Российская уголовно-исполнительная система является эпицентром эпидемии туберкулеза в обществе. Всего в России – 985 мест заключения, из них тюрем для особо опасных преступников – 13, следственных изоляторов – 178, колоний различного вида режима для взрослых – 731, колоний для несовершеннолетних – 63. Всего заключенных – 1014272 человек. Численность заключенных на 100 тысяч населения в России составляет 740 человек. Для сравнения, во Франции она едва превышает 90 человек. По официальным данным больные туберкулезом заключенные составляют 92000 человек, но в действительности их не менее 110000 человек, так как в большинстве учреждений недостаточно обеспечена диагностика заболевания.
Каждый десятый в тюрьме болен активным туберкулезом, а большая часть остальных является носителями инфекции. Ежегодно около 300 000 человек попадает в места лишения свободы и столько же освобождается. Проведя в заключении 2–3 года, почти каждый из них входит в контакт с больными и подвергается первичной инфекции. Среди освобождающихся – десятки тысяч заразных больных активным туберкулезом и ещё больше носителей латентной инфекции. Таким образом в течение ближайшего десятилетия только за счёт тюремного туберкулеза в общество поступят сотни тысяч активных больных и миллионы носителей. Это приведёт к сотням тысяч смертей.
Около четверти всех больных активным туберкулезом в местах заключения страдают туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, не поддающимся лечению стандартными препаратами.
В 2015 году среди 1 млн. лиц, находящихся в заключении, число вновь заболевших составило 30,000, что соответствует заболеваемости 3000/100,000, т. е. в 60 раз выше, чем среди гражданского населения. Доля пациентов, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью составляет около 20 % (для сравнения – среди гражданского населения – 4–7 % от всех случаев туберкулеза).
Причины тюремного туберкулеза:
Скученность, антисанитария, в первую очередь в СИЗО. Часто в камере, рассчитанной на 40 человек, содержится 100–120 человек. Избыточное количество решеток и жалюзи, не пропускающих в камеры солнечный свет, неадекватная вентиляция – всё это повышает вероятность быстрого распространения туберкулеза.
Несвоевременная диагностика из-за низкой квалификации лаборантов и отсутствия необходимого оборудования (микроскопов) и материалов (флюорографической пленки).
Переполненность специальных колоний для больных туберкулезом (тубзон). В результате этого больные туберкулезом содержатся в локальных участках обычных колоний, что способствует его распространению.
Нерациональная дислокация заразных больных. Часто многие осужденные, не являющиеся заразными, содержатся в специализированных колониях, тогда как осужденные, страдающие заразными формами туберкулеза, продолжают находиться в колониях для здоровых осужденных.
Отсутствие лекарств. Уголовно-исполнительная система обеспечивается медикаментами на 17 % от необходимого количества. Это главная причина высокого уровня лекарственно-устойчивого туберкулеза в местах лишения свободы.
Стресс, недостаточное питание отрицательно сказывается на способности организма противостоять инфекции.
Наиболее эффективным и дешёвым способом борьбы с эпидемией туберкулеза в тюрьмах является реформа уголовно-исполнительной системы, направленная на уменьшение числа людей, ежегодно заключаемых под стражу. Больные туберкулезом заключенные должны содержаться специализированных колониях (тубзонах) или в медицинских подразделениях СИЗО. В реальной ситуации на сегодняшний день около 20 % больных остаются не выявленными и «распылены» по всем учреждениям. Один из путей решения проблемы эпидемии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью – уничтожать болезнь в месте ее зарождения, т.е. в российских тюрьмах. Для этого необходимо в полном объеме обеспечивать уголовно-исполнительную систему медикаментами, лабораторным и рентгенологическим оборудованием.
источник
Конечно, скученность заключённых в одной камере СИЗО или в бараке колонии по-прежнему остаётся фактором риска при распространении туберкулёза. И хотя далеко не все преступники дожидаются решения своей невесёлой участи в следственном изоляторе, суды выносят всё чаще наказания, не связанные с лишением свободы, ежегодно государство проводит амнистии (в том числе и для больных туберкулёзом), но спецучреждения ФСИН по всей России в большинстве своём переполнены. Конечно, где-то всего на несколько десятков человек, а где-то доходит и до 200%. Вот среди тех, кто дышит друг с другом одним спёртым воздухом камеры, где трудно соблюдать более или менее санитарно-гигиенические условия, и просыпается палочка Коха. Кто-то принёс её с воли, даже ещё не зная, что она точит его здоровье, кто-то болеет давно, но благодаря лечению она не так активна.
Скажем сразу: в СИЗО или колонию категорически запрещено принимать потенциальных заключённых с активной формой туберкулёза – руководство вправе отказаться. И даже иногда отказывает. Ибо «больничка» редко бывает не переполнена уже «отбывающими» сидельцами. На тысячи-полторы спецконтингента пара десятков человек даже по теории вероятности чем-то больна и занимает койки в санчасти.
Существуют три основные стратегии выявления случаев туберкулёза в тюрьмах – обследование при поступлении в тюрьму, активное выявление среди осуждённых и выявление при обращении заключённого в санчасть с другими жалобами. 86% больных туберкулёзом при поступлении в СИЗО даже не знают о своём диагнозе. А ещё более половины сидельцев страдают хроническими заболеваниями: ВИЧ-инфекцией, алкоголизмом, наркоманией, что тоже осложняет ситуацию.
273 человека умерли, по данным Крымстата, в прошлом году в Крыму от туберкулёза. 205 из них – мужчины.
В первые три дня с момента поступления заключённых в следственный изолятор им в обязательном порядке делают флюорографию с последующим интервалом раз в 6 месяцев. До получения результатов эти арестанты должны находиться в камерах сборного отделения. А вот в общую камеру их переводят при отсутствии изменений на ФЛГ. Следственно-арестованных же с подозрением на активный туберкулёз изолируют из сборного отделения в изоляторы медчасти СИЗО, в так называемый тубблок. Кстати, для лечения «на воле», в специальной больнице таких заключённых этапировать должны незамедлительно.
А вот если больного переводят из одного учреждения в другое, лечащий врач несёт ответственность за заполнение всех необходимых для перевода документов и занесение результатов лечения в журнал регистрации больных туберкулёзом в том учреждении, где пациент и был первоначально зарегистрирован.
Кстати, отбывают наказание, вынесенное судом, больные активной формой туберкулёза в специальных колониях, которые именуются лечебно-исправительными учреждениями. Там они получают и противотуберкулёзную терапию, и специальное усиленное питание, что установлено законодательством. На территории Крыма таких учреждений нет, ближайшие два ЛИУ для преступников-пациентов находятся в Краснодарском крае. А ещё наиболее больных с самыми тяжёлыми формами туберкулёза могут «актировать», говоря прямо, отправить на свободу умирать. К тому же при любых объявленных амнистиях заключённые с туберкулёзом попадают под их действие чуть ли не в первую очередь. И выходят на волю вместе со своей отнюдь не волшебной палочкой Коха.
В Крыму есть медсанчасть № 91, которая и осуществляет противотуберкулёзную помощь подозреваемым, обвиняемым и осуждённым в соответствии с действующим законодательством РФ в области предупреждения распространения туберкулёза. В неё входят три филиала, обеспеченные флюорографическим оборудованием, как стационарным, так и передвижным. Рентгенологическая служба, предусмотренная штатным расписанием, укомплектована.
При установлении диагноза «туберкулёз лёгких» лица, содержащиеся в учреждениях, до отправки в спецучреждения незамедлительно переводятся в отдельные помещения. На территории всех учреждений организованы изоляторы для содержания граждан, имеющих этот невесёлый диагноз. МСЧ-91, по словам руководства УФСИН Крыма, в полном объёме обеспечена противотуберкулёзными препаратами для лечения больных и профилактики.
Лекции о предупреждении распространения туберкулёза включены в план санитарно-просветительной работы МСЧ. А ещё сотрудники филиалов проводят профилактические беседы на тему предупреждения распространения этого заболевания.
ФСИН РФ заявила о снижении за год смертности от заболеваний среднем на 12%, в том числе от туберкулёза на 54 %, сердечно-сосудистых заболеваний – на 2,3%, от онкологических заболеваний – на 13,4% и т. д.
В структуре ФСИН 673 медчасти, 143 фельдшерских и 57 врачебных здравпунктов, 55 центров медицинской и социальной реабилитации, 73 военно-врачебные комиссии, 72 центра санитарно-эпидемиологического надзора, 144 больницы (в том числе 65 туберкулёзных), пять психиатрических больниц, восемь больниц для оказания медпомощи сотрудникам ФСИН РФ.
