Федеральный Центр мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации (ЦМТ Института, Центр) создан на базе Института 2 марта 2007 года с целью обеспечения единого информационного пространства в Российской Федерации по проблеме туберкулеза посредством создания и развития Национальной системы мониторинга туберкулеза (НСМТБ).
- мониторинг мероприятий по предотвращению распространения туберкулеза, оказанию медицинской и социальной помощи при туберкулезе;
- эпидемиологический мониторинг;
- мониторинг ресурсного обеспечения противотуберкулезной помощи, включая финансово-экономический мониторинг;
- мониторинг лекарственного обеспечения;
- мониторинг лабораторной диагностики при выявлении и лечении туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети и противотуберкулезной службы;
- мониторинг эффективности международных, федеральных, региональных и муниципальных целевых программ по противодействию распространения туберкулеза в России.
- организацию и проведение работ по созданию, внедрению и эксплуатации программных систем;
- организацию движения информации между различными уровнями НСМТБ;
- организацию экспорта данных из эффективно работающих информационных систем в НСМТБ;
- организацию межведомственного обмена данными;
- контроль организации и функционирования НСМТБ на всех уровнях, и разработка документов, регламентирующих ее деятельность.
- подготовку нормативно-методической документации по организации НСМТБ;
- проведение эпидемиологических исследований и исследований по изучению эффективности оказания медицинской помощи, исследований воздействия демографических, экологических, экономических, социальных и других факторов на распространение туберкулеза;
- разработку предложений для коррекции существующих государственных статистических учетных и отчетных форм, содержащих сведения по туберкулезу, в том числе — создание форм для сбора, передачи и анализа данных с использованием современных информационных технологий.
Организационно-методическая, консультативная работа и организация обучения специалистов различных уровней НСМТБ мониторингу туберкулеза, включающие:
- организацию технического, организационно-методического и научного взаимодействия с федеральными учреждениями и учреждениями субъектов Российской Федерации фтизиопульмонологического профиля по внедрению и сопровождению НСМТБ;
- организацию обучения специалистов, участвующих в противотуберкулезных мероприятиях, работе с информационной программной системой НСМТБ;
- организацию и участие специалистов в конференциях и семинарах национального и международного уровней.
Ситуация по туберкулезу в России в 2017 году
Онкологическая служба Российской Федерации в 2017 году
Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации в 2017 году
источник
Порядок регистрации и отчетности по больным туберкулезом, получавшим лечение в Национальном центре проблем туберкулеза.
Национальный центр проблем туберкулеза оказывает высокоспециализированную противотуберкулезную помощь больным из всех областей РК. Поскольку НЦПТ МЗ РК не имеет диспансерного отдела, регистрация больных, которым диагноз установлен (подтвержден) в клинике НЦПТ должна проводиться по месту фактического их проживания. В таких случаях лечащим врачом по месту фактического проживания больного (ПТО, УГСЭН) направляется соответствующая информация (экстренные извещения: Формы 089 и 058, о том, что больной госпитализирован в клинику).
Противотуберкулезная организация после получения информации из НЦПТ должна зарегистрировать больного в регистрационных журналах и направить в НЦПТ соответствующую информацию (РНН, дата регистрации, регистрационный тип). При направлении в НЦПТ МЗ РК на лечение также необходимо указать в направлении регистрационный номер больного, дату регистрации и тип.
При выписке из НЦПТ лечащий врач направляет в ПТО по месту жительства больного информацию о дате предстоящей выписки с рекомендациями. По прибытии больного ПТО подтверждает данный факт и информирует соответствующее клиническое подразделение НЦПТ. По завершении курса лечения сведения об исходе лечения также должны направляться в НЦПТ МЗ РК с указанием названия клинического подразделения, где указываются: ФИО, возраст, РРН, даты регистрации, завершения курса лечения и его исход.
В случаях, когда больной находящися в клинике НЦПТ МЗ РК подлежит перерегистрации (в категории II и IV) лечащий врач направляет соответствующую информацию в ПТО по месту фактического проживания больного и запрашивает регистрационный номер.
| 11. ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА |
11.1 Вакцинация и ревакцинация БЦЖ
11.1.1 Цель вакцинации и ревакцинации — активная специфическая профилактика
туберкулеза.
11.1.2 Характеристика препарата
Вакцина БЦЖ (Bacielle Calmette-Guerin) представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глютамината натрия. Имеет вид белой пористой высушенной порошкообразной массы или таблетки белого или кремового цвета. Живые микобактерии штамма БЦЖ, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу.
Вакцина БЦЖ выпускается в ампулах, содержащих 0,5 или 1,0 мг сухого вещества БЦЖ (10 или 20 доз соответственно). Прививочная доза вакцины БЦЖ от разных производителей содержит различное количество жизнеспособных бактерий. Вакцина, имеющая трещины на ампуле, без этикетки или с неправильно заполненной этикеткой, с истекшим сроком годности, а также содержащая после разведения посторонние примеси или хлопья, непригодна к употреблению. В связи с высокой чувствительностью БЦЖ вакцины к дневному свету она должна храниться в темном месте, в холодильнике при Т° +5 — +8°С. Вакцина БЦЖ хранится и выдается территориальными УГСЭН.
Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями.
Предварительно проводится беседа с роженицей о цели применения вакцины БЦЖ, как и других прививок, проводимых сразу после рождения ребенка.
11.1.3 Показания к вакцинации БЦЖ
Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорожденным детям в 1-4 день жизни и недоношенным по достижении массы тела 2,0 кг, после осмотра педиатра, с оформлением допуска к прививке в истории новорожденного, в присутствии и с письменного согласия матери ребенка.
11.1.4 Противопоказания к вакцинации БЦЖ
• Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье (воз
можность наследственного иммунодефицита)
• Недоношенность — масса тела менее 2000 тр., или гестационный возраст ме
нее 33 недель.
• Поражения ЦНС — родовые травмы с неврологической симптоматикой тяже
лой степени.
• Внутриутробная инфекция, сепсис новорожденных
• Гемолитическая болезнь новорожденных (тяжелые и среднетяжелые формы)
• Среднетяжелые и тяжелые заболевания, сопровождающиеся фебрильной тем
пературой и нарушением общего состояния
Проводится здоровым неинфицированным детям с отрицательной пробой Манту б
возрасте 6-7 лет (1 класс) специалистами организации ПМСП совместно с фтизиопе-диатрами ПТО, организованно в школах, одновременно по всей республике в первый месяц начала учебного года (сентябрь). В этот месяц в школе проведение других прививок запрещается.
Интервал между пробой Манту и ревакцинацией БЦЖ должен быть не менее трех дней и не более двух недель. При наличии медицинских отводов ревакцинация должна проводиться сразу после снятия противопоказаний.
Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2 месяцев до и после ревакцинации БЦЖ.
11.1.6 Противопоказания к ревакцинации БЦЖ:
Инфицирование микобактериями туберкулеза или наличие туберкулеза в прошлом;
положительная и сомнительная реакция Манту побочные реакции вакцинации БЦЖ
генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других членов в семье ВИЧ-инфекция
иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Ревакцинацию проводят через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии
Дата добавления: 2015-08-04 ; просмотров: 363 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
источник
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний»
Материал опубликован 16 февраля 2015 в 18:55.
Обновлён 17 января 2018 в 17:00.
И.О. Директора: Васильева Ирина Анатольевна
Фактический (почтовый) адрес:
Контактный телефон:
Телефон справочной службы:
Е-mail: urniif@urniif.ru
Официальный сайт: http://urniif.ru
Виды оказываемой медицинской помощи
- первичная медико-санитарная помощь
— специализированная, в том числе высокотехнологическая, медицинская помощь
Профили оказываемой медицинской помощи
— травматология и ортопедия
Задачи и функции:
— научная разработка и совершенствование современной системы и профилактики, диагностики, лечения и реабилитации туберкулеза (легочного и внелегочного), силикотуберкулеза, неспецифических заболеваний легких среди взрослого и детского населения промышленного региона;
— проведение фундаментальных и прикладных медико-биологических, медико-инженерных исследований по проблемам диагностики, лечения, реабилитации, профилактики, своевременного выявления туберкулеза всех локализаций, силикотуберкулеза, а также других заболеваний органов дыхания среди взрослого и детского населения;
— совершенствование специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи населению.
