Микобактерии туберкулеза чувствительны к препаратам

Туберкулезом называют антропозоонозное — свойственное и животным, и человеку — заболевание инфекционного характера. Для него характерно хроническое течение с образованием специфического гранулематозного воспаления. Вызывают его особые микроорганизмы — микобактерии туберкулеза. Отличительная особенность болезни — широкий диапазон клинических проявлений и обширная зона поражения в человеческом организме. Кроме респираторного тракта (дыхательной системы), страдают и другие органы, системы и ткани.

Туберкулез идет с нами нога в ногу с момента рождения человечества. В мумиях египетских фараонов, живших 5 — 7 тысяч лет назад, сравнительно недавно была обнаружена туберкулезная палочка. Люди болели туберкулезом позвоночника в далеко зашедшей форме еще в каменном веке. В разные времена чахоткой называлась легочная форма туберкулеза, золотухой — кожная, сухоткой — неврологическая. В наше время был развеян миф о том, что это болезнь исключительно бедных слоев населения.

Открытие основного возбудителя принадлежит выдающемуся немецкому микробиологу Роберту Коху. Он объявил о существовании микобактерии в 1882 году. Так она получила свое имя — бактерия Коха. В своих экспериментах ученый смог выделить чистую культуру и сумел вызвать заболевание у животных. Ему же принадлежит заслуга открытия туберкулина, который был предложен общественности как эффективный диагностический тест на туберкулез. Кох вначале ошибочно полагал, что туберкулин является методом лечения самой болезни.

Открытию предшествовал спор Коха и Вирхова о сути заболевания. Немецкий ученый, врач Рудольф Вирхов трактовал туберкулез как социальную болезнь и настаивал на этом. Борьбу с ней он видел в улучшении условий проживания бедных слоев. Кох же подозревал присутствие в воздухе некоего болезнетворного начала, вдыхание которого приводит к заражению. В этом продуктивном споре родилась истина, которая, как это часто бывает, оказалась посередине. В результате был обнаружен возбудитель, подтвердилась инфекционная природа болезни.

С тридцатых годов прошлого века в качестве лечения применяли пульмонэктомию — частичное удаление легкого пациента. Больших успехов методика не достигла, была достаточно спорной. В 1943 году ученому З. Ваксману удалось получить первый антимикробный препарат группы аминогликозидов — стрептомицин. Он стал вторым после открытия пенициллина. И этот момент явился поворотным в истории инфекционных болезней и, конечно, туберкулеза. Ученый стал нобелевским лауреатом в 1952 году.

Первоначально применение стрептомицина поражало своей эффективностью. Были спасены многие миллионы жизней. Но спустя всего лишь десятилетие он утратил свою клиническую эффективность. Но разработки продолжались. С середины пятидесятых годов вошел в оборот такой препарат, как изониазид (тубазид). С шестидесятых годов в ряду эффективных противомикробных препаратов занял свое место рифампицин.

В семидесятых — был предложен принцип DOTS — стратегии. Это особая противотуберкулезная короткая химиотерапия, осуществляемая под строгим контролем системы здравоохранения. Методика получила широкое признание. Через 20 лет она была рекомендована ВОЗ как одна из основных в тех регионах, где вопросы заболеваемости и смертности от туберкулеза стоят особенно остро. Ученые вносят некоторые коррективы, вводят новые препараты для эффективной борьбы с возбудителем. Но сама пятиступенчатая схема является основополагающей.

Микобактерии относятся к порядку актиномицетов (Actinomycetalis), род Mycobacterium семейства Mycobacteriaceae. Название происходит от двух слов: myces — гриб, bactron — палочка, прутик. Род насчитывает десятки видов. Большинство их являются сопрофитами, широко представленными во внешней среде.

Выделяют условно — патогенные и патогенные виды. Условно — патогенные бактерии, такие как M. avium, M. kansassi, M. fortuitum, M. marinum провоцируют развитие микобактериозов. Они населяют микрофлору организма человека и активизируются при резком снижении иммунитета — возникновении иммунодефицитных состояний. Заболевание туберкулезом происходит под воздействием патогенных штаммов — человеческого вида Mycobacterium tuberculosis, бычьего M. bovis и M. africanum. Существует также патогенный вид M. leprae — возбудитель лепры.

На долю болезнетворной бактерии M. tuberculosis приходится около 92% всех случаев заболевания туберкулезом у человека.

Все штаммы существуют и процветают благодаря вирулентности — своему основному видовому признаку. Вирулентность заложена в генетической кодировке микобактерии. Она может меняться в зависимости от факторов внешних и внутренних. Генетически патогенные штаммы туберкулеза идентичны на 99.9%. В них содержится около 4 тысяч генов. Установлено, что в геноме болезнетворных микобактерий присутствует специфичная область — RD1. Функционально с ее помощью микобактерия кодирует образование специфичных белков SFP10 и ESAT6. Именно эти белки синтезируются в процессе размножения бактерии, определяют ее вирулентные свойства.

Как известно, для предупреждения у детей тяжелых форм туберкулеза проводится БЦЖ — вакцинация новорожденных. Живая аттенуированная (содержащая ослабленный штамм) вакцина вводится новорожденным с последующей ревакцинацией до 30 лет. В вакцине содержатся живые штаммы M. bovis BCG. В отличие от вирулентных штаммов микобактерии tuberculosis, у штамма M. bovis BCG нет фрагмента генома RD1, определяющего основные вирулентные свойства. В результате вакцинации возникает пролонгированный специфический противотуберкулезный иммунитет — до 7 лет и более.

Морфология и размеры туберкулезных микобактерий не постоянны. Они находятся в прямой зависимости от возраста клеток, особенностей их существования в макроорганизме, состава питательной среды.

Это грамположительная прямая или слегка изогнутая, с бугорком палочка. Как и большинство патогенных Грам (+) микроорганизмов, имеет однослойную клеточную мембрану. При использовании диагностического окрашивания по методу Грама палочка не теряет фиолетовый цвет даже после обработки обесцвечивающим раствором.

Микобактерия выявляется в соответствии со своими уникальными характеристиками. Кислотоустойчивость — одно из удивительных свойств, отличающих ее от многих видов микроорганизмов. При использовании метода Циля — Нильсена туберкулезные бактерии окрашиваются красным, не обесцвечиваются кислотой и отчетливо видны на синем фоне под микроскопом.

