Понятие о своевременно и поздно выявленном туберкулезе

36. Понятие о своевременно и поздно выявленном туберкулезе. Определение активности туберкулезного процесса.

Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом служит необходимым условием для быстрого и полноценного их излечения. Выявление туберкулеза в ранних, начальных стадиях развития служит фактором предупреждения его распространения, имеющим решающее значение для профилактики туберкулезной инфекции.

Лечение больных с поздно выявленным, запущенным туберкулезом легких представляет большие трудности; кроме того, эти больные эпидемически опасны для окружающих.

Ранними, своевременно выявленными формами туберкулеза считаются:

1) ранний период первичной туберкулезной инфекции (первичное инфицирование МБТ – период виража туберкулиновой реакции); 2) туберкулезная интоксикация; 3) неосложненный первичный туберкулез органов дыхания; 4) диссеминированный, очаговый, инфильтративный туберкулез в фазах инфильтрации и обсеменения без бактериовыделения и с бактериовыделением, экссудативный и сухой плеврит. К поздно выявленному, запущенному туберкулезу относят: 1) кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез; 2) диссеминированный, очаговый и инфильтративный туберкулез в фазе распада и с бактериовыделением; 3) острый милиарный туберкулез, туберкулему в фазе распада, казеозную пневмонию, цирротический туберкулез, осложненный первичный туберкулез, силикотуберкулез. Определение активности туб.проц. Туберкулин в дозах от 20 ТЕ до 100 ТЕ (0,2 3-го разведения, 0,1 2-го разведения) вводится подкожно и через 24–48–72 часа фиксируют три типа реакции: 1. Местная (уколочная) — как положительная расценивается формирование кожного инфильтрата не менее 20 мм в диаметре; при выраженной уколочной реакции возможно кратковременное увеличение региональных мест введения лимфатических узлов и их болезненность. 2. Общая реакция — возникновение недомогания, слабости, болей в суставах и мышцах, головной боли, познабливания и кратковременной лихорадочной реакции различной интенсивности; вышеуказанный псевдоинтоксикационный синдром длится от нескольких часов до нескольких суток. 3. Очаговая реакция — в ответ на введение гаптена может возникнуть перифокальное кратковременное аллергическоевоспаление в ткани, примыкающей к специфическим очагам — это говорит о наличии «зоны гиперсенсибилизации», что указывает на присутствие в очаге МБТ, обладающих метаболитической активностью; это с достоверностью говорит об активности процесса. Аналогично на это указывают общая и положительная местная реакции. Очаговая реакция проявляется в усилении кашля и увеличении количества мокроты; в проекции очагов могут появиться кратковременные влажные хрипы; иногда (редко) рентгенологически улавливается небольшая зона инфильтрации вокруг очагов, которая быстро исчезает. Проба Коха имеет один недостаток — она недостаточно чувствительна. В связи с этим была разработана более чувствительная гемотуберкулиновая проба Боброва: подкожно вводится 20 ТЕ или 50 ТЕ туберкулина (0,2 3-го разведения или 0,5 3-го разведения); перед введением гаптена делается клинический анализ крова и определяются тромбоциты; данные анализы повторяются через 24 и 48 часов после инъекции. Положительная реакция считается, если: количество лейкоцитов увеличится на 1000, палочкоядерные лейкоциты увеличатся на 6%, лимфоциты уменьшатся не менее чем на 10%, а тромбоциты на 20%; СОЭ увеличится не менее чем на 5мм. Проба Боброва весьма чувствительна и считается достоверной при не менее трех положительных позиций. Туберкулино-эозинофильная проба Михайлова: до внутрикожного или подкожного введения 0,1 6-го разведения туберкулина определяют абсолютное количество эозинофилов и их подсчет повторяют через полчаса и 2 часа после введения препарата при положительном результате их количество должно уменьшиться не менее, чем на 5%. Высокой чувствительностью обладает туберкулино-глазная проба: перед подкожным введением 20 ТЕ осматривают глазное дно и повторяют осмотр через 24 и 48 часов; при положительной реакции возникают: 1. Гиперемия сосудов глазного дна и при этом артерии могут расширяться до величины вен. 2. Гиперемия диска. 3. Стушованность границ диска. Проба считается положительной при наличии двух признаков, или одного выраженного; кроме того, учитывается усиление признаков через 48 часов. Пользуется популярностью белково-туберкулиновая проба: до подкожного введения 20 ТЕ исследуют белковый профиль альбумины глобулины сыворотки крови и фракции глобулинов: альфа-1, альфа-2, бетта, гамма. Через 24 и 48 часов после введения туберкулина повторно исследуется белковый профиль. Проба считается положительной при снижении уровня альбуминов на 10% и более; аналогично должна увеличиться алфа-2 фракция глобулинов; иногда увеличивается гамма фракция. Белково-туберкулиновая проба является одной из самых чувствительных маркеров на степень активности процесса. Важно понять, что все туберкулиновые провокационные пробы отражают степень повышенной специфической чувствительности или, иначе говоря, степень напряженности иммунитета. Это только косвенно отражает состояние активности болезни. Поэтому, естественно, результаты данных проб должны оцениваться в контексте всей остальной клинико рентгено лабораторной информации.

