после первичной обработки, ребенок изолируется от матери;
мать и ребенка разобщают на срок 8 недель.
при невозможности вакцинации или разобщения — химиопрофилактика;
перевод ребенка на исскуственное вскармливание
контрольные рентгенограммы окружающим ребенка лицам.
При контакте с матерью до
Госпитализация матери для лечения
Вакцинацию БЦЖ не проводят
Назначают ребенку химиопрофилактику на 3 месяца
После ХП проведение пробы Манту с 2 ТЕ
При отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ проведение вакцинации БЦЖ-М
После вакцинации ребенок остается разобщенным с матерью не менее чем на 8 недель
через 1-2 сутки после родов производят рентгенологическое исследование;
возможно родильницам с неактивным туберкулезом;
решается индивидуально консилиумом врачей с обязательным участием фтизиатра, акушера- гинеколога и педиатра;
туберкулез молочной железы;
остро прогрессирующие формы туберкулеза;
активный туберкулез органов дыхания с бактериовыделением;
активный туберкулез любых органов, выявленный в конце беременности или после родов;
обострение или рецидив туберкулеза во время беременности
проводят у беременных, а также во время лактации (особенно если заболевание выявлено во время беременности);
стандартные режимы химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид этамбутол);
не следует применять ПТП в ранние сроки беременности в период органогенеза (с 3-й по 12-ю недели).
при положительной динамике наблюдается
закрытие полостей распада
рассасывание перифокального воспаления
Женщины, больные туберкулезом органов дыхания, должны наблюдаться с ранних сроков беременности совместно акушером-гинекологом и фтизиатром,
им необходимо проводить специфическое лечение до полной ликвидации всех признаков активности туберкулезного процесса.
туберкулезный процесс в легких, особенно активный, оказывает отрицательное влияние на течение беременности и родов;
новорожденные дети у матерей, больных туберкулезом легких, являются группой высокого риска по развитию неонатальной патологии
источник
Ведение ребенка, рожденного от больной туберкулезом матери.
I. Если беременная больна активным туберкулезом, независимо от выделения микобактерий туберкулеза проводят следующие мероприятия:
— врачей родильного отделения заранее оповещают о наличии туберкулеза у роженицы;
— роженицу помещают в отдельный бокс;
— сразу после рождения ребенка изолируют от матери;
— переводят ребенка на искусственное вскармливание;
— ребенку проводят вакцинацию БЦЖ ;
— ребенка разобщают с матерью на период формирования иммунитета — не менее чем на 8 нед (ребенка выписывают домой к родственникам или помещают по показаниям в специализированное отделение);
— при наличии противопоказаний к вакцинации или невозможности разобщения ребенку проводят химиопрофилактику;
— перед выпиской проводят обследование будущего окружения ребенка;
— перед выпиской проводят дезинфекцию всех помещений;
— мать госпитализируют для лечения.
II. Если ребенок до введения вакцины БЦЖ находился в контакте с матерью (рождение ребенка вне медицинского учреждения и др.), проводят следующие мероприятия:
— мать госпитализируют для лечения, ребенка от матери изолируют,
— вакцинацию против туберкулеза не проводят,
— ребенку назначают курс химиопрофилактики на 3 мес;
— после химиопрофилактики проводят реакцию Манту с 2 ТЕ;
— при отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ проводят вакцинацию БЦЖ-М ;
— после вакцинации ребенок остается разобщенным с матерью не менее чем на 8 нед.
III. Если о наличии туберкулеза у матери не было известно противотуберкулезному диспансеру и выявление туберкулеза произошло после введения ребенку вакцины БЦЖ, проводят следующие мероприятия:
— ребенка разобщают с матерью;
— ребенку назначают профилактическое лечение независимо от сроков введения вакцины БЦЖ;
— такие дети находятся под тщательным наблюдением в противотуберкулезном диспансере как наиболее угрожаемая группа риска по заболеванию туберкулезом.
Родильнице через 1-2 сут после родов производят рентгенологическое исследование легких и с учетом бактериологических данных определяют дальнейшую тактику в отношении возможностей грудного вскармливания и необходимого лечения.
Грудное вскармливание новорожденных разрешают только матерям с неактивным туберкулезом, не выделяющим микобактерии туберкулеза . Мать в это время не должна принимать противотуберкулезные препараты , чтобы не влиять на формирование иммунитета после вакцинации ребенка БЦЖ.
источник
За здоровье своих детей переживают родители воспитанников одного из орских детсадов. Там разразился настоящий скандал. Дело в том, что мать одного из малышей болеет туберкулезом, говорят жители. Орчане боятся, что заразиться могут и их собственные дети. Накануне в дошкольном учреждении прошло общее собрание, где родители обсудили проблему открыто. Группу посещают только четыре ребенка.
— Месяц назад проба на манту показала, что один ребенок заболел туберкулезом, — рассказывает Антонина. — И только вчера, спустя месяц, его определили в детское лечебное учреждение. До этого второй мальчик, его брат, который еще пока не болеет, контактировал и с мамой, и с братом. И сейчас он опять так же с мамой контактирует, а второй определен. Но нам сказали, если по истечении определенного времени анализы будут отрицательными, он возвращается к нам в группу. А мама так и продолжает с ними контактировать. Очень страшно, очень страшно. Ладно есть родители, которые не работают, а остальные просто дрожащими руками, со слезами на глазах, приводят своих детей в садик. Беспредел.
— Дети в семье имеют тубконтакт до сих пор. Состоялась встреча с представителями различных органов, — добавляют другие родители. — Однако та информация, которая есть у них, и которую мы наблюдаем, расхожая. Мы не против, мы понимаем, что есть зараженные дети, имеющие эту палочку. Но поскольку родительница болеет, этот ребенок продолжает с ней контактировать, т.е. не сегодня-завтра он подцепит это обязательно.
Причем, по словам родителей, принять какие-либо действенные меры никто не может:
— Мы бьемся во все инстанции, просим по-хорошему, но нас никто не слышит, не идут навстречу. Везде получается полнейшее бездействие, везде говорят, что закон на их стороне, не в силах оградить маму, она будет умышленно приходить в садик за ребенком и будет заражать. И закон на ее стороне, а наши дети, получается, беззащитны. Мы просим помощи, не знаем, что делать. Сейчас 24 человека сидят дома, мы боимся за своих детей. Не можем их водить в садик, зная о том, что там они подвергаются реальной опасности, потому что это не простуда, не ОРЗ. Сейчас наши дети будут принимать таблетки, делать манту, рентген, а никто не дает 100% гарантии, что этот ребенок будет пролечен. Только недавно одного из двоих детей определили в больницу. И это месяц прошел. Вчера нам утверждали, что мама находится в областной клинике на лечении, а она приходит в садик и говорит, что абсолютно здорова. Она приводит детей утром умышленно, заходит в садик, несет заразу, и нам спокойно реагировать? Смириться с этим?