источник
В 1932 году по решению Партии и Советского Правительства в Казахстане был создан научно-исследовательский туберкулезный институт, который стал руководящим центром по борьбе с туберкулезом в молодой Казахской республике и школой по подготовке кадров, организованный на базе Алма-Атинского туберкулезного диспансера в соответствии с решением Коллегии Наркомздрава КАССР от 9 марта 1932 года.
Центре имеются следующие подразделения:
— Приемно-консультационное отделение
В отделении проводится комплексное квалифицированное обследование и госпитализация на бесплатной основе пациентов, прибывших по направлению и на платной основетех, кто обратился самостоятельно.
— Отделение для лечения детей и подростков ТБ и МЛУ ТБ
Отделение является организационно-методическим центром по вопросам диагностики, лечения и профилактики туберкулеза среди детей и подростков. Наличие в структуре клиники средней школы позволяет сочетать процесс лечения с учебой.
— Отделения легочного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью
— Отделение для лечения больных туберкулезом легких
Работа всех трех терапевтических отделений центра направлена на лечение больных с легочным туберкулезом с сохраненной чувствительностью, с множественной и широкой устойчивостью.
— Отделение хирургического лечения внелегочного туберкулеза с ТБ и МЛУ ТБ
Отделение является единственным в республике центром по оказанию специализированной хирургической помощи больным с внелегочными формами туберкулеза.
— Отделение хирургического лечения легочного туберкулеза с ТБ и МЛУ ТБ
Основным направлением научно-практической деятельности отделения является разработка новых подходов и методов хирургического лечения больных с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких с множественной и широкой лекарственной устойчивостью.
— Отделение дифференциальной диагностики и лечения больных ТБ на 40 коек
В отделении получают лечение больные туберкулезом легких без бактериовыделения, и находятся больные, направляемые на дифференциальную диагностику.
— Отделение анестезиологии и реанимации
В настоящее время в отделение реанимации развернуто на 10 коек, из которых 6 хирургических и 4 терапевтических. В задачи отделения входит консультация и лечение тяжелых больных, анестезиологическое обеспечение торакальных операций, операций на опорно-двигательном аппарате, органах брюшной полости. В настоящее время в отделении широко применяется плазмаферез у больных туберкулезом с сопутствующими токсическими, лекарственными гепатитами, печеночной и почечной недостаточностью.
— Отделение лучевой, инструментальной, функциональной диагностики и лечения
Отделение диагностики объединяет целый ряд подразделений:
- рентгенологическое, включая компьютерную томографию, флюорографию и УЗИ;
- инструментальную и функциональную диагностику;
- физиотерапевтическое, где проводится обследование на рентгенологическом и компьютерно-томографическом оборудовании для осуществления широкого спектра исследований, включая рентгенофункциональные и рентгеноконтрастные, такие, как ангиография почек, спинно-мозгового канала, ангиопульмонография, бронхография и бронхоскопия, гистеросальпингография, цистопиелография.
Для проведения комплекса лечебно-диагностических мероприятий в отделении функционируют:
- Кабинет ингаляции
- Кабинет ЛОР
- Кабинет эндоскопии
- Кабинет стоматолога
- Кабинет исследования функций внешнего дыхания
- Кабинет УЗИ и КТ диагностики
- Кабинет гинеколога
- Кабинет ЭКГ
источник
| Национальный центр проблем туберкулеза Министерства здравоохранения Республики Казахстан | |
| Адрес | город Алматы |
|---|---|
| Руководители | |
| Директор | Абилдаев Тлеухан Шилдебаевич [1] |
| ncpt.kz/ru | |
Национа́льный центр пробле́м туберкулёза Министе́рства здравоохране́ния Респу́блики Казахста́н (НЦПТРК) образован в 1998 году на базе Казахстанского научно-исследовательского института туберкулёза Министерства здравоохранения Казахстана (основанного в 1955 году).
Расположен в городе Алма-Ате. Имеет филиалы в Астане, Шымкенте, Актобе, Семее; клинико-диагностическое подразделение (14 отделений). Осуществляет руководство всей научной и практической деятельностью фтизиатрической службы республики.
Основные задачи: повышение эффективности диагностики и лечения туберкулёза, разработка системы профилактических мероприятий, а также внедрение и совершенствование методов организации противотуберкулёзного контроля. Издаются тематические сборники научных трудов. Сотрудниками центра налажены международные связи со многими странами дальнего и ближнего зарубежья (Россия, Кыргызстан, Узбекистан, Азербайджан, Польша и др.)
При написании этой статьи использовался материал из издания «Казахстан. Национальная энциклопедия» (1998—2007), предоставленного редакцией «Қазақ энциклопедиясы» по лицензии Creative Commons BY-SA 3.0 Unported.
Что такое Wiki.sc Вики является главным информационным ресурсом в интернете. Она открыта для любого пользователя. Вики это библиотека, которая является общественной и многоязычной.
Основа этой страницы находится в Википедии. Текст доступен по лицензии CC BY-SA 3.0 Unported License.
источник
Абилдаев Тлеухан Шилдебаевич[1]
Национа́льный центр пробле́м туберкулёза Министе́рства здравоохране́ния Респу́блики Казахста́н НЦПТРК образован в 1998 году на базе Казахстанского научно-исследовательского института туберкулёза Министерства здравоохранения Казахстана основанного в 1955 году
Расположен в городе Алма-Ате Имеет филиалы в Астане, Шымкенте, Актобе, Семее; клинико-диагностическое подразделение 14 отделений Осуществляет руководство всей научной и практической деятельностью фтизиатрической службы республики
Основные задачи: повышение эффективности диагностики и лечения туберкулёза, разработка системы профилактических мероприятий, а также внедрение и совершенствование методов организации противотуберкулёзного контроля Издаются тематические сборники научных трудов Сотрудниками центра налажены международные связи со многими странами дальнего и ближнего зарубежья Россия, Кыргызстан, Узбекистан, Азербайджан, Польша и др
При написании этой статьи использовался материал из издания «Казахстан Национальная энциклопедия» 1998—2007, предоставленного редакцией «Қазақ энциклопедиясы» по лицензии Creative Commons BY-SA 30 Unported
Национальный центр проблем туберкулёза beatiful post thanks!
There are excerpts from wikipedia on this article and video
Наш сайт имеет систему в функции поисковой системы. Выше: «что вы искали?»вы можете запросить все в системе с коробкой. Добро пожаловать в нашу простую, стильную и быструю поисковую систему, которую мы подготовили, чтобы предоставить вам самую точную и актуальную информацию.Поисковая система, разработанная для вас, доставляет вам самую актуальную и точную информацию с простым дизайном и системой быстрого функционирования. Вы можете найти почти любую информацию, которую вы ищете на нашем сайте. На данный момент мы служим только на английском, турецком, русском, украинском, казахском и белорусском языках.
Очень скоро в систему будут добавлены новые языки. Жизнь известных людей дает вам информацию, изображения и видео о сотнях тем, таких как политики, правительственные деятели, врачи, интернет-сайты, растения, технологические транспортные средства, автомобили и т. д.
