Анамнез. Обследование больного туберкулезом начинается с анамнеза. Необходимо выяснить все факторы, способствовавшие заражению и развитию болезни. Очень большое значение для заражения и заболевания имеет контакт обследуемого с больным туберкулезом. При наличии в анамнезе такого контакта рекомендуется уточнить длительность и характер его. Контакт может быть бытовой и производственный, короткий и длительный, периодический и постоянный. Особое значение имеет длительный семейный контакт. При этом контакт может быть постоянным — с ближайшими родственниками, проживающими вместе с заболевшим, или периодическим — с родственниками и знакомыми, часто посещавшими заболевшего. Необходимо по возможности выяснить характер и тяжесть болезни человека, с которым обследуемый был в контакте. Для уточнения роли контакта в развитии болезни обследуемого играют роль возраст последнего, состояние его здоровья и условия жизни и работы в период контакта. Выяснение всех перечисленных обстоятельств имеет значение для определения момента заражения и длительности заболевания.
С целью выявления факторов, которые могли оказать неблагоприятное влияние на организм, должны быть выяснены бытовые условия больного, бюджет семьи, качество и регулярность питания, производственные условия, наличие профессиональной вредности. Кроме указанных факторов, для развития туберкулеза имеют значение психические и физические травмы, а также вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).
Для правильного понимания влияния туберкулезного процесса на организм весьма важно выявление в детском возрасте отклонений в физическом развитии, что может быть обусловлено наличием туберкулезной интоксикации.
Особое внимание следует обращать на перенесенные в детстве заболевания (пневмония, плеврит, лимфаденит, хронический отит, конъюнктивит и т. д.).
Осмотр. При внешнем осмотре больного, особенно с начальными формами туберкулеза, часто отсутствуют какие-либо данные, указывающие на наличие активного туберкулезного процесса. Это определило обязательное применение рентгенологического метода исследования для диагностики туберкулеза. Только хронические, прогрессирующие процессы с длительной туберкулезной интоксикацией накладывают резкий отпечаток на весь облик больного. Отмечаются истощение, бледность кожных покровов, уплощение и деформация грудной клетки, акроцианоз, изменение ногтевых фаланг и т. д.
При осмотре грудной клетки у ряда больных выявляются асимметрия ее формы и ограниченная экскурсия одной стороны при дыхании. Западение над и подключичного пространства наблюдается при сморщивании верхушки легкого. Значительное западение одной половины грудной клетки и отставание ее при дыхании являются результатом пневмосклероза, плевральных изменений и т. д. Снижение массы тела, бледный цвет кожи, длинная и тонкая шея, плоская грудь с острым надчревным углом и суженными межреберьями считаются характерным обликом типичного больного туберкулезом (habitus phthisicus). Такой вид наблюдается у небольшой части больных, длительно болеющих туберкулезом.
Пальпация. Важными признаками активного туберкулезного процесса являются болезненность и напряжение мышц грудной клетки и плечевого пояса, выявляемые пальпацией. Симптом функциональной защиты [Поттенджер (Pottenger), В. А. Воробьев] возникает как результат рефлекса с воспаленной плевры на соответствующие группы мышц. При хронических прогрессирующих процессах мышцы плечевого пояса заметно атрофируются. Часто болевые точки отмечаются в надключичных областях при воспалении верхушечной плевры. Выраженная болезненность наблюдается по ходу межреберных нервов при плеврите. Болезненность грудины при пальпации может выявляться при медиастините.
Перкуссия. Весьма важно сравнивать высоту перкуторного тона на обеих верхушках. При этом следует сопоставлять строго симметричные места и, кроме того, наблюдать, чтобы больной избегал всякого напряжения мышц шеи. При некоторой разнице в перкуторном тоне на верхушках нужно обратить внимание на несколько большее развитие мускулатуры с одной стороны, что может быть причиной приглушения тона. Если различие в звуке недостаточно ясно, больному предлагают глубоко вдохнуть и задержать дыхание на 5—6 с. При свободной верхушке во время вдоха обнаруживается прояснение перкуторного звука, в то время как над пораженной верхушкой он будет укороченным.
При рубцовых процессах и плевральных изменениях отмечается более низкое стояние верхушек легких, укорочение полей Кренига, а также уменьшение подвижности нижних легочных краев. Над массивным уплотнением легочной ткани или плевральным выпотом определяется интенсивное притупление, а над воздушным пузырем в плевральной полости при пневмотораксе перкуторный звук будет тимпаническим.
Аускультация. Ослабленное дыхание имеет диагностическое значение, если оно отмечается или более выражено на одной стороне. Двустороннее равномерное ослабление дыхания наблюдается просто при слабости дыхания. Необходимо тщательное выслушивание грудной клетки больного в «зонах тревоги»: в надключичных и подключичных пространствах, подмышечных ямках, надлопаточных областях, межлопаточном пространстве у нижнего угла лопатки, где наиболее часто определяются катаральные явления. Над неизмененными участками легочной ткани выслушивается везикулярное дыхание. Оно может быть нормальным, усиленным или ослабленным. Ослабление дыхания возникает рефлекторно при сдавлении ткани легкого экссудатом, газом (при лечебном или спонтанном пневмотораксе), плеврите и т. д. При изменении слизистой оболочки бронхов везикулярное дыхание может приобретать жесткий характер (жесткое дыхание). Бронхиальное дыхание в норме выслушивается спереди над трахеей, сзади над VII шейным позвонком и в межлопаточной области соответственно бифуркации трахеи. В других участках поверхности грудной клетки бронхиальное дыхание может выслушиваться в зоне массивной инфильтрации легкого, создающей условия для проведения звука из крупных бронхов. Амфорическое дыхание возникает при наличии больших и гигантских каверн в легком (не меньше 6 см в диаметре) с гладкими напряженными стенками и свободным отводящим бронхом.
Большое диагностическое значение имеет обнаружение хрипов — сухих и влажных, разного калибра и различной звучности. Хрипы возникают в бронхах при прохождении струи воздуха через жидкий или вязкий секрет и воспалительный экссудат. Для ранней диагностики туберкулеза особое значение имеет обнаружение влажных хрипов. При наличии активного туберкулезного процесса и начинающегося распада легочной ткани влажные мелкопузырчатые хрипы могут иногда выслушиваться только при покашливании на ограниченном участке. Средние и крупнопузырчатые звонкие хрипы у больных туберкулезом являются признаком каверны.
Крепитация при туберкулезе выслушивается весьма редко.
Сухие хрипы прослушиваются вследствие осложнения легочного туберкулеза воспалительным процессом в бронхах.