Кислотоустойчивый метод окраски используется около 140 лет и до сих пор имеет широкое применение. Является одним из главных методов определения патогена. В настоящее время есть и более чувствительные методы. Например, применяемая реже окраска аурамином с последующей флуоресцентной микроскопией.

Обладает дополнительным полиморфизмом, что часто затрудняет диагностику. Имеет тенденцию образовывать нитчатые, зернистые (зерна Муха), ветвящиеся, похожие на плесень формы. Их тонкие изогнутые палочки очень стойки к кислотам, щелочам и высыханию. Очень важно понимать, что туберкулез — именно грибковое заболевание. Клиническая медицина считает микобактерию туберкулеза наиболее значимой из актиномицетов.

Не имеет предела изменчивости. Под воздействием лекарственных химиопрепаратов превращается в организме больного в фильтрующиеся L — формы. В этом состоянии проходит через антибактериальные фильтры подобно вирусам. В L — форме бактерия недосягаема для антибиотиков, антител и невидима в мокроте при исследовании. Врач на данном этапе может ошибочно поставить отрицательный диагноз.

Не обладает самостоятельным движением, то есть не имеет спор и жгутиков. Но имеет другое неоспоримое преимущество перед многими видами бактерий: благодаря имеющейся капсуле является кислото -, спирто — и щелочеустойчивым микробом, не боящимся высыхания.

Наружная оболочка микобактерии содержит сложные воска и гликолипидные структуры. Липидная фракция оболочки придает ей удивительную нечувствительность к кислотам, щелочам и дезинфицирующим растворам.

Микобактерия туберкулеза является аэробом, то есть размножается только в присутствии кислорода воздуха. Нужно отметить, что при кислородной недостаточности может изменять клеточный метаболизм, становясь микроаэрофилом или даже анаэробом.

Мезофил, предпочитает умеренную температурную среду обитания, может расти и размножаться при температуре до 42°С. Оптимальной для нее является температура человеческого тела.

Во внешней среде она особенно устойчива. За счет строения клеточной стенки и химического состава сохраняет относительную жизнеспособность при достаточно низких температурах. В замороженном состоянии живет до 30 лет. В воде сохраняется до 150 дней. Может выдерживать температуру свыше 100°С (сухой жар) в течение 60 минут. На страницах библиотечных книг жизнеспособна до 3 месяцев. Высохшие микобактерии провоцируют туберкулез у морских свинок спустя месяцы и даже годы.

Микобактерия чувствительна лишь к прямым солнечным лучам. И нечувствительна к рассеянному солнечному свету, если находится во взвешенном, вместе с пылевыми частицами состоянии. При интенсивном ультрафиолетовом облучении и повышении температуры внешней среды ее жизнеспособность резко снижается. УФ — лучи убивают ее за 2 — 3 минуты. Напротив, в темноте и сырости, в непроветриваемых помещениях выживаемость максимальна.

Дезинфекция хлорамином инактивирует туберкулезную палочку в течение 5 часов, обработка хлорной известью должна длиться не менее 3 часов.

Микобактерия размножается достаточно медленно. После выхода из макрофага она начинает делиться. Период удвоения МБТ на питательных средах составляет от 18 до 24 часов. Из каждой клетки бактерии вырастает микроколония, которая имеет вид кос или жгутиков. На питательных средах заметный рост M. tuberculosis регистрируется через 15 — 25 дней, а M. bovis — в среднем через 25 — 40 дней. Для роста культур, выделенных в клинических условиях, требуется от 4 недель до трех месяцев.

Культивируются микроорганизмы на сложных питательных средах, содержащих 0,5% глицерина. Рост хорошо стимулирует присутствие в воздушной среде углекислого газа СО₂ в объеме 5 — 10%. Главные используемые питательные обогащенные среды: Петраньяни, Левенштейна — Йенсена и Сотона.

Использование ускоренного метода Прайса позволяет сейчас получить микроколонию уже за 7 — 14 дней. Делящиеся клетки микобактерий при этом как бы склеиваются между собой на лабораторном стекле, образуя характерный рисунок из кос. В качестве питательной среды по Прайсу используют агар и глицерин с добавлением цитратной кроличьей крови.

На плотных питательных средах скопления микроорганизмов выглядят как небольшие возвышающиеся бесцветные или желтоватые колонии, с неровными краями, крошащиеся, сухие. В жидких средах они заметны в виде тонкой желтоватой пленки, морщинистой и хрупкой. Питательный субстрат при этом остается прозрачным.

Примечательно, что бактерии туберкулеза могут делиться вне клеток и в самих макрофагах, являясь клеточными паразитами. Это происходит в случае неполноценного фагоцитоза, когда организм и его иммунитет ослаблены. Сбой иммунной системы может произойти по разным причинам. Негативно отражаются на макроорганизме интоксикации, общие иммунодефицитные состояния, недостаток белкового и липидного питания, потребляемой воды и многие другие.

Фагоциты (макрофаги) в норме атакуют и поглощают микобактерию. Происходит ее разрушение и гибель. Макрофаг выделяет интерлейкины (противовоспалительные цитокины), которые притягивают Т-лимфоциты в очаг воспаления. Происходит считывание информации об антигенах с мембраны макрофага.

Затем активированные Т-лимфоциты производят эффекторные (уничтожающие воспаление) цитокины: γ — интерферон и фактор некроза опухоли. В очаг инфекции устремляется масса разнообразных клеток — гранулоцитов, лимфоидных клеток, макрофагов. Эти клетки в дальнейшем участвуют в формировании бугорка — гранулемы. Таким комплексом мер ограничивается распространение туберкулеза в организме.

Но случаются ситуации, когда срок жизни макрофага в несколько месяцев истекает, а микобактерия остается жизнеспособной. Она выходит, дает потомство, устойчивое к атаке макрофагов и «знающее», как пережить макрофагальную стадию. С такой устойчивой бактерией справиться уже намного труднее.

Микобактерия — необычный микроорганизм. Ей не свойственны классические факторы вирулентности, такие как выработка эндо — или экзотоксинов. Определяют вирулентность МБТ липиды ее клеточной стенки. Гликолипидный корд — фактор (или фактор инертности) наделяет ее также способностью к образованию структур в виде кос. Поверхностные липиды инициируют выработку информационных молекул — цитокинов, которые играют огромную роль во внутриклеточной адаптации и выживаемости микобактерий.

Поверхностно — активные сульфолипиды наряду с корд — фактором образуют цитотоксичные мембранокомлексы. Это первая группа липидов, с которой связывают высочайшую токсичность и вирулентность возбудителя туберкулеза.

