Ошибки при постановке диагноза туберкулез

Социально-экономические преобразования и достижения медицинской науки в нашей стране во многом содействовали снижению заболеваемости, смертности и увеличению продолжительности жизни населения. В число задач, поставленных перед советским здравоохранением, входит дальнейшее снижение заболеваемости населения туберкулезом.

Как следует из предшествующего изложения, на современном этапе особенности диагностики туберкулеза определяются его гхатоморфозом и, как это пи парадоксально, снижением настороженности к туберкулезу со стороны специалистов непрофильных но отношению к данному заболеванию учреждений. Диагностические трудности усугубляются «смещением» заболеваемости туберкулезом в сторону старших возрастных групп, что в известной мере позволяет говорить о трансформации фтизиатрии в один из разделов геронтологии. Дифференциальную диагностику туберкулеза затрудняют рост числа хронических неспецифических воспалительных заболеваний легких, профессиональных заболеваний, в том числе «индустриальных» болезней легких, новообразований, микозов, увеличение числа аллергических состояний, включая гиперсензитивные пневмониты, коллагеновых болезней, саркоидоза и др. Само представление о туберкулезе как о «гранулематозной болезни» предполагает проведение дифференциальной диагностики по очень широкому спектру нозологических форм. Морфологические проявления наиболее типичных из них представлены на рис. 64 и 65.

Практический опыт показывает, что в клинической трактовке синдромов легочной патологии, требующих дифференцировки с туберкулезом, особенно рентгенологических, большое число ошибок связано с так называемыми легочными диссеминациями, круглыми образованиями, инфильтратами с распадом, тонкостенными кавернами.

Не претендуя на детальный анализ каждой из перечисленных групп, считаем необходимым привлечь внимание к частоте выявления тех или иных типовых нозологических форм.

Так, в группе легочных диссеминаций, насчитывающей до 150 заболеваний, чаще других встречаются милиарный туберкулез, микозы, саркоидоз, неспецифические воспалительные процессы, пневмокониозы (бериллиоз, силикоз и др.), опухоли, сравнительно реже — гистиоцитоз, гемосидероз, синдром Хаммена — Рича, болезни Гоше, Ниманна — Пика, альвеолярный протеиноз, лейомиоматоз и др.

В трудных для диагностики случаях диссеминированных поражений легких весьма перспективным является проведение биопсии.

К группе круглых образований относятся опухоли, затем кисты, в то время как туберкулез здесь занимает лишь третье место.

Инфильтраты с распадом в большинстве своем связаны с туберкулезом, новообразованиями, неспецифическими абсцессами, микозными и паразитарными процессами, стафилококковыми пневмониями. В ряде случаев существенным диагностическим подспорьем может оказаться проведение бронхоскопии, а также выделение возбудителя заболевания. Однако последнее далеко не достаточно для суждения об этиологии поражения: например, хорошо известны случаи повторного выделения микобактерий туберкулеза при легочном распаде нетуберкулезного происхождения — при абсцедирующей пневмонии (хроническом неспецифическом поражении легких), легочном варианте лимфогранулематоза и пр. Причинами этого явления могут быть наличие в легких «туберкулезного архива» и развитие при определенной эпидемио-логической обстановке (в противотуберкулезном учреждении) условно патогенного бациллоносительства. Очевидно, что в такой ситуации микробиологическое исследование должно включать не только определение свойств возбудителя, но и установление специфичных к нему сывороточных антител и проведение фаготипи-рования.

Рентгенологической картине тонкостенной каверны соответствуют бронхогенные кисты, бронхоэктазы, буллезная эмфизема, воздушные пузыри пневмоторакса, стафилококковая пневмония. Во фтизиатрической клинике тонкостенные образования все чаще являются исходом хронических деструктивных процессов: но материалам легочных резекций при фиброзно-кавернозном туберкулезе мы находили кистоподобные образования в 10% наблюдений. Анализируя эту группу заболеваний, чаще всего приходится ставить вопрос не о нозологической принадлежности, а о степени активности специфического процесса. Для его решения морфологу прп исследовании направленных ему материалов целесообразно прибегать к методике серийных или ступенчатых срезов.

Несмотря на то что в современных условиях патологу приходится встречаться чаще с различными проявлениями туберкулеза при исследовании биопсийного и удаленного во время операции материала, прозекторский анализ остается весьма важным аспектом в изучении эпидемиологии туберкулеза и работе по прогнозированию основных эпидемиологических показателей.

Проведенное нами выборочное изучение материалов специализированной, общего типа и судебно-медицинских прозектур в Москве (12 400 протоколов вскрытий) на протяжении последних 30 лет позволило отметить снижение в 10 раз числа летальных исходов туберкулеза в лечебных учреждениях общего типа. Однако по сравнению с темпами снижения смертности от других инфекций падение числа смертей от туберкулеза происходит почти в 20 раз медленнее. Более того, в пределах общей группы инфекционных заболеваний как причин смерти взрослого населения наблюдается относительное увеличение удельного веса туберкулеза, составляющего в настоящее время 64% (по судебномедицинским материалам — до 1/3 всех инфекций). Следовательно, несмотря на возрастающие возможности и достижения в выявлении и лечении туберкулеза, в повседневной прозекторской практике он занимает первое место среди инфекционных заболеваний взрослых.

Сопоставление клинических и анатомических диагнозов у умерших от туберкулеза в неспециализированных стационарах выявило стабильно высокий процент диагностических расхождений — до 56, что соответствует увеличению этого показателя за последние 30 лет почти вдвое. Ту же закономерность отметили Kogel и Hedinger (1973) по отношению к милиарному туберкулезу. В целом процент ошибочных диагнозов при туберкулезе как основном и сопутствующем заболевании составил 64. Судебно-медицинские вскрытия позволяют судить о частоте выявления и вневрачебных «случаев заболевания туберкулезом как скрытой части эпидемиологического туберкулезного айсберга». Эти материалы свидетельствуют о невыявлении 28% фиброзно-кавернозного туберкулеза и 87 % казеозной пневмонии.

