О совершенствование по профилактике туберкулеза

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему: Совершенствование мероприятий по профилактике и выявлению туберкулёза у детей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи на территории с его высокой распространённостью среди взрослого населения

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование мероприятий по профилактике и выявлению туберкулёза у детей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи на территории с его высокой распространённостью среди взрослого населения

ЧЕБОТАРЁВА АНАСТАСИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ВЫЯВЛЕНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИИ С ЕГО ВЫСОКОЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬЮ СРЕДИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ЧЕБОТАРЁВА АНАСТАСИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» (ректор, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Рудольф Ростиславович Шиляев) г. Иваново и в ГУЗ Московской области «Орехово-Зуевском противотуберкулезном диспансере» г. Орехово-Зуево

Доктор медицинских наук, профессор Чеботарёва Татьяна Викторовна

Доктор медицинских наук, профессор Овсянкина Елена Сергеевна Доктор медицинских наук, профессор Лебедева Лидия Васильевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится «__» _ 2009 г. в_часов на заседании Диссертационного совета Д 001.052.01 в ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулёза РАМН Адрес: 107564, г. Москва, Яузская аллея, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального научно-исследовательского института туберкулёза РАМН.

Автореферат разослан »у » 2009 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета При ГУ ЦНИИТ РАМН, Заслуженный деятель науки РФ,

Доктор медицинских наук, профессор В.А. Фирсова

Кардинальные перемены в политической, экономической, социальной жизни страны в конце XX столетия осложнили эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. Это нашло отражение в росте показателей заболеваемости, болезненности, смертности взрослого населения, что неминуемо отразилось на показателях инфицированное™ и заболеваемости детей (Перельман М.И., Михайлова Ю.В., 2008). Эпидемиологические показатели последних лет отражают увеличение заболеваемости детей из групп повышенного риска преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста. Отмечается увеличение числа больных, как с осложнённым течением первичного туберкулеза, так и с процессом, выявленным в фазе уплотнения, что свидетельствует о его поздней диагностике (Овсянкина Е.С., Мейснер А.Ф., Стахеева Л.Б., 2007). Обращает так же на себя внимание, что внутри достаточного благополучных по детской заболеваемости регионах, таких как Московская область (8,8 на 100 тысяч населения в 2004 г.) существуют территории, где эти показатели превышают областные в несколько раз. Так в г. Орехово-Зуево, наряду со значительной пора-женностью туберкулезом взрослых, отмечается высокая заболеваемость детей, которая в 2004 г. превысила областные показатели более чем в 4 раза (36,2 и 8,8 соответственно).

В связи с этим, одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в современных условиях является выявление туберкулеза, основанное на обследовании детей из групп риска (Овсянкина Е.С., 2009).

Известно, что наибольший риск первичного инфицирования и заболевания туберкулезом имеют дети из семейных очагов туберкулезной инфекции. Заболеваемость детей из очагов во много раз превышает общую детскую заболеваемость (505,0 на 100 тыс. контактных в 2004 г.) (Овсянкина Е.С., Мейснер А.Ф., Стахеева Л.Б., 2007). Однако, в литературе нет единого мнения о степени опасности очагов, где проживают лица, не выделяющие возбудитель туберкулеза и больные-бактериовыделители, сведения об этом разноречивы (Белилов-ский Е.М., Сон И.М., Гордин А.В.,1998; Овсянкина Е.С., 2009). Другим существенно важным фактором риска является низкая эффективность вакцинации БЦЖ, определяемая то размеру рубчика, что так же не всеми авторами учитывается однозначно (Губкина М.Ф., Овсянкина Е.С., 2005; Митинская JI.A., 2004).

На территориях с высокой поражённостью туберкулёзом взрослого населения противотуберкулезные профилактические мероприятия, проводимые первичным звеном медико-санитарной помощи зачастую оказываются недостаточно эффективными. Это является причиной несвоевременного выявления раннего инфицирования детей и, как следствие, развитие у них локальных форм первичного туберкулеза.

Таким образом, мероприятия, связанные с ранним выявлением и профилактикой туберкулёза у детей на уровне первичного звена медико-санитарной помощи в условиях его высокого распространения среди взрослых требуют

дальнейшего уточнения и дополнения.

Совершенствование мероприятий по профилактике и выявлению туберкулеза у детей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи на территории с его высокой распространенностью среди взрослого населения

1.Оценить риск и показатели первичного инфицирования, заболеваемости, болезненности и структуру клинических форм туберкулеза у детей в период 2004-2008 г.г. по городу Орехово-Зуево в зависимости от заболеваемости взрослого населения.

2.Выделить факторы риска, имеющие ведущую роль « развитии туберкулезной инфекции у детей на территории с высокой пораженностью туберкулёзом взрослых.

3.Охарактеризовать структуру форм, определить наиболее значимые методы выявления и диагностики, а так же характер клинических проявлений первичного туберкулеза у детей из групп риска.

4. Определить значение различных методов лучевого исследования в диагностике форм первичного туберкулеза у детей с минимальными клиническими проявлениями.

5. Изучить структуру, методы выявления, характер клинических проявлений внелёгочных форм туберкулёза у детей.

6. Дополнить комплекс совместных действий педиатра первичной медико-санитарной помощи и фтизиатра районной противотуберкулезной службы для своевременного выявления и профилактики развития локальных форм первичного туберкулеза.

1.Впервые на территории Орехово-Зуевского района, где высока пора-женность туберкулезом взрослого населения выделены причины развития, пути выявления, структура первичного туберкулёза у детей, обозначены ведущие факторы риска развития туберкулёзной инфекции.

2. Впервые для определения весомости каждого из выделенных факторов риска была апробирована методика бальной оценки их прогностической значимости.

3. Показано, что особенностью современного течения туберкулёза у детей является раннее формирование внелёгочных форм, которые могут быть единственным проявлением заболевания на этапе начального развития туберкулёзной инфекции.

4. Дополнен комплекс профилактических противотуберкулезных мероприятий для предупреждения развития первичного туберкулеза органов дыхания и своевременной диагностики внелегочных форм туберкулеза у детей из групп риска, выполняемый в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и районных противотуберкулезных диспансерах.

5. Впервые для совершенствования взаимодействия специалистов первичной медико-санитарной помощи с детскими фтизиатрами разработана специальная форма направления на консультацию к фтизиатру.

Дополнен комплекс противотуберкулезных профилактических и диагностических мероприятий на различных этапах обследования детей с наличием факторов риска, начиная с учреждений первичной медико-санитарной помощи на территории, неблагополучной по туберкулёзу среди взрослого населения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В период 2004-2008 г.г. эпидемиологические показатели по туберкулезу среди взрослого населения в г. Орехово-Зуево остаются стабильно высокими, что способствует повышенному риску инфицирования и заболевания детского населения.