О корд — факторе упоминал еще Р. Кох. Поначалу его связывали только с вирулентностью. Но способность формировать скопления (косы) характерна и для микроорганизмов, которые имеют низкую вирулентность либо вообще ею не обладают. Позже существование корд — фактора было связано с содержанием в клеточной стенке необычного биологического вещества — trehalose 6,6-dimycolate. Благодаря этому особо активному компоненту КС палочка обладает высокой вирулентностью.

МБТ наделены самым гибким метаболизмом, который позволяет изменяться и выживать при любых условиях. Образование L-форм является одним из самых удивительных факторов изменчивости микобактерии. Это состояние пониженного метаболизма, ослабленная вирулентность. По сути, перемирие между организмом человека и патогеном, состояние «ни войны — ни мира». Метаболическая активность МБТ в это время направлена на усиление собственной клеточной стенки и накопление генетического материала для потенциально успешного функционирования клетки в будущем.

Оставаясь в организме в подобном ослабленном, менее агрессивном состоянии, палочка продуцирует противотуберкулезный иммунитет.

L- форма отличается выраженными морфологическими и функциональными изменениями. Наиболее часто L — трансформации микобактерии происходят при длительном воздействии антибактериальной терапией. Известно, что мокрота абациллярных больных с деструкцией легких содержит L-формы. Другие факторы, такие как изменение климатических условий проживания больного так же могут несколько тормозить рост, развитие и образование мембраны клеток микобактерии. Отсюда берет начало санаторный метод лечения пациентов с туберкулезом.

Абациллирование туберкулезного больного не означает, что он будет оставаться устойчивым к заболеванию всю жизнь. При возникновении соответствующих условий бактерия способна реверсировать, изменяться в агрессивный палочковидный вариант.

Если процесс размножения приходится на период проведения химиотерапии, палочки быстро погибнут. В противном случае возможна реактивация туберкулезного процесса. Поэтому для недопущения рецидивов болезни применяют длительное, с дополнительными короткими профилактическими курсами лечение.

Главными факторами патогенности туберкулезной палочки являются:

• микрокапсула,
• корд-фактор,
• сульфатиды,
• липоарабинома,
• туберкулин,
• липиды клеточной стенки (КС) — жирные кислоты, восковая, фосфатидная и жировая фракции.

Микрокапсула состоит из полисахаридов. Они защищают микроорганизм от фагоцитоза и антител.

Токсичный корд — фактор — гликолипид, дислоцирующийся на поверхности и в толще КС. Является повреждающим, провоцирующим острый воспалительный процесс фактором. Токсически воздействует на ткани, защищает бактерию от фагоцитоза. Корд — фактор разрушает мембраны митохондрий фагоцита, чем нарушает процесс дыхания и тормозит его миграцию. Клетки хозяина испытывают энергетическое голодание, что приводит к нарушению их жизнедеятельности. В результате воспалительный ответ становится слабовыраженным.

Сульфатиды — серосодержащие гликолипиды, расположенные на поверхности КС. Они так же снижают активность фагоцитов — ингибируют слияние ферментов фагосомы и лизосомы. Но даже если образование фаголизосомы состоялось, сульфатиды способны нейтрализовать окислительное воздействие фагоцита. Внутриклеточной инактивации (переваривания) микобактерии при этом не наблюдается.

Липоарабинома — гетерополисахарид КС. По своему строению липоарабинома аналогична эндотоксину грамотрицательных бактерий. Под ее влиянием макрофаги выделяют Интерлейкин — 10 (противовоспалительный цитокин), который тормозит пролиферацию, то есть деление Т-клеток. Это способствует секреции веществ, вызывающих повреждение тканей и лихорадку.

Туберкулин поражает нервную систему и является токсином для фагоцитов.

С липидными составляющими внешней оболочки связывают устойчивость возбудителя туберкулеза к кислотам, спиртам и щелочам. Липиды КС оказывают сверхтоксичное действие на ткани, вызывают образование туберкулоидной ткани, гигантских и эпителиоидных клеток. В итоге все эти тканевые реакции способствуют образованию туберкулезного бугорка.

Такие бугорки, или гранулемы свидетельствуют об образовании у пациента первичного туберкулезного комплекса (ПТК). Одновременно ПТК сопровождается возникновением гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Она выявляется по реакции на туберкулиновую пробу.

Макрофаги с расположенными внутри микроорганизмами под воздействием фосфолипидной фракции клеточной стенки увеличиваются в размерах. Они приобретают форму эпителиоидных клеток и окружаются валом из Т — лимфоцитов. Скопление лимфоидных клеток и Т — лимфоцитов приобретает форму бугорка. Эпителиоидные клетки сливаются, образуя клетки Пирогова — Лангханса. Вокруг бугорка образуется туберкулезная грануляционная ткань из лимфоцитов, плазмоцитов, нейтрофилов и фибробластов.

В центральной части под влиянием бактериальных ядов происходит распад клеток бугорка. Образующийся при этом гомогенный творожистый некроз называется казеозом.

Гранулемы чаще всего образуются в легких, имеют округлую форму, размеры от 1 мм до 2 см. В гранулемах размножение бактерий прекращается или замедляется.

Наиболее часто наблюдается заживление очагов ПТК. Первичный очаг, как правило, окружается соединительной тканью в виде капсулы, которая затем пропитывается кальцием и сморщивается. Кальцинированный участок ткани легких называют очагом Гона. Так завершается стадия ответной реакции макроорганизма на внедрение туберкулезной бактерии. Формируется приобретенный инфекционный иммунитет к туберкулезу.

Микобактерии сохраняют жизнедеятельность в очаге многие годы. И это чревато опасностью эндогенной реактивации. Развивается вторичный туберкулез, как правило, при резком снижении иммунитета или вследствие повторных заражений — реинфицирования. Протекает интенсивнее, с образованием полостей распада, на фоне сформировавшейся чувствительности организма к микобактериям.

Прогрессирование вторичного туберкулеза часто осложняется выходом инфекции в кровеносное русло. Микобактерии заносятся в органы и ткани, формируются различные участки воспаления. Они располагаются, в основном, в верхних долях легких под плеврой. Но могут быть и в почках, коже, половых органах, костях и т.д.

В очагах наблюдается разрастание казеоза благодаря притоку лейкоцитов. Казеозные массы прорываются в бронхиальное дерево, формируется казеозная полость — фистула. В этом случае процесс переходит уже в деструктивную форму.

