Поражения глаз при туберкулезе диссертация

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему: Особенности выявления, клиники и лечения заболеваний глаз у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности выявления, клиники и лечения заболеваний глаз у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания

ПОПОВА Светлана Геннадьевна

ОСОБЕННОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ, КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И С АРКОЙ ДО ЧОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.00.26 — фтизиагрия 14.00.08 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт — Петербургская Государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»,

в Федеральном Государственном учреждении «Санкт Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развигию».

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Иванов Александр Константинович Доктор медицинских наук Хокканен Валентина Михайловна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Галицкнй Леонид Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор Дронов Михаил Михайлович

Ведущая организация: Государственное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН»

Защита диссертации состоится 2005 г. на заседании

диссертационного Совета Д 208.092.01 при Федеральном Государственном учреждении «Санкт — Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191036, Санкт — Петербург, Литовский пр., д. 2/4, тел. 579 — 25 — 84).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального Государственного учреждения «Санкт — Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191036, Санкт -Петербург, Литовский пр., д. 2/4, тел. 579 — 25 — 84).

Автореферат разослан « 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Актуальность проблемы. В условиях существующей обстановки по туберкулезу повышается вероятность возникновения таких редких проявлений заболевания как поражение хлаз. По мнению ряда авторов с учетом современных патогенетических концепций значительный рост заболеваемости туберкулёзом лёгких предопределяет увеличение числа заболеваний вне легочным туберкулёзом через 2 — 5 — 10 лет, а в отдельных случаях — через 25 — 30 лет, даже если ситуация с туберкулёзом легких улучшится в ближайшие годы [Гарбуз А. Е., 1999; Хокканен В.М.,1999; Беллендир Э Н., 1999,2001; Левашев Ю. Н., 2005].

Основной формой в структуре туберкулезных поражений глаз в современных эпидемиологических условиях по данным отечественных авторов являются очаговые хориоретиниты, которые отличаются более частой локализацией воспаления в заднем отделе глазного яблока с развитием осложнений, отягощающих течение специфического поражения органа зрения [Хокканен В.М., 1999; Тарасова Л.Н. и соавт., 2001].

Изучению туберкулезно1 о поражения глаз у больных легочными формами туберкулеза посвящено малое количество работ, Так, сочетанные формы туберкулеза глаз и туберкулеза легких наблюдали в 2% случаев [Выренкова Т. Е., 1972] Значительно позже, через \ 8 лет О Б. Ченцова (1990) выявила более частое сочетание туберкулеза легких и туберкулеза глаз, которое составило уже 8%. Веаге N. А а а1. (2002) из 102 пациентов (53 с микобактериемией) у четырех обнаружены хориоидальные гранулемы, причем у трех из них диагностирован диссеминированный туберкулез легких и микобактериемия, а у одного больного, имеющею персистирующую лихорадку, туберкулезное поражение легких не регистрировали В последние годы сведений о сочетанном поражении туберкулезом органов дыхания и глаз в доступной литературе нет.

Наиболее известным противотуберкулезным препаратом, который представляет потенциальную опасность для зрения, вызывая поражение зрительных нервов, является этамбутол. Токсическая оптическая нейропаткя считается обратимой при немедленной отмене препарата и проведении патогенетической терапии, однако описываются единичные случаи стойкого значительного снижения зрения (меньше 0,1) вследствие прогрессирующей атрофии зрительных нервов [Устинова Е. И. и соавт., 1997; Kumar A. et al., 1993; Paul I,ama et aL 1998]. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе подчеркивается необходимость оф i альмологического контроля больных, получающих этамбутол в составе комплексной противотуберкулезной терапии.

Глазные проявления саркоидоза достаточно многообразны. Чаще все! о при саркоидозе поражается сосудистый тракт, особенно передний отдел — радужка и цилиарное тело [Выренкова Т. Е., 1982; Устинова Е. И., 2002; Sherman М. D. et al., 1997]. Огсутствие на ранних этапах заболевания выраженной симптоматики, полиморфизм клинических проявлений и, связанные с этим трудности диагносгики туберкулезных и саркоидозных поражений глаз, диктуют необходимость изучения особенное!ей поражения органа зрения у больных туберкулезом и саркоидозом, оптимизации подходов к поискам путей раннего выявления и профилактики снижения зрительных функций.

Цель работы, изучение путей выявления, особенностей клинических симптомов и результатов лечения заболеваний глаз у больных туберкулёзом и саркоидозом органов дыхания. Задачи исследования:

1. Определить частоту и характер поражения органа зрения у больных туберкулезом легких.

2. Оценить особенности клинического течения туберкулеза глаз у больных туберкулезом легких.

3. Изучить влияние этамбутола на орган зрения у больных туберкулезом легких и выдели 1Ь группу риска на возможное формирование токсического действия препарата.

4. Определить частоту и характер поражения органа зрения у больных саркоидозом и выявить особенности клинических проявлений саркоидоза глаз в современных условиях.

5. Оценить терапевтическую эффективность комплексного лечения и исходы патологии глаз у больных губеркулезом и саркоидозом.

Научная новизна исследования

Впервые в современной сложной эпидемиологической ситуации на большом клиническом материале определена частота поражения органа зрения у больных туберкулезом органов дыхания и установлены особенности специфических проявлений в сравнении с изолированным туберкулезом глаз.

Определена группа риска больных по развитию токсических проявлений при приеме этамбутола.

Установлена частота и харак1ер поражения органа зрения у больных саркоидозом легких и проведен сравнительный анализ его клинических проявлений с туберкулезом глаз у больных туберкулезом легких.

Проведена оценка терапевтической эффективности и остаточных глазных изменений в зависимости от методов лечения. Практическая значимость работы

На основании полученных данных обоснована необходимость качественных офтальмологических осмотров больных туберкулезом и саркоидозом.

Использование пороговых таблиц Юстовой — Алексеевой для определения цветоощущения позволяет выявить ретинопатию и токсическое поражение зрительных нервов этамбутолом на ранних этапах развития.

Выявление очагов специфического воспаления в оболочках глаза дает возможность своевременного проведения местного этиопатогенетического лечения, направленног о на лучшие исходы. Внедрение результатов в практику

Комплексное офтальмологическое обследование больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания применяется в глазном отделении ГУЗ «Санкт- Петербургский городской нротиво губеркулезный диспансер». Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях секции фтизиоофтальмологии Санкт — Петербургского научного медедицинского общества оф!альмологов (2002, 2004), а также на международной конференции ВИЧ/СПИД и родственные проблемы (Санкт -Петербург — 2004) Оформлено рационализаторское предложение «Способ офтальмологической диагностики токсического поражения этамбутолом зрительных нервов при лечении туберкулеза легких» (удостоверение №1718) По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Положения, выносимые на защиту:

1. У больных туберкулезом наиболее частым поражением органа зрения являются гематогенные туберкулезные увеиты. Гематогенные туберкулезные увеиты выявляются у 6,4% больных, преимущественно у пациентов молодого и среднего возраста с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и дисссминированным туберкулезом легких. Особенностями клинических проявлений туберкулеза ¡лаз у больных туберкулезом легких являются частое одностороннее поражение заднего отдела глаза с локализацией очагов на периферии глазного дна. При этом у больных губеркулезом более старшего возраста на фоне выраженного интоксикационного синдрома в 2,2% выявляется ретинопатия.

