Поражение костей позвоночника при туберкулезе

Туберкулез костей – это специфическая инфекция, вызываемая палочками Коха, протекающая с поражением позвоночника или костей конечностей. Патология может диагностироваться в любом возрасте. Проявляется постепенно прогрессирующими болями, слабостью, утомляемостью. На заключительных стадиях боли становятся нестерпимыми, отмечается тяжелая лихорадка, развиваются деформации костей скелета. Диагноз выставляется на основании рентгенографии, томографии и других исследований. На начальных стадиях показана консервативная терапия: лекарственные препараты, ЛФК, массаж. При значительном разрушении костей проводятся операции.

Туберкулез костей – инфекционное заболевание, вызываемое туберкулезными микобактериями (палочками Коха). Поражает участки губчатого вещества с обильным кровоснабжением, сопровождается формированием очагов разрушения, абсцессов и свищей. Нередко становится причиной деформации пораженного сегмента, может вызывать контрактуры и укорочение конечности. При туберкулезе позвоночника возможно выраженное искривление позвоночника, образование горба, а в тяжелых случаях – и паралич конечностей.

Более чем в половине случаев страдает позвоночник. Второе место по распространенности занимает туберкулез крупных суставов нижних конечностей (коленного и тазобедренного). Сочетание с активным легочным туберкулезом наблюдается достаточно редко (примерно в 3% случаев), однако при проведении рентгенографии легких у больных выявляются характерные участки кальцинации в области лимфатических узлов или верхних долях легких (чаще правого). Лечение данной патологии осуществляют врачи-фтизиатры.

Туберкулез костей, как и другие формы туберкулеза, развивается при попадании в организм палочек Коха. При этом инфицирование микобактериями далеко не всегда приводит к развитию заболевания. Болезнь возникает в тех случаях, когда организм пациента ослаблен переохлаждениями, слишком тяжелым физическим трудом, другими инфекционными заболеваниями и неблагоприятными жизненными условиями, а микобактерии туберкулеза находятся в состоянии готовности к активному делению или состоянии размножения (как при активном туберкулезе).

Первый очаг возникает в легких, затем микобактерии распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам и попадают в кость. Наибольшему риску подвергаются участки кости с хорошим кровоснабжением (позвонки, эпифизарные отделы бедренных костей, костей голени, плечевых костей и костей предплечья). В результате размножения палочек Коха в кости появляются небольшие бугорки-гранулемы. При увеличении гранулем костное вещество разрушается, формируются абсцессы, которые в последующем могут вскрываться наружу, образуя свищи.

В большинстве случаев микобактерии «оседают» в непосредственной близости от сустава, поэтому при распространении инфекции в процесс вовлекаются внутрисуставные структуры. Выделяют три фазы развития туберкулеза костей. Первая – первичный остит (образование очага в кости), вторая – вторичный артрит (переход инфекции на сустав), третья – постартритическая (остаточные явления, рецидивы и т. д.). Выраженность остаточных явлений зависит от времени начала лечения, адекватности терапии и состояния организма больного.

Поскольку туберкулезный процесс в большинстве случаев захватывает не только кость, но и сустав, ученые и практические врачи обычно используют термин «костно-суставной туберкулез». Выделяют следующие варианты локализации туберкулезных очагов:

Позвоночник. Может страдать как один позвонок, так и несколько. В 60% случаев наблюдается поражение грудного отдела, в 30% – поясничного отдела.
Коленный сустав. Гонит — самое распространенное туберкулезное поражение суставов, чаще выявляется в подростковом возрасте.
Тазобедренный сустав. Коксит чаще развивается у детей, может стать причиной значительного укорочения конечности и формирования патологического вывиха тазобедренного сустава.
Голеностопный сустав и кости стопы. Сопровождается образованием длительно существующих свищей и каверн. Нередко приводит к анкилозу сустава вследствие сращения суставных поверхностей.
Плечевой сустав. Омартрит выявляется редко. Течение длительное, гнойный выпот в суставе обычно отсутствует.
Лучезапястный сустав. Еще одна редкая форма заболевания. Наблюдается поражение сустава и костей запястья, обычно двухстороннее. Часто сочетается с туберкулезом локтевого или коленного сустава.
Локтевой сустав. Оленит обычно развивается в юношеском возрасте. При запоздалом начале лечения образуются натечные свищи и абсцессы.
Трубчатая кость без поражения сустава. Встречается очень редко, обычно выявляется у детей, характерно поражение пястных костей и основных фаланг кисти.

Заболевание начинается исподволь, постепенно. Специфические симптомы на ранних стадиях отсутствуют. Пациентов беспокоит слабость, раздражительность, вялость, снижение работоспособности, ноющие или тянущие боли в мышцах и незначительное повышение температуры. У некоторых больных после физической нагрузки появляются неинтенсивные боли в пораженной части скелета, быстро исчезающие в состоянии покоя. Дети с туберкулезом костей становятся рассеянными, отказываются от подвижных игр. Поводом насторожиться для родителей должны стать приподнятые плечи, косолапость, внезапная сутулость или прихрамывание без предшествующей травмы. Иногда заметно, что ребенок бережет ногу, старается меньше на нее наступать, не прыгает на ней или подволакивает после длительной ходьбы.

Во второй фазе туберкулеза костей процесс распространяется за пределы кости или позвонка, симптомы становятся более яркими. Температура тела еще больше повышается, разбитость, вялость и слабость усиливаются. Появляются интенсивные боли в области поражения. При локализации очага в позвонке формируется нарушение осанки, околопозвоночные мышцы воспаляются, выбухают и становятся болезненными при пальпации. При поражении конечности сустав краснеет и отекает, возникает прогрессирующая деформация, отмечаются нарушения походки и хромота.

При дальнейшем прогрессировании туберкулеза костей состояние пациента еще больше усугубляется. Наблюдается выраженная общая слабость, повышение температуры тела до 39-40 градусов и потеря веса. Интенсивность болей нарастает, болевой синдром становится нестерпимым. Деформации усиливаются, движения еще больше ограничиваются. Исходом, в зависимости от тяжести и распространенности процесса, может стать ограничение подвижности, атрофия мышц спины, деформация позвоночника, деформация и укорочение конечности, контрактура или анкилоз сустава.

