В соответствии с режимами I, IIа или IV в зависимости от лекарственной чувствительности микобактерий
Минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность
Длительность фазы не менее 6 мес
Минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительность
Длительность фазы не менее 12 мес
* При туберкулезе органов дыхания
** При внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых локализаций у детей и подростков
*** При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков
**** Продолжительность курса химиотерапии в месяцах
Сокращения: H – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, E – этамбутол, S – стрептомицин, Rb – рифабутин, K – канамицин/амикацин, Pt – протионамид, Cap – капреомицин, Fq – препараты из группы фторхинолонов, Cs – циклосерин, PAS – ПАСК
Возможные варианты режимов и включения в них отдельных препаратов указаны после знака » / «. В квадратных скобках приведены режимы и препараты, назначение которых основывается на данных о лекарственной чувствительности микобактерий.
3.1. Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов.
В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол. Последний лучше назначать в регионах с частой устойчивостью микобактерий туберкулеза к стрептомицину 1 . Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.
Через 2 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму этапу решает Клинико-экспертная комиссия (КЭК) на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.
При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении (по микроскопии мокроты) фазу интенсивной терапии можно продолжить еще на 1 месяц (30 доз) до получения данных о лекарственной чувствительности возбудителя. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают (по решению КЭК) фазу интенсивной терапии. При невозможности исследования лекарственной чувствительности и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после 3 месяцев химиотерапии больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. В ожидании результатов лечение проводят в соответствии с интенсивной фазой терапии.
При тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации продолжительность фазы интенсивной терапии может быть увеличена по решению КЭК.
При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.
В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата — изониазид и рифампицин – в течение 4 месяцев (при туберкулезе органов дыхания) или в течение 6 месяцев (при внелегочном туберкулезе) ежедневно или в интермиттирующем 2 режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть ежедневный прием изониазида и этамбутола в течение 6 мес. При туберкулезном менингите у взрослых фаза продолжения лечения длится 8-12 месяцев.
Детям и подросткам в фазе продолжения лечения назначают в течение 6 мес. изониазид и рифампицин или изониазид, пиразинамид и этамбутол ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Фаза продолжения может быть увеличена до 9 месяцев у детей и подростков с генерализованным туберкулезом, туберкулезным менингитом, при сохраняющейся более 6 месяцев деструкции легочной ткани без бактериовыделения, а также у детей в возрасте до 3 лет включительно. Эти больные в фазе продолжения могут получать 3 препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол.
3.2. Второй А (II a) режим химиотерапии назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
В фазе интенсивной терапии назначают 5 основных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Через 2 месяца (60 принятых суточных доз) терапию продолжают 4 препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение еще 1 месяца (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы – не менее 3 месяцев (90 суточных доз комбинации лекарств). В случае пропуска приема полных доз длительность интенсивной фазы увеличивают до приема 90 доз.
Через 3 месяца. от начала фазы интенсивной терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.
При сохранении бактериовыделения и невозможности исследования лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса через 3 месяца больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. До получения результатов лечение проводят как в интенсивной фазе терапии.
При отрицательных результатах микроскопии мокроты через 3 месяца химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике приступают к фазе продолжения химиотерапии. К этому сроку, как правило, получают данные о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, которые могут потребовать коррекции химиотерапии.
При чувствительности микобактерий туберкулеза к основным химиопрепаратам в фазу продолжения терапии еще в течение 5 месяцев назначают изониазид, рифампицин и этамбутол ежедневно или в интермиттирующем 1 режиме (3 раза в неделю). Общая продолжительность терапии – 8 месяцев. Для детей и подростков фаза продолжения лечения составляет 6 месяцев, общая продолжительность терапии – 9 месяцев.
3.3. Второй Б (II б) режим химиотерапии назначают больным с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. К их числу относятся:
больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии либо имеет место обострение или прогрессирование процесса на фоне лечения;
больные, не получавшие ранее противотуберкулезные препараты, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнестическим и/или клиническим данным (контакт с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, остро прогрессирующее течение).
В фазе интенсивной терапии в течение 3 месяцев назначают комбинацию из 4 основных препаратов (изониазид, рифампицин/рифабутин, пиразинамид, этамбутол) и 2-3 резервных (в зависимости от данных о лекарственной устойчивости по региону).
Дальнейшее лечение корректируют на основании данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и проводят в соответствии с режимами Первым (I), Вторым А (II a) или Четвертым (IV).
Данный режим лечения может быть использован в противотуберкулезных учреждениях, имеющих лабораторную службу с действующим механизмом контроля качества и возможностью определения лекарственной устойчивости к препаратам резерва.
3.4. Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и неосложненными формами туберкулеза.
В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Детям назначают 3 основных препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или стрептомицин, или этамбутол (последний не назначают детям дошкольного возраста). Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 (у детей – из 3) основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.
Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования.
При появлении бактериовыделения (по микроскопии мокроты) и/или в случае отрицательной клинико-рентгенологической динамики процесса после 2 месяцев лечения необходимы определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и соответствующая коррекция химиотерапии. В ожидании результатов лечение не меняют в течение 1 месяца. При невозможности исследования лекарственной чувствительности больного направляют в вышестоящее учреждение. Режим дальнейшего лечения определяют с учетом лекарственной чувствительности возбудителя. У детей при замедленной положительной клинико-рентгенологической динамике процесса интенсивную фазу лечения можно продлить на 1 месяц.
При положительной клинико-рентгенологической динамике и отсутствии микобактерий туберкулеза по данным микроскопии мокроты переходят к второму этапу лечения – фазе продолжения.
В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата — изониазид и рифампицин – в течение 4 месяцев ежедневно или в интермиттирующем 1 режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть прием изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев.
источник
В настоящий момент времени существуют различные взгляды на терапевтическое воздействие на пациента, страдающего туберкулёзом той или иной локализации. В большинстве стран мира это лечебная практика осуществляется по схеме DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) (рекомендации ВОЗ) — схема-лечения коротким курсом противотуберкулёзных препаратов.
В нашей стране накоплен огромный и уникальный опыт по борьбе с туберкулёзом. В 1980-х годах в СССР заболеваемость этой патологии была ниже, чем даже в Европе. Эскалация неблагоприятного эпидемиологического фона началась с 90-х годов, после развала Советского Союза — разгул наркомании, безработицы, утверждение позиций ВИЧ-инфекции. Вся доктрина, направленная на искоренение этой инфекции, была изуродавана.
С приходом новый власти — началась веха в развитии принципов и методик борьбы с этой инфекцией. В 2003 году был издан приказ (МЗ РФ №109) регламентирующий деятельность профильных учреждений в направлении медицинских услуг, стабилизирующих состояние пациента.
В 2014 году появляется более совершенный документ (МЗ РФ №951), в котором пордробно изложены алгоритмы диагностики и лечения больных.
В настоящий момент времени существует всего 5 режим лечения или, иначе, 5 режимов химиотерапии.
В структуру каждого из режимов входят две фазы — фаза интенсивной терапии и фаза продолжения.
В этой статье будут представлены выдержки из федеральных клинических рекомендаций, которые повсеместно используются в специализированных стационарах, оказывающих помощь по профилю «фтизиатрия, туберкулёз».
Впервые выявленный пациент с туберкулезом (новый случай) – случай лечения пациента, который ранее не принимал противотуберкулезные препараты в виде курса лечения туберкулеза или принимал их менее 1 месяца.
Рецидив туберкулеза – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс химиотерапии был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулеза.
Лекарственная устойчивость – устойчивость микобактерий туберкулеза к любому(ым) противотуберкулезному(ым) препарату(ам).
Монорезистентность – устойчивость только к одному противотуберкулезному препарату.
Полирезистентность – устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина.
Устойчивость к рифампицину – лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к рифампицину независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом тестирования лекарственной чувствительности.
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – устойчивость к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) – сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и канамицину и/или амикацину и/или капреомицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
Пациенты с высоким риском МЛУ ТБ – впервые выявленные из контактов с пациентами, страдающими МЛУ ТБ, случаи повторного лечения, ВИЧ-инфицированные, пациенты из социально дезадаптированных групп высокого риска.
Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента (бактерицидный эффект).
Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.
Фаза продолжения лечения направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей пациента.
Препараты, применяемые в лечении туберкулеза, подразделяются на противотуберкулезные препараты 1-го ряда, основные (препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями) – изониазид, рифампицин, рифабутин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин; противотуберкулезные препараты 2-го ряда, резервные (препараты выбора для лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий) – канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота, бедаквилин и препараты 3-го ряда – другие противотуберкулезные и антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения туберкулеза в особых ситуациях – линезолид, амоксициллина клавуланат, кларитромицин, имипенем/ циластатин, меропенем.
Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулезных и антибактериальных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения. Режим химиотерапии определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из патологического материала, или данными анамнеза при их отсутствии.
В процессе химиотерапии обязателен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов.
В процессе химиотерапии больных туберкулезом назначается сопутствующая терапия для предотвращения и коррекции побочных действий.
Выбор режима осуществляется с учетом данных анамнеза и спектра лекарственной устойчивости выделенного возбудителя. Из данных анамнеза имеет значение, лечился ли ранее пациент от туберкулеза (регистрационная группа), результаты ТЛЧ в предыдущих случаях лечения, исходы предыдущего лечения, контакт с больным туберкулезом. До получения результатов ТЛЧ важно правильно определить, относится ли пациент к группам высокого риска МЛУ ТБ.
источник
Современные режимы химиотерапии туберкулеза легких, вызванного лекарственно-чувствительными и лекарственно-резистентными микобактериями
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Х имиотерапия заняла основное место в лечении больных туберкулезом. В России и мире накоплен большой опыт применения противотуберкулезных препаратов, который позволил разработать основные принципы комбинированной химиотерапии больных туберкулезом [1,6,7,8,10].
