В современном комплексном лечении больного туберкулезом антибактериальной терапии принадлежит решающее значение. Химиотерапия проводится на основании общепринятых принципов и созданных на их основе режимов и схем использования препаратов.
Основными принципами являются следующие.
- 1. Лечение больного туберкулезом должно быть начато на ранних стадиях развития заболевания и непосредственно после его выявления. Это положение предполагает своевременное выявление больных туберкулезом, когда еще не сформировались необратимые морфологические изменения в легких и других органах.
- 2. Эффективность лечения больного туберкулезом зависит от его продолжительности. Преждевременное, раннее прекращение лечения приводит к обострениям и рецидивам туберкулезного процесса. Оптимальные сроки химиотерапии определяются формой туберкулеза, эффективностью лечения и составляют от 6 до 18 мес (в среднем 1 год). У больных с несвоевременно выявленными и запущенными (гиперхроническими) формами туберкулеза химиотерапию приходится проводить в течение нескольких лет.
- 3. Для лечения больного туберкулезом должен использо-. ваться наиболее эффективный режим химиотерапии, т. е. оптимальные комбинации противотуберкулезных препаратов, дозировки, способы введения и регулярность их приема.
- 4. Лечение больного туберкулезом должно быть комплексным и включать противотуберкулезные препараты и патогенетические и симптоматические лекарственные и нелекарственные средства, направленные на ускорение репаративных процессов и нормализацию нарушенных функций организма больного.
- 5. Преемственность в длительном и последовательном лечении больного туберкулезом. Она обусловлена лечением больных на этапах диспансер — стационар — санаторий — диспансер. Преемственность лечения должна обеспечить выполнение основных принципов химиотерапии.
Одним из основных принципов химиотерапии туберкулеза является применение комбинации препаратов. При приеме двух препаратов и более возникает суммарный бактериостатический эффект как за счет воздействия их на разные клеточные структуры микроорганизма, так и за счет повышения бактериостатической активности крови, и соответственно, тканей организма больного. При назначении нескольких препаратов высокая эффективность лечения обусловлена способностью разных препаратов влиять на микобактерии с разной биологической активностью, расположенных вне- и внутриклеточно, предотвращать развитие лекарственной устойчивости возбудителя.
Для введения препаратов должны использоваться методы, способствующие созданию высокой концентрации препаратов в очаге поражения, с тем чтобы в короткий срок добиться прекращения размножения микобактерий и препятствовать формированию в их популяции лекарственно-устойчивых форм. Вместе с этим выбор комбинаций и способов введения препаратов должен проводиться с учетом минимального риска возникновения побочных реакций на них. Целесообразно после интенсивной химиотерапии на начальном этапе лечения уменьшить лекарственную нагрузку. Прерывистый (2—3 раза в неделю) прием препаратов применяется на заключительном этапе лечения.
Наиболее эффективна химиотерапия, если лечение продолжается 9—12 мес. При более коротких курсах химиотерапии заметно возрастает частота обострений и рецидивов заболевания.
Химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом. Выбор лечебного режима зависит от распространенности процесса, наличия или отсутствия деструкции, массивности бактериовыделения, степени активности туберкулеза.
В начальный интенсивный период химиотерапии больных с распространенным туберкулезом используют один из комплексов препаратов:
- — изониазид и рифампицин внутрь, стрептомицин внутримышечно;
- — изониазид, рифампицин и этамбутол внутрь;
- — изониазид внутривенно, протионамид внутрь, стрептомицин внутримышечно;
- — изониазид внутривенно, протионамид и этамбутол внутрь.
Лечение указанными комбинациями препаратов продолжают 4—6 мес. После прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада рифампицин и стрептомицин отменяют и продолжают лечение двумя препаратами (изониазид и этамбутол, изониазид и пиразинамид) еще 3 мес. Если прекратилось бактериовыделение, но сохраняется каверна, один из препаратов группы В (стрептомицин обязательно) заменяют другим, и лечение этой комбинацией продолжается еще 3 мес и более до закрытия каверны, после чего рифампицин отменяют и лечение продолжают 2 препаратами (один из них изониазид) еще 3 мес. На заключительном этапе лечения, т. е. после прекращения бактериовыделения и закрытия каверны больному целесообразно назначать препараты 2—3 раза в неделю. Прерывистый прием лекарственных средств так же эффективен, как и ежедневный, но уменьшает вероятность возникновения побочного действия и создает определенные удобства для больного.
Химиотерапия больных туберкулезом при ограниченном процессе осуществляется 3 препаратами: изониазидом и протионамидом внутрь, стрептомицином внутримышечно. Период интенсивного лечения продолжается 3—4 мес. При достижении кли-нико-рентгенологического улучшения и прекращения бактериовыделения лечение продолжают изониазидом и протионамидом (этамбутолом или ПАСК). На этом этапе лечения целесообразно назначать препараты 2—3 раза в неделю. После основного курса химиотерапии в последующие 2 года весной и осенью в течение 2—3 мес больные должны принимать препарат (изониазид) с целью профилактики рецидива заболевания.
Химиотерапия больных туберкулезом легких с сомнительной активностью включает изониазид, этионамид (протионамид, ПАСК или этамбутол) и стрептомицин и продолжается 3 мес. При отсутствии положительной динамики процесса (и при отрицательных тестах на активность воспаления) изменения в легких рассматривают как остаточные после излеченного туберкулеза.
Схема и режим химиотерапии меняются при возникновении побочных реакций на противотуберкулезные препараты, появлении лекарственно-устойчивых микобактерий и отсутствии или недостаточном лечебном эффекте.
Химиотерапия больных, ранее лечившихся противотуберкулезными препаратами. К этой группе относят больных с фиброзно-кавернозным, кавернозным, хроническим диссеминированным туберкулезом в фазе распада, с туберкулемой в фазе распада, а также с рецидивами туберкулеза легких.
Трудности лечения больных этой группы обусловлены большой частотой лекарственной резистентности микобактерий, неудовлетворительной переносимостью препаратов и наличием у большинства больных осложнений туберкулеза и сопутствующих заболеваний.
Наиболее эффективными препаратами при лечении этой категории больных являются рифампицин, изониазид, пиразинамид, этионамид, протионамид, этамбутол. Препараты целесообразно вводить внутривенно и внутрикавернозно. Одновременно с противотуберкулезной химиотерапией необходимо проводить лечение осложнений туберкулеза и сопутствующих заболеваний.
Химиотерапия у части больных рассматривается как подготовка к хирургическому лечению.
Возникновение нейротоксических реакций при приеме изониазида объясняют снижением уровня пиридоксаль-5-фосфата, ответственного за нормальное функционирование нервной системы, который связывается с изониазидом. Пиридоксин (более эффективен пиридоксальфосфат) в дозе 60—100 мг в сутки может предупредить развитие нейротоксикозов.
Рифампицин наиболее часто вызывает гепатотоксические реакции, особенно в комбинации с изониазидом (у медленных ацетиляторов). Желудочно-кишечные расстройства (боли в животе, тошнота, рвота, потеря аппетита) возникают, как правило, в начале лечения и быстро проходят при дробном назначении рифампицина или его отмене на короткое время.
Основным побочным эффектом этамбутола служит снижение функции зрительного анализатора (ретробульбарный неврит). Больные предъявляют жалобы на затрудненность чтения, быструю утомляемость глаз, выпадение полей зрения, нарушение цветового зрения. Изредка этамбутол вызывает парестезии, головокружения, провоцирует эпилептиформные судороги, диспепсические расстройства, гепатит. При назначении этамбутола необходим систематический офтальмологический контроль. Поскольку этамбутол выводится из организма почками, то у больных с нарушениями выделительной функции почек доза препарата не должна превышать 10—15 мг/кг. При возникновении нейротоксических реакций препарат отменяют, назначают витамины В1, В6, В12.
Основной побочный эффект стрептомицина, канамицина, виомицина и других антибиотиков аминогликозидного ряда — нефротоксичность (чаще проявляется в форме неолигурической почечной недостаточности) и ототоксичность (расстройство слуха и вестибулярные нарушения). Эти препараты могут также нарушать функцию нервно-мышечного синапса, оказывая курареподобный эффект (миорелаксация). Проявлениями нейротоксического действия антибиотиков могут быть головная боль, расстройства сна, парестезии, боль в области сердца. Нефротоксичность препаратов усиливается при их сочетании с фуросемидом или этакриновой кислотой, ускоряющих выведение аминогликозидов и повышающих их концентрацию в почках.
Аминогликозиды проникают через плаценту и могут вызывать поражения органа слуха у плода.
