Наибольший уровень заболеваемости туберкулезом отмечается в период

Туберкулез распространен повсеместно. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) туберкулез назван «инфекционным убийцем №1».

Туберкулез, как инфекционное заболевание, требует изучения закономерностей эпидемиологического процесса. По определению Л.В. Громашевского «эпидемический процесс – это сумма явлений и закономерностей воспроизводства одним случаем заболевания других аналогичных случаев».

Эпидемиология туберкулеза изучает источники, пути передачи инфекции, распространенность туберкулеза как инфекционного заболевания среди всего населения и наиболее угрожаемых групп населения. Однако важной особенностью туберкулезной инфекции является неразрывная связь с социальными условиями: материальным и культурным уровнем жизни людей, плотностью населения, жилищными условиями, процессами миграции, состоянием здравоохранения, экологии и др. Туберкулез это одновременно и инфекционное, и социальное заболевание. Основным источником заражения является человек, страдающий туберкулезом легких и выделяющий МБТ при кашле, чиханье, с капельками слюны при разговоре. Больные внелегочными формами туберкулеза (туберкулез почек, мочевыводящих путей, свищевые формы туберкулеза костей и суставов, периферических лимфатических узлов и др.) также считаются опасными, так как могут выделять МБТ с мочой, отделяемым из свищей.

Вторым по значимости источником инфекции является больной туберкулезом крупный рогатый скот. Реже источниками могут быть куры, свиньи, овцы, верблюды, кошки, собаки.

Основными путями заражения туберкулезом являются аэрогенный, алиментарный, реже контактный.

Как известно, инфекционный процесс является результатом взаимодействия возбудителя и организма человека. В эпидемиологических исследованиях важное место занимает изучение восприимчивости человека к туберкулезной инфекции. Человек обладает высокой естественной сопротивляемостью к туберкулезу. Однако сопротивляемость на протяжении жизни неодинакова и на заболеваемость туберкулезом влияют пол, возраст, сопутствующие заболевания, условия жизни и др. Но как ни важны индивидуальные особенности каждого человека, эпидемиология туберкулеза изучает общие закономерности, определяющие распространение туберкулеза среди населения или его отдельных групп. Этим отличается эпидемиологический подход к проблеме туберкулеза от клинического подхода. Клинический подход изучает индивидуума – больного человека. С этих позиций очень важно выделить среди населения группы людей с наибольшей восприимчивостью к туберкулезу. Их принято трактовать как группу населения с повышенным риском развития туберкулеза («угрожаемые» контингенты).

Эпидемиология туберкулеза сложна и своеобразна по сравнении с другими инфекциями в силу особенностей туберкулеза. Какими?

1. Первая встреча человека с МБТ чаще всего заканчивается благополучно, без развития заболевания. Патологические изменения, как правило, ограничиваются небольшими поражениями во внутригрудных лимфатических узлах без дальнейшего распространения. Однако проникшие в организм МБТ в течение многих лет (а иногда всей жизни человека) остаются жизнеспособными, но не размножаются (персистируют). Заболевание же может развиться под влиянием неблагоприятных факторов спустя много лет. Человек может оставаться инфицированным микобактериями туберкулеза, будучи практически здоровым всю жизнь. С возрастом увеличивается число инфицированных туберкулезом людей.

2. В то же время клинические признаки туберкулеза многообразны и неопределенны, а у 10-15% больных вовсе отсутствуют, что затрудняет своевременное распознавание болезни. Заболевший может распространять инфекцию задолго до того, как у него самого распознают заболевание. Путем расчетов установлено, что в настоящее время невыявленный больной заразной формой туберкулеза за 1 год может заразить 10-12 и более людей.

Чтобы выяснить эпидемиологическую ситуацию на какой-либо территории, дать оценку распространенности туберкулеза, оценить проводимые мероприятия изучают эпидемиологические показатели: инфицированность, заболеваемость, болезненность, смертность, пораженность и др.

Инфицированность отражает объем резервуара инфекции и характерные тенденции ее рассеивания. Инфицированность населения выражается в процентах – это отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, к числу всех обследованных (за исключением лиц с поствакцинальной аллергией). Инфицированность показывает распространенность туберкулезной инфекции среди населения. Этот показатель увеличивается с возрастом, у людей к 40 годам инфицированность достигает 80-90%. Установлено, что в настоящее время более трети человечества инфицированы МБТ.

Разработана методика расчетов, позволяющая установить «риск инфицирования» и взаимосвязь между этим показателем и численностью больных заразными формами туберкулеза. Доказано, что 5-10% инфицированных людей могут заболеть туберкулезом в течение жизни. Практически важно установить первичное инфицирование у детей и подростков, которое во фтизиатрии называется виражом туберкулиновой пробы. Если виражным детям провести химиопрофилактику изониазидом, то можно предотвратить переход инфицирования в заболевание. По данным многих авторов, 80-90% вновь выявленных больных относятся к группе ранее инфицированных.

Наибольшее значение имеет показатель заболеваемости туберкулезом. Этот показатель исчисляется по числу впервые зарегистрированных больных в течение текущего года на каждые 100 тыс. населения. В разных странах и регионах этот показатель колеблется от 4-8 случаев заболевания до 300-500 на 100 тыс. населения. По показателю заболеваемости судят об эпидемиологической ситуации в регионе. Эпидемиологическая обстановка расценивается как благоприятная при показателе заболеваемости не превышающем 30 случаев на 100 тыс. населения, неблагоприятная – при показателе, превышающем 30 случаев и напряженная – свыше 90 случаев на 100 тыс. населения.

По данным ВОЗ заболеваемость в 1995 году составляла (в пересчете на 100 тыс.) в Дании – 10, Нидерландах – 12, Германии – 16, Румынии – 94, Югославии – 44, Польше – 44, Латвии – 44, Литве – 63, России – 57, Украине – 42, Киргизии – 72. Наиболее тревожная в настоящее время эпидситуация в регионах Западной части Тихого океана, Юго-Восточной Азии – 94,4; Юге Африке – 96,8; Южной Америке – где заболеваемость колеблется от 90 до 200 и более. В некоторых Африканских странах заболеваемость составляет от 200-300 до 500 случаев. Около 3/4 всех зарегистрированных больных приходится на страны Азии и Африки. Ежегодно в мире регистрируется 8 млн. 800 тыс. больных туберкулезом.

В заболеваемости туберкулезом органов дыхания выражены половые различия: заболеваемость туберкулезом лиц мужского пола преобладает над заболеваемостью женщин. Это соотношение находится в пропорции 3(4): 1. Наиболее поражаемый возраст у мужчин старше 40 лет. Женщины заболевают чаще в возрасте 20-30 лет (детородный период) и в возрасте старше 50-59 лет (климактерический период).

При внелегочном туберкулезе существует обратная закономерность заболеваемости по полу. Внеторакальным туберкулезом чаще болеют женщины. Эта пропорция составляет 2:1. И, конечно, заболеваемость в регионах зависит от условий жизни, питания, наличия у людей факторов повышенного риска по заболеванию туберкулезом.

Болезненность – общее число больных активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года в расчете на 100 тыс. населения.

Смертность – число лиц, умерших от туберкулеза в течение года на 100 тыс. населения. Этот показатель в настоящее время колеблется от 1 до 32 на 100 тыс. населения в разных регионах мира. На долю развивающихся стран приходится 98% случаев смерти от этой инфекции. У нас в Республике Беларусь в 2002 г. показатель равен 8,2, в России – 14,4. Согласно материалам ВОЗ 3-4 млн. жителей планеты ежегодно умирает от чахотки.

Показатель – пораженность туберкулезом – число больных активным туберкулезом выявленных при сплошном одномоментном обследовании населения района, города (или части территории) на 100 тыс. населения. Такие обследования являются дорогостоящими мероприятиями и их проводят тогда, когда нет достаточно достоверных данных о распространенности туберкулеза в каком-либо районе или стране, когда необходимо установить полноту выявления больных.

Такие обследования были проведены ВОЗ в 1958-59 гг. в 12 странах Африки, поскольку истинные размеры проблемы туберкулеза были неизвестны на этом континенте.

В 70-80 годы ХХ века были достигнуты значительные успехи в борьбе с туберкулезом. Этому способствовали регулярное обследование населения флюорографическим методом и методом туберкулинодиагностики, обязательная вакцинация БЦЖ новорожденных, проведение химиопрофилактики людям с повышенным риском заболевания, применение высоко активных противотуберкулезных препаратов (изониазида, рифампицина, пиразинамида и др.) для лечения. Эти мероприятия привели к значительному улучшению эпидемиологической обстановки в мире. Предполагалось, что к 2000 году заболеваемость не будет превышать 20 на 100 тыс., а число инфицированных до 14 лет не будет превышать 1%. Такие цифры, по мнению ВОЗ, дадут возможность говорить о ликвидации туберкулеза, как массового заболевания. Медики привыкли к мысли, что туберкулез побежден и успокоились: «Дайте нам больного, и мы его вылечим». Среди населения исчез страх перед этой болезнью. У нас в Республике Беларусь заболеваемость составляла в эти годы 36 на 100 тыс. населения.

Но что оказалось? Туберкулез был повержен в 70-80 гг. 20 столетия, но не побежден. Кто мог предположить тогда коварство туберкулезной палочки, осваивающей все новые и новые препараты?

«Туберкулез не просто вернулся на нашу планету – он даже превзошел свою ужасающую сущность» — сказал генеральный директор ВОЗ доктор Хироши Нака-Шима.

В 1991 году ВОЗ забила тревогу в связи с ростом заболеваемости туберкулезом в мире, подтолкнула правительства многих стран принять ряд мер борьбы с этой инфекцией. По прогнозам ВОЗ в последующие 50 лет туберкулезом заболеют полмиллиарда человек. При этом у многих из них заболевание окажется практически неизлечимым, т.к. будет вызвано полирезистентными МБТ. Появилась еще одна проблема – СПИД. Туберкулез и СПИД – страшное сочетание. Возбудитель СПИД,а – ВИЧ разрушает иммунную систему человека, делая его беззащитным перед МБТ. В США с 1953 по 1984 гг. число случаев туберкулеза неуклонно снижалось, в среднем на 5% в год, а с 1985 г. вновь стало расти, особенно в возрастной группе 24-45 лет. В Нью-Йорке число больных туберкулезом с 1981 по 1986 гг. возросло на 50%. Установлено, что 37% ВИЧ-инфицированных американцев заболевают туберкулезом в течение первого года инфицирования ВИЧ. В ряде городов Африки более 80% всех больных туберкулезом инфицированы ВИЧ. В настоящее время 5,6 млн. человек инфицированы ВИЧ и туберкулезом одновременно. А среди причин смерти у ВИЧ-инфицированных туберкулез занимает первое место.

У больных туберкулезом все чаще обнаруживаются лекарственноустойчивые штаммы МБТ ко многим препаратам, что отмечено во всех странах.

Эпидситуация в Республике Беларусь. В 70-80 гг. 20 столетия в Республике Беларусь наблюдалась постоянная тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом. Однако с 1991 года заболеваемость стала в республике увеличиваться. Так, в Республике Беларусь в 1990 г. заболеваемость составила 29,7; в 1993 г. – 37,0; в 1996 г. – 48,8; в 1998 г. – 54,9 на 100 тыс. населения. С 1999 года прекратился рост заболеваемости. В 2001 году этот показатель снизился до 47,4, а в 2002 году до 45,1. В 2003 году заболеваемость по Республике снова несколько возросла и составила 46,6, а с учетом больных всех ведомств, включая заболеваемость в тюрьмах заключенных лиц, заболеваемость составила 51,7 на 100 тыс. населения. Очень напряженной характеризуется эпидобстановка в исправительно-трудовых учреждениях, увеличился показатель смертности населения от туберкулеза, увеличилось число деструктивных форм, участились случаи остропрогрессирующих форм, особенно казеозной пневмонии с наличием быстро развивающихся каверн, захватывающей 2-3 и более долей легких.

Организация и система борьбы с туберкулезом.

Центральным звеном в системе борьбы с туберкулезом является противотуберкулезный диспансер. Противотуберкулезный диспансер – специализированное лечебно-профилактическое и организационно-методическое учреждение, осуществляющее руководство и проведение противотуберкулезных мероприятий среди населения, закрепленной за ним территории обслуживания, обеспечивая раннюю диагностику, лечение, профилактику туберкулеза.

Диспансер (от франц. dispenser – избавлять, освобождать) проводит противотуберкулезную работу по территориальному принципу. Организуется и функционирует диспансер при наличии в районе обслуживания 80 тыс. жителей. При меньшем числе населения функционирует противотуберкулезный кабинет в составе районной поликлиники. В структуре типового диспансера имеются поликлиническое и стационарное отделения, а не типового только поликлиническое (диспансерное).

Первое учреждение диспансерного типа для туберкулезных больных было открыто в 1887 году в Эдинбурге (Шотландия) Р. Филипом, которое занималось лечением и оказывало социальную помощь больным туберкулезом. В 1901 г. в Лилле (Франция) А. Кальметт организовал противотуберкулезный диспансер, который занимался выявлением больных туберкулезом, наблюдением за ними, проведением санитарно-гигиенических мероприятий в семьях больных, оказывал материальную помощь, организовывал питание. Диспансеризация в современном понимании означает систематическое врачебное наблюдение.

В Республике Беларусь существуют два типа диспансерных противотуберкулезных учреждений: самостоятельный противотуберкулезный диспансер и противотуберкулезный кабинет в поликлинике сельского района. Имеются и другие типы противотуберкулезных учреждений: самостоятельные туберкулезные больницы, санатории, детские учреждения (санаторные сады, ясли, школы-интернаты для детей из очагов туберкулезной инфекции, впервые инфицированных, перенесших туберкулез).

В соответствии с возложенными функциями и зоной обслуживания противотуберкулезный диспансер может быть республиканским, областным, городским и районным.

Основные задачи противотуберкулезного диспансера:

раннее и своевременное выявление больных туберкулезом;

учет всех больных туберкулезом лиц, зачисленных в группы повышенного риска по заболеванию и рецидиву, лиц с сомнительной активностью туберкулеза.

проведение больным полноценного лечения до достижения клинического излечения с минимальными остаточными изменениями в пораженном органе и восстановлением нарушенных функций организма;

проведение профилактических мероприятий, которые включают вакцинацию, ревакцинацию вакциной БЦЖ, химиопрофилактику, оздоровление очагов туберкулезной инфекции, проведение профилактической работы на промышленных предприятиях;

систематическое изучение эпидемиологических показателей по туберкулезу, анализ ежегодных показателей эффективности противотуберкулезных мероприятий. Использование такого анализа необходимо для планирования и методического руководства всеми противотуберкулезными мероприятиями в зоне обслуживания диспансера;

санитарно-просветительная работа среди населения.

За всеми больными и лицами повышенного риска ведется активное наблюдение и проведение в отношении каждого человека дифференцированных лечебных и профилактических мероприятий, предусмотренных диспансерной группировкой. Для унифицированного диспансерного наблюдения выделены 8 групп учета. В зависимости от группы диспансерного учета наблюдение ведется от 1 года до нескольких лет. Некоторые больные наблюдаются пожизненно.