Для подтверждения диагноза назначают рентгенографию грудной клетки, рентгенографию пораженного сегмента и МРТ пораженного сегмента. На снимках грудной клетки больных, страдающих туберкулезом костей, выявляются кальцинированные первичные туберкулезные очаги в верхних отделах легких и внутригрудных лимфатических узлах. На рентгенограммах позвоночника или пораженных костей конечностей видны очаги разрушения и секвестры. В некоторых случаях удается заметить тени натечных абсцессов.

Выполняют туберкулиновые пробы, иногда проводят микробиологическое исследование содержимого свища или абсцесса для выявления палочек Коха. При свищах или абсцессах осуществляют абсцессографию или фистулографию. В ходе исследования полость заполняют контрастным веществом, после чего делают серию снимков, позволяющих оценить размеры и конфигурацию абсцессов и свищевых ходов. Данная методика имеет большое практическое значение при подготовке плана оперативного вмешательства.

Лечение комплексное, включает в себя диету, общеукрепляющие мероприятия и медикаментозную терапию. Больных направляют в специализированные центры, диспансеры и санатории. В активной фазе назначают постельный режим, в последующем рекомендуют больше бывать на свежем воздухе и принимать солнечные ванны, применяют массаж и лечебную физкультуру.

В активной фазе в организме пациента происходит усиленный распад белков, поэтому ему увеличивают количество пищи на 1/3 по сравнению с нормой и назначают легкоусвояемую диету с высоким содержанием белка, включающую в себя яйца, отварную рыбу, блюда из мясного фарша, супы на рыбном и мясном бульоне. В период выздоровления увеличивают количество молочных продуктов, в период проведения антибиотикотерапии рекомендуют употреблять большое количество свежих овощей и фруктов.

Пациентам с туберкулезом костей назначают антибактериальную терапию: этамбутол, пиразинамид, изониазид, рифампицин и другие препараты. При необходимости проводят хирургические вмешательства. Объем операции зависит от отсутствия или наличия свищей и абсцессов, а также от степени разрушения кости. Секвестры иссекают, свищевые ходы и полости абсцессов промывают растворами антибиотиков и антисептиков. При благоприятном течении полости со временем закрываются, при неблагоприятном – иссекаются хирургом.

При возникновении грубых дефектов и серьезных анатомических нарушений в позднем периоде проводят корригирующие и реконструктивные операции. На заключительном этапе осуществляют реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции пораженного сегмента и возврат больного к нормальной жизни. В процессе реабилитации больных с туберкулезом костей применяют физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру, проводят социальную и профессиональную реабилитацию.

Прогноз для жизни при туберкулезе костей благоприятный. Использование комбинированных методов лечения и современных антибактериальных препаратов позволило свести летальность практически к нулю. Однако в отдаленном периоде у многих больных наблюдаются деформации пострадавшего сегмента той или иной степени выраженности. Половина пациентов с туберкулезом позвоночника выходит на инвалидность. У больных с очагами в костях конечностей часто сохраняется хромота, укорочение и деформация конечности, а также контрактуры различной степени выраженности.

Профилактика заболевания заключается в минимизации контактов с больными активным туберкулезом, предупреждении интоксикаций, травм и переохлаждений. Существенную роль играет улучшение общего уровня жизни и обеспечение социального благополучия. Родителям рекомендуют не отказываться от проведения плановых туберкулиновых проб детям. Следует серьезно относиться к неспецифическим симптомам (слабости, разбитости, незначительному повышению температуры), если они сохраняются в течение нескольких недель. Нужно обращаться к врачу при появлении постоянных болей в костях и мышцах, даже если эти боли слабо выражены.

источник

Туберкулез – опаснейшая болезнь, которая способна привести даже к летальному исходу. Заслышав это слово, большинство людей представляют заболевание легких, однако, существует и другая форма данного патологического процесса, не менее опасная и более коварная – туберкулез костей, известная также как спондилит позвоночника.

Коварство данного вида патологии заключается в том, что первые проявления могут появиться как сразу, так и спустя несколько лет после инфицирования. По этой причине очень важно иметь представление о том, что собой представляет костный туберкулез позвоночника, по каким причинам он развивается, какими симптомами сопровождается, а также как с ним бороться.

Под этим термином в медицинской практике подразумевается костная форма туберкулеза, представляющая собой хронический инфекционно-воспалительный процесс. Патология затрагивает костные структуры, разрушительно влияя и поражая опорно-двигательную систему в целом.

Туберкулез костей позвоночника может локализоваться на любом участке позвоночного столба, однако, согласно статистике, вероятность его развития в различных отделах рознится:

Около 60% всех случаев этой формы заболевания приходятся на грудной отдел позвоночного столба.
Поражения поясничного отдела составляют примерно 30% всех случаев диагностирования патологии.
Оставшиеся 10% делят между собой шейный и крестцовый отделы позвоночника.

В каждом случае у пациента на определенной стадии туберкулеза позвоночника в костных структурах образуются так называемые гранулемы, которые постепенно расширяются, углубляются и в итоге разрушают кость. Если изначально туберкулез поражает от 1 до 3 позвонков, то при отсутствии лечения инфекция распространяется, что приводит к единовременному поражению до 7 и более сегментов.

Если не начать противотуберкулезную терапию вовремя и дать патологическому процессу развиться, это грозит одновременно несколькими последствиями:

При условии поражения инфекцией более чем 2-3 позвонков с их последующим патологическим изменением и разрушением, пусть даже частичным, повышается вероятность смещения позвоночного столба и нарушения его функций. Это приводит к ущемлению нервных окончаний и кровеносных сосудов, что чревато неврологическими проблемами и нарушением работы органов.
Прогрессирование болезни грозит возникновением абсцесса с риском последующего заражения крови и распространения инфекции по всему организму.
Если позволить инфекции беспрепятственно распространяться, это приведет к разрушению суставов не только в области позвоночника, но и в других участках костного скелета.

При столь тяжелом развитии патологического процесса избежать тяжелых форм инвалидности крайне тяжело. Более того, в некоторых случаях масштабное заражение приводит к летальному исходу.

Большинство людей, не связанных с медициной, слышали о таком словосочетании, как туберкулезная палочка, которая и считает возбудителем туберкулеза. Если говорить простым языком, то это может сойти за правду.

В медицинской же литературе возбудителя обсуждаемого патологического процесс принято называть микобактерией Коха, названной так в честь ее первооткрывателя – Роберта Коха. Эти бактерии относятся к роду внутриклеточных паразитов.

