Современное лечение туберкулеза, значение медико-социальной реабилитации. Мероприятия по восстановлению трудоспособности и социального статуса больных туберкулезом. Санатории и курорты для больных туберкулезом, экспертиза трудоспособности больных.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Реабилитация больных туберкулезом
Санатории и курорты для больных туберкулезом
Реабилитация больных туберкулезом — важная медико-социальная проблема, в которой тесно переплетаются вопросы медицинской и социально-трудовой реабилитации. Современное лечение туберкулеза в комплексе с другими реабилитационными мероприятиями, проводимыми в противотуберкулезных стационарах, санаториях и диспансерах, позволяет добиться медицинской реабилитации большинства больных туберкулезом, особенно впервые заболевших. Однако у части больных остаются нарушения функции дыхания разной степени выраженности вследствие развития остаточных посттуберкулезных изменений в легких, что нередко является основанием для признания излеченного инвалидом. Из этого видно, что нет полного соответствия между медицинской и социально-трудовой реабилитацией больных туберкулезом.
Медицинская реабилитация, начавшаяся при поступлении больного туберкулезом на специализированное лечение, определяется двумя основными показателями: прекращением выделения МБТ и закрытием полостей распада (каверн) на фоне рассасывания и уплотнения инфильтративных и очаговых изменений в органах дыхания. В понятие «медицинская реабилитация» для больных туберкулезом входит также показатель «функциональная реабилитация». Социально-трудовая реабилитация предусматривает восстановление не только трудоспособности, но и социального статуса переболевшего туберкулезом человека: возобновление работы в прежней должности, восстановление прежнего отношения к нему сотрудников и членов семьи. Основными препятствиями для полной медицинской и социально-трудовой реабилитации больных туберкулезом являются:
1) недостаточно эффективное лечение больных, что может быть обусловлено разными причинами (позднее выявление заболевания, непереносимость лекарств, устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, особенности течения процесса и др.);
2) недооценка методов лечения, способствующих восстановлению функций, нарушенных вследствие заболевания (лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия, курортное лечение и т. д.);
3) наличие у больных туберкулезом тяжелых сопутствующих заболеваний внутренних органов, отягощающих его течение и затрудняющих лечение (хронический алкоголизм, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.). Частота их выявления у больных туберкулезом высока (около 50 %) и имеет тенденцию к увеличению;
4) недостаточное внимание к организации трудоустройства и переобучения больных туберкулезом, которым противопоказана работа по их прежней специальности. Эта проблема может быть частично решена при лечении больных в санаториях, о чем свидетельствует опыт некоторых учреждений; туберкулез санаторий трудоспособность реабилитация
5) значительный удельный вес среди больных туберкулезом лиц асоциального поведения и образа жизни (лица бомж), имеющих отрицательную установку на работу.
Мероприятия по восстановлению трудоспособности и социального статуса больных туберкулезом тесно связаны с решением общегосударственных проблем: усовершенствованием трудовых процессов, улучшением условий труда и быта, повышением материальной заинтересованности в труде, повышением профессиональных знаний и т. д. Только медицинская реабилитация не позволяет добиться полной реабилитации больных туберкулезом. Большую помощь врачам в реабилитации больных оказывает постоянное осуществление контроля за процессом их реабилитации. В современных условиях удается добиться излечения подавляющего большинства впервые выявленных. Современная химиотерапия и хирургическое лечение больных туберкулезом создали возможность лечения больных не только с ограниченными, свежими формами туберкулеза, но и с тяжело протекающим, распространенным процессом, рецидивами заболевания, а также туберкулезом в сочетании с другими заболеваниями, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста.
Санатории и курорты для больных туберкулезом
Санаторный этап лечения является важным этапом в дальнейшей реабилитации больных не только с впервые выявленным туберкулезом, но и для больных с обострением его хронических форм. Длительное лечение в туберкулезных санаториях должно проводиться на фоне трудовой занятости. Поэтому организация и проведение трудовой терапии являются одной из важных задач этого этапа лечения туберкулеза. В санаториях для взрослых эта задача осуществляется в специально оборудованных мастерских и в подсобных хозяйствах. Для детей и подростков, длительно проводящих лечение в туберкулезных санаториях, организуется обучение по программам общеобразовательных школ. Благоприятный эффект лечения больных туберкулезом в условиях здорового климата при правильном использовании природных лечебных факторов, полноценном питании, рационально поставленном двигательном режиме известен давно. В Европе первые санатории появились в горной местности и в приморских зонах.
В настоящее время санаторное лечение больных туберкулезом остается неотъемлемой составной частью оказания противотуберкулезной помощи населению. При замедленной регрессии туберкулеза, наличии побочных реакций, возникающих в процессе химиотерапии и затрудняющих полноценное лечение, санаторно-курортное лечение направлено на восстановление нарушенных функций организма, восстановление нормальной реактивности организма и усиление функциональной активности всех его систем.
В результате проведения санаторно-курортного лечения у больных исчезают воспалительные явления, признаки туберкулезной интоксикации, рассасываются или обызвествляются очаги, рубцуются полости распада. Лабораторные исследования выявляют нормализацию показателей лейкограммы, биохимических показателей, улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма. Основными видами санаторного этапа лечения являются продолжение терапии противотуберкулезными препаратами, аэрозольтерапия, физиотерапевтические методы лечения, фитотерапия, диетотерапия, трудотерапия и лечебная физкультура. Учитывая значительное утяжеление состава больных туберкулезом, отмеченное в последние годы, в работу санаториев вошла практика продолжения лечения в обе его фазы — в фазу интенсивной терапии и в фазу продолжения лечения. Влияние природных факторов в санаториях в сочетании с химиотерапией значительно повышает эффективность лечения туберкулеза в современных условиях. В комплексном лечении особое место занимают методы дезинтоксикации, активации защитных систем организма физическими факторами и активационная патогенетическая терапия с применением антигипоксантов, антиоксидантов и иммуномодуляторов.
