Особенности туберкулеза легких в пожилом старческом подростковом возрасте

Проблема туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста всегда интересовала исследователей. Этому способствовали: высокая заболеваемость туберкулезом среди лиц данной возрастной группы, как правило, позднее выявление заболевания из-за трудностей привлечения к обследованию, высокая эпидемиологическая опасность, своеобразие клинических проявлений и течения заболевания, сложности в лечении туберкулеза в пожилом возрасте вследствие частоты сопутствующих заболеваний, функциональных расстройств, плохой переносимости лекарственных средств, в частности противотуберкулезных препаратов.

Многочисленные наблюдения и исследования показывают, что за последние годы произошли заметные изменения в структуре населения, в связи с чем Ф. В. Шебанов отмечает, что лица старше 50 лет во многих странах составляют 1/5 часть населения. Указанные демографические сдвиги наряду с другими факторами, в частности возрастной инволюцией организма, частотой остаточных специфических изменений, во многом способствовали увеличению показателя заболеваемости туберкулезом легких этого контингента. Доля пожилых среди впервые выявленных больных возросла в 2—3 раза, смертность от туберкулеза среди пожилых в основном в связи с поздним выявлением запущенных форм в 3 раза превышает таковую среди остальных возрастов. Социальные факторы, обусловливающие повышенную заболеваемость туберкулезом лиц пожилого возраста, рядом авторов рассмотрены в свете семейных отношений. Подтверждена повышенная заболеваемость одиноких лиц. Неудовлетворенность жизнью, чувство изолированности, оторванности обусловливают развитие заболевания и неблагоприятное его течение. Вместе с тем в работах последних лет подчеркивается и значительная частота хронических неспецифических заболеваний легких у пожилых. При массовом обследовании населения неспецифические заболевания легких и бронхов выявлены у 60% обследованных лиц старше 60 лет. Отмечено частое (в 48% случаев) сочетание туберкулеза и хронических неспецифических заболеваний легких у пожилых.

Согласно классификации пожилым считается возраст от 60 до 75 лет, старческим — от 75 до 89 лет, к долгожителям относятся лица 90 лет и старше. Вместе с тем наблюдения показывают, что особенности в развитии и течении туберкулеза легких определяются уже в 50-летнем возрасте. Изучение клиники туберкулеза у пожилых людей выявляет ряд особенностей в возникновении, проявлении и течении заболевания. В значительной мере эти особенности связаны с изменениями, свойственными стареющему организму. Физиологическая старость — постепенное увядание организма с понижением функциональных и реактивных способностей, ограничением энергетических ресурсов, снижением адаптационных возможностей. В процессах старения значительную роль играют нарушения обмена белков, минерального, холестеринового обмена, дегидратация тканей, склеротические изменения сердечно-сосудистой системы, влекущие за собой недостаточность кровоснабжения, дистрофические и атрофические изменения в нервной системе, печени, эндокринных и других органах. Инволютивные процессы у пожилых наблюдаются и во всех элементах легкого — паренхиме, бронхах, кровеносных сосудах, лимфатическом аппарате. Развивающиеся на этой почве изменения не только снижают трудоспособность пожилых, но и создают предпосылки к воспалительным заболеваниям в легочно-бронхиальной системе. Не случайны поэтому наблюдения, свидетельствующие о том, что с возрастом частота обнаружения специфических изменений органов дыхания у клинически здоровых лиц нарастает. Определенную роль в этом отношении играет экзогенная суперинфекция, однако основная роль принадлежит эндогенной суперинфекции, источником которой служат заглохшие первичные и послепервичные очаги и фиброзно-склеротические изменения в легких. Нередко у пожилых выявляется экзацербация очагов во внутригрудных лимфатических узлах с распространением процесса на стенки прилежащих бронхов, образованием свищей, вовлечением окружающей легочной ткани и возникновением аденобронхолегочных форм туберкулеза. При распространении процесса на серозные оболочки (плевру, перикард) могут возникнуть железисто-плевральные формы; возможно и лимфогематогенное распространение процесса с образованием внелегочных и генерализованных форм. Прорыв казеозно измененных внутригрудных лимфоузлов в патогенезе туберкулеза у пожилых в современных условиях приобретает все большее значение. По данным Sighart, это имело место у 4% из 850 больных.

Обращают на себя внимание, кроме того, частота поражения бронхиального дерева, частота развития диссеминированных форм у них и милиарного туберкулеза. Однако из-за нехарактерности клинической симптоматологии у стариков, частой маскировки сопутствующими заболеваниями милиарный туберкулез, участившийся у стариков, протекает под маской пневмонии, карциноматоза и другой неспецифической патологии.

Подчеркивается частота специфических экссудативных плевритов у пожилых. Поскольку у данной возрастной группы больных плевральные экссудаты часто связаны с онкологической и кардиальной патологией, настоятельно рекомендуется в целях дифференциальной диагностики широкое применение биопсии плевры у пожилых.

Туберкулез, наблюдаемый в пожилом и старческом возрасте, принято делить на старый и старческий. Обе группы отличаются по клиническому течению, прогнозу. Старый туберкулез обычно начинается в молодом или среднем возрасте, длится годами и иногда благодаря благоприятному течению, диагностируется лишь в пожилом возрасте. Старческим называется туберкулез легких развивающийся в пожилом возрасте. Развитие старческого туберкулеза обычно связано с реактивацией старых очагов в легких или внутригрудных лимфатических узлах.

Среди заболевших в пожилом возрасте наблюдаются относительно ограниченные формы, очаговый или инфильтративныи процесс нередко с деструкцией и бактериовыделением Больные предъявляют жалобы на слабость, одышку, сердцебиение, кашель сухой или с мокротой, однако несмотря на остроту процесса у них редко наблюдаются высокая температура и гиперер-гические реакции на туберкулин. Физикально определяются признаки сопутствующих эмфиземы, хронического бронхита, сердечно-сосудистой патологии.

При отчетливом своеобразии течения туберкулеза легких у пожилых, а именно малосимптомности проявлений заболевания, слабо выраженных интоксикации и экссудативной реакции в легких, предрасположенности к распаду и специфическому поражению бронхов, симптоматика при старческом туберкулезе в значительной степени зависит от формы процесса.

Особенности клинических проявлений старческого туберкулеза затрудняют своевременную диагностику заболевания, особенно при аденобронхогенном развитии процесса, поскольку наблюдаемые при этом инфильтрация и расширение корней легких с наличием реактивных изменений в междолевой, медиасти-нальной и костальной плевре, а также среднедолевого синдрома нередко являются поводом для ошибочной диагностики пневмонии или рака. Решению вопроса в таких случаях помогают тщательное комплексное клинико-рентгенологическое, бронхоло-гическое и лабораторное исследование больного.