Микобактерии недосягаемы для многих антибиотиков по своей природе. Исследования подтверждают, что основная причина устойчивости бактерий закодирована в генной структуре. Их клеточная стенка служит физическим барьером для проникновения терапевтических агентов.

В то же время, МБТ способны дополнительно вырабатывать резистентность к антибиотикам. И это значительно снижает эффективность противотуберкулезного лечения. Сегодня мы имеем дело с большим набором штаммов, не реагирующих на воздействие лекарственных препаратов. Для их обнаружения и правильного назначения методов лечения требуется комплекс целенаправленных мер.

Поэтому на практике очень важно не только обнаружить микобактерию туберкулеза, но и установить ее резистентность. Необходимо это делать достаточно быстро, чтобы вовремя начать эффективную терапию.

Стандартная диагностика раньше исчислялась 4 — 6 неделями. С конца восьмидесятых годов существует методика ПЦР, значительно сокращающая время такого анализа. Диагностика основывается на избирательной амплификации (увеличении числа копий) нуклеиновых кислот ДНК микобактерии путем полимеразной реакции. Методика осуществляется в искусственных условиях — in vitro и впечатляет возможностями в качестве точечной ДНК — диагностики. С ее помощью можно идентифицировать любой штамм и определить первопричину устойчивости к конкретному лекарственному препарату.

На сегодняшний день известна генетическая структура бактерии — ее нуклеотидная последовательность. Лабораторные исследования выявили, что возникновение резистентности микобактерии связано с нуклеотидными элементами. Вся информация о ее ДНК хранится в международных банках данных. Считают, что резистентность к стрептомицину, изониазиду и другим антибиотикам объясняется той или иной мутацией.

Однако не исключено, что благодаря экспрессии генов некоторые факторы патогенности существуют непосредственно внутри зараженной клетки. Несмотря на расшифровку генома туберкулезной микобактерии, 30% кодонов (единиц ее генетического кода) относятся к неизвестным науке белкам.

Естественный резурвуар для туберкулезной палочки — больной человек, домашние животные и птицы. Больной человек — бацилловыводитель — распространяет микобактерии и является в обществе основным источником инфекции.

Выделяют три значимых механизма передачи туберкулеза:

1. аэрогенный (воздушно — капельный путь и пылевой),
2. фекально — оральный (через пищеварительный тракт и контактно — бытовой),
3. контактный (через плаценту, околоплодные воды, пупочную вену).

Белки, углеводы и липиды составляют основные биокомпоненты микробной клетки. Наряду с морфологическими особенностями, они инициируют различные реакции в организме. Течение инфекции зависит как от вирулентности микроорганизма, так и от устойчивости и реактивности организма — хозяина.

С момента первичного проникновения в дыхательный тракт до проявления результатов борьбы между макроорганизмом и возбудителем происходит масса сложнейших событий. Эти процессы определяют, в конечном итоге, судьбу огромного количества людей, инфицированных микобактериями туберкулеза.

Условно цикл течения болезни с момента инфицирования до проявлений туберкулеза и распространения бактерий во внешнюю среду разделяют на 5 этапов:

1. Собственно инфицирование (распространение инфекции).
2. Внедрение инфекции, ее пролиферация (разрастание) и диссеминация в организме.
3. Формирование организмом иммунного ответа.
4. Казеация с последующим образованием полости, ускоренное размножение возбудителя.
5. Вторичная инфекция, способность заражать и инфицировать.

Развитие третьего этапа — иммунного ответа — может происходить в двух вариантах: с благоприятным исходом и неблагоприятным. Если у пациента развивается выраженная устойчивость, размножение микобактерий останавливается. Развитие туберкулеза в этом случае подавляется на протяжении всей жизни. Остаточные проявления при этом минимальны, но туберкулиновый тест становится положительным.

При недостаточной активности иммунной системы происходит прогрессирование патологического процесса. Что очень часто наблюдается у ВИЧ — инфицированных, детей и у предрасположенных лиц. У некоторых пациентов происходит реактивация скрытой инфекции в легких или вне их. Процесс осложняется тканевыми повреждениями, формированием полостей распада и вторичным размножением возбудителя.

Для развития клинических проявлений заболевания необходима сочетанность целого ряда факторов. Очень часто у абсолютно здоровых людей обнаруживают вирулентные микобактерии. Но только при сочетании благоприятных для палочки внешних и внутренних факторов заражение может перейти в болезнь. В то же время возможен переход инфекции в скрытую форму без значительных последствий. Клеточный иммунитет человека, его стойкость и реактивность определяют, главным образом, сценарий, по которому будет развиваться туберкулезный процесс.

Таким образом, по степени значимости противотуберкулезный иммунитет располагают в следующем порядке:

• клеточный (когда сам организм борется и побеждает бактерии),
• гуморальный (с формированием антител),
• нестерильный иммунитет (существующий до той поры, пока в организме присутствует
• возбудитель в ослабленной форме).

Для эффективного выявления используют мокроту, кровь, мочу, биоптат или резекционный материал.

Диагностика в условиях лаборатории традиционно включает в себя следующий комплекс методов:

• бактериоскопию (микроскопию мазков с карбол — фуксиновым окрашиванием по Цилю — Нильсену, люминесцентную микроскопию),
• бактериологию (посев на питательную среду),
• биопробу на морских свинках и кроликах,
• серодиагностику,
• пробу Манту +

Туберкулезная палочка — практически совершенный по своей природе, идеально приспособленный к жизни на Земле микроорганизм. Сегодня виды микобактерий туберкулеза исчисляются сотнями, и сдавать свои позиции они не собираются. Скорее, наоборот, терпеливо ждут, чтобы очередной катаклизм с человечеством или отдельно взятым человеком позволили им еще больше укрепиться.

ВОЗ предупреждает о том, что полирезистентность микобактерии может привести в будущем к неизлечимости туберкулеза, подобно СПИДу или вирусу Эбола. В борьбе с болезнью нет места для беспечности и почивания на лаврах. Чтобы понять это, не обязательно изучать научные трактаты. Стоит просто слегка соприкоснуться с миром микобактерий и узнать о них немного больше.

источник

Туберкулез, воздушно-капельные инфекции.

Возбудитель туберкулеза открыт в 1882 году Робертом Кохом. Представляет собой тонкие палочки, Гр(+), спол и капсул не образует, не подвижен. В составе клеточной стенки имеется до 40-50% восков, липидов, стеаринов, жирных кислот. Необычное строение клеточной стенки определяет ряд биологических особенностей-

Устойчивость к кислотам и щелочам

Устойчивость к действию анилиновых красителей

Устойчивость к высушиванию и УФ(гидрофобность)

Устойчивость к обычным концентрациям дез. Веществ.

