Полость рта у больных туберкулезом

Туберкулез слизистой оболочки полости рта: проявление и лечение.

Здоровье – это то, что нельзя купить ни за какие деньги.

Да, можно тратить все свое время, но идеальное здоровье будет по-прежнему недосягаемо.

Следует внимательно относиться к изменениям в своем организме, а если появляются симптомы болезни – обращаться к врачу без промедления.

Туберкулез полости рта – это болезнь, которая способна возникнуть в любом месте: на нёбе, на деснах и языке. Этот недуг сильно усложняет жизнь.

Первым делом при данном заболевании подвергается атаке слизистая оболочка.

Такой туберкулез подразделяется на два вида: туберкулезная волчанка и милиарно-язвенный туберкулез.

Дети наиболее подвержены этой болезни, чуть меньше подростки и всего 1 % взрослого населения.

Поражение слизистой полости проявляется в форме побочного развития туберкулеза легких, гортани или кожного покрова.

Это происходит из-за постоянного выделения микобактерий и мокроты на слизистую рта.

Это заболевание одно из серьезных, поэтому необходимо внимательно и ответственно относиться к своему здоровью в период болезни.

Внешне проявляется чаще всего в виде язвы, реже инфильтрата. Язва – это небольшие выросты на щеках, языке, небе и так далее.

Или кратеры, которые возникают на языке, под языком, на щеках и даже деснах.

Инфильтрат – мягкие образования с гладкой поверхностью или в виде гранулём, которые образуются на тех же местах, что и язвы, но их окрас красный или серый.

Язвы чаще всего проявляются в виде трещинок, так как возникают в складках полости рта.

Язвы могут быть большими, поражая всю поверхность слизистой, либо небольшими, поражая ротовую полость выборочно.

Если язвы разрослись, то чаще всего они отекают и опухают.

Цвет желто-серого оттенка. Эти язвы сочатся кровью, имеют края рваной формы.

Данный вид туберкулеза не является самостоятельным заболеванием.

Его развитие происходит вследствие возникновения вторичного туберкулёза.

Боль от туберкулеза полости рта может быть самой различной и разной силы.

Болевые ощущения зависят от степени поражения. Бывает боль настолько сильная, что невозможно жевать и глотать пищу.

Питаться приходится через боль, прилагая большие усилия.

Если туберкулез возникает на языке, то чаще всего поражается его корень.

Нередко развитие туберкулеза ротовой полости происходит самостоятельно.

Из-за распространения инфекции болячка начинает поражать гортань и миндалины.

С течением времени туберкулезные язвы могут распространиться на еще большую площадь поверхности полости рта.

Начинают возникать милиарные узлы, а язык при этом опухает и увеличивается в размерах. Становится тяжело дышать и принимать еду.

Появляются сложности в произношении некоторых слов, некоторые больные и вовсе не могут говорить.

Изо рта начинают течь слюни, которые практически невозможно остановить.

Вкусовые рецепторы слабеют, а вкус пищи при этом меняется не в лучшую сторону.

Иногда происходить поражение всего языка, а также его кончика.

В этом случае характерно высыпание по бокам, а верхняя и нижняя поверхность подвергается поражению намного реже.

В этом случае больной будет страдать от сильной боли, обильного слюноотделения, проблем с речью и возникновение сложностей с питанием.

Недуг способен проявляться самым неожиданным образом.

Он может не носить ярко выраженный характер, но в любом случае необходимо обратиться к специалисту.

Лучше всего это делать в начальной стадии.

Туберкулез губ и щек, как самостоятельное заболевание проявляется довольно редко.

Обычно он появляется в совокупности с болезнями органов дыхания. В этом случае болезнь проявляется как высыпания.

Появляются они чаще всего в уголках губ и на поверхности щек, а проявляется это в виде милиарных узлов.

Намного реже высыпания возникают на деснах. Но если это происходит, то десны увеличиваются в размерах, появляется острая боль, иногда кровоточат.

Как и другие разновидности данный тип патологии не возникает самостоятельно.

К появлению туберкулеза слизистой оболочки рта и каймы губ приводит к появлению раздражений и язв на кожном покрове. Это наблюдается в 75% случаев.

Сначала болезнь образуется в области носа, а через определенный промежуток времени перемещается в район красной каймы верхней и нижней губы.

Только потом болячка образуется на слизистой поверхности рта.

Случается, что дальше красной каймы губ она не развивается. Верхняя губа больше всего поражается, страдают передние зубы и небо.

На губах сперва появляется люпома – бугор небольшого размера. Цвет слегка желтоватый и красноватый.

Такое образование не причиняет боли. Таких бугров может быть много, через время могут соединяться в один большой бугорок.

Если не лечить люпому, то на ее месте появится большая язва. Она уже будет причинять боль и дискомфорт. Цвет мало отличается.

Данная патология возникает, как и в прошлых примерах — на тех же местах.

При туберкулезе рта губы могут увеличиться в размере, мешая обычной жизни.

Если не обратиться вовремя к доктору, туберкулезная волчанка может перейти в хроническое состояние.

Сама болезнь и её лечение могут протекать очень долго. Нередко на месте язв и бугорков могут остаться небольшие рубцы.

Рубцы эти довольно грубые и плотные. Самостоятельно избавиться от них невозможно.

Туберкулезная волчанка приводит к изменению формы губ. Становится намного сложнее пережевывать и глотать пищу.

Речь деформируется и искажается, нередко люди разговаривают с трудом.

Данный недуг – это форма поражения слизистой поверхности полости рта, вольно редко встречающая у больных.

Развивается она в сочетании с туберкулезом кожи. Он является вторичной формой болезни.

К ним также можно отнести язвенную волчанку, бородавчатый и, естественно, милиарно-язвенный туберкулез.

Главное при возникновении такого заболевания – вовремя его обнаружить.

Необходимо правильно интерпретировать признаки болезни. После обнаружения проблемы следует срочно заняться ее устранением.

Для этого нужно сделать совсем простой шаг — обратиться к фтизиатру туберкулезного диспансера.

Туберкулезных больных лечат отдельно от других людей. Это одна из главных причин для того чтобы приступить лечению как можно раньше.

Чтобы излечиться от туберкулеза используют специальные медикаментозные средства, задача которых заключена в лечении основных факторов, признаков и зачатков болезни.

Слизистую поверхность полости рта зараженного обрабатывают медикаментозными средствами, различными препаратами.

Такие средства обладают антисептическим действием.

источник

Туберкулез полости рта – это инфекционное заболевание, возбудителем которого является палочка Коха.

В большинстве случаев является вторичным и наблюдается после поражения легких, костей и лимфатических узлов. Особенно подвержены инфекции люди с ослабленным иммунитетом.

Заразиться можно в большинстве случаев через воздух или алиментарным путем.

Согласно данным ВОЗ риск того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, заболеют туберкулезом в течение своей жизни, составляет от 5 до 15%. Но люди с ослабленным иммунитетом (с ВИЧ, диабетом, табакокурением, недостаточностью питания) подвергаются более высокому риску заболевания.

При первичном поражении есть проявления в виде язвочек с неровными краями. Они более уплотнены к основанию и имеют желто-серые наслоения. Постепенно поврежденный участок становится больше, несколько штук начинают сливаться в одно. По форме туберкулезные язвы напоминают малину.

Намного реже дополнительно появляются болезненные ощущения, формирование язв, отекают и начинают кровоточить десна.

На фото симптомы на языке и слизистой рта:

В основном возникает это заболевание повторно. Происходит поражение носа, ротовой полости, каймы губ. Появляется большое количество люпом, которые постепенно перерастают в язвы.

Дополнительно возникают следующие проявления туберкулеза рта:

• проблемы с пережевыванием пищи;
• меняются вкусовые предпочтения;
• слюна выделяется бесконтрольно;
• проблемы с речью.

Туберкулез ротовой полости может проявляться в 4 формах:

1. Первичный туберкулез. Большинство заболевших – это дети. Микобактерии проникают в организм через ранки в ротовой полости. Возникают ранки с гноем, которые через время могут прорывать.
2. Туберкулезная волчанка. Встречается очень часто. Размер язвочек очень маленький – около трех миллиметров. Это мягкие, желто-красные или красные образования. Постепенно ранки сливаются между собой.
3. Скрофулодерма. Встречается крайне редко и в большинстве случаев у маленьких детей. Особым симптомом, которое указывает на данную форму, является формирование узлов. Постепенно они соединяются с кожей, а также слизистой рта. Потом они становятся более мягкими, из них начинает выделяться гной.
4. Милиарно-язвенный туберкулез. Возникает при тяжелой форме легких и гортани. При туберкулезе легких происходит повреждение гортани. При отхаркивании мокроты, которая насыщена палочкой Коха, микроорганизмы попадают в ротовую полость. Происходит поражение зубов, языка и щек.

На фото данный и симптомы о милиарно-язвенной форме:

Очень часто проявляется заболевание на лице. Высыпания могут быть комплексными и охватывать большое количество участков лица.