Простонародное название можно считать правильным еще и потому, что само слово «микобактерия» с греческого переводится как производное от «гриба» и «палочки», в итоге мы получаем «туберкулезную палочку». Но тогда к чему же тут слово гриб? Все дело в том, что данная бактерия способна продуцировать нитчатые волокна, которые по своей структуре очень похожи на грибковую плесень.

Микобактерии Коха устойчивы к спиртовой, щелочной и кислотной среде, а также снижению температуры. Согласно медицинской литературе, бактерия способна выживать до 5 минут при понижении температуры до 80 градусов Цельсия.

Что касается сред обитания, в водной среде микроорганизм выживает на протяжении 5 месяцев. Если бактерия высохла или замерзла, это не значит, что она погибла. В первом агрегатном состоянии способность инфицировать живой организм сохраняется до полутора лет, во втором вовсе в течение 30 лет. Все эти факторы вместе делают бактерию невероятно живучей, способной подолгу находиться вне человеческого организма.

Кроме того, доказано, что во влажной и темной среде распространенность туберкулеза резко повышается, в то время как в освещенной солнечным светом и жаркой среде жизнеспособность и возможности к размножению этого микроорганизма падают.

Принимая во внимание характеристики живучести бактерии, логично предположить, что проникнуть в организм она может несколькими способами. Всего выделяют четыре пути заражения:

Воздушно-капельный – не секрет, что в процессе чихания, кашля и даже при разговоре, из ротовой полости человека вырываются бактерии. Разумеется, в первых двух случаях эффект значительно сильнее, чем при обычном разговоре, но все же. Это значит, что в этом случае микобактерии проникают в организм здорового человека через дыхательные пути, при непосредственной близости инфицированного субъекта.
Контактный – заразиться можно при условии использования общего белья (например, полотенца) или посуды с больным человеком. В этом случае есть риск, что бактерия проникнет в организм через конъюнктиву глаз или даже кожные покровы.
Внутриутробный – в редких случаях туберкулез передается малышу внутриутробно через плаценту, списывать этот фактор со счетов нельзя.
Алиментарный – другими словами, заражение посредством попадания бактерии в организм через желудочно-кишечный тракт, то есть с пищей. Надо сказать, что после контакта с больным, здоровый человек заражается с большей вероятность. Если же бактерия попадает в организм через желудок, с большой вероятностью она не переживет столько агрессивной кислотной среды. Исключением будет лишь массированное заражение, при котором количество микобактерий очень большое.

Таким образом, в большинстве случае заражение происходит именно воздушно-капельным путем, прочие случаи возможны, но вероятность значительно ниже.

Если говорить конкретно о причинах возникновения болезни, как уже было сказано ранее, ею является проникновение в организм микобактерии Коха. Поэтому в данном случае речь идет скорее о факторах, которые способствуют проникновению бактерии в организм здорового человека и дельнейшему заражению:

Контактирование с инфицированным человеком.
Травмы спины и конкретно позвоночника, особенно переломы.
Несбалансированное питание, голодание или недоедание.
Подверженность излишним нагрузкам, не только физическим, но и психическим, эмоциональным.
Частые переохлаждения.
Вредные привычки.
Удручающие условия жизни.

Как вы могли заметить, все факторы, за исключением первого и второго, так или иначе, способствуют ослаблению иммунитета. Отсюда можно сделать еще один вывод, что чем слабее иммунная система, тем выше шанс заражения. По этой же причине еще одним фактором становятся различные болезни.

Чтобы вовремя обратиться к врачу и начать своевременное лечение, крайне важно знать симптомы туберкулеза позвоночника. Конечно, болезнь не всегда дает о себе знать сразу, но принимая во внимание ряд клинических признаков, можно заподозрить неладное и обратиться за помощью.

Более того, на начальном этапе болезнь обнаружить вовсе довольно трудно, обычно патология диагностируется через 6–12 месяцев после момента инфицирования. Тем не менее, если говорить о симптоматике заболевания, обращайте внимание на следующие проявления:

Систематическое повышение температуры до субфебрильных отметок, то есть в районе 37,2–37,5 градусов ртутного столбца.
Повышенная утомляемость, сонливость, ухудшение настроение, снижение работоспособности.
Снижение умственной деятельности.
Явным признаком становится скованность и болезненные ощущения в одном из отделов позвоночника.
Деформация позвоночного столба, которая впоследствии приводит к скованности движений.

Описанные пункты расположены в порядке возрастания, то есть симптомы появляются постепенно и в большинстве случаев именно в такой последовательности. Что же касается поздних стадий прогрессирования, наблюдается подъем температуры вплоть до 40 градусов по показаниям термометра, усиление болевого синдрома и скованность мышц спины.

[stextbox >Этапы и стадии туберкулеза

С момента попадания в организм микобактерии Коха, заболевание проходит несколько стадий развития:

Изначально инфекция локализуется в теле одного позвонка, не выходя за его пределы, этот этап называют первичным оститом.
После этого в определенный момент инфекция из очага при туберкулезе поясничного отдела (или любого другого отдела), распространяется на ближайшие позвонки, ограничивая их подвижность и создавая болезненные ощущения. В этот период болезнь классифицируют как прогрессирующий спондилит.
Деструктивный спондилоартрит – на этой стадии инфекционного заражения туберкулезом костей происходит деформация позвоночника, нарушение осанки.
На самой тяжелой стадии позвоночные структуры разрушаются, в этом случае речь идет о посттуберкулезном спондилоартрозе.

Кроме того, туберкулез костей также классифицируют в зависимости от количества пораженных позвонков, то есть различают следующие формы поражения:

Ограниченное – поражен только один позвонок, инфекция не выходит за пределы очага.
Распространенное – распространение очага инфекции на 2 или 3 позвонка, находящихся по обе стороны от первоначального.
Множественное – инфицированы более двух сегментов, не соприкасающихся друг с другом.
Сочетанное – инфекция распространяется на органы.

Для подтверждения или исключения костного туберкулеза необходимо обратиться к врачу, который направит вас на диагностику. При подозрении на заболевание диагностика подразумевает следующие варианты обследования:

Рентген определенного участка позвоночного столба, например, области поясницы.
Исследование ультразвуком.
КТ или же МРТ (второй метод более информативен).
Биопсия с целью дальнейшего проведения гистологии.