С содержанием этих компонентов клеточной стенки связаны патогенные и токсические свойства микобактерий.

Различают 4 вида возбудителя –

Микобактериум туберкулезис. Встречается у человека в 93-95% случаев. Европейская статистика.

Микобактериум бовис(бычий вариант) – 3-6% случаев заболеваемости(кишечная форма)

Авиум(птичий) – не актуальны в патологии человека

Африкус — не актуальны в патологии человека

В антигеном плане все эти виды однородны, поэтому все биологические свойства рассматриваем на примере микобакетриум туберкулезис.

Резистентность.Сохраняется в проточной воде более года, в почве до 6 месяцев, в мокроте до 2х месяцев, в желудочном соке до 6 часов. Погибают при температуре 100-120 градусов и при воздействии повышенных концентраций дез. Веществ.

Эпидемиология. Заболевание можно назвать антропонозным, если не учитывать бычий вариант. Возбудитель живет в организме человека. Источник заболевания – человек. Заражение происзодит чаще всего аэрогенным механизмом. Воздушно-капельный, воздушно-пылевой. Возбудитель аэроб и наиболее частая локализация – верхушка легких – наиболее аэрогенный участок. Помимо этого существует алиментарный(фекально-оральный) механизм, взывает кишечную форму и гематогенную.

Иммунитет при туберкулезе. 3 основных классификационных особенности

Врожденный видовой(рецепторов к организму человека нет. Человек болеть не должен. Это связано с химическим строением микроорганизма.)

Нестреильный(инфекционный-иммунитет только пока есть возбудитель)

Для возникновения заболевания необходимы условия

Длительный контакт с источником(носителем)

Временное снижение резистентности организма человека

Локализация — туберкулез может поражать любые органы и ткани – туберкулез легких, туберкулезное поражение печени, туберкулезный плеврит, туберкулез кишечника, туберкулез костей и суставов, почек, моче-половых органов, кожи и подкожной клетчатки, серозных оболочек. Практически все органы могут поражаться. Рецепторов как таковых нет, где есть, там и возникает.

В место локализации возбудителя при наличии ГЗД(гиперчуствительность замедленного типа) происходит миграция клеток лимфоидно-макрофагальной системы(лимфоциты, киллеры, эффекторы, макрофаги, фагоциты)

Они образуют вокруг этого участка клеточно-лейкоцитарный вал(инфильтрат), который способствует ограничению распространения возбудителя и дальнейшей его инактивации. Этот вал образуется для уничтожения возбудителя. Имунокомпетентные клетки выделяют группу цитотоксических факторов, запускают механизм воспаления(БАВ) и затем все инактивированные остатки клеток фагоцитируются и выводятся из организма. Это происходит в 80% благоприятных исходах течения этого заболевания. При неблагоприятном течении процесса – комплекс цитотоксинов, факторов воспаления, и токсических продуктов метаболизма самих бактерий и токсических компонентов клеточной стенки, вызывает некроз в толще инфильтрата.(козиоидный некроз). Протекает как злокачественная опухоль(повреждаются мелкие сосуды, крупные сосуды. Человек умирает от кровотечения).

Эпидемиология.Лица находящиеся в местах лишения свободы. Там в 50 раз заболеваемость выше.

Бактериоскопический — окраска по Цель-Нильсону(окрашивают концетрированным фуксином- все красное, далее обрабатываем кислотой, все обезвечивается, микобактерии нет, дальше окрашиваем все остальное) и имунофлюорестцентный метод(см. методичку). Материал чаще всего мокрота. Ее обогащают.

Бактериологический. Основной. Культивируют на специальных питательных средах-Левинштейн-Йенсона(элективная среда) и среда Сотона. В состав входит яичный порошок, глицерин, картофельная мука и другие компоненты для сложного метаболизма микобактерий, т.к. необычное строение клеток. Рост возбудителя наблюдается к концу второй-третьей недели, а характерные колонии образуются к концу месяца.

Желтовато-коричневого цвета, сухие, крошащиеся, Р типа. У них неровная поверхность, край, бугристые, типичны. Растут долго из за особого химического состава. Дальнейшая идентификация не требуется.

Микобактерии из мокроты будут выделятся уже при некрозе(последние стадии)

Увеличение лимфатических узлов.

Существует серологическая диагностика, биологический метод. Серологическая – РСКА, РНГА, антитела образуются, но защитной роли не выполняют. Биологический – заражение кроликов.

Аллергический. Проба манту. Введение внтурикожно в кожу предплечья препарата туберкулина. Туберкулин – это фильтрат бульонной культуры, микобактерий, убитых нагреванием. Генно-инженерный туберкулин. Он дает только положительные и отрицательные реакции. Результаты манту могут быть «–» , «+» и резко «+» проба.

Отрицательная реакция – через 72 часа – отсутствие подкожных следов. У взрослых и детей вводится разная концентрация. Вираж – разница в размерах манту в разные года. Резкоположительная проба – больше 1,5-2 см. Она говорит об активно протекающем туберкулезном процессе. Отрицательная проба манту может быть у пожилых или у людей с ослабленных иммунитетом, когда активно протекающий процесс истощает все ресурсы организма.

Профилактика – в качестве профилактики используется вакцинаБЦЖ.Сохраняется после вакцинации 4-5 лет, в виде очагов или инфильтрата. Вакцинация проводят в род доме, или в первые месяцы.

Ревакцинация с учетом показаний в 7 лет, перед школой.

Лечение. 2 группы терапевтических препаратов – производные аминосалициловой кислоты(тубазид, изомиозид и тд.), противотуберкулезные антибиотики – циклосерин, каномецин, римфамицин, клептомицин.

Комплекс физиотерапии, санаторно-курортное лечение.

Микобактерии — кислотоустойчивые неподвижные грамположительные палочковидные (прямые или изогнутые) бактерии, способные образовывать нитевидные и мицелиальные структуры. Для них характерно высокое содержание липидов и восков в клеточных стенках, что обеспечивает устойчивость к спиртам, кислотам, щелочам, дезинфицирующим средствам, высушиванию и действию солнечных лучей, плохую окрашиваемость красителями, высокую гидрофобность, патогенность.