При первых клинических симптомах поражения слухового или вестибулярного нервов антибиотики отменяют, назначают витамины группы В, пантотенат кальция. В период лечения антибиотиками обязательно систематическое исследование функции почек, вестибулярного аппарата, а также слуха (аудиометрия).
Циклосерин может вызывать нейротоксические реакции: мышечную слабость, головокружение, тремор, повышенную рефлекторную возбудимость, атаксию, судороги. Изменения со стороны психики сопровождаются повышенной нервозностью, бессонницей, провалами памяти, психозами. Препарат не рекомендуется применять больным, страдающим заболеваниями психики, эпилепсией, почечной недостаточностью, алкоголизмом.
Для предотвращения и уменьшения побочных реакций одновременно с циклосерином назначается глутаминовая кислота, пиридоксин, лучше пиридоксальфосфат.
Пиразинамид может вызывать гепатит, диспепсические расстройства (анорексия, тошнота, рвота), при длительном применении могут возникать артралгии (вследствие задержки почками мочевой кислоты и увеличения ее уровня в сыворотке), изредка возникает металлический вкус во рту.
Для коррекции нарушений наряду с временной или полной отменой препарата назначаются витамины В6, В2, никотинамид.
Этионамид может вызывать желудочно-кишечные расстройства (анорексия, тошнота, рвота, диарея, потеря массы тела). Для снижения раздражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта этионамид применяют одновременно с висмутом.
Этионамид вызывает нейротоксические реакции, токсический гепатит, нарушения эндокринного характера (гинекомастия, импотенция, маточные кровотечения). Симптомы, сходные с пеллагрой, при лечении этионамидом наблюдаются редко.
Протионамид вызывает те же побочные реакции, но значительно реже и они менее выраженные.
ПАСК и тиоацетазон чаще вызывают диспепсические расстройства и гепатотоксические реакции. Терапевтическая тактика такая же, как при токсических реакциях, возникающих при применении пиразинамида.
Аллергические реакции на противотуберкулезные препараты характеризуются стереотипностью, независимо от химической структуры и дозы препарата. У больных возникают зуд, сыпь, подъем температуры тела, ринит, эозинофилия. К тяжелым аллергическим реакциям относятся анафилактический шок, отек Квинке, бронхоспазм, гепатит, нефрит, миокардит, агранулоцитоз.
При возникновении аллергических реакций отменяют все препараты (в последующем их назначают последовательно, один за другим). Назначают антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, тавегил, диазолин, пипольфен), препараты кальция, аскорбиновую кислоту. При бронхоспазме — бронхолитики (теофед-рин, солутан, алупент и др.). Пр тяжелых аллергических реакциях — преднизолон внутрь в суточной дозе 20 мг на 15—45 дней.
При анафилактическом шоке внутримышечно вводят антигистаминные препараты, ношпу, гидрокортизон (100 мг) или преднизолон (60—120 мг) внутривенно; при возбуждении и судорогах — седуксен или реланиум в вену; при мышечных, загрудинных болях — 2 % раствор промедола 1 мл в вену; при дыхательных расстройствах и сосудистом коллапсе — кордиамин (2—4 мл).
Наиболее часто аллергические реакции возникают на рифампицин, стрептомицин, ПАСК, реже на протионамид, пиразинамид, этамбутол, изониазид.
Взаимодействие противотуберкулезных препаратов. При лечении больных туберкулезом в связи с необходимостью проведения комбинированной терапии 3—4 препаратами важно учитывать возможность взаимодействия лекарственных веществ. Взаимное влияние препаратов происходит на этапах всасывания при парентеральном введении, циркуляции в крови и связывании с белками плазмы, метаболизма, почечной и внепочечной экскреции. При этом возможны синергизм лечебного эффекта и, наоборот, снижение бактериостатической активности, повышение или понижение токсического действия применяемых препаратов, предотвращение развития лекарственной устойчивости МБТ.
При использовании наиболее распространенной при туберкулезе лечебной комбинации из изониазида и рифампицина концентрация в крови свободного рифампицина оказывается значительно выше, чем при приеме одного рифампицина. Под воздействием изониазида рифампицин меньше связывается с белками плазмы, медленнее выводится с мочой. В этих случаях повышение концентрации рифампицина существенно не усиливает лечебный эффект, но служит причиной возникновения медикаментозного гепатита.
Концентрация в крови изониазида повышается, если больной принимает его совместно с ПАСК. ПАСК конкурирует с изониази-дом за N-ацетилтрансферазу печени, которая метаболизирует эти препараты.
При совместном приеме изониазида и стрептомицина их выделение с мочой замедляется. В результате концентрация препаратов в крови повышается, что способствует возникновению нейроток-сических побочных реакций.
Не рекомендуется комбинировать стрептомицин с канамицином, биомицином и рядом других антибиотиков (мономицин, гентамицин, амфотерицин, полимиксин и др.), так как они оба вызывают неврит VIII пары черепных нервов.
Нельзя исключать и возможность взаимодействия противотуберкулезных препаратов с неспецифическими антибиотиками, патогенетическими и симптоматическими средствами, которые используют при лечении больных туберкулезом.
Одновременное назначение стрептомицина или канамицина с бензилпенициллином, диклоксациллином, оксациллином или цефалоспорином взаимно усиливает их активность по отношению к неспецифической микрофлоре, а при сочетании стрептомицина или канамицина с бисептолом, линкомицином, олеандомицином или фузидином антимикробный эффект ослабляется.
Воздействие рифампицина на фармакокинетику некоторых препаратов обусловлено его способностью индуцировать микросомальные ферменты печени. При избытке этих ферментов ускоряется биотрансформация глюкокортикостероидов, а также антикоагулянтов, оральных гипогликемических средств, дигиталиса, фенобарбитала. Клиническими последствиями такого эффекта рифампицина бывают реакции недодозирования указанных препаратов.
Одновременное введение больным туберкулезом изониазида и инсулина может вызвать симптомы гипогликемии вследствие стимуляции изониазидом продукции инсулина или секреции адреналина. При лечении алкоголизма у больных туберкулезом дисульфирамом (тетурам) следует учитывать синергизм его действия с изониазидом. Оба препарата вызывают одновременные изменения метаболизма катехоламинов в ЦНС: у больных появляются побочные эффекты в виде атаксии, депрессии или возбудимости, не характерные для одного дисульфирама или изониазида. При одновременном применении этамбутола и дисульфирама больным туберкулезом и алкоголизмом концентрация этамбутола в крови может возрастать до токсической.
Наблюдаются существенные различия в действии и взаимодействии препаратов у детей, стариков и у людей среднего возраста. В связи с увеличением больных туберкулезом среди лиц пожилого и старческого возраста важно знать, что у них замедленно протекают все фармакокинетические процессы — всасывание, метаболизм, экскреция. В связи с этим могут возникать нехарактерные для лиц других возрастов эффекты взаимодействия лекарственных веществ.
Неспецифические средства лечения больных туберкулезом. До открытия специфических противотуберкулезных препаратов патогенетическая и симптоматическая терапия являлась основным и почти единственным методом лечения больных туберкулезом. Однако и в настоящее время, когда основное место в терапии больных туберкулезом принадлежит антибактериальным препаратам, неспецифические средства воздействия на организм больного не потеряли своего значения.
Антибактериальная терапия не всегда оказывается достаточно эффективной, сроки ее применения составляют многие месяцы и даже годы. Излечение туберкулеза достигается обычно ценой дефекта пораженного органа и нередко значительного. Кроме того, в период длительной химиотерапии специфический противовоспалительный эффект может сопровождаться побочным действием препаратов. В связи с этим наряду с использованием этиотроп-ных препаратов часто возникает необходимость в применении средств, направленно воздействующих на восстановление функции и морфологии пораженного органа, его тканей, на поддержание общего гомеостаза организма больного.
Деление лекарственных средств на патогенетические и симптоматические условно, так как и первые, и вторые реализуют свое действие в целостном организме. Однако в клинической практике во всех случаях учитывается избирательность действия препаратов.
Среди патогенетических средств, т. е. воздействующих на механизмы патогенеза туберкулезного процесса, все большее распространение получили гормональные препараты и прежде всего гормоны коры надпочечников и их синтетические аналоги — гидрокортизон, преднизолон, триамцинолон, гексаметазон и др. Указанные гормоны оказывают выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие и за счет этого ограничивают развитие фиброза в пораженном органе. Их применяют при формах туберкулеза с выраженной экссудативной тканевой реакцией, когда воспалительные изменения сами по себе угрожают состоянию больного и наблюдается избыточное формирование соединительной ткани. При плевритах и других серозитах глюкокортикоиды уменьшают экссудацию и ускоряют ресорбцию жидкости. Наряду с этим они оказывают симптоматический эффект — снижают токсемию при тяжелых формах казеозной пневмонии, остром милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите.