Анализ 14 437 протоколов вскрытий за 1948—1968 гг. в клиниках I ММИ им. И. М. Сеченова, проведенный нашим сотрудником В. Л. Павловым (1972), установил ослабление внимания к прижизненной диагностике основных клинико-анатомических форм туберкулеза. Так, при первичном туберкулезе диагностические ошибки были допущены в 77,7%, при гематогенном — в 69,2%, вторичном — в 62,2 % от общего числа больных указанными формами туберкулеза. Gerlach (1982) указывает, что 1/4 всех смертей от туберкулеза впервые выявляется на аутопсии. Willgeroth (1979) из 41576 вскрытий в 872 выявил туберкулез, клинически не диагностированный у 373 больных.

Эпидемиологическая значимость своевременного выявления открытых форм туберкулеза легких не требует дополнительной расшифровки: заболеваемость среди контактных лиц, по современным данным, определяется как 1 : 10—13 в течение года. Однако этот показатель в условиях повышенной восприимчивости к туберкулезной инфекции лиц, с которыми соприкасается бациллярный больной, или особых условий среды обитания (например, для «закрытых коллективов») может резко возрасти. Так, В. А. Соловьева (1981) по зарубежным данным приводит пример, когда I больной в течение 2 лет инфицировал 130 человек.

Ошибкам клинической диагностики туберкулеза в отечественной литературе посвящено значительное число исследований. Однако представленные в них данные не рассмотрены под углом зрения эпидемиологической обстановки. Например, процент диагностических ошибок нередко вычислялся по отношению к умершим от туберкулеза без четкого разграничения стационаров по их профилю. В то время как туберкулез в лечебных учреждениях общего типа, по данным А. Т. Хазанова, за 1953—1960 гг. не был распознан в 33%, в противотуберкулезных учреждениях он не диагностировался в 1 % от общего числа умерших.

Большой информативный интерес представляют исследования, дающие возможность провести оценку экстенсивных показателей. Так, Linnel и Otsberg (1966), изучая эпидемиологические аспекты туберкулеза в госпитале общего типа за пятилетний период, подвергли анализу 6606 секций, что составило 60% от общего числа умерших is городе с населением в 250 000. Туберкулез был выявлен у 102 умерших (1,54%), причем почти у половины из них клинически не диагностировался.

Сложность ситуации в отношении выявления туберкулеза терапевтами находит отражение в многочисленных публикациях в странах, успешно осуществляющих программу борьбы с этим заболеванием. Колебания величин показателя ошибочной клинической диагностики туберкулеза при этом весьма значительны и лежат в пределах 30— 100%.

Опытнейший клиницист Г. Р. Рубинштейн, в свое время специализировавшийся в патологоанатомической лаборатории Р. Вир-хова, указывал, что ошибки в клинике легочного туберкулеза весьма многочисленны (до 40%) и зависят главным образом от недостаточного использования имеющихся в нашем распоряжении диагностических возможностей. Причины неудовлетворительной диагностики туберкулеза в лечебных учреждениях общего типа Г. Р. Рубинштейн объяснял невысоким диагностическим потенциалом, недостаточной эрудицией врача и культурой его работы, а также объективными трудностями диагностики. С. С. Вайль среди дефектов диагностики туберкулеза выделял 11 причин, включая в их число кратковременность пребывания больного в стационаре, тяжесть состояния больного, объективные трудности постановки диагноза, «маскирование» проявлений основного заболевания его осложнениями и сопутствующими процессами, неумелое использование анамнеза и неправильную интерпретацию клинической симптоматики, недостаточное применение бактериологического и рентгенологического исследований, некритическое отношение лечащего врача к заключению рентгенолога, дефекты общего исследования.

Как маскированные проявления туберкулезного процесса, особенно у лиц пожилого возраста, описываются легочное сердце, различные гематологические реакции (чаще лейкемоидные), подъемы температуры неясного гепеза.

Из числа заболеваний, сочетающихся с туберкулезом, особое внимание обращается на сердечно-сосудистые, хронические несне-цифические воспалительные процессы в легких и новообразования.

Суммарные причины ошибок диагностики туберкулеза в итоге сводятся к снижению фтизиатрической настороженности и трудностям выявления специфического процесса у пожилых людей в условиях старческого биоморфоза, комбинациям с другими заболеваниями и атипичным проявлением самого туберкулеза. При этом формам и локализации туберкулеза особого значения не придается и основной акцент делается на возрасте больных. Так, Grosse и Link указывают, что открытые формы легочного туберкулеза у больных в возрасте 60—69 лет не диагностируются в 50%; в последующих возрастных группах этот показатель увеличивается, достигая у лиц старше 80 лет 100%. Встречаются описания ареактивного течения милиарного туберкулеза в пожилом возрасте с отсутствием заметных клинических и рентгенологических признаков — так называемый cryptic tuberculosis. Как фактор риска в развитии милиарного туберкулеза выделяют терапию кортикостероидами. Последняя отмечена в анамнезе 30% больных старших возрастных групп с нераспознанным милиарным туберкулезом.

Оценивая трудности дифференциальной диагностики туберкулеза, следует указать, что, сталкиваясь с «нетуберкулезной» патологией, фтизиатры в свою очередь ошибаются не менее чем в 1/3 наблюдений.

Дефекты прижизненного выявления туберкулеза, как показывает опыт, зачастую не связаны с объективными диагностическими трудностями. В качестве иллюстрации приведем следующие примеры ошибок в диагностике основных форм туберкулеза.