Наряду с кислотоустойчивостью, важной характеристикой микобактерий являетсямедленный ростна питательных средах, особенно микобактерий туберкулеза. Еще одна особенность микобактерий — образование пигментов, часть видов образует пигмент в темноте.

Род микобактерий может насчитывать до 200 паразитических и сапрофитических видов, из них хорошо изучено и идентифицировано около 30 видов. Микобактерии широко распространены в почве и воде, их выявляют у широкого круга тепло- и холоднокровных животных.

Среди патогенных микобактерий наибольшее значение имеют основной возбудитель туберкулеза человека — M.tuberculosis(палочка Коха),M.bovis- возбудитель туберкулеза крупного рогатого скота иM.leprae- возбудитель проказы (лепры). Заболевания у людей могут вызывать такжеM.avium- возбудитель туберкулеза птиц и около 20 других потенциально патогенных видов, способных вызывать у человека атипичные формы поражений (микобактериозы).

Морфологические свойстватипичны для микобактерий. Это тонкие прямые или слегка изогнутые палочки с зернистыми образованиями в цитоплазме, могут встречаться кокковидные структуры,L- формы. Кислотоустойчивы (высокое содержание липидов и миколовой кислоты в клеточной стенке). Имеют кислотолабильные гранулы (зерна Муха) в цитоплазме. Грамположительны, плохо красятся анилиновыми красителями, поЦилю — Нильсенуони окрашиваются в ярко — красный цвет.

Культуральные свойства.Растут в аэробных и факультативно — анаэробных условиях. Растут очень медленно — в течении нескольких недель. Микобактерии нуждаются в белке и глицерине, факторах роста. Наиболее часто используют плотные яичные среды Левенштайна — Йенсена, ФиннаII, синтетические и полусинтетические жидкие среды.

На плотных средах рост отмечается на 15-40 сутки в виде сухого морщинистого налета кремового цвета (R- формы), колонии по виду напоминают цветную капусту. На жидких средах отмечается рост в виде поверхностной пленки.

Палочка Коха устойчива во внешней среде, в высохших биосубстратах сохраняется до нескольких недель.

Факторы патогенности.Патогенные свойства туберкулезной палочки и биологические реакции, которыми отвечает макроорганизм на внедрение возбудителя, связано с особенностями его химического состава, высоким содержанием липидов и их составом (наличие жирных кислот —фтиоидной, миколовой, туберкулостеариновойи др., фосфатидов и других фракций).

Главный фактор — токсичный гликолипид — “корд — фактор”, легко выявляемый при культивировании на жидких средах. Он обеспечивает сближенное расположение микобактерий в виде кос, жгута, корда. Корд — фактор оказывает токсическое действие на ткани, а также блокирует окислительное фосфорилирование в митохондриях макрофагов (защищает от фагоцитоза). С химическим составом микобактерий связаны еще две их важнейшие характеристики:

— незавершенный фагоцитозэтого внутриклеточного паразита (механизмы — блокада фагосомо — лизосомального слияния, устойчивость к действию лизосомальных ферментов);

— способность вызывать выраженнуюреакцию ГЗТ, выявляемую с помощью туберкулиновой пробы — “ГЗТ туберкулинового типа”.

Антигенная структура.Микобактерии туберкулеза имеют сложный и мозаичный набор антигенов. В антигенном отношенииM.tuberculosisимеет наибольшее сходство сM.bovisиM.microti. Имеются перекрестно — реагирующие антигены с коринебактериями, актимомицетами. Для идентификации микобактерий антигенные свойства практически не используют.

Эпидемиология.Основными путями заражения являются воздушно — капельный и воздушно — пылевой. Основным источником заражения является больной туберкулезом человек. Особую роль имеет скученность проживания, в России наибольшую значимость имеют места заключения, лагеря беженцев, лица без определенного места жительства и другиен социально ущербные группы населения. В относительно небольшом проценте случаев туберкулез обусловлен заражением от животных (чаще — через молоко) М.bovis.

В течение жизни человек неоднократно контактирует с микобактериями туберкулеза, однако туберкулезный патологический процесс развивается далеко не у всех инфицированнных. Это зависит от многих факторов и прежде всего — резистентности организма.

Наиболее часто заражение происходит через дыхательные пути. Попавшие в организм микобактерии захватываются альвеолярными и легочными макрофагами. В месте попадания может развиться первичный аффект (бронхопневмонический фокус).Далее возбудитель транспортируется в регионарные лимфоузлы, вызывая воспалительную реакцию — лимфангоит и лимфаденит. Первичный аффект, лимфангоит и лимфаденит —первичный комплекс (первичный очаг туберкулеза), характеризующийся образованием по ходу лимфатических путей и узлов гранулем в виде бугорков (бугорчатка или туберкулез).

Образование гранулем представляет собой клеточную реакцию ГЗТ на ряд химических компонентов микобактерий. В центре гранулемы в очаге некроза (казеозного распада) находятся микобактерии. Очаг окружен гигантскими многоядерными клетками Пирогова — Лангханса, их окружают эпителиоидные клетки а по периферии — лимфоциты, плазматические и мононуклеарные клетки.

— при достаточной резистентностиорганизма размножение возбудителя в гранулемах прекращается, очаг окружается соединительнотканной капсулой и обезизвествляется (откладываются соли кальция). Этот процесс определяется формированиемнестерильного инфекционного иммунитетак возбудителю туберкулеза. Нестерильность — способность микобактерий длительно сохраняться в первичном очаге и ждать свой час (иногда через несколько десятилетий);

— при недостаточной резистентности— усиленный казеозный распад очага, казеозная пневмония, тяжелая первичная легочная чахотка и генерализованный туберкулез (диссеминированный или милиарный туберкулез с гранулемами в различных органах).

Вторичный туберкулез.Вторичный туберкулезный процесс — реактивация возбудителя в результате ослабления резистентности наблюдается при стрессах, нарушениях питания и у лиц пожилого возраста. Возникают очаги казеозного распада в легких с образованием полостей, поражение бронхов, мелких кровеносных сосудов.

Иммунитет.В основе нестерильного инфекционного и вакцинального иммунитета при туберкулезе — клеточный иммунитет в виде гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), опосредуемой Т- лимфоцитами и макрофагами. Т- лимфоциты при участии белков главной системы гистосовместимости классаIраспознают клетки, инфицированные микобактериями туберкулеза, атакуют и разрушают их. Антибактериальные антитела связываются с различными антигенами возбудителя, образуют циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) и способствуют их удалению из организма.