Контингенты, подлежащие учету в противотуберкулезных диспансерах распределяются на группы диспансерного учета (ГДУ). Контингенты каждой группы идентичны в главных общих признаках и им проводится определенный комплекс лечебных и профилактических мероприятий. Отнести того или иного больного к определенной ГДУ – это значит выбрать «ключ» к практическому действию.

С 1 января 2003 года в Республике Беларусь согласно приказа министра здравоохранения за № 106 от 4.07.2002 года контингенты противотуберкулезных учреждений распределяются на следующие ГДУ:

«0» (нулевая группа) – в эту группу включаются лица с туберкулезом органов дыхания сомнительной активности – для взрослых; а для детей и подростков «0» ГДУ – диагностическая.

Активным туберкулез признается:

если в биологическом материале обнаружен возбудитель МБТ;

выявлены специфические морфологические элементы в биопсийном материале;

наличие клинико-лабораторных признаков в органах, выявленных при лучевых и эндоскопических методах диагностики.

Срок наблюдения в нулевой группе до 6 месяцев.

В I ГДУ включаются больные с туберкулезом органов дыхания (ТОД), нуждающиеся в длительной химиотерапии.

I ГДУ имеет три подгруппы:

I «А» – впервые выявленные больные с активным ТОД;

I «В» – неэффективно леченные впервые выявленные больные с перерывами в лечении 2 месяца и более;

Больные I «А» и I «Б» лечатся 8-10 месяцев, а I «В» от 10 до 24 месяцев.

II ГДУ включает больных с хроническими формами ТОД, переведенных из I группы, у которых не удалось добиться излечения в течение 2 лет от момента выявления.

Таким больным проводят лечение с учетом лекарственной устойчивости МБТ, при наличии показаний применяют хирургические методы лечение. При отсутствии эффекта в течение 9 месяцев основного курса лечение прекращают из-за его малой перспективности.

В III ГДУ состоят лица, излеченные от туберкулеза органов дыхания, она включает две подгруппы.

«Подгруппа А» – лица, имеющие большие остаточные изменения в легких и во внутригрудных лимфоузлах. Срок наблюдения 3-5 лет и более.

«Подгруппа Б» – лица, имеющие малые остаточные изменения. Срок наблюдения 1 год и при сохранении стабильности снимаются с учета в противотуберкулезном диспансере.

IV группа – лица, всех возрастов, находящиеся в контакте с бактериовыделителями, а также дети и подростки, находящиеся в контакте с больными активными формами туберкулеза без бактериовыделения. Наблюдаются в течение всего срока контакта с бактериовыделителями.

В V группе ДУ наблюдаются больные с внелегочными формами туберкулеза. Эта группа имеет несколько подгрупп:

V «0» – лица с внелегочным туберкулезом сомнительной активности. Наблюдаются до 6 месяцев.

V «А» –вновь выявленные больные с активным туберкулезом или с рецидивом болезни. Наблюдение 1-4 года.

V «Б» – больные с хроническими и прогрессирующими формами.

V «В» – клинически излеченные от внелегочного туберкулеза наблюдаются в течение 3-х лет.

VI группа включает детей и подростков с виражом туберкулиновой пробы (VI «А»), с гиперергической реакцией на туберкулин (VI «Б»), детей и подростков с осложненным течением прививки БЦЖ (VI»В»). Средние сроки наблюдения 1 год.

В VII ГДУ наблюдаются больные саркоидозом.

VII «А» – впервые выявленные больные с активными проявлениями саркоидоза, наблюдаются 2 года.

VII «Б» – с рецидивом саркоидоза, наблюдаются 3 года.

VII «В» – лица с клинически излеченным саркоидозом, наблюдаются 4 и более лет.

Определяющим фактором в благоприятном исходе заболевания и предупреждении его распространения является своевременное выявление туберкулеза.

Ранняя диагностика состоит в выявлении начальных форм туберкулеза, которые связаны с недавним инфицированием и проявляется в виде туберкулинового виража, параспецифических реакций, туберкулезной интоксикации и специфическим поражением серозных оболочек. Эти формы чаще наблюдаются у детей и подростков. Главный метод выявления туберкулеза в этом возрасте является ежегодная постановка пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л, проводимая с 1 года жизни ребенка.

У взрослых в качестве ведущих методов своевременного выявления туберкулеза применяют, наряду с тщательным анализом клинических проявлений заболевания, флюорографическое исследование и поиск микобактерий туберкулеза в патологическом материале. Основным методом профилактического осмотра населения с целью выявления туберкулеза является флюорография. При помощи этого метода возможно своевременное выявление туберкулеза, т.к. нередко у взрослых малые формы характеризуются бессимптомным течением. Установлено, что около 60% взрослых больных туберкулезом выявляются при флюорографии. За организацию профилактических флюорографических обследований отвечают главные врачи поликлиник, медсанчастей, здравпунктов, главные врачи ЦРБ, участковых больниц, фельдшера ФАПов, центры гигиены и эпидемиологии.

Частота флюорографического обследования населения зависит от эпидобстановки в регионе. При благоприятной эпидобстановке флюорография должна проводиться взрослому населению 1 раз в 3 года, при неблагоприятной – 1 раз в 2 года, при напряженной – 1 раз в год.

Выделяют сплошные и выборочные профилактические рентгенофлюорографические обследования (РФО).

Сплошные РФО всего населения в возрасте 17 лет и старше в настоящее время могут осуществляться в отдельных регионах или населенных пунктах по эпидемиологическим показаниям.

Выборочные РФО проводятся ежегодно среди обязательных и угрожаемых по заболеванию туберкулезом контингентов.

Обязательные контингенты – это группы населения, которые в случае заболевания туберкулезом в виду тесного контакта с окружающими здоровыми лицами имеют высокий риск их заражения. К обязательным контингентам относят лиц, связанных:

с работой среди детей и подростков (работники учебных, учебно-воспитательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков, родильных домов, детских лечебных и санаторно-курортных учреждений);

с работой предприятий пищевых отраслей по изготовлению продуктов питания, тары и их реализации (магазины, ларьки, предприятия общественного питания);

работники, связанные с обслуживанием населения (лица, работающие в лечебно-профилактических учреждениях, банях, бассейнах, парикмахерских, ателье, библиотеках, работники водопроводных сооружений, персонал гостинец, общежитий, проводники пассажирских вагонов, водители такси, работники фармацевтических заводов, аптек, аптечных складов);

учащиеся школ, техникумов, училищ, студенты ВУЗ,ов, достигшие 17 летнего возраста при вселении и в период проживания в общежитиях, также перед началом производственной практики на предприятиях, работники которых относятся к обязательным контингентам;

работники молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов, контактирующие с крупным рогатым скотом;

военнослужащие, проходящие военную службу по призыву.

Контроль за обследованием обязательных контингентов осуществляют районные и городские центры гигиены и эпидемиологии.

«Угрожаемые» контингенты – это люди, имеющие повышенный риск заболевания туберкулезом, так как у них имеются социальные, медицинские, эпидемиологические факторы, способствующие более частому (в 3 и более раза) возникновению туберкулеза.

Социальные факторы риска имеют:

освободившиеся из ИТУ (в течение первых 2-х лет после освобождения);

лица, страдающие хроническим алкоголизмом, наркоманией;

лица, проживающие в ночлежках, интернатах для престарелых.

Медицинские факторы риска имеют:

ВИЧ инфицированные и больные СПИД,ом;

больные сахарным диабетом;

больные хроническими обструктивными болезнями легких и бронхов;

лица, перенесшие экссудативный плеврит;

больные язвенной болезнью, в том числе оперированные на желудочно-кишечном тракте;

больные наркологических и психиатрических учреждений;

больные, получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию;

лица с рентгенологическими посттуберкулезными изменениями в легких или внутригрудных лимфоузлах («рентгенположительные лица»);

женщины в послеродовом периоде;

лица, пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС.

Эпидемиологические факторы риска имеют:

лица (контакты), проживающие, работающие или учащиеся вместе с больными заразными (открытыми) формами туберкулеза;

животноводы из неблагополучных по туберкулезу хозяйств;

работники ИТУ и СИЗО, контактирующие с заключенными;

лица с большими посттуберкулезными изменениями в легких или во внутригрудных лимфоузлах;

дети и подростки с виражом туберкулиновой пробы или с гиперергическими туберкулиновыми реакциями, невакцинированные вакциной БЦЖ.

Выше перечисленные угрожаемые контингенты обследуются рентгенофлюорографически не реже 1 раза в год, 2 раза в год из них обследуются заключенные ИТУ, ВИЧ инфицированные, мигранты, лица-контакты с больными туберкулезом, больные сахарным диабетом, внутривенные наркоманы.

Внеочередное рентгенофлюорографическое обследование проводится лицам, обратившимся за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом, лицам, призываемым на военную службу.

Лица, у которых обнаружены изменения в легких при рентгенофлюорографическом обследовании, не позднее 48 часов направляется вызов на повторное дообследование. Данные об обязательных и угрожаемых контингентах заносятся в рентгенфлюорографическую картотеку.

Рентгенофлюорограммы, не выявившие патологии, хранятся 5 лет в виде флюорокартотеки или архива цифровых изображений, на компьютерных дисках, а флюорограммы с патологией хранятся 10 лет.

Каждый случай несвоевременного выявления туберкулеза общелечебной сетью, особенно среди угрожаемых и обязательных контингентов, должен быть тщательно проанализирован с установлением причины позднего выявления заболевания.

Международное сотрудничество для борьбы с туберкулезом зародилось с целью обмена научной информацией, публикациями результатов научных исследований и клинического опыта. В 1920 году в Париже по инициативе ученых 31 страны был создан международный противотуберкулезный союз (МПТС), который взял на себя функцию координировать международное сотрудничество в области туберкулеза. В настоящее время в МПТС состоят 114 национальных общества. Секретариат союза находится в Париже. Своей деятельностью союз охватывает 6 регионов мира.

В 1948 году создана ВОЗ и при ней отдел по борьбе с туберкулезом. В настоящее время отдел туберкулеза ВОЗ и МПТС работу проводят совместно.

Международное сотрудничество способствовало организации противотуберкулезной помощи 67 странам Азии и Африки. Только в период с 1951 по 1964 гг. 300 млн. человек было обследовано на туберкулез, 120 млн. вакцинировано вакциной БЦЖ.

В настоящее время сделан вывод, что ликвидация туберкулеза – дело отдаленного будущего и для достижения этой цели необходимо решить следующие основные задачи:

прервать передачу инфекции;

предупредить переход инфицирования в заболевание;

защитить неинфицированных от инфекции.

В связи с эти планируется:

Улучшить микробиологическую диагностику туберкулеза, особенно повысить результативность микроскопии мазка на МБТ. Микробиологическая диагностика должна в первую очередь проводиться у пациентов, обратившихся по поводу кашля, субфебрилитета неясного генеза, болей в грудной клетке, одышки, потери в весе, общей слабости, утомляемости, потливости (достаточно 1-2 указанных симптомов). Широко применять бактериоскопию мазка мокроты у алкоголиков, наркоманов, ВИЧ-инфицированных, больных СПИДом, мигрантов, освобожденных из ИТУ.

Необходимо обдуманно подходить к тактике раннего выявления туберкулеза при флюорографии и в первую очередь обследовать группы повышенного риска и обязательные контингенты.

Организовать контролируемую химиотерапию всех больных туберкулезом по стратегии DOTS и DOTS плюс (directly observed treatment short course). Внедрить химиотерапию по клиническим категориям больных туберкулезом – режимы ВОЗ. Лечение проводить в 2 этапа:

на 1 этапе – интенсивная химиотерапия 3-4-5 препаратами одновременно в течение 2-3 месяцев;

на 2 этапе – поддерживающая химиотерапия 2-3 препаратами в течение 4-5 месяцев и более.

Из профилактических мероприятий качественно проводить вакцинацию БЦЖ новорожденным и ревакцинацию перед школой. Интенсивно работать в очагах туберкулезной инфекции.

Трудности в борьбе с туберкулезом обусловлены:

наличием большого резервуара инфекции (значительное количество больных хроническими формами туберкулеза и высокий удельный вес инфицированных среди населения);

не существует реальной возможности санировать инфицированных людей и пока нет определенных критериев для суждения о возможности перехода инфицирования в заболевание;

не разработаны новые ускоренные методы обнаружения возбудителя туберкулеза в патологическом материале;

нет новых эффективных противотуберкулезных препаратов для лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ;

пока не создана более эффективная противотуберкулезная вакцина.

Успех в борьбе с туберкулезом может быть достигнут только объединенными усилиями всех служб здравоохранения при обязательной поддержке государства.

Таким образом, туберкулез – одно из наиболее древних и распространенных заболеваний, но и в наши дни эта болезнь не побеждена, даже, наоборот, отмечается тенденция к значительному росту этого грозного заболевания во многих регионах мира.

Поэтому врачи любых специальностей должны знать клинические признаки, методы диагностики туберкулеза, чтобы своевременно распознать это многоликое заболевание.

источник

Начиная разговор об эпидемиологии, необходимо напомнить определение основных статистических показателей, используемых при оценке эпидемиологической ситуации в фтизиатрии.

1. Заболеваемость — количество лиц, впервые заболевших туберкулёзом в течение года, на 100 тыс. населения;

2. Болезненность — количество болеющих туберкулёзом на 100 тыс. населения, обнаруженных и зарегистрированных на конец года;

3. Смертность — количество умерших от туберкулёза в течение года на 100 тыс. населения;

4. Инфицированность — доля лиц, положительно реагирующих на туберкулин, от числа охваченных туберкулинодиагностикой, выраженная в процентах.

Наряду с этими показателями отечественная фтизиатрическая служба подсчитывает также процент закрытия полостей, прекращения выделения микобактерий, перевода в 3-ю группу диспансерного учёта, госпитализации впервые выявленных больных и бацилловыделителей, а также смертность на 1-м году жизни, охват населения флюорографическим исследованием и туберкулинодиагностикой, количество заболевших детей, подростков, контактных лиц и др. Успехи медицины в индустриально развитых странах с высоким национальным доходом и сильными социальными программами за последние 40 лет низвели туберкулёз из широко распространённого заболевания в сравнительно незначительную проблему здравоохранения.

Среди вновь выявленных больных приблизительно 60% были бактериовыделителями. Зависимость частоты туберкулёза от пола больного. Заслуживают внимания результаты исследования, проведённого во Франции в 1998 г. В целом распространённость поражения М. tuberculosis среди мальчиков и девочек одинакова до пубертатного периода, затем отмечают преобладание лиц мужского пола. В индустриальных странах середины столетия (1930-1950 гг.) среди женщин в возрасте 15-34 лет туберкулёз встречали чаще, чем среди мужчин. В настоящее время в этих странах на фоне снижения заболеваемости туберкулёзом частота болезни среди мужчин старше 15 лет стала выше, чем у женщин. В большинстве развивающихся стран в настоящее время заболеваемость туберкулёзом аналогична той, какая была в развитых в 1930-50 гг., тогда как в возрасте старше 15 лет также стали преобладать мужчины.