2. Наиболее значимыми факторами риска локального туберкулеза у детей, являются: неразобщенный контакт как с бактериовыделителями, так и с больными с неустановленным бактериовыделением, отсутствие полного объёма профилактических противотуберкулёзных мероприятий.

3. Некачественное использование массовой туберкулинодиагностики первичным звеном медико-санитарной помощи приводит к выявлению первичного туберкулёза с осложнённым течением или в фазе обратного развития.

4. Среди методов лучевой диагностики малых форм первичного туберкулеза у детей приоритетное значение принадлежит компьютерной томографии.

5. Внелёгочные формы туберкулёза, выявляемые в раннем периоде туберкулёзной инфекции, могут быть его единственным локальным проявлением.

6. Для своевременного выявления раннего периода туберкулёзной инфекции у детей из групп риска дополнен комплекс мероприятий, выполняемых в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и противотуберкулезных диспансерах.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в детские учреждения первичной медико-санитарной помощи, специализированные противотуберкулезные учреждения Орехово-Зуевского района Московской области, ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер» г. Москва, в детском отделении малых и затухающих форм туберкулеза областного противотуберкулезного диспансера имени М.Б. Стоюнина г. Иваново (Акты о внедрении от 08.12.2008 г. и 09.12.2008 г.).

Материалы диссертации доложены на итоговых конференциях студентов и молодых ученых «Наука молодая» ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава в апреле 2006, 2007 г.г., на научно-практической конференции кафедры фтизиатрии РГМУ и Московской туберкулезной больницы № 7 с участием сотрудников ГУ ЦНИИТ РАМН 27.11.2008 г.; на заседании общества фтизиатров Московской области 23.04.2009 г.; на заседаниях кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава и на объединенном заседании кафедры фтизиопульмонологии и детских болезней, факультета постдипломного образования ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

По теме диссертации имеется 13 публикаций в сборниках статей, тезисов, журналах, из них 3 статьи опубликованы в журнале, лицензированном ВАК

(«Проблемы туберкулеза и болезней легких», № 1 и № 4 2008 г., № 1, 2009 г.). Издано информационное письмо для врачей первичной медико-санитарной помощи и специализированных противотуберкулезных учреждений «Методы выявления и профилактические мероприятия развития первичной туберкулезной инфекции у детей из групп риска в условиях района» 2008 г., утвержденное ГУЗМОПТД.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений, методов исследования, 2-х глав собственных наблюдений, обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Диссертация изложена на 165 страницах печатного текста, включает 15 рисунков, 28 таблиц. Указатель использованной литературы содержит 213 источников, в том числе 37 на иностранных языках.

Методы и материалы исследования

Для решения поставленных задач были проведены клинические наблюдения и проанализированы истории болезни 246 детей, из которых 209 детей были жителями г. Орехово-Зуево и Орехово-Зуевского района, 37 — Ивановской области. В ходе наблюдения за пациентами сформировались три группы: I. Здоровые дети, инфицированные микобактериями туберкулеза (134 ребенка). Из них: с виражом туберкулиновых проб — 43 ребёнка; с нарастанием туберкулиновых реакций — 44; с гиперергической реакцией на туберкулин — 47. П. Больные локальной формой первичного туберкулеза органов дыхания (75 детей). Из них: с туберкулёзом ВГЛУ — 63 ребёнка; с ПТК — 10; с туберкулёзным плевритом — 1; с инфильтративным туберкулёзом лёгких в фазе распада и обсеменения — 1. Ш. Дети с внелегочными формами туберкулеза (37 пациентов). Из них: туберкулёз почек — у 16; периферических лимфатических узлов — у 12; опорно-двигательной системы — у 7; туберкулёз кожи — у 2. Эта группа наблюдаемых рассматривалась отдельно.

В работе были изучены следующие эпидемиологические показатели по туберкулезу в период 2004-2008 годы по г. Орехово-Зуево в сравнении с аналогичными данными по Московской области:

— заболеваемость, болезненность, смертность среди детей и взрослых;

— риск первичного инфицирования детей, в возрасте от 1 года до 14 лег,

— показатель первичного инфицирования детей.

Наибольшее число детей были в возрасте 4-6 и 7-10 лет (37,3% и 28,4% соответственно). Наименьшее число наблюдаемых относилось к раннему детскому возрасту, их оказалось 18 — 7,3% (р Чеботарёва, Анастасия Александровна :: 2009 :: Москва

1.1. Значение факторов риска в развитии первичной туберкулёзной инфекции у детей.

1.2. Методы профилактики, выявления и клиническая диагностика локальных форм первичного туберкулёза органов дыхания у детей.

1.3.Эпидемиологическая ситуация и методы выявления отдельных форм внелегочного туберкулеза у детей.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1.Характеристика клинических наблюдений.

2.2.Характеристика методов исследования.

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ПЕРВИЧНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ.

3.1. Влияние различных факторов риска на развитие первичной туберкулезной инфекции.

3.2. Методы выявления и клиническая характеристика туберкулеза органов дыхания у детей.

3.3. Значение комплексных методов лучевой диагностики при малых формах первичного туберкулеза органов дыхания у детей из групп риска.

ГЛАВА 4. МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНЕЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ ИЗ

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации по теме «Фтизиатрия», Чеботарёва, Анастасия Александровна, автореферат

Кардинальные перемены в политической, экономической, социальной жизни страны в конце XX столетия осложнили эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. Это нашло отражение в росте показателей заболеваемости, болезненности, смертности взрослого населения, что неминуемо отразилось на показателях инфицированности и заболеваемости детей [152]. Эпидемиологические показатели последних лет отражают увеличение заболеваемости детей из групп повышенного риска преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста. Отмечается увеличение числа больных, как с осложнённым течением первичного туберкулеза, так и с процессом, выявленным в фазе уплотнения, что свидетельствует о его поздней диагностике [115]. Обращает так же на себя внимание, что внутри достаточного благополучных по детской заболеваемости регионах, таких как Московская область (8,8 на 100 тысяч населения в 2004 г.) существуют территории, где эти показатели превышают областные в несколько раз. Так в г. Орехово-Зуево, наряду со значительной пораженностью туберкулезом взрослых, отмечается высокая заболеваемость детей, которая в 2004 г. превысила областные показатели более чем в 4 раза (36,2 и 8,8 соответственно).