Исследование крови. Количество гемоглобина, число эритроцитов при туберкулезе редко уменьшаются. Только у больных, длительно болеющих фиброзно-кавернозным туберкулезом, наблюдается небольшая анемия; выраженная анемия развивается главным образом вследствие кровотечения и при туберкулезе кишечника. Количество лейкоцитов может оставаться при активном туберкулезе нормальным или мало увеличенным— 10- 109/л— 11- 109/л (10 000—11 000 в 1 мм3 крови). Высокий лейкоцитоз 12-109/л—14-109/л (12 000—14 000 в 1 мм3) отмечается только в случаях острого течения туберкулеза или при присоединении к туберкулезу неспецифического воспаления, например у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
Изменение при активном туберкулезном процессе определяется главным образом в лейкоцитарной формуле за счет увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов; в некоторых случаях в периферической крови появляются юные формы нейтрофилов и даже миелоциты. У больных активным туберкулезом наблюдаются эозинопения, лимфопения и моноцитоз.
Чем активнее процесс, тем более резко выражены указанные изменения в крови.
При оценке клинического состояния больного учитывают не только индекс ядерного сдвига, но и изменения протоплазмы нейтрофилов, отмечая в ней появление патологической зернистости.
Большое значение имеет для определения активности туберкулеза скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При остро протекающих и активных формах туберкулеза СОЭ повышена. При определении по методу Панченкова принято считать нормальной скоростью оседания эритроцитов 6—8 мм/ч за 60 мин; СОЭ, равная 15—18 мм/ч, считается незначительно повышенной, до 30 мм/ч — среднеповышенной, до 40 мм/ч и выше — резко повышенной.
Исследование белковых фракций сыворотки крови. У лиц с активными формами туберкулеза наряду с уменьшением всасывания белков в желудочно-кишечном тракте изменяется также биосинтез белковых веществ в различных тканях, что приводит к нарушению белкового состава крови — диспротеинемии. Понижение общего содержания белка в крови наблюдается при тяжелых формах туберкулеза, сопровождающихся выраженной интоксикацией. Изменения обмена белков сыворотки крови выявляются при электрофоретическом изучении, позволяющем выделять несколько белковых фракций.
Главное значение при туберкулезе имеют сдвиги концентрации альбумина и у-глобулинов. Что касается и р-глобулинов, то их содержание у больных туберкулезом не претерпевает существенных изменений.
При активных, особенно прогрессирующих, формах туберкулеза легких наблюдается повышение содержания и у-глобулинов и уменьшение концентрации альбуминов. Выраженность этих нарушений зависит от степени туберкулезной интоксикации и нарушения функции органов и систем, участвующих в синтезе белковых веществ. Увеличение фракции аг-глобулинов особенно заметно у больных с острыми формами туберкулеза, при которых преобладают явления альтерации и экссудации. К таким формам относятся инфильтративный туберкулез легких и казеозная пневмония. Рассасывание воспалительных изменений сопровождается снижением содержания аг-глобулинов.
При переходе острого туберкулезного процесса в хронический, а также при формах, протекающих без выраженной токсемии, приобретают значение показатели глобулинов. Повышение содержания этой фракции сыворотки крови указывает на продуктивный характер воспаления.
Несмотря на неспецифичность сдвигов в белковых фракциях сыворотки крови у больных туберкулезом, изучение их позволяет контролировать течение заболевания и оценивать эффективность лечения. Чем дольше сохраняется выраженная диспротеинемия, тем хуже прогноз.
источник
В.Ю. Мишин
До настоящего времени, несмотря на широкое внедрение в клиническую практику современных лабораторных и инструментальных методов исследования, клинические методы обследования не потеряли своего диагностического значения ввиду доступности и простоты в любой обстановке.
Объективное исследование. Различают основные (физикальные) и вспомогательные методы исследования.
К физикальным методам относятся:
Осмотр начинают с первого же момента встречи врача с пациентом. Мало того, замеченные врачом при первом осмотре патологические признаки могут явиться исходным пунктом для постановки вопросов при сборе жалоб и анамнеза.
Сначала проводят общий осмотр пациента вне зависимости от предположительной локализации болезненного процесса. Оценивают общее состояние больного, его конституцию, цвет, влажность и тургор кожных покровов и др.
При внешнем осмотре больного, особенно с начальными формами туберкулеза, часто отсутствуют какие-либо данные, указывающие на наличие активного процесса. Это обстоятельство определило обязательное применение лучевых методов исследования для диагностики начальных проявлений туберкулеза легких.
При некоторых особенно тяжелых формах туберкулеза могут наблюдаться потеря массы тела значительное и исхудание (кахексия), бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, изменение ногтевых фаланг, уплощение и деформация грудной клетки и др.
Необходимо также обращать внимание на положение больного в постели. В некоторых случаях пациент принимает вынужденное положение, например, на боку при поражении плевры. Если одно легкое не участвует в дыхании вследствие сдавления экссудатом при плеврите или газом при спонтанном пневмотораксе, то больной предпочитает лежать на больном боку.
Больные с большими кавернами нередко лежат только на одном боку, так как при переворачивании на другой бок кашель или одышка усиливаются.
При общем осмотре необходимо также не упустить проявления неврологической симптоматики, обусловленной поражением черепных нервов при туберкулезном менингите. Важное значение имеют осмотр и пальпация периферических лимфатических узлов.
Осматривая кожные покровы у больных туберкулезом, получающих химиопрепараты, иногда обнаруживают зудящие высыпания и расчесы, чаще всего связанные с аллергической лекарственной непереносимостью.
В тяжелых случаях аллергии сыпь может быть распространенной — по типу крапивницы. Необходимо помнить также, что изменения кожи могут быть обусловлены и другими причинами.
Для диагностики заболеваний органов дыхания большое значение имеет осмотр грудной клетки. Обращают внимание на синхронность дыхательных движений.
Длительное течение туберкулеза легких нередко приводит к деформации грудной клетки, особенно если процесс локализуется преимущественно в одном из них. С этой стороны может наблюдаться западение над- и подключичных пространств, отставание при дыхании.
Еще в большей степени наблюдается деформация после проведенных оперативных вмешательств — пульмонэктомии, торакопластики и др. Отставание половины грудной клетки может быть обусловлено наличием искусственного или спонтанного пневмоторакса.
Необходимо также помнить, что при туберкулезе чаще встречаются лица астенического телосложения с длинной и уплощенной грудной клеткой, сниженной массой тела, бледным цветом кожи, длинной тонкой шеей, плоской грудью с острым надчревным углом и сужением межреберных промежутков, что считается характерным обликом типичного больного туберкулезом (habitus phthisicus) и встречается у небольшой части пациентов, длительно болеющих туберкулезом.
При осмотре грудной клетки определяют тип дыхания, его глубину и частоту. Частое дыхание (более 20 дыхательных движений в 1 минуту) нередко обусловлено дыхательной недостаточностью, степень которой определяют дополнительными методами исследования.
Бочкообразная грудная клетка может свидетельствовать о наличии эмфиземы легких как одного из осложнений хронического туберкулеза легких.