Более того, информацию об увеличении риска заболевания туберкулёзом среди молодых женщин надо учитывать в программах органов здравоохранения по защите здоровья женщин и детей, в программах, направленных на борьбу с ВИЧ-инфекцией. Дальнейшие исследования, выявляющие зависимость частоты туберкулёза от пола больного, предпочтительно используя активные методы его выявления, должны определить, являются ли случаи заболевания у молодых женщин неучтёнными в развивающихся странах. Эпидемиологическая ситуация в Англии относительно стабильна. Самые низкие показатели заболеваемости были в 1987 г. Наиболее выраженный рост туберкулёза среди иммигрантов был отмечен в Ливерпуле: от 8,7% в 1975-77 гг., 15,1% в 1981-83 гг., 17,5% в 1987-89 гг., до 28,0% в 1993-95 гг. Если сначала такая динамика коррелировала с иммиграцией, то теперь это этническая проблема населения, живущего в более бедных районах. В Италии (данные на 1997 г.) официально регистрируют более 5000 случаев туберкулёза ежегодно. В США в течение 1985-1990 гг. заболеваемость туберкулёзом возросла на 30,4%.

Рост продолжался до 1995 г., но в период с 1995 до 1996 г. количество больных туберкулёзом снизилось на 7%. Тем не менее в ряде штатов заболеваемость растёт. В 1997 г. на борьбу с туберкулёзом из федерального бюджета США было выделено 145 млн долларов. Врачи-фтизиатры хорошо знают, что к результатам сравнения эпидемиологических показателей следует относиться с осторожностью, т.к. существуют различные принципы регистрации туберкулёза. Во многих странах в расчёт берут только больных, выделяющих микобактерии В России традиционно учитывают все случаи активного туберкулёза. По данным авторитетного руководства (Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, 1998), в США туберкулёз становится болезнью пожилых людей, он часто встречается в интернатах для престарелых. Хотя это заболевание возникает в любом возрасте, большинство случаев заболеваний у лиц старшего возраста — отголосок прошлых времён. Нынешние пожилые люди были детьми в ту пору, когда инфицирование микобактериями туберкулёза происходило гораздо чаще.

Среди инфицированных в детстве у многих развился туберкулёз в молодом возрасте. У многих из них, особенно у мужчин, в пожилом возрасте происходит реактивация процесса. В то же время увеличивается доля пожилых людей, не инфицированных в прежние годы и впервые заболевших туберкулёзом в доме для престарелых, где заболевание стало внутрибольничной инфекцией. Аналогично трактует эту проблему и руководство The Merck Manual (1997), где отмечено, что почти из 23 тыс. случаев туберкулёза в США в 1995г. около 28% пришлось на людей старше 65 лет.

Это возрастное старение туберкулёза связывают с тремя основными причинами.
1. Люди старшего возраста были инфицированы в период большой распространённости туберкулёза.
2. С возрастом снижаются функции иммунной системы, организм теряет способность подавлять микобактерии, находившиеся в неактивном состоянии.
3. Пожилые люди часто общаются (особенно в домах для престарелых) с другими пожилыми людьми, у которых вероятность туберкулёза выше, чем в общей популяции.

В большинстве индустриально развитых стран распространённость туберкулёза снижается, но в странах с ограниченными экономическими возможностями складывается иная ситуация. В некоторых из них заболеваемость достигает 400 на 100 тыс. населения. В развивающихся странах туберкулёз остаётся третьей по частоте причиной заболеваемости и смертности женщин репродуктивного возраста (от 15 до 44 лет). Существенную долю занимают 45 стран Африки, где заболеваемость достигает 300 на 100 тыс. населения при достаточно пассивных методах выявления этого заболевания (то есть реальная величина ещё выше). В большинстве регионов Африки с эпидемией ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулёзом утроилась.

В Латинской Америке заболеваемость туберкулёзом около 150 на 100 тыс. населения. Юго-Азиатский район даёт различные цифры — от 35,4 в Таиланде до 75 на 100 тыс. в Бангладеш. В 35 странах Западно-Тихоокеанского региона выявлены выраженные контрасты. Так, в Японии и Австралии заболеваемость приближается к 10, а на Филиппинах — до 220 на 100 тыс. населения. Заметим, что в Австралии среди коренного населения заболеваемость туберкулёзом около 6, а среди иммигрантов — 100 на 100 тыс. населения. В Северной Америке и Европе бедность и туберкулёз идут рука об руку. В регионах с высокой распространённостью туберкулёза его частота примерно одинакова в сельской и городской местностях, причём заболевание поражает преимущественно молодых людей.

В странах, для которых эндемичен ВИЧ, туберкулёз стал главной причиной болезненности и смертности больных СПИДом. В Индии среди более 900 млн. людей, каждый второй инфицирован туберкулёзом. Ежегодно здесь регистрируют более 2 млн. случаев активного туберкулёза и около 500 тыс. больных погибают. По данным ВОЗ (1998), пул этой инфекции, а значит, риск инфицирования и заболевания туберкулёзом, в Индии высок, как ни в одной стране мира.

Ситуация в России. С 1976 до 1991 г. в России количество случаев туберкулёза уменьшалось в среднем на 2,5% в год, низшей точкой была величина 34 на 100 тыс. населения. Контроль над туберкулёзом в эти годы определялся тотальным флюорографическим обследованием лиц старше 15 лет, детей вакцинировали и ревакцинировали БЦЖ. До последнего времени система здравоохранения в России боролась за сохранение этих методов, несмотря на то, что средств на них почти не было, а в мире уже была доказана жизнеспособность стратегии DOTS (от Directly Observed Treatment Short-course — контролируемое лечение относительно коротким курсом химиотерапии). За 1991-97 гг. заболеваемость туберкулёзом в России выросла на 117,4%, достигнув 73,9 на 100 тыс. населения, что соответствует 1970г. Смертность в 1996г. достигла уровня 1977г. — 17,0 на 100 тыс., а в 1997 г. составила 16,7 на 100 тыс.

Заболеваемость туберкулёзом детей в России за 5 лет возросла более чем на 60%. По данным ВОЗ, в России ежегодно заболевают 145 600 граждан. На эпидемиологическую ситуацию в России большое влияние оказали политические перемены, приведшие к локальным конфликтам и росту миграции, населения. Среди мигрантов туберкулёз встречают в 8-20 раз чаще, чем у оседлых людей из «спокойных» регионов. Только за 1991-1995 гг. заболеваемость туберкулёзом в исправительно-трудовых учреждениях увеличилась на 65,6% и превысила таковую взрослого населения РФ в 42 раза. В настоящее время сложилась крайне напряжённая ситуация в учреждениях уголовно-исправительной системы России, где заболеваемость туберкулёзом в 46 раз (3395), а смертность в 18 раз (307,5) выше, чем в среднем по стране.

За последнее время изменилась и социальная структура впервые выявленных больных. Только в Москве при сравнении данных за 1988 и 1996 гг. среди больных туберкулёзом удельный вес неработающих увеличился с 30 до 59%, медицинских работников — с 1,5 до 3,5%, служащих — с 8 до 12% за счёт молодых женщин. Чернобыльская трагедия, повлекшая за собой страх перед флюорографией в виде необоснованного страха перед облучением, привела к снижению охвата населения этим методом раннего выявления туберкулёза у взрослых. Ликвидация административно-командной системы в стране привела к снижению эффективности работы фтизиатрической службы.

DOTS. В настоящее время ВОЗ возлагает большие надежды на внедрение новой технологии выявления и лечения туберкулёза, названной DOTS (Directly Observed Treatment Short-course), предусматривающей строго контролируемое лечение относительно коротким курсом химиотерапии. В России эта стратегия уже внедрена в Ивановской и Томской областях, Республике Мари-Эл, начата работа в Ленинградской и Архангельской областях. Значительное расширение Ивановского Проекта стало возможным благодаря финансовой и организационной поддержке Нью-Йоркского Института Здравоохранения. Подробно на характеристике DOTS мы остановимся чуть позже. Заметим только, что к 1998 г. 181 страна сообщила ВОЗ о готовности к внедрению DOTS.

На сегодня 32% населения Земли живут там, где DOTS уже работает, но только 10% больных лечатся в соответствии с этой стратегией. Ещё 20 стран ведёт работу по внедрению этой технологии выявления и лечения туберкулёза. Там, где DOTS уже используют, отмечена высокая эффективность лечения. В 1998 г. в Казани прошёл Пленум научной медицинской ассоциации фтизиатров СНГ, одобривший внедрение в России технологий, предлагаемых ВОЗ. Завершая разговор о показателях противотуберкулёзной работы в нашей стране, следует отметить внимание, уделяемое проблеме Правительством России. Постановлением Правительства Российской Федерации №582 от 11 июня 1998г. утверждена государственная Программа борьбы с туберкулёзом, создана межведомственная комиссия по реализации указанной федеральной Программы (Приказ МЗ РФ № 233 от 04.08.98 г).

Эпидемиология туберкулёза в значительной степени определяется механизмами распространения инфекции. Каждый пациент с активным бациллярным туберкулёзом за время болезни заражает в среднем 10-15 человек. При кашле, чихании или разговоре больной лёгочным туберкулёзом выделяет аэрозоль, быстро высыхающий с образованием плотных частиц, богатых микобактериями. Эти частицы долго находятся во взвешенном состоянии и при вдыхании легко достигают альвеол. Осевшие частицы смешиваются с пылью и становятся менее опасными, поскольку оседают в дыхательных путях и эвакуируются мукоцилиарным транспортом. Хотя туберкулёз не относят к высоко контагиозным заболеваниям, при длительном контакте с бактериовыделителями происходит инфицирование 25-50% людей. Это означает также, что заразиться (инфицироваться) туберкулёзом — далеко не всегда значит заболеть.

Только 5-15% инфицированных заболевают, остальные вырабатывают нестерильный иммунитет, о котором мы будем говорить отдельно. Известно, что микобактерии, попавшие на здоровые неповреждённые слизистые оболочки или кожу, не внедряются в ткани. Распространение микобактерии возможно также при манипуляциях, производимых в клинических и научных лабораториях с поражённой тканью, пунктатом, секретом или материалом, полученным при биопсии. Предотвращению аэрогенного заражения туберкулёзом способствуют методы, ограничивающие количество взвешенных капельных частиц в воздухе.

Эффективными превентивными мерами считают 6-кратное и более обновление воздуха в помещении в течение 1 ч и ультрафиолетовое облучение. Сейчас есть приборы закрытого типа, не облучающие людей, но обеспечивающие конвекционную циркуляцию воздуха и его ультрафиолетовое облучение. Простейший способ защиты — ношение многослойной маски, плотно прилегающей к лицу. Это особенно важно при контакте с больным, не получавшим лечения, и в первые 10-12 дней лечения бацилловыделителя. После 2 нед. лечения комбинацией изониазида и рифампицина пациент с исходно чувствительной к этим препаратам микрофлорой уже не представляет такой угрозы в плане заражения. Именно поэтому во многих странах больных туберкулёзом лечат в общих стационарах и амбулаторно. В настоящее время рост полирезистентности микобактерии требует пересмотра отношения к этим положениям.

По данным эксперта ВОЗ Марио Равильоне (Mario Raviglione), в странах Балтии и России 27-54% микобактерий туберкулёза полирезистентны. Фтизиатры старых поколений говорили, что сытый человек туберкулёзом не заболеет. В этой истине не только алиментарная проблема. Микобактерия кислотоустойчива. Ей не страшна соляная кислота, секретируемая и пустым желудком. Однако пищеварительные ферменты разрушают её, как и другие белковые тела. Из этого можно сделать заключение, что при контакте с заразным больным медицинский персонал и близкие должны довольно часто принимать пищу.

М. tuberculosis (палочка Коха) — вид микобактерий, вызывающий туберкулёз у человека в 92% случаев. Возбудитель был открыт в 1882 г. Робертом Кохом. М. bovis вызывает туберкулёз как у крупного рогатого скота, так и у человека. В Африке известны случаи туберкулёза у людей, вызванные М. africanum. М. avium и множество других микобактерий вызывают менее распространённые болезни человека — микобактериозы. Микобактерий туберкулёза — тонкие, прямые или незначительно изогнутые неспорообразующие палочки длиной 1-10 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, гомогенные или зернистые, со слегка закруглёнными концами. Их относят к облигатным аэробам, факультативным внутриклеточным паразитам, М. tuberculosis способны размножаться как в макрофагах, так и внеклеточно в тканях.

Естественный резервуар этого возбудителя — человек. Из животных особенно чувствительны к нему морские свинки, с их помощью проводят биологическую пробу на туберкулёз (животному вводят подозрительный на туберкулёз материал). Основные носители антигенных свойств М. tuberculosis — белки, проявляющие специфичность в реакциях гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Размножаются медленно (одно деление за 12-20 ч), на плотных средах растут в виде светло-кремового морщинистого или суховатого чешуйчатого налёта. Под влиянием антибактериальных средств М. tuberculosis всё чаще приобретает лекарственную устойчивость. Патогенные для человека микобактерий и их свойства представлены в табл. 2-1.

источник

Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Методические рекомендации “Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезу” (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 11 июня 2007 г. № 0100/5973-07-34)

1.1. В методических рекомендациях представлена методика анализа эпидемической обстановки по туберкулезу, методические подходы к анализу показателей заболеваемости населения туберкулезом, смертности, распространенности и пораженности. Показана достоверность и значимость различных показателей для оценки эпидемической обстановки. Определены факторы, влияющие на достоверность эпидемиологических показателей и показана необходимость сопоставления некоторых показателей между собой для выявления их достоверности. Разработан ряд новых нетрадиционных показателей и их расчеты: расчет и сопоставление заболеваемости и смертности всего населения и отдельно по системе Минздрава, показателей умерших и излеченных больных туберкулезом, летальности от туберкулеза впервые выявленных больных и от нетуберкулезных заболеваний, показателей заболеваемости туберкулезом контингентов системы пенитенциарных учреждений и работников противотуберкулезных учреждений и др.

1.2. Рекомендации предназначены для организаторов здравоохранения, руководителей противотуберкулезных учреждений, заместителей по организационно-методической работе, заведующих методическими кабинетами, специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора, врачей — фтизиатров.

Организация противотуберкулезной помощи населению, выбор основных направлений борьбы с туберкулезом должны базироваться на основе эпидемической обстановки по туберкулезу.

Знание реальной обстановки является важным условием для планирования противотуберкулезных мероприятий, определения приоритетов задач. Для предотвращения возможного ухудшения эпидемической обстановки и своевременного проведения профилактических мероприятий необходимо своевременно распознать первые признаки ухудшения эпидемиологической ситуации. Все это требует проведения систематического углубленного анализа распространения туберкулезной инфекции. Определение реальной эпидемической ситуации по туберкулезу в ряде случаев достаточно затруднительно в связи с недостоверностью ряда показателей и их произвольной трактовкой.