источник
ТУБЕРКУЛЕЗ В РОССИЙСКИХ ТЮРЬМАХ. УМЕРЕТЬ ВО ИМЯ РЕФОРМ
Доклад подготовлен международной медицинской гуманитарной организацией «Врачи без границ»
Российские тюрьмы являются основным источником распространения туберкулеза в российских тюрьмах из-за того, что существующие условия содержания заключенных могут только способствовать росту заболевания. Негативные последствия этого смертельно опасного инфекционного заболевания усугубляются распространением лекарственно устойчивых форм туберкулеза и резким ростом числа ВИЧ-инфицированных людей. Российским властям необходимо реформировать пенитенциарную систему, и в качестве неотложной меры – решить проблемы в сфере тюремного здравоохранения. Исключительно важно радикально улучшить условия содержания в местах заключения и сократить применение такого вида наказания как лишение свободы в пользу других, не предполагающих заключения. Возможности доступа бывших заключенных к гражданской системе здравоохранения должны быть расширены. При этом все это будут менее эффективным если не повысить уровень медицинского обслуживания, доступного для больных туберкулезом в России .
Туберкулез (ТБ) – это опасное инфекционное бактериальное заболевание, от которого во всем мире ежегодно умирает порядка 2 млн. чел. Эта эпидемия разрастается из-за ухудшения социально-экономических условий, а также разрушения или отсутствия системы здравоохранения. Негативные последствия туберкулеза усугубляются появлением штаммов, устойчивых к разработанным препаратам. Лечение еще более усложняется, а зачастую становится невозможным, в результате растет смертность. В добавление к этому, развитие СПИДа и увеличение числа ВИЧ-инфицированных приводит к еще большему росту ТБ заболеваемости, так как ВИЧ-инфицированные люди более подтверждены заражению туберкулезом и его резистентными формами. Также повышается риск распространения активных, легко передающихся форм туберкулеза.
Россия занимает десятое место в мире по уровню распространения туберкулеза. 1 Вспышка туберкулеза в России вызвана, главным образом, социально-экономическими потрясениями и связанными с ними бедностью, ростом числа бездомных. Значительную роль сыграло общее уменьшение расходов на здравоохранение, что снизило эффективность мероприятий по контролю над туберкулезом 2 и привело к тому, что за последнее десятилетие отмечен троекратный рост заболеваемости. При этом только в 2000 г. было зарегистрировано более 130 000 новых случаев. 3 Уровень смертности за указанный период утроился, и в 2000 г. достиг 20 на 100 000 населения.
Очевидно, что тюрьмы являются эпицентром распространения туберкулеза в России, ведь более половины новых случаев заболеваемости приходится на заключенных и бывших заключенных. 4 Согласно официальной статистики более 84 000 заключенных больны туберкулезом, 5 из них большую часть составляют мужчины молодого возраста. 6
Условия содержания в тюрьмах, и в особенности их переполненность, плохое питание, отсутствие естественного освещения и должной вентиляции являются факторами риска при и способствуют распространению туберкулеза. Поэтому уровень смертности среди заключенных в несколько раз выше, чем среди населения в целом; а уровень заболеваемости туберкулезом в местах заключения составил 3118 случаев на 100000 чел. в 2000 г. 7 Одновременно в тюрьмах находятся примерно 42% всех больных туберкулезом в России и не менее 60% больных с множественной лекарственной устойчивостью туберкулеза (МЛУ ТБ). К сожалению, отсутствие надежной лабораторной службы в стране не позволяет более точно определить последний показатель. 8
Растущее число случаев заболевания лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза также представляет серьезную проблему как для тюрем, так и для общества в целом. Организация «Врачи без границ» (MSF) оказывает содействие в лечении ТБ-больных в исправительных учреждениях Кемеровской области с 1995 г., предоставляя медицинскую и материальную помощь для лечения и профилактике туберкулеза. Данная работа позволила сократить ТБ-заболеваемость и снизить смертность в области. И хотя удалось добиться положительных результатов, МСФ отдает себе отчет в том, что проблема распространения заболевания в России носит скорее политический, чем медицинский характер. Работа МСФ – это борьба с последствиями. Очевидно, что окончательное решение проблемы туберкулеза в России лежит не в медицинской плоскости, поскольку врачи в лучшем случае способны лечить само заболевание, но не имеют возможности устранить его основной фактор риска – недопустимые условия содержания в пенитенциарной системе. Только политическими мерами можно добиться снижения уровня ТБ заболеваемости в местах заключения.
Одним из наиболее эффективных способов ограничить распространение туберкулеза в тюрьмах является сокращение числа заключенных и улучшение условий содержания. Но действующее уголовное и уголовно-исполнительное законодательство позволяет даже за незначительные правонарушения приговаривать к лишению свободы, а перечень мер наказаний альтернативных тюремному заключению весьма ограничен. В связи с этим Россия занимает второе после США место в мире по числу заключенных: в мае 2002 г. в местах лишения свободы находилось 666 чел. на каждые 100 000 населения, что составляет 960 000 заключенных. 9
Для решительного изменения существующего положения с распространением туберкулеза в местах заключения в первоочередном порядке должна реформироваться система исполнения наказаний. С одной стороны, необходимо повысить контроль над распространением инфекционных заболеваний в тюрьмах, 10 с другой стороны, каждый работающий в системе правосудия России должен, прежде всего, понимать, что люди направляются в среду с повышенным риском заражения смертельно опасной болезнью.
Шесть лет лечения туберкулеза в российских тюрьмах
Организация «Врачи без границ» (MSF) — это медицинская организация, оказывающая экстренную помощь жертвам войны, голода, природных катаклизмов в более чем 80 странах по всему миру. На настоящий момент МСФ осуществляет лечение около 14 000 больных туберкулезом в рамках специальных программ в 19 странах.
МСФ начала свою работу в Сибири (Кемеровская область, Западная Сибирь) шесть лет назад. В Кемеровской области в колониях и изоляторах временного содержания (СИЗО) на настоящий момент содержится около 30 тыс. чел. – каждый сотый житель области является заключенным. В 2001 г. заболеваемость туберкулезом в Кемеровской области составила 140 случаев на 100 тыс. чел., что значительно выше среднего уровня по стране. 11 В этом регионе примерно 30 тыс. чел. заключенных содержатся в 24 колониях и 3 СИЗО, в том числе, в двух специализированных противотуберкулезных колониях (колония № 33 в г. Мариинск и колония № 16 в г. Новокузнецк). Кроме того, заключенные-женщины проходят ТБ-лечение в колонии № 35. Тот факт, что почти треть новых случаев туберкулеза, выявленных среди населения, приходится на бывших заключенных, с полной ясностью свидетельствует о том, что тюрьмы являются основным источником заболевания. 12
МСФ начала свою работу в июне 1996 г. в колонии № 33 в г. Мариинск по приглашению главного врача с тем, чтобы решить проблему высокой смертности от туберкулеза среди заключенных. В 1990 гг. распространение туберкулеза в исправительных учреждениях Кемеровской области носило катастрофический характер, при этом ситуация усугублялась экономическим кризисом, в результате которого врачи были лишены возможности предоставлять необходимую медицинскую помощь. На момент начала работы МСФ от туберкулеза ежедневно умирало двое заключенных, и уровень распространения инфекции в 50 раз превышал уровень распространения среди остального населения.
В сотрудничестве с администрацией МСФ приступила к лечению больных заключенных в колонии № 33. Медицинская помощь организовывалась в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по лечению туберкулеза. Через два года смертность от туберкулеза снизилась от 1-2 человек в день до 1-2 человек в месяц, а показатели излечения в колонии № 33 практически удвоились.
В последние три года МСФ расширила свои программы, распространив их на колонию № 16 (с февраля 1999 г.) и колонию № 35 (с июля 1998 г.), а также на три областных СИЗО (с начала 2000 г.). Для того чтобы оперативно выявлять новые случаи заражения, улучшать систему снабжения лекарствами и повышать эффективность лечебных мероприятий МСФ содействовала переподготовке медицинского персонала, помогала в реконструкции больничных корпусов колоний и создании сети лабораторий. В последнее время много внимания уделяется реализации программы, предусматривающей лечение больных МЛУ ТБ в колонии № 33.
Помимо помощи заключенным, МСФ проводит социальную программу, направленную на борьбу с туберкулезом среди гражданского населения, включая социальную помощь бывшим заключенным в двух районах г. Кемерово.
За последние шесть лет в рамках программы курс лечения прошло более 9 500 пациентов. Совершенствование системы ранней диагностики, позволяющий сократить срок с 6 месяцев до 2 недель между постановкой диагноза и началом лечения, способствовало снижению уровня распространения заболевания.
Условия содержания в исправительных учреждениях благоприятствуют распространению туберкулеза
Бывший заключенный, госпитализированный с лекарственно-устойчивой формой туберкулеза, рассказывал, что «камеры были переполнены. В камере примерно 16 метров на пять метров находилось около 60 человек. Это была колония по заражению туберкулезом…приходили здоровые люди, а уходили из колонии пачками с туберкулезом. Было страшно смотреть на то, сколько людей вокруг меня заразилось туберкулезом» . 13 Еще более выразителен следующий отрывок из письма заключенного (июль 2002 г.) – «В данный момент в камере номер 8 находится больной туберкулезом вместе со всеми. Он постоянно кашляет …риск заразиться туберкулезом – это часть твоего приговора».