С диагностической целью полезные сведения можно получить при измерении окружности грудной клетки на высоте вдоха и после выдоха, определении подвижности нижнего края легких и других функциональных пробах.
При пальпации важными признаками активного туберкулеза легких являются болезненность и напряжение мышц грудной клетки и плечевого пояса. Симптом функциональной защиты Поттенжера-Воробьева возникает как результат рефлекса с воспаленной плевры на соответствующие группы мышц.
При хронических прогрессирующих процессах мышцы плечевого пояса заметно атрофируются. Часто болевые точки отмечаются в надключичных областях при воспалении верхушечной плевры. Выраженная болезненность наблюдается по ходу межреберных нервов при плеврите. Болезненность грудины при пальпации может выявляться при медиастините.
Необходимо также обращать внимание на наличие отеков, связанных с декомпенсацией ХЛС, что нередко наблюдается при тяжелых формах туберкулеза легких.
При поверхностном осмотре впечатление отека подкожной клетчатки может быть обусловлено подкожной эмфиземой, которая может возникнуть при спонтанном пневмотораксе, также при коллапсотерапии — одном из методов лечения туберкулеза легких. Подкожная эмфизема легко определяется при пальпации — ощущается своеобразный треск или хруст. Потрескивающие звуки, кстати, хорошо выслушиваются и при аускультации.
Пальпацию грудной клетки используют для определения голосового дрожания. Усиление голосового дрожания наблюдается над легочной тканью в том числе и при туберкулезной патологии, при наличии каверны.
Ослабление голосового дрожания всегда наблюдается при экссудативном плеврите и гидротораксе, спонтанном или искусственном пневмотораксе, эмфиземе легких.
Пальпаторно можно попытаться определить причину боли, если пациент предъявляет жалобы на нее, ощутить грубые хрипы или шум трения плевры.
При перкуссии оценивают свойства звука — громкость, продолжительность, высоту. Они зависят от плотности, напряжения и массы колеблющегося тела, над которым проводят постукивание.
В норме над легкими выслушивается ясный легочный звук — громкий, продолжительный низкий тон. Тихий короткий звук, возникающий при перкуссии над поверхностью печени, напоминающий звук при постукивании над бедренными мышцами, носит название тупого (бедренного) звука. Тимпа- нический звук прослушивается при перкуссии над кишечником.
Наличие участков, состоящих из плотной легочной ткани, обусловливает притупление (укорочение) звука. При туберкулезе легких и другой патологии, сопровождающейся снижением воздушности ткани легкого, наиболее часто определяется укорочение звука. Выявить его можно только при размерах плотного образования в легких не менее 2 см в диаметре.
Наличие немногочисленных очагов практически не приводит к изменению перкуторного звука над легкими.
Весьма важно сравнить высоту перкуторного звука на обоих верхушках, сопоставляя строго симметричные места и, кроме того, наблюдать, чтобы больной избегал всякого напряжения мышц шеи. При некоторой разнице в перкуторном тоне на верхушках следует обратить внимание на несколько большее развитие грудных мышц с одной стороны, что может быть причиной приглушения тона.
Если различие в звуке недостаточно ясно, больному предлагают глубоко вдохнуть и задержать дыхание на 5—6 с. При свободной верхушке во время вдоха обнаруживают прояснение перкуторного звука, а в то время как над пораженной верхушкой он укорочен.
Укорочение звука нередко обусловлено уплотнением плевры (плевральные наслоения). При туберкулезе легких, особенно хронических его формах, плевральные утолщения встречаются практически всегда.
Активные очаговые изменения, если они расположены субплеврально, со временем также приводят к утолщению плевральных листков, что сопровождается укорочением перкуторного звука.
Большое количество экссудата при плевритах всегда сопровождается притуплением перкуторного звука в нижних отделах (в случае реберно-диафрагмальной локализации экссудата); по направлению кверху звук становится более ясным вследствие уменьшения объема жидкости.
При остром экссудативном реберно-диафрагмальном плеврите верхняя граница притупленного звука может определяться по косой линии (линия Дамуазо). По мере резорбции экссудата площадь укороченного звука уменьшается.
Если учесть, что плевриты часто приводят к запаиванию реберно-диафрагмального синуса, укорочение звука над ним сохраняется длительное время. Хроническое течение туберкулезных эмпием с непременным мощным утолщением плевральных листков, как правило, приводит к стойкому притуплению перкуторного звука.
Над гигантскими кавернами перкуторный звук может иметь тимпанический оттенок, сменяющийся на укороченный в околокавернозных зонах.
При сравнительной перкуссии (сравнивают перкуторный звук над разными участками легких) выявляют изменения и соотношение содержания воздушной ткани и плотных элементов.
Перкуторно определяют границы, форму и величину пораженного участка, а также верхние и нижние границы легких; этот метод называется топографической перкуссией.
Аускультация является основным физикальным методом диагностики заболеваний бронхолегочной системы, в том числе туберкулеза легких. Применяя аускультацию, следует придерживаться некоторых правил.
Грудная клетка исследуемого должна быть полностью обнажена, так как шорох одежды и белья может примешиваться к выслушиваемому звуку. В комнате, где проводят исследование, должно быть тихо и тепло, так как фибриллярные подергивания мышц от холода могут симулировать патологические звуки; они также могут возникать в результате трения волос под фонендоскопом. Дыхательные движения должны быть средней глубины.
В некоторых случаях можно попросить пациента подышать поглубже, особенно при наличии значительной жировой прослойки в местах аускультации. При сравнительной аускультации симметричных участков легких глубина и частота дыхательных движений должны быть одинаковыми.
При аускультации грудной клетки сначала оценивают характер дыхания. В норме дыхательный шум выслушивают на протяжении всего вдоха, а при выдохе он слышен только в самом начале, и то значительно слабее, чем при вдохе, или не выслушивается вообще. Такое дыхание называется везикулярным. Оно может выслушиваться и при туберкулезе, если процесс ограничен (очаговый туберкулез, небольшой инфильтрат, туберкулема), однако чаще приходится выслушивать изменения дыхательных шумов, особенно при значительном поражении легких и плевры, патологии бронхов.
Ослабление дыхания имеет диагностическое значение, если оно отмечается или более выражено на одной стороне. Двухстороннее равномерное ослабление дыхания наблюдается просто при слабости дыхания.
Необходимо тщательное выслушивание грудной клетки больного в «зонах тревоги»: в над- и подключичных пространствах, подмышечных ямках, надлопаточных областях, межлопаточном пространстве у нижнего угла лопатки, где наиболее часто определяются катаральные явления.
Над неизмененными участками легочной ткани выслушивается везикулярное дыхание. Оно может быть нормальным, усиленным или ослабленным. Ослабление дыхания возникает рефлекторно при сдавлении ткани легкого экссудатом, газом (при лечебном или спонтанном пневмотораксе), плеврите и др.
