Операции у детей при туберкулезе

Большие оперативные трудности встречаются при цирротических процессах верхней доли, всего легкого из-за прочных сращений и имеющихся выраженных смещений сердца, трахеи, пищевода и «захода» здорового легкого через верхнее переднее средостение.

Обычно у детей с циррозно-бронхоэктатическими изменениями, как осложнением первичного комплекса, наблюдается развитие плотной соединительной ткани в корне легкого и вокруг бронхососудистой ножки доли, что затрудняет выделение элементов корня и часто возникает угроза их повреждения.

У детей младшего возраста из-за малых разменов плевральной полости и выраженного смещения органов средостения, прикорневого фиброза и больших петрифицированных лимфоузлов не всегда можно пользоваться сшивающими аппаратами. Даже УКЛ-40 трудно бывает подвести под корень легкого или долевой бронх. У таких больных приходится применять только раздельную обработку элементов корня вручную с удалением измененных узлов. Наиболее удобным при этом является заднебоковой оперативный доступ.

Еще довольно часто приходится оперировать детей по поводу туберкулем легких (казеом, по Л. К. Ботунту)— 90 из 392 операций. У половины наших больных казеом а образовалась при осложненном течении первичного комплекса, несмотря на длительную химиотерапию. Ограниченный характер процесса чаще всего периферичное расположение казеом позволяет у большинства применить экономные резекции легкого с помощью УКЛ-60 и УКЛ-40 (краевые и клиновидные резекции).

У восьми больных при подплеврально локализованной инкапсулированной казеоме произведено вылущивание ее с послойным ушиванием «ложа». В функциональном отношении такая методика лучше, чем атипичная резекция с УКЛ, когда с казеомой удаляется и часть не пораженной легочной ткани, однако она более сложная, кропотливая. У части детей одновременно с резекцией легкого удалены и казеозные бронхопульмональные и прикорневые лимфатические узлы.

Операции при казеомах прошли без тяжелых осложнений и оказались высокоэффективным вмешательством. Многие дети через 1 — 1,5 месяца начали школьные занятия в санатории.

Самым частым осложнением после операций на легких у детей явился ателектаз — у 12,2% оперированных. Возникновение его, преимущественно у детей младшего возраста, связано с узостью бронхов и частым бронхоспазмом, обильной секрецией слизи и недостаточным откашливанием мокроты.

Лечение ателектаза требует большого и кропотливого внимания к детям, часто приходится применять бронхоскопию под наркозом, внутритрахеальное введение протеолитических ферментов и антибиотиков. Исход ателектаза у всех наших больных был благоприятным.

Особый интерес представляет вопрос о применении операций у детей при казеозном поражении внутригрудных лимфатических узлов. Казеозно измененные узлы, с нередко сохраняющимися в них на протяжении многих лет вирулентными микобактериями туберкулеза, служат источником постоянной интоксикации, сенсибилизации организма. Кроме того, увеличенные узлы при прогрессировании воспаления не только являются причиной компрессионных ателектазов сегментов и долей легкого, но и бронхоперфораций с возникновением необратимого легочного процесса.

Так, ретроспективно на основании изучения опыта хирургического лечения 50 детей с осложненным течением туберкулезного бронхоаденита, мы можем утверждать, что у 22 из них своевременное удаление увеличенных казеозпо-иекротических узлов могло бы предотвратить развитие цирроза с бронхоэктазами, потребовавших резекции легкого. Поэтому с 1957 г. начали применять изолированное удаление больших казеозных лимфоузлов, без резекции легочной ткани, как самостоятельное вмешательство. К концу 1973 г. мы располагаем данными о 90 операциях лимфоганглиоэктомии (нодэктомии), произведенных детям в возрасте от 3-х до 16 лет.

источник

В литературе имеется большое количество работ, указывающих на необходимость оперативных вмешательств при туберкулезе у детей. Так, И. М. Слепуха, А. А. Эртли показали эффективность этого метода лечения, разработали показания и сроки оперативных вмешательств.

B. В. Атанов, Л. К. Богуш проводили оперативные вмешательства с целью удаления крупных казеозных внутригрудных лимфатических узлов, являющихся постоянным источником интоксикации, а также возможным источником обострения туберкулезного процесса; консервативное лечение таких бронхоаденитов было безуспешным. И. М. Слепуха, Р. М. Мак успешно оперировали детей и подростков с туберкуломами в легких и доказали высокую эффективность хирургического лечения при этой форме туберкулеза. Серьезной проблемой в настоящее время является лечение остаточных посттуберкулезных изменений в легких (пневмосклерозы, бронхоэктазы). Л. П. Привалова, А. Ахунджанов показали необходимость и высокую эффективность оперативного вмешательства при этих процессах. А. А. Эртли, Т. В. Агкацев проследили за 296 детьми и подростками, оперированными по поводу туберкулеза легких. Авторы отметили благоприятный эффект у 290 детей по ближайшим результатам и у 288-при отдаленном наблюдении.

Вопрос об оперативном вмешательстве у детей и подростков должен решаться совместно педиатрами и хирургами для определения показаний, сроков операции, наблюдения в послеоперационном периоде и решения вопроса о необходимости и сроках специфического лечения в послеоперационном периоде.

По нашим данным, операция по поводу туберкулеза у детей и подростков показана в случаях торпидного, медленного течения процесса при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии с целью удаления крупных казеозных внутригрудных лимфатических узлов, туберкулом, длительно не заживающих полостей, а также патологически измененных участков легкого (сегмент, доля) с посттуберкулезным пневмосклерозом на месте бывших ателектатически-пневмонических процессов или специфических изменений. Важным моментом является определение сроков проведения оперативного вмешательства. Считаем, что его следует проводить после 9- 12 месяцев химиотерапии, когда наступила стабилизация процесса в легких или лимфатических узлах, заживление туберкулеза бронха. Производят обычно сегментарную резекцию, лобэктомию и удаление казеозно измененных лимфатических узлов. Своевременное применение оперативных вмешательств у детей на фоне химиотерапевтического лечения приводит в большинстве случаев к полному клиническому излечению. Удаление казеозно измененных лимфатических узлов освобождает организм ребенка от постоянного источника интоксикации и исключает риск обострения специфического процесса. Удаление сегмента или доли по поводу посттуберкулезного пневмосклероза дает возможность избежать развития хронической пневмонии, бронхоэктатической болезни, которые часто возникают у больных в зоне посттуберкулезных изменений.

источник

Туберкулез у детей – специфическое инфекционно-воспалительное поражение различных тканей и органов, вызываемое микобактериями туберкулеза. Основными клиническими формами туберкулеза у детей служат ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация, первичный туберкулезный комплекс, туберкулезный бронхоаденит, острый милиарный туберкулез; реже встречаются туберкулезный менингит, мезаденит, туберкулез периферических лимфоузлов, кожи, почек, глаз, костно-суставной системы. Диагностика туберкулеза у детей включает микроскопию, бакпосев, ПЦР исследование биологических сред; постановку туберкулиновых проб, рентгенографию, томографию, бронхоскопию и пр. При туберкулезе у детей показано назначение туберкулостатических препаратов.

