В настоящее время туберкулез относится к числу наиболее опасных и распространенных инфекционных заболеваний человека. Чтобы распознать заболевание на ранней стадии, важно знать, какие формы туберкулеза существуют и как они проявляются. Но стоит помнить, что сегодня наблюдается активное распространение резистентного туберкулеза, что создает условия для появления совершенно новых, ранее неизвестных форм заболевания с атипичным течением и осложняет диагностику.
Возбудителем заболевания более чем в 90% случаев является палочка Коха или, как ее еще называют, микобактерия туберкулеза. Она повреждает как непосредственно легкие, так и другие органы при внелегочной локализации. В ряде случаев болезнь может быть вызвана другими возбудителями – бычьей микобактерией, которая является промежуточным видом.
Основной путь заражения заболеванием – аэрогенный (воздушно-капельный и воздушно-пылевой). Однако существуют и более редкие пути проникновения микобактерий в организм человека – плацентарный, алиментарный, контактный. При проникновении МБТ через верхние дыхательные пути и бронхи и попадании в альвеолы срабатывают защитные процессы мукоцилиарного клиренса, сурфактанта, лизоцима, иммуноглобулинов и т.д.
Иммунно-физиологическая реактивность организма зависит от клинических и морфологических проявлений заболевания. Основная классификация туберкулеза легких предполагает выделение двух основных форм патологии в зависимости от характера течения и опасности для окружающих:
- Открытая – больной выделяет возбудитель в окружающую среду с мокротой и является потенциальным распространителем инфекции.
- Закрытая – при наличии/отсутствии симптоматики заболевания, носитель микобактерии не является источником заболевания (не способен передавать инфекцию другим людям).
Различают три главные клинические и морфологические формы заболевания: первичная, гематогенная и вторичная.
При первичной форме симптоматика проявляется сразу же после попадания возбудителя в организм человека. Для нее характерна реакция повышенной чувствительности немедленного типа. Риск заболеваемости этой формой одинаков у представителей разных социальных и возрастных групп.
Проявляется форма первичным туберкулезным комплексом, состоящим из трех звеньев:
- Наличие очага повреждения в легочной ткани.
- Воспалительный процесс центральных лимфатических сосудов.
- Воспаление периферических лимфоузлов и сосудистых сплетений.
Специфичность воспалительного процесса проявляется в его способности переходить на ткани, располагающиеся рядом, гематогенным или лимфогенным путем. Первичный туберкулез способен угасать с заживлением, приводить к генерализации процесса или приобретать хроническое течение.
Гематогенный туберкулез легких развивается и прогрессирует после перенесенной первичной инфекции и это по своей сути – вторичный процесс. Люди, вылечившиеся от первичной формы заболевания, достаточно долго сохраняют чувствительность к повторному попаданию в организм микобактерии. При этой форме превалирует выраженная реакция тканей с генерализацией через кровеносную систему по всему телу человека.
Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легочной системы проявляется в большинстве случаев высыпанием в легких. По течению процесс может быть:
Патогенетически при остром течении процесса легкие приобретают раздутую форму. Преимущественно патологические очаги располагаются в верхнем и среднем сегментах легких и представлены туберкулезными горбиками. Такое состояние, по статистике, очень часто заканчивается поражение центральной нервной системы и инфекционным менингитом. Для хронического туберкулеза характерно околоплевральное расположение очагов, симптомы пневмосклероза, эмфиземы.
Вторичный туберкулез развивается у взрослого человека, перенесшего в анамнезе первичную инфекцию. Для него характерна выборочно локализация процесса в легочной ткани. Существуют различные виды вторичного туберкулеза:
- острый очаговый;
- фиброзно-очаговый;
- инфильтрационный;
- туберкулема;
- казеозный;
- кавернозный;
- цирротический.
Для детского возраста характерно наличие первичных форм заболевания. Вторичные формы в силу анатомо-физиологического строения организма детей встречаются редко. Специфическим является также поражение внутригрудных лимфоузлов, которое состоит из комплекса воспалительных изменений в ткани.
Если ребенок заболевает вторичной формой туберкулеза, то следует учитывать, что она протекает намного тяжелей, чем у взрослых. Это связано с повышенной чувствительностью детского организма к возбудителю. Наличие перифокальных изменений с распадом легочной ткани требуют срочного комплексного антибактериального лечения. Закрытие полостей распада также происходит очень медленно. Сохраняются остаточные явления в виде мелких очагов и фиброзных изменений в легких.