Препараты иммуномодулирующего действия — левамизол, диуцифон, Т-активин используют в качестве корректоров нарушенной при туберкулезе Т-системы лимфоцитов. Они ускоряют репаративные процессы, стимулируют очищение полостей от казеоза. Как специфические иммуномодулирующие препараты при туберкулезе применяют туберкулин и вакцину БЦЖ. Эти препараты повышают фагоцитоз, усиливают лимфо- и кровообращение в очаге поражения, стимулируют репаративные процессы.
Ввиду того что туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов, ответственных за повреждение мембран, капилляров и воспалительную реакцию, целесообразно больным назначать антиоксиданты (α-токоферол, тиосульфат натрия). Способствуя коррекции перекисного окисления липидов, антиоксиданты ускоряют рассасывание инфильтрации и заживление полостей распада, препятствуют избыточному развитию фиброза в легких. Уменьшая гипоксию, антиоксиданты улучшают трофику легочной ткани, печени, мышцы сердца и других органов и тем самым создают условия для полноценного излечения от туберкулеза.
В качестве патогенетических средств при туберкулезе используют антикининовые препараты. Активация компонентов кининовой системы у больных туберкулезом и накопление свободных кининов в очаге поражения поддерживают воспалительные реакции и усугубляют деструктивные процессы. Назначение продектина, пирмидина, андекалина одновременно с антибактериальными препаратами ускоряет рассасывание инфильтративных явлений в легких и способствует исчезновению симптомов интоксикации.
При комплексном лечении больных туберкулезом с успехом используют лидазу. Ее лечебное действие направлено на деполимеризацию и расщепление гиалуроновой кислоты основного вещества соединительной ткани и, соответственно, на повышение проницаемости гистогематического барьера. При этом редуцируются экссудативная и продуктивная воспалительные реакции, достигается частичное рассасывание рубцовой ткани.
Существует ряд других средств патогенетического воздействия при туберкулезе, которые значительно реже применяют в клинической практике. Непременным условием эффективного использования любой патогенетической терапии является проведение ее на фоне полноценного специфического антибактериального лечения.
В качестве симптоматических средств больным туберкулезом показано назначение витаминов.
Гиповитаминоз С обнаруживается у всех больных активным туберкулезом и усугубляется при приеме противотуберкулезных препаратов. Назначение витамина С улучшает окислительные процессы, оказывает десенсибилизирующее действие, особенно в период лечения стрептомицином, канамицином, изониазидом и ПАСК.
Витамин В6 (пиридоксин) назначают больным при лечении изониазидом и другими производными ГИНК, протионамидом. Эти препараты нарушают биотрансформацию пиридоксина, если больной не принимает этот витамин, возникают тяжелые нарушения функции центральной и периферической нервной системы. Особенно необходим пиридоксин больным, получающим изониазид внутривенно.
Витамин B1 (тиамин) назначают больным при лечении изониазидом, этионамидом, канамицином, стрептомицином. Витамин В12 (цианокобаламин) показан больным туберкулезом, получающим антибиотики широкого спектра действия — стрептомицин, флоримицин, канамицин, рифампицин, которые вызывают дисбак-териоз кишечной флоры и нарушение синтеза этого витамина. При лечении больных этионамидом необходимо назначать витамин РР (никотиновая кислота) в связи с возможностью появления пеллагроидного синдрома.
Десенсибилизирующие средства часто используют в комплексной терапии больных туберкулезом. Пипольфен, супрастин, димедрол, препараты кальция назначают для устранения аллергических реакций, вызванных туберкулезной инфекцией или плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов.
Анаболические стероидные препараты рекомендуется назначать больным туберкулезом при гипотрофии, анорексии, астении, при выраженной интоксикации. Неробол, ретаболил, метиландростенолон стимулируют синтез белка в организме, нормализуют углеводный и жировой обмен. Инсулин в небольших дозах, повышая утилизацию глюкозы в тканях и стимулируя процессы тканевого метаболизма, повышает резистентность организма к туберкулезной инфекции, ускоряет репаративные процессы.
Большую группу препаратов, механизм действия которых до конца еще не изучен, составляют неспецифические стимулирующие средства. Активизируют энергетический обмен у больных туберкулезом кокарбоксилаза и АТФ, гипофизарно-надпочениковую и ретикулоэндотелиальную систему — бактериальные полисахариды, тканевые препараты.
источник
оптимальная длительность (Под краткосрочным курсом для больных вторичным туберкулёзом лёгких, подразумевают 6-месячный курс лечения. При необходимости продолжительность лечения составляет несколько лет.)
эффективные режимы химиотерапии
комплексность (применении не менее 4-х препаратов в начале лечения всех больных с бацилловыделением в связи с риском формирования устойчивости М. tuberculosis).
учет особенностей макро- и микроорганизмов
непрерывность (Перерывы в лечении при активном процессе ведут к формированию устойчивости возбудителя. Интермиттирующую методику считают непрерывной (через день, 2-3 раза в неделю). Особенно нежелательны перерывы в лечении рифампицином.)
2. Патогенетическая терапия
3. Симптоматическая терапия
Противовоспалительная терапия (ГКС; НПВП; этимизол; абмен; инсулин; гепарин.)
Провоспалительная терапия (препараты стимулирующие процессы репарации)-туберкулин по схеме; пирогенал; БЦЖ; лидаза; продигиозан;)
Иммунотерапия (тималин; Т-активин; декарис.)
17бил. Химиотерапия туберкулеза: основные принципы, категории больных, выбор режима химиотерапии.
Выбор наиболее рациональной комбинации химиопрепаратов. При применении нескольких препаратов проявляется не только суммарный эффект, но иногда и потенцирующее их действие при совместном назначении, а также снижается риск появления ЛУ. В начале, количество АБП назначается не менее 3-4, а то и 5-6 препаратов. В дальнейшем лечение продолжается не менее 2 препаратами. Применение одного препарата недопустимо, так как не только мало эффективно, но быстро вырабатывается к нему лекарственная устойчивость.
Определение оптимальных лечебных суточных доз препарата (от дозы зависит уровень бактериостатической активности препарата, а также сроки появления лекарственной, устойчивости и переносимости).
Определение наиболее адекватного пути введения препаратов (внутрь, в/м, в/в, ректально, в аэрозолях и т.д.). От путей введения зависит клинический эффект и срок его наступления. Изменяя пути введения ЛС, также преодолевают непереносимость препаратов при наличии сопутствующих заболеваний.
Определение методики приема препаратов — кратность приема в течение суток и ритм приема в течение недели (1,2 или 3 раза в день; ежедневно или прерывистым (интермиттирующим) методом — через день, 4 дня прием с перерывом на 3 последующих дня, или 2 раза в неделю). От кратности и ритма приема АБП зависит эффективность лечения, частота побочных реакций, расход количества препаратов.
Правильное определение продолжительности курса химиотерапии.
Проведение химиотерапии с учетом переносимости АБП и сопутствующих заболеваний.
Проведение химиотерапии с учетом чувствительности МБТ к АБП.
Обеспечение строго контролируемого приема противотуберкулезных препаратов, особенно на амбулаторном этапе.
«Режим химиотерапии» – выбор определенной комбинации химиопрепаратов, их дозы, кратности и пути введения, продолжительность химиотерапии.
источник
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Цель лечения взрослых от туберкулёза заключается в ликвидации клинических симптомов заболевания и заживлении всех патологических изменений, сопровождаемых полным восстановлением трудоспособности пациента и его социального статуса. У детей же, целью лечения является полное излечение без каких либо остаточных изменений в структуре лёгких или их минимальные изменения. Но, к сожалению, достичь этих целей удаётся не у каждого пациента. В данных ситуациях стоит стремиться к улучшению состояния больного, максимально возможному продлению его жизни, поддержанию частичной трудоспособности и по возможности прекращению (уменьшению) выделения микобактерий туберкулёза.
- Исчезновение клинических симптомов и лабораторных признаков заболевания
- Стойкое прекращение выделения микобактерий туберкулёза, подтверждённое микробиологическим и культуральным анализами
- Уменьшение рентгенологических признаков туберкулёза
- Восстановление нарушенных функций организма и трудоспособности
При лечении туберкулёза очень важно правильное сочетание нескольких лечебных мероприятий одновременно. Например, такими мероприятиями являются:
- Химиотерапия
- Лечебное питание и санитарно-гигиенический режим
- Приём гормональных препаратов
- Туберкулинотерапия
- Различные хирургические вмешательства
- Коллапсотерапия
- Лечение сопутствующих туберкулёзу заболеваний
При лечении туберкулёза пользуются специальными схемами диагностики и лечения, утверждёнными Министерством здравоохранения.