Таким образом, лечение больного туберкулезом остается сложной проблемой, несмотря на несомненный прогресс в этой области. Применение комплекса лечебных методов позволяет использовать все существующие возможности для излечения больных туберкулезом. С клинических позиций понятие «излечение» можно определить как стойкое заживление туберкулезных изменений благодаря развитию репаративных процессов, сопровождающееся полной ликвидацией всех клинических проявлений заболеваний. К этому нужно добавить, что возможно излечение без выраженного анатомического дефекта и с наличием определенного дефекта. Очень важно также подчеркнуть, что излечение больных туберкулезом может не сопровождаться нарушениями функциональных и обменных процессов. Вместе с тем у отдельных больных, несмотря на наступившее заживление, возможно снижение функциональных показателей. Чаще всего функциональные нарушения после излечения наблюдаются у больных, у которых заживление происходило при наличии выраженных анатомических дефектов.
Экспертиза трудоспособности больных туберкулезом основана на общих принципах, предусматривающих учет имеющихся проявлений заболевания, прежде всего степени нарушения функций всего организма (в результате интоксикации) или пораженного специфическим процессом органа либо системы. Эти сведения получают при всестороннем обследовании больного с использованием разнообразных методов: клинических, рентгенологический, физиологических, микробиологических, биохимических, иммунологических и др. Необходимо учитывать тот факт, что туберкулезный процесс может развиться практически в любом органе или системе, но чаще всего он локализуется в бронхолегочной системе. Из внелегочных локализаций чаще встречается туберкулез мочеполовой и костно-суставной системы. Кроме того, учитывают факторы, свидетельствующие о том, что больной не может выполнять работу по основной профессии в полном объеме. Поскольку туберкулез относится к инфекционным заболеваниям, то список указанных факторов для больных туберкулезом расширен в связи с эпидемиологическими противопоказаниями к выполнению определенных работ, в частности в детских учреждениях, пищеблоках, продовольственных магазинах и т. п. Подробный список профессий и должностей, противопоказанных больным туберкулезом в зависимости от формы заболевания и группы учета в противотуберкулезном диспансере, имеется в соответствующей инструкции. Экспертизу трудоспособности больных туберкулезом проводит врачебно-консультационная комиссия (ВКК) противотуберкулезных учреждений или врачебно-трудовая экспертная комиссия (ВТЭК), состоящая, как правило, из трех фтизиатров (один из них председатель) и невропатолога. Эти комиссии выносят экспертные решения, которые могут быть следующими: признание больного трудоспособным, временно нетрудоспособным или инвалидом в связи с туберкулезом или его последствиями. Трудоспособными признают больных, у которых после проведенного лечения отсутствуют или имеются незначительные нарушения функций пораженного органа, позволяющие выполнять работу по основной профессии в полном объеме и в обычных для данной профессии условиях производства. Например, такое решение может быть принято в отношении больного туберкулезом (по профессии инженер, работает в «кабинетных» условиях), прошедшего курс лечения в стационаре в течение 6 мес, у которого в момент проведения экспертизы трудоспособности имеется очаговый туберкулез в фазе рассасывания инфильтративных изменений и рубцевания полости распада. Данное решение может быть вынесено ВКК противотуберкулезного учреждения. Временно нетрудоспособными признают больных, у которых имеются такие проявления заболевания и нарушения функций, которые препятствуют выполнению работы по профессии, но носят временный характер и могут быть устранены с помощью проводимого лечения. Такое решение может вынести ВКК, если больной освобожден от работы на период продолжительностью не более 10 мес, и ВТЭК, если необходимо освобождение на более длительный срок, в тех случаях, когда имеется явная тенденция к излечению туберкулеза. Например, больной туберкулезом, у которого нет противопоказаний к работе, выполнявшейся им до развития заболевания, может быть освобожден от работы более чем на 10 мес. Инвалидность — это стойкая утрата трудоспособности. Она характеризуется таким состоянием туберкулезного процесса, особенно нарушениями функций пораженного органа, которое не позволяет больному выполнять работу по специальности в обычных условиях производства и носит устойчивый характер, несмотря на проведенное лечение, и наличием эпидемиологических противопоказаний к выполнению этой работы в связи с возрастом. Инвалидность III (при частичной стойкой утрате трудоспособности) или II и I (при полной стойкой утрате трудоспособности) групп устанавливает только ВТЭК. Одновременно ВТЭК указывает причину инвалидности, дает трудовые рекомендации, при необходимости — рекомендации по профессиональному обучению или переквалификации инвалида, а также по проведению лечения с целью восстановления трудоспособности. Комиссия указывает срок очередного освидетельствования в том случае, если группа инвалидности не устанавливается бессрочно. Подробные сведения об установлении групп инвалидности можно получить из еще действующей в настоящее время «Инструкции по определению групп инвалидности»2. В последние годы работники системы социального обеспечения ведут большую работу по усовершенствованию этой инструкции. Таким образом, временная и стойкая утрата трудоспособности больными туберкулезом определяется комплексом факторов как медицинских, так и социальных. К медицинским факторам относится характеристика туберкулезного процесса с учетом формы и фазы, локализации, распространенности и особенностей течения туберкулезного процесса, нарушений функций всего организма и пораженного туберкулезом органа, эффективности проводимого лечения, особенно специфической химиотерапии, клинического прогноза. Основными социальными факторами являются профессия, образование, квалификация, производственный опыт больного, характер и условия выполнения работы по основной профессии, а также возраст больного, условия, в которых он живет, и материальное обеспечение. Большое значение имеет трудовой прогноз, который определяется как клиническими, так и социальными факторами, поэтому врачи ВТЭК должны иметь определенные знания об отдельных видах производств. Конкретные сведения о характере и условиях труда врачи-эксперты получают при опросе больного, а также из присланной по запросу ВТЭК (в случае необходимости) производственной характеристики, заполненной по определенной форме в учреждении.
3. «Фтизиатрия» М. И. Перельман, В. А. Корякин, 2013 г., стр. 475
4. «Фтизиатрия» Ф. В. Москаленко, В. И. Петренко, 2012 г., стр. 342.
источник
Эффективность лечебной и профилактической работы диспансера может быть полностью обеспечена лишь в том случае, если оздоровительные и гигиенические мероприятия охватывают не только бытовую обстановку больного, но и его производственную деятельность. В этом вопросе основной задачей является восстановление, сохранение и укрепление трудоспособности больного туберкулезом путем правильной организации его труда. Речь идет о комплексе задач, которые принято объединять термином: реабилитация. Медицинская реабилитация больных туберкулезом наступает при клиническом излечении, которое характеризуется отсутствием активности процесса, что устанавливается с помощью клинико-рентгенологического и лабораторного методов исследования; стабилизацией остаточных изменений и их типом.