По симптоматике заболевание очень схоже с трофическими язвами, раком ротовой полости. После диагностики и сдачи анализов врач устанавливает точный диагноз.

Повторное поражение проявляется как милиарно-язвенный туберкулез или туберкулезная волчанка. В последнем случае при надавливании предметным стеклом красная окраска становится бесцветной. Проявляются первичные элементы люпомы. При протекании данной инфекции определяют 4 стадии:

1. Сначала происходят инфантильные процессы. Появляется отечность пораженного участка, но бугорки еще не возникают.
2. На 2 стадии появляются небольшие бугорки. Потом они начинают сливаться. По внешнему виду напоминают разрастания бородавок.
3. Бугорки начинают прорывать и образуются глубокие ранки. На мягком и твердом небе появляются разрастания в виде папиллом.
4. При последней стадии развития происходит процесс рубцевания. Возникают твердые, грубые и плотные рубцы.

Существуют некоторые особенности проявления заболевания в зависимости от места проявления.

1. На десне. Возникают бугорки и язвы именно в этом месте. Очень быстро происходит повреждение костной ткани зуба. Интенсивно развивается пародонтит. Десна меняют свою структуру и уже не могут нормально удерживать зубы.
2. На губе. Происходят видоизменения. Возникают проблемы с употреблением пищи, человеку тяжело произносить слова. Возникает воспалительный процесс в лимфатических узлах.
3. Туберкулез ротовой полости может перерастать в рак, рожу или кандидоз.

Иногда заболевание определяют случайно после осмотра у стоматолога. Но рекомендовано обратиться к инфекционисту при проявлении первых симптомов. После осмотра врач назначает необходимое обследование и сдачу анализов для установки диагноза.

На начальной стадии инфекционист узнает, есть ли контакт у больного с другими людьми, которые заражены туберкулезом.

Проводятся следующие исследования:

1. Биопсия краев.
2. Рентген легких для определения наличия очагов поражения палочкой Коха. Они могут быть как в активной стадии, так и пассивной.
3. Детям делают пробу Манту.
4. Микроскопическое исследование гноя из язв. Его проводят несколько раз для более точного диагноза.
5. При сомнениях проводят общий анализ крови, мазок из зоны поражений.

Так как туберкулез слизистой оболочки рта является инфекцией, то лечение проводят только в стационаре под контролем врача. Очень важно найти первичный очаг поражения.

Часто возникает необходимость в проведении лечебных мер стоматологом.

Используются местные ванночки с хлоргексидином и анестетиками для обезболивания, например, Лидокаином. Важная мера — санация ротовой полости. Удаляются отложения налета и камня. При необходимости устанавливаются пломбы, лечится кариес и другие заболевания полости рта.

Применяют несколько видов лекарств, так как каждое из них действует по-разному на организм. Только комплексное лечение способно полностью устранить заболевание.

В непонятных ситуациях, когда туберкулез не был установлен точно, на легких не обнаружено очагов инфекции, пробуют проводить пробное лечение препаратами для устранения туберкулеза.

Лечение туберкулеза проводится длительное время. В большинстве случаев, оно длится от 3 до 6 месяцев. После больной повторно проходит обследование. Если палочки Коха не обнаружено, только тогда лечение прекращается.

При запущенной стадии туберкулеза инфекционист назначает хирургическое вмешательство. При этом удаляют пораженный участок. Показания для операции:

1. При наличии открытых ран с большим количеством мокроты и проведении лечения на протяжении 6 месяцев.
2. Если заболевание угрожает жизни.
3. Подозрение на образование рака на фоне туберкулеза.

Во многом лечение зависит от стадии заболевания.

На начальных стадиях комплексная борьба ведет к выздоровлению. Но на этом лечение не заканчивается. В дальнейшем больному необходимо проводить профилактические меры, регулярно проходить обследование и принимать меры по усилению иммунитета. Только в таком случае можно избежать повторного возникновения заболевания.

При запущенной стадии возможность избежать необратимых процессов очень маленькая. Также может быть поражение других органов и систем в организме.

Туберкулез – это заболевание, которое часто связано с условиями и образом жизни. Ухудшение социально-экономических условий и увеличение количества людей без определенного места жительства приводят к широкому распространению инфекции.

В целях профилактики необходимо проводить следующие меры:

1. Выявление заболевания на начальной стадии. Для этого следует регулярно проводить обследование.
2. Своевременное проведение первичной вакцинации в первый месяц рождения.
3. Употребление препаратов для усиления иммунитета.
4. Особенное внимание уделять личной гигиене и укреплению иммунитета.

Заболевание всегда намного проще лечить на начальной стадии, чем когда оно запущено.

источник

Туберкулез полости рта – хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является палочка Коха. Пациенты жалуются на ухудшение общего состояния, повышение температуры, вялость. Местно выявляют бугорки, в центральной части которых возникает болезненная неглубокая язвенная поверхность с неровными краями и желтым зернистым дном. Диагностика туберкулеза полости рта включает сбор жалоб, составление анамнеза заболевания, клинический осмотр, цитологическое и бактериоскопическое исследования. Лечение больных с туберкулезом полости рта проводится в туберкулезном диспансере.

Туберкулез полости рта – специфическое инфекционное заболевание, развивающееся на фоне сниженной резистентности при внедрении в организм микобактерий туберкулеза. Туберкулезную волчанку относят к наиболее часто диагностируемой форме туберкулеза полости рта. Ее выявляют у 18-35% больных. Как правило, при туберкулезной волчанке возникают сочетанные поражения слизистой, кожи околоротовой зоны, а также губ. Милиарно-язвенный туберкулез полости рта диагностируют у 1% пациентов. В остальных случаях обнаруживают первичный туберкулез полости рта и скрофулодерму. Заболевание чаще обнаруживают у представителей мужского пола. Снижение сопротивляемости организма способствует активизации условно-патогенной микрофлоры полости рта, в результате чего нередко возникает дополнительное бактериальное инфицирование язвенной поверхности. В 10% случаев туберкулезные изъязвления малигнизируются.

Туберкулез полости рта возникает на фоне подавленного иммунного статуса. Возбудителем заболевания является палочка Коха. Как правило, очаги поражения слизистой имеют вторичную природу, так как развиваются в результате распространения инфекционных агентов и их токсинов из основных открытых фокусов воспаления по сети кровеносных или лимфатических сосудов. Также при легочной форме туберкулеза инфицирование слизистой полости рта может возникнуть вследствие проникновения микобактерий, находящихся в мокроте. Туберкулез полости рта диагностируют редко, так как в ротовой полости палочки Коха быстро погибают.

Различают четыре основные формы туберкулеза полости рта:

1. Первичный туберкулез полости рта. Во взрослом возрасте встречается редко. Чаще заболевание диагностируют у детей. Основные пути инфицирования – респираторный, фекально-оральный.

2. Туберкулезная волчанка. В стоматологии волчаночную форму туберкулеза полости рта выявляют наиболее часто. Люпозно-эрозивные элементы поражения локализуются преимущественно на деснах. Туберкулезная волчанка склонна к хронизации. Зафиксированы случаи озлокачествления длительно незаживающих изъязвлений.

3. Милиарно-язвенный туберкулез полости рта. Возникает у ослабленных туберкулезом больных. Микобактерии, выделяясь с мокротой во время кашля, проникают вглубь слизистой в местах ее повреждений. Чаще поражаются небо и язык, реже очаги милиарно-язвенного туберкулеза полости рта диагностируют в зоне маргинальной десны, в области щек.

4. Скрофулодерма. Заболевание встречается преимущественно в детском возрасте. Клиника имеет некоторые отличия от других форм туберкулеза полости рта. Сначала возникает не бугорок, а узел достаточно крупных размеров, после размягчения и некроза которого образуются свищевые ходы. Заживление язвенной поверхности происходит с формированием характерных бахромчатых рубцов.

При первичном туберкулезе полости рта выявляют болезненные язвы с рваными краями и уплотненным основанием, покрытые желто-серыми наслоениями. Со временем участок изъязвления увеличивается. Одновременно с этим увеличиваются и спаиваются в единый конгломерат лимфоузлы. Часто наблюдается гнойный лимфаденит. Первичными элементами поражения у пациентов с туберкулезной волчанкой являются бугорки – безболезненные образования мягкоэластической консистенции диаметром до 3 мм красного цвета. Люпомы увеличиваются в размерах и сливаются между собой, образуя обширные очаги поражения.

После бугорковой стадии волчаночная форма туберкулеза полости рта переходит в язвенную фазу, для которой характерно появление участков изъязвлений. Язвы болезненные, с рваными возвышающимися краями и уплотненным дном серо-желтого цвета. Иногда язвенные поверхности могут быть покрыты кровоточащей грануляционной тканью. Во время 4 фазы туберкулеза полости рта наблюдается рубцевание изъязвлений. Возможно повторное образование бугорков вокруг рубцов, что в дальнейшем приводит к формированию грубой фиброзной ткани, деформирующей слизистую.