2. Нарушение цветоощущения является наиболее ранним симптомом при ретинопатии и при токсическом поражении зрительного нерва этамбутолом, которое регистрируется в 4,2% в виде токсической оптической нейропатии.

3. У больных саркоидозом поражения органа зрения в 18,5% случаев являются первым диагностическим признаком саркоидоза органов дыхания, встречаются в 2,4 раза чаще, чем при туберкулезе органов дыхания и характеризуются более значительным снижением зрительных функций

4. Проведение лечения туберкулеза при сочетании поражения легких и глаз должно осуществляться совместно с фтизиатрами и фтизиоофтальмологами.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения с обоснованием целей и задач работы, обзора литературы, четырех глав собственных данных (материалы и методы исследовании и результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 173 работы, в юм числе 1П отечественных и 60 иностранных, иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Всего обследовано 1224 больных, находившихся на стационарном лечении в ГПТД в период с 2000 по 2004 год по поводу легочного (1018) и внелегочното (30) туберкулеза, и саркоидоза органов дыхания (176). Туберкулез органов дыхания диагностирован у 1018 больных. Среди них 63% мужчин и 37% женщин, возраст обследованных от 16 до 70 лет, пациенты молодого возраста от 20 до 40 лет преобладали и составили 66% Из общего числа обследованных больных с легочным туберкулезом у 47% диагностирован инфильтративный; у 22% — диссеминированный туберкулез легких; у 8% — туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ); у 7% — фиброзно — кавернозный туберкулез, у 16% — туберкулезный плеврит.

В группе больных туберкулезом легких в 3,6% наблюдений помимо туберкулеза зарегистрирована ВИЧ — инфекция.

В группу больных с саркоидозом органов дыхания включены 176 человек с разными стадиями развития патологического процесса, из них 56% женщин и 44% мужчин, в возрасте от 25 до 60 лет.

Всем 1018 больным туберкулезом и 176 больным саркоидозом проводилось комплексное обследование, включающее: анамнез, общепринятые клинические и лабораторные методы, рентгенологическое обследование, фибробронхоскопию, офтальмологическое обследование с использованием традиционных методик. Результаты исследований

В результате офтальмологического обследования 1018 больных туберкулезом у 101 (9,9%) пациента диагностированы заболевания глаз, причем во всех случаях глазная патология выявлена впервые. В структуре глазной патолопга преобладали 1 ематогениые туберкулезные увеиты — 65 (64,3%) больных. Ретинопатия обнаружена у 22 (21,8%) пациентов и токсическая оптическая нейропатия — у 14 (13,9%) больных

Гематогенные туберкулезные увеиты регистрировали у 65 из 1018 больных туберкулезом легких, что составило 6,4%. При этом обнаружены значительные различия но частоте встречаемости специфическою поражения 1 лаз 01 формы туберкулеза ор1 аиов дыхания. У 22,6% больных туберкулезом вкутригрудных лимфатических узлов определен туберкулез глаз (р / очажки. Дольше всего (до 2 месяцев) сохранялись ретинальные геморрагии.

Токсическую оптическую нейропа гию наблюдали у 4,2% больных туберкулезом органов дыхания, получавших в составе полихимиотерапии этамбутол в дозе 15-20 мг/кг ежедневно. Во всех случаях она была выявлена на субклиническом уровне. Возраст пациентов этой группы колебался от 36 до 69 дет, но достоверно чаще (в 71,4% случаев) поражение зрительных нервов регистрировалось у лиц старше 50 лет Токсическую оптическую нейропатию наблюдали в 2,5 раза чаще у мужчин с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких. Статистически достоверных различий по клиническим формам и длительности туберкулеза

легких в этой группе больных не обнаружено. У всех больных туберкулез органов дыхания сочетался с общесоматическими заболеваниями.

Токсическая оптическая нейропатия возникала на разных сроках лечения этамбутолом. Так, уже через месяц терапии этамбутолом изменение цветоощущения регистрировали в 28,6% случаях, через 2 месяца — ещё у 21,4% больных, а у остальных 50,0% через 2,5 — 3 месяца лечения. У всех больных регистрировали различное по форме и степени нарушение цветоощущения, причем в 64,3% двустороннее В 100% наблюдений выявлена цветослабость на синий цвет, изолированное нарушение функции синего цветоприемника в 37% случаев, с равной частотой (по 21%) встречалось сочетание с нарушением функции красного и зеленого цветоприемника, а также нарушение функции всех трех цветоприемников. Нарушение функции всех трех цветоприемников наблюдалось в случаях выраженного интоксикационного синдрома, сопровождавшегося тяжелой почечно-печеночной недостаточностью со значительными сдвигами в гемограмме и биохимических показателях крови.

После отмены этамбутола у всех больных, получавших традиционную дезинтоксикационную терапию, через месяц зарегистрировано восстановление зрительных функций. У больных, не получавших дезинтоксикационной терапии, цветоощущение восстановилось в сроки более 2 месяцев после отмены этамбутола.

Комплексное офтальмологическое обследование 176 больных саркоидозом органов дыхания выявило патологию органа зрения у 15% больных: задний упеит — 70,4%, передний увеит -25,9%, неврит зрительного нерва -3,7% Воспалительные поражения глаз при саркоидозе регистрировали в 2,4 раза чаще, чем у больных туберкулезом органов дыхания.

Задний увеит — в форме активного гранулема!озного воспаления на глазном дне у больных саркоидозом расценивался как экстраторакальное проявление процесса, что явилось дополнительным признаком прогрессирующего течения основного заболевания

На фоне общей и местной гормональной терапии, довольно быстро, в течение 1 — 2 недель наступала умеренная пигментация хориоретинальных очажков и экссудация в стекловидном теле уменьшалась, что свидетельствовало о регрессии воспалительного процесса.