Химиотерапия – способ лечения туберкулёза, движущей силой которого являются химические агенты. Задачей химиотерапии является прекращение размножения выделения в организме человека микобактерий туберкулёза или полное их уничтожение. Таким образом, химиотерапия оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие на возбудителя. При выборе химиотерапии необходимо учитывать устойчивость микобактерий к противотуберкулёзным препаратам. Также, стоит обратить внимание на чувствительность организма пациента к принимаемому препарату, дозу действующего вещества, пути, методы и скорость его введения. Курс химиотерапии состоит из двух этапов: фазы интенсивной терапии и фазы продолжения терапии.
Лечение производится в соответствии со стандартными схемами лечения различных групп больных, в зависимости от формы и фазы туберкулёзного процесса. Учитывая стандартные схемы, для каждого пациента составляется индивидуальная лечебная тактика. При этом руководствуются особенностями характера течения заболевания, общим состоянием больного, чувствительностью микобактерий к лекарственным препаратам, действием препаратов на организм и их взаимодействием между собой, наличием каких-либо сопутствующих заболеваний у пациента. В зависимости от всех выше перечисленных критериев, в стандартном лечении больного туберкулёзом выделяют несколько этапов:
- Амбулаторное лечение
- Лечение на дому под наблюдением участкового врача туберкулёзного диспансера
- Лечение в стационаре
- Санаторное или курортное лечение
На каждом этапе лечения лечащий врач меняет его условия. Основным моментом в лечении туберкулёза на всех перечисленных этапах является строгий режим труда и отдыха, посильной нагрузки и покоя. Под этим подразумевается такой распорядок дня пациента, при котором организм находится в комфортном состоянии. Обеспечить такое состояние помогает удлинённый сон (включая дневной отдых), постоянное пребывание на воздухе в летнее и зимнее время года, а в случаях с более тяжёлым течением заболевания – лечение кислородом в специальных кислородных палатках. В большинстве случаев пациенты трудно переносят переход на стационарное лечение. Поэтому, даже в больнице им рекомендуется заниматься посильным трудом, но немного ограниченным во времени. Такой род деятельности поднимает настроение больных и тонизирует их. Для детей и подростков проводятся индивидуальные занятия, соответствующие их школьной программе.
Полноценное и рациональное питание является одним из главных и необходимых элементов в лечении туберкулёза. Оно необходимо для восстановления нарушенных физиологических функций организма в целом. Каждому пациенту составляется свой строго индивидуальный режим питания, соблюдая определённую пропорцию белков, жиров и углеводов. Рекомендуется употребление повышенного количества белков, преимущественно животного происхождения, и умеренное количество углеводов. На долю белков приходится 15-20%, жиров – 25-35%, а остальное – углеводы. Пациентам с дефицитом массы тела составляют рацион, превышающий норму на 15-20%. Немаловажная роль отводится поливитаминам, которые в некоторых случаях подаются к столу в виде свежих фруктов и напитков, другие же – в виде медикаментозных препаратов внутрь (таблетки, капсулы) или внутримышечно. Приём пищи проводится 4 — 5 раз в день. Блюда должны быть разнообразными и вкусно приготовленными.
Санаторное или курортное лечение – важнейший этап в терапии больных туберкулёзом лёгких, выявленных на ранних стадиях заболевания. Данный этап преследует цель полного клинического излечения таких больных. У больных с хроническим течением туберкулёзного процесса удаётся предотвратить его обострение, а также провести профилактику последующих обострений.
Существуют многочисленные народные методы лечения туберкулёза лёгких. С этой целью используются различные ингаляции, настои, отвары, приготовленные из трав, корней, почек деревьев, хвои, зёрен и так далее. Наиболее широко применяемыми в народе считаются такие растения как зверобой, пустырник, цикорий, овёс, ячмень, берёзовый дёготь, алоэ, манжетка обыкновенная и многие другие.
Представляет собой борьбу с туберкулёзом, как с социальным заболеванием, носящую государственный характер. В данной борьбе принимают участие не только противотуберкулёзные, но и все лечебно-профилактические учреждения.
Противотуберкулёзные мероприятия преследуют следующие цели:
1. предотвращение заражения здоровых людей микобактериями туберкулёза
2. ограничение контакта здоровых людей в повседневной жизни с больным туберкулёзом в активной форме
Профилактические мероприятия, проводимые в очаге инфекции, должны начинаться с визита участкового фтизиатра, эпидемиолога и участковой медсестры туберкулёзного диспансера. Посещение производится немедленно после обнаружения у больного выделения микобактерии туберкулёза или деструктивного туберкулёзного процесса в лёгких. После исследования очага инфекции составляется специальный план по оздоровлению, который включает в себя:
- проведение тщательной дезинфекции
- квалифицированное лечение больного
- изоляцию детей из очага инфекции
- становление на учёт в туберкулёзный диспансер
- обязательное регулярное обследование всех членов семьи и людей, находящихся в контакте с больным и проведение им профилактики с помощью химических агентов, а также обеспечение дезинфектантами
источник
Общие принципы лечения туберкулеза
Высокая эффективность лечения больных туберкулезом легких обеспечивается современной диагностикой и соблюдением режима химиотерапии. Начало и течение заболевания могут быть малосимптомными и с выраженным бронхолегочным синдромом, схожими с заболеваниями другой этиологии, что является одной из причин поздней диагностики туберкулеза – уже в запущенной форме, с необратимыми морфологическими изменениями, инвалидизирующими больных и нередко приводящими к летальному исходу.
Лечение больных туберкулезом легких комплексное, компонентами его являются:
2) патогенетическая терапия;
5) гигиено-диетическое лечение.
Режим химиотерапии предусматривает прежде всего антимикробную направленность, а также длительность лечения и комбинированное применение противотуберкулезных препаратов (ПТП), контроль их приема больными.
Более чем 50-летний опыт лечения ПТП выявил 2 особенности:
1) чрезвычайная длительность – не менее 6–8 мес, а по показаниям и больше (по решению КЭК), и непрерывность (длительные перерывы приводят к бактериологическому рецидиву);
2) комбинирование назначения ПТП – от 4–5 до 2, что позволяет более эффективно воздействовать на микобактерии туберкулеза и увеличить сроки развития лекарственной устойчивости.
В режиме химиотерапии определены фаза интенсивной терапии продолжительностью 2–3 мес с назначением 4–5 ПТП и фаза продолжения лечения – 5–6 мес с назначением 2–3 ПТП и возможностью интермиттирующей терапии – прием ПТП через день или 2 раза в неделю.
Фаза интенсивной терапии предусматривает подавление размножения МБТ, фаза продолжения лечения – предупреждение их размножения.
Определены и группы больных, для которых рекомендованы соответствующие режимы химиотерапии:
• первый (I) режим – назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением других органов туберкулезом легких;
• второй А (IIа) режим – назначают при повторном курсе ХТ после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ;
• второй Б (IIб) режим – назначают при высоком риске ЛУ МБТ до получения результатов микробиологического исследования, при отсутствии эффекта ХТ и/или прогрессировании процесса, больным из семейного контакта с пациентом хроническим туберкулезом;
• третий (III) режим – назначают впервые выявленным больным с малыми формами туберкулеза без выделения МБТ;
• четвертый (IV) режим – назначают больным с выделением МБТ множественной ЛУ.
Группы больных туберкулезом определяют в зависимости от 3 критериев:
1) эпидемическая опасность больного;
2) сведения об истории заболевания (впервые выявленный или ранее лечившийся);
3) форма, распространенность, тяжесть туберкулезного процесса.
В предложенную стандартную схему режима ХТ в процессе лечения могут вноситься коррективы в силу развития ЛУ, непереносимости, наличия сопутствующих заболеваний и др.
Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационарных условиях с круглосуточным пребыванием или только дневным, в санаториях.
Патогенетическая терапия направлена на восстановление нарушенных функций организма, возникших под влиянием туберкулезной интоксикации, и включает:
1) дезинтоксикационную терапию – гемодез, реополиглюкин, плазмоферрез и др.;
2) иммунокоррекцию – тималин, Т-активин, левамизол и др.;
3) противовоспалительную терапию – диклофенак, тиосульфат натрия, преднизолон;
4) антиоксидантную терапию – витамины А, Е, С, эссенциале, тиосульфат натрия;
5) подавление активности вторичной микрофлоры – антибиотики широкого спектра действия, витамин С, витамины группы В;
6) бронхо– и муколитическую терапию – ингаляционная терапия, бронхомуколитики.