источник

Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом является необходимым условием для быстрого и полноценного их излечения.

Выявление туберкулеза на ранних, начальных стадиях развития позволяет предупредить его распространение, что имеет решающее значение для профилактики туберкулезной инфекции.

Лечение больных с поздно выявленным, запущенным туберкулезом легких представляет большие трудности; кроме того, эти больные эпидемически опасны для окружающих.

Ранними, своевременно выявленными формами туберкулеза считаются:

1. ранний период первичной туберкулезной инфекции (первичное инфицирование МБТ — период виража туберкулиновой реакции);
2. туберкулезная интоксикация;
3. неосложненный первичный туберкулез органов дыхания;
4. диссеминированный, очаговый, инфильтративный туберкулез в фазах инфильтрации и обсеменения без бактериовыделения и с бактериовыделением, экссудативный и сухой плеврит.

К поздно выявленному запущенному туберкулезу относят:

1. кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез;
2. диссеминированный, очаговый и инфильтративный туберкулез в фазе распада и с бактериовыделением;
3. острый милиарный туберкулез, туберкулему в фазе распада, казеозную пневмонию, цирротический туберкулез, осложненный первичный туберкулез, силикотуберкулез.

источник

3 . Методы диагностики туберкулеза.

3 .1 1 . Понятие о своевременно или поздно выявленном туберкулезе.

Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом является необходимым условием для быстрого и полноценного их излечения. Выявление туберкулеза в ранних, начальных стадиях развития служит фактором предупреждения его распространения, имеющим решающее значение для профилактики туберкулезной инфекции.

Лечение больных с поздно выявленным, запущенным туберкулезом легких представляет большие трудности; кроме того, эти больные представляют эпидемическую опасность.

Ранними, своевременно выявленными формами туберкулеза считают:
1. ранний период первичной туберкулезной инфекции (первичное инфицирование МБТ — период виража туберкулиновой реакции);
2. туберкулезная интоксикация;
3. не осложненный первичный туберкулез органов дыхания;
4. диссеминированный, очаговый, инфильтративный туберкулез в фазах инфильтрации и обсеменения (без бактериовыделения), экссудативный и сухой плеврит.

К поздно выявленному запущенному туберкулезу относят:
1. кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез;
2. диссеминированный, очаговый и инфильтративный туберкулез в фазе распада и с бактериовыделением;
3. острый милиарный туберкулез, туберкулему в фазе распада, казеозную пневмонию, цирротический туберкулез, осложненный первичный туберкулез, силикотуберкулез.

источник

Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом является необходимым условием для быстрого и полноценного их излечения. Выявление туберкулеза в ранних, начальных стадиях развития служит фактором предупреждения его распространения, имеющим решающее значение для профилактики туберкулезной инфекции. Лечение больных с поздно выявленным, запущенным туберкулезом легких представляет большие трудности; кроме того, эти больные представляют эпидемическую опасность.

Ранними, своевременно выявленными формами туберкулеза считают:

1. ранний период первичной туберкулезной инфекции (первичное инфицирование МБТ – период виража туберкулиновой реакции);
2. туберкулезная интоксикация;
3. не осложненный первичный туберкулез органов дыхания;
4. диссеминированный, очаговый, инфильтративный туберкулез в фазах инфильтрации и обсеменения (без бактериовыделения), экссудативный и сухой плеврит.