Туберкулезные и саркоидозные увеиты в большинстве случаев выявляли у лиц одной возрастной категории, это были люди молодого и среднего возраста. Туберкулез глаз в 2 раза чаще наблюдали у мужчин, что, вероятно, связано с общей заболеваемостью. Поражения 1лаз при саркоидозе отличались достоверно более частым (в 2,8 раза) снижением зрительных функций, чем при туберкулезе глаз, поэтому нередко (18,5%) саркоидозные увеиты были первым симптомом системного заболевания. В структуре воспалительных заболеваний органа зрения в обеих группах преобладали поражения заднего отдела глаза. Несмотря на то, что у больных саркоидозом достоверно чаще регистрировали двустороннее заболевание глаз с множественными очагами на глазном дне (р 0,05

Локализация в заднем 14 38,8 з 15,8

глазном дне на периферии 22 61,2 16 84.2

Экссудация наличие 30 83,4 16 84,2

в стекловид- экссудации >0,05

ном теле отсутствие экссудации 6 16,6 3 15,8

Геморрагии есть 5 13,9 5 35,7

на глазном дне отсутствие 31 86,1 14 64,3 >0,05

В структуре специфических поражений в обеих группах преобладали хориоретиниты Сравнительная оценка клинических офтальмологических признаков заболеваний заднего отдела глаза проведена между 36 больными активными хориоретинитами туберкулезом легких (п=36) и 28 больными с изолированным туберкулезом глаз (п=28) (табл.2)

При этом и в группе больных с туберкулезом легких и глаз, и в группе с изолированным туберкулезом глаз преимущественно наблюдали ограниченные воспалительные процессы на глазном дне, соответственно 80,6% и 92,8%. Тем не менее, у 1/5 больных основной группы (в 2 раза реже, чем в группе сравнения) наблюдались множественные очаги. Это были больные, у которых диссеминированный процесс в легких осложнялся диссеминированными изменениями в заднем отделе глаза. В 1руппе с изолированным поражением глаз чаще определяли крупные туберкулезные оча1и, размеры которых превышали IРБ. При этом у большинства больных туберкулезом легких и глаз (61,2%) очаги на глазном дне располагались на периферии, а у больных группы сравнения очаги чаще располагались в заднем полюсе глаза (64,3%) (р 0,05

Размеры очагов на глазном дне ‘ÄPV 11 30,6 8 28,6 Попова, Светлана Геннадьевна :: 2005 :: Санкт-Петербург

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1.КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.

2.2. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.3. МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ МАТЕРИАЛОВ.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

3.1. СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

3.2. ЧАСТОТА И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ГЕМАТОГЕННЫХ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УВЕИТОВ У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

3.3. ОСОБЕННОСТИ РЕТИНОПАТИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

3.4. ТОКСИЧЕСКАЯ ОПТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

3.5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗОЛИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ГЛАЗ И ТУБЕРКУЛЕЗА ГЛАЗ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ.

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРГАНА ЗРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ САРКОИДОЗОМ.

4.1. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ И

В условиях современной неблагополучной обстановки по туберкулезу повышается вероятность возникновения таких редких проявлений заболевания, как поражение глаз. По мнению ряда авторов, с учетом современных патогенетических концепций значительный рост заболеваемости туберкулёзом лёгких предопределяет увеличение числа заболеваний внелегочным туберкулёзом через 2-5-10 лет, а в отдельных случаях — через 25 — 30 лет, даже если ситуация с туберкулёзом лёгких улучшится в ближайшие годы [Иванов А. К., Белкова О. В., 1997; Олейник В.В., Галкин В. Б., Ягафарова Р. Ф. 1998; Гарбуз А. Е., 1999; Хокканен В.М.,1999; Беллендир Э. Н., 1999, 2001]

Значительно изменились частота и характер течения различных клинических форм изолированного туберкулеза глаз. В последние десятилетия крайне редко наблюдается эпибульбарный туберкулез, специфический дакриоцистит, туберкулезные поражения орбиты и туберкулезные невриты [Тарасова JI. Н. и соавт. 2001; Устинова Е. И., 2001; Zoric L. D., et al., 1996; Berinstein D. M., 1997; Larry Frohman, 1998; Gopal L. et al., 2003]. И основной формой в структуре туберкулезных поражений глаз в современных эпидемиологических условиях по данным отечественных авторов являются очаговые хориоретиниты, которые отличаются более частой локализацией воспаления в заднем отделе глазного яблока с развитием осложнений, отягощающих течение специфического поражения органа зрения [Хокканен В.М., 1999; Тарасова Л.Н. и соавт., 2001].

Необходимо отметить, что дифференциальная диагностика туберкулеза глаз с увеитами другой этиологии сложна, так как абсолютно патогномоничных клинических признаков не существует [Самойлов А. Я. и соавт., 1963; Выренкова Т. Е., 1972, 1978; Суконщикова А. А., 1972; Ченцова О. Б., 1990, Устинова Е. И., 1985, 2002].

Изучению туберкулезного поражения глаз у больных легочными формами туберкулеза посвящено мало работ. Так, сочетанные формы туберкулеза глаз и туберкулеза легких наблюдали в 2% случаев [Выренкова Т. Е., 1972]. Значительно позже, через 18 лет О.Б. Ченцова (1990) выявила более частое сочетание туберкулеза легких и туберкулеза глаз, которое составило уже 8%. Вышеупомянутые авторы отмечают, что наиболее часто специфическое поражение глаз они обнаруживали при хроническом, как правило, первичном, туберкулезе, или при гематогенном распространенном поражении легких. Е. Bouza et al. (1997) при рандомизированном исследовании выбрали 100 больных туберкулезом с бактериовыделением и провели офтальмологическое обследование по следующим критериям подтверждения туберкулезного поражения глаз: подтвержденные (выделение Mycobacterium tuberculosis из глаза), вероятные (выделение Mycobacterium tuberculosis из других органов, с глазными проявлениями не свойственными другим глазным болезням, и с положительным эффектом на противотуберкулезную терапию) и возможные (то же, что и вероятные, отдаленное наблюдение было невозможным). Они обнаружили 18 больных с туберкулезом глаз, 10 из которых полностью соответствовали вероятным критериям и 8 относились к возможной категории. Авторами не было выявлено ни одного больного, подходившего к подтвержденным критериям. Веаге N. A. et al. (2002) из 102 пациентов (53 из них были с микобактериемией) у четырех обнаружены хориоидальные гранулемы, причем у трех из них диагностирован диссеминированный туберкулез легких и микобактериемия, а у одного больного, имеющего персистирующую лихорадку, туберкулезное поражение легких не регистрировали.

В зарубежной литературе особое внимание уделяется описанию случаев внелегочного глазного туберкулеза, как СПИД — маркерного заболевания, относящегося по классификации ВОЗ ко второй группе болезней, которые могут развиваться как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и без него и требующих лабораторного подтверждения ВИЧ [Rosberger D. F. et al., 1998]. У ВИЧ — инфицированных больных высока вероятность возникновения необычных и разнообразных легочных и внелегочных проявлений [Muccioli С. et al. 1996; Paul Lama et al., 1998]. E. Bouza et al. (1997) при рандомизированном исследовании у 11 ВИЧ — инфицированных больных милиарным туберкулезом обнаружили хориоидиты, что позволило считать милиарный туберкулез фактором риска для поражений глаз у ВИЧ- инфицированных.

Наиболее известным противотуберкулезным препаратом, который представляет потенциальную опасность для зрения, вызывая поражение зрительных нервов, является этамбутол. Токсическая оптическая нейропатия считается обратимой при немедленной отмене препарата и проведении патогенетической терапии, однако, описываются случаи стойкого значительного снижения зрения (меньше 0,1) вследствие прогрессирующей атрофии зрительных нервов [Устинова Е. И. и соавт. 1997; Kumar A, et al., 1993; Paul Lama et al., 1998]. В отечественной и зарубежной литературе подчеркивается необходимость тщательного офтальмологического контроля больных, получающих этамбутол в составе комплексной противотуберкулезной терапии, с целью ранней диагностики его токсического действия.