Помимо всего этого, при обнаружении палочки Коха, проводится ряд тестов на ее восприимчивость к отдельным препаратам с целью подбора наиболее эффективного лечения.

При своевременно начатом лечении, возможно полное выздоровление, хотя, полноценная терапия больного может длиться вплоть до 2-4 лет. Разумеется, при обнаружении патологического процесса больного помещают в стационар, где он может провести более месяца.

В процессе подбора методов терапии врачом должны быть учтены определенные факторы. Например, восприимчивость бактерии к определенным типам лечения, степень прогрессирования болезни, возраст больного и многое другое.

При этом основным методом лечения является химиотерапия, направленная на уничтожение бактерии в костных тканях. Что же касается устранения последствий, может потребоваться целый ряд терапевтических действий:

Массажи.
Вытяжения позвоночника.
Занятия ЛФК.
Физиотерапия.
Ношение корсета.
Медикаменты для снижения болей.

Главной целью, преследуемой врачами в таком случае, является полное уничтожение очагов инфекции. А также необходимо восстановление спины после деформации позвоночника, а затем и функций позвоночного столба, возвращение пациента к полноценной жизни.

Если же консервативными методами справиться с болезнью или ее последствиями не удается, приходится прибегать к хирургическому вмешательству. В ходе операции разрушенные позвонки удаляют, заменяя их специальными конструкциями. После операции также требует длительный курс реабилитации.

Значительно снизить вероятность заражения различными видами туберкулеза, в том числе костным, достигает основной профилактической мере – вакцинации. Еще в младенческом возрасте ребенку делают прививку БЦЖ.

Кроме того, для профилактики туберкулеза позвоночника необходимо всячески укреплять иммунитет, вести здоровый образ жизни, полноценно питаться, заниматься спортом и т. д. Помните, всегда лучше предупредить развитие болезни, чем бороться с ней и ее последствиями.

источник

Большинство врачей в больницах и поликлиниках считает, что туберкулез — это дело фтизиатров. Однако основная масса больных с туберкулезом костей в первую очередь обращается к специалистам общей лечебной сети (в т.ч. и к неврологам), а не в противотуберкулезный диспансер. Поэтому именно врачи общего профиля должны владеть диагностическим минимумом, заподозрить туберкулез опорно-двигательного аппарата и направить пациента к соответствующему специалисту.

Туберкулез костей и суставов характеризуется образованием специфической гранулемы и прогрессирующим разрушением кости и, как следствие, выраженными органическими и функциональными нарушениями пораженного отдела скелета (туберкулезная гранулема имеет следующее строение: в центре нее расположен очаг некроза, по периферии — вал из эпителиоидных клеток и лимфоцитов с примесью макрофагов и плазматических клеток, между эпителиоидными клетками и лимфоцитами располагаются гигантские клетки Лангханса, которые весьма типичны для туберкулезной гранулемы, при окраске по Цилю-Нельсену в гигантских клетках выявляют микобактерии туберкулеза). Для каждого органа при туберкулезе внелегочных форм локализаций строго определено место расположения первоначальных туберкулёзных очаговых поражений.

Туберкулез костей, как правило, начинается с поражения красного костного мозга; некроз, разрушение и рассасывание трабекулярной системы костной ткани происходит вторично. Поэтому первичный остит обычно локализуется в костях скелета, состоящих из губчатой костной ткани — в телах позвонков (эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей). Причем наблюдается определенная пропорциональность в соотношениях губчатой ткани, приходящейся на отдельные части скелета и частоты поражения их туберкулезом. Поэтому туберкулез костей позвоночника (спондилит) является самой частой формой костно-суставного туберкулеза.

Преимущественность локализаций первичных поражений в губчатом веществе тел позвонков объясняется повышенной чувствительностью ретикуло-эндотелиальных элементов красного костного мозга и обилием его кровоснабжения (как известно, очаговые поражения при туберкулезе возникают лишь при определенных условиях микроциркуляции, при этом одним из условий является обширность микроциркуляторного бассейна с замедленный кровотоком и интимным контактом русла с тканями).

При туберкулезе позвоночника по локализации поражения на 1-м месте стоит грудной отдел (60%), на 2-м — поясничный (30%). Частота поражения шейного и крестцового отделов — 5%. Двойные и тройные локализации поражения ранее встречались редко, сейчас же частота их составляет у взрослых около 10%. Количество пораженных позвонков колеблется в значительных пределах. У впервые выявленных больных чаще всего (65%) обнаруживается поражение 2 — 3 позвонков, деструкция тела одного позвонка встречается в 1 — 3% случаев. Обширные разрушения наиболее характерны для грудного и грудо-поясничного отделов позвоночника.

Особенности клинического течения туберкулеза позвоночника во многом зависят от состояния иммунной системы организма. Степень выраженности нарушений иммунного статуса пациентов коррелирует со степенью тяжести клинического течения заболевания. Его симптоматика разнообразна – от неопределенных общих симптомов воспаления до развития тяжелых неврологических нарушений. Тяжесть неврологических осложнений эволютивного туберкулезного спондилита зависит от уровня поражения позвоночника и спинного мозга, размера позвоночного канала, коэффициента компрессии дуралыюго мешка и спинного мозга, степени стеноза позвоночного канала и наличия в нем резервного пространства.

В клинической картине туберкулезного спондилита имеют место следующие симптомы: деформация позвоночника, чаще одноплоскостная (кифоз), от пуговчатого до остроугольного; болевой синдром; утомляемость, изменение общего самочувствия; температурная реакция – субфебрильная или фебрильная; неврологические нарушения, чаще – при поражениях грудных и шейных позвонков; выявление абсцессов в зонах, удаленных от уровня поражения позвоночника, в т.ч. в подвздошных областях, на бедре и т.д.

В современных эпидемических условиях туберкулез позвоночника характеризуется острым и подострым началом заболевания, формированием кифозов первой степени у каждого второго, со спинномозговыми осложнениями у каждого третьего. В образовании спинномозговых осложнений ведущая роль отводится паравертебральным абсцессам. Клинические проявления туберкулезного спондилита, когда он сопровождается неврологическими осложнениями, сводятся, согласно классическим представлениям, в основном к триаде: горб, паравертебральный абсцесс (устаревшие названия – натечник, натечные абсцессы), парез или паралич мышц ног.