В отечественной фтизиатрии, на протяжении всего более чем 50–летнего периода применения противотуберкулезных препаратов, осуществлялся клинический подход к оценке эффективности химиотерапии, где всегда ставилась основная задача – добиться не только прекращения бактериовыделения, но и полной ликвидации клинических проявлений болезни, стойкого заживления туберкулезных изменений в пораженном органе, а также максимального восстановления нарушенных функций организма [7,8,9]. Это подчеркивается в Концепции Национальной Российской программы борьбы с туберкулезом, где комбинированная этиотропная химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза, когда применяются одновременно в течение достаточно длительного времени несколько противотуберкулезных препаратов [5,12].
Терапевтический эффект химиотерапии обусловлен антибактериальным действием противотуберкулезных препаратов и направлен на подавление размножения микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или их уничтожения (бактерицидный эффект) в организме больного. Только при подавлении размножения микобактерий туберкулеза или их уничтожении возможен запуск адаптационных механизмов, направленных на активацию репаративных процессов и создание в организме больного условий для полного клинического излечения [7,8,9].
Клиническая эффективность противотуберкулезных препаратов определяется многими факторами, среди которых главными являются:
- массивность самой микобактериальной популяции;
- чувствительность или резистентность находящихся в ней микобактерий к применяемым препаратам;
- способность отдельных особей к быстрому размножению;
- уровень создаваемой бактериостатической концентрации;
- степени проникновения препаратов в участки поражения и активности в них;
- способности препаратов действовать на вне– и внутриклеточные (фагоцитированные) микробы;
- переносимость больными лекарств.
Основные противотуберкулезные препараты: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E) и стрептомицин (S) являются высокоэффективными в отношении микобактерий, чувствительных ко всем противотуберкулезным препаратам. Следует отметить, что только в России имеются альтернативные изониазиду препараты, такие как феназид, фтивазид и метазид, которые вызывают меньше побочных эффектов [2,7,8,9].
Намного сложнее стоит вопрос о проведении этиотропного лечения у больных лекарственноустойчивым туберкулезом легких, когда наиболее важным и определяющим клиническим эффектом химиотерапии является частота и характер лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.
По существующей классификации ВОЗ [6] микобактерии туберкулеза могут быть:
- монорезистентными к одному противотуберкулезному препарату;
- полирезистентными к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;
- множественно резистентными, как минимум, к сочетанию изониазида и рифампицина.
Особенно тяжело протекают специфические поражения легких у больных с множественной лекарственной резистентностью микобактерий туберкулеза [2,9,11].
Основной фактор риска развития лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза – это неэффективное предыдущее лечение, особенно прерванное и не законченное. В этом плане основная задача в предупреждении развития лекарственной резистентности микобактерий – это правильное лечение впервые выявленных больных туберкулезом с применением современных научно–обоснованных и доказательных режимов химиотерапии.
При лечении лекарственно–устойчивого туберкулеза легких используются резервные противотуберкулезные препараты: канамицин (K), амикацин (A), капреомицин (Cap), циклосерин (Cs), этионамид (Et), протионамид (Pt), фторхинолоны (Fq), парааминосалициловая кислота – ПАСК (PAS) и рифабутин (Rfb).
С точки зрения эффективности химиотерапии необходимо представлять, что в очаге активного специфического воспаления могут быть четыре популяции микобактерий туберкулеза, различные по локализации (вне– или внутриклеточно расположенные), лекарственной резистентности и активности метаболизма. Метаболическая активность велика у внеклеточно расположенных микобактерий в стенке каверны или казеозных массах, меньше у внеклеточных – в макрофагах и очень низка у персистирующих бактерий.
При прогрессирующем и остро прогрессирующем туберкулезе (инфильтративный, милиарный, диссеминированный фиброзно–кавернозный и казеозная пневмония) имеет место интенсивное размножение микобактерий в организме больного, их выход в ткани пораженного органа, распространение гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путем, в результате чего появляются участки воспаления, развивается казеозный некроз. Большинство микобактерий в этот период находится внеклеточно, а та часть микобактериальной популяции, которая оказалась фагоцитированной макрофагами, вследствие интенсивного разрушения фагоцитов вновь оказывается расположенной внеклеточно. Следовательно, внутриклеточная локализация микобактерий на этом этапе является сравнительно кратковременным периодом в процессе жизнедеятельности размножающейся микобактериальной популяции.
В плане проведения эффективной химиотерапии важное клиническое значение имеет лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза. В большой и активно размножающейся бактериальной популяции всегда имеется небольшое количество диких мутантов, резистентных к противотуберкулезным препаратам в соотношении 1 мутант резистентный к изониазиду или стрептомицину на миллион, 1 – к рифампицину на 100 миллионов и 1 – к этамбутолу на 100 тысяч чувствительных микобактерий туберкулеза (МБТ). С учетом того, что в каверне диаметром 2 см находится 100 миллионов МБТ, там имеются мутанты ко всем противотуберкулезным препаратам [2,9,11].
При проведении правильной и адекватной химиотерапии эти мутанты практического значения не имеют. Но в результате неправильного лечения, когда назначаются неадекватные режимы химиотерапии и сочетания противотуберкулезных препаратов, не оптимальные дозы при расчете в мг на 1 кг массы тела больного и разделения суточной дозы лекарств на 2–3 приема, изменяется соотношение между количеством резистентных и устойчивых микобактерий. В этих условиях происходит размножение главным образом лекарственно–резистентных микробов – эта часть бактериальной популяции увеличивается.
По мере затихания туберкулезного воспаления, при химиотерапии, величина микобактериальной популяции уменьшается вследствие разрушения микобактерий. В клинических условиях эта динамика популяции проявляется в уменьшении количества выделяемых больным микобактерий туберкулеза в мокроте, а затем и прекращении бактериовыделения.
В условиях продолжающейся химиотерапии, ведущей к уменьшению микобактериальной популяции и подавлению размножения микобактерий туберкулеза, в организме больного сохраняется часть микобактерий, которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие микобактерии нередко выявляются только при микроскопическом исследовании, т.к. при посеве на питательные среды они не дают роста. Такие микобактерии называют «спящими» или «дремлющими», иногда – «убитыми». В качестве одного из вариантов персистирования микобактерий возможна их трансформация в L–формы, ультрамелкие и фильтрующиеся формы. На этом этапе, когда интенсивное размножение микобактериальной популяции сменяется состоянием персистирования оставшейся ее части, микобактерии нередко находятся главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов) [9].
Изониазид, рифампицин, этионамид, этамбутол, циклосерин и фторхинолоны обладают более или менее одинаковой активностью в отношении внутри– и внеклеточно расположенных микобактерий туберкулеза. Аминогликозиды и капреомицин обладают значительно меньшей бактериостатической активностью на внутриклеточно расположенные микобактерии. Пиразинамид при относительно небольшой бактериостатической активности усиливает действие изониазида, рифампицина, этамбутола и других препаратов, очень хорошо проникает внутрь клеток и обладает выраженной активностью в кислой среде казеоза.
Одновременное назначение нескольких противотуберкулезных препаратов (не менее 4–х) позволяет завершить курс лечения до появления лекарственной резистентности микобактерий или же преодолеть начальную резистентность их к одному и двум препаратам.
В связи с различным состоянием микобактериальной популяции на разных этапах болезни научно–обоснованным является деление химиотерапии туберкулеза на 2 периода или фазы лечения [1,5,9,11].
Начальная (или интенсивная) фаза лечения направлена на подавление быстро размножающейся и активно метаболизирующей микобактериальной популяции и содержащихся в ней лекарственно резистентных мутантов, уменьшение ее количества и предотвращение развития вторичной резистентности.
Для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями, применяются 4 противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин в течение 2–х месяцев и затем 2 препарата – изониазид и рифампицин в течение 4–х месяцев.
Изониазид, рифампицин и пиразинамид составляют ядро комбинации при воздействии на чувствительные микобактерии туберкулеза. При этом необходимо подчеркнуть, что изониазид и рифампицин, одинаково эффективно воздействуют на все популяции микобактерий, находящиеся в очаге туберкулезного воспаления. В то же время изониазид бактерицидно воздействует на всех чувствительных к обоим препаратам микобактерий и убивает рифампицин–резистентных возбудителей. В то время как рифампицин также убивает микобактерии, чувствительные к двум этим препаратам, и, что особенно важно, бактерицидно воздействует на изониазид–резистентные микобактерии. Рифампицин эффективно воздействует на персистирующие микобактерии, если они начинают «просыпаться» и усиливать свою метаболическую активность. В этих случаях рифампицин более эффективен, чем изониазид. Присоединение пиразинамида и этамбутола к комбинации изониазида и рифампицина создает условия усиления воздействия их на возбудителя и препятствует формированию резистентности микобактерий.
В случаях лекарственно-устойчивого туберкулеза возникает вопрос использования резервных противотуберкулезных препаратов, комбинации которых и длительность их приема еще полностью не разработаны в контролируемых клинических испытаниях и до сих пор носят в основном эмпирический характер [2,6,1].
Комбинация фторхинолона, пиразинамида и этамбутола проявляет активность в отношении штаммов с множественной лекарственной резистентностью, но не достигает уровня активности комбинации изониазида, рифампицина и пиразинамида в отношении чувствительных микобактерий. Это необходимо учитывать при продолжительности интенсивной фазы лечения лекарственноустойчивого туберкулеза легких.
Длительность и эффективность интенсивной фазы лечения должны основываться на показателях прекращения бактериовыделения по мазку и посеву мокроты, выявленной лекарственной резистентности и положительной клинико–рентгенологической динамики заболевания.
Вторая фаза лечения – это воздействие на оставшуюся медленно размножающуюся и медленно метаболизирующую микобактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно, в виде персистирующих форм микобактерий. На этом этапе главной задачей является предупреждение размножения оставшихся микобактерий, а также стимуляция репаративных процессов в легких с помощью различных патогенетических средств и методов лечения. Лечение необходимо проводить еще в течение длительного периода времени, чтобы обезвредить микобактерии, которые в силу своей низкой метаболической активности плохо поддаются уничтожению с помощью противотуберкулезных препаратов.