Кроме того, говорят орчане, переживают за свое здоровье не только родители:
— Мало того, что мы боимся, сотрудники, которые работают — наши же воспитатели и нянечки — они все боятся. Никто не пойдет работать. Да, пришла сегодня и детская поликлиника, и органы опеки — пообещали, что сейчас пытаются вразумить маму, чтобы опеку над детьми взяла бабушка. Но заставить ее никто не может, и это абсолютно безнаказанно. Даже если подадут сейчас в суд, выйдет решение огородить их, но никто не будет контролировать эту маму. Она имеет полное право общаться со своими детьми и будет умышленно подвергать здоровье своего второго ребенка и наших детей опасности.
Ранее мы обратились в детский садик, там нас заверили, что все находится под контролем:
— Больной ребенок не ходит в садик, мама лечится, учреждение также не посещает. У мальчика есть брат, которого привели со справкой, действительной: ребенок проверен, его анализы в норме, детский сад посещать может. Другим детям назначили профилактическое лечение. В этой группе у нас карантин, дезинфекция проведена, с нашей стороны все необходимое сделано, ситуация находится под контролем. Было собрание в конце сентября. Родители возмущаются, но нельзя же выгнать ребенка на улицу.
Проблемную ситуацию нам прокомментировали и в орском противотуберкулезном диспансере. Специалисты заверили нас, что причин для беспокойства нет и не было:
— Реакция родителей, мягко говоря, удивляет. Вышеупомянутый ребенок — абсолютно здоровый, а здоровый ребенок по всем законам Российской Федерации имеет право посещать любое детское учреждение. Заболеет он или нет — неизвестно. Нет гарантии, что и другие дети не заболеют просто потому, что они живут в нашем городе, стране, где есть туберкулез. Заболеть можно где угодно. Печально, что взрослые люди все попытки объяснить ситуацию воспринимали в штыки.
Если у детей вираж или гиперпроба — нам нужно изолировать их и не пускать в сады, школы? Это здоровые дети, просто есть такое понятие как «туберкулиновые пробы». Есть микроб, который размножается, но он еще не вызвал заболевание, и его нет. Это показатель «предрасположенности к туберкулезу», но дети здоровы, они также посещают детский сад. Просто им оказывают превентивное лечение, чтобы подавить активность микроба: в садиках, школах выписывают медикаменты по расчету веса ребенка. Таких детей у нас достаточно много в городе. Теперь что, забирать их из школ, детских садов? Как можно выбросить ребенка?
Он только недавно был у нас, в диспансере, на контроле. Говорят «лишите мать родительских прав» — а на каком основании? Ребенок сытый, чистый, ухоженный, здоровый, — за что его выбрасывать? Медики со своей стороны сделали и делают все необходимое: наблюдаем, лечим и разговариваем. Мы всех контактных детей сразу проверили, как только узнали о проблеме. У второго ребенка — туберкулез маленький, закрытая форма. Его можно амбулаторно лечить, но ребенка положили в стационар, уговорили родителей. В любом случае такой агрессии не должно быть. Представляете, какой прессинг выдерживает это маленькое крошечное дитя?
Еще раз повторю, дети виражные, с гиперпробами не являются больными туберкулезом, у них просто есть предрасположенность к заболеванию, но нет никакой гарантии, что они заболеют. Этого может и не произойти. В то же время здоровый ребенок — нет 100% гарантии, что он также не заболеет туберкулезом, ведь с инфекцией мы встречаемся везде.
Дмитрий Старостенко.
Служба информации ТРК «Евразия».
источник
Управление новорожденным младенцем, рожденным от матери, страдающей от туберкулеза: текущие рекомендации и пробелы в знаниях
Туберкулез (ТБ) является глобальным заболеванием, которое вызывает обеспокоенность в связи с ростом заболеваемости и смертности после резистентности к лекарственным средствам и коинфекции ВИЧ. Мать неонатальной передачи заболевания хорошо известна. Существующие рекомендации относительно управления новорожденными матерей с туберкулезом варьируются в разных странах и имеют большие пробелы в знаниях и практике. Мы сравниваем и обобщаем текущие рекомендации по управлению новорожденными, рожденными у матерей с туберкулезом. Врожденный туберкулез диагностируется по критериям Кантуэлла, и лечение включает три или четыре противотуберкулезных препарата. Профилактика с изониазидом (3-6 месяцев) рекомендуется у новорожденных, рожденных от матери с туберкулезом, которые являются инфекционными. Грудное вскармливание следует продолжать в этих новорожденных, и изоляция рекомендуется только до тех пор, пока мама не заразится, не туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью или не придерживается лечения. Вакцина БЦЖ рекомендуется при рождении или после завершения профилактики (3-6 месяцев) у всех новорожденных.
Туберкулез (ТБ) представляет собой глобальную проблему общественного здравоохранения, на долю Индии и Китая приходится около 40 процентов всего TB1 в мире. Врожденная инфекция с помощью вертикальной передачи встречается редко, только до 1995 года было зарегистрировано только 358 случаев заболевания, а в период с 2001 по 2005 год было зарегистрировано еще 18 случаев. Высокая неонатальная смертность (до 60%) и заболеваемость гарантируют раннюю диагностику и лечение новорожденных, страдающих туберкулезом. Существующие руководящие принципы для управления новорожденными, передаваемыми матерям с ТБ, являются переменными и не имеют единого консенсуса. Электронный поиск проводился в поисковой системе PubMed и Google. Поиск был ограничен литературой, опубликованной за последние 10 лет только на английском языке. Были просмотрены справочные списки всех извлеченных статей и руководств для дальнейшего выявления соответствующих статей. Ключевыми словами были «перинатальные, неонатальные, врожденные, дети, детство, беременность, туберкулез, лечение, лечение, рекомендации» либо по отдельности, либо в разных комбинациях. Ручной поиск проводился как в PubMed, так и в Google для руководства по туберкулезу известными организациями, такими как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Центры по профилактике и контролю заболеваний (CDC), Американская академия педиатрии (AAP), Индийская академия педиатрии (IAP) , Руководство Merck и национальные руководящие принципы в таких странах, как Британский национальный институт здравоохранения и клинического совершенства (NICE), Новая Зеландия (Новая Зеландия), пересмотренная Национальная программа борьбы с туберкулезом (RNTCP) и краткосрочный курс лечения с ограниченной ответственностью (DOTS) Индия, Южноафриканское общество для педиатрических инфекционных заболеваний (SASPID) и Малазийского торакального общества (МТС), чтобы иметь всемирное представительство. Были также включены соответствующие статьи, в которых содержалась разумная информация по соответствующим вопросам.
