Кафедральные методические разработки / 4,5 к леч каф ОЗиЗ / 4 леч. стат студ / Тубеокулез как медико-социальная проблема
ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
здоровья и здравоохранения
Туберкулез как медико-социальная проблема
Методическая разработка для самостоятельной работы студентов
Продолжительность – 5 академических часа
Тема: Туберкулез как медико-социальная проблема.
Цель: ознакомиться с заболеванием туберкулеза, изучить специфику организации медицинской помощи больным, систему мероприятий борьбы с туберкулезом в стране.
определение и основные критерии медико-социальной значимости проблемы;
особенности организации медицинской помощи при туберкулезе.
обосновать актуальность изучения заболеваемости туберкулезом по контингентам населения как медико-социальной проблемы;
применять знания о распространенности туберкулеза, организации медико-социальной помощи и профилактики туберкулеза при обучении на профильных кафедрах.
Базисные разделы для повторения: при подготовке студент должен прочитать основные источники информации (лекция, учебник, методические рекомендации)
Основные вопросы для повторения и изучения:
1.Заболеваемость населения туберкулезом.
2. Причины роста туберкулеза в РФ.
3. Система мероприятий по борьбе туберкулезом.
4. Противотуберкулезный диспасер, его функции.
5. Профилактика туберкулеза.
6. Государственная политика борьбы с туберкулезом.
1. Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А.Миняева, Н.И.Вишнякова – 4-е изд., М.: МЕД пресс- информ, 2006, 528 с.
2. Общественное здоровье и здравоохранение. Ю.П.Лисицын. Учебник. – М.ГЭОТАР- Медиа, 2007, 512 с.
Закон Пермской области №186-28 от 17.02.1995 г. «О защите населения от туберкулеза и противотуберкулезной помощи». В ред. ФЗ от 05.11.02 г. №437-79 О Федеральной целевой программе «Профилактика и борьба с заболеваниями социального характера на2002-2006 г.г.»
Федеральный закон №77 от 18.06.2001 г. «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ. В ред. ФЗ от 22.08.04. № 122 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».
Постановление Правительства РФ от 13.11.01 г. №790 «О реализации ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ»».
Приказ МЗ РФ №109 от 21.03.03 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
«Концепция Национальной российской программы противотуберкулезной помощи населению».
Санитарно-противоэпидемические правила СП 3.1.1295-03 «Профилактика туберкулеза».
Постановление от 10.05.07 г. № 280 О федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», включающую в себя подпрограмму «Туберкулез».
1. Информационный бюллетень по инфекционной заболеваемости в Пермском крае за январь-декабрь 2008 г.
2. Основные показатели медицинского обслуживания населения Пермской области за 2006 – 2007 годы.
3. Белиловский В.М., Борисов С.Е. и др. Заболеваемость туберкулезом в России: ее структура и динамика // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2003. — №7. – с.4-11.
4. Кучеров А.Л., Ильичева Е.Ю. Пути повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий и сохранение затрат на их проведение //Проблемы туберкулеза. – 2003. — №4. – с.7-11.
5. Онищенко Г.Г. Борьба с инфекционными заболеваниями в России: состояние проблемы на современном этапе //Главная медицинская сестра №12 2004 с.21.
Форма отчетности: представить рабочую тетрадь с конспектами по самоподготовке.
Среди социальных болезней туберкулез занимает особое место. Социальная природа туберкулеза известна давно. После Октябрьской революции в России были достигнуты значительные успехи в деле борьбы с туберкулезом. Заболеваемость и смертность от туберкулеза неуклонно снижалась. Самые низкие показатели заболеваемости первичным туберкулезом в России были отмечены в 1991 году: 34,0 на 100 тыс., а смертность – в 1989 г.: 7,4 на 100 тыс.
В настоящее время около трети населения нашей планеты инфицировано Mycobacteriumtuberculosis. Микобактерии туберкулеза (МВТ) убивают больше людей, чем какой-либо другой возбудитель. Причины такой неблагоприятной ситуации по туберкулезу, как и по венерическим заболеваниям лежат в социальной сфере. Еще в начале ХХ века эту болезнь называли «сестрой бедности», «пролетарской болезнью». И в современных условиях материальное благополучие людей играет важную роль в возникновении туберкулеза. В настоящее время уровень заболеваемости туберкулезом в развивающихся странах намного выше, чем в экономически развитых странах
С начала 90-х годов заболеваемость и смертность населения от туберкулеза в нашей стране возросли в среднем в 2,5 раза и составили в 2004 году: первичная заболеваемость – 88,2 на 100 тыс., смертность – 20,0 на 100 тыс. В этот период были зарегистрированы самые высокие за последние десятилетия уровни заболеваемости и смертности туберкулеза: заболеваемость – 90,4, а смертность – 20,6 на 100 тыс. населения. Среди умерших 75% составили лица трудоспособного возраста.
В 2007 г. заболеваемость по РФ составила 74,1 на 100 тыс. насе6ления, в 2008 г. – 75,8 на 100 тыс. населения. В 2003 году произошло некоторое улучшение ряда показателей, характеризующих эпидемическую обстановку по туберкулезу в Пермской области. Вместе с тем напряженность эпидемической ситуации на данное время остается высокой. В 2007 г. заболеваемость туберкулезом по Пермскому краю составила 101,0 на 100 тыс., а в 2008 г. – 107, 0 на 100 тыс. населения.
Самые высокие показатели заболеваемости туберкулезом в январе-мае 2009 г. имели место в Приморском крае и Республике Тыва (в 2,8 раза выше, чем в среднем по России, Еврейской автономной области, Республике Бурятия, Хабаровском и Алтайском краях, Амурской Омской и Кемеровской областях, Республике Хакасия (в 2,5 – 1,7 раза выше). В РФ заболеваемость туберкулезом (впервые выявленный) за январь — май 2009 г. к январю – маю 2008 г. составила 101,0%.