Первичный туберкулез

• 1. Больной 9 мес с 2,5 мес трижды госпитализировался по поводу клинически предполагавшейся двусторонней полисегментарной пневмонии и обструктивпого гнойного бронхита с переходом в хронический муковисцидоз, гипотрофии, рахита, иммунодефицитного состояния. Лечение широким спектром антибактериальных препаратов, включая канамицин. За последние 3 нед получил 200 мг преднизолона. На секции прогрессирующий первичный туберкулез с туморозным бронхоаденитом, казеозным мезаденитом и легочной диссеминацией. Консультация фтизиатра была однократной. Сведения о туберкулиновых тестах в истории болезни отсутствуют. Рентгенологически не выявлены изменения интраторакальных лимфатических узлов. Терапия не была адекватной.
• 2. Больной 4 лет с инфильтративно-деструктивпыми изменениями тканей верхней губы, крыльев носа и основания носовой перегородки, с увеличением подчелюстных и шейных лимфатических узлов консультирован в Институте туберкулеза с предполагаемым онкологическим диагнозом. Специализированное обследование выявило первичный туберкулезный комплекс и туберкулезную волчанку. После курса противотуберкулезной терапии — клиническое излечение.
• 3. Больная 23 лет, студентка медицинского института, подверглась пуль-монэктомии по поводу «абсцедирующей неспецифической пневмонии». Гистологически — казеозная пневмония. Заболевание прогрессировало па протяжении 7—8 лет. Посев мокроты на БК ранее не проводился. Лечение противотуберкулезными препаратами с положительным эффектом.
• 4. Больной 19 лет с первичным туберкулезным бронхоаденитом, выявленным при флюорографическом обследовании. Расценен как больной с новообразованием (раком) легкого. От операции отказался. Проведен курс лучевой терапии, после которого на фоне «постлучевого» пневмосклероза появились полости распада. В Институте туберкулеза легочный процесс оценен как фиброзно-кавернозный. Противотуберкулезная терапия в условиях развившегося вторичного иммунодефицита и плохой переносимости лекарственных препаратов дала неудовлетворительные результаты.

Гематогенный туберкулез

• 5. Больная 29 лет погибла спустя 4 мес после родов от нераспознанного и нелеченого туберкулезного менингита. Она находилась в стационаре в течение 18 сут, имела характерный для туберкулезного поражения оболочек мозга неврологический статус и прогрессировавшие изменения спинномозговой жидкости (белок — 0,66%о, цитоз — 327 в 1 мм 3 , в дальнейшем до 571, лимф. — 264, нейтр. — 25, сахар — 29 мг%, хлориды — 43,5 мг%, реакции Панди и Нонне—Апельта положительные). Однако клинически мениигеаль-ная симптоматика ставилась в патогенетическую зависимость от необоснованно предполагавшегося послеродового эндометрита с последующим развитием неспецифического менингита и абсцесса мозга. Консультация фтизиатра проведена у погибавшей больной п не повлияла на трактовку процесса. Диагноз туберкулеза был поставлен после консультации гистологических препаратов на кафедре медицинского института.
• 6. Больной 23 лет, занимавшийся физическим трудом, не предъявлявший жалоб, направлен на стационарное лечение по поводу выявленного при профосмотре диссеминированного туберкулеза легких. При стационарном обследовании диагноз «туберкулез» лишь в силу незначительной динамики процесса, при отсутствии гистологической верификации, заменен на «гистио-цитоз». Около 8 мес больной получал курс гормональной терапии. Через 4 мес после выписки наступила смерть от казеозной пневмонии как выражения лекарственного, в данном случае стероидного, туберкулеза.
• 7. Больному 23 лет по поводу хронической почечной недостаточности проведена пересадка трупной почки с последующей иммуносупрессивной терапией (предпизолоп, иеуран). Спустя 1 год резкое ухудшение состояния; рентгенологически в легких сливные очаги с распадом. Диагностирована казеозная пневмония с переходом в острый кавернозный туберкулез. Специфическая терапия на протяжении 2 мес не дала положительных результатов.
• 8. Больной 20 лет проведена пангистерэктомия по поводу «рака яичников III ст.», гистологически оказавшегося туберкулезом матки и придатков.
• 9. Больная 45 лет, врач, обследована но поводу клинически предполагавшегося остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Сделан рентгеновский снимок, выявивший деструкцию L_IV. Итогом комплексного обследования во Всесоюзном онкологическом центре явился диагноз: метастаз рака невыясненной локализации в IV поясничный позвонок. Проведен курс дистанционной гамма-терапии (561 Р). Деструктивные изменения распространились на тела L_II-V. Проведение трепанобиопсии позволило установить туберкулезную природу процесса. В дальнейшем заболевание осложнилось гематогенной генерализацией туберкулеза и хронической почечной недостаточностью, обусловленной амилоидозом. В анализах мочи — белок 3%о, в небольшом количестве лейкоциты, эритроциты, цилиндры, БК+ (дважды). Прерывистые курсы антибактериальной терапии в связи с непереносимостью туберкулостатических препаратов положительного эффекта не дали.

Вторичный туберкулез

• 10. Больному 53 лет по поводу полипоза желудка проведена гастрэкто-мия, ослояптившаяся расхождением швов анастомоза, развитием поддиаф-рагмального абсцесса, левосторонней эмпиемой, а затем «гангреной легкого». Лечение антибиотиками широкого спектра действия успеха не имело. На вскрытии выявлено, что процесс в легком являлся прогрессирующим кавернозным туберкулезом с гематогенной генерализацией. Посев мокроты и плеврального экссудата на БК в течение 9 мес пребывания больного в стационаре не проводился и ошибочный диагноз гангрены легкого основывался исключительно па заключении рентгенолога.

Следует заключить, что, несмотря на благоприятную динамику основных эпидемиологических показателей туберкулеза в целом, анализ прозекторских данных выявляет его относительный рост среди других инфекционных заболеваний взрослого населения, привлекает внимание к возрастающему числу диагностических ошибок в отношении туберкулеза в лечебно-профилактических учреждениях общей сети, обусловленных главным образом низким уровнем представлений о «классических» формах туберкулеза и методах диагностики, а также неосведомленность об особенностях клинико-анатомических проявлений туберкулеза в современных условиях. Повышение качества диагностики рассматривается как непреложное условие сокращения контингептов больных туберкулезом и источников инфицирования населения.

источник

На фоне недавних новостей о том, как врачи проглядели школьников с острой формой туберкулёза лёгких, хочу рассказать о том, как я сама чуть не загремела в противотуберкулёзный стационар из-за неподтверждённого диагноза.

Всё началось с того, что, когда мне было 20 лет, я заболела ветрянкой и попала в больницу. (Об этом кошмаре расскажу как-нибудь в другой раз.) Там мне в рядовом порядке сделали флюорографию. И началось.

Сначала мне ничего не говорили, но повели делать снимок второй раз — уже рентгеновский.

На следующий день санитарка зашла ко мне в палату (я лежала одна, в карантине) и, глядя на меня с подозрительностью и презрением, сказала, что врачи увидели два затемнения в правом лёгком, поэтому подозревают или воспаление лёгких, или туберкулёз.