В отличие от старческого начальные проявления старого туберкулеза зависят от исходной формы процессов, волнообразности течения, множественности сопутствующих заболеваний и функциональных расстройств. Такие больные нередко астенизированы, физикальные методы позволяют обнаружить у них уменьшение объема половины грудной клетки, отставание при дыхании, смещение трахеи и органов средостения. При наличии распада — бактериовыделение, при остроте процесса — соответствующие изменения в гемограмме. Перечисленное определяет пестроту рентгенологических изменений в легких при старом туберкулезе. Старый туберкулез чаще всего представляется фиброзно-кавернозным или цирротическим. В силу выраженности фиброзных изменений у больных нередки кровохарканья и кровотечения. Течение его нередко осложняется симптомами хронического легочного сердца, недостаточности функции внешнего дыхания и кровообращения, бронхоэктатической болезни. Легочно-сердечная недостаточность нередко является основной причиной смерти таких больных. Многообразны нарушения функциональной способности печени — антитоксической, белково-образовательной и ряда других.

Наблюдения, посвященные фармакодинамике у пожилых, свидетельствуют о том, что в пожилом возрасте существенно меняются процессы распределения медикаментов в организме, ухудшается их клиренс в почках, нарушается механизм связывания препаратов с белками крови. Иммунологическая перестройка организма больных пожилого возраста, сопутствующие заболевания и функциональные расстройства, плохая переносимость лекарственных препаратов, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза и ряд других создают трудности в проведении планомерного лечения больных туберкулезом пожилого и старческого возраста. Эти же факторы являются причиной недостаточной эффективности лечения данной возрастной группы больных.

Побочные реакции у лиц старше 60 лет, поданным М. И. Ойфебаха и Л. К. Симоняна, встречаются в 1,5 раза чаще, чем у молодых, полная непереносимость — в 5,1% случаев, а по данным К. А. Харчевой — в 6,5% случаев. Вместе с тем по наблюдениям А. Е. Рабухина, А. А. Рейнвальда и др. под влиянием химиотерапии при свежих инфильтративных, диссеминированных и очаговых формах туберкулеза легких дезинтоксикация, прекращение бактериовыделения и закрытие каверны наблюдается почти так же часто, как и у лиц молодого возраста, но поскольку репаративные процессы при старческом туберкулезе замедлены, для его излечения требуется более длительный срок — 12—18 мес и более. Противотуберкулезные препараты играют ведущую роль в комплексном лечении больных туберкулезом пожилого и старческого возраста, однако залогом успеха является индивидуализированный подбор. Практика показывает, что возраст больных не лимитирует выбор туберкулостатических препаратов, однако при их назначении следует учитывать данные относительно чувствительности к ним микобактерий туберкулеза, а также особенности влияния на организм.

В связи с имеющимися данными о плохой переносимости пожилыми химиопрепаратов Б. П. Ященко рекомендует вводить им уменьшенные суточные дозы: в частности, этионамид — в дозе 0,5 г, циклосерин — 0,5 г, канамицин — 0,5 г, пиразинамид — 1 г. Следует согласиться с предложением использовать у больных пожилого возраста менее токсичные препараты — этамбутол, метазид, рифампицин а также интермиттирующий метод применения химиопрепаратов. Последняя рекомендация обоснована лабораторными исследованиями, свидетельствующими о замедлении инактивации и выведения противотуберкулезных средств из организма пожилых больных.

Огромную роль в комплексном лечении больных туберкулезом играют средства патогенетической терапии, направленные на улучшение обменных процессов, нормализацию функциональных расстройств, повышение адаптационных возможностей организма. В числе факторов патогенетической терапии рекомендуется использовать витамины В₆, B₁₂, B₁, В₂, С, поскольку доказана их роль в обменных, в частности окислительных, процессах, однако синтез их в организме понижен. Не менее важны липотр’опные факторы — витамин B₁₂, метионин и др. Прием их рекомендуется в течение 1—1,5 мес с 2—3-месячным перерывом. Поскольку установлено снижение проницаемости гистоге-матических барьеров у пожилых, с целью повышения проникновения туберкулостатических препаратов в кровь и тканевую жидкость, особенно в периоде ремиссии туберкулезного процесса, полезно использование инсулина по 5—8 ЕД в течение 1,5—2 мес. Обладая разносторонним действием на организм, инсулин, кроме того, способствует отложению гликогена в печени, улучшает функциональное состояние ряда органов и систем’, значительно повышая тем самым переносимость химиопрепаратов.

Известно, что больным пожилого возраста свойственны белковые дистрофии, нарушения процессов восстановления тканевых структур. Именно поэтому на одном из этапов лечения целесообразно присоединение к химиотерапии стероидного метаболического гормона (неробол, ретаболил и др.). Неробол назначают в дозе 10—15 мг/сут в 2—3 приема в течение 1,5— 2 мес. При недостаточности репаративных препаратов после стабилизации течения туберкулеза легких, появления признаков затихания острых и подострых явлений можно применять ту-беркулинотерапию. Ее проводят 2 раза в неделю под контролем анализа крови, начиная с 10-го или 8-го разведения туберкулина в дозе 0,1 г подкожно с повышением концентрации в 10 раз при той же дозе, если предшествующая инъекция не вызывала общей или очаговой реакции. При появлении той или другой реакции рекомендуется повторить ту же дозу и разведение, а при повторном возникновении реакции сделать перерыв в лечении туберкулином.

Химиотерапия больных туберкулезом пожилого возраста при соответствующих показаниях может быть дополнена лечением кортикостероидными гормонами. Особенно полезно назначение глюкокортикостероидов — кортизона, преднизона, преднизолона. Применение ДОКСА у пожилых при нарушении функции сердечно-сосудистой системы нецелесообразно, поскольку ввиду способности препарата задерживать в организме хлорид натрия и воду можно усилить недостаточность кровообращения.

Среди средств патогенетической терапии, перспективных у пожилых, следует иметь в виду гериатрические препараты, представляющие комплекс аминокислот, витаминов, нуклеиновых кислот и микроэлементов. Все они способствуют нормализации обменных нарушений, увеличению компенсаторных и адаптационных возможностей организма.

Примененные в определенной последовательности перечисленные средства патогенетической терапии намного повышают эффективность лечения больных туберкулезом пожилого и старческого возраста.

Новым в лечении туберкулеза у пожилых является применение иммуностимуляторов, в частности тимостимулина, а также антикининовых препаратов. В литературе приводятся данные о высокой эффективности хирургических методов лечения туберкулеза у пожилых.

источник

Эпидемиология. Чаще заболевают люди пожилого возраста, у которых сопротивляемость организма к инфекции снижена. Заболеванию туберкулезом у них способствует высокая их инфицированность микобактериями туберкулеза, наличие остаточных посттуберкулезных изменений. Заболеваемость пожилых в 2 раза выше, чем лиц молодого и среднего возраста, а смертность превышает в 3 раза. Бактериовыделители составляют 60% и более в этой возрастной группе, причем микобактерии туберкулеза методом бактериоскопии обнаруживаются в 85% случаев, что свидетельствует о массивности бактериовыделения. Мужчины заболевают в 3 раза чаще, чем женщины. Смертность среди мужчин в 4 раза превышает смертность у женщин. Наблюдается высокий процент недиагностированного диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза, казеозной пневмонии при жизни. Пожилые люди с нераспознанным туберкулезом представляют серьезную эпидемиологическую опасность. Заболеваемость среди пожилых людей, контактных с бактериовыделителями, в 8 раз выше, чем среди всех, кто имеет контакт с бактериовыделителями более молодого возраста. Факторами риска развития туберкулеза у людей старше 50 лет являются: проживание в сельской местности, мужской пол, наличие сопутствующих заболеваний, отсутствие семьи, пребывание в исправительно-трудовых колониях, а также повторное заражение от больного, выделяющего микобактерии туберкулеза.