Туберкулез у детей – инфекционное заболевание, протекающее с образованием специфических воспалительных очагов (туберкулезных гранулем) в различных органах. Туберкулез относится к группе социально опасных заболеваний, поскольку в последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости не только среди взрослых, но также среди детей и подростков. Заболеваемость детей туберкулезом в целом по России в последние годы составила 16-19 случаев на 100 тыс. человек, а инфицированность детей в возрасте до 14 лет микобактериями туберкулеза – от 15 до 60%, что отражает общую неблагоприятную эпидемическую ситуацию и наличие большого «резервуара» тубинфекции. Первостепенную задачу педиатрии и фтизиатрии на настоящем этапе представляют профилактика и раннее выявление туберкулеза у детей.

Микобактерия туберкулеза (туберкулезная палочка, палочка Коха) благодаря наличию кислотоустойчивой стенки может сохранять жизнеспособность и вирулентность в различных условиях внешней среды – при высушивании, замораживании, воздействии кислот, щелочей, антибиотиков и т. п. Способность к образованию L-форм обусловливает широкий диапазон изменчивости морфологических свойств и приспосабливаемость к существованию в различных условиях. Высокопатогенными для человека являются 2 вида возбудителя: Mycobacterium tuberculosis humans (человеческого типа) и Mycobacterium bovis (бычьего типа).

Микобактерии туберкулеза могут попадать в организм ребенка аэрогенным, алиментарным, контактным, смешанным путем, в соответствии с чем образуется первичный очаг воспаления. У детей может иметь место внутриутробное трансплацентарное инфицирование туберкулезом или итранатальное, во время родов при аспирации околоплодных вод. Вначале туберкулез у детей манифестирует как общая инфекция, затем при благоприятных для возбудителя условиях развиваются очаги поражения (туберкулезные бугорки) в том или ином органе. Исходом первичного туберкулезного процесса может служить полное рассасывание, фиброзная трансформация и кальцинация очагов, где нередко сохраняются живые микобактерии туберкулеза. При реинфицировании происходит обострение и прогрессирование туберкулезного процесса, нередко с диссеминацией микобактерий и образованием множественных очагов в других органах (вторичный туберкулез).

К группе повышенного риска по заболеваемости туберкулезом принадлежат дети, не получившие вакцинацию БЦЖ в период новорождённости; ВИЧ-инфицированные; длительно получающие лечение гормонами, цитостатиками, антибиотиками; проживающие в неблагоприятных санитарно-эпидемиологических и социальных условиях; часто болеющие дети; страдающие сахарным диабетом и др. В большинстве случае дети заражаются туберкулезом дома и в семье, однако возможны эпидемические вспышки в детских садах и школах, внутрибольничное инфицирование, заражение в других общественных местах.

Наиболее восприимчивыми к туберкулезу оказываются дети в возрасте до 2-х лет – для них характерны генерализованные формы инфекции (милиарный туберкулез, туберкулезный сепсис). Среди детей старше 2-х лет чаще встречается туберкулез органов дыхания (75% случаев), значительно реже – все другие формы.

Классификация форм туберкулеза у детей учитывает клинико–рентгенологические признаки, течение, протяженность (локализацию) процесса:

I. Ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация детей и подростков.

II.Туберкулезное поражение органов дыхания у детей:

III.Туберкулез других локализаций у детей:

туберкулез нервной системы (туберкулезный менингит, миелит, лептоменингит, менингоэнцефалит)
костно-суставной туберкулез
туберкулез органов мочеполовой системы
туберкулез кожи и подкожной клетчатки
туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфоузлов
туберкулез периферических лимфоузлов
туберкулез глаз (кератит, кератоконъюнктивит, эписклерит, хориоретинит, иридоциклит)

По периоду течения туберкулезного процесса различают фазу инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления. По факту бацилловыделения различают туберкулезный процесс с выделением M. tuberculosis (БК+) и без выделения M. tuberculosis (БК ).

В рамках данного обзора остановимся на основных формах туберкулеза органов дыхания у детей. Туберкулез почек, туберкулез гортани, генитальный туберкулез рассмотрены в соответствующих самостоятельных статьях.

Начальная фаза взаимодействия возбудителя и макроорганизма длится от 6 до 12 месяцев от момента инфицирования ребенка микобактериями туберкулеза. В этом периоде выделяют бессимптомный этап (около 6-8 недель) и вираж туберкулиновых проб — переход реакции Манту из отрицательной во впервые положительную. Ребенок с виражом туберкулиновых реакций подлежит направлению к фтизиатру и наблюдению специалистом в течение года. В дальнейшем у таких детей сохраняется состояние инфицированности микобактериями туберкулеза либо, при неблагоприятных условиях, развивается та или иная локальная форма туберкулеза.

Представляет собой промежуточную форму между первичным инфицированием и развитием локального туберкулезного процесса, определяемого рентгенологическими и другими методами. Клиническое течение данной формы туберкулеза у детей характеризуется неспецифическими проявлениями: недомоганием, раздражительностью, ухудшением аппетита, головной болью, тахикардией, диспепсией, остановкой или снижением массы тела, склонностью к интеркуррентным заболеваниям (ОРВИ, бронхитам).

Типичен длительный беспричинный субфебрилитет, на фоне которого появляются температурные свечи до 38-39°С; отмечается повышенная потливость особенно во время сна. Туберкулезная интоксикация сопровождается специфической реакцией лимфоузлов – их множественным увеличением (микрополиаденией).

Если признаки туберкулезной интоксикации у детей сохраняются более 1 года, состояние расценивается как хроническое.

Данная форма туберкулеза у детей характеризуется триадой признаков: развитием специфической реакции воспаления в очаге внедрения инфекции, лимфангитом и поражением региональных лимфоузлов. Развивается при сочетании массивности и высокой вирулентности туберкулезной инфекции со снижением иммунобиологических свойств организма. Первичный туберкулезный комплекс может локализоваться в легочной ткани (95%), кишечнике, реже – в коже, миндалинах, слизистой оболочке носа, в среднем ухе.

Заболевание может начинаться остро или подостро; маскироваться под грипп, острую пневмонию, плеврит либо протекать бессимптомно. Клинические проявления включают интоксикационный синдром, субфебрилитет, кашель, одышку. Изменения в первичном очаге проходят инфильтративную фазу, фазу рассасывания, уплотнения и кальцинации (формирования очага Гона).

Бронхоаденит или туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей протекает со специфическими изменениями лимфоузлов корня легкого и средостения. Частота этой клинической формы туберкулеза у детей достигает 75-80%.

Кроме субфебрилитета и симптомов интоксикации, у ребенка появляется боль между лопаток, коклюшеподобный или битональный кашель, экспираторный стридор, обусловленные сдавлением увеличенными внутригрудными лимфоузлами трахеи и бронхов. При осмотре обращает внимание расширение подкожной венозной сети в верхних отделах груди и спины.