В настоящее время основными показателями, по которым принято оценивать распространенность туберкулеза, являются показатели заболеваемости, смертности и распространенности туберкулеза. Однако на информативность этих показателей существенное влияние оказывает множество факторов. В связи с этим, при анализе показателей необходимо учитывать степень воздействия различных факторов на их величины. Общепринятые показатели не всегда могут дать полную и достоверную информацию об уровне распространенности туберкулеза, об изменяющихся тенденциях течения эпидемического процесса. В связи с изложенным выше разработаны и предложены нетрадиционные показатели, применение которых позволит более объективно оценить ситуацию с распространенностью туберкулеза.

При изучении изменений тенденций эпидемического процесса, динамики показателей необходимо ориентироваться на показатели, принципы формирования которых не изменялись за изучаемый отрезок времени, или вносить соответствующие коррекции и давать к ним разъяснения.

Важная дополнительная информация об эпидемической обстановке по туберкулезу может быть получена при сопоставлении различных показателей между собой, выявлении связи между ними.

Достоверные данные о распространенности туберкулеза могут быть получены, как при условии полной регистрации изучаемого явления (числа впервые выявленных больных, больных, умерших от туберкулеза и др.), так и при правильном расчете показателей, в частности, правильном расчете человеко-лет наблюдения и др.

Предложенная методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезом позволяет определить достоверность общеизвестных показателей, применить дополнительные нетрадиционные показатели и более объективно оценить истинную распространенность туберкулеза.

Показатель заболеваемости населения туберкулезом (ПЗ) принято считать одним из наиболее важных для оценки эпидемической обстановки туберкулеза. Однако, как показали наши исследования, этот показатель недостаточно информативен для этих целей. Так, например, в середине 80-х годов XX века ПЗ не подал своевременного сигнала о надвигающемся ухудшении эпидемиологической ситуации. Это обусловлено тем, что на уровень показателя заболеваемости населения туберкулезом оказывает влияние ряд субъективных факторов.

С целью определения уровня заболеваемости населения туберкулезом используется интенсивный показатель. Это дает возможность сравнивать ПЗ в районах с разной численностью населения или различных групп населения. Расчет показателей производится в величинах — на 100000 или 10000, реже — на 1000 или в процентах в зависимости от уровня заболеваемости.

Обычный временной период изучения ПЗ составляет 1 год. С целью контроля эпидемической обстановки целесообразно использовать более короткие периоды времени — 6 месяцев, 9 месяцев. Вычисление ПЗ за более короткие периоды (1 — 3 месяца) нецелесообразно, т.к. они будут недостаточно достоверны в связи со сложностью диагностики отдельных случаев заболевания туберкулезом и длительностью в связи с этим периодом диагностики, а также трудностями определения численности населения в изучаемый период времени.

Для расчета этого показателя заболеваемости необходимо иметь сведения о числе впервые взятых на учет больных туберкулезом за определенный период времени в конкретной территории и о среднегодовой численности населения этой территории за тот же период времени.

Расчет показателей заболеваемости обычно принято производить по отчетной форме федерального государственного статистического наблюдения N 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом» (ф. N 8), в которую должны быть включены сведения о всех впервые выявленных (в/в) больных туберкулезом заболевших на территории России, в том числе диагноз у которых установлен посмертно.

При анализе ПЗ необходимо учитывать тактику их формирования в предыдущие периоды.

Территориальный показатель до 1995 г. не отражал истинную ситуацию, так как в отчетной ф. N 8 учитывались, в основном, впервые выявленные больные туберкулезом в системе здравоохранения и Министерства путей сообщения. Кроме того, в ф. N 8 включали первых выявленных больных, туберкулез у которых диагностирован посмертно. Больных других ведомств — МВД, Минюста, Минобороны и др. в государственную отчетную ф. N 8 не включали. По этой форме не учитывались также в/в больные туберкулезом иммигранты, вынужденные переселенцы, лица без постоянного места жительства (БОМЖ), иностранные граждане и др. контингенты. Сведения об этих контингентах постепенно, с нарастанием из года в год, начали включать с 1995 г. В 2002 г. стали учитывать по форме N 8 почти все указанные контингенты, за исключением небольшого числа контингентов Минобороны, ФСБ и некоторых других ведомств. В связи с этим сопоставление территориальных ПЗ населения туберкулезом (по ф. N 8) в динамике до и после 1995 г. для сравнительного изучения эпидемической обстановки туберкулеза в России не вполне корректно без учета этого явления.

Сведения о впервые выявленных больных туберкулезом содержатся также в отчетной форме федерального государственного статистического наблюдения N 33 «Сведения о больных туберкулезом» (ф. N 33), в которой учитываются пациенты, наблюдаемые в противотуберкулезных учреждениях системы Минздравсоцразвития. Изучение ПЗ в динамике по отчетной форме N 33 правомочно. Принципы формирования этой отчетной формы в части включения сведений о впервые выявленных больных в течение многих лет, в основном, не изменились или изменились несущественно. Это дает основание рекомендовать рассчитывать два показателя заболеваемости — по ф. N 8 и ф. N 33.

Аналогичным образом рассчитываются показатели заболеваемости с бактериовыделением и без него, (раздел 3.2.1 четвертый компонент) различными локализациями туберкулеза, формами туберкулезного процесса, различных возрастно-половых групп населения и групп риска.

Изучение территориального показателя заболеваемости туберкулезом населения России (ф. N 8) в динамике показало его увеличение с 1991 г. по 2005 г. в 2,5 раза, в то время как показатель заболеваемости населения, наблюдаемого в системе Минздрава, возрос лишь в 2 раза. Более выраженный рост территориального ПЗ обусловлен двумя факторами. Во-первых, реальным ухудшением эпидемической ситуации, во-вторых, усовершенствованием государственной системы регистрации впервые выявленных больных туберкулезом по ф. N 8.

Территориальный ПЗ (по ф. N 8) позволяет оценить обстановку в данном регионе в целом, с учетом изменений формирования ПЗ, начиная с 1995 г. ПЗМ по ф. N 33 дает возможность определить заболеваемость населения, обслуживаемого в системе Минздрава России в динамике, так как принцип формирования ПЗ в течение многих лет не изменялся. При этом необходимо отметить, что оба показателя взаимосвязаны и в определенной мере отражают общую обстановку с туберкулезом, так как все группы населения, находящиеся в данном регионе, а следовательно, все известные и неизвестные больные туберкулезом находятся в периодическом или постоянном контакте друг с другом.

Кроме того, необходимо отметить, что реальные уровни обоих ПЗ отличаются от расчетных: территориальный ПЗ несколько выше, а ПЗМ населения, обслуживаемого в системе Минздрава несколько ниже, так как рассчитываются на одно и тоже население России или данного субъекта федерации.

При расчете ПЗ весьма важным является определение численности населения или различных групп, среди которых обнаружены впервые выявленные больных туберкулезом. При расчете ПЗ туберкулезом населения Российской Федерации или отдельных субъектов Российской Федерации используется среднегодовое население (население на начало года + на конец года, деленное на 2). При научных исследованиях, для изучения ПЗ весьма «мобильных» контингентов (контингенты системы уголовно-исполнительной системы, беженцев, вынужденных переселенцев, учреждений социальной защиты и т. д.) необходимо использовать классический метод расчета ПЗ — с учетом человеко-лет наблюдения. Человеко-годы наблюдения определяются числом лиц, которые находились под наблюдением в изучаемый период времени и имели вероятность заболеть, независимо от того, были ли они под наблюдением на конец или начало года.

Примером необходимости расчета ПЗ контингентов, находившиеся в разные временные отрезки в течение года под наблюдением, может явиться изучение заболеваемости контингентов пенитенциарной системы.

Расчет показателя заболеваемости туберкулезом следует производить на число лиц, прошедших через пенитенциарные учреждения, т.е. на всех лиц, которые могли заболеть туберкулезом, а не на среднегодовое число этих контингентов. Так, например, в 2000 г. среднегодовая численность контингентов УИС составляла около 1 млн. человек, а всего в течение 2000 г. прошло через пенитенциарные учреждения около 5 млн. человек. Заболело в течение 2000 г. 28621 (ф. N 8). ПЗ, рассчитанный на среднегодовую численность контингентов, составляет

3 тыс. на 100 тыс. ПЗ, рассчитанный на всех лиц, которые прошли через учреждения УИС, составляет, примерно, 570, т. е. в 5 раз меньше, чем при расчете на среднегодовое число контингентов (табл. 1).

По этому показателю с той или иной степенью достоверности можно судить об уровне занижения показателя заболеваемости населения туберкулезом за счет неправильной регистрации прибывших больных. В 1987 — 1988 гг. показатель заболеваемости туберкулезом населения РФ был занижен за счет этого явления на 26,7 — 27,1%. Это положение подтверждается и при изучении динамики данного показателя. По мере уменьшения числа больных, подлежащих учету в качестве впервые выявленных, процент неоправданного занижения показателя заболеваемости снижается. Так, в 1990 г. ПЗ только за счет этого фактора был занижен на 8,3%, в 1992 г. — на 3,1%. В последующие 8 лет этот показатель вновь увеличивается, что объясняется увеличением числа впервые выявленных больных в этот период. В 2000 г. он был равен 18,6%. В последующие годы этот показатель вновь снижается. В 2002 г. — 8,0%, 2003 г. — 5,9%, 2004 г. — 0,7%. Уменьшение соотношения числа прибывших и выбывших больных туберкулезом свидетельствует о пересмотре системы регистрации этих больных и более правильном подходе к учету впервые выявленных больных туберкулезом. В определенной мере этот положительный факт обусловлен постоянным обращением внимания фтизиатров на необходимость правильного учета прибывших и выбывших больных туберкулезом.

При анализе показателя соотношения прибывших и выбывших больных необходимо ориентироваться на общий уровень миграции населения в данном субъекте федерации и числе больных, прибывающих из пенитенциарных учреждений. В некоторых регионах страны имеют место положительные миграционные процессы и в этих территориях число прибывших больных туберкулезом может несколько превышать число выбывших.

Наиболее важным фактором, существенно влияющим на формирование показателя заболеваемости населения туберкулезом, является активное выявление больных туберкулезом и, главным образом, применение флюорографических методов обследования населения. Определенное значение для выявления больных туберкулезом имеет метод микробиологического исследования мокроты у лиц, имеющих кашель с отделением мокроты, особенно для тех из них, которые не считают себя больными и не предъявляют жалоб на заболевание органов дыхания. У детей основным методом выявления туберкулеза является туберкулинодиагностика.

Понятие активного обследования с целью выявления больных туберкулезом: обследование лиц, которые активно не предъявляют жалоб на заболевание органов дыхания, т.е. они не обратились к врачу по поводу заболевания органов дыхания.

Для оценки уровня активного выявления больных туберкулезом обычно принято применять два основных показателя: охват населения осмотрами и доля больных, выявленных при активном обследовании. В связи с этим необходимо определить их влияние на уровень показателя заболеваемости.

Показатель охвата населения осмотрами (ПО) рассчитывается в процентах: число обследованного населения всеми методами с целью выявления больных туберкулезом и других заболеваний органов грудной клетки делится на все население соответствующего региона.

Доля больных, выявленных при активном обследовании (ДАВ), рассчитывается делением числа больных туберкулезом, выявленных при активном выявлении (ф. N 33), на число впервые взятых на учет больных туберкулезом органов дыхания (ф. N 33), выраженного в процентах.

ПО населения с целью активного выявления больных туберкулезом является количественным, так как отражает лишь число обследованного населения на туберкулез и поэтому недостаточно информативен: можно осмотреть много людей и мало выявить больных туберкулезом.

ДАВ является качественным показателем, итоговым, ибо характеризует результативность осмотров населения на туберкулез: охват населения обследованием, качество оценки флюорографических снимков, туберкулинодиагностики, процент явки лиц с подозрением у них туберкулеза на дообследование и результаты диагностики. При анализе динамики ПЗ необходимо изучать взаимосвязь ПЗМ с ПО и ДАВ на основе сопоставления этих показателей (рис. 2).

Начиная с 1987 г., профилактические осмотры уменьшают свой вклад в формирование показателя заболеваемости. Наиболее высокий темп снижения этих показателей наблюдался в 1989 и 1990 гг. В эти же годы зарегистрированы и наиболее высокие темпы уменьшения показателя заболеваемости населения туберкулезом. Следовательно, снижение уровня ПЗМ в период 1986 — 1991 гг. произошло за счет недовыявления значительного числа больных туберкулезом, а не за счет уменьшения числа заболевших туберкулезом. Увеличение доли больных туберкулезом при активном выявлении начинается с 1995 г. Поэтому увеличение ПЗМ в этот период наряду с ухудшением эпидемической обстановки, в определенной мере, обусловлено улучшением мероприятий по выявлению больных туберкулезом.

Увеличение охвата населения осмотрами при уменьшении удельного веса больных, диагностированных при активном выявлении, что наблюдалось в 1993 — 1995 гг., является свидетельством ухудшения качества флюорографических исследований и туберкулинодиагностики или ежегодным осмотром одних и тех же групп населения или умышленным увеличением числа обследованных.

С целью оценки вклада проверочных осмотров населения в формировании показателя заболеваемости туберкулезом полезно рассчитывать ПЗМ, исходя из числа активно выявленных, и отдельно из числа больных, у которых туберкулез выявлен при их обращении к врачу в связи с жалобами на заболевание органов дыхания, т.е. пассивно выявленных больных при обращении:

Анализ этих показателей в динамике позволяет увидеть изменения соотношения их в зависимости от уровня организации проверочных осмотров на туберкулез. Например, в 1986 г., когда доля больных туберкулезом органов дыхания, выявленных при обследованиях и процент охвата осмотрами, были более высокими, ПЗМА и ПЗМО органов дыхания составляли соответственно 27,4 и 11,9 на 100000 населения. В 1992 г., в год начала роста ПЗ и низкого уровня обследования населения эти показатели составляли соответственно 17,1 и 14,3 на 1000000. В 2005 г. в период улучшения качества и количества проверочных обследований населения с целью выявления туберкулеза ПЗМА был равен 36,2 ПЗМО — 26,0.

Таким образом, ПЗ в значительной мере зависит от уровня проверочных осмотров. В период максимального использования массовых осмотров на туберкулез (1986 г.) ПЗМА в 2,3 раза превысил ПЗМО. В период минимального применения проверочных осмотров (1992 г.) ПЗМА превышал ПЗМО лишь на 19,5%. В 2005 году уровень проверочных осмотров значительно возрос — ПЗМА превышал ПЗМО на 39,2%.

Эти данные дают возможность определить уровень ПЗМ без применения активного выявления больных туберкулезом, и прежде всего, с применением флюорографических обследований населения.

При изучении влияния флюорографических осмотров населения на формирование ПЗ необходимо рассмотреть ряд экстенсивных показателей в динамике.

Процент больных фиброзно-кавернозным туберкулезом среди всех впервые взятых на учет больных (ПФК) и процент умерших от туберкулеза в первый год наблюдения среди всех умерших от туберкулеза (ПУТ 1) — по данным формы N 8.