Проблема диагностики и лечения пациентов с воспалительными процессами позвоночника сложна в связи с многообразием форм и проявлений неврологических и ортопедических синдромов, сопровождающих течение болезни (туберкулезного спондилита), а также в связи с увеличением доли нетипичных форм туберкулеза костей (благодаря патоморфозу туберкулеза). Каждый метод диагностики имеет свои преимущества и ограничения, но в комплексе они дополняют друг друга и используются для диагностики (в т.ч. дифференциальной), решения вопроса о характере и объеме хирургического вмешательства, комплексного изучения динамики туберкулезного процесса, а также эффективности противотуберкулезной терапии и хирургического лечения.

Всем пациентам с подозрением на туберкулезный спондилит рекомендуется выполнять МРТ для первичной и ранней диагностики. Однако рентгенодиагностика при туберкулезе позвоночника наиболее часто применяемый метод диагностики (после клинического) при этом диагностика спондилита, как правило, происходит на стадии контактной деструкции позвонков. Рентгенограммы пораженного отдела снимают в двух взаимно перпендикулярных проекциях: прямой и боковой. В позвоночнике трудно выявить небольшую степень остеопороза вследствие его непарности; кроме того, он прикрыт рядом органов различного кровенаполнения и различной воздухоносности, поэтому самым ранним признаком туберкулезного спондилита становится сужение межпозвонковой щели, свидетельствующее о нарушении целости межпозвонкового хряща и поражении тела позвонка. Сужение межпозвонковой щели на прямой рентгенограмме может оказаться ложным; истинное сужение видно как на прямом, так и на боковом снимке.

Использование КТ (компьютерной томографии) позволяет уточнить степень и характер поражения костной ткани, в том числе дуг и отростков позвонков, что невозможно при традиционной рентгенографии, а также выявит костную деструкцию с секвестрами на ранних стадиях. Таким образом, использование КТ при туберкулезном спондилите показано: в случаях, когда на обычных рентгенограммах и томограммах деструкция не выявляется, а на МРТ имеется патологическое изменение сигнала от позвонков; для выявления или уточнения деструкции костных элементов задней позвоночной колонны (дуг, отростков, дугоотростчатых суставов); для уточнения характера разрушений в сложных для рентгенологического исследования областях — субокципитальной, шсйно-грудной, пояснично-крестцовой; при недостаточности рентгенологической информации о соотношении деструктивных костных полостей с просветом позвоночного канала, паравертебральными тканями и соседними органами; в послеоперационном периоде для оценки сращения трансплантатов с костным ложем, радикальности выполненного оперативного вмешательства и выявления рецидивов паравертебральных абсцессов.

При наличии спинно-мозговых расстройств при всех формах туберкулезного спондилита в диагностический комплекс раньше часто включали контрастную миелографию. Однако, с появлением МРТ сегодня, миелография является методом выбора в диагностике причин спинномозговых расстройств: наличие компрометирующего фактора, его размеры, структурный характер, состояние ликворных путей, оболочек спинного мозга и его самого.

МРТ (магнитно-резонансная томография) обладает большим преимуществом при выявлении туберкулезного остита, позволяет прижизненно изучить динамику туберкулезного процесса, отражает протяженность паравертебральных абсцессов, дает возможность оценить состояние межпозвонкового диска, позвоночного канала, спинного мозга, его оболочек, компримирующего субстрата. Таким образом, показаниями к использованию МРТ являются: все случаи спинномозговых расстройств; необходимость уточнения протяженности компримированного участка спинного мозга; отсутствие изменений на рентгенограммах при наличии жалоб и клиники спинального дефицита; спондилит субокципитальной и шейно-грудной локализации; выявление абсцессов, их протяженности, связи с позвоночником и другими органами, в том числе при атипичном течении туберкулезного спондилита; сохраняющиеся неврологические нарушения после декомпрессивной операции. Использование МРТ не показано при наличии металлических конструкций в позвоночнике, искусственного водителя ритма сердца, металлических клемм на сосудах и др.

Данные КТ и МРТ дают возможность до оперативного лечения прогнозировать его исход и определить оптимальный объем операции, снизить послеоперационные осложнения. При поражении шейно-грудного отдела позвоночника, особенно у пациентов с гиббусной деформацией позвоночника (горб), рекомендуется выполнять СКТ (спиральную компьютерную томографию) и МРТ. Всем пациентам с подозрением на туберкулезный спондилит рекомендуется выполнять МРТ для первичной и ранней диагностики.

Обратите внимание: неоправданно длительное консервативное лечение туберкулеза позвоночника приводит к появлению распространенных и осложненных форм туберкулезного спондилита; длительное течение заболевания увеличивает риск послеоперационных осложнений; с цель профилактики послеоперационных осложнений показаны ранние оперативные вмешательства в объеме радикально-восстановительных операций в срок до 6 месяцев от начала заболевания.

Читайте также:

статья «Современная клинико-лучевая диагностика туберкулезного поражения позвоночника (обзор литературы)» Цыбульская Ю.А.; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ , Москва (журнал «Медицинская визуализация» №1, 2015) [читать];

статья «Неврологический статус и визуализация спинного мозга у пациентов с инфекционными спондилитами: возможны ли сопоставления при спондилогенной миелопатии?» М.Е. Макогонова, А.Ю. Мушкин, П.В. Гаврилов; ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» МЗ РФ (журнал «Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии» №2, 2017) [читать]

источник

Туберкулез костей и суставов — внелегочная форма патологии, нередко оборачивающийся инвалидностью.

Характеризуется прогрессирующим разрушением костей и приводит к анатомическим и функциональным нарушениям пораженных частей скелета.

Из всего количества заболеваний туберкулезом, патология костей и суставов «забирает» 3,4 %.

Ежегодно количество больных с различными формами туберкулеза увеличивается, при этом число умерших от болезни превышает миллионную отметку. Костно-суставной туберкулез, как тяжелейшее заболевание опорно-двигательного аппарата, по распространенности прочно занимает 2 место после туберкулеза легких.

Возникновение туберкулеза костей связано с проникновением в организм микобактерий (палочек Коха). Зачастую заболевание является следствием имеющегося поражения дыхательной системы.