Современные методы комплексного лечения туберкулеза позволяют добиться медицинской реабилитации большинства больных туберкулезом.
Социально-трудовая, в том числе и профессиональная реабилитация больных туберкулезом в значительной степени зависит от медицинской реабилитации.
Практическая деятельность противотуберкулезного диспансера в области реабилитации проводится по следующим направлениям:
- 1) профилактическая работа на промышленных предприятиях;
- 2) организация труда и трудоустройство больных туберкулезом;
- 3) определение временной нетрудоспособности и проведение мероприятий по ее снижению и профилактике инвалидности;
- 4) участие в проведении врачебно-трудовой экспертизы (стойкой потери трудоспособности).
Работа диспансера на предприятиях имеет следующие задачи: снижение заболеваемости туберкулезом среди рабочих и служащих, сохранение и укрепление трудоспособности и профилактика инвалидности у работающих больных туберкулезом. Масштаб противотуберкулезной работы на предприятии определяется его размером, характером медицинского обслуживания и степенью участия в ней противотуберкулезного диспансера. На крупном предприятии, если на нем имеется медико-санитарная часть с поликлиникой и с туберкулезным кабинетом, создаются наиболее благоприятные условия для полноценной и эффективной работы по борьбе с туберкулезом. Некоторые элементы профилактической работы можно проводить также на предприятиях, располагающих только здравпунктом, в задачи которого входит в основном оказание неотложной медицинской помощи. На мелких предприятиях, не имеющих собственной медицинской службы, профилактическую работу проводит районная поликлиника при участии противотуберкулезного диспансера.
Своевременное выявление. Первостепенной задачей является организация своевременного выявления больных туберкулезом среди рабочих и служащих предприятий. Для этого проводится комплекс мероприятий, способствующих возможно более раннему распознаванию заболеваний туберкулезом. В первую очередь сюда относится обследование больных, обратившихся в медико-санитарную часть (здравпункт) с жалобами, вызывающими подозрение на заболевание туберкулезом. Рекомендуется периодически проводить специальные осмотры (в медико-санитарной части, в здравпункте или поликлинике) лиц, относящихся к группам риска, в том числе длительно и часто болеющих, а также больных с затяжной субфеб-рильной температурой неясной этиологии, либо с другими подозрительными на туберкулез сиптомами. Важное значение имеет систематическое обследование рабочих из цехов, в которых наблюдаются производственные вредности (высокая температура, повышенная влажность, вредные испарения, большое количество пыли). Особого внимания заслуживает выявление туберкулеза среди рабочих-подростков и других групп работников предприятия, которые подлежат обязательному ежегодному обследованию на туберкулез. Категории рабочих, подлежащих осмотру, устанавливаются местными органами санитарного надзора на основании специальной инструкции.
Одной из самых важных задач является организация профилактических флюорографических обследований всех работников предприятия и их учет, который целесообразно осуществлять с помощью индивидуальных карт. В карте ^отмечают дату прохождения обследования, а в дальнейшем в нее вносят номер и серию флюорографического кадра. Это позволяет в последующем отыскать флюорографический снимок каждого сотрудника. После окончания обследования создают картотеку, которую формируют по цехам, а внутри цеховой картотеки раскладывают карты в алфавитном порядке. Методика и порядок обследования изложены в главе 3.
Учет больных. В медико-санитарной части (здравпункте) должен быть организован полный учет всех работающих на предприятии больных туберкулезом и составлена на них картотека (по типу диспансерной). При этом могут встретиться трудности, обусловленные тем, что больные туберкулезом состоят на учете диспансера по месту жительства и считают иногда излишним регистрироваться по месту работы. Для того чтобы получить данные о всех работающих на предприятии больных, рекомендуется:
- 1) во всех цехах вывесить объявления, призывающие больных туберкулезом явиться в медико-санитарную часть или в здравпункт; в объявлении следует подчеркнуть, что речь идет не о формальной регистрации, а о постоянном учете с целью оказания лечебно-профилактической помощи (санаторное лечение, трудоустройство, улучшение жилищных условий);
- 2) в фабрично-заводском комитете просмотреть книгу регистрации листков временной нетрудоспособности;
- 3) из районного диспансера получить список состоящих на его учете больных туберкулезом, работающих на данном предприятии.
Фамилии выявленных этим путем больных заносят в карточки с распределением по цехам и по диспансерной группировке. Картотека служит для наблюдения за регулярным посещением диспансера, проведением амбулаторного лечения, направлением в больницу, санаторий, профилакторий. В картотеке делают также отметки о трудоспособности больных, об изменении их профессии, должности и производственных показателей, которые нередко становятся первым сигналом колебания самочувствия и общего состояния больного и нарушения компенсации процесса.
За состоящим на учете больным туберкулезом медико-санитарная часть (здравпункт) ведет регулярное наблюдение по типу диспансерного, за исключением посещения больных на дому, которое при цехово-территориальном типе обслуживания входит в обязанности диспансера по месту жительства. При туберкулезном кабинете медсанчасти проводят и лечение, в частности амбулаторную химиотерапию. Под наблюдением находятся рабочие-подростки не только больные туберкулезом, но и с неактивными туберкулезными изменениями. На специальном учете состоят неинфицированные подростки и молодые рабочие в связи с показаниями к ревакцинации БЦЖ.
Профилактические мероприятия. Большое значение для предупреждения туберкулеза среди рабочих имеет проведение широких санитарно-профилактических и гигиенических мероприятий (предупреждение образования пыли и газов, сырости, охлаждения или перегрева в цехах, наблюдение за вентиляцией, влажной уборкой, организация правильного режима труда и отдыха, общественного питания). За выполнением этих мероприятий осуществляет контроль промышленно-санитарный врач. Желательно, чтобы фтизиатр также принимал активное участие во всей оздоровительной работе на предприятии.
Питание больных. На предприятиях организуются столовые для рабочих. Важное значение имеют качество и полноценность питания, санитарное состояние столовой, чистота посуды. На крупных предприятиях целесообразно выделить для больных туберкулезом отдельную комнату в столовой или отдельный стол с особой посудой и обеспечить диетическое питание с достаточным количеством белков и витаминов. Пребывание больного в столовой можно использовать для приема суточной дозы химио-препаратов.