Частота внелегочных очагов поражения, которые нередко являются манифестирующими в клинике саркоидоза, в последние годы значительно возрастает [Борисов С. Е., 1995]. Среди различных локализаций саркоидоза, поражение органа зрения занимает 3-4 место, при частоте встречаемости этой патологии у больных саркоидозом органов дыхания (СОД) от 18% до 39% [Хоменко А. Г., Озерова JI. В., 1995; Бородулина Е.А. и соавт., 1996].Глазные проявления саркоидоза достаточно многообразны.

Отсутствие на ранних этапах заболевания выраженной симптоматики, полиморфизм клинических проявлений и, связанные с этим трудности диагностики туберкулезных и саркоидозных поражений глаз, дикутуют необходимость изучения особенностей поражения органа зрения у больных туберкулезом и оптимизации подходов к поискам путей раннего выявления и профилактирования снижения зрительных функций.

Цель настоящей работы состояла в изучении путей выявления, особенностей клинических симптомов и результатов лечения заболеваний глаз у больных туберкулёзом и саркоидозом органов дыхания.

Для достижения намеченной цели было необходимо решение следующих задач: 1.Определить частоту и характер поражения органа зрения у больных туберкулезом легких.

2.Оценить особенности клинического течения туберкулеза глаз у больных туберкулезом легких.

3.Изучить влияние этамбутола на орган зрения у больных туберкулезом легких и выделить группу риска на возможное формирование токсического действия препарата.

4.0пределить частоту и характер поражения органа зрения у больных саркоидозом и выявить особенности клинических проявлений саркоидоза глаз в современных условиях.

5.Оценить терапевтическую эффективность комплексного лечения и исходы патологии глаз у больных туберкулезом и саркоидозом.

Научная новизна исследования.

Определена группа риска больных по развитию токсических проявлений при приеме этамбутола.

Установлена частота и характер поражения органа зрения у больных саркоидозом легких и проведен сравнительный анализ его клинических проявлений с туберкулезом глаз у больных туберкулезом легких.

Проведена оценка терапевтической эффективности и остаточных глазных изменений в зависимости от методов лечения. Практическая значимость работы.

Выявление очагов специфического воспаления в оболочках глаза дает возможность своевременного проведения местного этиопатогенетического лечения, направленного на лучшие исходы. На защиту диссертации выносятся следующие положения:

1. У больных туберкулезом наиболее частым поражением органа зрения являются гематогенные туберкулезные увеиты. Гематогенные туберкулезные увеиты выявляются у 6,4% больных, преимущественно у пациентов молодого и среднего возраста с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и диссеминированным туберкулезом легких. Особенностями клинических проявлений туберкулеза глаз у больных туберкулезом легких являются частое одностороннее поражение заднего отдела глаза с локализацией очагов на периферии глазного дна. При этом у больных туберкулезом более старшего возраста на фоне выраженного интоксикационного синдрома в 2,2% выявляется ретинопатия.

4. Проведение лечения туберкулеза при сочетании поражения легких и глаз должно осуществляться совместно с фтизиатрами и фтизиоофтальмологами. Внедрение результатов в практику.

Комплексное офтальмологическое обследование больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания применяется в глазном отделении ГУЗ СПб ГПТД.

Апробация работы и личный вклад автора в разработку темы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях секции фтизиоофтальмологии Санкт — Петерб. научн. мед. о-ва офтальмологов (2002, 2004), а также на международной конференции ВИЧ/СПИД и родственные проблемы — 2004. Оформлено рационализаторское предложение под наименованием: Способ офтальмологической диагностики токсического поражения этамбутолом зрительных нервов при лечении туберкулеза легких (удостоверение №1718). По теме дисертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения с обоснованием целей и задач работы, обзора литературы, четырех глав собственных данных (материалы и методы исследовании и результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 173 работы, в том числе 113 отечественных и 60 иностранных, иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему «Особенности выявления, клиники и лечения заболеваний глаз у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания»

1. Комплексное офтальмологическое обследование больных туберкулезом органов дыхания выявило заболевания глаз в 9,9% случаев, их выраженность соответствовала активности туберкулезного процесса в легких.

2. В структуре глазной патологии больных туберкулезом органов дыхания преобладали гематогенные туберкулезные увеиты, которые составляли 6,4% от всех обследованных больных. Наиболее часто встречали поражения заднего отдела глаза (96,9%), чаще односторонние (78,5%), у больных молодого и среднего возраста, преимущественно у больных с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов (22,6%) и диссеминированным туберкулезом (11,4%).

3. Клиническая картина специфических поражений глаз у больных туберкулезом легких отличается от изолированного туберкулеза глаз меньшими размерами воспалительных очагов (р по медицине, диссертация 2005 года, Попова, Светлана Геннадьевна

1. Ариэль Б. М. Саркоидоз: от морфологии к этиологии и патогенезу// Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза:Науч. тр. Всерос. науч.- практ. конф. /Под ред. Ю.Н. Левашева СПб., 2005. — С.239 — 243.

2. Балашевич Л. И. Современная офтальмология: Руководство для врачей/ Под ред. В. Ф. Даниличева СПб.: Питер, 2000. — 666 с.

3. Баранова О. П., Илькович М. М., Есина А. П. Особенности и лечение саркоидоза органов дыхания в Ленинградской области //Материалы 9 нац. конгр. по болезням органов дыхания. СПб.,2000. — С. 122.

4. Баранова О. П. Сравнительная оценка эффективности разгрузочно-диетической терапии и других методов лечения больных саркоидозом легких: Автореф. дис. . канд. мед. наук СПб., 1992. — 19 с.

5. Бахолдина Л. П., Турганова В. Е., Лавренева В. М. Значение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в патогенезе туберкулеза глаз// Вестн. офтальмологии. 1983. — №3. — С. 64 — 67.

6. Бахолдина Л. П. Туберкулезно-аллергические заболевания глаз (диагностика, особенности клиники, лечение): Автореф. дис. . канд. мед. наук-М., 1973.

7. Беллендир Э. Н. Значение внелегочных локализаций туберкулеза для современной фтизиатрии // Пробл. туб. 2001. — №6. — С. 47 — 48.

8. Беллендир Э. Н. Внелегочный туберкулез. СПб., 2000. — С.36 — 49.

9. Борисов С. Е. Саркоидоз органов дыхания: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1995.

10. Ю.Бородулина Е.А., Бранчевская С. И., Бородулин Б. Е. Поражения глаз у пациентов саркодозом легких// Вестн. офтальмол. 1996. — Т.112, № 7. — С. 50 -51.

11. П.Браженко Н. А. Способ оценки реактивности организма по адаптационным реакциям. Л.: Изд. ВмедА, 1988.

12. Визель А. А., Гурылева М. Э. Туберкулез: этиология, патогенез, клинические формы, диагностика, лечение. М.: Медицина, 1999. — 207с.