Аллергическая перестройка (ГЗТ) к туберкулезной палочке свидетельствует о формировании приобретенного иммунитета и может быть выявлена с помощью туберкулиновой пробы. Эта проба является достаточно специфичной. Старый туберкулин Коха представляет концентрированный фильтрат стерилизованных компонентов микобактерий. Очищенный препарат PPD(новый туберкулин Коха, содержащий туберкулопротеины) используют преимущественно для постановкивнутрикожной пробы Манту. С помощью этой пробы проводят отбор лиц, подлежащих ревакцинации. Положительный результат пробы Манту нельзя рассматривать как обязательный признак активного процесса (это на самом деле показатель ГЗТ), а отрицательный — не всегда свидетельствует об его отсутствии (анергия, иммунодефициты).

Иммунопрофилактикавключает внутрикожное введение аттенуированного штаммаB.bovis, известного как бацилла Кальметта — Жерена (БЦЖ). В России вакцинацию проводят новорожденным (на 5-7 дни жизни), ревакцинацию — в 7-12-17-22 лет и более старших возрастах при отрицательной пробе Манту (т.е. отсутствии клеточного нестерильного = вакцинального или инфекционного иммунитета — ГЗТ).

Лабораторная диагностика.Применяют микроскопические, бактериологические, биологические, аллергологические, серологические и молекулярно — генетические методы.

Микроскопическая диагностикавключает микроскопию нативного материала, использование методов накопления, люминесцентную диагностику.Микроскопия нативного патологического материала(мокрота, отделяемое свищей, промывные воды из бронхов, моча) в мазках, окрашенных по Цилю — Нильсену, позволяет выявлять красные кислотоустойчивые палочки при концентрации микобактерий не менее нескольких сот тысяч / мл.Методы накопления(например, флотации) повышают чувствительность микроскопии до нескольких тысяч микробных тел / мл.Люминесцентная микроскопияс использованием акридинового оранжевого или аурамина — родамина — наиболее чувствительный и эффективный метод бактериоскопии, чувствительность — 500-1000 микобактерий / мл. Позволяет выявлять микобактерии с измененными культуральными и тинкт. свойствами.

Бактериологический метод(посев на питательные среды) позволяет обнаружить микобактерии при концентрации 200-300 / мл. Наиболее эффективен до или в начале лечения, в конце лечения уступает по эффективности люминесцентному методу. Недостаток — длительность получения результатов — от 2 до 12 недель. Достоинство — возможность оценки вирулентности культуры, определение чувствительности к лекарственным препаратам. Разработаны ускоренные методы выделения. По методу Прайса материал помещают на предметное стекло, обрабатывают серной кислотой, отмывают физиологическим раствором и вносят в питательную среду с цитратной кровью. Стекло вынимают через 3-4 суток и окрашивают по Цилю — Нильсену.

Золотой стандарт — биологическая проба на морских свинках, позволяет определять до 10 микобактерий в мл. Распространение резистентных и измененных микобактерий снизило чувствительность метода. Метод требует соблюдения режимных условий и применяется в крупных специализированных лабораториях.

Аллергологические методы— это широко используемые кожные пробы с туберкулином и методы аллергодиагностикиinvitro(РТМЛ, ППН — показатель повреждения нейтрофилов и др.).

Серологические методымногочисленны (РСК, РА, РПГА), однако в связи с недостаточной специфичностью используют мало.

Наиболее совершенны ген. методы, в практических лабораториях их используют пока недостаточно.

Среди методов идентификации микобактерийнаибольшую практическую ценность имеют два подхода:

— методы дифференциации M.tuberculosisиM.bovisот прочих микобактерий;

— методы дифференциации M.tuberculosisиM.bovis.

Существует ряд методов дифференциации микобактерий двух основных видов от остальных. Из них наиболее простым и доступным является оценка роста на яичной среде, содержащей салициловый натрий в концентрациях 0,5 и 1,0 мг/мл. На этих средах, в отличии от других микобактерий, M.tuberculosisиM.bovisне растут.

Для дифференциации M.tuberculosisот всех других видов микобактерий , в том числе отM.bovis, используютниациновый тест (определение синтезируемойM.tuberculosisв больших количествах никотиновой кислоты, выявляемой с помощью цианистых или роданистых соединений по ярко- желтому окрашиванию). У микобактерий туберкулеза также отмечается положительный тест восстановления нитратов. Учитывают скорость роста и характер пигментообразования. Используют цитохимические методы, позволяющие выявлять корд — фактор (вирулентность) по прочности связи красителей — нейтрального красного или нильского голубого при обработке щелочью.

Этот вид микобактерий выявлен у 60 видов млекопитающих. Эпидемическую опасность для человека представляют крупный рогатый скот, реже — верблюды, козы, овцы, свиньи, собаки, кошки. Больные животные выделяют микобактерии с молоком, мокротой, экскрементами. Человек заражается при уходе за больными животными или употреблении сырого молока и молочных продуктов (в сыре и масле возбудитель может сохраняться более 200 дней). На долю этого возбудителя приходится до 5% случаев туберкулеза (высокая доля туберкулеза бычьего типа — в Якутии и других территориях с высоким уровнем заболеваемости животных туберкулезом).

1. Возбудитель туберкулеза — микобактерия, относится к семей­ству Micobacteriaceae. Различают туберкулезные микобактерии человеческого, бычьего и птичьего типов. Для человека они па­тогенны. Помимо патогенных для человека, в природе широко распространенысапрофитные микобактерии, или так называе­мыепаратуберкулезные бациллы. Они содержатся в водопро­водной и сточной воде, в молоке и масле, на овощах и ягодах. Их обнаруживают на коже, в промывных водах желудка и глотки, они выделяются со слюной, мокротой, калом и мочой.

Морфологически они напоминают патогенные микобактерии, характеризуются кислотоустойчивостью. По этой причине воз­можны ошибки при распознавании природы микобактерии, а следовательно, и характера патологического процесса. Парату-беркулезные бациллы, в отличие от патогенных, не вызывают типичных изменений в организме людей и животных. Принад­лежность их к тому или другому виду устанавливается главнымобразом на основании их культуралъных свойств и результатов прививки морским свинкам.