Осложнениями туберкулезного бронхоаденита у детей могут являться эндобронхит, ателектазы или эмфизема легких. Данный клинический вариант туберкулеза у детей требует дифференциации с саркоидозом Бека, лимфогранулематозом, лимфосаркомой, неспецифическими воспалительными аденопатиями.

Многообразие клинических «масок» и проявлений туберкулеза у детей создает определенные трудности в своевременной диагностике заболевания. Поэтому дети с подозрением на туберкулез в обязательном порядке должны направляться педиатром на консультацию к фтизиатру.

В настоящее время для массового выявление туберкулеза среди детей в качестве скрининг-теста используется проба Манту с 2 ТЕ. В возрасте 15 и 17 лет подросткам выполняется профилактическая флюорография.

В специализированном противотуберкулезном учреждении проводится комплексная диагностика, включающая сбор анамнеза с выявлением возможных источников и путей заражения, оценкой динамики туберкулиновых проб и жалоб; физикальное, инструментальное и лабораторное обследование.

Рентгенография грудной клетки при различных формах туберкулеза органов дыхания у детей позволяет визуализировать изменения во внутригрудных лимфоузлах или легких. При необходимости исследование дополняется линейной или компьютерной томографией органов грудной полости. Бронхоскопия ребенку необходима для оценки косвенных признаков туберкулезного процесса (выявления признаков эндобронхита, деформации трахеи и бронхов увеличенными лимфоузлами) и получения смывов для исследований.

Для выделения возбудителя из различных биологических сред (мокроты, мочи, испражнений, крови, плевральной жидкости, промывных вод бронхов, отделяемого костных секвестров, спинномозговой жидкости, мазка из зева и мазка с конъюнктивы) осуществляется микроскопическое, бактериологическое, ИФА, ПЦР-исследование. Забор и исследование материала на КУБ производится не менее 3 раз.

В условиях противотуберкулезного диспансера детям с подозрением на инфицированность или туберкулез проводится индивидуальная туберкулинодиагностика (проба Манту, Диаскин-тест, проба Пирке, проба Коха).

Принципы терапии туберкулеза у детей подразумевают поэтапность, преемственность и комплексность. Основные этапы включают лечение в условиях стационара, специализированного санатория и противотуберкулезного диспансера. Длительность курса терапии составляет в среднем 1,5-2 года. Важная роль в организации лечения туберкулеза у детей отводится санитарно-диетическим мероприятиям (высококалорийному питанию, пребыванию на свежем воздухе, обучению режиму кашля).

Комплексная терапия туберкулеза у детей включает химиотерапевтическое, хирургическое и реабилитационное воздействие. Режим специфического противотуберкулезного лечения (комбинация препаратов, длительность приема, необходимость госпитализации) определяется детским фтизиатром на основании формы заболевания и наличия бацилловыделения.

Дети с виражом туберкулезных реакций не нуждаются в госпитализации и лечатся амбулаторно одним противотуберкулезным препаратом (изониазидом, фтивазидом) в течение 3-х месяцев. Диспансерное наблюдение продолжается 1 год, после чего при отрицательных данных клинико-лабораторного обследования ребенок может быть снят с учета. В остальных случаях в соответствии с индивидуальными показаниями используются комбинации из 2-х, 3-х и 4-х и более противотуберкулезных препаратов, основными из которых являются стрептомицин, рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол. Курс лечения туберкулеза у детей подразделяется на фазу интенсивной терапии и фазу поддерживающей терапии.

В случае сохранения выраженных остаточных явлений через 6-8 месяцев после активной терапии туберкулеза у детей решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Исходом и лечения может являться значительное улучшение, улучшение, отсутствие перемен, ухудшение течения туберкулеза у детей. В большинстве случаев при правильном лечении достигается полное выздоровление. Серьезный прогноз туберкулеза может ожидаться у детей раннего возраста, при диссеминации процесса, развитии туберкулезного менингита.

Специфическая профилактика туберкулеза у детей начинается в период новорожденности и продолжается в подростковом возрасте (см. Вакцинация против туберкулеза). Большую роль в вопросе профилактики туберкулеза у детей играет систематическая туберкулинодиагностика, улучшение санитарно-гигиенических условий, рациональное вскармливание, физическое закаливание детей, выявление взрослых больных туберкулезом.

источник

Туберкулез – инфекционное заболевание, которое поражает как взрослых, так и детей. Уровень заболеваемости продолжает неуклонно расти, что представляет опасность для здоровья и жизни населения. Туберкулез у детей протекает несколько иначе. Отличаются клинические симптомы, а также методы, которые используются для постановки диагноза. Свои особенности имеет и лечебная тактика.

Заболевание туберкулезом у детей происходит вследствие заражения специфическим микроорганизмом – микобактерией. Особенность палочки Коха заключается в ее высокой стойкости к воздействию факторов окружающей среды. Микобактерия попадает в организм ребенка и, если иммунная система не обеспечила достаточной защиты, происходит инфицирование. Бактерия вызывает развитие специфического воспаления с последующим распадом тканей.

Чаще всего инфицирование происходит аэрогенным путем, то есть через воздух.

Источником заболевания является больной человек (реже животное), у которого туберкулез протекает в открытой форме. Не все больные на туберкулез являются источником заболевания.

Заболеть может каждый ребенок, однако некоторые дети более подвержены инфицированию. К предрасполагающим факторам, которые повышают риск развития болезни, относится следующее:

Заболевания, которые приводят к угнетению иммунитета ребенка. Прежде всего, это касается ВИЧ-инфекции.
Лечение иммуносупрессорами (при онкологической патологии), глюкокортикоидами. Прием препаратов из этих групп также отрицательно влияет на иммунитет.
Сопутствующие заболевания эндокринной системы, особенно сахарный диабет.
Проживание в неблагоприятных условиях (сырость, низкая температура воздуха).
Неправильное питание: низкое содержание белков в рационе, недостаточное поступление витаминов и микроэлементов.

Детский туберкулез чаще всего протекает в виде первичного инфицирования. В этом случае микобактерия попадает в ранее не инфицированный организм. Таким образом, развивается первичный туберкулез, который разделяется на следующие виды:

Туберкулезная интоксикация.
Первичный туберкулезный комплекс.
Туберкулез (ТБ) лимфатических узлов.

Первичная форма опасна, прежде всего, тем, что ее признаки неспецифические. Это затрудняет диагностику и часто приводит к тому, что правильный диагноз устанавливают слишком поздно.

У детей старшего возраста преобладают вторичные формы заболевания. Классификация вторичного туберкулеза основывается на локализации поражения. В зависимости от этого выделяют 2 основные формы болезни – легочный и внелегочный туберкулез. Внелегочная форма разделяется на несколько видов, в зависимости от того, какой орган или система поражены.

Вторичная форма опасна тем, что часто сопровождается развитием осложнений, необратимым поражением легких. В особо опасных случаях такая форма может приводить к летальному исходу.

В первые 2 года жизни заболевание протекает в виде первичного туберкулеза. Для этой формы характерны следующие симптомы:

Повышенная утомляемость, слабость. Ребенок вялый, устает при незначительной нагрузке.
Снижение аппетита. Ребенок отказывается от еды, съедает меньше, чем раньше. При длительном протекании болезни перестает набирать вес.