13. Визель А. А., Гурылева М. Е. Причины саркоидоза: факты, догадки, гипотезы// Атмосфера. 2002. — Т.4, №1. — С.8 — 10.

14. Винник Л. А. СПИД и микобактериальные инфекциии// Иммунодигностика и иммунореабилитация при лепре, туберкулезе и других хронических инфекциях. М., 1999.-С. 41 -45.

15. Волков В. В., Сергеев В. П. О взаимоотношении цветослабости и цветоаномалии по данным исследований пороговыми таблицами Юстовой -Алексеевой и анамалоскопом Раутиана// Офтальмол. журн. — 1987. № 1 — С. 24 — 27.

16. Выренкова Т. Е. Актуальные вопросы фтизиоофтальмологии// Пробл. туб. -1988. -№12. -С. 11-13.

17. Выренкова Т. Е. Дифференциальная диагностика саркоидозных и туберкулезных увеитов//Пробл. туб. 1982. — №9. — С. 54-57.

18. Выренкова Т. Е. Туберкулез глаз// Туберкулез: Руководство для врачей/ Под ред. А. Г. Хоменко.- М.: Медицина, 1996. С. 398 — 410.

19. Выренкова Т.Е., Олейниченко В.Г., Хокканен В.М. Саркоидозные увеиты и их лечение в современных условиях //Туберкулез и экол-1993.- №1.-С.50-52.

20. Галкин В. Б., Ягафарова Р. Ф., Хокканен В. М., Гарбуз А. Е. и др. Эпидемиологические и клинические аспекты внелегочного туберкулёза на Северо Западе России /ЛТробл. туб. — 1998. — №2. — С.36.

21. Греймер М. С., Рахманова А. Г., Чайка Н. А. Туберкулез и СПИД. СПб., 1991.

22. Гречаный М. П. Дезинтоксикационная и иммунокорригирующая терапия тяжелых рецидивирующих увеитов: Автореф. дис. . канд. мед. наук М., 1992.

23. Гречаный М. П., Ченцова О. Б., Кильдюшевский А.В. Этиология, патогенез и перспективы лечения аутоиммунных заболеваний глаз // Вестн. офтальмол. -2002. -№5.-С. 47-51.

24. Добин В.Л., Калиничев Г.А., Волгов В.А., Суменкова Т.А. Патология органа зрения при саркоидозе//Вестн. офтальмол.-1994.- №4.-С.32-34.

25. Зайцева Н. С., Кацнельсон Л. А. Увеиты. М.: Медицина, 1984.29.3айцева Н. С., Теплинская Л. Е., Рязанцева Т. А. Циркулирующие иммунные комплексы при увеитах// Вестн. офтальмол. 1987. — №1.- С. 42 -45.

26. ЗО.Зайцева Н. С., Слепова О. С. Теплинская Л. Е. Нарушение иммунитета и лечение увеитов. М., 1991. — 29 с.

27. Захаров В. Д., Глинчук Л. И., Лазаренко Л. Ф., Косточкина М.В. Результаты хирургического лечения больных с хроническими увеитами// Офтальмохирургия. 1990. — №4. — С.52 — 58.

28. Иванов А. К., Белкова О. В. Особенности полиорганного туберкулёза // Внелёгочный туберкулёз — актуальная проблема здравоохранения: Тр. Всерос. науч.- практ. конф. СПб., 1997. — С.32.

29. Иванова Т. Н., Хокканен В. М., Кабитова Н. С. Сердечно-сосудистые заболевания и туберкулез глаз//Пробл. туб. — 1999. №5. — С.29-31.

30. Илькович М. М., Баранова О. П., Новикова JI. И., Каменева Ю. М. Хроническая обструктивная патология легких: Руководство для врачей/ Под ред. А. Н. Кокосова- М.Медицина, 2004. 89 с.

31. Илькович М. М., Новикова JI. И., Лучкевич В. С. Саркоидоз органов дыхания: Руководство для врачей. СПб., 1996. — 67 с.

32. Илькович М. М., Новикова Л. И. Саркоидоз органов дыхания //Заболевания органов дыхания /Под ред. М. М. Ильковича СПб.: Нормед — издат., 1998. -Т.2. — С. 199-256.

33. Исмаилов Ш. Ш., Аленова А. X., Чакликов Т. Е., Трумова Ж. 3. ВИЧ -инфекция и туберкулез в республике Казахстан// Пробл. туб. 2001. — №5. — С. 36-39.

34. Катаргина Л. А. Эндогенные увеиты у детей раннего возраста, клинико-функциональные и иммунологическиеособенности, профилактика и лечение осложнений: Автореф. дис. . д-ра мед. наук-М., 1992.

35. Катаргина Л. А., Слепова О. С., Кричевская Г. И. Клинико-иммунологические особенности периферических увеитов у детей и подростков. Дифференциальная тактика лечения //Вестн. офтальмологии 1997. -Т.113,№3. — С.23 -25.

36. Кацнельсон Л. А., Фарафонова Т. И., Бунин А. Я. Сосудистые заболевания глаз. -М, 1990.-270 с.

37. Кацнельсон Л. А. Клиника, иммунодиагностика, лечение и профилактика рецидивов периферического увеита. М.: Медицина, 1991.

38. Кацнельсон JI. А., Танковский В. Э. Увеиты (клиника, лечение). М.: Воениздат, 1998. — 207 с.

39. Кваснецкий Б. И. Функциональное состояние почек у больных туберкулезом легких в процессе комплексного лечения с применением этамбутола: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Киев, 1979.

40. Киселева Т. И. Значение биохимических показателей слезной жидкости для ранней диагностики и прогноза течения травматического увеита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 1995.

41. Коваленко М. Д. Значение исследования белкового состава сыворотки крови при туберкулезных поражениях глаз: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1963.

42. Костина 3. И., Браженко Н. А. Саркоидоз органов дыхания в клинике фтизиопульмонологии. СПб.: Изд. СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, 2002.

43. Костина 3. И. Методы и результаты лечения больных саркоидозом органов дыхания// Пробл. туб. 1989. — №11. — С. 25 — 29.

44. Краснов М. М., Марченко Н. Р. Вирусные поражения глаз при ВИЧ -инфекции// Вестн.офтальмол. 1998.- Т. 114, №5.-С.35 -39.

45. Ляненко Е.Н. Эффективность лимфотропного введения лекарственных препаратов в комплексном лечении увеитов: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -СПб., 2000.

46. Майчук Ю. Ф. Терапия инфекционных заболеваний глаз// Офтальмол. журн. — 1996.-№4.-С. 193 199.

47. Макаров А. И., Туричин В. И., Костина 3. И. Диагностика и лечение нейросаркоидоза// Журн. невропатологии и психиатрии. 1995. — Т.95. — С. 90 -93.

48. Морозкина Н. С., Борщевский В. В., Пармон Э. М. и др. Патогенетическая терапия в комплексном лечении внелегочного туберкулеза //Современные проблемы фтизиатрии и пульмонологии.- Гродно, 1999. Ч. 2. — С.84 — 89.