Врожденная инфекция путем вертикальной передачи ТБ описывается трансплацентарной трансмиссией через пупочные вены для печени и легких плода; или аспирация и глотание инфицированной околоплодной жидкости во внутриутробном или внутриутробном процессе, вызывающее первичную инфекцию легких и кишечника плода. Трансплацентарная инфекция встречается в позднем периоде беременности, и аспирация от амниотической жидкости происходит в перинатальном периоде. Диагностические критерии, используемые для врожденного туберкулеза, были описаны Бейтцем в 1935 году и пересмотрены Кантуэлл и др. В 1994 году. Кантуэлл и др. Предложили диагностировать врожденный туберкулез при наличии доказанного туберкулезного заболевания и, по крайней мере, одного из следующих; (i) поражения новорожденного ребенка в течение первой недели жизни; (ii) первичный печеночный комплекс или казеидный гранулематоз печени; (iii) туберкулезная инфекция плаценты или материнского полового тракта; и (iv) исключение возможности постнатальной передачи путем исследования контактов, включая персонал больниц. В новорожденных с диагнозом туберкулеза чаще всего предлагается горизонтальное распространение в послеродовом периоде капелькой или проглатыванием у матери или недиагностированного члена семьи. Передача туберкулеза через грудное молоко не происходит5.
Бесплодие, плохая репродуктивная работоспособность, рецидивирующие аборты, мертворождения, преждевременный разрыв мембран и преждевременные роды являются известными последствиями туберкулеза во время беременности. Плод может иметь внутриутробную задержку роста, низкий вес при рождении и повышенный риск смертности. Медианный возраст представления врожденного ТБ составляет 24 дня (диапазон от 1 до 84 дней) 4. Клинические проявления неспецифичны и включают плохое питание (100%), лихорадку (100%), раздражительность (100%), неспособность процветать (100%), кашель (88,9%) и респираторный дистресс (66,7%). Экзамен показывает гепатоспленомегалию (100%), спленомегалию (77,8%) и вздутие живота (77,8%) 6. Лимфаденопатия (38%) летаргия (21%), менингит, септицемия, нерегулярная или рецидивирующая пневмония, диссеминированная внутрисосудистая коагуляция, желтуха, ацит, средний отит с мастоидитом или без него (21%), паротит, остеомиелит, паравертебральный абсцесс, холодный абсцесс и папулезные или гнойничные поражения кожи (14%) являются другими известными особенностями7. Сообщалось об апноэ, рвоте, цианозе, желтухе, судорогах и петехиях менее чем в 10 процентах случаев8.
Обычные методы: Диагностика ТБ у новорожденного зависит от детальной истории материнской инфекции и высокого индекса подозрительности. Антенатальная история гинекологов и подготовленных медсестер полезна для ранней диагностики и определения неонатального исхода. Морфологическое и гистологическое исследование плаценты в подозрительных случаях на момент доставки полезно. Скрининг контактов с домохозяйствами может привести к заражению. Клинические проявления у новорожденных маскарадного сепсиса, преждевременных родов, вирусных инфекций или других острых или хронических внутриутробных инфекций и, следовательно, диагноз трудны и могут быть упущены. Поэтому при установлении плохой реакции на антибиотики и поддерживающей терапии, а также на отрицательных результатах микробиологической оценки и серологических тестов на острые и хронические внутриутробные инфекции следует подозревать ТБ. Образцы новорожденных, пригодных для микроскопии и культуры, включают в себя желудочные аспираты, мокроту (индуцированные), аспираты трахеи (если они механически вентилируются), поражения кожи, ушные разряды, асцитическая жидкость, цереброспинальная жидкость (CSF) и плевральная жидкость (если присутствует) для кислоты быстрые бациллы и культивируемые на стандартных носителях на основе яиц за 12 недель) 8910. Бронхоальвеолярный лаваж (BAL) является важным исследованием и обнаружением ДНК Mycobacterium tuberculosis в жидкости BAL посредством полимеразной цепной реакции (ПЦР) является диагностическим у новорожденных11. Биопсия печени или лимфатических узлов может быть выполнена для гистологии и культуры. Также могут быть сделаны биопсии посмертного (например, печень, легкие, узлы и поражения кожи). Для обнаружения Mycobacterium используются обычная световая микроскопия (пятно Ziehl-Neelsen или Kinyoun) или флуоресцентная микроскопия (пятно аурамина). Рентгенография грудной клетки и компьютерная томография могут свидетельствовать о наличии рассеянных инфильтратов, бронхопневмонии, консолидации или гипоплазии перипортала, которые являются неспецифическими. Mantoux тест, если положительный, является подтверждающим доказательством, но отрицательные результаты не исключают болезни. Многократные и повторные исследования могут быть сделаны с учетом большого подозрения5
Новые методы: медленные и утомительные обычные методы были недавно заменены более быстрыми методами. ВОЗ имеет аккредитованную светодиодную (светоизлучающую диодную) микроскопию микроскопии и жидкокристаллическую индикаторную трубку для роста микобактерий (МГИТ) в развитых странах для быстрого получения результатов12. Косвенные методы включают экспресс-анализ гамма-интерферонов, анализ золота QuantiFERON-TB и T-SPOT с использованием антигенов ESAT-6, CFP-10 и TB7, но показали несогласованные результаты у новорожденных1314. Большие испытания с использованием Gene Xpert (ПЦР в реальном времени) у детей были полезны для быстрой диагностики в сообществах с высоким бременем туберкулеза, включая множественный туберкулез с лекарственной устойчивостью (MDR )15. Другие анализы на основе mycobacteriophage, такие как Fast Plaque TB-Rif, анализы молекулярных линий (LPA), такие как анализ GenoType MTBDR plus и анализ Inno-LiPA Rif TB, являются дорогостоящими и имеют всего несколько исследований у новорожденных1617.