Особенность патогенеза. Ряд особенностей организма у лиц пожилого и старческого возраста, сопутствующие заболевания придают туберкулезу своеобразные черты. В значительной мере своеобразие течения туберкулеза связано с изменениями стареющего организма: постепенное увядание с понижением функциональных и реактивных способностей, ограниченные энергетические ресурсы и адаптационные возможности, нарушение обмена белков, минерального, холестеринового обмена, дистрофические и атрофические изменения в нервной и эндокринной системах, печени, дегидратация тканей, склеротические изменения сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения.

Отмечаются изменения в легочной системе. В стареющем организме теряется эластичность грудной клетки, наступает атрофия и атония мышц спины. В слизистой оболочке бронхов происходят десквамация и уплощение цилиндирического эпителия. Слизистые железы кистозно перерождаются. В просвете бронхов скапливаются вязкая слизь, разрастание грубоволокнистой ткани приводит к сужению бронхов, выпячиванию стенок, ограничивается подвижность при дыхании. Паренхима легких утрачивает эластичность и атрофируется. Уменьшается активность мукоцилиарного аппарата. Морфологическим изменениям сопутствуют функциональные нарушения дыхания.

Все эти изменения в пожилом возрасте составляют фон, на котором может происходить развитие туберкулеза. Определенную роль в этом играет экзогенная суперинфекция, однако важное значение придается эндогенной реактивации, источником которой служат заглохшие первичные и постпервичные очаги и фиброзно-склеротические изменения в легких. Нередко выявляется экзацербация очагов во внутригрудных лимфатических узлах с распространением процесса на стенки бронхов, образованием свищей и возникновением аденобронхолегочных форм туберкулеза. При распространении на плевру и перикард могут возникать железисто-плевральные формы; возможно лимфогематогенное распространение с образованием внелегочных и генерализованных форм. Прорыв внутригрудных лимфатических узлов в патогенезе туберкулеза у пожилых имеет известное значение. Обращает внимание частота развития диссеминированных форм и поражения бронхиального дерева.

Варианты развития туберкулеза у пожилых. Туберкулез органов дыхания у пожилых подразделяют на следующие формы: а) старый, б) старческий,

в) старческий с чертами первичного периода. Старый туберкулез начинается в молодом и среднем возрасте, характеризуется длительным лечением. Наиболее частые формы старого туберкулеза: фиброзно-кавернозный, цирротический (нередко с течением 20 лет и более). Для старческого туберкулеза характерны: инфилътративный, диссеминированный, очаговый виды, казеозная пневмония, плеврит.

Клинические особенности вариантов развития туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста. Клиника старого туберкулеза характеризуется наиболее типичными формами: фиброзно-кавернозной и цирротической.

Течение заболевания волнообразное, с редкими обострениями, отсутствует выраженный синдром интоксикации. Больные жалуются на кашель с мокротой, одышку, боли в груди, сердцебиение, на часто геморрагические осложнения. Больные астенизированы, отмечаются уменьшение объема пораженной половины грудной клетки, отставание при дыхании, смешение трахеи и органов средостения. Аускультативные данные разнообразные. В период обострения выявляются следующие изменения в крови: умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопения, увеличение СОЭ. Чувствительность к туберкулину умеренная. Течение процесса осложняется хроническим легочным сердцем, недостаточностью внешнего дыхания, кровообращения, бронхоэктатической болезнью, амилоидозом. При лечении удается достичь лишь симптоматического эффекта. Смерть наступает от сердечно-легочной недостаточности или прогрессирования сопутствующих заболеваний.

Течение старческого туберкулеза с чертами вторичного туберкулеза отличается постепенным малосимптомным началом, слабовыраженной интоксикацией. Характерны жалобы на кашель с мокротой, боли в грудной клетке, одышку, сердцебиение. Наблюдаются ограниченные формы: очаговый, инфильтративный с частой деструкцией и бактериовыделением, а также диссеминированный и казеозная пневмония. Чувствительность к туберкулину снижена. Клиника одинакова для всех перечисленных форм туберкулеза.

Начало старческого туберкулеза с чертами первичной инфекции может быть острым или постепенным с выраженным синдромом интоксикации. Специфическая гиперсенсибилизация проявляется в виде кератоконъюнктивита, полиартрита, плеврита, что затрудняет правильную диагностику. Поэтому больные часто безуспешно лечатся у различных специалистов.

Специфическое воспаление переходит с лимфатических узлов на прилегающие бронхи и легочную паренхиму с развитием аденобронхолегочного поражения. При реактивации туберкулеза во внутригрудных лимфатических узлах возможно вовлечение в специфический процесс серозных оболочек с возникновением перикардита, плеврита, а при лимфогематогенном рассеивании инфекции может развиться генерализованный диссеминированный туберкулез с поражением разных органов.

Клиническими проявлениями аденогенного туберкулеза часто бывают хронический бронхит и пневмония. Лабораторные исследования у таких больных выявляют резкое увеличение СОЭ в крови и снижение альбумино-глобулинового коэффициента. Отмечается высокая чувствительность к туберкулину.

На рентгенограмме органов грудной клетки определяются: нарушение структуры, инфильтрация и расширение корней легких. В легочной ткани — очаговые и инфильтративные или деструктивные изменения с локализацией в III, IV, VI, X сегментах. Преимущественно средне- и нижнедолевую локализацию процесса часто принимают за пневмонию.

Реактивные изменения в медиастинальной, междолевой и костальной плевре, а также признаки нарушения проходимости крупных бронхов дополняют рентгенологическую картину старческого туберкулеза и делают ее сходной с раком легкого.

У некоторых больных в мокроте присутствуют микобактерии туберкулеза, что не сопровождается деструктивными изменениями при рентгенологическом исследовании. Бактериовыделение чаще всего обусловлено в этих случаях бронхоперфорацией или язвенным поражением стенки бронхов.

Правильный диагноз при аденобронхологических поражениях может быть установлен лишь после комплексного бронхологического обследования больного. При бронхоскопии выявляются поражения крупных бронхов в виде распространенных, нередко муфтообразных туберкулезных инфильтратов, лимфобронхиальных свищей, разрастаний грануляций, язв или рубцов, которые суживают просвет бронхов и нарушают вентиляцию в легких. Осложнения в виде специфических поражений бронхов у больных туберкулезом легких пожилого и старческого возраста встречаются в 1,5—2 раза чаще, чем у больных более молодого возраста. У многих больных отмечаются лимфобронхиальные свищи или изъязвления слизистой оболочки, обусловленные реактивацией воспаления в прилежащих к бронхам лимфатических узлах.