Рассмотрение динамики показателя удельного веса больных фиброзно-кавернозными формами туберкулеза среди всех впервые взятых на учет больных туберкулезом легких позволяет прийти к выводу, что проверочные осмотры с целью выявления больных туберкулезом с конца 80-х годов и до середины 90-х в значительной мере уменьшили свою роль в своевременном выявлении туберкулеза (рис. 3). Анализ этого показателя позволяет увидеть, что увеличение ПФК началось с 1989 г., т. е. со снижением результативности осмотров населения на туберкулез и свидетельствует об увеличении числа поздно выявленных больных туберкулезом. В 1999 г. по сравнению с 1988 г. этот показатель возрос почти в 2 раза. С 2000 г. к 2005 г. он снизился почти в 1,5 раза. Для того, чтобы убедиться в какой мере ПФК соответствует истине, необходимо сопоставить его с показателем результативности лечения в/в больных по критерию закрытия полости распада в легких. При этом необходимо подсчитать удельный вес в/в больных фиброзно-кавернозным среди всех в/в больных с распадом в легочной ткани: в 2001 г. он был равен 5,7%, в 2004 г. — 4,7%, в 2005 г. — 4,6%. Закрытие полости распада в Российской Федерации было достигнуто в 2001 г. лишь у 62,6% больных, в 2004 г. — 63%. Сопоставление этих трех показателей дает основание считать, что число в/в больных, у которых диагностирован фиброзно-кавернозный туберкулез легких резко занижено.

Показатель удельного веса впервые выявленных
больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (%) Россия

Низкая результативность лечения впервые выявленных больных туберкулезом при относительно благополучной структуре (3.1 — 2.4% больных фиброзно-кавернозным туберкулезом среди в/в больных) дает основание считать, что фтизиатры умышленно занижают постановку диагноза фиброзно-кавернозного туберкулеза. Низкая эффективность лечения в\в больных при относительно благополучной структуре клинических форм туберкулеза у больных говорит о плохой работе фтизиатров по организации лечения больных туберкулезом. О позднем выявлении свидетельствует не только большое число больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, но и с распространенными процессами диссеминированного туберкулеза легких и др. Однако в государственной статистической отчетности имеются сведения только о численности больных фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Изучение в динамике показателя умерших от туберкулеза в первый год наблюдения больных (ПУТ) среди всех умерших от туберкулеза еще в большей степени позволяет судить о недостатках работы по своевременному выявлению больных туберкулезом и качеству диагностики.

Построение графика (рис. 4) дает возможность обнаружить ухудшение ПУТ с 1988 г. К 2005 г. он возрос почти в 3 раза. Эти данные свидетельствуют о позднем выявлении значительного числа больных туберкулезом и соответственно о недостатках выявления.

Сопоставление данных рис. 3 и 4 позволяет выявить отсутствие соответствия их динамики. Доля умерших больных в первый год после выявления среди всех умерших от туберкулеза продолжает расти, а процент больных фиброзно-кавернозным туберкулезом уменьшается. Это может служить дополнительным критерием гиподиагностики больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Таким образом, данные, полученные на основе расчета этих показателей, свидетельствуют о том, что ПЗМ не в полной мере отражает истинную ситуацию с туберкулезом.

Третий компонент — число не выявленных больных туберкулезом.

Показатель заболеваемости населения туберкулезом в значительной мере зависит от численности не выявленных больных туберкулезом.

Показатель заболеваемости населения туберкулезом недостаточно определяет распространенность туберкулеза, т.к. он отражает лишь выявленные случаи туберкулеза, в то время как часть больных остается неизвестной лечебным учреждениям.

Для того, чтобы определить, в какой мере показатель заболеваемости населения туберкулезом отражает истинную заболеваемость и качество выявления больных туберкулезом, необходимо знать объем не выявленных больных.

Для определения числа невыявленных больных туберкулезом нами разработан ряд критериев. При этом мы исходили из того, что преимущественное большинство больных раньше или позднее будет выявлено.

О числе не выявленных больных можно судить по количеству несвоевременно диагностированных больных (форма N 33).

— впервые выявленных взрослых, самопроизвольно выздоровевших от туберкулеза, у которых имеются выраженные остаточные изменения в легких и с небольшими остаточными изменениями, но с отягощающими факторами. В 2003 г. таких лиц взято на учет в VIIБ группу 5270 человек. Эти пациенты не считаются больными активным туберкулезом и при расчете показателя заболеваемости никогда не учитывались. По отношению к впервые выявленным больным они составляли 5,5%. В период активности туберкулезного процесса часть из них была бактериовыделителями и были опасны для окружающих лиц;

— впервые выявленных детей, самопроизвольно выздоровевших от туберкулеза со следами перенесенного туберкулеза. Этих детей также не относят к больным активным туберкулезом и зачисляют в IIIА группу. Всего таких детей в 2003 г. впервые взято на учет 929. Среди впервые взятых на учет детей они составляли 26,3%, а среди всех впервые выявленных больных — 1,0%.

— самопроизвольно выздоровевших подростков — примерно 350 подростков со следами перенесенного туберкулеза. Среди всех впервые взятых на учет подростков они составляли 14,8%, а среди всех новых случаев — 0,4%.

Критериями позднего выявления больных туберкулезом являются и некоторые показатели летальных исходов:

— больных с хроническими формами туберкулеза, на формирование которого требуется длительный период времени. Например, в 2003 г. у 2237 был диагностирован фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Среди новых случаев туберкулеза легких это составило 2,4%;

— больные, умершие в течение первого года наблюдения, среди всех впервые выявленных — 4253 больных — 4,5%, т.е. летальность впервые взятых больных туберкулезом (ЛВВ). Для исключения дублирования следует исключить больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, умерших в первый год наблюдения. Процент умерших в первый год среди впервые взятых на учет (без этих больных — 1200) составил 3,2%;

— больные, диагноз туберкулеза у которых поставлен после смерти (ДП) — 4253 больных — 4,5%.

О поздней диагностике можно судить по числу умерших больных от туберкулеза в стационарах общей лечебной сети. В 2004 г. число их было равно 2632. Однако фактически у всех этих больных диагноз туберкулеза был поставлен посмертно. Поэтому эти больные вошли в число больных ДП.

Кроме того, к несвоевременно диагностированным следует отнести впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с обильным бактериовыделением, определяемым методом прямой микроскопии мазка мокроты по Цилю-Нельсену. При этом, чтобы исключить дублирование, из этой группы следует вычесть впервые выявленных больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, и умерших от туберкулеза, в первый год после выявления. Больные с обильным бактериовыделением (без этих больных) составили среди всех впервые взятых на учет в 2003 г., примерно, 19,0% — 18134 больных.

Таким образом, в 2003 г. в РФ в системе здравоохранения Минздрава не было выявлено и несвоевременно выявлено 34226 больных туберкулезом, что среди всех впервые диагностированных больных туберкулезом составляет 36,0%.

Можно предположить, что преимущественное большинство этих больных заболело туберкулезом в предыдущем году или еще раньше, но туберкулез диагностирован у них лишь в 2003 г., что нашло отражение (частично!) в показателе заболеваемости 2003 г. Очевидно, аналогичная ситуация складывается ежегодно. Из приведенных, выше данных следует, что сведения о части больных туберкулезом раньше или позднее будут включены в отчеты о новых случаях заболевания туберкулезом — о больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, об умерших больных, и диагноз, у которых установлен посмертно, а также больных с обильным бактериовыделением — всего 27,8 тыс. больных. В 2005 г. было выявлено примерно 30 тыс. таких больных туберкулезом. Следовательно, 28 — 30% впервые выявленных больных ежегодно выявляется несвоевременно. С одной стороны, они беспрепятственно распространяли туберкулезную инфекцию в прежние годы, до выявления. С другой, — у этих больных сформировались тяжелые формы туберкулеза, лечение которых весьма затруднительно, дорогостоящее и нередко заканчивалось летальным исходом.

Однако часть пациентов (6,5 тыс. человек), у которых туберкулез излечился без вмешательства медиков, т.е. у самопроизвольно выздоровевших, не нашла отражение в показателе заболеваемости. Это дает основание считать, что показатель заболеваемости туберкулезом в 2003 г. был занижен примерно на 7%, в 2001 г. — на 10%, в 2005 г. — около 7%. Эти пациенты в настоящее время не требуют лечения и в эпидемиологическом плане безопасны. Вместе с тем в тот период, когда туберкулез у них был активным, терапевтические мероприятия не проводились, в очагах туберкулеза профилактическая работа не осуществлялась, и больные распространяли туберкулезную инфекцию, так как ни сами больные, ни окружающие их люди (дома, на работе) не знали о болезни.

Таким образом, проведя указанные выше расчеты можно установить число больных, которые ежегодно выявляются несвоевременно, и число больных, которые никогда не были учтены при расчете показателя заболеваемости.

Четвертый компонент — качество диагностики туберкулеза

Достоверность показателя заболеваемости населения туберкулезом в значительной мере зависит от качества диагностики. О качестве диагностики туберкулеза косвенно можно судить на основании сопоставления динамики показателей заболеваемости бациллярными (ПЗ МБТ+) и небациллярными формами туберкулеза (ПЗ МБТ-), рис. 5.

Более быстрый рост показателя заболеваемости небациллярными формами, чем бациллярными, при ухудшения эпидемической обстановки и утяжелении течения туберкулезного процесса у больных туберкулезом, свидетельствует о низком качестве микробиологического обследования — о гиподиагностике туберкулеза с МБТ+ и что не менее важно — о наличии гипердиагностики малых форм туберкулеза. Гипердиагностика туберкулеза изучается, кроме того, на основании рассмотрения первичной документации (при объективной оценки динамики изменений на серии рентгенограмм, независимо от даты их производства, после окончания курса лечения). Такая тактика анализа документации на больных с малыми формами туберкулеза позволяет выявлять гипердиагностику туберкулеза, примерно, у 30% взрослых и 50% детей больных с такими формами.

Следовательно, ПЗ населения туберкулезом в среднем завышен за счет гиподиагностики малых форм туберкулеза, примерно, на 15% у взрослых и 30% у детей. Гиподиагностика бациллярных форм составляет, примерно, 20%. Однако на уровень общего показателя заболеваемости населения туберкулезом недовыявление бактериовыделения не оказывает какого-либо влияния, т.к. эти, примерно, 20 тыс. больных зарегистрированы как новые случаи без бактериовыделения. Вместе с тем, на показатель заболеваемости бациллярными формами воздействие этого фактора существенно.

Дня того, чтобы определить вероятное число бактериовыделителей среди впервые выявленных больных, у которых не было установлено бактериовыделение (МБТ+), необходимо сопоставить число впервые выявленных больных с распадом в легочной ткани (CV+) и число впервые выявленных больных с МБТ (МБТ+). Число больных с МБТ+ должно превышать число больных с деструктивными изменениями в легочной ткани по крайней мере в 1,5 раза и составлять не менее 150%. Величина этого критерия обусловлена тем, что у 96% больных туберкулезом с деструктивными изменениями в легких должны быть определены МБТ и, кроме того, у 50% всех больных без деструкции также должны быть обнаружены МБТ. При микробиологическом исследовании мокроты у больных деструктивными формами туберкулеза отрицательный результат допускается в 4%. Так, например в России в 2004 г. деструктивные изменения в легочной ткани диагностированы у 43342 больных, бактериовыделение определено лишь у 43311 больных туберкулезом органов дыхания, а должно быть не менее 65000.

Определение должного числа впервые выявленных больных с бактериовыделением (ДМБТ+) вычисляется по следующей формуле:

ДМБТ+ = (Число в/в больных с CV — 4% из них) +1/2 числа в/в больных ТОД без CV

ДМБ — (43342 — 4%) + 1/2 49763 = 66490

Следовательно, в 2004 г. гиподиагностика бациллярного туберкулеза органов дыхания составляла 23179 (66490 — 43311). Показатель заболеваемости бациллярными формами по ф. N 33 при должном уровне микробиологической диагностики составит, примерно, 46 на 100 тыс. вместо официального 30,2 на 100 тыс. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что на каждые 100 диагнозов «туберкулез» 1 является ошибочным.

О гипердиагностике туберкулеза можно судить по числу больных, у которых изменен диагноз на нетуберкулезный после отчетного года (ф. N 33), т.е. после того, как сведения о больных с этими диагнозами вошли в государственный отчет как о впервые выявленных. Ежегодно изменяется диагноз в связи с исключением туберкулеза у 950 — 1000 больных. В 2004 г. число этих больных в целом по России составило 1032, в 2005 г. — 938. С целью определения уровня гипердиагностики туберкулеза (ГT) за счет этого фактора необходимо рассчитав число этих больных в процентах по отношению ко всем впервые взятым на учет больным в предыдущем году (по ф. N 33):

В 2003 г. этот показатель составлял:

В 2004 — 2005 г.г. гипердиагностика туберкулеза за счет избыточного диагноза «туберкулез» была равна 1,0%.

Следовательно, в целом по России показатель заболеваемости населения туберкулезом, обслуживаемого в системе здравоохранения, несущественно завышен за счет гипердиагностики, обнаруживаемой фтизиатрами на следующий год после отчетного.

О качестве диагностики туберкулеза, а также о скрытом резервуаре туберкулезной инфекция, можно судить по числу больных, у которых туберкулез диагностирован посмертно. Так, в 2004 г., например, диагноз туберкулеза установлен посмертно у 2,8% среди всех впервые заболевших (ф. N 33). Для определения, в каких ведомствах имеет место более низкое качество прижизненной диагностики, целесообразно рассчитывать эти показатели раздельно — для системы Минздрава (ф. N 33) и других ведомств, в том числе, остальных групп населения (ф. N 8). Эти показатели составили соответственно 2,1% и 5,6%. Представленные данные дают основание сделать вывод о том, что диагностика туберкулеза в других ведомствах находится на более низком уровне.

О поздней диагностике туберкулеза можно судить по числу больных туберкулезом, умерших в стационарах общей лечебной сети. Эти данные можно получить при анализе сведений об умерших больных, имеющихся в отчетной форме N 14. Так, в 2004 г. среди всех больных, умерших от туберкулеза в больницах, умерло в стационарах общей лечебной сети 2632 больных — 14,6%.

Два последних показателя позволяют судить об уровне своевременного выявления и качестве диагностики туберкулеза. Эти больные представляют большую эпидемическую опасность, так как они длительное время беспрепятственно распространяли туберкулезную инфекцию, заражали окружающих или суперинфицировали — от 10 до 50 человек в год и каждый 10-й из них, в зависимости от условий жизни, заболел туберкулезом в течение ближайшего года.

Изучение показателя заболеваемости населения туберкулезом для оценки эпидемической ситуации в динамике возможно изучать лишь по показателям, принцип формирования которых не изменялся длительный период времени. Вместе с тем, для определения полноты регистрации впервые выявленных больных, причин роста или снижения ПЗ необходимо анализировать ПЗ как населения обслуживаемого в системе МЗ, так и территориального ПЗ, учитывая при этом изменение принципа учета больных.