В общем, через три дня после первого снимка меня буквально выперли из инфекционки и отправили в диспансер по месту жительства. Причём у меня на тот момент даже ветрянка ещё не прошла, всё тело было обмазано марганцовкой. Особенно живописно выглядело лицо с запекшимися коростами винного цвета на носу и щеках. В таком виде меня и выпустили. (Поездку от больницы до дома и вспоминать не хочется.)

На следующий день отправилась в диспансер со снимками. Сначала сдавала какие-то простенькие анализы, уже всего и не припомню, но в числе прочего мне поставили и манту.

В общем, я никогда не видела свою руку распухшей до таких размеров. Манту расширилась до 10-12 см в диаметре: было очевидно, что со мной всё плохо. (Так что если вы беспокоитесь, что у вашего ребёнка манту не 1,5 см, а 2,5, то расслабьтесь, это ерунда.) За две недели, пока меня проверяли в диспансере, мне сделали 4 рентгеновских и 14 томограмных снимков. (Это не считая тех, больничных.)

С друзьями я иронизировала, что скоро начну светиться. Но настроение было паршивое. Был май, конец первого курса (уже во втором вузе — о смене вуза см. один из прошлых постов), близилась сессия, а я, вместо того, чтобы ходить на пары и готовиться, моталась через день в диспансер.

Посещать занятия мне запретили. Сказали, что, если диагноз подтвердится, придётся проверять всех моих одногруппников и преподавателей, которые вели семинары. (Один из семинаров у моей группы вела декан: я стала в красках представлять, как в её кабинет врываются санитары и принудительно госпитализируют.)

Тем не менее все остальные анализы диагноз туберкулёза не подтвердили. Было так: я пришла к врачу в четверг, и она говорит: «У Вас сложная ситуация, потому что по манту у Вас острая стадия, а по всем остальным анализам — ничего. Но во всех спорных случаях мы обязаны перестраховаться и отправить человека в стационар. В понедельник сделаем последний рентген, и если пятна не уменьшатся, то положим в больницу». Минимум — на три месяца, а потом ещё год лечения на дому.

Мда, конечно, это был один из самых напряжённых уик-эндов моей жизни. Помню, я каждый день медитировала, представляла солнце в своей груди (я тогда была восторженной, да ещё и сыроедом — ну вы поняли), а потом гуляла, гуляла по городу, пытаясь уложить в голове мысль о том, что в понедельник решится моя жизнь на ближайшие полтора года.

Но к воскресенью духовные практики, по-видимому, сделали своё, поскольку я поняла следующее. Независимо от того, какой вариант меня ждёт, я смогу извлечь из него выгоду. Предположим, меня кладут на всё лето в больницу, а потом ещё год заставляют сидеть дома и долечиваться (о посещении университета и речи быть не могло!). Тогда этот год я могла бы посвятить давно заброшенным делам: рисованию, музыке, литераторству. В целом, неплохой вариант! Когда ещё выпадет свободный год.

Был и другой исход: меня кладут в больницу, но диагноз не подтверждается. Тогда я просто пересдаю пропущенную сессию осенью и продолжаю учёбу. (К слову, мой одногруппник по первому вузу потерял целый учебный год как раз из-за того, что его по ошибке упекли в тубстационар. Только в его случае это было посреди сессии, так что ему пришлось восстанавливаться только на следующий год.)

Но, как оказалось, и таким неудачникам, как я, иногда везёт! В тот решающий понедельник результаты последнего снимка показали, что пятна начали рассасываться, поэтому меня отпустили с богом, и даже ничего не назначили для долечивания.

Через 5 лет я снова оказалась в больнице (в психушке, но об этом я ещё не успела рассказать — подписывайтесь!), где история почти повторилась: сделали снимок — не понравился — сделали манту — рука наполовину распухла — повезли в тубдиспансер делать томограмму. Досрочно выписать они меня не могли, поэтому начали выяснять причины самостоятельно. В итоге сошлись на том, что реакция манту у меня такая просто по индивидуальным причинам (хотя в детстве всё было ок), а затемнения в лёгких — незначительный дефект. Отдали мне все снимки и сказали, чтобы впредь заранее предупреждала о такой своей особенности.

источник

Поступила очередная жалоба, опять на минздрав Ульяновской области. Семья из города Димитровграда жалуется на сложившуюся ситуацию, маме маленьких детей поставили диагноз- «открытая форма туберкулёза», и немедленно госпитализировали, запретив какое-либо общение с детьми. Отец, в результате потерял работу, просто не с кем было оставить детей, не говоря уж про нервотрепку.

По совету адвоката, он обратился в органы соцзащиты, для получения положенных льгот, предусмотренных для туберкулезных больных и проконсультироваться насчет возможности оформления досрочной пенсии по инвалидности. После чего его жену немедленно выписали, снабдив на дорогу тубазитом на пару месяцев, разрешили контакты с детьми, указав на «дорожку» что она излечилась полностью, а в бумагах указав, что у неё вообще была тривиальная пневмония, а не туберкулез.

У семьи возник вопрос, а кто в таком случает должен нести ответственность за причиненные ошибочным диагнозом, мягко говоря, неудобства?! Утрату работы супругом? Нервотрепку, расходы на ненужные лекарства.
За необоснованную госпитализацию в туберкулезную больницу, где как раз при пневмонии-то заработать туберкулез проще простого?!

По данным диагностического отделение Центрального НИИ туберкулеза РАМН с диагнозом туберкулеза органов дыхания, диагноз «туберкулез» подтверждается всего у 23% поступивших больных. Такой состав больных в настоящее время характерен именно для противотуберкулезных учреждений, в другие учреждения не направляется такое большое число больных, у которых необходимо подтвердить или исключить наличие туберкулеза.

Ошибочный диагноз, установленный до поступления в диагностическое отделение у 64% больных инфильтративным туберкулезом и 9% больных пневмониями, был обусловлен недостаточно тщательным и полным бактериологическим исследованием.

Если в настоящее время методики обнаружения возбудителя туберкулеза хорошо разработаны и внедрены в практику, выявление этиологического фактора при неспецифических воспалительных заболеваниях, в том числе затяжных пневмониях, сопряжено с большими трудностями и применяемые методики нельзя считать вполне разработанными.