49. Мусаев П. И., Ганбинур, С. И. Акберова и др. Влияние актинола на уровень интерферона в слезной жидкости// Вестн. офтальмол. 2001. — Т. 117, № 6. -С. 36-39.

50. Панова И. Е., Варнавская Н. Г. Патогенетическая дифференцированная терапия туберкулезных поражений глаз //Актуальные проблемы клинической офтальмологии: Тез. докл. per. науч.-практ. конф. Урала. Челябинск, 1999. -С. 75 — 77.

51. Панова И.Е., Тарасова JI.H., Теплова С.Н., Варнавская Н.Г. Иммунологические аспекты патогенеза туберкулезного увеита // Пробл. туб. 1997. — №4. — С. 5153.

52. Панова И.Е., Тарасова Л.Н., Теплова С.Н., Варнавская Н.Г. Особенности клинической картины туберкулеза глаз различной локализации// Вестн. офтальмол. 2001. — №1. — С. 46 — 48.

53. Панова И. Е. Оптимизация диагностики и лечения туберкулеза глаз: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Челябинск, 2000.

54. Паролина Л. Е., Морозова Т. И. Эпидемиология туберкулеза легких при его сочетании с ВИЧ-инфекцией// Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: Науч. тр. Всерос. науч.- практ. конф. /Под ред. Ю.Н. Левашева. -СПб., 2005.-С.27.

55. Патологическая анатомия туберкулеза/Под ред. В. В. Ерохина, 3. С. Земсковой М.: Медицина, 1998. — 112 с.

56. Поздеева О. Г. Клинико-иммунологические особенности увеитов при системных заболеваниях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1994.

57. Попова Л. И., Плотникова Ю. А., Чупров А. Д. Клиническая картина и дифференциальная диагностика передних гранулематозных увеитов// Пробл. туб. 2002. — №11. — С. 33 — 35.

58. Пригожина А. Л. Патологическая анатомия и патогенез туберкулезных поражений глаза. М.: Медгиз, 1961. — 235 с.

59. Рахманова А. Г., Пригожина В. К., Неверов В. А. Герпесвирусные и ВИЧ-инфекции. СПб., 1995.

60. Романенков Ф. А. Клинические аспекты развития сетчатки, изменения её при увейте и подходы к лечению и профилактике осложнений: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1995.

61. Ронкина Т. И. Закономерности возрастных изменений эндотелия роговицы человека в норме и при патологии, возможности активации пролиферации эндотелия и их значение в офтальмологии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Челябинск, 1996.

62. Рузанов Д. Ю., Соколовский Е. И. Естественное течение саркоидоза органов дыхания//Современные проблемы фтизиатрии и пульмонологии.- Гродно, 1999. -Ч. 2. С.169 — 176.

63. Самойлов А. Я. Туберкулезные заболевания глаз. Л.: Медгиз, 1963 — 256с.

64. Самцов А. В., Илькович М. М., Потекаев Н. С. Саркоидоз. СПб.: Питер, 2001.

65. Слепова О. С. Органоспецифический иммунитет при воспалительной патологии сетчатки и увеального тракта: Автореф. дис. . д-ра. биол. наук. -М., 1991.

66. Слепова О. С., Пименов И.В., Зайцева Н.С., Векслер Х.М. Комплексная иммунологическая оценка состояния больных с некоторыми формами увеоретинальной патологии// Вестн. офтальмол. 1991. — №4. — С. 49 — 53.

67. Слепова О. С., Катаргина JI. А., Зайцева Н.С. Клинико-иммунологическое обоснование дифференцированного подхода к применению кортикостероидов при S-зависимых увеоретинитах// Вестн. офтальмол. 1996. — Т. 112, №2. — С. 45 -47.

68. Тарасова JI. Н., Варнавская Н.Г., Панова И. Е. Патоморфоз туберкулеза органа зрения//Пробл. туб. 1995. — №3. — С. 32 — 33.

69. Тарасова JI. Н., Панова И. Е. Туберкулезные поражения глаз: патогенез, новые пути повышения эффективности диагностики и лечения.- Челябинск, 2001. -149 с.

70. Тотолян А. А. Патогенетический подход к лабораторной диагностике иммунопатологического состояния:Автореф. дис.д-ра мед. наук СПб., 1997.

71. Тюрин Е. И., Власова М. М., Малков Ю. В., Никонов А. А. Актуальные вопросы диагностики и лечения диссеминированных процессов в легких/ Под ред. М. М. Ильковича- Л., 1989. С. 61 — 64.

72. Устинова Е.И. Пути оптимизации диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза глаз // Пробл. туб. 1997. — №3. — С. 28-31.

73. Устинова Е.И. Основные принципы диагностики, дифференциальной диагностики и лечения туберкулеза глаз // Вестн. офтальмол. 2001. — Т. 117, №6.-С. 38-41.

74. Устинова Е.И. К дифференциальной диагностике туберкулезных и герпетических увеитов // Вестн. офтальмол. 1995.- №4. — С. 30 -33.

75. Устинова Е. И., Батаев В. М. Система диагностики туберкулеза глаз, её обоснование и эффективность// Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулёза лёгких и внелегочных локализаций. СПб., 1991. — С. 194-199.

76. Устинова Е. И., Костина 3. И. Случай саркоидозного увеита, длительно считавшегося туберкулезным// Офтальмол. журн. 1988. — №4 — С. 254 — 256.

77. Устинова Е.И., Аминев П.В., Носова Р.А. и др. Случай саркоидозного увеита как наиболее раннего проявления системного саркоидоза // Вестн.офтальмол. 2002.-№1 .-С.49-50.

78. Фролова О. П. Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди больных ВИЧ -инфекцией в Росси и система мер его профилактики // Пробл. туб. 2001. — №4. -С. 31 -34.

79. Фролова О. П. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и меры его профилактики: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1998.

80. Хауадамова Г. Т., Ауринова Б. К., Бидайбаев Н. Ш. и др. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ инфицированных больных// Пробл. туб. — 2001. — №4. — С. 34-36.

81. Хокканен В. М., Ионова О. Г., Тараканова О. С. Туберкулезно-аллергические заболевания глаз//Науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию акад. А. Г. Хоменко. -М., 2001.-С. 286-287.

82. Хокканен В. М., Батаев В. М., Соловьева М. В. Туберкулез глаз у детей. Актуальные вопросы воспалительных заболеваний /Под ред. Ю. Ф. Майчука -2001.-С. 139-142.

83. Хокканен В. М. Особенности клиники, диагностики и лечения туберкулёза глаз в современных социальных и эпидемиологических условиях: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-СПб., 1999.-35 с.

84. Хокканен В.М., Белова О.Ю., Жихарева С.И. и др. Клинико-ангиографические особенности туберкулезных хориоретинитов у больных молодого возраста // III съезд науч.-мед. ассоц. фтизиатров, Екатеринбург, 1720 июня, 1997. М., 1997. — С. 88.