Существует две клинические формы туберкулеза у взрослых в зависимости от локализации инфекции: легочная и внелегочная. Легочная форма имеет несколько подвидов:
- Первичный туберкулезный комплекс – симптомокомплекс, при котором основной очаг воспаления располагается в легких и лимфатических узлах. Проявления зависят от иммунологической реакции организма, особенностей течения болезни и ее формы. Протекает этот комплекс с наличием минимальных симптомов. В основном начало связано с интоксикацией, субфебрилитетом, умеренным выделением мокроты и незначительным кашлем.
- Диссеминированный туберкулез легких – в обеих долях легких располагаются многочисленные очаги повреждения. Процесс распространяться может через кровеносную, лимфатическую системы и трахеобронхиальный комплекс. В отличие от предыдущего, для него характерно наличие значительных симптомов интоксикации. Эта форма заболевания быстро может переходить в следующую – фиброзно-кавернозную.
- Очаговый – участки повреждения располагаются в черте нескольких сегментов. Изменения могут быть одно- или двусторонними. Патоморфологически проявляется наличием достаточно плотных очагов, состоящих из извести, на разных уровнях сегмента. Очаги могут достигать размера до 10-15 мм.
Клинические формы внелегочного туберкулеза чаще встречаются как осложнение течения форм первичного или вторичного заболевания. Существуют такие виды:
Туберкулез бронхов и трахей – экзогенная форма, которая практически постоянно сопутствует фиброзно-кавернозному типу. Различают три основные формы:
- инфильтрационную;
- язвенную;
- свищеподобную. Для повреждения бронхов и трахеи характерен приступообразный кашель, сопровождающийся выделением небольшого количества мокроты слизистого характера с прожилками крови. Если процесс пускать на самотек, то присоединяется выраженная одышка.
Наличие тех или иных симптомов болезни зависит не только от формы, но и от клинической стадии заболевания. Фтизиатрами выделено три стадии туберкулеза легких:
- первичное попадание инфекции;
- скрытая клиническая картина;
- рецидивы.
При первичном попадании микобактерии наблюдаются местные симптомы воспалительного заболевания. Также их появление может быть связано с распространением по лимфатической системе. Как результат, возникает первичный туберкулезный комплекс. Данное явление в самом начале не проявляет никаких признаков, требующих срочной госпитализации в стационар. Такую стадию очень сложно распознать на раннем этапе.
Когда возбудитель с ограниченного очага начинает распространяться по всему организму без проявления клинических признаков, возникает скрытая форма патологии. Наиболее характерна она для людей с иммунодефицитом. Независимо от того есть внешние симптомы или нет, внутренние процессы продолжают активно развиваться.
Для рецидивирующей стадии характерно поражение здоровых, незадействованных в патологический процесс участков организма. Большим изменениям подлежат клетки легочной ткани. Степень клинических поражений и проявлений зависит от объема поврежденных клеток.
Данная стадия может переходить в открытую форму, когда поражение легких достигает такого уровня, что углубляется в полость бронхов.
Как и любое заболевание, туберкулез имеет свои осложнения:
- Легочное кровотечение и кровохарканье – развивается вследствие разрыва, разъедания и эрозивного повреждения тканей, артерий и вен. Кровохарканье проявляется наличием в мокроте больного прожилок свежей крови. При легочном кровотечении выделяется алая, пенистая кровь в объеме до 100 мл в сутки. Выделение крови более 100 мл считается профузным кровотечением и требует экстренной помощи.
- Пневмоторакс – проникновение воздуха в плевральную полость в результате нарушения целости висцеральной плевры. Приводит к коллапсу легких.
- Дыхательная недостаточность – состояние, при котором не обеспечивается нормальный газообмен в крови и нарушается адекватное выведение углекислого газа из организма.
- Легочное сердце – увеличение в размере правого желудочка сердца.
источник
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают на основании
данных туберкулинодиагностики (впервые положительные, усиливающиеся в
процессе наблюдения и гиперергические реакции на туберкулин),
клинических признаков заболевания при отсутствии локальных проявлений,
определяемых рентгенологическими и другими методами исследований.