Нарушение сна, раздражительность. Изменение поведения, лабильность эмоциональных реакций.

Повышение температуры тела. Температура чаще повышается незначительно, лихорадка для данного заболевания не характерна.

После 3 года жизни туберкулез может протекать в форме поражения легочной ткани. Для этого вида болезни характерны следующие симптомы:

Кашель.
Повышенная потливость.
Повышение температуры тела.
Боль в грудной клетке.
Неспецифические признаки интоксикации: слабость, вялость, сонливость, нарушение сна, раздражительность.

При вторичном туберкулеза внелегочной локализации симптомы другие. Они зависят от того, какая система поражена.

Например, при поражении центральной нервной системы возникает лихорадка, сильная головная боль, рвота, повышенная чувствительность к раздражителям, заторможенность, потеря сознания.

Диагностика заболевания проходит в несколько этапов. Заподозрить наличие туберкулеза можно по клинической картине, для каждой формы болезни существуют свои симптомы. Затем требуется проведение физикального обследования, особенно при подозрении на поражение легких. Врач внимательно осматривает ребенка, проводит перкуссию и аускультацию органов дыхания.

При наличии патологических изменений назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:

Рентгенограмма органов грудной клетки.
Микроскопия.
Бактериологический посев.

Дополнительно могут назначаться общеклинические анализы. Подтвердить диагноз они не помогут, однако позволят определить наличие сопутствующей патологии и оценить общее состояние организма ребенка. При внелегочной локализации поражения могут использовать и другие инструментальные методы.

Отдельно выделяются скрининговые методы диагностики. У детей младшего возраста используется проба Манту. Для детей старше 14 лет применяется флюорография. Скрининговые методы позволяют заподозрить заболевание даже без наличия клинических признаков. Для постановки окончательного диагноза требуется использование и других методов (рентгенография, бактериоскопия, посев).

Что делать, если у ребенка туберкулез, может определить только врач-фтизиатр. Тактика лечения зависит от формы болезни, возраста ребенка, общего состояния организма. В большинстве случаев используется комплексный подход: прием медикаментозных средств этиотропного и симптоматического действия, оперативное вмешательство, диетотерапия.

Основным методом лечения инфекции является прием медикаментозных средств. Применяются препараты этиотропного действия, то есть такие медикаменты, которые воздействуют непосредственно на причину болезни. К этой группе медикаментозных средств относятся:

Противотуберкулезные препараты обладают выраженным токсическим эффектом, что значительно осложняет процесс лечения. С лечебной целью назначается сразу несколько этиотропных препаратов, обычно применяется 4-компонентная схема. В тех случаях, когда определяется резистентность микобактерии к обычным препаратам, используются средства из группы резерва. Они обладают меньшей эффективностью, поэтому необходимо использовать увеличенные дозы или большее количество препаратов.

Также схема терапии может дополняться:

При наличии интоксикационного синдрома проводят дезинтоксикационную терапию. Она включает в себя введение инфузионных растворов. Внутривенно капельно вводят электролитные и солевые растворы, глюкозу.
При угнетении иммунитета оправдано использование иммуностимуляторов. Препараты этой группы воздействуют на иммунную систему ребенка. Используют такие препараты, как Тималин, Спленин. Их назначают под контролем иммунограммы.
При наличии гипотрофии, нарушении белкового обмена назначаются анаболические препараты. Они стимулируют синтез белков, благоприятно влияют на репаративные процессы. К этой группе относятся Ретаболил.

Также детям назначаются препараты, которые уменьшают токсический эффект от проводимой антибактериальной терапии. Это гепатопротекторы, антиоксиданты, витамины группы В. Их использование позволяет уменьшить риск развития побочных эффектов.

Дополнительным методом лечения болезни может быть оперативное вмешательство. Операция назначается при обширном поражении легочной ткани, в тех случаях, когда консервативная терапия неэффективна. Хирургическое вмешательство используется при вторичной форме болезни, когда в легочной ткани формируются каверны. Во время операции иссекают пораженные ткани.

Следует понимать, что удаление некротических участков и каверн не избавит от заболевания. Поэтому после операции назначается медикаментозная терапия. У детей хирургическое вмешательство не является основным методом лечения, и используется редко.

Во время терапии ребенок должен соблюдать диету и придерживаться правил здорового образа жизни. Это обязательные условия успешного лечения. Питание при заболевании должно соответствовать следующим критериям:

Содержать дневную норму всех витаминов и микроэлементов.

Соответствовать возрасту.

Иметь оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов.

Иметь повышенное содержание калорий.

Диета должна быть сбалансированной и полноценной, для того чтобы помочь организму побороть инфекцию.

Основная мера профилактики – вакцинация. Прививки должны делать всем детям при отсутствии противопоказаний. Проведение вакцинации позволяет организму выработать иммунитет к микобактерии без перенесенного заболевания. Поэтому при последующем контакте с микобактерией, иммунная система будет знать, как бороться с микроорганизмом, и заболевание не разовьется.

Существует также неспецифическая профилактика, которая не воздействует непосредственно на причину болезни, но позволяет снизить риск инфицирования. К таким мероприятиям относится следующее:

Регулярное проветривание комнат, особенно при наличии источника инфекции.
Влажная уборка с использованием дезинфицирующих средств.
Использование индивидуальных средств защиты в местах, где одновременно находится много потенциально зараженных людей (особенно больницы во время эпидемии).

Лечение сопутствующей патологии. Прежде всего, это касается заболеваний, снижающих функцию иммунной системы.

Профилактика включает также соблюдение общих рекомендаций по здоровому образу жизни. Регулярные физические нагрузки, прогулки на свежем воздухе, полноценное питание помогают иммунитету бороться с инфекционными агентами.

Прогноз при данном заболевании зависит от многих факторов. Прежде всего, от формы туберкулеза и своевременности начала лечения. При локализованном поражении, ранней диагностике и назначении адекватной терапии прогноз благоприятный. При правильном подходе заболевание можно полностью вылечить.

Совсем другой исход может быть при генерализированной инфекции, обширном воспалении или поражении нервной системы. В этом случае существует высокий риск летального исхода. Прогноз также зависит от того, какая терапия применялась, и насколько своевременным было назначение медикаментозных средств. К сожалению, после перенесенной болезни (даже после эффективного лечения) существует высокий риск развития рецидива.

Главным направлением в борьбе с детской заболеваемостью туберкулезом является осуществление профилактических мер на разных уровнях. Органы здравоохранения должны контролировать эпидемическую ситуацию, обеспечить доступность вакцинации и регулярные осмотры детей. На уровне семьи важно создать благоприятные условия для жизни ребенка: сбалансированное питание, физическое развитие, своевременное лечение во избежание ослабленности иммунитета, правильный режим дня.

источник

С каждым годом совершенствуют методы хирургического лечения больных туберкулезом легких. Введение в практику различных видов резекции легкого, успехи антибактериальной терапии, брон-хологии, анестезиологии и реанимации позволили пересмотреть показания к ряду операций, имевших широкое распространение.