85. Хокканен В.М., Фихман О.З., Жихарева С.И. и др. Аденозиндезаминаза в дифференциальной диагностике туберкулезных увеитов // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний глаз. Красноярск, 1996. — С. 42 — 45.

86. Хокканен В. М., Ягафарова Р. К. Медико-социальные особенности больных туберкулезом глаз//Новые технологии в диагностике и лечения туберкулеза различных органов и систем. СПб., 1998. — Т.2. — С.25- 26.

87. Хоменко А. Г., Швайгер О. Саркоидоз. М.: Медицина, 1982.

88. Хоменко А. Г., Озерова JI. В. Клинические аспекты и характеристики случаев наиболее частой внелегочной локализации саркоидоза// Вестн. Рос.акад. наук. 1995. — №7. — С.21 — 24.

89. Ченцова О. Б. Туберкулез глаз. -М.: Медицина, 1990. 254 с.

90. Черешнева М.В., Четин В.М. Опыт лечения увеитов саркоидозной этиологии // Пробл. туб. 1996. — №5. — С. 34-35.

91. Чудинова О. В., Хокканен В. М. Характер течения туберкулезных увеитов и их зависимость от местной гемодинамики/ЛКлин. офтальмол. 2004. — Т.5, №2. -С.73 -75.

92. Шамшинова А. М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. М.: Медицина, 1998. — С.416.

93. Шендерова Р. И., Якунова О. А., Новикова Н. С. Иммунорегуляция при иммунопатологии, вызванной туберкулезной инфекцией// Иммунология. -1998.-№6.-С. 25.

94. Шилова М. В. Туберулез в России в конце XX века // Пробл. туб. 2001. -№4.-С.8- 11.

95. Шульпина Н.Б. Биомикроскопия глаза. М.: Медицина, 1974. — 263 с.

96. Arora S.K., Gupta V., Gupta A. et al. Diagnostic efficacy of polymerase chain reaction in granulomatous uveitis//Tuberc. Lung Dis. 1999. -№4. — P. 229-233.

97. Aclimandos W.A., Kerr-Muir M. Tuberculous keratoconjunctivitis//Br. J. Ophthalmol. 1992. — Vol.76, №3. — P.175 — 176.

98. Almenoff P.L., Johnson A., Lesser M., Mattman L.H. Growth of acid fast L forms from the blood of patients with sarcoidosis //Thorax. 1996. — Vol.51, №5. — P.530-533.

99. Barondes V. J., Sponsel W. E., Stvens T. S., Plotnik R. D. Tuberculous chorioiditis diagnosed by chorioretinal endobiopsy// Am. J. Ophthalmol. 1991. -Vol.l 12, №4. — P. 460-461.

100. Beare N.A., Kublin J.G., Lewis D.K. et al. Ocular disease in patients with tuberculosis and HIV presenting with fever in Africa// Br. J. Ophthalmol. 2002. -Vol. 86, №10. — P.1076-1079.

101. Berinstein D. M., Gentile R. C., McCormick S. A. et al. Primary choroidal tuberculoma// Arch. Ophthalmol. 1997. — Vol.ll 5, №3. — P. 430 — 431.

102. Bouza E., Merino P., Munoz P., et al. Ocular tuberculosis: a prospective study in a general hospital// Medicine. 1997. — V.76, №1. — P. 53 — 61.

103. Burton B.J., Leff A.P., Plant G.T. Steroid-responsive HIV optic neuropathy// J. Neuroophthalmol. 1998. — Vol.18, №1. — P.25-29.

104. Cameron J.A., Nasr A.M., Chavis P. Epibulbar and ocular tuberculosis. //Arch. Ophthalmol. 1996. — Vol.l 14, №6. — P.770-771.

105. Chan Chi-Chao, Li Qian Immunopathology of uveitis//Brit. J. Ophthalmol. -1998.-№1.-P. 91-96.

106. Cook C.D., Hainsworth M.Tuberculosis of the conjunctiva occurring in association with a neighbouring lupus vulgaris lesion//Br. J. Ophthalmol. 1990. -Vol.74, №5.-P. 315-316.

107. Cunningham E. Т., Margolis T. P. Ocular manifestation of HIV infection// N. Engl. J. Med. 1998. — Vol.339. — P. 236 — 244.

108. Cunningham E.T. Jr., Levinson R.D., Jampol L.M. et al. Ischemic maculopathy in patients with acquired immunodeficiency syndrome// Am. J. Ophthalmol. 2001. -Vol.32.-P. 727-733.

109. De Rosa A. J., Margo С. E., Orlick M. E. Hemorrhagic retinopathy as presenting manifestation of sarcoidosis // Retina. 1995. — Vol. 15. — P. 422 — 427.

110. Doan S., Cochereau I., Guvenisik N. et al. Cytomegalovirus retinitis in HIV-infected patients with and without highly active antiretroviral therapy// Am. J. Ophthalmol.- 1999. Vol. 128, №2. — P. 250-251.

111. Dodds E. M., Lowder C. Y., Barnhorst D. A. et al. Posterior scleritis with annual ciliochoroidal detachment// Am. J. Ophthalm. 1995. — Vol. 120. — P. 677 -679.

112. Dornic D., Vann V., Wyszynski R. Subretinal hemorrhage in cytomegalovirus// Retina. 1998. — Vol. 18, №1. -P.73-75.

113. Finamor L.P., Muccioli C., Martins M.C. et al. Ocular and central nervous system paracoccidioidomycosis in a pregnant woman with acquired immunodeficiency syndrome//Am. J. Ophthalmol.- 2002. Vol.134, №3. — P.456-459.

114. Freeman W.R., Chen A., Henderly D. E. et al. Prevalence and Significance of Acquired Immunodeficiency Syndrqme-Related Retinal Microvasculopathy// Am.J.Ophthalmol.-1989.-Vol. 107, №3.-P. 229 235.

115. Gariano R.F., Berreen J.P., Cooney E.L. Progressive outer retinal necrosis and acute retinal necrosis in fellow eyes of a patient with acquired immunodeficiency syndrome//Am. J. Ophthalmol. 2001. — Vol.132,№3. -P.421-423.

116. Gopal L., Rao S.K., Biswas J. et al. Tuberculous granuloma managed by full thickness eye wall resection// Am. J. Ophthalmol. 2003. — V.135,№1. — P. 93-94.

117. Hackman Judtih, Moore Kristina, Holland Steven M. Human immunodeficiency virus seronegative adults with extrapulmonary tuberculosis have abnormal innate immune responses// Clin. Infect. Dis. — 2001. -Vol.33,№7. — P. 976 — 982.

118. Harcombe A., Kinnear W., Britton J., Macfarlane J. Ocular toxicity of ethambutol//Resp. Med. 1991. -Vol.85,№2.-P. 151 — 153.

119. Helm C. G., Holland G. N. Ocular Tuberculosis// Surv. Ophthalmol. 1993. -Vol.38.-P. 226-256.

120. Hemady R, Sainz de la Maza M., Raizman M.B., Foster C.S. Six cases of scleritis associated with systemic infection//Am.J.Ophthalmol.-1992.-Vol.l 14,№1.-P.55- 62.