Возбудитель, оказавшись в губчатом веществе кости, оседает в нем и формирует воспалительный очаг. Болезнь сопровождается образованием в суставах свищей и нарывов, в результате чего возможно полное разрушение костной ткани.

Почти у половины пациентов диагностируется туберкулез позвоночника, причем:

в 50% случаев диагностируется поражение грудного отдела;
на заболевания шейных и поясничных позвонков приходится по 25%.

30% – количество больных, у которых поражены тазобедренный и коленный суставы. Остальные кости и суставы подвергаются инфицированию достаточно редко.

Заболевание в своем развитии проходит через три стадии, каждая из которых сопровождается характерной симптоматикой.

первичного остита (преспондилическая);
прогрессирующего остита (спондилическая);
постартирическую.

Рассматривая симптомы инфекционной болезни, стоит обратить внимание на то, что первые признаки могут быть для больного практически незаметными. Поэтому в большинстве случаев пациенты позволяют нарушению прогрессировать, игнорируя необходимость обращаться к медикам.

Начальными проявлениями недуга считается наличие:

слабости;
апатичного состояния;
повышенной сонливости;
субфебрильной температуры;
частичное отсутствие аппетита.

Под вечер или после физических нагрузок отмечается возникновение тупых ноющих мышечных болей и повышение утомляемости. Если человек стоит или наклоняется, ощущается болезненный дискомфорт в спине, который исчезает после отдыха. Преспондилическая фаза может длиться, как несколько недель, так и несколько месяцев.

Понижается эластичность мышц спины, суставы становятся менее подвижными. На данном этапе болезнь может сопровождаться признаками интоксикации, выраженность которых зависит от степени распространенности туберкулезного процесса.

Симптомы и первые признаки туберкулеза костей и суставов:

измененная походка;
хромота;
косолапость;
поднятые плечи.

При развитии абсцесса область сустава или позвонка, подвергшаяся инфицированию, припухает, наблюдается увеличение местной температуры. После образования свищевого хода происходит выделение гноя серого цвета, что является наиболее ярким проявлением туберкулезного поражению кости.

Для последней фазы характерно угасание воспалительного процесса и нормализация самочувствия. Однако костная ткань может деформироваться дальше, при этом мышцы становятся спазмированными и атрофичными. Функционирование костных отделов поддается восстановлению только при своевременном лечении.

Как передается туберкулез костей? Лучше предотвратить возможное инфицирование, чем годами лечиться от неприятных и болезненных проявлений.

Инфекция способна передаваться несколькими путями:

Воздушно-капельным. Чихая и кашляя, больной заражает окружающих, поскольку в выделяемой мокроте присутствуют микобактерии. Капли жидкости оседают на всем, что находится рядом. Инфицирование здорового организма возможно даже во время обычного разговора с зараженным.
Алиментарным. Возбудитель оказывается в пищеварительном тракте вместе с пищей, на которой присутствуют частицы мокроты больного, а также с молоком и мясом инфицированных палочкой Коха животных.
Контактным. В редких случаях микобактерии проникают через конъюнктиву.
Внутриутробным. Ребенок подвергается заражению в результате потери целостности плаценты.

Правда, сильный иммунитет способен ликвидировать возникшую угрозу, поэтому даже проникая в организм, бактерии не причинят ему вреда. В группе риска находятся люди с ослабленной иммунной защитой.

изнурительными физическими нагрузками;
переохлаждением;
неграмотно организованным питанием;
травмами костей;
повторным возникновением прочих недугов инфекционного характера;
проживанием и работой в неблагоприятных условиях;
продолжительным контактированием с зараженными.

Следует остерегаться общения с инфицированными, поскольку возбудитель быстро передается воздушно-капельным путем. Большую опасность представляют вещи и предметы личной гигиены больного.

Наиболее распространенной формой является туберкулез позвоночника. Возбудитель может поражать один или несколько позвонков. Зачастую диагностируется поражение грудного отдела, при этом обычно воспалительный процесс распространяется на два позвонка.

В зависимости от степени распространенности заболевания поражение бывает:

локальным с наличием одиночного очага;
распространенным – происходит вовлечение в процесс 2 и более смежных сегментов;
множественным – инфицируются 2 и более позвонка, не являющиеся смежными;
комбинированным – инфекция проникает одновременно в позвоночник и другие органы.

На выраженность симптомов влияет число инфицированных позвонков, область формирования очага и стадия заболевания. Характерный признак патологии – болезненный дискомфорт. Если разрушаются костные структуры, пациент страдает от боли, локализующейся в глубине позвоночного столба. Она становится интенсивнее в результате нагрузок на опорно-двигательный аппарат.

Позволяя болезни развиваться, пациент сталкивается с образованием абсцессов и свищей с последующим выделением гнойного содержимого. Запущенная форма оборачивается формированием горба из-за разрушения позвонков. Если поражение множественное, туловище значительным образом укорачивается.

Костно-суставной туберкулез в детском возрасте протекает несколько иначе, чем у взрослых. Если инфекция попадает в организм ребенка, она захватывает площадь более значительную по размерам за достаточно короткий срок. Признаки патологии у детей отличаются большей выраженностью.

Заболевание зачастую сопровождается образованием абсцессов и свищей. В суставных концах отмечается возникновение крупных воспалительных очагов, вследствие чего суставный хрящ разрушается намного сильнее.

Из-за существенных повреждений позвоночного столба и суставов ребенку сложно передвигаться. Мало того, больной может оказаться прикованным к постели.

Главная опасность болезни в детском возрасте состоит в том, что опорно-двигательный аппарат еще полностью не сформировался.

Следовательно, кости из-за инфекции будут развиваться неправильно, что оборачивается:

образованием дугообразной выпуклости на спине (горба);
сколиотическим и прочими видами искривлений позвоночного столба, которые могут иметь последнюю стадию.

При заражении палочками Коха ребенок рискует заполучить инвалидность, избавиться от которой не представляется возможным. Сдавливание позвонками или абсцессами спинного мозга способно вызвать параличи.

Деформирование позвоночного столба у детей обуславливает:

изменение местоположения костного мозга и внутренних органов;
неравномерный рост суставов в длину;
сильную интоксикацию;
постепенно ослабление иммунной системы;
постоянная деформация скелета.

Если у взрослых лечение туберкулеза возможно без операции, в детском возрасте без хирургического вмешательства не обойтись.