Туберкулезная интоксикация характеризуется активностью
туберкулезной инфекции и сопровождается ухудшением общего состояния
ребенка (подростка): периодическим повышением температуры тела до
субфебрильных цифр, ухудшением аппетита, появлением нейро-вегетативных
расстройств (повышенной нервной возбудимостью или ее угнетением,
головной боли, тахикардии), наклонностью к интеркуррентным
заболеваниям. При осмотре ребенка может определяться небольшое
увеличение групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения)
с явлениями периаденита; незначительное увеличение печени, реже
селезенки, остановка физиологической прибавки или дефицит массы тела.
У больных с туберкулезной интоксикацией в периферической крови
определяется нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофилов
влево, эозинофилия, лимфопения. Изменяется иммунный статус (снижение
числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности).
Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть
подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка) для
исключения неспецифических заболеваний. При обследовании следует
использовать современные лучевые методы диагностики, включая, при
возможности, компьютерную томографию, бронхоскопию, комплексную
туберкулинодиагностику, а также бактериологическое исследование.
Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после
обследования в условиях специализированного противотуберкулезного
Туберкулез органов дыхания
Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием
воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных
внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Он преимущественно
наблюдается в детском возрасте. Клинические проявления первичного
комплекса зависят от фазы процесса, особенностей течения и
реактивности организма. Он может протекать малосимптомно, но чаще
имеют место признаки туберкулезной интоксикации. При
рентгенологическом исследовании выявляются характерные изменения в
Различают неосложненное и осложненное течение первичного
туберкулезного комплекса. При осложненном течении наблюдается обширный
инфильтрат с поражением сегмента или доли легкого, распад с
образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитие
ателектаза, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в
хронически текущий первичный туберкулез.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ)
развивается у детей, подростков и взрослых (18 — 25 лет) в результате
первичного заражения туберкулезом. Реже возникает вследствие
эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений во
внутригрудных лимфатических узлах. Процесс эндогенной реактивации у
взрослых характерен для больных с выраженным иммунодефицитом
(например, у больных ВИЧ-инфекцией).
Различают инфильтративный, опухолевидный и «малые» варианты
Инфильтративный туберкулез ВГЛУ характеризуется не только их
увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в прикорневых
отделах. В клинической картине заболевания преобладают симптомы
«Малые» варианты туберкулеза ВГЛУ характеризуются их
незначительным увеличением. Рентгенодиагностика «малых» вариантов
туберкулеза ВГЛУ в фазе инфильтрации возможна только по косвенным
признакам (снижение структуры тени корня, двойной контур срединной
тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном
участке). Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации.
Для подтверждения диагноза показана компьютерная томография.
Опухолевидный («туморозный») туберкулез ВГЛУ представляет собой
вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает казеозное
поражение лимфатических узлов. Он проявляется увеличением размера
отдельных лимфатических узлов или их групп, выраженной клинической
симптоматикой и склонностью к осложненному течению (поражение бронхов,
бронхолегочные поражения, очаги бронхогенной, лимфогенной и
гематогенной диссеминации, плеврит). Контуры лимфатических узлов на
рентгенограмме и томограммах четкие.
В случаях позднего выявления и неэффективного лечения возможен
переход в хронически текущий первичный туберкулез, характеризующийся
длительным волнообразным течением и полиморфизмом морфологических
изменений в лимфатических узлах (кальцинированные, фиброзные, свежие
воспалительные). В таких случаях периодически возникают различные
клинические проявления гиперсенсибилизации, описанные как «маски»
хронического первичного туберкулеза (узловатая эритема, фликтены,
При всех вариантах туберкулеза ВГЛУ, но чаще всего при
хроническом его течении, возможны осложнения в виде воспалительной
реакции плевры, специфического поражения бронхов с развитием
сегментарных или долевых ателектазов, диссеминации в легкие и
различные органы (бронхолегочные формы процесса).
Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы
различного генеза, развившиеся в результате распространения
микобактерий туберкулеза гематогенными, бронхогенными и лимфогенными
путями, с чем связано многообразие клинических и рентгенологических
Трудность определения генеза туберкулезных диссеминаций
обусловила необходимость объединения их под общим названием.
Диссеминированный туберкулез протекает как острый, подострый и
Острый диссеминированный туберкулез гематогенного генеза
характерен для милиарного туберкулеза (см. ниже).
Острое течение диссеминированного туберкулеза с развитием фокусов
казеозной пневмонии и формированием каверн в обоих легких возможно в
Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно,
характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном
генезе подострого диссеминированного туберкулеза однотипная очаговая
диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при
лимфобронхогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и
нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в
процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легкого.