Особенно неблагоприятно обстоит дело с туберкулезом в пенитенциальных учреждениях, где показатель заболеваемости подследственных и осужденных превышает средний по стране показатель в 39 раз.
Если рассматривать структуру заболеваемости, то можно отметить, что более чем у 90% больных легочный туберкулез; более 3-х % больных – дети. Среди больных заметно преобладают мужчины. Причиной роста заболеваемости туберкулезом является ухудшение социально-экономических условий, снижение жизненного уровня населения. Значительное влияние на эпидобстановку по туберкулезу оказывают вынужденные переселенцы. Рост числа лиц без определенного места жительства и освобожденные из исправительных учреждений. Важным фактором, способствующим росту заболеваемости, является сокращение охвата населения профилактическими осмотрами, как следствие, уменьшение доли больных туберкулезом, выявленных на ранних стадиях заболевания, и увеличение выявленных больных на поздних стадиях заболевания, с трудом поддающихся излечению форм туберкулеза. В структуре клинических форм туберкулеза больше стало пациентов с распространенными, запущенными и осложненными формами туберкулеза.
Для характеристики эффективности борьбы с туберкулезом используют ряд эпидемиологических показателей:
1. Заболеваемость. Как уже отмечалось выше, число впервые выявленных активным туберкулезом больных в последнее время имеет тенденцию к росту.
2. Болезненность. Показатели болезненности, связанные с успехами лечения заболеваний туберкулезом, изменяются более медленными темпами. В тот момент, когда наблюдалось снижение заболеваемости в 5 раз, этот показатель снижался только в 2 раза.
3. Смертность. В последнее время этот показатель также растет.
Показатель заболеваемости населения туберкулезом в значительной степени определяется уровнем организации своевременного выявления больных туберкулезом среди населения. Основными методами выявления туберкулеза у детей является иммунологический, клинический, и частично лучевой (для детей старшего возраста и подростков), а у взрослых – клинический, лучевой и бактериологический.
Целью лечения больных туберкулезом является ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социальной функции больных.
Критериями эффективности лечения являются:
Исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
Стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное культуральным и микроскопическим исследованием;
Регрессия определяемых лучевыми методами проявлений туберкулезного воспаления;
Восстановление функциональных возможностей и трудоспособности больного.
Основными звеньями специализированной противотуберкулезной службы являются научно-исследовательские институты фтизиопульмологии и туберкулеза, противотуберкулезные диспансеры различного уровня, туберкулезные больницы и санатории, а также противотуберкулезные диспансерные отделения (кабинеты) в составе районных (городских) поликлиник и больниц.
Мировой опыт, как и опыт нашей страны, показал, что наиболее эффективным лечебно-профилактическим учреждением по работе с туберкулезными больными является противотуберкулезный диспансер. В зависимости от территории обслуживания диспансер бывает районным, городским, областным. Противотуберкулезный диспансер работает по территориально- участковому признаку. Вся территория обслуживания разделена на участки, а к каждому участку прикреплен врач-фтизиатр. В зависимости от местных условий население на одном фтизиатрическом участке может составлять от 20-30 тыс. до 60 тыс. Важно, чтобы граница нескольких терапевтических участков поликлиники и одного фтизиатрического участка совпадали, чтобы участковый врач-фтизиатр работал в тесном контакте с определенными врачами-терапевтами, педиатрами, врачами общей практики.
В структуре противотуберкулезного диспансера основной частью является амбулаторное звено. Кроме обычных кабинетов (кабинетов врачей, процедурного, функциональной диагностики) может быть стоматологический кабинет; неотъемлемой частью диспансера являются бактериологическая лаборатория и рентгеновский кабинет. При некоторых диспансерах действуют флюорографические кабинеты, могут быть стационары.
Всю работу по борьбе с туберкулезом в районе деятельности диспансер проводит по комплексному плану. Основную часть комплексного плана составляют санитарно-профилактические мероприятия:
Организация своевременного выявления больных и ревакцинация неинфицированных;
Организация своевременного выявления больных и массовые целевые профилактические осмотры;
Оздоровление очагов туберкулезной инфекции, жилищное устройство бациллоносителей;
Трудовое устройство больных;
Значительное место в комплексном плане занимают новые методы диагностики и лечения больных, стационарное и санаторное лечение, подготовка врачей по фтизиатрии.
Противотуберкулезный диспансер – это учреждение закрытого типа.
В основе возникновения, развития и распространения туберкулеза лежат три звена сложной эпидемической цепи: источник заболевания, пути передачи, и восприимчивый коллектив.
Источником заболевания являются больные люди или животные (чаще крупный рогатый скот). Наиболее опасны те, которые выделяют МВТ в окружающую среду.
Пути передачи туберкулеза следующие: аэрозольный, или аэрогенный (воздушно-капельный или воздушно-пылевой), алиментарный, контактный или внутриутробный (от матери к плоду через плаценту). На долю аэрозольного пути приходится 95% случаев инфицирования. Алиментарное заражение связано с недостаточной термической обработкой продуктов питания, полученных от больных животных (мясо, молоко, молочные продукты, яйца). Алиментарным путем могут заразиться и дети с молоком матери. При контактном пути передача возбудителей туберкулеза происходит через инфицированные полотенца, белье, постельные принадлежности, продукты. Третье звено эпидемической цепи – восприимчивый коллектив, который может оказать существенное влияние на распространенность туберкулеза. Здесь важная роль принадлежит как общей реактивности организма каждого человека, так и специфическому противотуберкулезному иммунитету.