Не менее важной задачей, чем выбор режима химиотерапии, является обеспечение регулярного приема больными назначенной дозы химиотерапии в течение всего периода лечения. Методы, обеспечивающие индивидуальный контроль регулярности приема противотуберкулезных препаратов, тесно связаны с организационными формами лечения в стационарных, санаторных и амбулаторных условиях, когда больной должен принимать назначенные лекарства только в присутствии медицинского персонала. Данный подход в лечении больных туберкулезом является приоритетным для отечественной фтизиатрии и используется в нашей стране с момента появления противотуберкулезных препаратов [7,9,11].
Все выше перечисленное с учетом отечественного и за рубежного опыта послужило основой для разработки современных протоколов химиотерапии туберкулеза легких в РФ [4].
Режим антибактериального лечения туберкулеза, то есть выбор оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, их доз, путей введения (внутрь, внутривенно, внутримышечно, ингаляционно и т.д.), продолжительность и ритм применения (однократно или интермиттирующим методом), определяется с учетом:
- эпидемиологической опасности (заразности) больного при обнаружении микобактерий туберкулеза в мокроте методом микроскопии и посева на питательные среды;
- характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);
- распространенности и тяжести специфического процесса;
- лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.
Принимая во внимание необходимость химиотерапии для всех больных, нуждающихся в лечении, и различную методику для разных категорий разных групп больных, общее признание получило разделение больных туберкулезом в соответствии со следующими 4–я категориями химиотерапии [1,4,6,9,10,11].
Стандартные режимы химиотерапии, применяемые у больных различных категорий, представлены в таблице 1.
К 1–й категории химиотерапии относятся больные с впервые выявленным туберкулезом легких с выделением микобактерий, обнаруженных при микроскопии мазка мокроты, и больные с впервые выявленными распространенными (более 2–х сегментов) и тяжело протекающими формами туберкулеза (диссеминированный, генерализованный, казеозная пневмония) при отрицательных данных микроскопии мазка мокроты.
Интенсивная фаза химиотерапии предусматривает назначение в течение 2 месяцев 4–х лекарств из числа основных противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин (2 H R Z E или S). За этот срок пациент должен принять 60 доз комбинации назначенных противотуберкулезных препаратов. Если будут дни, когда полную дозу химиотерапии больной не принял, то не количество календарных дней будет определять длительность данной фазы лечения, а количество принятых доз химиопрепаратов, т.е. 60. Такой расчет длительности лечения по принятым дозам химиотерапии должен проводиться у больных всех 4–х категорий.
Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных распространенности резистентности микобактерий туберкулеза к данному препарату и изониазиду в конкретном регионе. В случаях высокой начальной резистентности к изониазиду и стрептомицину четвертым препаратом назначается этамбутол, так как только этамбутол в этом режиме эффективно воздействует на изониазид– и рифампицин–резистентные микобактерии туберкулеза.
При продолжающемся бактериовыделении и отсутствии положительной клинико–рентгенологической динамики процесса в легких интенсивная фаза лечения должна быть продолжена еще на 1 месяц (30 доз), пока не будут получены данные лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.
При выявлении лекарственной резистентности микобактерий проводится коррекция химиотерапии. Возможно сочетание основных, к которым сохранилась чувствительность МБТ, и резервных препаратов. Однако комбинация должна состоять из 4–5 препаратов, из которых не менее 2–х должны быть резервными.
В режим химиотерапии никогда не следует добавлять только 1 резервный препарат из–за опасности монотерапии и формирования резистентности, т.к. только добавление 2–х и более резервных препаратов в режим химиотерапии минимизирует риск дополнительного развития лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.
Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мазка мокроты и положительная клинико–рентгенологическая динамика процесса в легких.
При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза лечение продолжается 4 месяца (120 доз) изониазидом и рифампицином (4 H R) как ежедневно, так и в интермиттирующим режиме 3 раза в неделю (4 H3 R3). Альтернативным режимом в фазе продолжения лечения является использование изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев (6 H Е).
Общая продолжительность лечения больных 1–й категории составляет 6–7 месяцев.
При выявлении лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза по исходным данным, но при прекращении бактериовыделения по микроскопии мокроты к концу начальной фазы лечения через 2 месяца возможен переход на фазу продолжения с удлинением ее сроков.
При исходной резистентности к изониазиду и/или стрептомицину лечение в фазе продолжения проводится рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6–ти месяцев (6 R Z E) или рифампицином и этамбутолом в течение 9–ти месяцев (9 R E). Общая продолжительность лечения при этом составляет 9–12 месяцев.
При исходной резистентности к рифампицину и/или стрептомицину фаза продолжения лечения проводится изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом в течение 12 месяцев (12 H Z E) или изониазидом и этамбутолом в течение 15 месяцев (15 H E). В этом случае общая продолжительность лечения составляет 15–18 месяцев.
При множественной резистентности микобактерий туберкулеза к изониазиду и рифампицину больному назначается индивидуальный режим лечения по 4–й категории.
Ко 2–й категории химиотерапии относят больных с рецидивом заболевания, неудачей предыдущего лечения, перерывом лечения более 2–х месяцев, получающих неадекватную химиотерапию более 1 месяца (неправильная комбинация препаратов и недостаточные дозы), и с высоким риском развития лекарственноустойчивого туберкулеза легких.
Интенсивная фаза химиотерапии предусматривает назначение в течение 3 месяцев 5–ти основных противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин, и за этот срок пациент должен получить 90 доз комбинации назначенных лекарств. В интенсивной фазе применение стрептомицина ограничено 2 месяцами (60 доз) (2 H R Z E S + 1 H R Z E).
Интенсивная фаза химиотерапии может быть продолжена при сохраняющемся бактериовыделении и при отрицательной клинико–рентгенологической динамике заболевания, пока не будут получены данные лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.
Если к концу интенсивной фазы лечения продолжается бактериовыделение по микроскопии мазка и посева мокроты и выявлена лекарственная резистентность к аминогликозидам, изониазиду или рифампицину, то вносятся изменения в режим химиотерапии. При этом остаются те основные препараты, к которым сохранилась чувствительность микобактерий туберкулеза, и дополнительно вводится в режим не менее 2–х резервных химиопрепаратов, ведет к удлинению интенсивной фазы еще на 2–3 месяца. Возможные схемы и режимы химиотерапии в этих случаях приводятся в таблице 2.
Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мазка и посева мокроты и положительная клинико–рентгенологическая динамика специфического процесса. При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза лечение продолжается 5 месяцев (150 доз) 3 препаратами: изониазидом, рифампицином, этамбутолом (5 H R E) ежедневно или в интермиттирующем режиме 3 раза в неделю (5 H3 R3 E3). Общая продолжительность лечения 8–9 месяцев.
У больных, у которых имеются эпидемиологические (высокий уровень резистентности МБТ к изониазиду и рифампицину в данном регионе), анамнестические (контакт с известными диспансеру больными, выделяющими МБТ с множественной лекарственной резистентностью), социальные (лица БОМЖ, освобожденные из пенитенциарных учреждений) и клинические (больные остро прогрессирующим туберкулезом, неадекватным лечением на предыдущих этапах с использованием 2–3 препаратов, перерывами в лечении) основания для предположения о множественной лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза возможно в интенсивную фазу в течение 3–х месяцев применение эмпирического режима химиотерапии, состоящего из изониазида, рифампицина (рифабутина), пиразинамида, этамбутола канамицина (амикацина, капреомицина) и фторхинолона [3 H R(Rf) Z E + K(A Cap) Fq ] [1, 2].
При множественной резистентности МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначается индивидуализированный режим лечения по 4–й категории.
К 3–й категории относят больных с впервые выявленными малыми формами туберкулеза легких (протяженностью до 2–х сегментов) с отсутствием выделения микобактерий туберкулеза при микроскопии мазка мокроты. В основном это больные с очаговым, ограниченным инфильтративным туберкулезом и туберкулемами.
В течение 2–х месяцев интенсивной фазы химиотерапии используются 4 противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол (2 H R Z E). Введение в режим химиотерапии четвертым препаратом этамбутола обусловлено высокой начальной резистентностью микобактерий туберкулеза к стрептомицину.
Интенсивная фаза химиотерапии продолжается 2 месяца (60 доз). Если получен положительный результат посева культуры МБТ, а результат чувствительности еще не готов, лечение продолжается до получения сведений о лекарственной чувствительности МБТ, даже если продолжительность интенсивной фазы лечения превысит 2 месяца (60 доз).
Показанием для фазы продолжения лечения является выраженная клинико–рентгенологическая динамика заболевания. В течение 4–х месяцев (120 доз) проводится химиотерапия изониазидом и рифампицином как ежедневно (4 H R), так и в инттермиттирующем режиме 3 раза в неделю (4 H3 R3) или же 6 месяцев изониазидом и этамбутолом (6 H E). Общая продолжительность лечения 4–6 месяцев.
К 4–й категории относятся больные туберкулезом, выделяющие множественно лекарственно–резистентные микобактерии. Подавляющее большинство их составляют больные фиброзно–кавернозным и хроническим диссеминированным туберкулезом, с наличием деструктивных изменений, сравнительно небольшую часть составляют больные с цирротическим туберкулезом и наличием деструкций.
Перед началом химиотерапии необходимо обязательно уточнить лекарственную чувствительность микобактерий по данным предшествующих исследований, а также в процессе обследования больного перед началом лечения. Поэтому желательно применение ускоренных методов бактериологического исследования полученного материала и ускоренных методов определения лекарственной чувствительности, в том числе используя BACTEC и прямой метод бактериологического исследования.
Лечение проводится по индивидуальным режимам химиотерапии согласно данным лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза и должно осуществляться в специализированных противотуберкулезных учреждениях, где проводится централизованный контроль качества микробиологических исследований и имеется необходимый набор резервных противотуберкулезных препаратов, таких как канамицин, амикацин, протионамид (этионамид), фторхинолоны, циклосерин, капреомицин, ПАСК.
Интенсивная фаза лечения составляет 6 месяцев, в течение которых назначается комбинация как минимум из 5–ти химиопрепаратов: пиразинамида, этамбутола, фторхинолонов, капреомицина (канамицина) и протионамида (этионамида) [6 Z E Fq Cap(K) Pr(Et)]. В этом плане из–за вероятной малой эффективности использования комбинации резервных препаратов, а также рецидивов туберкулеза, вызванного множественно резистентным возбудителем, химиотерапия проводится не менее 12–18 месяцев. При этом больным рекомендуется принимать лекарства ежедневно и не применять резервные препараты в интермиттирующем режиме, т. к. не существует подтверждающих эту возможность клинических испытаний.