источник
1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ПРОБЛЕМ ТУБЕРКУЛЕЗА «СОГЛАСОВАНО» Руководитель центра научных исследований, экспертизы и инновационной деятельности в здравоохранении РГП РЦРЗ МЗ РК «УТВЕРЖДЕНО» Директор Департамента науки и человеческих ресурсов В. В. Койков 2014 г. А.А. Сыздыкова 2014 г. РУКОВОДСТВО ПО МЕНЕДЖМЕНТУ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА С МНОЖЕСТВЕННОЙ И ШИРОКОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН (Методические рекомендации) АЛМАТЫ 2014
2 УДК: : (07) ББК: 55.4 я 7 Р 84 Рецензенты: 1. Заведующий отделением хирургического лечения легочного туберкулеза НЦПТ РК, доктор медицинских наук Еримбетов К.Д. 2. Эксперт по туберкулезу и МЛУ ТБ, независимый консультант ВОЗ Гунта Дравниеце. Главный редактор: Директор Национального центра проблем туберкулеза РК д.м.н., профессор Абилдаев Т.Ш. Авторы: 1. Берикова Э.А. кандидат медицинских наук, заместитель директора по научноисследовательской работе НЦПТ РК; 2. Аденов М.М. кандидат медицинских наук, главный врач НЦПТ РК; 3. Мусабекова Г.А. кандидат медицинских наук, руководитель группы мониторинга и оценки противотуберкулезных мероприятий по ТБ, МЛУ ТБ НЦПТ РК; 4. Серикбаева К.С. кандидат медицинских наук, заведующая отделением легочного туберкулеза у детей и подростков НЦПТ РК; 5. Баймуханова К.Х. кандидат медицинских наук, заведующая организационно методическим отделом НЦПТ РК; 6. Токсанбаева Б.Т. — заведующая Национальной референс-лабораторией НЦПТ РК; 7. Бисмилда В.Л. кандидат биологических наук, научный сотрудник Национальной референс-лаборатории НЦПТ РК; 8. Бесстрашнова Я.В. координатор по информатике НЦПТ РК; 9. Бектасов С.Ж. заведующий отделением для лечения МЛУ ТБ НЦПТ РК; 10. Жапаркулова М.А. врач группы МИО НЦПТ РК; 11. Аманжолова Л.К. — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НЦПТ РК; 12. Исмаилов Ш.Ш. доктор медицинских наук, профессор, менеджер ГРП ГФСТМ; 13. Жандаулетова Ж.Т. кандидат медицинских наук, специалист по мониторингу ГРП ГФСТМ; 14. Ни З.И. — кандидат медицинских наук, специалист по мониторингу ГРП ГФСТМ; 15. Утепкалиева Г.Т. специалист по клинике ТБ, МЛУ ТБ, г. Алматы; 16. Идрисова М.Ш.- старший региональный советник по туберкулезу проекта TB CARE I, Представительство KNCV в Центральной Азии. Авторский коллектив выражает признательность Блондал К., независимому эксперту ВОЗ по туберкулезу и ТБ МЛУ за участие в процессе подготовки данного документа, и Едильбаеву А.Б., специалисту международной организации «Партнеры во имя здоровья» за ценные комментарии и предложения. Авторы выражают искреннюю благодарность Агентству США по Международному Развитию (USAID) за оказание технической и финансовой поддержки данной публикации через проект TB CARE I. Данная публикация стала возможной благодаря поддержке американского народа, и разработана в соответствии с условиями договора проекта USAID TB CARE I. Мнения, выраженные в настоящей публикации, не обязательно отражают
3 взгляды Агентства США по Международному Развитию или Правительства США. Р 84 Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в Республике Казахстан: Методические рекомендации / Э.А.Берикова, М.М. Аденов, Г.А.Мусабекова и др. Алматы г. ISBN Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью содержит рекомендации по ведению пациентов, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, в Республике Казахстан. Основополагающими документами для написания данного Руководства являются Приказ МЗ РК 218 от г. «О некоторых вопросах по борьбе с туберкулезом» и «Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза», Всемирная организация здравоохранения, 2008г. и обновленная его версия от 2011г. Руководство предназначено для руководителей противотуберкулезных программ, фтизиатров, эпидемиологов, лабораторных специалистов и медицинских работников первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). УДК: : (07) ББК: 55.4 я 7 ISBN
4 Содержание 1. ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ Механизмы и причины развития МЛУ ТБ Эпидемиология МЛУ ТБ Выявление и диагностика МЛУ ТБ Определения Лабораторная диагностика туберкулеза и М/ШЛУ ТБ ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ Регистрация случаев МЛУ ТБ и определение результатов лечения Регистрация пациентов МЛУ ТБ Определение результатов лечения больных категории IV Когортный анализ Порядок регистрации пациентов МЛУ ТБ, получающих лечение в Национальном центре проблем туберкулеза РК и порядок отчетности Развитие человеческих ресурсов Стратегия лечения МЛУ ТБ Выбор стратегии лечения Классы противотуберкулезных препаратов Характеристика ПТП при лечении МЛУ ТБ Принципы составления схемы химиотерапии МЛУ ТБ Продолжительность химиотерапии МЛУ ТБ Принципы лечения ШЛУ ТБ Обеспечение лечения и приверженности к нему Монорезистентные и полирезистентные штаммы МБТ Контроль за МЛУ ТБ в пенитенциарной системе Организационные мероприятия по выявлению и диагностике больных МЛУ ТБ в системе КУИС Организационные принципы тактики лечения больных МЛУ ТБ в системе КУИС Особенные ситуации Внелегочный МЛУ ТБ Принципы хирургического лечения ЛУ ТБ Вспомогательная терапия ЛУ ТБ Кортикостероиды Лечение ЛУ ТБ в особых случаях МЛУ ТБ у детей МЛУ ТБ и ВИЧ-инфекция Основы стратегии ВОЗ по борьбе с ТБ/ВИЧ Стандартные мероприятия по МЛУ ТБ/ВИЧ Клинические особенности МЛУ ТБ у ВИЧ-инфицированных больных Лечение МЛУ ТБ у ВИЧ-инфицированных больных Побочные реакции на ПВР Общие положения Виды побочных реакций Анафилаксия и другие аллергические реакции Лекарственный дерматит Психоневрологические расстройства Нарушение электролитного обмена. 53
5 3.7.7 Желудочно-кишечные расстройства Гепатит Нефротоксическое действие Ототоксическое действие Периферическая нейропатия Гипотиреоз Артралгия и артриты Общие принципы устранения побочных реакций Мероприятия по профилактике побочных реакций ПВР Мониторинг побочных реакций ПТП Управление противотуберкулезными препаратами Расчет препаратов при лечении лекарственно-устойчивых форм туберкулеза Лекарственная устойчивость и инфекционный контроль Цель инфекционного контроля над МЛУ ТБ Административный контроль Контроль окружающей среды Индивидуальная защита органов дыхания МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА МЕРОПРИЯТИЙ ПО БОРЬБЕ С МЛУ/ШЛУ ТБ ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 67 Приложение Приложение Приложение Приложение Приложение Приложение Приложение Приложение
6 1. Основные определения и сокращения АРТ ВБИ ВИЧ ВКК ВЛТ ВОЗ ДОТС ДЗ ДУ ЖКТ ИФ КРП КУИС КУБ ЛСН ЛЖВ МБТ МЗ РК МиО МЛУ М/ШЛУ МЛУ ТБ МЮ РК НКЛ НРБТ НТП ОПТД ОЛС ПВР ПЛУ ПМСП ПР ТБ ПТП ПТР ПТО ПФ РУ-ТБ ССС ТБ ТЛЧ УИС УГСЭН ЦВКК ЦНС DOTS-Рlus ШЛУ ТБ (XDR TB) Л-Й ЭРБТ Антиретровирусная терапия Внутрибольничная инфекция Вирус иммунодефицита человека Врачебно-консультативная комиссия Внелегочный туберкулез Всемирная организация здравоохранения Международная стратегия борьбы с туберкулезом, рекомендуемая ВОЗ Департамент здравоохранения Диспансерный учет Желудочно-кишечный тракт Интенсивная фаза Коэффициент реального потребления Комитет уголовно-исполнительной системы Кислотоустойчивые бактерии Легочно-сердечная недостаточность Лица, живущие с ВИЧ Микобактерии туберкулеза Министерство здравоохранения Республики Казахстан Мониторинг и оценка Множественная лекарственная устойчивость Туберкулез с множественной и широкой лекарственной устойчивостью Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью Министерство юстиции Республики Казахстан Непосредственно контролируемое лечение Национальный регистр больных туберкулезом Национальная туберкулезная программа Областной противотуберкулезный диспансер Общая лечебная сеть Противотуберкулезные препараты резервного ряда Первичная лекарственная устойчивость Первичная медико-санитарная помощь Полирезистентный туберкулез Противотуберкулезные препараты Препараты третьего ряда Противотуберкулезная организация Поддерживающая фаза ТБ с устойчивостью к рифампицину Сердечно-сосудистая система Туберкулез Тест на лекарственную чувствительность Уголовно-исполнительная система Управление государственного санитарно-эпидемиологического надзора Централизованная врачебно-консультативная комиссия Центральная нервная система Программа лечения лекарственно — устойчивого туберкулеза, рекомендованная ВОЗ Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью Левенштейна Йенсена среда Электронный регистр больных туберкулезом 6