Когда женщина, страдающая от туберкулеза, рожает, цель состоит в том, чтобы обеспечить выживание без туберкулеза у новорожденного. Он включает диагностику активного туберкулезного поражения, включая врожденный туберкулез, а также лечение новорожденного или профилактику передачи туберкулезной инфекции новорожденному от матери. Не существует единообразия, как это видно из рекомендаций видных обществ разных стран мира (таблицы I и II).
Сравнение рекомендаций по рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению различными группами
Сравнение рекомендаций по изоляции, кормлению грудью и вакцинации различными группами
(A) Материнская болезнь и терапия. Внелегочный, милиарный и менингеальный ТБ у матери являются факторами высокого риска для врожденного ТБ у новорожденных27. Вертикальная передача от матерей с туберкулезным плевральным выпотом или генерализованной аденопатией не происходит5. Тем не менее, существует нехватка научной литературы относительно повышенного риска врожденного туберкулеза, если у матерей есть устойчивый туберкулез или одновременная ВИЧ-инфекция. Матери, которые завершили противотуберкулезное лечение (АТТ) до родов или получили АТТ в течение не менее двух недель до родов, с меньшей вероятностью передают заболевание новорожденному по сравнению с необработанными матерями. Обнаружено, что противотуберкулезные препараты безопасны во время беременности, за исключением стрептомицина в первом триместре. Нет литературы о безопасности противотуберкулезных препаратов второй линии, используемых для лечения ТБ во время беременности28.
(B) Профилактика — Решение начать профилактику изониазида (INH) новорожденному зависит от ряда факторов, включая историю выявления и продолжительности материнского заболевания (до или во время или после беременности), типа туберкулеза (легочного или внелегочного) , и материнское соответствие лечения (регулярное или нерегулярное). Профилактика INH рекомендуется у новорожденных, если мать получила лечение менее 2 недель или тех, кто находится на терапии> 2 недель, но является положительным мокротом мокроты. Во всех других ситуациях нет необходимости в терапии. Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует профилактику INH всем новорожденным матерей с диагнозом туберкулез в послеродовом периоде и / или после начала грудного вскармливания, поскольку эти новорожденные считаются потенциально инфицированными20. Продолжительность профилактики проводится при тестировании кожи методом Манту через три месяца в Новой Зеландии22 и ВОЗ21, MERCK Manual23 и AAP20 или через 6 месяцев в Малайзии и Южной Африке2425. Если тест Mantoux отрицательный, профилактика прекращается. Однако, если тест Mantoux положительный и обнаружено наличие заболевания, начинается ATT. Если нет признаков болезни в положительных новорожденных Манту, тогда INH может быть дано в течение шести месяцев2022 или 9 месяцев23. IAP не комментирует материнское лечение или тест Манту и предлагает изониазидную терапию всем новорожденным в течение по крайней мере 6-9 месяцев или минимум в течение трех месяцев, пока мать не станет отрицательной культурой18. Существует также вариация дозы, рекомендуемой для профилактики с 5 мг / кг24, 15 мг / кг25 и 10 мг / кг2023.
(C) Питание и грудное вскармливание — Поддержка грудного вскармливания имеет решающее значение для выживания новорожденного. Человеческое молоко в дополнение к питанию имеет иммунологические преимущества, и все усилия по продолжению грудного вскармливания у новорожденных с матерями, страдающими туберкулезом, должны быть сделаны. В случае материнской болезни или если мать мазка положительна во время родов или матерей с МЛУ ТБ, когда грудное вскармливание может быть невозможно, выраженное грудное вскармливание является альтернативой, с личной гигиеной. AAP рекомендует продолжать кормление с выраженным молоком у матерей с туберкулезом легких, которые заражены, не лечились или лечились ( 5, 5-10 и> 10 мм) и прочность очищенного производного белка (PPD) (1 или 5 или 10 TU1831) у новорожденных. IAP в недавних рекомендациях снизил силу PPD для тестирования кожи до 2 TU32.
(B) Лечение — Не рекомендуется назначать специальные режимы лечения врожденного туберкулеза. Лечение включает изониазид, рифампицин, этамбутол и канамицин или амикацин в течение первых двух месяцев, за которыми следует изониазид и рифампицин в течение 6-12 месяцев23 или аналогично милиарному туберкулезу25 или изониазиду, рифампицину и пиразинамиду вместе со стрептомицином и канамицином в течение 9-12 месяцев20.
(C) Последующие действия — новорожденные, диагностированные и получающие лечение врожденного туберкулеза, должны контролироваться во время терапии21, но никаких подробностей относительно сроков или способов мониторинга не существует. В конце лечения DOTS19 рекомендует рентгенограмму грудной клетки. Американская академия педайтриков предложила, чтобы дети, получающие профилактику, имели клиническое наблюдение20. В исследовании периодические рентгеновские и Mantoux-тесты были рекомендованы в 6, 12 и 24 wk28.
Вакцинация Bacillus Calmettee Guerin (BCG) защищает от распространения туберкулеза и тяжелой болезни. У новорожденных с врожденным туберкулезом нет никакой пользы от вакцины БЦЖ. У новорожденных, получающих профилактику INH, рекомендуется вакцинация БЦЖ (время не указано )1819. ВОЗ рекомендует вакцину БЦЖ до завершения терапии INH21. AAP посоветовал вакцину БЦЖ после завершения химиопрофилактики через шесть месяцев или при рождении вместе с изониазидом, если последующее наблюдение не может быть обеспечено20. Рекомендации Новой Зеландии22 рекомендуют БЦЖ после трехмесячного периода профилактики, а в Южной Африке SASPID рекомендует его после шести месяцев профилактики. MTS24 рекомендует вакцинацию БЦЖ после исключения врожденного туберкулеза и снова после профилактики INH, если шрам отсутствует. Индийская академия педайтики консультирует вакцину БЦЖ при рождении всем новорожденным после исключения врожденного туберкулеза, даже если планируется химиопрофилактика32. Следовательно, очевидно, что нет консенсуса относительно количества, сроков и интерпретации вакцинации БЦЖ у младенцев, рожденных женщинами с ТБ. В странах со значительным числом больных туберкулезом в общине дети уязвимы для заражения туберкулезом на ранней стадии жизни: поэтому следует проводить вакцинацию БЦЖ как можно раньше, предпочтительно после прекращения профилактики INH. Существует настоятельная необходимость провести дополнительные исследования для оценки иммуногенности вакцины БЦЖ у младенцев, получающих профилактику INH.