При резистентности к этамбутолу, пиразинамиду и/или другому препарату возможна замена на циклосерин или ПАСК [6 Cs Pas Fq Cap Pr(Et)].
Интенсивная фаза должна продолжаться до получения положительной клинико–рентгенологической динамики и отрицательных мазков и посевов мокроты. В этот период искусственный пневмоторакс и хирургическое лечение является важным компонентом лечения лекарственноустойчивого туберкулеза легких с множественной резистентностью микобактерий, однако при этом должен быть проведен полный курс химиотерапии.
Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мазка и посева мокроты, положительная клинико–рентгенологическая динамика специфического процесса в легких и стабилизация течения заболевания.
Комбинация препаратов должна состоять, как минимум, из 3–х резервных препаратов, таких как этамбутол, протионамид и фторхинолон, которые применяются в течение не менее 12 месяцев (12 E Pr Fq).
Общая длительность лечения больных 4–й категории определяется темпами инволюции процесса, но не менее 12–18 месяцев. Столь длительный срок лечения обусловлен задачей добиться стойкой стабилизации процесса и ликвидации бактериовыделения. При этом очень важно обеспечить длительное лечение таких больных резервными противотуберкулезными препаратами.
В заключение необходимо отметить, что химиотерапия в настоящее время остается одним из ведущих методов комплексного лечения больных туберкулезом. Однако следует иметь ввиду, что не у всех больных удается выдержать стандартный режим в течение определенного времени, причем основными причинами отмены одного или нескольких препаратов является резистентность микобактерий к этим препаратам и их непереносимость.
В связи с этим в настоящее время на начальном этапе лечения принято использовать стандартный режим, с последующей его коррекцией в зависимости от динамики заболевания. Если к моменту окончания интенсивной фазы лечения наблюдается положительная динамика процесса (значительное или частичное рассасывание инфильтратов в легких, уменьшение микобактериальной популяции и с учетом хорошей переносимости всех назначенных препаратов), то лечение продолжают по категориям химиотерапии. В отсутствие эффекта в течение интенсивной фазы лечения необходимо уточнить причину этого.
При развитии лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза к препарату (препаратам) необходимо его заменить и удлинить проведение химиотерапии. В случае возникновения неустранимых побочных реакций также следует изменить метод введения препарата или заменить его другим, альтернативным. Коррекция химиотерапии обусловливает индивидуальный подход к больному и всецело зависит от конкретных условий.
1. Лечение туберкулеза: рекомендации для национальных программ. – ВОЗ. – Женева. – 1998. – Перевод с английского. – 77 с.
2. Мишин В.Ю. Современная стратегия лечения лекарственно–устойчивого туберкулеза легких. // Лечащий врач. – 2000. – № 3. – С.4–9.
3. Мишин В.Ю. Казеозная пневмония: диагностика, клиника и лечение. // Пробл. туб. – 2001. – № 3. – С. 22–29.
4. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б. и др. Разработка современных протоколов диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания. // Consilium medicum. – 2001. – Том 3. – № 3. С. 148–154.
5. Перельман М.И. О концепции Национальной Российской ппрограммы борьбы с туберкулезом. // Пробл. туб. – № 3. – 2000. – С. 51 – 55.
6. Рекомендации по лечению резистентных форм туберкулеза легких. – ВОЗ. – Женева. – 1998. – Перевод с английского. – 47 с.
7. Рабухин А.Е. Химиотерапия больных туберкулезом легких. – М. – 1970. – 400 с.
8. Хоменко А.Г. Химиотерапия туберкулеза легких. – М. – 1980. – 279 с.
9. Хоменко А.Г. Туберкулез. // Руководство для врачей. – М. – 1996. – 493 с.
10. Хоменко А.Г. Химиотерапия туберкулеза – история и современность. // Пробл. туб. – 1996. – № 3. – С. 2–6.
11. Чуканов В.И. Основные принципы лечения больных туберкулезом легких. // Русский медицинский журнал. – 1998. – Том 6. – № 17. – С. 1138–1142.
12. Шевченко Ю.Л. Борьба с туберкулезом в России на пороге ХХ1 века. // Проблемы туберкулеза. – 2000. – № 3. – С. 2–6.
источник
Главным методом борьбы с туберкулезом является химиотерапия.
Для предотвращения распространения патологического процесса врач должен в индивидуальном порядке подобрать наиболее эффективные препараты и составить схему предстоящей терапии.
В настоящее время в медицинской практике активно применяются различные режимы химиотерапии при туберкулезе. Выбор зависит от характера заболевания и состояния здоровья больного.
Туберкулез — заболевание инфекционной этимологии, характеризующееся негативным воздействием на организм палочки Коха. Различают несколько форм заболевания в зависимости от места его локализации. Главный признак патологии — микроб, способный активно мутировать и размножаться.
Методы терапии зависят от стадии развития туберкулеза. Очень часто доктора прибегают к оперативному лечению и химиотерапии. Предстоящее лечение подбирается в индивидуальном порядке с учетом ряда немаловажных факторов: возрастных особенностей, активности инфекции, состояния здоровья.
Нередко медицинские специалисты настаивают на использовании химиотерапии при туберкулезе. Методика дает возможность добиться положительной динамики за счет применения действенных медикаментов.
Помимо этого, препарата оказывают губительное воздействие на присутствующие в организм патогенные бактерии.
В данном случае особенно важно подобрать те средства, которые смогут сочетаться и дополнять действие друг друга и наносить как можно меньше вреда организму токсичностью.
Терапия в обязательном порядке подразумевает использование сразу нескольких комплексов, так как одиночное лечение не даст сдвигов к выздоровлению. При выборе препаратов отдается предпочтение уже изученным комплексам и прошедших необходимые клинические испытания.
Перед подбором терапии пациент проходит ряд диагностических мероприятий, позволяющих получить максимальную информацию относительно имеющейся патологии.
Для получения желаемого результата рекомендуется сочетать химиотерапию с другими методами: физиотерапией и иммуномодулирующим лечением.
В медицине используются стандартные шифры, помогающие обозначать установленную схему лечения. Она представляет собой две части. Начальная цифра показывает продолжительность лечения в месяцах. Значение после буквы свидетельствует о частоте использования препарата за недельный период.
Режимы химиотерапии — это комбинация наиболее подходящих для лечения туберкулеза лекарственных препаратов соответствующей направленности.
Первая разновидность характеризуется использованием наиболее эффективных средств противотуберкулезной направленности, а второй представляет собой сочетание нескольких комплексов, к которым выявлена чувствительность.
Применяется в случае диагностирования первичного заражения организма туберкулезом в случае выявления присутствия вредоносных бактерий в мокроте больного. В данном случае к эффективным препаратам относятся Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид и Этамбутол.
За весь терапевтический период пациенты принимают порядка 6 дозированных комбинаций. При получении благоприятных результатов от лечения дозировка постепенно уменьшается. Общее время лечения занимает около 8 месяцев, причем 3 из них относятся к интенсивной терапии.
Эффективность 1 режима возможна только при условии, если устойчивость бактерий не превышает показателя 5%.
Особенность данного режима заключается в том, что он подразумевается на несколько типов.
Первый тип 2 режима химиотерапии при туберкулезе применяется в случае диагностирования у больного рецидива в результате неправильно подобранного лечения (или в случае, когда комбинация препаратов оказалась недопустимой).
Интенсивная терапия длится на протяжении 2 месяцев с использованием пяти главных препаратов и одного месяца четырех препаратов. За терапевтический период больной получает лечение в границах 90 доз комбинации. Продолжительность терапии составляет порядка 9 месяцев.
Вторая разновидность используется в случае выявления высокого риска развития лекарственной устойчивости. К таким пациентам относятся:
- люди, подвергающиеся контакту с инфицированными пациентами;
- лица без определенного места жительства;
- больные, у которых было допущено нарушение процесса лечения.
Продолжительность терапевтических мероприятий зависит от характера протекания патологии и степени ее выраженности.
Третий режим рекомендован к использованию при диагностировании у пациента очаговой формы туберкулеза.
В период лечения рекомендуется проводить чередование 3 или 4 разновидностей антибиотика на протяжении двух месяцев. После этого количество медикаментов сокращается до 2-3.
Продолжительность лечения составляет от 4 месяцев до полугода. Медики отдают предпочтение таким препаратам как Рифампицин, Этамбутол, Изониазид и Пиразинамид.
Финальная 4 схема показана больным, у которых выявлена любая разновидность туберкулеза с сопутствующим выделением микобактерий, при этом их устойчивость к терапии высока. В данном случае препараты, дозировка и длительность применения при 4 режиме устанавливается в индивидуальном порядке.
Выбор основан на характере проявляющихся симптоматических признаков и протекании заболевания. Продолжительность терапии по данной схеме зависит от количества присутствующих в организме вредоносных бактерий, при этом важен постоянный контроль медицинского специалиста.
Помимо этого, следует учитывать динамику болезни.
В процессе лечения должны соблюдаться строго установленные правила:
- использование не менее 4 медикаментов с различным происхождением и характером воздействия — позволяет предотвратить возможность бактерий вырабатывать устойчивость к главным компонентам состава;
- лечение должно быть стабильным без прерываний;
- продолжительность терапии (порядка полугода), не исключаются случаи более длительного лечения, которое занимает до нескольких лет;
- проведение лечения в различных условиях (чередование амбулаторной и стационарной формы).
После выписки из стационара больной должен строго придерживаться врачебных рекомендаций относительно дальнейшего приема лекарственных средств и образа жизни. В случае нарушения правил не исключается возникновение осложнений.
При использовании различных терапевтических методов на организм может оказываться как положительное, так и отрицательное воздействие.
В результате лечения пациент может быть освобожден от действия патологического процесса, а организм может проявлять побочную реакцию на применяемые препараты.
Негативная реакция со стороны организма больного наблюдается в редких случаях. Она подразделяется на виды:
- Токсическая. Характеризуется воздействием на отдельные органы и системы. Выраженность зависит от дозировки применяемого медикамента.