Особенности выявления и общая симптоматология туберкулеза легких. Возбудитель туберкулеза поражает в первую очередь легкие. Несвоевременное выявление данного заболевания у пожилых связано с тем, что они не проходят профилактическое рентгенологическое обследование годами и десятилетиями. Туберкулез у данной группы выявляется при обращении к врачу общей практики по поводу различных жалоб на специфические изменения в организме. Кроме того, трудности диагностики обусловлены тем, что туберкулез маскируется возрастными изменениями органов дыхания и сопутствующими заболеваниями с возрастом. Наиболее частые сопутствующие заболевания следующие: неспецифические воспалительные заболевания органов дыхания, болезни системы кровообращения, органов пищеварения, психические расстройства.

Рентгенологическая картина складывается из сочетания туберкулезных (чаще I, II, VI сегменты) и возрастных изменений. Диагностика затрудняется наличием у пожилых пациентов кифоза, диффузной эмфиземы, пневмосклероза, плевральных наслоений, застойного легочного рисунка. Надо иметь в виду, что пневмосклероз и явления застоя могут проявляться на рентгенограмме в виде очаговых теней симулирующих туберкулезную диссеминацию; на фоне эмфиземы и пневмосклероза трудно выявить каверну, и, наоборот, буллезную полость можно принять за истинную каверну. Выявления туберкулеза у пожилых необходимо проводить при активном использовании флюорографии или рентгенографии не реже 1 раза в год, независимо от причин обращения их в поликлинику. Особое внимание надо уделять группам риска по туберкулезу. К ним относятся пациенты с хроническим необструктивным заболеванием легких, диабетом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, психическими заболеваниями, алкоголизмом, а также длительно и часто болеющие. У пожилых, наблюдаемых на дому, важным методом диагностики является исследование мокроты на микобактерии туберкулеза методом бактериоскопии и посева и мочи в случае патологии со стороны почек.

Независимо от патогенеза клинические проявления туберкулеза у пожилых имеют ряд общих черт, часто сходных с хроническим неспецифическим заболеванием легких. Диагностика затруднена из-за стертых клинических признаков, которые маскируются симптомами выраженных инволютивных изменений организма и сопутствующих заболеваний. Сбор анамнеза часто затруднен из-за возрастного ослабления памяти. Лихорадная реакция малохарактерна, температура чаще нормальная или субфебрильная. Ночной пот возникает редко. Туберкулезная интоксикация проявляется симптомами сердечно-сосудистой недостаточности, нарушением функции желудочно-кишечного тракта, снижением аппетита, похуданием. Общая слабость часто расценивается как проявление возрастных изменений. Кашель ранний и постоянный — симптом туберкулеза у пожилых. Этот признак расценивается как проявления хронического бронхита. При туберкулезе кашель сухой, приступообразный, усиливается в ночное время. При ограниченных формах мокрота скудная и только при фиброзно-кавернозном туберкулезе количество ее увеличивается.

Кровохарканье и кровотечение наблюдается у 25% больных. Перкуссия и аускультация не дают патологических признаков, поскольку туберкулез у пожилых сочетается с эмфиземой, пневмосклерозом, бронхоэктазами. Туберкулиновая чувствительность, как правило, снижена. Пробы Манту с 2ТЕ умеренные и могут быть гипоэргическими. У больных пожилого и старческого возраста развивается вторичный иммунодефицит, выраженность которого зависит от формы и тяжести специфического процесса, наблюдается увеличение Т-супрессоров при значительном снижении Т-хелперов.

При анализе крови отмечается лейкоцитоз у больных с диссеминированным фиброзно-кавернозным процессом. СОЭ увеличена у 75% больных, но часто отражает сопутствующие заболевания. Лимфоцитоз встречается в 2 раза чаще, чем лимфопения. Повышается глобулиновая фракция, снижаются альбумины и альбуминоглобулиновый коэффициент, отмечается гиперфибриногенемия у 70% больных.

Частота выявления микобактерий туберкулеза у пожилых составляет до 60% и зависит от методов исследования и формы туберкулеза.

При подозрении на туберкулез необходимо выполнить диагностический минимум: тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, ККФ или еще лучше следует сделать обзорный снимок, провести клинический минимум (мокрота или другое отделяемое на МБТ-скопией 3-кратно, проба Манту с 2ТЕ).

Лечение. Фармакодинамика свидетельствует о том, что в пожилом возрасте существенно меняются процессы распределения медикаментов в организме, ухудшается их клиренс в почках, нарушается механизм связывания препаратов с белками крови. Снижение реактивной способности организма больных пожилого возраста, сопутствующие заболевания и функциональные расстройства, плохая переносимость лекарственных препаратов, лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза и ряд других факторов создают трудности в планомерном лечении больных туберкулезом пожилого и старческого возраста. Эти же факторы являются причиной недостаточной эффективности лечения данной возрастной группы больных.

Побочные реакции на лекарственные препараты у больных старше 60 лет встречаются в 1,5 раза чаще, чем у молодых, полная непереносимость отмечается у 6,5%. Поскольку репаративные процессы при старческом туберкулезе замедленны, для его излечения требуется более длительный срок — до 18 месяцев и более. Противотуберкулезные лекарственные средства играют ведущую роль в комплексном лечении больных туберкулезом пожилого и старческого возраста, однако залогом успеха является индивидуализированный подход. Возраст больных не лимитирует выбор туберкулостатических препаратов, однако при их назначении следует учитывать чувствительность к ним микобактерий туберкулеза, а также особенности влияния на организм. Рекомендуется назначать самые эффективные препараты (тубазид/изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид). При плохой переносимости необходимо снижать суточные дозы. Эффективными являются интермитирующие курсы химиотерапии (2—3 раза в неделю). Химиотерапия должна проводиться с учетом фармакодинамики, взаимодействия препаратов, биологических ритмов макроорганизма. Огромную роль в комплексном лечении больных туберкулезом играют средства патогенетической терапии, направленные на улучшение обменных процессов, нормализацию функциональных расстройств, повышение адаптационных возможностей организма. В числе факторов патогенетической терапии рекомендуется использовать витамины B6, B1, B2, С, В12, метионин и др. Необходимо назначать инсулин, анаболический стероид (неробол, ретаболил и др.), туберкулинотерапию, кортикостероидные гормоны. Среди средств патогенетической терапии, перспективных у пожилых, следует иметь в виду гериатрические препараты, представляющие собой комплекс аминокислот, витаминов, нуиклеиновых кислот и микроэлементов. Только энергичное длительное лечение, а нередко и хирургическое вмешательство могут в этих случаях предотвратить необратимые нарушения в легких.

Неотложные состояния при туберкулезе легких. Симптомы туберкулеза легкого зависят от формы заболевания, возраста и других факторов.

Легочное кровотечение. У больных туберкулезом легочные кровотечения чаще возникают при фиброзно-кавернозном, цирротическом и инфильтративном туберкулезе, а также при первичном туберкулезе с наличием лимфобронхиальных свищей. Иногда кровотечения возникают при посттуберкулезном пневмосклерозе. Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни больного, и в 20—25% случаев смертельно. Патогенез легочных кровотечений сложный и определяется рядом факторов. Важнейшими из них являются: а) нарушение проницаемости сосудистой стенки, б) нарушение целостности сосудов, в) гипертензия в малом круге кровообращения, г) нарушение свертываемости крови.