На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе могут
определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным
воспалением. Чаще они располагаются на симметричных участках легких,
эти полости называют «штампованными» кавернами.
Хронический диссеминированный туберкулез чаще всего гематогенного
генеза. Для него характерно апикокаудальное распространение процесса.
При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно
поражаться различные органы и системы. Хронический диссеминированный
туберкулез характеризуется волнообразным течением, при котором
симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены, при вспышке
процесса имеют место явления интоксикации, а также локальные
проявления легочного и внелегочного туберкулезного процесса.
Рентгенологически выявляются очаги различной величины и плотности, при
этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах. На любом
этапе болезни могут образоваться каверны в одном или обоих легких.
Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне
деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза,
бронхоэктазов и эмфиземы. Несвоевременно распознанный, а также
неэффективно леченный хронический диссеминированный туберкулез может
привести к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
Милиарный туберкулез характеризуется острым течением с
быстрой диссеминацией (генерализацией) процесса с поражением легких,
печени, селезенки, кишечника, мозговых оболочек, других органов и
Туберкулезные бугорки имеют преимущественно продуктивный
В клинической картине на первый план выступают явления выраженной
При рентгенологическом исследовании легких определяется
двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием
немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера,
локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и
занимающих 1 — 2 сегмента, и малосимптомным клиническим течением. К
очаговым формам относятся как недавно возникшие, свежие
(«мягко-очаговые») процессы с размером очагов менее 10 мм, так и более
давние (фиброзно-очаговые) образования с явно выраженными признаками
активности процесса. Свежий очаговый туберкулез характеризуется
наличием слабоконтурированных («мягких») очаговых теней со слегка
При рентгенологическом выявлении фиброзно-очаговых изменений
необходимо провести тщательное обследование больных для исключения
активности процесса. При отсутствии признаков активности
фиброзно-очаговые изменения расцениваются как остаточные изменения
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием
в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного
характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции
Клинические проявления инфильтративного туберкулеза зависят от
распространенности и выраженности воспалительных изменений в легких,
которые могут быть сходными с неспецифическими воспалительными
заболеваниями органов дыхания.
У большинства больных имеет место острое и подострое начало
Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной
ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации, причем
казеозно-пневмонические очаги по величине занимают до доли и более.
Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием больного,
выраженными симптомами интоксикации. При обследовании больного
определяется лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
При быстром разжижении казеозных масс происходит формирование
гигантской полости или множественных небольших каверн.
Туберкулема легких — понятие, объединяющее разнообразные
по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1,0 см в
диаметре. Различают туберкулемы иифильтративно-пневмонического типа,
гомогенные, слоистые, конгломератные и так называемые
«псевдотуберкулемы» — заполненные каверны. На рентгенограмме
туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами.
В фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада,
иногда перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных
очагов, а также участки обызвествления. Туберкулемы бывают одиночные и
множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре),
средние (2 — 4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).
Выделены три клинических варианта течения туберкулем:
— регрессирующее — медленное уменьшение туберкулемы с последующим
образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля
или сочетания этих изменений;
— стабильное — отсутствие рентгенологической динамики изменений в
процессе наблюдения за больным;
— прогрессирующее — наличие распада туберкулемы, перифокального
воспаления и бронхогенного обсеменения окружающей легочной ткани.
Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием
сформированной каверны с отсутствием выраженных фиброзных изменений в
окружающей каверну легочной ткани.
Развивается кавернозный туберкулез у больных инфильтративным,
диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем; при
позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается
формированием каверн, а признаки исходной формы исчезают.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется
наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей
каверну легочной ткани. Для него характерны очаги бронхогенного отсева
различной давности. Как правило, поражается дренирующий каверну бронх.
Развиваются и другие морфологические изменения в легких:
пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется
фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного, кавернозного или
диссеминированного процесса при прогрессирующем течении заболевания.
Протяженность изменений в легких может быть различной; процесс бывает
односторонним и двусторонним с наличием одной или множества каверн.
Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза
многообразны, они обусловлены самим туберкулезным процессом, а также
Различают два клинических варианта течения фиброзно-кавернозного
— ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный
туберкулез, когда благодаря химиотерапии наступает определенная
стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение
— прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез,
характеризующийся сменой обострений и ремиссий, причем периоды между
ними могут быть разными. В период обострения могут появляться новые
участки воспаления с образованием новых каверн, вплоть до полного
разрушения легкого. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез
нередко сопровождается развитием неспецифической инфекции и различных
осложнений, что усугубляет течение заболевания.