При заражении туберкулезными палочками стоит быть готовыми к продолжительному лечению.

Для восстановления организма понадобится 1,5-3 года, при этом будет использоваться комплексная терапия, задача которой состоит в:

прекращении инфекционного процесса;
предотвращении дальнейшего разрушения костей;
полной ликвидации очага поражения;
укреплении иммунитета.

Больному накладывается гипс или шины, подбирается ортопедический корсет или назначается постельный режим.

Благодаря приему антибиотиков удается:

замедлить размножение микобактерий;
купировать воспаление;
избежать осложнений;
ускорить ослабеванию туберкулезного процесса.

Больным прописывается прием Стрептомицина, Изониазида, Пиразинамида, Рифампицина, Этамбутола, Канамицина, Виомицина, Циклосерина.

Часто антибиотикотерапия комбинируется с препаратами химиотерапии (Тубазидом, Фтивазидом, Этионамидом, Этоксидом) и гормональными средствами (Кортизоном, Гидрокортизоном).

Если консервативные методы оказались малоэффективными, а заболевание стремительно прогрессирует, больного готовят к операции. Хирургическое вмешательство предусмотрено на любой стадии недуга.

Когда врачи настаивают на прививании малышей от туберкулезной инфекции, у родителей нередко возникают сомнения по поводу того, нужна и эффективна ли прививка БЦЖ.

Каждый год заболевание поражает множество людей, хотя прививки ставятся регулярно. Поэтому не удивительно, что взрослые отказываются приводить детей на иммунизацию, считая процедуру абсолютно бесполезной.

Конечно, прививка БЦЖ от заражения полностью защитить не сможет. Но благодаря ей значительно сокращается риск развития полноценного заболевания, при этом вакцина помогает предотвратить возникновение тяжелых форм недуга, которые часто поражают малышей: туберкулезного менингита и диссеминированного туберкулеза.

Новорожденные малыши больше всех подвергаются опасности заражения. Часто у детей до года вместе с инфицированием легких поражается головной мозг.

Не стоит забывать, что возбудитель способен проникать в любые органы и провоцировать серьезные осложнения, делая ребенка инвалидом. Поэтому впервые иммунизацию от туберкулеза при помощи БЦЖ проводят на 4-7 сутки после рождения.

Непривитые дети, как показывают данные статистики, в 15 раз чаще болеют туберкулезом. Прививка БЦЖ будет неэффективной лишь тогда, когда пациент уже является инфицированным.

Если пациент обращается к доктору с жалобами на определенные симптомы, диагностика предусматривает использование следующих видов исследований:

клинических;
рентгенологических;
лабораторных.

Перед тем, как определить болезнь окончательно, врач принимает во внимание существующие клинические проявления и выясняет некоторые моменты, касающиеся:

возможных контактов с зараженными;
положительных проб Манту;
ранее возникающих недугов инфекционного характера;
интенсивности симптоматики и времени ее появления.

Рентгенография является главным диагностическим методом. Во время сеанса делаются снимки, как пораженных, так и здоровых областей. Благодаря рентгену удается увидеть различные изменения в костях и суставах. Имеющийся абсцесс на снимке представлен в виде тени.

Лабораторные методы помогают установить окончательный диагноз. Бактериоскопическое исследование в редких случаях может выявить микобактерии, поэтому большая роль отводится цитологическому анализу. Для его проведения делается пункция костной ткани, лимфатических узлов, костного мозга, суставной жидкости.

После позвоночника чаще всего от туберкулезной инфекции страдает тазобедренный сустав. Обычно процесс, поражающий кости таза, развивается с одной стороны.

Изначально очаг локализуется над головкой бедра или в ней. Если околосуставный очаг небольших размеров длительный период может оставаться в скрытом состоянии. По мере развития он будет приближаться к суставной полости, после чего происходит инфицирование.

Результатом заражения становится разрушение:

суставной сумки;
суставных хрящей;
костной ткани.

Кости обычно разрушаются в тех местах, которые сильнее всего подвергаются нагрузке. Для заболевания характерно формирование в определенный момент абсцессов и свищей, которые не заживают. Если болезнь имеет благоприятное течение, свищи из-за вскрытия гнойника не образуются.

Иногда туберкулез приводит к разрушению головки бедра. В результате возникшей деформации суставная сумка и связочный аппарат смещаются и разрушаются, что обуславливает появление патологического вывиха бедра.

На начальном этапе патология распознается по болезненному дискомфорту, который обычно чувствуется в колене и усиливается к вечеру, хромоте и мышечной атрофии.

Чтобы туберкулез костей не дал о себе знать, необходимо уделять время профилактике и стараться избегать контактов с зараженными.

источник

Туберкулез позвоночника – это форма костного туберкулеза, вызываемая палочками Коха и поражающая различные отделы позвоночного столба. Первые симптомы заболевания могут появиться как спустя короткое время, так и через несколько лет с момента инфицирования. Часто наблюдаются множественные поражения. Патология проявляется болями, ограничением движений и нарушением походки. В запущенных случаях может развиться деформация позвоночника. Диагноз выставляется на основании туберкулиновых проб и данных рентгенографии. Лечение обычно консервативное: длительная иммобилизация, коррекция диеты, стимуляция иммунитета.

Туберкулез позвоночника – туберкулезное поражение одного или нескольких позвонков. Является самой распространенной формой костно-суставного туберкулеза. Наблюдается незначительное преобладание больных мужского пола. В 60% случаев поражается грудной отдел, в 30% случаев – поясничный отдел, по 5% приходится на туберкулез шейного и крестцового отдела. Может страдать один позвонок, однако чаще выявляются множественные поражения. В 70% случаев в процесс вовлекается два позвонка, в 20% случаев – три или более позвонка. Обширные поражения чаще встречаются в грудном и переходном (грудопоясничном) отделах позвоночника. В последние годы отмечается увеличение количества случаев туберкулеза позвоночника в сочетании с другими формами туберкулеза (легких, глаз, почек).

Заболевание провоцируется кислотоустойчивыми штаммами туберкулезных микобактерий (палочек Коха). Возбудитель способен длительно сохраняться во внешней среде и активизироваться при попадании в благоприятные условия. Заражение происходит воздушно-капельным, пылевым, реже — контактно-бытовым и трансплацентарным способом.