Некоторые ранее применявшиеся операции совершенно утратили свое значение (операция Леотта), некоторые применяются исключительно редко (операции на диафрагмальном нерве, операции разрушения плевральных сращений при искусственном пневмотораксе и др.).

Ведущее место среди способов хирургического лечения заняла резекция пораженных отделов легочной ткани. Удаление пораженной доли или сегмента легкого имеет ряд несомненных преимуществ перед другими операциями благодаря относительной радикальности и одноэтапности вмешательства. Досконально разработанные технические приемы этих операций, совершенство современного наркоза эндотрахеальным методом и реанимационные мероприятия создали условия для практической безопасности применения экономных резекций легкого с минимальным процентом осложнений в послеоперационном периоде.

Экономные резекции легкого могут быть выполнены и с обеих сторон при двустороннем ограниченном процессе — в два этапа или одномоментно в зависимости от показаний. Удаление всего пораженного легкого — пульмонэктомия — является травматической операцией и применяется у больных, как правило, длительно болеющих, с тотальным поражением одного легкого. Естественно, что у этой группы наиболее тяжело больных травматичная операция — удаление легкого — не может считаться безопасным вмешательством.

Возможные осложнения при пульмонэктомии как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде хотя и редко, но могут омрачить результат хирургического вмешательства.

Многообразие проявлений туберкулеза легких, требующих хирургического лечения, не может рассчитывать па успех лишь от применения одного метода — резекции пораженного отдела легочной ткани. Несмотря на ведущее положение, которое в настоящее время занимает резекция легкого, многие операции, применявшиеся ранее, не потеряли своего значения и при соответствующих показаниях дают высокий процент лечебного действия. К таким хирургическим вмешательствам относятся торакопластика в различных модификациях, кавернотомия в различных вариантах, экстраплевральный пнев-молиз и другие редко применяемые операции.

В последние годы значительное внимание хирургов привлечено к пластическим и реконструктивным операциям па бронхах при стенозах и фистулах бронхов туберкулезной этиологии. Много внимания хирурги уделили хирургическому лечению бронхоаденитов в фазе казеификации кальцинирования. Серьезным успехом следует считать и разработанные операции у детей и подростков при мета- и посттуберкулезных изменениях в легких и бронхах.

К достижениям последних лет относятся и успехи хирургов в преодолении возрастных барьеров при хирургических вмешательствах у больных туберкулезом в пожилом возрасте. Возраст 55 и 60 лет уже не может служить причиной для отказа в хирургической помощи больному туберкулезом легких. Экономные резекции легкого, кавернотомию и ряд других операций больные пожилого возраста переносят удовлетворительно с несколько повышенным процентом осложнений в послеоперационном периоде.

Более широкое использование хирургии у больных туберкулезом в пожилом возрасте может значительно повлиять на оздоровление очагов туберкулеза, так как антибактериальная терапия у пожилых значительно менее эффективна, чем у лиц молодого возраста.

Данные последних лет свидетельствуют о довольно значительном проценте сочетания туберкулеза легких с опухолевыми заболеваниями. Установлено, что в 5,8% случаев рак легкого развивается па фоне туберкулезных изменений. Частота развития опухолевого процесса на фоне специфических туберкулезных изменений увеличивается с возрастом больного. Эти данные должны учитываться при обсуждении плана лечения больного туберкулезом в пожилом возрасте и склонять мнение врача при дифференциально-диагностических затруднениях в сторону возможной хирургической операции.

Достижениям последних лет в области хирургии легких и бронхов способствовали успехи как в диагностике бронхо-легочных поражений, так и в анестезиологии и реанимации. Немалую роль п успешном развитии резекции легкого сыграли инструменты (УКБ, УКЛ, УС и др.), сконструированные советскими инженерами и выпускаемые нашей медицинской промышленностью.

Современные диагностические приемы — рентгеновское исследование с применением томографии, бронхологическое обследование с изучением аспирировапного секрета, применение пункции трахео-бронхиальпых узлов и, если нужно, бронхографии с учетом общекли-нических данных — позволяют, как правило, установить показания к операциям.

Для показаний к хирургическому вмешательству необходимо знать характер и фазу туберкулезного процесса, топическое расположение (доля, сегмент легкого) основного очага поражения и изменений в бронхах.

Современные требования, предъявляемые к предоперационному обследованию, включают:

1) оценку общего состояния больного и лабораторных данных (анализ крови, мочи и т. д.);
2) состояние сердечно-сосудистой системы (электрокардиограмма);
3) определение функции дыхания;
4) рентгенологическая интерпретация характера и распространенности процесса;
5) состояние бронхов на основании бронхологического исследования.

При соответствующих показаниях проводят дополнительные исследования: определяют гипертензию в малом круге кровообращения путем зондирования легочных сосудов и камер сердца; осуществляют радиоизотопную диагностику кровотока и вентиляцию легких, трансбронхиальную и трансторакальную пункцию и исследование пунктата (в том числе и на грибковый мицелий и атипические клетки опухоли), определяют устойчивость флоры к антибиотикам.

На основании полученных данных ставятся наиболее объективные показания к тому или иному хирургическому вмешательству.

Хирургическое лечение туберкулеза легких обычно является плановым, заранее продуманным вмешательством, учитывающим комплексность с антибактериальной терапией и рядом терапевтических, подготовительных мероприятий.

Однако нередко развитие заболевания принимает такой характер (бурное прогрессирование процесса, абсцедирование каверны и т. д.), что хирургическое вмешательство становится неотложным, а при легочном кровотечении, напряженном пневмотораксе или гемотораксе, при абтурациопной асфиксии, когда промедление «смерти подобно», требуется экстренное хирургическое вмешательство. Современные ле-гочно-хирургические отделения должны быть готовы к оказанию неотложной и экстренной помощи.

Каждая операция при туберкулезе легких имеет свои показания и особенности выполнения.

Можно назвать две основные группы больных, для которых хирургическое лечение является наиболее целесообразным и необходимым этапом вмешательства на фоне длительного лечения специфическими антибактериальными препаратами. К первой группе относятся больные с относительно ограниченными, но рентгеноморфологически выраженными изменениями, занимающими один — два сегмента и не выходящими за пределы доли (конгломераты очагов, казеомы и др.). У этих больных, если установлено отсутствие эффекта от антибактериальной терапии, наиболее показанным хирургическим вмешательством является экономная резекция легкого с целью не допустить их перехода в группу больных фиброзно-кавернозным туберкулезом — бацилловыделителей, контакт с которыми опасен для окружающих. Экономные резекции легкого дают высокий (90—95) процент клинического эффекта и минимальный процент осложнений.

Ко второй группе относятся больные с более распространенными процессами (фиброзно-кавернозный туберкулез), в большинстве случаев длительно текущими. У этих больных часто наблюдаются сопутствующие заболевания и изменения в органах и системах, наслоившиеся под влиянием длительной интоксикации. Очень часто у них наблюдаются токсические и аллергические реакции на прием антибактериальных препаратов, вплоть до полной непереносимости лекарств.