При милиарно-язвенном туберкулезе полости рта сначала образуются мелкие люпомы, которые очень быстро распадаются, в результате чего возникают обширные язвенные поверхности. Изъязвления болезненные, неглубокие, с рваными краями. Основание язвы неровное, часто покрыто грануляциями. Вокруг очага поражения образуются микроабсцессы. Присутствует незначительная гиперемия и отечность окружающих тканей. Чаще всего изъязвления локализуются на щеках и небе. Щелевидные язвы выявляют на границе перехода неподвижной слизистой в подвижную, а также на языке. Лимфоузлы при милиарно-язвенной форме туберкулеза полости рта болезненны, спаяны, увеличены.

При скрофулодерме обнаруживаются узлы больших размеров. Со временем узлы распадаются, в результате чего образуются свищи и обширные язвенные поверхности. Рубцевание происходит с формированием грубой фиброзной ткани.

Постановка диагноза туберкулез полости рта базируется на основании жалоб, данных анамнеза заболевания, результатов клинического, цитологического, бактериоскопического исследований. Во время физикального обследования врач-стоматолог выявляет небольшие возвышения на слизистой – бугорки. При пальпации люпомы малоболезненные, желто-красного цвета и мягкоэластической консистенции, быстро увеличиваются в размерах и сливаются между собой, образуя рисунки различной конфигурации. Вскоре на их месте обнаруживают неглубокие болезненные изъязвления с зернистым желто-серым дном и рваными возвышающимися краями.

Присутствует незначительное перифокальное воспаление. Лимфатические узлы у больных с туберкулезом полости рта становятся твердыми, бугристыми, болезненными при пальпации. Между поверхностью лимфоузлов и окружающими тканями образуются спайки. Для диагностики туберкулезной волчанки используют 2 дополнительных клинических теста. Методом диаскопии при туберкулезе полости рта определяют симптом «яблочного желе» (от надавливания на участок губ люпомы приобретают светло-коричневый оттенок), также наблюдается положительный феномен Поспелова (при касании кончиком пуговчатого зонда бугорка вершина люпомы разрушается, и зонд проваливается). Во время цитологического исследования соскоба, взятого с участка изъязвления, при туберкулезе полости рта наряду с эпителиальными клетками обнаруживают гигантские клетки Лангханса.

С помощью бактериоскопического метода у больных туберкулезом полости рта не всегда удается выявить микобактерии. Положительный результат анализа чаще наблюдается при милиарно-язвенной форме заболевания, реже в случае туберкулезной волчанки. Дифференцируют элементы поражения при туберкулезе полости рта с сифилисом, актиномикозом, травматической декубитальной язвой, злокачественным новообразованием. Пациента обследует стоматолог-терапевт. При подозрении на наличие туберкулезной инфекции больного направляют на консультацию к фтизиатру.

Лечение больных с туберкулезом полости рта проводится в специализированном туберкулезном диспансере. Для предотвращения присоединения бактериальной инфекции местно назначают антисептические ванночки. С этой целью используют препараты на основе хлоргексидина биглюконата. Для обезболивания применяют гели или спреи, в состав которых входят местные анестетики: лидокаин, анестезин.

После купирования острых явлений больным с туберкулезом полости рта показано проведение санирующих мероприятий: удаление отложений, лечение кариеса и его осложнений. При раннем обращении пациентов в медицинское учреждение и полноценном противотуберкулезном лечении прогноз в большинстве случаев благоприятный. Позднее выявление туберкулеза полости рта приводит к необратимым изменениям: прогрессирующему разрушению тканей, деформации слизистой.

источник

Слизистая оболочка полости рта является плохой средой для вегетирования микобактерий туберкулеза. Они обычно гибнут, проникнув в нее даже у большинства бациллярных больных легочным туберкулезом. В связи с этим туберкулез полости рта является редким заболеванием.

Различают первичный туберкулез в виде первичного туберкулезного комплекса и вторичные формы поражения по типу туберкулезной волчанки, скрофулодермы и милиарно-язвенного туберкулеза. Волчанка и скрофулодерма обычно протекают на фоне положительных туберкулиновых реакций, а милиарно-язвенный туберкулез – отрицательных (ложная анергия).

Первичный туберкулез губ и слизистой оболочки полости рта в виде туберкулезного комплекса (первичный туберкулезный шанкр) встречается редко, в основном у детей. Заражение происходит воздушно-капельным или алиментарным путями. После некоторого инкубационного периода (от 1 до 4 недель) на месте входных ворот инфекции возникает болезненное изъязвление размером до 1-1,5 см с подрытыми неровными краями и грязно-серым дном. Дно и края язвы несколько уплотнены, но на губах уплотнение может быть значительным.

Через 2-4 недели язвы увеличиваются, одновременно уплотняются регионарные подчелюстные лимфатические узлы. Сначала они подвижны, а потом спаиваются между собой и кожей, а через некоторое время нередко нагнаиваются и вскрываются. Течение этой формы туберкулеза может быть очень тяжелым, особенно у грудных детей (из-за возможной генерализации туберкулеза). При благоприятном течении процесса постепенно может разрешиться даже без лечения.

Туберкулезная волчанка среди других поражений кожи и слизистых рта является наиболее частым, упорным, склонным к рецидивам и хроническому течению заболеванием.

Первичным элементом при туберкулезной волчанке является бугорок (люпома). Люпома представляет собой ограниченное, в начале плоское, величиной с булавочную головку или чуть больше, красное или желтовато-красное мягкое, безболезненное образование, склонное к периферическому росту и слиянию с соседними элементами. В результате слияния образуются очаги поражения, имеющие разные размеры и очертания.

Для диагностики люпомы применяют два метода: диаскопию и зондирование. При диаскопии люпому рассматривают через обычное предметное стекло, надавливая им на кожу и красную кайму губ. Они при этом обескровливаются, исчезает красная кайма люпомы, обусловленная перифокальным расширением сосудов, и, становится хорошо видна сама люпома, имеющая желто-бурый или восковидный цвет, напоминающий цвет яблочного желе (симптом «яблочного желе»). В случае слияния нескольких мелких люпом, при диаскопии просвечивает либо пятно большой величины (иногда до 1 см в диаметре), либо несколько отдельных багроватых пятен. Второй диагностический метод заключается в надавливании на люпому пуговчатым зондом, при этом конец зонда проваливается. Этот симптом объясняется разрушением в люпоме эластических и коллагеновых волокон.

Очаги волчанки на красной кайме губ и особенно на слизистой оболочке рта изъязвляются. Края образующихся язв изъеденные, неправильной формы. Дно их покрыто грязно-серым налетом или папилломатозно разрастающимися грануляциями, которые иногда напоминают яркую сочную малину. На поверхности язв красной каймы губ нередко образуются корки, иногда довольно толстые. На месте поражения остается поверхностная рубцовая атрофия. Характерно повторное возникновение на таком рубце отдельных люпом. В местах вторичного изъязвления могут образоваться грубые, уродующие рубцы. Язвенный волчаночный процесс, хотя и редко, приводит к значительным разрушениям тканей.

В клиническом течении туберкулезной волчанки различают четыре стадии: инфильтративную, бугорковую, язвенную и рубцовую.

Поражение слизистой оболочки полости рта может сочетаться с поражением кожи лица, либо предшествовать ему или, наоборот, высыпания на коже могут предшествовать поражению слизистой оболочки и далее являться исходным местом распространения волчаночного процесса на слизистую оболочку полости рта. Поражения слизистой оболочки туберкулезной волчанкой встречаются в 18-35%. Самой частой локализацией волчаночного поражения во рту являются десны, твердое и мягкое небо. Язык поражается крайне редко.

Клиническая картина туберкулезной волчанки имеет вариации, зависящие от локализации процесса.

Выделяют четыре вида поражения:

маргинальное, охватывающее десневой край сначала в виде банальной инфильтрации и переходящее затем в бугорково-эрозивную (язвенную) форму. При этом десневой край и межзубные сосочки резко припухают, рисунок десневого края сглаживается, слизистая оболочка десен приобретает ярко-красный цвет. Десна представляется как бы истыканной булавками, безболезненна, матовая, тусклая, легкокровоточащая;

супрамаргинальное: инфильтративное или бугорково-язвенное поражение не затрагивает десневую кайму;

тотальное, когда процесс распространяется на всю наружную поверхность десны по типу инфильтративной, чаще эрозивной, а иногда язвенной волчанки. При этой форме часто поражается костная ткань альвеолы и может развиться картина «гипертрофического люпозного гингивита»;

билатеральное, протекающее по типу язвенной волчанки.

При «гипертрофическом люпозном гингивите» вслед за изъязвлением десны может начаться рассасывание кости альвеолярного отростка, заканчивающееся гибелью костной ткани в направлении от альвеолярного края к телу челюсти. Это обусловливает расшатывание и смещение зубов. В тяжелых случаях альвеолярный отросток совершенно исчезает и зубы выпадают, а при рубцевании может произойти сращение слизистой оболочки верхней губы и неба, что весьма характерно для волчаночного поражения десен.