источник
О пробе Манту, лечении детского туберкулеза и опасности заражения рассказывает фтизиатр
У двухлетнего крохи из вполне благополучной семьи врачи неожиданно выявили туберкулез. При этом ни у мамы с папой, ни у бабушек-дедушек не нашли никаких признаков болезни. Малыш в садик не ходил, все его контакты ограничивались только семейным кругом. Казалось бы, откуда такое заболевание? Но фтизиатры нашли разгадку: оказалось, что семья недавно приобрела квартиру, где до них жил туберкулезный больной. Разумеется, таких больных выявляют, лечат, а очаги инфекции обрабатывают. Но в данном случае квартиру не обработали, потому что больной был прописан по другому адресу.
Туберкулезная палочка имеет высокую жизнестойкость и, будучи выделенной во внешнюю среду, она представляет опасность в течение долгого времени. Она оседает на пылинках, прячется в темных углах. У родителей иммунитет оказался крепким, а малыш заболел.
Как уберечь детей от палочки Коха и почему нельзя игнорировать пробы Манту — об этом «Амурской правде» рассказала Ольга Каракулова, врач-фтизиатр детского отделения Амурского областного противотуберкулезного диспансера, главный внештатный детский фтизиатр министерства здравоохранения Амурской области.
Опасный семейный контакт
— Ольга Анатольевна, почему дети заболевают туберкулезом?
— Чаще всего туберкулез встречается у тех детей, которые проживают в семейном контакте с носителями палочки Коха либо регулярно контактируют с ними. Например, ребенок часто ходит в гости к другу, у которого папа болен туберкулезом. Вообще детский организм запрограммирован на то, чтобы побороть инфекцию при разовом контакте с ней. И в 80% случаев так и происходит. Но в 20% случаев может развиться заболевание. Этому способствуют, кроме частых контактов с носителем, слабый иммунитет у ребенка и социальные факторы — плохое питание, неправильный режим дня, переохлаждения, стрессы.
Наша задача — сделать все для раннего выявления туберкулеза. Когда туберкулез в начальной стадии, у болезни нет специфических симптомов. Люди могут длительное время даже не подозревать, что у них туберкулез. Когда начинаются симптомы в виде кашля, похудания, кровохаркания, то это уже запущенный случай. И при этом человек является выделителем бактерий, он заражает других на протяжении нескольких месяцев и даже лет. Так что раннее выявление важно как для самого больного, так и для окружающих.
Туберкулезная палочка обладает хорошей защитой, если она выделилась во внешнюю среду, она может оседать на пылинках, и в темных непроветриваемых помещениях она может сохраняться в активном состоянии в течение нескольких месяцев.
О чем расскажет проба Манту
— Всем детям ежегодно ставят пробу Манту. Но не все родители знают, что это такое, некоторые ошибочно думают, что это прививка. А что это на самом деле?
— Это не прививка, это именно проба, и она отражает наличие иммунитета к туберкулезной палочке. Она бывает либо отрицательной — когда на месте пробы через несколько дней остается лишь след от инъекции, либо положительной, когда на месте пробы появляется покраснение или характерное уплотнение (папула). Если при каждой пробе Манту результат получается одинаковый, все нормально. Но если проба впервые становится положительной или папула разрастается на 6 миллиметров и больше, это говорит о недавней встрече ребенка с туберкулезной палочкой. И это повод обратиться к фтизиатру.
Перемены говорят о том, что ребенок встретился с инфекцией и его организм борется. Возможно, что организм инфицируется и выработает иммунитет, а возможно и заболевание туберкулезом.
— Результаты пробы Манту каждого ребенка записываются и хранятся? Иначе как же их сравнивать?
— Существует несколько медицинских документов, где обязательно записываются результаты туберкулинодиагностики. Это медицинские карты в детском саду и школе, в поликлинике, в нашем диспансере, кроме того, данные заносятся в прививочный сертификат. Специалист может взять карту и по туберкулинограмме проследить, как вела себя проба Манту не протяжении нескольких лет жизни ребенка.
— Как часто делают пробу Манту?
— С профилактической целью и пробы Манту ставят раз в год. У детей с 15 лет начинается флюорографическое обследование, тем не менее до 18 лет им проводится и туберкулинодиагностика.
Неспецифическая реакция
— Может ли быть аллергическая реакция на пробу Манту?
процентов больных было выявлено методом массовой туберкулинодиагностики и флюорографии, 12% — по обращению с жалобами
— Сегодня аллергизация населения высока, и бывает, что мы видим неспецифическую реакцию на пробы Манту. Таких детей мы включаем в нулевую группу диспансерного учета. На три месяца мы отправляем ребенка в общую лечебную сеть, рекомендуем пролечить хронические очаги инфекции — кариозные зубы, лор-заболевания, глистные инвазии, снять аллергические реакции. После этого мы повторяем обследование в наших условиях. Если это действительно была неспецифическая реакция на туберкулин, мы снимаем таких детей с учета.
Проба Манту ставится на фоне здоровья, в течение 30 дней перед пробой у ребенка не должно быть ни заболеваний, ни прививок. Это в идеале.
— Если проба Манту специалистам не нравится, что включает в себя обследование у фтизиатра?
— Это медицинский осмотр, опрос ребенка и родителей, жалобы — как часто болеет, не было ли у него контактов с туберкулезным больным? Мы стараемся отследить круг общения ребенка. Обязательно обследуем родителей. Был такой случай, и даже не один, когда сначала был выявлен туберкулез у ребенка, а уж потом — у отца, который болел, но не знал об этом, не обследовался и не лечился.
Когда осматриваем ребенка — мы обязательно смотрим периферические лимфатические узлы, потому что лимфатическая система первой реагирует на наличие инфекции в организме. Обращаем внимание на бледность кожных покровов, похудание, недостаток веса у детей. Потом проводится клинический анализ крови и мочи, рентгенологическое обследование. Это клинический минимум, на основании которого мы принимаем решение.