Международные нормы, регламентирующие условия содержания в тюрьмах, требуют, чтобы «все помещения, предоставляемые для использования заключенными, и в особенности помещения для сна, отвечали всем требованиям по охране здоровья, при этом учитывали климатические условия, и, в частности, нормы объема воздуха, минимальной площади и освещения, отопления и вентиляции». 14 Один из заключенных, который провел половину своей жизни в тюрьмах, описывал условия содержания следующим образом: «Переполненность, спертый сырой воздух и плохая пища – все это является нормальными тюремными условиями» . 15 Это идеальные условия для распространения заболевания – они образуют так называемую «чашу Петри», в которой легко размножаются бактерии туберкулеза. Дополнительным осложняющим фактором является рост в последние годы числа заключенных, инфицированных вирусом иммунодефицита.
Серьезной проблемой в российских пенитенциарных учреждениях остается переполненность. Средняя площадь на одного заключенного зачастую существенно меньше минимально установленной законом нормы (4 кв. метра); в некоторых случаях она составляет менее одного квадратного метра, в результате чего заключенным приходится спать по очереди.
Многим заключенным приходится проводить длительное время на открытом воздухе при пониженных температурах. Один бывший заключенный рассказывал, что «… людям приходилось находиться на улице весь день. Теплые вещи были запрещены и люди сидели на холоде, в снегу в одних хлопчатобумажных рубахах. Зимой было минус двадцать. А иногда и минус сорок. Здесь тепло три месяца в году, а остальное время года очень холодно. В Сибири две зимы – зеленая и белая» . 16
Заключенные часто жалуются на бетонные полы, из-за которых воздух в камере становится более влажным. Зимой окна из-за холода закрывают или заделывают, а в СИЗО окна в целях безопасности часто защищены металлическими жалюзи – они не пропускают в камеру свежий воздух и солнечный свет, и известны случаи, когда летом люди умирали от удушья из-за жары в переполненных камерах.
« В тюрьме было явно слишком много народу, поскольку люди спали на полу и где придется. Иногда люди спали на бетонном полу в туалетной комнате. Я находилась в двухэтажном здании, разделенном на два отделения. В каждом отделении было по 60 коек, но всегда там находилось до 400 заключенных. Бетонный пол мыли дважды в день, и воздух был всегда влажным и холодным. Было очень холодно. Поэтому люди и получали туберкулез ». 19
бывшая заключенная, 25 лет, осужденная за кражу, которой
после года пребывания в тюрьме был поставлен диагноз МЛУ ТБ.
По словам заключенных, питание в целом плохого качества и часто в недостаточном количестве, «особенно для больных туберкулезом», 20 которые нуждаются в дополнительном усиленном питании. Один бывший заключенный рассказывал, что: «Одной из причин, по которой я заболел туберкулезом, было недоедание. Я едва передвигал ноги из-за потери веса, но меня выгоняли на улицу подметать землю… Они заставляют вас подметать землю целый день – в колонии есть поговорка, что снег никогда не касается земли». 19 Другой заключенный из той же колонии рассказывал, что: «было много вшей и других инфекций. Через пять месяцев я сначала стал страдать недоеданием и потом заболел туберкулезом». 21 Также сообщалось, что: «заключенных страдающих туберкулезом заставляют работать, даже тех из них, которые были больны». 22
В таких условиях переполненности, заключенные, зараженные туберкулезом, вступают в контакт с незараженными людьми и распространяют болезнь. По словам одного заключенного, его «все время держали с другими больными, и существовал высокий риск распространения заболевания. Когда люди прибывают в тюрьму, их всех помещают в один приемник, где никого не спрашивают, есть у тебя туберкулез или нет, и люди заражаются друг от друга. Это неизбежно». 20 Риск заразиться туберкулезом известен многим заключенным и, по всей видимости, может служить причиной нервных расстройств у некоторых из них. Один из заключенных говорил: «Я знаю наверняка, что если бы меня не посадили в тюрьму, то я не заразился бы туберкулезом. Ты сидишь в камере со многими другими людьми и никогда не знаешь [, есть ли у кого-либо туберкулез]. Туберкулез – дополнительное наказание, которого быть не должно». 23
По сравнению с условиями содержания в тюрьмах, которые в целом считаются плохими, условия содержания в СИЗО являются просто ужасающими. В СИЗО особенно высок риск заболевания туберкулезом. Организация «Международная Амнистия» отмечает: «Переполненность и антисанитарные условия в изоляторах временного содержания … носят настолько крайние формы, что они могут рассматриваться как жестокое, антигуманное или унизительное отношение или наказание». 24
Двадцатисемилетний мужчина с МЛУ ТБ, который провел пять месяцев в СИЗО, описывал условия следующим образом: «СИЗО был постоянно переполнен. А летом было так жарко, что все ходили только в нижнем белье. В камере площадью около 40 кв. метров было до 60 человек. Окна не открывались совсем. Дверь открывалась только когда кого-то вводили или выводили. Нас выпускали на прогулку по полчаса каждый день. Раз в неделю разрешался душ. Свою одежду и постельное белье мы стирали прямо в камере, из-за чего воздух был очень влажным. Нам приходилось спать по очереди, и были случаи, когда трем людям приходилось по очереди спать на одной кровати». 24
В этих местах, где риск заражения туберкулезом чрезвычайно велик, сложно расcчитывать на соответствующее лечение, поскольку заключенных постоянно привозят и увозят в процессе следствия, переводят в другие пенитенциарные учреждения, или выпускают на свободу, где отсутствует гарантия того, что они будут продолжать лечение.
Исследование, проведенное MSF в трех СИЗО Кемеровской области, показало, что условия содержания весьма плохие: заключенные жили в холодных, темных, переполненных камерах, часто на протяжении длительного времени. В течение года с апреля 2000 по апрель 2001 года из числа больных туберкулезом более половины (56.6%) имели активную (заразную) форму, при этом заразные и незаразные больные содержались вместе. Исследование также показало, что почти треть заключенных освобождается в течение менее чем через 6 месяцев после помещения в СИЗО (остальные содержатся более шести месяцев и, как правило, получают наказание в виде срока лишения свободы). Многие люли, находящиеся в СИЗО и продолжительное время подвергающиеся риску заболеть туберкулезом, впоследствии признаются невиновными и вовсе не должны были оказаться в тюрьме. Некоторые люди проводят месяцы в опасной среде СИЗО, прежде чем устанавливается их невиновность, и они выходят на свободу. Они содержаться вместе с другими обитателями СИЗО, многие из которых являются рецидивистами, ранее отбывавшие тюремное заключение».
Кроме того, значительное число людей покидает СИЗО в период расследования их преступлений, что приводит к длительным перерывам в лечении, возникновению предпосылок к распространению заболевания, а также развитию и распространению его лекарственно-устойчивых форм. MSF установила, что показатель прерывания лечения (число людей, не завершивших курс лечения от туберкулеза) в СИЗО достаточно высок и составляет в среднем 17%, что, прежде всего, связано с выходом подследственных на свободу. Многие люди не продолжают лечение после того, как они выходят из тюрьмы.
Условия содержания в исправительных учреждениях зависят от суровости наказания. После посещения ПКТ (помещение камерного типа) в одной из колоний медсестра MSF описывала условия следующим образом: «ситуация внутри здания была очень плохой … некоторым заключенным приходилось спать на бетоне или на столах. Здание было в ужасном состоянии. Влажность, отсутствие достаточной вентиляции и, конечно, переполнено». 26 Заключенный, который провел шесть месяцев в ПКТ, говорил, что «условия были очень похожи на СИЗО. ПКТ составляет примерно 20 кв. метров площади, с бетонным полом, поэтому воздух всегда очень влажный. В камере находилось семь или восемь человек, хотя иногда бывало двенадцать и больше. Окна не открывались. В одну из зим окно было разбито в течение трех месяцев. Было так холодно, даже под одеялами в одежде, но администрация игнорировала наши просьбы». 27 Таким образом, суровые режимы (особого/строгого содержания) в колониях создают дополнительные условия для заражения этой смертельной болезнью. Люди, больные туберкулезом, также подвергаются наказаниям, таким как ограниченный рацион питания или необходимость часами стоять на ногах без разрешения лечь, что может привести к ухудшению их состояния. Такое обращение может рассматриваться по международным нормам о правах человека как пытка либо преднамеренно жестокое обращение.
Лечение туберкулеза в российских тюрьмах
« Переполненные тюрьмы с инфицированными заключенными и плохими санитарно-гигиеническими условиями представляют главную угрозу в области распространения заболеваний, передающихся контактным путем, в регионе. Защита здоровья в тюрьмах должна быть приоритетом ».
Заявление глав государств на 4-ом Балтийском саммите по угрозе заболеваний, передающихся контактным путем, принятое в Санкт Петербурге 10 июня 2002 года.