Цирротический туберкулез легкиххарактеризуется
разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре в
результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического
диссеминированного, инфильтративного туберкулеза легких, поражений
плевры, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложненного
бронхолегочными поражениями. К цирротическому туберкулезу должны быть
отнесены процессы, при которых сохраняются туберкулезные изменения в
легких с клиническими признаками активности процесса, склонностью к
периодическим обострениям и спорадическому скудному бактериовыделению.
От цирротического туберкулеза необходимо отличать цирроз легких,
который представляет собой посттуберкулезные изменения без признаков
активности. В классификации цирроз легких отнесен к остаточным
изменениям после клинического излечения.
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
Диагноз плеврита устанавливают по совокупности клинических и
рентгенологических признаков, а характер плеврита — по результатам
исследования диагностического материала, полученного при пункции
плевральной полости или биопсии плевры. Характер выпота при
туберкулезных плевритах бывает серозным, серозно-фибринозным, гнойным,
Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного
экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита —
эмпиему. Она развивается при распространенном казеозном поражении
плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально
Морфологически изменения в плевре проявляются рубцовым
перерождением, развитием специфической грануляционной ткани в толще
утратившей свою функцию плевры. Эмпиема должна быть обозначена в
«Внелёгочные формы туберкулёза.»
Различные внелегочные локализации диагностируются у больных в 20% случаев. Мочеполовые органы поражаются чаще всего – 30 – 40% , кости и суставы – примерно 20% , реже поражаются периферические лимфатические узлы, глаза, мозговые оболочки и т. д. Практически любой орган может быть поражён туберкулёзным процессом. Проникновение МБТ в органы происходит гематогенно-лимфогенным путём при первичном и вторичных перенесённой туберкулёзной инфекции. В настоящее время внелёгочный туберкулёз чаще выявляется у взрослых (79%) и реже у детей и подростков (соответственно 16 %) . Частота поражающихся органов зависит от развитости капиллярной сети и нарушений микроциркуляции от момента оседания МБТ до развития активного туберкулёзного процесса может произойти от года до 35 лет. В развитости туберкулёзного процесса выделяют 3 этапа:
1. появление туберкулёзного очага в органе;
2. распространение контактным путём в органе и вовлечение окружающих тканей;
3. тотальное или субтотальное поражение органов, окружающих тканей и развитие осложнений;
Клинические проявления типичны для туберкулёза и отмечаются только функциональными нарушениями присущими поражённому органу.
1 этап заболевания – это когда процесс не вышел за пределы поражённого органа проявляющийся в основном синдромом интоксикации.
2 этап – синдром функциональных расстройств.
3 этап – превалирует синдром осложнений.
Туберкулёз ЦНС.
Протекает чаще всего по типу туберкулёзного менингита. У детей туберкулёз может возникнуть на фоне туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) или ПТК. Туберкулёзный менингит возникает при непосредственном проникновении МБТ в нервную систему вследствие нарушения сосудистого нарушения барьера на фоне сниженного иммунитета. Заболевание, как правило, развивается остро. Появляются следующие симптомы:
3. повышение температуры тела;
В дальнейшем появляются менингиальные знаки:
1. ригидность мышц затылка;
4. повышенные сухожильные рефлексы;
5. расстройство черепно-мозговой иннервации.
Диагностика.
1. тщательно собрать эпидемиологический анамнез:
— был ли контакт с больным туберкулёзом;
— был ли перенесён раннее первичный туберкулёз;
— если дети, то был ли вираж туберкулиновой пробы.
2. необходимо сделать пункцию и взять на исследование ликвор – повышенное содержание белка, лейкоцитов, может обнаружиться МБТ, снижение сахара и хлоридов. При стоянии образуется фиброзная плёнка.
3. исследование глазного дна – выявляются застойные явления.
4. туберкулинодиагностика, т. е. проба Манту.
5. ОАК – ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, может быть лимфоцитоз.
6. рентгенография грудной клетки или компьютерная томография (ищем остаточные явления перенесённого первичного процесса).
7. больного необходимо госпитализировать в ПТД в отделение для внелёгочных больных.
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
источник
Клиническая классификация туберкулеза
В настоящее время в России используется клиническая классификация туберкулеза, утвержденная Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 г. № 109.
Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.