Для больных этой группы нет унифицированных хирургическик операций. Чтобы выбрать наиболее оправданное у данного больного вмешательство, приходится перебирать весь арсенал существующих операций и их комбинации. У этих больных следует шире прибегать к кавернотомии.

Нередко таким больным необходимы многоэтапные операции. Правильный выбор операции и ее своевременное осуществление дают возможность добиться излечения больного, сделать его абациллярным и трудоспособным.

Характеристика легочного процесса

Несмотря на большое число методов хирургического лечения туберкулеза легких, применение их должно быть ограничено определенными формами заболевания. Опорным пунктом для применения хирургического вмешательства является патологоанатомическая сущность процесса. Основным показанием для хирургических методов лечения являются каверна, крупные казеомы, опухоли и другие гнойно-некротические процессы в легких, а также плевре, не поддающиеся лечению антибактериальными препаратами и другими неспецифическими методами лечения. Отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте не является противопоказанием к операции. Некоторые формы туберкулеза легких должны быть отнесены к категории «хирургических», т. е. подлежащих хирургическому лечению.

К этим формам относятся крупные инкапсулированные очаги, так называемые туберкулемы (казеомы) легкого с распадом (не поддающиеся лекарственному лечению); инкапсулированные очаги поражения в легком, являющиеся предметом дифференциальной диагностики между туберкулезом и бластомой; крупные инкапсулированные очаги без деструкции, но прн периодическом выделении микобактерий туберкулеза с мокротой, при хронической интоксикации, не поддающиеся лекарственному воздействию; изолированные каверны с выраженной капсулой, долевой гиповентиляционный ателектаз с распадом; вяло текущий и не регрессирующий лобит с распадом; одностороннее тотальное поражение легкого; стенозы главного и долевых бронхов; панцирный плеврит, осложняющий функцию дыхания и кровообращения; туберкулезная эмпиема плевры; кавернозно-цирротический туберкулез ограниченной протяженности, осложненный бронхоэктатическими изменениями, угрожаемый в отношении развития амилоидоза, сердечно-сосудистой недостаточности и других заболеваний; казеозный лимфаденит группы лимфатических узлов, вызывающий интоксикацию, а иногда стеноз бронха или перфорацию стенки бронха или сосуда.

Хирургическое лечение подобных процессов оправдано тем, что они являются анатомически отграниченными и в то же время не поддаются воздействию других лечебных мероприятий. Сопутствующие заболевания в период компенсации (компенсированные пороки сердца, диабет, эпилепсия и др.) не служат основанием для отказа от хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство не показано больным с распространенными двусторонними кавернозными и диссеминированными процессами, а также больным с распространенным поражением бронхов. Особая роль при хирургическом лечении больных туберкулезом легких принадлежит антибактериальным препаратам. Антибактериальная терапия часто позволяет изменить характер процесса, переводя его из инфильтративной фазы в фазу затихания и уплотнения, снять симптом интоксикации, содействовать рассасыванию очагов бронхогенной диссеминации. Таким образом, в ряде случаев удается перевести больных из неоперабельного состояния в операбельное. Благодаря применению антибактериальных препаратов почти совершенно исчезли тяжелые формы гортанного и других внелегочных локализаций туберкулеза, являющиеся противопоказанием для хирургических вмешательств по поводу туберкулеза легких.

Антибактериальные препараты позволяют предупредить ряд послеоперационных осложнений, а при их появлении — успешно бороться с ними. Общая и местная антибактериальная и одновременно проводимая неспецифическая десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия также способствует оздоровлению бронхиальной системы, что необходимо для успешного завершения операции. Поэтому в тех случаях, когда нет показаний к неотложному хирургическому вмешательству и когда отсутствует непереносимость препаратов и выраженная лекарственная устойчивость, больные должны подвергаться предоперационной антибактериальной подготовке с применением различных сочетаний препаратов. Длительность антибактериальной терапии перед операцией зависит от характера процесса. Судить об эффективности химиотерапии можно через 4—6 мес, а иногда и раньше.

При наличии положительных сдвигов лечение антибактериальными препаратами должно продолжаться. При отсутствии тенденции к нарастающему улучшению больным необходимо предложить хирургическое лечение.

Развивающаяся устойчивость микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам не является противопоказанием к операции, если операция необходима по характеру процесса. Поскольку стрептомицин, помимо туберкулостатических свойств, обладает широким спектром действия на вторичную флору, желательно сохранить этот препарат для послеоперационного лечения.

Обезболивание при операциях на легких

Многолетний опыт хирургической клиники Центрального института туберкулеза и ряда других крупнейших клиник и противотуберкулезных учреждений показал, что комбинированный поверхностный эндотрахеальный или эндобронхиальный наркоз не вызывает обострений и вспышек туберкулезного процесса.

Проведение наркоза при операциях на легких имеет свои особенности, связанные с применяемой в этих случаях хирургической техникой и наличием широко открытого хирургического пневмоторакса, а также с характером самого заболевания и нередко тяжелым функциональным состоянием больного туберкулезом.

При операциях на легких применяют различные методы наркоза:

1) ингаляционный эндотрахеальный наркоз;
2) эндотрахеальный наркоз с искусственной обтурацией или тампонадой главных или долевых бронхов пораженного легкого;
3) эндобронхиальный наркоз с однолегочной вентиляцией здорового легкого и блокадой пораженного;
4) наркоз с применением двухканальных интубационных трубок для раздельной интубации бронхов.

Применение двухканальных интубационных трубок дает возможность надежно изолировать пораженное легкое от здорового и раздельно вентилировать каждое легкое, не прерывая наркоза. При этом можно аспирировать мокроту как из правого, так и из левого главного и нижнедолевого бронхов. В связи с этим показания к применению двухканальных трубок в легочной анестезиологии значительно расширены. Основными из них являются:

1) хирургические вмешательства по поводу легочных кровотечений, нагноительных процессов, кавернозного туберкулеза в сочетании с бронхоэктазами, эмпиемы с бронхиальными свищами, хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза с выделением бациллярной мокроты, злокачественных новообразований;
2) одномоментные двусторонние хирургические вмешательства, удаление легкого или доли легкого, торакопластика и мышечная пластика у больных с бронхиальной фистулой;
3) боковое положение больных, выделяющих большое количество мокроты.

Избирательная блокада главных и долевых бронхов позволяет защитить дыхательные пути от попадания в интактные участки легких инфицированной мокроты и крови, а также предотвратить утечку газонаркотической смеси и в связи с этим нарушение легочной вентиляции при наличии у больных бронхиальной фистулы.

Поверхностный наркоз (на первом уровне хирургической стадии) при операциях на легких может быть обеспечен комбинацией различных наркотических средств. Рациональная комбинация анестетиков позволяет не только достичь наиболее благоприятного уровня обезболивания с помощью предельно малых их доз, но и воспользоваться их важными положительными свойствами: взрыво-безопасностью, широтой терапевтического действия, управляемостью действия и т. п.

Применение препаратов для нейролептаиальгезии в комбинации с различными анестетиками позволяет обеспечить полноценное обезболивание и уменьшить степень операционного риска.