Производственный контакт. На предприятиях следует учитывать возможность производственного контакта здоровых рабочих с бактериовыделителями непосредственно или через предметы (инструментарий, изделия). Хотя производственный контакт менее опасен, чем семейно-бытовой, однако необходимо, чтобы больной соблюдал на работе основные правила профилактики пылевой, капельной и контактной инфекции, пользовался карманной плевательницей. Больной открытой формой туберкулеза не должен работать в условиях скученности, в тесном цехе. Этих больных рекомендуется переводить в более просторные помещения, где рабочее место может находиться на расстоянии 1—2 м от места работы соседа. Не следует допускать тесного общения бактериовыделителя с рабочими-подростками. Медицинское наблюдение за больными и контактирующими на предприятии следует проводить, соблюдая такт и осторожность, чтобы не вызвать фтизиофобии в рабочем коллективе.
Существенной задачей является организация ревакцинации молодых рабочих (до 30 лет) и подростков. Некоторые диспансеры организуют вакцинацию всех неинфи-цированных независимо от возраста. Эта работа проводится^ медицинским персоналом здравпунктов и медсанчастей под методическим руководством, контролем и при непосредственной помощи районного противотуберкулезного диспансера.
Санитарное просвещение. На предприятиях имеются благоприятные условия для санитарно-просве-тительной работы. Содержание этой работы тесно связано с вышеназванными задачами борьбы с туберкулезом на предприятии. Ее следует проводить через медсанчасть (здравпункт), культурные учреждения и бытовые объекты (клубы, дома культуры, общежития), сеть профессионально-технического обучения (школы, техникумы). На предприятиях можно проводить самые разнообразные формы санитарно-просветительной работы: лекции, беседы (в цехах), доклады, передвижные выставки, статьи в стенгазетах и многотиражках. На предприятиях, располагающих собственным радиоузлом, рекомендуется организовать передачу популярных выступлений по радио. Весьма доходчивым и эффективным методом является показ фильмов на медицинскую тему. Для успешной организации санитарно-просветительной работы на предприятии рекомендуется:
- 1) иметь в медсанчасти (здравпункте) популярную литературу и наглядные пособия по туберкулезу;
- 2) из состава медицинских работников медсанчасти (здравпункта) выделить санпросветорганизатора;
- 3) установить постоянную связь медсанчасти с домом санитарного просвещения и санпросветорганизатором районного диспансера.
Участковый фтизиатр на предприятии. Работу по борьбе с туберкулезом на промышленном предприятии проводит медсанчасть совместно с районной поликлиникой и противотуберкулезным диспансером. Предприятия района прикрепляют к участковым фтизиатрам. Как правило, прикрепленное предприятие находится на территории соответствующего участка. Весьма важно, чтобы участковый фтизиатр располагал четким и конкретным планом работы на прикрепленном предприятии, содержащим следующие разделы:
- 1) своевременное выявление больных: учет (совместно с врачом здравпункта или медсанчасти либо цеховым врачом) лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, участие в организации флюорографического обследования коллектива предприятия;
- 2) санитарно-профилактические мероприятия: контроль за проведением ревакцинации неинфицированных лиц, наблюдение за гигиеной поведения бактериовыделителей, санитарно-просветительная работа, составление плана оздоровления условий труда (совместно с администрацией, местными медицинскими работниками и общественными организациями);
- 3) трудовое устройство больных туберкулезом: ознакомление с условиями труда больных, при необходимости постановка вопроса о переводе больных туберкулезом на работу, соответствующую состоянию их здоровья; участие (совместно с администрацией и работниками органов социального обеспечения) в составлении списка должностей на предприятии, которые вследствие отсутствия вредностей и большого физического напряжения подлежат преимущественному замещению больными туберкулезом и инвалидами;
- 4) лечебно-диагностическая работа: участие в составлении списка (картотеки) больных туберкулезом, работающих на предприятии, уточнении диагноза и группы наблюдения, их регулярный осмотр, организация и контроль их амбулаторного и противорецидивного лечения, проведение химиопрофилактики у лиц из группы риска, организация диетического питания больных, отбор больных для лечения в санаторий-профилакторий. Важное значение имеет ежегодный анализ заболеваемости туберкулезом, в том числе заболеваний с временной и стойкой утратой трудоспособности, а также планирование работы по борьбе с туберкулезом на данном предприятии.
К числу важнейших задач диспансера относится забота о рациональной организации труда больных, что весьма важно для лечения, предупреждения обострений и профилактики инвалидности. Вопрос о показаниях к трудоустройству следует выяснить возможно раньше, Составляя план лечения впервые выявленных больных, врач должен одновременно выяснить соответствуют ли профессия и условия труда больного состоянию его здоровья и имеются ли медицинские показания к изменению этих условий. В ходе дальнейшего наблюдения за больным врач не должен упускать из виду этот вопрос, учитывая клиническую форму и течение болезни, частоту и длительность обострений, наличие явлений интоксикации и функциональных расстройств, эффективность применявшихся методов лечения, условия быта и труда.
Особенно актуальным является вопрос о трудоустройстве в следующих случаях:
- 1) при наличии частых обострений;
- 2) после выписки из больницы или санатория;
- 3) после применения активных методов лечения (коллап-сотерапия, операция на грудной клетке);
- 4) если профессия противопоказана больному;
- 5) если речь идет о лицах молодого возраста и бактериовыделителях.
На течение туберкулеза неблагоприятное влияние оказывает вдыхание пыли, вредных газов и паров (крепкие кислоты, щелочи, хлор и т. п.). Профессии, связанные с выделением металлической или минеральной пыли, противопоказаны больным туберкулезом вследствие опасности развития заболеваний легких пылевой этиологии, сочетание которых с туберкулезом (особенно силикоза) прогностически весьма неблагоприятно. Значительное содержание в воздухе других видов производственной пыли (текстильной, табачной и др.) может вызвать воспалительные заболевания дыхательных путей и этим осложнить течение туберкулезного процесса. Работа в условиях высокой температуры (горячие цехи) и облучения, помимо общего неблагоприятного воздействия на сердечнососудистую и нервную систему, может вызвать у легочных больных одышку, кровохарканье.