Известно, что наибольший риск первичного инфицирования и заболевания туберкулезом имеют дети из семейных очагов туберкулезной инфекции. Заболеваемость детей из очагов во много раз превышает общую детскую заболеваемость (505,0 на 100 тыс. контактных в 2004 г.) [115]. Однако в литературе нет единого мнения о степени опасности очагов, где проживают лица, не выделяющие возбудитель туберкулеза и больные-бактериовыделители, сведения об этом разноречивы [23, 118]. Другим существенно важным фактором риска является низкая эффективность вакцинации БЦЖ, определяемая по размеру рубчика, что так же не всеми авторами учитывается однозначно [45, 100].

На территориях с высокой поражённостью туберкулёзом взрослого населения противотуберкулезные профилактические мероприятия, проводимые первичным звеном медико-санитарной помощи, зачастую оказываются недостаточно эффективными. Это является причиной несвоевременного выявления раннего инфицирования детей и, как следствие, развитие у них локальных форм первичного туберкулеза.

1. Оценить риск и показатели первичного инфицирования, заболеваемости, болезненности и структуру клинических форм туберкулеза у детей в период 2004-2008 г.г. по городу Орехово-Зуево в зависимости от заболеваемости взрослого населения.

2. Выделить факторы риска, имеющие ведущую роль в развитии туберкулезной инфекции у детей на территории с высокой поражённостью туберкулёзом взрослых.

3. Охарактеризовать структуру форм, определить наиболее значимые методы выявления и диагностики, а так же характер клинических проявлений первичного туберкулеза у детей из групп риска.

1. Впервые на территории Орехово-Зуевского района, где высока пораженность туберкулезом взрослого населения выделены причины развития, пути выявления, структура первичного туберкулёза у детей, обозначены ведущие факторы риска развития туберкулёзной инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в детские учреждения первичной медикосанитарной помощи, специализированные противотуберкулезные учреждения Орехово-Зуевского района Московской области, ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер» г. Москва, в детском отделении малых и затухающих форм туберкулеза областного противотуберкулезного диспансера имени М.Б. Стоюнина г. Иваново (Акты о внедрении от 08.12.2008 г. и 09.12.2008 г.).

Материалы диссертации доложены на итоговых конференциях студентов и молодых ученых «Наука молодая» ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава в апреле 2006, 2007 г.г., на научно-практической конференции кафедры фтизиатрии РГМУ и Московской туберкулезной больницы № 7 с участием сотрудников ГУ ЦНИИТ РАМН 27.11.2008 г.; на заседании общества фтизиатров Московской области 23.04.2009 г.; на заседаниях кафедры фтизиопульмоноло-гии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава и на объединенном заседании кафедры фтизиопульмонологии и детских болезней, факультета постдипломного образования ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

По теме диссертации имеется 13 публикаций в сборниках статей, тезисов, журналах, из них 3 статьи опубликованы в журнале, лицензированном ВАК («Проблемы туберкулеза и болезней легких», № 1 и № 4 2008 г., № 1, 2009 г.). Издано информационное письмо для врачей первичной медико-санитарной помощи и специализированных противотуберкулезных учреждений «Методы выявления и профилактические мероприятия развития первичной туберкулезной инфекции у детей из групп риска в условиях района» 2008 г., утвержденное ГУЗ МОПТД.

источник

О мерах по профилактике туберкулеза среди обучающихся и сотрудников лицея На основании письма Министерства образования Красноярского края

О мерах по профилактике туберкулеза

среди обучающихся и сотрудников лицея

На основании письма Министерства образования Красноярского края «О реализации образовательными организациями отдельных положений санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулёза» направленных на предупреждение заноса туберкулезной инфекции в детские организованные коллективы и защиту прав детей на охрану здоровья и безопасную среду обитания

1. Заместителю директора по УВР Михайловой Н.Н, заместителю директора по УВР совместно с медицинским работником общеобразовательного учреждения усилить контроль:

1.1. за своевременным прохождением флюорографического обследования работников и учащихся школы с 15 лет; в целях раннего выявления туберкулеза у обучающихся школы в обязательном порядке проводить ежегодно туберкулино-диагностику (внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее 1.2. проба Манту) ставится 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб). Профилактические прививки обучающимся проводить с согласия родителей (законных представителей). В случае отказа от проведения прививки — отказ должен быть оформлен записью в медицинской документации и подписан одним из родителей (законным представителем) обучающегося, а также медицинским работником.

1.3. не допускать детей, туберкулино-диагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию только при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания, положения пунктов 5.1. и 5.7. санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза», что соответствует законодательству РФ,

1.4. не допускать в детскую организацию детей, направленных на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, в случае выявления ситуации необходимости применения положений пункта 5.7 санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 письменно уведомить родителей (законных представителей) несовершеннолетнего обучающегося о возникшей ситуации, предложить родителям (законным представителям) обеспечить прохождение несовершеннолетним обучающимся установленных процедур туберкулино-диагностики, либо представить заключение врача- фтизиатра об отсутствии заболевания, либо выбрать форму получения образования и форму обучения, которые не требуют посещения несовершеннолетним обучающимся образовательной организации,

1.5. предупредить родителей (законных представителей) несовершеннолетних обучающихся о последствиях неисполнения вышеизложенных предложений, а именно о возможности приостановления образовательных отношений в связи с необходимостью обеспечения соблюдения государственных санитарно-эпидемиологических правил и нормативов. В случае принятия образовательной организацией решения о приостановке образовательных отношений между образовательной организацией, несовершеннолетним обучающимся и его родителями (законными представителями) образовательной организацией издать соответствующий приказ ( распорядительный акт индивидуального характера) доводимый до родителей (законных представителей) несовершеннолетнего обучающегося. Данный распорядительный акт в обязательном порядке должен содержать мотивировку его принятия, а именно указание на неисполнение родителями (законными представителями) несовершеннолетнего обучающегося вышеизложенных предложений по обеспечению соблюдения требований санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13. Копию данного распорядительного акта передать родителям (законным представителям) несовершеннолетнего обучающегося,

1.6. При выявлении случаев туберкулеза в лицее все мероприятия проводить в полном объеме согласно действующим нормативным документам.

2. Специалисту по охране труда обеспечить контроль за своевременным прохождением медицинского осмотра, в т. ч. ежегодного флюорографического обследования и по эпидемиологическим показаниям работников лицея,

3. Заместителю директора по УВР , заместителю директора по ВР с привлечением медицинских работников общеобразовательного учреждения:

3.2. организовать в классных коллективах проведение разъяснительной работы по формированию знаний о заболевании «Туберкулез», приобретению и совершенствованию навыков здорового образа жизни и профилактики туберкулёзной инфекции среди учащихся, учителей, родителей.

4. Классным руководителям 1-11 классов:

4.1. организовать проведение разъяснительной работы по формированию знаний о заболевании «Туберкулез», формированию навыков здорового образа жизни и профилактики туберкулёзной инфекции среди обучающихся, родителей (законных представителей).