С учетом распространенности выделяют:

Локальное (ограниченное) поражение – туберкулезный остит. Выявляется одиночный очаг, не выходящий за пределы тела позвонка, или поражение одного позвоночно-двигательного сегмента.
Распространенное поражение – процесс, захватывающий два или более смежных позвоночно-двигательных сегмента.
Множественное поражение – туберкулез двух или более не смежных позвоночно-двигательных сегментов.
Сочетанная форма – поражение двух и более органов (например, позвоночника и легких).

Различают следующие стадии туберкулеза позвоночника:

1 стадия – развитие первичного туберкулезного остита.
2а стадия – признаки прогрессирующего спондилоартрита при сохранении функции позвоночника.
2б стадия – признаки прогрессирующего спондилоартрита при нарушении функции позвоночника.
3 стадия – развитие хронического деструктивного спондилита, полная утрата функции пораженного сегмента.
4 стадия – посттуберкулезный спондилоартроз.

Проявления заболевания могут сильно варьироваться в зависимости от количества пораженных позвонков, локализации и стадии процесса. Наиболее постоянным симптомом является боль. При этом различают два типа болевого синдрома. Первый возникает при разрушении костных структур, для него характерны боли в глубине позвоночника, усиливающиеся при нагрузке и сопровождающиеся образованием зоны гиперестезии кожи над очагом поражения.

Причиной развития болей второго типа становится сдавление нервных корешков фрагментами позвонков. Возможна иррадиация в туловище и конечности, боли сопровождаются ограничением движений и напряжением мышц спины. Иррадиация болей наблюдается при поражении всех уровней. При туберкулезе шейного отдела боли могут отдавать в межлопаточную, затылочную или теменную область, при туберкулезе грудного отдела – в грудную клетку, живот или пах (в зависимости от локализации туберкулезного очага), при туберкулезе поясничного отдела – в ноги.

При поражении шейного отдела позвоночника пациент неохотно сгибает и поворачивает голову, старается разгрузить поврежденный отдел, поддерживая подбородок или голову руками. Туберкулез грудного отдела проявляется скованностью походки и фиксацией корпуса. Больной поворачивается в сторону всем телом, а, поднимая что-то с пола, сгибает колени, но сохраняет прямую спину. При поражении поясничного отдела также наблюдается скованность походки, характерно усиление поясничного лордоза и выпячивание живота.

При отсутствии лечения возможно образование натечных абсцессов, обусловленных казеификацией и расплавлением тканей с последующим скоплением гноя под связками позвоночника. Гнойники могут сдавливать спинной мозг и вызывать параплегию. Нередко гной распространяется по ходу мышечных фасций и образует удаленные затеки. При поражении шейного отдела могут возникать заглоточные абсцессы и абсцессы за кивательной мышцей, при локализации процесса в грудном отделе – абсцессы в области межреберных промежутков, при поражении поясничного отдела – абсцессы в области паха и по внутренней поверхности бедра, реже (при прохождении гноя через запирательное отверстие) – в области тазобедренного сустава.

На поздних стадиях туберкулеза позвоночника наблюдаются деформации, обусловленные разрушением тел позвонков. На уровне пораженного позвонка возникает угловое искривление (горб). При множественном распространенном поражении возможно выраженное укорочение туловища.

Основным инструментальным методом диагностики туберкулеза позвоночника является рентгенологическое исследование. Рентгенография грудной клетки свидетельствует о наличии первичных туберкулезных очагов во внутригрудных лимфатических узлах и верхних отделах легких, при этом обнаруживается кальцинация, подтверждающая значительную давность поражения. При проведении рентгенографии позвоночника на ранних стадиях выявляется сужение промежутков между соседними позвонками или наличие участков нарушения костной структуры в области тел позвонков.

В последующем тела позвонков спадают, возникает угловое искривление позвоночника. При туберкулезных абсцессах в пределах боковых связок позвоночника на снимках видны плотные веретенообразные тяжи, при натечных абсцессах в поясничной и грудной области определяются тени, иногда окруженные тонкими полосками обызвествления или содержащие кальцинированные глыбки. Для выявления натечных абсцессов при туберкулезе позвоночника также может использоваться МРТ позвоночника.

Постановка окончательного диагноза в большинстве случаев не вызывает затруднений. У детей и подростков иногда приходится проводить дифференциальную диагностику туберкулеза позвоночника с болезнью Шейермана-Мау и болезнью Кальве. При болезни Шейермана-Мау отсутствуют рентгенологические признаки треугольной деформации тел позвонков, при болезни Кальве на снимках на месте одного из позвонков выявляется равномерное образование с пластинчатой структурой и гнездами кальцификации. Кроме того, туберкулез позвоночника иногда дифференцируют с врожденными аномалиями развития, первичными злокачественными опухолями и метастазами опухолей других локализаций.

Лечение длительное, проводится в условиях стационара. План лечения составляют с учетом формы и стадии процесса, особенностей реакции организма, возраста больного, давности заболевания и состояния внутренних органов. Основными целями терапии являются стимуляция защитных сил организма, предупреждение развития осложнений и восстановление функции позвоночника. Базой для комплексного лечения становится санитарно-гигиенический метод, включающий в себя организацию правильного режима дня и полноценного питания, а также нормализацию нервно-психологического состояния пациента.

Местное лечение предусматривает длительную иммобилизацию с последующим проведением реабилитационных мероприятий. Важнейшей частью лечения является продолжительная химиотерапия, позволяющая предотвратить летальный исход, свести к минимуму вероятность развития грубых деформаций и тяжелых осложнений. Схему лечения составляют с учетом стадии болезни, используют комбинации нескольких лекарственных средств, в процессе терапии проводят замену препаратов. Хирургическое вмешательство показано только при сохранении параплегии.

При раннем выявлении и адекватном лечении возможно выздоровление. При тяжелых поражениях отмечается высокий процент выхода на инвалидность, не исключен летальный исход. Туберкулез является социальной болезнью, обусловленной условиями жизни пациентов. К числу мер, позволяющих ограничить распространение этого заболевания, относятся регулярные противоэпидемические и профилактические мероприятия. Необходимо регулярно проходить флюорографию и сразу обращаться к врачу при появлении подозрительных симптомов. При контакте с больными туберкулезом следует соблюдать рекомендованные врачом-фтизиатром меры предосторожности. В течение 30 первых дней жизни нужно проводить первичную профилактику новорожденным.

источник