Был такой случай, и даже не один, когда сначала был выявлен туберкулез у ребенка, а уж потом — у отца, который болел, но не знал об этом, не обследовался и не лечился.
В стационаре и лечатся, и учатся
— Если ребенку поставлен диагноз «туберкулез», это лечится или это диагноз на всю жизнь?
— Нет, у детей не на всю жизнь — это однозначно. У детей, в отличие от взрослых, еще нет хронических интоксикаций, и лечение они переносят лучше. От нас в основном все дети уходят здоровыми. С момента постановки диагноза ребенок должен быть госпитализирован в противотуберкулезный диспансер. Туберкулез лечится химиотерапией, под контролем врача должны быть функции печени, потому что бывает много побочных действий. Сроки лечения — от четырех месяцев до года и даже дольше, в зависимости от формы заболевания.
— И все это время дети пребывают в стационаре? А как же учеба?
детей и 18 подростков с туберкулезом было выявлено за 11 месяцев 2014 года в Амурской области
— Наше учреждение не имеет лицензии на образовательную деятельность, но у нас есть школа-куратор, проводится факультативное обучение, к детям приходят учителя, выделены специальные учебные комнаты. Особенно это актуально для учащихся 9—11-х классов, которым предстоят экзамены. У нас были дети из Белогорского и Зейского районов, которые приехали со своими ноутбуками, и им из их школ учителя присылали задания, они учились дистанционно. Закончив лечение, ребята поступили в учебные заведения. Они и вылечились, и выучились, и успешно сдали ЕГЭ. Кстати, психологический настрой для успешного лечения очень важен.
Летальные случаи — исключение из правил
— Бывают ли летальные случаи от детского туберкулеза?
— К сожалению, бывают, но это исключения из правил. Последний такой случай был у нас в 2007 году. Мама ребенка после роддома почему-то не была обследована флюорографически. Новорожденный малыш при первом же контакте с инфекцией может заболеть. Прививку БЦЖ ставят на третий день от рождения, но иммунитет начинает развиваться через два-три месяца. Поэтому все роженицы на третий день после родов проходят флюорографию, кроме того, вся семья, куда выписывается мама с ребенком, тоже должна предоставить справки, что у них нет туберкулеза. А в этом случае у тубинфицированной мамы ребенок к двухмесячному возрасту уже имел генерализованный туберкулез легких и туберкулезный менингит. Болезнь протекала остро, и ее не сразу выявили — педиатры не могли понять, почему у ребенка высокая температура, увеличены лимфоузлы. А причина была в маме. Это нерядовой случай.
Но на это и направлена вся профилактическая работа — чтобы выявлять болезнь на ранней стадии и чтобы не было летальных случаев.
Совет родителям
Не отказывайтесь от туберкулинодиагностики (пробы Манту). Если по ее результатам направляют к фтизиатру — не надо принимать это как удар судьбы. И уж тем более не стоит принимать это в штыки. Лучше обследоваться и убедиться, что ребенок здоров. Если есть инфицирование — провести курс профилактического лечения.
Купили квартиру — сделайте ремонт
Туберкулезная палочка обладает высокой жизнестойкостью даже во внешней среде. Если вы купили квартиру или снимаете жилье и не знаете, кто там жил до вас, чтобы уберечься от туберкулеза, сделайте косметический ремонт или как минимум — генеральную уборку с дезинфекцией. Применяйте время от времени бактерицидную лампу, чтобы проводить облучение жилья.
источник
Эта история про локальную, но очень серьезную катастрофу в семье, которая столкнулась с необходимостью заболевшую маму надолго разлучить с маленькими детьми. Как оказалось — напрасно
Надя говорит, что хотела сама написать свою историю, и назвать ее «Мама заболела». Потому что это история даже не про туберкулез, которым в мире ежегодно заболевает 9 млн человек, а про серьезную катастрофу в семье, где у заболевшей мамы, согласно российским протоколам лечения туберкулеза, почти нет альтернативы, кроме двухмесячной изоляции, а значит, разлуки с маленькими детьми.
А детям, даже не рассматривая, заражены ли они, предлагается лечение тяжелыми противотуберкулезными препаратами «для профилактики».
Наде никогда не приходило в голову, что туберкулез может появиться у человека, который живет в теплой квартире, ест качественную еду, следит за гигиеной. Узнав у врача о диагнозе, она послала мужу сообщение:
«Толя, я задерживаюсь, по-моему, у меня туберкулез». «Ой», ответил муж, но совсем не испугался — он не из таких.
Надя не стала рассказывать о болезни больше никому, чтобы не волновать раньше времени: окончательный диагноз ставится только по результатам многих исследований.
«Туберкулез на начальной стадии обычно бессимптомный, — говорит Надя, которая теперь, кажется, знает о нем все. – А вот на рентгене у него характерный рисунок. Хотя иногда и не очень характерный. Поэтому нужны дополнительные анализы — ты плюешь в баночку, и врач должен увидеть под микроскопом выделенные бактерии. Их может быть совсем немного.
Я не понимала, что происходит, четкой информации не было, но мне не было страшно — наша семья знакома с туберкулезом. Болел мой дедушка, это было после войны, болел его брат, болела моя мама после рождения ребенка, и все выздоровели. Я была уверена, что это просто из-за временных сложностей в моей жизни, недавнего рождения младшего сына…
Уже потом, когда я стала общаться с врачами — сторонниками доказательный медицины, которые практически спасли меня, мою психику и, наверное, здоровье моих детей, я узнала, что возможна генетическая предрасположенность к туберкулезу, если были случаи в семье».
Надя считает себя мнительной — и уверена, что как раз это ее и спасло.
Началось все с обычного кашля — ну, кто не кашляет, пусть даже и месяц? Аллергия, холодный воздух, надо носить шарф.
Но кашель был странным, сухим и противным, легче не становилось, он где-то «сидел», то пропадая, то усиливаясь.
За четыре месяца до этого Надя меняла права и делала флюорографию, которая не показала ничего подозрительного. В этот раз принимала выписанный терапевтом антибиотик, который не помог. Кашель не проходил, почему-то заболели ноги, и Надя снова пошла к врачу. Ее снова отправили на рентген легких.
Врач внимательно рассмотрел снимок и сказал — это он, 99%.
«В этом случае человека сразу отправляют в тубдиспансер — в тот же день дают направление. Не самое приятное место в мире, конечно, и люди там, которых ты очень боишься, и стараешься ни до чего не дотронуться, и все это очень странно — потому что вообще не про меня же!