Противопоказаны больному туберкулезом работы, требующие большого физического напряжения, особенно при наличии дыхательной недостаточности. То же следует сказать и о подземной работе, обычно связанной с физическим напряжением, вынужденной позой, вдыханием пыли (особенно, если она содержит кремнезем), повышенной влажностью и другими неблагоприятными условиями. Следует также учитывать наличие нервно-психического напряжения, которое может быть обусловлено быстрым темпом работы, степенью ее ответственности. Профессии, требующие большого напряжения внимания (машинист, водитель автобуса) или связанные с постоянным движением (например, на конвейере), допустимы только для больных со стойкой компенсацией процесса и устойчивой нервной системой. Больному туберкулезом противопоказан также ночной труд, который несовместим с гигиеническим режимом. Согласно решению ВКК диспансера этих больных следует переводить в дневную смену.
На общее состояние больного туберкулезом и на его трудоспособность большое влияние оказывают общие санитарные условия труда. Во многих случаях противопоказанием становится не профессия как таковая, а неблагоприятная санитарно-гигиеническая обстановка на рабочем месте. При трудоустройстве приходится часто ставить вопрос не о перемене профессии, а об изменении условий труда. Например, профессия слесаря или электромонтера не противопоказана больному туберкулезом, но если он выполняет эти обязанности в шахте или горячем цехе, его приходится перевести на аналогичную должность, но в другой обстановке.
Во многих случаях имеются возможности устранить вредные для больного моменты и создать благоприятные гигиенические условия труда, и тогда наиболее эффективным и простым решением является оставление больного на его прежней работе — тем более, что резкая перемена обстановки и условий работы обычно болезненно воспринимается. Кроме того, перевод на другую работу часто сопровождается снижением квалификации, следовательно, и заработка, что может явиться основанием для определения больному III группы инвалидности, а улучшение условий труда является во многих случаях мероприятием по профилактике инвалидности.
Немаловажное значение имеет освобождение больного от дополнительных нагрузок, сверхурочных работ, дежурств, командировок и разъездов, от работы в ночной смене. Большую роль играет освобождение больного от подъема тяжестей и других физически трудных операций; например, слесарей, токарей и других станочников следует освободить от обработки крупных и тяжелых деталей и перевести на обработку мелких, деревообделочников — от ручной распиловки досок и брусьев, шоферов — от работы на грузовой машине с переводом на легковую. Если в таких облегчениях нуждается рабочий высокой квалификации, то целесообразно, чтобы трудные для него операции выполняли подсобные рабочие. Перемена рабочего места может избавить больного от многих неблагоприятных моментов (сквозняки, высокая температура, сырость, плохое освещение, соседство с горячим, пыльным, чрезмерно шумным цехом).
Для отдельных больных туберкулезом (главным образом длительно неработавших) из числа занятых физическим трудом показан временный перевод на сокращенный рабочий день. Если такой перевод необходим на длительный срок, диспансер должен направить больного на ВТЭК, которая в подобных случаях признает больного ограниченно трудоспособным и назначенная пенсия компенсирует уменьшение заработка. До вынесения указанной трудовой рекомендации участковая сестра должна посетить предприятие и выяснить фактическую возможность такого перевода. Если в связи с характером процесса, особенностями условий труда или наличием противопоказаний к продолжению работы в данной профессии, а вышеуказанные частичные улучшения труда не достигают цели или почему-либо не осуществимы, возникает вопрос о переводе больного на другую работу, соответствующую состоянию здоровья, на более длительный период. При этом желательно перевести его на такую должность, которая позволяет использовать знания и опыт, приобретенные им в течение предыдущей производственной деятельности. Наиболее удачным является перевод без снижения квалификации и заработка, например, опытного и квалифицированного рабочего удается перевести на должность мастера, инструктора, бригадира, нормировщика.
Неудачным трудоустройством является перевод квалифицированного рабочего, больного туберкулезом, на должность вахтера, сторожа, гардеробщика, табельщика. Больному это наносит не только материальный ущерб, но и психическую травму. При переводе больного туберкулезом на другую работу желательно оставить его на том же предприятии, так как при этом сохраняется связь с коллективом, что может иметь значение с точки зрения заботы об интересах больного (жилищное устройство, санаторное лечение).
В некоторых случаях, если больной трудится в противопоказанной для него профессии, приходится ставить вопрос о переходе на другую работу. При этом желательно подыскать для него работу, близкую к его прежней и не требующую длительного обучения. Молодого больного, находящегося на должности разнорабочего, которая обычно связана со значительным физическим напряжением, можно перевести на работу агента или кладовщика. Иногда возникает необходимость в обучении больного новой специальности, соответствующей его здоровью. В обучении или переобучении нуждаются следующие категории больных туберкулезом:
- 1) занятые тяжелым физическим трудом (грузчики, разнорабочие и др.);
- 2) выполняющие противопоказанную работу, например литейщики, формовщики и другие рабочие горячих цехов; лица, у которых работа связана с вдыханием большого количества пыли или вредных газов и паров, либо работающие в неблагоприятных метеорологических условиях (кочегары) или под землей (шахтеры);
- 3) подлежащие переводу на другую работу из-за противопоказаний эпидемиологического характера;
- 4) демобилизованные в связи с заболеванием туберкулезом военнослужащие, если они не обладают знаниями, необходимыми для работы в гражданском учреждении;
- 5) лица, не успевшие получить квалификацию, например только что окончившие среднюю школу.
С клинической точки зрения переобучение рекомендуется больным с благоприятным прогнозом, с тенденцией к устойчивой компенсации процесса при отсутствии выраженных функциональных нарушений. Нецелесообразно рекомендовать переквалификацию больным старше 45—50 лет. В таком возрасте рекомендуется переводить больного на работу, близкую к его профессии, не требующую приобретения совершенно новых производственных навыков. Круг показанных для больного туберкулезом работ довольно широк. Подходят, например многие профессии умственного труда, при которых возможна работа в кабинетных условиях (статистик, счетовод, бухгалтер, чертежник, секретарь, экономист, плановик), а также работы по сборке и ремонту аппаратуры, радиоприемников и телевизоров, музыкальных инструментов, швейных и пишущих машин, профессии слесаря точной механики, часовщика, радиотехника, переплетчика, токаря по дереву, швеи-мотористки.