4.2. провести беседы, классные часы и родительские собрания с родителями и обучающимися о вреде отказа от флюорографического обследования, профилактической прививки,

4.3. довести содержание настоящего приказа до сведения обучающихся и их родителей (законных представителей). Обсудить приказ на совете родителей (законных представителей) несовершеннолетних обучающихся о необходимости и важности профилактических прививок и флюорографического обследования с фиксацией в протоколах родительских собраний с подписями всех ознакомленных,

4.4. включить в план работы на следующий учебный год мероприятия разъяснительного характера, предупреждающие распространение заболеваемости туберкулезом, (24 марта Всемирный день борьбы с туберкулезом).

5. Администратору сайта разместить на сайте лицея в локальные акты со ссылкой на раздел «безопасность — наше здоровье»: приказ № 000 МАОУ Лицея № 11, рекомендательное письмо Министерства образования Красноярского края, «Разъяснения по профилактике туберкулеза и действиям медицинской службы в лицее», памятки по профилактике туберкулёза.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя директора , общий контроль оставляю за собой.

источник

О совершенствовании мероприятий по профилактике туберкулеза в Челябинской области и утверждении планов профилактических осмотров на 2015 год (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5

Документ предоставлен КонсультантПлюс

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ

В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

О совершенствовании мероприятий по профилактике

туберкулеза в Челябинской области и утверждении планов

профилактических осмотров на 2015 год

В Челябинской области сохраняется стабильно неблагополучная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу с тенденцией к снижению. В 2014 году по форме государственного статистического наблюдения N 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом» зарегистрировано 2005 случаев активного туберкулеза, показатель заболеваемости составил 57,4 на 100 тысяч населения. За последние 5 лет уровень заболеваемости снизился на 30,3 %: с 82,3 на 100 тысяч населения в 2010 г. до 57,4 на 100 тысяч населения в 2014 г. В 10 муниципальных образованиях области показатель заболеваемости выше среднеобластного и критического (80,0 на 100 тыс. населения): в Кизильском, Коркинском, Нагайбакском, Троицком, Красноармейском, Агаповском, Ашинском, Аргаяшском муниципальных образованиях, Верхнеуфалейском, Кыштымском городских округах. Среди заболевших 55 детей, в том числе 23 подростка (в 2013 году — 57 детей, в том числе 31 подросток).

В 2014 году в противотуберкулезных организациях области состояло на учете 4664 больных с активной формой туберкулеза, показатель распространенности составил 141,0 на 100 тысяч населения.

Показатель смертности от туберкулеза сохраняется на уровне 2013 года и в 2014 году составил 13,1 на 100 тысяч, зарегистрировано 457 случаев туберкулеза с летальным исходом, в том числе 1 — у ребенка, из них 42 — среди вновь выявленных в 2014 году.

В Челябинской области сохраняется высокий уровень заболеваемости туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией среди постоянно проживающего населения, а также среди лиц без определенного места жительства. В 2014 году выявлено 348 больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией и выявлено 120 случаев активного туберкулеза (в 2013 году — 378 и 116 случаев соответственно).

В 2014 году выявлено 30 больных туберкулезом иностранных граждан (из 16174 обследованных), показатель 18,5 на 10 тыс. иностранных граждан, прошедших освидетельствование, что на 12,7 % меньше, чем в 2013 году.

В 2014 г. зарегистрировано 3 случая профессионального заболевания туберкулезом, в том числе 2 случая в ГБУЗ ОТБ N 1 г. Копейска, 1 случай ГБУЗ ОДТБ г. Челябинск.

В 2014 году охват населения области профилактическими осмотрами на туберкулез составил 68,5 % населения против 68,1 % в 2013 году при индикативном показа,5 %, осмотрено 2234917 человек. Охват осмотрами взрослого населения увеличился и составил 63,5 % против 61,8 % в 2013 году, подростков — 93,3 %. Охват профилактическими осмотрами декретированных групп населения составил контингентов 99,9 %.

Охват флюорографическим обследованием населения составил 61,2 %. Крайне низкий показатель охвата ФОГ-обследованием отмечен в Челябинском (53,8 %), Южноуральском (55,9 %), Миасском (58,8 %), Троицком (59,9 %), Златоустовском (59,9 %) городских округах; Чебаркульском (54,8 %), Катав-Ивановском (57,0 %), Уйском (58,3 %), Нязепетровском (59,2 %), Пластовском (60,4 %) муниципальных районах. При этом отмечено увеличение охвата осмотрами лиц, не прошедших флюорографическое обследование более 2 лет, — 93,3 % против 89,4 % в 2013 году. Однако недостаточный уровень охвата данной группы сохраняется в Сосновском (44,7 %), Чебаркульском (55,7 %), Саткинском (59,7 %), Варненском (61,0 %), Кизильском (82,1 %), Октябрьском (82,6 %), Аргаяшском (82,6 %), Красноармейском (86,4 %), Агаповском (89,1 %), Пластовском (89,6 %) муниципальных районах, Карабашском (64,3 %), Троицком (73,8 %), Златоустовском (89,9 %) городских округах. Охват подростков флюорографическим обследованием составил 93,3 % за счет крайне неудовлетворительной организации данной работы в Кыштымском (76,8 %), Усть-Катавском (75,2 %), Троицком (73,9 %) городских округах и Троицком муниципальном районе (75,4 %).

Охват детского населения туберкулиновыми пробами в 2014 году снизился и составил 89,8 % против 98,1% в 2013 г. Крайне неудовлетворительные показатели зарегистрированы в Златоустовском (19,6 %), Троицком (71,8 %), Магнитогорском (75,3 %) городских округах; Увельском (57,8 %), Верхнеуральском (65,2 %), Чебаркульском (72,3 %), Уйском (84,6 %), Троицком (85,6 %), Брединском (88,0 %) муниципальных районах. Также снизился охват туберкулинодиагностикой детей групп риска: 84,2 % предлежащих против 87,6 % в 2013 году. При этом не в полном объеме охвачены туберкулиновыми пробами дети в возрасте 7 лет в Верхнеуфалейском и Челябинском городских округах и Троицком муниципальном районе. В 2014 г. выявлено 2482 ребенка с виражом туберкулиновых проб. Низкая виражность отмечена в Саткинском муниципальном районе — 0,1 %, Копейском — 0,3 %, Миасском — 0,2 % городских округах области.

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Приказ Минздрава России от 01.01.2001 N 125н имеет название «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям», а не «Об утверждении национального календаря профилактических прививок».