К поздно выявленному запущенному туберкулезу относят:

1. кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез;
2. диссеминированный, очаговый и инфильтративный туберкулез в фазе распада и с бактериовыделением;
3. острый милиарный туберкулез, туберкулему в фазе распада, казеозную пневмонию, цирротический туберкулез, осложненный первичный туберкулез, силикотуберкулез.

Внимание!
Все материалы предоставлены в ознакомительных целях и не являются основанием для самолечения.
При первых признаках туберкулеза немедленно обратитесь к врачу для назначения лечения и контроля дальнейшего течения болезни.

источник

10. Количество вакцины при хранении в учреждениях поликлиники (медицинского кабинета детской организации) не должно превышать месячный запас.

Выявление туберкулеза может быть ранним, своевременным, несвоевременным и поздним.

Одна из главных задач общегосударственной системы борьбы с туберкулезом — раннее и своевременное его выявление. Своевременное, до появления бактериовыделения, выявление больных туберкулезом легких — определяющий фактор оздоровления эпидемиологической обстановки по туберкулезу: во-первых, предупреждает формирование новых очагов туберкулезной инфекции, во-вторых, как правило, предопределяет стойкое клиническое излечение посредством химиотерапии в относительно короткие сроки.

В условиях напряженной эпидемиологической ситуации, обусловленной значительной распространенностью туберкулеза в России, первичное инфицирование обычно происходит в детском и подростковом возрасте.

Под ранним выявлением туберкулеза у детей и подростков подразумевается выявление периода первичного инфицирования микобактериями туберкулеза, т.е. виража туберкулиновой реакции. В условиях внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ под виражом туберкулиновой реакции подразумевается не только переход отрицательной реакции в положительную, но также нарастание чувствительности к туберкулину после слабовыраженной послевакцинальной аллергии вследствие заражения микобактерией туберкулеза.

У взрослых туберкулез обнаруживается при формировании локального поражения, связанного с прогрессированием первичного инфицирования либо реактивацией очагов эндогенного первичного туберкулеза, или с повторным попаданием микобактерий туберкулеза в организм.

Критериями своевременного выявления туберкулеза служат давность заболевания, выраженность клинической картины и течение болезни, распространенность и характер туберкулезного поражения, наличие или отсутствие бактериовыделения, обратимость патологических изменений.

К своевременно выявленным относятся:

• 1) неосложненные формы первичного туберкулеза;
• 2) ограниченный диссеминированный туберкулез;
• 3) очаговый туберкулез;
• 4) ограниченный инфильтративный туберкулез.

Давность заболевания, как правило, небольшая, клиниче­ские симптомы слабо выражены, деструктивные изменения на рентгенограммах отсутствуют, бактериовыделения нет. Такие больные не представляют эпидемиологической опасности для окружающих. При адекватной терапии вероятность излечения высокая.

Несвоевременно выявленными считаются осложненные и распространенные формы первичного, диссеминированного, очагового и инфильтративного туберкулеза. Давность заболевания и распространенность туберкулезного воспаления значительные: поражаются три и более сегментов при легочных процессах, рентгенологически определяются очаги деструкции, массивное бактериовыделение. Эпидемиологическая опасность больного высокая, а обратное развитие процесса замедлено. Клиническое излечение часто сопровождается большими остаточными изменениями, возможны рецидивы. У детей случайное обнаружение кальцинатов на рентгенограмме считается несвоевременно выявленной формой туберкулеза.

К поздно выявленным формам относятся фиброзно-кавернозный, хронический диссеминированный туберкулез, эмпиема плевры, острый прогрессирующий деструктивный процесс и распространенный туберкулез. Поздней считается диагностика туберкулеза как основного заболевания при аутопсии. Характерными признаками поздней диагностики туберкулеза являются стойкое бактериовыделение и выраженные деструктивные изменения в пораженном органе. Эпидемиологическая опасность таких больных велика. Сформировавшиеся морфологические изменения имеют необратимый характер. Именно этот контингент больных определяет напряженность общей эпидемиологической ситуации в стране.

Причины позднего выявления туберкулеза:

• 1) несвоевременное проведение туберкулинодиагностики у детей и подростков, нерегулярное профилактическое флюорографическое обследование взрослых;
• 2) невыполнение клинического минимума обследования при подозрении на туберкулез;
• 3) особенности клинического проявления туберкулеза (ин­аперцептность и малосимптомность);
• 4) отсутствие фтизиатрической настороженности у врачей общей лечебной сети;
• 5) атипичность течения туберкулеза (первые признаки заболевания заставляют думать о другом, нетуберкулезном заболевании);
• 6) небрежное отношение больных к своему здоровью.