Таблица 4. Стандартные режимы химиотерапии
* При туберкулезе органов дыхания.
** При внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых локализаций у детей и подростков.
*** При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков. **** Продолжительность курса химиотерапии, мес.
H – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, Е – этамбутол, S – стрептомицин, Rb – рифабутин, К – канамицин/амикацин, Pt – протионамид, Cap – капреомицин, Fq – препараты группы фторхинолонов, Cs – циклосерин, PAS – ПАСК.
В лечебной практике достаточно широко применяются методы коллапсотерапии – пневмоперитонеум и искусственный пневмоторакс. В лечебном механизме этих методов прежде всего следует отметить рефлекторное воздействие на функции организма, создание относительного покоя пораженному легкому, на лимфо– и кровообращение, в силу чего создаются более благоприятные условия для репаративных процессов.
Хирургические методы лечения больных туберкулезом легких являются достаточно эффективными, и в зависимости от формы туберкулеза, его распространенности, видов и своевременности проведения эффективность составляет 82,6–98,4% при частоте осложнений до 0,1%.
Фтизиохирурги выделяют 3 группы вмешательств:
3) восстановительные операции.
При определении показаний к хирургическому вмешательству следует конкретизировать период болезни и условия, характеризующие ту грань, за которой болезнь принимает необратимый характер и переходит в хроническое прогрессирующее течение. В целом вследствие недостаточной эффективности полихимиотерапии у 20–35% больных возникают показания к различным видам хирургического вмешательства. На практике этот показатель существенно ниже. Кроме того, эффективность оперативного лечения снижается из-за необоснованно позднего направления больных для оказания фтизиохирургической помощи.
Гигиено-диетическому лечению больных туберкулезом всегда придавалось чрезвычайно большое значение, особенно в доантибактериальный период, когда суточная энергетическая ценность пищи доходила до 5 тыс. ккал. Однако впоследствии такая позиция не нашла поддержки.
Современная диетотерапия больных туберкулезом предусматривает следующие общие принципы:
1) обеспечить организм полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, повышенного расхода витаминов и минеральных веществ;
2) повысить защитные силы организма, направленные против туберкулеза;
3) способствовать нормализации обмена веществ и устранить вторичные расстройства питания организма;
4) содействовать восстановлению тканей, пораженных туберкулезом.
Энергоценность диеты зависит от особенностей течения туберкулеза, сопутствующих заболеваний, массы тела больного. При постельном режиме достаточно 2300–2400 ккал, полупостельном – 2600–2700, в период общего режима – 2800–3100 ккал, в состоянии ремиссии туберкулеза энергоценность повышается на 15–20% выше физиологической нормы. Соотношение белков, жиров, углеводов должно составлять 1 : 1 : 3,7; при этом белки – 110–120 г (55–60% – белки животного происхождения). Высокое содержание белка обусловлено повышенным его расходом для усиления защитных сил организма. Содержание жиров – 100–110 г в натуральном виде, углеводов – 350–400 г. Витаминная недостаточность В1, В6 и С, обусловленная дисбактериозом, как результат длительной антибактериальной терапии требует их обязательного дополнительного введения. Эти же витамины способствуют устранению побочных (аллергических, токсических) проявлений полихимиотерапии. Больным, получающим изониазид, предусмотрено назначение 60 мг витамина В6 в сутки (утверждено МЗ РФ в 1998 г. в «Стандартах диагностики и лечения больных туберкулезом легких»). Эта доза в 30 раз превышает физиологическую потребность и в 6 раз – международные рекомендации при лечении изониазидом.
Пищевой рацион должен обеспечить достаточное поступление минеральных веществ, особенно кальция, фосфора и железа. Прием пищи – 5 раз в день.
Проводимая комплексная терапия больных туберкулезом легких и ее результаты не могут удовлетворить ожидаемую эффективность, так как прекращение бактериовыделения достигается в 70–73%, закрытие полостей распада – до 63–70, а выздоровление со снятием с диспансерного учета – в 20–21% случаях. Эти показатели ниже, чем в 80-е гг. прошлого столетия.
Данная ситуация объясняется следующими причинами:
1) в клинической структуре туберкулеза превалируют остропрогрессирующие и распространенные формы: инфильтративная, казеозная пневмония, диссеминированная, фиброзно-кавернозная;
2) поздняя диагностика туберкулеза уже в защищенной форме;
3) увеличение процента больных с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП;
4) наличие различных сопутствующих заболеваний, затрудняющих проведение полихимиотерапии;
5) нарушение режима химиотерапии больными или отказ от лечения;
6) выраженность и частота побочных проявлений к таким активным ПТП, как изониазид, рифампицин, пиразинамид и др.;
7) рецидивы туберкулеза у лиц, состоящих в III группе учета: в первые 3 года – 56,2%, в 4 года – у 70,4, в течение 5 лет – у 80% больных;
8) недостаточное применение хирургических методов лечения;
9) социально-экономические факторы.
Изложенные данные позволяют считать недостаточными указанные лечебные мероприятия у больных туберкулезом, и это требует совместных усилий фтизиатрической службы и системы общей лечебной сети.
Клиническое излечение туберкулеза легких подразумевает совокупность признаков , указывающих на ликвидацию активности процесса, определяемых клиническими, рентгенологическими, бактериологическими, лабораторными и функциональными методами исследования:
1) отсутствие клинических признаков туберкулезной интоксикации;
2) нормализация гемограммы и СОЭ;
3) исчезновение локальных признаков активного туберкулеза, подтвержденных клиническими и рентгенологическими методами (томографическими);
4) стойкое абациллирование, подтвержденное методами посева патологического материала;
5) восстановление трудоспособности с учетом остаточных изменений и функциональных нарушений;
6) бесследное исчезновение всех туберкулезных изменений отмечается лишь в 4–6% случаях.
источник
Индивидуальный подход в лечении туберкулеза. Цели клинического лечения больного. Принципы химической и симптоматической терапии. Физиотерапевтические, хирургические методы лечения осложнений и сопутствующих заболеваний. Лечебные факторы климатотерапии.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
на тему: «Общие принципы и методы лечения больных туберкулезом»
1. Основные принципы лечения туберкулеза
3. Симптоматическая терапия. Лечение осложнений и сопутствующих заболеваний
4. Физиотерапевтические методы лечения
5. Санаторно-курортное лечение
6. Хирургические методы лечения
7. Лечение больных туберкулезом по ДОТС программе
«Хорошо лечит тот, кто хорошо распознает» — так Гиппократ определил важность профессиональной квалификации, в которой заложена главная цель — умение лечить.
Ухудшение ситуации с ранним выявлением и эффективным лечением туберкулеза вызвано:
1. Сокращением как врачебных кадров общего профиля, так и фтизиатров.
2. Сокращением тубкоек и закрытие районных стационаров.
3. Ухудшением работы рентгенологической службы /старая аппаратура, или отсутствует вовсе, необеспеченность пленкой, реактивами и т.д. /.
4. Отсутствие достаточного количества медикаментов.
5. Рост лекарственной устойчивости МБТ.
6. Наличие большого количества асоциальных элементов.
1. Основные принципы лечения туберкулеза
1. Комплексность с индивидуальным подходом к больному.
2. Продолжительность и непрерывность.
Лечение считается комплексным тогда, когда при нем назначаются терапевтические средства и методы, направленные на:
а) возбудителя туберкулеза (туберкулостатиками)
б) повышение сопротивляемости организма,
в) патологический очаг (патогенетическая терапия, коллапсотерапия, оперативное вмешательство),
г) симптоматическое лечение (лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.
Индивидуальный подход в лечении туберкулеза заключается в том, что отдельные препараты или методы назначаются в зависимости от клинической формы заболевания, применение ранее туберкулостатиками, характера патологических изменений, переносимости и др.
Основным методом лечения ТБ является полихимиотерапия — комбинированная терапия с использованием 4-5-ти противотуберкулезных химиопрепаратов (изониазид, пиразинамид, этамбутол) и антибиотиков широкого спектра действия с выраженной противотуберкулезной активностью (рифампицин, стрептомицин, канамицин, офлоксацин, флоримицина).
Главной целью лечения ТБ является устойчивое достижение абациливания (прекращение бактериовыделения), заживление ТВ изменений в пораженных органах и ликвидация клинических признаков заболевания.
Для этого следует неукоснительно придерживаться основных принципов лечения, к которым относятся:
— индивидуальный подход к больным;
— Комплексность лечения — это сочетание всех доступных методов лечения (противотуберкулезные препараты, патогенетические средства, хирургические методы, физиотерапевтические, санаторно-курортное лечение):
Основной метод лечения — этиотропная химиотерапия.