В 2014 году в Челябинской области против туберкулеза привито 52524 ребенка, в том числе вакцинировано 44565 новорожденных. Охват вакцинацией новорожденных в акушерских стационарах и отделениях снизился и составил 91,3 % за счет снижения охватов в Челябинском, Миасском, Троицком, Верхнеуфалейском городских округах. В соответствии с приказом Минздрава Российской Федерации от 01.01.2001 N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок» в 2014 году в области началась плановая ревакцинация против туберкулеза в 6 лет, однако в ряде муниципальных образований отмечен неудовлетворительный охват прививками подлежащих в данной возрастной группе: в Варненском (31,1 %), Верхнеуральском (31,4 %), Карталинском (37,6 %), Кизильском (50,7 %) муниципальных районах и Троицком (44,7 %) городском округе. В 2014 году зарегистрирован 1 случай поствакцинального осложнения невведения вакцины БЦЖ-М (БЦЖ-остит) в Миасском городском округе. При этом имели место позднее выявление и несвоевременная подача карты экстренного извещения.

Охват диспансерным наблюдением контактных в очагах туберкулезной инфекции сохранялся на уровне 2013 года и составил 97,4 %. Неудовлетворительно охвачены регулярным диспансерным наблюдением контактные в Агаповском (56,1 %), Каслинском (93,3 %), Увельском (61,5 %) Аргаяшском (91,9 %), Нязепетровском (81 %), Варненском (75 %), Чесменском (62,5 %), Еткульском (87,5 %), Красноармейском (82,4 %), Чебаркульском (80 %) муниципальных районах, Магнитогорском (87,4 %) и Чебаркульском (72 %) городских округах. Зарегистрировано 44 очага с повторными случаями заболеваниями против 55 случаев в 2013 году, из них 6 случаев заболевания детей.

В 2014 году увеличился охват заключительной дезинфекцией в очагах и составил 95,8 % против 78,3 % в 2013 году, в том числе с камерной дезинфекцией — 87 % очагов. При этом не проводилась камерная обработка в Южноуральском городском округе и Увельском муниципальном районе, крайне низкий охват дезинфекцией в очагах отмечен в Уйском (44,4 %), Карталинском (55,5 %), Чесменском (81,8 %) муниципальных районах и Троицком городском округе (79,2 %). Обеспеченность очагов дезинфекционными средствами для текущей дезинфекции составила 89 %, не были полностью обеспечены дезинфекционными средствами очаги туберкулеза в Чебаркульском и Миасском городских округах, Саткинском, Нязепетровском, Октябрьском муниципальных районах.

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Федеральный закон N 52-ФЗ принят 30.03.1999, а не 12.03.1999.

С целью раннего и своевременного выявления больных туберкулезом, во исполнение Федерального закона от 01.01.2001 N 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», Федерального закона от 01.01.2001 N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», постановления Правительства Российской Федерации от 01.01.2001 N 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», постановления Правительства Российской Федерации от 01.01.2001 N 294 «Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.01.2001 N 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 01.01.2001 N 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.01.2001 N 1346-н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них»

План профилактических осмотров взрослого, подросткового и детского населения Челябинской области на 2015 год;

План флюорографического обследования декретированной группы населения Челябинской области на 2015 год;

План флюорографических осмотров группы риска населения Челябинской области на 2015 год;

План профилактических осмотров нетранспортабельных больных Челябинской области на 2015 год.

2. Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения муниципальных образований Челябинской области обеспечить:

1) проведение профилактических осмотров населения на туберкулез согласно планам, утвержденным пунктом 1 настоящего приказа;

2) проведение флюорографического обследования населения с кратностью согласно требованиям санитарных правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»;

3) обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию больных активным туберкулезом и на туберкулез ВИЧ-инфицированных;

4) обеспечить своевременное и в полном объеме проведение противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза, включая заключительные дезинфекционные мероприятия с подачей заявок в учреждения, осуществляющие дезинфекционную деятельность;

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему: Совершенствование профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях

БЕЛЯКОВА НАДЕЖДА ВИКТОРОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Орловский государственный университет» Медицинский институт

доктор медицинских наук Фролова Ольга Петровна

доктор медицинских наук, профессор Шилова Маргарита Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Хаертынова Ильсияр Мансуровна

Новосибирский НИИ туберкулеза Росздрава.

Защита состоится » ¡А^тСе-е^* 2011г. в ^^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.06 НИИ фтизиопульмонологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (103030, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (117997, г. Москва, проспект Нахимовский, д. 49)

Автореферат разослан « » 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

По данным Росстата за 5 последних лет число случаев ВИЧ-инфекции в Российской Федерации увеличилось практически в 2 раза. На конец 2009 года на территории Российской Федерации проживало 454813 граждан, у которых ВИЧ-инфекция была установлена методом иммунного блотинга, что в показателе на 100 тыс. населения составляет 320,5. Непосредственной причиной смерти больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции является туберкулез (62%) [Михайлова Л.А. Шинкарева И.Г. Фролова О.П., 2010].

Это связано с тем, что в развитии туберкулеза и прогрессировании ВИЧ-инфекции большую роль играют иммунные процессы, связанные с лимфоцитами и клетками макрофагально-моноцитарного ряда. У больных с ВИЧ-инфекцией наступает иммунодепрессия с нарушением клеточного иммунитета, страдает функция СБ4-лимфоцитов, которые имеют большое значение для борьбы с микобактериями туберкулеза [Покровский В.В., 2000]. А высокая инфицированность населения Российской Федерации микобактериями туберкулеза, и в частности больных ВИЧ-инфекцией, часто способствует заболеванию их туберкулезом, так как иммунная система утрачивает способность сдерживать рост и распространение возбудителей туберкулеза в организме [Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П., 2005]. Кроме того, ситуация осложняется трудностями диагностики туберкулеза на фоне выраженного иммунодефицита. При иммунодефиците повышается частота диссеминированных поражений, отрицательных кожных реакций на туберкулин, изменения на рентгенограммах часто становятся нетипичными [Волова Л.Ю., Босенко A.A., 2009].

С другой стороны туберкулез оказывает неблагоприятное влияние на течение ВИЧ-инфекции путем стимулирования репликации ВИЧ непосредственно микобактериями туберкулеза или опосредованно за счет высвобождения цитокинов [Рахманова А.Г., 2007].

Значимость проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией для России связана с неблагоприятным прогнозом дальнейшего его распространения, что обусловлено высокой инфицированностью населения микобактериями туберкулеза [Шилова М.В., 2009] и широким распространением ВИЧ-инфекции на отдельных территориях.

Кроме того, распространенность этих инфекций в одних и тех же группах населения усугубляет частоту их ассоциации. Туберкулез и ВИЧ-инфекция характеризуются общими группами риска — это осужденные, и в последующем освобожденные из пенитенциарных учреждений, мигранты, социально-обездоленные, лица без определенного места жительства и определенных занятий, больные наркоманией. [Щелканова А.И., 2002].