Обвальный рост заболеваемости туберкулезом связан со всеми тремя звеньями эпидемической цепи. Так, для современного периода характерен рост числа впервые выявленных больных, выделяющих МТ. Ежегодно в России выявляется около 60 тыс. таких больных, еще более 60 тыс. больных с хроническими формами заболевания выделяют МТ уже в течение длительного периода. Таким образом, в стране имеется огромный резервуар туберкулезной инфекции. Между тем, один бациллярный больной в течение года в среднем может заразить 5-10 человек, а при определенных условиях могут возникать эпидемические вспышки с заражением до 100 человек. Следовательно, одним из путей профилактики туберкулеза является выведение бациллярных больных из общежитий и многонаселенных квартир. Сами бацилло-выделители должны соблюдать определенные правила, позволяющие сократить риск заражения окружающих. Однако, лишь менее половины соблюдают эти правила. Важную роль в профилактике туберкулеза играет его своевременное выявление. Большое значение в этом имеют флюрографические исследования, бактериологические исследования диагностического материала, профилактические осмотры.
В нашей стране проводится профилактика туберкулеза в двух направлениях:
2. Специфическая профилактика.
Целью санитарной профилактики туберкулеза является ограничение возможности инфицирования здоровых людей микобактериями туберкулеза. Важнейшей ее составной частью является проведение социальных, противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции. В проведении участвуют учреждения общей лечебной сети, санитарно-эпидемиологической, противотуберкулезной и других ведомств.
Приоритетным мероприятием по защите от туберкулеза детей раннего возраста в условиях эпидемического неблагополучия является специфическая вакцинация БЦЖ и БЦЖ-М. Она осуществляется медицинскими работниками общей педиатрической лечебной сети под контролем учреждений санитарно-эпидемилогической и противотуберкулезной службы. Вакцинация против туберкулеза проводится в условиях родильного дома или другого специализированного учреждения. Ревакцинация проводится в возрасте 7 и 14 лет
Совместно с органами законодательной и исполнительной власти, различными ведомствами и общественными организациями органы управления здравоохранением участвуют в создании и реализации мероприятий по предотвращению распространения туберкулеза среди социальных групп риска.
Ведущей стратегией ВОЗ по борьбе с туберкулезом является в настоящее время программа DOTS. Она включает такие разделы, как выявление заразных больных туберкулезом, обращающихся за медицинской помощью, при посредстве анализа клинических проявлений легочных заболеваний и микроскопического анализа мокроты на наличие кислотоустойчивых микробактерий; назначение выявленным больным двухэтапной химиотерапии. Следует отметить пять элементов стратегийDOTS:
1. Ресурсы, прежде всего, должны быть направлены на выявление больных с положительным результатом микроскопии мокроты (заразные случаи) для направления их на лечение, поскольку они представляют собой источник инфекции.
2. Больной должен принимать каждую дозу таблеток под контролем медицинского персонала или обученных добровольцев. Это особенно важно в течение первых двух месяцев лечения, когда пациент наиболее серьезно болен, велик риск формирования приобретенной устойчивости микобактерий, а пациент представляет опасность для окружающих.
3. Больным туберкулезом необходимо обеспечить полный курс лечения и контроль за тем, чтобы пациент был полностью излечен, т.е. необходимо следить за успехом лечения.
4. Правильное комбинирование и дозирование противотуберкулезных средств, известное как краткосрочная терапия, нужно проводить в течение строго определенного периода времени. Обеспечение надежными, высококачественными противотуберкулезными препаратами через систему здравоохранения – важнейшая часть стратегии DOTS, гарантирующая, что лечение больных туберкулезом будет непрерывным. Качественные и необходимые лекарства должны быть всегда доступными для больных.
5. Правительство должно решительно поддерживать стратегию DOTSи наделить контроль над туберкулезом высоким политическим приоритетом. Правительство и неправительственные организации должны обеспечивать материальную поддержку контроля за туберкулезом. Контроль должен интегрироваться с существующей системой здравоохранения, гарантирующей бесплатный доступ больных туберкулезом к лечению.
Противотуберкулезная работа в России основана на законодательной базе и государственной поддержке, включает проведение санитарно-оздоровительных, противоэпидемических, профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, гарантируется государством.
Минздравом РФ издан приказ № 193 «О создании Государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза». Ученый совет Минздрава РФ 28.02.2000 г. принял «Концепцию национальной программы противотуберкулезной помощи населению России», в которой сочетаются исторический опыт и принципы отечественной фтизиатрической нации с мировым опытом. В результате сложной работы приготовлен приказ Министерства здравоохранения РФ №109 от 21.03.03 г. «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации». Государственная Дума 24.05.01 приняла, а Президент России 18.06.01 г. подписал Федеральный закон №77 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». В ред. ФЗ от 22.08.04 — закон № 122 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». В Пермской области от 17.02.95 г. был принят закон № 186-28 «О защите населения от туберкулеза и противотуберкулезной помощи». В ред. от 05.11.02 г. был принят закон № 437-79 О Федеральной целевой программе «Профилактика и борьба с заболеваниями социального характера на2002-2006 г.г.»
Постановлением от 10.05.07 г. Правительство РФ утвердило федеральную целевую программу «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», включающую в себя подпрограмму «Туберкулез».
Цели подпрограммы- снижение уровня заболеваемости туберкулезом, снижение уровня смертности от туберкулеза.
Задачи подпрограммы — совершенствование методов профилактики туберкулеза, в том числе разработка информационных программ для населения, образовательных программ для больных туберкулезом и контактирующих с ними лиц;
совершенствование мер инфекционного контроля туберкулеза;
совершенствование методов диагностики, лечения и комплексных программ медико-социальной реабилитации;
строительство и реконструкция противотуберкулезных медицинских учреждений и оснащение их современным медицинским и технологическим оборудованием.
Основными источниками финансирования противотуберкулезных мероприятий является федеральный, республиканские, краевые, областные и местные бюджеты, а также фонды обязательного медицинского страхования, внебюджетные источники.