Клинические формы туберкулеза различают по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристик туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:
1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
2. Туберкулез органов дыхания:
1) первичный туберкулезный комплекс;
2) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
3) диссеминированный туберкулез легких;
5) очаговый туберкулез легких;
6) инфильтративный туберкулез легких;
9) кавернозный туберкулез легких;
10) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
11) цирротический туберкулез легких;
12) туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);
13) туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;
14) туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).
3. Туберкулез других органов и систем:
1) туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;
2) туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов;
3) туберкулез костей и суставов;
4) туберкулез мочевых, половых органов;
5) туберкулез кожи и подкожной клетчатки;
6) туберкулез периферических лимфатических узлов;
8) туберкулез прочих органов.
Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерий туберкулеза (МБТ).
Локализация и распространенность : в легких – по долям, сегментам, а в других органах – по локализации поражения.
а) инфильтрация, распад, обсеменение;
б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.
Бактериовыделение:
а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ–).
Осложнения туберкулеза : кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.
Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:
4) кальцинаты в легких и лимфатических узлах;
1) рубцовые изменения в различных органах и их последствия;
Первая , основная, часть классификации – клинические формы туберкулеза. В основном они различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с использованием патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Все клинические формы туберкулеза объединены в три группы: туберкулезная интоксикация у детей и подростков; туберкулез органов дыхания; туберкулез других органов и систем.
Вторая часть классификации включает локализацию процесса в легких или других органах, характеристику туберкулезного процесса на основании клинико-рентгенологических признаков (инфильтрация, распад, обсеменение – проявления активного туберкулеза; рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление – проявления неактивного туберкулеза), а также наличие или отсутствие микобактерий туберкулеза (МБТ+ или МБТ–).
Третья часть характеризует возможные осложнения: легочное кровотечение или кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз и т. д.
Четвертая часть учитывает остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания или других органов.
Таким образом, формулировка диагноза должна быть в следующей последовательности: основная клиническая форма, локализация, фаза процесса, бактериовыделение, осложнения, остаточные изменения.
Клинические формы туберкулеза органов дыхания подразделяются на первичные формы, возникающие у пациента в раннем периоде инфицирования, и вторичные формы, развивающиеся на фоне приобретенного вследствие инфицирования МБТ или перенесения локальных форм первичного туберкулеза относительного иммунитета к туберкулезу.
Для клинических форм туберкулеза первичного периода характерны следующие признаки:
1) возникновение вскоре (через 1–2–6 мес) после «виража» туберкулиновой чувствительности;
2) лимфотропность поражения;
3) развитие параспецифических реакций (узловатая эритема, блефарит, керато-конъюнктивит, туберкулиды кожи, артралгии, симулирующие ревматоидные и коллагеновые заболевания);
4) распространение инфекции в организме преимущественно лимфа-гематогенным путем и склонность к ее генерализации;
5) склонность к самозаживлению.
Для клинических форм туберкулеза вторичного периода характерны следующие признаки:
1) развитие туберкулезного процесса преимущественно в легком (органное поражение);
2) склонность к распаду легочной ткани;
3) распространение инфекции в легких преимущественно бронхогенным путем.
Первичные формы туберкулеза встречаются чаще в детском возрасте, реже – у подростков (30%) и у молодых взрослых 18–30 лет (2,5%). Вторичные формы возникают в подростковом, молодом, зрелом возрасте и у стариков.
источник
Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают на основании данных туберкулинодиагностики (впервые положительные, усиливающиеся в процессе наблюдения и гиперергические реакции на туберкулин), клинических признаков заболевания при отсутствии локальных проявлений, определяемых рентгенологическими и другими методами исследований.
Туберкулезная интоксикация характеризуется активностью туберкулезной инфекции и сопровождается ухудшением общего состояния ребенка (подростка): периодическим повышением температуры тела до субфебрильных цифр, ухудшением аппетита, появлением нейро-вегетативных расстройств (повышенной нервной возбудимостью или ее угнетением, головной боли, тахикардии), наклонностью к интеркуррентным заболеваниям. При осмотре ребенка может определяться небольшое увеличение групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения) с явлениями периаденита; незначительное увеличение печени, реже селезенки, остановка физиологической прибавки или дефицит массы тела. У больных с туберкулезной интоксикацией в периферической крови определяется нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофилов влево, эозинофилия, лимфопения. Изменяется иммунный статус (снижение числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности).
Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка) для исключения неспецифических заболеваний. При обследовании следует использовать современные лучевые методы диагностики, включая, при возможности, компьютерную томографию, бронхоскопию, комплексную туберкулинодиагностику, а также бактериологическое исследование.
Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения.
2.2.1. Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Он преимущественно наблюдается в детском возрасте. Клинические проявления первичного комплекса зависят от фазы процесса, особенностей течения и реактивности организма. Он может протекать малосимптомно, но чаще имеют место признаки туберкулезной интоксикации. При рентгенологическом исследовании выявляются характерные изменения в легких.
Различают неосложненное и осложненное течение первичного туберкулезного комплекса. При осложненном течении наблюдается обширный инфильтрат с поражением сегмента или доли легкого, распад с образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитие ателектаза, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в хронически текущий первичный туберкулез.
2.2.2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) развивается у детей, подростков и взрослых (18-25 лет) в результате первичного заражения туберкулезом. Реже возникает вследствие эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах. Процесс эндогенной реактивации у взрослых характерен для больных с выраженным иммунодефицитом (например, у больных ВИЧ-инфекцией).
Различают инфильтративный, опухолевидный и «малые» варианты туберкулеза ВГЛУ.
Инфильтративный туберкулез ВГЛУ характеризуется не только их увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в прикорневых отделах. В клинической картине заболевания преобладают симптомы интоксикации.
«Малые» варианты туберкулеза ВГЛУ характеризуются их незначительным увеличением. Рентгенодиагностика «малых» вариантов туберкулеза ВГЛУ в фазе инфильтрации возможна только по косвенным признакам (снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке). Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации. Для подтверждения диагноза показана компьютерная томография.
Опухолевидный («туморозный») туберкулез ВГЛУ представляет собой вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает казеозное поражение лимфатических узлов. Он проявляется увеличением размера отдельных лимфатических узлов или их групп, выраженной клинической симптоматикой и склонностью к осложненному течению (поражение бронхов, бронхолегочные поражения, очаги бронхогенной, лимфогенной и гематогенной диссеминации, плеврит). Контуры лимфатических узлов на рентгенограмме и томограммах четкие.
В случаях позднего выявления и неэффективного лечения возможен переход в хронически текущий первичный туберкулез, характеризующийся длительным волнообразным течением и полиморфизмом морфологических изменений в лимфатических узлах (кальцинированные, фиброзные, свежие воспалительные). В таких случаях периодически возникают различные клинические проявления гиперсенсибилизации, описанные как «маски» хронического первичного туберкулеза (узловатая эритема, фликтены, полиартрит и др.).
При всех вариантах туберкулеза ВГЛУ, но чаще всего при хроническом его течении, возможны осложнения в виде воспалительной реакции плевры, специфического поражения бронхов с развитием сегментарных или долевых ателектазов, диссеминации в легкие и различные органы (бронхо-легочные формы процесса).
2.2.3. Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенными, бронхогенными и лимфогенными путями, с чем связано многообразие клинических и рентгенологических проявлений.
Трудность определения генеза туберкулезных диссеминаций обусловила необходимость объединения их под общим названием.
Диссеминированный туберкулез протекает как острый, подострый и хронический.
Острый диссеминированный туберкулез гематогенного генеза характерен для милиарного туберкулеза (см. ниже).
Острое течение диссеминированного туберкулеза с развитием фокусов казеозной пневмонии и формированием каверн в обоих легких возможно в условиях иммунодефицита.
Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого диссеминированного туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при лимфобронхогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легкого. На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе могут определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением. Чаще они располагаются на симметричных участках легких, эти полости называют «штампованными» кавернами.
Хронический диссеминированный туберкулез чаще всего гематогенного генеза. Для него характерно апикокаудальное распространение процесса. При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно поражаться различные органы и системы. Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется волнообразным течением, при котором симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены, при вспышке процесса имеют место явления интоксикации, а также локальные проявления легочного и внелегочного туберкулезного процесса. Рентгенологически выявляются очаги различной величины и плотности, при этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах. На любом этапе болезни могут образоваться каверны в одном или обоих легких. Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза, бронхоэктазов и эмфиземы. Несвоевременно распознанный, а также неэффективно леченный, хронический диссеминированный туберкулез может привести к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
2.2.4. Милиарный туберкулез характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) процесса с поражением легких, печени, селезенки, кишечника, мозговых оболочек, других органов и тканей.