В тюрьмах, как развитых, так и развивающихся странах, преимущественно находятся самые бедные члены общества с низким образовательным уровнем, часто страдающие алкоголизмом, наркоманией и другими социальными болезнями. Как известно, недоедание и стресс способствуют распространению туберкулеза. Незащищенные сексуальные отношения, обычно практикуемые в пенитенциарных учреждениях, и парентеральное введение наркотиков повышают риск заражения ВИЧ-инфекцией. Эти группы наиболее подвержены заражению туберкулезом и развитию его распространенных форм с массивным бактериовыделением [Кононец A.C., 2003].

Именно социально дезадаптированные граждане, из-за нарушения режимов лечения туберкулеза, еще до поступления в учреждения Федеральной службы исполнения наказания (ФСИН) становятся источником распространения микобактерий туберкулеза. Кроме того, в России около 80% лиц, вышедших из мест лишения свободы, прекращают лечение туберкулеза [Кузнецова A.C., 2007]. Незавершенный курс лечения активного туберкулеза, вызванного чувствительным к противотуберкулезным препаратам штаммом, нередко приводит к формированию устойчивости микобактерий туберкулеза к препаратам основного ряда. После освобождения из мест заключения эти

граждане становятся источником заражения лекарственно-устойчивыми микобактернями туберкулеза широких слоев населения [Балабанова Я.М., Ради М., Грэм К., 2005].

На фоне роста угрозы эпидемии лекарственно-устойчивого туберкулеза предупреждение его распространения в контингентах ФСИН приобретает особую актуальность [Марьяндышев А.О. и др., 2005]. Однако в отношении проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией ясности нет. В связи с тем, что ВИЧ-инфекция является постоянным фактором риска развития туберкулеза, определение показаний к его химиопрофилактике является важной задачей.

Таким образом, увеличение случаев туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией свидетельствует об актуальности вопросов его профилактики среди заключенных.

Цель исследования: снижение заболеваемости туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях на основе применения химиопрофилактики туберкулеза и разработки организационных мероприятий.

1. Изучить социально-эпидемиологическую характеристику больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях и учреждениях МЗ СР РФ.

2. Изучить клиническую характеристику больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях и учреждениях МЗ СР РФ.

3. Изучить информированность контингента пенитенциарных учреждений о туберкулезе и определить пути повышения уровня знаний больных ВИЧ-инфекцией о профилактике туберкулеза для предупреждения его распространения в пенитенциарных учреждениях.

4. Оценить эффективность химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

5. Разработать рекомендации для оптимизации химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Научная новизна исследования.

Определены особенности контингента больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях, что позволило определить основные направления проведения профилактики туберкулеза в данной группе населения.

Установлены факторы повышенного риска развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: длительность течения ВИЧ-инфекции 7 и более лет и стадии ВИЧ-инфекции — 4Б, 4В, 5. Определены группы высокого риска развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях.

Разработан дифференцированный подход к назначению химиопрофилактики туберкулеза больным ВИЧ-инфекцией с учетом стадии ВИЧ-инфекции и длительности заболевания.

Определены оптимальные пути информирования контингента пенитенциарных учреждений, больных ВИЧ-инфекцией о туберкулезе и методах его профилактики.

Практическая значимость работы.

Предложен метод дифференцированного подхода к организации контролируемой химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях.

Разработаны рекомендации о способах информирования больных ВИЧ-инфекцией о профилактике туберкулеза в пенитенциарных учреждениях.

Положения, выносимые на защиту:

сектором неработающих лиц (до заключения) в 1,3 раза больше, страдающих наркоманией в 1,5 раза больше, выделяющих устойчивые к ПТП штаммы МБТ в 2,4 раза больше.

2. Для минимизации проблемы туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, необходимо в пенитенциарных учреждениях проводить информирование о туберкулезе больных ВИЧ-инфекцией и методах его профилактики.

3. Химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях позволяет снизить вероятность развития туберкулеза в 3,5 раза.

4. Химиопрофилактику туберкулеза больным ВИЧ-инфекцией необходимо проводить на ранних стадиях заболевания в случае контакта с больным туберкулезом; при длительности течения ВИЧ-инфекции 7 и более лет; при снижении иммунитета на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Апробация результатов работы.

Основные результаты исследований диссертационной работы доложены и обсуждены в ходе следующих мероприятий:

□ Всероссийская конференция «Современные проблемы эпидемиологии», Нижний Новгород, 2007г.;

□ Всероссийская научная конференция «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний», Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2008 г.;

□ IV Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010». Сборник тезисов «Медицинская визуализация», Москва, 25-28 мая 2010 г.

□ Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией», Москва, 6-7 июня 2010 г.

□ Совещание главных врачей и начальников медицинских отделов УФСИН «Приверженность больных к лечению и другие практические аспекты организации борьбы с туберкулезом в Сибирском и Дальневосточном округах», Новосибирск, 6-9 сентября 2010 г. О The 4 Г’ Union World Conference on Lung Health, Берлин, 11-15 декабря, 2010 г.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследований положены в основу рекомендаций, внедренных в работу медицинского отдела Федеральной службы исполнения наказаний Орловской области, и в учебный процесс медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет». Кроме того, выводы, полученные при исследовании, использованы при подготовке Методических рекомендаций МЗ CP РФ «Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией».

По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе, в журналах ВАК — 5, монография — 1, брошюры с информационно-аналитическими материалами — 6.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 54 рисунками. Список литературы включает 277 источников, в том числе, 108 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

За период 2006-2008 гг. были изучены 15360 случаев ВИЧ-инфекции у взрослых. В соответствии с поставленными задачами наблюдения были сгруппированы в три самостоятельных массива.

В ходе исследования использовались «Карты персонального учета случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией» предоставленные Центром противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией МЗ СР РФ при Первом МГМУ им. И.М. Сеченова за 2006-2008 гг., а также карты и анкеты, заполненные на больных в пенитенциарных учреждениях при поддержке Управления организации медико-санитарного обеспечения ФСИН России.

1. Изучены случаи заболевания туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, необходимые для проведения сравнительного клинико-эпидемиологического анализа больных сочетанной инфекцией среди пациентов учреждений МЗ СР РФ и учреждений ФСИН. В их число вошли 433 больных с сочетанной инфекцией из 5 субъектов Центрального федерального округа Российской Федерации (Брянская, Воронежская, Орловская, Рязанская и Тульская области). Из них 130 больных находились в пенитенциарных учреждениях, 303 — в учреждениях МЗ СР РФ. Диагноз туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции у всех был установлен впервые в жизни в течение 2006-2008 гг. Группа больных, включенная в исследование, представляет собой практически генеральную совокупность впервые выявленных больных туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией в 5 субъектах ЦФО РФ.