Все принятые законы обязывают усилить меры сокращения заболеваемости, которая, однако, очень медленно стабилизируется. Одна из причин этого – растущая невосприимчивость возбудителя к противотуберкулезным пре6паратам, в том числе новейшим. Остановить обострение проблемы туберкулеза в изменившихся социально-экономических условиях в России можно лишь при усилении роли государства в профилактике этой инфекции, создании новой концепции проведения и управления противотуберкулезных мероприятий.
источник
В последнее время перед медиками встала серьезная проблема — борьба с
социальными заболеваниями. В области сократилась заболеваемость инфекциями,
передающимися половым путем. При этом выросла заболеваемость педикулезом и
чесоткой. Полным ходом идет борьба с туберкулезом. В результате принятия
программы «Неотложных мер борьбы с туберкулезом в области» возросла
эффективность лечения больных этой инфекцией, в том числе — в системе УИН.
В настоящее время, по данным ВОЗ, треть населения планеты инфицирована
туберкулезом. В 1999 году в мире было зарегистрировано 9 млн. Новых случаев
заболевания, 75% которых приходится на наиболее трудоспособную часть
населения (15-50 лет). Туберкулез уносит больше жизней, чем любая другая
инфекция. Из всех смертей которых можно было бы избежать, 25% составляет
смертность от туберкулеза. В апреле 2000 года ВОЗ объявила туберкулез
проблемой « всемирной опасности ».
В РФ отмечается крайне тяжелая ситуация с заболеваемостью туберкулезом. За
период с 1995 по 2000 гг. Заболеваемость увеличилась на 70%, смертность от
него в 2000 г составила 15,4 на 100000 населения и является самым высоким
На увеличение заболеваемости и смертности населения от туберкулеза и
ухудшение ее структуры оказали влияние социальные и экономические факторы,
повсеместно снижающийся жизненный уровень, ухудшающееся питание населения,
увеличение числа лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Высока
инфицированность и пораженность туберкулезом мигрантов, беженцев, бомжей.
Эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу отягощают также контингенты ИТУ,
заболеваемость туберкулезом в которых за 1995-2000 гг. Возросла на 65,6% и
превысила заболеваемость туберкулезом взрослого населения РФ в 2000 г в 42
В последние годы существенно изменился социальный состав впервые выявленных
больных: в Москве в 2000 году по сравнению с 1990 годом удельный вес
социально дезадаптированных лиц увеличился с 30 до 49 %, медработников — с
1,5 до 3,5 %, служащих — с 8 до 12 % за счет молодых женщин. В планах —
разработка программы «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007
Особую эпидемиологическую опасность представляет высокое распространение
лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
Изменения в социальном составе больных, высокий уровень пораженности
туберкулезом некоторых категорий населения изменили роль отдельных лечебных
учреждений и пути выявления туберкулеза. Бактериоскопия мокроты в сочетании с
диагностической флюорографией является первым необходимым и эффективным
этапом диагностики туберкулеза. Окончательна диагностика должна
осуществляться в противотуберкулезном учреждении. Туберкулино-диагностика по-
прежнему сохраняет свое значение.
Туберкулез – одно из заболеваний, с которым человечество соприкасается очень
давно. Гиппократ, Авицена имели определенные воззрения на этиологию и
патогенез ТБЦ. В 1819 году Рене ввел понятие туберкулез. Сегодня ТБЦ является
медико – социальной проблемой, т. к. это универсальное заболевание, которое
поражает все органы и ткани организма. Возбудитель этого заболевания широко
распространен в природе. Заболевание может исходить от человеческого,
бычьего, птичьего микобактерий. ТБЦ болеют домашние и дикие животные и птицы.
Поэтому люди могут заболеть как от больных людей, так и от больных животных и
птиц. Как социальная проблема ТБЦ обусловлен: влиянием неблагоприятных
социально – экономических условий жизни людей, в силу своей
распространенности ТБЦ оказывает плохое влияние на формирующееся санитарное
состояние (уменьшение средней продолжительности жизни, увеличение
инвалидности и смертности, длительное лечение требует больших соц. затрат),
борьба с ТБЦ требует не только медицинских, но и общегосударственных
ВОЗ, определяя стратегию достижения здоровья к 2000 году, в качестве
1. Доля валового национального продукта на здравоохранение.
2. Доступность первичной мед. помощи.
3. Охват населения прививками против наиболее распространенных инфекций –
дифтерия, полиомиелит, корь, ТБЦ.
4. Другие: состояние, питание детей и т. д.
1. Заболеваемость – число вновь выявленных случаев (первичная заболеваемость)
– частота возникновения заболевания среди населения на 100000.
2. Болезненность – характеризует частоту ТБЦ среди населения как впервые
выявленного, так и выявленного в прошлые годы.
3.Инфицированность – отношение числа лиц с положительными реакциями на
туберкулин к числу лиц, которым проведена проба. Определяет восприимчивость к
4. Смертность – число умерших от ТБЦ в расчете к всему населению.
5. Летальность – смертность среди заболевших (на 100 человек).
Есть 3 группы стран по ТБЦ:
2.Страны, где заболеваеваемость ТБЦ стабилизировалась в течении последних лет
3.Страны, где ТБЦ имеет агрессивную тенденцию (Африка).
Многие явления и процессы современного общественного развития требуют оценки
их возможного влияния на будущее человечества. Довольно часто они
ассоциируются с кризисными или катастрофическими последствиями для населения
отдельных стран, регионов, континентов, планеты в целом и с ними связываются
перспективы существования (выживания) или развития нашей цивилизации.