— Комбинированная терапия — это применение нескольких (не менее 3-4) ПТП при лечении больных ТБ соответственно категориям. Это связано с тем, что комбинированная терапия предотвращает развитие устойчивости МБТ, замедляет выведение отдельных ПТП из организма и таким образом в течение длительного времени сохраняется их высокая концентрация в крови и тканях, т.е. усиливается действие.
— Длительное и непрерывное лечение. Оптимальная продолжительность лечения в соответствии со стандартами составляет 6-9 мес. для больных I — III категорий. Для больных ИV категории по индивидуальным режимам продолжается до 12-18-24 месяцев, даже в течение всей жизни. Непрерывный (регулярный) прием препаратов уменьшает возможность развития устойчивости возбудителя, а также способствует эффективности лечению. Интермиттирующей методике (через день, 2-3 раза в неделю), которая внедрена в 1964-1966 гг., считают непрерывной.
— Своевременность лечения (раннее выявление) — лечение в самые ранние сроки болезни, когда она не получила тяжелого течения да нет распада и бактериовыделения. Чем раньше выявлен больной ТВ и начато лечение, тем больше гарантий на полное выздоровление больного, с меньшими экономическими затратами. Раннее выявление предупреждает распространение ТВ.
— Индивидуализация лечения с учетом переносимости ПТП, чувствительности МБТ к ПТП, аллергические реакции, физическое и социальное положение больного.
— Двухфазность лечения. Первая интенсивная фаза направлена на подавление, размножения популяции МБТ, существенное ее уменьшение и частичную стерилизацию очага специфического поражения. Начальное (интенсивную) фазу АБТ завершают в случае прекращения бактериовыделения и достижения положительной клинико-рентгенологической динамики ТВ. Во второй фазе (поддерживающей) проводят ежедневную или интермиттирующей ПТП терапию с целью клинического излечения больного или подготовки к хирургическому вмешательству.
— Этапность лечения заключается в проведении его на этапах: стационар (интенсивная и фаза лечению) — санаторий (фаза лечению) — амбулаторное лечение.
— Контролируемость лечения — ДОТС предусматривает прием ПТП больным в присутствии и под контролем медицинского работника.
— Непрерывное. Перерыв в лечении более 1-го месяца приводит к развитию резистентности МБТ и затрудняет дальнейшее лечение.
— Лечение больных ТБ обязательно должно быть бесплатным, доступным и безопасным.
Снижение заболеваемости, распространения и смертности от туберкулеза. лечение туберкулез метод принцип
Ликвидация туберкулеза как распространенного заболевания.
Элементы программы в достижении цели:
Выполнение всех видов профилактических мероприятий борьбы с ТБ.
Раннее и своевременное выявление больных ТБ.
Лечение больных ТБ (основной путь разрыва эпидемической цепи).
Сохранение жизни больного.
Восстановление здоровья и работоспособности больного.
Лишение больного человека от физического и морального страдания.
Задачи при проведении лечения:
Повышение эффективности лечения.
Излечение с минимальными остаточными изменениями.
Минимальные затраты на лечение (экономичность лечения).
Сегодня лечения ТБ можно разделить:
— этиотропное (химиотерапия, антибактериальное);
а) обязанность «Обязательная комбинация 3-х или 4-х туберкулостатиками с учетом антибиотикограммы;
б) длительность и непрерывность лечения;
в) комбинация туберкулостатиками с десенсибилизирующими средствами и антибиотиками.
2. Учет характера туберкулостатических препаратов. В настоящее время известно около 22 препаратов.
Сильнодействующие — изониазид, рифампицин.
Средней действия — стрептомицин, флоримицин, канамицин, фтивазид, метазид, салюзид, ИНГА-17 этионамид, протионамидом, циклосерин, этамбутол, пиразинамид, тизамид, салютизон, этоксид.
Слабого действия — ПАСК, тиоацетазон.
В литературе встречается деление препаратов на антибиотики и химиопрепараты.
Антибиотики-это препараты, обладающие антимикробным действием как на МБТ, так и на другую бактериальную флору. Химиопрепараты действуют только на микобактериальную флору туберкулеза.
Антибиотики-стрептомицин, флоримицин, канамицин, рифампицин. Инши туберкулостатиками является химиопрепаратами.
При характеристике каждого химиопрепарата отдельно указывается форма его выпуска, одноразовая и оптимальная суточная доза пути введения в организм, побочное действие лечения на организм.
3. Учитывают комбинации туберкулостатических препаратов, механизм действия.
Бактерицидное действие в терапевтических дозах свойственна только рифампицина, и в высоких дозах — изониазида и пиразинамида, для других ПТП бактерицидное действие возможно только в дозах, значительно превышающих терапевтическую. Поэтому, в основном, рассчитывают на бактериостатический эффект противотуберкулезной терапии. На МБТ, быстро размножаются и находятся позаклитиннно хорошо действует большинство ПТП.
Бактериостатическое действие туберкулостатиками на МБТ осуществляется путем расстройства обмена веществ в организме микобактерий. Отдельный препарат нарушает только отдельный вид обменных процессов микобактерий. Так, стрептомицин тормозит окисление парааминобензойной кислоты, препараты группы ГИНК блокируют отдельные ферменты (трансаминаз, декарбоксилазы, пираминоксидазу, гистаминазу), ПАСК — препятствует усвоению МБТ парааминобензойной кислоты и т.д. Для наиболее стойкого терапевтического эффекта необходимо действовать на различные стороны процессов МБТ, т.е. единовременно принимать несколько туберкулостатиками.
Если при химиотерапии до одного или более препаратов возникает устойчивость отдельных штаммов МБТ или к отдельным лекарствам возникают побочные реакции организма больного, то эти препараты заменяют другие.
Не следует комбинировать между собой такие туберкулостатиками:
а) близкие по химическому строению: группа ГИНК, этионамид и протионамидом;
б) близки по механизму токсического действия на организм больного (стрептомицин, канамицин, флоримицина, этионамид и ПАСК);
в) фоновые препараты: тиоацетазон, пиразинамид.
Оптимальные дозы туберкулостатиками — это такие, которые не влияют токсично на организм больного.
В фтизиатрической практике употребляют два метода химиотерапии:
а) прием суточной дозы по 2 или 3 раза
б) прием суточной дозы за 1 раз.
Первый метод используется у больных свежий туберкулезом или при наличии обострения. Второй метод применяется при затихании специфического процесса (в санаториях и амбулаторных условиях).
3. Симптоматическая терапия. Лечение осложнений и сопутствующих заболеваний
Симптоматическая терапия — это назначение больным в случае необходимости жаропонижающих лекарств, противокашлевых и отхаркивающих средств, анальгетиков. При сопутствующих заболеваниях и расстройствах функции других органов применяют
Лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.
1. Лечение отдельных симптомов (кашель, боли в грудной клетке, плохой аппетит и др.).
2. Лечение острых осложнений (кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный, клапанный пневмоторакс).
4. Физиотерапевтические методы лечения
Используются с целью непосредственного воздействия на ТВ процесс, предупреждение его осложнений и ликвидации отдельных симптомов. Целью назначения физиотерапии на начальном этапе лечения является повышение концентрации ПТП в зоне поражения (тканевый электрофорез с химиопрепаратами), уменьшение бронхиальной обструкции, гипоксии, противовоспалительное, десенсибилизирующее, иммуномодулирующее действие (информационно-волновая терапия, УВЧ-терапия, ингаляции и другие). На более поздних этапах целью физических методов лечения является стимуляция процессов рассасывания, повышение проницаемости тканевых мембран для ПТП, улучшения репаративных процессов, ускорения заживления каверн, предотвращению избыточному образованию соединительной ткани.
5. Санаторно-курортное лечение
В антибактериальным период играло ведущую роль, в наше время имеет вспомогательное значение на заключительном этапе химиотерапии и после оперативных вмешательств. Целью санаторного лечения является закрепление результатов стационарного этапа терапии и подготовка к работе.
Основными лечебными факторами климатотерапии является максимальное пребывание на свежем воздухе с низкой влажностью, малыми колебаниями температуры и атмосферного давления, дозированные солнечные ванны, ЛФК.
Климат южных приморских курортов мягкий и показан лицам с повышенной чувствительностью к колебаниям метеорологических факторов. Приморские курорты Украины расположены на Южном берегу Крыма (Симеиз, Алупка, Ялта), возле Одессы. Лечение в горных санаториях (Ворохта, Яремча) с раздражающим климатом целесообразно при утихающих ограниченных формах ТВ без признаков сердечно-сосудистой недостаточности. Больные, тяжело переносят акклиматизацию должны лечиться в местных санаториях.