Опасность легочных кровотечений связана не столько с кровопотерей, сколько с осложнениями: аспирационной пневмонией, ателектазом, асфиксией.

1. Борьба с асфиксией (полусидячее положение, отсасывание крови катетером, легочная бронхоскопия). Для создания депо следует наложить мягкие жгуты на конечности.

2. Снижение давления в малом круге кровообращения (ганглерон 1,5% 1—2 мл под кожу, пентамин 5% 1—2 мл под кожу, бензогексоний 0,1 перорально 2—3 раза в день, пирилен 0,01 3 раза в день, нитропруссид, арфонад). Максимальное артериальное давление не должно быть ниже 90 мм рт, ст.

3. Ингибиторы фибринолиза (е-аминокапроновая кислота 5% 100,0 внутривенно капельно, контрикал 10—20 тыс. ATpE в 100 мл 0,85% раствора хлористого натрия внутривенно капельно, трасилол 10—20 тыс. в 10 мл 0,85% раствора хлористого натрия внутривенно в течение 5—7 мин медленно).

4. Устранение повышенной проницаемости сосудистой стенки (кальция хлорид 10% внутривенно 10,0 или натрия хлорид, кальций клюконат, аскорбиновая кислота, галоскорбин, викасол внутримышечно 1—1,5 мл 1%, витамины).

При кровохарканье рекомендуются: ингибиторы фибринолиза — аминокапроновая кислота перорально 5 г 3—4 раза в сутки. Средства, направленные на устранение повышенной проницаемости сосудистой стенки, 2—3 дня полупостельный режим. При симптомах аспирациоиной пневмонии назначается неспецифическая терапия. Следует избегать назначения наркотиков и противокашлевых препаратов, т. е, полное подавление кашля способствует возникновению аспирациоиной пневмонии.

Спонтанный пневмоторакс. Клинические симптомы спонтанного пневмоторакса обусловлены поступлением воздуха в плевральную полость и возникновением коллапса легкого. Заболевание, как правило, возникает внезапно. Основные жалобы: боль в соответствующей половине грудной клетки, сухой кашель, одышка, сердцебиение. В тяжелых случаях спонтанного пневмоторакса характерны: бледность кожных покровов, цианоз, холодный пот, тахикардия с повышением артериального давления. При большом количестве воздуха в плевральной полости на стороне пневмоторакса определяется коробочный перкуторный звук, дыхательные шумы легких резко ослаблены или отсутствуют.

Самым информативным методом диагностики всех вариантов спонтанного пневмоторакса является рентгенологическое исследование.

Лечение: покой, сердечные средства, успокаивающие, противокашлевые (кодеин, дионин), в тяжелых случаях — наркотические. Лечение больных со спонтанным пневмотораксом необходимо в стационаре.

источник

Проблема туберкулеза у больных пожилого и старческого возраста име­ет в настоящее время большое практическое значение. Продолжает нарас­тать заболеваемость туберкулезом, а эпидемиологическая опасность дан­ной возрастной группы остается высокой, особенно для детей. На сегодня заболеваемость туберкулезом пожилых людей в два раза, а смертность в три раза выше, чем лиц молодого и среднего возраста. Старение с точки зрения физиологии включает постепенное снижение приспособляемости организ­ма. В 1980 г. по решению Организации Объединенных Наций (ООН) воз­раст 60 лет рассматривают как границу перехода в группу пожилых лиц. Возраст 75 лет и старше по классификации современной геронтологии счи­тают старческим. Сложность проблемы старческого туберкулеза в значи­тельной степени обусловлена трудностями и несвоевременностью его ди­агностики. Одной из причин этого положения является нерегулярность проведения флюорографических обследований пожилых лиц. Туберкулез у данной возрастной группы населения обычно выявляется лишь при обра­щении за медицинской помощью по поводу самых различных и преиму­щественно нехарактерных жалоб. Подобное обращение чаще всего бывает поздним из-за недостаточного внимания стариков к своему здоровью и приписывания развившегося недомогания преклонному возрасту. Данные литературы показывают, у значительной части больных пожилого и стар­ческого возраста туберкулез легких даже в фазе распада протекает малосим­птомно, а обострения маскируются под другими заболеваниями. К эпиде­миологическим особенностям этой возрастной фуппы относят большую частоту диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза. Вме­сте с тем в последние годы доминирующие позиции занимает инфильтра-тивный туберкулез; чаще отмечается казеозная пневмония. Большинство авторов считают, что фактором, обусловливающим своеобразное течение процесса, является снижение функциональной активности иммунной сис­темы. Распространенные представления о нехарактерности и атипичности клинических проявлений старческого туберкулеза обусловлены наличием сопутствующих заболеваний, часто маскирующих и существенно затруд­няющих диагностику развивающейся инфекции. В большинстве случаев туберкулезный процесс выявляется при обследовании в больницах общего профиля, куда больные пожилого возраста поступают с диагнозами пнев­монии, абсцесса легкого, бронхоэктатической болезни, эмфиземы легких, опухоли, обострившегося пневмосклероза и др.

Укоренившиеся представления о ведущей роли эндогенной реак- тивации при старческом туберкулезе в последние годы пересматрива- ют. Это связано с разработкой и внедрением в практику методов моле- кулярной биологии, позволивших сопоставлять структуру ДНК МБТ, выделенных от больных. Исследования показали, что микроэпидемии туберкулеза, возникающие в госпиталях, приютах престарелых, тюрь- мах и других подобных учреждениях связаны преимущественно с су- перинфекцией. Одним из косвенных указаний на экзогенную суперин- фекцию служит значительная частота обнаружения первичной лекарственной устойчивости при старческом туберкулезе никогда

в прошлом не получавших противотуберкулезные препараты. Наши ис­следования показывают, что в основе патогенеза старческого туберку­леза попрежнему лежит преимущественно эндогенная реактивация ста­рых специфических изменений, сохранившихся после перенесенного в молодом возрасте первичного туберкулеза. По заключению А.Е. Ра-бухина, ставшего афоризмом, «экзогенная суперинфекция является фактором, способствующим эндогенной экзацербации». Эндогенной реактивации способствуют снижение иммунных сил организма, а так­же хронические заболевания, обычно многочисленные, свойственные пожилому и старческому возрасту. Как показывает практика, экзацер-бация процесса в остаточных изменениях, сохранившихся после пере­несенного первичного туберкулеза, особенно в обызвествленных внут-ригрудных лимфатических узлах, отличается острым началом и бурным прогрессирующим течением с выраженными симптомами общей ин­токсикации. Если источником инфекции являются очаговые измене­ния в легочной ткани, то в половине случаев заболевание развивается постепенно, а в их клинической симптоматике преобладают локаль­ные нарушения.