Важным показателем, с помощью которого можно судить об изменении эпидемического процесса туберкулеза являются показатели темпа роста (ТР) или снижения (ТС), (рис. 6).

Расчет ежегодного темпа роста (снижения) показателя заболеваемости производится следующим образом:

Так, например, показатель заболеваемости туберкулезом населения России в 2005 году по ф. N 8 равен 83,8 на 100 тыс., 2004 — 83,1. Темп роста показателя заболеваемости (ТР) в 2005 по сравнению с 2004 равен:

Расчет среднегодового показателя роста и снижения за ряд лет проводится на основе расчета с применением логарифмов или суммации ежегодных темпов роста и делением их на число лет изучаемого периода.

Важные показатели, по которым можно судить об изменениях тенденций течения эпидемического процесса, являются замедления или увеличения темпов изменения показателей, а также их стабилизация.

Одним из сигналов о неблагополучии эпидемической обстановки является замедление темпов снижения показателей или их стабилизация. Впервые стабилизация показателя смертности наблюдалась в 1989 г. по сравнению с 1988 г. С 1990 г. наметился его рост. Стабилизация показателей заболеваемости туберкулезом лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом, а также удельного веса больных фиброзно-кавернозным туберкулезом и доли детей среди всех впервые выявленных больных регистрируется с 1982 по 1984 гг. Стабилизация показателей после периода их постоянного снижения является свидетельством надвигающегося ухудшения эпидемиологической обстановки. Анализ темпов изменения показателей дает основание считать, что ухудшение эпидемической обстановки с туберкулезом в России началось уже в середине 80-х годов. Это согласуется с материалами ВОЗ и других зарубежных исследователей, по данным которых увеличение заболеваемости населения туберкулезом в мире наблюдается с 1985 г. 3.

Стабилизация показателей после периода их длительного роста является первым признаком предстоящего улучшения эпидемической обстановки с туберкулезом.

При изучении динамики показателя заболеваемости населения туберкулезом необходимо рассчитывать качественные показатели, характеризующие тяжесть туберкулезного процесса: заболеваемость фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, деструктивными и бациллярными формами.

Территориальный ПЗ фиброзно-кавернозным туберкулезом (по ф. N 8) достаточно точно отражает эпидемическую обстановку. С 1992 г. он увеличился в целом по России в 3,1 раза, с 0,8 в 1991 г. до 2,5 на 100 тыс. в 2005 г., т.е. значительно больше, чем общий ПЗ.

При правильном формировании общего ПЗ и ПЗ фиброзно-кавернозным туберкулезом легких должна наблюдаться прямо пропорциональная зависимость изменения этих показателей в течение ряда лет, но с большим ростом ПЗ фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. В ряде территорий имеет место генодиагностика фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Это обусловлено опасением или нежеланием полностью (объективно) показывать сведения о впервые диагностированных больных фиброзно-кавернозными формами туберкулеза легких, так как высокий уровень этого показателя является свидетельством низкого уровня своевременного выявления больных туберкулезом и поздней диагностики у них туберкулеза.

При оценке эпидемической обстановки в динамике следует ориентироваться также на изменение доли больных фиброзно-кавернозным туберкулезом среди впервые выявленных больных туберкулезом легких. С улучшением эпидемической ситуации с туберкулезом доля больных с этими формами туберкулеза уменьшается ( Россия — с 2,1% в 1982 г. до 1,6% в 1987 г.), с ухудшением эпидемической обстановки — возрастает (Россия с 1,6% в 1987 г. до 3,1% в 2000 г.). В 2004 — 2005 г.г. этот показатель составил 2,4%.

ПЗ деструктивными формами, с одной стороны, может подтвердить правильность формирования ПЗ и с другой — оценить качество лучевой диагностики. Изучение этого показателя в динамике, также как и ПЗ фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, должны иметь прямо пропорциональную зависимость с общим ПЗ. Отсутствие ее в том или ином регионе может явиться свидетельством недостатков в регистрации впервые выявленных больных туберкулезом и низкого качества лучевой диагностики.

Весьма важными показателями для оценки уровня заболеваемости населения туберкулезом и достоверности ПЗ является динамика ПЗ бациллярными и не бациллярными формами туберкулеза (рис. 5).

При анализе заболеваемости бациллярными формами туберкулеза целесообразно рассчитывать заболеваемость туберкулезом с обильным выделением микобактерий туберкулеза, т.е. с бактериовыделением, установленным методом микроскопии мазка мокроты по Цилю-Нельсену.

Уровень заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания с обильным бактериовыделением составил, например, в Российской Федерации в 2005 г. по форме федерального государственного статистического наблюдения N 8 — 24,0 на 100 тыс. населения, по форме N 33 — 20,1 на 100 тыс. населения. Доля больных с обильным бактериовыделением среди всех впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания равна — 29,7% и 30,9% соответственно. Следовательно, у 1/3 всех впервые выявленных больных имело место обильное бактериовыделение. Целесообразно для этих целей рассчитывать удельный вес больных с МБТ+ методом исследования мазка мокроты среди всех впервые выявленных бактериовыделителей. У больных системы здравоохранения эти формы в 2005 г. составили 65,1%, тогда как в 2001 — 54,8%.

Причинами роста этих показателей может быть как улучшение качества и количества микробиологических исследований, так и позднее выявление больных, а также ухудшение эпидемической обстановки с туберкулезом. С целью определения причин увеличения или снижения числа больных с обильным бактериовыделением необходимо проводить тщательный анализ.

Показатель заболеваемости внелегочными локализациями (ПЗВ) недостаточно четко отражает эпидемическую обстановку и несвоевременно реагирует на ее ухудшение.

Аналогичным образом рассчитывается ПЗ с различными локализациями.

Общий ПЗ за период его роста, который начался с 1992 г. и продолжался до 2000 г. и возрос в 2,5 раза, ПЗВ — в 1,2 раза. ПЗВ. К 2005 г. по сравнению с 1999 г. общий ПЗ снизился на 1,6%, тогда как ПЗВ за этот же период уменьшился на 18,9%.

Кроме того, показатель ПЗВ населения весьма неустойчив, за последние 12 лет уровень его постоянно колебался: 3,2; 3,6; 3,4; 3,4; 3,5; 3,7; 3,6; 3,0 на 100 тыс. Отсутствие нормального распределения ПЗВ по годам наблюдения свидетельствует о неадекватном формировании ПЗВ и недостаточной его достоверности.

Недостаточная информативность ПЗВ, несоответствие увеличения росту общего ПЗ населения туберкулезом, неустойчивый характер распределения в динамике и отсутствие связи с течением эпидемического процесса обусловлено недостатками выявления и диагностики внелегочных локализаций.

Кроме того, это связано с существующей системой учета и регистрации различных локализаций туберкулеза. В настоящее время в государственных учетно-отчетных формах по туберкулезу не предусмотрен учет туберкулеза двойной локализации. Заболевание туберкулезом кодируется и учитывается по одной, более выраженной локализации, как правило, это туберкулез органов дыхания.

Вместе с тем, по законам эпидемиологии с ухудшением эпидемической обстановки в первую очередь и более быстрыми темпами должны увеличиваться заболевания внелегочными локализациями. На увеличение распространенности туберкулеза организм человека должен реагировать более частым развитием туберкулеза ЦНС и мозговых оболочек и периферических лимфатических узлов. Это обусловлено тем, что внелегочные формы туберкулеза, как правило более тяжелые и являются свидетельством диссеминированных процессов вследствие массивности экзогенной инфекции.

Одна из показателей, который позволяет оценить эпидемическую ситуацию с туберкулезом является соотношение ПЗ туберкулезом мужского и женского населения.

Заболеваемость туберкулезом мужчин значительно выше заболеваемости женщин. Это явление, по-видимому, можно объяснить особенностями образа жизни и наличием вредных привычек в большей мере у мужской части населения и значительного числа среди них социально-дезадаптированных лиц, риск заболевания туберкулезом которых весьма высок, а также, по-видимому, биологическими особенностями мужского организма. Вместе с тем, показатель заболеваемости внелегочными локализациями туберкулеза женщин продолжает несколько превышать показатель заболеваемости мужчин в 2005 г., например, эти показатели были соответственно равны 3,7 и 3,4 на 100000. Возможно, это обусловлено тем, что женщины более внимательно относятся к своему здоровью и чаще и своевременно обращаются к врачу по поводу различных проявлений туберкулеза. По законам эпидемиологии с изменением напряженности эпидемической обстановки изменяются соотношения заболеваемости туберкулезом мужчин и женщин. С уменьшением распространенности туберкулеза различия между уровнями заболеваемости мужчин и женщин увеличиваются, с увеличением — эти различия сокращаются. Так, в Российской Федерации в 1992 г. ПЗ мужчин в 2,6 раза превышал ПЗ женщин. В 1999 г. эти различия составляли 3,7 раза, в 2000 г. — 3,6 раза. Число заболевших женщин в 2000 г. увеличилось на 9,0% по сравнению с 1999 г., мужчин — лишь на 5,7%. Это свидетельствует о том, что в 2000 г. произошло истинное увеличение заболеваемости, т.к. рост числа заболевших туберкулезом женщин почти в 2 раза больше, чем мужчин.

Начиная с 2002 г. по 2004 различия в показателях заболеваемости мужчин и женщин сокращаются при некотором снижении общего ПЗ туберкулеза. Это дало основание полагать о продолжающемся ухудшении эпидемической обстановки.

Для правомочности подобного заключения необходимо произвести дополнительные расчеты и более углубленный анализ динамики ПЗ мужчин и женщин. С 2000 г. к 2004 ПЗ мужчин снизился на 12,5%, женщин — увеличился на 9,0% (рис. 7). Анализ динамики заболеваемости различных групп населения показал, что снижение ПЗ мужчин произошло за счет уменьшения числа заболевших среди заключенных, большинство из которых составляют мужчины.

На основании приведенных данных можно сделать следующие выводы. Во-первых, в период с 2000 по. 2004 г. эпидемическая обстановка продолжала ухудшаться. Об этом свидетельствует рост ПЗ туберкулезом женщин, которые являются более восприимчивы к заражению и заболеваемости туберкулезом в период повышенной распространенности больных заразными формами туберкулеза. Кроме того, не исключено, что среди женщин начала более быстрыми темпами формироваться социально-дезадаптированная прослойка. Во-вторых, снижение заболеваемости туберкулезом мужчин среди заключенных обусловлено эффективной профилактической работой, которая проводилась в пенитенциарной системе.

Об изменении тенденций течения эпидемического процесса туберкулеза можно судить по возрастному составу заболевших и уровню заболеваемости различных возрастных групп населения. Расчет ПЗ туберкулезом различных возрастных групп населения проводится общепринятыми методами. С ухудшением эпидемической обстановки туберкулеза максимальный уровень заболеваемости приходится на более молодые возрастные категории. Так, в 1982 г. максимальный ПЗ был зарегистрирован в возрасте 40 — 59 лет, в 1998 г., с увеличением распространенности туберкулеза, наиболее высокий ПЗ туберкулезом зарегистрирован в более молодом возрасте — в возрастной группе 20 — 39 лет, в 2000 — 2004 г.г. — в возрасте 25 — 34 лет (рис. 8). В странах Западной Европы (Дания, Нидерланды и др.), где отмечается весьма низкий уровень заболеваемости населения туберкулезом, наиболее высокий ПЗ зафиксирован в возрастных группах старше 60 лет.

Весьма важную информацию о течении эпидемического процесса туберкулеза можно получить при сопоставлении ПЗ мужчин и женщин в различных возрастных группах. Так, например, в 2005 г. (рис. 9) наименьшие различия уровней заболеваемости туберкулезом зарегистрировано в самой молодой группе взрослых (18 — 24 года). ПЗ женщин была лишь в 2 раза ниже заболеваемости мужчин. В возрастных группах 45 — 64 года различия ПЗ значительно больше и составляют 3 — 4 раза. Эти данные также свидетельствуют о продолжающем неблагополучии эпидемической обстановке с туберкулезом.

Для оценки эпидемической обстановки необходимо изучать темпы снижения или повышения ПЗ в различных возрастных группах. Так, например, в 2003 г. почти во всех возрастных группах (за исключение возрастных групп 15 — 17 и 55 — 64 лет) произошло снижение показателя заболеваемости. Наибольшее снижение показателя заболеваемости отмечено в молодых возрастных группах населения — в 18 — 24 лет — на 6,0%, в 24 — 25 года — на 6,1%. Этот факт можно было бы рассматривать как благоприятный прогностический признак, однако это явление обусловлено снижением заболеваемости туберкулезом сравнительно небольшой группы населения мужчин, находящихся в пенитенциарных учреждениях.

Одним из наиболее значимых показателей, достаточно четко отражающих происходящие сдвиги в эпидемической обстановке с туберкулезом, является показатель заболеваемости туберкулезом детей. Это обусловлено тем, что дети более чутко, чем остальные группы населения, реагируют на увеличение источников инфекции в окружающей их среде, особенно при контактах с не выявленными больными. Это связано с тем, что в период ухудшения эпидемической обстановки с туберкулезом резко возрастает роль экзогенной инфекции. Особенно это касается групп населения, не имеющих иммунитета, к которым относятся в значительной степени дети.

Расчет показателя заболеваемости туберкулезом детей (ПЗД) производится общепринятым методом:

Достоверность ПЗ детей зависит от правильности его формирования: от гипо- и гипердиагностики туберкулеза.

На достоверность показателя заболеваемости туберкулезом детей может оказывать влияние неадекватное формирование IIIА группы диспансерного учета. Выявление значительного числа детей, самопроизвольно выздоровевших от туберкулеза, с исходом в более или менее выраженные остаточные изменения, которых включают в IIIА группу диспансерного учета, свидетельствует, с одной стороны, о низком уровне организации раннего выявления и диагностики туберкулеза у детей. С другой — позволяет считать, что часть детей с активным туберкулезом, особенно при погрешностях диагностики или при сомнительной активности заболевания, или при желании сохранить тенденции снижения показателя заболеваемости туберкулезом детей, неоправданно не учитывается по I группе диспансерного наблюдения, а зачисляются в IIIА. Стало быть, при вычислении показателя заболеваемости туберкулезом часть детей не учитывается.

Важным критерием, по которому можно судить о неоправданном снижении уровня показателя заболеваемости детей за счет регистрации их по IIIА группе учета, является предложенный нами много лет назад следующий показатель: процент детей IIIА группы диспансерного наблюдения по отношению к числу детей, впервые взятых на учет. В 1987 г. этот показатель составлял 75,1%, в 1992 г. — 53,6%, в 1998 г. — 37,7%, в 2005 г. — 26,5%. Причем по мере уменьшения показателя заболевания детей процент детей, взятых в IIIА ГДУ, по отношению к числу впервые выявленным больным туберкулезом детям, увеличивается. С большей или меньшей степенью вероятности этот показатель дает основание считать, что уровень заболеваемости туберкулезом детей был занижен в разные годы и ряде административных территорий на 30 — 50% (рис. 10).