Особую группу составляют больные с поражением IV и V сегментов легкого, которым раньше устанавливали диагноз «синдром средней доли». Понятно, что этот термин собирательный и не отражает этиологию заболевания.

Решающее значение в диагностике таких образований имеют инструментальные методы — эндобронхиальная катетеризация или трансторакальная пункция при субплевральном расположении образования. Если при цитологическом и гистологическом исследованиях материала, полученного при биопсии, не удается получить четкий ответ, то, как правило, приходится выполнять открытую биопсию легкого и удаление пораженных участков легкого. По данным М. Г. Виннера и М. Л. Шулутко, при обследовании 2928 больных чаще всего обнаруживали туберкулемы (у 1793), периферический рак (у 779), доброкачественные опухоли (у 130), заполненные кисты (у 154) и др.

Дифференциальная диагностика гранулематозов и иммунопатологии основывается на результатах комплексного обследования больного. Чаще всего решающее значение имеют цитологическое и гистологическое исследования биопсийного материала, а также иммунологические методы исследования.

Крупные противотуберкулезные диспансеры в последние годы стали фактически консультативными лечебно-диагностическими центрами для многих амбулаторных больных с совершенно разной легочной патологией, направляемых из лечебно-профилактических учреждений.

В первую очередь это больные, у которых лишь заподозрен туберкулез, а также нуждающиеся в углубленном обследовании и дифференциальной диагностике. В таких случаях нередко возникает необходимость в их госпитализации для проведения обследования в больничных условиях.

С этой целью в областных и крупных городских противотуберкулезных диспансерах созданы диагностические отделения, в которых могут быть применены дополнительные, в том числе инструментальные и факультативные, методы исследования.

Накопленный опыт свидетельствует о том, что даже больным, которые должны быть переведены в хирургические, онкологические и другие учреждения, в период пребывания в диагностическом отделении необходимо провести симптоматическую, а иногда этиологическую или патогенетическую терапию.

Но, это всё с научной точки зрения и практической медицины, а вот с позиции прав граждан, по факту, пациентам и их семьям, пусть даже неумышленно причиняется вред, и материальный, и моральный а зачастую и здоровью, назначением ненужных совершенно лекарств, которые имеют различные побочные свойства и проявления.

Если в данном конкретном случае, после всех проверок, если изложенные факты подтвердятся, то в судебном порядке будет определена и степень вины врачей, и размер денежной компенсации, который будет назначен к выплате из регионального бюджета. Но, по всей видимости, вопрос стоит гораздо шире: о страховании рисков причинения вреда здоровья и гибели, в медицинских учреждениях или по вине врачей.

По аналогии, замечу, что раз подлежат страхованию риски транспортной перевозки, то и последствия врачебных ошибок, должны иметь систему государственного и добровольного страхования рисков, о чем и направлено письмо в адрес премьер-министра страны.

К сожалению, это далеко не первый случай обращений по подобным поводам, что лишь подчеркивает справедливость утверждений о формальной организации «Медицинской палаты региона» и ненадлежащей защите прав пациентов.

источник

Работать нельзя смотря где. Есть профессии, в которых работать можно, есть — в которых нельзя до 12 месяцев.
Заниматься портом, вести обычный образ жизни — можно. Вы — не инвалид.
Странные у Вас какие-то доктора. Их рекомендации исходят из 18 века, когда чахотошные барышни лежали на кушетках и только охали. Живитие обычной жизнью, любые посильные нагрузки — только во благо.

Планировать беременность можно через год от начала лечения, т.е. после перевода в третью группу учета.

Большое количество больных в России связано с отсутствием реальной программы организации лечения и невозможностью изоляции тех, кто лечиться не лечится, и всех заражает.

Дефицит массы тела ослабляет иммунитет — выше вероятность заболеть чем угодно инфекционным.
Больные бывают всякие, но худые болеют достоверно чаще (вернее те, у кого индекс массы тела меньше 17).

Ну а есть больные, которые просто доходят до веса 30 кг с тапками, но это не Ваш случай.

Уважаемый доктор, внутри передергивает от того, что я сейчас нашла.
Мой отец, оказывается болел в 2000-2001 г.
В диагнозе написано следующее:БОЛ конгломерантная туберкулема С1,2 в/д пр. легкого. исход инфильтр. tbc легких с распадом. БК-.
2 гр ДУ
ДЭ 1 ст. с рассеян. неврологич. симптоматикой и астенов. синдром
это январь 2002 г.
До этого 7 мес. лежал в больнице, после чего образовалась туберкулема.
а в мае 2002 г. написано:
инфильтрат. туберкулез в фазе распада, часть очагов в фазе уплотнения.

Сейчас выяснилось, что у отца пятна остались, он думал , что так и должно быть и все прошло, но я ему сказала, что следов не должно остаться (так мне мой доктор сказал) Так может быть, мой отец и не вылечился. Обещал принести последние снимки, я бы их сюда выложила.
И действительно у него не должно было остаться следа?Может, зря его расстроила?
Я и не знала, что у моего отца все настолько серьезно.
Подскажите, пожалуйста, фаза распада-это как раз когда образуется туберкулема?
И обязательно ли оперировать туберкулему или можно и так жить? мой отец не кашляет, температуры нет. С виду здоровый и крепкий.

Доктор неправ. Остаточные изменения остаются как раз чаще, чем не остаются.
Поэтому не надо так изводиться.
Фаза распада — когда есть деструкция в легочной ткани, дырка, говоря бытовым языком.

Туберкулему лучше оперировать, чтобы не было рецидива.

А таблетки Вы сами пьете? Никто не контролирует?

Насильно, конечно, не удерживают. Но вообще, по приказу, каждая таблетка должна быть под контролем выпита, и если Вы уезжаете, пожалуйста, ТБ-01 (карту лечения) с собой и продолжать принимать лекарства под контролем в другом месте.

К врачу — раз в 10 дней. Прием лекарств может контролировать и медсестра — она ставит свои инициалы в карте.

Работать на интенсивной фазе в принципе, никому нельзя (в том смысле, что человек считается нетрудоспособным — но это — его личное дело, если он не заразен, заставлять не можем). У нас некоторые больные ездят к 8 утра в дневной стационар, принимают таблетки, и едут на работу. Больничный не берут.