Особую важность эта оценка приобретает при анализе последствий реформ в
России в целом. Несмотря на ряд достижений в политической и социально-
экономической сфере жизнедеятельности, налицо появление в обществе совершенно
новых социально опасных явлений и тенденций. Неблагополучная экологическая
обстановка, обнищание и резкое расслоение населения, появление безработных и
все большего числа бездомных, беженцев, беспризорных детей, бедственное
положение пожилых людей и инвалидов, увеличение смертности и падение
рождаемости, беспрецедентный рост преступности, алкоголизма и наркомании
среди части населения (особенно молодежи), высокий процент хронических
заболеваний – вот неполный перечень тех негативных последствий, которые
становятся факторами риска сохранения и развития человеческого потенциала и
обеспечения безопасности жизнедеятельности общества.
Для обслуживания больных туберкулезом созданы: противотуберкулезные диспансеры( районные, городские, областные, краевые, республиканские, боьницы, кабинеты в поликлиниках, туберкулезные санатории.
источник
Среди социальных болезней туберкулез занимает особое место. Социальная природа туберкулеза известна давно. После Октябрьской революции в России были достигнуты значительные успехи в деле борьбы с туберкулезом. Заболеваемость и смертность от туберкулеза неуклонно снижалась. Самые низкие показатели заболеваемости первичным туберкулезом в России были отмечены в 1991 году: 34,0 на 100 тыс., а смертность – в 1989 г.: 7,4 на 100 тыс.
В настоящее время около трети населения нашей планеты инфицировано Mycobacteriumtuberculosis. Микобактерии туберкулеза (МВТ) убивают больше людей, чем какой-либо другой возбудитель. Причины такой неблагоприятной ситуации по туберкулезу, как и по венерическим заболеваниям лежат в социальной сфере. Еще в начале ХХ века эту болезнь называли «сестрой бедности», «пролетарской болезнью». И в современных условиях материальное благополучие людей играет важную роль в возникновении туберкулеза. В настоящее время уровень заболеваемости туберкулезом в развивающихся странах намного выше, чем в экономически развитых странах
С начала 90-х годов заболеваемость и смертность населения от туберкулеза в нашей стране возросли в среднем в 2,5 раза и составили в 2004 году: первичная заболеваемость – 88,2 на 100 тыс., смертность – 20,0 на 100 тыс. В этот период были зарегистрированы самые высокие за последние десятилетия уровни заболеваемости и смертности туберкулеза: заболеваемость – 90,4, а смертность – 20,6 на 100 тыс. населения. Среди умерших 75% составили лица трудоспособного возраста.
В 2007 г. заболеваемость по РФ составила 74,1 на 100 тыс. насе6ления, в 2008 г. – 75,8 на 100 тыс. населения. В 2003 году произошло некоторое улучшение ряда показателей, характеризующих эпидемическую обстановку по туберкулезу в Пермской области. Вместе с тем напряженность эпидемической ситуации на данное время остается высокой. В 2007 г. заболеваемость туберкулезом по Пермскому краю составила 101,0 на 100 тыс., а в 2008 г. – 107, 0 на 100 тыс. населения.
Самые высокие показатели заболеваемости туберкулезом в январе-мае 2009 г. имели место в Приморском крае и Республике Тыва (в 2,8 раза выше, чем в среднем по России, Еврейской автономной области, Республике Бурятия, Хабаровском и Алтайском краях, Амурской Омской и Кемеровской областях, Республике Хакасия (в 2,5 – 1,7 раза выше). В РФ заболеваемость туберкулезом (впервые выявленный) за январь — май 2009 г. к январю – маю 2008 г. составила 101,0%.
Особенно неблагоприятно обстоит дело с туберкулезом в пенитенциальных учреждениях, где показатель заболеваемости подследственных и осужденных превышает средний по стране показатель в 39 раз.
Если рассматривать структуру заболеваемости, то можно отметить, что более чем у 90% больных легочный туберкулез; более 3-х % больных – дети. Среди больных заметно преобладают мужчины. Причиной роста заболеваемости туберкулезом является ухудшение социально-экономических условий, снижение жизненного уровня населения. Значительное влияние на эпидобстановку по туберкулезу оказывают вынужденные переселенцы. Рост числа лиц без определенного места жительства и освобожденные из исправительных учреждений. Важным фактором, способствующим росту заболеваемости, является сокращение охвата населения профилактическими осмотрами, как следствие, уменьшение доли больных туберкулезом, выявленных на ранних стадиях заболевания, и увеличение выявленных больных на поздних стадиях заболевания, с трудом поддающихся излечению форм туберкулеза. В структуре клинических форм туберкулеза больше стало пациентов с распространенными, запущенными и осложненными формами туберкулеза.
Для характеристики эффективности борьбы с туберкулезом используют ряд эпидемиологических показателей:
1. Заболеваемость. Как уже отмечалось выше, число впервые выявленных активным туберкулезом больных в последнее время имеет тенденцию к росту.
2. Болезненность. Показатели болезненности, связанные с успехами лечения заболеваний туберкулезом, изменяются более медленными темпами. В тот момент, когда наблюдалось снижение заболеваемости в 5 раз, этот показатель снижался только в 2 раза.
3. Смертность. В последнее время этот показатель также растет.
Показатель заболеваемости населения туберкулезом в значительной степени определяется уровнем организации своевременного выявления больных туберкулезом среди населения. Основными методами выявления туберкулеза у детей является иммунологический, клинический, и частично лучевой (для детей старшего возраста и подростков), а у взрослых – клинический, лучевой и бактериологический.
Целью лечения больных туберкулезом является ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социальной функции больных.
Критериями эффективности лечения являются:
Исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
Стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное культуральным и микроскопическим исследованием;
Регрессия определяемых лучевыми методами проявлений туберкулезного воспаления;
Восстановление функциональных возможностей и трудоспособности больного.
Основными звеньями специализированной противотуберкулезной службы являются научно-исследовательские институты фтизиопульмологии и туберкулеза, противотуберкулезные диспансеры различного уровня, туберкулезные больницы и санатории, а также противотуберкулезные диспансерные отделения (кабинеты) в составе районных (городских) поликлиник и больниц.