Соотношение детей впервые взятых на учет в IIIА группу (%) и показателя заболеваемости туберкулезом детей. Россия

О качестве диагностики туберкулеза у детей, в том числе туберкулинодиагностики, в определенной мере, можно судить на основании сопоставления показателей заболеваемости туберкулезом детей и процента детей, взятых на учет в IIIА группу по отношению ко всем впервые выявленным больным туберкулезом детям. Эти два показателя при хорошем уровне диагностике должны иметь прямо пропорциональную зависимость. Как видно из графика (рис. 10) такой зависимости не отмечается, что свидетельствует о гипердиагностике либо активного, либо неактивного туберкулеза у детей.

Принято считать, что показатель первичного инфицирования микобактериями туберкулеза детей является весьма важным для оценки распространенности туберкулеза. В какой же мере о достоверности показателя заболеваемости детей можно судить по величине первичного инфицирования детей? Для ответа на этот вопрос целесообразно сопоставить уровни заболеваемости туберкулезом детей в различных административных территориях, ранжировав его от минимального показателя до максимального, и показатель первичного инфицирования детей в этих же районах (рис. 11). Расчет показателя первичного инфицирования детей (ППИД) производятся по формуле:

Как видно из рисунка, синхронности уровней этих показателей не наблюдается, что дает основание считать, с одной стороны, об их неполной достоверности, с другой, — о необходимости изучения причин их несоответствия. По-видимому, в разных регионах имеются свои погрешности — либо гипер- или гиподиагностика заболевания туберкулезом у детей, либо первичного инфицирования. Для решения этой проблемы необходима тщательная клинико-рентгенологическая диагностика туберкулеза и первичного инфицирования детей [2].

Для получения более достоверных и объективных сведений об уровне первичного инфицирования детей расчет этого показателя следует производить не на все детское население, а на число неинфицированных туберкулезом детей при предыдущем обследовании, не более 12 месяцев назад. Однако точно определить число неинфицированных детей в условиях вакцинации и ревакцинации БЦЖ представляется весьма сложным.

Важным показателем, по которому можно судить об эпидемической обстановке с туберкулезом, является доля детей среди всех впервые выявленных больных (ф. N 8 и ф. 33).

Максимальный уровень этого показателя зарегистрирован в 1991 г. — 92 г. — 5,7 — 6,0%, несмотря на самый низкий уровень заболеваемости детей и всего населения. Затем он несколько снизился, и в 1999 г. он составляет 5,4% (в 1998 г. — 5,3%). Далее наблюдается снижение ДЗД среди впервые выявленных больных туберкулезом: в 2000 — 2001 г. — 4,7%, 2002 — 2006 г. — 3,8%, 3,7%, 3,5%, 3,0%, 2,9%.

Эти данные дают основание считать, с определенной мерой достоверности, о некоторой стабилизации течения туберкулезного процесса при условии достоверности показателя заболеваемости детей.

Одним из критериев недостатков в диагностике туберкулеза как у взрослых, так и у детей является несоответствие между уровнями заболеваемости туберкулезом всего населения и детского в отдельных федеральных округах страны, Российской Федерации (рис. 12) и в различных районах субъектов Российской Федерации.

Признаком чрезвычайно напряженной эпидемической ситуации является превышение показателя заболеваемости туберкулезом детей над общим показателем заболеваемости населения туберкулезом. Так, например, в 2000 г. уровень заболеваемости туберкулезом детей оказался более высоким, чем общий показатель заболеваемости населения — в Камчатской и в Магаданской областях. В 7 административных территориях показатель заболеваемости детей составил более 50% от общего уровня показателя заболеваемости населения туберкулезом. Такие соотношения свидетельствуют либо о крайне неблагополучной ситуации в этих территориях, либо о выраженной гипердиагностике туберкулеза у детей, особенно малых форм туберкулеза — туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, либо о гиподиагностике туберкулеза у взрослых.

Высокой информативностью для оценки эпидемической обстановки с туберкулезом является показатель заболеваемости лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом. Этот показатель один из первых подал сигнал о наступающем неблагополучии по туберкулезу еще в середине 80-х годов.

Расчет показателя заболеваемости лиц из бытового контакта с больными туберкулезом (ПЗК) производится общепринятым методом:

ПЗК следует рассчитывать на различные возрастные группы. Целесообразно вычислять этот показатель на 100000 соответствующих возрастных групп населения для того, чтобы было удобнее сопоставить его с общим ПЗ.

Показатель заболеваемости туберкулезом работников противотуберкулезных учреждений, имеющих профессиональный контакт (ПЗПК), рассчитывается стандартным способом:

Сопоставление уровней заболеваемости ПЗК и ПЗПК должно проводится лишь в соответствующей возрастной группе, а именно в группе взрослых.

С целью изучения закономерности распределения в динамике показателя заболеваемости туберкулезом лиц, находящихся в контакте с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза, и большей наглядности необходимо построить соответствующие графики.

Показатели заболеваемости туберкулезом лиц из бытового контакта с бактериовыделителями (на 100000). Россия

Из графика (рис. 13) видно, что с 1982 по 1986 г. уровень заболеваемости туберкулезом всех возрастных групп лиц, контактирующих с бактериовыделителями, оставался стабильным — в пределах 258,4 — 258,5 на 100000 контактов. С 1987 г. отмечается начало роста этого показателя. В 1991 г. (358,1 на 100000 контактов) по сравнению с 1986 г. (258,5), он увеличился на 38,5% при среднегодовом темпе возрастания 7,7%. Бурный рост ПЗК начинается с 1993 г. К 2000 г. этот показатель возрос в 3,3 раза по сравнению с 1986 г. и составлял 865,4 на 100000 контактов. Последние годы он несколько снизился, но в 2003 — 2004 г. вновь отмечалось небольшое увеличение. В 2006 г. по сравнению с 2005 г. он возрос на 2,8%. Еще более информативным показателем, свидетельствующим о наступающем неблагополучии в распространенности туберкулеза, является показатель заболеваемости туберкулезом детей из контакта с бациллярными больными. Увеличение этого показателя наблюдается уже с 1983 г. (в 1982 г. — 179,1, в 1983 г. — 204,0 на 100000 детей из контакта), к 1991 г. он составил 353,4 на 100000 детей из контакта и возрос по сравнению с 1982 г. на 97,3% при среднегодовом темпе повышения на 10,8%. Наиболее интенсивный рост его произошел в 1993 г. после кризиса 1992 г. В 1993 г. этот показатель был равен 563,4 на 100 тыс. детей из контакта и вырос за 13 лет в 3,2 раза. Последующие три года появилась тенденция к снижению ПЗ детей из контакта. Однако после финансового кризиса в 1998 г. этот показатель вновь возрос. В 1999 г. он был равен 577,2. Последующие четыре года отмечалось его уменьшение, однако последние три года 2004 — 2006 г. он вновь возрос на 24,6%.

Весьма важным является определение влияния заболеваемости детей из контакта на общий уровень показателя заболеваемости детей.

С 2001 года медленно растет доля детей, заболевших туберкулезом, находящихся в бытовом контакте с больным туберкулезом, среди всех впервые выявленных детей. В 2001 г. этот показатель составил 10,1%, в 2003 г. — 11,1%, в 2004 г. — 11,8%, с 2005 г. — 12,0%, в 2006 г. — 14,5%.

Чем же можно объяснить высокую информативность показателя заболеваемости лиц, находящихся в контакте с больным, выделяющим микобактерии туберкулеза?

Повышенный риск заболевания лиц из контакта с больными туберкулезом можно объяснить тем, что в условиях ухудшения эпидемической обстановки по туберкулезу и увеличения числа бациллярных больных, а также больных с более тяжелыми и распространенными процессами, лица из контакта с бациллярными больными подвергаются интенсивному дополнительному воздействию туберкулезной инфекции из внешней среды при случайном контакте. Полученные нами данные о динамике заболеваемости лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом, свидетельствуют, с одной стороны, что ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезом началось с 1983 г. С другой стороны, они свидетельствуют о возросшей роли экзогенной реинфекции в развитии заболевания, о возвращении к механизму развития эпидемического процесса туберкулеза, имевшим место в конце ХIХ и начале XX веков, когда чаще заболевали неинфицированные туберкулезом лица, не имевшие нестерильный инфекционный иммунитет. Это является безусловным доказательством крайней напряженности эпидемической ситуации по туберкулезу и в настоящее время.

Об ухудшении эпидемической ситуации можно судить по различиям уровней показателей заболеваемости детей из контакта и всего населения туберкулезом по форме федерального государственного статистического наблюдения N 33 «Сведения о больных туберкулезом».

С ухудшением эпидобстановки по туберкулезу более быстрыми темпами растет ПЗ детей из контакта, чем общий показатель заболеваемости (ф. N 33). Так, в 1982 г. ПЗ лиц из контактов в 5,5 раз превышал общий ПЗ населения туберкулезом. В 1987 г. различия составили 6,2 раза, 1991 г. — 12 раз. В 1993 г., когда наблюдался максимальный рост общего ПЗ, различия этих показателей были максимальными: ПЗ контактов в 13,7 раз превышал ПЗ населения по ф. N 33. Далее в 1999 — 2005 гг., различия снизились и стабилизировались — ПЗК превышал общий ПЗ в 9,6-9,3 раза, в 2006 г. — 9,1 раз.

Показатель смертности (ПС) населения от туберкулеза, является одним из самых информативных показателей для оценки эпидемической обстановки с туберкулезом. Регистрация причин смертности осуществляется на основании свидетельств о смерти (ф. N 106-у). Отчет о числе умерших от туберкулеза, составляется в соответствии с отчетной формой федерального государственного статистического наблюдения N 52 (рис. 14).

Расчет показателя смертности всего населения от туберкулеза:

Высокую информативность показателя смертности населения от туберкулеза в значительной мере можно объяснить его большей объективностью и достоверностью, чем ПЗ. Регистрация причин смерти и оформление свидетельств о смерти производится медицинскими работниками лечебных учреждений различных профилей и уровней. С одной стороны, централизованная обработка этой документации на областном и республиканском уровнях в значительной степени исключает дальнейшее неоправданное вмешательство специалистов-фтизиатров при составлении годовых отчетов, направленное на уменьшение регистрации причин смерти от туберкулеза. С другой стороны, для уменьшения или даже исключения влияния субъективных факторов на формирование показателя смертности населения от туберкулеза большинство головных противотуберкулезных учреждений с 1979 г. осуществляет централизованный контроль за оформлением свидетельств о смерти [1]. Отсутствие должного неформального контроля со стороны фтизиатров за качеством оформления свидетельств о смерти больных от туберкулеза может привести к гипердиагностике причин смерти от туберкулеза.

Для оценки уровня смертности населения от туберкулеза целесообразно также рассчитывать ПС населения, обслуживаемого в учреждениях системы Минздрава (ПСЗ). В этом случае сведения о числе умерших от туберкулеза получают из отчетной формы N 33 (число умерших от туберкулеза больных, состоящих на учете + число умерших с посмертной диагностикой туберкулеза + от его последствий среди населения, обслуживаемого в системе Минздрава, деленное на 100000 населения).

Прежде чем приступить к анализу ПС необходимо оценить его достоверность и правильность формирования.

Об уровне достоверности ПС можно судить на основании числа больных, умерших от туберкулеза, у которых не были определены МБТ. Так, например, в 2005 г. в Российской Федерации среди умерших от туберкулеза из числа больных, состоявших, на учете, в 20,7% не были обнаружены МБТ (рис. 15). Большой процент больных без МБТ, причина смерти у которых была определена как туберкулез, свидетельствует либо о плохой бактериологической диагностики туберкулеза, либо о большой гипердиагностики причин смерти от туберкулеза. В Воронежской области, например, где проводится тщательная работа по верификации причин смерти больных от туберкулеза, в течение многих лет этот показатель в 2005 г. в 2 раза ниже и равен 10,4%.

Умерло от туберкулеза больных с МБТ+ и МВТ- среди всех умерших от туберкулеза (из числа состоявших на учете). Россия. 2005

В определенной мере о достоверности, определения причин смерти от туберкулеза можно судить по числу больных, у которых туберкулез был диагностирован посмертно.

Расчет показателя посмертной диагностики туберкулеза (ППДТ):

Этот показатель целесообразно рассчитывать как на больных, обслуживаемых в системе МЗ, так и других ведомствах.

Большую информацию можно получить при изучении этих показателей в динамике (рис. 16).

Анализ данных, представленных на рис. 16, позволил определить значительное увеличение числа случаев посмертной диагностики туберкулеза за последние 4 года. Это свидетельствует, с одной стороны, о запоздалой постановки диагноза туберкулеза у большого числа больных, с другой, — с не проведенных своевременно лечебно-профилактических мероприятиях по отношению к этим больным и окружающим их лицам. Следовательно, уровень посмертной диагностики туберкулеза позволяет в определенной мере судить о скрытом резерве туберкулезной инфекции и о неблагоприятном течении туберкулезного процесса в дальнейшем. Весьма важно отметить, что при посмертной диагностики туберкулеза МВТ регистрируют значительно реже, чем при жизни больного. Это дает основание полагать, что имеет место, избыточная диагностика туберкулеза как причины смерти при паталогоанатомических и криминалистических исследованиях, особенно при наличии у больного нескольких болезней или воздействия внешних факторов. Например, в 2005 г. при посмертной диагностике туберкулеза МВТ были зарегистрированы лишь у 32,3% больных. У 67,7% в свидетельствах о смерти не было указаний на наличие МВТ. Причем, при посмертном установлении диагноза туберкулез у больных, обслуживаемых в системе Минздрава, МВТ не определены в 59,2%, у больных других ведомств и других групп населения — в 78,5%. Эти данные свидетельствуют о крайне плохой бактериологической диагностике туберкулеза. Даже у умерших больных, состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях системы Минздрава, микобактерии туберкулеза не обнаружены в 24,6%.

Целесообразно также рассчитывать ППДТ на 100000 населения. Например, в 2004 г. этот показатель был равен 2,3, в 2005 г. — 3,6 на 100000 населения. Таким образом, за один год он вырос почти на 57%.

О дефектах диагностики можно судить по числу больных, умерших от туберкулеза, в стационарах общей лечебной сети. Для этих целей определяется доля больных, умерших от туберкулеза в стационарах общей лечебной сети (ОЛС), среди всех умерших; от туберкулеза в больничных условиях.

Например, в 2001 г. в стационарах ОЛС умерло 10,1%, в 2004 г. — 11,1%, в 2005 г. — около 12%.

Большое число больных, умерших в стационарах ОЛС и, особенно, увеличение его, дает основание считать о наличие поздней диагностики туберкулеза и прежде всего, об отсутствии оперативного централизованного контроля при определении диагноза у впервые выявленных больных со стороны ПТУ, а также за обследованием мокроты методом микроскопии у больных стационаров работниками ОЛС.

Для определения достоверности ПС полезно сопоставить их с показателями активного выявления больных туберкулезом и результатами лечения (рис. 17).

Между ПС и показателями эффективности активного выявления и лечения (при правильном формировании этих показателей) должна наблюдаться обратно пропорциональная зависимость: чем выше показатели активного выявления и эффективности лечения, тем ниже должны быть ПС, т.е. более высоким уровням этих показателей должен соответствовать более низкий уровень ПС.