Условное разделение выявления на своевременное, несвоевременное, позднее имеет эпидемиологическое, клиническое и прогностическое значение и помогает лучше осознать важность и необходимость активного выявления больных туберкулезом.

Законодательная база выявления больных туберкулезом в России определена Федеральным законом от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»; постановлением Правительства РФ от 25.12.2001 № 892; приказом Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»; приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.10.2009 № 855 «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109»; методическими указаниями и рекомендациями Минздрава РФ.

В соответствии с этими нормативными документами выявление больных туберкулезом должно осуществляться в учреждениях общей лечебной сети при плановых обследованиях определенных групп населения и при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью.

Плановые обследования населения на туберкулез направлены на активное выявление туберкулеза у лиц со скрытым, инаперцептным течением заболевания. Они позволяют диагностировать раннюю стадию развития болезни и своевременно начать лечение.

Различают три основных метода выявления туберкулеза:

1) профилактический, активный;

Профилактический метод осуществляется общей лечебной сетью под контролем фтизиатров. С этой целью у детей проводится туберкулинодиагностика, а у подростков и взрослых — флюорографическое исследование. Основой метода является формирование групп риска по туберкулезу врачами первичного звена (педиатрами и терапевтами) и целенаправленное их обследование. Профилактический метод в России считается основным способом раннего и своевременного выявления туберкулеза как у детей, так и у взрослых.

Клинический метод выявления туберкулеза используется в общих и специализированных лечебных учреждениях при обращении пациентов за медицинской помощью, с жалобами. Такое выявление не всегда бывает своевременным. Возникшие жалобы (интоксикация, лихорадка, боли, кашель) могут свидетельствовать о прогрессировании и осложнениях туберкулеза.

Эпидемиологический метод выявления осуществляется противотуберкулезными учреждениями для своевременного обследования и наблюдения за лицами, находящимися в контакте с активными формами туберкулеза.

Приоритетным методом раннего и своевременного выявления туберкулеза в детском возрасте служит ежегодная туберкулинодиагностика. С целью раннего выявления первичного инфицирования всем вакцинированным БЦЖ детям с 12 месяцев до 17 лет один раз в год проводят пробу Манту с 2 ТЕ. Детям, не вакцинированным БЦЖ в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу выполняют два раза в год с 6 месяцев до вакцинации БЦЖ. У детей из групп риска по туберкулезу реакцию Манту также проводят два раза в год.

В приказе Министерства здравоохранения Нижегородской области от 31.10.2011 № 1931/70-0 «О профилактике туберкулеза среди детского населения» определен порядок проведения реакции Манту два раза в год следующим группам риска:

1) детям, не вакцинированным БЦЖ;

2) больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированным и детям, получающим длительную гормональную терапию (более 1 месяца);

3) детям с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;

4) детям и подросткам из закрытых специализированных учреждений, в том числе находящимся в учреждениях социальной защиты (пробу Манту проводят при поступлении ребенка в специализированное учреждение и далее два раза в год в течение 2 лет при непрерывном медицинском наблюдении);

5) детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию, при оформлении в организованные коллективы (детские сады, школы) пробу ставят, если после предыдущей пробы прошло 6 и более месяцев, с последующей постановкой один раз в год при регулярном медицинском наблюдении.

источник

Выявление больных туберкулезом должно быть ранним или по крайней мере своевременным. Выявление больных с запущенным туберкулезным процессом создает большие трудности в лечении, так как добиться заживления туберкулезного очага трудно даже при современных методах лечения. Кроме того, длительное течение туберкулеза у больных, не известных диспансеру, представляет большую эпидемиологическую опасность для окружающего населения, особенно при обильном выделении микобактерии туберкулеза.

Новорожденному ребенку от матери, больной активной формой туберкулеза, независимо от выделения МБТ, при рождении делают прививку БЦЖ в родильном доме. Ребенка полностью изолируют от больной матери не менее чем на 8 недель, для чего новорожденного помещают в специализированное отделение или (по показаниям) ребенок выписывается домой к родственникам. Если новорожденный был в тесном контакте с больной матерью до введения вакцины БЦЖ.