Мировой опыт, как и опыт нашей страны, показал, что наиболее эффективным лечебно-профилактическим учреждением по работе с туберкулезными больными является противотуберкулезный диспансер. В зависимости от территории обслуживания диспансер бывает районным, городским, областным. Противотуберкулезный диспансер работает по территориально- участковому признаку. Вся территория обслуживания разделена на участки, а к каждому участку прикреплен врач-фтизиатр. В зависимости от местных условий население на одном фтизиатрическом участке может составлять от 20-30 тыс. до 60 тыс. Важно, чтобы граница нескольких терапевтических участков поликлиники и одного фтизиатрического участка совпадали, чтобы участковый врач-фтизиатр работал в тесном контакте с определенными врачами-терапевтами, педиатрами, врачами общей практики.
В структуре противотуберкулезного диспансера основной частью является амбулаторное звено. Кроме обычных кабинетов (кабинетов врачей, процедурного, функциональной диагностики) может быть стоматологический кабинет; неотъемлемой частью диспансера являются бактериологическая лаборатория и рентгеновский кабинет. При некоторых диспансерах действуют флюорографические кабинеты, могут быть стационары.
Всю работу по борьбе с туберкулезом в районе деятельности диспансер проводит по комплексному плану. Основную часть комплексного плана составляют санитарно-профилактические мероприятия:
Организация своевременного выявления больных и ревакцинация неинфицированных;
Организация своевременного выявления больных и массовые целевые профилактические осмотры;
Оздоровление очагов туберкулезной инфекции, жилищное устройство бациллоносителей;
Трудовое устройство больных;
Значительное место в комплексном плане занимают новые методы диагностики и лечения больных, стационарное и санаторное лечение, подготовка врачей по фтизиатрии.
Противотуберкулезный диспансер – это учреждение закрытого типа.
В основе возникновения, развития и распространения туберкулеза лежат три звена сложной эпидемической цепи: источник заболевания, пути передачи, и восприимчивый коллектив.
Источником заболевания являются больные люди или животные (чаще крупный рогатый скот). Наиболее опасны те, которые выделяют МВТ в окружающую среду.
Пути передачи туберкулеза следующие: аэрозольный, или аэрогенный (воздушно-капельный или воздушно-пылевой), алиментарный, контактный или внутриутробный (от матери к плоду через плаценту). На долю аэрозольного пути приходится 95% случаев инфицирования. Алиментарное заражение связано с недостаточной термической обработкой продуктов питания, полученных от больных животных (мясо, молоко, молочные продукты, яйца). Алиментарным путем могут заразиться и дети с молоком матери. При контактном пути передача возбудителей туберкулеза происходит через инфицированные полотенца, белье, постельные принадлежности, продукты. Третье звено эпидемической цепи – восприимчивый коллектив, который может оказать существенное влияние на распространенность туберкулеза. Здесь важная роль принадлежит как общей реактивности организма каждого человека, так и специфическому противотуберкулезному иммунитету.
Обвальный рост заболеваемости туберкулезом связан со всеми тремя звеньями эпидемической цепи. Так, для современного периода характерен рост числа впервые выявленных больных, выделяющих МТ. Ежегодно в России выявляется около 60 тыс. таких больных, еще более 60 тыс. больных с хроническими формами заболевания выделяют МТ уже в течение длительного периода. Таким образом, в стране имеется огромный резервуар туберкулезной инфекции. Между тем, один бациллярный больной в течение года в среднем может заразить 5-10 человек, а при определенных условиях могут возникать эпидемические вспышки с заражением до 100 человек. Следовательно, одним из путей профилактики туберкулеза является выведение бациллярных больных из общежитий и многонаселенных квартир. Сами бацилло-выделители должны соблюдать определенные правила, позволяющие сократить риск заражения окружающих. Однако, лишь менее половины соблюдают эти правила. Важную роль в профилактике туберкулеза играет его своевременное выявление. Большое значение в этом имеют флюрографические исследования, бактериологические исследования диагностического материала, профилактические осмотры.
В нашей стране проводится профилактика туберкулеза в двух направлениях:
2. Специфическая профилактика.
Целью санитарной профилактики туберкулеза является ограничение возможности инфицирования здоровых людей микобактериями туберкулеза. Важнейшей ее составной частью является проведение социальных, противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции. В проведении участвуют учреждения общей лечебной сети, санитарно-эпидемиологической, противотуберкулезной и других ведомств.
Приоритетным мероприятием по защите от туберкулеза детей раннего возраста в условиях эпидемического неблагополучия является специфическая вакцинация БЦЖ и БЦЖ-М. Она осуществляется медицинскими работниками общей педиатрической лечебной сети под контролем учреждений санитарно-эпидемилогической и противотуберкулезной службы. Вакцинация против туберкулеза проводится в условиях родильного дома или другого специализированного учреждения. Ревакцинация проводится в возрасте 7 и 14 лет
Совместно с органами законодательной и исполнительной власти, различными ведомствами и общественными организациями органы управления здравоохранением участвуют в создании и реализации мероприятий по предотвращению распространения туберкулеза среди социальных групп риска.
Ведущей стратегией ВОЗ по борьбе с туберкулезом является в настоящее время программа DOTS. Она включает такие разделы, как выявление заразных больных туберкулезом, обращающихся за медицинской помощью, при посредстве анализа клинических проявлений легочных заболеваний и микроскопического анализа мокроты на наличие кислотоустойчивых микробактерий; назначение выявленным больным двухэтапной химиотерапии. Следует отметить пять элементов стратегийDOTS:
1. Ресурсы, прежде всего, должны быть направлены на выявление больных с положительным результатом микроскопии мокроты (заразные случаи) для направления их на лечение, поскольку они представляют собой источник инфекции.