В целом трудности диагностики туберкулеза обусловлены:

острым и не всегда типичным началом заболевания;

длительным течением туберкулеза под маской другого заболе­вания;

наличием сопутствующей синдромно-сходной патологии;

поздним обращением пациента к врачу;

несвоевременным направлением больных к врачам — специалис­там по сопутствующим заболеваниям;

тяжелым состоянием больного, развитием сердечно-сосудистой декомпенсации;

• неправильной трактовкой рентгенологических данных. Своеобразие клинической симптоматологии у больных данной груп­пы объясняется возрастными особенностями, а также наличием сопут­ствующих заболеваний. Наиболее часто встречаются тахикардия, кашель с мокротой, одышка, исхудание, боль в груди, кровохарканье и легочное кровотечение, субфебрильная температура, потливость. Из сопутствую­щих заболеваний у каждого второго больного отмечаются поражения бронхов, эмфизема, диффузный пневмосклероз; у каждого третьего — выраженная миокардиодистрофия, атеросклеротический кардиосклероз, хроническое легочное сердце; у каждого десятого — болезни органов же­лудочно-кишечного тракта, гипертоническая болезнь и др. Бактериоло­гическое исследование мокроты на присутствие МБТ остается наиболее простым, доступным и информативным методом диагностики туберку­леза у лиц пожилого возраста. Кашель с выделением мокроты у больных преклонного возраста отмечается даже чаще, чем у молодых (70—90% случаев), а возбудители туберкулеза при повторной бактериоскопии маз­ков мокроты обнаруживают в 60% случаев.

Рентгенологические изменения при туберкулезе легких у больных пожилого и старческого возраста, по мнению большинства современ­ных авторов, отличаются значительной распространенностью и часто­той атипичной локализации, в том числе нижнедолевой. Полости рас­пада обнаруживают у 50—80% таких больных. Нехарактерность рентгенологических изменений при старческом туберкулезе обусловле­на не только частотой аденогенного генеза процесса, но и развитием его на фоне выраженного пневмосклероза и эмфиземы, а нередко на фоне застойных изменений в легких. Существенное влияние на клинико-рен-тгенологическую симптоматику старческого туберкулеза оказывают по­ражения бронхов, которые регистрируют у значительного большинства больных (до 70% случаев, в том числе специфические у 35%).

Лечение пожилого больного представляет трудную задачу. Каждый пациент требует специфического нестандартного подхода с учетом це­лого ряда его особенностей. Ведение больного предусматривает исполь­зование как медикаментозных, так и немедикаментозных методов тера­пии, психологической поддержки. Необходима коррекция нарушений сердечно-сосудистой, центральной нервной, дыхательной, пищевари­тельной, половой, иммунной и эндокринной систем, органов зрения. Существуют различные подходы к лечению больных пожилого и стар­ческого возраста. Основным методом является химиотерапия, причем при ее проведении данная категория людей относится к группе низкой результативности лечения. В этих возрастных группах ограничена воз­можность использования искусственного пневмоторакса и хирургичес­ких вмешательств. Эффективность химиотерапии у лиц старше 60 лет с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких значительно ниже, чем у лиц других возрастов. К особенностям фармакокинетики в пожилом возрасте относятся: снижение моторики кишечника и ослаб­ление кровотока, замедляющие всасывание препаратов; снижение мас­сы тела и относительное обезвоживание тканей, повышающие концен­трацию лекарственных средств в них; снижение связывания препаратов с альбуминами вследствие резкого снижения их уровня; ослабление ме­таболической и экскреторной функции печени и почек по отношению к лекарственным средствам; уменьшение количества и свойств рецепто­ров и медиаторов в ЦНС, извращающих действие препаратов.

Отмеченные особенности фармакокинетики у лиц пожилого и стар­ческого возраста позволяют причислить их к группе чрезвычайного риска при проведении противотуберкулезной химиотерапии, объясняют осто­рожный подход к ее проведению. Ранее применяемые схемы лечения предусматривали исключение приема сразу многих лекарственных пре­паратов, частое снижение дозировок противотуберкулезных средств и предпочтительно дробное назначение на длительный срок. В связи с изменившейся эпидемической ситуацией и быстрым нарастанием час­тоты лекарственной устойчивости в настоящее время принято интенсив­ное лечение больных, направленное на возможно более быстрое прекра­щение бактериовыделения с мокротой. Оно заключается в максимально интенсивной химиотерапии на I этапе лечения, продолжающемся вплоть до исчезновения МБТ из мокроты, но не менее 2 мес. В течение этого периода больным назначают не менее четырех противотуберкулезных препаратов, в том числе изониазид и рифампицин, которые оказывают бактерицидное действие на МБТ, а также пиразинамид и этамбутол (или стрептомицин), обладающие бактериостатическими свойствами. На вто­ром, поддерживающем, этапе лечения продолжительностью не менее 6 мес, назначают обычно два препарата — изониазид и рифампицин. Практика показала, что интенсивная химиотерапия туберкулеза легких, проводимая по стандартной методике, удовлетворительно переносится большинством больных.

Острое начало заболевания, выраженная туберкулезная интоксика­ция и распространенность изменений в легких при отсутствии сопут­ствующей патологии позволяют прогнозировать удовлетворительную пе­реносимость интенсивной химиотерапии. Незаметное, малосимптомное начало туберкулезного процесса, слабая выраженность явлений инток­сикации, торпидное течение туберкулезного процесса, а также наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы позволяют предполагать плохую переносимость стандартной химиотерапии.

Лечение больных пожилого и старческого возраста должно быть ком­плексным и направленным на повышение функциональных возможно­стей стареющего организма. Если нет противопоказаний, больные дол­жны придерживаться активного двигательного режима, заниматься физическими упражнениями, трудотерапией, так как под их воздействи­ем повышается активность ферментативных систем и окислительных процессов. Большое значение для этих больных имеет рациональное пи­тание: оно должно быть концентрированным, содержать много белка и повышенное количество витаминов, особенно С и В.

У подавляющего числа больных, особенно пожилых, побочное дей­ствие химиопрепаратов удается предупредить или устранить. Важней­шими мероприятиями по их профилактике и лечению являются пере­рыв в лечении или подбор оптимальной дозы препарата, замена препаратов препаратами родственных групп. С учетом патогенетичес­кой сущности туберкулезного процесса назначают кортикостероидные гормоны, витамины, препараты десенсибилизирующего действия, сер­дечные и сосудорасширяющие средства. Профилактикой побочного дей­ствия химиопрепаратов у больных пожилого и старческого возраста явля­ется также учет противопоказаний к применению отдельных препаратов. Больным, которые плохо переносят препараты ГИНК, или к ним выра­боталась устойчивость МБТ, назначают циклосерин. Эффективностьле­чения больных туберкулезом старше 60 лет по схе-

мам не уступает ежедневным, а при парентеральном введении препара­тов даже превосходит их. Прием препаратов два раза в неделю уменьша­ет лекарственную нагрузку на организм и улучшает переносимость комбинированной химиотерапии. Ликвидация деструктивный измене­ний в легких при назначении интермиттирующих схем с парентераль­ным введением препаратов происходит значительно быстрее и в более ранние сроки.