Противоположным везикулярному является бронхиальное дыхание, когда дыхательный шум слышен на всем протяжении вдоха и выдоха, причем на выдохе он более грубый. В некоторых местах грудной клетки в области C7 в надключичных областях шум выслушивается и в норме.
В других зонах грудной клетки на ограниченном участке бронхиальное дыхание возникает при воспалительной инфильтрации и уплотнении легочной ткани, что довольно часто наблюдается при туберкулезе, неполном рубцовом или воспалительном стенозе бронхов при специфическом их поражении.
При полном нарушении проходимости бронха, несмотря на значительное уплотнение легочной ткани, например при ателектазе, опухоли и другой патологии на пораженном участке дыхательный шум может вовсе не прослушиваться.
При бронхиальной патологии определяется также ослабленное бронхиальное дыхание. Однако чаще оно выслушивается при спонтанном или искусственном пневмотораксе, экссудативном плеврите, эмфиземе легких, значительных плевральных утолщениях, после оперативных вмешательств и др.
Жесткое дыхание отличается от везикулярного тем, что оно более грубое, длительность вдоха и выдоха одинакова. Наиболее часто такое дыхание обусловлено бронхитом.
При туберкулезе легких и бронхов нередко выслушиваются добавочные дыхательные шумы — хрипы, возникающие в бронхах, альвеолах и кавернах.
Сухие хрипы возникают при неравномерном набухании слизистой бронхов или их спазме, скоплении в них вязкой мокроты. При аускультации они определяются в виде звуков, напоминающих свист или жужжание. Сухие хрипы лучше выслушивать на высоте вдоха при глубоком дыхании, но можно и на выдохе при спастических бронхитах и даже на расстоянии (оральные хрипы).
Влажные хрипы возникают в мелких бронхах, содержащих жидкую мокроту или слизь, иногда кровь. Влажные хрипы по звуковому ощущению бывают мелкопузырчатые и крупнопузырчатые. Первые более тихие, высокие и короткие и возникают в мелких бронхах и бронхиолах.
Крупнопузырчатые хрипы возникают в более крупных бронхах и дренирующихся крупных кавернах. Все влажные хрипы могут быть более или менее звучными в зависимости от состояния окружающей бронхи легочной ткани, они также могут выслушиваться на большой площади или на ограниченном участке.
При туберкулезе легких наиболее часто выслушиваются хрипы на ограниченном участке, и в первую очередь в области верхушек или межлопаточном пространстве. Лучше эти хрипы прослушиваются при глубоком дыхании и на высоте вдоха, а также после покашливания.
Влажные мелкопузырчатые хрипы обычно не исчезают после откашливания мокроты, в то время как крупнопузырчатые и сухие хрипы после кашля могут исчезнуть.
При туберкулезе легких нередко хрипы не выслушиваются вообще, особенно при ограниченном поражении. В ряде случаев это может являться важным диагностическим критерием при верификации диагноза.
Только распространенные туберкулезные изменения приводят к образованию влажных, чаще мелкопузырчатых, хрипов. Они могут быть немногочисленными и выслушиваться при вдохе, в отличие от пневмонии, сопровождающейся большим количеством влажных хрипов, выслушиваемых как на вдохе, так и на выдохе.
К добавочным дыхательным шумам относится также крепитация. В отличие от хрипов, крепитация возникает не в бронхах, а в альвеолах, и напоминает звук потрескиваний или звук, возникающий, если потереть пальцами пучок волос около уха. Крепитация обычно выслушивается при пневмонии; для туберкулеза легких она не характерна, что является важным дифференциально-диагностическим критерием.
Крепитация иногда напоминает мелкие хрипы. Отличительным признаком служит то, что мелкие хрипы слышны как на вдохе, так и на выдохе, а крепитация — только на вдохе. Если хрипы нередко меняются после кашля, то на крепитацию кашель влияния не оказывает.
При туберкулезе легких часто наблюдается поражение плевры. Воспалительные изменения плевральных листков и отложение на них фибрина обусловливает появление шума трения плевры. Наиболее часто он выслушивается при сухом плеврите, реже — при экссудативном в местах выше верхнего уровня жидкости.
Шум трения плевры напоминает звук хруста снега или кожи. Обычно он довольно громкий и грубый, иногда может ощущаться приложенной к грудной клетке рукой. В местах, где выслушивается шум трения плевры, больной жалуется на боль при глубоком вдохе. Шум трения плевры может выслушиваться в течение многих лет после разрешения плеврита, если сохраняется подвижность плевральных листков.
При уплотнении легочной ткани, в том числе наблюдаемом при туберкулезе, над кавернами аускультативно определяется усиление голоса при произношении пациентом шепотом слов, содержащих букву «р». Это так называемая бронхофония, и выслушивается она над теми же участками легких, где определяется бронхиальное дыхание.
источник
Клинические симптомы туберкулеза легких многообразны, а само заболевание не имеет специфических признаков. Это особенно важно учитывать в современных условиях, которые характеризуются экологическими изменениями, многократ ным воздействием на организм человека различных вакцин, сывороток и антибиотиков, а также изменениями свойств воз будителя туберкулеза.
При этом необходимо иметь в виду 3 обстоятельства:
1) больные туберкулезом при появлении симптомов бо лезни обращаются к врачу общей практики, а не к спе циалисту-фтизиатру;
2) туберкулез — инфекционное заболевание, и больные могут представлять для окружающих людей серьезную эпидемическую опасность;
3) лечение больных туберкулезом требует применения
специфических противотуберкулезных лекарственных средств и должно проводиться под наблюдением спе циалиста-фтизиатра, владеющего необходимыми зна ниями и умениями.
Расспрос и физикальные методы исследования позволяют только заподозрить туберкулез. Для раннего и своевременного выявления туберкулеза, а также для верифицированного диаг ноза необходимы специальные методы исследования. Таковы ми во фтизиатрии являются иммунологические, микробиоло гические, лучевые, эндоскопические и морфологические ме тоды. Они имеют решающее значение в диагностике и диф ференциальной диагностике туберкулеза, оценке течения за болевания и результатов лечения.
Типичные симптомы туберкулеза органов дыхания: сла бость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, поху дание, повышение температуры тела, потливость, кашель су хой или с мокротой, одышка, боль в грудной клетке, крово харканье. Эти симптомы могут быть выражены по-разному и встречаться в различных сочетаниях.
Слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, похудание, раздражительность, снижение работоспособности
могут быть ранними проявлениями туберкулезной интоксика ции. Больные туберкулезом часто не связывают эти симптомы с заболеванием, полагая, что их появление обусловлено чрез мерным физическим или психическим напряжением. Сим птомы интоксикации требуют повышенного внимания, осо бенно у лиц, относящихся к группам риска по заболеванию туберкулезом. При углубленном обследовании таких пациен тов могут быть выявлены начальные формы туберкулеза.