2. Больной должен принимать каждую дозу таблеток под контролем медицинского персонала или обученных добровольцев. Это особенно важно в течение первых двух месяцев лечения, когда пациент наиболее серьезно болен, велик риск формирования приобретенной устойчивости микобактерий, а пациент представляет опасность для окружающих.
3. Больным туберкулезом необходимо обеспечить полный курс лечения и контроль за тем, чтобы пациент был полностью излечен, т.е. необходимо следить за успехом лечения.
4. Правильное комбинирование и дозирование противотуберкулезных средств, известное как краткосрочная терапия, нужно проводить в течение строго определенного периода времени. Обеспечение надежными, высококачественными противотуберкулезными препаратами через систему здравоохранения – важнейшая часть стратегии DOTS, гарантирующая, что лечение больных туберкулезом будет непрерывным. Качественные и необходимые лекарства должны быть всегда доступными для больных.
5. Правительство должно решительно поддерживать стратегию DOTSи наделить контроль над туберкулезом высоким политическим приоритетом. Правительство и неправительственные организации должны обеспечивать материальную поддержку контроля за туберкулезом. Контроль должен интегрироваться с существующей системой здравоохранения, гарантирующей бесплатный доступ больных туберкулезом к лечению.
Противотуберкулезная работа в России основана на законодательной базе и государственной поддержке, включает проведение санитарно-оздоровительных, противоэпидемических, профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, гарантируется государством.
Минздравом РФ издан приказ № 193 «О создании Государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза». Ученый совет Минздрава РФ 28.02.2000 г. принял «Концепцию национальной программы противотуберкулезной помощи населению России», в которой сочетаются исторический опыт и принципы отечественной фтизиатрической нации с мировым опытом. В результате сложной работы приготовлен приказ Министерства здравоохранения РФ №109 от 21.03.03 г. «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации». Государственная Дума 24.05.01 приняла, а Президент России 18.06.01 г. подписал Федеральный закон №77 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». В ред. ФЗ от 22.08.04 — закон № 122 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». В Пермской области от 17.02.95 г. был принят закон № 186-28 «О защите населения от туберкулеза и противотуберкулезной помощи». В ред. от 05.11.02 г. был принят закон № 437-79 О Федеральной целевой программе «Профилактика и борьба с заболеваниями социального характера на2002-2006 г.г.»
Постановлением от 10.05.07 г. Правительство РФ утвердило федеральную целевую программу «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», включающую в себя подпрограмму «Туберкулез».
Цели подпрограммы- снижение уровня заболеваемости туберкулезом, снижение уровня смертности от туберкулеза.
Задачи подпрограммы -совершенствование методов профилактики туберкулеза, в том числе разработка информационных программ для населения, образовательных программ для больных туберкулезом и контактирующих с ними лиц;
совершенствование мер инфекционного контроля туберкулеза;
совершенствование методов диагностики, лечения и комплексных программ медико-социальной реабилитации;
строительство и реконструкция противотуберкулезных медицинских учреждений и оснащение их современным медицинским и технологическим оборудованием.
Основными источниками финансирования противотуберкулезных мероприятий является федеральный, республиканские, краевые, областные и местные бюджеты, а также фонды обязательного медицинского страхования, внебюджетные источники.
Все принятые законы обязывают усилить меры сокращения заболеваемости, которая, однако, очень медленно стабилизируется. Одна из причин этого – растущая невосприимчивость возбудителя к противотуберкулезным пре6паратам, в том числе новейшим. Остановить обострение проблемы туберкулеза в изменившихся социально-экономических условиях в России можно лишь при усилении роли государства в профилактике этой инфекции, создании новой концепции проведения и управления противотуберкулезных мероприятий.
источник
Медицинские проблемы: трудности диагностики ранних форм туберкулеза; появление (и увеличение их числа) лекарственно-резистентных форм туберкулеза; необоснованные медицинские отводы от иммунизации (около 10% новорожденных не вакцинированы в положенные сроки); длительные схемы лечения и тяжелые осложнения.
Социальные проблемы: снижение жизненного уровня населения; увеличение удельного веса социально дезадаптированных групп населения; смещение на детскую и подростковую группы населения периода приобщения к вредным привычкам; снижение санитарной грамотности населения; увеличение числа инвалидов по туберкулезу; значительные материальные затраты на лечение, медицинскую и социальную реабилитацию больных.
Профилактика включает социально-профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия по оздоровлению условий жизни, труда и быта населения.
Специфическая профилактика. Приоритетным мероприятием по защите от туберкулеза детей раннего возраста в условиях эпидемиологического неблагополучия является вакцинация БЦЖ и БЦЖ-М. Предохранительные прививки вакциной БЦЖ проводят всем новорожденным, а также неинфицированным детям и подросткам в 7 и 14 лет. Вакцинируют и лиц до 30 лет с отрицательной реакцией Манту. Химиопрофилактика проводится в первую очередь детям, подросткам и взрослым, которые имеют тесный контакт с больными, выделяющими МТ, а также детям и подросткам с резко выраженной реакцией Манту.
Санитарная профилактика. Целью санитарной профилактики туберкулеза является ограничение возможности инфицирования здоровых людей микобактериями туберкулеза. Важнейшей ее составляющей является проведение социальных, противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции.
Социальная профилактика. Совместно с органами законодательной и исполнительной власти, различными ведомствами и общественными организациями органы управления здравоохранением участвуют в создании и реализации мероприятий по предотвращению распространения туберкулеза среди социальных групп риска. Особое значение в профилактике туберкулеза имеют меры по устранению контакта больных со здоровыми людьми: предоставление семьям, где имеется больной с открытой формой туберкулеза, отдельной квартиры, а в ней — изолированной комнаты для больного; строгий медицинский контроль за персоналом, работающим в детских учреждениях, торговле и пищевой промышленности, коммунальном хозяйстве.