6. Хирургические методы лечения
Учитывая, что ТВ легких является воспалительным инфекционным заболеванием, хирургические методы должны рассматриваться как фрагмент комплексного лечения, а не альтернативный метод.
Хирургические методы лечения делятся на радикальные, колапсохирургични и промежуточные. К радикальным относят следующие операции: пневмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия, комбинированная резекция. Радикальность операции заключается в удалении основного очага впечатление. После операции продолжается специфическая терапия.
При колапсохирургичних операциях создают условия для спадение и заживления каверны без ее удаления. Колапсохирургичнимы операциями являются: искусственный пневмоторакс, пневмоперитониум, торакопластика.
К промежуточным операциям относят операции без непрямого действия на каверну (кавернотомия, кавернопластика, дренаж каверны, перев? вязкая бронха).
Показания к хирургическому лечению могут быть плановыми (абсолютные и относительные) и неотложными.
Хирургическое вмешательство рекомендуют в следующих случаях (Международный союз по борьбе с туберкулезом):
бактериовыделения, хранящейся несмотря на проводимую химиотерапию;
медикаментозно-резистентные формы туберкулеза;
кровохарканье, возникающее периодически каверны или бронхоэктазов после излечения туберкулеза;
синдром сдавления средостения лимфатическими узлами;
туберкулезная эмпиема, не рассосалась при химиотерапии;
округлое образование в легких.
Показания к хирургическому вмешательству при туберкулезе легких:
профузное легочное кровотечение (консультация хирурга);
напряженный клапанный пневмоторакс.
Абсолютные показания (при операбельности, что определяется степенью нарушения функции внешнего дыхания и изменениями ЭКГ):
фиброзно-кавернозный туберкулез — односторонний или двухсторонний (не более 2-х долей);
цирротический туберкулезом легких с бактериовыделением;
деструктивным туберкулезом легких с устойчивым бактериовыделением после 6-месячной противотуберкулезной химиотерапии;
хроническая эмпиема плевры;
синдромы сдавления при первичном туберкулезе.
большие туберкулемы с распадом (более 4 см);
некурабельного остаточные изменения в легких — бронхоэктазы, разрушена часть легкого (легкое), выраженный стеноз бронха;
санированы каверны без бактериовыделения по эпидемиологическим соображениям (работники детских учреждений).
Диагностические операции (торакотомия, биопсия):
диссеминация неясной этиологии;
плеврит неясной этиологии;
гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов неясной этиологии.
Типы и объемы операций на органах грудной клетки:
резекционных вмешательства: сегменты бисегментектомия, билобэктомия, пульмонэктомия, плевропульмонектомия;
плеврэктомия, декортикация легкие;
биопсия внутригрудных лимфатических узлов;
Противопоказания. Все виды тяжелой функциональной недостаточности (дыхательной, сердечной, почечной, печеночной и т.п.), инфаркт миокарда и вирусные гепатиты, перенесенные менее 8 мес. том, распространенный амилоидоз внутренних органов, заболевания крови. Прогрессирование туберкулеза.
Коллапсотерапия — лечение туберкулеза за счет неполного спадение легкого и создание ей функционального покоя. В антибактериальным период для лечения туберкулеза использовали такие методы коллапсотерапия:
а) искусственный пневмоторакс (методы, при котором частичное спадение легкого наступает из-за введения в плевральную полость воздуха);
б) пневмоперитонеум — в брюшную полость вводится воздух, поднимается диафрагма и сдавливает легкие;
в) Экстраплевральная пневмолиз — создается хирургическим путем полость между костальный листком плевры и внутригрудных фасцией, в которую вводят воздух. Если в экстраплевральную полость вместо воздуха ввести вазелиновое масло, то этот метод называется олеотораксом;
г) торакопластика — полное удаление 1-го ребра и частичное удаление 4-6-того следующих ребер, благодаря чему сдавливается легкое;
д) хирургическое вмешательство на диафрагмальном нерве: френикотомия — разрез нерва, френико-екзерез разрез нерва с удалением его дистального конца; френикоалкоголизация — введение 96 * спирта в нерв.
При использовании этих методов наступает паралич диафрагмы, повышение ее брюшным прессом и частичное спадение легких.
В настоящее время самостоятельно с лечебной целью используют пневмоторакс и пневмоперитонеум.
Показания к пневмоторакса и пневмоперитонеума:
а) очаговый, инфильтративный, диссеминированный с распадом и кавернозный туберкулез у больных, которым нельзя назначать полноценную химиотерапию в связи «связи с развитием устойчивых к туберкулостатиками штаммовМБТ или возникновением побочных реакций
Хирургическое вмешательство на легких.
а) радикальное — удаление легкого, доли, сегмента;
б) паллиативные — кавернотомия, кавернопластика и др.
Показания к хирургическому вмешательству.
б) лобарная казеозная пневмония;
в) хронический специфический деструктивный процесс, осложненный амилоидозом внутренних органов.
а) наличие одной или нескольких каверн, которые не заживают в процессе длительной химиотерапии;
б) цирроз легких, судьбы, сегмента;
в) долговременный ателектаз.
а) хроническая легочно-сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
б) низкие показатели внешнего дыхания;
д) функциональная недостаточность почек и печени;
е) наличие каверн во второй легкие.
Абсолютными показания к хирургическому лечению являются:
1) устойчивое бактериовыделения после 6-ти месячного антибактериальной терапии при наличии каверны;
2) некурабельного остаточные изменения — бронхоэктазы, разрушена часть (легкое), выраженный стеноз бронха;
3) подозрение на сочетание ТВ со злокачественными новообразованиями;
4) обширные фиброзно-казеозных очага (туберкулема, казеома), без бактериовыделения;
5) тонкостенные каверны без бактериовыделения по эпидемиологическим соображениям (работники детских учреждений).
Относительные показания к хирургическому лечению имеют место при распространенных форма ТВ или нарушении жизненно важных функций организма.
Неотложные показания к хирургическому лечению:
1) усложнение ТВ процесса легочным кровотечением, которое не удается остановить консервативными методами;
2) спонтанный пневмоторакс после безуспешной трансторакальной аспирации воздуха.
Противопоказания к хирургическому лечению: инфаркт миокарда, пороки сердца, сердечно-сосудистая недостаточность II А ст., гипертоническая болезнь, заболевания крови, амилоидоз внутренних органов с нарушением их функции.
7. Лечение больных туберкулезом по ДОТС программе
Лечение начинают сразу после установления диагноза туберкулеза. В начале лечения на больного заполняется «Медицинская карта лечения больного туберкулезом» (ТВ 01).
Далее готовятся документы в ЦЛКК для подтверждения случая туберкулеза и его регистрации в областном реестре.
Определение случая. Новый случай (первичный) — больной с впервые диагностированным туберкулезом, который никогда не лечился противотуберкулезными препаратами или лечился менее 1 месяца.
Рецидив может быть зарегистрирован у больного, который успешно окончил полный курс антимикобактериальной терапии и считался вылеченным или закончил основной курс лечения с результатом «лечения завершен» и у него оказывается активный туберкулезный процесс. Рецидив туберкулеза может быть с (МБТ +) и с (МБТ-), с (гиста +) и с (гиста-).
Лечение после перерыва считается у пациента, который начал опять лечение после перерыва большей, чем 2 месяца, независимо от того, осталась бактериоскопия положительной, или исследования мокроты дало отрицательный результат.
Неудача лечения регистрируется у больного, у которого сохраняется или появляется бактериовыделения (по мазку или посевом) на 5-м месяце или в более поздние сроки лечения.
Переведен — это больной, переведен из другой административной территории или другого ведомства (с другой Журнала регистрации случаев туберкулеза в районе (ТБ 03)), и зарегистрированный для продолжения лечения.
Другой (указать) — это больной туберкулезом, который начал антимикобактериальная терапию, но не соответствует критериям для других типов пациентов. Например, тяжело больному (например, с кровохарканьем), без бактериоскопических исследований или рентгенографии грудной полости врач назначает специфическую антимикобактериальная терапию «ex juvantibus», поскольку не исключено наличие активного туберкулеза. Сюда также относятся хронические случаи (больные, которые являются положительными по мазку или посевом в конце курса повторного лечения, через 2 года неэффективного лечения).
Все случаи туберкулеза по ДОТС программе лечатся только противотуберкулезными препаратами 1 ряда — изониазидом, рифампицином, стрептомицином, этамбутолом, пиразинамидом (табл.4, 5).
Амбулаторное лечение. Во время фазы продолжения (4 месяца для новых больных туберкулезом и 5 месяцев для повторных больных) лечение будет проводиться амбулаторно под непосредственным наблюдением медицинского работника (врача, фельдшера или медсестры).