121. Jabs D.A., Rosenbaum J.T., Foster S.C. et al. Guidenes for the immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders: recommendations of an expert Panel// Am. J. Ophthalmol. 2000. — Vol. 130,№4. -P.492 -510.

122. Kahana L.M. Ethambutol in tuberculosis//Biomed. Pharmacother.- 1990. -Vol.44,№l.-P. 21-23.i

123. Kanski J.Clinical Ophthalmology. London: Butter — Worth, 1989.

124. Kim J.Y., Carroll C.P., Opremcak E.M. Antibiotic-resistant tuberculous choroiditis // Am. J. Ophthalmol.- 1993. Vol.115, №2. — P.259 — 261.

125. Kosmorsky G. S., Prayson R. Primary optic pathway sarcoidosis in a 38 year-old white man // J. Neuroophthalmol. — 1996. — Vol.16. — P. 188 -190.

126. Kumar A., Sandramouli S., Verma L. et al. Ocular ethambutol toxicity: is it reversible?// J. Clin. Neuroophthalmol.- 1993. -Vol.l3,№l. P. 15 — 17.

127. Lama P., Frohman F. Annual Review of systemic Disease 1997 — II// J. Neuroophthalmol. — 1998.- Vol.18, №2. — P. 127 — 142.

128. Lewallen S., Kumwenda J., Maher D., Harries A.D. Retinal findings in Malawian patients with AIDS //Br. J. Ophthalmol. 1994. — Vol.78, №10. — P.757 — 759.

129. Lim M.C., Cumberland W.G., Minassian S.L. et al. Decreased macular leukocyte velocity in human immunodeficiency virus-infected individuals // Am. J. Ophthalmol. -2001. Vol.132,№5.-P.711-719.

130. Melamud A., Kosmorsky G.S, Lee M.S. Ocular ethambutol toxicity // Mayo Clin. Proc.- 2003. —Vol.78,№11. P. 1409-1411.

131. Menzies D. Tuberculosis crosses borders//Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000. -Vol.4, №12.-P. 153 — 159.

132. Mitchell S.M., Membrey W.L/, Youle M.S. et al. Uveitis due to Leishmania major as part of HAART-induced immune restitution syndrome in a patient with AIDS// Clin. Infect. Dis. -2002. Vol.34, №9. — P. 1279-1280.

133. Muccioli C., Belfort R. Jr. Presumed ocular and central nervous system tuberculosis in a patient with the acquired immundeficiency syndrom// Am. J. Ophthalmol. 1996. — Vol.121, №2. — P. 217- 219.

134. Neumann S., Kreth F., Schubert S. et. al. Reiter’s syndrome as a manifestation of an immune reconstitution syndrome in an HIV-infected patient: successful treatment with doxycycline// Clin. Infect. Dis. 2003. — Vol.36, №12. — P. 1628-1629.

135. Nichols Charles W. Mycobacterium avium complex infection, rifabutin, and uveitis is there a connection? // Clin. Infec. Diseases. — 1996. — Vol.121, №2. — P.43-49

136. Onorato I. M. Tuberculosis outbreaks in United States/Ant. J. Tuberc. Lung Dis. 2000. — Vol.4 — №12. — P. 121 — 126.

137. Ohta K., Yamamoto Y., Arai J. et al. Solitary choroidal tuberculoma in a patient with chest wall tuberculosis// Br. J. Ophthalmol. 2003. — Vol.87,№6. — P.795.

138. Papadopoulou V.I., Shah S.M. Sustained remission of CMV retinitis in HIV-2 disease// Br J. Ophthalmol. 2000. — Vol.84, №12. — P.1437.

139. Reny J., Challe G., Geiser P. et al. Tuberculosis Related Retinal Vasculitis in an Immunocompetent Patient // Clin. Infect. Dis. — 1996 — Vol.22 — P.873-874.

140. Ronday MJ., Stilma J.S., Barbe R.F. et al. Aetiology of uveitis in Sierra Leone, west Africa // Br. J. Ophthalmol. 1996. — Vol.80, №11.- P.956-961.

141. Rosberger D.F., Heinemann M.H., Friedberg D.N., Holland G.N. Uveitis associated with human immunodeficiency virus infection// Am. J. Ophthalmol. -1998. Vol.125, №3. -P.301-305.

142. Russell David G. ТВ comes to a sticky beginning// Nature Med. 2001. -Vol.7,№8. — P. 894-895.

143. Schowoel V., Antoine D., Veen J. Recent trends in tuberculosis in Europe, 1995 -1997/Tnt. J. Tuberc. Lung Dis. 1999. — Vol.3, N9. — P. 106.

144. Sherman M. D., Pince K. J., Farahmand S. M. Sarcoidosis manifesting as uveitis and menometrorragia// Am. J.Ophthalm. 1997.-Vol. 123. — P. 703- 705.

145. Shiono Т., Abe S., Horiuchi T. A case of miliary tuberculosis with disseminated choroidal haemorrhages //Br. J. Ophthalmol. 1990. — Vol.74, №5. -P.317-319.

146. Sterlihg T. R., Dorman S. E., Chaisson R. E. et al. Human immunodeficiency virus seronegative adults with extrapulmonary tuberculosis have abnormal innate immune responses. // Clin. Infect. Dis. — 2001. -Vol.33, №7. — P. 976 — 982.

147. Тепу B.G., Holland G.N. Decreased macular leukocyte velocity in human immunodeficiency virus-infected individuals // Am. J. Ophthalmol. 2001. -Vol.132, №5.-P.711-719.

148. Trebucq A. Should ethambutol be recommended for routine treatment of tuberculosis in children? // Int. J. Tuberc. Lung Dis.- 1997. -Vol.l,№l. P. 12-15.

149. Villanueva A. V., Sahouri M. J., Ormerod L. D. et al. Posterior uveitis in patients with positive serology for syphilis //Clin. Infect. Dis. 2000. -№ 3. — P. 479-485.

150. Vrabec Т. R., Augsburger J. J., Fisher D. H., Belmont J. B. Taches de bougie // Ophthalmol. 1995. — Vol.102. — P. 1712 — 1722.

151. Waddell K.M., Lewallen S., Lucas S.B. et al. Carcinoma of the conjunctiva and HIV infection in Uganda and Malawi// Br. J. Ophthalmol. 1996. — Vol.80, №6. -P.503-508.

152. Wilkinson R. J., Haslov K., Rappuolli R., et al. Evaluation of recombinant 38 -kilodalton antigen of mycobacterium tuberculosis as a potential immunodiagnostic reagent.//! Clin.Microbiol.-1997. Vol. 35, №3. — P.553 — 557.

153. Zoric L. D., Zoric D. L., Zoric D. M. Bilateral tuberculosis abscesses on the face (eyelids) of a child// Am. J. Ophthalmol. 1996. -Vol.121, №6. — P. 717 — 718.

источник