7 2. Введение Лекарственно устойчивый туберкулез является глобальной проблемой современности. Несмотря на то, что у большинства больных туберкулезом МБТ являются чувствительными к действию противотуберкулезных препаратов первого ряда, устойчивые штаммы представляют серьезную опасность для эффективной работы национальных противотуберкулезных программ в целом. Глобальный размах проблема МЛУ ТБ получила в последние 15 лет, в особенности в странах Восточной Европы и СНГ, где наблюдается высокий уровень лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам. Экономические, политические и социальные проблемы в указанных государствах в конце XX столетия привели к изменениям системы здравоохранения, недостаточному ее финансированию, что отразилось на основных показателях состояния здоровья, включая заболеваемость туберкулезом [1]. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется полмиллиона новых случаев заболевания МЛУ ТБ. Туберкулез с лекарственной устойчивостью характеризуется высокими показателями смертности, при сложности и высокой стоимости его лечения. Одной из форм туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью является ШЛУ ТБ, когда у больного МЛУ ТБ определяется устойчивость к самым эффективным противотуберкулезным препаратам второго ряда (по меньшей мере, одному из фторхинолонов и инъекционных ПВР) [2,3,4]. В Республике Казахстан благодаря комплексу проводимых противотуберкулезных мероприятий при постоянной финансовой поддержке Правительства отмечается стойкая тенденция к снижению показателей заболеваемости, распространенности, смертности и инвалидности от туберкулеза. Интенсивная и целенаправленная работа всех смежных структур по реализации комплекса противотуберкулезных мероприятий за последние 10 лет позволили снизить показатели заболеваемости туберкулезом в Республике Казахстан на 52,4%, а смертности на 72,8%. Позитивная тенденция к снижению эпидемиологических показателей отмечается и по итогам 2013г. Так, в 2013 году показатель заболеваемости в стране по сравнению с 2012г. снизился на 10% и составил 73,5 против 81,7, а показатель смертности на 24,3%, т.е. с 7,4 до 5,6 на 100 тыс. населения [5]. Несмотря на достигнутые положительные результаты борьбы с туберкулезом, эпидемиологическая ситуация по данному заболеванию в стране остается напряженной, в первую очередь, за счет высоких уровней туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и рецидивов среди зарегистрированных случаев. Так, по итогам 2012г. уровень первичной множественной лекарственной устойчивости по республике составил 20,8%, вторичной 53,6%. На конец 2013 года, состоит на диспансерном учете больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью [5,6]. Одной из основных причин распространенности МЛУ ТБ в стране является недостаточное соблюдение мер инфекционного контроля в противотуберкулезных стационарах регионального и районного уровней, где все больные: с впервые выявленным ТБ, рецидивом заболевания c сохраненной чувствительностью и лица с возможным ЛУ ТБ до получения результатов ТЛЧ находятся вместе. До момента получения результатов ТЛЧ у больного, находящегося на лечении в районных и межрайонных ТБ стационарах, в среднем уходит 2-3 месяца [7,8]. Напряженность эпидемиологической ситуации по ТБ в стране также поддерживается за счет наличия «резервуара» больных с так называемым хроническим туберкулезом с постоянным бактериовыделением, доля которых составляет 3,3% от контингента, состоящего на диспансерном учете. Так, в настоящее время на диспансерном учете состоит 501 больной с хроническим туберкулезом, не получающий ПТП, и у большинства из них лабораторно подтверждена тотальная лекарственная устойчивость, т.е. устойчивость МБТ ко всем имеющимся ПТП [9]. На эпидемиологическую ситуацию по ТБ негативное влияние оказывают и миграционные процессы в стране, а также постоянное увеличение числа лиц из групп высокого риска, к которым относятся больные с ТБ/ВИЧ, ПИН, лица, страдающие алкоголизмом, внутренние и внешние мигранты, малообеспеченные, заключенные и лица, освободившиеся из мест лишения свободы. 7
8 Доступ внешних мигрантов к качественной противотуберкулезной помощи ограничен. Внутренним мигрантам, в случае отсутствия у них определённого жилья и документов, удостоверяющих личность, оказываются препятствия со стороны медицинских организаций по своевременной регистрации, следовательно, у них ограничен доступ к эффективному лечению. Больным ТБ из групп высокого риска психосоциальная поддержка практически не оказывается. Несмотря на высокий охват тестированием на ВИЧ больных ТБ, отмечаются проблемы выявления ТБ у ЛЖВ. На уровне ПМСП и СПИД — центров недостаточно выполняются принципы интенсивного выявления туберкулеза. Также низкими остаются показатели охвата ЛЖВ профилактикой изониазидом и больных ТБ/ВИЧ антиретровирусной терапией. При этом профилактика изониазидом и лечение АРВ препаратами проводятся без непосредственного наблюдения за приемом лекарств. В связи с отсутствием учебных курсов для врачей ПТО, ПМСП и СПИД-центров по ведению и лечению ко-инфекции ТБ/ВИЧ, в стране отсутствуют подготовленные специалисты в данной области [10,11]. Для успешного контроля над туберкулезом и М/ШЛУ ТБ требуется проведение комплекса противотуберкулезных мер, направленных на модернизацию противотуберкулезных мероприятий с применением современных, инновационных технологий профилактики, диагностики и лечения туберкулеза, основанных на эффективных результатах собственного опыта страны и рекомендациях ВОЗ, при дальнейшем плодотворном сотрудничестве с Глобальным фондом, ВОЗ, KNCV, USAID и другими партнерами. Ключевыми моментами в профилактике и контроле ЛУ ТБ являются: комплексное решение проблемы туберкулеза с адекватной финансовой поддержкой республиканскими и местными органами власти; расширение доступа к ускоренной диагностике методом Xpert MTB/RIF лиц с подозрением на туберкулез и МЛУ ТБ, включая лиц, содержащихся в пенитенциарной системе и мигрантов. Обеспечение Xpert MTB/RIF районных и межрайонных ПТД для улучшения своевременной диагностики МЛУ ТБ. Бесперебойное обеспечение реактивами и расходными материалами для всех методов бактериологической и молекулярно-генетической диагностики ТБ и М/ШЛУ ТБ за счет местного бюджета, включая потребности пенитенциарной системы; расширение амбулаторного этапа лечения больных ТБ на уровне ПМСП: обучение врачей ПМСП лечению и ведению больных ТБ, проведение мониторинга качества амбулаторного лечения, введение дифференцированной оплаты медицинских работников ПМСП с учетом объема и качества выполненных работ; наличие действующих механизмов преемственности в ведении больных туберкулезом, в частности, во взаимодействии между гражданским и пенитенциарным сектором, и между противотуберкулезной службой и первичной медико-санитарной сетью, а так же частным сектором; наличие подготовленного медицинского персонала, как врачебного, так и среднего, способного осуществлять качественную быструю диагностику и полноценное лечение больных туберкулезом, включая больных МЛУ ТБ; использование и четкое соблюдение рекомендованных режимов лечения всех больных туберкулезом; строгое соблюдение принципов лечения всех больных туберкулезом без исключения под непосредственным наблюдением; надежное и бесперебойное обеспечение полным перечнем качественных противотуберкулезных препаратов первого и второго ряда всех лечебнопрофилактических учреждений, принимающих участие в лечении больных туберкулезом; наличие системы бактериологического мониторинга лекарственной устойчивости; строгий учет случаев ЛУ ТБ, включая случаи ТБ с устойчивостью к рифампицину (РУ ТБ), ТБ с множественной (МЛУ ТБ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ ТБ); внедрение мероприятий по повышению приверженности больных к лечению под непосредственным наблюдением, включая социальную поддержку; оказание психосоциальной помощи больным ТБ на всех этапах лечения, включая группы высокого риска; 8