«Меня не лечили. Я был болен и меня лихорадило, и на момент освобождения мое состояние ухудшилось. У меня были боли в легких и я не мог встать с постели. Я хотел лечиться, но медицинские работники сказали, что я смогу лечиться, только после того, как меня выпустят» .
Из недавнего интервью с больным туберкулезом (в 1999 году) проведшим один год в СИЗО № 1 Кемеровской области. 18
Существует возможность профилактики и лечения туберкулеза. Если не лечить больного с активной формой туберкулеза, он может каждый год заражать в среднем от 10 до 15 человек. Поэтому эффективное лечение туберкулеза принципиально важно как для данного человека, так и для общества в целом, позволяя снизить уровень заболеваемости и смертности, темпы распространения и МЛУ ТБ.
Рекомендованная Всемирной Организацией Здравоохранения методика лечения – Directly Observed Treatment Short-Course (DOTS), или краткий курс лечения под непосредственным наблюдением врача, предполагает использование комбинации из пяти лекарств, принимаемых ежедневно под непосредственным наблюдением медицинского работника в течение 6-8 месяцев. Методика DOTS имеет прекрасные показатели излечимости по сравнению с традиционными российскими способами лечения туберкулеза, а стоимость курса на одного излечившегося по подсчетам составляет менее 50% от стоимости традиционного российского курса лечения. 29
Тем не менее, даже по методике DOTS потребуется более двух миллионов долларов на приобретение лекарств для лечения всех больных туберкулезом, в настоящее время содержащихся в российских тюрьмах, без учета тех тысяч больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза, лечение которых обходится существенно дороже.
Для того, чтобы гарантировать завершение лечения необходимо обеспечить непрерывную поставку соответствующих препаратов на весь период лечения, наблюдение за пациентами и работу с ними, клиническую и лабораторную поддержку. Эти базовые требования далеко не всегда выполнимы в тюрьмах с их ограниченными бюджетами на охрану здоровья. Охрана здоровья никогда не рассматривалась как приоритетная задача пенитенциарной системы, которая финансируется за счет средств Министерства юстиции, а не Министерства здравоохранения. Более того, свыше половины зданий исправительных учреждений физически изношены и нуждаются в ремонте, а более четверти всех СИЗО и тюрем считаются непригодными для эксплуатации. Сотрудники исправительных учреждений плохо подготовлены и имеют низкую зарплату, что неизбежно снижает мотивацию многих из них. Неэффективность медицинских служб часто приводит к задержкам в постановке диагноза и проведении лечения.
Кроме того, тюрьмы обладают рядом характерных особенностей, которые не позволяют должным образом реализовать программу лечения туберкулеза. Часто возможность контроля над распространением туберкулеза затрудняется постоянным перемещением заключенных внутри пенитенциарной системы, а также между тюрьмами и свободой. Строгое медицинское разделение пациентов на незаразных, заразных и хронических — принципиально важное условие для предотвращения перекрестного заражения и развития МЛУ ТБ. Однако, эта задача усложняется существованием режима наказания и кастовой системы среди заключенных.
Наиболее распространенной причиной прерывания курса лечения туберкулеза в тюрьмах являются причины, связанные с функционированием системы правосудия, такие как перевод в другие пенитенциарные учреждения, либо освобождение в места, где лечение туберкулеза недоступно. 31 32 В тюрьмах, в которых работала MSF, один из десяти заключенных выходил на свободу до завершения курса лечения. 33 Хотя в силу необходимости соблюдения базовых прав человека освобождение заключенных, в том числе условное, судебное разбирательство или рассмотрение апелляции не могут быть отложены из-за установленного ТБ диагноза или проводимого курса лечения, необходимо признать существующую ТБ проблему и предпринять все меры для того, чтобы обеспечить пациентам возможность продолжать лечение, и снизить риск ТБ передачи до минимума. Для этого потребуется увеличение ресурсов, предназначенных для ТБ лечения в гражданском секторе, а также усиление взаимодействия между пенитенциарными и гражданскими медицинскими службами.
Катастрофическое положение в сфере здравоохранения усугубляется распространением лекарственно-устойчивых форм туберкулеза
«Человек не может жить без цели в жизни. Моя – остаться в живых.»
Больной формой туберкулеза, резистентной к нескольким лекарствам в больнице Ягуновки, Кемерово.
Сочетание неполной и незаконченной диагностики, неполного и прерывающегося лечения приводит к возникновению устойчивости к лекарствам и высокой смертности. Множественная устойчивость к лекарствам (МЛУ) возникает в результате образования штаммов бактерий, устойчивых, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину – двум наиболее сильным противотуберкулезных препаратов первого рядя. Наличие МЛУ ТБ снижает показатели положительного результата лечения и ставит под угрозу эффективность борьбы с туберкулезом. 34 Исследование, проводившееся в 35 странах, включая Россию, показало, что МЛУ ТБ является основным фактором, препятствующим контролю над распространением туберкулеза. 35
На начальном этапе программы MSF в колонии № 33 в 1997 году показатели излечения оставались неприемлемо низкими, несмотря на значительные усилия со стороны MSF и медицинских работников колонии. Предварительное исследование, проведенное в конце 1996 года, установило, что доля больных МЛУ ТБ составляла 22% и более половины всех больных, приступивших к лечению, были невосприимчивы к двум наиболее широко применяемым лекарствам – стрептомицину и изониазиду.
МЛУ ТБ трудно выявляется, и при его лечении используются более токсичные препараты, на которые возникают побочные эффекты, по сравнению с лечением «обычного» туберкулеза. Помимо этого, высокая стоимость лекарств, делает лечение МЛУ ТБ недоступным в регионах с низким уровнем дохода у населения. 36 Даже по ценам с почти 95% скидками, которые удалось согласовать MSF через ВОЗ, стоимость одних только медикаментов для лечения одного пациента составляет около 3 500 долларов. 37
Представители MSF были свидетелями смерти большого числа больных от МЛУ ТБ. В колонии № 33 в Мариинске в 2001 году от ТБ умерло 57 пациентов с устойчивостью к 4 препаратам, 8 человек — 3 препаратам, 4 — к 2 препаратам и 2 пациента — к 1 препарату. До ноября 2002 года в колонии № 33 погибли: 34 пациента из тех, кто был устойчив к 4 препаратам, 4 с лекарственной устойчивостью — к 3, 1 — к 2 препаратам и 1 — к 1 препарату. Кроме того, в первой половине 2002 года один врач и одна медсестра из колонии № 33 заболели МЛУ ТБ.
МЛУ ТБ распространяется как в тюрьмах и среди населения в целом: по последним данным, полученным MSF, уровень распространения МЛУ ТБ по Кемеровской области достиг 25% в пенитенциарном секторе и 15% среди гражданского населения. Это является основной причиной неудачного лечения в 13% случаях, о чем свидетельствуют данные из 10 регионов России, полученные в первой половине 2002 года. 1 До четверти всех ТБ случаев в тех пенитенциарных учреждениях, где работает MSF, составляет МЛУ ТБ.
Резистентные штаммы бактерий распространяются среди заключенных высокими темпами, превращая излечимое заболевание в такие его формы, которые в большинстве случаев неизлечимы вследствие недостаточности ресурсов, необходимых для борьбы с этой более сложной формой заболевания. По результатам одного обследования, проведенного в колонии № 33, г. Мариинск каждый из 13 пациентов были инфицированы бактериями МЛУ ТБ от других пациентов в время прохождения лечения (см. врезку).
Распространение лекарственной устойчивости в тюрьмах
Исследование, проведенное совместно Институтом Тропической Медицины (Антверпен), MSF и Министерством юстиции РФ выявило высокие темпы распространения и прогрессирования заболевания в активную форму в колонии № 33 в Мариинске. 38 В рамках исследования 300 вновь поступивших пациентов находились под наблюдением в период с декабря 1997 по октябрь 1999 года. Результаты были получены по 234 из числа указанных пациентов. В начале 129 (55.1%) пациентов были выявлены штаммы бактерий, чувствительных ко всем препаратам, или устойчивых только к одному, 61 (26.1%) являлись носителями поли-резистентных культур и 44 (18.8%) имели МЛУ ТБ. Двое больных умерли в период лечения и 16 не продолжили лечение после освобождения или перевода в другие колонии.
Из 120 пациентов, первоначально инфицированных штаммами бактерий, чувствительных ко всем препаратам, или устойчивых только к одному, и завершивших курс лечения, 7.5% (9) не излечились, у 8 было выявлен МЛУ ТБ, и еще 1 пациент был заражен поли-резистентной формой туберкулеза. Молекулярный анализ (анализ ДНК с отпечатка пальца) показал, что эти больные заразились лекарственно-устойчивыми бактериями от других больных в период лечения. Помимо этого, 17.9% (5 из 28) пациентов с первичной устойчивостью к некоторым медикаментам, но чувствительных к рифампицину, приобрели устойчивость к рифампицину к концу лечения. Каждый пятый (45 из 216) пациент, прошедший курс лечения, не излечился. Показатель излечения пациентов, инфицированных штаммами бактерий, чувствительных ко всем препаратам, или устойчивых только к одному, которые завершили лечение и не приобрели дополнительной устойчивости, составил 100%. Показатель излечения пациентов, изначально больных МЛУ ТБ, составил 37.1%.