При хорошем функциональном состоянии дыхательной и сосудистой систем больным со свежим ограниченным распадом мож­но применить искусственный пневмоторакс. Техника его наложения, ведения и прекращения ничем не отличается от общепринятой, одна­ко продолжительность несколько ограничена. В отдельных случаях при кавернах, расположенных в нижних долях легких, применяют пневмо-перитонеум. При ограниченных кавернозных процессах, не поддаю­щихся лечению в течение 5—6 мес, при удовлетворительном состоянии функции внешнего дыхания и кровообращения больных необходимо направлять для оперативного лечения. Критериями плохой переноси­мости интенсивной химиотерапии при «старческом» туберкулезе явля­ются заболевания сердечно-сосудистой системы с выраженными изме­нениями на ЭКГ, при торпидно развивающемся туберкулезном процессе со слабо выраженными воспалительными изменениями и сниженной чувствительностью к туберкулину. При наличии выражен­ной гиперсенсибилизации организма назначают препараты десенсиби­лизирующего действия (кальция хлорид, димедрол, пипольфен, корти-костероиды, витамин С). При аллергических побочных реакциях показаны преднизолон, плазмаферез или отмена лекарств, вызвавших реакцию. Основную группу побочных реакций составляют осложнения токсического характера, обусловленные как самими противотуберкулез­ными препаратами, так и продуктами их распада. Эти реакции зависят от дозы лекарства и носят органный характер, возникая либо вследствие раздражающего или некротизирующего влияния на внутренние органы и системы либо при прямом фармакологическом действии на обмен-но-ферментативные процессы, следствием чего являются нарушение тканевого дыхания и гликолиза в клетках. При токсических поражениях органов и систем проводят коррекцию дозы препарата и назначают метаболическую терапию. Прежде всего это касается использования средств иммуномодулирующего и иммуностимулирующего действия, заметно повышающих эффективность химиотерапии. Число подобных средств, в том числе препаратов тимуса, интерферонов в последние годы значительно увеличилось. Рациональная патогенетическая терапия позволяет существенным образом уменьшить число больных с побоч­ными реакциями на противотуберкулезные препараты без изменения режима применения. Клинические наблюдения за больными пожи­лого и старческого возраста показали, что благоприятный эффект ком­плексного лечения заключается прежде всего в устранении тубер­кулезной интоксикации, а также уменьшении кашля и количества выделяемой мокроты. Значительно позже наблюдается динамика физи-кальных данных, периферической крови и рентгенологической карти­ны. У части больных в процессе комплексного лечения отмечается лишь частичное улучшение состояния, уменьшение некоторых симптомов за­болевания (кашель, мокрота, изменения крови и др.). Причина недо­статочной эффективности, по-видимому, заключается в наличии неспе­цифических поражений легких (бронхит, бронхоэктазы, пневмосклероз и др.), на которые специфическое лечение существенного влияния не оказывает.

Лучшие результаты лечения отмечены у больных со свежими инфиль-тративными и диссеминированными формами, менее благоприятные — при очаговой форме и бронхоаденитах и незначительные — при хрони­ческом фиброзно-кавернозном туберкулезе легких. При анализе причин неудовлетворительных исходов заболевания установлено, что в большин­стве этих случаев имели место распространенные процессы и по суще­ству необратимые формы туберкулеза, бессистемная химиотерапия в прошлом, а также нежелание части больных лечиться вообще или ле­читься длительное время в стационаре. Реже причинами неудовлетво­рительных исходов являлись тяжелые сопутствующие заболевания, не­переносимость высокоактивных препаратов, хронический алкоголизм. Лечение «старого» туберкулеза — задача трудная, но при настойчивом, длительном лечении можно добиться затихания процесса.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Выделение туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста продиктовано особенностями физиологических и патологических процессов у пожилых. У лиц пожилого и старческого возраста часто снижается диагностическая ценность многих симптомов, обнаруживается сочетание нескольких заболеваний, что проявляется синдромом взаимного отягощения болезней, возникает необходимость применения нестандартных подходов к лечению туберкулеза.

В соответствии с современной классификацией возрастных групп населения пожилым считают возраст от 65 до 75 лет, старческим — от 75 до 85 лет; лиц старше 85 лет называют долгожителями.

В развитых странах туберкулёз наблюдается главным образом у пожилых. В развивающихся странах туберкулёз одинаково часто поражает все возрастные группы.

Физиологическая старость характеризуется постепенным увяданием организма и снижением его функциональных и реактивных способностей; ограничением энергетических ресурсов, снижением адаптационных возможностей.

У пожилых людей факторами риска развития туберкулёза следует считать совокупность условий, снижающих иммунитет:

• тяжёлые хронические заболевания,
• стрессовые ситуации.
• влияние радиации,
• длительный приём медикаментов с иммунодепрессивным действием.

Особенности туберкулёза у лиц старших возрастных групп в большой степени обусловлены структурно-функциональными изменениями бронхолёгочной системы, обозначаемыми термином «сенильное лёгкое», что включает

• нарушение мукоцилиарного клиренса;
• снижение количества эластических волокон;
• снижение активности сурфактанта;
• снижение активности альвеолярных макрофагов.

Во всех элементах органов дыхания — паренхиме, бронхах, кровеносных сосудах, лимфатическом аппарате наблюдаются инволютивные процессы.

Реактивация туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у пожилых людей развивается обычно спустя длительный срок (несколько десятков лет) после перенесённой туберкулёзной инфекции и связана с обострением элементов первичного комплекса. В исследованиях А.Е. Рабухина показано, что в участках обызвествлённого казеозного некроза известь рассасывается, кольца Лизеганга теряют своё характерное строение, появляются участки лимфоидной инфильтрации и эпителиальные бугорки. Иногда реактивация специфического процесса возникает в зоне прикорневого склероза, образовавшегося в результате инволюции туберкулёзных очагов и лимфангитов. В посттуберкулёзных остаточных очагах сохраняется персистирующий возбудитель туберкулёза. При массивных и множественных петрификатах в результате процессов деминерализации, что свойственно для лиц старших возрастных групп, происходят рассасывание солей кальция, реверсия L-форм возбудителя в исходный вид с восстановлением свойственной ему вирулентности. Эти процессы чаще происходят при наличии факторов, снижающих иммунитет.

Реже наблюдается экзогенный путь развития вторичного туберкулёза у пожилых людей, связанный с новым (повторным) заражением микобактериями туберкулёза при массивной повторной суперинфекции.

Туберкулёз, наблюдаемый в пожилом и старческом возрасте, принято делить на старый и старческий.

Старый туберкулёз обычно начинается в молодом или среднем возрасте, длится годами, и иногда из-за торпидного течения его диагностируют лишь в пожилом возрасте. Подобные больные длительно наблюдаются специалистами общей лечебной сети, где им ставят диагнозы различных других заболеваний, чаще всего хронических неспецифических болезней органов дыхания. Старый туберкулёз также может сформироваться вследствие дефектов лечения. Основные клинические формы при старом туберкулёзе следующие: фиброзно-кавернозная, цирротическая, реже — эмпиема плевры, описанные подробно в главе 18 «Туберкулёз органов дыхания».

Фиброзно-кавернозный туберкулёз, так же как и цирротический, у лиц старших возрастных групп может ошибочно диагностироваться как хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь с наличием эмфиземы и пневмосклероза.