Вот поэтому все так плохо и такая дикая устойчивость, что лекарства принимаются без контроля.
Почему-то в нашем регионе на ФАПе в любом селе или у врача общей практики все это организовано.

Конечно, у бабушки хорошо. Вы, наверное, будете лечиться (хотя сказать наверняка нельзя никогда — у нас и медики бросали, когда контроля не было). А другие больные? У которых нет такой сильной мотивации? Впрочем, это риторические вопросы образования врачей, которые должны понимать важность контроля терапии.

Случайно в контакте нашла фильм про туберкулез. Сделали американцы. Если бы такие фильмы показывали людям, может быть, они были бы осторожнее. Я очень много слышала про СПИД, и все время вела себя осторожно. Но никто никогда не говорил мне про угрозу туберкулеза, и что им так легко заболеть, возможно, тогда я лично более внимательно относилась к контактам и к поездкам заграницу. Я очень хотела в Индию. И очень много людей хотят и едут туда, но никто никогда не скажет им, что в Индии 40 % больны туберкулезом. Если бы я знала, я бы точно не поехала. Но людям же не говорят. Больше надо информировать здоровых.
Причем фильм настолько информативен, что посмотрев его, я реально понимаю, что без лекарств не обойтись, и принимать их нужно вовремя, иначе будет еще сложнее лечить и появятся новые штаммы.
Уверена, что такие фильмы надо показывать в школах, как сейчас делают про вред курения.
Но пока это наш с вами диалог, и, к сожалению, его никто не увидит.

(простите, если нарушила правила форума, просто хотелось поделиться мнением)

источник

Скажите, может быть ошибкой диагноз туберкулез?
Бронхоскопия показывает старые рубцы, вся мокрота, смывы с бронхоскопии, ПЦР, кровь туб. а/г — отрицательные.
Рентген показывает очаги. И оказывается они уже были 1,5-2 года назад (не разглядели).
Компьютерная томография показывает инфильтрат s6 внизу легкого с очагами маленькими.
Направляют в больницу на полное обследование пока по 0 группе.
Самочувствие нормальное, только слабость и ноги внизу болят.
Могу я так долго ходить с туберкулезом и не ощущать его. Заранее спасибо.

, Аня. Диагноз будет уточнен после полного обследования. Возможно, речь идет об остаточных явлениях, возможно, об активном туберкулезе. При необходимости могут назначить пробное лечение и через пару месяцев оценить динамику.

, спасибо)А эти изменения кроме туберкулёза могут быть другим заболеванием?

Аня, погуглите саркадиоз, там тоже какие-то изменения появляются

Елена, да…тоже смотрела. Спасибо)

С туберкуломой хожу где-то с 14 года, если б кашель в сентябре 2017 не начался так бы и ходила

Евгеша, это как? За все время вы кого нибудь заразили?

Нурсултан, ни чего удивительного тут много истории ходили с диагнозом и не знали что он в активной стадии из за халатности врачей например

Рома, ну вот у меня не увидели 2 года назад…А я в садике работала…Как только он не перешел в (+) я не понимаю…

Аня, уже год так вот живу, без изменений в самочувствии)

Нурсултан, вроде нет, работала в кафе, колектив и семья чистые…посев пришел ++ следующий 6палок, ща минус ждем))) надеемся

Евгеша, А сомачувствие какое у Вас?

Аня, я переболела им и знать не знала, тоже носила в себе ооооочень старые очаги, хотя мне только 25 лет. Вот когда думается успела) но ещё не точно что туб, выясняем) никаких ощущений, ем как слон, сплю отлично, не худею не бледнею, кашля нет) однако))

Мару, мне сказали что тоже старые рубцы при бронхоскапии…а кт показывает новые.(((

Аня, возможно активировался процесс, не знаю конечно. Тут вообще все очень трудно диагностируется. Особенно когда вот такие как у нас очаги, древнейшие

Аня, все ок…скакала как лошадь, в кафе- рот не закрывался, округлялась)))

Евгеша, а как при работе в общепите флюшку делать не просили?

Аня, флюшку делала каждый год, норм все, было затемнение сказали сутулюсь и ключица занижена как то так, в 16 последняя в июле, далее вот срок подошел я отпрашивалась а на работе завал.. ну вот кашель я поперлась в ближайшую больничку рядом с работай. Флюшку не делают рентген …щелкнула написали пневмания или спец процесс я к своему терапевту а он на кт и вот…

Евгеша, ого…вот и у меня…похожее…только они вообще не заметили(((хотели счас списать на кисты груди…но кт опровергла(

Аня, на работе все в шок, ну я сама сказала досвидос, хотя не знала что такое туберкулома…работала неофиц, сказали режся и приходи, всех обследовали…все ок…

Евгеша, я представляю,как стыдно было..(ну это мое чувство счас).Хотя впринципе за что?Я даже знать не знала об этом…Веду здоровый образ жизни…Но чувство,что меня осудят не покидает(((Хотя диагноз не поставили еще…У меня ребенок,боюсь что на нем отразится может.Да вообще это не неделю лежать в больнице…Вы сколько лечились?

Аня, а стестяться нечего , умные люди понимают что от этого никто не застрахован. На счёт ребёнка не переживайте, его осмотрят сделают диаскин тест рентген и назначат профилактику, у меня тоже дочь)

Мару, если бы все были умными)))

Аня, я знаете по началу тоже смущалась, а сейчас прям дикое желание рассказывать об этом всем)) моё окружение с интересом наблюдает за моим лечением и тд, уже все про туберкулез знают?

Мару, я не смущаюсь…а прям стыжусь(((спасибо за поддержку)

Мне пофиг стало, первый месяц шарахалась сама себя)))это болезнь она лечиться просто таблов кучка и срок большой, а так ничего страшного…

Мару, вы сколько и как лечились?