Закисно-кислородно-фторотановая смесь в значительной мере отвечает основным требованиям, предъявляемым к легочной анестезиологии. Сочетанное действие закиси азота с фторотаном обеспечивает управляемую анестезию и защиту организма от патологических реакций и вредных воздействий на жизненно важные функции организма во время хирургического вмешательства. Ганглиоблоки-рующее и курареподобное действие фторотана может быть рационально использовано при крайне травматичных торакальных операциях у больных туберкулезом легких, особенно при повторных хирургических вмешательствах, таких, как трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха.

Закисно-эфирно-кислородная смесь все еще широко применяется при торакальных операциях у больных туберкулезом легких, хотя это и сопряжено с известной потенциальной опасностью при использовании электрокоагулятора и электроножа. Опасность взрыва может быть предотвращена, если хирурги в состоянии отказаться от применения при операциях на легких электрокоагуляторов и электроножей, и в значительной мере уменьшена при выключении оперируемого легкого из вентиляции с помощью специальных методов интубации и бронхоблокады.

Искусственная вентиляция легких осуществляется либо ручным способом, либо респираторами, регулируемыми по объему или частоте (РО-1, РО-3, РО-5, АНД-2). При расчете минутного объема легочной вентиляции необходимо ориентироваться на газовый состав артериальной крови и кислотно-щелочной баланс.

Соблюдение принципа адекватного и поэтапного кровезамещения — немаловажное условие гладкого течения наркоза при торакальных операциях у больных туберкулезом легких.

Гемотрансфузия начинается, как правило, с момента кровопотери, т. е. с начала операции, и точно соответствует кровопотере на всех этапах хирургического вмешательства.

Показания к различным видам хирургического лечения при туберкулезе легких

На современном уровне развития легочной хирургии наиболее перспективными при ограниченных процессах являются экономные резекции легкого (клиновидная резекция, сегментэктомия, лобэкто-мия).

Объем резекции определяется анатомическими границами процесса. Наибольшее количество плотных очагов и фиброзных изменений в остающихся частях легкого не является основанием для расширения объема резекции. При наличии изменений плевры или панцирного плеврита вследствие лечения искусственным пневмотораксом частичная резекция должна сопровождаться декортикацией оставшихся отделов легкого. При кавернозно-цирротических изменениях в легких, развивающихся на фойе первичной туберкулезной пневмонии, резекция должна сопровождаться удалением пораженных лимфатических узлов.

Ниже перечислены показания к различным видам оперативного вмешательства при туберкулезе легких.

1. Периферически расположенные казеомы без распада.
2. Периферически расположенные небольшие очищенные изолированные каверны без воспалительных изменений в окружающей легочной ткани.

СЕГМЕНТАРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ (СЕГМЕНТЭКТОМИЯ).

1. Изолированные каверны, расположенные в одном или двух сегментах легкого.
2. Казеомы легкого более 3 см в диаметре.
3. Изолированные небольшие каверны в разных сегментах одного легкого (в этих случаях удаляют по одному сегменту из разных долей).
4. Небольшие каверны под неэффективным интра- и экстраплевральным пневмотораксом.
5. Крупноочаговый туберкулез (конгломерат) с распадом или без него с наличием интоксикации при неэффективности длительной антибактериальной терапии (очаговый туберкулез без интоксикации по профессиональным показаниям: учителя, воспитатели детских учреждений и т. д.).

1. Большие каверны в одной доле.
2. Поликаверноз одной доли.
3. Торпидно текущие лобиты (кавернозно-цирротический туберкулез, захватывающий долю легкого).
4. Неспавшиеся и деформированные каверны под неэффективным интра- и экстраплевральным пневмо- и олеотораксом или при неэффективной торакопластике.
5. При распространенности процесса на верхнюю и среднюю доли правого легкого может быть произведена билобэктомия. В этих случаях необходима дополнительная корригирующая торакопластика.
6. При аналогичных процессах в одной доле легкого может быть произведена последовательная лобэктомия с обеих сторон.

УДАЛЕНИЕ ЛЕГКОГО (ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ).

1. Кавернозный туберкулез одного легкого с обширным бронхогенным обсеменением с той же стороны.
2. Поликаверноз одного легкого.
3. Поражение всего легкого под торакопластикой.
4. Разрушенное легкое (кавернозно-цирротический туберкулез легкого).
5. Инфильтративно-пневмоннческий туберкулез при тотальном вовлечении всего легкого (казеозная пневмония).

Примечание. Ограниченный процесс в другом легком не является противопоказанием к пульмонэктомии, особенно при витальных показаниях.

Резекция доли легкого или целого легкого является наиболее целесообразным методом лечения при сопутствующих стенозах бронхов в пораженных отделах легкого и при сочетании туберкулеза с нагноительными процессами или опухолями в легком.

При обширной резекции легких (билобэктомия справа, удаление более трех сегментов слева), а также при большом количестве очагов в оставшихся отделах легкого при частичных резекциях рекомендуется производить одномоментную корригирующую торакопластику с целью уменьшения объема пострезекционной полости. С целью коррекции объема грудной полости после резекции рекомендуется также наложение пневмоперитонеума или пластическое перемещение диафрагмы. После удаления легкого с целью быстрой облитерации плевральной полости и предупреждения резкого смещения средостения желательно производить торакопластику через 2—4 нед после удаления легкого.

ДЕКОРТИКАЦИЯ ЛЕГКОГО. Панцирный плеврит, развившийся после лечения искусственным пневмотораксом или перенесенного в прошлом экссудативного плеврита.

Декортикация легкого производится как самостоятельная операция с целью увеличения дыхательных экскурсий и объема легкого или является дополнением при частичной резекции легкого и лобэктомии.

1. Панцирный плеврит, длительно существующий при выраженной деформации и ограничении подвижности соответствующей половины грудной клетки, без выраженных туберкулезных изменений в легких.
2. Односторонние туберкулезные эмпиемы плевры при отсутствии выраженных туберкулезных изменений в легких.
3. В исключительных случаях при двусторонних панцирных плевритах или эмпиемах, без поражения легких может быть произведена двусторонняя последовательная плеврэктомия.

ПЛЕВРЭКТОМИЯ С ЧАСТИЧНОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ ЛЕГКОГО.

1. Длительно существующий панцирный плеврит при наличии туберкулезных изменений в том же легком (каверна, казеома, казеозные очаги), ограниченных пределами не более доли.
2. Туберкулезная эмпиема плевры при наличии аналогичных изменений в том же легком или бронхоплеврального свища.
3. Односторонний панцирный плеврит или эмпиема плевры с наличием ограниченных туберкулезных изменений в подлежащем легком или без них, при изолированной каверне или казеоме в другом легком могут служить показанием для последовательного двустороннего вмешательства: плёврэктомйя с частичной резекцией или без нее с одной стороны и частичная резекция легкого или другая операция (экстраплевральный пневмолиз, торакопластика, кавернотомия) на другом легком.