Возможны следующие варианты амбулаторного контролируемого лечения:
у участкового терапевта по месту жительства;
у семейного врача по месту жительства;
в фельдшерско-акушерском пункте или в фельдшерский пункт;
на дому под наблюдением медицинского работника или члена семьи.
Ответственность за проведение амбулаторного лечения несет районный фтизиатр. Его функции:
назначения амбулаторного контролируемого лечения;
подписания соглашения с участковым терапевтом, семейным врачом, врачом сельской амбулатории или фельдшером ФАПа (или родственником в случае невозможности проведения контролируемого лечения в медицинских учреждениях) о проведении контролируемого лечения и обеспечения их противотуберкулезными препаратами 1 раз в мес.;
консультирование больных 1 раз в мес и чаще по необходимости (в случае возникновения нежелательных побочных реакций и изменения в течении заболевания);
завершения основного курса химиотерапии и отчетности о результате лечения;
диспансерное наблюдение за пациентами после завершения основного курса химиотерапии.
«Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01)» будет использоваться в течение всего курса лечения административный фтизиатр.
Поддерживающую фазу продолжают до заживления каверн с рентгенологическим обследованием каждые 2 месяца после стандартного срока завершения основного курса химиотерапии (6 месяцев). Если через 2 мес. удлинение поддерживающей фазы (8 мес. основного курса химиотерапии) у пациента отсутствует дальнейшая положительная рентгенологическая динамика и получен отрицательный результат посева от 6 мес., лечение прекращают.
В случае положительного рентгенологической динамики поддерживающую фазу продолжают с рентгеновском исследованием каждые 2 мес. до полного заживления каверн после чего основной курс лечения прекращают.
Если в процессе лечения дальнейшая положительная рентгенологическая динамика прекратилась, тактика так же как описано выше.
Основным критерием окончания основного курса антимикобактериальной терапии является прекращение бактериовыделения на фоне заживления деструкции и каверн, или клинико-рентгенологической стабилизации процесса, в т.ч. с заживлением полости распада или ее сохранением.
а) биологическим — при полном рассасывании специфического воспаления;
б) клиническим — при остаточных изменениях в виде плотных очагов, петрификатов, фиброза.
Критерии клинического излечения больного туберкулезом.
Отсутствие в течение 1-2 лет общих и локальных признаков тубинтоксикации.
Стойка абацилярнисть мокроты в течение 1-3лет.
Отсутствие рентгенологических признаков активности туберкулеза легких.
Восстановление функции органов и систем организма, а также трудоустройство способности.
Вывод: Высокая эффективность лечения больных туберкулезом легких зависит от:
а) своевременное выявление;
б) рационального сочетания различных методов этиотропного и патогенетического лечения;
в) длительного и непрерывного лечения, при отсутствии противопоказаний — оперативное вмешательство.
1. Понимание этиологии и патогенеза создает возможность для системного подхода к лечению больных с учетом клинической формы ТБ, запущенности случае, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста больного, его отношение к лечению.
2. Усовершенствование методов диагностики туберкулеза и лечения больных является приоритетным направлением в развитии системы противотуберкулезной помощи на современном этапе.
1. Лекционный материал профессора В.И. Зозуляка.
2. Материалы лекций доцента И.И. Пилипенка.
3. Перельман М.И. Туберкулез. Учебник для студентов мед. институтов. — М., 1990.
4. Пилипчук Н.С. Туберкулез. — М., 1998.
5. Савула Н.Н., Ладный А.Я. Туберкулез: Учебник. — М.: Укрмедкнига, 1998. — 324 с.
6. Фещенко Ю.И., Мельник В.М. Организация противотуберкулезной помощи населению — К.: Здоровье, 2006. — 654 с.
7. Фещенко Ю.И., Мельник В.М. Современные методы в диагностике туберкулеза. — К.: Здоровье, 2002.
8. Фтизиатрия. Учебник. Под редакцией В.И. Петренко. — М.: Новая книга, 2006. — 504 с.
9. Цыганенко А.Я., Зайцева С.И. Фтизиатрия. Учебник для студентов высших учебных заведений. — Харьков: Факт, 2004. — 390 с.
10. В.И. Зозуляк. Фтизиатрия. Учебник. — Ивано-Франковск. — 2000. — 100 с.
11. Мельник В.П. Этиология и патогенез туберкулезу //Doctor. — 2002. — № 4. — С. 17-20.
12. Приказ № 384 МЗ Украины «Об утверждении Протокола предоставления медпомощи больным туберкулезом» от 9.06.2006 г.
13. Приказ № 385 МЗ Украины «Об утверждении Инструкции по оказанию помощи больным туберкулезом» от 9.06.2006 г.
14. Фешенко Ю.И. Ситуация с туберкулезом в Украине //Doctor. — 2002. — № 4. — С. 11-14.
15. Фещенко Ю.И.; Мельник В.М. Контроль за туберкулезом в условиях адаптированной ДОТС-стратегии — М.: Медицина, 2007. — 478 с.
16. Фещенко Ю.И.; Мельник В.М. Современная стратегия борьбы с туберкулезом в Украине: [Производственное издание]. — К.: Здоровье, 2007. — 664 с.
17. Фещенко Ю.И., Мельник В.М. Фармакотерапевтический справочник пульмонолога и фтизиатра — К.: Здоровье, 2004. — 200 с.
18. Фещенко Ю.И., Мельник В.М. Фтизиатрия: становление и развитие, направления и приоритеты //Doctor. — 2002. — № 4. — С. 9-10.
19. Фещенко Ю.И.; Мельник В.М. Фтизиоепидемиология — К.: Здоровье, 2004. — 624 с.
20. Фещенко Ю.И.; Мельник В.М., Коблянская А.В. Химиорезистентным туберкулез — К.: Здоровье, 2003. — 136 с.
Максимальное снижение риска развития осложнений артериальной гипертензии и смертности больных как основная цель лечения больных. Немедикаментозное лечение, принципы медикаментозной терапии. Побочные эффекты и противопоказания при лечении препаратами.
презентация [2,4 M], добавлен 12.02.2013
Физиотерапевтические методы лечения. Сущность светофототерапии, магнитотерапии и электростимуляции. Источники теплового воздействия на организм. Основные принципы применения физиотерапии в комплексном лечении и профилактике заболеваний уха, горла и носа.
презентация [958,1 K], добавлен 27.11.2015
Статистические данные о заболеваемости туберкулезом в России. Этапы лечения болезни. Основные и резервные противотуберкулезные препараты, их фармацевтические свойства. Четырёхкомпонентная схема химиотерапии. Хирургические и терапевтические методы лечения.
презентация [3,7 M], добавлен 25.03.2012
Периодонтит — хронический одонтогенный воспалительный очаг, эффективность его лечения. Цель и порядок лечения периодонтита эндодонтическим способом, специфика консервативного лечения в разных стадиях развития. Хирургические методы лечения периодонтита.
курсовая работа [39,8 K], добавлен 23.11.2010
Развитие и симптомы гипотиреоза у пожилых людей. Патогенетические методы лечения и профилактики заболеваний эндокринной системы. Проведение инсулинотерапии или комбинированной терапии при лечении осложнений сахарного диабета и сопутствующих болезней.
реферат [9,2 K], добавлен 03.10.2014
Методы оперативного лечения экстренных и плановых больных холецистэктомией из минилапаротомного доступа. Метод консервативного лечения осложнений желчнокаменной болезни. Анализ результатов пациентов, оперированных на желчных путях в экстренном порядке.
курсовая работа [53,2 K], добавлен 16.01.2013
Виды патологических состояний, развивающихся в вегетативной нервной системе, этиологические факторы этих заболеваний. Характер вегетативных симптомов при поражении спинного мозга. Хирургические методы лечения заболеваний вегетативной нервной системы.
реферат [26,3 K], добавлен 16.06.2010
Основные принципы лечения дерматологических больных. Основы терапии кожных болезней. Коррекция механизмов течения и развития патологического процесса, выявленных нарушений со стороны органов. Проведение патогенетической и симптоматической терапии.
презентация [30,4 K], добавлен 21.01.2016
Организация и система борьбы с туберкулезом. Тенденция к внутриклеточному расположению возбудителя. Вираж туберкулиновой пробы. Фтизиатрия как раздел клинической медицины. Общие принципы и методы лечения туберкулеза. Периодические рецидивы болезни.
лекция [76,9 K], добавлен 17.03.2010
Основные направления лечения хронических обструктивных заболеваний легких. Принципы бронхолитической терапии. Предупреждение осложнений и обострений. Возможности использования буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких.
презентация [596,3 K], добавлен 26.11.2013
источник