9 усиление государственного мониторинга и контроля за отпуском (продажами) ПТП и других антибактериальных препаратов через розничную аптечную сеть; обучение координаторов МиО, врачей-инфекционистов Центров СПИД, врачейнаркологов, специалистов ПМСП ведению и лечению пациентов с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ разработка методических рекомендаций по ведению пациентов с двойной инфекцией: ТБ/ВИЧ, М/ШЛУ ТБ/ВИЧ; разработка положений о стационарах паллиативной помощи и клинического руководства по оказанию паллиативной помощи. Подготовка медицинского персонала, работающего в этих стационарах. 2.1 Механизмы и причины развития МЛУ ТБ В современных условиях повсеместно отмечается рост случаев ЛУ ТБ и, в частности, МЛУ ТБ. Лекарственная устойчивость (ЛУ) отрицательно сказывается не только на результатах лечения, но также повышает экономические затраты на лечение данных форм туберкулеза, в особенности, когда имеется устойчивость к двум основным, наиболее эффективным препаратам (изониазиду и рифампицину). Показатель лекарственной устойчивости является важным индикатором, свидетельствующим о пробелах в реализации Национальных программ борьбы с туберкулезом. Первичная лекарственная устойчивость: это лекарственная устойчивость у больного туберкулезом, который ранее не получал противотуберкулезные препараты (ПТП) или лечился ими не более 1 месяца. Изучение первичной лекарственной устойчивости с использованием генетических методов позволяет прогнозировать эпидемиологическую ситуацию в регионе, так как отражает степень распространения инфекции среди населения. Приобретенная (вторичная) лекарственная устойчивость: это лекарственная устойчивость, формируемая в процессе лечения противотуберкулезными препаратами (обычно более одного месяца) или выявленная при повторных случаях туберкулеза и подтверждённая при помощи генотипирования. Повторные случаи, в том числе рецидивы туберкулеза, могут быть также результатом повторной инфекции. Устойчивость МБТ, по меньшей мере, к двум основным, наиболее эффективным препаратам — изониазиду и рифампицину, известна как мультирезистентность или множественная лекарственная устойчивость (MDR). Устойчивость к рифампицину 1 : устойчивость к рифампицину, выявленная с использованием фенотипических или генотипических методов, при наличии или отсутствии устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. Сюда входит любая устойчивость к рифампицину, будь-то монорезистентность, множественная лекарственная устойчивость, полирезистентность или широкая лекарственная устойчивость. В Казахстане устойчивость к рифампицину, установленная любым методом, оценивается как МЛУ ТБ. Устойчивость к препаратам первого и второго ряда, по меньшей мере, к изониазиду, рифампицину, к одному из инъекционных лекарственных препаратов второго ряда (амикацину, канамицину или капреомицину) и фторхинолонам называется широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ). Устойчивость к двум и более препаратам, отличающимся от MЛУ и ШЛУ, относится к полирезистентности. Устойчивость к одному препарату называется монорезистентностью. Не все эти категории являются взаимоисключающими. При подсчете случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину (РУ ТБ), также учитывается и ТБ с множественной (МЛУ ТБ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ ТБ). Лекарственная устойчивость определяется как наличие роста > 1% колоний в среде, содержащей лекарственное средство, по сравнению с ростом в среде без лекарственного средства. Существуют микробиологические, клинические и программно-обусловленные предпосылки развития лекарственной устойчивости МБТ, но основной причиной развития данного 1 ВОЗ. Определения и система отчетности по туберкулезу переработанное и исправленное издание 2013 г. WHO/HTM/TB/ Всемирная организация здравоохранения, 2013: Швейцария. 9
10 феномена является человеческий фактор. С позиции микробиологии основным механизмом развития лекарственной устойчивости МБТ являются случайные мутации в гене, ответственном за синтез белка-мишени действия препарата, или гиперпродукция метаболитов, инактивирующих действие препарата. При комбинированном применении противотуберкулезных препаратов процесс селекции мутаций существенно тормозится, но полностью предотвратить селекцию лекарственно-устойчивых штаммов не удается. МБТ представляют собой структуру, сложную по химическому составу и архитектонике, они могут переходить в споровидное состояние и вновь приобретать вирулентность, сохранять жизнеспособность внутри макрофагов и иметь высокую способность к генетической мутации. Основным их компонентом являются арабиногалактан и миколовые кислоты, а также липиды. В результате этого на каждый препарат возникают различные механизмы формирования резистентности. — Изониазид имеет комплексный механизм действия и, соответственно, развитие резистентности к нему имеет сложный механизм. — Рифампицин взаимодействует с бета-субстанцией РНК-полимеразы, которая локализуется на участке из 23 аминокислот, нарушая процесс элонгации цепи транскрипта. — Пиразинамид нарушает процесс биосинтеза пиридиновых оснований. — Этамбутол ингибирует фермент арабинозилтрансферазу, нарушает синтез арабиногалактана. — Стрептомицин нарушает процесс трансляции с т-рнк на и-рнк. Установлено, что если в популяции из 10 клеток МБТ есть хотя бы одна мутантная с моноустойчивостью, в дальнейшем она приобретает способность к накоплению мутаций и превращается в полирезистентную. При обычной форме легочного туберкулеза в 1 кв. см полости деструкции обнаруживается приблизительно 109 кислотоустойчивых бактерий. Одна кислотоустойчивая бактерия из миллиона, вследствие первичной устойчивости, может быть изначально резистентной к изониазиду и рифампицину. Мультирезистентные штаммы характеризуются различными степенями вирулентности и скорости роста, и их эпидемиологическая опасность колеблется в большом диапазоне. Описанные механизмы создают только биологические предпосылки для формирования множественной лекарственной устойчивости МБТ. Реальный рост и распространение МЛУ ТБ, в первую очередь, связан с неадекватными действиями врачей в процессе контроля над туберкулезом в прошлом и настоящем времени. Правильная организация лечения под непосредственным наблюдением со стороны медицинского работника больных с лекарственно-чувствительным туберкулезом является самым верным способом профилактики развития лекарственной устойчивости. Основными причинами глобальной угрозы МЛУ ТБ являются следующие факторы: 1. Недостатки, связанные с выявлением, диагностикой, лечением и профилактикой туберкулеза и МЛУ ТБ: Недостаточное финансирование противотуберкулезной программы, Несоблюдение медицинскими работниками стандартов лечения и ведения больных ТБ, Недостаточный мониторинг противотуберкулезных мероприятий. 2. Некачественный менеджмент ПТП: Закуп ПТП низкого или неизвестного качества, Проблемы, связанные с составлением заявки, закупа, распределения и хранения ПТП. 3. Недостаточная работа с больными туберкулезом: Недостаточное использование специальных программ по повышению приверженности пациентов к НКЛ, Несвоевременная диагностика и лечение побочных реакций ПТП, Недостаточное лечение сопутствующих заболеваний, 10