Противотуберкулезные мероприятия у детей до года складываются из профилактики и раннего выявления у не вакцинированных детей. Для специфической профилактики туберкулеза применяется вакцинация БЦЖ. Вакцинация БЦЖ предотвращает развитие тяжелых, генерализованных форм туберкулеза.

Первичную вакцинацию проводят здоровым доношенным детям на 4-7 день жизни в роддоме на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча. Детей, родившихся на дому, вакцинирует бригада вакцинаторов в те же сроки. Организует ее врач общей практики.

Противотуберкулезные мероприятия у детей до 14 лет складываются из: а) раннего выявления туберкулеза, б) профилактики- ревакцинации и химиопрофилактики, в) выделение групп риска заболевания туберкулезом.

Ранее выявление туберкулеза: С этой целью применяется внутрикожная туберкулиновая проба Манту, с очищенным туберкулином ППД-Л в стандартном разведении 2ТЕ в 0,1 мл. Туберкулин представляет собой раствор туберкулезного аллергена в 0,85% растворе натрия хлорида с фосфатным буфером, с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом-консервантом. Туберкулин — гаптен, поэтому не может вызвать инфицирование. К постановке пробы привлекаются специально обученные медицинские сестры.

Оценка результатов пробы Манту 2ТЕ. Результаты пробы оцениваются через 72 часа путем измерения поперечного размера инфильтрата прозрачной миллиметровой линейкой. При полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или уколочной реакции (0-1 мм) проба считается отрицательной, сомнительной I инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия, положительной 1 инфильтрат 5-17 мм у детей и до 21 мм у взрослых (слабоположительная 5-9 мм, средней интенсивности 10-14 мм, выраженные 15-16 мм), гиперергическая — более 17 мм (21 мм) либо при наличии везикуло-некротической реакции при любом размере инфильтрата. Положительная туберкулиновая проба свидетельствует о наличии специфической сенсибилизации организма МБТ, что возможно в результате вакцинации БЦЖ либо при инфицировании. Критерием инфицирования является «вираж», т. е. переход ранее отрицательных проб в положительные (5 мм и более).

источник

Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом является необходимым условием для быстрого и полноценного их излечения. Выявление туберкулеза в ранних, начальных стадиях развития служит фактором предупреждения его распространения, имеющим решающее значение для профилактики туберкулезной инфекции. Лечение больных с поздно выявленным, запущенным туберкулезом легких представляет большие трудности; кроме того, эти больные представляют эпидемическую опасность.

Ранними, своевременно выявленными формами туберкулеза считают:

1. ранний период первичной туберкулезной инфекции (первичное инфицирование МБТ – период виража туберкулиновой реакции);
2. туберкулезная интоксикация;
3. не осложненный первичный туберкулез органов дыхания;
4. диссеминированный, очаговый, инфильтративный туберкулез в фазах инфильтрации и обсеменения (без бактериовыделения), экссудативный и сухой плеврит.

К поздно выявленному запущенному туберкулезу относят:

1. кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез;
2. диссеминированный, очаговый и инфильтративный туберкулез в фазе распада и с бактериовыделением;
3. острый милиарный туберкулез, туберкулему в фазе распада, казеозную пневмонию, цирротический туберкулез, осложненный первичный туберкулез, силикотуберкулез.

Внимание!
Все материалы предоставлены в ознакомительных целях и не являются основанием для самолечения.
При первых признаках туберкулеза немедленно обратитесь к врачу для назначения лечения и контроля дальнейшего течения болезни.

источник

Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся развитием морфологических изменений специфического характера в различных тканях и органах. Клинические проявления, характер течения и исходы туберкулеза многообразны. Наряду с типичными, встречаются формы, которые напоминают неспецифические заболевания легких, нервной, эндокринной и кроветворной систем, желудочно-кишечного тракта, острые инфекции, злокачественные и доброкачественные опухоли. Различные патофизиологические расстройства, клинические проявления, специфические, параспецифические и неспецифические тканевые реакции при туберкулезе возникают в результате сложного взаимодействия микобактерий туберкулеза и защитных механизмов человека.