Врач сказал — это лечится, но вам придется полежать в стационаре. Я говорю — сколько? — От четырех до шести месяцев. А старшему сыну было семь, младшему — два года, и мы с ним не то что не расставались никогда — он с меня особенно и не слезал, я никому не доверяю детей.
Четыре месяца — это протокольный минимум, никто отдельные случае не рассматривает, никто даже не смотрит на твое самочувствие, не оценивает анализы, не обсуждает форму заболевания — открытая, закрытая…
Не важно, выделяешь ли ты бактерии туберкулеза: тебя изолируют от общества, с этого момента ты опасен для своих близких и всех окружающих. “Ну, сейчас не выделяете, а завтра начнете…” И первое, что ты чувствуешь — ты маленький, слабый, негодный, тебя надо убрать подальше».
Надя, конечно, сказала врачу, что ей нельзя ни в какой стационар, у нее дети. Но врач объяснил, что первая задача фтизиатра — изоляция больного от общества.
А детей, — продолжила врач, — можно отправить в санаторий — нет, не с ней, а одних, чтобы лечить — три месяца профилактического лечения.
Зачем лечить того, кто не болеет, Наде не объяснили. Зато объяснили, что лечение тяжелое, токсичное, и на этапе привыкания к лекарству возможны побочные реакции: вот как раз для их отслеживания санаторий — удобное место.
«Сейчас я понимаю, что такая — жутковатая — система профилактики нужна для неблагополучных семей, — уверена Надя. — Там детьми хотя бы будут заниматься, пока мама не в состоянии, будут кормить, ухаживать. Но ни один нормальный родитель все-таки своего ребенка в санаторий на три месяца не отправит, найдутся какие-то возможности.
А для отслеживания побочных эффектов есть, в конце концов, анализы крови. Я, конечно, сказала, что это все недопустимо, что если лечить детей — то только дома. Мне выдали буклетик, отправили домой — ждать, когда со мной свяжется доктор. Диаскин тест подтвердил активный процесс, а вот анализ мокроты был чистый (тут я выдохнула), и через несколько дней мне сказали, что мой случай будет рассматривать комиссия и решать, кладут ли меня в больницу.
Но как только мне поставили диагноз, я сразу пошла сама искать информацию — я же журналист.
И за три дня узнала все, и нужное, и ненужное. Читала статьи — российские и зарубежные, знала все списки препаратов, все протоколы, все о лекарственно устойчивой форме туберкулеза, об операциях.
Близкие думали, что я сошла с ума — я закрылась в комнате на три дня, практически не ела, не спала, только читала. Не общалась с детьми — боялась до ужаса. Я теперь была для них опасна.
Лежала ночью в кровати и слышала, как в соседней комнате меня зовет сын, плачет, и не могла к нему пойти. Муж сказал детям — мама заболела, будем учиться спать без нее».
Конечно, ни в какой санаторий Надины дети не поехали, хотя врачи и смотрели на нее с недоумением, — а что такого, ну санаторий, нормально.
Помогать с детьми приехала мама — та самая, которая много лет назад успешно вылечилась от туберкулеза, и которая совершенно не боялась заразиться. И внесла в семью успокаивающую суету — например, заставляла Надю есть, и не в комнате, где она пыталась «изолировать себя от общества», а нормально, на кухне.
Подругам Надя тоже рассказала, что заболела и лечится: ни один человек не посмотрел косо, не сказал ни одного неверного слова, зато все поддерживали и спрашивали, чем помочь, а когда Надя легла в больницу — приезжали погулять с ней, хотя она и запрещала.
«Врачи так профессионально запугивали — но я им верила, — вспоминает Надя. Муж мне говорил — ну давай спокойно, давай без паники, «заземлял» меня. При закрытой форме можно и дома лечиться, нет ничего такого, для чего нужен стационар — таблетки, иногда капельницы.
Но я все же легла в больницу. Я теперь боялась лекарственно устойчивой формы. Почти всех (за исключением тех, тех, у кого есть бацилловыделение и определена устойчивость к некоторым лекарствам), начинают лечить одинаково, препаратами первого ряда, очень эффективными — но их эффективность видна достоверно только через два месяца.
И если вдруг что-то пойдет не так, и лечение не подействует, за это время моя болезнь может перейти в форму выделения бактерии, или стать лекарственно устойчивой. Такой риск я себе позволить не могла.
Я связалась по телефону с психологом Центра Екатерины Бурмистровой, потому что очень нервничала, и мне нужна была помощь. Я не знала, как поддерживать связь с семьей — мне запретили с ними видеться даже на улице: «Вы что, думаете, что туберкулезом можно заразиться только в лифте? Воздух у вас другой, что ли?»
Кстати, в стационаре есть свой психиатр, но я была бы ему интересна, если бы была алкоголиком или наркоманом. Похоже, у него была задача меня в больнице удержать. «Тут же хорошо! Тут же, как в санатории! Спите, читайте, кино смотрите», — говорил он. Но в состоянии паники и стресса я не могла смотреть кино, я только и думала о том, что опасна.
А врачи — ты веришь всему, что они говорят, — про то, что нельзя на солнце, что маска, маска, маска, нельзя из одной посуды с детьми, что ты принесешь заразу домой, «мне будут звонить твои родственники и просить тебя забрать», что ты носишь на себе туберкулезные палочки.
А это все не так! Ведь люди — разные, степени и стадии болезни разные, а подход у врачей — один. И справляться с давлением очень сложно. Мы верим врачам, это авторитет, но их рекомендации должны быть адресны, индивидуальны, а предупреждения не переходить в запугивания. Ведь ситуация неравная, ты перед ним – в уязвимой позиции. Они звонят, приходят, ты постоянно что-то заполняешь и подписываешь.
И кажется, единственное, что хорошего ты можешь в этой жизни сделать — никого не заразить».
Надя принимала четыре вида антибиотиков ежедневно, витамины, средства для печени, успокоительные — буквально горстями. Головные боли, туман в голове, плохое самочувствие. Постоянно плакала. Надины близкие, конечно, не считали, что она опасна, уговаривали лечиться дома. Но Надя была уверена — ее самоизоляция более надежный способ, она боялась незаметной отрицательной динамики.