11 Отсутствие работы с больными из группы высокого риска не завершения назначенного курса лечения (лица, страдающие ТБ/ВИЧ, алкоголизмом, наркоманией, малообеспеченные, без определенного места жительства, заключенные и освободившиеся из мест заключения). 4. Нозокомиальное (внутрибольничное) инфицирование устойчивыми штаммами МБТ, которому способствуют: Отсутствие должных мер инфекционного контроля (разделение потоков больных, наличие естественной и принудительной вентиляции помещений, соблюдение индивидуальных мер защиты пациентами и медицинскими работниками), Поздняя диагностика МЛУ ТБ. В настоящее время правильная организация выявления, диагностики и лечения больных МЛУ ТБ является одной из важнейших задач НТП. 2.2 Эпидемиология МЛУ ТБ По данным Глобального отчета ВОЗ, многие регионы мира столкнулись с эндемией или эпидемией МЛУ ТБ, а во многих странах лекарственная устойчивость стала угрожающе высокой 2. Средняя предполагаемая распространённость первичного МЛУ ТБ в мире составляет 3,7% (колебания от 2,1 до 5,2%), а в 27 странах, в том числе странах бывшего Советского Союза, данный показатель превышает 6,5% — крайнюю пороговую величину. Среди ранее леченных больных предполагаемая распространенность МЛУ ТБ составляет в среднем 20% (колебания от 13 до 26%). Согласно последней оценке ВОЗ, в 2012 году число больных МЛУ ТБ в мире составило примерно 600 тыс. В действительности же число больных МЛУ ТБ в мире может оказаться в несколько раз выше указанных цифр, так как не все страны диагностируют и регистрируют МЛУ ТБ. В 2012 году 84 страны сообщили о взятии на учет случаев ШЛУ ТБ; средняя распространенность случаев ШЛУ ТБ среди больных с МЛУ ТБ составляет 9,0 (колебания от 6,7 до 11,2%). По отчету ВОЗ Казахстан является одной из 27 стран с высоким уровнем МЛУ ТБ. Так, показатель первичной множественной лекарственной устойчивости в Казахстане составил 20,8% в 2012 г. Множественная лекарственная устойчивость среди ранее лечившихся больных в 2012 г. составила 53,6%. По итогам 2013 г. зарегистрованное число больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью составило 8130 человек. Число зарегистрированных новых и повторных случаев МЛУ ТБ в Казахстане за последние 5 лет представлено в таблице 1. Таблица 1 — Показатели МЛУ ТБ в гражданском секторе в Республике Казахстан Показатели МЛУ ТБ 2009г. 2010г. 2011г. 2012г. 2013г. МЛУ ТБ среди новых случаев 20,4 25,3 19,1 20, МЛУ ТБ среди повторных случаев 35,6 37,3 53,3 53, Зарегистрированные случаи МЛУ ТБ Таблица 1 А — Показатели МЛУ ТБ в пенитенциарной системе в Республике Казахстан Показатели МЛУ ТБ 2009г. 2010г. 2011г. 2012г. 2013г. МЛУ ТБ среди новых случаев 42,9 40,6 33,8 10,0 18,4 МЛУ ТБ среди повторных случаев 65,4 72,0 60,7 89,8 81,6 Зарегистрированные случаи МЛУ ТБ WHO. Global Tuberculosis Report WHO/HTM/TB/ Geneva: World Health Organization;
12 Таким образом, частота лекарственной устойчивости четко связана с предшествующей химиотерапией. Как видно, вероятность развития МЛУ ТБ у ранее лечившихся пациентов в 2-3 раза выше, чем у не лечившихся. Основными задачами программы ТБ контроля являются: своевременная постановка диагноза и эффективное лечение выявленных случаев туберкулеза. Не менее важным является обследование контактных лиц, адекватная оценка их состояния. Все мероприятия, связанные с решением этих задач, будут способствовать прекращению распространения туберкулеза. 2.3 Выявление и диагностика МЛУ ТБ Определения Бактериоскопический метод диагностики туберкулеза — обнаружение КУБ в мазках; Бактериовыделение обнаружение КУБ в мокроте методом микроскопии; Положительный (позитивный) результат бактериоскопии обнаружение в мазке КУБ; Отрицательный (негативный) результат бактериоскопии отсутствие КУБ в 300 полях зрения; Конверсия мазка мокроты исчезновение КУБ в процессе лечения, подтвержденное не менее чем двумя последовательными отрицательными микроскопиями по завершении интенсивной фазы; Конверсия мокроты исчезновение МБТ в процессе лечения, подтвержденное не менее чем двумя последовательными отрицательными микроскопиями и посевами на твердых питательных средах с промежутком в 1 месяц; Прекращение бактериовыделения завершение полного курса лечения и стабилизация процесса в легких при отрицательных бактериологических и микроскопических данных в течение 12 месяцев после конверсии мокроты; Реверсия (изменение отрицательного результата на положительный) получение повторно положительного результата посева после достижения конверсии, подтвержденного двумя последовательными посевами, взятыми с интервалом, по меньшей мере, в 30 дней; Посев метод выделения культуры МБТ из патологического материала на питательных средах (плотных и жидких); Культуральные методы диагностики МБТ выделение чистой культуры, типирование выделенного штамма до вида и определение его чувствительности к противотуберкулезным препаратам; Генно-молекулярные методы (Geno Type MTB DR и Xpert MTB/RIF)- ускоренные методы диагностики туберкулеза и МЛУ ТБ на основе полимеразной цепной реакции; Тест лекарственной чувствительности определение спектра чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам; Наличие лекарственно-устойчивого туберкулеза у пациента признается только при лабораторном подтверждении лекарственной устойчивости к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам Лабораторная диагностика туберкулеза и М/ШЛУ ТБ Для диагностики туберкулеза и М/ШЛУ ТБ исследуются 3 порции мокроты. Лабораторная диагностика начинается с микроскопии мазка мокроты. Культуральные исследования диагностического материала традиционно осуществляются на плотных яичных средах Левенштейна-Йенсена и на жидких средах на автоматизированной системе BACTEC MGIT-960. Также для диагностики ТБ и МЛУ ТБ используются генно-молекулярные методы: Geno Type MTB DR и Xpert MTB/RIF. Лабораторные исследования, проводимые при диагностике легочной формы заболевания со сроком хранения мокроты не более 4 суток: Если результаты положительны, выбирается порция, содержащая наибольшее количество КУБ, и эта порция используется в дальнейшем для тестирования после предпосевной обработки 12
13 одновременно с Geno Type MTB DR plus для посева материала в 1 пробирку с плотной средой Левенштейна-Йенсена и 1 пробирку с жидкой средой (MGIT). Вначале проводится микроскопия представленных образцов. Если результаты положительны, выбирается порция, содержащая наибольшее количество КУБ, и эта порция используется в дальнейшем для тестирования после предпосевной обработки одновременно с Geno Type MTB DR plus, для посева материала в 2 пробирки с плотной средой Левенштейна-Йенсена. Если результат микроскопии отрицательный, проба, наиболее характерная для слизистогнойной мокроты направляется на тестирование. Из нее после предпосевной обработки проводится посев материала в 1 пробирку с плотной средой Левенштейна-Йенсена и Xpert MTB/ RIF. Диагностика внелегочных форм туберкулеза При сроке хранения материала не более 4 суток производится посев материала на плотные (Л-Й) и жидкие среды (MGIT). При сроке хранения материала более 4 суток материал исследуется с помощью Xpert MTB/RIF и производится посев в 2 пробирки с плотной средой (Л-Й). Алгоритм действий для контроля химиотерапии: по I категории: Исследования производятся в конце ИФ (конец 2 месяца лечения). Тестирование начинается с микроскопии мокроты. Если мазок положителен, производится посев на плотные и жидкие среды. Если мазок отрицателен, в конце 4 месяца лечения повторяют микроскопию мазка. по II категории: Исследования производятся в конце ИФ (конец 3 месяца лечения). Тестирование начинается с микроскопии мокроты. Если результат микроскопии положителен на 3 или на 5 месяце, производят посев на плотные и жидкие среды. по IV категории: Исследования производятся в ИФ ежемесячно и в ПФ ежеквартально. Тестирование начинается с микроскопии мазка. Для контроля лечения используется только посев на плотные среды. Посев на жидкие среды используется в случае отсутствия конверсии в конце 5 месяца лечения. Учет результатов микроскопического исследования при окраске по методу Циль- Нильсена: Количество КУБ, обнаруживаемых при микроскопическом исследовании, характеризует степень эпидемиологической опасности больного и тяжесть заболевания. Результаты микроскопического исследования отражаются в двух документах: в лабораторном регистрационном журнале учета микроскопических исследований (ТБ 04), на бланках (ТБ 05). Бланки с результатами анализов доставляются в зону приема материала и оттуда передаются в соответствующие подразделения или учреждения, направившие материал для исследования. Градация получаемых результатов микроскопического исследования по Циль-Нильсену и их интерпретация представлены в нижеследующей таблице. Таблица 2 — Градация результатов микроскопического исследования при окраске по методу Циль-Нильсена Результат Минимальное число полей зрения (п/з), обязательных для просмотра 13 Форма записи результата Интерпретация результата исследования КУБ не обнаружены в 300 п/з 300 ОТР Отрицательный 1-9 КУБ в 100 п/з 100 Точное количество КУБ в 100 п/з Положительный КУБ в 100 п/з Положительный 1-10 КУБ в 1 п/з Положительный Более 10 КУБ в 1 п/з Положительный Правила: микроскопическое и культуральное исследования должны производиться параллельно только из одной и той же пробы диагностического материала.