Хорошими формами организации обучения являются индивидуальное ученичество и курсы на производстве, которые проводились по инициативе местных диспансеров в ряде городов (обычно на крупных предприятиях). Интересным начинанием является организованный в г. Иванове для инвалидов, больных туберкулезом, радиотехникум. Полезный опыт профессиональной подготовки больных туберкулезом накоплен некоторыми стационарами и санаториями, например санаторием «Пахталы-Куль» в Узбекистане.
Для инвалидов, больных туберкулезом, которые по состоянию здоровья не могут работать в обычных производственных условиях, создаются особые условия работы, например специальные цехи или работа на дому. Для больных туберкулезом устанавливается облегченный режим труда — 6-часовой рабочий день с перерывами по 10—15 мин после каждых 2 ч работы. В этих цехах выполняют работы без значительного физического напряжения и без профессиональных вредностей. Чаще всего это швейное производство, мелкая сборка, штамповка. Особое внимание обращается на механизацию труда. Наиболее трудоемкие работы выполняют здоровые рабочие. Как правило, больные получают бесплатный или удешевленный обед за счет средств предприятия.
Наиболее показана работа в специальном цехе больным фиброзно-кавернозным, диссеминированным и цир-ротическим туберкулезом легких, находящимся в состоянии неустойчивой компенсации, а также перенесшим операцию на грудной клетке.
В эти цехи принимают инвалидов II группы при наличии соответствующей трудовой рекомендации ВТЭК В отдельных случаях принимают также инвалидов III группы, если по местным условиям нет другой возможности их рационального трудоустройства. У многих больных после пребывания в облегченных условиях работы в специальных цехах при одновременном лечении через некоторое время (1—2 года) состояние здоровья улучшается, и они возвращаются к работе в обычных производственных условиях. Организация специального цеха возможна и на крупном предприятии («профилактический цех»).
При некоторых диспансерах организуют мастерские для трудовой терапии (трудовой занятости) больных туберкулезом. Вместе с тем они могут быть использованы для трудоустройства тех больных туберкулезом, которые по состоянию здоровья не могут работать в обычных условиях предприятия или учреждения.
При мастерских должны быть комната отдыха, медицинский кабинет, дезинфекционная камера (для обеззараживания некоторых изделий). Цехи должны быть оборудованы современными машинами, работа на которых не требует физического напряжения.
Врач и медицинская сестра должны следить за состоянием здоровья работающих больных, за рабочими местами, правильным выполнением режима труда, санитарным состоянием цехов, питанием и дезинфекцией выпускаемой продукции. По показаниям многим больным проводят сезонные курсы химиотерапии.
Отбор больных для работы проводится комиссией при диспансере, в которую входят лечащий врач и врач мастерских. При отборе больных комиссия определяет вид и количество часов работы. В мастерские направляют в первую очередь инвалидов I и II групп, инвалидов детства, пенсионеров. Среди них немало больных внелегоч-ными локализациями туберкулеза (с большими деформациями скелета), до того не работавшие.
Возможность работать на дому позволяет инвалиду, больному туберкулезом, трудиться в спокойном темпе, в случае утомления делать перерывы, а также пользоваться помощью членов семьи. Предоставляется работа на дому преимущественно инвалидам II группы при наличии соответствующей трудовой рекомендации ВТЭК. В виде исключения надомная работа может быть рекомендована инвалидам III группы (например, женщине, имеющей грудного ребенка).
Реализация мероприятий по трудоустройству в значительной степени зависит от установки больного. У больных туберкулезом иногда наблюдается неправильное отношение к своему труду и трудоустройству. Некоторые из них недооценивают значение необходимых облегчений и ограничений, стараются продолжать свою привычную работу даже, если она им противопоказана, часто уменьшают свои жалобы, во время обострения отказываются от больничного листа и этим иногда приносят себе непоправимый вред. В связи с этим среди больных и членов их семьи следует проводить лекции и беседы примерно на такие темы: «Труд и покой при туберкулезе», «Разумный трудовой режим больного туберкулезом легких», «Организация и гигиена труда при туберкулезе».
Для эффективной организации трудоустройства больного туберкулезом важно участие различных ведомств и учреждений, их взаимосвязь и согласованность в этой работе противотуберкулезных диспансеров, медсанчастей на предприятиях, ВТЭК, органов социального обеспечения, руководителей предприятий. При этом раннее трудоустройство, т. е. трудоустройство больных, не признанных инвалидами, проводится диспансером (по решению ВКК) совместно с медсанчастью (здравпунктом). В соответствии с законодательством рекомендации ВКК являются обязательными для руководителей предприятий, учреждений, совхозов и колхозов. В трудоустройстве больных, признанных инвалидами, значительную роль играют ВТЭК и органы социального обеспечения, с которыми диспансеры должны поддерживать постоянную связь.
Весьма полезно привлекать к участию в трудоустройстве представителей общественности, в особенности профсоюзных организаций. Контроль за обеспечением условий труда инвалидов осуществляют профсоюзные организации с участием медицинских работников соответствующих лечебно-профилактических учреждений (медико-санитарных частей, здравпунктов), органов социального обеспечения, врачей ВТЭК.
При районных исполкомах, а также на некоторых предприятиях существуют комиссии содействия трудоустройству инвалидов. Эти комиссии следят за тем, чтобы для инвалидов, в том числе и для больных туберкулезом, были созданы благоприятные условия труда, чтобы им предоставлялась более легкая работа. Они заботятся об организации обучения инвалидов соответствующим профессиям, а также о переквалификации тех, кто занят на противопоказанных работах, ведут учет работающих инвалидов, проводят контроль за выполнением планов их трудоустройства. Желательно, чтобы в состав этих комиссий входил представитель противотуберкулезного диспансера.
Трудоустройство больных туберкулезом в условиях сельского хозяйства имеет свои особенности. Многие сельскохозяйственные работы проводят на открытом воздухе и связаны с риском инсоляции или резкого охлаждения, воздействия осадков или сильного ветра, промокания ног или с другими неблагоприятными факторами. Поэтому работающие на открытом воздухе (трактористы, пастухи и др.), заболевая туберкулезом, обычно переходят на работу в закрытых помещениях. Некоторые работы (например, рытье силосных ям, шаровка сахарной свеклы) требуют значительного физического напряжения, если они не механизированы. Другие работы связаны с вдыханием пыли (молотьба, трепание и чесание льна, обработка конопли, работа на мельнице) или ядовитых веществ (протравливание семян, борьба с грызунами, опыление и опрыскивание растений, хранение ядохимикатов). Определенное место занимают профессии, противопоказанные при туберкулезе — работа в детских учреждениях или связанная с продуктами питания (доярки), на молочных пунктах, маслосыроваренных заводах, животноводческих фермах.