- Аллергическая. Представляет собой изменение внешнего вида кожных покровов, допустимо присутствие лихорадочного состояния, отек Квинке и анафилактический шок.
Допустимо выявление смешанной реакции, когда выявить признаки конкретной разновидности нет возможности. Отдельная группа включает в себя возникновение дисбактериоза и возможные последствия подобных нарушений.
После завершения терапевтических мероприятий пациенту рекомендуется восстановительный период провести в санатории.
Если туберкулез выявлен у представительницы слабой половины человечества, то в последующем не исключается возможность иметь детей, при этом период беременности может протекать вполне благополучно, а ребенок появится на свет абсолютно здоровым.
В данном случае планировать пополнение в семье рекомендуется заранее. После перенесения заболевания должно пройти не менее двух лет, чтобы организм смог восстановить свои силы перед предстоящей серьезной нагрузкой.
Химиотерапия считается ответственным и необходимым шагов в лечении туберкулеза.
Чтобы получить положительные результаты от терапии необходимо строго придерживаться врачебных рекомендаций и правил, особенно при использовании медикаментозных препаратов.
Помимо этого, следует уделить внимание и пересмотреть образ жизни, питание и наличие вредных привычек. Только комплексные меры дают возможность избавиться от туберкулеза и вернуться к нормальной жизни.
Назначая пациенту курс химиотерапии при туберкулезе, врач должен понимать всю ответственность. Для процедуры используются сильнодействующие медикаменты с массой побочных эффектов, которые не только уничтожают популяцию микобактерий, но и наносят сильный вред всему организму.
При правильно подобранной терапии положительный эффект обязательно наступит. Исключением может стать устойчивость микобактерий к применяемым лекарственным средствам.
Согласно приказу №109 Министерства здравоохранения РФ от 21.03.2003 года, туберкулез считается заболеванием, предрасположенным к широкому распространению и усилению резистентности к медикаментам и потому, представляющее, повышенную эпидемиологическую опасность.
Не последним фактором является желание пациента выздороветь и четкое соблюдение приема медикаментов. Также немаловажным является качество и надежность используемых лекарственных средств.
При подборе плана лечения следует учитывать:
- особенности болезни;
- индивидуальную реакцию на используемые лекарства.
Химиотерапия используется при туберкулезе легких в комплексном лечении. Для эффективности процедуры необходимо придерживаться следующих пунктов:
- Курс должен состоять из 3-4 препаратов для предотвращения возникновения резистентности микобактерий.
- Использование комплекса лекарственных средств без перерыва весь период лечения. Если лечение приостановить, то микобактерии могут выработать резистентность к лекарствами. Кроме того прерывать химиотерапию нельзя, так как недолеченный туберкулез приносит тяжелые последствия.
- Курс длится от 6 месяцев до нескольких лет. Пациент должен быть проинформирован об этом и обязан быть готовым к длительной терапии. Срок проведения зависит от развития заболевания, состояния больного и его реакции на лечение.
- Следует чередовать методы лечения с амбулаторным и санаторным пребыванием. После проведенного курса необходим длительный контроль за состоянием пациента.
- Комплексный подход. С химиотерапией следует принимать препараты для поднятия иммунитета, корректировать и предупреждать последствия заболевания.
- Строгое соблюдение графика приема и указанной дозировки препаратов не только в стационаре, но и после выписки. Уменьшение дозы приема или погрешности в приеме препаратов приводят к осложнениям, лечение туберкулеза становится неполноценным.
- Индивидуальный подбор терапии исходя из особенностей заболевания, сопутствующих болезней, особенностей организма и образа жизни больного.
При использовании химиотерапии большая часть ответственности ложится на плечи больного. Только ответственный подход к лечению поможет достигнуть положительного результата.
Далее мы рассмотрим все препараты, которые врачи используют при химиотерапии.
Распространенный препарат, оказывающий действие на микобактерии. Угнетает синтез миколевых оксидных соединений, необходимых для строения клеточных стенок бактерии. Оказывает бактериологическое действие, активнее всего в отношении делящихся колоний возбудителя.
Медикамент, используемый в комплексах. Является полусинтетическим антибиотиком. Обладает бактерицидным действием к возбудителям. Оказывает действие на медленно размножающихся бактерий, локализующихся в казеозных массах. В высоких дозах ликвидирует грамотрицательные штаммы. При использовании без схемы лечения возбудитель становится устойчивым.
Антибиотик, активен только к возбудителям. Предотвращает развитие устойчивости к используемым медикаментам. Проникает в клетки микобактерии, где нарушает метаболизм, останавливает выработку рибонуклеиновых элементов, рост популяции приостанавливается. Препарат обладает бектериостатическим, бактерицидным действием.
Производится в виде таблеток.
Антибиотик аминогликозидной группы, использовался впервые для химиотерапии туберкулеза легких. Возбудитель перестает размножаться и переходит в латентную форму или погибает.
Бактерии формируют к стрептомицину мгновенную резистентность, использование как самостоятельного средства не целесообразно. Используют для инъекций или ингаляций.
Выводится почками, для больных мочеполовыми заболеваниями необходим мониторинг работы системы, чтобы не наступили последствия.
Препарат, активен к бактериям, локализованным внутри клеток. Средство уничтожает возбудителя внутри очагов. По интенсивности воздействия уступает другим лекарствам, но предотвращает формирование устойчивости. Применяют при казеозных образованиях, туберкуломах.
Выпускается в виде таблеток.
В России на законодательном уровне закреплены режимы химиотерапии больных туберкулезом.
Принципы химиотерапии больных туберкулезом:
- Первый — назначается пациентам с первым выявленным туберкулезом легких. Для этого анализ мокроты должен выявить наличие бактерий, либо обнаружена распространенная форма туберкулеза.
Для терапии используют одновременно Изониазид с Рифампицином или с Этамбутолом.
- Второй режим химиотерапии — делится на А и Б формы. 2А назначается для терапии рецидива туберкулеза. Также в случаях неверного лечения, но с отсутствием резистентности возбудителя к медикаментам. Если существует вероятность резистентности бактерии, то используется режим 2Б.
Для терапии используют Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Пиразинамид и Стрептомицин. При 2Б назначают фторхинолы.
- Третий — назначается пациентам с малыми формами не осложненного туберкулеза при отсутствии бактерионосительства.
Для терапии используют Изониазид, Этамбутол, Пиразинамид и Рифампицин. Далее одновременно используют Изониазид и Рифампицин.
- Четвертый — проводится для лечения с большим выводом бактерий, резистентным к вышеперечисленным медикаментам.
Для лечения используют Циклосерин, Канамицин, фторхинолы, ПАСК и другие.
Режимы химиотерапии больных туберкулезом подразделяются на этапы. Терапия предназначена для подавления очагов поражения, с учетом формы и стадии болезни. Разделяется на 2 этапа: интенсивное лечение и продолжение.
- При этом интенсивный этап составляет третью часть всего периода терапии. Он считается законченным при положительной динамике, подкрепленной лабораторными и рентгеновскими обследованиями. При этом анализ мокроты подтверждает отсутствие распространения бактерии. Длительность интенсивного этапа измеряется не временем, а количеством принятых медикаментов, в комплексе не менее 60 доз. Пропуск приема или самостоятельное уменьшение дозировки продлевают лечение до полного применения медикаментов.
- После интенсивной стадии наступает этап продолжения, который составляет примерно четыре-пять месяцев. Срок может быть увеличен при условии резистентности бактерии к некоторым средствам, тем самым требуя пересмотра терапии. В связи с этим продолжительность этапа может увеличиться до года.
В этом режиме за интенсивный этап пациент должен принять 90 доз препаратов. Первые 2 месяца в комплекс включают 5 медикаментов, в третий месяц назначается комплекс из 4 лекарственных средств.
Если далее сохраняется чувствительность микобактерий, назначается комплекс из 3 лекарственных препаратов с увеличением до 150 доз. Окончание этапа означает полное отсутствие выделения возбудителей. При сохранении резистентности происходит корректировка комплекса.
Оставляют эффективные препараты и добавляют средства из второго ряда.
Если после корректировки не наступает улучшение, то срок терапии увеличивается с назначением индивидуального подбора средств из 4 режима.
В интенсивном этапе третьего режима комплекс состоит из 4 препаратов, а срок приема составляет примерно 2 месяца. Он может быть увеличен фтизиатром при резистентности микобактерии. При правильно подобранных препаратах наступает положительная динамика и следует этап продолжения.
В таком случае препараты подбирают индивидуально, опираясь на данные об устойчивости микобактерии. Комплекс состоит из 5 лекарственных средств.
Терапия проходит в диспансере под строгим контролем приема средств. Также в диспансере созданы условия для контроля состояния больного и течения заболевания.
Интенсивный этап составляет примерно полгода. Продолжение лечения может длиться несколько лет.
Процедура играет огромную роль в борьбе с туберкулезом. Благодаря проведенному курсу уничтожаются микобактерии, происходит заживление очага поражения. Возбудителей вывести из организма невозможно, часть бактерий переходит в латентную форму.
При определенных условиях существует вероятность повторного развития заболевания. Пациентам, прошедшим химиотерапию следует регулярно проводить обследование, чтобы не пропустить момент активизации бактерий.
При необходимости может быть проведена превентивная химиотерапия туберкулеза.
Средства, применяемые для химиотерапии при туберкулезе легких, обязаны проходить строгий контроль, входить в список одобренных и прошедших исследования медикаментов. При необходимости основные средства могут дополняться резервными лекарствами.
Последствия разделяются на положительные (излечение туберкулеза) и отрицательные (побочные реакции на используемые медикаменты). В основном побочные эффекты проявляются у 10-15% пациентов. Иногда из-за реакции приходится проводить отмену препарата.
Реакция бывает аллергическая и токсическая. В случаях, когда разграничить причину невозможно, указывают токсико-аллергическую реакцию. Все последствия туберкулезного лечения химиотерапией вызваны воздействием препаратов.
К аллергическим реакциям относят:
- изменения в работе внутренних органов, участвующих в метаболизме лекарственных средств;
- на фоне приема антибиотиков не редко развивается дисбактериоз, который необходимо лечить.