Поражение передней трети неба, возникающее в основном контактно, обычно имеет язвенный характер, прободение не характерно. Средняя часть неба вовлекается в процесс в основном при лимфо- или гематогенном распространении инфекции и проявляется обычно в виде бугорковых высыпаний без изъязвления. При локализации волчанки в задней трети неба лимфогенным путем обычно поражается язычок, небные дужки, а нередко глотка и гортань и выражается она также в виде бугорков, реже – язвенной формы.

На языке волчаночный процесс локализуется в области его корня или спинки, оставляя свободными края и кончик. Диффузно рассеянные бугорки склонны к распаду, что придает языку сходство с поверхностью, источенной червями. Глубокие язвы не характерны. Могут возникать веррукозные и папилломатозные образования, при которых субъективные ощущения отсутствуют.

Поражения слизистой оболочки губ протекает в виде язвенной формы, сопровождаясь значительным отеком и болевыми ощущениями при движении губ. Заживающие язвы оставляют глубокие деформирующие губу рубцы. При язвенном поражении верхней губы образуется типичный клиновидный дефект, рубец стягивает боковые части губы, что обезображивает ее, искажает речь, затрудняет процесс приема пищи. При поражении обеих губ может развиваться микростома.

Волчаночные поражения полости рта могут быть комбинированными.

В отделяемом из язв, как правило, бактериоскопически не удается обнаружить микобактерий туберкулеза.

Течение волчанки хроническое. Без лечения процесс может продолжаться десятилетиями. Туберкулезная волчанка может осложняться развитием люпус-карциномы-упорно незаживающей (на фоне специфического туберкулостатического лечения) язвы с плотными краями, некротизированным дном и бурным прогрессированием процесса.

Скрофулодерма слизистой оболочки рта встречается крайне редко, в основном у детей. Она проявляется образованием плотных узлов величиной с орех и более, исходящих из подкожной клетчатки. Постепенно они размягчаются, кожа и слизистая оболочка над ними приобретает багрово-синюшный цвет.

Вскоре узлы вскрываются, образуя ряд свищевых ходов и язв. Язвы имеют подрытые края, на дне их – вялые грануляции, которые заживая образуют мостикообразные, бахромчатые рубцы.

Милиарно-язвенный туберкулез возникает спутогенным путем у больных с запущенным бациллярным туберкулезом органов дыхания. На слизистой оболочке полости рта (а также коже нижних конечностей, ягодицах, в окружности заднего прохода) появляются мелкие, быстро изъязвляющиеся, очень болезненные узелки, которые, сливаясь, образуют крупные язвенные очаги до 2.5 см в диаметре. Язвы неглубокие, неправильной формы, края их изъеденные, подрытые, мягкие. Вокруг них отмечается вялая воспалительная реакция. Дно язвы неровное, обычно бугристое, серо-желто-красного цвета, покрыто сосочковыми разрастаниями, иногда с точечными кровоизлияниями и небольшим гнойным налетом. На дне такой язвы по краям обнаруживают небольшое количество желтых или серовато-желтых милиарных бугорков, микроабсцессов, имеющих вид пятнышек (зерна Треля). В отделяемом язв обнаруживают микобактерии туберкулеза. В полости рта милиарно-язвенный туберкулез часто локализуется в области неба и на языке, реже – на деснах и щеках. Болеют чаще мужчины.

Лечение туберкулеза слизистой оболочки полости рта проводят по общепринятым методикам в противотуберкулезных диспансерах. Прогноз у большинства больных в настоящее время хороший. В раннем выявлении больных с туберкулезом слизистой оболочки полости рта, направлении их на лечение в противотуберкулезные диспансеры большая роль принадлежит стоматологам. Это связано с тем, что туберкулезная волчанка и милиарно-язвенный туберкулез могут начинаться и длительно существовать только в полости рта, в связи с чем больные обращаются впервые именно обычно к стоматологу.

Дифференциально-диагностические признаки язвенных поражений слизистой оболочки полости рта при некоторых заболеваниях представлены в таблице.

Дифференциально-диагностические признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита, туберкулеза, сифилиса и новообразований слизистой оболочки полости рта

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

источник

Туберкулез слизистой оболочки полости рта — это редкое инфекционное заболевание мягких тканей, языка, десен, щек и губ. Микробиология отмечает, что лишь у одного процента людей, заболевших туберкулезом, происходит проявление в виде такого поражения, так как слизистая рта мало восприимчива к инфекционным возбудителям. Как правило, болезнь в этой области появляется путем перехода микобактерий из легких, горла или при поражении кожи. Особенно часто этот вид встречается у детей, поэтому при любом травмировании ротовой полости необходимо обратиться к врачу.

Симптомы и признаки заболевания слизистой оболочки определяются в зависимости от места поражения, формы и степени тяжести проявления.

Различают несколько мест заражений:

• Язык, небо;
• Туберкулез губ, щек, десен;
• Туберкулез полости рта и красной каймы губ.

Формы поражения выглядят как:

Туберкулез языка самая распространенное поражение ротовой полости. Развивается заболевание в основном в следствии перехода микобактерий с миндалин и гортани.

• инфильтраты, отеки на языке;
• гиперемия.

В дальнейшем инфильтрат переходит в язвенную форму. Язвы, распространяясь, объединяются в милиарные узелки. Происходит отек языка.

• затрудненное глотание и пережевывание пищи;
• плохая артикуляция, невозможность произнести некоторые слова;
• трудно останавливающееся слюноотделение;
• изменение вкусовых ощущений;
• неприятный вкус во рту.

При острой форме поражения появляются:

• сильные болевые ощущения;
• обильное слюноотделение;
• невозможность принимать пищу;
• непонятная речь.

Болезнь неба может быть невыраженной и проявляться в виде небольшого пятна желто-белого оттенка, а может протекать в острой форме с большими множественными инфильтратами, узелками, преходящими в язвенные образования.

Также редкое поражение наблюдается у больных легочным туберкулезом.

• инфильтрат, милиарные узлы на слизистой губ, щек;
• реже — боль, оттек десен, кровотечение, формирование язв.

Рецидив после кожного туберкулеза составляет семьдесят пять процентов. Он проявляется поражением носа, красной каймы губ, а затем переходит в полость рта. На губах образуются небольшие безболезненные бугорки желто-красноватого оттенка — люпомы. Со временем их количество увеличивается, и они срастаются в большое образование, напоминающее папилломы. Далее начинается следующая стадия — переход люпомы в язву.

Туберкулез полости рта и граничащих с ним органов может проявляться в четырех основных формах:

1. Первичного туберкулеза;
2. Туберкулезной волчанки;
3. Милиарно-язвенного туберкулеза;
4. Скрофулодерма.

Первичный туберкулез слизистой оболочки полости рта (СОПР) редкое заболевание, встречается только у детей, когда микобактерии попадают непосредственно на слизистую. Через несколько недель у ребенка появляются болезненные язвы с гнойным содержимым, которые могут прорываться. В течение месяца язвенные образования затягиваются.

Это форма вторичного туберкулеза, при котором поражается челюстно-лицевая область. Характерно образование люпом, переходящих в язвенные неровные образования, и разрастаний ярко малинового цвета, которые легко подвергаются кровотечению.

Возникает вследствие внедрения микобактерий из легких через мокроту в слизистые щек, языка, мягкого неба в месте мелких ран. Там происходит образование туберкулезных бугорков, со временем перерастающих в болезненные язвы.

Редкое, в основном, детское заболевание. Характерна отличающаяся клиника: появление не бугорков, а медленное безболезненное почти незаметное образование узелков. Со временем они размягчаются, некротизируются, образуется свищ. После язвенной стадии формируются неровные рубцы.

Важно своевременно правильно определить болезнь и начать квалифицированное лечение.

1. Диагностика начинается с опроса пациента о контакте с инфицированными больными и о перенесенных заболеваниях.
2. Назначается рентген легких для выявления очагов активности или затишья туберкулеза.
3. Ставится туберкулиновая проба Манту.
4. Если подозревается туберкулезное заражение, то трижды проводится микроскопическое исследование гнойных выделений из язв, с целью нахождения микобактерий.
5. Проводятся бактериальный анализ, полимеразная цепная реакция, а также биопсия краев язвенных образований.

• Туберкулезная волчанка, третичный сифилис — сифилитические бугры более крупные, имеют плотную структуру, края язвы ровные, твердыми. При зондировании не обладают симптомами проваливающегося зонда, при диаскопии — яблочного желе.
• Милиарный-язвенный, гуммозная язва — отсутствуют болевые ощущения, язвы похожи на кратеры с тугими закругленными краями. Для дифференцировки с другими язвенными формами, такими как рак, травма, некротический стоматит, необходимо цитологическое и бактериологическое исследование.
• Скрофулодерма и сифилитическая гумма — большая плотность узелков, кратерообразная язвенная форма, затягивающаяся втянутыми звездчатыми рубцами при заживлении. Окончательный диагноз устанавливается после проведения тестов (РИФ, РИБТ).
• Скрофулодерма, актиномикоз — узелки плотные, размягчаясь образуют не язвы, а фистулы (свищи). При исследовании отделяемого наблюдаются колонии актиномицета.