Зато пока лежала — нашла российский сайт с профессиональным медицинским форумом, с врачами — сторонниками доказательной медицины, адекватными и спокойными. Конечно, консультации по интернету — не лучший выбор, но ответы на многие вопросы получить удалось. А заодно и выяснить про риск собственной заразности, про то, что с одним маленьким очагом шансы на выздоровление отличные, и, главное — что про таких закрытых процессах не стоит сразу бросаться «профилактировать» детей.
На одном из форумов Надя прочитала переписку фтизиатра Анны Белозеровой с другими пациентками. Диагнозы были похожие, но врач не запугивала, не стыдила и не ссылалась на «протоколы», а объясняла, что происходит в организме, как это отражается на анализах и исследованиях, подсказывала, на что обратить внимание, предлагала посмотреть международные стандарты и исследования.
Это была та самая доказательная медицина, к которой Надя и стремилась, задавая врачам свои вопросы. Получалось, что риск заражения сыновей был низким, надо просто обследовать, следить, контролировать, а не давать «профилактически» лекарства с опасными побочными эффектами.
Так Надя поняла, что мнения врачей надо проверять, необходима альтернатива, лучше консилиум, и что полная и разносторонняя информация помогает успокоиться. А успокоиться важно, иначе не сможешь принимать решения.
А все обследования детей Нади показали отрицательный результат.
Чем отличаются протоколы ВОЗ и России по лечению туберкулеза
Анна Белозерова, фтизатр, клиника «Рассвет»:
«Если у вас есть подозрение на туберкулез, любой российский фтизиатр тубдиспансера будет действовать в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению этого заболевания, и будет обязан назначить профилактические меры для всех, кто в контакте с вами (для детей — особенно).
Однако современные рекомендации ВОЗ и других международных организаций говорят о лечении только латентной (инфицирование есть, но активной формы туберкулеза нет, и человек не заразен для других) туберкулезной инфекции, которая у контактирующего с больным человеком должна быть подтверждена.
При выборе схемы лечения для того, кто заболел, все осложняется ещё и возможной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам, которая может возникнуть при их неправильном применении, назначении неподходящих схем лечения, или при заражении бактериями туберкулеза, которые уже обладают лекарственной устойчивостью. Тогда обычные лекарства могут быть неэффективны, поэтому так важно получить результат теста лекарственной чувствительности как можно скорее.
Применять препараты второго ряда, или резервные (так называют препараты со средней эффективностью в отношении микобактерий туберкулеза) для профилактики не рекомендуется, так как они очень токсичны. Разумно сначала выяснить чувствительность пациента к лекарству, обследовать ребенка, который контактирует с заболевшей мамой, а потом решать, нужна ли ему профилактика (и какая).Российская система профилактики и лечения достаточно консервативна, и врач обязан соблюдать клинические рекомендации и приказы. Но для решения вопроса о необходимости госпитализации или ее длительности пациент может попросить собрать врачебную комиссию. Выводы и решения такой комиссии в каждом случае будут индивидуальны.
Если заболела мама, в первую очередь надо выяснить, насколько она опасна для семьи. Если у неё есть полость в легком (участок разрушенной ткани), под микроскопом видны палочки в мазке мокроты, то ей придётся лечь в больницу, а дома должна быть проведена дезинфекция. В этом случае в близком контакте заразится вся семья – и ещё до того, как мама узнает о диагнозе.
Однако при малых формах туберкулеза (без паталогических изменений в легких, без бацилловыделения) нет никакой необходимости в лечении в больнице.
Да и при открытых формах, при правильном лечении, человек через 3-4 недели перестаёт быть заразным. В обычной жизни надо просто поддерживать адекватную чистоту в доме, обязательно бросать курить, и самому пациенту, и всем, кто с ним живет. Дети должны обязательно обследоваться у фтизиатра, чтобы своевременно провести профилактику, если она показана».
В больнице Надя провела полтора месяца — и сбежала. Но перед этим показала анализы и снимки другому врачу — заручилась вторым врачебным мнением. А потом, в обсуждении с этим врачом своей истории болезни выяснила, что в ее случае без стационара вообще можно было обойтись.
«Эти два месяца в больнице, в отрыве от семьи, детей, оказались очень сложными в плане сохранения себя, — вспоминала Надя. — Я до сих пор это расхлебываю. Это самоедство, это постоянная мысль, что я виновата и как это на нас всех отразится.
Детям было тяжело, мы потом долго восстанавливали отношения. Младший сын отстранился, обиделся, не понял, куда и почему исчезала мама. Все это очень больно, думаешь «за что» и «почему я», но мне молитва помогала».
А еще теперь Надя знает, что молодые мамы, особенно если в семье был туберкулез — нередко в группе риска. Во время беременности все полезные вещества уходят ребенку, роды — стресс и кровопотеря, а когда малыш родится, начнется недосып и усталость. А железодефицитная анемия, например, — это очень опасно, и в Надином случае именно она, запущенная, стала катализатором заболевания, как потом, спокойно выслушивая историю Нади, объяснил ее случай вдумчивый врач «второго мнения».
Дома Надя еще пару месяцев ходила в маске, боялась целовать и обнимать детей. Прошло больше года – а у нее все еще свои, отдельные, чашка и тарелка, хотя это уже просто привычка.
Сегодня она со смехом вспоминает, как санэпидемстанция обрабатывала квартиру, и как ей выдали бутылочку какого-то едкого средства дезинфекции, чтобы еще раз все обработать. Как, возвращаясь домой из больницы, она полностью переодевалась, убирала одежду в пакете на балкон, дезинфицировала все, до чего дотрагивалась, как писала своему врачу на форум длинный список всего, что делает для стерильности в квартире — и как врач сдержанно ответил, что это «немного чрезмерно».
И уже без смеха Надя вспоминает о том, как постепенно восстанавливались отношения с сыновьями, пришлось убеждать младшего, что больше мама внезапно не пропадет.
Конечно, Надю очень поддерживала семья, друзья, а потом появилась и работа – любимая, где можно приносить пользу людям. Она выздоровела, но сегодня другие мамы, возможно, узнали о своем диагнозе. Пусть им повезет найти внимательного врача, готового видеть не только инструкцию, но и человека.
А еще Надя рекомендует сообщество TB People (www.tbpeople.info): они помогают заболевшим и представляют Россию на всемирных общественных платформах по борьбе с туберкулезом, создали группу vk.com/tbmama.
Иллюстрации: Оксана Романова
источник