В любом из перечисленных случаев необходима коррекция лечения и замена препарата, провоцирующего нежелательные последствия.
Химиотерапия при туберкулезе является основным методом лечения серьезного, инфекционного заболевания.
Противотуберкулезная комплексная терапия подразумевает систематический прием химиопрепаратов, способных воздействовать на возбудителей патологии – микобактерии (МБТ).
Проводится при помощи интенсивных схем, разрабатываемых индивидуально для каждого пациента, как правило, в условиях стационара. Существуют и другие особенности лечения: от их соблюдения зависит продолжительность и эффективность химиотерапии при туберкулезе легких.
Основные принципы и схемы патогенететической терапии туберкулеза легких были разработаны и опробованы еще в прошлом столетии. На протяжении десятков лет они совершенствовались, добавлялись новые методики и лекарства. Но цели химиотерапии при туберкулезе остались неизменными:
- ослабление и конечное уничтожение возбудителей заболевания – палочки Коха;
- предупреждение мутации туберкулезной палочки, в результате которой образуются устойчивые МБТ, трудно поддающиеся уничтожению стандартными противотуберкулезными препаратами.
Существует 2 этапа проведения химиотерапии при туберкулезе:
- Интенсивный курс лечения, направленный на остановку развития туберкулеза.
- Режим продолжения курса лечения, направленный на предупреждение осложнений и рецидивов.
На первом этапе основная цель – уничтожить максимальное количество патогенных микроорганизмов как первопричину заболевания.
На втором этапе купируется бактериовыделение, устраняются последствия воздействия МБТ на пострадавшие органы, начинается восстановление их тканей и функций.
Каждый этап очень важен, эффективным курс химиотерапии будет только в том случае, если они проводятся корректно, последовательно и в полном объеме.
Кроме того, при прогрессирующем туберкулезе происходят необратимые изменения тканей, восстановить которые даже при полном уничтожении палочек Коха будет невозможно.
Химиотерапия туберкулеза построена на приеме лекарств ряда антибиотиков, к которым сохранена чувствительность микобактерий. Существуют противотуберкулезные препараты старого и нового поколений.
Это лекарственные средства 1-го и 2-го ряда или же резервные. Стандартно используются Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Стрептомицин и Этамбутол. При устойчивости возбудителя к одному из них включаются препараты 2-го ряда: Канамицин, Офлоксацин, ПАСК, Этионамид, Капреомицин и другие.
В самом крайнем случае по показаниям используют резервные препараты, наиболее токсичные и наименее эффективные: Клофазимин, Амоксициллин, Фтивазид и пр.
Для профилактики развития лекарственной устойчивости Всемирная организация здравоохранения обновила в 2017 году рекомендации по использованию антибиотиков, ввела новые понятия ДОСТУП, НАБЛЮДЕНИЕ и РЕЗЕРВ.
Перхлозон, Сиртуро, Микобутин – перпараты нового поколения с низкой токсичностью, позволяющие за 2-3 месяца подавить любые штаммы микобактерий, в том числе и при неактивной форме заболевания. Все они находятся еще на стадии исследований и тестирований, стоимость упаковки из 30 штук начинается от 20 тысяч рублей.
Схемы химиотерапии или режимы при туберкулезных поражениях легких и других органов – это комбинация определенных препаратов в форме таблеток или уколов в строгой дозировке.
Также для разных режимов предусмотрены различные способы введения препаратов, способ применения и продолжительность курса лечения. В зависимости от тяжести заболевания и ответной реакции организма длится лечение от 1 месяца до полугода.
Оптимальную схему может определить только врач на основании результатов обследований и диагноза пациента, его возраста и других особенностей.
На сегодняшний день в России назначают 4 режима химиотерапии туберкулеза, что позволяет подобрать наиболее адекватный метод лечения для каждой группы больных туберкулезом.
Эффективен только по отношению к тем пациентам, у которых впервые диагностирован туберкулез легких, при этом бактериовыделение по анализам мокроты может как присутствовать, так и отсутствовать. Также 1-ый режим будет эффективен в лечении тех лиц, которые заражены лекарственно чувствительными микобактериями.
При впервые выявленном туберкулезе больному назначают комбинацию из 4 стандартных противотуберкулезных антибиотиков, которые он должен принимать строго по выбранной врачом схеме (количество и дозировка подбирается индивидуально) на протяжении 2-3 месяцев. Это Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Стрептомицин или Этамбутол.
Затем методом микроскопии определяют, присутствует ли бактериовыделение — если да, то курс продлевают еще на месяц. Если нет, то оставляют 2 препарата и продолжают курс еще 2-4 месяца. Таким образом, при правильно подобранной комбинации препаратов и корректности их использования полное выздоровление наступает в течение 6 месяцев от начала лечения.
Существует в двух вариантах: 2А и 2Б. Режим 2А назначается пациентам, у которых диагностирован вторичный туберкулез по причине некорректно проведенной химиотерапии более месяца назад. Используется в том случае, если вероятность развития устойчивости микобактерии туберкулеза к назначенным препаратам минимальная.
Режим 2Б применяют для пациентов с рецидивом туберкулеза, если высок риск развития устойчивости палочки Коха к используемым противотуберкулезным препаратам.
При 2А режиме используется 5 препаратов: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Стрептомицин и Этамбутол. Через два месяца интенсивного лечения Стрептомицин отменяют.
Как именно и как долго следует принимать комплекс препаратов, определяет лечащий врач в индивидуальном порядке.
Для врача важно верно определить продолжительность курса приема лекарственных средств, так как они токсичны и в больших дозах негативно влияют на функции других органов. Не смотря на токсичность применяемых препаратов, общий курс лечения длится не менее 6 месяцев.
При 2Б режиме используются Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, а также Канамицин и Фторхинолон.
Его назначают лицам с впервые выявленным очаговым туберкулезом или туберкулёмами без бактериовыделения. Рекомендуется комбинировать 3-4 антибиотика на протяжении 1-2 месяцев, затем количество препаратов сокращается до 2-3, общая продолжительность курса лечения – 4-6 месяцев. Используются Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол.
Разработан для пациентов, страдающих туберкулезом в любой форме с выделением микобактерий при их высокой устойчивости к лечению. Какие именно лекарства будут использоваться, в каком количестве и по какой схеме, устанавливается индивидуально.
Выбор оптимального режима зависит не столько от клинических проявлений заболевания, как от размеров популяции возбудителя. Очевидно, что чем больше микобактерий, тем длительнее будет курс лечения с использованием нескольких комбинированных противотуберкулезных препаратов.
Важно: независимо от того, какой режим будет выбран и какие препараты назначены, курс лечения должен проходить под постоянным врачебным контролем. Это необходимо для того, чтобы регулярно оценивать динамику заболевания и эффективность применяемых препаратов. В случае выявления устойчивости МБТ и снижения эффективности комбинацию препаратов и режим немедленно меняют.
Лекарственная устойчивость – это понижение чувствительности палочек Коха к антибиотикам до такой степени, что они даже во время полноценного курса терапии способны размножаться и увеличивать популяцию до критически высоких отметок. Вначале врачи определяют, при какой концентрации препарата происходит размножение микобактерий. По этому критерию определяется уровень и форма лекарственной устойчивости. Всего их выделяют четыре.
- Начальная устойчивость. Результаты обследований показывают наличие штаммов бактерий, проявляющих резистентность к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам. Обычно это происходит, если пациент был инфицирован бактериями, уже устойчивыми к тем или иным лекарствам.
- Приобретенная или вторичная. Микобактерии теряют чувствительность к препаратам в ходе лечения или после окончания полного курса. Также вторичная устойчивость часто возникает на фоне неправильно проведенной химиотерапии.
- Монорезистентная. Устойчивость МБТ проявляется по отношению к одному препарату из основных пяти.
- Полирезистентная. Возбудители устойчивы к двум и более используемым препаратам, но при этом нет одновременной устойчивости к Изониазиду и Рифампицину.
- Смешанная. О такой устойчивости говорят в том случае, если суммируются начальная и приобретенная формы, при этом устойчивость отмечается к препаратам в самых разных комбинациях.
При устойчивости микобактерии туберкулеза к определенным химиопрепаратам необходимо использовать различные комбинации Изониазида и Этамбутола в комплексе с препаратами второго ряда для подавления инфекции.
Если же в организме больного выявлен штамм возбудителя резистентный к Изониазиду, подбираются комбинации из других лекарственных средств, пока не будет найдено оптимальное сочетание.
Важно делать это быстро, чтобы не допустить стремительного прогрессирования болезни и ее осложнений.
Но многое зависит не только от формы болезни, препаратов и схемы лечения, а и от желания пациента вылечиться. Важно точно выполнять все рекомендации врачей и не прерывать лечение даже при заметном улучшении, а принимать препараты строго по схеме. Это важно не только для излечения пациента, но и для недопущения возникновения новых лекарственно устойчивых форм возбудителя туберкулеза.
Теоретические обоснования химиотерапии тубуркулеза.
В соответствии с теоретической моделью туберкулезной инфекции сущуствует четыре различных популяции МБТ, локализующиеся в туберкулезных очагах организма человека.
- Активно размножающаяся популяция МБТ, в условиях высокого содержания кислорода и нейтрального pH в жидком творожистом материале, который покрывает стенки каверны. Эта популяция является источником присутствия МБТ в мокроте и в окружающей среде. Такие MБТособенно чувствительны к изониазиду, и в меньшей степени, к рифампицину, стрептомицину и этамбутолу.
- Популяция МБТ, содержащаяся в кислой pH среде, главным образом внутриклеточно. Предполагают, что МБТ в таких условиях растут очень медленно. Пиразинамид является активным в кислой pH среде и особенно эффективным в уничтожении МБТ, находящихся внутри клеток.
- Популяция МБТ, содержащаяся в твердом творожистом содержимом. МБТ такой популяции остаются неактивными или размножаются медленно или периодически. Они наиболее эффективно уничтожаются рифампицином.
- Предполагают, что существует популяция МБТ активность, которых отсутствует.