По результатам исследования был сделан вывод, что «перенаселенные плохо вентилируемые помещения в сибирских тюремных больницах создают оптимальные условия для передачи микобактерий туберкулеза, а плохое состояние здоровья заключенных объясняет быстрое прогрессирование заболевания в активную форму».
По информации Всемирной Организации Здравоохранения, самым лучшим способом борьбы с МЛУ ТБ является эффективное лечение простых форм туберкулеза в рамках программы DOTS с тем, чтобы не допустить эволюции заболевания в лекарственно-устойчивую форму. Однако это не поможет тысячам людей, уже имеющих МЛУ ТБ, которым не доступно соответствующее лечение и которые будут продолжать участвовать в распространении лекарственной устойчивости. То факт, что российские медики не имеют средств для правильного лечения и излечения больных, представляет серьезную проблему медицинского и гуманитарного характера, а также создает серьезную дилемму врачебно-этического характера для врачей, работающих в тюрьмах, которые руководствуясь Принципами Врачебной Этики Организации Объединенных Наций, обязаны охранять физическое и душевное здоровье заключенных. 39 На решение проблемы МЛУ ТБ необходимо направить больший объем ресурсов как на национальном, так и на международном уровне.
Тюремные стены не преграда для бактерий
«Заболев туберкулезом, вы приобретаете множество других проблем – для меня было сложно найти жилье, поскольку люди видят, что вы больны и не хотят сдавать вам комнату. Я многие годы пытался найти себе жилье и зарегистрироваться … никого не волнует, умрешь ли ты завтра, послезавтра или через пятнадцать минут. Помощи абсолютно никакой. Я получаю пенсию 700 рублем в месяц. Кило сосисок стоит 120 рублей. Я могу завтра оказаться на улице, а это Сибирь и это зима. У меня нет никого, кто может мне помочь. У меня нет родственников и все мои друзья либо уехали, либо такие же, как я – без денег и больные. Я не знаю, что со мной произойдет завтра.»
бывший заключенный, 51 год, в настоящее время проходит лечение в больнице Ягуновки по поводу МЛУ ТБ.
Тюремные стены не ограждают общество от туберкулеза. Каждый год через тюремную систему проходят около 5 миллионов человек 40 и более 30% всех новых случаев туберкулеза среди населения приходится на бывших заключенных. 41 Значительная часть заключенных являются рецидивистами, которые неоднократно перемещались между тюрьмой и обществом. Наличие туберкулеза среди населения может привести к вспышкам заболеваемости в тюрьмах и наоборот. 42
MSF оказывает медицинскую и социальную помощь бездомным в Москве на протяжении более 10 лет, и на сегодня оказало помощь более 70 000 человек. Четверть московских бездомных – бывшие заключенные; выходящим на свободу заключенным не оказывается никакой помощи по ре-интеграции в общество. Помимо прочих проблем со здоровьем, у более одного из каждых десяти бездомных, получивших помощь в рамках программы MSF, был выявлен туберкулез. 13
Заключенные зачастую являются выходцами из наиболее неблагополучных слоев населения, которые имеют ограниченный доступ к медицинской помощи и неудовлетворительные условия жизни, и среди которых наиболее распространены алкоголизм и наркомания. Картина социального состава больных туберкулезом, проходивших лечение в больнице Ягуновки, Кемерово, показывает, что половина из них бывшие заключенные, 61% имеют инвалидность (но лишь 29% получают пособие по инвалидности), около четверти не имеют постоянной регистрации, менее чем один из десяти имеют работу и большинство страдают алкоголизмом. 43 Эти данные практически совпали с результатами обследования 100 хронически больных туберкулезом в больнице № 19 города г. Новокузнецк, которые показали, что 81% страдали алкоголизмом, 72% отбывали срок в тюрьме, 60% имели заработок менее 1000 рублей в месяц, 37% не имели никаких источников дохода, а 44% были бездомными. Более трех четвертых из них не завершили полного курса лечения. 44
Факторы, усугубляющие проблему туберкулеза в российских тюрьмах и среди населения
Подобные нищенские условия существования одновременно способствуют распространению туберкулеза и осложняют его последовательное лечение. Как указывает доктор Шерри Дюбуа, консультант MSF по социальным проблемам: «Трудно думать о своем здоровье и следовать режиму лечения, который требует частого посещения медицинских учреждений, когда у вас нет жилья, работы, не хватает питания, одежды и нет даже документов, которые разрешают вам легально находиться в городе … даже те деньги, которые необходимы на автобус, чтобы добраться до поликлиники для частого приема лекарств могут представлять непреодолимую проблему». 45 По оценкам, только 1 из 10 человек, не имеющих жилья и страдающих алкоголизмом, в состоянии завершить курс лечения. 52 Остальные девяносто процентов имеют более низкие шансы на излечение и более высокие шансы на то, чтобы выступить распространителем (лекарственно-устойчивого) туберкулеза.
Социальные услуги, а именно помощь людям в поисках жилья, юридическая помощь, помощь в вопросах транспорта и питания являются принципиально важной частью борьбы с туберкулезом в обществе. Специальная поощрительная программа, организованная в Ивановской области, которой предусматривались еженедельные продуктовые наборы, лечение на дому и система отслеживания тех, кто прервал лечение, позволила снизить процент пациентов, прерывающих лечение с 21% до менее чем 5%. 52 Социальная помощь должна рассматриваться как один из основных элементов борьбы с эпидемией туберкулеза в России. Отсутствие должной социальной поддержки для реабилитации бывших заключенных является дополнительным фактором, осложняющим такую проблему здоровья общества в России как туберкулез, как в настоящем, так и в будущем.
Задача эффективного снижения уровня ТБ заболеваемости в тюрьмах и близ находящемся гражданском секторе требует взаимодействия между гражданскими и тюремными медицинскими структурами с целью обеспечения непрерывности лечения. Охрана здоровья в российских тюрьмах входит в компетенцию медицинских служб Министерства юстиции, которые полностью отделены от органов, отвечающих за гражданскую систему здравоохранения (во главе с Министерством здравоохранения). Взаимодействие между гражданскими и тюремными противотуберкулезными службами принципиально необходимо для того, чтобы дать возможность заключенным завершить лечение туберкулеза, а также выполнить требования ООН в отношении минимальных стандартов условий содержания заключенных, в которых говорится, что: «работа тюремных медицинских служб должна быть организована в тесном сотрудничестве с местными органами управления здравоохранения». 46
Однако, должным образом не отлажен даже механизм передачи медицинских данных из пенитенциарных учреждений в органы общего здравоохранения. Как рассказывал один заключенный: «Мне сказали, что данные моей истории болезни будут направлены в больницу, но они их так и не получили. Все, что я получил из тюрьмы, была справка об освобождении. Они обещали сделать паспорт, даже сделали фото, но я его не получил. Поэтому мне придется ходить, заражать людей, пытаясь получить паспорт, потому что его необходимо иметь. Паспорт мне также понадобится для предоставления его комиссии по нетрудостпособности». 23 Почти половина бывших заключенных в приюте для бездомных в Кемерово не имеет паспортов. 47
Обстоятельства, которые ограничивают доступ к медицинской помощи в тюрьмах: хроническое недофинансирование медицинских служб, недостаток лекарств, диагностических и иных медицинских средств, недостаточная подготовка медицинского персонала, плохое взаимодействие между различными учреждениями и низкий уровень жизни – все это стало также «нормой» и для гражданских больниц. Для гарантированного качества лечения от туберкулеза необходимо срочно улучшить положение в системе здравоохранения в целом.
Эпидемия СПИДа: нарастающая катастрофа
« Окно возможностей, должно быть использовано с максимальной эффективностью, до тех пор пока эпидемии СПИДа и туберкулеза не слились в одну. »
Доктор Андрей Славуцкий, медицинский координатор MSF.
В всем в мире в 2002 году вирусом иммунодефицита заразилось еще 5 миллионов человек, в результате чего общее число инфицированных достигло 42 миллиона человек. 48 Заражение вирусом иммунодефицита является одним из самых серьезных факторов риска для больных туберкулезом. Шансы на переход туберкулеза в активную фазу среди людей, зараженных и туберкулезом, и вирусом иммунодефицита, в 10 раз выше, чем у людей, имеющих просто туберкулез. В всем мире туберкулез является основной причиной смерти людей, с вирусом иммунодефицита. ВИЧ также ускоряет развитие заразной формы туберкулеза, повышая опасность его передачи. 49
В России общее число зарегистрированных случаев ВИЧ инфицирования к середине 2002 года превысило 200 000 по сравнению с 11 000 четыре года назад. 57 По независимым оценкам эти показатели еще выше: от 700 000 по данным UNAIDS, до 1 миллиона к середине 2002 года, согласно оценке Российской Академии медицинских наук 50 , и 1-2 млн. на сегодняшний день по данным источников в разведывательных службах США. Последняя цифра совпадает с оценкой AIDS Foundation East West, международной неправительственной организации, занимающейся проблемой СПИДа в России – по их оценке к 2005 году до 5 миллионов человек будут ВИЧ инфицированы. Согласно последним данным 38 000 заключенных, или почти 20% от их общего официального числа, заражены вирусом иммунодефицита. Рост числа людей, являющихся вирусоносителями и находящихся в тюрьмах, по всей видимости, окажет резкое негативное влияние на степень распространения туберкулеза.