Аня, я еше в процессе, уже год сражаюсь за свои лёгкие)) лежала в ПТД где-то два месяца, потом стала уходить домой на ночь, потос на амбулаторку, но от динамика вниз, психанула поехала в нии, буду там наблюдаться =) как мне сказали не факт ещё что это туберкулез

Мару, ну вот…я не хочу просто так таблетки есть

Аня, с 19 декабря, а с 5февраля адекват лечение( устойка была)

Аня, всю дорогу я дома, мокрота минус тоже все время, посев пришел после полтора месяца лечения положительный, смысла ложить уже небыло…дома все намываю начищаю проветриваю, посуда постель и прочее отдельно

Аня, вы пишите вас направляют в больницу. А вы где обследовались? Я просто смотрю вы уже все прошли, что только возможно и нового в другом месте вряд ли предложат. У нас тут делают КТ, бронхоскопию, и мокроту сдают. Больше ничего не придумали

Виталий, я незнаю что предложат.врач просто по одному КТ диагноз не может поставить.Остольное все отрицательно.Он говорит ложись на дообследование и начинай терапию пить,что бы время не терять.

Аня, у нас здесь у всех так.По КТ не могут поставить. Предложат наверно таблетки пить. Пробное лечение. На посев сдадите, если не сдавали. Вот и вся диагностика

Аня, могут и по кт поставить,тоже все отрицательное

Ириша, туберкулез инфекционное заболевание…инфекцию найти нужно…они могут под вопросом по кт поставить…я уже интересовалась.

У нас в палате у всех все отрицательное,ставят по кт и ждём посева,таблетки все глотаем,это поначалу все сопротивляются ,надеются на что-то другое,но для меня было главное-не рак и все!девчонка лежала-тоже нижняя доля,а я себе по первой флюшке по инету поставила диагноз)он и оказался

Ириша, так я не сопротивляюсь ..Просто официально они не могут посиавить…(гепатит С по желтому лицу тоже не могут поствить)инфекцию нужно выявить…я понимаю что это туберкулез…просто ставят группу 0)))

Аня, В таких случаях назначают тест-терапию и при положительной динамике ставят диагноз, группу учёта меняют на 1А. Так было у меня

Мария, а какое у Вас самочувствие было?и как выявили?

Аня, Самочувствие было не очень. Слабость и моральная, и физическая. Выявили на плановой флюшке

Мария, вот и у меня уже 2 года как депрессия и периодами аппатия и слабость ну просто ужасная(((А флюшка была» типо» хорошая…А сейчас как ?Терапия помогает?

Аня, Если 2 года, тб здесь точно ни при чём) Сейчас всё хорошо, завтра контроль, если без сюрпризов то заканчиваю лечение =)

Мария, так он у меня как верить флюшке уже года 2…просто проворонили(((не увидели…

Аня, Просто которым 2 года — это точно не активный процесс и симптомов они давать не должны

Мария, а КТ показывает очаги и инфильтрат

Аня, Я чуть выше написала что инфильтрат со свежими очагами — это точно активный процесс

Так на флюшке без изминений 2 года..

Аня, Бывает такое — на флюшке не видно, на КТ видно

Мария, так мне делали 2 года назад флюшку и не заметили…в этом году только увидели..сравнивают и изминения 2016 те же…пропустили…Так значит он уже 2 года точно…врач сама удивилась что я два года хожу без симптомов…сначало хотели онкологическое чтото ставить

Аня, Инфильтрат за 2 года бы либо превратился в хороший такой тубер, либо в туберкулому, либо рассосался бы

Мария, уже много случаев слышу что люди ходят с открытым и ничего нп знают.и при этом заражают других(((Я не знаю как на самом деле и что у меня.Спасибо за ответы всем)))

Аня, у меня похожая ситуация. В 16 году не заметили, а в 17 обнаружили. Туберкулома тех же размеров. Врачи говорят, что если организм сильный, то он очень медленно может развиваться, ну если совсем крепкий, то и самоизлечение происходит. Всякое бывает. Не стыдитесь, вы не виноваты. Я всем близким и коллегам рассказала, 99% меня поддерживают и общаются. Самое трудное в начале, а потом привыкаешь. У меня есть маленький ребенок, каждый , пока я в больнице лежала, по Вайберу по видеосвязи общались. Есть очень мудрая фраза «все проходит и это пройдёт «. У вас организм явно крепкий, а значит быстро вылечитесь.

Екатерина, спасибо Вам большое за ответ)И поддержку?

Аня, А вот инфильтрат и свежие очаги — активный

Евгеша, слава богу хоть она не раскрошилась!?

Ангелина, раскрошилась((( вообщем инф туб распад… с таким диагнозом попала, ща уменьшаеться, рассасываються очажки под ней

Евгеша, а скажите, , какого характера был кашель?

Анастасия, кашель бывает как сухой, так и с обильной мокротой.

Анастасия, кашель был…а в сентябре ложусь спать ..ночью…утром рано …сухо кашляла не могу откашлиться прям задыхаюсь как бы.. вода в бутылке на полу, смочу во рту вроде отходит..на спине лежу прям позывы кашля ужасные, приходилось на боках лежать…откашлится не могу а мокроты валом

Евгеша, а до сентбря кашель изредка был? Приступами?

Анастасия, ну я курю, думаю из за этого( бронхоскопия без потологий) покашливала, меняла сигареты на минимум никатин с 0.4 до 0.1 , как то то покашливала а в сентябре именно ночные и утренние приступы

Ну понятно…буду лежать…просто не хочу ждать когда откроется и начну других заражать

Аня, а у вас на каком легком очаги?

Виталий, на правом…в нижней доле.

Аня, врач говорил что любимое место туб там где ему хорошо для активного процесса эта верхняя часть легкого, может миф но когда я пришла с рентгеном он так и сказал( мой терапевт) но назначил пробное лечение от пневмании т.к. я обратилась гдето числа 20 сентября а он мне талон выбил на кт на 8декабря что б бесплатно.

Евгеша, да я тоже слышала это…что туб-верхняя…а пневмания -нижняя часть.Ну вот у меня в нижней доле.но 2 года с пневманией тоже не проходила бы…

Аня, ясно, просто у меня тоже в с6, только левого легкого. За 3 месяца ни разу плюса не было в мокроте. И врач сказала при таком маленьком очаге вряд ли будет. А в итоге туберкулез. Почти месяц таблетки пью

Виталий, у меня инфильтрат 12 мл с очагами.