Многим больным туберкулезом можно работать в мастерских (механических, столярно-плотницких, шорных, авто- и электроремонтных), которые имеются во всех совхозах и колхозах. Там имеются также должности специалистов (агрономы, зоотехники), которые подходят обычно для больных туберкулезом. Последние также охотно переходят на канцелярскую, конторскую и счетную или административно-хозяйственную работу небольшого масштаба. Менее удачным является перевод этих больных в охрану (в качестве сторожей, вахтеров, пожарников), так как условия такой работы не соответствуют требованиям гигиенического режима.
Трудоустройство в сельских условиях может быть облегчено с помощью ряда организационных мероприятий:
- 1) переквалификация, которая может быть организована в мастерских;
- 2) освобождение от работы на воздухе в жаркие часы дня в летнее время;
- 3) предоставление сокращенного рабочего дня или сохранение его нормальной продолжительности в период особенно интенсивных работ (сев, уборка урожая, сенокос);
- 4) предоставление возможности работать индивидуально (вне бригады), что создает возможность трудиться в более спокойном темпе и позволяет использовать больного, например на стрижке овец или переборке картофеля (в закрытом помещении);
- 5) организация работы на дому (починка тары, столярные работы и др.).
Вопрос о временной нетрудоспособности при туберкулезе имеет исключительно важное практическое значение в связи с особенностями его течения и применяемыми методами лечения. Как при раннем обнаружении заболевания, так и при обострении текущего процесса показано щажение организма больного и освобождение его от работы. Частота получаемых больничных листов, их длительность, общее количество дней нетрудоспособности в году весьма важны для определения клинического и трудового прогноза и для профилактики преждевременного выхода на инвалидность. Эти вопросы приобрели особую актуальность в связи с тем, что впервые заболевшему туберкулезом лечебные учреждения имеют право выдавать больничный лист на срок до 10 мес непрерывно или в общей сложности на 12 мес.
Правом на получение больничного листа на длительный срок пользуются:
- а) больные с рецидивами и обострениями туберкулеза при благоприятном прогнозе (если вспышка возникла не ранее чем через 2 года после того, как больной пользовался длительно больничным листом);
- б) работающие пенсионеры (независимо от того, работают ли они постоянно или временно, т. е. 2 мес);
- в) работающие инвалиды, заболевшие туберкулезом, если их инвалидность не связана с этим заболеванием (инвалиды вследствие туберкулеза имеют право на получение больничного листа сроком до 4 мес подряд или до 5 мес в течение календарного года).
Больных, у которых трудоспособность не восстановилась по истечении 10 мес лечения, следует направлять на ВТЭК для освидетельствования и установления группы инвалидности. Если по заключению ВТЭК нет основания считать такого больного инвалидом, но он продолжает быть временно нетрудоспособным, то больничный лист может быть продлен (до 12 мес).
За рабочими и служащими, временно утратившими трудоспособность вследствие заболевания туберкулезом, сохраняется место работы или занимаемая должность сроком до 12 мес. При этом руководителям предприятий и учреждений разрешается замещать рабочих и служащих, временно утративших трудоспособность вследствие заболевания туберкулезом, работниками, принимаемыми на работу на срок до 12 мес.
Однако отсюда не следует, что во всех случаях необходимо продление больничного листа до 10 мес вместо выписки на работу тех больных, которые стали трудоспособными в более короткое время. Между тем в диспансерной практике еще встречается шаблонный подход к определению временной нетрудоспособности, в результате чего сроки ее оказываются примерно равными у различных по тяжести заболевания и трудовому прогнозу групп больных.
Значительно быстрее трудоспособность восстанавливается при ограниченных процессах без деструкции легочной ткани.
Согласно определению временной нетрудоспособности у больных туберкулезом, разработанному Ленинградским научно-исследовательским институтом туберкулеза, ориентировочные сроки больничных листов у названной группы больных колеблются от 3—4 мес (при экссудативном плеврите и очаговом процессе) до 6—8 мес (при инфильтративных и диссеминированных формах). При деструктивных процессах трудоспособность больных в большинстве случаев восстанавливается медленнее. Поэтому сроки больничных листов лишь при очаговом туберкулезе в фазе распада ориентировочно составляет 6—8 мес, тогда как при других формах— 8—10 мес. В тех же методических указаниях приведены примерные сроки временной нетрудоспособности после эффективных резекционных операций: 4—6 мес после сегментарной резекции легкого, 5—8 мес — после лобэктомии. При более распространенных оперативных вмешательствах больные после исчерпания предельного срока больничного листа направляются на ВТЭК.
Продолжительность временной нетрудоспособности обусловлена не только клинической формой и фазой туберкулеза, но и рядом других факторов. Так, сроки ее могут быть сокращены при быстрой инволюции процесса с формированием малых остаточных изменений, при возможности проведения контролируемой амбулаторной химиотерапии, наличии подходящей профессии. Длительность больничного листа увеличивается при осложненном течении заболевания, наличии дефектов в лечении, выраженных функциональных нарушениях, противопоказанной профессии.
ВКК при диспансере предоставлено право на выдачу больным, нуждающимся во временном переводе в облегченные условия труда по прежней профессии или на другую более легкую работу, так называемого доплатного (или трудового) больничного листа сроком до 2 мес с доплатой разницы в заработке за счет средств социального страхования. Продолжительность доплатного больничного листа не входит в общий срок временной нетрудоспособности больного. Чаще подобное временное трудоустройство рекомендуется лицам, занятым физическим трудом, при выписке их на работу после длительного стационарного лечения в целях реадаптации к труду.
Если больной нуждается в трудовом обучении (переквалификации) сроком не более 3 мес, то на это время ему также выдается пособие по временной нетрудоспособности. Иногда больничный лист (сразу на 30 дней) может быть выдан больным открытой формой туберкулеза после лечения в стационаре, если они не могут по какой-либо уважительной причине поехать в санаторий.