Повышение температуры тела (лихорадка) является типич ным клиническим симптомом инфекционных и многих неин фекционных заболеваний.
При туберкулезе температура тела может быть нормальной, субфебрильной и фебрильной. Она нередко отличается боль шой лабильностью и повышается после физической или пси хической нагрузки. Больные туберкулезом обычно переносят повышение температуры тела довольно легко и часто почти не ощущают.
При туберкулезной интоксикации у детей во второй поло вине дня температура тела повышается на короткое время до 37,3—37,5 °С. Такие подъемы наблюдаются периодически, иногда не чаще 1—2 раз в неделю, и чередуются с длительны ми промежутками нормальной температуры. Реже температу ра тела сохраняется в пределах 37 °С при различиях между ут ренней и вечерней температурой примерно в один градус. В отличие от случаев повышения температуры, обусловлен ных вегетативными расстройствами, субфебрильная темпера тура при туберкулезе обычно снижается при назначении ами допирина (амидопириновая проба). Снижение температуры также происходит и на фоне препаратов гидразин-изоникоти- новой кислоты.
Устойчивый монотонный субфебрилитет с малыми колеба ниями температуры в течение дня не характерен для туберку леза и чаще встречается при хроническом неспецифическом воспалении в носоглотке, придаточных пазухах носа, желчных путях или половых органах. Повышение температуры тела до субфебрильной может быть также обусловлено эндокринными расстройствами, ревматизмом, саркоидозом, лимфогранулема тозом, раком почки.
Высокая лихорадка гектического типа весьма характерна для остро прогрессирующих и тяжелых туберкулезных пора жений (милиарного туберкулеза, казеозной пневмонии, эм пиемы плевры). Интермиттирующая гектическая лихорадка является одним из диагностических признаков, позволяющих отличить тифоидную форму милиарного туберкулеза от брюшного тифа. В отличие от туберкулеза, при брюшном ти фе температура тела имеет устойчивую тенденцию к повыше-
нию, а затем сохраняется стабильно высокой в течение дли тельного времени.
В редких случаях у больных туберкулезом легких отмечают извращенный тип лихорадки, когда утренняя температура вы ше вечерней. Такая лихорадка свидетельствует о тяжелой ин токсикации, которая может иметь и нетуберкулезную при роду.
Повышенная потливость является весьма частым признаком интоксикации. Больные туберкулезом в начале заболевания нередко отмечают повышенную потливость на голове и груди в ночные или утренние часы. Резко выраженная потливость (симптом «мокрой подушки») в виде профузного пота бывает при казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе и других его тяжелых и осложненных формах, а также при неспецифи ческих острых инфекционных заболеваниях и обострениях хронических воспалительных процессов.
Кашель очень часто сопровождает воспалительные, опухо левые и другие заболевания легких, дыхательных путей, плев ры, средостения.
На ранних стадиях заболевания туберкулезом кашель мо жет отсутствовать. Иногда больные отмечают небольшое, пе риодически возникающее покашливание. При прогрессировании туберкулеза кашель усиливается. Он бывает сухим (не продуктивным) или с выделением мокроты (продуктивным). Сухой приступообразный кашель появляется при сдавлении бронха увеличенными лимфатическими узлами или смещен ными органами средостения. Такое смещение возможно при большом количестве экссудата в плевральной полости у боль ного экссудативным плевритом. Особенно часто сухой при ступообразный кашель возникает при туберкулезе бронха. Продуктивный кашель появляется у больных туберкулезом легких в случаях деструкции легочной ткани, образования нодулобронхиального свища, прорыва в бронхиальное дерево жидкости или гноя из полости плевры. Кашель при туберку лезе также может быть обусловлен хроническим неспецифи ческим бронхитом или бронхоэктазами.
Мокрота у больных с начальной стадией туберкулеза часто отсутствует или ее выделение связано с сопутствующим хро ническим бронхитом. После возникновения распада в легоч ной ткани количество мокроты увеличивается. При неосложненном туберкулезе легких мокрота обычно бесцветная, гомо генная и не имеет запаха. Присоединение неспецифического воспаления приводит к усилению кашля и значительному уве личению количества мокроты. В этих случаях мокрота может приобрести гнойный характер.
Одышка является клиническим симптомом дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности. При заболевани ях легких она чаще обусловлена уменьшением дыхательной
поверхности, нарушением бронхиальной проходимости, огра ничением экскурсий грудной стенки и диафрагмы, наруше нием транспорта газов через стенку альвеол. Определенное значение имеет воздействие на дыхательный центр токсич ных продуктов, которые образуются в процессе жизнедея тельности патогенных микроорганизмов и при распаде тканей.
Выраженная одышка обычно наблюдается при остром те чении легочного туберкулеза, а также при хроническом диссе минированном, фиброзно-кавернозном, цирротическом ту беркулезе легких.
Прогрессирование туберкулеза и других заболеваний лег ких может привести к развитию хронического легочного серд ца и легочно-сердечной недостаточности. В этих случаях одышка заметно усиливается.
Одышка часто является первым и основным симптомом таких осложнений туберкулеза легких, как спонтанный пнев моторакс, ателектаз доли или всего легкого, тромбоэмболия в системе легочной артерии. При значительном и быстром на коплении экссудата в плевральной полости одышка может возникнуть внезапно и быть резко выраженной.
Боль в груди является симптомом заболевания трахеи, лег ких, плевры, сердца, аорты, перикарда, грудной стенки, по звоночника, пищевода и иногда органов брюшной полости.
При туберкулезе легких боль в груди обычно возникает вследствие распространения воспалительного процесса на па риетальную плевру и развития перифокального адгезивного плеврита. Боль возникает и усиливается при дыхании, кашле, резких движениях. Локализация боли обычно соответствует проекции пораженной части легкого на грудную стенку. Од нако при воспалении диафрагмальной и медиастинальной плевры боль иррадиирует в подложечную область, шею, пле чо, область сердца.
При сухом туберкулезном плеврите боль возникает испод воль и сохраняется длительно. Она усиливается при кашле и глубоком дыхании, при надавливании на грудную стенку и в зависимости от локализации воспаления может иррадиировать в эпигастральную или поясничную область, что приводит к диагностическим затруднениям. У больных экссудативным туберкулезным плевритом боль в груди возникает остро, но с накоплением плеврального экссудата уменьшается и остается тупой до его рассасывания.
При туберкулезе и других воспалительных заболеваниях легких характерны ослабление и исчезновение болей даже без регресса основного заболевания.
В случаях острого перикардита, который встречается при туберкулезе, боль чаще тупая, непостоянная. Она уменьшает ся в сидячем положении больного с наклоном вперед. При
появлении выпота в перикарде боль стихает, но при его ис чезновении может возникнуть вновь.
Внезапная резкая боль в груди возникает при осложнении туберкулеза спонтанным пневмотораксом. В отличие от сте нокардии и инфаркта миокарда боль при пневмотораксе уси ливается во время разговора и кашля, не иррадиирует в левую руку.