Аня, небольшой, такое трудно диагностируется

Аня, там весело, в диспансерах))) больше позитива, я уже не помню когда грустила изза этих болячек, и так на душе хорлшо))

Аня, ради спокойствия за близких конеяно надо по наблюдать за вами

У меня была такая же история, обнаружили очаг 7 мм в правом легком, остальные анализы были отрицательными, 2 месяца проходила тест — терапию, через 2 месяца сделали КТ, написали поствоспалительный фиброз и выписали на работу. Но… в выписки я сдавала мокроту, и вот оказалось что через 2 месяца посева высеяли +, сразу в диспансер, МЛУ… Так что все может быть…

Ну а вообще, может у нас ни как у всех диспансер)), но у нас у кого минуса, часто предлагают диагностическую операцию, там точно определяют. Такие вот дела)

Виталий, я бы сделала такую…и что бы сразу удалили.. а где у вас он ,

Аня, кто,диспансер? Да простой областной нижегородский

Виталий, я ложусь то лько 3 числа.посмотрим что будет там

Аня, все будет хорошо. У вас там в Питере хорошие врачи)

Сейчас у меня в палате будут троим делать диагностич. операцию. У всех небольшие очаги и минуса в мокроте. Один пил месяц таблетки, ничего не дало, попросился на операцию. Другим почти сразу предложили, после обследования. Мне предложили после двухмесячного лечения пневмонии

Аня, да, согласился. Не сразу, немного ошарашен был. Поначалу отказался, но после беседы с заведующей и хирургом согласился. Самое интересное, когда я только приехал в диспансер, мне сразу сказали что в таких как у меня случаях предлагают диагн. операцию. Я подумал тогда еще, что бред сумашедшего)))Сразу под нож

Виталий, надеюсь и мне предложат.а вырезают если находят?

Аня, да, у нас при небольшом очаге все сразу вырезают. Как мне сказали во время операции берут на исследование и сразу определяют.

Виталий, я слышала,что кому делают операцию то у них намного лучше прогнозы на выздоровление окончательное…

Аня, надеюсь. Сейчас легкие чистые. Таблетки только долго пить придется((. Надеюсь выдержу. Пока вроде все нормально

Лечение туберкулеза – задача сложная, но решаемая! Надеемся наш сайт поможет вам в этом.

источник

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос , или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос , и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту . Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях .

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 48 направлениям: аллерголога , анестезиолога-реаниматолога , венеролога , гастроэнтеролога , гематолога , генетика , гинеколога , гомеопата , дерматолога , детского гинеколога , детского невролога , детского уролога , детского хирурга , детского эндокринолога , диетолога , иммунолога , инфекциониста , кардиолога , косметолога , логопеда , лора , маммолога , медицинского юриста , нарколога , невропатолога , нейрохирурга , нефролога , онколога , онкоуролога , ортопеда-травматолога , офтальмолога , педиатра , пластического хирурга , проктолога , психиатра , психолога , пульмонолога , ревматолога , рентгенолога , сексолога-андролога , стоматолога , уролога , фармацевта , фитотерапевта , флеболога , хирурга , эндокринолога .

Мы отвечаем на 96.27% вопросов.

источник

Основными элементами характеристики туберкулезного процесса являются: локализация и протяженность процесса, его фаза, бактериовыделение.

Локализация и протяженность определяются в легких по долям или сегментам с указанием их в диагнозе. В других органах и системах указывается локализация поражения (туберкулез верхнего сегмента правой почки, туберкулез маточных труб, фликтенулезный кератоконъюнктивит правого глаза и т.п.).

а) инфильтрация, распад, обсеменение. Они характеризуют активность туберкулезных изменений у вновь выявленных больных или больных с обострением процесса (во время или после проведенного лечения), либо с рецидивом после клинического излечения;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. Отражают в динамике затихание активного туберкулеза со склонностью к стабилизации. При незавершенных фазах процесса после слов «рассасывание» и «уплотнение» в скобках можно добавлять «частичное» или «неполное».

К бактериовыделителям (МБТ+) относятся больные, у которых МБТ найдены в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях или патологическом отделяемомодним из стандартных лабораторных методом исследования при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности процесса. При отсутствии явного источника бактериовыделения необходимо двукратное обнаружение МБТ.

К осложнениям относятся легочное кровотечение и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, легочно-сердечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

Остаточные изменения констатируются при достижении клинико-рентгенологической стабилизации после эффективной химиотерапии или хирургических вмешательств, а также при спонтанном излечении туберкулеза. Они характеризуются наличием фиброза различной протяженности — индуратов, рубцов (звездчатого, линейного или другой формы), образующихся на месте заживления каверны и других изменений, кальцинатов в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероза, цирроза, бронхоэктазов и др.

Формулировка диагноза у больного туберкулезом рекомендуется в следующей последовательности: характеристика клинической формы, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (БК+ или БК-), осложнения, сопутствующие заболевания.

Примеры формулировки диагноза:

1. Диссеминированный (лимфогенный) туберкулез верхних долей легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ+. Легочно-сердечная недостаточность I степени. Гепатит С.

2. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ-. Легочное кровотечение, аспирационная пневмония. Амилоидоз внутренних органов. Неврит тройничного нерва.

Изменение диагноза в результате лечения.

Пересмотр фазы процесса при постановке диагноза может осуществляться на любом этапе наблюдения за больным. Пересмотр в диагнозе клинической формы туберкулеза рекомендуется осуществлять после окончания эффективного курса лечения, а также в зависимости от характера течения туберкулезного процесса.

У больных инфильтративным, кавернозным туберкулезом легких диагноз клинической формы после успешного курса лечения может быть изменен при условии прекращения бактериовыделения и заживления каверны через 6-9 месяцев от начала химиотерапии. У больных с малыми формами туберкулеза (без распада и бактериовыделения) изменение диагноза при стабилизации процесса возможно не ранее, чем через 6 месяцев от начала химиотерапии.

В отношении больных, которым были произведены резекционные, коллапсохирургические или другие вмешательства по поводу туберкулеза, рекомендуется:

а) лицам, у которых после операции в легких не осталось никаких изменений туберкулезного характера, следует ставить диагноз «Состояние после оперативного вмешательства (указать характер и дату вмешательства) по поводу той или иной формы туберкулеза»;

б) если в оставшейся или коллабированной легочной ткани, или в другом органе, сохранились те или иные туберкулезные изменения, учитывается данная форма туберкулеза.

В диагнозе, кроме того, отражается характер оперативного вмешательства по поводу туберкулеза.

источник