ПЛЕВРОПУЛЬМОНЭКТОМИЯ. Односторонняя эмпиема плевры или панцирный плеврит при кавернозном процессе, захватывающем все легкое на стороне эмпиемы или при фиброзном его перерождении.

При загрязнении раневой поверхности гноем из полости эмпиемы рекомендуется чаще проводить дополнительную торакопластику.

КАВЕРНОТОМИЯ (И ДРЕНИРОВАНИЕ КАВЕРНЫ).

1. Изолированные большие или гигантские каверны.
2. Деформированные каверны после неэффективной торакопластики, если резекция не показана.
3. Рецидив кавернозного туберкулеза после частичной резекции легкого, если не показано удаление оставшейся легочной ткани.

Дальнейшая разработка операции кавернотомии дает основание рекомендовать современные ее модификации:

1) кавернотомия с одномоментной мышечной пластикой очищенной каверны;
2) кавернотомия в сочетании с верхне-задней торакопластикой, осуществляемой одновременно из подмышечного доступа с целью закрытия верхнедолевых каверн;
3) сочетание кавернотомии с одномоментной перевязкой долевого бронха;
4) сочетание кавернотомии с одномоментной перевязкой долевого бронха п мышечной пластикой полости вскрытой каверны.

МЫШЕЧНАЯ И КОЖНО-МЫШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА КАВЕРНЫ.

1. Остаточная оздоровленная каверна и бронхиальный свищ после кавернотомии.
2. Остаточная полость эмпиемы и бронхиальный свищ после операции расширенной торакопластики по поводу эмпиемы или при осложнениях после резекции легкого. Как правило, используются мышечные и кожно-мышечные лоскуты на ножке с достаточным артериальным питанием.

1. Свежие кавернозные процессы, не показанные для резекции легких.
2. Каверны в верхней доле легкого без выраженных фиброзных изменений в окружающей легочной ткани при заращенной плевральной полости, при условиях, отмеченных в п. 1.
3. При наличии аналогичного двустороннего кавернозного процесса может быть произведен экстраплевральный пневмолиз последовательно с обеих сторон.

Примечание. Экстраплевральный пневмолиз с тампонадой экстраплевральной полости может быть применен для остановки легочного кровотечения при сниженных показателях функции дыхания. По индивидуальным показаниям могут применяться следующие операции:

а) резекция главного и долевого бронха при рубцовых стенозах и аденомах бронха;
б) окклюзия бронха или перевязка легочных сосудов при невозможности применить другое вмешательство с целью остановки легочного кровотечения;
в) торакотомия и дренирование плевральной полости с целью постоянного оттока гноя и промыванйя; торакотомия с резекцией ребра или ребер как паллиативные операции с целью уменьшения интоксикации;
г) плевроскопия и разрушение плевральных сращений при неэффективном лечебном пневмотораксе;
д) операции на диафрагмальном нерве с целью создания паралича купола диафрагмы;
е) пункция каверны для введения лекарственных веществ.

Хирургическое лечение детей, больных туберкулезом

В настоящее время хирургические вмешательства при туберкулезе легких у детей вполне оправданы при соответствующих показаниях. Дети переносят хирургические операции на легких хорошо, однако следует учитывать особенности детского возраста в отношении показаний и сроков лечения в дооперационном периоде. Лечение химиопрепаратами до операции должно проводиться при вторичных формах туберкулеза не менее 4—6 мес, а при первичных — 8—12 мес и после операции 6—12 мес теми препаратами, к которым бактерии остались чувствительны.

Основными контингентами для оперативного вмешательства являются больные дети со вторичными формами, т. е. с фиброзно-ка-вернозными процессами.

Показания должны строиться на клинико-рентгенологических данных; следует учитывать, что у детей при лечении антибактериальными препаратами иногда быстро наступает абациллирование, но морфологического излечения не наступает.

Для первичных форм чаще всего показаны сегментарные или лобарные резекции в следующих случаях.

1. Обширные остаточные фиброзные процессы с бронхоэктаза-ми после перенесенного осложненного первичного комплекса.
2. Незажившие первичные каверны.
3. Большие петрифицированные фокусы типа тутовой ягоды или казеомы.
4. Увеличенные и частично обызвествлениые паратрахеальные и трахео-бронхиальные лимфатические узлы, приводящие к стенозу бронхов и являющиеся причиной хронической интоксикации.

Основные методы борьбы с осложнениями после резекции легкого

Среди осложнений, иногда возникающих после различных видов резекции легкого, встречаются такие, которые требуют обязательных активных, иногда неотложных мероприятий. К таким осложнениям относятся следующие.

1. Ателектаз оставшейся части легкого вследствие закупорки бронхов секретом или сгустком крови в первые дни после операции. Показана срочная бронхоскопия с целью отсасывания бронхиального секрета, которая может применяться повторно до полного разрешения ателектаза. При длительно не разрешающихся ателектазах показано наложение трахеостомы с целью регулярного отсасывания секрета из бронхов и введения антибиотиков и химотрип-сина.
2. Послеоперационная пневмония (одно- или двусторонняя), сопровождающаяся явлениями выраженной дыхательной недостаточности. Показано наложение трахеостомы с целью уменьшения вредного пространства, регулярного отсасывания мокроты и введения через стому лекарственных веществ в трахео-бронхиальное дерево. В случаях острой дыхательной недостаточности показана длительная искусственная вентиляция через трахеостому под контролем газов крови и кислотно-щелочного равновесия. Лучшие результаты искусственного дыхания дают аппараты РО-2, РО-3, РО-5, АНД-2.
3. Неполное расправление легкого и формирование остаточной пострезекционной полости после частичных резекций. Показано применение торакопластики в ранние сроки (2—4 нед).
4. Образование бронхиального свища после частичных резекций является показанием для применения торакопластики. Если возникновение свища сопровождается картиной напряженного пневмоторакса, показаны срочное введение дренажа в полость гемоторакса для постоянной аспирации воздуха и последующая торакопластика.
5. Бронхиальный свищ, сопровождающийся развитием эмпиемы остаточной пострезекционной полости. Показана торакопластика после предварительной торакотомии и открытого лечения гнойной полости. Те же мероприятия показаны при эмпиеме остаточной полости без бронхиального свища.
6. Высокоэффективным методом ликвидации бронхиальной фистулы после пульмонэктомии является трансстернальная, транс-иерикардиальная окклюзия главного бронха.
7. Для профилактики тромбоэмболической болезни рекомендуется применять антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого действия (дикумарин, неодикумарин, пелентан) у операционных больных, начиная с 4-го дня после операции и в течение 2 нед после операции, под контролем лабораторного исследования протромбина и определения коагулограммы, чтобы не вызвать кровотечение.
8. При возникновении кровотечения в плевральную полость необходима срочная торакотомия для обнаружения кровоточащего сосуда.

Благодаря значительным достижениям в хирургическом лечении туберкулеза легких в настоящее время имеется возможность добиваться излечения больных даже из числа тех. которые раньше считались непоказанными для хирургического лечения и даже инкурабельными.

После хирургических вмешательств для закрепления эффекта больные нуждаются в проведении санаторного лечения и антибактериальной терапии.

источник