Туберкулезом поражаются преимущественно органы грудной полости — легкие, лимфатические узлы, плевра. Лишь у 15—20 % больных выявляется туберкулез внеторакальной локализации. Течение заболевания в условиях спада туберкулезной эндемии характеризуется непостоянством и разнообразием клинических признаков, а у 10—15 % больных они могут и вовсе отсутствовать. В этих случаях выявление туберкулеза возможно только при проведении рентгенофлюорографического обследования. Около 1/3 больных, несмотря на наличие недомогания, могут длительно не догадываться о своей болезни, поскольку проявления туберкулеза характеризуются быстрой сменой разнообразных, нерезко выраженных, симптомов функционального происхождения. Обычно отмечают быструю утомляемость, недомогание, слабость, повышенную раздражительность, снижение трудоспособности, нередко объясняя их перегрузкой на работе, нарушениями режима труда и отдыха, курением, переохлаждением и другими причинами и за медицинской помощью не обращаются. Эти больные длительное время считают себя здоровыми и .поэтому представляют эпидемиологическую опасность для окружающих. Такое развитие туберкулеза получило название инапперцептного, или неосознанного.

У половины больных жалобы выражены резче, они обращаются к врачу иногда повторно. Клинические проявления туберкулеза у этих больных разнообразны и нередко заставляют думать об острых респираторных заболеваниях, бронхите, гриппе и других поражениях бронхолегочной системы. Нередко лишь значительная частота «простудных» заболеваний, отсутствие сезонности или связи с эпидемией гриппа дают основание для проведения углубленного обследования больного.

Серьезные трудности раннего распознавания туберкулеза послужили основанием для организации специальной системы своевременного выявления этого заболевания. Необходимость ее создания обусловлена эпидемиологической опасностью больных, длительное время остающихся нераспознанными, поскольку основным источником туберкулезной инфекции и в современных условиях является человек-бактериовыделитель. Роль раннего выявления туберкулеза имеет особое значение на современном этапе еще и потому, что огромные успехи фтизиатрии в области терапии обусловили возможность клинического излечения преобладающего большинства больных. При раннем распознавании туберкулеза нет принципиально неизлечимых его форм. Если же у больного впервые выявляют уже далеко зашедший туберкулезный процесс в легких, то даже немедленное применение всего арсенала современных методов лечения, включая хирургическое, не всегда приводит к выздоровлению.

В литературе до настоящего времени используют два термина — «раннее» и «своевременное» выявление туберкулеза. С точки зрения организации противотуберкулезной помощи населению, эти два понятия сходны между собой. В то же время, исходя из особенностей патогенеза туберкулеза, в понятие «раннее» выявление туберкулеза входит диагностика начальных проявлений первичного туберкулеза. Принимая во внимание, что в клинической структуре впервые диагностируемого туберкулеза органов дыхания преобладают вторичные его формы, главная задача состоит в возможно раннем их выявлении. Основным критерием своевременности выявления туберкулеза является свежесть заболевания, преобладание в зоне специфического процесса экссудативной фазы воспаления. Это ранние, обратимые, ограниченные поражения легочной ткани без четко определенного распада. Такие процессы моГут сопровождаться скудным бактериовыделением.

Раннее выявление туберкулеза необходимо для успеха профилактической работы. Известно, что наибольшую эпидемиологическую опасность представляют нераспознанные своевременно деструктивные поражения легких, сопровождающиеся бактериовыделением, нередко массивным. До установления диагноза профилактические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции не проводятся, а больной не соблюдает мер предосторожности, что создает условия для беспрепятственного распространения туберкулеза. Наибольшему риску инфицирования и последующего заболевания подвергаются лица, находящиеся в постоянном контакте с больным, в первую очередь — члены семьи, затем родственники, с которыми поддерживается контакт, во вторую — соседи по квартире и в третью — люди, работающие в непосредственной близости от больного. В клинической практике для оценки эффективности проведения противотуберкулезных мероприятий длительное время использовалось разделение вновь выявленных больных на три группы: а) своевременно выявленные больные; б) несвоевременно выявленные больные; в) поздно выявленные больные. Такое разделение больных основано не на патогенетическом понимании развития туберкулезного процесса, а применительно к клиническим и практическим целям работы фтизиатра.