Особую озабоченность вызывает потенциальная опасность массового распространения туберкулеза среди ВИЧ инфицированных в тюрьмах, где показатели заболеваемости туберкулезом, в том числе МЛУ ТБ, наиболее высоки. 52 Необходимы новые подходы к контролю над распространением вируса иммунодефицита, включая образовательные программы и мероприятия по снижению риска заражения, снабжение стерильными внутривенными шприцами 53 и бесплатные, анонимно доступные презервативы. 54
Наряду с этим, рост ВИЧ инфекции влечет за собой ряд дополнительных этических проблем и проблем в сфере прав человека. В настоящий момент законом установлено обязательное обследование всех поступающих в учреждения пенитенциарной системы. Аргументы, которые приводятся в обоснование обязательного обследования, сводятся к необходимости контроля над распространением заболевания. Вместе с тем, ВИЧ инфицированные сталкиваются со значительной стигматизацией и их часто избегают окружающие – это несомненно имеет место в российских тюрьмах. В рекомендациях ВОЗ в отношении ВИЧ и СПИД инфицированных в тюрьмах 55 , которые были также одобрены Советом министров Совета Европы 56 , ясно сказано, что обязательное обследование заключенных на наличие у них вируса иммунодефицита является неэтичным и неэффективным и должно быть запрещено. В других странах пришли к выводу, что нет достаточных оснований для введения обязательного обследования на наличие вируса иммунодефицита с целью борьбы с туберкулезом. 57 ВОЗ рекомендует проводить добровольное обследование с согласия поставленного в известность заключенного, и при необходимости, предоставление консультаций. Консультации должны предоставляться как до, так и после обследования. Обязательное обследование, которое проводится в настоящее время, в большей степени служит цели защитить персонал от возможного риска заражения, чем в интересах здоровья заключенных. Это было со всей очевидностью продемонстрировано в случае с заключенным в колонии № 16, который был помещен в одну камеру с больным МЛУ ТБ. Оба заключенных рассматривались как представляющие риск заражения для тюрьмы, ни один из них не получал должного лечения и заключенный с вирусом иммунодефицита был подвергнут крайне высокому риску.
Как и в случае с МЛУ ТБ, технические и финансовые потребности, связанные с лечением больных СПИДом, делают лечение недоступным для большинства, пока в значительной степени не проявится политической воля для решения этой проблемы. Одновременный рост случаев распространения МЛУ ТБ и ВИЧ является страшной катастрофой для здравоохранения и общества, а шансы на выздоровление для страдающих обеими инфекциями, представляются весьма печальными.
Несправедливость в системе правосудия: права человека и тюрьмы
« Каждый имеет право на уровень жизни, достаточный для поддержания своего здоровья и благосостояния, равно как и его семьи, включая пищу, одежду, жилье, а также медицинскую помощь и необходимые социальные услуги ».
Статья 25, Всеобщая Декларация Прав Человека.
«Со всеми лицами, лишенными свободы, должны обращаться с гуманностью и должным уважением присущего человеку чувства достоинства ».
Международная Конвенция о Гражданских и Политических Правах, Статья 10.
Мы должны остановить туберкулез. Если я виновен, то наказывайте меня за это, но не заражайте меня туберкулезом.
Пациент, страдающий МЛУ ТБ, находившийся в СИЗО в течение 1 года, Кемеровская Область, 1999 г.
Помимо возникающих особых проблем социального и культурного характера 58 , а также сложных оценок, затрагивающих тему этики в медицине и врачебной практике, 59 60 проблема туберкулеза затрагивает важные аспекты соблюдения прав человека. Вопросы относительно того, кто более всего страдает заболеванием и у кого наиболее широкие возможности доступа к лечению, стоят во много крат острее в российских тюрьмах.
Туберкулез в российских тюрьмах угрожает, прежде всего, тем, кто в наименьшей степени способен защитить себя. Наличие туберкулеза влечет за собой целый спектр проблем, связанных с правами человека – от ограничения в передвижении и изоляции до стигматизации, болезни и смерти, выходящих за пределы тюремных стен. С другой стороны, заключенные могут сами активно пытаться заболеть туберкулезом, что связано с воображаемыми или реальными выгодами в виде менее строгих условий содержания, дополнительного питания и возможности сокращения срока заключения.
Доступ к надлежащему медицинскому обслуживанию в тюрьмах является важным вопросом этики и соблюдения прав человека, а также принципиально необходимым условием эффективной борьбы с туберкулезом. Поскольку туберкулез является смертельно-опасным заболеванием, легко выявляется, поддается лечению и излечению, отсутствие должного лечения, в том числе в силу несоответствующих условий содержания в тюрьмах, может рассматриваться как нарушение прав человека. 61 Для некоторых – это нарушение самого фундаментального права человека – права на жизнь. 62
Во всех случаях заражения туберкулезом должен иметься одинаковый доступ к ранней и полной диагностике и лечению, как в самих тюрьмах, так и за их пределами. Точно также, все заключенные должны иметь одинаковый доступ к медицинскому обслуживанию независимо от пола, тяжести преступления и режима содержания. 63 64 Обеспечение полноценной защиты здоровья лиц, находящихся в заключении, и оказание первоочередной медицинской помощи является обязанностью служащих системы правопорядка. 65 Совет Европы определил, что: «Уважение фундаментальных прав заключенных влечет за собой предоставление заключенным профилактического лечения и медицинской помощи, равноценных тем, которые предоставляются населению в целом». 66
Вместе с тем, медицинская помощь в тюрьмах не всегда доступна в силу того, что к большинству людей в тюрьмах, страдающих туберкулезом и иными заболеваниями, относятся, прежде всего, как к заключенным, а не как к пациентам. По словам одного заключенного: «В таких местах как тюрьмы и СИЗО всегда есть необходимость в медицинской помощи. Но вы не сможете увидеть врача, когда вам нужно. Люди больны и просят посетить врача, но это не всегда происходит. Были случаи, когда люди настолько плохо себя чувствовали, что их приходилось выносить из камеры, чтобы отвезти в больницу». 28 Другой заключенный более красноречиво охарактеризовал эту проблему предоставления медицинской помощи в тюрьмах, который сказал: «Я просил провести лечение несколько раз, но ответ врача был всегда: нам лучше знать … Единственное лечение, которое вы получали от администрации, была большая деревянная палка по спине, и неважно, харкаете вы кровью или нет». 67
В отчете, опубликованном в октябре 2002 года, «Международная Амнистия» призвала российские власти «продемонстрировать ясную политическую приверженность продвижению и защите фундаментальных прав человека и сделать недвусмысленное заявление о том, что нарушения этих прав будут пресекаться». Далее также говорилось, что власти должны «срочно устранить причины переполненности в местах заключения, в особенности в местах предварительного содержания, в том числе через реализацию положений нового УПК, в которых большее значение уделяется мерам наказания альтернативным предварительному заключению».
Здоровье и права человека неразрывно связаны. Улучшение основных условий жизни заключенных, и, прежде всего, в СИЗО и местах содержания особого режима, а также доступ к медицинскому обслуживанию является неотложным и принципиальным условием снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза в России.
Реформа пенитенциарной системы позволит спасти жизни
В палате для хронических ТБ больных в Ягуновке, г. Кемерово, находились пациенты, ранее отбывшие сроки за кражу бутылки водки, куска мяса и шапки, и которые теперь больны МЛУ ТБ. Они не получат должного лечения, поскольку у больницы нет средств на лекарства. Для них недлительное заключение может означать смертный приговор. И это ситуация повторяется повсюду в России.