Встречаются случаи, когда туберкулез впервые обнаруживают у временно неработающих лиц. Если после их увольнения с работы (по уважительным причинам) прошло не более 1 мес, то с разрешения ВЦСПС им по ходатайству профсоюза может быть выдан больничный лист, который будет оплачен теми предприятиями, откуда они уволились (на тех же основаниях, что и работающим больным).
Эффективность трудоустройства в значительной степени зависит от качества врачебно-трудовой экспертизы. В этом отношении в нашей стране созданы весьма благоприятные предпосылки благодаря организации сети специализированных ВТЭК для больных туберкулезом, которые имеют в своем составе фтизиатров и работают на базе противотуберкулезных диспансеров. Основными задачами специализированных ВТЭК являются:
- 1) определение постоянной или длительной потери трудоспособности или снижения последней, установление групп и причин инвалидности, времени ее наступления;
- 2) определение трудовых рекомендаций и мероприятий, содействующих восстановлению трудоспособности больных;
- 3) контроль за обеспечением условий труда инвалидов, работающих на предприятиях с целью создания необходимых условий и режима труда в соответствии с состоянием их здоровья.
Важнейшей задачей ВТЭК является установление трудовой рекомендации, которая должна помочь больному в рациональном трудоустройстве, в создании наиболее благоприятных производственных условий. Трудовая рекомендация должна быть конкретной с учетом реальных возможностей трудоустройства больного на работе, соответствующей как его состоянию здоровья, так и общеобразовательной и специальной подготовке.
Качество и эффективность работы специализированной ВТЭК в значительной степени зависит от сотрудничества и помощи противотуберкулезного диспансера, который направляет больного на ВТЭК- Решение вопроса о направлении больного на ВТЭК должно быть тщательно продумано, обосновано и подтверждено в документах. Необоснованное направление на ВТЭК может привести к конфликтным ситуациям и ненужным волнениям. Поэтому основные принципы врачебно-трудовой экспертизы должны быть хорошо известны не только экспертам, но и фтизиатрам.
После принятия решения о направлении больного на ВТЭК лечащий врач на основании подробного и всестороннего обследования заполняет «Направление на ВТЭК» (посыльный лист).
При первичном направлении на ВТЭК в направлении сообщают анамнестические сведения. При повторном обследовании основное внимание в направлении уделяется изменениям в состоянии здоровья и эффективности лечения за время, прошедшее после предыдущего прохождения ВТЭК, т. е. за истекшие 1—2 года. Обязательно указывают частоту и длительность обострений, появление кровохарканья или легочного кровотечения и др. Особенно важное значение для клинического и трудового прогноза имеют сведения о применявшихся методах лечения и их результатах, о длительности, систематичности и эффективности проводившегося лечения, переносимости препаратов и наличии лекарственной устойчивости. Если больной подвергался лечению активными методами (коллапсотерапия, оперативные вмешательства), то следует указать, когда произведена операция, какие были осложнения, каковы эффективность операции и адаптация организма.
В направлении особое место отводят описанию данных рентгенологического исследования (снимки, томограммы). При описании легочных изменений следует отметить их протяженность, фазу и характер, а также динамику за истекший период (при переосвидетельствовании). Обязательны указания на изменения сердечно-сосудистой системы. Вопрос о бактериовыделении должен быть описан в динамике с указанием даты обнаружения и исчезновения микобактерий. Прогностическое значение имеет характер бактериовыделения (постоянное, перемежающееся, формальное). Обязательно должны быть указаны результаты исследования крови и мочи.
Необходимо отмечать наличие сопутствующих заболеваний, имеющихся у больного функциональных нарушений. Для эксперта первостепенное значение имеет функциональный, а не только морфологический диагноз Поэтому существенное значение в практике экспертизы приобретает обследование функции дыхания и кровообращения больных с помощью современных методов (спирография, нагрузочные пробы, ЭКГ). С их помощью достигается раннее распознавание скрытых функциональных расстройств, что содействует более квалифицированному установлению трудовых рекомендаций.
В направлении на ВТЭК должны быть точно указаны данные о профессии больного, занимаемой должности производственной деятельности, санитарно-гигиенических условиях труда и быта, а также употребляет ли алкоголь, курит ли больной.
Иногда в амбулаторной обстановке нелегко разобраться в сложной клинической картине, трудно провести все необходимые функциональные пробы. Поэтому в некоторых случаях больной до его направления на ВТЭК проходит обследование в стационаре.
Желательно направление на ВТЭК передавать через курьера или по почте, а не выдавать на руки больному. Ознакомление с содержанием направления может причинить больному огорчение и волнение. Если направление не выдается на руки больному, лечащий врач может указать и свое мнение о его трудоспособности. В том случае если направление на ВТЭК выдают на руки больному лечащии врач противотуберкулезного учреждения, заполняя его, должен ограничиться изложением необходимых сведении, не указывая своего мнения о трудоспособности больного, трудовом прогнозе, предлагаемой группе инвалидности; даже сделанные в этом отношении намеки, если они становятся известны больному, могут в тех случаях, когда ВТЭК вынесет решение, не совпадающее с предложением лечащего врача, иметь нежелательные последствия и вызвать конфликт между больным и ВТЭК Руководство диспансера должно заботиться о систематической работе по углублению знаний фтизиатров в области врачебно-трудовой экспертизы. С этой целью желательно привлекать опытных экспертов, например председателей специализированных ВТЭК в качестве докладчиков по вопросам экспертизы трудоспособности при различных клинических формах и локализациях туберкулеза на врачебных конференциях в диспансере. Весьма эффективной формой усовершенствования врачей в этой области являются периодические встречи врачей специализированных ВТЭК с членами ВКК и врачебным коллективом диспансера, в ходе которых совместно разбираются неудовлетворительно заполненные посыльные листы, необоснованные направления на ВТЭК, сложные экспертные случаи, ошибочные экспертные решения.
Следует подчеркнуть высокую эффективность мероприятий по организации квалифицированной врачебно-трудовой экспертизы и рациональному трудоустройству, если они проводятся диспансером совместно с заинтересованными учреждениями и ведомствами и при содействии общественности, с достаточной энергией и последовательностью. При недалеко зашедших формах туберкулеза правильное трудоустройство может ускорить выздоровление больного и полное восстановление его трудоспособности. При трудно излечимых хронических формах оно может способствовать более длительному сохранению полной или ограниченной трудоспособности, а также удлинению жизни больного.
источник