Основную группу составляют своевременно выявленные больные. К ним относят больных с неосложненными формами первичного туберкулеза органов дыхания (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутри-грудных лимфатических узлов), а также свежие случаи вторичных форм туберкулеза: очагового, инфильтративного, диссеминированного без четко документируемой фазы распада, больных плевритом. Для большинства перечисленных форм туберкулеза характерны преобладание экссудативной фазы воспаления, ограниченность поражения и динамичность процесса. Обнаружение (преимущественно бактериологическим методом) микобакте-рий туберкулеза в мокроте или смывной жидкости с бронхов, при отсутствии признаков деструкции не исключает возможности отнесения больного в группу своевременно выявленных.

Вторую по численности группу составляют несвоевременно выявленные больные. К ним относят пациентов с преимущественно свежими формами туберкулеза, у которых достоверно документировано наличие полости распада. Туберкулез у больных этой группы нередко имеет некоторую иногда значительную, давность, что подтверждается ретроспективной оценкой предшествующих флюорограмм. Большинство таких больных являются бактериовыделителями. Сочетание деструктивных изменений в легких и бактериовыделения, иногда массивного, даже в условиях современной химиотерапии обусловливает замедленное течение репаративных процессов Клиническое излечение у таких больных часто сопровождается массивными остаточными изменениями. К несвоевременно выявленным процессам относят также осложненные и хронические формы первичного туберкулеза и поражения вторичного периода, с преобладанием фазы продуктивного воспаления и развитием соединительной ткани и участков пневмосклероза в зоне поражения.

К третьей группе, относительно малочисленной, с поздно выявленным туберкулезом относят больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких распространенными диссеминированными формами туберкулеза со сформированными кавернами, с относительно редко встречающимися формами казеознои пневмонии и другими остро текущими туберкулезными процессами. Эта группа больных является самой неблагоприятной в клиническом прогностическом и эпидемиологическом отношении.

Принцип разделения больных на группы в зависимости от своевременности выявления заболевания, обоснованный патологоанатомическими и рентгенотомографическими критериями, подтвержден и при оценке функции дыхания. Так, при исследовании основных функциональных параметров бронхолегочной системы у впервые выявленных больных туберкулезом с ограниченными поражениями отмечено увеличение общей и удельной работы дыхания, бронхиального сопротивления, снижение динамической и сгатическои растяжимости легких. При несвоевременной диагностике туберкулеза у больных наблюдали более выраженные нарушения эластических свойств легкого и бронхиальной проходимости. При далекозашедших формах туберкулеза у всех больных имели место тяжелые нарушения биомеханики дыхания.

Восстановление нарушений дыхания в результате эффективной химиотерапии находилось в прямой зависимости от объема и характера поражений в легких. Так, у больных со своевременно выявленным процессом полное восстановление механических свойств легких после длительной химиотерапии наблюдалось в 92 % случаев. Среди больных с несвоевременно выявленным туберкулезом, несмотря на благоприятный эффект лечения полное восстановление функции бронхолегочной системы наступило лишь в 44 % а среди больных с далекозашедшими формами туберкулеза — у 23 %.

Причины несвоевременного выявления туберкулеза. Анализ их показывает, что чаще других встречаются следующие три причины:

• 1) особенности течения болезни;
• 2) невнимательное отношение больного к своему здоровью;
• 3) упущения и диагностические ошибки врачей.

Особенности течения туберкулеза в известной мере обусловлены значительными изменениями эпидемиологической ситуации по туберкулезу и его патоморфозом. Большое значение имеют особенности возрастно-половой структуры заболевших. При систематическом снижении общей заболеваемости туберкулезом значительную долю вновь заболевших составляют мужчины а также лица пожилого и старческого возраста. Как правило, у последних туберкулез выявляется менее своевременно, чем у молодых групп населения Различные сопутствующие заболевания пожилых людей, а также следы перенесенного ранее туберкулеза затрудняют диагностику начальных проявлении болезни. Туберкулез выявляют у них при возникновении острых или подострых вспышек, первоначально оцениваемых как пневмонии или другие заболевания. С другой стороны, у лиц молодого и зрелого возраста заболевание может протекать малосимптомно или бессимптомно. В таких случаях туберкулез выявляется только во время профилактических флюорографических обследований.

Невнимание больных к своему здоровью. Некоторые больные, в том числе подростки и лица молодого возраста, даже при явных признаках заболевания длительное время не обращаются к врачу, иногда используя домашние средства лечения. Определенную роль играет и характер начальных проявлений заболевания. Общие симптомы интоксикации, постепенно развивающийся кашель со скудным выделением мокроты нередко приписываются переутомлению, простуде или курению. Следует обратить внимание на небрежное отношение к своему здоровью лиц, злоупотребляющих алкоголем или применяющих наркотики. Поэтому неслучайно туберкулез у них чаще, чем у остальных, диагностируют несвоевременно или даже поздно.