Для изучения сдвигов в эпидемиологической обстановке туберкулеза необходимо изучать ПС, ПСЗ и ППСУ в динамике. Показатель смертности от туберкулеза больных туберкулезом, состоящих на учете в ПТУ (ПССУ), рассчитывается следующим образом:

Сопоставление ПС и ПССУ позволяет определить влияние больных туберкулезом, состоящих на учете, на ПС. Например, в 1999 г. ПССУ составила 13,9, в 2000 г. — 15,0 на 100000. Следовательно, ПССУ вырос за один год на 7,9%, в то время, как общий показатель увеличился за этот период всего на 2,0% — с 20,1 до 20,5 на 100000. В 2004 г. по сравнению с 2003 г. ПС снизился на 1,8%, а ПССУ увеличился на 0,6%. Следовательно, рост ПС в 2000 г. произошел за счет увеличения смертности больных туберкулезом, состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях. Небольшое снижение ПС в 2004 г. произошло в результате роста смертности больных туберкулезом, состоявших на учете ПТУ. Рост ПС в 2005 г. обусловлен значительным ростом смертности групп населения, не состоявших на учете в ПТУ.

Для изучения эпидемической ситуации необходимо определение потоков формирования показателей смертности. Для этих целей весьма важным является определение доли умерших от туберкулеза, состоявших на учете противотуберкулезных учреждениям, среди всех случаев смерти от туберкулеза (рис. 18). Прежде всего необходимо отметить и, это является весьма важным, что ПС определяется уровнем смертности больных, находящихся под диспансерным наблюдением ПТУ.

Умерло от туберкулеза больных, состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях Россия 2005. Россия 2005

В 1991 г. в период начала роста показателя смертности доля ПСЗ от ПС составляла 76,5%. В период максимального подъема ПС уменьшается доля умерших из числа состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях: в 1999 г. — 68,8%. В 2004 г. она равна 74,9%, в 2005 г. — 73,7%.

Этот показатель позволяет оценить не только эпидемическую обстановку с туберкулезом, но и качество противотуберкулезных мероприятий по диспансерному наблюдению больных туберкулезом.

Для изучения изменений показателей в динамике целесообразно рассчитывать темпы изменения этих показателей. Расчет этих показателей проводится также как ПЗ (рис. 6). Анализ этих показателей позволяет определить периоды, в которые происходит рост или снижение ПС. Максимальные подъемы уровней ПС и ПССУ произошли также как и ПС в 1993 г. и 1999 г. после экономического кризиса в 1992 и 1998 гг.

Дополнительную информацию о надвигающейся угрозе увеличения распространенности туберкулеза дает анализ возрастно-половой структуры ПС. Свидетельством неблагополучия с туберкулезом является увеличение ПС от туберкулеза детей первого года жизни, а также больных молодого возраста. Так, например, ПС детей первых 12 месяцев жизни максимальным был в 1999 — 2000 г. За три года, с 1994 г. по 1999 г. он увеличился в 2,2 раза.

Весьма убедительным показателем, по которому можно судить об ухудшении эпидемической обстановки с туберкулезом, является показатель летальности больных туберкулезом (ПЛ), выраженный в процентах. К сожалению, этот показатель до последнего времени недостаточно применялся для оценки работы противотуберкулезных учреждений, хотя нами настойчиво предлагается применение этого показателя более 30 лет.

Расчет показателя летальности:

Аналогично рассчитывается летальность впервые выявленных:

Анализ этих показателей необходимо изучать также в динамике.

Летальность контингентов больных туберкулезом от туберкулеза возрастает по мере увеличения распространенности туберкулезной инфекции. С начала роста этого показателя, т. е. с 1991 г. (3,5%), он увеличился в 2,2 раза и составлял в 2005 г. 7,6% (рис. 19). Весьма чувствительным к ухудшению эпидемической .обстановки является показатель летальности впервые выявленных больных, который возрос за этот же отрезок времени в 3,4 раза (с 1,6 до 5,%#). Динамика этих показателей в значительной мере зависит от качества выявления и лечения больных туберкулеза.

Рост этих показателей может быть предвестником увеличения общего показателя смертности. Так, в 2004 г. несмотря на снижение ПС отмечается выраженный подъем ПЛ по сравнению с 2003 г. В 2005 г. вновь произошло увеличение общего ПС.

Необходимо проводить анализ числа умерших от туберкулеза в первый год после взятия на учет (см. формулы расчета ПЛВ ПЛВН). Расчет этих показателей целесообразно проводить как в процентах к числу умерших от туберкулеза, состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях, так и на 100000 населения. Изучение этих показателей позволяет оценить эпидемическую обстановку, связанную с несвоевременным выявлением больных туберкулезом и недостатками лечения, а также определить значимость профилактических и лечебных мероприятий в целом.

Одним из наиболее значимых для оценки эпидемиологической обстановки .является разработанный нами показатель соотношения числа клинически излеченных и умерших больных от туберкулеза и других причин среди всех состоящих на учете по поводу активного туберкулеза ПИУ (рис. 20).

Расчет показателя соотношения излеченных и умерших больных туберкулезом (ПИУ):

При этом, число умерших принимается за 1.

ПИУ по мере увеличения распространенности туберкулезной инфекции значительно ухудшается. Так, в 1987 г. на одного умершего больного туберкулезом приходилось 4,6 клинически излеченных, в 1991 г. это соотношение уменьшается и составляет лишь 1:3,4, в 1993 г. — 1:1,9, в 1994 — 95 гг. — 1:1,6. Далее наблюдалось постепенное улучшение этого показателя, включая 1998 г., когда он составлял 1:2,1. В этот период отмечается улучшение почти всех эпидемиологических показателей. В 1999 г. отмечается вновь ухудшение показателя соотношения излеченных и умерших (1:1,8). Этому соответствует выраженное увеличение показателей смертности и заболеваемости населения туберкулезом. В 2000 г. показатель стабилизировался. Резкое увеличение ПТУ показателя в 2004 г. обусловлено переходом к новой системе диспансерного наблюдения. В 2005 г. показатель вновь ухудшился и отражает высокий уровень летальности и смертности и низкий уровень лечения.

Высокая информативность показателей летальности и соотношения числа клинически излеченных и умерших больных туберкулезом обусловлена тем, что этот индикатор является итоговым и включает в себя как результаты раннего выявления, так и результаты диагностики, лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом.

При изучении ПС целесообразно провести анализ смертности и летальности больных туберкулезом от других причин (болезни, травмы, насильственная смерть), сведения о которых имеется в отчетной форме N 33.

Расчет показателей смертности (ПСД) и летальности больных туберкулезом от других причин (ПЛД) производится следующим образом:

Например, 2000 г. ПСД составил 9,5, в 1999 г. — 8,6 на 100000. Таким образом, только за один год ПСД вырос на 9,5%. В 2004 г. этот показатель еще увеличился и составил 11,2 на 100000 населения, что является неблагоприятным прогностическим признаком. В 2005 г. ПСД возрос на 13% и составил 12,8% на 100000.

Весьма важным для оценки эпидемической ситуации и уровня оказания лечебной помощи больным туберкулезом с нетуберкулезными заболеваниями является определение доли умерших больных туберкулезом от других причин среди всех умерших от туберкулеза. В РФ, например, в 2005 г., умерло 40,4% больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний и других причин. В некоторых субъектах федерации этот показатель составляет 50 — 60%, что может свидетельствовать как о недостатках в организации лечения этих больных, так и о хорошо поставленной работе по выявлению сопутствующих заболеваний у больных туберкулезом. Высокий уровень этого показателя, особенно, при наличии бактериовыделения должен насторожить фтизиатров в отношении гиподиагностики причины смерти от туберкулеза.

Анализ ПСД и ПЛД позволяет определить влияние летальности больных туберкулезом на численность контингентов и результативность лечебных мероприятий.

Таким образом, ПС является наиболее информативным для оценки эпидемической обстановки с туберкулезом. Он одним из первых (в 1989 г.) подал сигнал о надвигающейся опасности наступления туберкулеза и является одним из самых объективных показателей при условии правильного его формирования.

Показатель распространенности туберкулеза несет значительно меньшую информацию о эпидемической обстановке. ПР характеризует, в основном, качество диспансерного наблюдения. Это обусловлено тем, что уровень ПР в значительной мере определяется численностью поступающих на учет впервые выявленных больных, результатами лечения как впервые выявленных больных, так и больных, взятых на учет в предыдущие годы, числом больных с далеко зашедшими формами туберкулеза, длительностью наблюдения больных, в частности, неоправданной задержкой больных на учете вследствие несвоевременного их рентгенологического и лабораторного обследования, уровнем летальностью и прочее.

Расчет показателя распространенности (ПР):

О недостаточной информативности ПР для оценки эпидемической обстановки с туберкулезом свидетельствует тот факт, что ПР начал расти, начиная лишь с 1993 г. (рис. 21), тогда как ПС и ПЗД начали увеличиваться с 1989 г., ПЗК детей — с 1983 г. К 2003 г. ПР возрос лишь в 1,6 раза

Необходимо изучать причины его изменений. Например, в 2004 г. ПР за один год снизился на 18%, в 2005 г. — 3,9%. Снижение ПР в 2004 — 2005 г. несмотря на тяжелую эпидемическую ситуацию с туберкулезом, обусловлено переходом к новой системе диспансерного наблюдения и уменьшением в связи с этим числа больных активным туберкулезом, особенно в первый год (2004 г.) перехода на новую систему наблюдения.

ПР не может быть объективным показателем оценки эпидемической обстановки с туберкулезом в связи с тем, что до 2004 г. не все пациенты, состоявшие на учете в качестве больных с активными формами туберкулеза, являлись действительно больными.

Целесообразно проводить анализ ПР туберкулеза органов дыхания и различных локализаций в динамике раздельно, а также в различных возрастных группах.

Необходимо рассматривать причины пополнения и уменьшения численности больных туберкулезом.

Показатель резервуара туберкулезной инфекции — ПРТИ (показатель распространенности бациллярного туберкулеза) также недостаточно информативен для оценки эпидемической обстановки (рис. 22), так как уровень его зависит от тех же факторов, что и ПР. Расчет показателя:

ПРТИ не в полной мере отражает реальный уровень источников инфекции.

Недостаточная объективность ПРТИ обусловлена еще и тем, что примерно 1/3 бациллярных больных туберкулезом среди всех состоящих на учете, так называемых больных с бактериовыделением, уже не является бактериовыделителями, так как, в соответствии с ныне действующей диспансерной группировкой, после прекращения бактериовыделения и 2-х кратного обследования с интервалом в 2 — 3 месяца эти пациенты в течение одного года продолжают состоять на бациллярном учете для определения стойкости исчезновения МБТ.

Все это свидетельствует о том, что ПР не может быть объективным показателем, по которому можно судить об эпидемической обстановки туберкулеза, но вместе с тем основные закономерности его динамики соответствуют ПС и ПЗ.

В 2004 г. пересмотрены принципы диспансерного наблюдения, система учета больных туберкулезом и групп с повышенным риском заболевания туберкулезом, состоящих на учете. В связи с этим необходимо дальнейшее углубленное изучение ПР как с позиции его значимости для оценки эпидемической обстановки, так и качества диспансерного наблюдения больных туберкулезом и групп риска.

6. Показатель пораженности населения туберкулезом Показатель пораженности населения туберкулезом (ПП) является наиболее точным для оценки эпидемической обстановки.

ПП может отражать истинную ситуацию с туберкулезом лишь при условии охвата населения обследованием не менее, чем на 95% в данный изучаемый период времени.

Достоверные данные могут быть получены, практически, при сплошном обследовании населения, находящемся в данном населенном пункте на момент проверочных осмотров.

Для изучения реальной ситуации весьма полезно проводить в каждой административной территории периодически сплошные обследования населения в одном — двух районах.

При оценки ПП необходимо знать, что в оставшейся необследованной части населения концентрируется в процентном отношении значительно больше больных, чем среди населения, которое удалось привлечь к обследованию.

В настоящее время значительное число противотуберкулезных учреждений используют разработанную нами методику для анализа эпидемической обстановки в своих территориях. В результате применения разработанной методики улучшился анализ эпидемической ситуации. Во многих противотуберкулезных учреждениях он стал более углубленным и объективным. Выявленные недостатки по сбору информации и анализу ее позволили разработать мероприятия по их устранению.

Значительно уменьшилось число ошибок при составлении отчета о работе противотуберкулезных учреждений. Повысилась достоверность показателя заболеваемости населения туберкулезом за счет включения в государственную статистическую отчетность сведений о некоторых группах населения, которые ранее не учитывались. Например, начиная с 1995 г. в государственную статистическую отчетность по туберкулезу противотуберкулезные диспансеры стали включать, по разработанной нами методике, сведения о заболевших туберкулезом в системе МВД, затем и УМС Минюста. С 2000 г. практически все ПТД стали включать эти сведения в отчетную форму N 8, что привело к увеличению показателя заболеваемости на 27%. В результате интенсивной совместной работы расхождения между сведениями о впервые заболевших в системе УИС по данным Минюста и Минздрава свелись к 2002 г. до минимума.

Снижение показателя заболеваемости с 1985 г. по 1991 г. обусловлен не истинным улучшением эпидемической обстановки, а ухудшением профилактических осмотров на туберкулез. Это обстоятельство позволило практически всем административным территориям пересмотреть тактику активного выявления больных туберкулезом, что привело к увеличению удельного веса больных, выявленных при массовом осмотре населения, с 46,3% в 1994 г. до 58,2% в 2005 г.

Предложенная методика расчета показателя заболеваемости туберкулезом подследственных и заключенных с учетом всех лиц, прошедших через эти учреждения в течение года, а не на среднегодовые контингенты, позволило определить реальный уровень их заболеваемости. Так, например, в 2000 г. он составлял 572 на 100000, а не 2870, как это по расчетам в системе Минюста.

Применение методики сопоставление показателей заболеваемости туберкулезом детей и взрослых позволило выявить, а затем и снизить гипердиагностику туберкулеза у детей. Например, в Калининградской области было выявлено, что число впервые заболевших туберкулезом детей увеличилось в 1999 г., за один год, более, чем на 100, в то время как число заболевших туберкулезом взрослых за этот период снизилось. Эти данные позволили сделать вывод о гипердинамике туберкулеза у детей в этом субъекте федерации. Проверка качества диагностики туберкулеза у детей позволила своевременно исключить избыточные ошибочные диагнозы туберкулеза более, чем у 50% детей.

Углубленный анализ показателей с применением разработанной методики привел к значительному уменьшению ошибок и неточностей при составлении отчетов и по другим разделам противотуберкулезной помощи населению и в определенной мере устранить их.

Методические рекомендации “Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезу” (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 11 июня 2007 г. N 0100/5973-07-34)

Текст методических рекомендаций официально опубликован не был

Разработаны: Научно-исследовательским институтом фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (доктор медицинских наук, профессор М.В. Шилова)

источник