При межреберной невралгии боль ограничена по локализа ции ходом межреберного нерва и усиливается при давлении на область межреберного промежутка. В отличие от боли при поражении плевры у больных туберкулезом она также усили вается при наклоне тела в пораженную сторону.
При раке легкого и других опухолях боль в груди постоян ная и может постепенно усиливаться.
Кровохарканье или легочное кровотечение чаще наблюдается при инфильтративном, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе легких. Обычно оно постепенно прекраща ется, и после выделения свежей крови еще несколько дней продолжается откашливание темных сгустков. В случаях аспи рации крови и развития аспирационной пневмонии после кровохарканья возможно повышение температуры тела.
Кровохарканье наблюдается также при хроническом брон хите и многих неспецифических воспалительных, опухолевых и других заболеваниях органов грудной клетки. В отличие от туберкулеза, у больных пневмонией обычно вначале возника ет озноб, повышается температура тела, а затем появляются кровохарканье и колющая боль в грудной клетке. При ин фаркте легкого чаще вначале появляется боль в груди, а затем повышается температура, возникает кровохарканье. Длитель ное кровохарканье наблюдается у больных раком легкого.
Массивные легочные кровотечения чаще бывают у боль ных фиброзно-кавернозным, цирротическим туберкулезом и гангреной легких.
В целом следует иметь в виду, что туберкулез органов ды хания нередко начинается как общее инфекционное заболева ние с симптомами интоксикации и часто протекает под мас кой гриппа или пневмонии. На фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия состояние больного может улуч шиться. Дальнейшее течение туберкулеза у таких больных обычно волнообразное: периоды обострения заболевания сме няются периодами затихания и относительного благополучия. При внелегочных формах туберкулеза наряду с общими сим птомами, обусловленными туберкулезной интоксикацией, у больных отмечаются и местные проявления заболевания: при туберкулезном менингите — головная боль; при туберкулезе гортани — боль в горле и охриплость голоса; при костно-сус- тавном туберкулезе — боль в спине или суставе, изменение и скованность походки; при туберкулезе женских половых орга-
источник
18) Современные методы обследования больного туберкулезом. Диагностический минимум обследования больного туберкулезом.(одм)
ОДМ (обязательный диагностический минимум при обследовании лиц с патологией органов дыхания):
1 .Целенаправленно собранный анамнез.
2. Стетоакустическое исследование органов дыхания.
3.Рентгенологическое исследование органов дыхания (крупнокадровая флюорография, обзорная рентгенография органов грудной клетки, компьютерная рентгенограмма).
4.Общий анализ крови. 5.Общий анализ мочи.
6.Исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ (3-х кратная бактериоскопия).
19. Инструментальные методы обследования и их роль в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза. Инструментальные методы диагностические оперативные вмешательства (инвазивные):
1. Диагностическая бронхоскопия.
2. Транс торакальная аспирационная биопсия легкого.
3. Пункция периферического лимфатического узла.
7. Видеоторакоскопия с биопсией.
8. Биопсия прескаленой клетчатки.
10. Открытая биопсия легкого.
МЕТОДЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА Бактериологическая лаборатория играет существенную роль в выявлении, диагностике туберкулеза, выборе рациональных схем химиотерапии и оценке их эффективности. Бактериологическая диагностика включает обработку клинического материала, микроскопическое исследование, выделение микроорганизма с применением культуральных методов, идентификацию микобактерий с использованием бактериологических и биохимических гестов, а также определение лекарственной чувствительности микобактерий.
Существует несколько групп методов, используемых для выявления МБТ в различном диагностическом материале: рутинные (микроскопия, культуральное исследование), биологические (биопроба, определение вирулентности штаммов МБТ). автоматические системы (MGIT, ВАСТЕС, МВ/ВасТ, ESP Culture System и др.), молекулярной енетические методики (PCR. I.CR, NASBA, Q-Bela и др.). Каждый из этих методов обладает определенной чувствительностью и специфичностью, что необходимо учитывать при клинической интерпретации полученных результатов.
Бактериоскопическое исследование мокроты с окраской мазка по Цилю-Нильсену для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) является наиболее быстрым, доступным и экономически эффективным из существующих методов выявления больных туберкулезом. Оно может быть осуществлено в любой клинико- диагностической лаборатории (КДЛ) лечебно-профилактических учреждений всех уровней и ведомств. Бактериоскопия мокроты представляется чрезвычайно информативной для выяснения эпидемиологической опасности пациента для окружающих, которая коррелирует с числом микобактерий в образце. Бактериоскопическое исследование, проведенное должным образом, имеет положительную прогностическую ценность для легочного туберкулеза, более 90%. Разрешающая способность данного метода составляет 50-100 тыс. микобактерий в 1 миллилитре мокроты и существенно зависит от ряда факторов: правильности сбора мокроты, подготовленности лабораторного персонала и разрешающей способности используемых микроскопов. При микроскопии мазков, приготовленных из проб, взятых в течение трех последовательных дней, результативность метода повышается на 20-30%. Однако нет необходимости использовать более 4-5 проб мокроты.
Метод окраски по Цилю-Нильсену наиболее часто используется при бакгериоскопичсском выявлении микобактерий. Он заключается в следующем: мазки мокроты окрашивают фуксином при нагревании, затем обесцвечивают солянокислым спиртом и докрашивают метиленовым синим. В результате микобактерий окрашиваются в малиновый цвет, а фон — в синий. Это специфическое окрашивание обусловлено способностью микобактерий удерживать краситель при обработке кислотой или спиртом.
В бактериологических лабораториях, выполняющих большое количество исследований (100 и более ежедневно), используется люминесцентная микроскопия. Данный метод основан на способности липидов микобактрий воспринимать люминесцентные красители (акридиновый оранжевый, аурамин, родамин и др.) и затем светиться при облучении их ультрафиолетовыми лучами. В зависимости от красителей, микобактерий туберкулеза дают четкое ярко-красное свечение на зеленом фоне или золотисто-желтое — на темно-зеленом фоне. Метод люминесцентной микроскопии обладает большей чувствительностью, чем световая микроскопия, особенно в сочетании с методом обогащения диагностического материала (микроскопия осадка), поскольку люминесцентная микроскопия позволяет обнаружить измененные микобактерий, утратившие кислотоуетойчивость. в связи с чем они не выявляются при бактериоскопии по Цилю-Нильсену. Мазки для люминесцентной микроскопии готовят из осадка, полученного после обработки диагностического материапа детергентом с последующим отмыванием либо нейтрализацией. При положительном результате бактериоскопии мазков, окрашенных флуорохромами, должна быт ь проведена подтверждающая микроскопия мазков, окрашенных по Цилю-Нильсену
Бактериоскопическое исследование необходимо проводить очень тщательно. Обычно образец исследуют в течение 15 минут (что соответствует просмотру 300 полей зрения), чтобы сделать заключение об отсутствии или наличии КУБ в препарате. При окрашивании флюорохромами для исследования одного мазка требуется меньше времени.