Цели химиотерапии следующие:
- предупреждение селекции лекарственно устойчивых мутантов;
- достижения как можно раньше абацилирования мокроты;
- достижение полного излечения.
Все эти цели могут быть достигнуты одновременным назначением нескольких препаратов к которым МБТ чувствительны. Уничтожение МБТ не происходит немедленно после начала противотуберкулезной химиотерапии.
Поскольку риск селекции резистентных мутантов сохраняется, химиотерапиия должна продолжаться до тех пор, пока популяция МБТ будет существенно уменьшена. Это положение обосновывает применение комбинаций из нескольких бактерицидных препаратов, в начальной, интенсивной стадии лечения туберкулеза.
Медленное / интермитирующее размножение МБТ, с относительно небольшим числом бактерий редко содержит резистентные мутанты.
Однако, поскольку их размножение замедленно, или неустойчиво, большинство противотуберкулезных препаратов относительно таких МБТ менее эффективны, по сравнению с быстро размножающимися МБТ.
Эти организмы имеют тенденцию выживать в туберкулезных очагах, несмотря на химиотерапию и часто являются причиной активации туберкулеза. Чтобы уничтожать эти МБТ и стерилизовать очаги антибактериальная терапия должна проводиться в течение длительного времени. Эта цель достигается в течение фазы продолжения лечения туберкулеза. Такой подход гарантирует полное излечение без руактиваций.
Курс химиотерапии в соответствии с рекомендациями Миздрава РФ состоит из двух фаз с разными задачами:
- фаза интенсивной терапии;
- фаза продолжения терапии.
1. Фаза интенсивной терапии направлена: на ликвидацию клинических проявлений заболевания;
- 1.1. максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза, с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости;
- 1.2. уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах.
Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.
2. Фаза продолжения терапии направлена:
- 2.1. на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции;
- 2.2. обеспечение дальнейшего уменьшения воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса;
- 2.3. восстановление функциональных возможностей больного.
Режим химиотерапии включает:
- выбранную комбинацию противотуберкулезных препаратов;
- длительность их приема;
- сроки и содержание контрольных обследований;
- организационные формы химиотерапии определяются в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.
Первый режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и / или распространенным, либо осложненным поражением различных органов.
Второй А (II а) режим химиотерапии назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
Второй Б (II б) режим химиотерапии назначают больным с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. К их числу относятся:
- больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии, либо имеет место обострение или прогрессирование процесса на фоне лечения;
- больные, не получавшие ранее противотуберкулезные препараты, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнестическим и / или клиническим данным.
Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и не осложненными формами туберкулеза.
Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно.
В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (2 H R Z E). Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз, длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.
Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает комиссия, на основании данных клинико – рентгенологического и микробиологического исследования.
При появлении бактериовыделения (по резуль- татам микроскопии мокроты) и / или в случае отрицательной клинико – рентгенологической динамики процесса после 2 месяцев лечения необходимы определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и
соответствующая коррекция химиотерапии. В ожидании результатов, лечение не меняют в течение 1 месяца. При невозможности исследования лекарственной чувствительности, больного направляют в специализированное противотуберкулезное учреждение. Режим дальнейшего лечения определяют с учетом лекарственной чувствительности возбудителя.
При положительной клинико – рентгенологической динамике и отсутствии микобактерий туберкулеза по данным микроскопии мокроты переходят ко второму этапу лечения – фазе продолжения.
В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата – изониазид и рифампицин в течение 4 месяцев ежедневно (4HR) или в интермиттирующем режиме 3 раза в неделю (4H3R3).
Другим режимом в фазе продолжения может быть прием изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев (6HE).
Лечение больных туберкулезом должно проводится под контролем врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения. В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов.
Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны взрослого больного и родителей ребенка.
Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационаре, с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, в амбулаторных условиях.
Организационную форму лечения определяют с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально – бытовых условий его жизни, психологических особенностей больного, степени социальной адаптации и местных условий.
Независимо от организационной формы лечения должны быть соблюдены стандарт лечения и контроль за его проведением, а также преемственность между лечебными учреждениями при переходе больного от одной организационной формы лечения к другой.
Результат лечения оценивают с использованием всех критериев эффективности и оформлением соответствующей документации. Контроль эффективности лечения осуществляет вышестоящее противотуберкулезное учреждение.
Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии применяется не менее одного раза в три месяца анализ с использованием следующих стандартных определений исхода лечения:
- Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически, микробиологически и рентгенологически.
Больной, выделявший микобактерии туберкулеза до начала лечения, полностью прошел курс лечения и у него при положительной клинико – рентгенологической динамике подтверждено отсутствие бактериовыделения при посеве и микроскопии не менее чем 2 – кратно (на 5 месяце и в конце курса химиотерапии). - Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически и рентгенологически.
Больной с исходно отсутствовавшим бактериовыделением полностью прошел курс химиотерапии и у него достигнута положительная клинико – рентгенологическая динамика. - Неэффективный курс химиотерапии.
У больного сохраняется или появляется бактериовыделение на 5-ом месяце химиотерапии и позже. У больного с исходно отсутствовавшим бактериовыделением имеет место отрицательная клинико – рентгенологическая динамика. - Досрочное прекращение химиотерапии.
Больной прервал лечение на 2 месяца и более. - Смерть.
Больной умер во время курса химиотерапии от любой причины. - Больной выбыл из под наблюдения.
Больной выбыл из под наблюдения проводившего химиотерапию учреждения (в другую административную территорию или ведомство) и результат курса химиотерапии неизвестен.
Если результаты, проведенного лечения, заставляют предполагать устойчивость к изониазиду и рифампицину, то лечение такого больного крайне затруднительно. Резервные препараты являются более слабыми и вызывают много побочных эффектов. Такой больной должен получать лечение в условиях специализированного стационара.
В специализированном центре могут назначить одновременно 4 или 5 препаратов, а также использовать препараты, которые ранее не назначались больному и к которым МБТ больного возможно чувствительны.
Когда в мокроте не будут обнаруживаться МБТ, обычно отменяют 1 или 2 из наиболее слабых или токсичных препаратов и продолжают лечение не менее 18 месяцев.
Лечение туберкулёза ставит перед собой определенные цели — ликвидация клинических признаков туберкулёза и стойкое заживление туберкулёзных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных.
Критерии эффективности лечения больных туберкулёзом:
- исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулёзного воспаления:
- стойкое прекращение бактериовыделения, подтверждённое микроскопическим и бактериологическим исследованиями;
- регрессия рентгенологических проявлений туберкулёза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);
- восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.
В последнее время для оценки эффективности лечения туберкулёза пытаются применить понятие «качества жизни», достаточно распространённое и показавшее практическую ценность при различных заболеваниях.
Лечение туберкулёза необходимо проводить комплексно на фоне гигиенодиетического режима. Основные компоненты лечения больных туберкулёзом — это химиотерапия, хирургическое лечение, патогенетическое лечение и коллапсотерапии.
Химиотерапия (этиотропное противотуберкулёзное лечение туберкулеза) — основной компонент лечения туберкулёза. Противотуберкулёзная терапия обязательно должна быть комбинированной («полихимиотерапия»), т.е. одновременно в течение достаточно длительного времени применяют несколько противотуберкулёзных препаратов.
Хирургическое лечение туберкулёза органов дыхания проводят по показаниям как у впервые выявленных, так и страдающих хроническими формами туберкулёза больных.
Эти показания определяют в зависимости от развития осложнений туберкулёза, наличия лекарственно-устойчивых микобактерий, непереносимости противотуберкулёзных препаратов.
Хирургическое лечение туберкулёза является важнейшим компонентом терапии хронических форм туберкулёза, не поддающихся обычному терапевтическому лечению.
Патогенетическое лечение туберкулёза оказывает противовоспалительное и антигипоксическое действие, предупреждает развитие токсико-аллергических эффектов противотуберкулёзных препаратов, стимулирует репаративные процессы. Применение патогенетических средств должно соответствовать этапам течения туберкулёзного процесса и фазам этиотропной противотуберкулёзной терапии.
Содержание лечения базируется на стандартах, которые представляют собой схемы лечения определённых групп больных с учётом формы и фазы туберкулёзного процесса.
В пределах стандартов проводят индивидуализацию лечебной тактики с учётом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя, фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия, переносимости препаратов и наличия фоновых и сопутствующих заболеваний. Такой принцип позволяет сочетать стандарт лечения болезни и индивидуальную тактику лечения больного.
Лечение туберкулёза проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который несет ответственность за правильность и эффективность лечения.
Весь курс лечения больных туберкулёзом или его отдельные этапы можно проводить в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, в амбулаторных условиях.
Организационную форму лечения определяют с учётом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально-бытовых условий его жизни, психологических особенностей больного, степени социальной адаптации и местных условий.
Независимо от организационной формы должны быть соблюдены требования к стандарту лечения и контролю его проведения, а также преемственность между лечебными учреждениями при изменении организационной формы лечения на другую.
Результат лечения оценивают с использованием всех критериев эффективности и оформляют соответствующую документацию. Контроль эффективности лечения туберкулеза осуществляет вышестоящее противотуберкулёзное учреждение.
Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии необходим квартальный когортный анализ с использованием стандартных определений его результатов.
Для подбора индивидуальной комплексной химиотерапии нужно учитывать не только клиническую форму, распространённость туберкулёза, лекарственную чувствительность микобактерий туберкулёза, сопутствующие заболевания, но и особенности взаимодействия противотуберкулёзных препаратов на микробиологическом и фармакокинетическом уровнях.
Лечение такого заболевания, как туберкулез, требует многостороннего подхода и состоит из нескольких видов воздействия. Все они имеют своей целью устранение признаков болезни, подавление микобактерий туберкулеза, прекращение процесса их размножения, ликвидацию очагов поражения, нормализацию функционирования инфицированных органов и всего организма.
Результатом лечения является восстановление нормальной жизнедеятельности человека. Среди видов медицинского воздействия при лечении туберкулеза можно выделить:
- коллапсотерапия;
- химиотерапия;
- патогенетическое лечение;
- хирургическое вмешательство.