Незначительность их преступлений наглядно демонстрирует вопиющую несправедливость, однако не важно в каком преступлении они признаны виновными – туберкулез не должен быть частью приговора. 69 Люди отправляются в тюрьму здоровыми, выходят с туберкулезом и заражают людей на свободе. Как сказал бывший главный инспектор тюрем, в то время сотрудник ГУИН при МВД РФ (1998), Иван Никитович Симонов: «самый большой риск заразиться туберкулезом возникает тогда, когда вы попадаете в тюрьму». 70
На международной конференции в Швеции, посвященной проблемам туберкулеза в тюрьмах в регионе Балтийского моря 71 , представителям восточноевропейских стран предложили изложить их приоритеты в борьбе с туберкулезом. Представители Эстонии заявили, что реформа системы уголовного наказания является долгосрочной целью, призванной снизить распространение туберкулеза среди заключенных, что предполагает сократить сроки заключения, ввести альтернативные формы наказания, досрочное и условное освобождение, а также, что для всех заключенных должны быть созданы достойные условия. Улучшение условий в тюрьмах и реформирование пенитенциарной системы также являлись одной из первоочередных задач для специалистов Литвы, а представители власти Латвии предложили улучшить условия содержания в тюрьмах до уровня европейских стандартов. При этом представители России, в числе которых были два чиновника министерства юстиции, обратили внимание исключительно на медицинские аспекты борьбы с туберкулезом – улучшение условий содержания и реформа пенитенциарной системы в их предложениях отсутствовали.
Эффективная борьба с туберкулезом в тюрьмах, а также в обществе в целом, требует улучшения условий содержания в тюрьмах, и в особенности снижения неренаселенности, улучшения питания и гигиены, а также гарантированного доступа к медицинскому обслуживанию. Хотя в тех пенитенциарных учреждениях, в которых в последние годы работала MSF, произошли некоторые улучшения условий, что же касается условий содержания в тюрьмах в целом, наблюдаемые изменения незначительны. 72 Российскому правительству необходимо признать тот факт, что тюремное заключение, в настоящее время, сопряжено со значительным риском для здоровья и высокими показателями смертности, и что необходимо предпринять значительные усилия для снижения этого риска. Очевидно, существует серьезная проблема ограниченности ресурсов в пенитенциарной системе. Однако это в какой-то степени обусловлено тем, что имеющиеся ресурсы распыляются на столь значительное число заключенных.
Принципиальным условием успеха борьбы с туберкулезом в России является сокращение применения наказания в виде лишения свободы за счет проведения реформы пенитенциарной системы. Лишение свободы должно быть крайней мерой, и следует развивать альтернативные формы наказания, в том числе не предполагающие заключения под стражу, а также соответствующую практику назначения наказаний, в особенности в отношении тех правонарушителей, которые не представляют угрозы для населения. Проблема большого числа арестов также должна решаться теми представителями российского государства, которые отвечают за контроль над этой сферой – милицией, судьями и прокурорами. В последние годы в России были приняты законы, призванные уменьшить число арестов и заключений под стражу. Эти законодательные акты следует претворять в жизнь и далее.
Туберкулез является социальной болезнью, отражающей общее состояние общества; врачи и другие работники здравоохранения не могут надеяться решить эту проблему в одиночку. Для успешной борьбы с эпидемией туберкулеза в России необходимо межведомственное взаимодействие на всех уровнях.
Как медицинская организация, которая многие годы борется с туберкулезом в российских тюрьмах и среди населения, MSF призывает российские власти предпринять ряд неотложных мер. В их числе:
Улучшение условий содержания в тюрьмах, что в особенности касается размера площади, вентиляции, солнечного освещения, питания и разделения заразных и незаразных больных;
Уделить должное внимание физическому состоянию людей, страдающих туберкулезом и другими заболеваниями;
Разделение заразных и незаразных больных и больных с простыми и лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза;
Обеспечение должного доступа заключенных к соответствующей медико-санитарной помощи;
Выделение большего объема ресурсов на борьбу с туберкулезом в тюрьмах, в том числе его лекарственно-устойчивых форм;
Расширение медицинской помощи растущему числу заключенных, инфицированных вирусом иммунодефицита с соблюдением основных принципов врачебной этики. Здесь речь идет о добровольности обследования и консультировании.
Повышение взаимодействия между органами общего здравоохранения и органами здравоохранения пенитенциарной системы, имея целью перевести тюремное медицинское обеспечение под контроль Министерства здравоохранения;
Выделение большего объема ресурсов на систему общего здравоохранения с тем, чтобы поставить под контроль распространение туберкулеза среди населения;
Обеспечение внедрения соответствующих механизмов социальной реабилитации освобождаемых из мест заключения.
В качестве первоочередной меры для снижения риска заражения туберкулезом российские власти должны поставить цель уменьшить число заключенных за счет:
Рассмотрения и осуществления мер по снижению числа людей, помещаемых под стражу;
Применения мер наказания альтернативных заключению для правонарушителей, которые не представляют опасности для общества;
Применения мер альтернативных содержанию под стражей для людей, ожидающих суда.
Нет никаких сомнений, что туберкулезом заражаются неприемлемо большое число людей, которые передают болезнь другим, тем самым, способствуя в массовом порядке развитию эпидемии туберкулеза в России. У многих развивается заболевание, и часть из них умирает. В ближайшие годы ситуация усугубится растущим в арифметической прогрессии числом ВИЧ инфицированных и большим числом больных лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза. Последствия несправедливости, заложенной в российской пенитенциарной системе, представляют собой угрозу всему российскому обществу. Слишком большое число заключенных, содержащихся в антисанитарных условиях, при недостаточной медико-санитарной помощи выступают генератором заболевания для населения в целом. Первой несправедливостью является то, как гибнут заключенные, но даже эту несправедливость невозможно удержать в определенных границах. Именно, исходя из этой точки зрения, российским властям следует продолжать реформу пенитенциарной системы, которая является одной из составных в достижении цели борьбы с туберкулезом в России.
Врачи без границ, Москва, 24 декабря 2002 года.
. Global Tuberculosis control. World Health Organisation, Geneva, 2002.
2 . Рост с 34 на 100 000 человек в 1990 году до 95 на 100 000 человек в 2000 году.
3 . Официальная статистика российских властей дает цифру на 2001 год равную 88.2/100 000, однако эта цифра не соответствует региональной статистике и нуждается в подтверждении.
4 . Barr DA, Field MG. The current state of health care in the former Soviet Union: implications for health care policy and reform. Am J Public Health 1996; 86: 307-12.
5 . Coninx R, Maher D, Reyes H, Grzemska M. Tuberculosis in prisons in countries with high prevalence. BMJ 2000; 320: 440-442.
6 . Статистика ГУИН, на 1 мая 2002 г..
7 . Farmer PE, Kononets AS, Borisov SE, Goldfarb A, Healing T, McKee M. Recrudescent tuberculosis in the Russian Federation. In: Farmer PE, Reichman LB, Iseman MD, eds. The global impact of drug resistant tuberculosis. Boston: Harvard Medical School/Open Society Institute, 1999.
8 . Отчет МСФ, Кемерово, 2001 г.
9 . Официальная статистика ГУИН, май 2002 г..
1 0 . Bone A, Aertts A, Grzemska M, et al. Tuberculosis Control in Prisons. A manual for programme managers. WHO/CDS/TB/2000.281. WHO, Geneva, 2001. p33.
1 1 . Кемеровский региональный туберкулезный диспансер, главврач Николай Медников.
12 . Бездомность: продолжение наказания заключенных. «Врачи без границ», Москва, 2002 год.
13 . 7 000 на 100 000: Отчет МСФ, Кемерово, 2001 г..
14 . Статистика МСФ/ГУИН за четвертый квартал, 1999 г.
15 . Интервью с больным туберкулезом, находившемся в заключении в колонии № 29 в 1995 году.
16 . Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners, Rule 10 (1957). Cited in: Coyle A. A Human Rights Approach to Prison Management: Handbook for Prison Staff. International Centre for Prison Studies, London, 2002. p53.
17 . Интервью с больным туберкулезом, который в недавнем прошлом провел год в СИЗО № 1 Мариинска (1999 г.).
18 . Интервью с больным туберкулезом, находившимся в заключении в колонии № 43, в Кемеровской области, 2000 г.
19 . Интервью с заключенной-женщиной, находившейся в заключении в колонии № 35 в Кемеровской области, 2001 г..
20 . Интервью с больным туберкулезом, находившимся в заключении в колонии № 33, в Кемеровской области, 2000 г..
21 . Интервью с больным туберкулезом, находившимся в заключении в колонии № 43, в Кемеровской области, 2000 г..
22 . Интервью с больным туберкулезом, находившимся в заключении в колонии № 33, в Кемеровской области, 2000 г.
23 . Интервью с больным туберкулезом, который в недавнем прошлом провел год в СИЗО № 1 в Кемеровской области (1999 г.).
24 . The Russian Federation: Denial of Justice. Amnesty international, London, October 2002, p18.
25 . Исследование СИЗО №№ 1, 2 и 3. МСФ, Кемерово, 2001 г..
26 . Посещение Ингер-Мэри Толлесфен Колонии № 31, ноябрь 2001 г., МСФ, Мариинск.
27 . Интервью с больным туберкулезом, который провел 6 месяцев в ПКТ колонии 44, в Кемеровской области, 1999 г..
28 . World Health Organization, Global Tuberculosis Programme. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes. 2nd ed., World Health Organization 1997.
29 . Jacobs B, Clowes C, Wares F, Polivakho V, Lyagoshina T, Peremitin G, Banatvala N. Cost-effectiveness analysis of the Russian treatment scheme for tuberculosis versus short-course chemotherapy: results from Tomsk, Siberia. Int J Tuberc Lung Dis 2002;6:396-405.