14 Оценка и учет результатов посева диагностического материала Оценка результатов посева. При оценке результатов культурального исследования диагностического материала необходимо соблюдать следующие правила: 1) Посевы, выполненные в течение одного дня, помещать в отдельные ящики или штативы с указанием даты посева и размещать их в термостате в хронологическом порядке, не нарушая его при еженедельных просмотрах. 2) Наблюдение за посевами и просмотр засеянных пробирок проводить еженедельно. 3) При оценке результатов регистрировать следующие параметры: появление роста срок появления, интенсивность роста число колоний; загрязнение посева посторонней микрофлорой или грибами; отсутствие роста. Во время еженедельных просмотров посевов при подозрении на загрязнение посева гноеродной или гнилостной микрофлорой необходимо, прежде всего, удалить и уничтожить (автоклавирование, сжигание) те посевы, в которых отмечается загрязнение всей поверхности питательной среды или изменение самой питательной среды (разжижение или обесцвечивание). На такой среде микобактерии не растут, и такие посевы подлежат удалению. Посевы с частичным загрязнением желательно выдержать до окончания срока инкубации или до развития хотя бы нескольких колоний микобактерий, так как позднее появление загрязнения не исключает роста М. tuberculosis. В таких случаях необходимо сделать мазок культуры, окрасить его по Циль-Нильсену и при наличии кислотоустойчивых микобактерий попытаться обработать выросшую культуру, деконтаминировать и вновь засеять осадок на питательные среды. Во всех случаях получения роста во избежание неверного результата и загрязнения необходимо контролировать чистоту выросшей культуры с помощью микроскопии мазка по Циль-Нильсену. Учет результатов посева диагностического материала Положительный результат посева выявляется появлением роста колоний на плотных питательных средах не ранее 3-4 недель инкубации; при наличии колонии, характерной морфологии и окраски; микроскопическом подтверждении кислотоустойчивости выделенного микроорганизма при окраске по Циль-Нильсену, следует произвести количественную оценку интенсивности роста. Интенсивность роста обозначают по 4-х балльной системе: Число колоний Степень градации От 1 до 19 Указать точное число колоний От 20 до Более Регистрируют число колоний, выросших в каждой из пробирок с питательной средой. Все характеристики выросших на плотных питательных средах микобактерий заносятся в лабораторный журнал учета результатов культуральных исследований, в бланки ответов, а также в компьютерную базу данных полицевого учета. Степень лекарственной устойчивости микобактерий определяется в соответствии с установленными критериями, которые зависят как от противотуберкулезной активности лекарственного препарата, так и от его концентрации в очаге поражения, величины максимальной терапевтической дозы, фармакокинетики препарата и многих других факторов. Для определения лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда применяют метод пропорций на среде Левенштейна- Йенсена. Для метода пропорций ТЛЧ используется среда Левенштейна-Йенсена, устойчивость тестируемых штаммов определяется отношением числа колоний, выросших на среде с лекарствами, к числу колоний, выросших на среде без лекарств. Этот показатель позволяет узнать процент устойчивых мутантов в общей популяции жизнеспособных колониеобразующих 14
15 единиц. Для получения подсчитываемого числа колоний, выросших на среде Л-Й, рекомендуется посев 2 разведений. Преимущество данного метода в том, что в исследовании используется стандартный инокулят и можно подсчитать число колоний, выросших на среде Л-Й. Критические концентрации лекарственных препаратов в среде Л-Й: Изониазид — 0,2 мкг/мл; Стрептомицин — 4,0 мкг/мл; Рифампицин — 40 мкг/мл; Этамбутол — 2,0 мкг/мл; Офлоксацин — 2 мкг/мл; Амикацин — 20 мкг/мл; Капреомицин — 20мкг/мл; Этионамид — 20 мкг/мл; Циклосерин — 20 мкг/мл; ПАСК — 1,0 мкг/мл; Канамицин — 20 мкг/мл Интерпретация результатов. Критерием устойчивости является 1,0% роста бактериальной популяции для всех этих препаратов. Через 4 недели инкубации рост на среде, не содержащей лекарства, инокулированной из суспензии 10-4, сравнивают с ростом на среде с препаратом, инокулированным из суспензии Если число колоний больше на среде, содержащей лекарство, тестируемый штамм считается устойчивым. Если рост бактерий на питательной среде, содержащей лекарство, превышает 1%, штамм считается устойчивым. Культуральная диагностика туберкулеза на автоматизированной системе BАСТЕС MGIT 960 с использованием жидких сред осуществляется следующим образом: пробирки MGIT c патологическим материалом ставятся на инкубацию в аппарат BАСТЕС MGIT-960, где происходит автоматический мониторинг флюоресценции каждые 60 минут. В случае роста МБТ (до уровня КОЕ на 1 мл среды) прибор оценивает пробу как положительную и подает световой и/или звуковой сигнал. При отсутствии роста в течение шести недель (42 дня) прибор оценивает пробу как отрицательную. Конвенционными тестами для определения лекарственной устойчивости МБТ к ПТП являются: а) метод пропорций б) метод абсолютных концентраций Метод пропорций Наиболее точным является метод пропорций, который внедрен по всей стране с 2009 г. Данный метод является более достоверным и позволяет исследовать диагностический материал, содержащий любое количество МБТ, поскольку для определения лекарственной устойчивости используются штаммы, предварительно выделенные на плотных питательных средах. Полученную чистую культуру МБТ пересевают на плотные питательные среды, содержащие субстанции противотуберкулезных препаратов. Сроки выделения МБТ на питательных средах составляют не менее 1-1,5 месяцев, результаты определения лекарственной чувствительности данным методом обычно получают не ранее чем через 2,5 3 месяца после забора материала. Для тестирования применяют чистые компоненты препаратов, так называемые химически чистые субстанции. При подозрении на МЛУ ТБ в бактериологическую лабораторию следует отправить не менее двух образцов мокроты для микроскопического и культурального исследований. Одна из двух полученных культур в последующем используется для проведения тестирования на лекарственную чувствительность. Точность результатов ТЛЧ варьирует в зависимости от лекарственных препаратов. Наиболее достоверные результаты отмечаются при тестировании чувствительности к изониазиду и рифампицину, и менее надежные к стрептомицину и этамбутолу. Определение чувствительности к препаратам второго ряда технически сложнее, чем к препаратам первого ряда. Частично это определяется тем, что величина критической концентрации препарата, определяющая наличие лекарственной устойчивости, очень незначительно отличается от величины минимальной ингибирующей концентрации. 15
16 Клиницистам необходимо понимать пределы возможностей определения лекарственной чувствительности и соответствующим образом уметь интерпретировать полученные результаты. Тестирование лекарственной чувствительности указывает на вероятность того, в какой степени данный препарат окажется или не окажется эффективным. Из препаратов второго ряда в настоящее время наиболее точные данные о достоверном уровне резистентности можно получить к капреомицину, амикацину, канамицину и фторхинолонам. На основании этого можно констатировать, что определение уровня ШЛУ ТБ вполне возможно при высоком качестве исследования. BАСТЕС MGIT Культуральная диагностика туберкулеза на автоматизированной системе BАСТЕС MGIT 960 с использованием жидких сред осуществляются следующим образом: пробирки MGIT c патологическим материалом ставятся на инкубацию в аппарат BАСТЕС MGIT-960, где происходит автоматический мониторинг флюоресценции каждые 60 минут. В случае роста МБТ (до уровня КОЕ на 1 мл среды) прибор оценивает пробу как положительную и подает световой и/или звуковой сигнал. При отсутствии роста в течение шести недель (42 дня) прибор оценивает пробу как отрицательную. Тесты по определению лекарственной чувствительности МБТ к препаратам, как первого, так и второго ряда на аппарате BАСТЕС MGIT 960 проводятся на основе метода пропорций. Для определения ТЛЧ на аппарате BАСТЕС MGIT-960 используются более низкие концентрации чистых субстанций противотуберкулезных препаратов, чем на плотных средах (во избежание ложных результатов чувствительности): стрептомицин 1,0 мкг/мл; изониазид 0,1 мкг/мл; рифампицин 1,0 мкг/мл; этамбутол 5,0 мкг/мл. Далее в пробирку добавляют специальным образом подготовленную и разведенную физиологическим раствором 1:5 суспензию культуры микобактерий. При этом, в зависимости от того на какой питательной среде (плотной или жидкой) были выращены МБТ, бактериальную суспензию готовят различными способами. Методом BАСТЕС MGIT определяют ТЛЧ к ПТП 1 и 2 ряда. Вдобавок к тестированию чувствительности к таким препаратам 1 ряда как изониазид, рифампицин, стрептомицин и этамбутол этот метод позволяет тестирование ещё и к пиразинамиду. Метод используется также для тестирования чувствительности к препаратам 2 ряда: капреомицину, амикацину, канамицину и фторхинолонам. Менее достоверны результаты тестирования как на микробиологической системе BАСТЕС MGIT, так и на конвенционных средах к этионамиду (Eto); протионамиду (Pto); циклосерину (Cs); ПАСКу (PAS). Достоверность