Следует отметить, что лечение туберкулеза при помощи химиотерапии является основным методом в данном случае. Независимо от формы и стадии заболевания, от возраста и состояния пациента, для лечения назначаются медикаментозные препараты в различном сочетании.
Это очень важное условие, поскольку применение одного средства (монотерапия) приводит к резистентному туберкулезу, что делает его дальнейшее лечение очень сложным и крайне малоэффективным.
Поэтому существует такое понятие, как полихимиотерапия, что означает применение нескольких противотуберкулезных препаратов одновременно в течение всего курса лечебного процесса. При этом допускается применение только официально одобренных, прошедших соответствующие испытания медикаментозных средств. Эти два условия есть основные принципы химиотерапии.
Определение препаратов, которые должны войти в комплекс терапии, осуществляет врач, исходя из целого ряда условий и обстоятельств, как то:
- особенности течения заболевания;
- индивидуальная реакция пациента и т.д.
Чаще всего химиотерапия применяется в комплексе с другими видами медицинского воздействия. Для того, чтобы химиотерапия больных туберкулезом была эффективной, она должна соответствовать следующим непременным условиям:
- Применение противотуберкулезных препаратов в комплексе, т.е. параллельно не менее четырех наименований на всем протяжении лечения для предотвращения формирования устойчивых к препаратам штаммов микобактерии туберкулеза.
- Лечение проводится непрерывно до самого завершения, поскольку перерывы в данном процессе также способствуют выработке устойчивости палочки Коха к принимаемым препаратам.
- Период терапии должен быть продолжительным, о чем заранее сообщается пациенту, чтобы он настроился на курс не менее полугода, а при некоторых обстоятельствах – до нескольких лет. Это важнейший момент, поскольку недолеченный туберкулез является одной из основных причин последующего эффекта резистентности. Длительность приема зависит от нескольких факторов, в числе которых особенности препарата, течения заболевания и состояния пациента, его реакции на лечение и др.
- Чередование (смена) условий проведения, учитывая ее продолжительность. Это означает, что на смену стационару должна приходить амбулаторная или санаторная форма, а в завершении продолжительный мониторинг состояния пациента.
- Сочетание лечения туберкулеза с иными медицинскими мерами, например, иммуномодулирующей терапией, симптоматическим лечением, предупреждением и коррекцией осложнений заболевания.
Непременное соблюдение режима приема препаратов и их дозировки. Даже в условиях стационара, а тем более при амбулаторном лечении, недобросовестность пациента довольно часто оборачивается очень тяжелыми последствиями. Нарушается непрерывность процесса, уменьшается назначенная дозировка препарата, что ведет к неполноценному процессу лечения и последующей резистентности.
Пациент должен осознавать степень своей ответственности.
Действительно, в ряде случаев, например, можно пойти навстречу заболевшему человеку, позволив ему проходить лечение амбулаторно, либо напротив, поместить его в стационар, если он неспособен получить полноценного лечения дома по причине отсутствия элементарных условий для этого.
В России на законодательном уровне закреплены 4 режима химиотерапии при лечении туберкулеза. Такая градация обусловлена необходимостью разного подхода на каждом этапе развития заболевания, а также изменениями в характере самой микобактерии туберкулеза. Порядок назначения способов терапии туберкулеза легких осуществляется по следующему принципу:
- 1 режим применяется для лечения пациентов, у которых легочный туберкулез был выявлен впервые, при этом микроскопический анализ мокроты показал выделение микобактерии туберкулеза, либо в отсутствие таковых в мокроте, но при первичном обнаружении распространенных форм туберкулеза легких. Применяются такие препараты: Изониазид+Рифампицин или второй заменяется Этамбутолом;
- 2 режим подразделяется на а и б формы. Так режим 2а применяется для лечения рецидивирующего туберкулеза легких, либо в том случае, если пациент получал неправильное лечение в течение месяца и более (например, при составлении неверной комбинации препаратов), причем вероятность развития резистентности микобактерии туберкулеза невысока. Если таковая вероятность становится довольно высокой, и возникает риск неэффективности лекарств, применяется режим 2б. Применяются: Изониазид, Этамбутол, Рифампицин, Пиразинамид, и Стрептомицин, при 2б добавляются фторхинолоны;
- 3 режим предназначен для лечения малых форм туберкулеза без осложнений, выявленных впервые при отсутствии процесса выделения микобактерий, следы которых не обнаруживаются в мокроте и иных материалах, полученных с целью диагностики. Применяют Изониазид, Этамбутол, Пиразинамид и Рифампицин, а потом Рифампицин+Изониазид;
- 4 режим применяется для лечения туберкулеза легких, сопровождающегося обильным выделением микобактерий, устойчивых к традиционным препаратам. Применяются фторхинолоны, Циклосерин, Канамицин, ПАСК, и др.
Режимы химиотерапии при туберкулезе имеют свои особенности, направлены на подавление очага поражения с учетом формы и стадии заболевания и состоят из двух фаз – интенсивной терапии и продолжения терапии.
Она считается завершенной, если наблюдается устойчивая положительная динамика, подтвержденная рентгенологическими и клиническими исследованиями, а также микроскопический анализ мокроты показывает отсутствие бактериовыделения.
Следует понимать, что продолжительность интенсивной фазы зависит не от временного показателя, а от объема принятых лекарственных средств, который должен соответствовать минимум 60 дозам, причем не одного препарата, а всего комплекса, назначенного врачом.
Пропуск приема, самовольное уменьшение количества доз автоматически приводят к продлению срока интенсивной фазы, вплоть до употребления препарата в полном объеме. Последствия, которые могут наступить в случае нарушения схемы лечения, описывались выше.
Вслед за интенсивной фазой следует продолжение терапии. Она занимает оставшуюся часть режима, что составляет примерно 4 – 5 месяцев. В отдельных случаях, при устойчивости микобактерии туберкулеза к некоторым лекарственным препаратам, их заменяют другими, что может влиять на продолжительность данной фазы. Иногда она осуществляется в течение года.
При режиме 2а пациент обязан принять 90 доз комбинированных лекарственных средств. В течение первых двух месяцев комбинация состоит из 5 основных препаратов, затем в течение еще месяца – из 4 препаратов.
Если такой эффект не наступает, а бацилла приобретает устойчивость к применяемым ранее препаратам, в лечение вносятся корректировки. В составе терапии остаются те препараты, которые являются эффективными к ним добавляются препараты из 2 ряда, в количестве как минимум двух.
В этом случае, разумеется, продолжительность лечения увеличивается. Фаза продолжения не наступает, пока не обозначатся показания к ней. Если они так и не появятся, а устойчивость микобактерии туберкулеза приобретет множественный характер, назначается индивидуальное лечение в соответствии с 4 режимом.
По такому же принципу рассматривается возможность перехода от интенсивной фазы к фазе продолжения лечения при режиме 2б.
Отличительной особенностью в данном случае является высокий риск образования лекарственно-устойчивого штамма микобактерии туберкулеза у лиц, относящихся к группе риска.
В их числе люди, проживающие в эпидемиологически опасном регионе, находящиеся в контакте с пациентами, выделяющими устойчивые штаммы микобактерии, больные, получавшие неэффективное лечение, социально-неблагополучные лица и т.д.
Интенсивная фаза при 3 режиме заключается в приеме лекарственной комбинации из четырех основных противотуберкулезных препаратов на протяжении около двух месяцев.
Иногда этот срок может быть продлен, если не установлена чувствительность микобактерии туберкулеза.
Когда результат будет получен, а течение заболевания приобретет устойчивую положительную динамику, последует фаза продолжения лечения.
Учитывая, что данный режим применяется при лечении туберкулеза, характеризующегося выделением большого количества устойчивых к препаратам микобактерий, составляется он строго индивидуально.
В первую очередь определяется, к каким лекарственным средствам у пациента сохранилась чувствительность. Делается это в максимально сжатые сроки.
Исходя из полученных данных, составляется комбинация, по меньшей мере, из пяти составляющих, среди которых как основные, так и резервные противотуберкулезные препараты.
Химиотерапия в данном случае проходит в условиях закрытого стационара, где медперсонал осуществляет тщательный контроль соблюдения схемы лечения, а также из эпидемиологических соображений.
Кроме того, в стационаре имеются все необходимые условия для перманентного мониторинга течения заболевания и состояния организма пациента, что при таких обстоятельствах крайне необходимо. Интенсивная фаза в данном случае занимает около полугода.
Фаза продолжения лечения при 4 режиме довольно продолжительна, в отдельных случаях может занимать несколько лет.
Данный вид медицинского воздействия при лечении туберкулеза имеет решающее значение. Химиотерапия разрушает микобактерию туберкулеза, что ведет к уменьшению ее популяции и дальнейшему уничтожению. Очаг поражения при этом ликвидируется.
Следует отметить, что удалить палочку Коха из организма полностью невозможно. Часть микобактерий остаются в так называемом «спящем режиме».
При определенных условиях они могут возобновить процесс размножения, в ряде случаев мутировать, переходить к внутриклеточной локации и др.
Смена фаз лечения составляет логическую основу всего структурированного лечебного процесса. Прекращение бактериовыделения, являющееся одной из задач интенсивной фазы, становится промежуточным результатом, который позволяет перейти к следующему этапу лечения.
Таким образом, сохраняется баланс между эффективностью и целесообразностью. То же можно отнести и к градации лечебного процесса по режимам, описанным выше.
Такой системный подход к лечению легочного туберкулеза способствует определению индивидуальной линии химиотерапии в каждом отдельном случае.
К примеру, применяемый в самых тяжелых случаях четвертый режим, требует не только тщательного анализа течения болезни, определения устойчивости микобактерии к тем или иным препаратам, но и грамотного подбора средств, способных составить полноценный, эффективный комплекс, способный уничтожить даже утратившие чувствительность штаммы. Безусловно, такой процесс подразумевает строго индивидуальный подход.
Препараты, применяемые в курсе химиотерапии при туберкулезе легких, должны входить в перечень одобренных и прошедших проверку средств. Именно они в различном сочетании входят в состав лекарственных комплексов, применяемых на каждом этапе лечения в любом из его режимов. Причем лекарственные средства приоритетного основного (первого) ряда могут быть дополнены резервными препаратами.
источник