Микобактерии туберкулеза (МБТ) были открыты Р. Кохом в мокроте больного туберкулезом. Человеческий тип туберкулез­ного возбудителя: палочки прямые или изогнутые длиной 1,5— 4 м толщиной 0,3—0,5 м. Величина палочек зависит от возраста микроба и условий его обитания. В тканях живого организма палочки могут удлиняться, что, по-видимому, зависит от за­медленного их деления. В казеозных массах палочки располага­ются неровными кучами по 2—3 и более. В различных условиях пребывания в организме палочки могут образовать нитевид­ные, ветвящиеся формы с булавовидными образованиями на концах нитей.Полиморфизм является характерным свойством микобактерии. Кислотоупорные МБТ обладают свойством медленно воспринимать анилиновые красители. Поэтому их окраска производится с применением протравы (карболоваякислота). При подогревании наиболее распространенные способы окраски следующие:

При этих окрасках в палочках отмечаются более яркие крас­ные или фиолетовые гранулы. Исследование в электронном микроскопе позволило установить сложное строение их стенки из 3 слоев, а также наличие в цитоплазме ядра и гранул. В пре­паратах из культур, особенно на жидких средах, вирулентные МБТ располагаются в виде жгутов. В препаратах почти всегда имеются разной степени окраски округлые тельца (зерна). Это вегетативные формы, которые получаются в результате раз­множения микроба поперечным делением, и формы развития из зерен. Некоторыми учеными было доказано существование некислотоустойчивых культур МБТ, которые названыL-фор-мами. Эти формы способны расти на обычных средах и пре­вращаться в бактерии.L-формы представляются ввиде телец с венцолъю, внутри которого 1 или 2 тельца. Эта пребациллярная некислотоустойчивая стадия являетсянормальной стадией мик­роба. Фильтрующиеся формы, зерна, кокки и палочки представ­ляют формы закономерно протекающих стадий развития воз­будителя. В частности, полагают, что зернистые формы, среди которых могут быть мелкие фильтрующие элементы, представ­ляютнеклеточную стадию, а кокковые формы и палочки, вы­растающие из кокков, —клеточную стадию развития микроба.

Микобактерии туберкулеза вне организма растут в чистых культурах на плотных и жидких средах, с хорошим доступом воздуха; однако они могут развиваться и в относительно ана­эробных условиях, но очень медленно, скудно. На жидких специальных питательных средах МБТ растут на поверхности среды в виде морщинистой пленки. МБТ растут на питатель­ных средах, содержащих минеральные соли, аминокислоты, углеводы, яичный белок и желток и особенноглицерин\ Могут расти (более скудно) в средах из минеральных солей, особенно аммония. Оптимальная температура для роста 37—38 °С. На плотных питательных средах МБТ растут в виде светло-кремового морщинистого или чешуйчатого суховатого налета, запах культур ароматический, очень характерный, очень редко микобактерии человеческого типа могут давать гладкие коло­нии. Культуры МБТ не всегда бывают типичны (особенно при антибактериальной терапии больных); они могут быть не­сколько влажными, содержать отдельные гладкие или пигмен­тированные колонии. Туберкулезную природу выделенных не­типичных культур устанавливают «мышиной пробой» (1 или 0,1 мг вводят в вену хвоста 2 белым мышам, смерть наступает приявлениях генерализованного туберкулеза через 2—4 мес) наряду с пробой патогенности на морских свинках.

МБТ экзотоксина не выделяют. Однако фильтраты их культур на жидких питательных средах токсичны для животных, боль­ных туберкулезом, что связанно с выделением в среду эндо­токсина. МБТ выделяют также летучие токсины. Особенно­стью этих токсических веществ является их специфическое действие только на инфицированных и больных туберкулезом людей и животных.

2. Благодаря особому химическому строению микобактерии туберку­леза обладают значительной устойчивостью к физическим и хи­мическим агентам. Во влажной мокроте микобактерии выдер­живают нагревание в течение 30 мин при 75 «С, при кипячении погибают через 5 мин. В выделенной мокроте МВТ погибают при 100 °С через 45 мин. В мокроте, выделенной и сохраняе­мой в темноте при комнатой температуре, жизнеспособность палочек сохраняется не менее 4 мес, в рассеянном свете они погибают через 1—1,5 мес. В суховоздушной камере при ув­лажнении с температурой 80 °С МВТ выживают в течение 2 ч. В уличной пыли МВТ сохраняются до 10 дней, на страницах книг до 3 мес. В воде палочки выживают не менее 150 дней после заражения. МВТ выдерживают процессы гниения и мо­гут несколько месяцев сохраняться в погребенных трупах. Препараты хлора и йода хорошо действуют на микобактерии.

Лекарственно устойчивые или резистентные микобактерии по­являются у больных при антибактериальной химиотерапии, а иногда возникают и спонтанно (первичная устойчивость).

При испытании на лекарственную устойчивость следует поль­зоваться плотными питательными средами Гельберга, Петрань-яни, Герольда и жидкими — синтетической средойСотона (с плазмой),кровяной средой илиплазмой.

Вопрос 49. Лабораторная диагностика туберкулеза

1. Лабораторная диагностика туберкулеза используется для уста­новления специфической этиологии заболевания, подозрительного на туберкулез. Производят микробиологическое исследование материала от больных.

пунктатов лимфатических узлов.

Исследование на возбудителя туберкулеза производят непо­средственно в доставленном материале бактериоскопическими, а кроме того, бактериологическими и биологическими метода­ми. При необходимости исследовать свежую мокроту делают мазки препарата на предметных стеклах, высушивают на воз­духе, фиксируют на пламени горелки. Затем препарат окраши­вают карболовым фуксином, промывают водой и обесцвечи­вают 15—25%-ным раствором серной кислоты, промывают и докрашивают водным раствором метиленового спирта.

После подсыхания препарат подвергают иммерсионной микро­скопии, просматривают 100 полей зрения (практически весь препарат).Туберкулезные микобактерии визуализируются как ярко-красные, тонкие, изящные, в одиночку или группами, большей частью лежащие вне клеток палочки. В настоящее время имеет распространениеметод флотации с последующей микроскопией. Промывные воды желудка бактериоскопически, дальнейшее исследование проводят так же, как и при исследо­вании мокроты.Мазок из гортани или зева окрашиваютпо Ци-лю-Нильсену. Мочу центрифугируют и готовят мазок из осадкамочи. Спинномозговую жидкость, взятую асептично, отстаивают сутки на холоде, после чего образуется тонкаяфибринозная пленка (паутинка), в которой содержатся туберкулезные мико­бактерии. Делают мазок на предметном стекле, высушивают на воздухе, фиксируют, окрашиваютпо Цилю-Нильсену. Если пле­ночка не образовалась, то исследованию подвергают отцен-трифугированный осадок.

источник