Туберкулёзная эмпиема сопровождается накоплением гнойного экссудата в плевральной полости. Это заболевание развивается при распространённом казеозном некрозе плевры, из-за прорыва каверны в плевральную полость с образованием бронхоплеврального свища или как осложнение хирургического пособия по поводу активного туберкулёза. Данная форма встречается у пожилых больных, подвергавшихся в прошлом таким лечебным мероприятиям, как искусственный пневмоторакс, олеоторакс и другим манипуляциям, именуемым элементами малой хирургии. В настоящее время число таких больных значительно уменьшилось. Однако эмпиема плевры может характеризоваться и «холодным» течением, протекая без выраженной интоксикации. Ведущие симптомы — усиливающаяся одышка, цианоз и тахикардия. Ошибки в диагностике этой формы чаще всего наблюдаются при развитии эмпиемы спустя длительный срок после излечения активного туберкулёза.

Рентгено-диагностика старого туберкулёза у пожилых в значительной степени осложняется наличием поствоспалительных (неспецифических и специфических) изменений в лёгких в виде участков уплотнения плевры, цирротических участков затемнения, застойных явлений, возрастных физиологических изменений. Так, вследствие старения бронхолёгочных и костных структур, их уплотнения, рентгенологическая картина туберкулёза у пожилых маскируется деформированным и избыточным лёгочным рисунком, эмфиземой, резко контрастными стенками бронхов, сосудов, костными фрагментами. Суммационное изображение подобных изменений в лёгких имитирует на рентгенограмме несуществующую очаговую диссеминации), либо наоборот — перекрывает мелкоочаговые диссеминированные изменения. Вследствие выраженной эмфиземы становятся менее контрастными туберкулёзные полости. К особенностям старого туберкулёза можно отнести следующие признаки:

• больные с многолетним течением туберкулёза, как правило, астенизированы;
• на стороне поражения отмечается отставание грудной клетки в дыхании;
• трахея и органы средостения смещаются в сторону поражения;
• в лёгких, наряду с признаками туберкулёза, характерными для той или иной хронической формы, имеется выраженный фиброз, пневмосклеротические изменения, эмфизема, бронхоэктазы;
• у лиц, лечившихся в прошлом искусственным пневмотораксом, спустя 20 лет и более может развиться плевропневмоцирроз, сопровождающийся выраженной одышкой:
• у больных старым туберкулёзом имеются многообразные нарушения функции печени, потенцирующие развитие кровохарканья и лёгочного кровотечения;
• туберкулиновые пробы при старом туберкулёзе, как правило, положительные, однако это не имеет большого дифференциально-диагностического значения;
• решающим в постановке диагноза является обнаружение микобактерий туберкулёза методом микроскопии и посева; процент положительных находок микобактерий зависит от правильности и продолжительности сбора мокроты и многократности проводимых исследований (не менее 3 раз методом микроскопии и посева).

Течение старого туберкулёза, как правило, осложняется следующей патологией:

• недостаточностью функции внешнего дыхания и кровообращения;
• симптомами хронического легочного сердца;
• развитием бронхоэктазов;
• наклонностью к кровохарканью и лёгочным кровотечениям;
• амилоидозом внутренних органов.

Под старческим принято обозначать туберкулёз, развившийся у лиц старших возрастных групп в результате реактивации процесса в участках посттуберкулёзных лёгочных изменений или очагах во внутригрудных лимфатических узлах: медиастинальных, паратрахеальных, трахеобронхиальных и бронхопульмональных. Старческий туберкулёз характеризуется следующей триадой признаков: кашель с мокротой, одышка, нарушение функции кровообращения. Значительно реже наблюдаются кровохарканье и боли в грудной клетке. Ни каждый признак в отдельности, ни их совокупность не позволяют с уверенностью поставить диагноз туберкулёза.

В пожилом и старческом возрасте имеются следующие особенности:

• наблюдается поголовное инфицирование лиц этих групп;
• отмечается высокий удельный вес лиц с большими посттуберкулёзными изменениями в бронхолёгочной системе (так называемые «дети войны»);
• реактивация туберкулёза наступает спустя длительный срок (несколько десятков лет);
• реверсия в старых очагах L-форм микобактерий туберкулёза в истинные микобактерии протекает с особой клинической картиной в виде предшествующих рецидивирующих, иногда мигрирующих, пневмоний, хорошо поддающихся лечению препаратами широкого спектра действия;
• возможно выделение типичных микобактерий туберкулёза на фоне отсутствия явных признаков поражения видимых бронхов, обусловленное бронхонодулярными микроперфорациями;
• чаше наблюдается специфическое поражение бронхов — у каждого второго больного развивается фистулёзный эндобронхит;
• диссеминации в лёгких наблюдается в 3 раза чаще, чем у молодых, нередко имеет черты милиарного туберкулёза и протекает под маской пневмонии, другой неспецифической бронхолёгочной патологии или канцероматоза;
• наряду с лёгкими возможно одновременное или последовательное поражение печени, селезёнки, костной, мочеполовой системы и других органов;
• чаще наблюдается туберкулёз гортани, который иногда обнаруживается значительно раньше, чем туберкулёзное поражение лёгких;
• плевральные экссудаты обусловлены как более частым специфическим плевритом. так и онкологической и кардиальной патологией, а дифференциальная диагностика туберкулеза предусматривает более широкое применение биопсии плевры;
• преобладающей клинической формой является туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, определяемый как вторичный туберкулёз, генетически связанный с первичной инфекцией;
• значительно реже, чем у молодых, развивается очаговый туберкулёз, являющийся следствием эндогенной реактивации старых остаточных изменений (очаги Симона);
• за последнее десятилетие увеличились распространённые бациллярные формы туберкулёза с незаметным началом и стёртой клинической симптоматикой или быстропрогрессирующие остротекущие формы по типу казеозной пневмонии;
• казеозная пневмония у пожилых может быть результатом эндогенной реактивации старых туберкулёзных очагов при сниженном иммунитете, тяжёлых сопутствующих или сочетанных заболеваниях, длительном лечении кортикостероидами, противоопухолевыми химиопрепаратами, рентгено- и радиотерапии, а также при тяжёлых стрессовых ситуациях и голодании;
• эмфизема, пневмосклероз, рубцовые изменения в лёгких и плевре маскируют признаки активного туберкулёза и замедляют репаративные процессы;
• в постановке диагноза велика значимость эндоскопических исследований;
• туберкулёз часто ассоциирован с разнообразными сопутствующими заболеваниями и протекает нередко с декомпенсацией фоновых заболеваний, что значительно затрудняет своевременную диагностику туберкулёза, усложняет лечение больного в целом и ухудшает прогноз заболевания.

Клинические проявления туберкулёза в старших возрастных группах А.Г. Хоменко (1996 г.) условно делит на 2 основных варианта течения заболевания:

• с выраженными проявлениями общей интоксикации, кашлем с выделением мокроты, иногда кровохарканьем, болевыми ощущениями в груди;
• со скудными клиническими проявлениями у больных с малыми формами туберкулёза и даже прогрессирующим туберкулёзным процессом, чаще всего сочетающимся в таких случаях с другими заболеваниями, характеризующимися доминированием симптомов сочетанной с туберкулёзом болезни.

источник