тестирования чувствительности к остальным ПТП в данное время не ясна. Образцы для исследования на аппарате BАСТЕС MGIT 960 собирают (1проба) в стерильные контейнеры. При необходимости транспортировки проб соблюдают предписанный температурный режим: при высокой температуре воздуха транспортировку проводят в контейнерах с охлаждающими элементами (4-6 С), а при низкой температуре не допуская замораживания проб. В случае необходимости хранения проб, это можно делать в холодильнике при температуре 2-6 С не более 3-х суток. Генно молекулярные экспресс-методы В Казахстане внедрены молекулярные экспресс-методы определения чувствительности МБТ к ПТП: Hain-тест «HAIN Lifescience GenoType» («GenoType MTBDR plus» и «GenoType MTBDRsls» и Xpert «GenoType MTBDRs/ assay». GenoType MTBDR или HAIN тест основан на технологии DNA-STRIP (мультиплексный ПЦР в комбинации с обратной гибридизацией с мембранными полосками, покрытыми специфичными к цели олигонуклеотидами) и дает возможность определять принадлежность МБТ к туберкулезному комплексу и его устойчивость к рифампицину и изониазиду. Выделение ДНК метод выделения ДНК из мокроты и культуры МБТ на жидких и плотных питательных средах в условиях бактериологических лабораторий. Чувствительность и специфичность данного теста при оценке резистентности к ПТП (Н и R) составляет соответственно 95% — 98%. Набор GenoType MTBDR plus- тест позволяет в течение 2-х дней выявлять мутации в генах МБТ, ответственных за устойчивость к рифампицину и изониазиду, т.е. выявлять у больных наличие МЛУ ТБ задолго до получения результатов бактериологического анализа. 16
17 Набор GenoType MTBDR sl тест позволяет в течение 2-х дней выявлять мутации в генах МБТ, ответственных за устойчивость к аминогликозидам и фторхинологнам, т.е. выявлять у больных наличие ШЛУ ТБ задолго до получения результатов бактериологического анализа. Geno Type MTB DR позволяет проводить молекулярно-генетическую идентификацию комплекса M.tuberculosis и его устойчивости к рифампицину и изониазиду из культурированных образцов или прямо из материала, взятого от больного с положительным результатом мазка (КУБ+). Hain-тест рекомендуется применять для всех пациентов с положительным мазком так как этот метод даёт более верные результаты при образцах с достаточным количеством бактерий. Генно-молекулярная технология Xpert MTB/RIF Xpert MTB/RIF — полностью автоматизированная система, проводящая ПЦР в реальном времени, в ходе которой происходит одновременная детекция ДНК MTB комплекса и мутации гена в кодоне rpob, ассоциированного с резистентностью к рифампицину в течение 2 часов. Система GeneXpert включает в себя компьютер, сканер для считывания штрих-кода и одноразовых картриджей, содержащих в себе реагент для проведения исследований. После 3-ступенчатой подготовки в лаборатории образец вносится в картридж MTB/RIF и помещается в аппарат GeneXpert. С начала тестирования в системе GeneXpert автоматически проводит последующие шаги, включая амплификацию нуклеиновых кислот, выявление объекта секвенирования и интерпретацию результата. Праймеры в тесте Xpert MTB/RIF амплифицируют участок rpob гена, содержащий «сердцевинный» («коровый») регион с 81 парами оснований. Зонды способны дифференцировать сохраненные «дикие» последовательности и мутации в «коровом» регионе, которые ассоциированы с резистентностью к рифампицину. Кроме того, анализ включает в себя контроль обработки образцов (SPC) для проверки адекватности обработки целевых бактерий и выявления присутствия ингибитора (ов) ПЦР-реакции. Контроль проверки зонда (PCC) определяет регидратацию реагента, заполнение ПЦР пробирки в картридже, целостность зонда и стабильность красителя. Требования к образцам Каждый образец должен быть правильно промаркирован, как минимум, универсальным идентификационным номером. Этот номер должен также быть указан в лабораторной форме и в лабораторном журнале. В зависимости от вида биологического материала собирается его адекватный объем, как минимум, 3-5 мл мокроты. Образец не должен содержать кусочки пищи или другие плотные включения. Xpert MTB/RIF валидирован только для мокроты и концентрированных образцов мокроты. Другие образцы (БАС, спинномозговая жидкость) могут быть использованы в редких случаях, но они не валидированы для этой технологии. Хранение образцов Образцы должны храниться, по мере возможности, при температуре 2 8 C до начала исследования. Если невозможно сразу же провести исследования, то образец может храниться при температуре 35 C максимум 3 дня, при температуре 4 С дня. ТЛЧ к пиразинамиду В отличие от ТЛЧ к стрептомицину, изониазиду, рифампицину и этамбутолу, ТЛЧ к пиразинамиду требует соблюдения особых условий, главным из которых является требование к уровню рн среды. Известно, что in vitro пиразинамид активен только в кислой среде, поэтому для работы на аппарате BАСТЕС MGIT 960 был разработан тест, в котором рн среды не превышает 6,0; концентрация пиразинамида для компенсации рн увеличена до 100 мкг/ мл. ТЛЧ к пиразинамиду проводят только с чистой культурой МБТ и подтвержденным наличием комплекса микобактерий туберкулеза. При интерпретации полученных данных необходимо учесть, что монорезистентность к пиразинамиду встречается крайне редко, поэтому если она выявляется у клинического изолята, тест необходимо повторить и результат зарегистрировать только после его подтверждения. Контаминированные или нетуберкулезные культуры, либо смесь микобактерий туберкулеза с другими микобактериями является причиной ложных результатов. Штаммы M. Bovis, в том числе M. Bovis BCG, обычно обладают естественной резистентностью к пиразинамиду. ТЛЧ к ПВР Не существует готовых наборов для постановки ТЛЧ к ПВР. Подготовка культуры для ТЛЧ и сам тест проводится аналогично вышеописанным процедурам постановки к ПТП 1 ряда. 17
18 Концентрации ПВР: амикацин — 1,0 мкг/мл; капреомицин — 2,5 мкг/мл; офлоксацин — 2,0 мкг/мл; этионамид — 5,0 мкг/мл. При расчете необходимо учитывать количество активного вещества в 1 г субстанции. Методы, применяемые для определения чувствительности к ПТП с использованием плотных и жидких сред, а также Geno Type MTB DR, требуют высокого качества выполнения методики исследования, наличия всего комплекса оборудования, соответствующего международным стандартам (особенно биологических шкафов безопасности II III класса), исключающего контаминацию МБТ, укомплектованного штатного расписания лабораторий обученным персоналом, бесперебойного обеспечения электроэнергией, реактивами, чистыми субстанцями ПТП 1 и 2 ряда и др. В противном случае получение достоверной информации затруднено, а это приводит к поздней диагностике МЛУ ТБ. В настоящее время именно позднее выявление и неправильная диагностика МЛУ ТБ являются основной причиной высокой смертности от туберкулеза и формирования неизлечимых форм заболевания. О результатах исследования на лекарственную чувствительность нужно сообщать сразу по мере их готовности. Результат указывается в отчете как «чувствительный» или «резистентный» с предоставлением названия используемого метода, типа лекарственного препарата и его концентрации. Решение о выборе схемы лечения пациента должно приниматься на основе результатов тестирования лекарственной чувствительности МБТ. В случае получения результатов устойчивости МБТ, как минимум, к изониазиду и рифампицину (одновременно на микробиологической системе BАСТЕС-MGIT и на конвенционных средах), или к рифампицину (используя быстрые методики исследования, Geno Type MTB DR и Xpert MTB/RIF), пациенту проводится ТЛЧ к ПВР и назначается лечение по категории IV. Показания к проведению обязательного бактериологического исследования и ТЛЧ к ПТП первого ряда у больных с ТБ: Всем впервые выявленным больным туберкулезом и в случаях повторного заболевания до начала лечения ПТП. Всем больным туберкулезом, у которых не наступила конверсия мокроты к концу интенсивной фазы лечения. Мониторинг лечения ППР у больных ТБ: Для мониторинга лечения ППР используется только микроскопия мазка мокроты в конце ИФ, а на ПФ — в середине и в конце лечения. ТЛЧ к ПВР у больных ТБ до начала лечения проводится: Впервые выявленным больным туберкулезом, в случаях повторного заболевания при наличии контакта с М/ШЛУ ТБ и в группах высокого риска по М/ШЛУ ТБ. Молекулярно-генетические методы (GenoType MTBDR или HAIN тест и Xpert MTB/ RIF) к ПТП первого ряда у больных с ТБ: Перед взятием материала для бактериологического исследования лечение противотуберкулезными препаратами не прерывается. Показания к проведению обязательного бактериологического исследования и ТЛЧ у больных с ТБ: Всем больным туберкулезом и М/ШЛУ ТБ до начала лечения ПТП. Всем больным туберкулезом и М/ШЛУ ТБ, у которых не наступила конверсия мокроты к концу интенсивной фазы лечения. Всем больным МЛУ ТБ, получающим лечение ПВР, необходимо проводить ТЛЧ к ПВР на плотных и жидких средах. Для мониторинга лечения ПВР микроскопия мазка мокроты и посев культуры на плотные среды проводятся ежемесячно в ИФ и ежеквартально в ПФ. ТЛЧ к ПВР в процессе лечения проводится больным МЛУ ТБ, у которых не наступила конверсия мокроты к концу интенсивной фазы лечения или возобновилось бактериовыделение на ПФ. Перед взятием материала для бактериологического исследования лечение противотуберкулезными препаратами не прерывается. 18
источник