Поскольку заболевание является инфекционным, лечение туберкулеза СОПР происходит строго в специализированных диспансерах. Фтизиатр назначает противотуберкулезные препараты, такие как:

Также выписываются антисептики и некролизирующие средства. На ряду с этим стоматолог проводит санацию ротовой полости, назначает лекарственные средства с целью заживления травм, устраняет возможные очаги поражения во рту. Проводится медикаментозная терапия обезболивающими средствами.

источник

Г. М. Флейшер
врач-консультант, ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника — Стоматологический центр», двукратный рекордсмен Мировой книги рекордов Гиннесса (Липецк)

Сложное социально-экономическое положение, сложившееся в стране за последние годы, способствовало увеличению числа больных туберкулезом. Обострилась проблема оказания им стоматологической помощи, особенно лицам с легочной формой заболевания, так как полость рта при этом становится воротами инфекции. Стоматологическая помощь сама по себе постоянно сопряжена с борьбой против микробной агрессии в полости рта, а добавление к находящимся в ней микроорганизмам микобактерий туберкулеза и ВИЧ существенно осложняет работу врача-стоматолога [5].

По данным ВОЗ за 1996 год, одна треть населения в мире инфицирована туберкулезом. С 1993 г. туберкулез ВОЗ был объявлен «всемирной опасностью». Через 2 года в мире было зарегистрировано около 9 млн новых случаев заболевания туберкулезом, 75 % из которых приходится на наиболее трудоспособную часть населения 15—50 лет (В. В. Пунга и соавт., 1997). Последние данные свидетельствуют о том, что в настоящее время туберкулез сочетается со СПИД и ВИЧ-инфекцией и в большинстве случаев является их маркером [7].

Согласно государственному докладу о состоянии здоровья населения Российской Федерации (1998), произошло дальнейшее ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу: заболеваемость по сравнению с 1995 годом возросла на 16,8 % (67,5 случая на 100 тыс. населения). В то же время хорошо известно, что возможность развития туберкулеза у человека, в дыхательные пути которого попали микобактерии туберкулеза, зависит от эффективности защиты его организма [7].

Результаты проведенных исследований подтверждают, что стоматологические заболевания у больных туберкулезом легких характеризуются распространенностью и тенденцией к прогрессу, что приводит к потере зубов и усложняет ход туберкулезного процесса [8].

В последнее десятилетие отмечается ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу. Часто туберкулез сочетается с сопутствующими заболеваниями, в том числе и стоматологической патологией. Убедительно доказано, что у больных туберкулезом легких отмечается более тяжелое клиническое течение кариеса, проявляющееся множественным поражением твердых тканей зубов и острым течением. Оказание стоматологической помощи данной категории больных остается актуальным [1].

С другой стороны, ухудшение условий жизни, миграция населения из регионов, традиционно неблагополучных по туберкулезу, обеспечили ухудшение эпидемиологической ситуации. Туберкулез является одним из серьезных заболеваний человека, резко активизировавшимся в последнее десятилетие (А. В. Васильев, 1995; В. А. Аксенова, 2002). Основным последствием ухудшения эпидемиологической ситуации среди взрослого населения является увеличение числа детей, впервые инфицированных туберкулезом.

Показатель заболеваемости туберкулезом детей в нашей стране имеет тенденцию роста с 1991 г., число впервые инфицированных детей увеличилось более чем в 2 раза и ежегодно составляет более 2 % всего детского населения. Пик заболеваемости приходится на возраст от 3 до 6 лет, что составляет 150 % по сравнению с общим показателем заболеваемости детей: 27,0 и 17,9 на 100 000 детского населения [6].

По данным ВОЗ за 1996 год, одна треть населения в мире инфицирована туберкулезом. С 1993 г. туберкулез ВОЗ был объявлен «всемирной опасностью». Через 2 года в мире было зарегистрировано около 9 млн новых случаев заболевания туберкулезом

Первым этапом заболевания является туберкулезное инфицирование, или вираж, — впервые положительная туберкулиновая реакция у практически здорового ребенка (без симптомов интоксикации и локальных изменений). Вираж туберкулиновых проб редко сопровождается клинической симптоматикой, проявление инфекции может ограничиться параспецифическими изменениями и функциональными нарушениями, без исхода в локальный туберкулез [6].

Медицинские работники, в том числе стоматологи, все больше осознают необходимость превентивных мер во избежание передачи инфекции от пациентов персоналу, а также по предупреждению распространения инфекции в самом лечебно-профилактическом учреждении. На стоматологическом приеме все чаще встречаются пациенты, которые составляют группы повышенного риска как по передаче инфекции, так и по восприимчивости к ней. Поэтому стоматологу необходимо считать каждого пациента как потенциального носителя инфекции [2, 3].

Микобактерия, вызывающая туберкулез, — туберкулезная палочка — передается воздушно-капельным путем в большой степени от лиц с активной формой легочного или ларингеального туберкулеза. В частности, кашель производит большое, необходимое количество зараженных капель, и в некоторых случаях с зараженной мокротой, которая, если вдыхается другими людьми, легко способствует передаче туберкулеза.

Другая бактерия — микобактерия avium — внутриклеточная микобактерия kansaii (возбудитель туберкулезоподобных легочных заболеваний) — также способствует проявлению подобных легочных заболеваний человека.

Туберкулезная палочка является особенно мощным патогенном, и для заражения хватает вполне малой дозы этих бактерий, которые, в свою очередь, могут попадать в организм человека через дыхательные пути. Легкие человека — это высокочувствительное место для заражения туберкулезом.

В дополнении к легочной форме туберкулеза также встречаются другие формы туберкулеза, такие как кишечный туберкулез, передающийся туберкулезной палочкой, которая находится в инфицированном молоке, и туберкулез костей и суставов. Несмотря на всю серьезность данных форм туберкулеза, они менее заразны, чем туберкулез легких. Снижение иммунитета, связанное и с возрастом или другой инфекцией, часто вирусной, увеличивает чувствительность к туберкулезу.

Точка термической смерти туберкулезной палочки при 60 °С — 15 минут: она может быть легко убита методом горячей дезинфекции (кипячение водой) или автоклавированием

Применяемые при стоматологическом лечении аэрозоли часто являются ключом к передаче туберкулеза, и человек может легко заразиться легочным туберкулезом при данном пути передачи инфекции. Предотвращение передачи туберкулеза включает меры по предотвращению вдыхания ингаляций зараженного воздушно-капельного материала, обычно зараженных капель, выдыхаемых или появляющихся при кашле больного (инфицированного).

Вне организма туберкулезная палочка может существовать недолго, в то время как точка термической смерти палочки при 60 °С — 15 минут: она может быть легко убита методом горячей дезинфекции (кипячение водой) или стерилизацией под давлением пара (автоклавирование). Пользование фаянсовой посудой, столовыми приборами и льняным постельным бельем туберкулезными больными не является фактором заражения: туберкулезные палочки убиваются при стирке в горячей воде с детергентами.

Отходы и белье должны храниться обычным способом, с необходимыми мерами предосторожности (указанными в универсальных и общих мерах по профилактике заражений). При сборе анамнестических данных у больных, обратившихся в стоматологическую поликлинику, надо обращать внимание на наличие заболеваний органов дыхания (ОРЗ, бронхиты, воспаление легких, плеврит), а до начала лечения направить больных на прохождение флюорографии, на обследование и диагностику в противотуберкулезный диспансер.

В качестве мер защиты можно рекомендовать пациентам при плановом посещении врача-стоматолога представление результатов флюорографического осмотра. Осмотр полости рта у больных активной формой туберкулеза и оказание им стоматологической помощи следует проводить не ранее чем через 2—4 месяца от начала специфической химиотерапии (отсутствует бактериовыделение) и по направлению врача-фтизиатра (после снятия симптомов интоксикации и при нормальной температуре тела).

Применение современных методов лечения туберкулеза является основным в профилактике туберкулезных поражений челюстно-лицевой области.

В связи со сниженной резистентностью организма у больных активной формой туберкулеза легких, которая отражается на увеличении индексов КПУ, РМА, ИГР-У, стоматологическое лечение необходимо начинать с «Дентилюкса» и профилактических антибактериальных мероприятий.

Лечение зубов с хорошо проходимыми корневыми каналами при деструктивных формах хронического периодонтита у больных туберкулезом легких следует проводить по показаниям методом активной заверхушечной терапии с использованием иммуномодулирующих средств (декариса, интерферона с индуктором), остеоиндуктивных и остеокондуктивных препаратов.

Противопоказания к проведению этого метода:

• хронический пародонтит с наличием II—IIII степеней подвижности зубов и выраженной атрофии десны;
• большие деструктивные изменения в периодонте (радикулярные кисты и кистогранулемы);
• туберкулезные и другие язвенно-некротические процессы в области пораженного зуба.