Медицинские работники и другой персонал, участвующий в оказании противотуберкулезной помощи, имеют право на дополнительный оплачиваемый отпуск, сокращенную рабочую неделю, дополнительную оплату труда и льготы, устанавливаемые органами государственной власти и местного самоуправления.
Активное сотрудничество медицинских и социальных работников с миграционными службами и организация своевременного обследования социально дезадаптированных групп населения — одно из важных направлений общественной профилактики туберкулеза.
Индивидуальная профилактика туберкулеза предполагает, прежде всего, установку на здоровый образ жизни: отсутствие вредных привычек, рациональное питание, соблюдение правил личной гигиены, высокую медицинскую активность (своевременное обращение за медицинской помощью, регулярное флюорографическое обследование, адекватное лечение простудных заболеваний, сахарного диабета, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хронических неспецифических заболеваний легких, профилактика дистрессов и др.).
Значительную роль в предупреждении обострения болезни и сохранении трудоспособности больных играет их рациональное трудоустройство, индивидуальное или коллективное. Если возвращение к прежнему труду невозможно и возникает необходимость переквалификации, больные осваивают новую профессию. В борьбе против болезни участвуют органы здравоохранения, образования и социального обеспечения, профсоюзы, крупные промышленные и сельскохозяйственные предприятия, общества Красного Креста и Красного Полумесяца и др.
Но основную функцию выполняет специализированная сеть лечебно-профилактических учреждений, центры-диспансеры и их подразделения (стационар, профилакторий, мастерские для трудовых процессов и т.д.). Лечебная помощь больным всех возрастов и всеми формами туберкулеза оказывается бесплатно.
Выявление туберкулеза проводится при обращении за медицинской помощью и в группах риска по заболеванию туберкулезом. Для этого используются клинический, лучевой, бактериологический методы, а также туберкулинодиагностика (при обследовании детей и подростков).
Для своевременного выявления больных туберкулезом детей применяют туберкулиновые пробы, а у лиц старше 12 лет — флюорографию, которую проводят не реже 1 раза в 2 года, а в некоторых городах ежегодно. По эпидемическим показаниям флюорографию проводят 2 раза в год. В более частом контроле нуждаются лица, состоящие в контакте с бациллярными больными, а также работники школ, лечебно-профилактических учреждений, детских домов и дошкольных учреждений, пищевики и др. Не реже 1 раза в год обследуются излечившиеся от туберкулеза, а также те, у кого в легких обнаружены следы незаметно перенесенного туберкулезного процесса.
источник
В Российской Федерации действует несколько основных нормативных документов, регламентирующих взаимоотношение больного туберкулезом и государства:
1. Конституция Российской Федерации.
2. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (? 5487-1 от 22.07.1993 г.).
3. Закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1991 г.).
4. Закон РФ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18 июня 2001 г. ? 77-ФЗ.
Закон РФ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» ? 77 от 2001 г. устанавливает правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Как следует из определений закона, противотуберкулезная помощь является совокупностью социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе
обязательное обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом.
Положения этого закона распространяются на граждан Российской Федерации при оказании им противотуберкулезной помощи и применяются в отношении юридических и физических лиц, оказывающих противотуберкулезную помощь на территории РФ. Иностранные граждане и лица без гражданства также получают противотуберкулезную помощь в соответствии с этим законом.
Оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, бесплатности, общедоступности.
Противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия. Вместе с тем диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей.
Больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования, на основании решений суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные учреждения для обязательного обследования и лечения.
Руководители медицинских организаций и граждане, занимающиеся частной медицинской деятельностью, обязаны информировать соответствующие органы о выявленных на подведомственных территориях больных туберкулезом и о каждом освобождающемся из учреждений уголовно-исполнительной системы больном туберкулезом.
Больные туберкулезом, нуждающиеся в оказании противотуберкулезной помощи, получают ее в медицинских противотуберкулезных организациях, имеющих соответствующие лицензии.
Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с заболеванием туберкулезом, при оказании им противотуберкулезной помощи имеют право на:
1) уважительное и гуманное отношение;
2) получение информации о правах и обязанностях больных туберкулезом, о характере имеющегося у них заболевания и применяемых методах лечения;
3) сохранение врачебной тайны;
5) санаторно-курортное лечение;
6) пребывание в медицинских противотуберкулезных организациях, стационарах в течение срока, необходимого для обследования и (или) лечения.
Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, обязаны выполнять:
1) назначенные медицинскими работниками лечебно-оздоровительные мероприятия;
2) правила внутреннего распорядка медицинских противотуберкулезных организаций;
3) санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом, в общественных местах.
За гражданами, временно утратившими трудоспособность в связи с заболеванием туберкулезом, сохраняется место работы (должность) на срок, установленный законодательством Российской Федерации.
За время отстранения от работы (должности) больным туберкулезом выдаются пособия по государственному социальному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с заболеванием, обеспечиваются лекарственными средствами для лечения туберкулеза бесплатно. Больные заразными формами туберкулеза имеют право на улучшение жилищных условий с учетом снижения эпидемиологической опасности для окружающих и дополнительную жилую площадь в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Медицинские, ветеринарные и иные работники, непосредственно участвующие в оказании противотуберкулезной помощи, имеют право:
1) на дополнительный оплачиваемый отпуск;
2) сокращенную рабочую неделю;
3) дополнительную оплату труда в связи с вредными условиями труда (опасность инфицирования микобактериями туберкулеза);
4) обеспечение в первоочередном порядке путевками для санаторно-курортного лечения в случае развития туберкулеза в результате выполнения служебных обязанностей.
Нарушение законодательства Российской Федерации в области предупреждения распространения туберкулеза влечет за собой дисциплинарную, гражданско-правовую, административную и уголовную ответственность в соответствии с законодательством.
источник