30 . Sentenced to Die? The problem of TB in prisons in Eastern Europe and Central Asia. Vivien Stern (ed.). Kings College, London, 1999.
31 . Kimerling ME, Kluge H, Vezhnini N et al. Inadequacy of the current WHO recommended treatment regimen in a central Siberian Prison: treatment failure and MDR-TB. Int J Tuberc Lung Dis 1999. 3;5: 451-3.
32 . Coninx R, Mathieu C, Debacker M, et al. First-line tuberculosis therapy and drug-resistant Mycobacterium tuberculosis in prisons. Lancet 1999. 353;9157: 969-73.
33 . Data for all three prison hospitals up to end of June 2000. Cited in VS report.
34 . Espinal MA et al . Global trends in resistance to antituberculosis drugs. NEJM 2001. 344: 1294-1303.
35 . Pablos-Mendez A, Raviglione MC, Laszlo A, et al. Global surveillance for antituberculosis-drug resistances, 1994-1997. N Engl J Med 1998; 338: 1641-49.
36 . Proceeding from a meeting for the procurement of second-line anti-TB drugs for DOTS-Plus Pilot Projects. Gupta R. et al ( eds). Cambridge, MA, July 1999 (WHO, Geneva, 2000).
37 . Gupta R, Kim JY, Espinal MA, Caudron J-M, Pécoul B, Farmer PE, Raviglione MC. Responding to market failures in tuberculosis control. Science Express , 19 July 2001.
38 . Rigouts L, Matthys F, Lecoq M, Golubeva V, Vezhnina N, Bastian I, Iragena J, Fissette V, Kluge H, Portaels F. Incidence of re-infection and resistance amplification after short-course chemotherapy in a prison population with high prevalence of drug-resistant tuberculosis, i n press .
39 . UN Principles of Medical Ethics Relevant to the Role of Health Personnel, Particularly Physicians, in the Protection of Prisoners and Detainees Against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment, adopted by the UN General Assembly in 1982. Cited in: The Medical Profession and Human Rights,: Handbook for a Changing Agenda. BMA, London, 2001. p 102.
40 . По словам Ю. Калинина, Заместителя Министра юстиции.
41 . Статистика Кемеровского регионального туберкулезного диспансера, 1999 г..
42 . Ikeda RM, Birkhead GS, DiFerdinando GT, et al . Nosocomial tuberculosis: an outbreak of a strain resistant to seven drugs. Infect Control Hosp Epidemiol . 1995. 16: 152-159.
43 . По словам доктора Ольги Михайловны, главврача отделения хронических больных в в больнице Ягуновки, Кемерово. In Dubois S. Social support for MDR program, MSF, Kemervo, сентябрь 2002 г..
44 . A. Л. Ханин, Д. Жидецкая, Н.А. Недяк. «Медицинско-социальный портрет больного хроническим туберкулезом легких», Новокузнецк, 2002 г.
46 . Статья 22 Минимальных стандартов содержания заключенных ООН.
47 . According to the director of the homeless shelter. In Dubois S. Social support for MDR program, MSF, Kemerоvo, September 2002.
48 . AIDS Epidemic update. UNAIDS, Geneva, December 2002.
49 . Harries AD, Maher D. TB/HIV: A clinical manual. WHO/TB/96.200. WHO, Geneva, 1996.
50 . Eberstadt N. The Future of AIDS. Foreign Affairs 81; 6: 26.
51 . Gordon DF. The Next Wave of HIV/AIDS: Nigeria, Ethiopia, Russia, India, and China. US National Intelligence Council, September 2002.
52 . Kazionny B, Wells CD, Kluge H, Gusseynova N, Molotilov V. Implications of the growing HIV-1 epidemic for tuberculosis control in Russia. Lancet 2001; 358: 1513-14.
53 . Nelles J, Fuhrer A, Hirsbrunner H et al. Provision of syringes: the cutting edge of harm reduction in prisons? BMJ 1998. 317;7153: 270-3.
54 . Dunn J. Transmission of HIV in prison. Prisoners need condoms and clear needles. BMJ 1993. 307: 622.
55 . WHO Guidelines on HIV infection and AIDS in prisons. WHO/GPA/DIR/93.3. Geneva, WHO, 1993.
56 . Recommendations No. R(93) 6 of the Committee of Ministers of Member States concerning prison and criminological aspects of the control of transmissible diseases including AIDS and related health problems in prison. Council of Europe, 1993.
57 . Bayer R, Dubler N, Landesman S. The dual epidemic of tuberculosis and AIDS: ethical and policy issues in screening and treatment. Am J Pub Health , 1993. 83: 649-54.
58 . Rubel AJ, Garro LC. Social and cultural factors in the successful control of tuberculosis. Public Health Rep 1992;107(6):626-36.
59 . Booker M. Compliance, coercion, and compassion: Moral dimensions of the return of tuberculosis. J Med Humanit 1996;17(2):91-102.
60 . Bayer R, Dupuis L. Tuberculosis, public health, and civil liberties. Annu Rev Public Health 1995;16:307-26.
61 . Levy M, Reyes H, Coninx R. Overwhelming consumption in prisons: human rights and tuberculosis control. Health and Human Rights , 1999, 4(1): 166-191.
62 . Статья 6 Международной Конвенции о гражданских и политических правах.
63 . Tuberculosis Control in Prisons. A manual for programme managers. WHO/CDS/TB/2000.281. WHO, Geneva, 2000. p33.
64 . Principle 9 of the UN Basic Principles for the Treatment of Prisoners.
65 . Article 6 of the Code of Conduct for Law Enforcement Officials, adopted by the UN General Assembly in December 1979.
66 . Recommendation No R(98)7 of the Committee of Ministers of the Council of Europe.
67 . Интервью с больным туберкулезом, находившимся в заключении в течение 2 лет в колонии № 41 в Кемеровской области, начиная с 1994 года.
68 . The Russian Federation: Denial of Justice. Amnesty international, London, October 2002, p77-79.
69 . Reyes H, Coninx R. Pitfalls of tuberculosis programmes in prisons. BMJ 1997. 315:1447-50.
70 . Farmer P. Cruel and unusual: drug resistant tuberculosis as punishment, In: Sentenced to Die? The problem of TB in prisons in Eastern Europe and Central Asia. Vivien Stern (ed.). Kings College, London, 1999, p77.
71 . Tuberculosis Among Prisoners – Interdisciplinary Expert Meeting on Prevention and Control. Lindkvist P ( ed. ) Sigtuna, Sweden, 4-6 October 2000.
72 . Доклад Генерального прокурора Президенту России и Федеральному собранию 29 апреля 2002 года — по сообщению Би-Би-Си от 5 мая 2002 года.
1 Global Tuberculosis control. World Health Organisation, Geneva, 2002.
2 Barr DA, Field MG. The current state of health care in the former Soviet Union: implications for health care policy and reform. Am J Public Health 1996; 86: 307-12.
3 Рост с 34 на 100 000 чел. в 1990 г. до 95 на 100 000 чел. в 2000 г. Официальная статистика российских властей дает цифру на 2001 г. равную 88.2 на 100 000 чел., однако эта цифра не соответствует региональной статистике и нуждается в подтверждении.
4 Coninx R, Maher D, Reyes H, Grzemska M. Tuberculosis in prisons in countries with high prevalence. BMJ 2000; 320: 440-442.
5 Статистика ГУИН, на 1 мая 2002 г.
6 Farmer PE, Kononets AS, Borisov SE, Goldfarb A, Healing T, McKee M. Recrudescent tuberculosis in the Russian Federation. In: Farmer PE, Reichman LB, Iseman MD, eds. The global impact of drug resistant tuberculosis. Boston: Harvard Medical School/Open Society Institute, 1999.
7 Global Tuberculosis control. World Health Organisation, Geneva, 2002.
8 Отчет МСФ, Кемерово, 2001 г.
9 Официальная статистика ГУИН, май 2002 г.
10 Bone A, Aertts A, Grzemska M, et al. Tuberculosis Control in Prisons. A manual for programme managers. WHO/CDS/TB/2000.281. WHO, Geneva, 2001. p33.
11 Кемеровский региональный туберкулезный диспансер, главврач Николай Медников.
12 Бездомность: продолжение наказания заключенных. «Врачи без границ», Москва, 2002.
13 Интервью с больным туберкулезом, находившемся в заключении в колонии № 29 в 1995 году.
14 Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners, Rule 10 (1957). Cited in: Coyle A. A Human Rights Approach to Prison Management: Handbook for Prison Staff. International Centre for Prison Studies, London, 2002. p53.
15 Интервью с больным туберкулезом, который в недавнем прошлом провел год в СИЗО № 1 г. Мариинск (1999 г.).
16 Интервью с больным туберкулезом, находившимся в заключении в колонии № 43, в Кемеровской области, 2000 г.
источник