В исследованиях ряда авторов установлено, что заболевания пародонта у больных туберкулезом характеризуются высокой распространенностью и тенденцией к прогрессированию, что ведет к утрате зубов и осложняет течение туберкулезного процесса и его лечение (Овезов Э. С., 1991; Овруцкий Г. Д., Вайдинер И. М., 1989; Рахматуллаев Ф. Г., 1993). Заболевания пародонта и туберкулезное воспаление имеют общие патогенетические звенья.

Ведущая роль в патогенезе этих заболеваний отводится структурным и функциональным изменениям сосудов (Паникаровский В. В., Григорьян А. С., 1982; Рахматуллаев Ф. Г., 1993). Известно, что инфекционный процесс ведет к системному поражению капилляров и склерозированию сосудов (Абрикосов А. И., 1976; Залевский И. Н. и соавт., 1988), что ухудшает трофику опорных тканей зубов и ведет к их деструкции и атрофии.

Поэтому исследование сосудистой системы пародонта и слизистой оболочки протезного ложа является очень важным в выборе конструкции протеза у больных туберкулезом. Учитывая инфекционный характер заболевания, необходимо знать меры безопасности для медперсонала стоматологического кабинета [7].

Впервые бактериологические исследования десневой жидкости, слюны, смывов полости рта, съемных протезов и слепков позволили установить: наибольшая частота выявления микобактерий у больных активной формой туберкулеза определяется в десневой жидкости и при диссеминированной форме туберкулеза.

Впервые проведено морфологическое исследование тканей протезного ложа больных активной формой туберкулеза в различных группах. Установлено, что в возрасте 20—30 лет в эпителии десны развивается паракератоз, увеличивается количество клеточных элементов, в альвеолярной кости увеличивается количество остеокластов. У больных 30—50 лет и старше преобладают явления атрофии в слизистой оболочке десны, уменьшается ее толщина, коллагеновые волокна подвержены разрушению, уменьшено количество кровеносных сосудов, в костной ткани альвеол преобладают деструктивные изменения, тормозится ее новообразование.

Результаты проведенных исследований подтверждают, что стоматологические заболевания у больных туберкулезом легких характеризуются распространенностью и тенденцией к прогрессу, что приводит к потере зубов и усложняет ход туберкулезного процесса

Впервые в функциональных исследованиях микроциркуляции слизистой оболочки протезного ложа у больных активной формой туберкулеза установлено резкое снижение ее интенсивности, что способствует ухудшению трофики тканей и нелегких атрофии, в связи с чем предпочтительными являются несъемные конструкции зубных протезов, или съемные протезы с укороченным базисом [7].

Больные туберкулезом челюстно-лицевой области проходят лечение в специализированном фтизиатрическом лечебном учреждении. Общее лечение должно дополняться местными мероприятиями: гигиеническим содержанием и санацией полости рта, туалетом язв. Оперативные вмешательства проводят строго по показаниям, а именно при клиническом эффекте противотуберкулезного лечения и ограничении местного процесса в полости рта, в костной ткани.

Вскрывают внутрикостные очаги, выскабливают из них грануляции, удаляет секвестры, иссекают свищи и ушивают язвы или освежают их края для заживления тканей вторичным натяжением под тампоном из йодоформной марли. Зубы с пораженным туберкулезом периодонтом обязательно удаляют. После клинического выздоровления при полной эффективности основного курса лечения и местных лечебных мероприятий больной должен оставаться под наблюдением на протяжении 2 лет [3].

Распространенность и интенсивность кариеса зубов среди больных туберкулезом легких представлены в таблице № 1 , факторы риска развития кариеса зубов у больных туберкулезом легких — в таблице № 2 [4].

Таблица № 1. Распространенность и интенсивность кариеса зубов среди больных туберкулезом легких

Таблица № 2. Факторы риска развития кариеса зубов у больных туберкулезом легких

По мнению авторов [4], наиболее значимыми факторами риска развития кариеса для больных туберкулезом легких являются: снижение реактивности организма вследствие туберкулезной интоксикации, наличие комплекса дистрофических изменений, обусловленных течением основного заболевания, длительной химиотерапией, нарушениями правильного питания, связанными чаще всего с социальной дезадаптацией данной категории больных, и наличие вредных привычек.

У больных активной формой туберкулеза в возрасте 18—29 лет в эпителии слизистой оболочки десны несколько ослабевают процессы ороговения. Реакция периодонта на активный туберкулезный процесс заключалась в частичной деструкции коллагеновых волокон циркулярной связки. В возрастной группе от 30 до 49 лет имели место явления атрофии. В реакциях пародонта на активную форму туберкулеза у лиц 50—60 лет и старше явно преобладали деструктивные изменения, ткани десны выглядели атрофированными.

Выявленные поражения в полости рта у больных туберкулезом рассматриваются как осложнение. При этом отмечается, что в большинстве случаев поражения туберкулезом проявляются на слизистой и органах полости рта: языке, затем на деснах, губах в виде хейлита. Но во всех случаях поражений в полости рта для дифференциальной диагностики необходимо проведение гистологического исследования биопсийного материала.

У больных туберкулезом легких, имеющих поражения в полости рта, проявления повреждений на слизистой оболочке неба, десен и в костной ткани челюстей являются затрудняющими оказание стоматологической помощи

Туберкулемы языка у больных туберкулезом наблюдаются в 2 % случаев. Pande и соавторы (1995) считают, что туберкулез языка связан с туберкулезом носоглотки, легких и множественным туберкулезом. Первичный туберкулез языка встречается, по мнению авторов, очень редко.

Его можно диагностировать только при гистологическом исследовании биопсийного материала. Туберкулез носоглотки, по данным End и соавторов (1996), проявляется как злокачественные новообразования, может как гистоплазмоз ротовой полости. Также с помощью гистологического исследования дифференцируют опухоли слюнных желез от их поражения туберкулезом. По данным Batsakis J. G. и соавторов (1995), туберкулез подчелюстной слюнной железы встречается в 2,5 % случаев среди опухолей слюнных желез.

У больных туберкулезом легких, имеющих поражения в полости рта, проявления повреждений на слизистой оболочке неба, десен и в костной ткани челюстей являются затрудняющими оказание стоматологической помощи. Ряд авторов отмечал, что поражения ткани пародонта встречаются в 50—100 % чаще у больных туберкулезом.

Л. И. Авдонина (1990, 1991, 1993) установила, что у больных инфильтративным и диссеминированным туберкулезом в 30,7 % случаев встречается специфический периодонтит. При исследовании С. И. Либиным (1995) периапикальных очагов инфекции у больных туберкулезом с хроническим гнойным периодонтитом при посеве материала на специальные питательные среды микобактерии были обнаружены в 24,7 % случаев, а при посеве тканей гранулем — в 38 % случаев. Изучая околозубные очаги инфекции, Л. И. Авдонина (1992) пришла к выводу, что они являются резервуаром туберкулезной инфекции. По ее данным, у 20 % лиц, считающихся практически здоровыми, и у 64 % больных туберкулезом околозубные ткани явились очагами внелегочного туберкулеза.

В полости рта туберкулез развивается редко, так как слизистая оболочка маловосприимчива к микобактериям туберкулеза. Возбудитель может попадать в слизистую оболочку полости рта как эндогенным (гематогенным, лимфогенным), так и экзогенным путями и, как правило, погибает. Но если поражение все-таки возникает, то клиническая форма заболевания зависит от ряда факторов: от общего течения туберкулезного процесса, иммунологического состояния организма, нервно-эндокринных расстройств, характера питания и др.

Практически в полости рта взрослых людей первичный туберкулез не развивается; чаще этой формой болеют маленькие дети. Такое поражение слизистой оболочки ротовой полости возможно только при условии ее повреждения.

На месте внедрения инфекции возникает инфильтрат без острых воспалительных явлений, который через 8—10 дней изъязвляется. Появление язвы, чаще на языке, деснах, губах, сопровождается увеличением подчелюстных лимфатических узлов. Язвы увеличиваются до 1—1,5 см в диаметре, дно и края их уплотнены, покрыты грязно-серым налетом. Реакция Манту становится положительной на 2—4-й неделе заболевания.

Возникает как следствие туберкулеза легких или кожи. Встречается главным образом в двух формах: в виде туберкулезной волчанки или милиарно-язвенного туберкулеза.

Туберкулезная волчанка (lupus vulgaris) — наиболее частое туберкулезное заболевание челюстно-лицевой области, возникающее у людей с хорошей реактивностью по отношению к возбудителю. Оно поражает преимущественно кожу лица. Нередко с кожи носа процесс переходит на кожу верхней губы, красную кайму губ и слизистую оболочку рта, где чаще поражаются верхняя губа, десна и альвеолярный отросток верхней челюсти в области фронтальных зубов, а также твердое и мягкое небо. Может быть и ограниченное поражение красной каймы верхней губы, но изолированный волчаночный процесс только на слизистой оболочке встречается реже.