Для проведения данного исследования были проанализированы учетные формы № 263/у-ТБ, утвержденные приказом МЗ РФ от 13.11.2003 № 547 «Карта персонального учета больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией». Их заполняли в указанный период при выявлении в центрах СПИД у больных ВИЧ-инфекцией туберкулеза или его рецидива, или, наоборот, в противотуберкулезных учреждениях при регистрации впервые

ВИЧ-инфекции, В случаях смерти от этой сочетанной инфекции анализировали копию посмертных эпикризов.

2. Изучены результаты анкетирования заключенных для оценки их информированности о туберкулезе и определения пути повышения уровня знаний больных ВИЧ-инфекцией с целью предупреждения распространения туберкулеза в пенитенциарных учреждениях. В исследовании приняли участие 442 заключенных из 12 регионов Российской Федерации (Вологодская, Костромская, Ленинградская, Нижегородская, Оренбургская, Свердловская, Челябинская и Ярославская области, Республики Карелия, Мордовия и Татарстан, Пермский край). У 157 из них в анамнезе был туберкулез, у 285 -туберкулеза не было. Использованы разработанные совместно с Центром противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией при Первом МГМУ им. И.М. Сеченова, МЗ СР РФ и УФСИН России анкеты, которые заполняли заключенные.

3. Изучены 14485 случаев ВИЧ-инфекции у заключенных в 11-ти субъектах Российской Федерации (Кировская, Костромская, Ленинградская, Оренбургская, Свердловская, Тульская, Челябинская и Ярославская области, Республики Карелия и Мордовия, Пермский край) для определения целесообразности проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях. Из них: 144 заключенных получили химиопрофилактику и 14341 не получали.

Для определения целесообразности проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции были изучены 218 наблюдений за заключенными, у которых имелась возможность уточнить стадии ВИЧ-инфекции. Стадии 2А, 2Б, 2В, 3, 4А среди получавших химиопрофилактику туберкулеза имели 78 больных (1-ая группа), не получавших — 140 (2-ая группа, контрольная). Использовались разработанные совместно с Центром противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией при Первом МГМУ им. И.М. Сеченова, МЗ СР РФ и УФСИН России карты, которые заполняли врачи-фтизиатры (в случаях проведения

химиопрофилактики туберкулеза) или врачи-инфекционисты (в случаях отсутствия химиопрофилактики) пенитенциарных учреждений.

Для обработки данных использовался табличный редактор «Microsoft Office Excel 2003».

Результаты исследования и их обсуждение

При проведении клинико-эпидемиологического анализа 433 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, были сформированы две группы наблюдения. 1-ая — 130 больных, находившихся на лечении в пенитенциарных учреждениях, 2-ая — 303 больных, находившихся в учреждениях МЗ CP РФ. За 2006-2008 гг. в 5 субъектах ЦФО наблюдалось увеличение абсолютного числа впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в 2,3 раза — с 87 до 196 человек (рис. 1.)

Рис. I. Сравнение впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в зависимости от учреждения в динамике за 2006-2008 гг.

Анализ причин смерти всех умерших больных ВИЧ-инфекцией показал, что непосредственной причиной смерти был туберкулез в 64,9% случаев, и достоверных различий между двумя группами наблюдения не выявилось.

В ходе исследования выявлены определенные различия в половой, возрастной и социальной структурах контингента больных пенитенциарных учреждений и учреждений МЗ СР РФ. В обеих группах преобладали мужчины (80,8%), однако, во 2-ой группе больных женщин было в 19,8 раз (р Белякова, Надежда Викторовна :: 2011 :: Москва

ГЛАВА 1. ТУБЕРКУЛЕЗ, СОЧЕТАННЫЙ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ — АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА МИРОВОГО ЗДРАВООХРА

1.1. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции. 1.2. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди \ больных ВИЧ-инфекцией.

1.3. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией в России.

1.4. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях.

1.5. Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

1.5.1. Информирование больных ВИЧ-инфекцией о туберкулезе и мерах его профилактики.

1.5.2. Химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Материалы исследования.

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ КОНТИНГЕНТА БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ.

3.1. Анализ показателей заболеваемости и смертности по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией.

3.2. Социально-эпидемиологическая характеристика больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

3.3. Клиническая характеристика больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

3.4. Чувствительность микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

ГЛАВА 4. ИЗУЧЕНИЕ УРОВНЯ ЗНАНИЙ ЗАКЛЮЧЕННЫХ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ И ЕГО ПРОФИЛАКТИКЕ.

4.1. Социально-эпидемиологическая характеристика заключенных.

4.2. Источники информации заключенных о туберкулезе с целью его профилактики.

4.3. Оценка уровня знаний заключенных о туберкулезе.

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ.

5.1. Определение целесообразности проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях.

5.2. Оценка имеющихся показаний для назначения химиопрофилактики туберкулеза заключенным на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.

5.3 Режимы химиопрофилактики туберкулеза.

5.3.1. Анализ режима проведения химиопрофилактики в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

5.3.2. Анализ режима проведения химиопрофилактики в зависимости от уровня СБ4-лимфоцитов.

Актуальность проблемы. В течение последних десяти лет проблема

ВИЧ-инфекции остается чрезвычайно актуальной во всем мире. Число людей с ВИЧ-инфекцией продолжает расти, вместе с этим- увеличивается, число диагностируемых вторичных заболеваний, ведущим из которых является туберкулез — лидер среди причин смерти на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [10].

Среди социально значимых инфекций туберкулез и ВИЧ-инфекция занимают особое место, так как улучшения эпидемиологической ситуации поэтим инфекциям ни в мире, ни в России не происходит. Эпидемия ВИЧ-инфекции значительно увеличила распространенность туберкулеза во всем мире. ВИЧ-инфекция является мощным фактором, способствующим развитию активной формы туберкулеза у носителей латентной туберкулезной инфекции [12, 112]. В развитии, как ВИЧ-инфекции, так и туберкулеза большую роль играют иммунные процессы, прежде всего связанные с лимфоцитами и клетками макрофагально-моноцитарного ряда. У пациентов с ВИЧ-инфекцией наступает иммунодепрессия с нарушением клеточного иммунитета, в частности, страдает функция С04-лимфоцитов, которые имеют большое значение для борьбы с микобактериями туберкулеза [12, 146].