Упущения и диагностические ошибки врачей. Они обусловлены недостаточным знакомством части врачей с современной диагностикой и клиникой туберкулеза, с особенностями его течения у пожилых людей и при сочетании с сопутствующими заболеваниями. Одной из серьезных причин несвоевременного выявления туберкулеза следует считать снижение настороженности врачей общей лечебно-профилактической сети к туберкулезу. Отсюда вытекает неправильная интерпретация впервые выявленной легочной патологии. Последняя без достаточных оснований расценивается как варианты затяжного или хронического течения пневмонии, хронический бронхит, бронхоэктазы, а в ряде случаев — как опухолевые процессы. Трудно диагностируются острые формы туберкулеза, сходные по течению с тяжелыми формами пневмоний, протекающие под маской других инфекционных заболеваний. В литературе последних лет такое течение туберкулеза расценивается как нехарактерное, однако при обширных инфильтративных процессах и милиарном туберкулезе оно, безусловно, встречается.Особенно затруднительна диагностика туберкулеза у пожилых и старых людей при наличии пневмосклероза, хронического бронхита, следов перенесенных заболеваний легких. Подобные изменения нередко маскируют начало туберкулезного процесса, и он выявляется только после неоднократных обострений. Распознавание туберкулеза тем труднее, чем старше больной. Туберкулез в пожилом возрасте нередко скрывается под маской ведущих симптомов основного и (или) сопутствующего заболевания. Такие больные, как правило, направляются в стационары общего профиля с диагнозами сердечно-сосудистых, почечных, мозговых и других заболеваний. Поэтому правильнее говорить не о малосимптомности туберкулеза у лиц пожилого возрастала о нехарактерности его проявлений, часто маскируемых сопутствующими заболеваниями. В этих случаях часто недооцениваются ранние и даже поздние симптомы туберкулеза. Большое значение в своевременной диагностике туберкулеза у таких больных придается многократному исследованию мокроты на микобактерии. Это важно и в эпидемиологическом аспекте, так как нередко именно пожилые лица, не зная о своем заболевании, могут являться источником инфекций. Нередко туберкулез у пожилых лиц обнаруживается лишь при поисках бактериовыделителя после выявления этой инфекции у ребенка, подростка или другого члена семьи.

Вторым источником врачебных ошибок является недооценка важности рентгенологической и лабораторной диагностики туберкулеза. Больные не направляются своевременно на диагностическое рентгенологическое обследование или оно выполняется в неполном объеме. Редко используется высокоинформативный метод ретроспективной’ оценки ранее проведенной флюорографии.

Особенно неполноценной оказывается микробиологическая диагностика. Не все врачи знают, что информативность этого метода возрастает в зависимости от кратности исследований и используемых методик.

Перечисленные ошибки одинаково часто наблюдаются в поликлиниках и больницах, они обусловлены невыполнением регламентированного клинического минимума по выявлению легочного туберкулеза, хотя известно, что обследование больных в лечебно-профилактических учреждениях должно включать тщательную оценку анамнестических и эпидемиологических данных, обязательное рентгенологическое и бактериологическое исследование а также туберкулиновую пробу.

Следует обратить внимание на диагностические ошибки врачей противотуберкулезных учреждений. Эти ошибки обусловлены недостаточно углубленным обследованием больных с неясной или сложной клинической картиной, а также недооценкой активности туберкулезного процесса при выявлении ограниченных изменений специфического характера. Одной из частых и существенных ошибок является недостаточно компетентная оценка флюоро-грамм. Их ретроспективное изучение у больных с несвоевременно выявленным туберкулезом обнаруживает в некоторых случаях не определенную ранее имевшуюся патологию в легких или неправильную ее интерпретацию.

Успешное решение проблемы борьбы с туберкулезом возможно только при условии его раннего и своевременного выявления. Именно поэтому одним из важнейших разделов противотуберкулезной работы является организация и проведение целого комплекса профилактических мероприятий среди населения, и в первую очередь массовых обследований. Для большинства взрослого населения основным методом раннего выявления туберкулеза является флюорография. Однако она не является единственным.

источник