Туберкулезный бугорок (люпома) — специфический первичный элемент повреждения диаметром 1—3 мм желто-красного цвета. Бугорки располагаются группами, отчего слизистая полости рта становится негладкой. По периферии очага бугорки растут, а в центре разрушаются, приводя к образованию неглубоких язв с мягкими малоболезненными отечными краями. Весь очаг поражения имеет вид поверхностной язвы, покрытой ярко-красными или желто-красными папилломатозными разрастаниями, напоминающими малину. Костная ткань межзубных перегородок постепенно разрушается, зубы становятся подвижными и выпадают.

Пораженная губа сильно отекает, увеличивается в размере, покрывается обильными гнойно-кровянистыми корками, после удаления которых обнажаются язвы. Возникают болезненные трещины на губах. При длительно текущем процессе на месте поражения развиваются гладкие блестящие рубцы: без лечения на рубцах могут высыпать свежие бугорки.

Характерными для туберкулезной волчанки являются симптомы яблочного желе и проба с зондом.

Симптом яблочного желе: при надавливании предметным стеклом на кожу или красную кайму губ поврежденная ткань бледнеет, становятся видными люпомы в виде желтовато-коричневых узелков, похожих по цвету на яблочное желе.

Проба с зондом (феномен Поспелова): при надавливании на кожу пуговчатый зонд легко проваливается в люпому.

Гистологически обнаруживаются типичные туберкулезные бугорки с гигантскими клетками Лангганса: бациллы Коха обнаруживаются редко и в незначительном количестве.

Дифференциальную диагностику проводят с сифилитическим процессом III стадии, опухолью, красной волчанкой.

Милиарно-язвенный туберкулез развивается на слизистой оболочке рта в результате внедрения бацилл Коха из открытых очагов инфекции, чаще всего из легких, при тяжелом прогрессирующем течении процесса. Реактивность к возбудителю у таких лиц понижена.

Микобактерии туберкулеза, выделяясь в значительном количестве с мокротой, внедряются в слизистую оболочку в местах травм, где развиваются типичные туберкулезные бугорки, после распада которых в центре очага образуется язва. Поэтому язвы локализуются чаще всего в местах наибольших травм: слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо.

Милиарно-язвенный туберкулез развивается на слизистой оболочке рта в результате внедрения бацилл Коха из открытых очагов инфекции, чаще всего из легких, при тяжелом прогрессирующем течении процесса

Обычно формируются 1—3 язвы. Вначале образуется небольшая очень болезненная язва, которая растет по периферии. Язва обычно неглубокая, с неровными подрытыми краями. Дно имеет тернистое строение за счет нераспавшихся бугорков. Покрыта язва серовато-желтым налетом. Вокруг язвы можно обнаружить мелкие абсцессы — зерна Треля. При длительном существовании язвы края и дно ее уплотняются. На языке и на переходной складке язвы могут принимать щелевидную форму, когда дно язвы больше входного отверстия. Регионарные лимфоузлы могут не прощупываться в начале заболевания, затем пальпируются болезненные, увеличенные, плотные.

Внешний вид больных наводит на мысль о тяжелом общем заболевании (исхудание, одышка, температура, потливость). К сожалению, больные, страдающие даже тяжелыми формами туберкулеза легких, иногда не знают о своем заболевании. Только возникновение язв в полости рта приводит их к специалисту. В подобных случаях врач-стоматолог должен предположить специфичность поражения (поставить предварительный диагноз) и без промедления направить больного на обследование и лечение к фтизиатру в специализированное противотуберкулезное учреждение.

У всех больных туберкулезом независимо от формы заболевания полость рта, как правило, несанированная, отсутствует должный гигиенический уход. Развитие патологического процесса обусловлено снижением местного иммунитета слизистой оболочки рта под действием процессов, происходящих в организме.

Больные туберкулезом подвержены интенсивному развитию кариеса зубов и хронических воспалительных заболеваний пародонта. У них часто выявляется хроническая одонтогенная инфекция (85,5 %). Отмечаются гиперестезия твердых тканей зубов, парестезия слизистой оболочки полости рта и глоссалгия, извращение вкуса.

Лечение у врача-стоматолога направлено на обучение гигиеническому уходу за полостью рта, устранение травмирующих факторов, лечение зубов и пародонта. Применяются антисептическая обработка язв и всей полости рта против вторичной инфекции, обезболивающие аппликации и ротовые ванночки, мазевые повязки, противотуберкулезные препараты.

Возрастающий контакт медперсонала с больными туберкулезом требует соблюдения профилактических мер как в личном плане, так и на рабочем месте.

Стоматологическое лечение пациентов с активном формой туберкулеза должно проводиться после консультации с врачом-специалистом для того, чтобы установить степень инфицированности пациента. Экстралегочный туберкулез, например обнаруженный в костях и суставах, является невысокоинфицированным, хотя представляет из себя серьезную болезнь.

В качестве мер защиты можно рекомендовать обязательное предоставление пациентами при посещении врача-стоматолога результатов флюографического осмотра, как это требуется, например, при устройстве на работу.

Основными принципами работы во всех стоматологических учреждениях должны быть чистота, стерильность и дезинфекция. Гигиеническое состояние любого медицинского учреждения определяется, прежде всего, работающим в нем персоналом. Однако не столь много внимания уделяется обучению медперсонала поддержанию гигиенического режима. Несмотря на достижения современной медицины, перекрестные инфекции продолжают создавать серьезные проблемы.

Парадоксально, но введение в медицинскую практику мощных антимикробных средств косвенно способствовало расширению внутрибольничных инфекций. Неконтролируемое и некритическое применение антибиотиков и химиотерапевтических препаратов привело к образованию полирезистентных штаммов микроорганизмов, которые нашли свое место в больничной среде и представляют постоянный источник опасности как для пациентов, так и для персонала.

Возможность перекрестного заражения на поликлиническом приеме у стоматолога требует внимания всего медицинского персонала и строгого соблюдения правил асептики, антисептики, а также тщательного соблюдения правил личной гигиены.

Персонал стоматологического отделения должен носить свежевыстиранную спецодежду. Свежий халат предохраняет от передачи микроорганизмов, накопившихся на личной одежде по пути на работу, а также защищает от переноса бактерий домой.

Перчатки, маска и защитные очки предохраняют от перекрестной инфекции.

Перчатки необходимо надевать во время каждой процедуры, предварительно вымыв руки с дезинфицирующим средством. После процедуры, сняв перчатки, руки следует вымыть повторно. Для работы с пациентами используются одноразовые перчатки.

Для уборки применяют прочные резиновые перчатки, которые можно дезинфицировать и использовать повторно.

Защитные очки предохраняют глаза от попадания продуктов распада и брызг. После каждого использования защитные очки дезинфицируют.

Маски, закрывающие рот и нос, предохраняют от попадания патогенных микроорганизмов при дыхании. Их необходимо менять через каждые 4 часа работы.

Весь медперсонал, который имеет прямой или косвенный контакт с пациентами, во врачебном кабинете или вне его должен тщательно соблюдать правила личной гигиены. Строгие гигиенические меры в значительной степени уменьшают перенос живых патогенных микроорганизмов, находящихся в окружающей среде.

Весь медперсонал должен тщательно соблюдать правила личной гигиены. Нужно воздерживаться от прикосновения к предметам и поверхностям, если это не требуется для данной процедуры. Нельзя касаться руками своего лица, волос, рта. Руки надо тщательно мыть с мылом, содержащим антимикробное средство, перед приемом каждого пациента и после него. Микротравмы кожи рук должны быть обработаны и закрыты.

При лечении пациента с активной формой туберкулеза должны всегда проводиться специальные или общие процедуры для контроля инфекции, однако дополнительные процедуры, снижающие риск инфицирования, также должны применяться. Стоматологическое лечение пациентов с активным туберкулезом должно сводиться к минимальным процедурам — должны проводиться только срочные и абсолютно необходимые процедуры, например лечение острой (сильной) лицевой или ротовой инфекции, острого пульпита, травмы, кровотечений.

Данные процедуры должны проводиться как можно быстрее. Стоматологическое лечение должно проводиться при операционном (хирургическом) оборудовании, оснащенном эффективной воздухоочисткой на внешней стороне здания и с высоким количеством всасывания для сведения к минимуму любого распыления, возникающего при использовании турбинных боров. Лечение пациентов с активной формой туберкулеза лучше проводить в соответствующе оборудованных клиниках.

Не должны применяться портативные всасывающие устройства: они повторно передают воздушные загрязнения с туберкулезной палочкой.

Коффердам может применяться для снижения загрязнений распылений, однако, если пациент кашляет, коффердам не будет использоваться по своему назначению.

Возможно использование длинных рукавов-мантий: они обеспечивают хорошую защиту для клиницистов от загрязнения и после применения могут автоклавироваться или выбрасываться. Перчатки должны быть с манжетами и отворачиваться под манжеты одежды. Также должны надеваться очки (защита для глаз), колпаки или другие соответствующие детали.

После лечения все инструменты должны собираться, очищаться и подготавливаться к стерилизации. Предпочтительным методом стерилизации является стерилизация паром под давлением (автоклавирование).