Основным диагностическим материалом для бактериоскопии на КУБ служит мокрота. Результаты бактериоскопического исследования на КУБ других биологических материалов (различных жидкостей, тканей, гноя, мочи и т.д.) имеют ограниченное значение для диагностики туберкулеза. Так. исследование 9
мазков из осадка центрифугированной мочи не всегда позволяет получить достоверные результаты, поскольку в моче могут присутствовать нетуберкулезные микобактерий. Поэтому выявление КУБ в моче не всегда свидетельствует о наличии специфического процесса. В мазках из осадка промывных вод желудка и других материалов могут обнаруживаться кислотоустойчивые са-профиты, которые легко спутать с МВТ.
Результат микроскопического исследования позволяет сделать заключение только о наличии или отсутствии в препарате кислотоустойчивых бактерий. Достоверно диагноз «туберкулез» можно установить только после выделения из клинического материала культуры МБТ с помощью культурального метода и ее идентификации. Отрицательный результат бактериоскоскопического исследования не исключает диагноз «туберкулез», так как в мокроте некоторых пациентов может содержаться меньше микобактерий, чем позволяет выявить бактериоскопия.
Количество обнаруженных КУБ определяет степень тяжести заболевания и опасности больного для окружающих. Следовательно, исследование должно быть не только качественным, но и количественным. В современных эпидемиологических и экономических условиях бактериоскопическое исследование мокроты у обратившихся в ЛПУ за врачебной помощью лиц с клиническими симптомами, подозрительными на туберкулез, является приоритетным направлением в тактике раннего выявления данного заболевания. Возрастание роли этого метода связано также с возникновением в последние годы остропрогрессирующих форм заболевания, сопровождающихся выраженными клиническими проявлениями и обильным
Культуральное (бактериологическое) исследование. Начиная со времени проведения работ Коха и до 1924 г. усилия ученых, направленные на поиски методов выделения чистых культур микобактерий туберкулеза, не имели особых успехов. В 1924 г. Левенштейн и Сумиоши установили, что кислоты и щелочи в известных концентрациях и при определенных экспозициях убивают сопутствующую микрофлору, не влияя на жизнеспособность МБТ. Этот метод при непрерывном совершенствовании стал приобретать практическое значение. В настоящее время бактериологическое (культуральное) исследование биологического материала на МБТ благодаря его высокой чувствительности (от 10 до 100 жизнеспособных микробных клеток в 1 мл исследуемого материала) и специфичности в сочетании с микроскопическим методом является «золотым стандартом» в диагностике туберкулеза. Бактериологическое исследование на туберкулез выполняется в специализированных бактериологических лабораториях противотуберкулезных диспансеров или посевных пунктах.
Материал для бактериологического исследования собирают асептически. Перед проведением бактериологического исследования поступившие в лабораторию пробы обрабатывают растворами кислот или щелочей с последующим центрифугированием. Это необходимо дня разжижения и концентрации образца, а также для предотвращения контаминации, поскольку пробы мокроты вязкие по консистенции и содержат большое количество микрофлоры. Около 1 мл разжиженного и деконтаминированного клинического образца засевают в пробирки со средой и инкубируют при 37°С в течение 10 недель.
Для культивирования микобактерий используют плотные (яичные, агаровые) и жидкие питательные среды. Яичные среды содержа! цельные яйца или яичный желток, а также фосфолипидьг, белки и другие ингредиенты. С целью предотвращения контаминации к среде добавляют некоторые красители, например, малахитовый зеленый, а также антибиотики. Поэтому яичные среды (Левеншейна-Йенсена, Финна), на которЕлх культивируют микобактерий. имеют сине-зеленый цвет. Использование яичных сред позволяет получить видимый рост колоний М tuberculosis через 18-24 дня в виде сухого морщинистого налета кремового цвета. Однако качество ингредиентов, из которых готовится среда, иногда значительно варьирует, что может влиять на воспроизводимость результатов. По сравнению с яичными агаровые среды имеют ряд преимуществ: они готовятся из полусинтетических основ, что обеспечивает более стабильное качество и воспроизводимость результатов. Детекция роста МБТ на агаровых средах возможна через 10-14 дней. Однако агаровые среды дороже, требуют присутствия СОг в атмосфере и инкубируются в термостате не более 1 месяца.. Как правило для выделения микобактерий используется набор из двух разных питательных сред.
Автоматические системы. Разработка радиометрической системы ВАСТЕС 460 (Becton Dickinson) ознаменована собой качественный прорыв в быстрой детекции микобактерий и определении их лекарственной чувствительности
Автоматические системы, предназначенные для выявления микобактерий туберкулеза, позволяют проводить детекцию роста микобактерий в 2-3 раза быстрее, чем классические методы. Положительный результат анализа должен обязательно подтверждаться бактериоскопически. В практике бактериологических лабораторий исследование с использованием автоматических систем обязательно проводится параллельно с исследованием на плотных питательных средах
Идентификации микобактерий. Несмотря на то, что морфология колоний, наличие пигмента и ростовые характеристики дают некоторое
с С. Таким образом, две цепочки ДНК остаются в растворе в не связанном друг с другом состоянии до тех пор. пока температура не будет понижена. На следующем этапе, получившем название этапа отжига праймеров, который проходит при 40-60°С, с участками одноцепочечных молекул ДНК, фланкирующими последовательность-мишень, связываются праймеры. Это короткие участки РНК длиной около 20 нуклеотидов. Каждая из затравок связывается только с одной цепочкой ДНК. Следующий шаг ПЦР умножение последовательности-мишени с помощью полимеразы. Поскольку инкубационная система на этапе денатурации ншреваегся до 90-95°С, в ПЦР используется термостабильная Taq-полимераза, выделенная из Thermus aquaticus. Этап достройки затравок проходит при 70-75°С. На этом заканчивается первый цикл амплификации. Далее все этапы повторяются 20-25 раз. В результате количество ДНК-мишени возрастает в геометрической профессии.
На практике из патологического материала, взятого от больных, при помощи специальных методов выделяют ДНК. К ней добавляют реакционный буфер, смесь нуклеозидтрифосфатов, праймеры, полимеразу и 1 12
проводят амплификацию в программируемом термостате (термоциклере). Результат учитывают с помощью электрофореза в агарозиом геле или с помощью иммобилизованных фрагментов ДНК. Присутствие в пробе последовательности-мишени свидетельствует о наличии МБТ в исследуемом образце. ПЦР позволяет выявлять 1-10 бактериальных клеток в 1 мл биологического материала. Специфичность реакции — 97-98%.
