яичников. Лапароскопическое исследование позволяет провести забор материала га гистологию и бактериологический анализ и при необходимости осуществить хирургическую коррекцию (разделение и иссечение спаек, восстановление проходимости труб и прочее).

Гистологическое исследование проводится при получении функционального слоя эндометрия во время выскабливания полости матки, при биопсии подозрительных участков на шейке, влагалище и вульве, после диагностической лапароскопии. Диагностическое раздельное выскабливание (цервикальный канал и полость матки) выполняют накануне месячных (за 2 – 3 дня), когда туберкулезные бугорки начинают активно расти. В исследуемом материале выявляют характерные признаки туберкулеза: периваскулярные инфильтраты, туберкулы с явлениями фиброза или казеозного распада. В цитологическом анализе обнаруживаются определенные для туберкулеза клетки – огромные клетки Лангханса.

Применяется как дополнительный метод и незаменимо при оценке очаговой реакции на туберкулиновые пробы. УЗ-признаки местной реакции: увеличение размеров яичников, «размытость» их контуров и снижение эхогенности тканей яичников, формирование или увеличение объема сактосальпинксов, появление свободной жидкости позади матки.

Также используют серологические (ИФА и РИА) и иммунологические методы диагностики, лазерная и флуоресцентная диагностика, проводятся посевы мочи на палочку Коха (моча берется катетером), обязательно рентген легких, а по показаниям и пищеварительного тракта.

Терапия генитального туберкулеза, как и любой другой локализации, длительная и должна проводиться комплексно в специализированных лечебных учреждениях (противотуберкулезные стационары и диспансеры, санатории). Комплекс лечебных мероприятий включает:

соблюдение диеты (высококалорийная и витаминизированная);
соблюдение гиены;
симптоматическая терапия (обезболивающие, жаропонижающие, спазмолитические средства);
витаминотерапия;
укрепление иммунитета (прием неспецифических средств, полноценный отдых, санаторно-курортное лечение, включающее бальнеологические, грязевые и прочие процедуры);
хирургическое лечение (по показаниям);
физиотерапия (рассасывание спаек).

В основе противотуберкулезного лечения лежит химиотерапия, эффект от которой тем больше, чем раньше начато лечение. Назначаются комплекс антибактериальных препаратов, одни из которых обладают бактерицидным (убивают микроорганизмы), а другие бактериостатическим (тормозят рост возбудителей туберкулеза) действием.

Назначение одного препарата не оказывает должного эффекта, так как микобактерия туберкулеза быстро становится устойчивой к нему. Большое значение имеет и правильно подобранная дозировка лекарств. В случае назначения малых доз не только не достигается лечебный эффект, но и развивается лекарственная устойчивость у палочек Коха, то есть лечение оказывается не только неэффективным, но и вредным.

В процессе комбинированной химиотерапии врач вынужден постоянно менять комплексы лекарств, что зависит от эффективности лечения и переносимости их пациенткой.

Основу противотуберкулезных химиопрепаратов составляют производные ГИНК: тубазид, фтивазид, салюзид и другие. Данные средства сочетают со стрептомицином либо его аналогами (канамицин, биомицин). Эффективность первого этапа терапия оценивается по:

разрешению воспалительного процесса в трубах и матке;
нормализации температуры;
улучшению общего состояния.

Второй этап химиотерапии подразумевает один из трех вариантов:

прием препаратов один раз в сутки через день;
прием препаратов дважды в неделю;
прием лекарств ежедневно курсами по весне и по осени.

Антибактериальную терапию сочетают с назначением витаминов (аскорбиновая кислота, группы В). Завершение курса химиотерапии, который может продолжаться от полугода до двух лет, требует проведение контрольной гистеросальпингографии и назначения рассасывающего спайки лечения.

Оперативное вмешательство при генитальном туберкулезе выполняется по строгим показаниям:

казеозное расплавление придатков (тубоовариальные образования);
отсутствие эффекта от химиотерапии в случае активного туберкулеза;
формирование свищей;
значительный спаечный процесс в малом тазу, сопровождающийся нарушением работы тазовых органов (проблемы с дефекацией и мочеиспусканием).

До оперативного вмешательства и после операции назначается противотуберкулезная химиотерапия и общеукрепляющие лечебные мероприятия.

Прогноз неутешительный. Рецидив заболевания возможен в 7% случаев. Репродуктивная способность (восстановление гормональной функции яичников и проходимости труб) восстанавливается лишь в 5 – 7% случаев лечения генитального туберкулеза.

Да, выводят обязательно. В случае отсутствия тяжелых последствий это 3 (рабочая) группа инвалидности, а при значительной спаечной болезни или формировании свищей – 2 группа.

Вполне возможно, но точно утверждать нельзя. Описанные вами признаки подпадают под интоксикационный синдром при туберкулезе, но вероятно, что вы месяца 3 – 4 назад переболели каким другим инфекционным заболеванием, что и привело к ослаблению иммунитета. Обратитесь к врачу, он при необходимости назначит вам туберкулиновые пробы и порекомендует укреплять иммунитет (витамины, отдых, полноценное питание).

Нет, если не высеваются микобактерии и отсутствует клинические симптомы, то попытаться забеременеть с помощью ЭКО можно.

источник