Возможно использование длинных рукавов-мантий: они обеспечивают хорошую защиту для клиницистов от загрязнения и после применения могут автоклавироваться или выбрасываться

Непосредственно после лечения и сбора инструментов, очистки и подготовки для стерилизации наружная одежда должна собираться, укладываться в пакет и автоклавироваться или, если она одноразовая, уничтожаться.

После начала лечения и до окончания лечения и очистки в хирургической или лечебной (операционной, см. выше) комнате клинические работники не должны покидать рабочего места (площади лечения).

Инфекционные или загрязненные отходы должны собираться в соответствии с уже описанными директивами. Там, где необходимые меры предосторожности устанавливаются правительством, требуется их четкое соблюдение. Перед лечением пациентов с активным легочным туберкулезом стоматологи и клинические ассистенты должны осознавать свой личный туберкулезный иммунный статус.
Стоматологи и клинические работники, обеспечивающие лечение пациентов с активным легочным туберкулезом, должны сделать противотуберкулезную прививку для повышения туберкулезного иммунитета.

Модуль вентиляции для контроля инфекции

Требуется минимум шесть полных воздушных замеров за 1 час (включая, по крайней мере, два наружных воздушных замеров за 1 час) плюс хорошее воздушное обращение внутри комнаты для ослабления и удаления туберкулезных палочек на площади стоматологической клиники.

Направление воздушного потока из здания должно распространяться (должно быть входящим) на клиническую площадь:

• из-за создания отрицательного давления
• для снижения возможности для распространения туберкулезной палочки вне клинической площади для защиты здоровья.

Воздушные направления могут контролироваться разделяющими фильтрами.

Воздух из комнаты должен удаляться через вентиляционную трубу в наружную часть здания и направляться из воздушного поглотительного отверстия или из окон. Для того чтобы сохранить правильное воздушное направление (воздухооборот), двери клинического кабинета должны оставаться закрытыми с самого начала лечения вплоть до его окончания.

Те, кто задействован при лечении лиц с активным легочным туберкулезом, должны носить частичные фильтровочные маски, которые обеспечивают защиту лица более чем на 10 % (закрывают лицо) и более чем 95%-но эффективны при фильтровании частиц в 1 микрон.

Если пациент будет обращаться с просьбой выйти из помещения по какой-либо причине в течение лечения, он или она должны надеть фильтровочную маску при нахождении вне клинической площади.

Одним из факторов, способствующих повышению резистентности организма, является полноценное питание, в которое входит не только состав пищи, но и качество ее обработки в полости рта. Очевидно, что утрата зубов снижает качество механической обработки пищевых продуктов. В связи с этим проблема ортопедического стоматологического лечения больного туберкулезом является весьма актуальной и ее решение тесным образом связано с реабилитацией больных туберкулезом.

• Больным туберкулезом с целью своевременного лечения и профилактики кариеса зубов рекомендуется ежемесячное наблюдение у стоматолога в течение всего периода стационарного лечения.
• Среди больных туберкулезом легких врачу-стоматологу необходимо проводить постоянную санитарно-просветительскую работу, стоматологическое просвещение, индивидуальные профилактические беседы по обучению личной гигиене полости рта, объяснять необходимость профилактики кариеса и заболеваний пародонта.
• Больным туберкулезом легких с целью профилактики кариеса зубов на фоне химиотерапии туберкулеза и лечения кариеса рекомендуется назначать специальный противокариозный профилактический комплекс:

1. обязательные полоскания полости рта фторсодержащими ополаскивателями;
2. обязательный прием поливитаминных комплексов и фторсодержащие зубные пасты;
3. коррекция диеты: исключение сладких, газированных напитков, легкоусвояемых углеводов, снижение количества употребления сладкого, обязательное употребление 5 порций сырых и твердых овощей, свежевыжатых соков, творога, молочнокислых продуктов на фоне усиленного употребления белковой пищи. Следует отметить, что непременным условием эффективного кариеспрофилактического действия, помимо отказа от легкоусвояемых углеводов, является насыщение организма легкоусвояемыми пищевыми белками. В соответствии с приказом МЗ и СР РФ № 330 от 05.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» больным назначалась высокобелковая диета и необходимая коррекция их привычного рациона с целью оптимизации обменных и защитных процессов в организме.

• Рекомендуется обеспечить врачей-стоматологов противотуберкулезных диспансеров всеми средствами индивидуальной защиты, так как они входят в особую группу риска по опасности инфицирования микобактериями туберкулеза и имеют непосредственный контакт с возбудителем туберкулеза.
• В связи со сниженной резистентностью организма у больных активной формой туберкулеза легких, которая отражается на увеличении накопления мягкого зубного налета и тяжести воспаления в тканях пародонта, ортопедическое лечение необходимо начинать с хорошей гигиены полости рта, ее санации, противовоспалительной терапии пародонтита и профилактических антибактериальных мероприятий.
• При ортопедическом лечении больных активной формой туберкулеза легких желательно использовать несъемные конструкции протезов в связи с возможностью накопления микобактерий туберкулеза при съемных протезах, особенно у больных диссеминированным туберкулезом.
• Детей с выявленным виражом туберкулиновой пробы Манту необходимо направлять к стоматологу не только для санации, но для увеличения кратности кариеспрофилактических мероприятий до 6—8 раз в год и проведения «Дентилюкс».
• Целесообразно организовать стоматологический кабинет во фтизиопедиатрических учреждениях для проведения у детей, инфицированных туберкулезом, санации полости рта и кариеспрофилактических мероприятий.
• Установлено влияние туберкулезного инфицирования на повышение в 1,3—3,7 раза риска развития кариеса зубов у детей, имеющих как неблагоприятные, так и благоприятные медико-биологический анамнез и социально-бытовые условия жизни.
• У детей, находящихся в периоде первичного туберкулезного инфицирования, выявлено наличие выраженных изменений иммунологической реактивности, характеризующихся нарушением функциональной активности клеток макрофагального ряда, синдромом иммунодефицита Т-звена I (97,56 %) или II (2,44 %) степени и повышенной продукцией Ig G.
• Медицинские работники, в том числе стоматологи, все больше осознают необходимость превентивных мер во избежание передачи инфекции от пациентов персоналу, а также по предупреждению распространения инфекции в самом лечебно-профилактическом учреждении. Тем более что на стоматологическом приеме все чаще встречаются пациенты с ослабленным иммунитетом (страдающие общесоматическими заболеваниями; лица, получающие радио- и химиотерапию; находящиеся на учете в наркологическом, онкологическом, противотуберкулезном диспансерах), которые составляют группы повышенного риска как по передаче инфекции, так и по восприимчивости к ней. Поэтому врач должен рассматривать каждого пациента как потенциального носителя инфекции и принимать все меры по предупреждению ее распространения.
• В настоящее время высока потребность в разработке гигиенических нормативов для стоматологической службы, основанных на научном подходе, и аргументированных научных программ в этом направлении с составлением методик внедрения их в медицинских учреждениях различной специализации.

В современных условиях очень важна организация квалифицированной стоматологической помощи социально значимым группам населения, к которым относятся больные туберкулезом легких.

Суммируя результаты проведенных морфологических исследований тканей пародонта у больных активной формой туберкулеза легких, можно заключить, что основной патологический процесс накладывает свой отпечаток на имеющиеся воспалительные изменения при пародонтите. Прежде всего, это отразилось в понижении защитных свойств эпителия десны, что проявилось в изменении содержания в его поверхностных слоях катионных белков и кислой фосфотазы.

Для оказания ортопедической стоматологической помощи должны быть установлены оптимальные сроки для начала лечения: при прединфильтративной форме туберкулеза легких через 1,5—2 мес., при диссеминированной форме через 4—6 мес. от начала химиотерапии

Не менее значительны были сдвиги в тканях опорно-удерживающего аппарата зубов. Здесь особенно выделялось усиление деструктивных изменений, которые затрагивали как пучки коллагеновых волокон периодонта, так и костную ткань альвеолы. Сопоставление этих изменений с картиной изменений, протекающих у людей, не пораженных туберкулезом легких, позволяет сделать вывод о том, что туберкулезная инфекция способствует усилению резорбтивных процессов в альвеолярной кости. Кроме того, резко тормозится новообразование костной ткани. Одновременно нарушается соотношение клеточных дифферонов, а также содержание малодифференцированных клеточных элементов.

Для оказания ортопедической стоматологической помощи должны быть установлены оптимальные сроки для начала лечения: при прединфильтративной форме туберкулеза легких через 1,5—2 мес., при диссеминированной форме через 4—6 мес. от начала химиотерапии. Ортопедическое лечение следует начинать с разрешения лечащего врача-фтизиатра, который руководствуется отсутствием микобактерий в мокроте больного, снятием интоксикации и нормализацией температуры тела.

Таким образом, как свидетельствуют данные литературы, у больных туберкулезом легких помимо стоматологических заболеваний в полости рта часто встречаются и различные проявления активного туберкулезного процесса, что существенно осложняет работу врача-стоматолога противотуберкулезного учреждения.

источник