Исследованию методом ПЦР подлежат мокрота, бронхиальный секрет, плевральная и другие жидкости, моча, периферическая и менструальная кровь, соскобы эпителиальных клеток цервикального канала.
Следуег отметит ь, что с помощью ПЦР нельзя определить активность туберкулезного процесса, поэтому интерпретировать полученный результат необходимо с учетом клинико-рентгенологических данных. Метод ПЦР можно использовать как дополнительный диагностический метод при дифференциальной диагностике в комплексе с другими методами лабораторной диагностики туберкулеза и нельзя использовать в качестве скринингового метода для выявления больных туберкулезом из-за возможности ложноположительных резуль- iuiob. Кроме ю10. препятствием для широкого использования данного метода служит необходимость использования дорогостоящего оборудования и диагностических наборов.
ПЦР — не единственный амплификационный метод детекции микобактерий. Применение амплификационных методик для выявления различий в генетической структуре чувствительных и устойчивых штаммов —• еще один новый подход к определению лекарственной чувствительности микобактерий. Проводит ь данные исследования стало возможным благодаря определению нуклеотидных последовательностей генов, мутации в которых при водят к возникновению резистентности к противотуберкулезным препарат ам. При использовании амплификационных методов значительно сокращаются сроки исследования. Главным ограничением для их применения служит существование других механизмов резистентности. С помощью амплификационных методик не обнаруживается около 10% случаев устойчивости к рифампицину, 20% — к изониазиду и 40% — к стрептомицину. Поэтому молекулярные методы, никогда не смогут полностью заменить классические культуральные методы определения лекарственной устойчивости МБТ.
Исследования по эпидемиологии туберкулеза в течение длительного времени тормозились отсутствием точного и воспроизводимого метода субтитрования клинических изолятов для изучения распространения штаммов МБ’Г. Совершенствование молекулярно-генетических методов позволило разработать высокоспецифичные маркеры для типирования штаммов МБТ.
Штаммы МБГ невозможно различить с помощью рутинных биохимических тестов или серологических методов. Устойчивость к ПТП в некоторых случаях является воспроизводимым маркером, но этот маркер не является общепринятым. До недавнего времени единственным пригодным методом для типирования штаммов МВТ служил метод фаг оптирования. Однако он технически сложен и использовался в немногих лабораториях, поскольку не позволяет добиться необходимой специфичности, и с его помощью можно выделить лишь ограниченное число фаготипов.
Генотипирование позволяет использовать в качестве маркеров тонкие различия в хромосоме микобактерий, не вызывающие фенотип и ческих различий. Поскольку получаемая в результате исследования картина индивидуачьна для конкретного штамма (как отпечатки патьцев для человека), данный метод получил название геномной дактилоскопии (DNA fingerprint).
Для типирования чаще всего используют специфичную для М tuberculosis повторяющуюся мобильную последовательность ДНК, которая демонстрирует необходимый уровень полиморфизма. Число копий этой последовательности высоко у большинства изолятов М. tuberculosis (7-20), низко у большинства изолятов М. bovis от животных (1-4) и у различных штаммов А/, hovis BCG (1-2).
Метод генотипирования основан на использовании рсстрикционных эндонуклеаз. которые распознают специфические последовательности и нарезают ДНК на фрагменты разной длины. Содержание гуанина и цитозина в микобактериальной ДНК высоко (около 65%), поэтому целесообразным признано использование энзимов, распознающих фрагменты, богатые аденином и тимином, и разрезающих Д11К на небольшое число крупных фрагментов.
Стандартный метод предусматривает следующие этапы: выделение микобактериальной ДНК. ее рестрикцию с использованием эндонуклеаз, разделение рестрикционных фрагментов путем электрофореза и детекцию последовательности-мишени посредством гибридизации с меченой ДНК. Полученная в результате совокупность электрофорегических полос (фингерпринт) отражает число копий данной последовательности ДНК (каждая полоса соответствует одной копии последовательности-мишени), а также гетерогенность в длине рестрикционных фрагментов, которая обычно является результатом точковых мутаций, создающих или уничтожающих сайты рестрикции, либо делеций или других хромосомных перестроек, что нашло отражение в термине «полиморфизм длины рестрикционных фрагментов» Использование метода в стандартном варианте осложняется необходимостью экстракции почти 1 мкг ДНК из каждою изолята. Поэтому в настоящее время разработаны два варианта метода геномной дактилоскопии, основанные на использовании ПЦР. Они позволяют использовать очень маленькое количество ДНК и получать картину, сопоставимую по специфичности со стандартным методом. В таких вариантах исследование может быть выполнено на бактериях из нескольких колоний или старых нежизнеспособных культурах, а также клинических бактериоскопически положительных образцах. Выделенные при вспышке заболевания изоляты МБТ с большой долей вероятности демонстрируют одинаковую генотипическую картину. Поэтому изоляты, связанные с конкретной вспышкой заболевания, можно легко идентифицировать. Однако пока не проведено масштабное исследование с целью определения предполагаемого числа возможных геногипических вариантов в конкретном географическом регионе. Первым применением генотипирования изолятов МБТ было отслеживание вспышек туберкулеза. Так, с использованием этого метода была установлена причина вспышки туберкулеза, вызванной инъекциями контаминированных лекарственных препаратов. Эта работа продемонстрировала полезность геномной дактилоскопии для проведения эпидемиологических исследований и показала, что с использованием данного метода можно идентифицировать изоляты, связанные со вспышкой, среди большого количества изолятов. Доказана полезность геномной дактилоскопии в отслеживании распространения полирезистентных штаммов. В результате нескольких исследований было описано нозокомиальное распространение таких штаммов среди ВИЧ-инфицированных больных. В каждом из таких исследований были идентифицированы 1 или 2 штамма, связанные со вспышкой заболевания. Используемая для типирования последовательность ДНК не кодирует лекарственную чувствительность, поэтому резистентность к ПТП не влияет на картину фингерпринта. Однако в данном случае фингерпринт может служить маркером данного штамма и указывать на лекарственную резистентность новых изолятов с таким же фингерпринтом. При эпидемиологических исследованиях вспышек полирезистентного туберкулеза лекарственная устойчивость указывает на возможность эпидемиологической связи между штаммами, геномная дактилоскопия обеспечивает окончательное доказательство. Метод даже более полезен для проведения исследования полирезистентных изолятов, поскольку это единственный метод доказательства родства штаммов. Широкомасштабное применение этого метода ко всем изолятам в данной географической зоне может выявить циркулирующие штаммы МБТ и идентифицировать ранее неизвестные источники распространения туберкулезной инфекции. Однако в настоящее время еще не установлено, является ли такое применение метода практически осуществимым, поскольку лабораторное изучение изолятов МБТ легче, чем исследования, необходимые для отслеживания распространения штаммов с использованием геномной дактилоскопии. Метод можно также использовать для подтверждения кросс-контаминации культур и других ошибок, допускаемых при лабораторном исследовании. источник