Туберкулезные бугорки имеют преимущественно продуктивный характер.
В клинической картине на первый план выступают явления выраженной интоксикации.
При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
2.2.5. Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента, и малосимптомным клиническим течением. К очаговым формам относятся как недавно возникшие, свежие («мягко-очаговые») процессы с размером очагов менее 10 мм, так и более давние (фиброзно-очаговые) образования с явно выраженными признаками активности процесса. Свежий очаговый туберкулез характеризуется наличием слабоконтурированных («мягких») очаговых теней со слегка размытыми краями.
При рентгенологическом выявлении фиброзно-очаговых изменений необходимо провести тщательное обследование больных для исключения активности процесса. При отсутствии признаков активности фиброзно-очаговые изменения расцениваются как остаточные изменения излеченного туберкулеза.
2.2.6. Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани.
Клинические проявления инфильтративного туберкулеза зависят от распространенности и выраженности воспалительных изменений в легких, которые могут быть сходными с неспецифическими воспалительными заболеваниями органов дыхания.
У большинства больных имеет место острое и подострое начало заболевания.
2.2.7. Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации, причем казеозно-пневмонические очаги по величине занимают до доли и более. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием больного, выраженными симптомами интоксикации. При обследовании больного определяется лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, бактериовыделение.
При быстром разжижении казеозных масс происходит формирование гигантской полости или множественных небольших каверн.
2.2.8. Туберкулема легких — понятие, объединяющее разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1,0 см в диаметре. Различают туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные и так называемые «псевдотуберкулемы» — заполненные каверны. На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада, иногда перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также участки обызвествления. Туберкулемы бывают одиночные и множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).
Выделены три клинических варианта течения туберкулем:
— регрессирующее — медленное уменьшение туберкулемы с последующим образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля или сочетания этих изменений;
— стабильное — отсутствие рентгенологической динамики изменений в процессе наблюдения за больным;
— прогрессирующее — наличие распада туберкулемы, перифокального воспаления и бронхогенного обсеменения окружающей легочной ткани.
2.2.9. Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны с отсутствием выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани.
Развивается кавернозный туберкулез у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем; при позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается формированием каверн, а признаки исходной формы исчезают.
2.2.10. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Для него характерны очаги бронхогенного отсева различной давности. Как правило, поражается дренирующий каверну бронх. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного, кавернозного или диссеминированного процесса при прогрессирующем течении заболевания. Протяженность изменений в легких может быть различной; процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множества каверн.
Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза многообразны, они обусловлены самим туберкулезным процессом, а также развившимися осложнениями.
Различают два клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких:
— ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез, когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение нескольких лет;
— прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, характеризующийся сменой обострений и ремиссий, причем периоды между ними могут быть разными. В период обострения могут появляться новые участки воспаления с образованием новых каверн, вплоть до полного разрушения легкого. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез нередко сопровождается развитием неспецифической инфекции и различных осложнений, что усугубляет течение заболевания.
2.2.11. Цирротический туберкулез легких характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, инфильтративного туберкулеза легких, поражений плевры, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложненного бронхолегочными поражениями. К цирротическому туберкулезу должны быть отнесены процессы, при которых сохраняются туберкулезные изменения в легких с клиническими признаками активности процесса, склонностью к периодическим обострениям и спорадическому скудному бактериовыделению.
От цирротического туберкулеза необходимо отличать цирроз легких,
который представляет собой посттуберкулезные изменения без признаков активности. В классификации цирроз легких отнесен к остаточным изменениям после клинического излечения.
2.2.12. Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).
Диагноз плеврита устанавливают по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита — по результатам исследования диагностического материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Характер выпота при туберкулезных плевритах бывает серозным, серозно-фибринозным, гнойным, реже — геморрагическим.
Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита — эмпиему. Она развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов.
Морфологически изменения в плевре проявляются рубцовым перерождением, развитием специфической грануляционной ткани в толще утратившей свою функцию плевры. Эмпиема должна быть обозначена в диагнозе.
2.2.13. Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.
Все эти локализации туберкулеза встречаются как самостоятельные формы, так и в сочетании с другими формами туберкулеза органов дыхания.
Различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи). Из их осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты.
2.2.14. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез). В эту группу включаются все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др. При формулировании диагноза следует вначале указать «кониотуберкулез», а затем дать развернутую характеристику кониоза и туберкулезного процесса.
источник