При высокой распространенности у населения микобактерий туберкулеза ВИЧ-инфекция способствует переходу состояния инфицированности в заболевание туберкулезом, так как иммунная система утрачивает способность сдерживать рост и распространение МБТ. Кроме того, ситуация осложняется трудностями диагностики туберкулеза на фоне выраженного иммунодефицита. При иммунодефиците увеличивается частота диссеминированных поражений, отрицательных кожных реакций на туберкулин, изменения на рентгенограммах часто становятся нетипичными [24, 37]. Несвоевременное выявление туберкулеза при наличии иммунодефицита приводит к быстрой генерализации процесса и, как следствие, к высокой смертности больных.

В с свою очередь, туберкулез может оказывать неблагоприятное влияние на течение ВИЧ-инфекции у лиц с сочетанной патологией- путем стимулирования репликации ВИЧ непосредственно микобактериями туберкулеза или опосредованно за счет высвобождения цитокинов [55].

Значимость проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией для России связана с неблагоприятным прогнозом дальнейшего его распространения, что обусловлено высокой инфицированностью населения микобактериями туберкулеза [162] и широким распространением ВИЧ-инфекции на отдельных территориях. Кроме того, распространенность этих инфекций в одних и тех же группах населения обуславливает частую ассоциацию их друг с другом.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция характеризуются общими группами риска — это заключенные и в последующем освобожденные из пенитенциарных учреждений, мигранты, социально-обездоленные, а также лица без определенного места жительства и определенных занятий, наркоманы, что создает еще большую остроту проблемы.

В тюрьмах, как развитых, так и развивающихся странах, преимущественно находятся самые бедные члены общества с низким образовательным уровнем, часто страдающие алкоголизмом, наркоманией и другими социальными болезнями. Как известно, недоедание, плохие санитарно-гигиенические условия и стресс способствуют распространению туберкулеза. Незащищенные сексуальные отношения, обычно практикуемые в пенитенциарных учреждениях, и парентеральное введение наркотиков повышают риск ВИЧ-инфицирования. Эти группы наиболее подвержены заражению туберкулезом и развитию его распространенных форм с массивным бактериовыделением [48].

Именно социально дезадаптированные граждане, из-за нарушения режимов лечения туберкулеза, еще до поступления в учреждения Федеральной службы исполнения наказания »(ФСИН), становятся источником распространения микобактерий туберкулеза. Кроме того, в России около 80% лиц, вышедших из мест лишения свободы, самовольно прекращают лечение. Незавершенный курс лечения активного туберкулеза, вызванного чувствительным к противотуберкулезным препаратам штаммом, может привести к формированию устойчивости микобактерий туберкулеза к препаратам основного ряда. После освобождения из мест заключения эти граждане становятся источником заражения лекарственно-устойчивыми микобактериями туберкулеза широких слоев населения [11-, 68].

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в сочетании с ВИЧ-инфекцией среди контингентов ФСИН продолжает оставаться сложной. На фоне роста угрозы эпидемии лекарственно-устойчивого туберкулеза предупреждение его распространения в контингентах ФСИН приобретает особую актуальность. Однако- в отношении проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией ясности нет. Но, так как ВИЧ-инфекция — постоянный фактор риска развития туберкулеза, то определение показаний к проведению и разработка режимов химиопрофилактики туберкулеза является важной задачей.

Увеличение случаев туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией свидетельствует об актуальности вопросов совершенствования проведения противотуберкулезной помощи таким пациентам. Привлечение заключенных, больных ВИЧ-инфекцией, к химиопрофилактике туберкулеза является сложной задачей, требующей системного подхода. Трудности этой работы связаны с психологическими и поведенческими особенностями заключенных, наличием у них большого числа социальных вопросов, криминальным анамнезом и другими проблемами. Они мало ориентированы на поддержание своего здоровья, соблюдение врачебных рекомендаций и предписаний. Напротив, употребление наркотиков и алкоголя представляет собою пример саморазрушающего поведения. Поэтому вопрос о профилактике туберкулеза у таких больных является все более значимым.

Цель исследования: снижение; заболеваемости туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях на основе применения химиопрофилактики туберкулеза- и разработки организационных мероприятий.

1. Изучить’ социально-эпидемиологическую характеристику больных; туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях и учреждениях МЗ СР РФ.

2. Изучить клиническую; характеристику больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях и учреждениях МЗ СР РФ.

3. Изучить информированность контингента пенитенциарных учреждений? о туберкулезе и определить пути повышения уровня знаний больных .ВИЧ-инфекцией о профилактике туберкулеза для предупреждения?. его распространения в пенитенциарных учреждениях.

4. Оценить эффективность химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией:

5; Разработать рекомендации для оптимизации химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Научная новизна исследования.

Установлены факторы повышенного риска развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: длительность течения ВИЧ-инфекции 7 и более лет и стадии ВИЧ-инфекции — 4Б, 4В, 5. Определены группы высокого риска развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, в пенитенциарных учреждениях.

Определены оптимальные пути информирования* контингента пенитенциарных учреждений, больных ВИЧ-инфекцией о туберкулезе и методах его профилактики.

Практическая значимость работы.

Положения, выносимые на^защиту:

1. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, регистрируется у мужчин в 1,3 раза чаще среди контингента пенитенциарных учреждений, чем среди законопослушных граждан, в основном в возрасте 25-34 лет. Среди контингента пенитенциарных учреждений по сравнению с гражданским сектором неработающих лиц (до заключения) в 1,3 раза больше, страдающих наркоманией в 1,5 раза больше, выделяющих устойчивые к ПТП штаммы МВТ в 2,4 раза больше.

Внедрение результатов работы.

Материалы исследования и выводы использованы при подготовке Методических рекомендаций МЗ СР РФ «Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией». Кроме того, материалы исследований внедрены в практику работы медицинского отдела Федеральной службы исполнения наказаний Орловской области и в учебный процесс медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет».

Апробация результатов работы.

Основные результаты исследований диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• Всероссийской конференции «Современные проблемы эпидемиологии», Нижний Новгород, 2007г.;

• Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний», Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2008 г.;

• II ежегодном всероссийском конгрессе по инфекционным болезням, Москва, 29-31 марта 2010 г.;

• IV Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010». Сборник тезисов «Медицинская визуализация», Москва, 25-28 мая 2010 г.

• Научно-практической конференции «Актуальные вопросы туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией», Москва, 6-7 июня 2010 г.

• Совещании для главных врачей и начальников медицинских отделов УФСИН «Приверженность больных к лечению и другие практические аспекты организации борьбы с туберкулезом в Сибирском и Дальневосточном округах», Новосибирск, 6-9 сентября 2010 г.

The 41bt Union World Conference on Lung Health, Берлин, 11-15 декабря, 2010 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 21 печатная работа, в том числе, в журналах ВАК — 5, монография — 1, брошюры с информационно-аналитическими материалами — 6.

источник